Amyloidose und Herz

Die kardiale Amyloidose ist durch Ablagerungen von Amyloid bedingt, die häufigsten Formen sind monoklonale Leichtketten (AL) oder Transthyretin (TTR). Beide Formen können das Herz befallen und sind mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet. Die kardiale TTR Amyloidose wird aufgrund der modernen diagnostischen Möglichkeiten immer häufiger diagnostiziert und ist viel häufiger als ursprünglich angenommen. Dies ist wichtig, da seit kurzem eine Therapie verfügbar ist, welche die Prognose verbessert.

L’amylose cardiaque est causée par des dépôts d’amyloïde. Les formes les plus courantes sont les chaînes légères monoclonales (AL) ou la transthyrétine (TTR). Les deux formes peuvent affecter le cœur et sont associées à un pronostic défavorable. L’amylose TTR cardiaque est diagnostiquée de plus en plus fréquemment en raison des méthodes de diagnostic modernes et est beaucoup plus fréquente qu’on ne le pensait à l’origine. C’est important car une thérapie est récemment devenue disponible, ce qui améliore le pronostic.

An eine kardiale Amyloidose sollte immer dann gedacht werden, wenn sich ein Patient mit Symptomen einer Herzinsuffizienz präsentiert und einen Echokardiographie- oder MRI-Befund aufweist der typisch für eine Amyloidose ist (Abb. 1 und Tab. 1) (1).

Bei der AL Amyloidose liegt die Ursache bei einer hämatologischen Erkrankung (monoklonale Gammopathie, meist Plasmazelldyskrasie, seltener lymphoplasmozytische Erkrankung) – hierbei bilden monoklonale Plasmazellen Leichtketten, welche sich im Herz und anderen Organen ablagern. Bei der TTR Amyloidose unterscheidet man die «wild-type (wt)» von der «variant» (genetische) Form. Bei der familiären Form liegt ein Gendefekt im TTR-Gen zugrunde, es kommt zu einer Fehlfaltung von TTR, das sich als Amyloid im Herzen, aber auch im Nervensystem ablagern kann (2). Der Pathomechanismus bei der wt-Form ist nicht abschliessend geklärt, wobei sich auch dort TTR als Amyloid in den Organen ablagert. Neben der kardialen Manifestation und insbesondere bei der wt-Form kann es typischerweise ein paar Jahre vor dem Herzbefall zum
Karpaltunnel Syndrom, einer Bizeps-Sehnen-Ruptur oder einer Spinalkanalstenose kommen (3).
Die AL-Amyloidose ist eine seltene Erkrankung und hat immer noch eine schlechte Prognose, insbesondere wenn das Herz betroffen ist – neue Therapien haben aber hier deutliche Fortschritte erzielt. Auch die vATTR Amyloidose ist sehr selten, in gewissen Gebieten aber endemisch (z.B. Teilen von Portugal, Schweden oder Japan). Die wtATTR Amyloidose wurde bisher ebenfalls als seltene Erkrankung angesehen, in den letzten Jahren hat sich jedoch dank verbesserter Diagnostik gezeigt, dass diese Form viel häufiger ist und meist eine bessere Prognose aufweist als bisher angenommen. Für diese Form ist seit kurzem erstmals eine spezifische Therapie zugelassen.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose (Herzinsuffizienz-Beschwerden, typisches Echo oder MRI) sollten zuerst ausführliche Laboruntersuchungen inkl. kardiale Biomarker NT-pro BNP und Troponin (zur Abschätzung der Prognose) und eine Protein-Elektrophorese mit Immunfixation im Serum und Urin sowie Bestimmung der freien Leichtketten im Serum veranlasst werden. Letzteres ist entscheidend für die Unterscheidung zwischen AL und ATTR Amyloidose. Ein EKG sollte geschrieben werden, um die Frage nach Vorhofflimmern und Blockierungen zu beantworten. Die typischerweise beschriebene «low-voltage» findet sich eher bei der AL-Amyloidose, bei der ATTR ist dies jedoch nicht so häufig (ca. 22%), typischer ist dort ein Pseudoinfarktmuster (63%).
Bei unauffälliger Immunfixation ist eine AL-Amyloidose praktisch ausgeschlossen (Abb. 2). In diesem Fall sollte eine Technetium Szintigraphie durchgeführt werden. Fällt diese positiv aus, gilt die Diagnose einer ATTR-Amyloidose als gesichert (4), jedoch kann nicht zwischen wtATTR und vATTR unterschieden werden, weswegen eine genetische Testung sinnvoll ist. Diese kann nach Einholen einer Kostengutsprache durch die Krankenkasse durchgeführt werden kann. An eine hereditäre Form sollte insbesondere dann gedacht werden, wenn neurologische Symptome wie Polyneuropathie vorhanden sind. Bei negativer Szintigraphie und persistierend hohem Verdacht auf eine kardiale Amyloidose, sollte eine Endmyokardbiopsie durchgeführt werden (5).
Bei pathologischer Immunfixation und Verdacht auf eine kardiale Amyloidose ist die Situation etwas komplizierter, da die Diagnose mittels Biopsie und Nachweis von Amyloid gestellt werden muss. Normalerweise erfolgt bei pathologischer Immunfixation eine hämatologische Abklärung, gelegentlich gelingt der Nachweis von Amyloid schon in der Knochenmarksbiopsie (ca. 50%), ansonsten muss Amyloid an anderen Stellen (typischerweise Bauchfett, Speicheldrüsen, Endomyokard) gesucht und immunhistochemisch bestätigt werden, was gelegentlich herausfordernd sein kann (Abb. 2). Ein wichtiges Problem stellt die hohe Koinzidenz eines MGUS mit der wtATTR Amyloidose im fortgeschrittenen Alter dar.

Amyloidose mit Herzbefall

Während die AL-Amyloidose meist verschiedene Organe befällt (insb. Herz, Niere, Nervensystem und Magen-Darmtrakt), ist bei der wtATTR Amyloidose meist das Herz im Zentrum (bei der vATTR zusätzlich das Nervensystem). Was muss man besonders beachten bei einem Herzbefall? Im Zentrum steht die Herzinsuffizienz, mit den klinischen Zeichen einer restriktiven Kardiomyopathie (links- und rechtsseitige Volumenretention). Sehr wichtig ist die Neigung zu Vorhofflimmern und Hirninfarkten – ca. 90% der Patienten haben oder entwickeln im Verlauf ein VHF. Weitere Probleme sind Reizleitungsstörungen, welche insbesondere bei der ATTR-Amyloidose auftreten, sowie Synkopen und plötzlicher Herztod. Synkopen bei Anstrengung sind meist dadurch bedingt, dass das Herzminutenvolumen fixiert ist – die Hypotonie beziehungsweise die Orthostase aufgrund einer autonomen Dysfunktion. Auch Thoraxschmerzen aufgrund einer Beteiligung der Mikrozirkulation sind nicht selten.

