Gerade in der heutigen Zeit, wo viele Menschen Masken tragen müssen, bemerkt der eine oder andere einen unangenehmen Geruch aus dem Mund. Eine bekannte Schweizer Sonntagszeitung hat im Juli über dieses Thema berichtet und verleitet immer mehr Patienten, sich in der hausärztlichen oder spezialärztlichen Sprechstunde vorzustellen. In diesem Artikel soll aufgezeigt werden, dass in der Vielzahl der Fälle mit oft einfachen Massnahmen eine Besserung der Beschwerden erreicht werden kann.

Daher ist es sicher wichtig und relevant, auf diese aktuelle Fragestellung zu blicken und eine Zusammenfassung diesbezüglich zu liefern. Die Beschwerden sind im klinischen Alltag nicht einfach zu objektivieren und werden daher oft als «es ist ja nicht so schlimm» abgetan. Dabei möchte ich hier zeigen, dass in der Vielzahl der Fälle oft mit einfachen Massnahmen eine Besserung der Beschwerden erreicht werden kann. Ich möchte dies als niedergelassener ORL Arzt in der Praxis tun und die Thematik so verständlich wie möglich aufarbeiten und Ihnen die wichtigen Ursachen und Therapien aufzeigen.

Foetor ex ore und Halitosis

Am Anfang ist es wichtig, die Begriffe genau zu definieren. Teilweise werden diese als Synonyme verwendet. Jedoch wird zwischen Foetor ex ore als Geruch aus der Mundhöhle mit einer enoralen Ursache der Geruchsentstehung und der Halitosis unterschieden. Die Halitosis beschreibt einen Mundgeruch der aufgrund von verschiedenen, systemisch metabolischen Ursachen entsteht und ausgeatmet wird. Also ein unangenehmer Geruch der Atemluft. Selten wird der Begriff Ozostomie oder Kakostomie verwendet (1).
Historisch gesehen tritt die Problematik bereits in der griechischen Mythologie auf unter dem Begriff des «lemnischen Frevel», als Aphrodite die Frauen der griechischen Insel Lemnos mit übelriechendem Atem bestrafte, weil sie ihre Heiligtümer vernachlässigt sah. Ebenso bekannt ist die Geschichte des französischen Sonnenkönigs Ludwig der XIV, der unter einem fürchterlichen Mundgeruch litt, nachdem bei ihm nach einer zahnärztlichen Behandlung eine faulige Entzündung auftrat. Im Film «vom Winde verweht» kam es zum berühmtesten Kuss der Filmgeschichte. Die Schauspielerin Vivian Leigh sagte später über den geküssten Schauspieler Clark Gable: «Er hat falsche Zähne und Mundgeruch».
Linus Pauling war ein US-amerikanischer Chemie Nobel Preisträger, welcher als erster eine Gaschromatografie durchführte und über 200 verschiedene flüchtige, meist organische Verbindungen feststellen konnte (2). In weiteren Studien mit verbessertem Instrumentarium fanden sich bis zu 3000 dieser flüchtigen Verbindungen. In der normalen Ausatemluft des Menschen zeigt sich ein Anteil von etwa 1% sonstiger Gase, neben Stickstoff und Sauerstoff, sowie Kohlendioxid. Dieses 1% sonstige Gase, kann extrem starke und geruchaktive flüchtige, meist schwefelhaltige Verbindungen enthalten, sodass die Atemluft als unangenehm oder gar unerträglich empfunden wird. Nicht nur der genannte Schauspieler und der ehemalige König von Frankreich sind betroffen ‒ eine neue Meta-Analyse zeigt eine Prävalenz von 31.8% (3). Es handelt sich also um ein häufiges Problem, mit welchem der Zahnarzt, der Hausarzt und auch der ORL Spezialist gerade in der aktuellen Zeit mit gehäufter Maskenpflicht vermehrt konfrontiert wird.

Ursachen

Bei den Ursachen (3 - 8) wird wie bei der Begriffsdefinition unterschieden zwischen einer enoralen Ursache also einem Foetor ex ore oder einer extraoralen Ursache wie bei einer Halitosis. Als enorale Ursachen tritt am häufigsten eine mangelnde Hygiene/Reinigung mit bleibenden Nahrungsresten in der Mundhöhle auf. Diese Nahrungsreste führen zu einer bakteriellen Besiedlung mit Bildung von flüchtigen, schwefelhaltigen Verbindungen, welche dann zum Foetor ex ore führen. Dies geschieht auch bei ungepflegten Prothesen oder eine Parodontose resp. kariösen Zähnen. Auch Entzündungen wie eine chronische Tonsillitis, eine Angina Tonsillaris, eine enorale Abszedierung, sowie seltene Infektion mit speziellen Erregern, wie z.B. bei einer Syphilis oder Diphtherie, können zu einem Foetor ex ore führen. Hier gilt es die Ozäna, also die Stinknase zu unterscheiden, welche zum Beispiel bei der Rhinitis atrophicans auftritt. Auch zerfallende Tumoren in der Mundhöhle oder im Larynx / Pharynx führen zu einer starken Geruchsentstehung. Eine Mundtrockenheit, wie bei Sprechberufen, einem OSAS oder bei Nahrungskarenz, sowie ein verminderter Speichelfluss, z.B. bei einem Sjögren-Syndrom, kann zu Mundgeruch führen. Die Geruchshaftung mit z.B. ätherischen Ölen, Alkohol oder beim Rauchen ist ebenfalls häufig anzutreffen. Zusammengefasst sind die enoralen Ursachen meistens auf eine mangelnde Reinigung oder eine lokale bakterielle Entzündung zurückzuführen. 85 - 90% der Patienten mit Mundgeruch haben eine orale Ursache, also einen Foetor ex ore.
In 10 - 15% der Fälle, kommt es zu einer Halitosis aufgrund verschiedener, systemisch metabolischer Ursachen, wie z.B. bei Erkrankungen des Atemtraktes mit eitriger Bronchitis, Bronchiektasien und Lungenentzündungen. Ebenfalls bei Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes mit Karzinomen, Retentions-Divertikel, Achalasie oder einer Magenausgangsstenose. Stoffwechselerkrankungen wie eine Urämie (Foetor uraemicus), Diabetes mellitus oder eine Leberinsuffizienz (Foetor hepaticus) können ebenfalls zu einer übelriechenden Atemluft führen. Bei langem Fasten kann die dadurch hervorgerufene Ketoazidose in der Atemluft festgestellt werden.
Seltener besteht eine funktionelle Ursache der Beschwerden. Ein Patient mit einer Pseudohalitosis ist fest von einer Halitosis, resp. einem Foetor ex ore überzeugt. Jedoch kann die Pseudohalitosis nicht objektiviert werden. Diese Patienten betreiben eine ausschweifende Mundhygiene und unsere Aufgabe muss es sein den, Patienten zu beruhigen und zu überzeugen, dass kein relevanter Mundgeruch besteht.

