Verbesserungsbedarf in der Versorgung von Menschen mit seltenen Krankheiten

Die Versorgung und Integration von Menschen mit seltenen Krankheiten stellt das Schweizer Gesundheits- und Sozialversicherungssystem vor besondere Herausforderungen. Ein Bericht des Bundesrats zeigt nun auf, welche Bedingungen erfüllt sein müssen, um eine angemessene Gesundheitsversorgung im Bereich der seltenen Krankheiten sicherzustellen. Insbesondere in der Versorgung, der Vergütung und bei der Information von Menschen mit seltenen Krankheiten und Gesundheitsfachpersonen sieht der Bundesrat Handlungsbedarf.

In der Schweiz leiden mehr als eine halbe Million Menschen an einer seltenen Krankheit. Eine Krankheit gilt hierzulande als selten, wenn sie höchstens fünf von 10 000 Personen betrifft und lebensbedrohlich oder chronisch einschränkend ist. Allerdings ist zwar die Zahl der von einer einzelnen Krankheit betroffenen Menschen tief – alle seltenen Krankheiten zusammen sind zahlreich: Bisher sind weltweit 6 000 bis 8 000 seltene Krankheiten beschrieben worden. Die meisten von ihnen sind kaum erforscht und es kommen immer wieder neue dazu (1). Auch seltene Krebserkrankungen sind häufiger, als die Bezeichnung vermuten lässt: Zwischen 2008 und 2012 erkrankten jährlich rund 1250 Männer und 1230 Frauen an einer seltenen Krebsart. Gemäss dem Schweizerischen Krebsbericht 2015 machen sie damit 6% aller Krebserkrankungen bei Männern und 7% bei Frauen aus. Die häufigsten der seltenen Krebsarten sind Plasmozytome und bösartige Plasmazellen-Neubildungen sowie Krebs der Gallenblase und der Gallenwege. Weitere Beispiele sind Krebserkrankungen des Knochens und Knorpels, der Nebennieren und anderer endokriner Drüsen oder auch bösartige Erkrankungen ohne bekannten Ursprung. Zudem gelten alle Krebserkrankungen bei Kindern als selten (2).

Nicht nur Krankheiten sind selten, es gibt auch wenig Fachwissen

Eine seltene (Krebs-)Erkrankung bringt nicht nur Patient:innen, sondern auch medizinische Fachleute an ihre Grenzen. Diagnose und Therapie dieser Krankheiten gestalten sich oft schwierig. Neben den Betroffenen sind auch Gesundheitsfachpersonen auf medizinische, rechtliche, administrative, soziale, schulische und berufliche Informationen angewiesen. Im Hinblick auf eine Verbesserung in der Versorgung bedarf es deshalb einer Bündelung von Expertise und der verstärkten Verbreitung von Informationen. Entscheidend sind Teamwork und Vernetzung aller beteiligten Akteure: Patient:innen, Leistungserbringer, Sozialversicherungen, Forscher:innen etc. Um schnell die richtigen Diagnosen zu stellen und die Betroffenen angemessen zu versorgen ist zudem die landesweite und auch internationale Zusammenarbeit zentral.
Patientenorganisationen und verschiedene Interessensgemeinschaften verlangen schon länger, dass die Situation von Menschen mit seltenen Krankheiten in der Schweiz verbessert wird. Beispielsweise forderte bereits 2010 ein Postulat von Nationalrätin Ruth Humbel die Erarbeitung einer nationalen Strategie für seltene Krankheiten (3). Unter Berücksichtigung der gesundheitspolitischen Prioritäten seiner Strategie «Gesundheit 2020» hat der Bundesrat als Antwort darauf 2014 das «Nationale Konzept Seltene Krankheiten» (NKSK) und im Jahr darauf den dazugehörigen Umsetzungsplan verabschiedet. Angesichts der damaligen Situation und der Tatsache, dass 2014 auch die «Nationale Strategie gegen Krebs» lanciert wurde, wurden seltene Krebserkrankungen im Konzept nicht berücksichtigt.
Die Umsetzung des «Nationalen Konzepts Seltene Krankheiten» lief Ende 2019 aus, noch nicht abschliessend umgesetzte Massnahmen begleitet das BAG noch weiter. Bei vielen Massnahmen des NKSK fehlten allerdings ein gesetzlicher Auftrag oder die rechtlichen Voraussetzungen für die Durchführung der Projekte oder deren Finanzierung, wie die Unterstützung durch den Bund. Das Parlament hat deshalb 2018 den Bundesrat beauftragt, zu prüfen, wo gesetzlicher Handlungsbedarf besteht, um die Versorgung im Bereich der seltenen Krankheiten sicherzustellen.

Zahlreiche Herausforderungen und Handlungsoptionen

Der Bericht «Gesetzliche Grundlage und finanzielle Rahmenbedingungen zur Sicherstellung der Versorgung im Bereich der seltenen Krankheiten» wurde im Februar 2021 publiziert (4). Er hält fest, dass der Handlungsbedarf – sowohl in legiferierender sowie in finanzieller Hinsicht – vor allem Aspekte der Versorgung, der Vergütung sowie der Information betrifft:

Zur angemessenen Versorgung von Menschen mit seltenen Krankheiten braucht es spezialisierte Strukturen. In diesem Zusammenhang begrüsst der Bundesrat die bisher geleistete Arbeit der Nationalen Koordination seltene Krankheiten (kosek) sowie der zuständigen Leistungserbringer und der Kantone: Im Jahr 2020 wurde eine erste Liste mit anerkannten, krankheitsübergreifenden Diagnosezentren publiziert. Referenzzentren mit angeschlossenen Netzwerken werden hinzukommen. Es wird sich herausstellen, ob der auf Freiwilligkeit beruhende Prozess gelingt und langfristig sichergestellt werden kann. Falls nicht, muss geprüft werden, ob es einer gesetzlichen Grundlage auf Bundesebene bedarf.
Diese Versorgungsstrukturen wären auch der richtige Ort, um spezifische Aus-, Weiter- und Fortbildungsangebote anzubieten.
Eine einheitliche Erfassung der seltenen Krankheiten wäre wesentlich zur Identifikation von Versorgungslücken. Das Schweizer Register für seltene Krankheiten (SRSK) befindet sich derzeit im Aufbau und ist dem Institut für Sozial und Präventivmedizin in Bern angegliedert. Auf der Grundlage des Krebsregistrierungsgesetzes hat das BAG für den Betrieb des Registers eine Finanzhilfe von 250’000 CHF für 2020-2024 gewährt. Längerfristig nachhaltige Finanzierungsmechanismen müssen noch entwickelt werden.
Anlässlich eines Stakeholdertreffens 2017 haben Forschende signalisiert, dass die heute bestehenden Möglichkeiten hinsichtlich der finanziellen Projekt- bzw. Personenförderung innerhalb der Schweiz für den Bereich der seltenen Krankheiten grundsätzlich ausreichen. Handlungsbedarf besteht aber neben dem Register auch hinsichtlich der Vernetzung (auf nationaler und internationaler Ebene). Neben der Unterstützung von nationalen Forschungsnetzwerken ist das Kernanliegen seitens Forschung die internationale Anbindung – beispielsweise die Teilnahme an Forschungsrahmenprogrammen der EU wie «Horizon Europe».
Neben der schweizweiten ist die internationale Zusammenarbeit unerlässlich, um Menschen mit seltenen Krankheiten bestmöglich zu versorgen und effizient korrekte Diagnosen stellen zu können. Heute pflegen Schweizer Expert:innen und spezialisierte Zentren rege internationale Kontakte und verfolgen insbesondere die Entwicklungen der Europäischen Referenznetzwerke (ERNs). Leider gibt es heute keine formelle Möglichkeit für Schweizer Einrichtungen, sich diesen anzuschliessen. Das BAG arbeitet an einer Liste über bestehende Mechanismen auf internationaler Ebene, die Schweizer Forschende für die Mittelbeschaffung und Vernetzung nutzen können.
Heute fehlen nachhaltige Finanzierungslösungen für den in der Versorgung von Patient:innen mit seltenen Krankheiten anfallenden Mehraufwand wie beispielsweise die koordinativen Leistungen durch Leistungserbringer. Einerseits sind hier die Tarifpartner gefordert, andererseits müssen bei Leistungen ausserhalb der Krankheitsbehandlungen oder durch nicht ärztliche Leistungserbringer andere Finanzierungsquellen gefunden werden.
Die Herausforderungen bei der Vergütung von Arzneimitteln will der Bundesrat in laufenden Gesetzes- oder Verordnungs-Revisionen angehen, wie beispielsweise die Umsetzung von Preismodellen im Rahmen des zweiten Kostendämpfungspakets oder die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall (off-label-use) in der geplanten KVV-Revision gemäss den Empfehlungen der kürzlich durchgeführten Evaluation von Art. 71a-71d.
Im Rahmen der IV-Revision wird zurzeit die Geburtsgebrechenliste aktualisiert. Ausserdem soll diese häufiger und nach vorgängiger Anhörung der betroffenen Fachgesellschaften – und wünschenswert auch mit den Patientenorganisationen – angepasst werden.
Weiterhin nicht zur Diskussion steht für den Bundesrat dagegen eine gesetzliche Grundlage für die Vergütung der Kosten genetischer Analysen, die der Bestätigung einer klinischen Diagnose bzw. gemeinsam mit einer Präimplantationsdiagnostik (PID) einer Trägerabklärung im Hinblick auf eine Schwangerschaft dienen.
Zur dringend notwendigen Orientierungshilfe ist die Schaffung einer schweizweiten Informationsplattform Seltene Krankheiten in Diskussion, die sowohl medizinische Informationen wie auch Zugang zu geeigneten Beratungsangeboten, Selbsthilfegruppen etc. umfassen könnte. Ausgestaltung und Finanzierung ist allerdings noch offen.
Eine Schlüsselrolle bezüglich fachkompetenter Informationsvermittlung spielen die bestehenden Helplines, die von Universitätsspitälern in Zusammenarbeit mit anderen (beispielsweise Patientenorganisationen) betrieben werden. Ihre nachhaltige Finanzierung gilt es zu sichern. Kantone (GDK), die Betreiber und die kosek sollten einen gemeinsamen Betrieb prüfen.
Das Referenzportal von dem aus 40 Partnerländern bestehende Konsortium «Orphanet» sammelt Informationen zu seltenen Krankheiten und Orphan Drugs, aber auch zu Expertenzentren, Diagnoselabors, zu Forschung und klinischen Studien, zu Patientenorganisationen sowie Fachleuten und Zentren. Bislang finanziert das Universitätsspital Genf (und bis Ende 2020 auch die kosek) die Leistung von «Orphanet Schweiz». Auch hier gilt es, eine nachhaltige Finanzierungsquelle zu erschliessen.
Der Bericht hält zudem fest, dass die Expertise der Patientenorganisationen nicht nur bei der Information und Beratung unerlässlich ist, sondern auch in der Versorgung. Gleichzeitig fehlen ihnen aber oft nachhaltige finanzielle Mittel, um die Informationen aufzubereiten und zu verbreiten. Deshalb wäre die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage (analog zum Konsumentenschutz oder bei Gleichstellungsfragen) erforderlich, die finanzielle Unterstützung zulassen würde. Der Bundesrat hat deshalb das EDI (BAG) beauftragt, bis Ende 2022 dem Bundesrat Bericht zu erstatten, ob und wie eine rechtliche Grundlage für die subsidiäre Finanzierung der Beratungs- und Informationstätigkeit von Patientenorganisationen geschaffen werden soll. Dies ist begrüssenswert, weil Fach- und Patientenorganisationen wie beispielsweise die regionalen und kantonalen Krebsligen bereits heute mit der einfach zugänglichen Beratung und Unterstützung von Betroffenen und Angehörigen sowie den Informationen für Interessierte und Fachleuten einen wesentlichen Beitrag leisten – heute nur ermöglicht durch Spendengelder.

