Verhaltensauffälligkeit, subklinische Essstörung o. Zwangserkrankung?

Essstörungen gehören in den westlichen Industrieländern zu den häufigsten psychosomatischen bzw. psychischen Erkrankungen bei weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen. Sie stellen eine grosse Belastung für die Betroffenen und deren Umfeld, aber auch für das Versorgungssystem dar. Die klassischen Essstörungen sind die Magersucht (Anorexia nervosa) und die Ess-Brecht-Sucht (Bulimia nervosa). In den letzten Jahren wird vermehrt über drei neue Erkrankungen berichtet: die Binge-Eating-Störung, das Nachtesser-Syndrom und die Orthorexia nervosa, die im Fokus dieses Artikels steht.

Der Begriff Orthorexia nervosa bedeutet eine krankhafte Fixierung auf gesundes Essen sowie eine obsessive Beschäftigung mit gesunden Lebensmitteln. Es ist derzeit unklar, ob dieses Essverhalten als pathologisches Störungsbild anerkannt werden soll.
Ziel dieses Artikels ist die Darstellung des derzeitig lückenhaften Kenntnisstands über die Orthorexie sowie die Ableitung bedeutender Implikationen für die medizinische und psychotherapeutische Praxis.

Theoretischer Hintergrund und Prävalenz

Essstörungen sind ernstzunehmende Erkrankungen, die mit schwerwiegenden somatischen, psychischen und sozialen Konsequenzen einhergehen. In der Schweiz liegt die Lebenszeitprävalenz für das Entwickeln einer Essstörung bei ca. 3.5% (1). Die bekanntesten Essstörungen sind die Magersucht (Anorexia nervosa) und die Ess-Brecht-Sucht (Bulimia nervosa). In den letzten Jahren sind bei Therapeuten, Ärzten und Wissenschaftlern drei weitere Erkrankungen aufgefallen, die bisher wenig Aufmerksamkeit in Forschung und Praxis erhielten. Diese drei eher unbekannten Essstörungen sind die sogenannte Binge-Eating-Störung (neu als eigenständige Diagnose im DSM 5 vorhanden), das Nachtesser-Syndrom (im DSM 5 unter «anderen und näher bezeichneten Futter- und Essstörungen» aufgenommen) und die Orthorexia nervosa (im Bereich der vermeidend-restriktiven Essstörungen einzuordnen).
Epidemiologische Studien zeigen, dass es sich bei der Orthorexie um ein kulturübergreifendes, weit verbreitetes Phänomen handelt. Da die Abgrenzung von einer unproblematischen zu einer zwanghaften Beschäftigung mit gesunden Lebensmitteln noch unklar ist, liegen keine verlässlichen Daten vor. In der deutschen Bevölkerung wird die Prävalenz auf 1 bis 7% geschätzt (2). Eine Untersuchung im Auftrag des BAG aus dem Jahr 2012 fand sogar deutlich höhere Prävalenzraten von ca. 30%, wobei Vergleichsstudien derzeit fehlen, um verlässliche Aussagen über die Häufigkeit der Orthorexia nervosa in der Schweiz zu treffen (1).
Im Vergleich zu den bekannten Essstörungen zeigen epidemiologische Untersuchungen eine geschlechterunabhängige Verteilung der Orthorexie. Uneindeutig ist die Befundlage hinsichtlich Altersverteilung, Bildungsgrad und sozioökonomischer Status. Auch Studien über den Zusammenhang zwischen Körpergewicht und orthorektischem Ernährungsverhalten liefern inkonsistente Befunde
(3). Es finden sich Hinweise, dass sowohl Unter- als auch Übergewicht mit einem erhöhten Risiko orthorektischen Essverhaltens korreliert. Bedeutendere Korrelate orthorektischen Verhaltens liegen auf der psychologischen Ebene. Studien zeigten mehrfach, dass psychologische Faktoren wie Perfektionismus, Gesundheitsorientierung, Sportverhalten und Schönheitsideal bedeutende Korrelate der Orthorexia nervosa sind (2). Zukünftige Forschung sollte die Frage nach biologischen Korrelaten vertiefen. Es ist zu vermuten, dass Betroffene Auffälligkeiten im serotonergen und dopaminergen System zeigen, sowie in der Emotions- und Stressregulationsfähigkeit. Vertieftes Wissen über diese Faktoren ist insbesondere für die Entwicklung adäquater psychotherapeutischer Behandlungsoptionen erforderlich.

Erklärungsversuche und Ursachen

Die Orthorexie wird als neuartiges Phänomen betrachtet. Demnach ist derzeit wenig über Häufigkeit, Ursache und Behandlungsmöglichkeiten bekannt. Menschen, die von einer Orthorexia nervosa betroffen sind, setzen sich sehr stark mit Ernährung auseinander, sie empfinden es regelrecht als Zwang, sich ausschliesslich gesund zu ernähren. Häufig befürchten sie, bei der Aufnahme «ungesunder» Lebensmittel eine schwere Krankheit zu bekommen und haben eine in der Regel sehr geringe Anzahl an Nahrungsmitteln, die als gut und gesund, bzw. als ungefährlich klassifiziert werden und konsumiert werden dürfen (3). Häufig beginnt diese Problematik mit dem Wunsch, das körperliche Wohlbefinden zu steigern oder den eigenen Gesundheitszustand zu verbessern, bzw. die Symptome einer chronischen Krankheit zu bekämpfen (4). Aber auch aktuelle Informationen über Tierhaltung oder Berichte über Skandale der Lebensmittelindustrie nennen Betroffene als mögliche Auslöser für das veränderte Essverhalten. Dies bedeutet, dass der Beginn dieser Obsession in der Regel kurzfristig zu positiven, gesellschaftlich erwünschten Konsequenzen führt.
Mittel- und langfristig führt die zwanghafte Fixierung auf gesunde Nahrungsmittel hingegen oft dazu, dass Betroffene ihren Tagesablauf auf den Kauf und die Zubereitung von Nahrungsmittel abstimmen, sowie sich unfähig fühlen, von den zwanghaften Gewohnheiten abzusehen und beispielsweise im Restaurant oder bei einer Einladung Nahrungsmittel zu konsumieren, die sie als ungesund bezeichnen (3). Mangelernährung, Zwangsgedanken, soziale Isolation und Untergewicht sind häufig die langfristigen Konsequenzen dieser Essproblematik. Die gedankliche Beschäftigung mit gesundem Essen dominiert den Alltag. Die somatischen Auswirkungen der Orthorexie sind in der Regel weniger bedrohlich als bei der Anorexie (4), was wiederum die Identifikation und Behandlung Betroffener unwahrscheinlicher macht. Die Diagnostik der Orthorexie ist zusätzlich erschwert, da die Symptome auf qualitative Weise und nicht wie bei der Anorexie oder Bulimie auf quantitative Weise ausgedrückt werden, wie z.B. mit Hilfe des Bratman- Tests für Orthorexie, der sich aus 10 Ja-Nein-Fragen zusammensetzt (1).
Es besteht derzeit noch Unklarheit, wie diese Problematik differentialdiagnostisch einzuordnen ist. Neben der Ähnlichkeit zu den bekannten Essstörungen finden sich deutliche Gemeinsamkeiten zu Zwangsstörungen und Verhaltenssüchten (2). Durch die Überlappung einer gesellschaftlich erwünschten Lebensführung, die eine gesunde, bewusste Ernährung empfiehlt und fördert, gibt es auch Stimmen, die dieses Syndrom in erster Linie als gesellschaftliches Phänomen einordnen. Die Abgrenzung zwischen erwünschten Gesundheitsverhalten und der andauernden, obsessiven Fixierung auf gesunde Nahrungsmittel, sowie des ausschliesslichen Konsums von Nahrung, die als gesund eingestuft wird, ist nicht eindeutig zu ziehen (3). Das Kriterium der klinischen Relevanz ist bedeutend, um einerseits betroffene Personen zu identifizieren und andererseits adäquate Unterstützungsangebote zu entwickeln. Strahler und Kollegen (2019) nennen folgende Aspekte, die eine Differenzierung zwischen Lebensstil und orthorektischen Ernährungsverhalten ermöglichen, wie beispielsweise Mangel- und Fehlernährung aufgrund des restriktiven Essverhaltens, Angst vor «schädlichen» Lebensmitteln und übertriebene Gesundheitsängste, Depression, Erschöpfung, soziale Isolation, ständiges Gedankenkreisen um zukünftige Mahlzeiten, sowie eine generelle Reduktion der Lebensqualität. Diese Faktoren legen nahe, die Orthorexie als Störung einzuordnen, auch wenn ein Teil der Betroffenen angibt, von diesen negativen Konsequenzen kaum oder nicht betroffen zu sein (2).
Kritiker des Störungskonzepts der Orthorexie beziehen sich auf die Omnipräsenz der Themen Fitness, gesunde Ernährung, sowie das omnipräsente gesunde, fitte, schlanke Schönheitsideal in den Medien. Sie sehen die Fixierung auf gesunde Lebensmittel als ein aktuelles, gesellschaftliches Phänomen in einer Zeit, in der Optimierung und Perfektionismus gefördert und erwünscht zu sein scheint. Die Forschung der letzten Jahre fand uneindeutige Zusammenhänge mit anderen restriktiven Ernährungsstilen, vor allem hinsichtlich gezügeltem Essverhalten als potentieller Mediator. Schwierig ist die Interpretation dieser Zusammenhänge insbesondere dann, wenn medizinische und gesellschaftliche Faktoren dieses Essverhalten verstärken. Bezüglich Sportverhalten zeigt die bestehende Forschung Zusammenhänge zu Sportsucht. Der Zusammenhang zwischen exzessiven Sport- und orthorektischen Ernährungsverhalten wird vermutlich durch ein internalisiertes soziokulturelles Schönheits- bzw. Schlankheitsideal erklärt. Diese Befunde lassen vermuten, dass Orthorexie als eigenständiges Störungsbild nicht ausreichend erklärt werden kann (2).
Da diese Erkrankung noch recht unerforscht ist, gibt es wenig Kenntnis über Ursachen. Betroffene Personen berichten, dass sich die später zwanghafte Beschäftigung mit gesunder Ernährung langsam aus dem Wunsch, einen gesunden Lebensstil zu führen und auf die Ernährung zu achten, entwickelte. Des Weiteren litten einige vor Entstehung der Erkrankung an einer Unverträglichkeit oder einer somatischen Krankheit, die eine Ernährungsumstellung erforderte. Auch gesellschaftliche Normen scheinen eine hohe Bedeutung zu haben. Insbesondere in der westlichen Gesellschaft wird Selbstdisziplin und gesunde Ernährung anerkannt und als erstrebenswert angesehen (3).
Erste Beobachtungen zur Therapie dieser Problematik zeigen, dass eine multidisziplinäre Therapie mit Psychotherapie, Ernährungsberatung und medizinischer Behandlung hilfreich ist. So können problematische Bewertungen von Nahrungsmitteln und zwanghafte Rituale, Gewichtszunahme und eine Normalisierung des Essverhaltens gefördert werden (3).

