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Veganismus und kardiovaskuläres Risiko

Der Veganismus erfährt zunehmende Aufmerksamkeit in den Medien, da er als Lebensstil weit über eine gesundheitsfördernde, rein pflanzliche Ernährung hinausgeht und alle Formen der Tierausbeutung ablehnt. Basierend auf einem kürzlich erschienenen Bericht der Eidgenössischen Ernährungskommission EEK (1) stellt dieser Artikel dar, dass die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht ausreichen, um solche Diäten für die Prävention und Behandlung ischämischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu empfehlen.

Der 1944 in Grossbritannien entstandene Veganismus als Lebensstil beinhaltet eine ausschliesslich pflanzliche Ernährung. Über diese einfache Wahl des Essens hinaus lehnt der Veganismus aus ethischen und philosophischen Prinzipien die Legitimität jeder Form von Tierausbeutung ab. Seinen militantesten Befürwortern zufolge ist der Veganismus die bevorzugte Option, welche Tiere und Umwelt respektiert und gleichzeitig eine ausgewogene Ernährung als Quelle der Gesundheit und des Wohlbefindens der Menschen fördert. In den letzten Jahren haben die Aktivitäten und Forderungen der Bewegung der Veganerinnen und Veganer in den Medien immer mehr Aufmerksamkeit erhalten, was zu Debatten und Unsicherheit bei den Konsumenten geführt hat, die sich zunehmend für die gesundheitlichen Folgen ihrer Ernährung interessieren.
Die jüngste Veröffentlichung des Berichts der Eidgenössischen Ernährungskommission mit dem Titel «Vegane Ernährung: Analyse von Nutzen und Schaden für Ernährung und Gesundheit» bildete die Grundlage für diesen Artikel, der sich auf das kardiovaskuläre Risiko veganer Ernährung und Empfehlungen zur Prävention ischämischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE) konzentriert (1).

Merkmale der veganen Ernährung

Per Definition schliesst eine «vegane» Ernährung jeden Bestandteil tierischen Ursprungs aus, aber das Spektrum der anderen Nährstoffe kann variieren. Diese Art der Ernährung unterscheidet sich daher von anderen fleischlosen Ernährungformen wie:

a) «vegetarisch» oder «ovo-lacto-vegetarisch», wenn keine Zutaten oder Verarbeitungshilfsstoffe tierischen Ursprungs enthalten sind, mit Ausnahme von Milch, Milchbestandteilen wie Laktose, Eiern, Eibestandteilen und Honig
b) «ovo-vegetarisch», wenn keine Zutaten oder Verarbeitungshilfsstoffe tierischen Ursprungs enthalten sind, mit Ausnahme von Eiern, Eibestandteilen und Honig
c) «lakto-vegetarisch», wenn keine Zutaten oder Verarbeitungshilfsstoffe tierischen Ursprungs enthalten sind, mit Ausnahme von Milch, Milchbestandteilen und Honig.

Der Verzicht auf Fleisch, Fisch, Eier und Milchprodukte ist mit einem Verlust von Makro- und Mikronährstoffen verbunden, die durch andere Nahrungsquellen oder durch Supplementierung ersetzt werden müssen, um eine ausgewogene Ernährung zu gewährleisten (Tabelle 1).
Zahlreiche europäische Studien, die seit 2015 veröffentlicht wurden, haben die vegane Ernährung untersucht und die Nährstoffzufuhr auf der Grundlage länderspezifischer Lebensmittellisten berechnet.

Bei Makronährstoffen entsprechen die durchschnittlichen Verzehrswerte oft den allgemeinen Ernährungsempfehlungen. Ihre Variabilität ist jedoch sehr gross, was im Falle von Proteinaufnahmen problematisch sein kann. Aus den wenigen Studien, die Daten über die Aufnahme von Obst und Gemüse gesammelt haben, geht hervor, dass im Durchschnitt die empfohlene Tagesdosis (drei Portionen Gemüse und zwei Portionen Obst) abgedeckt wird, allerdings wiederum mit einer sehr hohen Variabilität dieses Verzehrs. Dies deutet darauf hin, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass eine vegane Ernährung immer mit einem hohen Obst- und Gemüsekonsum verbunden ist. Daher ist es schwierig anzunehmen, dass eine vegane Ernährung de facto gesundheitliche Vorteile bietet. Dies ist eines der Axiome der meisten Befürworter einer veganen Ernährung (1, 2).
Mikronährstoffdaten sind oft durch den Mangel an spezifischen Informationen über die Ernährungswahl der Studienteilnehmer und die Art und Dosis der Supplementierung begrenzt. Die meisten Studien zeigen, dass eine Vitamin-B12-Supplementierung zwar notwendig ist, aber nur teilweise befolgt wird (50 - 70% der Teilnehmer), was zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führen kann. Während andere Mangelzustände möglich sind (Vitamin D, Kalzium, Zink usw.), weisen Veganer umgekehrt im Vergleich zu Omnivoren eine höhere Aufnahme und ein höheres Blutprofil von Mikronährstoffen wie Magnesium, Vitamin C, B1 und B6, Folsäure, Carotinoiden und Polyphenolen auf, was der Gesundheit zuträglich sein kann.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine gut geplante vegane Ernährung den Energie- und Nährstoffbedarf decken kann, sie erfordert aber sehr gute ernährungswissenschaftliche Kenntnisse sowie eine Supplementierung auf der Grundlage einer regelmässigen Blutüberwachung der wichtigsten Mikronährstoffe.

Prävalenz des Veganismus, Charakteristika und Motivationen seiner Anhänger

In Europa ernähren sich schätzungsweise 2-5% der Bevölkerung vegetarisch, darunter auch Veganer. In der Schweiz ergab die jüngste Umfrage des Verbands Swissveg, dass im Jahr 2017 unter den 1296 befragten Personen im Alter von 15 bis 74 Jahren 11% Vegetarier und 3% Veganer waren. Diese Ergebnisse stehen in Kontrast zu den Daten der menuCH-Studie von 2015 mit 2000 erwachsenen Teilnehmern, in der die Prävalenz von Vegetariern 1,77% und die von Veganern 0,38% betrug. Genauere Daten fehlen, aber gemäss den Schweizerischen Gesundheitsbefragungen scheint sich der Anteil der Personen, die angeben, nie Fleisch gegessen zu haben, von 1992 bis 2017 von 2 auf 6% verdreifacht zu haben.
Die verschiedenen Umfragen zeigen, dass auch in der Schweiz sich vor allem junge, gut ausgebildete Frauen, die in Städten leben oder arbeiten, vegan ernähren. Ihre Hauptgründe für den Verzicht auf Fleisch sind der Tierschutz (78%) sowie ethische (60%) und ökologische Erwägungen (58%). Allerdings gaben nur 35% von ihnen die Gesundheit als Grund an.

Vegane Ernährung und ihre Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko

Durch Bevorzugung von Obst, Gemüse, Ballaststoffen und Kohlenhydraten und den reduzierten Verzehr von Fett und gesättigten Fettsäuren und die Vermeidung von tierischem Eiweiss, insbesondere von rotem Fleisch und Wurstwaren, hat die vegane Ernährung im Vergleich zu einer omnivoren Ernährung eher positive Auswirkungen auf Blutfette, Gewicht und Blutzuckereinstellung gezeigt. Dies kann einen günstigen Einfluss auf das Risiko einer HKE ausüben, wie einer ischämischen Herzerkrankung (IHK) oder eines Schlaganfalls (CVI).
Historisch gesehen veröffentlichten Key TJ et al. 1999 eine Meta-Analyse von 5 prospektiven Kohortenstudien, die einen, wenn auch nicht signifikanten, Rückgang der Mortalitätsraten infolge HKE (-26%) bei Veganern und (-34%) bei den übrigen Vegetariern im Vergleich zu Omnivoren zeigten (3). Trotz erheblicher methodischer Einschränkungen werden diese Daten weithin als günstig bewertet, dennoch wäre es dringend notwendig, das Niveau der wissenschaftlichen Evidenz bezüglich des Veganismus zu verbessern. Leider ergibt die Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur bis 2018 keine Interventionsstudien vom RCT-Typ, die es ermöglichen würden, den Nutzen veganer Ernährung für das Risiko einer HKE adäquat zu validieren. Tatsächlich basiert der grösste Teil des derzeitigen Wissens auf Beobachtungsstudien.
Bis heute liegen uns leider keine Interventionsstudien vor, die geklärt haben, ob eine vegane Ernährung mit einer verringerten Inzidenz eines ersten kardiovaskulären Ereignisses, sei es eine IHK oder ein CVI, verbunden sei. Obwohl die allgemeine Meinung und auch Grundsatzerklärungen die Vorteile einer veganen Ernährung grosszügig propagieren, sind entschieden weitere Forschungen notwendig, um den potenziellen Nutzen einer solchen Ernährung für die Prävention oder Behandlung von HKE nachzuweisen (2).

Andererseits wurde das Risiko der Gesamtmortalität im Zusammenhang mit veganer Ernährung in den drei in Tabelle 2 aufgeführten Studien analysiert (4 - 5). Basierend auf Daten aus der «Adventist Health Study-2», einer grossen prospektiven Kohortenstudie mit 73 308 Mitgliedern der nordamerikanischen adventistischen Gemeinschaft, darunter 5 548 Veganer und 35 359 Omnivoren, berichteten Orlich MJ et al. nach 5,6 Jahren Nachbeobachtung über widersprüchliche Ergebnisse (4). Während bei Männern ein statistisch signifikanter Rückgang der Gesamtmortalität um -42% und der koronaren Mortalität um -55% beobachtet wurde, stiegen diese Risiken bei Frauen um nicht signifikante 18% resp. 39% an.
Diese Daten kontrastieren zu den Ergebnissen von Appleby PN et al. aus den beiden prospektiven Kohortenstudien «the Oxford Vegetarian Study» und «the EPIC-Oxford cohort» (5). Für diese Analyse wurden diese beiden Kohorten zusammengenommen und insgesamt 60 310 Personen aus der britischen Bevölkerung rekrutiert, von denen 2 228 sich ausschliesslich vegan ernährten und 18 431 omnivor, und über 15 Jahre oder länger nachverfolgt. Insgesamt war das Risiko der Koronarsterblichkeit bei Veganerinnen und Veganern im Vergleich zu Omnivoren leicht reduziert (-10%), während das Risiko sowohl für die Schlaganfallsterblichkeit (+ 61%) als auch für die gesamte kardiovaskuläre Mortalität (+ 21%) erhöht war, wobei alle Resultate keine statistische Signifikanz erreichten.
Alle drei dieser Kohortenstudien weisen verschiedene methodische Einschränkungen auf, die das Evidenzniveau zugunsten der Vorteile oder sogar Nachteile veganer Ernährung für das kardiovaskuläre Risiko reduzieren.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse noch zu unsicher sind, um eine vegane Ernährung sowohl zur Prävention als auch zur Behandlung von ischämischen kardiovaskulären Erkrankungen zu empfehlen. Dies ist wahrscheinlich einer der Hauptgründe, warum solche Diäten nicht in die Ernährungsempfehlungen zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgenommen wurden, die von der Schweizerischen, Europäischen und Amerikanischen Gesellschaft für Kardiologie herausgegeben werden.

