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Fetale Hydronephrose

Die fetale Hydronephrose (FH) kommt häufig vor, ist zwar mehrheitlich transient, jedoch für den Klinikalltag sehr relevant, da eine enge Korrelation zwischen der pränatalen Ausprägung der FH und postpartalen Komplikationen besteht. Eine Schwierigkeit des Screenings und der Diagnostik sowie des postpartalen Managements sind die je nach Land und Fachrichtung unterschiedlichen Klassifizierungen der Schweregrade.

Die fetale Hydronephrose ist ein häufig auftretendes Phänomen und deshalb sehr relevant für den klinischen Alltag. Sie kann in etwa 1 bis 4.5% aller Schwangerschaften beobachtet werden (1). Männliche Feten sind etwa doppelt so häufig betroffen wie weibliche Feten. Die Ursachen einer FH können vielfältig sein (2). In den meisten Fällen (50-70%) handelt es sich um einen transienten und physiologischen Zustand. Die Ursachen der vorübergehenden Dilatation des fetalen Nierenbeckens sind unbekannt.
Ziel der pränatalen Diagnose einer FH ist es, die Feten mit postpartal erhöhtem Risiko für Komplikationen im Sinne von Harnwegsinfektionen, Harnsteinen oder renaler Dysfunktion zu detektieren. Es gibt eine enge Korrelation zwischen der pränatalen Ausprägung der Hydronephrose und den postpartalen Komplikationen bzw. der postpartal notwendigen operativen Versorgung.
Eine Schwierigkeit des Screenings und der Diagnostik besteht in der sehr unterschiedlichen Klassifizierung der Schweregrade. Diese Einteilungen unterscheiden sich nicht nur von Land zu Land, sondern auch zwischen den einzelnen Fachrichtungen der Radiologie, der Geburtshilfe und der Pädiatrie (4, 5, 6).

Zwei internationale Klassifizierungsmethoden stellen das Grading der «Society for Fetal Urology » (SFU) und das Grading nach «Onen» dar.
Gemäss SFU werden 4 Grade anhand der Beurteilung des Nierenbeckens, der Nierenkelche und des Nierenparenchyms unterschieden.
Pränatal wird primär meist der anterior-posteriore Nierenbeckendurchmesser (APNBD) angewendet, um die renale Flüssigkeitsansammlung quantitativ zu beschreiben. Die Messung sollte in einer transversalen Schnittebene mit der Wirbelsäule bei 6 oder 12 Uhr und von der jeweils inneren Grenze der Flüssigkeitsansammlung erfolgen.
Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass der APNBD in Abhängigkeit zum Gestationsalter steht.
Deshalb kommt folgende Einteilung der FH im klinischen Alltag zum Einsatz (7, 8 , 9):

Ebenso muss beachtet werden, dass das Ausmass zusätzlich von der maternalen Hydrierung, der fetalen Nierenfunktion sowie der fetalen Harnblasenfüllung und deren Dynamik abhängig ist. Dementsprechend werden mehrere Messungen in einem möglichst grossen Zeitabstand während der Untersuchung empfohlen.
Entscheidend ist, dass ab einem APNBD von 4 mm im 2. Trimenon und 7 mm im 3. Trimenon Verlaufssonographien alle 4 Wochen durchgeführt werden sollten. In etwa 80% der im 2. Trimenon diagnostizierten Fälle mit milder Hydronephrose (4-7 mm) zeigen sich diese bereits vorgeburtlich wieder unauffällig, ohne jegliche renale Stauungszeichen (10).
Daraus abgeleitet scheint die FH im 3. Trimenon mit einem APNBD von über 7mm die höchste Vorhersagekraft bezüglich einer postnatal relevanten Hydronephrose zu haben.

Im Falle einer FH soll der Fetus hinsichtlich weiterer Fehlbildungen genau gescreent werden, um syndromale Erkrankungen mit der Indikation zur genetischen Abklärung nicht zu verpassen. Die milde fetale Hydronephrose stellt einen Softmarker für fetale Aneuploidien, insbesondere der Trisomie 21, dar (11, 12). Folglich weisen Feten mit einer Trisomie 21 in 17,6 % der Fälle eine milde Hydronephrose auf (13).
Weiter ist im Bereich des Urogenitaltraktes auf folgende Zusatzkriterien zu achten, die auch detailliert zu beschreiben sind (2).
Die Kriterien sind in den bereits oben erwähnten Klassifizierungen nach SFU (4) und Onen (5) enthalten.