Die aufgezeigten Handlungsoptionen sind auch im Hinblick auf die Herausforderungen der Versorgung von seltenen Krebserkrankungen und insbesondere in der pädiatrischen Onkologie zentral. Es gilt nun, die Bestrebungen zur Verbesserung der gesetzlichen und finanziellen Rahmenbedingungen bestmöglich zu unterstützen, damit Menschen mit seltenen Krankheiten langfristig optimal versorgt werden können.

Franziska Lenz

Leiterin Politik und Public Affairs Krebsliga Schweiz

1. Website BAG Seltene Krankheiten: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/viele-seltene-krankheiten.html
2. Schweizerischer Krebsbericht 2015 des EDI/BFS, NICER und SKKR: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/nat-gesundheitspolitik/krebs/krebserkrankungen-schweiz/schweizerischer-krebsbericht-2015-stand.pdf.download.pdf/schweizerischer-krebsbericht-2015-stand.pdf
3. Website BAG Nationales Konzept Seltene Krankheiten: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/nationales-konzept-seltene-krankheiten.html
4. Bericht des Bundesrates vom 17. Februar 2021: https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/seltene-krankheiten/bericht-des-br-gesetzliche-grundlage-sicherstellung-versorgung-seltene-krankheiten.pdf.download.pdf/Gesetzliche%20Grundlage%20und%20finanzielle%20Rahmenbedingungen%20zur%20Sicherstellung%20der%20Versorgung%20im%20Bereich%20seltene%20Krankheiten.pdf und Medienmitteilung: https://www.admin.ch/gov/de/start/dokumentation/medienmitteilungen.msg-id-82361.html

22. Juni 2021

Das Los der Mütter

Als Geburtshelfer*innen begegnen wir vielen verschiedenen Familien und ihren Lebensentwürfen. Wir verhelfen den Frauen mit Top-Medizin zu einer sicheren Geburt und den Kindern zu einem bestmöglichen Start ins Leben.

Selber sind viele von uns auch Eltern und so mit ähnlichen Problemen in Bezug auf Vereinbarkeit von Familie und Beruf konfrontiert. Bereits jetzt erleben wir in einzelnen Fachdisziplinen einen Mangel an Fachärztinnen und Fachärzten. Wieso fehlen unseren Patient*innen und unseren Kolleg*innen Perspektiven und Aufstiegsmöglichkeiten? Wieso finden wir unter den Topkadern in Spitälern immer noch viel mehr Männer als Frauen?
Die Zeit der Familiengründung fällt häufig in die Zeit zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. In diese Zeit fallen auch die ersten Beförderungen, wobei Mütter, welche in der Schweiz nach der Geburt häufig Teilzeit arbeiten, als zu wenig qualifiziert oder belastbar angesehen und übergangen werden. Einige Firmen haben bei der Bearbeitung von Bewerbungen gar Algorithmen etabliert, welche Dossiers mit längerer Pause im Erwerbsleben aussortieren, so zum Beispiel Frauen mit längerer Kinderpause. Frauen, die gar nicht oder länger Teilzeit arbeiten, haben demnach langfristig einen Nachteil in Bezug auf Beförderung und entsprechenden Lohn. Bei der Altersrente macht sich die fehlende Berufszeit dann nochmals deutlich bemerkbar. Vor allem nach einer Scheidung schlittern betroffene Frauen nicht selten in eine Altersarmut.
Frauen kommen in ein Dilemma, entweder eine gute Mutter oder eine erfolgreiche Berufsfrau zu sein. Unter uns Ärztinnen sehen wir viele Teilzeitarbeitende, häufig auch, weil eine 100%-Anstellung deutlich mehr als eine 42-Stunden-Woche bedeutet. Zudem sind es meist die Mütter, die sich bei medizinischen Problemen der Kinder vom Arbeitsplatz abmelden. Viele Kliniken sehen sich bereits mit einem Nachwuchsengpass konfrontiert, Kolleginnen in der Praxis finden keine Nachfolger*innen mehr.
Was wäre also zu tun? Neben der bezahlbaren und qualitativ hochwertigen Kinderbetreuung sind flexible Arbeitszeiten mit Blockzeiten und Jobsharing eine gute Basis. Arbeitsinhalt soll Sinn stiften und nicht mit administrativen Leerläufen gefüllt sein. Gerade in dieser Corona-Zeit haben wir gelernt, von zuhause aus an Meetings teilzunehmen, administrative Arbeit von zuhause aus zu erledigen, gar Telefon- und Videokonsultationen wurden möglich und sind insbesondere für Beratungsgespräche eine Option. Wenn wir uns als Gesellschaft das Ziel setzen, weiter zu existieren und in dem Sinne familienfreundlich zu sein, ist es auch unsere Aufgabe zu überlegen, wie wir den Eltern Arbeitsbedingungen bieten können, welche ein Familienleben ermöglichen. Für unsere Kolleg*innen hoffen wir, dass unsere Arbeit auch in Zukunft so spannend und sinnhaft ist, sodass sich das zeitliche Engagement lohnt.

Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen beim Lesen unserer aktuellen Ausgabe.

Dr. med. Stephanie von Orelli
Stephanie.VonOrelli@zuerich.ch

KD Dr. med. Stephanie von Orelli

GYNÉ LANG
Kohlrainstrasse 10
8700 Küsnacht

22. Juni 2021

Expertenbrief zum Thromboembolierisiko unter hormonaler Kontrazeption

Prof. Dr. med. Gabriele S. Merki Leiterin Kontrazeption Universitätsspital, Zürich

Frau Prof. Gabriele S. Merki ist Leiterin Kontrazeption am Universitätsspital Zürich und war langjährige Präsidentin der ESC (European Society of Contraception). Sie publizierte zum Thema Kontrazeption viele Original- und Übersichtsarbeiten in renommierten internationalen Journals und ist mit Vorlesungen im Medizinstudium an der Universität Zürich und an der ETHZ engagiert. Sie ist somit eine national und international renommierte Expertin sowohl im praktischen Umgang im Gebiet der Kontrazeption als auch in Lehre und Forschung. Daher ist es naheliegend, dass sie den Expertenbrief zum Thromboembolie-risiko unter hormonaler Kontrazeption federführend erarbeitet hat.