Beim Artikel handelt es sich um einen aus dem Französischen übersetzten Zweitabdruck des in «la gazette médicale» 02-2019 erschienenen Originalartikels.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Roger Darioli

Chemin des Fleurs 5
1007 Lausanne

roger.darioli@unisante.ch

Der Autor hat kein finanzielles Interesse oder Verbindungen mit der Veganerbewegung, Tierbefürwortern, Fleischproduzenten oder der Lebensmittelindustrie. Ausserdem wurde dieser Artikel unabhängig verfasst, ohne jegliche finanzieller Beitrag. Auch der Bericht der Expertengruppe der Eidgenössischen Lebensmittelkommission, an welchem der Autor mitgewirkt hat, wurde unabhängig auf der Grundlage der zwischen 2007 und 2018 veröffentlichten wissenschaftlichen Erkenntnisse erstellt.

  • 1944 in Grossbritannien gegründet, tritt der Veganismus als Lebensstil für eine ausschliesslich vegetarische Ernährung als Gesundheitsquelle für den Menschen ein und lehnt aus ethischen und philosophischen Gründen jede Form der Tierausbeutung ab.
  • Der Verzicht auf Fleisch, Fisch, Eier und Milchprodukte ist mit einem Verlust an Makro- und Mikronährstoffen verbunden, die durch andere Nahrungsquellen und Nahrungsergänzungsmittel ersetzt werden müssen, um dem Risiko gesundheitsschädigender Nährstoffmängel, insbesondere im Herz-Kreislauf-Bereich, vorzubeugen.
  • Bis heute gibt es keine wissenschaftliche Publikation, die den
    Einfluss einer veganen Ernährung auf die Primärprävention einer HKE untersucht hat. Nur das Risiko der kardiovaskulären Mortalität wurde in drei prospektiven Kohortenstudien analysiert, die widersprüchliche Ergebnisse bezüglich Nutzens und Risiken ergaben. Aufgrund des Mangels an ausreichender wissenschaftlicher Evidenz wird Veganismus in den Ernährungsempfehlungen für die Prävention und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht berücksichtigt.

1. Bericht der Eidgenössischen Ernährungskommission EEK: Übersichtsarbeit zu
den ernährungsphysiologischen und gesundheitlichen Vor- und Nachteilen einer
veganen Ernährung (2018). https://www.blv.admin.ch/blv/de/home/das-blv/organisation/
kommissionen/eek/vor-und-nachteile-vegane-ernaehrung.html
2. Melina V, Craig W, Levin S.l. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics:
Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet. 2016;116:1970-80.
3. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M Appleby PN, Beral V, Reeves G, Burr ML,
Chang-Claude J, Frentzel-Beyme R, Kuzma JW, Mann J, McPherson K.Mortality
in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis
of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr 1999; 70, 516S–524S.
4. Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, Jaceldo-Siegl K, et al. Vegetarian dietary patterns
and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013;173:1230-38.
5. Appleby PN, Crowe FL, Bradbury KE et al. Mortality in vegetarians and comparable
nonvegetarians in the United Kingdom. Am J Clin Nutr. 2016;103:218-30.

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Aktuelles zur chronisch obstruktiven Lungenkrankheit

Die grundlegenden Pathomechanismen der COPD, die zur Beschwerdesymptomatik unterschiedlichen Ausmasses führen und durch inhalative Noxen, hauptsächlich beim inhalativen Nikotinkonsum, ausgelöst werden, sind ein Ödem der Bronchialschleimhaut, Spasmus der Bronchialmuskulatur und
Hypersekretion mit vermehrter Schleimbildung. Die Behandlungsstrategien setzen demzufolge an einem oder mehreren dieser Probleme an. Bei der COPD Diagnostik stellen die Früherkennung und die korrekte differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Lungenerkrankungen, wie z.B. Asthma, Bronchiektasien, etc. eine spezielle Herausforderung dar.

Wenn der Patient unter persistierender und progredienter Dyspnoe oder chronischem Husten leidet, immer wieder Atemwegsinfekte bekommt und bestimmte anamnestische Kriterien aufweist, wie z.B. die Exposition gegen inhalative Noxen, aber auch familiäre Belastung oder niedriges Geburtsgewicht oder auch Frühgeburtlichkeit, sollte an eine COPD gedacht werden.

Spirometrische Abklärung

Zur Diagnosesicherung ist stets eine spirometrische Abklärung essentiell und unverzichtbar. In der Allgemeinarztpraxis ist die Spirometrie sehr gut geeignet, die nicht reversible Obstruktion nachzuweisen und das Ausmass der Atemflusseinschränkung zu erkennen.
Die Spirometrie ist zudem wichtig für die Einschätzung des Schwergrades und die Prognose der COPD Erkrankung, hingegen ist das medikamentöse COPD Management von der Einteilung in die Gruppen A bis D, ausgehend von der klinischen Symptomatik – hier vor allem Dyspnoe – und der Exazerbationshäufigkeit, abhängig.
Mindestens einmal im Verlauf einer COPD sollte eine fachärztliche Vorstellung beim Pneumologen erfolgen, dies v.a. dann, wenn Patienten nicht auf die Standardtherapie ansprechen, bzw. weiter symptomatisch sind, häufig exazerbieren, bzw. wegen einer Exazerbation hospitalisiert werden mussten.
Vor allem dann, wenn sich mit der spirometrischen Einschränkung das Ausmass der Dyspnoe nicht ausreichend erklären lässt, sollte auch eine Vorstellung beim Kardiologen erfolgen, da kardiale Komorbiditäten bei COPD relativ häufig sind.

Individualisierung der Therapie

Bei der COPD Therapie hat sich zunehmend die Individualisierung durchgesetzt. Hier geht es v.a. um den Entscheid, welcher Patient von welcher Medikation am besten profitiert, bzw. nicht profitiert. Entscheidend ist immer das klinische Gesamtbild des jeweiligen Patienten mit den entsprechenden anamnestischen, symptomatischen Gegebenheiten einschliesslich der Komorbiditäten im Sinne eines Mosaikbildes, so dass für jeden Patienten ein individuelles Therapiekonzept erstellt werden kann. Ein Behandlungskonzept nach der Methode one size fits all ist bei der Behandlung der COPD fehl am Platz. Auch wenn keine medikamentöse kurative Therapie der COPD existiert, gibt es keinen Grund für einen therapeutischen Nihilismus.
Therapieziele sind neben der Bekämpfung der COPD-Entzündung die Symptomlinderung, das Steigern der Belastbarkeit, die Vermeidung von Exazerbationen und damit gesamthaft die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten mit COPD.
Grundpfeiler der COPD Therapie sind die Bronchodilatatoren, vertreten durch die Gruppe der (langwirksamen) Betamimetika (LABA) und die (langwirksamen) Parasympatholytika (LAMA). Die kurzwirksamen Betamimetika spielen bei der Dauertherapie der COPD eine untergeordnete Rolle, ausser bei sehr geringer Symptomatik.
Die LABA und LAMA Wirkstoffe vermindern die Überblähung vor allem auch bei körperlicher Belastung, mit LAMA wird gegenüber LABA eine effektivere Prävention gegenüber Exazerbationen erreicht.
Grundsätzlich ist der Beginn mit einer fixen LABA/LAMA Kombination bei ausgeprägt symptomatischen Patienten von Vorteil, da beide Wirkstoffgruppen zusammen sich in ihrem Wirkmechanismus verstärken und effektiver symptomlindernd sind.

Schweregrad GOLD 1 bis 4 und Symptomatik / Exazerbationen GOLD Gruppe A bis D

Auch bei der aktualisierten GOLD Empfehlung zur Diagnostik und Therapie der COPD richtet sich die Einteilung in die jeweiligen Schweregrade GOLD 1 bis 4 nach der Flusslimitierung in der Lungenfunktion von GOLD 1 (FEV1 ≥ 80 % vom Sollvolumen) bis GOLD 4 (FEV1 < 30 % vom Sollvolumen).
Die weitere Einteilung erfolgt nach der bereits bekannten Vierfeldertafel, wobei sich hier die Graduierung einerseits nach der Exazerbationsanamnese und anderseits Symptomatik der Erkrankung richtet und wie bisher in die Gruppen A, B, C und D erfolgt. Zu den Hochrisikogruppen C und D zählen Patienten mit zwei und mehr Exazerbationen im Vorjahr oder mindestens einer exazerbationsbedingten Krankenhauseinweisung, Diese beiden Gruppen C und D unterscheiden sich dann wiederum durch die Schwere der Symptomatik, die sich am einfachsten mit der mMRC-(modified-Medical-Research-Council-) Skala bestimmen lässt, welche das wichtige Symptom Dyspnoe abfragt.
Die Einstufung in diese 4 Therapiegruppen entscheidet über die jeweils empfohlene Therapie, wobei neu nun zwischen therapienaiven Patienten (Abb. 1a), also bei denen neu mit der COPD Therapie begonnen werden soll, und vorbehandelten Patienten (Abb. 1b) unterschieden wird und hierbei für das therapeutische Vorgehen Algorithmen entwickelt wurden.
Bronchodilatatoren spielen hier die Hauptrolle bei der COPD Therapie, langwirksame Präparate sollten spätestens ab Gruppe B zum Einsatz kommen.

Eosinophilenzahl und ICS

Eine der wichtigsten Fragen bei der COPD Therapie ist, welcher Patient von einer Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) profitiert. Bei der Initialtherapie eines COPD Patienten ist die ICS Zugabe nur bei schwer kranken Häufigexazerbierern, sowie bei relevanter zusätzlicher asthmatischer Komponente gerechtfertigt.
Problematisch ist, dass immer noch in praxi COPD Patienten weiterhin mit einem ICS behandelt werden – auch ohne gehäufte Exazerbationen und starke Symptomatik. Hier haben einige Studien gezeigt, dass es durchaus ohne relevant erhöhtes Risiko möglich und sinnvoll ist, ICS bei einem Teil der Patienten, die kein Kriterium für diese Therapie aufweisen aber dennoch damit behandelt sind, abzusetzen. Dies auch vor dem Hintergrund, dass unter ICS ein erhöhtes Pneumonierisiko bei COPD besteht, vor allem bei weniger symptomatischen und Geringexazerbierern, so dass immer betont werden muss, jeweils das Risiko einer ICS Therapie gegenüber dem potentiellen Nutzen abzuwiegen.
Zudem wird bei der aktuellen GOLD Richtlinie berücksichtigt, dass neben der Exazerbationsfrequenz die Eosinophilenzahl im Blut ein geeigneter Marker für das Ansprechen einer ICS Gabe bei der COPD Therapie ist.
In Studien zeigte sich, dass Patienten, die eine Eosinophilenzahl von 300/μl Blut oder mehr aufzeigen, bezüglich Reduktion der Exazerbationsrate von einer zusätzlichen ICS Therapie profitieren. Hingegen ist dieser Effekt bei COPD Patienten mit Werten von weniger als 100 Eosinophilen/μl sehr gering, so dass nun von GOLD empfohlen wird, sich bei der Eskalation oder auch Deeskalation der COPD Therapie auch an der im Differentialblutbild gemessenen Eosinophilenzahl zu orientieren (Abb. 2).