Diagnostik

In der Diagnostik wird in der Literatur oft von der subjektiven und objektiven organoleptischen Untersuchung gesprochen. Bei einer subjektiven organoleptischen Untersuchung soll ein geübter Arzt die Atemluft des Patienten mit dem eigenen Geruchssinn beurteilen. Der Befund wird dann mittels Tabelle dokumentiert und festgehalten. In der objektiven organoleptischen Untersuchung wird kann eine Messung mittels Gaschromatographen durchgeführt. Jedoch sind diese Geräte sehr gross und umständlich in der Bedienung und dem Unterhalt. Eine einfachere, handlichere Möglichkeit bietet sich in einer sogenannten VSC Messung (volatile sulphur compounds, also flüchtige Schwelverbindungen) mittels Halimeter (10) an. Damit können flüchtige Schwefelverbindungen quantifiziert und die Sym­ptomatik objektiv beurteilt werden. Die Scores der objektiven und subjektiven organoleptischen Untersuchung scheinen in der Literatur zu korrelieren (11), jedoch gerade in Zeiten des Coronavirus wird wahrscheinlich die subjektive Untersuchung nicht mehr standardmässig durchgeführt und scheint obsolet zu sein. Ich denke, dass solche Messungen ihren Platz vor allem in Spezialsprechstunden an grossen Zentrums-Spitälern haben. In meiner ORL-Ärztlichen Sprechstunde geht es vor allem darum, die oben erwähnten Pathologien, wie entzündliche Ursachen oder einen Tumor, mittels klinischer Untersuchung inkl. Nasenendoskopie und fiberendoskopischer Untersuchung des Pharynx und Larynx auszuschliessen. Dazu gehören eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige klinische Untersuchung in Kenntnis der möglichen Ursachen. Weiterführende Untersuchungen, wie z.B. eine respiratorische Polygraphie bei V.a. OSAS oder ein Saxon Test mit Ultraschall der Speicheldrüsen bei V.a. ein Sjögren Syndrom, können zusätzlich indiziert sein.
Die hausärztliche Basisdiagnostik umfasst sicherlich eine Labor­untersuchung zum Ausschluss der oben genannten systemischen Ursachen. Ebenfalls gilt es, bei entsprechendem klinischem Verdacht weitere spezialärztliche Abklärungen z.B. bei einem ORL, Pneumo­logen oder Gastroenterologen zu veranlassen.

Behandlung

Da oft eine intraorale Ursache die Beschwerden auslöst, gilt es vor allem, den Patienten in der Mundhygiene zu unterrichten. Dabei geht es primär um eine ausführliche Zahnreinigung, sowie auch eine Reinigung der Zungenoberfläche z.B. mit einem Zungenschaber. Gerade der Zungenschaber erscheint als sehr zielführend und es existiert bezüglich Wirksamkeit eine gute Datenlage. Es geht darum, mittels regelmässiger Applikation eine Reduktion der bakteriellen Besiedlung in Kombination mit der Zahnhygiene zu erreichen. In der weiteren Literatur gibt es verschiedene therapeutische Ansätze, welche z.B. probiotische Substanzen auf den Zungenschaber applizieren und damit eine Reduktion des Foetor ex ore erzielen können (12). Hier kann bei Problemen oder kariösen Zähnen allenfalls auch auf den Zahnarzt verwiesen werden, um eine regelmässige Zahnreinigung einzuleiten. Ebenfalls können Mundspüllösung, wie z.B. Chlorhexidin angewandt werden. Als Hausmittel werden Schwarztee, Pfefferminze, Eukalyptus, Chlorophylltabletten und das Kauen von Kaffeebohnen empfohlen. Im ORL Bereich kann über eine Tonsillektomie diskutiert werden bei z.B. Tonsillensteinen oder rezidivierenden Infekten im Bereich der Tonsillen. Ebenfalls gilt es, Tumoren zu behandeln oder ein allfälliges Sjögren-Syndrom zu dia­gnostizieren. Ebenso ist es wichtig, in der Anamnese ein OSAS nicht zu verpassen und gegebenenfalls mittels respiratorischer Polygrafie die schlafbezogene Atemstörung zu objektivieren und zu behandeln, um so die Mundtrockenheit zu minimieren. Bei den eher selteneren Ursachen im Bereich der Erkrankungen des Atemtraktes oder Gastro­intestinaltraktes gilt es, den Untersuchungen und Abklärungen des Spezialarztes zu folgen.

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Am letztjährigen Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Paris wurden die neuen Guidelines für die Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) publiziert. Im folgenden Text wird der Abklärungsalgorithmus bei Verdacht auf Symptome, welche durch eine koronare Herzkrankheit bedingt sind, erläutert und insbesondere auf die Neuerungen im Vergleich zu den alten Guidelines eingegangen.