Behandlung der kardialen Amyloidose

Für den Patienten steht initial die symptomatische Therapie im Vordergrund. Am wichtigsten ist die Behandlung mit Diuretika, um den Patienten von den Symptomen der Volumenretention zu entlasten. Hierbei gibt es aber zu bedenken, dass die Druck-Volumen-Kurven sehr steil sind und zu viel Diuretika auch einen übermässigen Blutdruck-Abfall bewirken können. Trotzdem müssen die Diuretika genügend hoch dosiert werden um den Patienten wirklich zu entlasten. Im Verlaufe der Erkrankung sind meist immer höhere Dosen notwendig. Die Erkrankung hat einen HFpEF Charakter und die Auswurffraktion ist meist «normal». Das bedeutet, dass trotz Herzinsuffizienz-Symptomen keine Beta-Blocker, ACE-Hemmer (ACHI), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) oder gar Sacubitril/Valsartan verabreicht werden sollten. Beta-Blocker werden meist schlecht vertragen da das Herzminutenvolumen kaum mehr gesteigert werden kann (das Schlagvolumen ist fixiert und der kardiale Output kann nur noch mit der Herzfrequenz gesteigert werden). Vor allem bei der AL-Amyloidose, aber auch bei der fortgeschrittenen TTR-Amyloidose werden ACEI und ARB aufgrund ihrer peripher vasodilatierenden Wirkung sehr schlecht vertragen und können Orthostase und Synkopen verursachen.
Von grösster Wichtigkeit ist das Erkennen von Vorhofflimmern und eine rechtzeitige orale Antikoagulation, um den Patienten vor einem Schlaganfall zu bewahren (häufige Erstmanifestationen einer Amyloidose). Wir empfehlen deshalb ein Holter-EKG alle 6 Monate durchzuführen. Bei einem dokumentieren VHF sollte unabhängig vom CHA2DS2-VASc Score eine orale Antikoagulation (OAK) begonnen werden. Einige Zentren beginnen damit schon, wenn der Patient noch im Sinus-Rhythmus ist, jedoch in der Echokardiographie ein restriktives Füllungsmuster aufweist. Die Rationale dahinter ist, dass in solchen Fällen die intraatrialen Druckwerte so hoch sind, dass kaum mehr Fluss erzeugt wird und der Patient zu Thromben neigt. Daten für Vorhofflimmern-Ablationen in der Amyloidose sind kaum vorhanden, wir sind hier zurückhaltend.
Die Indikationen für einen Herzschrittmacher unterscheiden sich nicht wesentlich von Patienten ohne Amyloidose, eine relevante Blockierung ist jedoch häufiger. Eine der grössten Schwierigkeiten ist die Prävention des plötzlichen Herztods. ICD-Implantation müssen im Team und mit dem Patienten gut besprochen werden und der Nutzen und die Risiken gegeneinander abgewogen werden. Es gilt zu bedenken, dass Fälle von elektromechanischer Entkoppelung und nicht Kammerflimmern die häufigsten Ursachen für einen rhythmogenen Tod bei Amyloidose darstellen – ein ICD hilft hier nicht. Auch sind inadäquate (und adäquate) Schocks häufiger als bei Nicht-Amyloidose und die Wirksamkeit eines Schocks kann aufgrund der Amyloid-Ablagerungen auch eingeschränkt sein.
Eine ATTR-Amyloidose wird immer häufiger bei Patienten mit Aortenstenose, welche für eine TAVI abgeklärt werden, festgestellt. Hier stellt sich die Frage ob man besser die Amyloidose oder die Aortenstenose behandelt. Es konnte gezeigt werden, dass eine TAVI bei diesen Patienten sicher ist und den Patienten nicht aufgrund der kardialen Amyloidose vorenthalten werden sollte (6).
In seltenen Fällen kommt auch die Herztransplantation in Frage. Hier ist es jedoch so, dass insbesondere bei der AL-Amyloidose die Patienten häufig bereits einen Multiorganbefall aufweisen, was eine relative Kontraindikation für eine Transplantation darstellt. Das Ausmass der systemischen Beteiligung ist hierbei entscheidend. Selten kann man bei einem isolierten Herzbefall eine Transplantation durchführen um anschliessend eine intensive Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation zu ermöglichen. Bei der ATTR Amyloidose mit rein kardialem Befall ist eine Transplantation in einigen Fällen gut möglich, meist haben die Patienten das TPL-Alter jedoch bereits überschritten.

Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung

Bei der AL-Amyloidose richtet sich die Therapie gegen die zugrundeliegende Erkrankung. Hier hat es in den letzten Jahren grosse Fortschritte gegeben, welche hier nicht im Detail besprochen werden. Wichtig ist die Zusammenarbeit mit einem für die Amyloidose spezialisierten Zentrum, um den Patienten in einem interdisziplinären Umfeld optimal zu betreuen und auch die neusten Therapien im Rahmen von Studien zugänglich zu machen.
Auch bei der ATTR-Amyloidose gab es in den letzten Jahren mehrere entscheidende Durchbrüche in der Behandlung. Mit Patisiran (RNA-Interferenz) und Inotersen (RNA antisense Oligonukleotid) kann die Bildung von Transthyretin in der Leber fast ganz blockiert werden (7). Zwei Studien bei Patienten mit einer familiären Amyloid-Polyneuropathie (familiär bedingte ATTR-Amyloidose welche das periphere Nervensystem befällt) zeigen eindrücklich, wie die Polyneuropathie in vielen Fällen aufgehalten oder gar verbessert wurden – auch bezüglich kardialer Symptome gibt es erste Hinweise für einen Nutzen. Entsprechende Studien bei der kardialen Amyloidose (vATTR und wtATTR) werden aktuell durchgeführt.
Ein weiterer Meilenstein ist die Zulassung von Tafamidis, einem TTR Stabilisator, für die Behandlung der kardialen ATTR-Amyloidose. Die ATTR-ACT Studie (mittleres Alter ca. 74 Jahre, 90% Männer, 75% wtATTR) zeigte, dass die Mortalität und die kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungen über die Studiendauer von 30 Monaten signifikant gesenkt werden konnte (8). Bis dieser Effekt eintrat, dauerte es jedoch einige Monate. Interessant ist auch, dass die Lebensqualität und die Gehstrecke unter Tafamidis bei einem günstigen Nebenwirkungsprofil (kaum Therapieabbrüche in der Studie) weniger schnell abnehmen. Die Medikation ist zwar jetzt in der Schweiz zugelassen, jedoch nicht auf der Spezialitätenliste zu finden. Ein Kostengutsprache-Gesuch muss deshalb zwingend gestellt werden, die Verfügbarkeit ist zur Zeit limitiert.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Drittabdruck des in «info@herz+gefäss» 06-2020 erschienen Originalartikels.

Dipl. Ärztin Natallia Laptseva

LA Klinik für Kardiologie
Amyloidose-Netzwerk Zürich
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Dr. med. Rahel Schwotzer

LA Klinik für Kardiologie
Amyloidose-Netzwerk Zürich
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

PD Dr. med. Andreas J. Flammer

LA Klinik für Kardiologie
Amyloidose-Netzwerk Zürich
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

andreas.flammer@usz.ch

In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Pfizer und Kongressbeiträge von Alnylam
RS: In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Alnylam und Pfizer und einen «unrestricted research grant» von Pfizer
Nicht in Verbindung mit dem Manuskript: Honorare oder Kongressbeiträge von Janssen, Mundipharma und Takeda
AFL: In Verbindung mit dem Manuskript: Honorare von Alnylam und Pfizer
Nicht in Verbindung mit dem Manuskript: Honorare oder Kongressbeiträge von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Fresenius, Imedos Systems, Medtronic, Mepha, Mundipharma, Novartis, Roche, Schwabe Pharma, Vifor und Zoll

◆ An eine Amyloidose sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer typischen Echokardiographie oder MRI gedacht werden.
◆ Die Diagnose einer kardialen ATTR-Amyloidose kann bei fehlender monoklonalen Gammopathie (normale Immunfixation) mittels Technetium Szintigraphie gestellt werden. Die Diagnose einer AL-Amyloidose erfolgt immer mit dem Nachweis von AL-Amyloid im Gewebe.
◆ Die kardiale Amyloidose ist gekennzeichnet durch Symptome der Herzinsuffizienz, orthostatische Hypotonie, Synkopen und plötzlicher Herztod, Vorhofflimmern mit Hirninfarkten und mikrovaskulärer Angina.
◆ Die Therapie besteht aus der Behandlung der Herzinsuffizienz-Symptome und der zugrundeliegenden Erkrankung.
◆ Mit Tafamidis steht für die ATTR-Amyloidose erstmals eine Therapie zur Verfügung, welche die Prognose signifikant verbessert.

Messages à retenir
◆ L’amyloïdose doit être envisagée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et un échocardiogramme ou une IRM typique.
◆ Le diagnostic d’und amyloïdose ATTR cardiaque peut être posé en l’absence d’une gammapathie monoclonale (immunofixation normale) par scintigraphie au technétium. Le diagnostic de l’amyloïdose AL est toujours faite avec la détection de l’amyloïde AL dans le tissu.
◆ L’amyloïdose cardiaque se caractérise par des symptômes d’insuffisance cardiaque, d’hypotension orthostatique, de syncope et de mort subite cardiaque, de fibrillation auriculaire avec infarctus cérébral et d’angine microvasculaire.
◆ La thérapie consiste à traiter les symptômes de l’insuffisance cardiaque et la maladie sous-jacente.
◆ Le tafamidis est le premier traitement disponible pour l’amyloïdose ATTR ce qui améliore considérablement le pronostic.

1. Brouwers S, et al.: Cardiac Amyloidosis. Cardiovasc Med. 2018;21(11): 282-289
2. Rauch PJ et al.: Systemische Amyloidosen. Schweiz Med Forum 2014 14;
943-048
3. Maurer MS et al: Expert Consensus Recommendation for the Suspicion and
Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis Circulation: Heart Failure 2019; 12
4. Gillmore JD et al.: Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis
Circulation 2016: j133(24):2404-12
5. Laptseva N et al.: Cardiac amyloidosis: still challenging. Eur Heart J 2017,
38(22): 122
6 Scully PR et al: Prevalence and outcome of dual aortic stenosis and cardiac amyloid pathology in patients referred for transcatheter aortic valve implantation.
EHJ, 2020; 41; 759-2767
7. Maurer MS et al.: Tafamidis Tratment for Patients with Transthyretin Amyloid
Cardiomyopathy, N Engl J Med 2018; 379(11): 1007-1016
8. Adams D et al.: Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin
Amyloidosis. N Engl J Med 2018; 379(1): 11-21

31. August 2021

Onkologische Rehabilitation

Onkologische Rehabilitation ist eine eher neue Intervention, von der viele krebsbetroffene Menschen profitieren könn(t)en. Dabei müssen die onkologie-spezifischen Bedürfnisse resp. Funktionsdefizite berücksichtigt werden für die Gestaltung der Inhalte der Reha-Interventionen und -Programme, bei welchen je nach Indikation substantielle onkologische Fachkompetenz notwendig sein kann. Essentiell ist ein Screening im klinischen Alltag nach Einschränkungen in der Teilhabe.