Die Eosinophilenzahl ist somit ein wichtiger Biomarker bei der COPD Therapie und es ist für die Therapieentscheidungen hilfreich, vor allem beim vorbehandelten COPD Patienten ein Differentialblutbild zu bestimmen.
Als initiale Option sollte die Kombination aus LABA/ICS bei Patienten mit starker Symptomlast und hohem Exazerbationsrisiko, also GOLD-Gruppe D, nur dann als Option erwogen werden, wenn die Eosinophilenzahl 300/μl Blut überschreitet. Zudem kann diese Kombination bei COPD Patienten mit Asthma und/oder Allergien in der Anamnese eine initiale Therapieoption sein.
Therapieentscheidend für die medikamentöse COPD Therapie bei vorbehandelten Patienten, bzw. im Follow-up, ist, welche Problematik beim COPD Patient dominiert, einerseits das Kardinalsymptom Dyspnoe oder aber Exazerbationen (Abb. 1 b).
Steht die Dyspnoe im Vordergrund sollte die bronchodilatatorische Therapie eskaliert werden, von der Mono (LABA oder LAMA)- zur dualen Therapie (LABA/LAMA) oder von LABA/ICS zur Tripeltherapie (LABA/LAMA/ICS) respektive Wechsel auf eine Kombination von Bronchodilatatoren (LABA/LAMA).
Gegebenenfalls ist auch ein Device- und/oder Wirkstoffwechsel in Betracht zu ziehen.
Bei häufigen Exazerbationen ist das Ziel einer Addition eines ICS zu entweder einem bereits etablierten LAMA, LABA oder LAMA/LABA die Vermeidung weiterer Exazerbationen, vor allem dann, wenn wie bereits erwähnt, die Eosinophilenzahl bei ≥ 300 Zellen/µl Blut liegt.
Bei weniger als 100 eosinophilen Zellen/µl Blut sollten Alternativen wie der orale Entzündungshemmer und PDE4-Inhibitor Roflumilast oder auch Azithromycin erwogen werden.

Management-Zyklus Prüfen, Bewerten und Anpassen

Bei der Therapiesteuerung der COPD ist es unabdingbar, den Therapieerfolg wie auch beim Asthma regelmässig zu kontrollieren und die Behandlung ggf. anzupassen, z.B. dann, wenn der Patient weiterhin symptomatisch ist, doch häufiger exazerbiert, wenn die bei jedem Patientenkontakt zu kontrollierende Inhalationstechnik nicht optimal passt und ggf. das Inhalationsdevice gewechselt werden muss oder (neue) aggravierende Begleiterkrankungen bestehen.
Damit die Patienten nach der erfolgten Initialtherapie nicht sich selbst überlassen bleiben, wird empfohlen, nach einem Management-Zyklus aus Prüfen, Bewerten und Anpassen vorzugehen und entsprechende Massnahmen zu ergreifen, wenn die Therapie noch nicht optimal läuft, bzw. die gewünschten Therapieziele noch nicht erreicht sind. (Abb. 3).

Das Trainieren der korrekten Inhalationstechnik im Rahmen von Patientenschulungen ist essentiell, ein Inhalations-Medikament kann nur dann effektiv sein, wenn es auch dort hingelangt, wo es hin soll. Ohne eine eingehende und individuelle Schulung der Inhalation bleibt der Behandlungserfolg meist aus. Um den korrektem Inhalatorgebrauch sicherzustellen, macht es Sinn, die Inhalationstechnik bei möglichst jeder Konsultation zu kontrollieren. Am besten demonstriert der Patient, wie er den Inhalator anwendet, dabei können dann allfällige Fehler korrigiert werden.
Das Erkennen und Selbst-Management von Exazerbationen kann mit Hilfe eines COPD Aktionsplan vermittelt werden. Neben der klassischen Patientenschulung kann mit einem individuell angepassten Coaching und einer Beratung eine bessere Krankheitsbewältigung erreicht werden.
Aufgrund der Belastungsdyspnoe vermeiden COPD Patienten sehr häufig, sich körperlich zu belasten und dekonditionieren damit noch mehr. Um dieser Abwärtsspirale entgegenzuwirken, sind Rehabilitationsmassnahmen mit regelmässigem körperlichem Training mindestens genauso wichtig, wie die inhalative medikamentöse Therapie. Damit verbessern sich Ausdauer, Dyspnoe und das Exazerbationsrisiko sowie vor allem die Lebensqualität.
Grundsätzlich kann letztere vor allem durch den Rauchstopp, die Einhaltung der medikamentösen Therapie mit möglichst optimaler Inhalationstechnik und die regelmässige körperliche Betätigung mit Training mindestens 2 Mal/Woche gebessert werden und möglichst lange auch erhalten bleiben.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Andreas Piecyk

LungenZentrum Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

a.piecyk@lungenzentrum.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die COPD Therapie richtet sich vor allem nach der Symptomatik und der Exacerbationshäufigkeit.
  • Langwirksame Bronchodilatatoren (LAMA und LABA) sind die Basistherapie bei symptomatischen Patienten mit COPD.
  • Inhalative Steroide (ICS) sind erst bei höherem Exacerbationensrisiko (mehr als zwei Exacerbationen/a oder mindestens mehr als eine hospitalisationspflichtige Exacerbation/a) und ggf. erhöhter Eosinophilenzahl (grösser 300/yl) oder bei asthmatischer Komponente indiziert.
  • Die COPD Therapie sollte regelmässig überprüft und ggf. adjustiert werden, eventuell ist auch eine Therapiedeeskalation gerade hinsichtlich der Behandlung mit ICS zu erwägen.
  • Der Rauchstopp, die regelmässige Überprüfung der Inhalationstechnik und die Empfehlung zur regelmässigen körperlichen Aktivität, möglicherweise auch im Rahmen ambulanter/stationärer Rehabilita­tion sind essentielle Therapiebausteine.

Graf J, Jörres RA, Lucke T, Nowak D, Vogelmeier C, Ficker JH: Medical treatment of COPD—an analysis of guideline-adherent prescribing in a large national cohort (COSYCONET). Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 599–605. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0599
Vogelmeier C, et al.: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. und der Deutschen Atemwegsliga e.V., unter Beteiligung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (Hrsg.): Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 2018; 72: 253–308
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2020 Report). https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf
Agusti A, et al.: Inhaled corticosteroids in COPD: Friend or foe? Eur Respir J 2018; 52 (6). pii: 1801219 CrossRef

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Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz

Demenz-Erkrankungen zeigen nicht nur kognitive, sondern auch nicht-kognitive psychiatrische Symptome. Diese erschweren den Verlauf. Oft werden Psychopharmaka eingesetzt, die ein hohes Nebenwirkungsrisiko aufweisen. Die nicht-pharmakologischen Therapieoptionen stehen deswegen im Vordergrund. In diesem Artikel werden einzelne Interventionsmöglichkeiten auf der Basis der Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften diskutiert.

Die Alzheimer-Demenz (AD) und andere Formen der Demenz-Erkrankungen haben eine Reihe von nicht-kognitiven Begleitsymptomen, die unter «behaviorale und psychologische Symptome der Demenz (BPSD)» zusammengefasst werden. Depression und Apathie sind die häufigsten Symptome, aber auch Agitation, Aggressivität, Wahn, Halluzinationen, Angst, Euphorie, Irritabilität, Enthemmung und Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen gehören zu BPSD (1). Fast alle Betroffene entwickeln im Krankheitsverlauf diese Symptome, zum Teil mehrere zeitgleich. Während Depression die AD von Anfang an begleiten kann, treten psychotische Symptome und Aggression eher im Spätstadium der Demenz auf.
Die BPSD haben schwerwiegende Folgen für die Betroffenen und deren Betreuer (2): die Alltagsfähigkeiten und die Lebensqualität verschlechtern sich, der kognitive Abbau schreitet schneller voran, und die Betreuung wird immer schwieriger. Die betreuenden Angehörigen entwickeln häufig selbst Depressionen. Im weiteren Verlauf der Demenz wird eine Institutionalisierung notwendig, weil vor allem aufgrund der BPSD eine Betreuung und Behandlung zuhause nicht mehr möglich ist.

Therapiemöglichkeiten für die BPSD

Heute steht eine Reihe von Therapiemöglichkeiten für die BPSD zur Verfügung. Hauptsächlich werden diese Symptome aber mit Psychopharmaka behandelt, die gerade in dieser vulnerablen Patientenpopulation zu Nebenwirkungen führen können. Die Schweizer Fachgesellschaften haben unter der Federführung der Schweizerischen Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -Psychotherapie (SGAP) 2014 die «Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der behavioralen und psychologischen Symptome der Demenz (BPSD)» veröffentlicht, die einen interprofessionellen und interdisziplinären Ansatz für die Therapie der BPSD vorschlagen und die nicht-pharmakologischen Optionen in den Vordergrund stellen. Die Empfehlungen sind evidenzbasiert und berücksichtigen die klinischen Erfahrungen der Experten bei Interventionsmöglichkeiten, für die keine ausreichende Evidenz besteht.
Die Erfassung der BPSD ist die Basis für eine erfolgreiche Therapie. Anamnese inklusive Fremdanamnese, Verhaltensbeobachtung und standardisierte klinische Untersuchung sind Teil der Diagnostik. Verfahren wie das «Neuropsychiatrische Inventar (NPI)», die «Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD)» und das «Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease-Behavior Rating Scale for Dementia (CERAD-BRSD)» werden als Instrumente zur Erfassung der BPSD empfohlen (2). Als diagnostisches Instrument in der Pflege hat sich das Cohen-Mansfield-Agitation-Inventory zur Erfassung von agitiertem Verhalten bewährt. Für die Abklärung der Demenz-Erkrankung werden die Standards der Swiss Memory Clinics (3) und zur Diagnostik des Delirs als Differentialdiagnose die Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter (4) beigezogen.
Ältere Menschen mit Demenz weisen oft eine hohe Multimorbidität und infolge derer eine Polypharmazie auf. Der Einsatz von Psychopharmaka ist bei dieser Patientengruppe sehr problematisch, und mit erhöhtem Interaktions- und Nebenwirkungsrisiko verbunden. Die gängigen Leitlinien für die Therapie der BPSD empfehlen deswegen durchgehend die nicht-pharmakologischen Therapien als erste Wahl anzubieten und erst wenn diese nicht ausreichend wirken, die Option der Psychopharmakotherapie in Erwägung zu ziehen (2, 5 – 8). Und wenn Psychopharmaka eingesetzt werden, sollen die nicht-pharmakologischen Interventionen begleitend weiterhin angeboten werden.