Implikationen für die Praxis

Zusammenfassend zeigt die bestehende Literatur, dass der Kenntnisstand derzeit unbefriedigend ist. Sowohl die Frage nach der klinischen Bedeutung als auch die Forderung einer eindeutigen differentialdiagnostischen Abgrenzung, die für die medizinische und psychotherapeutische Praxis von höchster Relevanz ist, sind derzeit unzureichend geklärt. Dieses Wissensdefizit manifestiert sich in der Schwierigkeit, Betroffene einerseits verlässlich zu identifizieren, andererseits eine passende Behandlung zu ermöglichen. Aufgrund der hohen Prävalenzraten ist davon auszugehen, dass viele Betroffene zwar Patienten in Hausarztpraxen sind, das Leiden und das Störungspotential aber häufig unerkannt bleibt. Auch in der psychotherapeutischen Praxis werden in erster Linie Merkmale wie BMI oder problematisches Gesundheitsverhalten (z.B. körperliche Passivität, ungesunde Ernährung, Substanzkonsum) erfasst, die potentielle Obsession gegenüber gesunden Verhaltensweisen findet häufig wenig Beachtung. Es ist demzufolge zu empfehlen, insbesondere bei Patienten, die angeben, auf eine gesunde Ernährung zu achten, genauer nachzufragen, um zu erkennen, ob es sich hier um eine zwanghafte Fixierung mit den beschriebenen negativen Konsequenzen auf Lebenszufriedenheit, soziale Kontakte und gegebenenfalls körperliche Gesundheit handelt.
In der Beziehungsgestaltung und Gesprächsführung mit Betroffenen ist insbesondere auf die Schambesetztheit der Themen Körperbild, Schönheitsideal, Perfektionismus und Gesundheitsangst zu achten. Die Nähe zu Zwangsstörungen, Verhaltenssüchten und den bekannten Essstörungen lassen vermuten, dass die Behandlung von Betroffenen, die einen Leidensdruck aufgrund der Orthorexie empfinden, sich an den therapeutischen Interventionen bei Zwangs- und Essstörungen orientieren soll. Psychotherapeutische Interventionen, die bei Orthorexiepatienten indiziert sind, sind aus der Kognitiven Verhaltenstherapie bekannt. Betroffene können von kognitiver Umstrukturierung dysfunktionaler Grundüberzeugungen, perfektionistischer Selbstansprüche, irrationaler Gesundheitsängste und der Bearbeitung dysfunktionaler Katastrophengedanken profitieren. Des Weiteren kann die Förderung der Emotionsregulation, sowie der Entspannungsfähigkeit und das Erlernen eines ausgeglichenen, nicht restriktiven Ernährungsverhaltens, sowie achtsamkeitsbasierte Kompetenzen wie Selbstmitgefühl hilfreiche Kompetenzen für Patienten darstellen. Insbesondere die Förderung der Genussfähigkeit und Ressourcenaktivierung hinsichtlich positiver Aktivitäten und Freizeitbeschäftigungen, die sich nicht mit dem Thema Ernährung, Sport und Gesundheitsverhalten beschäftigen, sind empfehlenswert. Hinsichtlich medikamentöser Unterstützung finden sich aufgrund der hohen Bedeutung einer gesunden Lebensführung gehäuft Widerstände bezüglich potentieller Gesundheitsrisiken durch Psychopharmaka.

Dr. phil. Dipl. Psych. Melanie Braun

Fachpsychologin für Psychotherapie
Klaus-Grawe-Institut für Psychologische Therapie
Grossmünsterplatz 1
8001 Zürich
https://www.klaus-grawe-institut.ch/ueber-uns/
klinischesteam/dr-phil-dipl-psych-melanie-braun/

mbraun@ifpt.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Die bestehende Forschung zeigt eindeutig, dass Orthorexia nervosa ein Phänomen darstellt, das bei Betroffenen zu einem hohen Leidensdruck führen kann.
◆ Es ist zukünftig eine wichtige Aufgabe des Gesundheitssystems, Betroffene zu identifizieren und adäquat zu behandeln.
◆ Die Annahme, dass die Orthorexie einen Lebensstil und daher ein gesellschaftliches Phänomen ohne Krankheitswert darstellt, wird der Belastung und den diversen negativen Auswirkungen dieses Syndroms nicht gerecht.
◆ So ist es ratsam, bei der Hausarztversorgung darauf zu achten, wenn Patienten über die Wichtigkeit einer gesunden, restriktiven Ernährung sprechen und gegebenenfalls Mangelerscheinungen, depressive Symptome, Einsamkeitsgefühle oder Erschöpfung präsentieren.
◆ Bei der alleinigen Betrachtung von somatischen Parametern wie Körpergewicht oder BMI kann eine Orthorexie nicht verlässlich erkannt und demzufolge keine passende Behandlung initiiert werden.
◆ Es ist dringend erforderlich, dass im Versorgungssystem in Hausarztpraxen, bei Internisten, Psychotherapeuten oder Fachkräften aus verwandten Bereichen eine Sensibilität für betroffene Patienten entwickelt wird.
◆ Aufgrund der Nähe zu den bekannten Essstörungen und den zwangsähnlichen Symptomen ist eine psychotherapeutische Unterstützung ratsam.
◆ Des Weiteren ist eine zukünftige intensive Erforschung der Problematik bedeutend, um einerseits ein besseres Verständnis der Orthorexie zu entwickeln, andererseits die Versorgung und Behandlung zu optimieren.

1. Schnyder, U., Milos, G., Mohler-Kuo, M., & Dermota, P. (2012). Prävalenz von Essstörungen in der Schweiz. Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit. Verfügbar unter: file:///C:/Users/lenovo/Desktop/ON/Pr%C3%A4valenz%20von%20Essst%C3%B6rungen%20in%20der%20Schweiz.pdf/
2. Strahler, J. & Stark, R. (2019). Orthorexia nervosa: Verhaltensauffälligkeit oder neue Störungskategorie? Suchttherapie, 20, 1, 24-34. DOI: 10.1055/a-0707-7722
3. Braun, M. (2016). Orthorexia nervosa: Die unbekannte Essstörung. Verfügbar unter: https://www.klaus-grawe-institut.ch/blog/1226/
4. Kinzl., J. F., Kiefer, I., & Kunze, M. (2004). Besessen vom Essen. Leoben: Kneipp-Verlag.

https://doi.org/10.23785/ARZT.2021.08.001

26. August 2021

Behandlung tiefer Beinvenenthrombosen

Tiefe Beinvenenthrombosen zählen zu den häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen. Das Ziel der Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose ist das Vermeiden einer Lungenembolie und/oder einer Thrombusprogression. Im besten Fall soll die Auflösung des Thrombus und die Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms erreicht werden.

Die optimale Dauer der Antikoagulation ist weiterhin eine der schwierigsten Entscheidungen beim Management der tiefen Beinvenenthrombose (TVT) / venösen Thrombembolie (VTE). Die Antikoagulation ist hocheffektiv zur Verhinderung von Rezidiven einer VTE, aber dieser Schutz geht verloren, sobald die Antikoagulation beendet wird. Die Entscheidung, ob und welche Patienten* für eine unbefristete Antikoagulation in Frage kommen, erfordert die Abschätzung des mutmasslichen Rezidivrisikos, welche auch heute noch unsicher ist und die therapeutische Entscheidung sehr schwierig macht. Die Behandlung der TVT richtet sich nach der Aetiologie, der Lokalisation und der Ausdehnung der Thrombose sowie den Begleiterkrankungen des Betroffenen. Wir unterscheiden gemäss Guidelines die initiale Antikoagulation, die Erhaltungstherapie und die verlängerte Erhaltungstherapie.

Initiale Antikoagulation und Erhaltungstherapie

Bereits bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≥ 2) für das Vorliegen einer VTE (venösen Thrombembolie) sollte mit einer blutverdünnenden Therapie begonnen werden. Gleichzeitig soll die Diagnostik (Kompressionsultraschall / farbkodierte Duplexsonographie und evtl. CT-Angio bei Beckenvenenthrombosen) komplettiert werden. Die in der Schweiz zugelassenen Substanzen für die Antikoagulation sind die direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran und Edoxaban), niedrigmolekulares Heparin (NMH), Fondaparinux, Heparin sowie Vitamin K Antagonisten (VKA).

Direkte orale Antikoagulantien (DOAKs)

Gemäss den CHEST Guidelines ist primär bei nicht tumorassoziierter, proximaler Beinvenenthrombose der Einsatz von DOAKs vor dem Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten empfohlen (1). Vor Dabigatran und Edoxaban ist eine initiale parenterale Antikoagulation indiziert. Bei Rivaroxaban und Apixaban kann direkt mit der peroralen Therapie begonnen werden.