La réadaptation oncologique est une intervention plutôt nouvelle dont pourraient bénéficier de nombreuses personnes touchées par le cancer. Les besoins ou les déficits fonctionnels spécifiques à l’oncologie doivent être pris en compte lors de la conception du contenu des interventions et des programmes de réadaptation, pour lesquels une expertise oncologique substantielle peut être nécessaire selon l’indication. Il est essentiel de dépister les limitations de la participation à la vie clinique quotidienne.

Krebsbetroffene Menschen (a) erfahren Einschränkungen im umfassend (b) sog. «Lebendig-Sein» als Auswirkung der Krebs-Diagnose, der Krebs-Erkrankung oder der krebsspezifischen Therapien. Typische Einschränkungen entstehen von Erschöpfung und Schwäche, Schmerzen, Neuropathie, vielfältige Krankheiten der Organe, Ängste, Dissoziation (1), oder depressive Symptome. Viele dieser Menschen erleben gleichzeitig – ein Ausdruck der existentiellen Bedrohung (2) – eine intensive Auseinandersetzung mit der eigenen Persönlichkeit (3). Dies kann sich äussern in Beschäftigung mit dem eigenen Lebens-Sinn, Angehen von Verarbeitungs- oder Versöhnungsprozessen, Fokussierung auf das Hier und Jetzt (4) und sog. post-traumatisches Wachstum (5). Beziehungen werden belastet: Menschen erfahren sowohl Vertiefung wie Entfremdung in Beziehungen (6), gleichzeitig ist ein starkes soziales Netzwerk assoziiert mit höherer Lebensqualität und Survival (7). Für krebsbetroffene Menschen kann Rehabilitation eine Intervention (c) sein, um diese Einschränkungen oder den Umgang mit den Einschränkungen zu verbessern (8).
Im klinischen Alltag muss daher die Frage gestellt werden, a) ob eine Rehabilitations-Intervention indiziert ist und damit stellen sich die Fragen: b) welche Inhalte der Rehabilitationsintervention benötigt meine Patientin oder mein Patient sowie c) zu welchem Zeitpunkt (in Behandlungspfaden der modernen Onkologie) und d) in welcher Form (selbstständig, ambulant, semi-stationär, stationär) soll die Reha-Intervention durchgeführt werden.

Screening für Rehabilitationsbedarf im klinischen Alltag

Ein zentraler Begriff in der Rehabilitationswelt ist die Funktion resp. die eingeschränkte Funktion oder Behinderung. Patientinnen und Patienten müssen daher durch das behandelnde Team regelmässig (d) beurteilt werden bezüglich Vorliegen und individueller Bedeutung von Funktionsdefiziten in körperlichen, psychologischen, sozialen oder intellektuellen Bereichen. Aktuell ist kein formelles Screening-Tool für den Reha-Bedarf von krebsbetroffenen Menschen etabliert, ein wichtiger Grund ist die Individualität der Funktionsdefizite der krebsbetroffenen Menschen. Eine Option ist der WHODAS (World Health Organisation Disability Assessment Schedule) (Tab. 1): Dieses Instrument erfasst das Ausmass der Behinderung mit der Kurzform (e) aus der (subjektiven) Sicht der Betroffenen, eine kürzliche Studie berichtete adäquate psychometrische Eigenschaften bei onkologischen Patientinnen und Patienten (9). Der sog. Distress-Thermometer wird in einer prospektiven Studie (ReScreen) untersucht (10).

Fazit für den klinischen Alltag: Regelmässiges aktives Nachfragen nach subjektiv belastenden Einschränkungen in den 6 Bereichen Kognition, Mobilität, Selbstversorgung, soziale Interaktion, Lebensaktivitäten und gesellschaftliche Teilnahme. Alternativ kann der Distress-Thermometer eingesetzt werden um belastende Bereiche (ja/nein, 28 Themen) zu erkennen.

Inhalte der onkologischen Rehabilitation

Rehabilitation umfasst per definitionem mehrere und koordinierte Interventionen (c): Eine Reha-Intervention setzt daher voraus, dass mehrere therapeutische Fachpersonen gemeinsam ziel-orientiert oder ziel-gesteuert (8) vorgehen und regelmässig und systematisch die Ziel-Erreichung und die Koordination der Interventionen absprechen. Dazu eignen sich sog. Reha-Boards.
Bei krebsbetroffenen Menschen ist es eine zentrale Frage, welches das explizite Ziel der Reha-Intervention ist: orientiert (nur) am alten oder am neuen Leben? Im traditionellen Sinn bedeutet Rehabilitation (lat: rehabilitatio) Wieder-Herstellung, auch die WHO (f) verwendet den Begriff «wieder». Allerdings erlebt die grosse Mehrzahl von krebsbetroffenen Menschen eine neue eigene Realität: das Ziel ist nicht mehr «zurück ins gleiche Leben» wie vor der Krebsdiagnose, sondern «vorwärts in ein neues Leben». Die Orientierung am «alten Leben» bezüglich körperlicher, psychologischer, sozialer und intellektueller Funktion ist eine notwendige, aber nicht ausreichende Voraussetzung, da viele Menschen sog. innere Entwicklungen erfahren mit neu erkannten Prioritäten, Zielen und Lebenssinn. Eine Reha-Intervention sollte daher bei onkologischen Patientinnen und Patienten adäquate psychologische (11, 12), kreative (13, 14), existentielle (15) sowie körperbasierte (16) und Mind-Body- (17, 18) Reha-Interventionen beinhalten, dies ergänzend zu bewegungs-, physio-, ergo-, und ernährungstherapeutischen Interventionen.
Rehabilitation für onkologische Patientinnen und Patienten bedeutet Onkologische Rehabilitation resp. Onko-Reha. Eine substantielle Kompetenz in der Hauptdiagnose (Onkologie) ist für andere Reha-Bereiche (z.B. neurologische, kardiologische, oder muskuloskelettale Reha) eine Selbstverständlichkeit, in der Schweiz werden dagegen viele Onko-Reha-Angebote (traditionell) geführt von Internisten i.S. der «internistisch-onkologischen» Rehabilitation. Diese Tatsache kann zur Fokussierung resp. Limitation auf gewisse Indikationen (z.B. postoperative Onko-Reha) führen und die «volle» Integration der Rehabilitation in alle Behandlungspfade der Onkologie (noch) behindern. Die Frage nach Doppelkompetenz wurde kürzlich im Schweizer Krebsbulletin (SKB 2.2021) diskutiert (19). Der multiprofessionelle Verein oncoreha.ch erarbeitet Behandlungsempfehlungen, welche u.a. diese Frage erörtern.
Krebsbetroffene Menschen erarbeiten sich spezifische Kompetenzen im Umgang mit der Krebs-Diagnose, -Krankheit und -Therapien. Explizite Förderung der Selbstwirksamkeit soll daher ein zentrales Element jeder Onko-Reha-Intervention sein. Dies setzt substantielle Kompetenz und Erfahrung der Therapeutinnen und Therapeuten in Onkologie voraus. Der Austausch von Informationen von krebsbetroffenen Menschen, sog. Peers (20), kann eine grosse Stütze sein (21), die Bedeutung von sozialen Medien – notabene eingesetzt in strukturierten Programmen (22) – nimmt dabei zu.

Fazit für den klinischen Alltag: Inhalte der Onko-Reha-Intervention umfassen a) mehrere, koordinierte Reha-Interventionen für verschiedene Bereiche mit explizit gemeinsam formulierten Zielen, b) Reha-Interventionen fokussiert auf die existentielle, psychologische und soziale Belastung der krebsbetroffenen Menschen, c) substantielle onkologische Kompetenz und Erfahrung involvierter Therapeutinnen und Therapeuten, sowie d) Reha-Interventionen fokussiert auf Selbstkompetenz der Betroffenen mit Vermittlung von sog. Peer-support-Möglichkeiten.

Zeitpunkt der onkologischen Rehabilitation

In den Behandlungspfaden der modernen Onkologie treten akute, subakute und chronische Funktionsdefizite aller Bereiche auf, sowohl in der akuten Diagnosephase, der Behandlungsphase in kurativer Intention inkl. adjuvanter krebsspezifischer Therapien, beim Leben mit unheilbarer Krebserkrankung (23) und auch bei weit fortgeschrittener Krebserkrankung (24). Kurz, es gibt keinen klassischen Zeitpunkt für die Onko-Reha, das Ausmass der Funktionsdefizite bestimmt die Indikation.
Eine eher neue Entwicklung ist die Prä-Habilitation, d.h. Reha-Interventionen vor einer onkologischen Therapie mit Auftreten von substantiellen Funktionsdefiziten, z.B. neoadjuvante Radiochemotherapie gefolgt von Operation bei Tumoren des {oberen} GIT (25).