Warum war es notwendig, den Expertenbrief Nr. 35 zum gleichen Thema jetzt zu überarbeiten?

Die wissenschaftlichen Daten waren zuvor bis zum Jahre 2013 zusammengestellt worden und für interessierte Leser war es natürlich schwierig zu beurteilen, ob diese Daten überhaupt noch aktuell sind und ob man sich auch weiterhin nach dem Expertenbrief richten kann. Ich habe zwar die Literatur immer im Auge behalten als federführende Autorin und hätte mich gemeldet, wenn es inzwischen etwas sehr Wichtiges Neues gegeben hätte. Jetzt war es aber Zeit für eine Neuauflage.

Was sind die wichtigsten Änderungen im Vergleich zum Expertenbrief Nr. 35 aus dem Jahre 2013?

Es gibt keine so bahnbrechenden Neuerungen. Einige neuere Studien bestätigen, was wir bereits empfohlen haben. Unsicherheit wegen fehlender Daten im letzten Expertenbrief gab es für die Pillen mit natürlichen Östrogenen (Estradiol und Estradiolvalerat) und das Kombinationspräparat mit Ethinylestradiol/Dienogest. Von den Pillen mit natürlichen Östrogenen hat man sich ein niedrigeres Thromboserisiko erhofft. Die Studien zur kombinierten Pille mit Estradiolvalerat zeigt, dass das Präparat hinsichtlich der Thromboserate wahrscheinlich zwischen den Zweit- und Drittgenerationspillen liegt und somit punkto Thromboserisiko leider nicht wirklich besser ist als die gängigen Pillen. Das Präparat hat jedoch andere Vorteile und erweitert das Spektrum der Kombinationspräparate positiv.
Eine neue Metananlyse zur obgenannten Pille mit Ethinylestradiol/Dienogest zeigt, dass auch diese Pille mit einem 1,5- bis zweifach höheren Risiko assoziiert ist als die kombinierte Pille mit Levonorgestrel. Dies entspricht der Risikoerhöhung bei den sogenannten Drittgenerationspillen.
Das heute zu erwartende Risiko in Zahlen beträgt bei gesunden Frauen 2-5 Thrombosen auf 10 000 Frauenjahre (FJ), bei Frauen unter der Zweitgenerationspille mit Levonorgestrel 6-8 Thrombosen auf 10 000 FJ, und bei den Frauen, die andere Pillen nehmen, liegt es zwischen 9 und 12 auf 10 000 FJ.

Aussergewöhnlich an diesem Expertenbrief Nr. 72 wie auch am Expertenbrief Nr. 35 ist, dass diese mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) diskutiert wurden. Was ist der Grund dafür?

In den Jahren 2011, 2012 gab es immer mehr Berichte über Thrombosen bei jungen Pillenanwenderinnen. Es wurde darauf in der Fachliteratur weltweit diskutiert, dass möglicherweise die neueren Drittgenerationspillen mit einem höheren Thromboserisiko assoziiert sind. Als die Datenlage dann aufgrund von mehreren qualitativ hochstehenden Studien sehr klar war, hat das BAG richtigerweise kritisiert, dass in der Schweiz deutlich mehr die Pillen mit hohem Thromboserisiko verschrieben würden als solche mit dem etwas niedrigeren Risiko und empfahl die diesbezügliche Schulung der ÄrztInnen durch die Fachgesellschaft SGGG. Falls sich die Verschreibungspraxis nicht ändere, müsse das BAG Vorschriften erlassen, dass eine Erstverschreibung mit levonogestrelhaltigen Präparaten zu erfolgen habe. Zur Schulung der ÄrztInnen wurde die Datenlage zum VTE-Risiko unter hormonaler Kontrazeption und die Wertigkeit der verschiedenen Risikofaktoren in einem Expertenbrief zusammengefasst und an Kongressen und in Zeitschriften immer wieder publiziert. Weiterhin wurden dazugehörig Dokumente für die Praxis erstellt: Eine Checkliste für die verschreibenden ÄrztInnen zum Ausschluss von Kontraindikationen und zum Abschätzen der Risikofaktoren sowie ein Formular gemacht für die Patientinnen, in welchem erklärt wird, welche Symptome auf eine Thrombose hinweisen, damit diese in einer solchen Situation schnell ärztliche Hilfe suchen und die Thrombose früh diagnostiziert wird, um möglichst eine Lungenembolie oder weitere Komplikationen zu verhindern. Weiter haben wir ein Aufklärungsformular für die Patientin erstellt, damit sie die Unterschiede zwischen den Präparaten bezüglich des Thromboserisikos kennt, und auf dem sie sich einverstanden erklärt, dass sie das wenig höhere Thromboserisiko mit den Drittgenerationspillen, dem Verhütungspatch oder dem Vaginalring in Kauf nimmt. Dieses Formular ist besonders wichtig, wenn Gründe gegen die Verschreibung der Pille mit Levonorgestrel sprechen.

Seit einigen Jahren ist das Thromboembolierisiko unter hormonaler Kontrazeption ein grosses Thema sowohl in der Wissenschafts-Community, aber auch in den Medien. Hat das Thromboserisiko zugenommen?

Das Thromboserisiko durch die Pille hat natürlich nicht zugenommen. Ich bin der Meinung, dass in der Schweiz das Thromboserisiko durch die verschiedenen Schulungen nicht nur bei den Frauenärzten, sondern auch bei den Allgemeinärzten und den Neurologen eher abnimmt, weil man eine bessere Risikoanamnese macht. Das Hauptrisiko liegt, wenn man jungen Frauen die Pille verschreibt, bekanntlich in der belasteten Familienanamnese. Bei Frauen > 35 Jahre gibt es andere Risiken, auch auf der arteriellen Seite. Nikotin, Adipositas, das Alter selbst, hoher Blutdruck und Dyslipidämien stehen hier im Vordergrund. Es können mit modernen diagnostischen Methoden heute viel kleinere Thrombosen und kleinere Lungenembolien diagnostiziert werden. Das erhöht natürlich in der Summe die absolute Anzahl der Fälle, die wir sehen. Früher hat man gesagt, dass jede hundertste Thrombose zu einer Lungenembolie führt. In den neueren Studien ist das ungefähr jede zehnte, weil auch kleinere Embolien diagnostiziert werden.

Wo ist heute der Stellenwert der Kombinationspräparate im Vergleich zur reinen Gestagenverhütung und zur nicht-hormonellen Kontrazeption?

Es ist tatsächlich so, dass weniger junge Frauen nach Kombinationspräparaten fragen. Sie wollen sicher verhüten, kein Risiko eingehen und nicht die potentiellen Nebenwirkungen der kombinierten Präparate und der reinen Gestagenkontrazeption in Kauf nehmen. Von den Benefits wird heute fast nicht mehr gesprochen, wie zum Beispiel dem Schutz vor dem Ovarialkarzinom und der Risikoreduktion für das Darmkarzinom. Es braucht häufig ein längeres informatives Gespräch, um eine geeignete Methode zu finden. Ich denke, dass es eine grosse Verunsicherung durch die Medien gibt, wo auch viele falsche Informationen kursieren. Eine Alternative für Frauen, die keinesfalls Hormone möchten, aber dennoch sicher verhüten wollen, ist die Kupferspirale. Nachteile sind eine stärkere und längere Menstruationsblutung und mehr Schmerzen bei der Menstruation. Jede Frau muss für sich entscheiden, welche Methode ihr am ehesten entspricht. Es gibt keine sichere Verhütung ohne ein minimales Zusatzrisiko oder Nebenwirkungen. Ich denke aber, dass die heutigen Pillen für gesunde Frauen enorm sicher sind.

Was sind die Vor- und Nachteile der zunehmend benützten Verhütungs-Apps?

