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Höhenaufenthalte bei Herzerkrankungen

Heutzutage reisen auch Patienten mit Herzerkrankungen in grosser Zahl in hochgelegene Regionen. Nicht zuletzt aufgrund der eingeschränkten Datenlage besteht dabei aber nach wie vor eine gewisse Unsicherheit. Im Folgenden soll daher ein kurzer Überblick über kardiale Reaktionen auf Hypoxie und die aktuelle Datenlage zu Höhenaufenthalten bei Herzpatienten gegeben werden, sowie darauf basierend Empfehlungen für einen sicheren Höhenaufenthalt dieser Patienten.

Reisen in hochgelegene Regionen werden immer beliebter. Dank moderner Infrastruktur ist dies heute auch problemlos und ohne grosse Anstrengung möglich. Schätzungen zufolge suchen jährlich etwa 100 Millionen Menschen Höhenregionen über 2500 m auf. Darunter befinden sich zahlreiche Personen mit bekannten oder auch unbekannten Herzerkrankungen.
Während Höhenaufenthalte beim Gesunden in aller Regel gut toleriert werden, kann die in der Höhe durch Hypoxie gesteigerte kardiale Beanspruchung beim Herzpatienten aber zu Problemen führen. Um Zwischenfälle zu vermeiden ist es zum einen notwendig, die physiologischen Prozesse bei Aufenthalten in der Höhe zu verstehen und zum anderen auch die Besonderheiten kardialer Erkrankungen unter diesen Bedingungen zu kennen.

Physiologische Reaktionen auf Hypoxie

Mit steigender Höhe sinkt der Barometerdruck, damit auch der Sauerstoff-Partialdruck (PO2) in der Einatemluft und folglich alveolärer und arterieller PO2. Aufgrund der Sauerstoffbindungskurve des Hämoglobins tritt ein relevanter arterieller Sättigungsabfall ab einer Höhe von etwa 3000 m auf. Unter Belastung kann dies aber schon auf niedrigeren Höhen eintreten (1). Durch eine Reihe physiologischer Vorgänge versucht der Organismus, den PO2 im Gewebe möglichst aufrecht zu erhalten. Neben ventilatorischer und hämatologischer Akklimatisation spielt das kardiovaskuläre System hier eine wesentliche Rolle (2). Da der Sauerstoffbedarf für eine gegebene Belastung unabhängig vom Umgebungs-PO2 konstant ist, muss bei niedrigerem arteriellem PO2 das Herzzeitvolumen steigen, um die gleiche Menge Sauerstoff zu transportieren (3). Im Vergleich zum Flachland bedeutet dies also einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf bei vermindertem Sauerstoffangebot. Weiter gesteigert wird der myokardiale Sauerstoffbedarf durch erhöhte Nachlast: linksventrikulär durch gesteigerte sympathische Aktivierung und rechtsventrikulär durch die hypoxische pulmonalarterielle Vasokonstriktion (4).
Die sympathische Aktivierung steigert zudem die Ruhe-Herzfrequenz. Diese bleibt trotz vollständiger Akklimatisation bei Höhenaufenthalten erhöht, was auch auf die Herzfrequenz bei submaximaler Belastung zutrifft (4,5). Die maximale Herzfrequenz nimmt dagegen mit zunehmender Höhe ab (5), die Herzfrequenz-Reserve wird daher geringer. Die maximale Sauerstoffaufnahme als Mass für die Leistungsfähigkeit geht ab einer Höhe von 1000 – 1500 m ebenfalls zurück, durchschnittlich um etwa 1% pro 100 m Höhengewinn (6).

Häufige Herzerkrankungen und Höhenexposition

Arterielle Hypertonie

Akute Hypoxie-Exposition wirkt peripher vasodilatatorisch. Dieser Effekt steht aber nur für kurze Zeit im Vordergrund. Bereits nach wenigen Stunden überwiegt die systemische, sympathisch vermittelte Vasokonstriktion und der Blutdruck steigt an und bleibt dann in der Regel für einige Tage konstant. Auf 5400 m ist bei über 50-jährigen mit einem Anstieg des Blutdrucks um gut 20 mmHg zu rechnen (7).

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Die Sauerstoffausschöpfung am Herzen ist bereits im Flachland sehr hoch, weswegen bei vermindertem arteriellem PO2 der zusätzliche Bedarf nur durch eine Zunahme der myokardialen Perfusion gedeckt werden kann. Bei gesunden Koronarien erfolgt dies in der Höhe durch eine hypoxisch bedingte Vasodilatation (8). Bis auf Höhen von 8000 m sind im EKG bei gesunden keine Zeichen einer myokardialen Minderperfusion zu sehen (9). Atherosklerotisch veränderte Koronarien weisen aber eine endotheliale Dysfunktion auf, weshalb die hypoxische Vasodilatation hier ausbleibt oder es gar paradoxerweise zu einer Vasokonstriktion kommen kann (9). Ein erhöhtes Risiko für eine myokardiale Minderperfusion und den damit einher gehenden Komplikationen wäre daher plausibel. Auf der anderen Seite zeigt die Datenlage selbst bei akuter Exposition auf Höhen bis 3500 – 4200 m bei Patienten mit stabiler KHK wenig Evidenz für klinisch relevante höhenbedingte myokardiale Ischämien (5, 6, 10). Levine et al. (11) zeigten aber bei akuter Höhenexposition auf 2500 m eine etwas geringere Belastungstoleranz als im Flachland, die aber bereits nach 5 Tagen Akklimatisation in der Höhe wieder auf das Flachland-Niveau anstieg.
Zur Häufigkeit kardialer Ereignisse in der Höhe bei KHK-Patienten gibt es kaum belastbare Daten. Eine Studie zum plötzlichen Herztod bei Wanderern und Skifahrern ergab ein erhöhtes Risiko nur bei Männern, die Belastung nicht gewohnt waren, einer Patientengruppe die bereits im Flachland ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiale Zwischenfälle aufweist (12). Ob die höhenbedingte Hypoxie per se hierzu beiträgt und wenn ja, welchen Anteil sie daran hat, kann aber auch in dieser Studie nicht ausreichend beurteilt werden. Die Häufigkeit akuter myokardialer Ischämien zeigte in einem Kollektiv von durchschnittlich 70-jährigen (KHK Prävalenz 20%) keine klinisch relevanten Ereignisse (13). Bei guter oder nur leicht eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion nach Revaskularisierung traten auch bei maximaler Belastung auf 3454 m Höhe keine kardialen Ereignisse auf (6).

Herzinsuffizienz

Zu Patienten mit Herzinsuffizienz in der Höhe ist die Datenlage noch dünner. Patienten mit Herzinsuffizienz weisen primär schon eine erhöhte sympathische Aktivität auf, die bei Höhenaufenthalten noch weiter gesteigert wird. Die erhöhte Herzfrequenz macht die Herzarbeit ineffektiver, die Wahrscheinlichkeit für Arrhythmien und Ischämien steigt. Auf der anderen Seite zeigen kurzzeitige Aufenthalte auf 3000-3500 m eine erstaunlich gute Höhentoleranz solcher Patienten (klinisch NYHA Klasse II-III). Zwar war der höhenbedingte Rückgang der maximalen Sauerstoffaufnahme umso grösser, je stärker schon die Einschränkung im Flachland war (Flachland vs. 3000 m –10% (EF 39±6%, normale VO2,max) vs. –30% (EF 39±6%, reduzierte VO2,max)), dennoch zeigte sich klinisch keine Angina pectoris Symptomatik und im EKG traten keine Arrhythmien oder Ischämiezeichen auf (14). In einer anderen Studie konnte zudem bei NYHA II Patienten auf 3454 m keine echokardiographisch fassbare Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion gesehen werden (15).