Fazit für den klinischen Alltag: Eine Onko-Reha-Intervention kann in jedem Zeitpunkt der Behandlungsphase, explizit in kurativen und nicht-kurativen Situationen, indiziert sein.

Form der onkologischen Rehabilitation

Reha-Interventionen können 1) von krebsbetroffenen Menschen selbstständig durchgeführt werden unter Begleitung von Fachpersonen, oder 2) in ambulanten Programmen, 3) semistationär (i.S. von Tageskliniken) oder 4) in stationären Programmen angeboten werden. Es liegen praktisch keine belastbaren wissenschaftlichen Daten vor über die Kriterien für die Form der Onko-Reha.
In der Schweiz orientiert eine nationale Studie – initiiert von der Krebsliga Schweiz – mit u.a. Survey von Betroffenen und Konsenstagung von Fachpersonen über die Situation der ambulanten Onko-Reha (26). Hauptaussagen sind: krebsbetroffene Menschen brauchen individualisierte Onko-Reha-Programme (mit modularen Standardeinheiten und fakultativen Einheiten), es braucht neue, an die moderne Onkologie angepasste Standards und Qualitätskriterien für ambulante Onko-Reha in der Schweiz. Eine neue Arbeitsgruppe des multiprofessionellen Vereins oncoreha.ch fokussiert auf diese Thematik.
Praktische Kriterien für die Frage, ob eine ambulante, teilstationäre oder stationäre Onko-Reha angezeigt ist, umfassen (neben der Frage, ob überhaupt adäquate Angebote vorhanden sind): a) Intensität und Koordinationsbedarf der Reha-Interventionen, respektive die Komplexität der Situation (g), b) Distanz vom Wohnort der krebsbetroffenen Person zu den Anbietern der Reha-Interventionen, und c) Notwendigkeit für lokale «real-time»-Zusammenarbeit der Therapeutinnen und Therapeuten.
Es kann ein stufenweises Vorgehen gewählt werden mit eskalierender Intensität oder primär eine fachliche Triage.

Fazit für den klinischen Alltag: Die Form der Onko-Reha-Intervention soll vom Onkologie-Team oder Hausarzt mit dem krebsbetroffenen Menschen besprochen werden bezüglich Vorlieben, bei Unsicherheit resp. Fehlen von Onko-Reha-Fachpersonen vor Ort kann ein stufenweises Vorgehen gewählt werden.

Konklusion

Viele krebsbetroffene Menschen haben einen im klinischen Alltag oft unerkannten Bedarf für Reha-Interventionen, welche in «allen» Zeitpunkten der Behandlungspfade indiziert sein können als selbstständige, ambulante, teilstationäre oder stationäre Massnahme. Eine aktive Nachfrage nach Einschränkungen der Funktionen im täglichen Leben ist wichtig.

Anmerkungen:
(a) «Krebsbetroffene Menschen»: ein Begriff, der die Selbstkompetenz von Patientinnen und Patienten würdigt und die gesunden Aspekte des Menschen und die Normalität betont.
(b) Umfassend oder ganzheitlich im Sinne von körperlich, emotional-psychisch, sozial, intellektuell, und spirituell.
(c) Rehabilitations-Intervention: «Der koordinierte Einsatz medizinischer, beruflicher, pädagogischer und technischer Massnahmen sowie Einflussnahme auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer grösstmöglichen Eigenaktivität zur weitest-gehenden Teilnahme in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.» Als Leitgedanke zur Zielsetzung (der Rehabilitation) gilt es, «Unabhängigkeit und Selbstbestimmung möglichst im vorbestehenden Umfeld wieder herzustellen». (QUELLE)
(d) Regelmässig: idealerweise bei jeder klinischen Visite, mindestens bei onkologischen Staging-Untersuchungen, neuen Entscheidungen zu Krebstherapien oder Hospitalisationen (zu dieser Frage liegt wenig Literatur vor)
(e) Kurzform WHODAS: je 2 Fragen zu Kognition (Verständnis und Kommunikation), Mobilität (Bewegung und Fortbewegung), Selbstversorgung (Körperpflege, Anziehen, Essen und alleine zurechtkommen), soziale Interaktion (Interaktion mit anderen Menschen), Lebensaktivitäten (häusliche Pflichten, Freizeit, Arbeit und Schule), und Gemeinschaftsaktivitäten
(f) Definition Rehabilitation der Weltgesundheitsorganisation: «Ein Prozess der
darauf abzielt, dass Menschen mit Funktionseinschränkungen/Behinderungen ihre optimalen physischen, sensorischen, intellektuellen, psychologischen und sozialen Fähigkeiten & Funktionen wieder erreichen und aufrechterhalten können.»
(g) Beispiel 1: bei schwerer Survivorship-Fatigue ist ein hoch-spezialisiertes, onkologie-kompetentes, und intensives Reha-Programm notwendig in einer hohen Intensität (Anzahl Reha-Einheiten pro Tag) und Koordinationsbedarf (transprofessionelle Rapporte für jede Patientin und Patient einmal pro Woche). Beispiel 2: bei Vorliegen von relevanten (aktuell aktiv behandelten) Begleiterkrankungen oder Syndromen ist oft spezialisierte internistische (z.B. Kardiologie, Pneumologie), psychiatrische oder geriatrische Expertise notwendig.

PD Dr. med. Florian Strasser

Cancer Survivor & Fatigue Clinic
c/o Onkologie Schaffhausen
Rheinstrasse 17
8200 Schaffhausen

flo.strasser@bluewin.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

◆ Im klinischen Alltag sollen regelmässig Einschränkungen der Kognition, Mobilität, Selbstversorgung, sozialen Interaktion, Lebensaktivitäten und gesellschaftlichen Teilnahme erfragt werden.
◆ Bei der Wahl eines ambulanten, teilstationären oder stationären Onko-Reha Angebots ist (die für den aktuellen Patienten) notwendige onkologische Kompetenz und die Verfügbarkeit von Reha-Interventionen für existentielle Belastungen zu berücksichtigen.
◆ Jede Onko-Reha-Intervention muss die Selbstkompetenz der Betroffenen fördern können und Unterstützung durch und Vernetzung mit peers nach Möglichkeit einbeziehen.
◆ Eine Onkologische Rehabilitation kann in jeder Phase der Behandlungspfade der modernen Onkologie indiziert sein, inklusive kurative und nicht-kurative, sog. palliative Situationen.
◆ Bei der Wahl eines ambulanten, teilstationären oder stationären Reha-Angebots muss die notwendige Intensität und der Koordinationsbedarf berücksichtigt werden.

Messages à retenir
◆ Dans la pratique clinique quotidienne, il convient d’évaluer régulièrement les limitations en matière de cognition, de mobilité, de soins personnels, d’interaction sociale, d’activités de la vie courante et de participation sociale.
◆ Lors du choix d’un service d’onco-réhabilitation ambulatoire, de jour ou hospitalier, il convient de prendre en considération (la compétence oncologique requise pour le patient actuel) et la disponibilité d’interventions de réhabilitation pour le stress existential.
◆ Toute intervention d’onco-réhabilitation doit être en mesure de promouvoir l’auto-compétence des personnes concernées et inclure le soutien et la mise en réseau avec des pairs lorsque cela est possible.
◆ La réadaptation oncologique peut être indiquée à n’importe quel stade du parcours de traitement de l’oncologie moderne, y compris dans les situations curatives et non curatives / dites palliatives.
◆ Lors du choix d’un service de réadaptation ambulatoire, de jour ou hospitalier, il faut tenir compte de l’intensité nécessaire et des besoins de coordination.