Es gibt eigentlich nur eine wirklich zugelassene Verhütungs-App, alle anderen sind eher Zyklusbeobachtungs-Apps, die in der Regel dazu entwickelt wurden, den Zeitpunkt des Eisprungs zu eruieren. Dies ursprünglich für Frauen, die schwanger werden möchten. Die eine zugelassene Verhütungs-App verlangt natürlich, dass man täglich die Temperatur misst, etwa um die gleiche Zeit. Wenn man die Packungsbeilage liest, sieht man, dass man am Abend keinen Extremsport gemacht haben darf, dass man nicht zu viel Alkohol getrunken haben darf und dass man so und so viel Schlaf gehabt haben muss. Diese App ist zugelassen in Deutschland und in den USA. Es sind aber Berichte erschienen, z.B. aus Schweden, dass überraschend viele Frauen mit dieser Methode schwanger werden. Die Frage ist, ob Paare bereit sind, die mit der App verbundenen Einschränkungen auf sich zu nehmen. Bei falscher Anwendung nimmt die Sicherheit ab. Ich denke, dass dies nicht für ein Paar geeignet ist, das auf keinen Fall eine Schwangerschaft möchte. Die App ist auch weniger sicher bei Frauen, die eine unregelmässige Menstruation haben. Die Anforderungen passen eigentlich nicht zum Lebensstil einer jungen Frau von heute.

Die Tubensterilisation kann als Ligatur oder als Salpingektomie durchgeführt werden. Welche Vorgehensweise ist heute zu favorisieren?

Ausser nach Geburt des letzten Wunschkindes wird die Tubensterilisation in der Schweiz eher selten durchgeführt. Bei einigen Paaren liegt der Grund darin, dass die Kosten nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Es ist so, dass die Tubensterilisation als Ligatur zu einer Reduktion des Risikos für ein Ovarialkarzinom führt. Die Salpingektomie führt zu einer noch etwas höheren Risikoreduktion. Wie gross genau der Unterschied ist, ist aus den verfügbaren Zahlen nicht ganz klar fassbar. Doch wenn man heute so einen Eingriff plant, ist die Salpingektomie meiner Meinung nach die Methode der Wahl. Es muss jedoch ganz klar sein, dass der Kinderwunsch bei dem Paar abgeschlossen ist. Falls es sich um eine Patientin mit abdominalen Vor-operationen und Verwachsungen handelt, ist eine normale Sterilisation vertretbar. Ich empfehle als Alternative oft die wesentlich günstigere und weniger aufwendige Vasektomie.

Was ist mit den Männern? Wie populär sind Vasektomien? Sie könnten mit einer Vasektomie risikoarm für beide Partner die Frage des Thromboembolierisikos unter hormonaler Kontrazeption eliminieren.

Was ich immer wieder höre ist, dass Frauen sagen, dass dies für ihren Mann nicht in Frage käme. Wenn ich aber die Männer mit in der Sprechstunde habe, merke ich, dass die Männer diesbezüglich auch zugänglich sind und sich nach Aufklärung einen solchen Eingriff durchaus überlegen. Ich weiss nicht, ob dies eine Generationenfrage ist. In den Niederlanden ist die Vasektomie weit verbreitet. Hier in der Schweiz, denke ich, dass Männer vielleicht zu wenig darüber wissen. Wir achten bei Frau und Mann darauf, so einen definitiven Eingriff wie die Unterbindung nicht in zu jungen Jahren zu machen.

Hat die COVID-19-Pandemie zu einer Änderung des kontrazeptiven Verhaltens und der Zahl unerwünschter Schwangerschaften geführt?

In der Schweiz sicher nicht. Wir haben das gut im Griff, global aber ja. Die europäische Gesellschaft für Kontrazeption ist sehr besorgt, die WHO auch. Das Problem ist, dass Patientinnen vieler Länder mit hohen COVID-19-Infektionsraten keinen Zugang haben zu den sehr wichtigen und zuverlässigen Langzeitmethoden, den Verhütungsimplantaten und Spiralen. Nicht in allen Ländern und Regionen ist es aktuell möglich, die Pillenverschreibung zu verlängern. Ausserdem ist im Fall unerwünschter Schwangerschaften, wegen Überlastung der Krankenhäuser, der Zugang zum Schwangerschaftsabbruch nicht gewährleistet. Das ist in vielen Ländern und für viele Frauen ein sehr schwieriges und grosses Problem. In der Schweiz haben wir am Anfang der Pandemie Telefonsprechstunden gemacht. Spiralen und Implantationseinlagen waren ebenfalls kein Problem, Tubenligaturen mussten sicher in einigen Kliniken verschoben werden. Diese Frauen hatten aber für den Übergang Zugang zu den anderen Verhütungsmethoden.

Vielen herzlichen Dank, Frau Professor Merki, für dieses sehr aufschlussreiche und interessante Interview!

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

21. Juni 202122. Juni 2021

Habituelles Abortgeschehen

Habituelles Abortgeschehen bzw. rezidivierende Fehlgeburten sind ein nicht sehr seltenes Ereignis mit einem breiten Spektrum möglicher Ursachen. Trotzdem gibt es nur wenige evidenzbasierte Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten und bei der Mehrheit der Betroffenen bleibt die Ursache ungeklärt. Die engmaschige und empathische Begleitung der oft auch emotional belasteten Paare vor und während einer weiteren Schwangerschaft ist in dieser komplexen Situation elementar.

Les abortus à répétition (fausses couches récidivantes) sont des événements pas très rares avec un large spectre de causes possibles. Néanmoins, les possibilités thérapeutiques et diagnostiques basées sur des preuves ne sont que peu nombreuses et chez la plupart des patientes les raisons restent obscures. L’ accompagnement étroit et empathique avant et pendant une grossesse ultérieure de ces couples souffrant d’ une charge émotionnelle importante s’ avère élémentaire dans cette situation complexe.

Eine Fehlgeburt (Abort) tritt in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft auf: jede fünfte Frau ist im Verlauf ihres Lebens davon betroffen. Wiederholte Fehlgeburten, häufig mit dem Terminus «habitueller Abort» beschrieben, treten lediglich bei 1-3% der Paare mit Kinderwunsch auf. Wiederholte Spontanaborte sind für das Paar emotional einschneidende Ereignisse, die immer einen intensiven und langanhaltenden Trauerprozess auslösen. Zudem stehen für die Betroffenen Fragen nach der Ursache, dem Wiederholungsrisiko und den Behandlungsmöglichkeiten im Vordergrund. Genau diese Fragen zu klären, ist für die betreuenden Ärzte eine Herausforderung, da es nur wenige evidenzbasierte Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten gibt. Zudem ist die Diagnostik komplex, da genetische, anatomische, endokrine, immunologische oder hämatologische Faktoren ursächlich sein können. Es ist für den Arzt entscheidend, dass systematische Ursachen für wiederholte Fehlgeburten ausgeschlossen werden, da diese oft auch einen präventiven Ansatz ermöglichen. Dennoch bleibt bei der Mehrheit der Paare trotz eingehender Diagnostik die Ursache ungeklärt. Im Umgang mit den Paaren ist darüber hinaus eine empathische und verständnisvolle Gesprächsführung mit zugleich umfassender Aufklärung der Paare über die Komplexität der Situation unabdingbar.

Definition

Habitueller Abort (HA) wird von der WHO definiert als drei oder mehr konsekutive Fehlgeburten vor der 20. Schwangerschaftswoche (ohne Molen-Schwangerschaft, Extrauterin-Gravidität und biochemische Schwangerschaft) (1). International wird die Definition nicht einheitlich verwendet. Die ASRM- und ESHRE-Guidelines definieren HA bereits nach zwei konsekutiven Fehlgeburten (2, 3).
Die Leitlinie für wiederholte Spontanborte der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) bezieht sich mit ihren Empfehlungen auf die Definition der WHO (4). Das bedeutet, dass in der Regel ab drei Spontanaborten eine umfangreiche Diagnostik angeboten wird, wobei die reproduktionsbiologische Gesamtsituation des betroffenen Paares jeweils berücksichtig werden muss. Das Wiederholungsrisiko steigt mit der Anzahl vorausgegangener Fehlgeburten und mit dem zunehmenden Alter der Frau an (Tab. 1). So kann bei fortgeschrittenem reproduktionsbiologischem Alter bereits nach zwei Spontanborten eine Diagnostik eingeleitet werden.

Diagnostik und Therapie

Eine detaillierte Anamnese ist der erste Grundpfeiler der Diagnostik.
Erfragt werden vor allem die Anzahl der vorausgegangenen Aborte, die jeweilige Schwangerschaftswoche, die erfolgten Therapien und ob Abortkürettagen erfolgt sind. Zudem interessiert, ob die Schwangerschaften immer mit demselben Partner entstanden sind und ob es auch zu Lebendgeburten gekommen ist. Die Familienanamnese bezüglich stattgehabter Aborte bei den Eltern und Vorerkrankungen wie Gerinnungsstörungen und Thrombosen sowie Lebensstilfaktoren wie Nikotinabusus oder Übergewicht beider Partner sind von Bedeutung. In der Anamnese der Frau sollte der Zyklus analysiert sowie das Vorhandensein genitaler Fehlbildungen, Voroperationen, Thrombophilie und Autoimmunerkrankungen erfragt werden.