Niedermolekulares Heparin (NMH) und Fondaparinux

Die Gabe von NMH war bis vor der Etablierung der DOAKs Standard für die Initialtherapie bei VTE, zusammen mit den VKA. Sie können nach wie vor (z.B. bei Schwangerschaft, Nicht-Verfügbarkeit von DOAKs, medikamentösen Interaktionen) zur Behandlung der Thrombose eingesetzt werden.

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

UFH wird fast nur noch bei schwerer Niereninsuffizienz eingesetzt, oder wenn NMH, Fondaparinux oder DOAKs kontraindiziert sind, und gelegentlich in der Schwangerschaft, z.B. peripartal.

Vitamin K Antagonisten (VKA)

Wenn kein Tumor vorliegt und keine DOAKs verwendet werden können, sind VKA dem NMH vorzuziehen (1). Initial soll parenteral antikoaguliert werden, parallel mit dem VKA begonnen werden, bis der INR an 2 aufeinanderfolgenden Tagen im Zielbereich (2-3) ist.

Lysetherapie

Eine primäre rekanalisierende Massnahme kann bei ilio-femoraler Thrombose eingesetzt werden, dies insbesondere bei jungen Patienten und niedrigem Blutungsrisiko. Ziel ist die Verringerung von Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms. Als Behandlungsmöglichkeiten kommen die venöse Thrombektomie, die Kombination von Thromboylse und Thrombektomie sowie die katheter-technische, pharmako-mechanische Thrombektomie infrage (6).

Mobilisation

Patienten mit akuter tiefen Beinvenenthrombose sollen (auch bei «flottierendem Thrombus») nicht immobilisiert werden. Die Aktivierung der Wadenmuskelpumpe durch die Mobilisation fördert den venösen Rückstrom, was gerade bei der Verlegung des Venensystems wichtig ist.

Kompressionstherapie

Das Ziel ist das Auftreten, die Häufigkeit und den Schweregrad eines postthrombotischen Syndroms (PTS) zu reduzieren. Über die Wirksamkeit der Kompressionstherapie liegen widersprüchliche Daten vor. Zwei randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) zeigen eine Reduktion der Inzidenz eines PTS um 50% unter konsequenter Kompression (2, 3), was in einer anderen Studie mit zweifelhaft kontrolliertem Studiendesign nicht bestätigt werden konnte (4).
Die Kompressionstherapie sollte früh begonnen werden, initial vor allem bei massivem Beinödem mittels Kompressionsverband, danach mittels rundgestrickten Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 2 – wadenhoch bei distaler und schenkelhoch bei proximaler TVT.
Insbesondere bei proximaler TVT (iliaco-femoro-popliteal) ist aufgrund des erhöhten Risikos eines PTS eine Kompressionstherapie empfohlen. Die Dauer soll individuell nach Klinik, Schwellung, Restthrombuslast/Rekanalisation und Ausmass der postthrombotischen Klappensuffizienz angepasst werden. Bei Verdacht auf ein PTS soll die Erfassung vom Schweregrad mittels Villalta Score erfolgen, um den Verlauf zu dokumentieren. Die Kompressionsbehandlung ist bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit im Stadium III und IV nach Fontaine kontraindiziert (Tab. 1).

Verlängerte Erhaltungstherapie

Provozierte tiefe Beinvenenthrombose

Bei der durch einen transienten Risikofaktor (RF) wie Operation, Trauma, Immobilisation getriggerten VTE ist eine therapeutische Antikoagulation für 3 Monate empfohlen. Bei fortbestehendem RF (z.B. aktive Tumorerkrankung, laufende Chemotherapie) ist eine Langzeitantikoagulation unter regelmässiger Abwägung des Blutungsrisikos empfohlen. Nach 3 Monaten kann die therapeutische AK bei (durch einen transienten RF) provozierter tiefer Beinvenenthrombose sistiert werden, wenn sie unkompliziert war. Bei proximaler TVT sollte nach 3 Monaten eine duplexsonografische Kontrolle mit Frage nach postthrombotischen Veränderungen erfolgen, insbesondere zur Beurteilung der Dauer der Kompressionstherapie.

Unprovozierte tiefe Beinvenenthrombose

In 6-10% der Fälle liess sich innerhalb von 6 Monaten nach Erstdiagnose einer idiopathischen tiefen Beinvenenthrombose eine Neoplasie nachweisen (5). Deshalb sollte bei fehlendem Provokationsfaktor ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung eine systemische Grunderkrankung gesucht werden, insbesondere ein okkultes Malignom.
Die Festlegung der optimalen Dauer der Antikoagulation bei unprovozierter VTE ist sehr schwierig. Sobald die Antikoagulation beendet wird, entfällt der Schutz vor einem Rezidiv. Daher wird bei niedrigem Blutungsrisiko nach unprovozierter VTE eine langfristige AK empfohlen. Dem gegenüber steht das Blutungsrisiko, das unter der Antikoagulation bei 1-3% pro Jahr liegt (Majorblutungen). Daher sollte unter Erhaltungstherapie 1-2x pro Jahr eine Re-Evaluation mit Nutzen- Risiko-Abwägung erfolgen. Prinzipiell wird empfohlen, während 3 Monaten zu antikoagulieren und danach eine Neubeurteilung vorzunehmen (6).

Verlaufskontrolle

Vor Absetzen der Antikoagulation sollte, wenn immer möglich, eine duplexsonografische Verlaufskontrolle mit Frage nach Restthrombuslast / Grad der Rekanalisation resp. postthrombotischer Venenklappeninsuffizienz durchgeführt werden. Bei einer Restthrombuslast von > 40% (6) in der Verlaufskontrolle oder hohem Risikoprofil für ein Rezidiv (männliches Geschlecht, Alter, Adipositas, bei Frauen: erhöhte D-Dimere) ist die Fortführung der AK entsprechend dem Blutungsrisiko empfohlen (Tab. 2).

Etwas differenzierter wird unterteilt in ein hohes, intermediäres und niedriges Rezidivrisiko bei der VTE, je nachdem, ob ein Provokationsfaktor vorliegt und/oder welcher Art die Risikofaktoren für ein Rezidiv sind. Bei transientem Provokationsfaktor geht man von einem niedrigen Rezidivrisiko aus, weshalb die AK nach 3 Monaten sistiert werden kann. Zur intermediären Risikogruppe gehören Patienten mit unprovozierter VTE und nicht klar eruierbaren Risikofaktoren (vgl. Tabelle unten) (12).
Auch kommen geschlechtsspezifische Unterschiede zum Zug: Die Inzidenz für eine Rezidiv-VTE 2,5 und 10 Jahre nach Beendigung einer mindestens dreimonatigen AK nach unprovozierter VTE ist bei Männern mit 41.2% deutlich höher als bei Frauen mit 28.8% (9).
Ein hohes Rezidivrisiko nach unprovozierter VTE liegt bei persistierendem Risikofaktor vor. Hier ist eine AK unbefristeter Dauer (bis zum Auftreten von Kontraindikationen) empfohlen (vgl. Tabelle unten). Beim Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom werden VKA als Antikoagulans empfohlen (Tab. 3).

Spezielle Situationen

Oberflächliche Venenthrombose

Eine oberflächliche Venenthrombose einer Stammvene (V. saphena magna / parva (VSM / VSP), vormals Thrombophlebitis und Varikophlebitis) kann aufgrund einer Varikose entstehen oder idiopathisch, traumatisch, septisch, iatrogen oder paraneoplastisch bedingt sein.
Bei Thrombosen in kleinkalibrigen Astvarizen mit kurzer Ausdehnung kann eine Lokaltherapie mit Kühlung, Kompression, NSAR oder eine Stichinzision empfohlen werden. Wichtig ist die fortgeführte Mobilisation zur Thromboseprophylaxe.
Bei einer Thrombose der Stammvene der VSM/VSP besteht gemäss POST Studie (10) in 30% der Fälle zusätzlich eine TVT und in bis zu 4% der Fälle eine LE, weshalb der Ausschluss einer TVT empfohlen wird, insbesondere bei Thrombosen im Bereich vom Knie und oberhalb vom Knie (11).
Um ein appositionelles Wachstum in das tiefe Venensystem zu verhindern, wird ab einer Thrombuslänge von > 5 cm der Stammvene oder von grösseren Seitenästen eine Therapie in prophylaktischer AK für 6 Wochen empfohlen (13).
Bei einem Abstand von ≤ 3 cm zum tiefen Venensystem oder bei Fortschreiten in das tiefe Venensystem ist eine therapeutische AK empfohlen wie bei einer TVT.
Bei einer infolge einer Varize bedingten oberflächlichen Thrombose wird empfohlen, im beschwerdefreien Intervall die Varikose zu sanieren. Dann besteht eine geringere Komplikationsrate als bei der sofortigen Sanierung (14).
Rezidivthrombose
Bei einem Rezidiv einer VTE unter AK (DOAK oder VKA) soll während mindestens einem Monat auf NMH gewechselt werden. Bei einem Rezidiv unter Langzeit-NMH ist empfohlen, die NMH-Dosis um 25-30% zu erhöhen, wenn glaubhaft eine gute Compliance besteht. Bei Zweifel an der Compliance kann eine Rezidiv-VTE wie eine erste VTE behandelt werden und die AK kann «neu» begonnen werden (15).