1. Cordova MJ, Riba MB, Spiegel D. Post-traumatic stress disorder and cancer. Lancet Psychiatry 2017;4(4):330-338
2. Vehling S, Kissane DW. Existential distress in cancer: Alleviating suffering from fundamental loss and change. Psychooncology 2018;27(11):2525-253
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4. Le Boutillier C, Archer S, Barry C, King A, Mansfield L, Urch C. Conceptual framework for living with and beyond cancer: A systematic review and narrative synthesis. Psychooncology 2019;28(5):948-959
5. Camara C, Caroline Vos M, de Rooij BH, Pijnenborg JMA, Boll D, van de Poll-Franse LV, Ezendam NPM. The role of positive psychological changes in anxiety and depression of patients with ovarian tumors and their partners: an observational study from the population-based PROFILES registry. Support Care Cancer 2019;27(2):423-431
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7. Song Y, Chen S, Roseman J, Scigliano E, Redd WH, Stadler G. It Takes a Team to Make It Through: The Role of Social Support for Survival and Self-Care After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant. Front Psychol. 2021 Mar 26;12:624906
8. Strasser F. Onkologische Rehabilitation integriert in die Behandlungspfade der modernen Onkologie. Ther Umsch 2019;76(8):449-459
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10. Olsson Möller U, Rydén L, Malmström M. Systematic screening as a tool for individualized rehabilitation following primary breast cancer treatment: study protocol for the ReScreen randomized controlled trial. BMC Cancer. 2020 May 29;20(1):484
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31. August 202131. August 2021

Therapie mit Docetaxel micellar beim metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom

Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) stellt in dieser Ausgabe eine Studie vor. Die SAKK ist eine Non-Profit-Organisation, die klinische Studien in der Onkologie durchführt. Bei Interesse für die hier vorgestellte Studie oder falls Sie eine Patientin oder einen Patienten zuweisen möchten, kontaktieren Sie bitte den Studienverantwortlichen (Coordinating Investigator) oder den Studienkoordinator
(Clinical Project Manager).

In der Studie SAKK 67/20 erhalten Patienten mit einem metastasierten, kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) den neu entwickelten Wirkstoff Docetaxel micellar, der weniger Nebenwirkungen auslösen soll als das übliche Docetaxel. Eines der Studienziele besteht darin, die höchstmögliche, noch gut verträgliche Dosierung zu finden.

Die Behandlung mit Docetaxel gehört zu den Standardtherapien bei Patienten mit mCRPC. Die übliche Verabreichungsform von Docetaxel enthält Polysorbat-80; diese Substanz ermöglicht die Löslichkeit von Docetaxel, kann jedoch auch Nebenwirkungen auslösen. Vor und nach der Infusion von Docetaxel erhalten die Patienten deshalb Kortikosteroide, um die Nebenwirkungen wie Flüssigkeitsretention und Überempfindlichkeitsreaktionen zu verhindern oder zumindest abzuschwächen. Nun wurde eine neue Verabreichungsform von Docetaxel ohne Polysorbat-80 entwickelt (Docetaxel micellar). Mizellen sind kugelförmige molekulare Strukturen aus oberflächenaktiven chemischen Verbindungen, die sich wie eine Membran um den eigentlichen Wirkstoff anordnen. Es wird erwartet, dass Docetaxel micellar weniger Nebenwirkungen auslöst als das übliche Docetaxel. Sollte dies zutreffen, könnte bei der Docetaxel-Therapie von Patienten mit mCRPC eventuell auf die Gabe von Kortikosteroiden verzichtet werden. Dies hätte deutliche Vorteile, da Steroide ebenfalls Nebenwirkungen wie Immunsuppression oder Osteoporose auslösen.

Bei Brustkrebs-Patientinnen vergleichbare Wirkung wie Docetaxel

In der Phase-Ib-Studie SAKK 67/20 werden Sicherheit, Verträglichkeit und Wirkung von unterschiedlichen Dosierungen Docetaxel micellar bei Patienten mit mCRPC geprüft. Pharmakokinetik und Sicherheit von Docetaxel micellar wurden zwar schon in zwei klinischen Studien untersucht, aber nur bei Patientinnen mit Brustkrebs. In diesen Studien zeigte Docetaxel micellar eine vergleichbare Wirkung wie Docetaxel mit einem insgesamt günstigeren Sicherheitsprofil. Momentan ist Docetaxel micellar in keinem Land zur Therapie von Prostatakrebs zugelassen.

Dosisfindung mit maximal 18 Patienten

Der primäre Endpunkt von SAKK 67/20 ist die dosislimitierende Toxizität. Zu den sekundären Endpunkten gehören unter anderem das radiologische progressionsfreie Überleben, die Dauer bis zur PSA-Progression resp. PSA-Response und die Dauer der Response. An der Studie können maximal 18 Patienten mit mCRPC teilnehmen, bei denen noch keine Chemotherapie durchgeführt wurde. Die ersten drei Patienten (Patientenkohorte) erhalten im ersten Zyklus (21 Tage) 75 mg/m2 Docetaxel micellar, was der Standarddosis von Docetaxel bei der Therapie des mCRPC entspricht. Ist diese Dosis mit starken Nebenwirkungen verbunden, wird die Behandlung mit dieser Dosisstärke abgebrochen, und die nachfolgende Patientenkohorte erhält eine Dosis von 60 mg/m2. Verursacht die Behandlung mit 75 mg/m2 aber keine starken Nebenwirkungen, wird die nachfolgende Patientenkohorte mit 90 mg/m2 behandelt. Dieses Vorgehen wird so lange wiederholt, bis die höchstmögliche, noch gut verträgliche Dosis gefunden wird (maximal 100 mg/m2). Die Behandlung wird bis zur Krankheitsprogression resp. für maximal zehn Zyklen durchgeführt (Abb. 1).

Studienname: Open-label dose escalation phase 1b trial of a new micellar docetaxel compound in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer
Teilnehmende Zentren: Onkologisches Institut der Italienischen Schweiz (IOSI); Kantonsspital Graubünden; Kantonsspital St.Gallen.
Coordinating Investigator: Dr. med. Ilaria Colombo, Onkologisches Institut der Italienischen Schweiz (IOSI), ilaria.colombo@eoc.ch.
Clinical Project Manager: Dr. Katrin Eckhardt, SAKK Bern, katrin.eckhardt@sakk.ch.
Supporting Coordinating Investigators: PD Dr. med. Aurelius Omlin, Kantonsspital St. Gallen, aurelius.omlin@kssg.ch; Prof. Dr. med. Dr. phil. nat. Markus Jörger, Kantonsspital St. Gallen, markus.joerger@kssg.ch; PD Dr. med. Anastasios Stathis, Onkologisches Institut der Italienischen Schweiz (IOSI), anastasios.stathis@eoc.ch.

Kommentar zur Studie von Dr. med. Ilaria Colombo:

Docetaxel micellar ist eine neue lösungsmittelfreie (ohne Polysorbat-80) Formulierung von Docetaxel, einem etablierten Chemotherapeutikum, das zur Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt wird. Diese innovative Formulierung ermöglicht es, den Patienten eine Prämedikation mit Steroiden zu ersparen, welche zu Knochenbrüchigkeit oder Stoffwechselproblemen führen kann. Die Verringerung des Auftretens dieser unerwünschten Nebenwirkungen ist bei Patienten mit Prostatakrebs, die auch den Folgen der Androgendeprivation ausgesetzt sind, von grösster Bedeutung.
Das Ziel der klinischen Forschung und der Entwicklung neuer Medikamente ist es nicht nur, effektivere Behandlungsmöglichkeiten für Patienten zu finden, sondern auch neue Wirkstoffe einzusetzen, welche besser verträglich sind und die Lebensqualität der Patienten nicht beeinträchtigen.
Mit dieser Studie möchten wir das Sicherheitsprofil, die maximal verträgliche Dosis und die Wirksamkeit von Docetaxel micellar bei Patienten mit mCRPC, die noch keine Chemotherapie erhalten haben, untersuchen.
Die Studie SAKK 67/20 wurde erfolgreich aktiviert und rekrutiert nun aktiv Patienten.

Prof. Dr. med. Roger von Moos

Direktor Tumor- und Forschungszentrum
Kantonsspital Graubünden
7000 Chur

tumorzentrum@ksgr.ch

31. August 20219. November 2022

Nationaler Monitoringbericht bestätigt Vorteile qualitätsgesicherter Programme

Der kürzlich publizierte Monitoringbericht zur Brustkrebsfrüherkennung in der Schweiz zeigt: Die kantonalen Brustkrebs-Screening-Programme entsprechen grösstenteils den nationalen und internationalen Qualitätsstandards. Allerdings sind die Resultate je nach Kanton sehr heterogen. Das Monitoring erlaubt es, mögliche Probleme zu identifizieren – beispielsweise eine hohe Anzahl falsch-positiver Befunde – und in den betroffenen Kantonen entsprechende Massnahmen zu ergreifen.