Hormonelle Faktoren

Mögliche endokrine Ursachen für HA sind Schilddrüsendysfunktionen (sowohl Unter- als auch Überfunktion), Ovarialinsuffizienz und Diabetes mellitus (latent oder manifest).
Eine manifeste Hyper- oder Hypothyreose ist mit einem erhöhten Spontanabortrisiko assoziiert (6). Die Endocrine Society empfiehlt eine obere TSH-Konzentration von 2.5 mIU/l. Übersteigen die präkonzeptionellen TSH-Spiegel 2.5 mIU/l, soll die Schilddrüse mit l-Thyroxin substituiert werden. Es müssen auch die Schilddrüsenautoantikörper zum Ausschluss einer Autoimmunthyreoiditis oder eines Morbus Basedow kontrolliert werden (7).
Die Wirksamkeit einer vaginalen Progesteron-Supplementierung nach Spontankonzeption bei vaginaler Blutung in der Frühschwangerschaft wurde kürzlich im Rahmen einer Meta-analyse nachgewiesen. Demnach müssen Frauen mit vaginaler Blutung und mindestens einem Abort in der Vorgeschichte mit einer vaginalem Progesteronsubstitution behandelt werden (z.B. täglich 400 mg mikronisiertes Progesteron) (8).
Bei circa 8-10% der Frauen mit wiederholten Fehlgeburten wird PCOS diagnostiziert. Ein PCOS alleine verursacht kein erhöhtes Abortrisiko. Die Hyperandrogenämie beim PCOS ist häufig mit einer Insulinresistenz und/oder mit Adipositas vergesellschaftet, weshalb diese als Ursache für HA nicht voneinander abgrenzbar sind. Den wiederholten Fehlgeburten bei Adipositas und Insulinresistenz liegt ein gestörter Gewebeumbau bei der Implantation des Embryos zugrunde (9).

Antiphospholipidsyndrom (APS)

Ein generelles Thrombophiliescreening wird nicht empfohlen.
Hingegen verursacht das Antiphospholipidsyndrom wiederholt Fehlgeburten. APS ist eine Autoimmunerkrankung, die bei 2-5% der weiblichen Bevölkerung auftritt. Es kommt zur Gerinnungsstörung durch Bildung von Autoantikörpern (Lupus-Antikoagulans, Anti- Cardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-1) gegen Proteine der Gerinnungskaskade. Durch die folglich erhöhte Gerinnungsneigung entstehen gehäuft Mikrothrombosen mit teilweise ischämischen Veränderungen im Chorion oder in der Plazenta und diese führen wiederum so zu Aborten, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, HELLP, retroplazentaren Hämatomen und vorzeitiger Plazentalösung. In 50% der Fälle tritt APS sekundär zu einem systemischen Lupus erythematodes auf.
Die Prävalenz des APS bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten liegt bei 2-15%. Ein APS liegt vor, wenn gemäss der Definition sowohl klinische als auch laborchemische Kriterien erfüllt sind. Wichtig ist, dass die laborchemischen Kriterien zweimalig im Abstand von 12 Wochen nachgewiesen werden (Tab. 2), da dieses schwere Krankheitsbild sonst aufgrund der häufig falsch positiven Laborbestimmungen überdiagnostiziert wird.
Die Therapie bei Patientinnen mit HA und APS erfolgt primär mit niedermolekularem Heparin. Niedrigdosiertes Aspirin (100 mg täglich) kann eventuell hinzugegeben werden. Der Therapiebeginn erfolgt bereits präkonzeptionell oder frühestens ab dem positiven Schwangerschaftstest 10, 11).

Genetische Faktoren

Genetische Faktoren sind die häufigsten Ursachen für einen einzelnen Spontanabort (50-60%). Je früher in der Schwangerschaft ein Abort eintritt, desto wahrscheinlicher ist eine Chromosomenstörung.
Fetale Chromosomenstörungen, wie Aneuploidie, sind die häufigsten genetischen Ursachen für vereinzelte Aborte. Die zytogenetische Untersuchung des Abortmateriales zum Nachweis der Aneuploidie sind kaum sinnvoll, da das Wiederholungsrisiko sehr niedrig ist (12).
Strukturelle Chromosomenstörungen können wiederholte Fehlgeburten verursachen. Sie sind jedoch selten. Bei maximal 2-4% der Paare mit wiederholten Fehlgeburten wird eine balancierte Chromosomenstörung festgestellt. Diese geht mit einem erhöhten Risiko für weitere Aborte oder die Geburt eines Kindes mit einer Chromosomenstörung einher. Deshalb sollten die betroffenen Paare im Hinblick auf eine weitere Schwangerschaft über die Möglichkeit der Pränataldiagnostik informiert werden.
Die Präimplantationsdiagnostik hingegen setzt eine künstliche Befruchtung voraus. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Lebendgeburtenrate bei Paaren mit strukturellen Chromosomenanomalien und Spontankonzeption höher (50-65%) ist als bei Konzeption durch IVF mit Präimplantationsdiagnostik (29-38%) (13).

Anatomische Faktoren

Die anatomischen Ursachen für HA können angeboren oder erworben sein. Die Diagnostik erfolgt mittels Hysteroskopie, ggf. kombiniert mit Laparoskopie, 3D-Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT).
Zu den angeborenen uterinen Fehlbildungen gehören Hemmmissbildungen der Müller-Gänge wie Uterus arcuatus, bicornis, didelphis, subseptus, septus (Abb. 1). Die Inzidenz ist bei Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten 10-25% und somit erhöht gegenüber 5% bei Kontrollgruppen. Je kleiner das Septum ausgebildet ist, desto schlechter ist die Vaskularisation des Endometriums und umso höher ist das Risiko einer gestörten Implantation auf dem Septum. Der Uterus subseptus ist die angeborene uterine Fehlbildung mit dem höchsten Abortrisiko. Das Risiko sinkt mit steigendem Grad der uterinen Hemmmissbildung und ist somit beim Uterus duplex am geringsten. Die bis anhin indizierte hysteroskopische Resektion wird aktuell kontrovers diskutiert (14).
Erworbene anatomische Ursachen für wiederholte Fehlgeburten sind das Ashermann-Syndrom, intrauterine Synechien, Corpuspolypen, submuköse oder intramurale Myome mit Cavumimpression. Alle diese Störfaktoren können operativ beseitigt werden.

Lebensstil

Das Gesundheitsverhalten und verschiedene Lebensumstände können einen erheblichen Einfluss auf die Entstehung von Spontanborten haben. Alkohol- und Nikotinabusus sowie Über-, Untergewicht, Koffein und erheblicher Stress werden mit Fehlgeburten in Zusammenhang gebracht. Sowohl der Frau als auch dem Partner muss unbedingt zum Rauchstopp geraten werden, da aktives sowie passives Rauchen mit HA assoziiert sind (15).
Der Effekt von Stress auf Spontanabort oder HA ist nicht definitiv geklärt. Es gibt Hinweise, dass Stress insbesondere im ersten Trimenon mit wiederholten Fehlgeburten assoziiert ist (16). Neben der einleitend angesprochenen professionellen Gesprächsführung und Aufklärung der Paare ist die ärztliche Begleitung im Sinne von «tender loving care» ausserordentlich wichtig.

Idiopathischer habitueller Abort

Bei der grossen Mehrzahl (50-75%) der Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten kann die Ursache trotz eingehender Diagnostik nicht festgestellt werden. Die Ursache des HA bleibt somit idiopathisch. Die kumulierte Lebendgeburtenrate bei idiopathischem HA ohne Therapie liegt bei 85%.
Die transvaginale Gabe von Progesteron (400 mg pro Tag) wurde bisher sehr kontrovers diskutiert. Die aktuelle Datenlage zeigt einen eindeutigen günstigen Effekt auf das Abortrisiko. Patientinnen mit vaginaler Blutung in der Frühschwangerschaft und mindestens einem Abort in der Vorgeschichte profitieren von der Gabe von mikronisiertem Progesteron (zweimal 200 mg täglich vaginal oder rektal) ab dem Zeitpunkt der Blutung bis zur abgeschlossenen 16. SSW (8).

Dr. med. Bettina Keller Dühsler

Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endokrinologie (RME)
Universitätsspital
Universität Basel, Vogesenstrasse 134
4031 Basel

bettina.keller@usb.ch

Prof. Dr. med. Christian De Geyter

Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endokrinologie (RME)
Universitätsspital
Universität Basel, Vogesenstrasse 134
4031 Basel

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Das Spektrum der möglichen Ursachen für HA ist breit. Hormonelle, anatomische, genetische, immunologische und Lebensstil-Faktoren können ursächlich sein und trotzdem bleibt bei 50-75% der HA die Ursache ungeklärt.
◆ Die evidenzbasierten Diagnostik- und die Therapieoptionen sind beschränkt, weshalb die Betreuung der stark belasteten Paare im klinischen Alltag eine Herausforderung darstellt.
◆ Eine professionelle, empathische und aufklärende Gesprächsführung sowie die engmaschige Begleitung der Paare sind wichtig.