Nicht-pharmakologische Interventionen

Die pflegerischen Interventionen mit einem «verstehenden Ansatz» auf der Basis des «Bedürfnisbedingten Demenz-Verhaltensmodells (Need-Driven-Dementia-Compromised Behavior Modell-NDB)» haben sich in der Grundpflege von Demenz-Patienten mit BPSD gut bewährt (2). Bei diesem Modell werden die BPSD als Ausdruck der Unfähigkeit, Bedürfnisse ausreichend zu vermitteln, verstanden. Durch Beobachtung und Einbezug der individuellen Vorgeschichte des Betroffenen sollen die Bedürfnisse verstanden und gestillt werden. Verfahren wie «Serial Trial Intervention-STI» und Fallgespräche, die Bezugspersonenarbeit, den Informationsaustausch und die Zielvereinbarungen verbessern, können dabei die Umsetzung erleichtern. Für besondere Problemsymptome wie Aggressivität, disruptive Vokalisation und sexuelle Enthemmung sind strukturierte Empfehlungen vorhanden.
Psychosoziale Interventionen mit einem psychoedukativen Ansatz und Sozialberatung sind bewährte Interventionen (2). Bei der Psychoedukation wird Wissen über die Erkrankung, Prognose, Selbsthilfestrategien und Therapiemöglichkeiten vermittelt. Diese Intervention kann als Einzelgespräch oder in Gruppe angeboten werden, und ist wirksamer, wenn die Angehörigen miteinbezogen werden. Die Sozialberatung berät die Betroffenen und ihre Angehörige über gesetzliche, soziale, finanzielle und organisatorische Aspekte in Zusammenhang mit der Krankheit und trägt so zur Entlastung der Betreuer bei. Milieutherapeutische Massnahmen, die ein strukturiertes und gesichertes Umfeld anbieten lindern BPSD.
Eine Reihe von anderen nicht-pharmakologischen Interventionen helfen BPSD zu reduzieren (2, 5, 6). Bei Agitation ist Aromatherapie mit Lavendel- oder Melissenöl wirksam. Musiktherapie, einzeln oder in Gruppe individualisiert angeboten, wirkt bei agitierten Patienten, aber nicht bei Apathie. Die Befunde über die Wirksamkeit von sensorischer/basaler Stimulation sind sehr heterogen, aber als Teil der Körperpflege eingesetzt trägt sie durchaus zur Beruhigung der Betroffenen bei. Snoezelen ist ein multisensorisches Stimulationsverfahren, welches visuelle, akustische, olfaktorische, taktile und vestibuläre Stimuli anbietet damit die Patienten in speziell dafür konstruierten Räumlichkeiten Ruhe finden. Es hilft bei Aggressivität, Agitation und Apathie. Leider gibt es für die Aktivierungstherapie keine gute Evidenz, aber die klinische Erfahrung zeigt, dass die gezielte Förderung von Alltagsfähigkeiten mit individueller Bedeutung helfen kann, BPSD zu verbessern. Schliesslich besteht die beste Evidenzlage für die Bewegungsförderung bei Demenz-Patienten. Oft kombiniert mit Musik, Tanz und Orientierungshilfen im Alltag kann sie in verschiedenen Formen angeboten werden und hat positive Auswirkungen auf funktionelle und kognitive Leistungsfähigkeit.
Psychologisch-psychotherapeutische Verfahren wie z.B. Verhaltensmanagement, Interventionen bei Betreuern, kognitive Stimulation, Stimuluskontrolle, strukturierter Lebensrückblick und Aufbau angenehmer, strukturierter Aktivitäten haben positive und anhaltende Wirksamkeit bei verbal zugänglichen leicht bis mittelgradig dementen Patienten (2, 6). Vor allem der kombinierte Einsatz von Psychotherapie, Psychoedukation und praktischer Unterstützung der Angehörigen zeigt die beste Wirksamkeit, vor allem bei Depression und Angst. Lichttherapie ist vor allem bei Schlafstörungen und bei zirkadianen Rhythmusstörungen eine gute Option.

Pharmakologische Interventionen

Wenn diese Verfahren keine Linderung der Symptome bringen kann eine Pharmakotherapie erwogen werden. Der Einsatz der Psychopharmaka in dieser Patientengruppe muss aber sehr kritisch betrachtet werden (2). Die Indikation soll regelmässig überprüft werden und der Einsatz soll zeitlich limitiert erfolgen. Die Pharmakokinetik und -dynamik der Medikamente ändern sich im Alter, weswegen die Grundsätze des Einsatzes von Psychopharmaka bei älteren Menschen eingehalten werden müssen (2): in erster Linie nicht-pharmakologische Optionen erwägen, ein individueller Therapieplan, Erfassung der aktuellen Medikamente, der Interaktionen und der Nebenwirkungen, wenn möglich Monotherapie in niedrigster Dosierung, möglichst auf viele kleinere Dosis verteilt und Vermeidung von Anticholinergika, Antihistaminika und Dopaminagonisten.
Weil sie neben kognitiven Symptomen auch BPSD positiv beeinflussen können und weil ihr Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu alternativen Medikamenten vorteilhaft ist, sind die Antidementiva Medikamente der ersten Wahl in der Pharmakotherapie der BPSD (2). Die
Cholinesterasehemmer wirken dabei eher bei Apathie, Depression und Irritabilität, und Memantin eher bei Agitation, Aggressivität, Wahn und Halluzinationen. Die Behandlung der Depression und Angst mit Antidepressiva, vorzugsweise mit Serotoninwiederaufnahmehemmer (keine trizyklischen Antidepressiva!), verbessert nicht nur die BPSD sondern auch Kognition und Alltagsfähigkeiten. Da der Einsatz von Antipsychotika mit erhöhter Mortalität, Schlaganfallrisiko und Nebenwirkungen verbunden ist, soll der Einsatz dieser Substanzen bei klarer Indikation und zeitlich begrenzt erfolgen. Atypische Antipsychotika sind zu bevorzugen, Haloperidol kann bei Übergängen zum Delir eingesetzt werden. Der Einsatz von Neuroleptika erfolgt in meisten Fällen off-Label! Kurz wirksame Benzodiazepine werden nur bei Notfällen und zeitlich limitiert empfohlen. Carbamazepin wird erst empfohlen, wenn die anderen Medikamente nicht wirken, vom Valproat wird grundsätzlich abgeraten. Für Medikamente wie Gabapentin und Lamotrigin sind keine kontrollierten Studien vorhanden, aber die klinische Erfahrung zeigt gute Wirksamkeit bei einzelnen BPSD. Chloralhydrat und Clomethiazol werden nicht empfohlen. Schmerzbehandlung mit Analgetika kann BPSD lindern und soll deswegen angeboten werden. Bei Demenz mit Lewy-Körperchen und Parkinson-Demenz werden Cholinesterasehemmer, Quetiapin oder Clozapin empfohlen. Bei der frontotemporalen Demenz zeigt die Pharmakotherapie keine Wirksamkeit.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan

Klinik für Alterspsychiatrie
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Minervastrasse 145
8032 Zürich

egemen.savaskan@puk.zh.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Nicht-kognitive Symptome (BPSD: Behaviorale und psychologische Symptome der Demenz) wie Depression, Apathie, Agitation, Aggressivität, Wahn, Halluzinationen, Angst, Euphorie, Irritabilität, Enthemmung und Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen begleiten Demenz-Erkrankungen.
  • BPSD sind sehr häufig. Fast alle PatientInnen entwickeln im Verlauf mindestens ein Symptom.
  • Während Symptome wie Depression und Apathie vom Anfang an die Demenz begleiten können, treten BPSD wie Aggressivität, Agitation und psychotische Symptome erst im späteren Verlauf auf.
  • Nicht-pharmakologische Interventionsmöglichkeiten sind Therapie der ersten Wahl, weil bei älteren Betroffenen die Nebenwirkungen und Interaktionen der Psychopharmaka stärker ausgeprägt sind.
  • Wenn bei älteren Personen Psychopharmaka eingesetzt werden müssen, sollen allgemeine Richtlinien des Psychopharmaka-Einsatzes strenger gehandhabt werden.

1. Lyketsos CG, Carrillo MC, Ryan JM, Khachaturian AS, Trzepacz P, Amatniek J, Cedarbaum J, Brashear R, Miller DS. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement, 2011;7(5):532-9.
2. Savaskan E, Bopp-Kistler I, Buerge M, Fischlin R, Georgescu D, Giardini U, Hatzinger M, Hemmeter U, Justiniano I, Kressig RW, Monsch A, Mosimann UP, Mueri R, Munk A, Popp J, Schmid R, Wollmer MA. Recommendations for diagnosis and therapy of behavioral and psychological symptoms in dementia (BPSD). Praxis, 2014;103(3):135-48.
3. Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, Colombo F, Demonet JF, Felbecker A, Georgescu D, Gietl A, Brioschi Guevara A, Jüngling F, Kirsch E, Kressig RW, Kulic L, Monsch AU, Ott M, Pihan H, Popp J, Rampa L, Rüegger-Frey B, Schneitter M, Unschuld PG, von Gunten A, Weinheimer B, Wiest R, Savaskan E. Recommendations of Swiss Memory Clinics for the Diagnosis of Dementia. Praxis, 2018;107(8):435-451.
4. Savaskan E, Baumgartner M, Georgescu D, Hafner M, Hasemann W, Kressig RW, Popp J, Rohrbach E, Schmid R, Verloo H. Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie des Delirs im Alter. Praxis, 2016;105(16):941-52.
5. de Oliveira AM, Radanovic M, de Mello PC, Buchain PC, Vizzotto AD, Celestino DL, Stella F, Piersol CV, Forlenza OV. Nonpharmacological Interventions to Reduce Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review. Biomed Res Int, 2015;2015:218980.
6. Bessey LJ, Walaszek A. Management of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Curr Psychiatry Rep, 2019;21(8):66.
7. Cummings J, Ritter A, Rothenberg K. Advances in Management of Neuropsychiatric Syndromes in Neurodegenerative Diseases. Curr Psychiatry Rep, 2019;21(8):79.
8. Gerlach LB, Kales HC. Managing Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Psychiatr Clin North Am, 2018;41(1):127-139.

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Aktuelle antidiabetische Therapie bei Herzerkrankungen

In den letzten Jahren gab es enorme Fortschritte im Bereich der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2. Dies ist unter anderem durch die neu entwickelten Medikamente bedingt, welche in kardiovaskulären Endpunktstudien bewiesen, dass sie die Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren, die Entwicklung einer Herzinsuffizienz verlangsamen und die Nierenfunktion schützen.

Ces dernières années, d’ énormes progrès ont été réalisés dans le traitement du diabète sucré de type 2, en partie grâce à des médicaments récemment mis au point dont les études sur les paramètres cardiovasculaires ont montré qu’ ils réduisaient la mortalité de toutes causes et les événements cardiovasculaires, ralentissaient le développement de l’ insuffisance cardiaque et protégeaient la fonction rénale.