In der Schweiz verfügen bereits 12 Kantone über ein Programm zur Früherkennung von Brustkrebs. Sie laden alle Frauen über 50 alle zwei Jahre zu einer Mammografie ein. Ziel dieser Screenings ist es, möglichst viele Frauen zu erreichen und Brustkrebs möglichst früh zu entdecken und damit die Erfolgsaussichten der Behandlung und die Überlebenschancen der betroffenen Frauen zu verbessern. Swiss Cancer Screening überprüft die Qualität der laufenden Programme regelmässig und veröffentlicht die Resultate in einem nationalen Monitoringbericht. Dieser liegt nun für die Zeitperiode 2016-2018 vor. Im Folgenden die wichtigsten Erkenntnisse:

Nach einem Rückgang der Teilnahme in den Vorjahren konnten die Programme ihre Teilnahmeraten wieder erhöhen: Nahmen von 2013–2015 42% der eingeladenen Frauen am Screeningprogramm teil, stieg der Wert für die Berichtsperiode auf 46% an.
Erhielten die Frauen zum ersten Mal eine Einladung, liessen 40% von ihnen eine Mammografie machen. 2013–15 waren es erst 32% (Teilnahmerate in der Prävalenzrunde). Von den Frauen, die schon früher teilgenommen hatten, entschieden sich rund 80% für eine erneute Teilnahme (Teilnahmerate Inzidenzrunde).
Bei erstmaliger Teilnahme (Prävalenzrunde) wurden 80 von 1000 Teilnehmerinnen für weitere Abklärungen aufgeboten. In den nachfolgenden Runden (Inzidenzrunde) waren es 32 von 1000 Frauen.
Bei Frauen im Alter von 70–74 Jahren sind bei gut 35 von 1000 Teilnehmerinnen zusätzliche Abklärungen notwendig (Zeitraum 2016–2018)
Nehmen Frauen zum ersten Mal an der Früherkennung teil, wird bei knapp 7 von 1000 untersuchten Frauen Brustkrebs entdeckt (Prävalenzrunde). In den nachfolgenden Untersuchungsrunden nimmt der Anteil der Krebsdiagnosen ab. Dann wird nur noch bei knapp 5 von 1000 Teilnehmerinnen Brustkrebs diagnostiziert (Inzidenzrunde).

Datenqualität stetig verbessern

Die Brustkrebs-Screening-Programme entsprachen im Allgemeinen den nationalen und internationalen Standards. Die Bestrebungen zur Verbesserung der Datenqualität wirkten: Im Vergleich zum Monitoring 2013–2015 nimmt der Anteil der Krebserkrankungen mit unbestimmtem Stadium für 2015–2018 ab. Dies erlaubt präzisere Aussagen zur Wirksamkeit der Früherkennung.
Damit die Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs gesenkt werden kann, muss der Brustkrebs in einem frühen Stadium entdeckt werden. Im Zeitraum 2016–2018 konnten etwa 70% der Brustkrebse in einem frühen Stadium entdeckt werden. Rund 25% der gefundenen Krebserkrankungen waren in einem fortgeschrittenen Stadium. Dies unabhängig davon, ob eine Frau das erste Mal oder erneut teilgenommen hatte.

Falsch-positive Befunde minimieren

Auffällig ist die Abklärungsrate in der Prävalenzrunde. Dieser Wert liegt in der Schweiz bei 80 von 1000, sollte aber gemäss den geltenden europäischen Standards bei weniger als 70 von 1000 Teilnehmerinnen liegen. Bei hohen Abklärungsraten steigt auch die Falsch-Positiv-Rate. Bei den meisten zusätzlichen Abklärungen stellt sich dann heraus, dass die Frauen keinen Brustkrebs haben. Die anfängliche Ungewissheit ist für die betroffenen Frauen oft sehr belastend.

Massnahmen zur Qualitätsverbesserung einleiten

Die Abklärungsraten variieren stark zwischen den verschiedenen Programmen. Die betroffenen Programme haben basierend auf den Erfahrungen aus anderen Kantonen bereits entsprechende Korrekturmassnahmen eingeleitet. Sie überprüfen nun wöchentlich die Abklärungsraten der Radiologinnen und Radiologen. Bei einem opportunistischen Screening (also einem Screening ausserhalb eines qualitätsgeprüften Programms) wäre der hohe Anteil an falsch-positiven Fällen nicht identifiziert worden. Das zeigt, dass es Sinn macht, solche Screenings im Rahmen von Programmen zu machen. Nur so können solche Probleme entdeckt und korrigiert werden. Das nächste nationale Monitoring wird den Effekt der Korrekturmassnahmen aufzeigen.
Die Krebsliga Schweiz empfiehlt und unterstützt Mammografie-Screening-Programme, die gemäss den europäischen Qualitätsrichtlinien durchgeführt werden. Gemeinsam mit Swiss Cancer Screening setzt sie sich dafür ein, die Qualität der Brustkrebsscreening-Programme in der Schweiz weiter zu erhöhen. Die Krebsliga begrüsst daher, dass der Monitoringbericht die Stärken und Schwächen der Programme transparent aufzeigt und damit die Qualität der Screenings noch weiter verbessert werden kann.
Der Monitoringbericht in voller Länge ist unter www.swisscancerscreening.ch auf Englisch abrufbar.

Stefanie de Borba

Medienverantwortliche
Krebsliga Schweiz

media@krebsforschung.ch

31. August 20219. November 2022

Projekt SmartOncology

Angesichts von immer stärker interdisziplinär ausgerichteten onkologischen Behandlungsmöglichkeiten ist eine semantisch und technisch möglichst einheitliche und effiziente Erfassung von medizinischen, pathologischen und genetischen Daten durch alle Leistungserbringer entlang des Patientenpfades von grösster Wichtigkeit. Erst sie ermöglicht den zielführenden Datenaustausch zwischen den Fachdisziplinen, Spitälern und klinischer Forschung. Auf Initiative der Swiss Cancer Foundation (SCF) wird seit 2019 das Projekt «SmartOncology» vorangetrieben, das genau dies sicherstellen will. Am Inselspital in Bern wird die Applikation derzeit in einem Pilotversuch getestet. Der Direktor der Universitätsklinik für Radio-Onkologie (UKRO), Prof. Dr. med. Daniel Aebersold, erläutert im Gespräch die Details des Projektes.

Interview mit Prof. Dr. med. Daniel Aebersold, Projektleiter, Klinikdirektor UKRO und Vorsteher des University Cancer Center Inselspital UCI

Auf Initiative der Swiss Cancer Foundation entwickeln Sie am Inselspital Bern das digitale Instrumentarium «SmartOncology». Um was geht es bei diesem Projekt?

Daniel Aebersold: Im Klinikalltag wird sehr viel Zeit für die Erfassung und die Auswertung von medizinischen Daten verwendet, wobei jedes Spital und jede Fachabteilung unterschiedliche Systeme und Sprachregelungen verwendet. Es fehlt bisher ein «single-data-entry-point» und ein national akzeptierter und international abgeglichener Thesaurus respektive eine sogenannte Ontologie für die Beschreibung von Krankheitsfällen, pathologischen Befunden und genetischen Analysen. Wir wollen das für die Onkologie ändern.

Dann ist SmartOncology eine Software?

Zunächst ist SmartOncology eine Methodologie. Es geht darum, onkologische Daten möglichst von Beginn an semantisch und technisch interoperabel nutzbar zu machen, und zwar nicht nur auf der Ebene der einzelnen medizinischen Abteilung, sondern auch zwischen Spitälern und Forschungsinstituten. Und zweitens: SmartOncology ist eine Open-source-Technologie, ein Schlüsselelement, das nicht nur die Datenerfassung, sondern auch den Datenaustausch und die Datenarchivierung vereinfacht.

Wie funktioniert das konkret?

Kernelement von SmartOncology ist ein gemeinsam vereinbartes Medical Data Set. Es legt fest, mit welchen Beobachtungsgrössen Krankheitsbild, Therapie und Patientenzustände beschrieben werden. Das Medical Data Set muss in medizinisch standardisierten Begriffen ausgeführt sein, die in Form von medizinischen Thesauri zuhanden des Benutzers hinterlegt sind. Dadurch entsteht von erster Dateneingabe an die medizinische Interoperabilität, die wir dringend im Hinblick auf komplexe Auswertungen benötigen.
Die SmartOncology-Software ist das Unterstützungstool, das den Nutzer durch diesen Vorgang hindurchführt. Der Nutzer sieht in erster Linie ein digitales Formular, das «SmartForm», das die Ressourcen bereitstellt, die Dateneingabe entgegennimmt und im Hintergrund die erforderlichen Verknüpfungen durchführt. Das «SmartForm» kann mit geringem Aufwand an jede Arbeitsplatzsituation angepasst werden. Das ist für eine betriebswirtschaftliche Klinikführung ein wesentlicher Punkt.

Wie müssen wir uns dieses SmartForm vorstellen?

Die Benutzeroberfläche sieht genau gleich aus wie ein herkömmliches PDF oder ähnliche Formate. Bei der Eingabe der Daten aber wird im Hintergrund ein Abgleich mit einem einheitlichen Thesaurus vorgenommen. Die Daten werden in einem international standardisierten Format (HL7/FHIR) gespeichert. Damit werden sie auch für den Datentausch mit Klinikinformationssystemen interoperabel. Dies bedeutet für die Mitarbeitenden, dass auf einfachere Art der Datentausch zwischen allen angeschlossenen onkologischen Kliniken ermöglicht wird.

Was sind denn die wesentlichen Vorteile dieser Lösung?