Empfehlungen

Allgemeine Empfehlungen

Hochgebirgsregionen bieten neben der Hypoxie eine Reihe weiterer Besonderheiten, die in Tabelle 1 dargestellt sind. Wenn Patienten dorthin reisen, sollten sie gut über Erkrankung und Therapie informiert sein, damit sie im Notfall erforderliche Therapieanpassungen selbst vornehmen können. Grundsätzlich gilt für alle kardialen Patienten, dass die medikamentöse Einstellung vor einem Höhenaufenthalt bereits im Flachland optimiert werden sollte. Ist dies nicht der Fall oder befindet sich der Patient in einer instabilen Krankheitsphase, ist von Höhenaufenthalten abzuraten (weitere Restriktionen sind in Tab. 2 zusammengefasst). Zur Medikation kardialer Patienten ist anzumerken, dass kardioselektive ß-Blocker vorgezogen werden sollten. Denn nicht-kardioselektive ß-Blocker vermindern die Ventilation unter Belastung, was in der Höhe zu einem verstärkten Sättigungsabfall führen kann (16). Möglicherweise ist hier ein grosszügigerer Einsatz von Acetazolamid (Diamox®) von Vorteil (14), ein schwaches Diuretikum (Carboanhydrasehemmer), das wegen seiner ventilationssteigernden Wirkung von vielen Bergsteigern zur Prophylaxe der Bergkrankheit eingenommen wird. Grundsätzlich sollten Herzpatienten immer die allgemeinen Aufstiegsprinzipien beachten, insbesondere eine Aufstiegsgeschwindigkeit von 300-350 m pro Tag nicht überschreiten (17). Sinnvolle Voruntersuchungen im Rahmen von geplanten Höhenaufenthalten bei Herzpatienten sind in Tabelle 3 dargestellt.

Körperliche Belastung in der Höhe

Körperliche Belastungen werden in der Höhe normalerweise gut toleriert. Personen, die im Flachland nicht schon regelmässig körperlich aktiv sind, sollten damit aber nicht in der Höhe beginnen. Sind körperliche Aktivitäten in der Höhe geplant, kann die Leistungsfähigkeit in der Höhe durch einen Belastungstest im Flachland recht gut abgeschätzt werden (2). Bei Herzinsuffizienz mit eingeschränkter maximaler Sauerstoffaufnahme ist dabei der überproportionale Rückgang der Leistungsfähigkeit mit einzukalkulieren (14). Gegebenenfalls ist ein entsprechendes Training im Vorfeld ratsam. Zur Belastungssteuerung eignet sich auch in der Höhe sehr gut die Herzfrequenz, die aus dem Belastungs-EKG im Flachland ermittelt werden kann.

Arterielle Hypertonie

Patienten welche ausschliesslich eine arterielle Hypertonie haben, die im Flachland gut eingestellt ist, brauchen bei normalen Ferienaufenthalten keine besonderen Massnahmen einzuhalten. Der Blutdruck wird etwas ansteigen (7), was aber für einen kurzzeitigen Aufenthalt in aller Regel unproblematisch ist. Bei längeren Aufenthalten kann dagegen eine Anpassung der Blutdrucktherapie erforderlich und sinnvoll sein. Ein besonderes Augenmerk gilt den Diuretika. In grosser Höhe aufgrund erhöhter körperlicher Aktivität, niedriger Luftfeuchtigkeit und gesteigerter Atmung ist das Risiko einer Dehydrierung erhöht. Diuretika können diesen Zustand weiter verschlimmern und das Risiko einer Hypokaliämie erhöhen und sollten daher nicht Bestandteil der Bedarfsmedikation für Höhenaufenthalte bei Hypertonikern sein.

Koronare Herzerkrankung

Bei koronarer Herzerkrankung sollte eine direkte Anreise auf Höhen von 3000 m oder höher möglichst vermieden werden. In den ersten Tagen eines Höhenaufenthaltes sollten zudem körperliche Anstrengungen unterbleiben, da in der Akklimatisationsphase die Ischämieschwelle etwas gesenkt, das Risiko also umgekehrt erhöht ist. Personen mit niedrigem Risiko (CCS 0-I) können so relativ sicher bis 4200 m aufsteigen und dort auch leichte bis mittlere Aktivitäten ausüben. Intensive körperliche Anstrengungen sollten unterbleiben (5). Bei moderatem Risiko (CCS II-III) scheinen Höhen bis 2500 m ebenfalls sicher, wenn dort nur leichte körperliche Aktivitäten unternommen werden (11). Höhen über 4500 m sind schon in Ruhe mit einer ausgeprägten Hypoxämie verbunden und sollten bei KHK daher grundsätzlich gemieden werden.

Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz-Patienten im klinischen Stadium NYHA I-II können ohne grosses Risiko bis 3500 m aufsteigen, sollten aber hier auch nur leichte bis moderate Aktivitäten ausüben (14). Im klinischen Stadium NYHA III sind Höhen bis 3000 m bei leichter körperlicher Aktivität möglich (15).

Arrhythmien

Arrhythmien in Form von singulären ventrikulären oder supraventrikulären Extrasystolen sind vor allem in der Akklimatisationsphase in der Höhe deutlich häufiger als im Flachland. Dieses Phänomen scheint aber benigner Natur zu sein (18). Patienten, die aber bereits im Flachland komplexe oder höhergradige Rhythmusstörungen aufweisen, haben aus physiologischer Überlegung durchaus ein Risiko für Rhythmusereignisse und sollten daher nicht in die Höhe gehen. Daten hierzu gibt es allerdings nicht. Anhaltspunkte für Schrittmacher- oder ICD-Fehlfunktionen allein bedingt durch Höhe gibt es nicht (19).

Pulmonale Hypertonie und Klappenvitien

Bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie können schon Höhen ab etwa 1500 m zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen. Patienten mit pulmonaler Hypertonie sollten daher vom Spezialisten im Vorfeld eines gewünschten Höhenaufenthalts beurteilt werden. Im Einzelfall kann eine Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks unter (simulierten) Höhenbedingungen (z. B. echokardiographisch) sinnvoll sein.
Ein direkter Einfluss der höhenbedingten Hypoxie auf Klappenvitien besteht nicht, bei «Klappenpatienten» ist daher immer die allgemeine kardiale Funktion für die Höhentauglichkeit entscheidend. In der Regel haben leicht- bis mittelgradige Klappenvitien daher keinen Einfluss auf die Höhentauglichkeit. Eine höhergradige Aortenstenose kann aber bei höhenbedingter Dehydratation durchaus zu einer Verschlechterung der Symptomatik aufgrund der reduzierten Nachlast führen.
Abschliessend sollte noch erwähnt werden, dass neben den kardiologischen Problemen immer auch akute höhenbedingte Erkrankungen (akute Bergkrankheit, Höhenlungen- und Höhenhirnödem) auftreten können, deren Symptome und Therapie daher bekannt sein sollten. Einen sehr guten Überblick hierüber gibt der Übersichtsartikel von Luks et al. (17).

PD Dr. med. Christoph Dehnert

Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie (FMH)
Medbase Sports Medical Center
Löwenstrasse 29,
8001 Zürich

christoph.dehnert@medbase.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikt deklariert.

  • Stabiler Krankheitsverlauf und gute medikamentöse Einstellung sind Grundvoraussetzungen für einen Aufenthalt in grosser Höhe.
  • Kein Höhenaufenthalt bei instabilem Krankheitsverlauf oder kurz nach einer Komplikation.
  • Höhen von 2500-3000 m werden von im Flachland stabilen Patienten (KHK, Herzinsuffizienz) in der Regel komplikationslos toleriert. Leistungsfähigere Patienten (CCS 0-I bzw. NYHA I-II) tolerieren grössere Höhen (4200 m bzw. 3500 m).
  • Inaktive Patienten sollten körperliche Aktivitäten auch in der Höhe vermeiden. Wer im Flachland aktiv ist, kann dies auch in der Höhe sein.
  • Intensive Belastungen in der Höhe sowie Höhen über 4500 m sollten Herzpatienten grundsätzlich meiden.

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12. Burtscher M, Philadelphy M, Likar R. Sudden cardiac death during mountain hiking and downhill skiing. N Engl J Med. 1993;329(23):1738-1739.
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15. Schmid J, Nobel D, Brugger N, Novak J, Palau P, Trepp A, Wilhelm M, Saner H. Short-term high altitude exposure at 3454 m is well tolerated in patients with stable heart failure. Eur J Heart Fail 2015;17:182–186.
16. Valentini M, Revera M, Bilo G, Caldara G, Savia G, Styczkiewicz K, Parati S, Gregorini F, Faini A, Branzi G, Malfatto G, Magrì D, Agostoni P, Parati G. Effects of beta-blockade on exercise performance at high altitude: a randomized, placebo-controlled trial comparing the efficacy of nebivolol versus carvedilol in healthy subjects. Cardiovasc Ther 2012;30:240–248.
17. Luks AM, Swenson ER, Bärtsch P. Acute high-altitude sickness. Eur Respir Rev. 2017;26(143).
18. Kujaník S, Snincák M, Vokál J, Podracký J, Koval J. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol Res 2000;49:285–287.
19. Weilenmann D, Duru F, Schönbeck M, Schenk B, Zwicky P, Russi EW, Candinas R. Influence of acute exposure to high altitude and hypoxemia on ventricular stimulation thresholds in pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:512–515.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2019.08.001
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Nausea und Erbrechen

Entwicklungsgeschichtlich gelten Nausea und Erbrechen als wichtige Reflexe, welche verhindern, dass Menschen giftige Substanzen zu sich nehmen oder aber nach Aufnahme diese möglichst schnell wieder ausscheiden. Nausea geht dem
eigentlichen Erbrechen in der Regel voraus und beschreibt das Empfinden dringend erbrechen zu müssen. Dieser Artikel fasst die sinnvollen differentialdiagnostischen Überlegungen und das praktische Vorgehen bei diesen Beschwerden zusammen.

Durch das Erbrechen kommt es häufig zu Stimulation des sympathischen und parasympathischen Nervensystems, was wiederum zu Symptomen wie Kaltschweissigkeit, Tachykardie, weiten Pupillen oder Hypotonie führen kann. Regurgitation sollte vom eigentlichen Erbrechen unterschieden werden. Diese ist meistens nicht mit Nausea assoziiert und häufig durch einen insuffizienten unteren Oeosphagussphinkter oder durch eine Oesophagusstenose verursacht. Unter Rumination wiederum versteht man einen retrograden Transport von Mageninhalt (üblicherweise ohne Nausea) zum Beispiel bei Patienten mit psychosomatischen Störungen. Ruktation (Görpsen) und Singultus (Schluckauf) sind Formen von Luftaufstossen (Tab. 1).

Die Differentialdiagnose von Nausea und Erbrechen findet sich in Tabelle 2. Gesteigerter Hirndruck durch Tumore, Blutungen oder Obstruktion des Liquorflusses erzeugen ein schwallartiges Erbrechen, welches meist ohne Nausea auftritt. Die Reizung des Labyrinthes führt bei der Reisekrankheit, beim Morbus Menière und beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel zu Nausea und Erbrechen. Eine Magenobstruktion kann durch maligne oder peptische Ursachen bedingt sein und ebenso wie die Dünn- und Dickdarmobstruktionen (zum Beispiel als Folge von Adhäsionen, Tumoren, Volvulus, Invaginationen oder bei Morbus Crohn) zu Nausea und Erbrechen führen. Es wird geschätzt, dass 20-40% aller Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 eine diabetische Gastroparese entwickeln mit konsekutiver Nausea und Erbrechen. Eine Gastroparese kann jedoch auch nach Vagotomie, bei einem Pankreaskarzinom, sowie bei Sklerodermie und Amyloidose auftreten. Das Erbrechen bei Pankreatitis, Cholezystitis und Appendizitis erfolgt über lokale viszerale Reizung und Motilitätsstörung. Das Arteria-mesenterica-superior-Syndrom stellt ein seltenes Krankheitsbild dar, das durch postprandiales Erbrechen und Gewichtsverlust charakterisiert ist. Pathogenetisch ist es auf eine Einengung des distalen Duodenums zwischen Aorta und A. mesenterica superior zurückzuführen bedingt durch eine extrem spitzwinklig von der Aorta abgehenden A. mesenterica superior. Das Syndrom tritt vor allem bei bettlägerigen und kachektischen Patienten in Rückenlage auf, begleitet von krampfartigen Schmerzen im mittleren Oberbauch, welche sich charakteristischerweise nach Lagewechsel in die Knie-Ellenbogen-Lage bessern. Akutes Erbrechen bei Lebensmittelvergiftungen ist auf Staphylococcus aureus und Bacillus cereus zurückzuführen. Die Schwangerschaft ist die häufigste endokrine Ursache des Erbrechens. Bis zu 70% aller Frauen im ersten Trimenon leiden daran. Als Hyperemesis gravidarum wird eine schwere Verlaufsform des Erbrechens in der Schwangerschaft beschrieben, welche zu einem erheblichen Flüssigkeitsverlust und Elektrolytstörungen führen kann. Weitere metabolische Ursachen von Erbrechen sind Urämie, Ketoazidose, Nebenniereninsuffizienz sowie Störungen der Schilddrüse und der Nebenschilddrüse. Die wohl häufigste Ursache von Erbrechen sind Medikamente. Grundsätzlich können alle Medikamente Nausea und Erbrechen auslösen. Zu den häufigsten gehören Antibiotika, Antiarrhythmika, Antihypertensiva, orale Antidiabetika, Kontrazeptiva und Chemotherapeutika (besonders Cisplatin). Die abdominale Strahlentherapie führt zu einer Störung der motorischen Funktion und Bildung von Strikturen. Toxine im Blut führen zu einer Stimulation der Area postrema (zum Beispiel Alkoholintoxikation). Beim Leberversagen werden ebenfalls endogene Toxine gebildet, welche zu Erbrechen führen. Kardiale Ursachen wie akuter Myokardinfarkt insbesondere der Hinterwand und die biventrikuläre Herzinsuffizienz können zu Übelkeit und Erbrechen führen. Das postoperative Erbrechen kommt bei bis zu 25% aller Operationen vor und ist insbesondere nach Laparotomien, orthopädischen Eingriffen und bei Frauen gehäuft. Patienten mit psychiatrischen Leiden wie zum Beispiel Ess- und Angststörungen, sowie Depression berichten häufig über starke Übelkeit mit verzögerter Magenentleerung und Erbrechen (Tab. 2).

Die Differentialdiagnosen anhand des Zeitraums des Erbrechens sind in Tabelle 3, diejenigen bei Vorhandensein eines zweiten Leitsymptomes in Tabelle 4 und diejenigen anhand der Art des Erbrechens in Tabelle 5 zusammengefasst.

Abklärungsschritte bei Patienten mit Nausea und Erbrechen

Beim weiteren diagnostischen Vorgehen unterscheidet man zwischen einem akuten Auftreten von Nausea und Erbrechen (< 1 Woche) und einem chronischen Persistieren von Nausea und Erbrechen (> 1 Monat). Die Anamnese und die körperliche Untersuchung weist meistens auf die richtige zugrundeliegende Diagnose. Beim Auftreten von Alarmsymptomen wie zum Beispiel einem Alter des Patienten > 50 LJ, ungewolltem Gewichtsverlust, progressiver Dysphagie, persistierendem Erbrechen, Nachweis einer gastrointestinalen Blutung, einer positiven Familienanamnese für Magenkarzinome, einer veränderten Psyche, bei Abdominalschmerzen, fäkalem Erbrechen, Hämatochezie, Meläna und fokalen neurologischen Ausfällen sollten zwingend weiterführende Abklärungen erfolgen.
Bei der Diagnosestellung des Erbrechens wird ein dreizeitiges Vorgehen empfohlen. In einem ersten Schritt sollen primär Elektrolyte, Glukose, Nieren- und Leberwerte, Amylase (bei Schmerzen), Digitalisspiegel bei entsprechender Anamnese, sowie Urinstatus und Schwangerschaftstest bestimmt werden. Bei Verdacht auf eine intestinale Obstruktion kann eine Abdomenleeraufnahme in zwei Ebenen hilfreich sein, bei welcher man Luft-Flüssigkeitsspiegel im Dünndarm sucht. Ein Ileus zeigt sich durch diffus dilatierte und luftgefüllte Darmschlingen. In einem zweiten Schritt wird gemäss Klinik eine Abdomensonographie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, Stuhlkultur, EKG, TSH und ein Röntgenthorax empfohlen. In einem dritten Schritt erfolgt die Koloskopie, CT/MRI Untersuchung (CT Abdomen bei V.a. entzündliche Krankheit, CT/MRI vom Kopf zum Ausschluss einer zentralen Ursache, CT-/MR-Enterographie zum Ausschluss eines Dünndarmprozesses), sowie Bestimmung der Urin-Toxikologie und der Porphyrine.

Prof. Dr. med. Stephan Vavricka

Zentrum für Gastroenterologie und Hepatologie
Vulkanplatz 8
8048 Zürich

stephan.vavricka@hin.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Bei Patienten mit Nausea und Erbrechen ist die Suche der Grunderkrankung unerlässlich und manchmal schwierig.
  • Der vorliegende Artikel soll Strategien aufzeigen, mit welchen gezielt nach der Ursache gesucht werden soll.
  • Eine der häufigsten Ursachen sind Nebenwirkung von Medikamenten und falls dies vermutet wird, soll die Notwendigkeit des Medikamentes diskutiert werden.

1. Anderson W, Strayer SM. Evaluation of nausea and vomiting in adults:
a case-based approach. American Family Physician 2013¸88: 371-379.
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3. Witt K, Mäkelä M, Olsen O. Likelihood ratios to determine ‘does this patient have appendicitis?’: comment and clarification. JAMA. 1997; 278(10):819-820.
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Diabetes mellitus Typ 2 und Niereninsuffizienz

Ein 72-jähriger pensionierter Zahnarzt leidet seit mindestens 15 Jahren an einem Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen eines metabolischen Syndroms. Bei der Kontrolluntersuchung finden Sie eine zunehmende Niereninsuffizienz. Welche therapeutischen Überlegungen sind angebracht. Im Artikel werden begründete Vorschläge präsentiert.

Der 72-jährige Mann mit langjährigem Diabetes mellitus Typ 2 erfreute sich über Jahre an einer guten Blutzuckereinstellung mit Metformin und seit ca. 2 Jahren zusätzlich Jardiance® 10 mg pro Tag. Er hat auf beide Medikamente gut angesprochen und HbA1c-Werte von 6.5-7% erreicht. Der Patient ist sehr bestrebt, die modernste und beste Therapie zu bekommen und kommt zu Ihnen in die Hausarztpraxis zur Besprechung. Er hat sich extra selber ein kapilläres Blutzuckermessgerät gekauft und misst nun ab und zu Nüchternblutzuckerwerte, meist um die
8 mmol/l und präprandiale Werte von ca. 8-10 mmol/l.

Soll die Therapie so belassen werden?

Bei einer eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR <30ml/min) sollten Metformin und auch der SGLT-2 Hemmer abgesetzt werden. Obwohl die Blutzucker-senkende Wirkung von SGLT-2 Hemmern mit sinkender Nierenfunktion abnimmt, bleiben die reno- und kardioprotektiven Eigenschaften voll erhalten, was besonders bei einer LVEF von 45% zu berücksichtigen ist. In kardiovaskulären Endpunktstudien konnte mit Empagliflozin (Jardiance®) und v.a. mit Canagliflozin (Invokana®) der kardiovaskuläre und renale Nutzen bis zu einer eGFR von 30ml/min gezeigt werden.
Aus diesen Gründen könnte die Therapie von Jardiance belassen werden, sofern sich die Nierenfunktion nicht weiter verschlechtert. Allerdings sollte bei akuter Krankheit, Operation etc. das Jardiance sofort gestoppt werden (Gefahr der Ketoazidose).
Das Metformin könnte durch einen DPP-4-Hemmer Trajenta® (Linagliptin) 5mg ersetzt werden. Das wäre eine sichere Blutzucker-senkende Therapie, aber ohne positive Beeinflussung des reno- und kardiovaskulären Endpunktes.
Falls der BMI ≥ 28kg / m2 wäre, könnte auch eine Therapie mit einem GLP1-Rezeptoragonisten, zum Beispiel dem wöchentlich zu verabreichenden Ozempic (Semaglutid), welches bis zu einer eGFR von 10 ml/min gegeben werden kann, in Betracht gezogen werden. Die GLP1-RA haben nachweislich einen positiven Effekt auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte.
Alternativ gäbe es noch eine Insulin-Therapie (Basisinsulin (z.B. Tresiba® oder Glargin300 Toujeo®)oder co-formuliertes Ryzodeg® (70% Insulin Tresiba und 30% NovoRapid)), oder allenfalls einen kurzwirksamen Sulfonylharnstoff ohne aktive Metaboliten (z.B. Gliclazid 30-60 mg/Tag). Beide Alternativem bringen ein Hypoglykämierisiko mit sich, wobei die ultralangen Insuline Tresiba® und Toujeo® ein wesentlich kleineres Hypoglykämierisiko haben, als NPH-Insulin, Mischinsuline (Mixtard, Humalog® Mix) oder Lantus® und Levemir®.

Ist der Diabetes mellitus Typ 2 mit HbA1c von 7.6% gut eingestellt?

Zuerst muss die Glaubhaftigkeit des HbA1c-Wertes hinterfragt werden, weil diverse auf die Erythropoese einwirkende Faktoren den HbA1c-Wert falsch hoch oder tief machen können. Bei vorliegendem Vitamin B12-Mangel wird der HbA1c-Wert eher überschätzt und bei chronischer Niereninsuffizienz ist er eher falsch tief. Die kapillär gemessenen Blutzuckerwerte ergeben grob einen Durchschnitt von ca. 9 mmol/l, was gut zum HbA1c von 7.6% passt und zeigt, dass sich die verändernde Wirkung vom Vitamin B12-Mangel und der Niereninsuffizienz etwa aufheben.
Beim 72-jährigen Patienten mit diversen Sekundärorganschäden ist das primäre Therapieziel keine Hypoglykämien und ein HbA1c-Wert von 7.6% akzeptabel (Ziel-HbA1c 7.5%). Falls eine Therapie ohne Hypoglykämierisiko eingesetzt wird z.B. SGLT-2 Hemmer, GLP-1 RA oder DPP-4 Hemmer möchte man ein möglichst normales HbA1c haben (<7.0%).
Der systolische Blutdruck liegt etwas zu hoch. Allerdings möchte man auch keinen diastolischen Blutdruck unter 70 mm Hg. Die grosse Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck lässt sich wahrscheinlich durch die typische Mediasklerose erklären. Allenfalls könnte die Dosis des ACE-Hemmers und/oder Calciumantagonisten noch etwas erhöht werden.

Multifaktorielle Therapie:

Das LDL-Ziel liegt in diesem Fall bei < 1.8 mmol/l. Es könnte ein Kombinationspräparat (Atorvastatin oder Rosuvastatin mit Ezetimib) gegeben werden.

Prof. Dr. med.Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Dr. med. Matthias Ernst

USZ Zürich

matthias.ernst@usz.ch

RL: Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca.
ME: Reise- und Kongressspesen von Eli Lilly und Ipsen.

  • Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 bei eGFR <30ml/min
    o Kein Metformin (Gefahr einer Laktatazidose)
    o Nachweisliche Verbesserung des kardiovaskulären und
    renalen Risikos:
    > SGLT2-Hemmer bis zu einer eGFR von 30ml/min mit
    nachweislich
    kardio- und renoprotektiver Wirkung (weniger
    Blutzuckersenkung)
    > GLP1-Rezeptoragonisten (z.B. Ozempic bis eGFR 10ml/min
    zugelassen) falls BMI ≥ 28kg/m2.
    o DPP4-Hemmer (z.B. Trajenta 5mg/Tag) sicher, aber ohne
    Nutzen für kardiovaskuläre und renale Endpunkte Insulin oder
    kurzwirksame Sulfonylharnstoffe ohne aktive Metaboliten
    (z.B. Gliclazid)
  • «Sick day rules»: Metformin und SGLT2-Hemmer bei akuter Krankheit,
    Erbrechen, Durchfall, Operation etc. stoppen.
  • Den HbA1c-Wert immer hinterfragen und bei Zweifel oder Interpretationsschwierigkeit in Spezialsituationen mit kapillären Blutzuckermessungen abgleichen.
    o Wichtigste Ursachen für falsch hohe HbA1c-Werte:
    Eisenmangelanämie, Vitamin B12-Mangel.
    o Wichtigste Ursachen für falsch tiefe HbA1c-Werte: chronische
    Niereninsuffizienz, Neusynthese von Erythrozyten (z.B. frisch
    supplementierter Eisenmangel), hämolytische Anämie,
    Leberzirrhose
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Antikoagulation im Alter

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste kardiale Arrhythmie
(1, 2). Es ist mit signifikanter Mortalität und Morbidität assoziiert und verfünffacht das Risiko eines Schlaganfalls (3, 4). Als stark altersassoziierte Erkrankung steigt die Prävalenz auf 10 % der ≥ 75-Jährigen. Entsprechend ist das Schlaganfall-Risiko bei älteren Patienten (definiert als ≥ 75 Jahre) erhöht und gemäss der Framingham Studie waren 23.5 % der Schlag-
anfälle bei über 80-Jährigen mit VHF assoziiert (5). Die orale Antikoagulation ist die etablierte Therapie zur Prävention von kardioembolischen Komplikationen bei VHF. In der Folge wird die verfügbare Evidenz bezüglich Sicherheit und Effekt von Antikoagulation bei älteren Patienten mit VHF beleuchtet.

Der Bevölkerungsanteil älterer Menschen in entwickelten Ländern ist im Wachstum begriffen. Entsprechend ist auch mit einem Anstieg der Prävalenz von VHF zu rechnen (6, 7), was den Bedarf an sicheren und effektiven Behandlungsmethoden für diese Gruppe unterstreicht.
Orale Antikoagulation (OAK) ist die etablierte Standardtherapie zur Prävention von kardioembolischen Komplikationen bei VHF, wobei seit 2009 neben den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auch Nicht-Vitamin K abhängige Orale Antikoagulantien (NOACs) zur Verfügung stehen (Fig. 1).
Allerdings wird der OAK bei älteren Patienten oft kritisch begegnet, da bei dieser Population das hämorrhagische Risiko zunimmt (8). Andererseits zeigen Daten aus einem grossen Register, dass thromboembolische Komplikationen am häufigsten bei den ≥ 85-Jährigen auftreten und das Blutungsrisiko hierbei deutlich übersteigen (4.8 vs. 4 pro 100 Patienten/Jahr) (9).
Dies unterstützt die Wertigkeit der OAK auch bei älteren Patienten, wobei mögliche altersbedingte Ko-Faktoren wie Niereninsuffizienz, Sturzgefahr und tiefes Körpergewicht im Sinne einer vorsichtigen Nutzen-Risiko Analyse berücksichtigt werden müssen.

Vitamin K Antagonisten

In der randomisierten BAFTA Studie bei > 75-jährigen VHF-Pa-
tienten wurden VKA mit Aspirin verglichen. Hierbei führten VKA zu einer signifikanten (52%) Reduktion des relativen Risikos für den gemeinsamen Endpunkt von Schlaganfall, systemischer Embolie oder intrakranieller Blutung (10). Sogenannte «real world» Daten bestätigten später die Reduktion thromboembolischer Komplikationen unter OAK verglichen mit Aspirin, wobei das Blutungsrisiko nicht erhöht wurde. Entsprechend nahmen die klinischen Netto-Vorteile einer OAK mit steigendem Alter gar zu (9). Diese Ergebnisse wurden in einer Meta-Analyse mit 13 559 VHF-Patienten bestätigt (11).
Dennoch werden VKA bei älteren Patienten oft nicht eingesetzt, weil sie von vielen Ärzten als nicht sicher wahrgenommen werden (12-15). So wurden in einer Kohorte fast die Hälfte der älteren VHF-Patienten selbst nach Schlaganfall nicht antikoaguliert (16). Tatsächlich sind einige Limitationen der VKA-Therapie bei älteren Patienten überrepräsentiert. Hierzu zählen tiefe Zeiten im therapeutischen Rahmen, erschwerte Compliance und Medikamenten-Interaktionen (17-19).
Trotzdem ist eine OAK auch bei älteren VHF Patienten wichtig. Dies wird unterstrichen durch die Daten obengenannter Kohorte, welche signifikant verbesserte 1-Jahres-Überlebensraten bei antikoagulierten Patienten demonstrierte (16).

NOACs im Allgemeinen

NOACs im Allgemeinen erfreuen sich seit ihrer Zulassung grosser Beliebtheit aufgrund ihrer einfachen Handhabung und des günstigen Nutzen-Risiko Profils. Eine Meta-Analyse randomisierter Studien verglich NOACs (Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran) mit Standardtherapie bei > 75-jährigen Patienten mit VHF oder VTE. Hierbei zeigten sich unter NOACs keine erhöhten Blutungsraten bei überlegener anti-thrombotischer Wirksamkeit (20).
Eine weitere Meta-Analyse bestätigte die gegenüber VKA ebenbürtige oder überlegene anti-thrombotische Effektivität von NOACs bei älteren Patienten (21). Allerdings traten gastrointestinale Blutungen unter beiden Dabigatran Dosierungen numerisch häufiger auf, während intrakranielle Blutungen unter beiden Dosierungen seltener waren. Signifikant tiefere Blutungsraten verglichen mit VKA wurden für Apixaban und Edoxaban verzeichnet, während Rivaroxaban ähnlich zu VKA abschnitt.
In der Folge werden die Daten zu einzelnen NOACs bei älteren Patienten vorgestellt.

Apixaban

In der Zulassungsstudie für Apixaban (ARISTOTLE) waren 31% der Teilnehmer ≥ 75 Jahre und 13 % ≥ 80 Jahre alt. Verglichen mit VKA war Apixaban altersunabhängig mit tieferen Blutungsraten assoziiert und senkte das thromboembolische Risiko und die Mortalität konsistent, sodass die absoluten Vorteile von Apixaban versus VKA in der älteren Population noch ausgeprägter ausfielen.
So waren bei den ≥ 80-Jährigen (n = 2436) das thromboembolische Risiko (HR 0.81), das allgemeine Blutungsrisiko (HR 0.66) und das intrakranielle Blutungsrisiko (HR 0.36) gegenüber VKA reduziert (22).
In der AVERROES Studie wurden VHF-Patienten mit Kontraindikationen für VKA entweder mit Aspirin oder Apixaban behandelt (23). Hierbei wurden 1898 ≥ 75-Jährige und 366 ≥ 85-Jährige miteingeschlossen. Auch bei diesen Patienten senkte Apixaban das thromboembolische Risiko, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen (24).

Abb. 1: Wirkungsmechanismen oraler Antikoagulantien

Dabigatran

Unter Dabigatran wurden bei älteren Patienten Fälle von Blutungen beschrieben, insbesondere in Kombination mit Niereninsuffizienz und allgemeiner Gebrechlichkeit (25, 26).
Eine grosse, retrospektive Kohortenstudie mit älteren Patienten zeigte reduzierte Raten an Schlaganfall, intrakranieller Blutung und Tod unter der höheren Dabigatran-Dosis (2 x 150 mg), während die gastrointestinale Blutungsfrequenz erhöht war (27).
Eine Subanalyse der Zulassungsstudie RE-LY indes demonstrierte, dass die kleinere Dabigatran Dosis (2 x 110 mg) bei älteren Patienten gleich viele Blutungskomplikationen wie VKA bedingte, während die höhere Dosis bei > 75-Jährigen mit signifikant mehr Blutungen assoziiert war. Dieser alters-abhängige Anstieg des Blutungsrisikos war auch hier auf extrakranielle Blutungen beschränkt (28).
Aufgrund der postulierten Altersabhängigkeit der Blutungskomplikationen (29) wird bei ≥ 80-Jährigen eine reduzierte Dosis von 2 x 110 mg empfohlen.

Edoxaban

In der ENGAGE-AF-TIMI 48 Studie waren 8474 Teilnehmer ≥ 75 Jahre alt, was der bis anhin grössten Zahl von älteren Patienten in einer randomisierten NOAC Studie entspricht.
Die Rate ischämischer Komplikationen war auch bei älteren Patienten ähnlich wie unter VKA, während relevante Blutungen unter Edoxaban signifikant seltener auftraten. Die Risikoreduktion für relevante und intrakranielle Blutungen unter Edoxaban nahm mit dem Alter sogar zu, sodass die Netto-Vorteile von Edoxaban gegenüber VKA bei älteren Patienten besonders deutlich waren (8).
Interessanterweise ergaben prä-spezifizierte Subanalysen der ENGAGE-AF-TIMI 48 Studie, dass die Blutungs- und Überlebens-Vorteile von Edoxaban gegenüber VKA bei Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko besonders zu Tage traten. So war Edoxaban bei älteren, sturzgefährdeten Patienten mit einer deutlichen Risikoreduktion für lebensbedrohliche Blutungen (HR 0.32) und intrakranielle Blutungen (HR 0.16) assoziiert (30).

Rivaroxaban

Eine Analyse der Rivaroxaban-Zulassungsstudie (ROCKET-AF) zeigte erwartungsgemäss höhere thromboembolische und hämorrhagische Komplikationsraten bei älteren (≥ 75 Jahre) verglichen mit jüngeren Patienten – sowohl unter Rivaroxaban als auch VKA.
Es gab keine altersbedingten Unterschiede bezüglich der antithrombotischen Wirksamkeit von Rivaroxaban verglichen mit VKA, wobei ältere Patienten unter Rivaroxaban häufiger klinisch-relevant bluteten. Dies war jedoch auf extra-kranielle Blutungen beschränkt und wurde hauptsächlich durch erhöhte gastrointestinale Blutungsraten getrieben.
Hinsichtlich des klinischen Nettovorteils, bedingt durch Vermeidung ischämischer Schlaganfälle, lebensbedrohlicher Blutungen, intrakranieller Blutungen und Tod, konnte aber ein mit dem Alter zunehmender Vorteil von Rivaroxaban gegenüber VKA festgestellt werden (31).
Zwischenzeitlich bestätigen auch sogenannte «real world» Studien diese positiven Ergebnisse und zeigen eine gute Sicherheit von NOACs auch bei älteren Pateinten mit einer Blutungsrate von 1.37/100 Personenjahre (32).

Spezielle Erwägungen für den Gebrauch von NOACs bei älteren Patienten

Die Elimination von NOACs bei älteren Patienten unterscheidet sich von derjenigen bei Jüngeren. So sind die «area under the curve» (AUC) und die Plasmakonzentrationen von Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban bei älteren Menschen erhöht, während bei Rivaroxaban auch eine Verlängerung der Halbwertszeit von 5-9 auf 11-13 Stunden festgestellt wurde. Die Pharmakokinetik von Edoxaban derweil zeigte sich durch fortschreitendes Alter unbeeinflusst (33).
Basierend auf diesen Daten wird für Dabigatran offiziell eine altersabhängige (≥ 80 Jahre) Dosisreduktion empfohlen, während die ESC Guidelines die Erwägung einer Dosisreduktion schon bei ≥ 75-Jährigen nahelegen. Für die anderen NOACs ist Alter allein keine Indikation zur Dosisreduktion, sondern nur in Kombination mit weiteren entsprechenden Kriterien.
Gerade bei älteren Patienten kann die Nierenfunktion ausschlaggebend für die Wahl eines spezifischen NOACs sein, weshalb häufigere Kontrollen derselben indiziert sind (34).
Weiterhin finden sich bei älteren Patienten öfters Komorbiditäten, welche interaktionsträchtige Ko-Medikationen bedingen können. Eine Übersicht wichtiger Interaktionspartner findet sich in den Praxisguidelines der EHRA zur Konsultation (35). Als Klasse interagieren alle NOACs mit Substanzen, welche das P-Glycoprotein (P-gp) Transportsystem beeinflussen. Entsprechende Dosisreduktionen sind teilweise nötig. Ebenso ist bei der Kombination mit CYP3A4 Induktoren oder Inhibitoren Vorsicht geboten.
Bedingt durch das schnelle An- und Abfluten der NOAC-Wirkung ist gute Therapie-Adhärenz von grosser Bedeutung. Bei älteren Patienten könnten verschiedene Faktoren die Compliance beeinflussen, welche es entsprechend zu eruieren gilt. Dazu zählen kognitive Einschränkungen, Depression, soziale Isolation oder Polypharmazie (36, 37).
Malnutrition und Hypalbuminämie bei älteren Patienten können Einfluss auf die Plasma-Proteinbindung von NOACs haben. Hierbei weisen Rivaroxaban und Apixaban hohe Proteinbindung auf (93 % und 87 %), während diese bei Edoxaban und Dabigatran tiefer ist (50 % und 35 %). Während der Einfluss von Malnutrition auf das Blutungsrisiko noch spezifisch untersucht werden muss, sollte sie bei den vulnerablen älteren Patienten generell aktiv gesucht und behandelt werden.
Die altersbedingte Sturzgefahr wird häufig als Kontraindikation für OAK gewertet (17). Interessanterweise hat ein analytisches Modell gezeigt, dass ein Patient unter VKA 295 Mal stürzen müsste, bevor das Risiko eines Subduralhämatoms die Vorteile der OAK überwiegen würde (38). Angesichts der tieferen intrakraniellen Blutungsrate unter NOACs, dürfte die «number needed to fall» hier noch grösser sein. Der Effekt von NOACs versus VKA bei Patienten mit erhöhter Sturzgefahr wurde in zwei NOAC Studien spezifisch untersucht (ENGAGE-AF TIMI 48 und ARISTOTLE). Hierbei war der Behandlungserfolg der NOACs gegenüber VKA auch bei sturzgefährdeten Patienten konsistent. Da diese aber auch ein grösseres absolutes Risiko für thromboembolische Komplikationen hatten, war die absolute Risikoreduktion unter NOACs verglichen mit VKA ausgeprägter, sodass die «number needed to treat» bei sturzgefährdeten Patienten noch tiefer ausfiel (8, 39). Entsprechend sollte Gebrechlichkeit per se nicht als Ausschlusskriterium für OAK geltend gemacht werden, da gerade diese Patienten ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall aufweisen und entsprechend profitieren können. Edoxaban und Apixaban sind die in diesem Zusammenhang am besten untersuchten NOACs. Weiterhin empfiehlt es sich, bei allen älteren Patienten mit OAK Indikation das Sturzrisiko mittels entsprechender Risiko-Tools zu ermitteln (Tabelle 2), häufige Stürze interdisziplinär abzuklären und das Sturzrisiko durch gezielte Interventionen (Bewegungsprogramme, Heimabklärung) zu reduzieren.
Bezüglich Auswahl des geeigneten NOACs für den individuellen Patienten gibt es keine allgemeingültige Standardlösung. Von direkten Vergleichen der Substanzen untereinander sollte möglichst abgesehen werden, da sich die Zulassungsstudien bezüglich Ein- und Ausschlusskriterien und Definition der Endpunkte unterscheiden. Dennoch können gewisse patientenspezifische Faktoren besondere Ansprüche an das verschriebene NOAC stellen, welche in die Wahl der geeigneten Substanz einfliessen (40). Tabelle 3 gibt eine Übersicht über mögliche Konstellationen.

Dr. med. Nicole Bonetti

Center for Molecular Cardiology, Universität Zürich
Klinik für Innere Medizin, Kantonsspital Baden
Im Ergel 1
5404 Baden

nicole.bonetti@ksb.ch

Prof. Dr. med. Jürg Hans Beer

Leiter Gerinnungssprechstunde Kantonsspital Baden, 5404 Baden
Labor für Molekulare Kardiologie, Leiter Plättchenforschung,
Universität Zürich
Wagistrasse 12
8952 Schlieren

juerg-hans.beer@ksb.ch

Prof. Beer erhielt Beiträge des SNF und der Schweizerischen Herzstiftung sowie Bayer und Vortragshonorare von Daiichi-Sankyo, Sanofi Aventis und Amgen an die Institution ausserhalb dieses Artikels. Dr. Bonetti hat keine Interessenskonflikte.

  • Mit dem Wachstum der Population älterer Patienten stellen alters-assoziierte Erkrankungen zunehmende Herausforderungen.
  • Eine solche Herausforderung ist die Antikoagulation, da ältere Menschen sowohl ein erhöhtes thromboembolisches, als auch hämorrhagisches Risiko aufweisen. Während das ärztliche Axiom des «primum nihil nocere» in der Vergangenheit eher zu einer Unterbehandlung dieser Patienten geführt hat, eröffnen die NOACs durch ihr generell vorteilhaftes Nutzen-Risiko Profil neue Möglichkeiten.
  • In der Tat weist die aktuelle Datenlage auf einen sicheren Einsatz der OAK im Allgemeinen und der NOACs im Besonderen auch bei älteren Patienten hin. Tatsächlich profitieren ältere Menschen dank der grösseren absoluten Risikoreduktion noch deutlicher von einer OAK.
  • Daten aus den Zulassungsstudien lassen besonders positive Effekte von Apixaban und Edoxaban vermuten. Allerdings sollten direkte Vergleiche vermieden und die Entscheidung individualisiert, basierend auf Faktoren wie der Nierenfunktion, Ko-Medikation und der Patientenpräferenz getroffen werden.

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Wundervoll wie ein guter Tropfen Wein

Diese Wanderung führt uns in ein Gebiet, das ich mit meinen Eltern schon als kleiner Junge erkundet hatte. Damals war Montana noch ein kleines Feriendorf und die Meinung über die im Bau befindlichen ersten grossen Ferienhäuser sehr gespalten, die in Form überdimensionierter Chalets in die Landschaft gesetzt wurden. Die Frauen auf den Maiensässen trugen noch ihre schwarze Arbeitstracht und strickten, die eine Nadel unter dem Arm eingeklemmt, während sie das Vieh hüteten. Die Alpweiden waren von grossen Herden der stämmigen, schwarzen Eringer Kühe bestossen, das Glockengeläut und Muhen der Tiere weit herum zu hören. Diese Bilder steigen auch heute wieder in mir auf und es ist mir, als würde ich das Rufen der Hirten und das Bellen der Herdenhunde wieder hören. Doch mittlerweile hat sich Vieles im Zeichen des Massentourismus verändert.

 

Wir folgen der Suone, wie die deutsche Bezeichnung dieser Wasserführungen lautet, bis zur Kreuzung mit der Fahrstrasse, die zur Cave de Merdechon hinaufführt. Dort liegt, gleich hinter der nächsten Bodenwelle versteckt, die ganzjährig bewirtete Cabanne de la Tièche, wo wir als erste Gäste des Tages bei heissem Kaffee den Blick über die Alpweiden von Montagne du Sex und Montagne du Plan bis hinauf zu den Faverges schweifen lassen, den Felskamm, der den Glacier de la Plaine Morte nach Süden begrenzt.

Wir verlassen später die Fahrstrasse an der Stelle, wo sie zur Tièche hinunter leitet, und queren auf einem schmalen Pfad zur Steilstufe im Norden hinüber, über die das Gletscherwasser in mehreren Fällen in die Tiefe stürzt. Eine abschüssige Passage ist mit Fixseilen und in die Felsen geschlagene Stufen gut gesichert. Danach erreichen wir den hohen Wasserfall, der über die Wand der Arête de Nusey herunterstürzt (Abb. 1). Über eine kleine Brücke gelangen wir zum Wandfuss und lassen uns die Dusche unter dem herabstürzenden Wasser nicht nehmen. Allerdings müssen wir uns mit dem Sprühwasser begnügen, da die Gewalt der Wassermassen der Hitze der letzten Wochen wegen zu gross ist.
Der Weg wendet sich nun gegen Osten in Richtung des Mont Bonvin, dem grösseren Bruder des Kleineren, zu dem wir unterwegs sind. Oberhalb der Creux de la Tièche zweigt unser Pfad auf genau 2300 Metern Höhe gegen Süden ab. Über die schmale Weide der Alpage de Béveron gewinnen wir schliesslich den Felskopf des Petit Mont Bonvin (Abb. 2). Zum Gipfel gelangt man über eine gegen Norden ausstreichende Verschneidung. Hier ist bei feuchtem Untergrund Vorsicht geboten. Die Aussicht ist atemberaubend. Jenseits des Rhonetales schimmert die schier endlose Reihe der Walliser Viertausender, eine prachtvolle Rundsicht, zu der, getreu dem Namen des kleinen Berges, auf dem wir stehen, ein guter Tropfen Wein gehört (Abb. 3).

Der Abstieg über die weiten Alpweiden von Les Granzettes hinunter zum langen Stallgebäude von Prabaron lässt sich vom Gipfel aus gut planen. Unseren Gelenken zu liebe meiden wir die harten und steinigen Alpsträsschen. Den letzten Abschnitt unserer kleinen Rundwanderung kürzen wir über die stotzige Waldschneise ab, die gegen Osten zur Cave de Colombire hinunter leitet (Abb. 4). Hier hat sich mittlerweile die Masse der Spätaufsteher versammelt und begrüsst uns mit Lärm und Klamauk – wo ist nur das Geläut der Glocken, das Rufen der Hirten geblieben?

Aufgepasst

In dieser Rubrik werden Berg- und Schneeschuhwanderungen vorgestellt, die in der Regel wenig bekannt sind, zu aussergewöhnlichen Orten führen und die Genugtuung einer besonderen persönlichen Leistung bieten, sei es, dass man sich am Abend nach der Arbeit noch zu einer kleinen körperlichen Anstrengung überwindet, bzw. sich in ein oder zwei Tagen abseits breit getretener Wege unvergessliche Naturerlebnisse erschliesst. Zur besseren Beurteilbarkeit des Schwierigkeitsgrades der Tourenvorschläge wird jeweils eine Einschätzung anhand der SAC-Skala für Berg- (B, EB, BG) und für Schneeschuhwanderungen (WT 1–6) gegeben. Die schwierigste Wegstelle, unabhängig von ihrer Länge, bestimmt jeweils die Gesamtbewertung der Route. Letztendlich bleibt aber jeder selbst für die Beurteilung seiner Fähigkeiten und Eignung für die vorgestellte Wanderung verantwortlich. Die Gehzeiten sind Richtwerte und gelten für normal trainierte Wanderer. Sie müssen nicht zwingend mit den Angaben auf Wegweisern übereinstimmen.

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

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KHM-Kongress 2019

Im zweiten Hauptreferat des diesjährigen KHM-Kongresses drehte sich alles um die Schilddrüse. Der Endokrinologe
Dr. med. Roman Trepp, Bern, widmete sich dabei sowohl dem Thema der Hyper- als auch der Hypothyreose.

Im ersten Teil seines Referates ging Dr. Trepp auf die Hyperthyreose ein. Er schilderte dazu den Fall eines Patienten mit leichten Symptomen einer Hyperthyreose, bei dem die Laboruntersuchung ein erhöhtes FT3 ergab, während das TSH im Normbereich lag. Er erklärte dazu, dass verschiedene Faktoren die Bestimmung der Schilddrüsenparameter stören können, so unter anderem die Einnahme von Biotin in hohen Dosierungen. «Sollte also die Symptomatik nicht zu den Messresultaten passen oder die Resultate in sich nicht schlüssig sein, dann führen Sie noch eine zweite Bestimmung durch, allenfalls auch in einem Labor, das einen anderen Assay verwendet», empfahl er.

Differentialdiagnostik bei Hyperthyreose

Dr. Trepp erinnerte daran, dass die Schilddrüsenfunktion ein dynamischer Prozess ist. «Wenn jemand anderweitig akut oder chronisch krank ist, kann dies die Schilddrüsenparameter beeinflussen. Dies wird auch als Nonthyroidal-Illness-Syndrom oder Euthyroid-Sick-Syndrom bezeichnet.» Differentialdiagnostisch sollte daher neben den TSH-Rezeptor- und TPO-Antikörpern auch das CRP bestimmt werden. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte bei Verdacht auf eine Hyperthyreose auch ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, da eine Schwangerschaft, insbesondere in den ersten 12 bis 16 Wochen, eine Hyperthyreose induzieren kann (aufgrund struktureller Ähnlichkeit von TSH und β-hCG). «Ausserdem ist es auch im Hinblick auf eine spätere Therapie der Hyperthyreose relevant, ob eine Patientin schwanger ist oder nicht.»

Therapieindikation bei Hyperthyreose

Eine Indikation zur Therapie der Hyperthyreose besteht bei einer entsprechenden Symptomatik, bzw. wenn das TSH bleibend unter 0,1 m U/l (bzw. unter 0,3 mU/l bei kardialer und osteologischer Risikosituation) liegt. Zur Therapie der Symptome kann bei Patienten ohne Asthma Propranolol (20-40 mg, 3-4 x pro Tag) eingesetzt werden. Bei Patienten mit M. Basedow kommen zudem Thyreo-
statika zur Anwendung. «Wichtiger als die Ausgangsdosis ist hier, die Dosierung im Laufe der Behandlung so anzupassen, dass eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht und aufrechterhalten wird», so Dr. Trepp. Als Notfallsituation (thyreotoxische Krise), die eine Einweisung ins Spital erforderlich macht, sei anzusehen, wenn eine schwere Hyperthyreose vorliegt (FT4 geht Richtung 100 pmol/L) und gleichzeitig zerebrale Funktionsstörungen (Verwirrtheit, Somnolenz) bestehen.

Diagnose und Therapie der Hypothyreose

Bei der Hypothyreose ist zwischen einer peripheren und einer zentralen Form zu unterscheiden. «Die Diagnose einer peripheren Hypothyreose beruht auf der Bestimmung von TSH, FT4 und TPO-Antikörpern», beschrieb der Redner. Bei Bedarf oder Patientenwunsch könne zusätzlich eine Sonografie durchgeführt werden. Die häufigste Ursache einer peripheren Hypothyreose stellt die chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) dar. «Auch postpartale Hypothyreosen, in den ersten 6 Monaten post partum, sind häufig, werden jedoch meist verpasst», so der Redner. Daneben kommen iatrogene Ursachen in Frage (Amiodaron, Checkpoint-Inhibitoren, Radiojod, Thyreoidektomie).
Bei Verdacht auf eine zentrale Hypothyreose sei stets das FT4 zu bestimmen, da hier in einzelnen Fällen das TSH normal oder gar leicht erhöht sein könne. «Da als Ursache selläre Raumforderungen wie Hypophysentumore in Frage kommen, ist hier auch ein MRI angezeigt.»
Eine Therapieindikation stellt dar, wenn bei einer peripheren Hypothyreose das TSH bleibend bei > 10 mU/l liegt. «Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch gilt aktuell ein TSH von über 4 mU/l als Interventionsgrenze.» Als Zielbereich für den Einsatz von Levothyroxin gilt generell ein TSH im Referenzbereich, bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch ein Wert von 0,5 bis 2,5 mU/l. Bei der Behandlung der zentralen Hypothyreose liegt der Zielwert bei Patienten unter 65 Jahren im mittleren bis oberen FT4-Referenzbereich (17-20 pmol/l) und bei Patienten ab 65 im mittleren Referenzbereich (15-18 pmol/l). «Patienten mit Hypothyreose fragen häufig auch, ob sie über die Ernährung etwas erreichen können. Dazu gibt es jedoch keine konkreten Empfehlungen», schloss Dr. Trepp.

Dr. Therese Schwender

Quelle: KHM-Kongress 2019, 27. und 28. Juni 2019, Luzern.