Tumor assoziierte Thrombose (CAT = Cancer Associated Thrombosis)

Es besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko und je nach Lokalisation des Tumors ein erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu Patienten ohne Malignom (16). Grundsätzlich wird bei der CAT bei einer Nierenfunktion mit einer GFR > 30 ml/min die Gabe von NMH empfohlen. NMH zeigen längerfristig eine bessere Nutzen-Risiko-Bilanz im Vergleich zu VKA (16). Bei einer GFR > 30 ml/min und fehlenden Hinweisen auf einen gastrointestinalen oder urogenitalen Tumor (Blutungskomplikationen) kann alternativ nach mindestens 5 Tagen parenteraler AK mit Rivaroxaban/Edoxaban begonnen werden (16). Ebenfalls müssen medikamentöse Interaktionen, die die intestinale Absorption verhindern, berücksichtigt werden. Die empfohlene Therapiedauer beträgt 3-6 Monate (6, 16). Bei persistierendem RF nach 3-6 Monaten (z.B. fortbestehender Tumoraktivität) ist eine verlängerte AK empfohlen mit regelmässiger Re-Evaluation des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
Eine Thrombolyse soll bei Tumorpatienten nur individuell und in Abhängigkeit der Art des Tumors (CAVE Metastasierung Hirn) an einem Zentrumspital mit entsprechender Expertise vorgenommen werden.

Schwangerschaft und Wochenbett

Da NMH nicht plazentagängig sind, sind sie Therapie der Wahl bei einer VTE während der Schwangerschaft. DOAKs und Marcoumar sind in der Schwangerschaft kontraindiziert (11).
Die Antikoagulation soll bis 6 Wochen postpartal fortgeführt werden (6). Es besteht ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv während der nächsten Schwangerschaft im Vergleich zur nicht Schwangerschaft assoziierten VTE (17). Daher wird bei der nächsten Schwangerschaft eine prophylaktische AK ab Beginn der Schwangerschaft empfohlen.

Langzeitimmobilität

Eine persistierende Lähmung z.B. nach Apoplex ist keine Indikation zur Langzeit-AK oder Langzeit-Prophylaxe. Vielmehr wird empfohlen, die AK risikoadaptiert sowie zeitlich limitiert einzusetzen, z.B. während eines akuten fieberhaften Infektes.
Inzidentelle / asymptomatische tiefe Beinvenenthrombose. Die Therapie und die sekundäre Ursachensuche soll analog zur symptomatischen VTE erfolgen (6): therapeutische AK während mindestens 3 Monaten.

Dr. med. Regula Jenelten
Dr. med. Yves Jaccard
Dr. med. Denise Luchsinger
Dr. med. Naim Mehmeti
Abteilung für Angiologie
Kantonsspital Winterthur, Brauerstrasse 15, 8401 Winterthur

*In der folgenden Übersichtsarbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit ausschliesslich die männliche Form verwendet.

Dr. med. Regula Jenelten

Abteilung für Angiologie
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
8401 Winterthur

regula.jenelten@ksw.ch

Dr. med. Denise Luchsinger

Abteilung für Angiologie
Kantonsspital Winterthur
Brauerstrasse 15
8401 Winterthur

Die Autorinnen und Autoren haben deklariert, in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte zu haben.

◆ Bei klinisch hohem Verdacht auf eine VTE Beginn mit AK (NMH oder DOAK)
◆ Dauer der AK mindestens 3 Monate
◆ Diagnostik zeitnah
◆ Ursachensuche bei idiopathischem Ereignis
◆ Duplexsonografische Verlaufskontrolle nach 3 Monaten: Restthrombuslast, postthrombotische Veränderungen
◆ Bei idiopathischer VTE eher Langzeit-AK (vgl. Tabelle)
◆ Jährliches Re-Assessment bei Langzeit-AK
◆ Bei Vorliegen einer Thrombophlebitis: Ausschluss TVT
◆ Bei Vorliegen einer Thrombose in einer Varize: Sanierung der Varikose

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10. Decousus H, Quéré I, Presles E et al. (POST Study Group): Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152: 218-224.
11. Kearon C, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141: e419S-e494S.
12. Bauersachs R.: Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Angio update 2020
13. Hervé Decousus et al (CALISTO): Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs. N Engl J Med 2010; 363:1222-1232.
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15. Marc A. Rodger: Management of suspected and confirmed recurrent venous thrombosis while on anticoagulant therapy. What next? Thrombosis Research 108 (2019) 105-109.
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17. White RH, Chan WS, Zhou H, Ginsberg JS: Recurrent venous thromboembolism after pregnancy-associated versus unprovoked thromboembolism. Thromb. Haemost. 2008;100: 246-252.

26. August 20219. November 2022

Neuartiger Anti-KIT-Antikörper reduziert Krankheitsaktivität bei Patienten mit refraktärer chronisch induzierbarer Urtikaria

Ein neuartiger Anti-KIT-Antikörper, CDX-0159, ist wirksam bei der Behandlung von Patienten mit chronisch induzierbarer Urtikaria, die gegenüber anderen Therapien refraktär waren, so die Zwischenergebnisse, die auf dem Virtual 2021 Annual Congress der European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) vorgestellt wurden. «Urtikaria wird von Mastzellen angetrieben», so Prof. Dr. med. Marcus Maurer, Forschungsdirektor der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité Berlin. Die neuartige Therapie führt zu einer Verarmung an Mastzellen mit entsprechender Wirkung auf die Urtikaria. Sie scheint sicher und sehr effektiv zu sein. Die Patienten werden mit einer einzigen Spritze über 12 Wochen geschützt.
In die laufende Studie wurden 20 Patienten aufgenommen, von denen 11 eine chronisch induzierbare Urtikaria hatten, die durch Kälte ausgelöst wird, und 9, die von einer Urtikaria betroffen waren, die durch Kratzen der Haut bei symptomatischem Dermographismus ausgelöst wird.
Insgesamt 14 Patienten haben die 12-wöchige Nachbeobachtungszeit der einmaligen Infusionstherapie, die mit 3 mg/kg verabreicht wurde, abgeschlossen. Die Prüfärzte verwendeten in der Studie verschiedene Messgrössen wie Provokationsschwellentests, die globale Bewertung des Patienten und die globale Bewertung des Arztes.
Ein komplettes Ansprechen, definiert als kleine Quaddel nach dem Provokationstest, wurde bei 8 Patienten mit kältegetriggerter Urtikaria für eine mediane Dauer von 77 Tagen und bei 6 Patienten mit symptomatischem Dermographismus für eine mediane Dauer von 57 Tagen aufrechterhalten.
Zu den unerwünschten Wirkungen gehörten Veränderungen der Haarfarbe (14/20), Infusionsreaktionen (9/20) und Geschmacksstörungen (8/20).
«Die in dieser Studie behandelten Patienten haben eine schwere Erkrankung. Bei ihnen haben mehrere frühere Behandlungen versagt und sie sind in ihrem täglichen Leben erheblich beeinträchtigt», kommentierte Prof. Maurer und ergänzte, dass die Patienten in der Studie bereits andere Therapien wie Omalizumab ausprobiert hatten. «Ein komplettes Ansprechen zu haben, zu einem normalen Leben zurückkehren zu können – für viele von ihnen zum ersten Mal nach vielen Jahren – ist ein grosser Vorteil», so der Referent.

Quelle: Maurer M. The Anti-KIT Antibody, CDX-0159, Reduces Disease Activity and Tryptase Levels in Patients With Chronic Inducible Urticaria. EAACI Virtual Congress 18.07.2021 Abstract 1046

26. August 20219. November 2022

Team um Forscherin des Universitätsspitals Basel entdeckt neuen Mechanismus der Hautpigmentierung

Hautkrebs ist eine der häufigsten Krebserkrankungen des Menschen. UVA- und UVB-Strahlen sind eine der Hauptursachen für Hautkrebs. Als Schutz gegen die schädlichen Sonnenstrahlen bilden Pigmentzellen der Haut den Farbstoff Melanin, der die Haut dunkler färbt. Die Hautfarbe wird durch ultraviolettes Licht und andere nicht vollständig verstandene genetische und epigenetische Variationen bestimmt.
Ein Team um Dr. med. Elisabeth Roider, Oberärztin an der Klinik für Dermatologie des Universitätsspitals Basel, hat mit Kollegen der Harvard Universität und anderen weltweit führenden Forschungsinstitutionen in einer Studie den entsprechenden Biomechanismus untersucht. Die Forschungsgruppe entdeckte einen vom UV- und Mikrophthalmie-assoziierten Transkriptionsfaktor (MITF) unabhängigen Mechanismus der Hautpigmentierung. Die Autoren fanden heraus, dass Nicotinamid-Nukleotid-Transhydrogenase (NNT) ein wichtiges Enzym für die Pigmentierung ist. Das Targeting dieses Enzyms führt zu zellulären Redox-Veränderungen, die den Tyrosinase-Abbau beeinflussen. Diese Veränderungen regulieren die Melanosomenreifung und folglich den Eumelaninspiegel und die Pigmentierung. Die topische Anwendung von niedermolekularen Inhibitoren führte bei menschlicher Haut zu einer Verdunkelung der Haut, und Mäuse mit verminderter NNT-Funktion zeigten eine verstärkte Pigmentierung. Die Analyse von vier verschiedenen Humankohorten ergab signifikante Assoziationen von Hautfarbe, Bräunung und Sonnenschutznutzung mit verschiedenen Einzelnukleotid-Polymorphismen innerhalb der NNT. Personen mit post-
inflammatorischer Hyperpigmentierung oder Lentigines wiesen verringerte NNT-Werte der Haut auf, was auf einen NNT-gesteuerten, Redox-abhängigen Pigmentierungsmechanismus hindeutet. Dieser kann mit NNT-modifizierenden topischen Medikamenten für medizinische und kosmetische Zwecke angegangen werden. «Wir hoffen, die Hautkrebsprävention zu verbessern und den Millionen von Menschen, die an Pigmentstörungen leiden, wirksame Behandlungsmöglichkeiten zu bieten», so die Studienleiterin. Die Resultate wurden in der renommierten Zeitschrift Cell publiziert.

Quelle: Allouche J et al.NNT modulates redox dependent pigmentation via a UVB- and MITF-independent mechanism. Cell. 2021 Jun 29:S0092-8674(21)00757-1. doi: 10.1016/j.cell.2021.06.022. Online ahead of print

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

26. August 2021

Unerfüllter medizinischer Bedarf im Lipid-Management

Ein von Novartis unterstütztes Webinar unter dem Vorsitz der Professoren Thomas F. Lüscher, London und Zürich, und Nils Kucher, Zürich, mit internationaler Besetzung, widmete sich den ungelösten medizinischen Bedürfnissen in der Therapie von Dyslipidämien. Der folgende Bericht fasst die Referate zusammen.