Messages à retenir
◆ Le spectre des possibles causes pour des abortus à répétition est large. Il peut s’ agir de facteurs anatomiques, génétiques, immunologiques ou de style de vie, cependant, dans 50 – 75% des cas la raison n’ est pas identifiée.
◆ Les options diagnostiques et thérapeutiques basées sur des preuves sont limitées. Pour cette raison, la prise en charge dans le quotidien clinique de ces couples fortement affectés représente un vrai défi.
◆ Le counselling professionnel, empathique et explicatif avec un accompagnement étroit des couples est important.

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4. DGGG, OEGGG, SGGG. Leitlinie Diagnostik und Therapie von Frauen mit wiederholten Spontanaborten. AWMF-Registernummer 015/050 Leitlinienklasse S2k; Stand April 2018; Version 7.0
5. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Håberg SE. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ. 2019 Mar 20;364:l869. doi: 10.1136/bmj.l869. PMID: 30894356; PMCID: PMC6425455
6. Anselmo J, Cao D, Karrison T, Weiss RE, Refetoff S. Fetal loss associated with excess thyroid hormone exposure. JAMA. 2004 Aug 11;292(6):691-5. doi: 10.1001/jama.292.6.691. PMID: 15304465
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12. Rudnik-Schöneborn, S., Swoboda, M. & Zschocke, J. Genetische Untersuchungen bei wiederholten Spontanaborten. Gynäkologe 51, 286–295 (2018). https://doi.org/10.1007/s00129-018-4205-9
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14. Rikken JFW, Kowalik CR, Emanuel MH, et al. The randomised uterine septum transsection trial (TRUST): design and protocol. BMC Womens Health. 2018;18(1):163. Published 2018 Oct 5. doi:10.1186/s12905-018-0637-6
15. Diamanti A, Papadakis S, Schoretsaniti S, Rovina N, Vivilaki V, Gratziou C, Katsaounou PA. Smoking cessation in pregnancy: An update for maternity care practitioners. Tob Induc Dis. 2019 Aug 2;17:57. doi: 10.18332/tid/109906. PMID: 31582946; PMCID: PMC6770622
16. Li W, Newell-Price J, Jones GL, Ledger WL, Li TC. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012 Aug;25(2):180-9. doi: 10.1016/j.rbmo.2012.03.012. Epub 2012 Apr 3. PMID:
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17. Devall AJ, Coomarasamy A. Sporadic pregnancy loss and recurrent miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020 Nov;69:30-39. doi: 10.1016/j.bpobgyn. 2020.09.002. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32978069

21. Juni 2021

Komplementärmedizinische Alternativen zur Behandlung von Östrogen-Entzugssymptomen

Während die weibliche Lebenserwartung in praktisch allen Ländern der Welt weiter ansteigt, blieb das Durchschnittsalter der Frau bei der letzten Periode seit mehr als 100 Jahren konstant um 51, abhängig von genetischen Faktoren wie Herkunft und Familienanamnese. Dies bedeutet, dass heutzutage eine Frau in der Schweiz mehr als 40 Jahre ohne ihre von den Ovarien produzierten Sexualsteroide lebt. Dieser Beitrag zeigt Möglichkeiten, die fehlenden natürlichen Steroide zu ersetzen und damit den negativen Konsequenzen entgegenzuwirken, die den Frauen die Lebensqualität über Jahrzehnte stark einschränken.

Tandis que l’espérance de vie des femmes plus ou moins partout dans le monde continue à croître, l’âge moyen de la ménopause est resté depuis plus de 100 ans autour de 51 ans, dépendant de facteurs génétiques comme l’origine et l’anamnèse familiale. Cela signifie qu’en Suisse, actuellement, une femme vit pendant plus de 40 ans sans ses hormones sexuelles stéroïdiennes ovariennes. Le présent article décrit des possibilités de substitution des stéroïdes naturelles manquantes dans le but de contrebalancer les conséquences négatives qui diminuent fortement la qualité de vie des femmes pendant des décennies.

Die Folgen der fehlenden Sexualsteroide bestehen aus zeitlich beschränkten Symptomen der Wechseljahre und frühen Menopause sowie späteren Folgeerkrankungen des chronischen Sexualhormonmangels. Zu den Symptomen zählen vasomotorische und vegetative Beschwerden wie Wallungen, Nachtschweiss, Palpitationen, Schlaf- und Konzentrationsschwierigkeiten, Stimmungsschwankungen und Störungen der Sexualfunktion. Zu den Folgeerkrankungen gehören u.a. Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen, ebenso Störungen des zentralen Nervensystems und urogenitale Atrophie. Frühe und späte Konsequenzen des «natürlichen» Klimakteriums beeinträchtigen die Lebensqualität über Jahrzehnte und sind für einen enormen Leidensdruck verantwortlich.
Mehr aus sozialpolitischen Gründen als auf der Basis von soliden wissenschaftlichen Erkenntnissen wurden die Frauen, besonders zu Beginn dieses Jahrhunderts, stark unter Druck gesetzt, die Menopause und deren Konsequenzen als natürlich, Gott gewollt und unabwendbar zu betrachten und zu erdulden. Die Autorin ist der Meinung, dass für die andere Hälfte der Gattung ein Leben ohne Testosteron über mehrere Jahrzehnte weder akzeptierbar noch zumutbar wäre.

Effektivität der menopausalen Hormontherapie

Die Wirksamkeit der menopausalen Hormontherapie (MHT) ist erwiesen und unkontrovers. Expertenbrief Nr. 42 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) behandelt Indikationen, gängige Produkte, Dosierungen und auch relative und absolute Kontraindikationen der MHT in einer praxisorientierten Kurzfassung und auch in einer ausführlicheren, umfassend dokumentierten Version.

Sowohl die Symptome der frühen Menopause als auch die Folgeerkrankungen der späteren Menopause lassen sich durch Ersatz der fehlenden natürlichen Sexualsteroide weitgehend vermeiden.

Alle in der Schweiz gebräuchlichen pharmazeutischen MHT-Produkte enthalten spezies-spezifisches, bioidentisches Estradiol. Mikronisiertes Progesteron ist auch erhältlich. Von Apothekern zusammengemischte «bioidentische Hormone» unterstehen im Gegensatz zu den industriellen Produkten keiner Qualitätskontrolle. Wenn sie über das Internet bezogen werden, ist die Situation noch prekärer. In meiner Praxis wurden bereits mehrmals Patientinnen mit präkanzerösen Endometrium-Hyperplasien, aber auch Osteoporose vorstellig, denen von Apothekern auf der Basis von Speichelanalysen «MHT» verkauft worden war.

Wesentlich ist eine für die Spezies Homo sapiens spezifische MHT, aber «bioidentisch» ist ein irreführender Marketingbegriff ohne jegliche Evidenz.

Kontraindikationen für eine MHT

Wir sehen immer wieder Frauen in unseren Praxen, die entweder absolute medizinische Kontraindikationen für eine Therapie ihrer Menopause-Symptome mit Sexualsteroiden haben, verschiedenste Produkte und Anwendungsrouten ausprobierten, aber nicht vertrugen, oder aus sonstigen Gründen oder Präferenzen keine Kandidatinnen für eine MHT mit Sexualsteroiden sind.
Dazu gehören in erster Linie Frauen mit Östrogen-abhängigen Krebsanamnesen, wie nach Mamma- und Endometrium-Karzinom, aber auch nach endometrioiden Ovarialkarzinomen und unter Umständen nach schwerer, nicht vollständig operierter Endometriose. Eine familiäre Thrombophilie oder die Anamnese einer tiefen Venenthrombose unter Östrogeneinfluss, z.B. während der Schwangerschaft oder unter kombinierten Antikonzeptiva, stellt ebenfalls eine absolute Kontraindikation dar. Hingegen ist eine MHT nach Thrombose bei Trauma oder Operation mit anschliessender Immobilisation bei entsprechendem Leidensdruck und Nichtansprechen auf alternative Therapien vertretbar.
Für eine vollständige Liste absoluter und relativer MHT-Kontraindikationen siehe https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Formulardaten/42_Menopausale_Hormon-Therapie_2015.pdf

Absolute, relative oder präferenzielle Kontraindikationen für Sexualsteroide kommen vor, die meisten Frauen haben aber mehr Vor- als Nachteile von einer individuell angepassten MHT.