Diabetes mellitus betrifft weltweit geschätzt einen von elf Erwachsenen. Von den verschiedenen Folgeerkrankungen bei Menschen mit Diabetes kommt der koronaren Herzerkrankung und der Herzinsuffizienz eine immer grössere Bedeutung zu. Die koronare Herzerkrankung hat in den letzten Jahrzehnten bei Diabetes mellitus kontinuierlich abgenommen, ist aber immer noch höher als bei Menschen ohne Diabetes mellitus. Demgegenüber hat sich die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei Personen mit Diabetes während dieser Zeitspanne verdreifacht und der Prozentsatz der Patienten mit Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz beträgt mindestens 25% (1).

Es gibt zwei Arten der Herzinsuffizienz:

  • Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurfsfraktion (HFPEF, «heart failure with preserved ejection fraction»): diese Form macht ¾ aller Fälle von Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetes aus und zeigt eine linksventrikuläre Auswurfsfraktion > 40%. Die Diagnose in der Praxis von Allgemeininternisten ist aber schwierig, weil sich diese Form praktisch nur mit einer Doppler-Echokardiografie des Herzens durch den Kardiologen zweifelsfrei diagnostizieren lässt.
  • Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfsfraktion (HFREF, «heart failure with reduced ejection fraction»), welche ¼ der Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes betrifft und häufig symptomatisch ist mit Anstrengungsdyspnoe, Orthopone, sowie Vorhofflimmern.

Obwohl mittlerweile viele wirksame Medikamente verfügbar sind, erreicht lediglich die Hälfte der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten ihr individuelles HbA1c-Ziel (2). Gründe hierfür sind vielfältig und umfassen nicht nur die von vielen Patienten praktizierte fehlende Adhärenz zu den verordneten Medikamenten. Auch die mannigfaltigen Therapiemöglichkeiten und Kombinationen machen die medikamentöse Behandlung komplex. Der vorgestellte Behandlungsalgorithmus basiert auf den Empfehlungen der «Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie» (SGED), welche 2020 verabschiedet wurden (www.sgedssed.ch).

Kardiovaskuläre Endpunktstudien mit den neueren Medikamentengruppen seit 2008

SGLT2-Hemmer

SGLT2-Hemmer hemmen den Natrium/Glukose-Cotransporter 2 (SGLT2) in den proximalen Tubuli der Nieren, was die Rückresorption von Glukose aus dem Primärurin reduziert. Sie führen nicht zu Hypoglykämien und gehen mit einem Gewichtsverlust einher.
Mit folgenden Substanzen konnten wesentliche Vorteile in Bezug auf 3-Punkte MACE, kardiovaskuläre Mortalität und Herzinsuffizienz gezeigt werden: Empagliflozin (Jardiance®), Canagliflozin (Invokana®) und Dapagliflozin (Forxiga®) (3-6). Ertugliflozin (Steglatro®) wurde als vierter SGLT2-Hemmer zugelassen. Die Wirksamkeit konnte in der «VERTIS MONO» Studie gezeigt werden (7). Die Resultate der «VERTIS CV» Studie zur Beurteilung der kardiovaskulären Sicherheit sind noch ausstehend.
Hinsichtlich renaler Endpunkte zeigte sowohl die «EMPA-REG OUTCOME» Studie für Empagliflozin als auch die «CREDENCE» und «CANVAS» Studien für Canagliflozin eine signifikant langsamere Progression von Nierenerkrankungen. Die «EMPA-REG OUTCOME» und «CREDENCE» Studien zeigten den sicheren Einsatz bis zu einer eGFR von 30 ml/min (8, 9) .
Aufgrund dieser Studienlage kann zum aktuellen Zeitpunkt von einem Klasseneffekt in Bezug auf die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität, respektive von einem positiven Effekt auf die Herzinsuffizienz und Nierenfunktion ausgegangen werden.

GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Die GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1 RA) binden wie das körpereigene Inkretin GLP-1 an die GLP-1-Rezeptoren und führen zu einer erhöhten Insulinausschüttung und Hemmung der Glukagonsekretion. Daneben hemmen sie den Appetit und führen zu einem Gewichtsverlust. Die «LEADER» Studie konnte 2016 zeigen, dass Liraglutid (1× täglich, Victoza®) bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und hohem kardiovaskulärem Risiko zu einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen und der Gesamtmortalität führt (10). Im gleichen Jahr zeigte sich bei Semaglutid (1× wöchentlich, Ozempic®) in der «SUSTAIN-6» Studie eine signifikante Reduktion von nicht-tödlichen Schlaganfällen, jedoch keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (11). Hinsichtlich der kardiovaskulären Ereignisse war die neu entwickelte orale Gabe von Semaglutid in der «PIONEER 4» der subkutanen Gabe nicht unterlegen (12, 13).
Dulaglutid (1× wöchentlich, Trulicity®) senkte in der «REWIND» Studie kardiovaskuläre Ereignisse, hatte jedoch ebenfalls keine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität zur Folge (14), aber eine deutliche Reduktion der Apoplexie (15, 16).
Sowohl Liraglutid in der «LEADER» Studie als auch Dulaglutid in der «REWIND» Studie zeigten bessere renale Endpunkte (17, 18). Hinsichtlich der Sicherheit bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können GLP-1-Rezeptor-Agonisten auch bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) eingesetzt werden und sind in dieser Situation somit eine Alternative zu DPP-4-Hemmern (17).
Im Wesentlichen konnten die humanen GLP-1-Rezeptor-Agonisten positive Effekte in den Endpunktstudien aufweisen, während die kurzwirksamen, von Exenatid abgeleiteten Medikamente, dies nicht belegen konnten. Deshalb sind GLP-1 RA aufgrund der stärkeren Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten empfehlenswert (eine Kostenrückerstattung erfolgt nur bei einem BMI ≥ 28 kg/m2 und in Kombination mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen).

DDP-4-Hemmer

Die Hemmung der Dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) führt analog zu den GLP-1-RA zu einer verlängerten Inkretin-Wirkung. Aufgrund dessen macht wegen des gleichen Wirkungsmechanismus eine Kombination mit einem GLP-1 RA keinen Sinn.
Insgesamt wiesen die DPP-4-Hemmer Alogliptin (Vipidia®), Linagliptin (Trajenta®) und Sitagliptin (Januvia®) einen neutralen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse auf (19-22). Zu beachten ist, dass Saxagliptin (Onglyza®) in der «SAVOR-TIMI 53» Studie als bisher einzigen DDP-4-Inhibitor zu häufigeren Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz führte (23). Vorteile der DPP-4-Hemmer sind die Verabreichung selbst bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und die fehlenden Nebenwirkungen.

Therapieempfehlungen bei Typ 2 Diabetes mellitus

Wie auf Abbildung 1 ersichtlich ist, ist die primäre Therapie für alle Patienten mit Typ 2 Diabetes eine frühe Kombination von Metformin und SGLT-2 Hemmern oder Metformin und GLP-1- Rezeptor-Agonisten. Diese Empfehlung gilt unabhängig davon, ob der Patient bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung hat, denn Patienten mit Typ 2 Diabetes mit einem geringen oder mässigen kardiovaskulären Risiko existieren praktisch nicht (Patienten < 50 Jahre mit einer Diabetesdauer < 10 Jahre) (24).

Initiale Wahl: SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten?

Während beide Klassen die sogenannten 3-Punkte MACE (schwere kardiovaskuläre Komplikationen definiert als nicht tödlichen Schlaganfall, nicht tödlichen Myokardinfarkt und kardiovaskulären Tod) reduzieren, können die Unterschiede gezielt für eine personalisierte Therapie genutzt werden. Wie in Tabelle 1 ersichtlich, führen GLP-1-Rezeptor-Agonisten zu einem stärkeren Gewichtsverlust sowie zu einer Reduktion von Schlaganfällen (11, 15, 16). Hingegen bieten SGLT2-Hemmer eine stärkere Nephroprotektion und eine Verzögerung der Herzinsuffizienz beziehungsweise weniger Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz (3-6). Aufgrund der vielen Vorteile besteht Hoffnung, dass eine Kombination dieser beiden Medikamentengruppen den grössten Vorteil für Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus bieten könnte, insbesondere bei einer koronaren Herzkrankheit und/oder Herzinsuffizienz (25).

Empfehlungen bei koronarer Herzkrankheit und/oder Herzinsuffizienz

Weil koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz mit einer langen Diabetesdauer, chronischer Niereninsuffizienz und einer schlechten Blutzuckereinstellung assoziiert sind, müssen drei Kernfragen beantwortet werden, bevor eine individuelle, verbindliche Therapieempfehlung gemacht werden kann (Abb. 2).

Die erste und wichtigste Frage betrifft immer das Insulin: Benötigt der Patient Insulin?

Ist der HbA1c-Wert des Patienten > 10% bei Abwesenheit der Schlüsselmerkmale des metabolischen Syndroms wie viszerale Adipositas und der typischen Dyslipidämie (niedriges HDL-Cholesterin und hohe Triglyzeride), und zeigt der Patient klinische Symptome des Insulinmangels (Gewichtsverlust, Polyurie und Polydipsie), ist die Gabe von Insulin niemals falsch. Nachdem sich die Blutzuckerwerte normalisiert haben, kann entschieden werden, ob Insulin weiterhin verabreicht wird. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kann ein Typ 1 Diabetes mellitus (auch bei hohem Alter) oder eine Pankreaserkrankung, wie eine chronische Pankreatitis oder Hämochromatose vorliegen, und deshalb eine Insulintherapie notwendig machen.

Die zweite Frage bezieht sich auf die Nierenfunktion

Dieser Aspekt wirkt sich direkt auf die Wahl des Antidiabetikums aus. 25% aller Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus in der Schweiz haben eine chronische Nierenerkrankung mit einer eGFR < 60 ml/min. (26). Die meisten Medikamente können nicht verschrieben werden, wenn die eGFR unter 30 ml/min liegt (dies ist allerdings ein kleiner Prozentsatz von 2.4% (26). Ist dies der Fall, können SGLT-2 Hemmer, Metformin und Sulfonylharnstoffe nicht mehr eingesetzt werden. DPP-4 Hemmer und GLP-1 RA können in dieser Situation verschrieben werden. Bei den GLP-1 RA ist auf Übelkeit und Erbrechen zu achten, sie sind aber auch bei Dialysebedürftigkeit nicht gefährlich für den Patienten mit Diabetes mellitus.

Die dritte Frage betrifft die Herzinsuffizienz

Die bevorzugte Therapie bei Patienten mit Diabetes und einer Herzinsuffizienz oder zur Prävention der Herzinsuffizienz sind die SGLT-2 Hemmer, welche bis zu einer eGFR von 30 ml/min sicher eingesetzt werden können. Mit Reduktion der Nierenfunktion sinkt zwar der blutzuckersenkende Effekt, die Wirkungen auf 3-Punkte MACE, Erhaltung der Nierenfunktion und Therapie respektive Prävention von Herzinsuffizienz bleiben voll erhalten.