Behandlungslücken in der realen Welt: das Da Vinci-Register

DA VINCI, eine europaweite Observationsstudie, untersuchte die Lipid-modifizierende Therapie in der Primär- und Sekundärprävention mit dem Ziel, die lipidsenkende Therapie (LLT) über ein breites Spektrum von Patientenpopulationen in Europa zu beschreiben und zu untersuchen, wie die derzeitige Praxis die Zielwerterreichung beeinflusst. Die Studie wurde von Prof. Dr. med. Kausik K. Ray, London, dem Studienleiter vorgestellt.
Von den Patienten, bei denen ein Lipidsenker verabreicht wurde und das LDL-C-Ziel bestimmt werden konnte, nahmen 94% der Primärpräventionspatienten und 94% der etablierten ASCVD-Patienten ein Statin ein. Die Verwendung von Statinen hoher Intensität lag bei 22% der Patienten in der Primärprävention und bei 42% der ASCVD-Patienten. Statine mit mittlerer Intensität als Monotherapie waren in allen Risikokategorien die häufigste Therapieform. Ezetimibe in Kombination mit Statinen wurde bei 9% aller Patienten eingesetzt und PCSK9-Inhibitoren bei 1% aller Patienten.
2016 wurde das LDL-C-Ziel bei 54% der Patienten erreicht. Bei den Patienten mit niedrigem, moderatem, hohem und sehr hohem CV-Risiko waren dies 63%, 75%, 63% und 39%.
In der Primärpräventionsgruppe war die Zielerreichung unter Verwendung eines Statins niedriger Intensität bei Patienten mit mittlerem Risiko höher (67%) als bei Patienten mit sehr hohem Risiko (25%). Nur wenige Patienten mit sehr hohem Risiko erreichten ihr LDL-C-Ziel, unabhängig vom Statinschema. Nur zwei Patienten in dieser Gruppe erhielten ein hochintensives Statin plus Ezetimibe und erreichten ihr Ziel nicht.
In der Gruppe der Sekundärprävention erreichten 39% ihr LDL-C-Ziel. Die Zielerreichung war wahrscheinlicher bei Verwendung eines hochwirksamen Statins (45%), in Kombination mit Ezetimibe (54%), oder mit einem PCSK9-Inhibitor (67%).
Insgesamt erreichten weniger Patienten die LDL-C-Ziele von 2019 als die Ziele von 2016 (33%, 95% CI: 32-35 vs. 54%, 95%, wobei die Wahrscheinlichkeit der Zielerreichung mit steigendem Risiko geringer war. Die Zielerreichung auf Basis der 2019er-Leitlinie lag bei 18% (95% CI: 17-20) der Patienten mit sehr hohem Risiko. Bei Personen mit hohem und sehr hohem Risiko in der Primärprävention war die Zielerreichung 2019 etwa halb so hoch wie 2016 (25% vs. 63% und 11% vs. 21%).
Auch in der Gruppe der etablierten ASCVD-Patienten war die Zielerreichung 2019 etwa halb so hoch wie 2016 (18 % vs. 39 %).

Fazit des Referenten

Die DA VINCI-Studie zeigte, dass bei den Patienten, die eine LLT erhielten, 54% ihr risikobasiertes LDL-C-Ziel nach den Leitlinien von 2016 und 33% nach den Leitlinien von 2019 erreichten.
Die Autoren schlussfolgern, dass «selbst mit optimierten Statinen eine stärkere Nutzung einer zusätzlichen LLT wahrscheinlich erforderlich ist, um diese Lücken für Patienten mit höchstem Risiko zu reduzieren».

Behandlungslücken in der Schweiz: Lipid-Ziele in der Allgemeinpraxis

Hausärzte spielen eine Schlüsselrolle im Schweizer Gesundheitssystem. Durchschnittlich 1,7 RFE (Reason For Encounter) pro Konsultation und ein breites klinisches Spektrum an Problemen wurden in der Primärversorgung registriert. 94,3% aller Probleme wurden indessen in der Primärversorgung gelöst, was die entscheidende Rolle der Hausärzte als Koordinatoren der Gesundheitsversorgung unterstreicht, stellte Prof. Dr. med. Thomas Rosemann, Zürich, fest.
Der Referent präsentierte anschliessend Daten zur Bedeutung der ESC-Guidelines für das kardiovaskuläre Risikomanagement aus der FIRE-Studie, einer Studie in der Allgemeinpraxis. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der 2019 veröffentlichten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS) zum kardiovaskulären (CV) Risikomanagement im Vergleich zu ihrem Vorgänger von 2016 in einer Kohorte in der allgemeinen Praxis zu bewerten. Die Studie war eine retrospektive Querschnittsstudie mit Daten aus elektronischen Krankenakten. Die Studienkohorte umfasste 103 351 Patienten mit bekanntem CV-Risiko. Es wurden die Veränderungen in der CV-Risikoklassifizierung und den LDL-Cholesterin-Zielwerten, die Auswirkungen auf die LDL-C-Erfolgsraten und die aktuellen lipidsenkenden Behandlungen bewertet. Nach der ESC-Richtlinie 2019 änderten sich die CV-Risikokategorien bei 27,5% der Patienten, die LDL-C-Zielwerte sanken bei 71,4% der Patienten, und die LDL-C-Zielerfolgsrate sank von 31,1 % auf 16,5%. Unter denjenigen, die die Zielwerte von 2019 nicht erreichten, fehlten bei 52,2% die lipidsenkenden Medikamente vollständig und 41,5% hatten konventionelle Medikamente mit einer submaximalen Intensität. Von den Patienten in den Kategorien mit hohem und sehr hohem Risiko erreichten mindestens 5% trotz der Behandlung mit herkömmlichen lipidsenkenden Medikamenten den LDL-C-Zielwert nicht, so dass sie für PCSK-9-Inhibitoren in Frage kamen. Insgesamt bewirkte die ESC/EAS-Leitlinie 2019 eine Senkung der LDL-C-Zielwerte für die Mehrheit der Patienten in der allgemeinen Praxis und halbierte die Zielerfolgsraten für LDL-C. Es besteht nach wie vor grosses Potenzial, das CV-Risiko durch die Einführung konventioneller lipidsenkender Medikamente zu vermindern, insbesondere bei Patienten mit hohem oder sehr hohem CV-Risiko. Ein erheblicher Teil der Patienten kann die LDL-C-Ziele nur mit PCSK-9-Inhibitoren erreichen, was derzeit eine mindestens 10-fache Erhöhung der Verschreibung dieser Medikamente erfordern würde.

Fazit des Referenten

Hausärzte spielen eine entscheidende Rolle im Lipidmanagement in der Schweiz.
Daten aus der Praxis zeigen, dass viele Patienten gar nicht oder zumindest unzureichend behandelt werden und die empfohlenen Ziele nicht erreichen
Dies gilt sowohl für die Primärprävention als auch für die Sekundärprävention
Die Unterbehandlung hat mit den neuen ESC-Leitlinien zugenommen

Lipoprotein (a): der Rückkehrer

Hohe Lp(a)-Werte werden als kausaler Risikofaktor für kardiovaskuläre Krankheit betrachtet. Ein Vergleich mit LDL-Cholesterin zeigt, dass sowohl Lp(a) als auch LDL-C eine direkte Assoziation mit dem kardiovaskulären Risiko in verschiedenen epidemiologischen und in genetischen Studien aufweisen, stellte Prof. Dr. med. François Mach, Genf, fest.
LDL-C und Lp(a) sind proatherogen, wie zahlreiche Studien ergaben. Die Kausalität für kardiovaskuläres Risiko wurde indessen nur für LDL-C mit den Statinstudien belegt, während dies für Lp(a) noch nicht eindeutig belegt ist. Die Blutwerte von Lp(a) stehen vor allem unter genetischer Kontrolle. Die Tabelle 1 gibt einen Überblick über weitere Beeinflussungsmöglichkeiten.
Statine erhöhen Lp(a). In verschiedenen Studien wurden unter Statintherapie Konzentrationszunahmen von Lp(a) bis über 20% festgestellt.

Möglichkeiten zur Senkung von Lp(a)

Verschiedene Hormone senken die Plasmakonzentration von Lp(a). So Thyroxin (10-25% Senkung), Estrogene (37% Reduktion), Progesteron (3-5% Reduktion), Tamoxifen (35% Reduktion), Tibolon (35% Reduktion), Raloxifen (18% Reduktion), Testosteron (30-40% Reduktion), anabole Steroide (60-70% Reduktion), ACTH (30-40% Reduktion). In der Schwangerschaft tritt eine 2.5- bis 3-fache Lp(a) Erhöhung auf.
Obwohl Niacin Lp(a) senkt, ergab die Studie HPS2-THRIVE mit Extended release Niacin und Laropiprant keine signifikante Senkung des kardiovaskulären Risikos, aber eine Zunahme der Nebenwirkungen. PCSK9-Hemmer senken Lp(a) in der Grössenordnung von bis zu 35%. Evolocumab senkte die Lp(a)-Spiegel signifikant, wobei Patienten mit höheren Ausgangs-Lp(a)-Spiegeln eine stärkere absolute Senkung des Lp(a) erfuhren und tendenziell einen grösseren koronaren Nutzen aus der PCSK9-Hemmung zogen. Die Senkung von Lp(a) durch Alirocumab sagte das MACE-Risiko nach einem kürzlichen ACS voraus, wie die Daten aus ODYSSEY OUTCOMES zeigten. Inclisiran, ein siRNA gegen PCSK9, senkt Lp(a) ebenfalls. Mit einem Apo(a)-Antisense-Oligonucleotid lässt sich Lp(a) um bis zu 90% senken (Koren MJ et al.Circulation. 2020;142:A13951). Das Oligonucletid TQJ230 wird von Novartis auf seine Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse in der HORIZON-Studie untersucht.