Ärztinnen und Ärzte sollten im Alltag viel weniger Zeit für die Datenerfassung und -auswertung aufwenden müssen. Heute beträgt der Zeitbedarf für die Datenerfassung und die patientenbezogene Dokumentation oft mehrere Stunden. Zudem können mit SmartOncology Daten viel einfacher für die Forschung genutzt werden. Schliesslich werden auch betriebliche Arbeitsabläufe effizienter, was gleichzeitig die Behandlungsqualität erhöht. All dies dient am Ende dem Patientenwohl.

Welche Rolle spielt die UKRO des Inselspitals bei diesem Projekt?

Die Initiative für die Verbesserung der Kommunikation unter Schweizer Krebszentren hat die SCF ergriffen, die auch die Entwicklung mit Grants ermöglicht hat. Das Inselspital bringt die notwendige technische und medizinische Expertise mit und beteiligt sich an den Projektkosten. Die technische Entwicklung leitet Dr. med. Nikola Cihoric, der als Oberarzt und Informatiker an der UKRO arbeitet. Ich trage die Verantwortung für den wissenschaftlichen Projektlead. Seit Anfang Jahr wird zudem in der UKRO das Pilotprojekt «Head and Neck Cancer» durchgeführt, das nun die Praxistauglichkeit unter Beweis stellen muss.

Können Sie schon erste Ergebnisse bekanntgeben?

Es wurden bereits erste SmartForms für Dokumentation der Behandlung von Kopf-Hals-Tumor-Patienten produziert. In enger Zusammenarbeit mit der IT-Abteilung der Inselgruppe wird nun die Integration in die spitaleigene Software-Umgebung erarbeitet.

Warum wird das Pilotprojekt gerade im Bereich von «Head and Neck Center» durchgeführt?

Es handelt sich um eine wichtige Patientengruppe mit steigenden Fallzahlen. Typischerweise ist eine komplexe und oft auch sehr lange Behandlung notwendig. Es sind nicht nur verschiedene onkologische Disziplinen involviert, sondern auch die Chirurgie, die Zahnmedizin, die Logopädie, Ernährungsberatung und Pflege. Mit SmartOncology können wir sehr viel effizienter die spezifischen Therapie- und Behandlungsbedürfnisse des einzelnen Patienten erfassen und austauschen. Mit dem Pilotprojekt wollen wir auf der Basis eines Pflichtenheftes sowohl medizinische als auch betriebliche Schlüsselfragen beantworten. Das erst schafft die Voraussetzung für eine Implementierung.

Beteiligen sich auch weitere Spitäler an diesem Projekt?

Ja, wir haben bereits die Zusage des Kantonsspital Graubünden in Chur, dass man ebenfalls einen Test durchführen möchte, und wir stehen in Kontakt mit weiteren Universitäts- und Kantonsspitälern in der ganzen Schweiz. Wir sind sehr interessiert daran, dass SmartOncology in unterschiedlichen klinischen Konstellationen evaluiert wird.

Welche Erwartungen verknüpfen Sie persönlich mit dem Projekt?

Wir erleben in der Onkologie eine rasant zunehmende Anzahl von interdisziplinären Behandlungsmöglichkeiten, die aber auch verbunden ist mit einer immer grösser werdenden Komplexität beim Informations- und Wissensaustausch. Die möglichst einfache Erfassung und der Austausch von onkologischen Daten ist daher besonders in einem föderal ausgestalteten Gesundheitssystem wie dem unsrigen extrem wichtig. Wenn es uns gelingt, dies mit SmartOncology gleich zu Beginn des klinischen Patientenpfades zu leisten, sind wir einen grossen Schritt weiter.

Prof. em. Dr. med. Thomas Cerny

Prof. em. Dr. med.Thomas Cerny

Rosengartenstrasse 1d
9000 St. Gallen

thomas.cerny@kssg.ch

27. August 202127. August 2021

S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Essstörungen

Die 2018 in einer aktualisierten Version von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) publizierten S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen bieten für die primärärztliche Praxis wichtige Anhaltspunkte zur Früherkennung und Diagnosestellung. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die S3-Leitlinien und legt deren Relevanz für die primärärztliche Praxis dar.

Die Früherkennung und Diagnosestellung von Essstörungen sind von zentraler Bedeutung, da gestörtes Essverhalten bis hin zu diagnostizierbaren Essstörungen in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und mit psychischen und sozialen Belastungen sowie körperlichen Beeinträchtigungen assoziiert sind. Für die spezialisierte psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung enthalten die Leitlinien den aktuellen empirischen Erkenntnisstand zur Diagnostik sowie zu Behandlungsansätzen und deren Wirksamkeit.

Leitlinienbasierte Diagnostik und Therapie von Essstörungen

Hohe Relevanz von Essstörungen in der Allgemeinbevölkerung

Die primärärztliche Praxis in unterschiedlichen Settings ist mit Fragen hinsichtlich ausgewogener Ernährung, angepasstem Essverhalten und einem gesunden Umgang mit dem Körper konfrontiert. Sowohl das Ernährungs- und Bewegungsverhalten als auch der Umgang mit dem eigenen Körper sind bedeutsame Faktoren hinsichtlich einer Vielzahl körperlicher und psychischer Krankheiten. Ein gesundes Essverhalten und ein positiver Umgang mit dem eigenen Körper stellen in der heutigen Gesellschaft eine zunehmend grosse Herausforderung dar. So findet sich auf der einen Seite ein Überangebot von Nahrungsmitteln bei gleichzeitig bewegungsarmer Alltagsgestaltung, und auf der anderen Seite der Druck, mit einem schlanken, muskulösen und fitten Körper einem Ideal zu entsprechen (1).
Das Vollbild einer Essstörung lässt sich in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung der Schweiz bei 3.5% (Lebenszeitprävalenz) feststellen (2). Bei Adoleszenten ist subklinisch (bis zu 20%) und klinisch gestörtes Essverhalten (bis zu 10%) noch deutlich häufiger vorliegend, wobei nur ein kleiner Teil der Betroffenen adäquat diagnostiziert und behandelt wird (3, 4).
Die Psychopathologie der Essstörungen besteht längst nicht allein darin, dass zu viel oder zu wenig gegessen wird oder das Gewicht zu hoch oder zu niedrig ist. Die Hauptmerkmale umfassen u.a. ein restriktives Essverhalten, Essanfälle mit Kontrollverlust, kompensatorische Verhaltensweisen wie Erbrechen oder exzessive körperliche Aktivität, ein negatives Körperbild, kognitive Dysfunktionen und Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation (5, 6).
Die drei häufigsten Formen von Essstörungen sind die Anorexia Nervosa (AN; ausgeprägte Restriktion der Nahrungszufuhr, verzerrte Wahrnehmung des Gewichts), die Bulimia Nervosa (BN; Essanfälle mit Kompensationsverhalten, starker Einfluss der Figur auf die Selbstbewertung) und die Binge-Eating-Störung (BES; Essanfälle ohne Kompensationsverhalten oft assoziiert mit Übergewicht). Des Weiteren werden im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-5; 7) sowie in den S3-Leitlinien der AWMF (8) die Essstörungen Pica (Essen von nicht-essbaren Substanzen), Ruminationsstörung (Heraufwürgen von Nahrung gefolgt von erneutem Kauen/Herunterschlucken/Ausspucken) und Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme (Desinteresse am Essen, Vermeidung von Nahrung aufgrund sensorischer Merkmale oder antizipierter negativer Folgen) aufgeführt. In der Kategorie der «anderen näher bezeichneten Essstörungen» des DSM-5 sowie in den Leitlinien sind zudem die Purging-Störung (wiederkehrendes Erbrechen; Missbrauch von Laxantien; Diuretika um Gewicht/Figur zu beeinflussen ohne Essanfälle) und das Night-Eating-Syndrom (Kontrollverlust bei Nahrungsaufnahme bei Erwachen in der Nacht oder essen grosser Nahrungsmengen nach Abendessen) beschrieben (7-9).

Was sind S3-Leitlinien?

Die S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen sind online frei verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html
Leitlinien im deutschen Sprachraum werden entwickelt und publiziert von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). «S3» bedeutet, dass es sich um evidenzbasierte Leitlinien handelt (Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien). Leitlinien bilden anhand von systematisch entwickelten Aussagen den gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand sowie praxis-
orientierte Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie eines Störungsbildes ab. Abhängig von der empirischen Datenbasis variiert der Grad der Evidenzbasierung einer Aussage (von Expertenmeinungen bis hin zu Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien). Zu jedem Unterkapitel in den Leitlinien werden Empfehlung abgegeben; je nach Evidenzgrad handelt es sich dabei um «Soll»-, «Sollte»-, «Kann-Empfehlungen» oder einen «Klinischen Konsenspunkt» (KKP). Leitlinien bieten eine Unterstützung hinsichtlich des Vorgehens in allen Phasen der Behandlung (Diagnostik, Prävention, Therapie, Nachsorge). Leitlinien dienen den folgenden Zielen: 1) Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Praxis, 2) Verbesserung der Versorgungsergebnisse, 3) gesteigerte Therapiesicherheit und erhöhte Wirtschaftlichkeit bei reduziertem Risiko inadäquater Praxis (8, 10).