Nicht-hormonelle Behandlungen

Nicht hormonelle Behandlungen von Wechseljahrbeschwerden können diese lindern, aber sie bringen diese im Gegensatz zur Behandlung mit Sexualsteroiden meist nicht zum Verschwinden. Es ist häufig eine Kombination von verschiedenen Modalitäten erforderlich, um ein befriedigendes Resultat zu erreichen. Was ein befriedigendes Resultat darstellt, ist immer subjektiv und hängt u.a. von den Erwartungen und auch von der Motivation der betroffenen Patientin ab. Es ist deshalb wichtig, keine unrealistischen Erwartungen zu erwecken. Zum Glück helfen hier immer der in allen Studien pflanzlicher Therapien von Wallungen gefundene Placeboeffekt von bis zu 50% und die Tatsache, dass Wechseljahrbeschwerden fast immer zeitlich begrenzt sind.
Zudem bedeutet «pflanzlich» weder «sicher» noch «harmlos», wie vom Publikum allgemein angenommen wird. Sowohl Effekt als auch Nebenwirkungen und potenziell schwerwiegende Interaktionen sind möglich und dosisabhängig.

Die Wirkung pflanzlicher Produkte auf Symptome der frühen Menopause ist begrenzt, nicht immer harmlos und schützt nicht vor den Folgeerkrankungen des Hormonmangels wie Osteoporose und urogenitale Atrophie.

Einteilung der nicht-hormonellen Behandlungsalternativen von menopausalen vasomotorischen Symptomen

Lebensstil- und Verhaltensinterventionen
Reduktion der Raumtemperatur, Eisbeutel, Ventilatoren, Fächer, «Zwiebelschalen»-Bekleidung, Vermeidung von Alkohol und heissen Getränken als Trigger helfen alle subjektiv, aber es gibt keine klinischen Studien dazu.
Gewichtsabnahme von >10% hilft statistisch signifikant, aber braucht 1 bis 2 Jahre Zeit.
Hypnose und Akupunktur reduzieren signifikant die Frequenz und Intensität von Wallungen.
Entspannungsübungen, Atemtechnik, Yoga und Sport sind gesund, aber ohne dokumentierten Einfluss auf vasomotorische Symptome.
Kognitive Verhaltenstherapie und achtsamkeitszentriertes Stressmanagement sind subjektiv effektiv, aber nicht statistisch signifikant.
Biotherapeutische Produkte/Phytopharmaka
Traubensilberkerze (Cimicifuga) reduziert in mehreren RCT im Vergleich zu Placebo signifikant Wallungen, inklusive bei Frauen mit Brustkrebs unter Tamoxifen-Therapie. Cimicifuga wird bei Status nach Mamma-Karzinom als ungefährlich betrachtet. Eine Cochrane-Analyse hingegen zeigte keinen signifikanten Effekt gegenüber Placebo. (Leach MJ, Moore V. Black cohosh (Cimicifuga spp) for menopausal symptoms. Cochrane Database Syst. Rev, 2012 (9): CD007244). In der Erfahrung der Autorin ist die Wirkung von Cimicifuga praktisch immer auf wenige Monate begrenzt, was für einen Placeboeffekt spricht
Phytoöstrogene/nicht-steroidale Phyto-SERMs: 50-60 mg Soja-Isoflavone oder 30 mg Genistein werden im SGGG-Expertenbrief empfohlen, haben aber keine Wirkung in vier kontrollierten Studien bei Frauen mit Brustkrebs. Die Sicherheit von Phytoöstrogenen bei Status nach Brustkrebs ist unklar.
Für Maca und Omega-3-Fettsäuren ist die Studienlage uneinheitlich.
Yam-Extrakte, Nachtkerzenöl, Dong Quai, Leinsamen, Ginseng, Hopfen haben sich in seriösen Studien als nicht wirksam gezeigt.
Konventionelle Pharmatherapeutika
Ganglion-Stellatum-Blockade beidseits. Mehrere Studien berichten von einer Reduktion der Frequenz und Intensität von Wallungen für 6 Wochen bis zu einigen Monaten, wobei der Wirkungsmechanismus unklar ist. Dies gilt auch bei Brustkrebspatientinnen.
SSRI und SNRI (Paroxetin 10-20 mg und Venlafaxin 37.5 -150 mg) reduzieren Wallungen signifikant in 1-2 Wochen. Bei Patientinnen mit Mamma-Karzinom ist Paroxetin wegen der möglichen Hemmung des Enzyms CYP2D6 und Reduktion der Tamoxifen-Wirkung zu vermeiden.
Clonidin senkt Wallungen signifikant im Vergleich zu Placebo, hat aber starke Nebenwirkungen.

Gabapentin und Pregabalin reduzieren signifikant Wallungen im Vergleich zu Placebo.
Für eine umfassende Zusammenstellung nichthormoneller Behandlungsmodalitäten von Menopause-Symptomen und eine ausführliche Review der Datenlage siehe: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Formulardaten/51_Nicht-hormonelle_Therapie_von_menopausalen_Hitzewallungen_August_2017.pdf
Für Patientinnen (mehrsprachig): https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/menopause/menopause-treatment/alternative-medicine-for-menopause-treatment

Dr. med. Regula Bürki

Gruppenpraxis Schönburg
Schönburgstrasse 19
3013 Bern

regula.buerki@hin.ch

Die Autorin hat deklariert, in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte zu haben

◆ Die Wirkung pflanzlicher Produkte auf Symptome der frühen Menopause ist begrenzt, nicht immer harmlos und schützt nicht vor den Folgeerkrankungen des Hormonmangels wie Osteoporose und urogenitale Atrophie.
◆ Nicht-hormonelle Behandlungsalternativen von menopausalen vasomotorischen Symptomen lassen sich einteilen in Lebensstil- und Verhaltensinterventionen, biotherapeutische Produkte/Phytopharmaka und konventionelle Pharmatherapeutika.
◆ Je nach Symptomen und Problemen sollten verschiedene Produkte eingesetzt werden.

Messages à retenir

◆ Les effets de produits à base de plantes sur les symptômes dans les premières années de ménopause sont limités. Ils ne sont pas toujours sans danger et ne protègent pas des maladies secondaires à long terme de la carence hormonale telles que l’ostéoporose et l’atrophie uro-génitale.
◆ Des traitements alternatifs non-hormonaux pour les symptômes vasomoteurs de la ménopause peuvent se classer en interventions sur le comportement et le style de vie, en produits bio-thérapeutiques et médicaments phyto-thérapeutiques et en produits thérapeutiques / médicaments conventionnels.
◆ Selon les problèmes et la symptomatologie, on devrait recourir à plusieurs produits.

Auf Anfrage bei der Verfasserin

21. Juni 2021

Zervixinsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Zervixinsuffizienz stellt eine geburtshilfliche Risikosituation dar, welche im klinischen Alltag der Schwangerschaftsbetreuung häufig diagnostiziert wird. Trotz des Fortschritts in deren Diagnose und Behandlung ist die Zervixinsuffizienz weiterhin mit erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken vor allem für die frühgeborenen Kinder assoziiert. Eine frühzeitige Diagnose und angepasste Betreuung bieten das bestmögliche perinatale Outcome für Mutter und Kind.

Definition

Als Zervixinsuffizienz wird die schmerzfreie Erweichung und Verkürzung der Zervix mit Eröffnung des Zervixkanals meistens im zweiten und dritten Trimester definiert. Bei fehlender Symptomatik, wie zum Beispiel Wehentätigkeit, kann eine Zervixinsuffizienz unbemerkt zu einem Spätabort bzw. zu einer Frühgeburt führen.

Ätiologie

Die Risikofaktoren für eine Zervixinsuffizienz können entweder kongenital oder erworben sein (Tab.1). Eine familiäre Häufung konnte nur in einer Studie beobachtet werden. Die Kenntnis der Risikofaktoren ist hilfreich für die frühzeitige Erkennung einer Zervixinsuffizienz. Gleichzeitig ist die Abgrenzung einer vorzeitigen Wehentätigkeit für die weitere Behandlung von Bedeutung.

Diagnostik

Anamnese

Eine ausführliche Anamneseerhebung bereits präkonzeptionell oder in der Frühschwangerschaft hat einen hohen Stellenwert, besonders wenn einer oder mehrere Risikofaktoren bestehen (Verlauf der vorhergehenden Schwangerschaften, stattgehabte Operationen, Trauma).

Klinisches Bild

Eine klinische Symptomatik besteht im Rahmen einer Zervixinsuffizienz in der Regel meist nur gering oder zuweilen gar nicht. Die Mehrheit der Schwangeren mit Zervixinsuffizienz können entweder asymptomatisch sein oder berichten über milde Symptome wie menstruationsartiges Ziehen, Rückenschmerzen, ein Druckgefühl im Unterleib und/oder veränderten vaginalen Fluor.

Spekulumeinstellung

Eine Spekulumeinstellung ermöglicht die Untersuchung der Vagina und der Portio sowie die Beurteilung des Fluors. Dadurch kann eine vaginale Infektion durch Entnahme von Sekret zur pH-Messung, Nativmikroskopie und ggf. zur bakteriellen Kultur ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden.