Personalisierte Prävention: Füllen der Behandlungslücken

Die personalisierte Prävention umfasst die Behandlung der Risikofaktoren Inflammation (Canakinumab, Anakindra bei CRP >2 mg/dl, LDL-Cholesterin mit hochdosiertem Statin plus Ezetimibe bei LDL-C >1.8 mmol/l, Lp(a) mit Antisense und RNA Interferenz bei L(p) >300 mg/l, Triglyceride >2 mmol/l mit Antisense-Oligonucleotiden, Diabetes Typ 2 mit Metformin, SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-RA bei HbA1c 7.5%, die Thrombose mit DAPT, niedrig dosiertem NOAC, stellte Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, London und Zürich eingangs seines Referates fest.

Inflammation

Die Atherosklerose ist eine chronische Inflammation der Koronargefässe. Entsprechend konnten klinische Effekte in Studien mit anti-inflammatorischen Medikamenten gezeigt werden. Canakinumab senkte das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten nach Myokardinfarkt signifikant um 15% ohne Senkung von LDL-C. Weitere Untersuchungen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit Colchicin (COLCOT Trial) und LoDoCo Trial ergaben ebenfalls signifikante Senkungen um 23% resp. 31%.

LDL-Cholesterin

Randomisierte kontrollierte klinische Studien, prospektive Kohortenstudien und Mendelsche Randomisierungsstudien zeigten alle: Je geringer die Exposition für LDL-Cholesterin ist, desto geringer sind die kardiovaskulären Endpunkte. Diese Erkenntnisse führten zu den neuesten Lipid-Guidelines der ESC/EAS, die für sehr hohes Risiko einen Zielwert für LDL-Cholesterin von 1.4 mmol/l und eine 50%ige Senkung von LDL-Cholesterin empfehlen. Der Referent präsentierte die Resultate der GLAGOV-Studie mit Evolocumab, die eine Rückbildung atheroskerotischer Plaques bei LDL-Cholesterinwerten unter 1.4 mmol/l zeigten. Dies war das erste Mal, dass eine Rückbildung atherosklerotischer Plaques nachgewiesen werden konnte.

Lp(a)

Lp(a) ist zu einem anerkannten Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen geworden, aber der endgültige Nachweis der Kausalität steht noch aus. Die Hemmung der Apolipoprotein(a)-Produktion in Hepatozyten mit RNA-Silencing hat sich als elegante und effektive Lösung zur Senkung des Lp(a)-Plasmaspiegels erwiesen. Klinische Studien der Phase II haben gezeigt, dass das Antisense-Oligonukleotid Pelacarsen den mittleren Lp(a)-Spiegel um 80% senkte und es 98% der Probanden ermöglichte, unter der Behandlung Werte von <125 nmol/l (ca. 50 mg/dl) zu erreichen. In die Phase-III-Studie Lp(a) HORIZON (Assessing the Impact of Lipoprotein(a) Lowering With TQJ230 on Major Cardiovascular Events in Patients With CVD) werden derzeit ca. 7680 Patienten mit Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall und symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit in der Vorgeschichte und kontrolliertem Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin mit TQJ230 (Pelacarsen) im Vergleich zu Placebo aufgenommen.

Triglyceride

Während die Phase-III-Studie STRENGTH vorzeitig mit hochdosierten Omega-3-Fettsäuren wegen Ineffektivität vorzeitig beendet wurde, war die REDUCE-IT-Studie mit dem verschreibungspflichtigen Präparat (Vascepa), das ausschliesslich EPA in Form von hochgereinigtem EPA-Ethylester (Icosapent-Ethyl) ohne DHA-Anteil enthält, sehr erfolgreich. Die relative Senkung des primären Endpunktes betrug ca. 25%. Die Number needed to treat (NNT) war 21. Neue Antisense-Oligonucleotid-Therapien zur Senkung der Triglyceride sind derzeit am Laufen.

Diabetes Typ 2

Metformin, SGLT-2 Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten sind die derzeit als Erstlinientherapie eingesetzten Medikamente. Die SGLT2-Hemmer haben eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse und der Herzinsuffizienz (auch bei Nichtdiabetikern) gezeigt. Die neuen ESC-Guidelines empfehlen eine enge Glukosekontrolle und einen Zielwert von HbA1c <7% (I/A). Der HbA1c-Zielwert sollte individuell der Diabetesdauer, den Komorbiditäten und dem Alter angepasst und Hypoglykämien sollten vermieden werden (I/C). Eine antihypertensive Therapie ist empfohlen, wenn der Blutdruck 140/90 mmHg übersteigt, bei älteren Patienten sollte ein Wert unter 120 mmHg vermieden werden (I/A). Der diastolische Druck sollte <80 mmHg sein, jedoch nicht <70 (I/C).

Thrombose

DAPT und niedrig dosierte NOACs sind die derzeit gängigen Massnahmen. Eine beeinträchtigte Fibrinolyse kann Patienten mit STEMI, die trotz PPCI und DAPT auf hohem kardiovaskulärem Risiko bleiben, identifizieren (Farag M et al Eur Heart J 2019;40:295-305). Das Verständnis der Thrombusfestigkeit könnte die Basis für eine personalisierte Antikoagulation ohne Blutung sein.

RNA-Interferenz und Antisense-Technologien als neue Form der Pharmakotherapie

Genetische Studien zeigen, dass Varianten in HMG-CoA-Reduktase, NPC1L1 und PCSK9 mit niedrigeren LDL-Cholesterinwerten und einem reduzierten Risiko für koronare Erkrankungen assoziiert sind, was mit den Ergebnissen der jüngsten gross angelegten klinischen Studien übereinstimmt. Mendelsche Randomisierungsstudien legen auch nahe, dass genetische Varianten, die zu hohen Lp(a)-Spiegeln führen, kausal mit einem erhöhten Risiko für koronare Erkrankungen verbunden sind.
Genetische Studien, die Varianten im endothelialen Lipase- oder SR-B1-Gen untersuchten, haben eine Assoziation in Zusammenhang mit erhöhten HDL-Cholesterinspiegeln gezeigt, berichteten aber nicht über ein verringertes Risiko für koronare Erkrankungen, was mit dem Konzept vereinbar ist, dass HDL-Cholesterinspiegel nicht notwendigerweise kausal mit einer koronaren Erkrankung verbunden sind. Dies steht auch im Einklang mit neueren klinischen Ergebnisstudien, die keine Verringerung des kardiovaskulären Risikos durch HDL-Cholesterin-erhöhende Behandlungen nachweisen konnten.

Vor allem neuere Studien, die über Gene berichten, die mit Triglycerid-reichen Lipoproteinen, wie z.B. apo-CIII, in Zusammenhang stehen, haben eine Assoziation mit niedrigeren Triglyzerid-Spiegeln (wenn auch nicht ausschliesslich) und einem reduzierten HDL-Cholesterin gezeigt, erläuterte Prof. Dr. med. Ulf Landmesser, Berlin.
RNA-gerichtete Therapien sind daran, die klassischen pharmakologischen Therapien zu ersetzen. RNA-gerichtete Therapien (z.B. apo(a)-ASO und PCSK9-siRNA) sind in gross angelegten klinischen Studien getestet worden und werden höchstwahrscheinlich in naher Zukunft eine neue effektive und sichere therapeutische Option für CVD darstellen, so der Referent. Die RNA-Interferenz geht auf Andreas Z. Fire und Craig C. Mello zurück, die dafür mit dem Nobelpreis für Medizin im Jahre 2006 ausgezeichnet wurden (Fire A, Mello CC. Potent and specific. Genetic interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans. Nature 1998 ; 391:
806-11). siRNA sind kurze Ribonukleinsäure-Moleküle, die keine Proteine kodieren, sondern sich mit komplementären einzelsträngigen Ribonukleinsäure-Molekülen verbinden, wodurch sie deren normale Funktion unterbinden. Die RNA wird über den Asialoglycoproteinrezeptor in die Zelle eingeschleust.

ORION-Studien mit Inclisiran

Der Referent präsentierte anschliessend die Resultate der Phase-II-
ORION-1-Studie, die Inclisiran, einen siRNA gegen PCSK9, untersucht hatte. Dabei senkte das am Tag 90 erneut verabreichte Medikament das LDL-Cholesterin über die Zeitdauer von 270 Tagen um im Mittel 51% (Ray KK et al NEJM 2017;376:1430-1441). In ORION 9 waren 482 Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH) behandelt worden (Raal FJ. N Engl J Med. 2020;382:1520-309), in ORION 10 und 11 zusammen 3178 Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder entsprechenden Risikofaktoren (Ray KK et al. N Engl J Med. 2020;382:1507-19). Die LDL-Ausgangswerte lagen unter Statin- und ggf. Ezetimibe-Therapie in ORION 10 und 11 knapp über 100 mg/dl sowie knapp über 150 mg/dl in ORION 9. In allen drei Studien wurde Inclisiran nach einer initialen Dosis erneut nach drei Monaten und dann alle 6 Monate appliziert. Primäre Endpunkte waren die LDL-C-Senkung nach 17 Monaten) und die mittlere LDL-C-Senkung zwischen Monat 3 und Monat 18. Im Vergleich zu den Placebogruppen erzielten Patienten der Verumgruppen absolute LDL-C-Senkungen um die 50%. 41% der FH-Patienten sowie 70% bzw. 74% der Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen erreichten Werte < 70 mg/dl. Nennenswerte Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
Einen Ausblick auf die Zukunft der lipidsenkenden Therapie gab Prof. Landmesser mit dem in vivo CRISPR base editing von PCSK9, womit Cholesterin dauerhaft gesenkt werden könnte (Musunuru K et al. In vivo CRISPR base editing of PCSK9 durably lowers cholesterol in primates. Nature 2021;593:429-434).