Diagnostikempfehlungen der S3-Leitlinien

Die differenzierte Beschreibung und valide/reliable Diagnosestellung bildet die Grundlage einer adäquaten Behandlung. Gerade im Bereich der Essstörungen sind die Früherkennung und Frühintervention entscheidend und können massgeblich zum Behandlungserfolg beitragen (11, 12). Das DSM-5 (7) mit seiner in Vergleich zur Vorgängerversion (DSM-IV-TR) deutlich differenzierteren Klassifikation der Essstörungen (und mit Einbezug subklinischer Formen) begünstigt die Früherkennung von Essstörungen (13); dem wird in der aktualisierten Version der S3-Leitlinien Rechnung getragen.
Hinsichtlich der Diagnostik sollte zwischen einem Screening im primärärztlichen Setting und einer spezifischen Diagnostik in der Spezialversorgung unterschieden werden. Tabelle 1 fasst die Empfehlungen der S3-Leitlinien hinsichtlich des Screenings in der Primärversorgung zusammen.
Als klinischer Konsens wird in den S3-Leitlinien festgehalten, dass im primärärztlichen Setting bei Vorsorgeuntersuchungen (speziell im Jugendalter zwischen 12-14 Jahren) das Essverhalten und der Gewichtsverlauf erfragt werden sollten. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Essstörung sollte eine systematische Diagnostik anhand der aktuellen Diagnosekriterien durchgeführt werden, vorzugsweise anhand von validierten diagnostischen Interviews. Eine Mitbeurteilung durch eine Fachperson (ärztliche*r oder psychologische*r Psychotherapeut*in) wird von den Leitlinien empfohlen. Es ist sinnvoll, wenn im primärärztlichen Setting die körperliche Diagnostik bereits gemacht wird und die Ergebnisse bei der Überweisung an den spezialisierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandler übermittelt werden (u.a. EKG, Blutbild, vgl. Tab. 1).

Strukturierte Diagnostische Interviews

Im deutschen Sprachraum etablierte und in ihrer Validität/ Reliabilität bestätigte strukturierte diagnostische Interviews sind frei verfügbar.
Beispielsweise:

«Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen» (14):
https://omp.ub.rub.de/index.php/RUB/catalog/ book/100
«Eating Disorder Examination» (Interview und Fragebogen) (15, 16): https://www.dgvt-
verlag.de/

Behandlungsempfehlungen der S3-Leitlinien

Die 2018 in einer überarbeiteten Version erschienenen S3-Leitlinien beinhalten Informationen zur Behandlung der weiter oben genannten Störungsbilder sowie subklinischer Essstörungen. Thematisiert werden des Weiteren spezifische Risikogruppen (z.B. Leistungssportler*innen, Tänzer*innen), sowie Essstörungen bei Männern. Die Leitlinien schlagen ein stufenweises Vorgehen («stepped care») vor, welches in erster Linie eine ambulante Behandlung oder wenn möglich und indiziert ein angeleitetes Selbsthilfeprogramm vorsieht. Hierzu liegen für die BN und BES gute erste Wirksamkeitsbelege vor (17).
Die erste Wahl zur Behandlung der AN ist die spezifische Psychotherapie, jedoch besteht hierfür aktuell bestenfalls eine moderate Evidenz in Bezug auf deren Wirksamkeit. Dazu gehört u.a. die erweiterte kognitiv-behaviorale Therapie (CBT-E) und die Fokale psychodynamische Therapie (FPT) sowie familienbasierte Ansätze bei Kindern und Jugendlichen. Es existieren mehrere evidenzbasierte Psychotherapieansätze, wobei sich in Studien keine als den anderen überlegen erwies (18). Nach Abschluss der Behandlung sollen zur Aufrechterhaltung des Behandlungsergebnisses über mindestens ein Jahr Auffrischungstermine angeboten werden. Pharmakotherapiestudien waren bisher in ihrer methodischen Qualität nicht ausreichend; aufgrund fehlender Evidenz sollten daher weder Antipsychotika noch Antidepressiva zur Gewichtszunahme eingesetzt werden. Eine stationäre Behandlung der AN ist u.a. erforderlich bei einem raschen und deutlichen Gewichtsverlust (>20%) im Zeitraum von 6 Monaten, bei deutlichem Untergewicht (BMI<15kg/m2 oder unterhalb der 3. Altersperzentile im Kindes- und Jugendalter), bei weiterem Gewichtsverlust oder unzureichender Gewichtszunahme im Verlauf einer ambulanten oder teilstationären Behandlung, bei ausgeprägter psychischer Komorbidität und bei körperlicher Gefährdung oder Komplikationen (8).
Auch bei der BN ist die Psychotherapie, hier spezifisch die Kognitive-Verhaltenstherapie (KVT), die Behandlung der Wahl, wofür eine breite Evidenzabsicherung besteht. Eine psychopharmakologische Behandlung mit Fluoxetin kann als Ergänzung zur Psychotherapie erfolgen (sollte jedoch nicht alleinstehen). Grundsätzlich sollte die BN ambulant behandelt werden; bei unzureichender Wirksamkeit der ambulanten Therapie, bei schweren therapiehinderlichen sozialen Umständen und bei erheblicher psychischer oder physischer Komorbidität sollte eine teil- oder vollstationäre Behandlung erfolgen (8).
Bei der Behandlung der BES ist der Effekt der Psychotherapie ausgeprägt; auch hier liegen für die KVT die umfassendsten Wirksamkeitsbelege vor. Zur Behandlung der BES wirksam ist auch die auf KVT basierende manualisierte, strukturierte und angeleitete Selbsthilfe, weshalb diese als ersten Behandlungsschritt bei der BES explizit empfohlen wird. Psychopharmakologische Behandlungen sind für die BES nicht zugelassen. Eine stationäre Behandlung der BES kann unter bestimmten Umständen (z.B. ausgeprägte somatische Komorbidität) erwogen werden, jedoch liegt bisher nur eine begrenzte Evidenz für die Wirksamkeit vor (8).
Zur Behandlung der weiteren genannten Störungsbilder und subklinischen Formen von Essstörungen besteht noch keine ausreichende Datenlage, um evidenzbasierte Aussagen machen zu können. Die Empfehlungen der Leitlinien diesbezüglich stützen sich mehrheitlich auf einzelne Studien und KKPs. Als zentrale Elemente werden sorgfältige diagnostische Abklärungen sowie medizinische und psychologische differenzialdiagnostische Untersuchungen empfohlen, wie z.B. Mangelerscheinungen bei Pica, Diabetes beim Night-Eating-Syndrom, ebenso ist auf Komorbiditäten zu achten, wie z.B. Angststörungen, Depressionen und Schlafstörungen. Bei subklinischen Formen der AN, BN und BES wird eine Behandlung analog zum Vollbild empfohlen, zudem wird die Anwendung von internet-basierten KVT-Programmen (angeleitete Selbsthilfe) nahegelegt, welche zur Symptomreduktion und Vorbeugung eines Vollbildes der jeweiligen Störung gute Wirksamkeitsbelege zeigen (8).

Dr. phil. Andrea Wyssen

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psycho-
therapie Universität Bern
Bolligenstrasse 111
3000 Bern 60

andrea.wyssen@upd.unibe.ch

med. pract. Robin Halioua

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Lenggstrasse 31
8032 Zürich

robin.halioua@pukzh.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

◆ Essstörungen sind im primärärztlichen Setting von hoher Relevanz; Probleme und Belastungen im Zusammenhang mit Essen, Gewicht und Körperbild sollten angesprochen/ erfragt werden.
◆ Von hoher Wichtigkeit ist die Früherkennung und Frühintervention bei Essstörungen, was durch die differenziertere Beschreibung der Störungsbilder im DSM-5 und die entsprechenden Behandlungsempfehlungen in den S3-Leitlinien unterstützt wird. Eine differenzierte psychologische und medizinische Diagnostik ist unerlässlich.
◆ Die beste Evidenz besteht zur Behandlung von Essstörungen für die Psychotherapie. Bei der AN besteht weiterhin lediglich eine moderate Wirksamkeit der Behandlungsansätze. Neuere Entwicklungen wie der Einsatz von internetbasierten Programmen sind vor allem für subklinische Formen der Essstörungen sowie im Rahmen eines Stepped-CareAnsatzes bei der BN und BES nicht nur vielversprechend, sondern weisen bereits gute Wirksamkeitsbelege auf, weshalb sie von den Leitlinien empfohlen werden.

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