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Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck des in «der informierte arzt» 06-2020 erschienen Originalartikels.

Prof. Dr. med.Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Der Autor deklariert Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca.

  • Mit den SGLT2-Hemmern und den GLP-1-RA gibt es zwei Klassen, welche kardiovaskuläre Ereignisse, die kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität senken sowie eine Nephroprotektion zeigen.
  • Der Arzt muss zudem die Patientenpräferenzen wie keine Hypogly-kämien und Wunsch nach Gewichtsabnahme berücksichtigen, aber auch die Verringerung von Mortalität und von kardiovaskulären
    Ereignissen und Herzinsuffizienz. Sulfonylharnstoffe (21) und DPP-4-Hemmer (19-22) haben in Bezug auf diese harten Endpunkt-Parameter keinen Effekt.
  • Unter Berücksichtigung der kardiovaskulären Endpunkte, der Nieren-
    funktion und des Vermeidens von Hypoglykämien und einer Verminderung des Körpergewichts sind SGLT-2 Hemmer und GLP-1 RA die bevorzugten Medikamente und eine Tripelkombination mit Metformin wäre v.a. bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und/oder
    einer Herzinsuffizienz zu empfehlen.

Messages à retenir

  • Avec les inhibiteurs SGLT2 et les GLP-1-RA, il existe deux classes qui montrent une réduction des événements cardiovasculaires, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité de toutes causes ainsi qu’ une néphroprotection.
  • Le médecin doit également tenir compte des préférences du patient, comme l’ absence d’ hypoglycémie et le désir de perdre du poids, mais aussi de la réduction de la mortalité et des événements cardiovasculaires et de l’ insuffisance cardiaque. Les sulfonylurées (21) et les inhibiteurs de la DPP-4 (19-22) n’  ont pas d’ effet sur ces paramètres de point final durs.
  • En tenant compte des paramètres cardiovasculaires, de la fonction rénale et de l’ évitement de l’ hypoglycémie et de la réduction du poids corporel, les inhibiteurs SGLT-2 et les GLP-1 RA sont les médicaments préférés et une triple association avec la metformine serait particulièrement recommandée chez les patients souffrant de coronaropathie et/ou d’ insuffisance cardiaque.
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Des situations dans lesquelles le sodium est indispensable

Pour la prévention de l’ hypertension artérielle et de ses complications, il est recommandé de consommer du sel à raison de 5-6 g de NaCl par jour. Il existe cependant des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. C’ est le cas, par exemple, des patients qui souffrent d’ hypotension orthostatique en l’ absence de prise médicamenteuse faisant baisser la pression, ou des sujets qui font des efforts physiques modérés à intensifs ou du sport de haut niveau. Après l’ exercice, il est recommandé de compenser les pertes cutanées d’ eau et de sel, mais la question se pose si la compensation doit être complète ou partielle. En Suisse, dans le cadre de la prévention des déficiences en iode et de ses conséquences cliniques, du iode est ajouté au sel de cuisine. Les apports en iode de la population sont donc très liés à la consommation de sel. Des données récentes ont montré qu’ environ 14  % des femmes suisses sont en état de déficience en iode. Cette situation pourrait potentiellement s’ aggraver en cas de régime pauvre en sel (< 5 g NaCl/j). Les jeunes femmes en âge de procréer et leurs enfants sont particulièrement à risque de développer des complications liées au manque de iode.

Zur Vorbeugung von Bluthochdruck und dessen Komplikationen wird empfohlen, 5-6 g NaCl pro Tag zu konsumieren. Es gibt jedoch klinische Situationen, in denen eine höhere tägliche Salzzufuhr erforderlich ist. Dies ist z.B. der Fall bei Patienten, die ohne blutdrucksenkende Medikamente an einer orthostatischen Hypotonie leiden, oder bei Personen, die sich mässig bis intensiv körperlich betätigen oder Spitzensport betreiben. Nach dem Training wird empfohlen, den Wasser- und Salzverlust der Haut auszugleichen, es stellt sich jedoch die Frage, ob der Ausgleich vollständig oder nur teilweise erfolgen soll. In der Schweiz wird im Rahmen der Prävention von Jodmangel und dessen klinischen Folgen Jod dem Speisesalz zugesetzt. Die Jodaufnahme der Bevölkerung ist daher eng mit dem Salzkonsum verbunden. Jüngste Daten haben gezeigt, dass rund 14 % der Schweizer Frauen unter Jodmangel leiden. Diese Situation könnte sich bei einer salzarmen Ernährung (< 5 g NaCl/Tag) potenziell verschlechtern. Junge Frauen im gebärfähigen Alter und ihre Kinder sind besonders gefährdet, Komplikationen durch Jodmangel zu entwickeln.

Le sodium est un électrolyte essentiel pour les fonctions cellulaires, pour la régulation des compartiments liquidiens du corps et pour la régulation de la pression artérielle (PA). Aujourd’ hui, pratiquement toutes les sociétés médicales recommandent un apport journalier modéré en sodium ou en sel de table essentiellement pour prévenir le développement de l’ hypertension artérielle avec l’ âge et les complications cardiovasculaires et rénales qui sont associées à l’ hypertension (1). La consommation journalière de sel (NaCl) devrait être de 5-6 g par jour. En réalité, en Suisse (2), comme en Europe et aux Etats Unis, la consommation moyenne de sel est de l’ ordre de 9-11 g/j avec une consommation un peu plus élevée chez les hommes (10.5 g/j) que chez les femmes (7.5 g/j). Dans toutes les études populationnelles, il existe une relation linéaire significative entre la consommation de sel journalière et la pression artérielle, l’ impact étant plus prononcé chez les hypertendus que chez les normotendus.
Dans le débat sur la consommation de sel à recommander, une question revient systématiquement: un régime restreint en sel est-il favorable pour tout le monde ou existe-t-il des risques liés à un régime pauvre en sel chez certains individus ou groupes de sujets? Cette question a été ravivée par plusieurs publications suggérant qu’ un apport trop restreint en sel est associé à une augmentation de la mortalité globale, sans que l’ on connaisse vraiment les mécanismes de cette surmortalité. Au delà de ce débat précis, il est évident qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport journalier de sel plus élevé est nécessaire. Le but de cet article est de discuter les situations cliniques les plus fréquentes associées à des besoins en sel supérieurs à ceux qui sont recommandés pour la population générale et les patients hypertendus en particuliers.

L’ hypotension orthostatique

Selon les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l’ hypotension orthostatique (HO) se définit comme une chute anormale de la PA au passage de la position assise à debout avec une baisse de la PA ≥ 20 mmHg de systolique ou ≥ 10 mmHg de diastolique ou une chute de la PA systolique à moins de 90 mmHg (3). La prévalence de l’ HO augmente avec l’ âge. L’ hypovolémie et une perte rénale de sel nocturne sont deux caractéristiques de la physiopathologie de l’ hypotension orthostatique survenant chez des individus souvent jeunes qui ne reçoivent pas de traitements hypotenseurs. Dans ces cas, il est fortement recommandé d’ augmenter le volume circulant pour prévenir les hypotensions et cela peut se faire de deux manières: d’ une part en augmentant les apports hydriques et d’ autre part en augmentant la consommation de sel, ce qui augmentera la soif et favorisera la rétention hydrosodée et l’ augmentation du volume circulant. Ainsi, dans cette situation, on propose aux patients de boire plus de 2 litres de liquide par jour et de manger 10 grammes de sel par jour, soit le double des recommandations. Cette approche non-pharmacologique de l’ HO permet souvent de diminuer les symptômes de chute de pression. Toutefois, elle ne peut pas être appliquée à des patients qui souffrent d’ une insuffisance cardiaque en raison du risque de surcharge et d’ oedème aigu du poumon.
En cas de hypotension aiguë, une manière simple de faire remonter la PA est de boire un verre (environ 250 à 500 ml) d’ eau froide qui active le système nerveux sympathique et augmente la pression artérielle.

Régime pauvre en sel et carence en iode

Le iode est un élément essentiel pour tous les organismes vivants. Le déficit en iode est reconnu depuis le début du XXe siècle comme une cause majeure du goitre et du crétinisme (4). Aujourd’ hui, la carence en iode, même modérée, est surtout associée à des troubles du développement cérébral et des troubles cognitifs chez l’ enfant. En Suisse, la consommation de iode est intrinsèquement liée à celle du sel. En effet, depuis 1922, date à laquelle une Commission Fédérale pour la prophylaxie du goitre (4) à décidé de donner du iode à la population, le sel est enrichi en iode à des concentrations qui sont en augmentation constante : 3.75 mg/kg en 1922, 15 mg/kg en 1980 et 25 mg/kg en 2014. Pour obtenir les taux urinaires de iode recommandés par l’ OMS (100 μg/jour) il faut manger plus de 5 grammes de sel par jour. Dans l’ étude suisse sur la consommation de sel, réalisée entre 2010 et 2012, l’ excrétion urinaire de iode a été mesurée (5). Il s’ est avéré que 14 % des femmes et 2 % des hommes présentaient un déficit en iode (Fig. 1). Le déficit était plus marqué chez les femmes parce qu’ elles mangent globalement moins que les hommes et dès lors, elles ont un apport en sodium et iode inférieur. Ces données ont conduit à une augmentation du contenu en iode du sel en 2014. Cette observation pose donc la question de la pertinence d’ une réduction globale de la consommation de sel dans la population pour prévenir l’ hypertension artérielle, en particulier chez les jeunes femmes qui ont un risque d’ hypertension et de maladies cardiovasculaires plutôt bas, en tout cas jusqu’ à la ménopause.