Lp(a)

Das Antisense Oligonucleotid APO(a)-LRx reduzierte Lipoprotein(a) in einer Dosis-abhängigen Art bei Patienten mit erhöhten Lp(a)-Werten und etablierter kardiovaskulärer Krankheit (Tsimikas S et al. NEJM 2020;382: 244-255).

ANGPLT3 – bei erhöhten Triglyceriden

ANGPTL3 ist ein neues Ziel in der Lipid-gerichteten Prävention der koronaren Herzkrankheit. Klinische Ergebnisse stehen allerdings noch aus.

Präzisionsmanagement zur Prävention atherosklerotischer vaskulärer Herzkrankheit

Die zukünftigen Optionen für ein personalisiertes Risikomanagement umfassen primär eine Optimierung des Lebensstils und eine von den ESC-Guidelines empfohlene medizinische Behandlung inkl. Hypertonie-Management. Dabei sollen die atherogenen Lipoproteine (LDL durch PCSK9-Inhibition (mAB, siRNA), Lp(a) mit Antisense Oligonucleotid) und Triglycerid-reiche Lipoproteine gesenkt werden (ANGPLT3 ASO, Apo CIII ASO). Dies soll begleitet werden von einem Anti-Thrombosemanagement (gekürzte oder ausgedehnte duale antithrombotische Therapie), Immunmodulation (CRP, IL-6, CHIP durch Colchicin, IL-1βAntikörper), dem Management des metabolischen Risikos (HbA1c, Typ-2-Diabetes mit SGLT2-Hemmern, GLP-1-RA) und der Behandlung der Herzinsuffizienz (SGLT-2-Inhibitoren, ARNI).

Quelle: Unmet Medical Needs in Lipid Management: Current and Future Opportunities, Webinar 17.06.2021, Zurich Heart House, Zürich.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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26. August 2021

Die Bedeutung der Ernährung für das Mikrobiom

Die intestinale Mikrobiota, das «Mikrobiom», ist in den Fokus des medizinischen, wissenschaftlichen und öffentlichen Interesses gerückt. Die Darm-Mikrobiota spielt eine grosse Rolle bei verschiedenen Erkrankungen, nicht nur des Intestinums, sondern auch in der psychiatrischen, kardiologischen, rheumatologischen und onkologischen Praxis. Im Folgenden werden aktuelle Studienergebnisse zu den Einflüssen der Ernährung auf die Mikrobiota-Zusammensetzung des menschlichen Darms beleuchtet.

Die Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota ist bei einer Vielzahl von Erkrankungen verändert. Dies ist nicht nur bei Darmerkrankungen, wie z.B. dem Reizdarmsyndrom oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen der Fall, sondern auch bei psychiatrischen Erkrankungen, wie z.B. Depression oder Autismus, bei kardialen Erkrankungen wie bei der koronaren Herzkrankheit oder der Herzinsuffizienz, bei Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises und bei Tumorerkrankungen. Eine grosse Zahl an Laboratorien hat die Zeichen der Zeit erkannt und bietet «Stuhlanalysen» oder «Mikrobiota-Analysen» zu teilweise erheblichen Kosten an. Es werden dann häufig gleichzeitig mit der Analyse der Mikrobiota-Veränderungen Ernährungsempfehlungen an die Patientinnen weitergegeben, die eine diagnostizierte «Dysbiose» wieder ins Gleichgewicht bringen soll. Wie ist aber die Evidenz dafür, dass die Mikrobiota-Zusammensetzung durch Ernährung beeinflusst werden kann? Besteht die Möglichkeit, durch Ernährungsumstellungen gezielt in das intestinale Mikrobiota-Ökosystem einzugreifen?

Mikrobiota und Mikrobiom, Mycobiom, Virom – einige Fakten

Die normale Darm-Mikrobiota des Menschen besteht neben den Bakterien aus eukaryontischen Pilzen, Viren und einigen Archaeen, die vorwiegend den unteren Darmtrakt besiedeln (1). Während die Zusammensetzung der Bakterien inzwischen recht gut untersucht ist, wissen wir noch wenig über das Virom, über die Bakteriophagen und das Mycobiom. Bis zu 100 Billionen (1014) Mikroorganismen pro Mensch besiedeln den Darm und machen etwa 2 kg des Körpergewichts aus (2).
Bei den heutigen Bakterienkultur-unabhängigen Analyse-Methoden werden hauptsächlich Variationen von Genen (meist der 16sRNA) sequenziert, die einerseits bei allen Bakterien gemeinsam sind und in der Evolution stark konserviert wurden, andererseits jedoch mit speziesspezifischen Unterschieden behaftet sind (3-6). Wenn wir durch Sequenzierung die genetische Zusammensetzung der Mikrobiota (Mikrobiom = Gesamtheit aller Bakteriengene im Darm) bestimmen, wissen wir allerdings noch gar nichts über die Funktion der Bakterien in einem spezifischen, individuellen, menschlichen Darm-Ökosystem. Dieselbe Bakterienspezies kann in unterschiedlichen Menschen unterschiedlich Funktionen übernehmen. Das metabolische Profil verschiedener Bakterienspezies hängt von deren Umgebung und der Funktion anderer Spezies in der Umgebung ab.
Daher sagen die allermeisten der kommerziell durchgeführten Mikrobiota-Untersuchungen überhaupt nichts darüber aus, wie sich jemand ernähren sollte. Die meisten Stuhlbakterien-Analysen werden nach unkontrollierten Entnahmebedingungen und unkontrollierten Transportbedingungen durchgeführt. Die allermeisten Spezies der menschlichen Darmmikrobiota sind obligate Anaerobier, die rasch sterben, während fakultative Anaerobier und Aerobier auch bei Raum(Transport-)Temperatur weiterwachsen können. Entsprechende Empfehlungen sind nicht Evidenz-basiert.
Neben genetischen Einflüssen sind Umwelteinflüsse wie die Ernährung von Bedeutung für die Zusammensetzung der menschlichen Mikrobiota (7-11). Die am häufigsten vorkommenden Phyla (Stämme) des menschlichen Gastrointestinaltraktes sind Actinobacteria, Bacteriodetes, Firmicutes und Proteobacteria (12). Während diese grossen Phyla allen Menschen gemeinsam sind, gibt es ein hohes Mass an interindividueller Variabilität der Darm-Mikrobiota-Zusammensetzung auf niedrigeren taxonomischen Ebenen.

Einflüsse der Ernährung auf die Mikrobiota-Zusammensetzung in der frühen Kindheit

Es wird derzeit diskutiert, ob nicht bereits in utero diätetische Einflüsse auf die Zusammensetzung der Darmmikrobiota vorhanden sind (12, 13). Die Ernährung von Müttern in der Schwangerschaft hat einen signifikanten Einfluss auf das Risiko einer Dysbiose oder von Stoffwechselerkrankungen der Nachkommen (13). Die Darmmikrobiota wird dabei als potenzieller vermittelnder Faktor angesehen, zumal die intrauterine Umgebung nicht steril ist, was darauf hindeutet, dass eine mütterlich-fetale Übertragung von Mikrobiota-Komponenten während der Schwangerschaft auftreten kann (12, 13). So wurden die Bakterien der Phyla Firmicutes, Tenericutes, Proteobacteria, Bacteriodetes und Fusobacteria in der menschlichen Plazenta gefunden (14).
Nach der Geburt unterscheidet sich die Darm-Mikrobiota von gestillten Säuglingen deutlich von derjenigen von nicht gestillten Babys. Gesunde Säuglinge, die in den ersten 6 Lebensmonaten gestillt wurden, zeigten eine signifikante Zunahme von Actinobacteria (wie z.B. Bifidobacterium) und Proteobacteria (Enterobacteriaceae) (15). Dies wurde in mehreren Untersuchungen bestätigt: Bei gestillten Säuglingen findet sich in den ersten Lebenswochen eine starke Zunahme von Bifidobacterien, während mit Säuglingsnahrung ernährte Kinder hohe Anteile von Klebsiella und Serratia aufwiesen (16). Bei Frühgeborenen auf einer Neugeborenen-Intensivstation zeigte sich ein erhöhter Staphylokokken-Anteil an der Dammikrobiota im Vergleich zu gesunden Säuglingen, und die Besiedlung mit Bifidobacteriaceae war verzögert (17). Eine längere Stilldauer begünstigt die Proliferation von Bifidobacterium und Veillonella und verringert die Menge Lachnospiraceae, Ruminococcaceae, und anderen selteneren Bakterien (18).
Neben der Ernährung hat allerdings auch die Art der Geburt einen grossen Einfluss auf die Mikrobiota-Zusammensetzung der Säuglinge. Bei vaginaler Geburt wird schnell das intestinale Mikrobiom der Mutter aufgenommen und im Dickdarm etabliert. Eine Sectio stört die Übertragung der Mikrobiota von der Mutter auf den Säugling, eine fäkale Mikrobiota Übertragung (FMT) kann die «natürliche» Darmmikrobiota Sectio-geborener Säuglinge postnatal wiederherstellen (19).
Mit der Einführung fester Nahrung verändert sich die Darmmikrobiota bei Säuglingen wieder. Die mikrobielle Diversität ist höher bei 9 Monate alten Kleinkindern mit einer protein- und ballaststoffreichen und relativ fettarmen Diät (18). Eine positive Korrelation wurde zudem zwischen Proteinaufnahme und Vorhandensein von Lachnospiraceae gefunden, während eine negative Korrelation mit Bifidobacteriaceae zu existieren scheint. Nach Beendigung des Stillens geht der relative Anteil Bifidobacteriaceae zurück (18). Die Aufnahme von Ballaststoffen war positiv mit der Häufigkeit von Pasteurellaceae korreliert (18). Diese Daten legen nahe, dass die Zunahme der Darm-Mikrobiota-Diversität vom Säuglingsalter zur Kindheit stark durch Änderungen der Ernährung beeinflusst wird (12).