Bimanuelle Untersuchung

Durch eine bimanuelle Palpation können sowohl der Portiostand, die Länge als auch die Konsistenz und die Muttermundsweite beurteilt werden. Die Untersuchervarianz ist allerdings bei diesem subjektiv erhobenen Befund sehr gross und schwer reproduzierbar.

Sonographie

Die geeignetste Untersuchung zur Diagnosestellung einer Zervixinsuffizienz ist die sonographische Bestimmung der Zervixlänge. Es ist eine effektive, günstige und einfach reproduzierbare Untersuchung, welche der vaginalen Tastuntersuchung überlegen ist. Im Rahmen der zweiten Ultraschalluntersuchung zwischen der 20. Und 23. Schwangerschaftswoche wird unter anderen die Zervixlängemessung empfohlen (3) (Abb.1 links). Eine Zervixlänge unter 25mm wird als verkürzt definiert und ist mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt assoziiert. (Abb.1 rechts).
Neben der Zervixlänge können auch weitere Charakteristika wie die Weichheit des Zervixgewebes und die Trichterbildung sonopalpatorisch überprüft werden. Ein Trichter ist ein typisches Zusatzmerkmal einer verkürzten Zervix und das sonographische Bild kann je nach Ausprägungsgrad der Insuffizienz variieren. Ein beginnender Trichter kann ein T- oder V-förmiges Schema haben (Abb. 2 links), während eine U-förmige Zervix (Abb. 2. Mitte) bzw. eine sanduhrförmige prolabierende Fruchtblase (Abb. 2. rechts) Hinweise einer fortgeschrittenen Zervixinsuffizienz sind. Zusätzlich kann manchmal innerhalb des Trichters Sludge präzervikal nachgewiesen werden. Sludge wird als eine hyperechogene fluktuierende Ansammlung vor dem Os internum definiert und besteht aus fetalem Epithel, Vernix, Leukozyten und/oder Bakterien (Abb. 3). Sludge gilt nicht nur als zusätzlicher Risikofaktor für eine drohende Frühgeburt sondern auch für eine potenziell bereits stattgefundene mikrobielle Invasion der Amnionhöhle mit beginnender Chorioamnionitis (4).

Primäre Prävention

Progesteron

Die Applikation von Progesteron bei Schwangeren mit Einlingsgravidität und positiver Anamnese einer Frühgeburt ist zwischen der 16 0/7 und 35 0/7 Schwangerschaftswoche indiziert. Die Applikation findet in der Regel vaginal (200mg als Kapsel täglich) statt (5). Progesteron hat eine tokolytische Wirkung durch Reduzierung der Konzentration von Oxytozinrezeptoren im Myometrium. Ebenfalls hat es einen antiinflammatorischen Effekt, indem es die T-Zell und Killer-Zell gesteuerte Gewebsabstossung sowie die Prostaglandinproduktion in Amnion, Chorion und Dezidua hemmt.

Prophylaktische Cerclage

Die primäre Anlage einer prophylaktischen Cerclage kann bei Schwangeren mit Einlingsgravidität und Status nach einer oder mehreren Frühgeburt(en) bzw. Spätabort(en) in Erwägung gezogen werden (6). Die Operation wird in der Regel am Anfang des zweiten Trimesters durchgeführt. Im Rahmen einer prophylaktischen Cerclage bietet die Durchführung eines gleichzeitigen totalen Muttermundsverschlusses eine zusätzliche Option zur Prolongation der Schwangerschaft durch einen Schutz gegen aszendierende Infektionen. Am häufigsten werden die Cerclage nach McDonald oder nach Shirodkar mit oder ohne einen totalen Muttermundsverschluss angewendet (Abb. 4). Beide transvaginalen Techniken haben ein ähnlich gutes Outcome, was die perinatale Morbidität und Mortalität betrifft (7). Die Cerclage wird ca. 3 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin wieder entfernt.
Bei einer stark verkürzten bzw. amputierten Portio oder nach Versagen der vaginalen Methode in einer vorhergehenden Schwangerschaft kann alternativ ein abdominales Verfahren angewendet werden.
Eine abdominale Cerclage kann sowohl durch Laparotomie als auch laparoskopisch eingelegt werden (Abb. 5).
Das abdominale Verfahren ist mit tieferen Frühgeburtsraten assoziiert, am ehesten wegen der proximalen Lokalisation der Cerclage im Bezug zum Os internum, sowie der Absenz des vaginalen Fremdkörpers. Das laparoskopische Vorgehen scheint ein besseres perinatales Outcome zu haben, abhängig auch von der Erfahrung der Operateurs. Im Gegensatz dazu gehen die abdominalen Verfahren mit erhöhter mütterlicher Morbidität im Vergleich zu den transvaginalen Techniken einher (8).
Die peri- und postoperative Komplikationsrate einer Cerclage-Einlage beläuft sich generell auf ca. 6% der Fälle. Die häufigsten davon sind die iatrogene Frühgeburt, der vorzeitige Blasensprung, die Chorioamnionitis, die vorzeitige Wehentätigkeit oder selten eine Fistelbildung.

Sekundäre Prävention

Progesteron

Schwangere mit Einlingsgravidität sowie einer verkürzten Zervix unter 25mm und/ohne vorangegangener Frühgeburt profitieren ebenfalls von der Applikation von Progesteron vaginal bis zur 35 0/7 Schwangerschaftswoche (9).

Therapeutische Cerclage

Als sekundäre Präventionsmassnahme ist für Schwangere mit Einlingsgravidität und Status nach Spätabort oder extremer Frühgeburt sowie einer Zervixlänge unter 25mm vor der 24. Schwangerschaftswoche eine therapeutische Cerclage eine Option (10). Dadurch werden die Frühgeburtsrate und folglich die perinatale Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt. Vor der Feststellung der Operationsindikation sollte nicht nur eine vorzeitige Wehentätigkeit sondern auch eine vaginale Infektion ausgeschlossen werden.

Pessar

Eine günstige und komplikationsarme therapeutische Methode, welche gemäss mehreren prospektiv randomisierten Studien zu tieferen Frühgeburtsraten bei Zervixinsuffizienz führen kann, ist die Anwendung eines Cerclage-Pessars (11). Durch eine Sakralisierung der Portio (Veränderung der Achse des Zervixkanals zur Achse der Vagina) wird eine Druckentlastung und mechanische Stabilisierung des Gewebes erreicht (Abb. 6).

Verhaltensempfehlungen

Bei asymptomatischen Schwangeren mit Zustand nach Frühgeburt oder sonstigen Risikofaktoren sind per se keine restriktiven Alltagsmassnahmen zu empfehlen. Beim Auftreten einer Zervixinsuffizienz ist die Abstinenz vom Geschlechtsverkehr empfehlenswert. Eine grosse Cochrane Studie hat keine Evidenz für oder gegen eine Bettruhe zur Vermeidung einer Frühgeburt ergeben(12).

Dr. med. Stylianos Kalimeris

Universitätsspital Zürich
Rämistr.100
8091 Zürich

Dr. med. Carolin Blume

Chefärztin Geburtshilfe Kantonsspital Graubünden
Frauenklinik Fontana
Departement Gynäkologie und Geburtshilfe
Lürlibadstrasse 118
7000 Chur

carolin.blume@ksgr.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

◆ Die Zervixinsuffizienz stellt ein häufiges Krankheitsbild im geburtshilflichen Alltag dar und ist mit erhöhter perinataler Morbidität und Mortalität verbunden.
◆ Eine Vielzahl von Risikofaktoren können eine Zervixinsuffizienz verursachen. Eine ausführliche Anamnese präkonzeptionell und/oder am Anfang der Schwangerschaft sollte erhoben werden.
◆ Die Zervixinsuffizienz manifestiert sich typischerweise mit einem symptomarmen klinischen Bild. Eine routinemässige Zervixmessung wird im Rahmen der zweiten Ultraschalluntersuchung zwischen der 20. Und 23. Schwangerschaftswoche empfohlen.
◆ Sowohl konservative als auch operative Methoden stehen als prophylaktische oder therapeutische Massnahmen zur Verfügung.
◆ Aufgrund der widersprüchlichen Resultate in vielen Studien bzgl. einer adäquaten Behandlung der Zervixinsuffizienz sollte jede Schwangere mit entsprechenden Risikofaktoren oder neu aufgetretener Symptomatik in der aktuellen Schwangerschaft unter Berücksichtigung aller Parameter individuell behandelt werden.

1. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A, et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:787.
2. Leduc L, Wasserstrum N. Successful treatment with the Smith-Hodge pessary of cervical incompetence due to defective connective tissue in Ehlers-Danlos syndrome. Am J Perinatol 1992; 9:25.
3. Schweizerische Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe(SGUMGG) Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft 4.Auflage
4. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, et al. Longitudinal assessment of endocervical canal length between 15 and 24 weeks‘ gestation in women at risk for pregnancy loss or preterm birth. Obstet Gynecol 1998; 92:31.
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