Exercice physique et consommation de sel

L’ exercice physique modéré et régulier est fortement encouragé par les recommandations internationales pour la prévention des maladies cardiovasculaires et fait partie des approches non-médicamenteuses de l’ hypertension artérielle (1). L’ activité physique, même modérée, entraîne une déshydratation et une augmentation de la sudation qui peut être à l’ origine d’ une perte de sel assez conséquente selon l’ intensité et la durée de l’ effort et les conditions environnementales (température ambiante, humidité, etc.). Ainsi, après un exercice physique léger (45 % de la VO2max), un individu peut perdre environ 600 mg de sodium, et autant de chlore, par la peau et avec un effort d’ intensité modérée (65 % de la VO2 max) la perte peut être de 1.5 g de sodium et 3 g de chlore. De même, la perte liquidienne varie beaucoup d’ un individu à l’ autre et se montre de 0.5 à 1.5 L. Aujourd’ hui, les conseils diététiques donnés aux individus qui veulent faire de l’ exercice ou du sport est d’ augmenter un peu leurs apports en sel avant, pendant et après l’ exercice, de manière à maintenir leur équilibre hydro-électrolytique. Pour les efforts légers, la diète habituelle suffit à maintenir cet équilibre. Pour les efforts modérés à intenses, il est préférable de compenser les pertes hydro-sodées par des boissons légèrement salées pour éviter le risque d’ hyponatrémie et ses conséquences neurologiques. Toutefois, la question se pose de savoir si la restitution du sel perdu par la peau durant l’ exercice est vraiment bénéfique à long-terme par exemple chez les patients hypertendus. En effet, il est maintenant bien établi que, lors d’ un régime riche en sel, le sodium s’ accumule dans la peau chez les hypertendus, les diabétiques et les insuffisants rénaux. L’ exercice physique augmente les pertes cutanées de sodium et par ce biais contribue à diminuer le stockage du sel dans les tissus comme le muscle et la peau. C’ est en partie par ce mécanisme que l’ exercice physique a des effets bénéfiques sur la pression artérielle. Dès lors, une compensation complète ou excessive des pertes sodées cutanées après un exercice pourrait limiter à la fois les bénéfices de l’ exercice et ceux liés à la réduction de la consommation de sel au quotidien. La question a été discutée récemment dans une revue intéressante qui remet en question les bénéfices d’ une substitution sodée complète après l’ exercice (6). Lors d’ activité physique de faible intensité, recommandée par les Sociétés Internationales d’ Hypertension, il est probablement préférable de ne pas compenser les pertes sodées, ce qui n’ est pas le cas dans les activités sportives intenses.

Autres situations cliniques nécessitant un apport sodé important

Dans les paragraphes précédents, nous avons discuté les situations cliniques les plus fréquentes dans lesquelles une restriction des apports en sel à 5-6 g/j pourrait s’ avérer problématique. Il existe plusieurs autres pathologies rénales et endocriniennes dans lesquelles un apport élevé de sel est nécessaire, entre autre pour maintenir la pression artérielle. C’ est le cas des enfants et des adultes qui présentent un syndrome de Gitelman ou de Bartter, qui sont hypotendus en raison d’ une perte rénale de sel. Ces deux maladies rénales génétiques sont caractérisées par une perte rénale de sodium consécutive à des mutations de certains transporteurs tubulaires du sodium. Une autre situation clinique peu fréquente est l’ insuffisance surrénalienne. Dans ce contexte, l’ insuffisance minéralocorticoïde entraîne une perte de sel due au déficit en aldostérone avec pour conséquence clinique une hypotension artérielle et parmi les symptômes, un appétit du sel important (salt craving). En l’ absence d’ une compensation minéralocorticoïde adéquate, un régime riche en sel est nécessaire pour maintenir la pression artérielle. Cependant, les apports en sel doivent être réduits lorsque la compensation surrénalienne médicamenteuse est efficace.

Conclusions

La réduction de la consommation de sel à 5-6 g par jour dans la population, comme recommandée par les Sociétés de Cardiologie et d’ Hypertension, constitue une étape importante dans la prévention des maladies cardiovasculaires. C’ est pour cela, que cette recommandation est également soutenue par de grandes organisations de santé comme l’ Organisation Mondiale de la Santé qui signale également qu’ il ne faut pas oublier l’ apport en iode dans de nombreux pays. Cependant, manger moins de sel a d’ autres effets bénéfiques en dehors du domaine cardiovasculaire, par exemples sur la survenue des calculs rénaux, sur le métabolisme osseux, sur l’ incidence du cancer de l’ estomac, et peut-être aussi sur l’ asthme et le développement de la cataracte (7). Il est vrai qu’ il existe des situations cliniques dans lesquelles un apport de sel supérieur aux recommandations est nécessaire comme discuté dans cette courte revue. Cependant ces situations sont relativement peu fréquentes et ont un impact sur la mortalité globale plutôt faible en comparaison des complications cardiovasculaires induites par une consommation trop élevée de sel.

Pr Michel Burnier

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

michel.burnier@chuv.ch

Dr Arlène Ghajarzadeh Wurzner

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • Une consommation de sel (NaCl) de 5 à 6 grammes par jour est recommandée pour l’ ensemble de la population.
  • En cas d’ hypotension orthostatique, après l’ arrêt des médicaments à effet hypotenseur, il est recommandé de manger 10g de sel et de boire au moins 2 litres par jour avant de prescrire des hypertenseurs.
  • En Suisse, chez les jeunes femmes en âge de procréer, il est recommandé de manger au moins 6 grammes de sel par jour pour prévenir la carence en iode.
  • Chez les sujets qui ont une activité physique modérée à élevée ou font du sport de compétition, les pertes sodées doivent être compensées par un apport plus élevé de sel. Cependant, la compensation ne devrait pas être complète.

Take-Home Message

  • Eine Salzzufuhr (NaCl) von 5 bis 6 Gramm pro Tag wird für die gesamte Bevölkerung empfohlen.
  • Im Falle einer orthostatischen Hypotonie wird empfohlen, nach
    Absetzen der blutdrucksenkenden Medikamente 10 g Salz einzunehmen und mindestens 2 Liter pro Tag zu trinken, bevor man Mittel verschreibt, die den Blutdruck erhöhen.
  • In der Schweiz wird jungen Frauen im gebärfähigen Alter empfohlen, mindestens 6 Gramm Salz pro Tag einzunehmen, um einem Jod-
    mangel vorzubeugen.
  • Bei Personen mit mittlerer bis hoher körperlicher Aktivität oder im Leistungssport müssen Natriumverluste durch eine höhere Salz-
    zufuhr ausgeglichen werden. Die Kompensation sollte jedoch nicht vollständig sein.

1. Williams, B., et al., 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2018. 36(10): p. 1953-2041.
2. Glatz, N., et al., Associations of sodium, potassium and protein intake with blood pressure and hypertension in Switzerland. Swiss Med Wkly, 2017. 147: p. w14411.
3. Brignole, M., et al., 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018. 39(21): p. 1883-1948.
4. Vouilloz Burnier, M.F., Variole et goitre: deux conceptions de la santé publique. Revue Médicale de la Suisse Romande, 2000. 120(12): p. 945-952.
5. Haldimann, M., et al., Prevalence of iodine inadequacy in Switzerland assessed by the estimated average requirement cut-point method in relation to the impact of iodized salt. Public Health Nutr, 2015. 18(8): p. 1333-42.
6. Turner, M.J. and A.P. Avolio, Does Replacing Sodium Excreted in Sweat Attenuate the Health Benefits of Physical Activity? Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2016. 26(4): p. 377-89.
7. Cappuccio, F.P., Cardiovascular and other effects of salt consumption. Kidney Int Suppl (2011), 2013. 3(4): p. 312-315.

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Intensiver Gedankenaustausch um den Bluthochdruck und seine Folgen

Am 23. Januar fand am Universitätsspital Zürich der traditionelle, von der Klinik für Kardiologie organisierte Hypertonietag statt. Das Ziel war ein intensiver Gedankenaustausch zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen rund um den Bluthochdruck und seine Folgen, wobei es galt, neue Horizonte zu entdecken und auch bisher Bekanntes in neuem Lichte zu sehen. Dies ist der zweite Teil der Berichterstattung.

Weisskittelhypertonie und maskierte Hypertonie

Die Weisskittelhypertonie (WKT) ist bei bis zu 30% der Patienten mit erhöhtem Praxis-Blutdruck (> 50% bei sehr betagten Patienten) vorhanden. Die Prävalenz ist tiefer, wenn der Praxis-Blutdruck auf repetitiven Messungen basiert und wenn die Messung nicht durch den Arzt geschieht, stellte Prof. Dr. med. Alain Bernheim, Zürich, einleitend fest.
Die Definitionen für maskierte Hypertonie, anhaltende Hypertonie, normalen Blutdruck und Weisskittelhypertonie sind in der Abb. 1 wiedergegeben.
Die entsprechenden Patientencharakteristika sind häufigeres Vorkommen mit zunehmendem Alter, bei Frauen häufiger als bei Männern und häufiger bei Nicht-Rauchern. Die Weisskittelhypertonie stellt ein kardiovaskuläres Risiko dar, wie Untersuchungen der 10-Jahresinzidenz zeigten. Bei etabliertem Bluthochdruck beträgt die Hazard Ratio WKT vs. normoton 2.51 (p < 0.0001), bei linksventrikulärer Hypertrophie 1.98 (< 0.002) und bei Diabetes 2.89 (p <v00.7). In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2017 ergab sich auch eine signifikante Assoziation zur Gesamtmortalität (Huang Y et al. J Hypertens 2017; 35:677-99). In einem nationalen multizentrischen Register in Spanien wurden an 63 910 Probanden die Praxis-Blutdruckmessung und die 24h Blutdruckmessung miteinander verglichen. Es wurde kategorisiert zwischen Hypertonie, Weisskittelhypertonie, maskierter Hypertonie und Normotonie. Das Outcome wurde nach 4.7 Jahren erfasst. Ambulante Blutdruckmessungen waren ein stärkerer Prädiktor für die Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität als klinische Blutdruckmessungen. Die Weisskittel-Hypertonie war nicht gutartig, und die maskierte Hypertonie war mit einem höheren Sterberisiko verbunden als die anhaltende Hypertonie (Banegas JR et al NEJM 2018; 378:1509-20).
Das Management der Weisskittelhypertonie beinhaltet die Suche nach Endorganschäden, regelmässige «Office» und «Out-of Office» Blutdruckmessungen (HBDM und ABDM), Lebensstiländerungen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos. Diese Punkte werden auch in den Guidelines erwähnt (Empfehlung I/C). Gemäss Guidelines kann eine antihypertensive Therapie in Betracht gezogen werden bei Evidenz für HMOD (hypertension-mediated organ damage) oder bei Vorhandensein von hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (IIb/C). Eine routinemässige medikamentöse Therapie wird nicht empfohlen (III/C).

Maskierte Hypertonie

Sie kommt vor bei ca. 15% der Patienten mit normalem Praxis-Blutdruck. Die Prävalenz ist bei jüngeren Patienten und bei Männern höher als bei Frauen. Sie ist häufiger, wenn der Praxis-Blutdruck im Borderline-Bereich liegt (130-139/80-89 mmHg) und sie ist selten bei Praxis-Blutdruck < 130/80 mmHg. Prädispositionen sind Stress bei der Arbeit oder zu Hause, Rauchen oder übermässiger Alkoholkonsum, Übergewicht, Bewegungsarmut, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Schlafmangel, OSAS → maskierte Hypertonie vor allem infolge nächtlicher Hypertonien.
Diagnostische Aspekte: An eine maskierte Hypertonie sollte gedacht werden bei Patienten mit Borderline Praxis-Blutdruckwerten, bei Prädisposition, bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko sowie bei Hinweisen für Endorganschäden. Bei Verdachtsmomenten sollte eine ABDM durchgeführt werden.
Gemäss dem bereits erwähnten spanischen Register (Banegas JR et al. NEJM 2018; 378:1509-20)beträgt die Hazard Ratio bei markierter Hypertonie sowohl für Gesamtmortalität als auch für kardiovaskuläre Mortalität 2.92 (p < 0.oo1). Die Daten einer Metaanalyse aus dem Jahre 2007 zeigen eine Hazard Ration bei maskierter Hypertonie in der Grundversorgung und bei Spezialisten von insgesamt 2.00 (1.58-2.52). Bei anhaltender Hypertonie betrug die entsprechende HR 2.28 (1.87-2.78).
Das Management der maskierten Hypertonie besteht in der Vermeidung auslösender Faktoren, in Lifestyle-Änderungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos und im periodischen Monitoring des «Out-of-Office» Blutdrucks (Empfehlung I/C in den Guidelines). Eine antihypertensive Therapie wird empfohlen wegen des deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos in dieser Population; kardiovaskuläre Outcome-Resultate sind allerdings keine vorhanden (IIa/C). Bei maskierter unkontrollierter Hypertonie (MUCH) ist die Hochtitrierung der antihypertensiven Therapie empfohlen (IIa/C).