Einflüsse von spezifischen Diätmustern auf die Mikrobiota-Zusammensetzung beim Erwachsenen

Auch beim Erwachsenen wurden signifikante Einflüsse der Zusammensetzung der Ernährung auf die Zusammensetzung der Mikrobiota berichtet. Die Darmmikrobiota reagiert schnell auf Ernährungsumstellungen. Es wurde postuliert, dass die Ernährung in der Lage ist, fast 60% der Mikrobiota zu ändern (20). Beim Menschen werden auch die dominanten Phyla Bakterioides, Firmicutes und Actinobacteria beeinflusst (21). Es werden drei «Enterotypen» im Hinblick auf die Zusammensetzung der Mikrobiota unterschieden (Tab. 1): Der Enterotyp 1 ist ein Bacteroides-dominanter Typ. Eine Diät, die vor allem tierische Proteine und gesättigte Fette enthält (was auch häufig mit dem Terminus «Westernized Diet» in der Literatur umschrieben wird), führt zu diesem Enterotyp, der wie erwähnt von Bacteroides dominiert wird (22). Eine Ernährung, die vor allem auf Kohlenhydrate aufbaut, führt zu dem Prevotella-dominanten Enterotyp 2 (22). Als Enterotyp 3 wird eine Ruminococcus-dominante Darmmikrobiota bezeichnet. Diese Mikroorganismen spalten effizient Zucker und Muzine. Normalerweise machen die Phyla Firmicutes und Bacteroidetes 90% der Darmmikrobiota aus. Das Phylum Firmicutes besteht hauptsächlich aus den Gattungen Clostridium, Enterococcus, Lactobacillus und Ruminococcus. Die Hauptgattungen des Phylums Bacteroides sind Prevotella und Bacteroides.

Während eine «Westernized Diet» vorwiegend tierisches Protein und gesättigte Fettsäuren enthält, ist eine mediterrane Diät durch eine hohe Menge an Ballaststoffen, ungesättigten Fettsäuren und auch von Polyphenolen gekennzeichnet (für die eine präbiotische Wirkung auf bestimmte Bakterien-Stämme postuliert wird) (23-29). Das NU-AGE-Projekt untersuchte daher, ob eine einjährige mediterrane Diät-Intervention die Darmmikrobiota verändern kann und gesundheitsfördernd wirkt. Bei 612 Probanden in fünf europäischen Ländern (UK, Frankreich, Niederlande, Italien und Polen) wurde die Mikrobiota-Zusammensetzung vor und nach einer 12-monatigen mediterranen Diät analysiert. Eine hohe Diät-Adhärenz war mit spezifischen Mikrobiom-Änderungen assoziiert (29). Bakterielle Taxa, die durch die Einhaltung der Diät angereichert wurden waren positiv mit mehreren Gesundheits-Markern und verbesserten kognitiven Funktionen verbunden, und waren negativ mit Entzündungsmarkern, wie C-reaktivem Protein und Interleukin-17 assoziiert (29). Die Analyse der mikrobiellen Metaboliten zeigte, dass die ernährungsmodulierte Mikrobiomveränderung mit einer Zunahme der kurz-/verzweigtkettigen Fettsäureproduktion und einer geringeren Produktion von sekundären Gallensäuren, p-Cresolen, Ethanol und Kohlendioxid verbunden war (29). Ähnliche Studien kamen zu vergleichbaren Resultaten (28, 30-33). Bei Übergewichtigen führte eine mediterrane Diät zu einer Zunahme des Ballaststoff-abbauenden Bakteriums Faecalibacterium prausnitzii und zur vermehrten Bildung von kurzkettigen Fettsäuren (32). Eine mediterrane Diät scheint also mit einer günstigen Änderung der Mikrobiota verbunden zu sein, was ihre gesundheitsfördernden Eigenschaften teilweise erklären mag.
Während sich die Literatur zu den Effekten einer mediterranen Diät weitgehend einig ist, ist das bei einer vegetarischen Diät weniger der Fall: Die Mikrobiota-Zusammensetzung von Vegetariern scheint sich aber gegenüber der von Omnivoren zu unterscheiden (zumindest in den meisten Studien, siehe 34-37). Menschen, die längere Zeit (> 3 Monate) eine vegetarische Diät einhalten, weisen z.B. einen grösseren relativen Anteil von Bacteriodes-Prevotella, Bacteriodes thetaiotamicron und Clostridium clostridioforme, aber weniger Clostridium coccoides im Stuhl im Vergleich zu Omnivoren auf (37). Allerdings konnte eine systemtische Übersichtsarbeit keine konsistente Korrelation zwischen veganer Ernährung oder vegetarischer Ernährung und der Mikrobiota-Zusammensetzung im Vergleich zu Omnivoren finden (38).
In einer eigenen Studie bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sahen wir signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit vegetarischer Ernährung, Gluten-freier Diät und omnivorer Ernährung (39). Diese waren aber nicht mit einem besseren Krankheitsverlauf oder einer Steigerung des Wohlbefindens bzw. einer Reduktion von depressiven Verstimmungen assoziiert (38). Wie erwähnt sagt das Vorhandensein bestimmter Bakterienarten nichts über deren jeweilige spezifische Funktion aus.

Unterschiedliche Diäteinflüsse je nach Grunderkrankung?

Zu bedenken ist zudem, dass Ernährungsinterventionen oder spezifische Diäten je nach Grunderkrankung unterschiedliche Effekte auf die Mikrobiota-Zusammensetzung haben können. Bei Zöliakie-Patienten findet sich eine Reduktion probiotischer Spezies, wie z.B. Lactobacillus und Bifidobakterien, und eine relative Zunahme entzündungsfördernder Bakterien der Gattung Veillonaceae (40). Zöliakie-Patienten müssen eine lebenslange Gluten-freie Diät einhalten. Eine Gluten-freie Diät ist aber aufgrund von populärwissenschaftlichen Hypothesen nun auch bei Menschen mit NCGS (nicht-Zöliakie-Glutensensitivität) und bei Gesunden weit verbreitet. Wenn man diese drei Gruppen untersucht, zeigt sich, dass die Gluten-freie Diät bei allen den Bakterienreichtum reduziert und gleichzeitig die Zusammensetzung der Darmmikrobiota je nach Grunderkrankung (asymptomatische Probanden) und Krankheitszustand (Zöliakie und NCGS) unterschiedlich beeinflusst (40): Bei gesunden Probanden führt eine Gluten-freie Diät zur Depletion nützlicher Spezies, z.B. Bifidobakterien, zugunsten opportunistischer Pathogene, z.B. Enterobacteriaceae und Escherichia coli (40). Im Gegensatz dazu führt eine Gluten-freie Diät bei Zöliakie und NCGS zur Wiederherstellung der Diversität der Mikrobiota-Population und zur Verringerung entzündungsfördernder Spezies (40).

Zusammenfassung

Wir stehen erst am Anfang des Verständnisses der komplexen Interaktionen zwischen unserer Mikrobiota und unseren Körperfunktionen. Schon jetzt ist aber klar, dass die Mikrobiota-Zusammensetzung unseres Darmes und deren Produktion von Metaboliten Einfluss auf Gesundheitsrisiken, entzündliche Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen und auch psychiatrische Erkrankungen hat.
Die Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota wird durch Umweltfaktoren bestimmt. Daher liegt es nahe, den Einfluss der Ernährung auf das Mikrobiom zu untersuchen. Viele solcher Einflüsse wurden festgestellt. Stillen nach einer vaginalen Entbindung führt zu einem diverseren Mikrobiom. Eine mediterrane Diät führt zu einer diverseren und günstigeren Mikrobiota. Dagegen hat eine vegetarische oder vegane Diät keinen konsistenten Einfluss. Wichtig ist darüber hinaus, dass eine Ernährungsintervention je nach Grunderkrankung unterschiedliche Auswirkungen haben kann. Eine Gluten-freie Diät führt bei Zöliakie-Patienten zu einer «Verbesserung» der Mikrobiota, bei Gesunden jedoch zu negativen Auswirkungen. Diätempfehlungen, wie sie von einschlägigen Labors auf der Basis einer individuellen Stuhlprobensequenzierung gemacht werden, sind nicht evidenzbasiert und können im Einzelfall durchaus schädlich sein. Patientinnen sollte abgeraten werden, für diese Untersuchungen sinnlos Geld auszugeben.

Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

gerhard.rogler@usz.ch

Consulting und Advisory Boards für Abbvie, Arena, Astra Zeneca, Augurix, BMS, Boehringer, Calypso, Celgene, FALK, Ferring, Fisher, Genentech, Gilead, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Phadia, Roche, UCB, Takeda, Tillots, Vifor, Vital Solutions und Zeller; Vortragshonorare von Astra Zeneca, Abbvie, BMS, FALK, Janssen, MSD, Pfizer, Phadia, Takeda, Tillots, UCB, Vifor und Zeller; Grant Support von Abbvie, Ardeypharm, Augurix, Calypso, FALK, Flamentera, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Takeda, Tillots, UCB und Zeller. Co-Founder von PharmaBiome, einem Start-up zur Mikrobiomtherapie.

◆ Die Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota wird durch Umweltfaktoren, wie z.B. unsere Diät mitbestimmt.
◆ Eine mediterrane Diät ist jedoch die einzige Ernährungsform, bei der sich die Studien einig sind, dass sie zu einer günstigen Mikrobiota-Zusammensetzung führt (Enterotyp 2).
◆ Gesunde sollten keine restriktiven Diäten (wie z.B. Gluten-freie Ernährung) durchführen. Dies kann – im Gegensatz zu Patienten – zu einer Dysbiose des Mikrobioms führen.
◆ Mikrobiomuntersuchungen durch kommerzielle Anbieter sind häufig aufgrund der Entnahmebedingungen wenig aussagekräftig. Darauf basierende Ernährungsempfehlungen sind nicht sinnvoll und entbehren einer soliden Evidenz.

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