Die koronare Herzkrankheit ist ein pathologischer Prozess von atherosklerotischen Plaquablagerungen in den epikardialen koronaren Arterien. Die Krankheit kann lange stabile Phasen haben, aber auch jederzeit instabil werden (typischerweise durch eine Plaqueruptur). Die am Jahreskongress des ESC publizierten Guidelines zur Diagnose und Behandlung von chronischen koronaren Syndromen (CCS) tragen diesem Krankheitsmodell Rechnung und sprechen im Gegensatz zu den Vorgängerguidelines aus dem Jahr 2013 nun nicht mehr von der stabilen koronaren Herzkrankheit (SCAD) sondern neu vom chronischen koronaren Syndrom (CCS), dies im Gegensatz zum akuten koronaren Syndrom (ACS) (1, 2).

Der neue Abklärungsalgorithmus

Bei Patienten mit Angina pectoris und/oder Dyspnoe und Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit wird neu ein sechsstufiger Abklärungsalgorithmus empfohlen: Im ersten Schritt sollen die Symptome erhoben werden und eine klinische Untersuchung durchgeführt werden. Zur Definition von typischer und atypischer Angina bzw. nicht-anginösen Beschwerden werden wie bis anhin die vierzigjährigen Kriterien von Diamond und Forrester verwendet (3). Die folgenden drei Charakteristika der Beschwerden werden hierfür beurteilt: Beklemmendes Unwohlsein im Thorax oder im Hals, Kiefer, der Schulter oder dem Arm; Zunahme der Symptome unter körperlicher Belastung; Abnahme der Symptome durch Einnahme von Nitroglyzerin oder in Ruhe. Treffen alle drei Charakteristika auf die Beschwerden zu, so spricht man von typischer Angina pectoris, bei zwei Charakteristika von atypischer Angina pectoris, und bei einem oder keinem Charakteristikum von nicht-anginösen Beschwerden.
In einem zweiten Schritt werden Komorbiditäten berücksichtigt. Ist eine Revaskularisation aufgrund des Gesamtzustandes des Patienten bzw. relevanter Nebendiagnosen keine Option, soll ohne weiterführende Abklärungen primär medikamentös behandelt werden.
In einem dritten Schritt werden ergänzende Untersuchungen durchgeführt. Empfohlen sind standardmässig ein Ruhe-EKG sowie eine Blutentnahme, um mögliche Ursachen der Ischämie zu finden (Hämoglobin, TSH) sowie zur Bestimmung der Risikofaktoren (Glukose, HbA1c, Lipidprofil). Ebenso soll eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, Ausnahme sind hier sehr junge und gesunde Patienten mit hohem Verdacht auf eine extrakardiale Ursache der Thoraxschmerzen sowie sehr polymorbide Patienten, bei welchen die Echokardiographie keine therapeutische Konsequenz hat.

Die Vortestwahrscheinlichkeit

Im vierten Schritt des Abklärungsalgorithmus werden die Vortestwahrscheinlichkeit und die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK bestimmt (vgl. Abbildung 1).
Bereits in den letzten Guidelines wurde die Vortestwahrscheinlichkeit basierend auf den oben erwähnten Kriterien nach Diamond und Forrester verwendet, um zu entscheiden, wie ein Patient weiter abgeklärt werden soll. Seither wurden jedoch mehrere Studien publiziert, welche zeigen konnten, dass die Prävalenz einer stenosierenden KHK bei Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit deutlich tiefer ist als bislang angenommen. Eine grosse Analyse mit über 15 000 Patienten, welche dieses Jahr publiziert wurde, fand eine Vortestwahrscheinlichkeit von nur einem Drittel im Vergleich zum bislang verwendeten Modell (4). In den neuen Guidelines werden deswegen eine neue Tabelle und vor allem auch neue Grenzwerte verwendet, ab welchen weitere Abklärungen empfohlen werden. Neu wurde auch eine Tabelle mit Vortestwahrscheinlichkeiten für Patienten entwickelt, deren alleiniges oder überwiegendes Symptom die Dyspnoe ist. Da in mehreren Studien gezeigt werden konnte, dass bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 15% (gemäss dem neuen Modell) ein tiefes Risiko für das Eintreten des kardiovaskulären Todes bzw. eines Myokardinfarktes vorliegt, ist bei diesen Patienten eine routinemässige weitere Abklärung nicht indiziert (5, 6). Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15% kann eine weitere Diagnostik erwogen werden, allerdings in Kenntnisnahme einer höheren Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven Tests. Bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 5% soll eine weiterführende Ischämiediagnostik nur in Ausnahmefällen erfolgen.
Es konnte gezeigt werden, dass Modelle, die ausser dieser Vortestwahrscheinlichkeit Informationen wie kardiovaskuläre Risikofaktoren (Familienanamnese, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nikotinabusus), Veränderungen im Ruhe-EKG oder das Wissen über allenfalls vorhandene Koronarverkalkungen miteinbeziehen, Patienten mit einer stenosierenden KHK besser identifizieren können (5, 7). Diese Faktoren können deswegen als modifizierende Faktoren eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit von 5-15%. Aus der Vortestwahrscheinlichkeit sowie den modifizierenden Faktoren wird die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer stenosierenden KHK abgeschätzt.

Die Wahl des Testes

In einem fünften Schritt wird für Patienten, welche gemäss den obenstehenden Kriterien eine Indikation für eine Weiterabklärung haben, ein geeigneter Test ausgewählt. Bei den meisten Patienten ist ein nicht-invasiver Test empfohlen, entweder ein bildgebender Ischämietest oder eine Koronar-CT-Untersuchung. Das Belastungs-EKG als Ischämietest wird in den neuen Guidelines nicht mehr empfohlen aufgrund der im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren deutlich schlechteren diagnostischen Genauigkeit (8). Unbestritten ist die prognostische Bedeutung des Belastungs-EKGs (9). Aus diesem Grund kann es in ausgewählten Patienten durchgeführt werden, um Symptome, ST-Streckenveränderungen, Arrhythmien, das Blutdruckverhalten und die Leistungsfähigkeit zu beurteilen.
Das Koronar-CT wird bei Patienten ohne bekannte KHK und mit einer tiefen klinischen Wahrscheinlichkeit (wobei hierfür kein Cut-Off genannt wird) empfohlen und ist hervorragend geeignet, um eine KHK auszuschliessen. Vorteil des Koronar-CTs ist die genaue anatomische Darstellung der Koronarien sowie die Detektion der subklinischen Atherosklerose, welche einen Einfluss auf die medikamentöse Therapie mit Statinen bzw. Plättchenhemmern haben kann (10). Es gibt auch gut validierte Tools, welche den Calcium-score zusätzlich zu den üblichen kardiovaskulären Risikofaktoren miteinbeziehen, um das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis abzuschätzen (11). Nachteil ist die verminderte diagnostische Genauigkeit bei Vorhandensein von viel Kalk. Da erkannt wurde, dass die Prävalenz der stenosierenden KHK unter den untersuchten Patienten mit stabilen Symptomen viel tiefer ist als bislang angenommen, haben gemäss den neuen Guidelines nun viel mehr Patienten eine tiefe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK und kommen für eine Abklärung mittels Koronar-CT in Frage.
Bildgebende Ischämietests sind bei Patienten mit einer höheren klinischen Wahrscheinlichkeit (auch hier wird leider kein Cut-Off genannt) empfohlen. Zu den bildgebenden Ischämietests zählen die Stressechokardiographie, das Stress-MRI sowie die beiden nuklearmedizinischen Verfahren Myokardperfusions-SPECT und -PET. Die Wahl des bildgebenden Tests soll in Abhängigkeit der lokalen Expertise und Verfügbarkeit sowie von Patientencharakteristika gefällt werden.
Bei Patienten mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK sowie Symptomen mit fehlendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie oder typischer Angina bei sehr geringer Anstrengung kann direkt eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Eine invasive funktionelle Abklärung (FFR/iFR) wird bei einem Stenosegrad von 50-90% empfohlen, da die visuelle Beurteilung der Stenosen oft nur ungenügend mit der funktionellen Relevanz korreliert (8, 12).
In einem sechsten und letzten Schritt wird eine Risikostratifizierung der abgeklärten Patienten durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, welche von einer Revaskularisation profitieren. Neben der klinischen Beurteilung und der Ejektionsfraktion wird hierfür insbesondere das Resultat des bildgebenden Tests verwendet, und diejenigen Patienten mit einer signifikanten Ischämie bzw. einer hochgradigen Stenose werden einer Revaskularisation zugeführt.

Bei diesem Artikel handelt es sich um einen Zweitabdruck aus «info@herz+gefäss» 06-2019.

Eisen ist das vierthäufigste Element der Erdkruste, das in vielen Nahrungsmitteln ausreichend vorhanden ist. Dennoch ist Eisenmangel die häufigste Mangelerkrankung, an der zwei Milliarden Menschen leiden (1). Dabei ist Eisen für alle Zellen lebenswichtig. Dessen Mangel führt nicht nur zu einer Beeinträchtigung der Hämproduktion, sondern hat Auswirkung auf den gesamten Organismus und ist die pathophysiologische Grundlage vieler klinischer Symptome. Warum ist der Eisenmangel dennoch so häufig? In einem ersten Teil, publiziert in der informierte arzt von September, wurden die kritischen Punkte der Diagnostik eines Eisenmangels dargestellt, dieser aktuelle Teil ist der Substitution gewidmet.

Zunächst muss man betonen, dass der Therapie eines Eisenmangels immer eine Ursachenabklärung vorangehen muss. Wegen klinischer Relevanz muss dabei in erster Linie ein chronischer Blutverlust aus einer gastrointestinalen Blutungsquelle ausgeschlossen werden. Bei entsprechender Anamnese (Ernährung, Hypermenorrhoe, Teerstuhl) steht nach Möglichkeit die Beseitigung der Ursache des Eisenmangels im Vordergrund. So muss insbesondere eine ausreichende Eisenzufuhr mit der Nahrung als erster Schritt der Behandlung betrachtet werden. Die medikamentöse Eisensubstitution erfolgt abhängig von der klinischen Situation erst später, oder parallel.

Wann ist eine Therapie indiziert?

Es gibt wohl keinen Zweifel daran, dass eine ungenügende Eisenversorgung der Erythropoese bzw. sonstiger Körperzellen und Körpersysteme keinen klinisch optimalen Zustand darstellt. Eine Therapieindikation besteht dementsprechend nicht erst bei Vorliegen einer Eisenmangelanämie, sondern bereits bei Nachweis einer eisendefizitären Erythropoese. Ein reiner Speichereisenmangel ist nicht unbedingt substitutionsbedürftig, solange die betroffene Person keine klinischen Symptome zeigt und völlig beschwerdefrei ist. Ausnahmen sind sicher Patienten mit zuvor behandelter Eisenmangelanämie bei erneutem Auftreten eines Speichereisenmangels, Patienten unter Therapie mit ESA und Schwangere. Um im Verlauf einer Schwangerschaft erst gar nicht in den Zugzwang einer Eisensubstitution zu kommen ist es jedoch sinnvoller, die Problematik mit Frauen im gebärfähigen Alter vorher zu besprechen und durch entsprechende Massnahmen vor Eintreten der Schwangerschaft zu regeln.
Nachdem in einer grossen, randomisierten Studie gezeigt werden konnte, dass die intravenöse Gabe von Eisencarboxymaltose bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit und ohne Anämie die Lebensqualität und die Leistungsfähigkeit verbessert und die Hospitalisierung reduziert, gehört die intravenöse Eisengabe bei Herzinsuffizienz zum therapeutischen Standardrepertoire (6). Entsprechend den ESC-Guidelines sollen diese Patienten bei einem Ferritin < 100 µg/l, bzw. bei einem Ferritin von 100-299 µg/l und gleichzeitiger Transferrinsättigung < 10% eine Infusion von Eisencarboxymaltose erhalten (7).
Im klinischen Alltag wird man immer wieder mit Patienten konfrontiert die über Beschwerden und Symptome klagen die erfahrungsgemäss durch einen Eisenmangel hervorgerufen werden können, deren Hämoglobin und Ferritin aber normal sind – solange man Ferritinwerte von 15 - 50 µg/l als normal betrachtet. Angesichts der Tatsache, dass diese Symptome meist nur bei einem Ferritin < 50 µg/l beobachtet werden, ist in solchen Fällen eine probatorische Eisensubstitution mit dem Ziel, das Serumferritin über 50 µg/l anzuheben nicht nur gerechtfertigt, sondern indiziert. Damit verbleibt der Ferritinwert immer noch im unteren Referenzbereich und die Eisenspeicher werden damit nicht überfüllt. Klinisch gesehen ist dieses Vorgehen sicherlich ein kleineres Problem als zum Beispiel der Einsatz von Psychopharmaka, die ohne grössere Bedenken in solchen Fällen probatorisch verabreicht werden.

Wie sollte man einen Eisenmangel therapieren?

Perorale Substitution bevorzugt

Eine medikamentöse Eisensubstitution soll vorzugsweise oral erfolgen. Dazu stehen zahlreiche Präparate zur Verfügung, in denen traditionell verschiedene Eisensalze mit unterschiedlicher Galenik zur Anwendung kommen. Dabei sind wegen besserer Wirksamkeit Fe(II)-Salze den Fe(III)-Salzen zu bevorzugen. Der Eisenanteil pro Dragee schwankt zwischen 25 und 100 mg, die Anfangsdosis der peroralen Eisensubstitution beträgt 50 - 100 mg Eisen pro Tag. Die Einnahme sollte vorzugsweise nüchtern, mindestens ½ bis 1 Stunde vor oder nach dem Essen erfolgen. Da die orale Eisengabe die Hepcidinkonzentration regulatorisch erhöht und damit die Eisenaufnahme aus dem Darm für die nächsten 24 Stunden inhibiert, sollte die Tagesdosis nicht gesplittet, sondern einmal täglich eingenommen werden. Um die Eisenaufnahme zu optimieren, wird inzwischen sogar eine Substitution an jedem zweiten Tag diskutiert. Als Kriterium für ein adäquates Ansprechen wird nach einer dreiwöchigen Behandlung ein Hämoglobinanstieg um 20 g/l erwartet. Nach Korrektur der Anämie sollte die Substitution 3-6 Monate fortgesetzt werden, bis das Serumferritin 50 µg/l übersteigt (Tabelle 1 des ersten Teils, Patient 3). Dadurch werden nicht nur die Eisenspeicher etwas aufgefüllt, es macht aber auch das Auftreten eines Eisenmangelsyndroms (IDS, siehe Teil 1) unwahrscheinlich.

Verträglichkeit
Die meisten Patienten tolerieren die orale Eisensubstitution ohne Schwierigkeiten. Bei etwa einem Drittel kommt es jedoch zu verschiedenen gastrointestinalen Beschwerden, die meist ein bis zwei Stunden nach der Eiseneinnahme auftreten und die Compliance des Patienten stark beeinträchtigen. Diese Beschwerden korrelieren mit dem Anteil an ionisiertem Eisen im oberen Gastrointestinaltrakt und weisen darauf hin, dass die orale Eisensubstitution trotz des physiologischen Aufnahmeweges offensichtlich «nicht ganz physiologisch» ist. Da es keine natürlichen Nahrungsmittel gibt, die 100 mg Eisen auf einen Schlag freisetzen, ist der menschliche Organismus dafür auch nicht vorbereitet und der natürliche Aufnahmeweg damit überfordert. So werden mehr als 90% der eingenommenen Dosis nicht resorbiert und belasten den Gastrointestinaltrakt, unter anderem indem sie im Dickdarm Veränderungen des Mikrobioms bewirken. Ein dosisabhängiger Teil des Eisens gelangt durch passive Aufnahme auf parazellulärem Weg direkt ins Blut, was zu Überforderung der Transferrinkapazität und schliesslich zu oxidativem Stress mit den bekannten klinischen Symptomen führt. Dementsprechend sind Eisenpräparate, die eine langsame Freigabe von Eisen gewährleisten wie das Eisen(II)-Fumarat, oder retardierte Fe(II)-Präparate bei der oralen Eisensubstitution zu bevorzugen, deren bessere Verträglichkeit bei vergleichbarer Wirksamkeit ist durch Studien gut belegt.
Eine andere Strategie wurde bei neueren oralen Eisenformulierungen verfolgt, in denen nicht Eisensalze, sondern komplex gebundenes dreiwertiges Eisen zum Einsatz kommt. Dabei ist insbesondere der in der Schweiz zugelassene Fe(III)-Hydroxid-Polymaltose-Komplex (Maltofer®) zu nennen, der eine ferritinähnliche Struktur aufweist, indem er aus einem polynuklearen Fe(III)-Hydroxid-Kern besteht, der oberflächlich von nicht kovalent gebundenen Polymaltosemolekülen umgeben ist. Die Formulierung ermöglicht eine langsame Freisetzung von Eisen, interagiert im Unterschied zu den Eisensalzen nicht mit Nahrungsmitteln oder Medikamenten und weist bei vergleichbarer Wirksamkeit kaum gastrointestinale Nebenwirkungen auf. Das Medikament ist jedoch deutlich teurer als die herkömmlichen Fe(II)-Präparate.

Intravenöse Substitution

Patienten, die zwei verschiedene orale Eisenpräparate nicht vertragen haben, eine Eisenresorptionsstörung aufweisen oder solche, die an einer chronischen entzündlichen Erkrankung leiden, sollten intravenös substituiert werden. Auch Tumorpatienten und insbesondere diejenigen, die zur Korrektur einer tumor- oder chemotherapiebedingten Anämie ESA erhalten, sollten grundsätzlich intravenös substituiert werden. Um dabei eine Eisenüberladung zu vermeiden, wird zur Berechnung des Eisendefizit häufig die sog. Ganzoni-Formel empfohlen (8). Man kann den Eisenbedarf jedoch auch schnell überschlagen, wenn man weiss, dass bei Erwachsenen etwa 200 mg Eisen netto benötigt werden, um das Hämoglobin um 10 g/L anzuheben. So braucht eine Person mit einem Hb von 90 g/L mindestens 1000 mg Eisen netto, um einen Hb-Anstieg auf 120-130 g/l zu erreichen und etwas Speichereisen anzulegen. Besteht bei einem Patienten ohne Anämie bei weitgehend entleerten Eisenspeichern der klinische Verdacht auf ein IDS, so ist die parenterale Gabe von 500 mg Eisen ausreichend um das Ferritin über 50 µg/l anzuheben und damit die Verdachtsdiagnose zu beweisen, bzw. auszuschliessen.

Ähnlich aber nicht gleich
Für die intravenöse Eisensubstitution stehen mehrere Präparate zur Verfügung. Bei diesen handelt es sich um kolloidal gelöste Nano­partikel, die aus einem Eisen(III)-haltigen Kern und einer Kohlenhydrathülle bestehen. Nach intravenöser Applikation werden diese Partikel vorwiegend vom retikuloendothelialen System der Leber, des Knochenmarks und der Milz aufgenommen und aufgespalten und das freigewordene Eisen im Ferritin gespeichert, bzw. via Transferrin im Körper verteilt. Dank der Kohlenhydratverpackung wird das Eisen wie physiologisch vorgesehen dem Ferritin-Transferrin-System zugeführt, ohne den Körper toxischen Konzentrationen von freiem, ungebundenem Eisen auszusetzen. Die Kohlenhydrathülle ist jedoch keine reine Verpackung, sie ist von erheblicher Bedeutung für die pharmakologischen Eigenschaften der Präparate und auch für deren Verträglichkeit. So sind die gefürchteten allergischen und anaphylaktischen Reaktionen der intravenösen Eisenpräparate in erster Linie auf deren Kohlenhydratanteil zurückzuführen. Besonders problematisch ist in diesem Zusammenhang das früher verwendete hochmolekulare Dextran. Eisenkomplexe mit niedrig­molekularem Dextran (Cosmofer®, derzeit in der Schweiz nicht erhältlich) oder die Dextran-basierte Eisen(III)-Derisomaltose (MonoFer®) sind zwar wesentlich verträglicher und prinzipiell gut anwendbar, das Überempfindlichkeitsrisiko ist jedoch höher als bei den Dextran-freien Formulierungen. Die Herstellung der intra­venösen Eisenpräparate ist generell sehr anspruchsvoll, deren genauer Nachbau ist nur bei exakter Einhaltung der Originalrezeptur möglich. Dementsprechend sind die Nachahmerprodukte nur ähnlich wie das Originalpräparat und mit diesem nicht 1:1 gleichzusetzen.
Es gibt mehrere Dextran-freie Originalpräparate, die eine sichere, nebenwirkungsarme intravenöse Eisensubstitution erlauben: der Eisen(III)-Glukonat-Komplex (Ferrlecit®, derzeit in der Schweiz nicht erhältlich), der Eisen(III)-Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) und die Eisencarboxymaltose (Ferinject®). Bei diesen Formulierungen besteht eine lineare Korrelation zwischen Molekularmasse und Stabilität und damit der maximal applizierbaren Eisenmenge. Für das niedrigmolekulare Eisen-Glukonat beträgt die tägliche Höchstdosis nur 62,5 mg, so dass dieses Präparat trotz guter Verträglichkeit (3,5 AEs/1 Mio. 100 mg Äquivalentdosen) zunehmend an Bedeutung verliert und durch stabilere Präparate ersetzt wird. Weltweit am häufigsten wurde bei der intravenösen Eisensubstitution bisher wohl der Eisen(III)-Hydroxid-Saccharose-Komplex verwendet. Dieser erlaubt die Applikation von 200  mg Eisen in einer Sitzung und ist ähnlich komplikationsarm (USA: 3,5 AEs/1  Mio. 100  mg Äquivalentdosen) wie das Eisen-Glukonat. In Europa liegt die berichtete Komplikationsrate zwar etwas höher (12,6 AEs/1 Mio. 100  mg Äquivalentdosen), dies wird jedoch den Nachahmer-Präparaten zugeschrieben, die im Unterschied zu USA in Europa als Generikum des Originalpräparates (Venofer®) zugelassen wurden. Diese Nachahmer unterscheiden sich zum Teil erheblich vom Original und sind mit diesem bezüglich Wirkung und Sicherheit nicht gleichzusetzen (9). Zunehmende Bedeutung gewinnt die 2007 in Europa zugelassene Eisencarboxymaltose (Ferinject®), die dank ihrer hohen Stabilität eine Applikation von bis zu 1000  mg Eisen erlaubt, was in der Regel die Korrektur des Eisenmangels in einer einzigen Sitzung ermöglicht. Die Inzidenz von akuten Überempfindlichkeitsreaktionen ist bei vorschriftsmässiger Handhabung bezüglich Dosis und Infusionsgeschwindigkeit nach den bisherigen Erfahrungen gering (10-13). Bei hochdosierten Mehrfachgaben oder bei einer Langzeitbehandlung mit Eisencarboxymaltose ist jedoch eine Kontrolle des Serumphosphats angezeigt, weil die Rate an Hypophosphatämien bei dieser Formulierung höher ist als bei den anderen Eisenpräparaten.

Bedeutung der Infusionsgeschwindigkeit
Bei zu schneller intravenöser Applikation können alle Eisenpräparate die Transferrin-Bindungskapazität überfordern und durch das freie, ungebundene Eisen eine Flush-Symptomatik hervorrufen. Diese Nebenwirkung kann durch eine protrahierte Gabe vermieden werden, so dass intravenöse Eisengabe vorzugsweise als Kurzinfusion erfolgen sollte. Für das Eisen-Glukonat wird vom Hersteller empfohlen, den Inhalt einer 5 ml Ampulle mit 62,5 mg in 100-250 ml 0,9% NaCl zu verdünnen und über 20-30 Minuten zu infundieren. Die empfohlene Verdünnungsmenge für 200 mg der Eisen-Saccharose beträgt maximal 200 ml 0,9% NaCl, die Infusionszeit mindestens 30 Minuten. Die wesentlich stabilere Eisencarboxymaltose kann bis zu 200  mg als Bolusinjektion über 1-2  Minuten verabreicht werden, eine Testdosis ist nicht erforderlich. Höhere Einzeldosen werden als Kurzinfusion appliziert: 200-500 mg in maximal 100 ml 0,9% NaCl über mindestens 6 Minuten, 500-1000  mg in maximal 250  ml 0,9% NaCl über mindestens 15  Minuten. Höhere Verdünnungen mit weniger als 2  mg/ml sollen aus Stabilitätsgründen vermieden werden.

Risikobewertungsverfahren der EMA

Im Jahr 2013 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) in einem Risikobewertungsverfahren festgestellt, dass der therapeutische Nutzen der intravenösen Eisenpräparate bei entsprechenden Vorsichtsmassnahmen deren mögliche Risiken überwiegt. Die Infusion soll jedoch nur vorgenommen werden, wenn in der Erkennung und Behandlung anaphylaktischer Reaktionen geschulte Fachkräfte unverzüglich verfügbar sind und die kardiopulmonale Reanimation durch eine entsprechende Ausrüstung sichergestellt ist. Der Patient soll während der Infusion überwacht werden, nach erfolgter Eisengabe wird ausserdem eine Nachbeobachtungszeit von 30  Minuten empfohlen.
In der Schwangerschaft sollen intravenöse Eisenpräparate nur wenn zwingend erforderlich angewandt werden, die Gabe vor dem zweiten Trimenon ist kontraindiziert. Eine Überempfindlichkeitsreaktion nach intravenöser Eisengabe stellt eine Kontraindikation für eine Therapie mit jeglichen intravenösen Eisenpräparaten dar. Ausserdem ist zu beachten, dass Patienten mit allergischen, immunologischen und inflammatorischen Erkrankungen, sowie solche mit Asthma bronchiale, Ekzemen und anderen atopischen Erkrankungen in der Vorgeschichte, ein erhöhtes Risiko einer Überempfindlichkeitsreaktion aufweisen. Diese Stellungnahme hat die intravenöse Eisensubstitution insbesondere für die hausärztliche Praxis sicher erschwert. Dennoch wird die intravenöse Eisengabe dank der niedrigen Nebenwirkungsrate der modernen Eisenformulierungen immer häufiger angewandt, denn sie hat unübersehbare Vorzüge. So wird der Eisendefizit des Patienten umgehend behoben, ohne dass der Darm einer monatelangen Eisenbelastung ausgesetzt wird und ohne dass man auf eine gute Compliance des Patienten angewiesen ist. Dank der hohen Stabilität der modernen Präparate wird das Eisen erst in der Leber freigegeben und kann dementsprechend «physiologisch» versorgt und verwertet werden, ohne einen nennenswerten oxidativen Stress zu verursachen. Ein weiterer Grund für die zunehmende Anwendung der parenteralen Eisensubstitution ist sicher auch darauf zurückzuführen, dass diese trotz ihrer höheren Kosten offensichtlich bei bestimmten Patientengruppen wie denjenigen mit Herzinsuffizienz ökonomisch gesehen kostengünstiger ist, da sie die Hospitalisierung reduziert.

Während die Frage orale versus intravenöse Eisensubstitution früher kontrovers bis dogmatisch gesehen wurde, haben die neuen Erkenntnisse in der Pathophysiologie des Eisenstoffwechsels und die positive Erfahrung mit den modernen, Dextran-freien Eisenpräparaten zu einer Normalisierung der Diskussion beigetragen und eine, der klinischen Situation und den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasste Eisensubstitution ermöglicht. Unabhängig von der angewandten Applikationsart sollte jedoch vor Einleitung einer Substitutionstherapie immer eine sorgfältige Diagnostik erfolgen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Seit dem 1. Januar 2020 gilt für die Arztpraxen und Privatspitäler in der Schweiz eine Verjährungsfrist von 20 Jahren. Die FMH empfiehlt neu, die Krankengeschichten während 20 Jahren aufzubewahren und Haftpflicht-Versicherungspolicen mit einer 20-jährigen Nachdeckung abzuschliessen.
Wer eine Versicherungspolice hat, die nur eine fünf- oder zehnjährige Deckungsfrist übernimmt, sollte seinen Versicherer kontaktieren. Diese Empfehlung gilt auch für Ärztinnen und Ärzte, die ihre Praxis nach dem 1.1.2010 geschlossen oder übergeben haben, namentlich wenn sie Implantate oder ionisierende Strahlen mit dem Risiko von Spätschäden eingesetzt haben.

Revisionsprojekte: im EJPD schubladisiert, im Parlament praktisch schon versenkt

1973 beauftragte Bundesrat Furgler einen jungen Juristen namens Pierre Wiedmer mit dem Projekt einer Revision des Haftpflichtrechts. Danach blieb es lange still.
Der Reaktorunfall in Tschernobyl und der Grossbrand von Sandoz in Schweizerhalle führten zum Neustart. Zwischen 1988 und 1991 erarbeitete eine Studienkommission des EJPD einen Bericht für eine Gesamtrevision des Haftpflichtrechts. Gestützt darauf verfassten die Professoren Pierre Wiedmer (der ehemalige junge Mitarbeiter von Kurt Furgler) und Pierre Wessner 1999 einen Vorentwurf zu einem Bundesgesetz, der in Vernehmlassung ging. Bundesrat Blocher schubladisierte das Projekt.
Vierzehn Jahre und einige Bundesräte später wurde die Vorlage im November 2013 ins Parlament gegeben (1). In den Räten folgte «ein dramatisches Differenzbereinigungsverfahren zwischen National- und Ständerat, in welchem das Revisionsprojekt praktisch schon versenkt war» (2).

Kehrtwende mit dem Asbest-Urteil aus «Strassburg»

Dann kam das Asbest-Urteil des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte gegen die Schweiz vom März 2014 (3): «Strassburg» rügte die Schweiz, weil die kurzen Verjährungsfristen im Schweizer Recht systematisch dazu führten, dass die Asbestopfer leer ausgingen.
Am 15. Juni 2018 hat das Parlament das neue Verjährungsrecht verabschiedet. Niemand hat das Referendum ergriffen.

Neu: 20-jährige absolute Verjährungsfrist und 3-jährige Frist seit Kenntnis

Seit 1.1.2020 gilt nun für Personenschäden auch in Arztpraxen eine von 10 auf 20 Jahre verlängerte absolute Verjährungsfrist (Art. 60 Abs. 1bis und 128a Obligationenrecht).
Neu gilt dabei für den Patienten eine dreijährige relative Verjährungsfrist seit Kenntnis des Schadens und des Schädigers.
Die Einführung der Dreijahresfrist seit Kenntnis des Schadens und des Schädigers bedeutet, dass die Revision nur für die Patienten mit medizinischen Spätschäden vorteilhaft ist. Denn die meisten Medizinschadenfälle werden lange vor Ablauf der Zehnjahresfrist erkennbar, und diese Patienten hatten bisher keine Dreijahresfrist seit Kenntnis zu beachten, sondern mussten nur die zehnjährige absolute Verjährungsfrist im Auge behalten.

Typische Spätschäden: Asbest, ionisierende Strahlen und Medizinprodukte

Im Zentrum der Diskussion standen die durch Asbest verursachten Personenschäden. Allerdings werden gerade die Asbestopfer nun nicht dank der geänderten Verjährungsfrist, sondern durch eine Fonds-Lösung entschädigt.
Bekannt sind auch Spätschäden durch ionisierende Strahlen (1). Im Parlament wurden zudem Schäden durch fehlerhafte Medizinprodukte genannt: «In jüngerer Zeit häuften sich solche Fälle; ich erinnere an die ASR-Hüftprothesen mit giftigen Metallabrieben, an die Brustimplantate, die im Verdacht stehen, Krebs zu erregen, an die Nanopartikel, die schon an vielen Orten, sogar in gewissen Zahnpasten, eingesetzt werden […]» (4)

FMH: Krankengeschichten 20 Jahre aufbewahren

Die Gesetzesrevision selbst enthält keine Bestimmungen über die Aktenaufbewahrungspflicht. Nach der Botschaft steht es damit Ärztin und Arzt «frei, Unterlagen zu vernichten, zu deren Aufbewahrung sie rechtlich (nicht) mehr verpflichtet sind» (1).
Doch die FMH verweist zu Recht auf die Aufklärungsproblematik: Die Ärztin muss «im Streitfall beweisen, dass sie genügend aufgeklärt hat, was ihr nur gelingen kann, wenn sie die entsprechenden Eintragungen der Krankengeschichte zur Verfügung hat» (5). Deshalb empfiehlt die FMH, die Krankengeschichten während 20 Jahren aufzubewahren, wenn die letzte Behandlung nach dem 31.12. 2009 stattgefunden hat (5). Aus haftpflichtrechtlicher Sicht ist zu empfehlen, wenigstens diejenigen Unterlagen aufzubewahren, die dem Nachweis der Patientenaufklärung dienen.

Haftpflichtversicherung: Nachdeckung/Nachrisikodeckung für 20 Jahre oder ohne Angabe einer zeitlichen Limite vereinbaren

Die FMH empfiehlt, Haftpflicht-Versicherungspolicen mit einer 20-jährigen Nachdeckung abzuschliessen (6). Gleichwertig sind Vertragstexte, die für die während des Vertrags verursachten Schäden eine Deckung nach Ablauf der Vertragsdauer ohne Angabe einer zeitlichen Limite gewährleisten (7, 8).

Policen mit Nachdeckung für 5- oder 10-Jahre: Versicherer kontaktieren

Wenn die Versicherungspolice nur eine fünf- oder zehnjährige Nachdeckung übernimmt, sollte die Ärztin oder der Arzt den Versicherer kontaktieren.
Diese Empfehlung gilt auch für diejenigen Ärztinnen und Ärzte, die die Praxis nach dem 1.1.2010 geschlossen oder übergeben haben und aufgrund ihrer Praxisausrichtung damit rechnen müssen, dass sie medizinische Spätschäden verursacht haben könnten – zu denken ist gemäss Parlament bzw. Botschaft an das Risiko von Spätschäden durch Implantate oder ionisierende Strahlen. Denn die Behandlungsschäden, die nach dem 1.1.2010 verursacht wurden, verjähren nun erst nach 20 Jahren (müssen aber innert 3 Jahren seit Kenntnis eingeklagt werden).

Kuriosum 1:
unveränderte Verjährungsfrist für Medizinprodukte

Für Produkte bleibt es bei der bisherigen 10-jährigen Verjährungsfrist, denn der Gesetzgeber wollte beim Produktehaftpflichtgesetz «die Übereinstimmung mit dem EU-Recht nicht aufgeben» (1). Das hat möglicherweise Folgen für Patient und Arzt: Wenn ein Patient zum Beispiel elf Jahre nach der Behandlung einen Schaden wegen eines fehlerhaften Implantats geltend machen will, ist er damit zu spät mit der Klage gegen den Hersteller, aber rechtzeitig mit der Klage gegen den Arzt.
Im Verfahren zwischen Patienten und Arzt kommt es darauf an, ob der Arzt das Implantat damals lege artis verwendet hat, und ob er nach dem damaligen Stand des Wissens richtig aufgeklärt hat.

Kuriosum 2:
unveränderte Verjährungsfrist für öffentliche Spitäler

Die Verjährungsfristen für öffentliche Spitäler werden in den kantonalen Haftungs- oder Spitalgesetzen geregelt. Diese wurden nicht gleichzeitig revidiert. Deshalb gelten nun für den Patienten im Schadenfall unterschiedliche Klagefristen, je nachdem wo er behandelt wurde. Denkbar ist, dass einzelne Kantone in den nächsten Jahren nachziehen werden.

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