ESC Hypertonieguidelines: «der Teufel liegt im Detail»

Die besagten Guidelines beginnen mit dem folgenden Aufruf: «Die Angehörigen der Gesundheitsberufe werden ermutigt, die ESC ESH-Leitlinien bei der Ausübung ihres klinischen Urteils sowie bei der Festlegung und Umsetzung von präventiven, diagnostischen oder therapeutischen medizinischen Strategien voll zu berücksichtigen. Die ESC/ESH-Leitlinien setzen jedoch in keiner Weise die individuelle Verantwortung der Angehörigen der Gesundheitsberufe ausser Kraft, angemessene und genaue Entscheidungen in Bezug auf den Gesundheitszustand jedes Patienten und in Absprache mit dem Patienten oder dessen Betreuer zu treffen, wo dies angemessen und/oder notwendig ist. Es liegt auch in der Verantwortung der Angehörigen der Gesundheitsberufe, die zum Zeitpunkt der Verschreibung geltenden Regeln und Vorschriften für Arzneimittel und Geräte zu überprüfen» stellte Prof. Dr. med. Isabella Sudano, Zürich fest.

47 Empfehlungen haben einen Level of Evidence C, d.h. Konsens der Meinung der Experten und/oder kleine Studien, retrospektive Studien, Register. 20 Empfehlungen sind IIa «sollte in Betracht gezogen werden», 14 Empfehlungen sind IIb «kann in Betracht gezogen werden». Wenn die Guidelines eine Diagnose beschreiben aber keine Lösung bieten: Out-of-Office Blutdruckmessung ist eine I/A Empfehlung bei der Identifikation von Weisskittelhypertonie und maskierter Hypertonie zur Quantifizierung der Wirkung der Behandlung und Identifikation der Ursachen von möglichen Nebenwirkungen (z.B. symptomatische Hypotension). In den gleichen Guidelines werden bei der Weisskittelhypertonie die Implementation von Lifestyleänderungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos, sowie regulärer Follow-up mit periodischem Out-of-Office Blutdruck-Monitoring als I/C Empfehlung aufgeführt, medikamentöse Behandlung kann bei Personen mit HMOD oder bei solchen mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko in Betracht gezogen werden (IIb/C). Die Referentin nennt einige ähnliche Beispiele bei der maskierten Hypertonie.
Eine antihypertensive Therapie kann auch in Betracht gezogen werden, falls sie toleriert wird, bei gebrechlichen alten Patienten (IIb/B), wenn sie keinen Diabetes haben, keine Schlaganfall-Vergangenheit, keine symptomatische Herzinsuffizienz innerhalb der letzten 6 Monate, keine reduzierte Auswurffraktion (< 35%), keine klinische Diagnose oder Behandlung für Demenz, wenn die erwartete Lebensdauer nicht weniger als 3 Jahre beträgt, wenn kein unerwarteter Gewichtsverlust (> 10%) während der letzten 6 Monate auftrat, der systolische Blutdruck nicht weniger als 110 mmHg beträgt nach einer Minute im Stehen.
Die Referentin kam zum Schluss auf den eingangs erwähnten Abschnitt zurück und empfahl «wer die Guidelines korrekt anwenden möchte, sollte sie mit Aufmerksamkeit und Neugier selbst lesen».

Lipide und Blutdruck: neue Daten, neue Guidelines

Die erste Beschreibung der Atherosklerose geht auf einen Obduktionsbericht von Edward Jenner aus dem Jahr 1787 zurück. Er schrieb «die Koronararterien wurden zu knöchernen Kanälen, darauf begann ich ein wenig zu verdächtigen». Fast 130 Jahre später publizierte der russische Pathologe Anitzkow einen Beitrag mit dem Titel «Über experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung für die Entstehung einiger pathologischer Prozesse», so Prof. Dr. med. Augusto Gallino, Bellinzona.

Hundert Jahre nach Anitzkow publizieren die Nobelpreisträger Brown und Goldstein «A century of cholesterol and coronaries» (Cell 2015;161-172), wobei sie feststellen, dass die LDL-Cholesterin Konzentration für sämtliche Apo B enthaltenden Partikel repräsentativ ist. Die Evidenz für die Beziehung zwischen der LDL-Cholesterinsenkung und dem Risiko für koronare Herzkrankheit, sowie die Folgen der Expositionsdauer mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten wurden anhand einer Metaanalyse von über 20 Mio. Personenjahre und über 150 000 kardiovaskulären Ereignissen (EHJ 2017;38:2459-2472) eindrücklich demonstriert. Der Referent präsentierte die neuen Zielwerte für die verschiedenen kardiovaskulären Risikokategorien (Tab. 1).
Die neuen Guidelines empfehlen ferner das kardiovaskuläre Imaging als Risikomodulator: Arterieller Ultraschall bei tiefem bis moderatem Risiko (Klasse IIa/B) und Koronarkalk (IIb/B). Der Referent betonte die Bedeutung der familiären Hypercholesterinämie und die Notwendigkeit einer frühen Intervention. Er nannte als wichtigste Erkenntnisse: Je tiefer der LDL-Cholesterinwert desto besser und je früher die Behandlung desto besser. Der neue Zielwert für LDL-Cholesterin bei sehr hohem Risiko ist < 1.4 mmol/l sogar für die Primärprävention. Über die echte Sekundärprävention hinaus sollen alle Personen mit entweder klinisch oder mit Imaging dokumentierter ASCVD eingeschlossen werden.

Telemedizin in der Hypertonie

Die Selbstüberwachung mit oder ohne Telemonitoring führt, wenn sie von Allgemeinmedizinern zur Titration von blutdrucksenkenden Medikamenten bei Personen mit schlecht kontrolliertem Blutdruck eingesetzt wird, zu einem signifikant niedrigeren Blutdruck als die Titration nach klinischen Messungen. Da die meisten Allgemeinmediziner und viele Patienten die Selbstkontrolle verwenden, könnte sie zum Eckpfeiler der Blutdruckbehandlung in der Primärversorgung werden (MacManus RJ et al Lancet 2018; 391:949-959) zitierte Dr. med. Christian Grebner, Luzern.

Die Ziele der EUSTAR® (Eur Soc of Hypertension Telemedicine in Arterial Hypertension Register) sind eine schnelle und sichere Datenbank, telemedizinische Standards für ausgewählte Indikationen etablieren und auswerten, neue telemedizinische Interventionen für zusätzliche Indikationen, epidemiologische Daten, digitale Schnittstelle für Interaktionen zwischen Spezialisten und Allgemeinmedizinern.
Der Referent wies auf die zukünftigen Möglichkeiten hin, so beispielsweise die Smartphone-basierte Blutdruckmessung mi transdermaler optischer Bildgebungstechnologie.
Telemedizin ist bestimmt nicht die Antwort auf alle Probleme unseres sich wandelnden Gesundheitssystems, aber als Instrument könnte die Telemedizin nach einer genauen Indikation eine bedeutende Bereicherung in Bezug auf häufige Krankheiten sein (Schulz EG et al. Swiss Medical Weekly 2015; 145:w14077), so die abschliessende Feststellung des Referenten.

Hypertonie bei Frauen: die lautlose Gefahr

Achtzig Prozent der kardiovaskulären Krankheit bei Frauen können entsprechend eines epidemiologischen europäischen Updates aus dem Jahre 2016 (Townsend N et al Eur Heart J 2016; 37:3232-3245) vermieden werden, stellte PD Dr. med. Jelena Rima Templin Ghadri, Zürich, fest.

Die Hypertonie stellt den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktor bei Frauen dar. Sie betrifft Frauen über den ganzen Lebenszyklus hinweg. Während jüngere Männer häufiger eine Hypertonie aufweisen als jüngere Frauen ist die Prävalenz der Hypertonie im Alter bei Frauen höher als bei Männern; neuere Daten aus der Schweiz zeigen eine Angleichung der Prävalenzen im Alter. Die Referentin erwähnte den Einfluss der Östrogene auf den Blutdruck. Der Verlust der hormonellen Schutzfunktion beeinflusst Gefässwiderstand und Hämodynamik. Hypertensive Frauen entwickeln häufiger Schlaganfall und Demenz, diastolische Dysfunktion, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz, chronische Nierenkrankheit und vermehrte arterielle Steifigkeit. Das Risiko für Schlaganfall steigt bei zunehmendem Blutdruck bei Frauen mehr an als bei Männern.
Frauen sind in Studien zu kardiovaskulären Krankheiten unterrepräsentiert. Allerdings hat sich dies in den letzten Jahren gebessert. Die Teilnahme von Frauen ist aber immer noch gering im Verhältnis zu ihrer Gesamtrepräsentation in Krankheitspopulationen.
Als Antihypertensiva kommen bei der Schwangerschaftshypertonie Alphamethyldopa, Labetalol und Kalziumantagonisten in Frage. ACE-Hemmer, ARBs, direkte Reninhemmer und Diuretika gehen mit schlechten Outcomes auf den Foetus und das Neugeborene einher.
In einem namhaften Anteil der schwangerschaftsbedingten Hypertonie handelte es sich um eine Präeklampsie. Mit Aspirin lässt sich diese wirksam verhindern (1.6% unter Aspirin vs. 4.3% in der Kontrollgruppe, p < 0.004).

Viele Fragen sind noch unbeantwortet, wie die Referentin feststellte. Dazu gehören die folgenden:

  • Gibt es möglicherweise andere Blutdruckgrenzen bei Männern und Frauen, sollen Alter und Hormone berücksichtigt werden?
  • Warum sind besonders Frauen mit Hypertonie vom Schlaganfall betroffen?
  • Warum sind immer noch nicht genügend Frauen in Hypertoniestudien eingeschlossen und warum werden genderspezifische Aspekte immer noch nicht genügend analysiert?
  • Welches Antihypertensivum ist das «Beste» für die Frau?
  • Sollen Antihypertensiva bei Frauen anders dosiert werden?

Quelle: Zürcher Hypertonietag, Universitätsspital Zürich, 23. Januar 2020

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch