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Das Behandlungsmodell Hospital at Home in der Schweiz

Hospital at Home als international anerkanntes ­Versorgungskonzept

Unter dem Begriff Hospital at Home (HaH) versteht man eine Versorgungsform, bei der somatisch akut erkrankten, hospitalisationspflichtigen Patient/-innen eine spitaläquivalente Behandlung zu Hause statt im Spital ermöglicht wird. HaH ist nicht für alle spitalbedürftigen Patienten geeignet, aber für eine ausgewählte Zielgruppe, bei der eine sichere, medizinisch-pflegerische Versorgung und Behandlung im häuslichen Umfeld möglich ist.

Mit dem HaH-Ansatz soll die Gesundheitsversorgung wieder näher zu den Menschen gebracht werden und sowohl der Genesungsfortschritt (u. a. besserer Schlaf durch gewohnte Umgebung und Versorgung durch Angehörige) als auch die Sicherheit von Patient/-innen (u. a. Reduktion des Infektionsrisikos, Vermeidung von Delir, geringerer Schlafmittel- und Sedativaverbrauch, weniger Stürze und Frakturen) erhöht und der Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen reduziert werden (1, 2). Internationale Studien zeigen zudem, dass die Autonomie der Patient/-innen zu Hause gestärkt wird und dadurch deren Unabhängigkeit leichter aufrechterhalten oder wiederhergestellt werden kann (3, 4), was nachhaltig zur Gesundheitsförderung beiträgt.

Darüber hinaus fördern die Patientenzentrierung und die intra- und interprofessionelle Zusammenarbeit in der neuen Versorgungsform eine Steigerung der Berufszufriedenheit oder -attraktivität (5, 6), wodurch man sich eine längere Berufsverweildauer des medizinischen und pflegerischen Personals erhofft.

International, insbesondere in den USA, Israel, Spanien und UK, ist HaH ein fixer Bestandteil des Gesundheitswesens (7). Eine Cochrane-Review, basierend auf 20 randomisierten Studien zu HaH, wies eine hohe Sicherheit der Patient/-innen, niedrigere Komplikationsraten als im klassisch stationären Setting, geringere Behandlungskosten und eine hohe Zufriedenheit der Patient/-innen aus (8). In der Schweiz stellt HaH ein neues Versorgungsmodell im Gesundheitswesen dar, welches in einer zunehmenden Anzahl von Projekten angeboten und erprobt wird (9).

Die Klinik Arlesheim gehört zu den Pionieren von HaH in der Schweiz, wo die neue Versorgungsform seit Januar 2023 in einem Team von Ärzt/-innen und Pflegefachpersonen implementiert wurde (10). Nach einer Machbarkeitsprüfung und Entwicklungsphase in den Jahren 2020 bis 2022 wurden von Januar bis Juni 2023 die ersten Patient/-innen im Rahmen von HaH behandelt. Seit Juni 2023 wird ein relatives feststehendes Konzept im Rahmen einer Pilot- und Evaluationsphase angeboten, welches durch den Kanton Basel-Landschaft unterstützt wird. Seit Beginn im Juni 2023 bis Ende Februar 2025 wurden ca. 350 Patient/-innen spitaläquivalent zu Hause behandelt.

Nachfolgend soll am Beispiel der Klinik Arlesheim ein Einblick gegeben werden, wie ein solches HaH-Programm praktisch funktioniert und welche Wirkungen und Möglichkeiten die neue Versorgungsform mit sich bringt. Weiterhin werden erste Ergebnisse hinsichtlich der Versorgungssicherheit, Behandlungsqualität und Zufriedenheit dargestellt.

Das Pilotprojekt an der Klinik Arlesheim

Motivation und Zielsetzung

Für das Team von Hospital at Home sind die medizinische Versorgungs- und Behandlungsqualität und die Sicherheit der Patient/-innen höchste Priorität. Das Angebot einer HaH-Behandlung ist freiwillig, und die Patient/-innen können selbst entscheiden, ob sie das Angebot annehmen oder wie sie herkömmlich im klassischen stationären Setting behandelt werden möchten. An- und Zugehörige werden im Rahmen der Behandlung miteinbezogen, beraten und angeleitet.

Parallel zur Versorgung der Patient/-innen entwickelt das Team von Hospital at Home gemeinsam mit dem Verein hospitales ein mögliches, helvetisiertes Konzept «Hospital at Home» weiter und widmet sich der Team- und Organisationsentwicklung mit modernen Arbeits- und Organisationsformen. Dabei setzt das HaH-Team in Arlesheim auf einen hohen Grad an Selbstwirksamkeit eines jeden Mitarbeitenden und arbeitet mit flachen Hierarchien und einer besonderen Meetingkultur, die eine Mitbestimmung und -gestaltung des gesamten Teams ermöglichen.

Praktisches Vorgehen

Team Klinik Arlesheim
Das HaH-Team besteht aus festangestellten, erfahrenen internistischen Fachärzt/-innen und Assistenzärzt/-innen und aus diplomierten Pflegefachkräften. Alle Teammitglieder sind mit der Versorgung internistischer Patient/-innen im stationären Setting vertraut. Eine enge Zusammenarbeit mit Therapeut/-innen, Spitex (spitalexterne Hilfe und Pflege), Hausärzt/-innen, Radiologieinstituten und Fachärzt/-innen (Konsile) besteht, und diese können situativ zugezogen werden.

Zuweisung und Patientenaufnahme
Die Zuweisung zur HaH-Behandlung der Klinik Arlesheim erfolgt in ca. der Hälfte der Patient/-innen direkt durch den Hausarzt und zu einem Viertel durch den Notfall. Eine geringe Anzahl der Patient/-innen wird aus stationärer Behandlung oder von anderen Fachärzt/-innen zugewiesen.

Eine Zuweisung in die HaH-Behandlung erfordert eine ärztliche Feststellung der stationären Behandlungspflichtigkeit. Anschliessend erfolgt durch das interprofessionelle Behandlungsteam eine pflegerische und ärztliche Einschätzung, ob eine HaH-Behandlung sicher durchführbar, technisch möglich, sozial erwünscht und medizinisch sinnvoll zu Hause machbar ist (Abb. 1). Die Evaluation dieser Kriterien, welche als Sicherheitsprüfung dienen, erfolgt kontinuierlich, beginnend bei der ärztlichen Zuweisung und endet mit einer abschliessenden Prüfung während der Aufnahmevisite im Zuhause der Patient/-innen. Erst im Anschluss wird ein erstes Therapiekonzept festgelegt. Weiter wird bei Bedarf das kontinuierliche Home Monitoring installiert und der/die Patient/-in wird in dessen Handhabung instruiert. Eine Aufnahme ins HaH ist von Montag bis Sonntag während 24 h möglich.

Eine Chance der neuen Versorgungsform bietet die Behandlung von besonders vulnerablen Patient/-innen in heilpädagogischen Einrichtungen sowie Alters- und Pflegeheimen. Es besteht die Möglichkeit, dass die Bewohner/-innen in ihrer Wohneinrichtung bei akuten Erkrankungen, die hausärztlich nicht mehr verantwortet und versorgt werden können, anstelle einer Spitaleinweisung durch das HaH-Team in der Wohneinrichtung behandelt werden.

Das Team von Hospital at Home kann je nach medizinisch-pflegerischen Behandlungsaufwand in der untersuchten Phase 4 bis 8 Patient/-innen gleichzeitig behandeln.

Behandlung
Das HaH-Konzept beinhaltet tägliche Visiten durch pflegerisches und ärztliches Personal. Dauer und Häufigkeit der Visiten werden in Abhängigkeit des klinischen Zustands sowie des Bedürfnisses des/der Patient/-in skaliert. Nach bisherigen Erfahrungen benötigen nur etwas über 30 % der Patient/-innen mehr als 2 Visiten pro Tag. Die Hälfte der Patient/-innen kann nach maximal 1 Woche entlassen werden.
Die Therapieintensität der Behandlung wird analog zu einem Spitalaufenthalt nach Bedarf des/der Patient/-in im Behandlungsverlauf angepasst und ständig reevaluiert. Das Equipment für Diagnostik, Therapie und Versorgung inkl. Medikamente, EKG (Elektrokardiogramm), Ultraschall, POCT(Point of Care Testing)-Labor sowie Notfallequipment werden durch das HaH-Team mitgebracht. Intensivere Untersuchungen, z. B. Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT), endoskopische Untersuchungen oder Echokardiografie werden, sofern notwendig, mit regionalen Gesundheitsdienstleistern durchgeführt.

Am Tag vor der Entlassung erhalten die Patient/-innen notwendige Medikamentenverschreibungen und einen Austrittsbericht. Zudem werden Termine zur weiteren ambulanten Anschlussversorgung, wie z. B. Physiotherapie oder den nächsten Termin bei dem/der Hausärzt/-in, vereinbart. Um einen nahtlosen Übergang in der ambulanten Weiterbehandlung zu gewährleisten, erfolgt die direkte Rücksprache mit dem weiterbehandelnden Team (Hausärzt/-innen, Spitex, sofern etabliert), welche auch den Austrittsbericht von der HaH-Behandlung bekommt.

Im Falle eines Notfalls oder eines dringlichen medizinischen Vorkommnisses haben Patient/-innen rund um die Uhr die Möglichkeit, das HaH-Team zu kontaktieren. Es besteht eine 24/7 h ärztliche und pflegerische Rufbereitschaft. Zur Gewährleistung einer maximalen Sicherheit der Patient/-innen erfolgt bei Bedarf ein 24/7 h telemedizinisches Monitoring der Vitalparameter (10). Nach den bisherigen Erfahrungen benötigen nur 10 % der Patient/-innen ein telemedizinisches Monitoring.

Komplikationen (z. B. Delir oder Stürze) sowie Spitalverlegungen während der HaH-Behandlung werden systematisch im Rahmen der pflegerischen und ärztlichen Betreuung erfasst.

Erste Ergebnisse

Nachfolgend werden deskriptiv die Ergebnisse aus einer retrospektiven Analyse aller 89 Patient/-innen, die zwischen dem 1. Juni 2023 und dem 31. Dezember 2023 im HaH der Klinik Arlesheim behandelt wurden, dargestellt.

Hospital at Home erreicht ein vielfältiges, ­geriatrisch geprägtes Patient/-innen-Kollektiv

Das Alter (Standardabweichung, SD) des HaH-Kollektivs lag durchschnittlich bei 73 (± 18) Jahren (55 % weibliche Patienten). Die im HaH behandelten Diagnosen verdeutlichen das breite Spektrum an Erkrankungen, welches in diesem Versorgungsmodell behandelt werden kann (Abb. 2).

Der Mittelwert des Charlson-Komorbiditätsindex (SD), welcher das generelle Mortalitätsrisiko basierend auf der Anzahl und Schwere der Begleiterkrankungen darstellt, lag bei 2.8 (± 2.2, Range von 0–10), was einem 1-Jahres-Mortalitätsrisiko von ca. 10 % entspricht (11). 53 % der im HaH behandelten Patient/-innen wiesen einen Selbstpflegeindex (SPI) unter 32 auf (bei einem mittleren SPI [SD] von 31.9 [8.1]) (12). Der SPI (Range von 0–40) dient als Marker für die Selbständigkeit der Patient/-innen, wobei tiefere Werte einen höheren pflegerischen Aufwand bedeuten und bei Werten unter 32 weitere Schritte zur Abklärung der poststationären Versorgung einzuleiten sind. Eine Studie in 1372 Patient/-innen, die notfallmässig in die Innere Medizin des Kantonsspitals Aarau aufgenommen wurden, wies einen mittleren SPI (SD) von 35.6 (6.0) auf (13).

Diese Werte demonstrieren, dass es sich bei dem behandelten HaH-Kollektiv um polymorbide Patient/-innen mit erhöhtem Pflegeaufwand handelte.

Hospital at Home ermöglicht den Verbleib in der ursprünglichen Versorgungssituation

Tab. 1 stellt die Veränderung der Versorgungssituation des Patient/-innen-Kollektivs vor und nach der HaH-Behandlung dar, wobei die Situation bei Austritt sich auf die endgültige Versorgungssituation der Patient/-innen bezieht, die bei Spitalüberweisungen erst später eintrat. Aus der Kreuztabelle wird ersichtlich, dass 78 der 89 Patient/-innen in ihrer Versorgungssituation verblieben. 6 von 55 (11 %) Patient/-innen, die sich vorher noch selbst versorgt haben, erhielten nach der Entlassung Unterstützung durch die Spitex. Nur bei 3 Patient/-innen kam es in Bezug auf die Betreuungsintensität der Spitex zu einem höheren Betreuungsbedarf als vor der HaH-Behandlung. 12 Patient/-innen wurden in einem Pflegeheim betreut und verblieben auch dort.

4 Patient/-innen verstarben, bevor sie die durch die HaH begonnene Versorgung beendet hatten, und 1 Patient starb nach vorheriger Verlegung in ein anderes Spital. Alle diese Patient/-innen befanden sich in einer palliativen Lebenssituation und wurden aufgrund dieser oder aufgrund einer zusätzlichen akuten Erkrankung zugewiesen. Zu einem unerwarteten Todesfall ist es nicht gekommen.

10 Patient/-innen wurden während der HaH-Behandlung in ein Spital überwiesen, was in 7 Patient/-innen aus medizinischen oder technischen Gründen (z. B. aufgrund einer Zustandsverschlechterung oder zur weiteren Dia­gnostik) notwendig war und in 3 Patient/-innen aus sozialen Gründen (häusliche Unterversorgung oder Wunsch der Patient/-innen) erfolgte. Zu einer Verlegung pflegebedürftiger Patient/-innen aus dem häuslichen Setting in die Kurz- oder Langzeitpflege kam es im HaH-Kollektiv der Klinik Arlesheim nicht. Ebenso wurde bei keinem/ keiner Patient/-in ein Bedarf für eine geriatrische Rehabilitation festgestellt.

Hospital at Home zeigt ein geringes Auftreten unerwünschter Ereignisse

Bei 3 Patient/-innen kam es unter dem HaH-Aufenthalt zu einem Sturz, was eine beobachtete Sturzrate von 4.1 Stürzen pro 1000 Pflegetagen ergibt. Laut verschiedener internationaler Studien, welche über die Sturzhäufigkeit bei stationären Patient/-innen in unterschiedlichen klinischen Populationen berichten, liegt die Sturzhäufigkeit zwischen 2.7 und 11.7 pro 1000 Pflegetagen (14–17). Die Sturzrate im HaH-Kollektiv in Arlesheim ist somit als gering bis moderat einzustufen.

Häufige spital-assoziierte Komplikationen wie Delir und nosokomiale Infektionen wurden im HaH-Kollektiv nicht beobachtet, und nur bei 2 Patient/-innen (2 %) wurde während des HaH-Aufenthaltes ein neuer Dekubitus diagnostiziert.

Hospital at Home sorgt für eine hohe Zufriedenheit der Patient/-innen und Angehörigen

Zur Erfassung der Zufriedenheit von Patient/-innen und Angehörigen verwendet die Klinik Arlesheim einen selbst entworfenen Fragebogen, welcher von 33 Patient/-innen beantwortet wurde (Rücklaufquote 37 %). Alle 33 Patient/-innen würden die Behandlung im HaH der Klinik Arlesheim weiterempfehlen und empfanden die ärztliche und pflegerische Behandlung als erstklassig (84.8 %) oder gut (15.2 %). Auch die Rückmeldungen von Angehörigen (n = 27) fielen positiv aus. Die Angehörigen fühlten sich durch die HaH-Behandlung sicher begleitet, empfanden die Zeit während der Behandlung als entlastend und fühlten sich in Entscheidungen miteinbezogen.

Zusammenfassung und Ausblick

Insgesamt gelingt es dem HaH der Klinik Arlesheim, ein geriatrisches, polymorbides Patient/-innen-Kollektiv mit erhöhtem Pflegebedarf im häuslichen Umfeld – unterstützt durch Angehörige und ambulante Pflegedienstleister – zu betreuen und so Überweisungen ins Spital zu vermeiden. Der Erhalt der Versorgungssituation trotz einer akut spitalpflichtigen Erkrankung, die geringe Häufigkeit von Dekubitus und Stürzen und das Vermeiden von Delirien und nosokomialen Infektionen sowie das positive Feedback der Patient/-innen und Angehörigen unterstreichen das Potenzial, welches im HaH-Konzept liegt, Spitaleinweisungen bei Aufrechterhaltung der Qualität zu vermeiden und so nachhaltig die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu verbessern.

Neben den Möglichkeiten und Chancen der neuen Versorgungsform gehören auch Herausforderungen zur täglichen Arbeit im HaH-Modell. Dazu zählt beispielsweise der organisatorische Aufwand, den die Vorausplanung des Materials und der Medikamente in Anspruch nimmt, die für die täglichen Visiten bei den Patient/-innen benötigt werden. Auch die Entscheidungsfindung, wann eine Behandlung zu Hause mit einem zu hohen Risiko einer Verschlechterung des Gesundheitszustands für den/die Patient/-in verbunden ist und nicht mehr verantwortet werden kann, gehört zum Alltag der Gesundheitsfachpersonen. Für eine erfolgreiche Implementierung des HaH-Modells ist daher ein hohes Mass an Flexibilität und Teamarbeit erforderlich, weshalb neue Formen der interprofessionellen Zusammenarbeit über verschiedene Sektoren hinweg in Arlesheim erprobt werden.

Die erste Resonanz der Mitarbeitenden ist jedoch positiv, insbesondere durch die starke Patientenzentrierung und die enge interprofessionelle Zusammenarbeit im Behandlungsteam.

In Bezug auf die Implementierung der neuen Versorgungsform im Gesundheitswesen sehen sich die Gesundheitsfachpersonen mit der Finanzierungsfrage konfrontiert. Es werden neue Abrechnungsmodelle benötigt werden, damit die HaH-Teams kostendeckend arbeiten können. Eine systematische Evaluation von Kosten und Nutzen ist geplant, um hier zu datengestützten Entscheidungen zu kommen.
Die ersten Evaluationsergebnisse unterstützen die Annahme, dass Hospital at Home eine spitaläquivalente, sichere und qualitativ hochwertige Medizin mit einer hohen Zufriedenheit der Patient/-innen, Angehörigen und Mitarbeiter/-innen ermöglicht. Damit könnte Hospital at Home in Zukunft einen Beitrag zur Weiterentwicklung der inte­grierten Versorgung leisten.

Caroline Schneider 1*, Severin Pöchtrager 2, 3*, Tane Lammers 2, 3, Thomas Bürkle 4, Christiane Eberhardt 2, Philipp Busche 5, Lukas Schöb 5, Daniel Krüerke 6, Markus Singer 7, Werner Vach 8, Friederike Johanna Schirin Thilo 1
*Geteilte Erstautorenschaft
1 Berner Fachhochschule, Angewandte Forschung und Entwicklung Pflege, Department Gesundheit, Bern, Schweiz
2 Hospital at Home, Klinik Arlesheim, Arlesheim, Schweiz
3 hospitales Verein, Dornach, Schweiz
4 Berner Fachhochschule, Institut für Medizininformatik, I4MI, Departement Technik und Informatik, Biel, Schweiz
5 Innere Medizin, Klinik Arlesheim, Arlesheim, Schweiz
6 Klinik Arlesheim, Departement Forschung, Arlesheim, Schweiz
7 Palliativklinik im Park, Arlesheim, Schweiz
8 Basel Academy for Quality and Research in Medicine, Basel, Schweiz

Historie
Manuskript eingegangen: 05.12.2024
Angenommen nach Revision: 10.03.2025

Herkunft der Arbeit (Institution/Klinik)
Die Arbeit entstand aus einer Kooperation des Vereins hospitales mit der Berner Fachhochschule und Basel Academy for Quality and Research in Medicine. Die Daten der HaH-Patient/-innen stammen aus der Klinik Arlesheim.

Dr. Caroline Schneider

Berner Fachhochschule, Department Gesundheit, aF & E Pflege
Murtenstrasse 10
3008 Bern

caroline.schneider@bfh.ch

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

• Es gelingt dem HaH dieser Pionierklinik, ein geriatrisches, polymorbides Patient/-innen-Kollektiv bei einer akuten hospitalisationspflichtigen Erkrankung im häuslichen Umfeld zu betreuen – unterstützt durch Angehörige und ambulante Pflegedienstleister – und so eine Behandlung im Spital zu vermeiden.
• Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass HaH kaum mit unerwünschten Ereignissen verbunden ist (Delir, nosokomiale Infektionen) und den Verbleib in der ursprünglichen Versorgungssituation vor der Behandlung erlaubt.
• HaH wird von Patient/-innen, Angehörigen und dem Gesundheitspersonal positiv bewertet und könnte eine Ergänzung zu etablierten Versorgungsmodellen in der Schweiz darstellen.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.06.002
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Updated Swiss Practice Recommendations for the Treatment of Acne

Introduction

Incidence and burden of acne

Acne is one of the most common skin diseases seen in everyday practice. About 75 % to 90 % of adolescents show some acne lesions and the disease is often persisting into adulthood (1, 2). Acne is not a disease of the modern age. Already in 1931, a Swiss study found a prevalence of acne of 88 to 99 % in young men and of 88 to 97 % in young women (3).

Acne is often judged as a natural part of growing up, as a simple and self-limiting disease. However, it is now recognized that in some patients, acne shows characteristics that generally can be found in chronic diseases, such as a prolonged course, a pattern of recurrence or relapse, and a manifestation in acute episodes or in outbreaks with slow onset (4). An update from the global burden of disease study 2013, published in 2017, found that skin conditions contributed by 1.79 % to the global burden of disease, measured in disability-adjusted life years (DALYs). Acne is ranging in second place with 0.29 % of the total burden (5). In addition, many studies have shown that acne can be a psychologically damaging condition that lasts for many years (6–11). Acne may also cause scarring, which will even aggravate the negative psychological effects and the burden of this disease (4).

About 60 % of the adolescents affected by acne have a mild form (1). These patients, in general, treat their acne by using non-prescription preparations without consulting their physician. The remaining 40 % of acne patients seek medical advice and treatment (1).

Pathophysiology of acne

Different pathophysiological factors contribute to the development of acne. There is an increased activity of the sebaceous glands with modifications in quality and quantity of sebum production (seborrhea). Alterations in the differentiation of the follicular keratinocytes lead to hyperkeratosis. Hyper-colonization with Cutibacterium acnes is responsible for the formation of a biofilm, triggering an immune response (12, 13).

It seems that there are many more factors involved in the development of acne than expected. Already in early acne, lesions interleukin-1-alpha and T-cells can be detected. In addition, androgens, skin lipids as well as regulatory neuropeptides are part of this multifactorial process (1, 12–15). Androgens, especially dehydroepiandrosterone sulphate, cause a proliferation of follicular keratinocytes with microcomedo formation and hyperproliferation of sebocytes followed by an increased sebum production. Excess androgen activity in puberty causes inflammatory processes, which are intensified by neuroendocrine regulatory mechanisms, follicular bacteria, pro-inflammatory sebaceous lipids, as well as dietary lipids and smoking. It seems that insulin resistance as well as hyperinsulinemia also play an essential role in the development of acne. Increased levels of insulin-like growth factor 1 correlate with the total number of acne and inflammatory lesions (14).

Clinical features and severity

Acne is a polymorphic chronic inflammatory skin disease (16). In most cases, it is affecting the face. But frequently the back and chest are also involved. Clinically, open and/or closed comedones as well as inflammatory lesions, including papules, pustules and nodules, can be found. Often scarring and post-inflammatory hyperpigmentation can be seen.

Rationale and objective

As many acne patients are treated by their general practitioner, there is a need for convenient, practical guidance on the management of acne. The objective of this publication is to provide an update of the Swiss recommendations published in 2020, based on a review of the current literature and expert consensus (17).

Methods

A group of hospital- and private practice-based dermatologists, specialized in acne, as well as an experienced general practitioner, have met to revise the available literature on acne and its treatment. Based on the literature and under the lead of the first author of this publication, several expert statements – for example, regarding grading of disease severity, treatment goals and treatment options – have been developed. Then, in a multi-step approach using the Delphi method, the whole group of experts has reviewed and revised the different statements until at least 80 % of the experts agreed to them (18). These statements (marked in italics) will be presented hereafter.

Practice recommendations on acne ­management

Determination of acne severity

Acne severity should be determined by a physician’s subjective method that assesses which lesions are predominant. In most of the cases, the subjective method is sufficient. To describe the treatment of acne based on the subjective method, the following classification was used in these recommendations: (1) mild, (2) mild to moderate, (3) moderate to severe, and (4) severe acne. Subjective assessment of severity is generally not very reliable because of high inter- and intra-rater discrepancies. However, its reliability can be improved using a picture-based support.

Definition of treatment success

There was consensus in the expert group that short-term treatment success is defined as more than approximately 50 % reduction of inflammatory lesions within 3 months. Resolution of non-inflammatory lesions may take longer. The long-term therapeutic goal for most patients is a “clear or almost clear” skin (clear = no lesions, almost clear = hardly visible from a social distance, a few comedones and papules). The time necessary to reach this goal depends on many factors. A major factor is the acne severity before treatment. As treatment success in acne can vary, therapeutic goals must be discussed with the patient. Patient satisfaction should be one of the main factors to determine treatment success.

Induction therapy

Induction therapy in mild acne
In mild acne, topical retinoids with low irritation potential (e.g. adapalene 0.1 %) should be used as induction therapy (16). Topical retinoids are the preferred substance because of their ability to suppress the formation of new microcomedones. They should be applied on the entire affected area, not on single lesions. In mild acne with predominantly papulopustular or inflammatory lesions, benzoyl peroxide (BPO) can also be considered as induction therapy. Azelaic acid can be considered as 2nd line topical therapy, e.g. for patients suffering from skin irritation, during pregnancy or if pregnancy is planned.

Induction therapy in mild to moderate acne
Induction therapy in mild to moderate acne should be performed either with a combination therapy OR with topical retinoid alone, switching to combination after 6–12 weeks, depending on the treatment success (16). The preferred treatment strategy is the combination of retinoid/BPO. If irritation is a problem, retinoid-BPO can be used intermittently, every other day, or a combination of tretinoin with clindamycin can be used. If there is a predominance of papulopustular acne, initiation with BPO/clindamycin or tretinoin/clindamycin is an option.

Induction therapy in moderate to severe acne
A combination of high-dose topical retinoid (e.g. adapalene 0.3 %) with BPO might be used for induction therapy in moderate to severe acne (19–21). In case of irritation, an alternative treatment should be offered, for example, the combination of tretinoin with clindamycin or BPO/clindamycin. The addition of a systemic antibiotic to a topical retinoid and BPO can be considered, e.g. if a patient wants fast symptom relief, if many inflammatory lesions are present, and to avoid scarring. This might also improve compliance with treatment.

Induction therapy in severe acne
Systemic isotretinoin is the current gold standard for induction therapy in severe acne, except in case of contraindications (16). Further indications for an induction therapy with isotretinoin are an early tendency for scarring, previous topical treatments with insufficient response, or a severe psychological burden due to the acne (22).

Isotretinoin dosage and treatment duration
The isotretinoin dosage should be titrated. After starting low, the aim should be to reach a daily dose of systemic isotretinoin of at least 0.5 mg/kg body weight or the highest tolerated dose. The target total dose of isotretinoin should be 120–150 mg/kg body weight, but may vary, based on acne severity. Patients should be treated until the skin is “clear or almost clear”. If the treatment goal is reached, therapy with isotretinoin should be continued for another 2 to 3 months without tapering, and then maintenance treatment should be initiated.

Recently, randomized controlled comparative studies revealed that low-dose regimens of oral isotretinoin (0.1–0.3 mg/kg body weight) were preferable in all types of acne due to its similar efficacy to conventional doses, but with fewer occurrences of clinical and laboratory side effects as well as a better patient satisfaction and compliance (23, 24). To note, studies with a continuous low-dose regimen had better efficacy in comparison to other regimens (intermittent or pulsed) of low-dose treatment (23, 25). In addition, starting at a low dose may prevent an acute inflammatory flare of acne, which can usually occur 3–5 weeks after beginning treatment, and also prevent scarring (26). However, a systematic review with meta-analysis of the literature showed that a dosage > 0.5 mg/kg body weight improves the probability of preventing relapse compared to low doses, although randomized trials focused on this topic are lacking (27).

Due to its side effects profile and to improve patient adherence, isotretinoin should only be administered by dermatologists and specialists with adequate experience with this treatment modality.

Contraindications as well as regular clinical and laboratory follow-up have to be strictly observed, and pregnancy prevention is of utmost importance (for more details, see chapter “Practice recommendations for monitoring“ as well as www.swissmedicinfo.ch).

Isotretinoin co-medications
Two randomised studies showed a faster and more effective response to treatment with isotretinoin if antihistamines were administered concomitantly (28, 29).

The muco-cutaneous side effects of isotretinoin can be reduced by concomitant administration of omega-3 fatty acids (1 g / day) (30).

Alternatives to isotretinoin
In case of contraindications to isotretinoin, or based on patients’ preference systemic antibiotics in combination with a topical retinoid plus BPO may be considered as second line treatment option in patients with severe acne.

For women with signs of hyperandrogenism, with SAHA syndrome, with adult acne as sign of peripheral hyperandrogenism, or with acne and an additional wish for contraception, a systemic treatment with antiandrogenic compounds may be considered. Contraceptives with antiandrogen activity and spironolactone in a dose of 50 to 100 mg/d (no contraceptive method required) are options. A recent clinical study, conducted in 133 adult women with moderate acne, showed, for the first time, that treatment with 150 mg spironolactone per day for 6 months is significantly more effective than 100 mg doxycycline per day for 3 months, and very well tolerated (31). Antiandrogenic drugs are not considered a first-line treatment in women with uncomplicated acne vulgaris, as flares upon discontinuation are not uncommon. They are contraindicated in men.

Another alternative to isotretinoin is dapsone (50–75 mg/day, not approved in Switzerland). Before treatment start, glucose-6-phosphat-dehydrogenase has to be checked. There is also an off-label topical formulation of dapsone available.

Use of antibiotics in induction therapy
Both topical and systemic antibiotics should only be used in combination with topical retinoids and/or BPO. If systemic antibiotics are used, doxycycline and lymecycline (which is less phototoxic) should be preferred over minocycline for the treatment of moderate to severe acne (32, 33).

Although minocycline has shown good efficacy in the treatment of moderate to severe acne, it may cause severe drug reactions, and the risk-benefit profile must be assessed. In addition, a twice-daily administration regimen might affect patient’s compliance (34–36). Due to those reasons, minocycline is not considered as a first choice for acne treatment.

Maintenance therapy

Indication for maintenance therapy
Maintenance therapy is recommended in all patients, regardless of acne severity (19, 37). There was consensus in the expert group that when the long-term treatment goal “clear or almost clear” is achieved, a switch to maintenance therapy is recommended.

Choice of maintenance therapy
There was consensus in the expert group that the choice of maintenance therapy should always be based on severity of illness, duration of illness, current treatment and history of relapse.

In maintenance therapy, the use of a topical retinoid with/without BPO is recommended. Retinoids have a unique mode of action, reducing formation of acne precursor lesions (microcomedones) and limiting development of new lesions (19, 38). Retinoids maintain skin clearance and may prevent scar formation (39, 40). After successful treatment of moderate to severe acne, the preferred maintenance therapy is the combination of a retinoid with BPO (19). If a high dose of topical retinoid/BPO was used during induction therapy, a switch to a lower dose of topical retinoid/BPO or a retinoid alone can be considered for maintenance treatment.

The therapy regimen chosen can be applied daily or every other day. Azelaic acid is a good alternative for maintenance treatment. Combinations used for topical maintenance therapy should not contain any antibiotics, due to the potential risk of antibiotic resistance. In more complicated cases (e.g. for patients treated with oral isotretinoin), the choice of maintenance therapy may differ. Therefore, these cases should be managed by a specialist.

Duration of maintenance therapy
The experts group agreed that maintenance therapy should generally be continued for at least 6 months, and if necessary (e.g. in case of previous severe acne or some flares during maintenance therapy) up to 12 months or longer (16). (Tab. 1) provides an overview of treatment recommendations for Acne.

Treatment of truncal acne

For the treatment of mild forms of truncal acne, a topical retinoid or azelaic acid is recommended. In daily practice, the use of a BPO washing lotion has proven to be useful for its ease of application. For moderate truncal acne, trifarotene, the only topical option specifically approved for the treatment of truncal acne, can be used as well as topical combinations (adapalene/BPO). For severe truncal acne, systemic treatment is recommended (oral isotretinoin or tetracycline plus trifarotene).

Approximately 50 % of patients with facial acne also have lesions on the trunk (back and/or chest) (41). Often these lesions are not mentioned during a consultation. In a pilot study, azelaic acid 15 % foam was also found to be effective in treating moderate truncal acne (42). A small study with 15 patients found photodynamic therapy with topical 5 % 5-aminolevulinic acid to be effective in the treatment of truncal acne (43).

Treatment of adult acne

Mild cases of adult acne should be treated with a topical retinoid or BPO as monotherapy or in combination (also with topical antibiotics), with azelaic acid (allowed in pregnancy) and non-comedogenic skin care products. In persistent cases, low-dose oral isotretinoin, occasionally spironolactone/antiandrogens (only in female patients), are recommended (31, 44–45). To reduce the risk of relapses, prolonged therapies (> 6 months) are often required.

Acne in patients > 25 of age is called adult acne (45). If it starts in the adolescence period and continues, it is called “persistent acne” while if it develops for the first time after the age of 25 it is called ‘‘late-onset” acne. Adult acne is more commonly observed in females (45). The aetiopathogenesis involves genetic predisposition, chronic activation of the innate immune system, hormonal disorders (hyperandrogenism/insulin resistance) and external factors such as stress, Western-type diet, use of tobacco and cosmetics (45). Therefore, in cases of adult acne, the presence of polycystic ovary syndrome (PCOS) and hormonal imbalance should be ruled out.

Acne therapy during pregnancy / lactation

We recommend topical treatments as first-line therapy. BPO, erythromycin, the combination BPO/erythromycin, azelaic acid and salicylic acid 1–10 % are considered to be safe topical treatments for mild acne during pregnancy and lactation (46).

Moderate to severe acne may require systemic treatments, such as beta-lactam antibiotics (penicillin, cephalosporins) or macrolides (erythromycin) (47). For severe attacks, glucocorticoids may be indicated from the 2nd trimester onwards (48). Additionally, laser and light therapies (blue light, photodynamic therapy) may be considered as monotherapy or in combination with topical and systemic treatments (49, 50).

Both topical and systemic retinoids, tetracyclines (after the 15th week of pregnancy) and hormonal therapy are contra-indicated during pregnancy and lactation.

Prevention of scars

Effective treatment should include prevention of scars with early adequate treatment according to acne severity and individual tendency of scarring. Patients should be evaluated 3 months after treatment initiation to determine whether they have responded or whether further therapeutic options should be considered. It is the shared responsibility of the treating physician and the patient that acne is treated effectively to prevent acne scar formation (37, 39).

Topical as well as systemic retinoids can have a long-term effect in reducing acne scars (39, 40).

Skin care

Topical and systemic acne therapy has an irritation potential and may induce photosensitivity. It is important to discuss this issue with the patients in order to protect them from side effects and to ensure treatment compliance. It is recommended to apply topical retinoids and BPO in the evening.

Skin care should take into account patient preferences, age, acne severity, actual skin condition and concomitant drug therapy. Light formula moisturizing products (oil/water emulsion) should be preferred. Day and night skin care lotions have to be oil-free and should not contain comedogenic ingredients (e.g. paraffin). Emulsifier-free and fat-free lotions are most appropriate. Skin cleanser should be soap-
free (pH 4.5 to 5.5). Depending on the situation, the use of an oil-free sun lotion may be indicated.

A periodic physical comedones removal can be considered when open and closed comedones and inflammatory lesions are present. This should be particularly considered when starting treatment with oral isotretinoin to prevent flare up during the first weeks of isotretinoin treatment.

Energy-based devices in acne

Energy-based devices (EBD) are considered first-line therapy in the management of acne scars.

EBD are becoming increasingly popular in the treatment of acne. Studies show that lasers and other light-based methods have the ability to reduce acne. Due to the positive synergistic effect, they are usually combined with drug-based acne treatment.

Depending on the clinical findings, different lasers are used. Vascular lasers are the method of choice for inflammatory acne and flat or hypertrophic erythematous acne scars. Picosecond or Qs Nd:YAG lasers are used in particular for hyperpigmented scars or post-inflammatory hyperpigmentation. Fractionated ablative and non-ablative lasers (non-AFL) are the choice for the management of atrophic acne scars (rolling scars and superficial box scars) (51).

The dogma that EBD treatment should be delayed until 6 months after discontinuation of systemic isotretinoin treatment has been revised in recent years (52–54). Several studies have found various EBD, including vascular lasers, non-AFL, and 1064-nm lasers to be safe and effective for acne and acne scarring either in combination with isotretinoin or starting within 1 month of completing isotretinoin (55–59).

Further counselling

The expert group recommends providing further counselling on nutrition, psychological aspects, stress, use of contraceptives, skin care, use of cosmetics, smoking and use of other drugs (like steroids) to the patient.

Nutrition
There are no known specific foods that would worsen acne.
According to a systematic review, factors like a high glycemic index, increased glycemic load, and carbohydrate intake have a modest yet significant proacnegenic effect (60).
Another systematic review and meta-analysis found zinc to be effective for the treatment of acne, particularly decreasing the number of inflammatory papules, when used as monotherapy or as an adjunctive treatment (61).

Practice recommendations for monitoring

Adherence
A treatment plan containing goals regarding acne severity/lesions and timelines should be agreed upon with the patient (62). Also, potential side effects should be explained to improve treatment adherence.

Pregnancy testing
It is the responsibility of the treating physician to ensure that a female patient of reproductive age receiving isotretinoin is not pregnant at the initiation of therapy, has understood that she must not become pregnant during therapy and up to one month after therapy, and that the patient is well aware of the risks of isotretinoin in pregnancy. This usually involves a pregnancy test at the initiation of therapy, the use of effective and reliable contraception, written information and extensive counselling at every visit. In exceptional cases, follow-up pregnancy tests and contraception during the treatment period can be omitted if there is no risk of pregnancy due to the circumstances.

Isotretinoin monitoring
In healthy patients with a normal baseline lipid panel and liver function test results, these tests should be repeated after 2 months of isotretinoin therapy. If findings are normal, no further testing may be required.
Routine complete blood cell count monitoring is not recommended. Due to the frequency of non-specific elevations in young people and the lack of therapeutic consequences, creatine kinase should not be determined routinely. Athletes should be informed that they should report if they suffer from muscle pain that differs from normal muscle soreness.

Quality of life
Quality of life is an important issue for patients with acne. It should be assessed and monitored in patients with acne, either by informal assessment during consultation or standardized instruments such as the Dermatology Life Quality Index (DLQI).

Referral to a dermatologist/other specialists

Severe forms of acne (including acne with a tendency of scarring, patients with acne conglobata or acne fulminans) should be referred to a dermatologist (or other specialist) for an expert opinion.
Further reasons for referral are:
• Patients with insufficient response after 3 months as defined in the recommendation
• Patients with frequent relapses
• Patients with severe acne and other dermatologic/rheumatologic symptoms (syndromal acne), acne in the context of virilisation or putative hormonal disorders
Expert referral may also be beneficial for patients showing non-compliance with acne therapy or for patients who are not satisfied with the therapy.

Conclusion

Acne is a frequently occurring skin disease. In many cases it is not just a self-limiting condition of teenagers. It is now recognized that acne shows some characteristics of a chronic disease and can have a severe psychological and social impact. Therefore, early and aggressive treatment is warranted, and maintenance treatment is recommended in all patients for optimal outcomes. The treatment recommendations presented here provide guidance for the choice of treatment options in acne of variable severity.

Funding Sources
The planning and organization of the authors’ meeting was funded by Galderma. The sponsor had no influence on the content of this work.

History
Manuscript received: 04.03.2025
Manuscript accepted: 25.03.2025

Severin Läuchli 1, 2, Florian Anzengruber 3,  Antonio Cozzio 4, Laurence Feldmeyer 5, 13, Jean-Philippe Görög 6, Laurence Imhof 7, Martin Kägi 8, Beat Keller 9, Emmanuel Laffitte 10, Carlo Mainetti 11,  Andreas Moser 12, Maya Wolfensperger 1, Nikhil Yawalkar 13,  Andreas Zeller 14

1 Institute of Dermatology and Venerology, City Hospital Triemli, Zürich, Switzerland
2 Dermatologisches Zentrum Zürich AG, Zürich, Switzerland
3 Department of Internal Medicine, Division of Dermatology, Cantonal Hospital Graubuenden, Chur, Switzerland
4 Division of Dermatology, Venerology and Allergology, HOCH Cantonal Hospital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland
5 Department of Dermatology, University Teaching and Research Hospital of the University of Lucerne, Lucerne, Switzerland.
6 Private Practice, Bern, Switzerland
7 Plastic Surgery Pyramide, Zurich, Switzerland
8 HautZentrum Zürich AG, Zürich, Switzerland
9 Dermapraxis AG, Wädenswil, Switzerland
10 Division of Dermatology and Venereology, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland
11 Private Practice, Bellinzona, Switzerland
12 novaderm SA, Affoltern am Albis, Switzerland
13 Department of Dermatology, Inselspital, University Hospital, Bern, Switzerland
14 Private Practice, Basel, Switzerland

Severin Läuchli, MD

Institute of Dermatology and Venerology
City Hospital Triemli Zurich
Gustav-Gull-Platz 5
8004 Zurich, Switzerland

severin.laeuchli@stadtspital.ch

Antonio Cozzio: Advisory board member for AbbVie, Celgene, Galderma, Lilly, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Leo
Laurence Feldmeyer: Advisory board member for Galderma, Leo
Jean-Philippe Görög: Advisory board member for Galderma
Laurence Imhof: Advisory board member for Galderma
Beat Keller: Advisory board member for AbbVie and Novartis
Emmanuel Laffitte: Advisory board member and/or speaker and/or investigator for AbbVie, Celgene, Galderma, Lilly, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Leo.
Severin Läuchli: Advisory board member and/or speaker and/or travel grants for AbbVie, Almirall, Galderma, Janssen, Meda, Novartis, Urgo.
Carlo Mainetti: Advisory board member for Galderma, AbbVie, Celgene, Eli-Lilly, Novartis, Sanofi.
Nikhil Yawalkar: Advisory board member for Galderma.
Martin Kägi: Advisory board member and/or speaker and/or investigator for AbbVie, Celgene, Galderma, Lilly, Janssen, Novartis, Sanofi.
All other authors have no conflicts of interest to declare.

These treatment recommendations provide practical guidance for the choice of induction treatment and maintenance therapy of acne; furthermore, the choice of therapy should be based on acne severity, duration of disease, current treatment and history of relapse.

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.07.003
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Geschlechterspezifische Medizin – ein Grundpfeiler der personalisierten Behandlung

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Sex and Gender Differences in Patients Undergoing Catheter Ablation for Supraventricular Tachyarrhythmias

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Paraneoplastische limbische Enzephalitis

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