  • Dilatation der Nierenkelche
    Eine zusätzliche Erweiterung der Nierenkelche spricht für eine fortgeschrittene Hydronephrose (Hydronephrose Grad II und III gemäss SFU). Hierbei ist wichtig, eine Verbindung zwischen Kelchen und Nierenbecken darzustellen, um die Erweiterung der Nierenkelche von Nierenzysten zu unterscheiden.
  • Ausdünnung und Echogenität des Nierenparenchyms
    Eine Ausdünnung des Nierenparenchyms entspricht der maximalen Dilatation der Nierenkelche (Grad IV gemäss SFU).
    Eine erhöhte Echogenität des Nierenparenchyms ist ebenso Zeichen einer obstruktiven Uropathie und ein ungünstiger prognostischer Faktor.
  • Nierenzysten
    Hierbei handelt es sich um zystische Strukturen im Bereich des Nierenparenchyms ohne direkte Verbindung zum Nierenbecken. Eine Abgrenzung zur Hydronephrose mit Erweiterung der Nierenkelche ist von entscheidender Bedeutung, da ansonsten an den Formenkreis der multizystisch dysplastischen Nieren gedacht werden muss.
  • Ureterdilatation
    In der Regel sind die Ureteren sonographisch nicht darstellbar, ausser es gibt eine diesbezügliche Auffälligkeit. Eine Dilatation spricht für eine Obstruktion im Bereich des ureterovesikalen Übergangs.
  • Auffälligkeiten der Harnblase
    Hierbei soll die Harnblasenfüllung beachtet werden. Eine wenig gefüllte Harnblase kann gemeinsam mit einem Oligohydramnion ein Zeichen eingeschränkter Nierenfunktion sein.
    Von einer Megazystis spricht man im 1. Trimenon ab einem Longitudinaldurchmesser der Blase von 7 mm. Im 2. Trimenon entspricht eine fehlende Harnblasenentleerung über 45 Minuten einer Megazystis.
    Ebenso soll die Wanddicke der Harnblase beurteilt werden, wobei eine Messung über 3 mm pathologisch ist.
  • Bestimmung des fetalen Geschlechts
    Die Geschlechtsbestimmung ist wichtig, da gewisse Erkrankungen, wie die posteriore Urethralklappe ausschliesslich bei Knaben vorkommt und weibliche Feten mit einer Megazystis in aller Regel mit einem komplexen urogenitalen Fehlbildungssyndrom einhergehen (14).
  • Fruchtwassermenge
    Ein besonders wichtiger Faktor bezüglich der Beurteilung renaler Auffälligkeiten stellt die Fruchtwassermenge dar, da ein Oligohydramnion auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweisen kann und bei Auftreten im zweiten Trimenon zu eingeschränkter Lungenentwicklung im Sinne einer Lungenhypoplasie führen kann.

Geburtshilfliches Management

Bei einseitiger fetaler Hydronephrose und unauffälliger Fruchtwassermenge kann ein spontaner Wehenbeginn abgewartet werden.
Bei beidseitigen Befunden und/oder Oligohydramnion ist die dringende Vorstellung im Perinatalzentrum bezüglich des peri- und postpartalen Managements dringend notwendig.

Postpartales Management von Kindern mit pränatal diagnostizierter Hydronephrose

Am 2.-3. Lebenstag sollte eine sonographische Kontrolle der kindlichen Nieren erfolgen. Oft ist keine direkte chirurgische Versorgung nötig und eine weitere Verlaufskontrolle nach 4 Wochen indiziert. Bezüglich postpartalem Management von Kindern mit pränatal diagnostizierter Hydronephrose lässt die aktuelle Datenlage keine eindeutige Aussage bezüglich einer prophylaktischen Antibiose der Neugeborenen zu. Insbesondere bei ausgeprägtem oder beidseitigem Befund scheint diese allerdings sinnvoll, um die Zahl an febrilen Harnwegsinfektionen mit möglicherweise langfristigen Komplikationen mit irreversibler Schädigung und eingeschränkter Nierenfunktion zu senken (15, 16).
Hierfür wird eine Gabe von Amoxicillin 10 mg/kg Körpergewicht des Neugeborenen 2x täglich empfohlen (3).

Dr. med.Tina Fischer

Kantonsspital St.Gallen
Frauenklinik Geburtshilfe
Rorschacher Strasse 95
9007 St.Gallen

tina.fischer@kssg.ch

Dr. med.Janis Kinkel

Kantonsspital St. Gallen
Frauenklinik
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen

  • Definition fetale Hydronephrose: Anterior-posterior gemessener Nierenbeckendurchmesser ab 4 mm im 2. Trimenon und 7 mm
    im 3. Trimenon
  • Hydronephrose im 2. Trimenon: Verlaufssonographie im 3. Trimenon obligat (ggf. engmaschige Kontrollen bei ausgeprägten Befunden)
  • Bei einer Diagnose der Hydronephrose ist die Beurteilung des Nierenparenchyms, des renalen Kelchsystems, der Ureteren, der Harnblase, der Fruchtwassermenge und des fetalen Geschlechts indiziert
  • Ausschluss syndromaler Erkrankungen durch komplettes Organscreening und gegebenenfalls invasive Pränataldiagnostik
  • In den ersten Lebenstagen sonographische Beurteilung der Hydronephrose durch möglichst fachspezifische Pädiater und ggf. Einleitung einer Therapie (Antibiose, chirurgische Intervention)
  • Postpartale antibiotische Prophylaxe mit Amoxicillin 10 mg/kg Körpergewicht des Neugeborenen 2x täglich bei ausgeprägten Befunden

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Maternales Geburtstrauma: Warum sollte es uns wichtig sein?

Im Rahmen der Veranstaltungen zum 7. Hauptthema, das der Prävention von perinealen Traumata gewidmet war, sprach Prof. Dr. med. Hans P. Dietz, Sydney, über die Bedeutung des maternalen Geburtstraumas.

Prof. Dr. med. Hans P. Dietz

Bei der Mehrheit aller Frauen kommt es während der Geburt zu einem Trauma am Beckenboden mit Damm- und Scheidenrissen. Die Konsequenzen sind langfristig enorm. In den USA erfolgten in 2010 200 000 Operationen wegen Prolaps, 120 000 wegen Harninkontinenz und 10 000 wegen Analinkontinenz, so Prof. Dr. Dietz. Das relative Risiko steigt mit der Anzahl Geburten, wobei die erste vaginale Geburt jedoch generell den meisten Schaden anrichtet.
Die Identifikation und Behandlung von Dammrissen Grad III-IV ist ein Schwerpunkt der geburtshilflichen Ausbildung. «In den letzten 10 Jahren ist jedoch klar geworden, dass der Begriff Beckenbodentrauma eine zusätzliche Kategorie von Verletzungen umfasst, die meist verborgen bleiben und nur selten unter der Geburt diagnostiziert werden», so der Referent. Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik, insbesondere in der Kernspin- und 3-D-/4-D-Ultraschalldiagnostik, ermöglichen dem Geburtshelfer heute die routinemässige Darstellung des M. levator ani, vor allem des M. puborectalis (Abb. 1). Es ist inzwischen klar, dass das Puborectalis-Trauma recht häufig ist und Avulsionen bei bis zu 30% aller vaginalen Geburten vorkommen. «Dies könnte der numerisch wichtigste Faktor in der Pathogenese von Prolapsbeschwerden sein und damit der wichtigste modifizierbare Risikofaktor», folgerte Prof. Dietz.
Der Referent präsentierte einen Überblick des aktuellen Standes der klinischen Forschung auf diesem Gebiet. Darin eingeschlossen waren Levatorschäden wie auch neue Erkenntnisse zu Sphinktertraumata. Für beide Formen von Geburtstrauma ist die Zangenentbindung bei weitem der wichtigste Risikofaktor, hob Prof. Dietz hervor.
Die Abteilung von Prof. Dietz in Sydney hat in den letzten 15 Jahren tomographische Ultraschallverfahren zur Beurteilung solcher Schäden entwickelt, welche zunehmend globale Verbreitung erfahren (Abb. 1 und 2).

Der Referent zeigte neue Ansätze für Prävention und chirurgische Behandlung von Levator-Traumata, eine bisher vollständig vernachlässigte Form des Geburtstraumas, auf. Bei Sphinkter-Traumata bietet die gezeigte tomographische Diagnostik sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Forschung umfassende neue Möglichkeiten.

Fazit des Referenten

Avulsion ist häufig (2-30%), meist okkult, wahrscheinlich im Zunehmen, und der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für Prolaps.
OASI (obstetrical anal sphincter injury) ist häufiger als bisher bekannt (2-20%) und oft übersehen oder ungenügend versorgt.
Der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für beide Trauma-Formen ist die Zangenentbindung.
Das optimale diagnostische Verfahren ist der tomographische 4-D Ultraschall. Dies bedeutet minimalen Aufwand für Patient und Arzt, da schnell und nichtinvasiv, und mit vorhandenem Gerät durchführbar.

Quelle: SGGG-Jahreskongress, 28. Juni 2019, St. Gallen

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Chronische Heiserkeit

Patienten suchen zunehmend in der hausärztlichen Praxis den Arzt wegen chronischer Heiserkeit auf. Sie ist das Leitsymptom für Erkrankungen des Larynx und Ausdruck einer Stimmstörung. Die Stimmstörung berücksichtigt neben dem Stimmklang auch die Stimmleistungen wie Tonumfang, Steigerungsfähigkeit, Belastbarkeit, Sprechanstrengung und den subjektiven Stimmeindruck (1). In diesem Artikel werden deren Differenzialdiagnostik und Behandlungsmöglichkeiten kritisch diskutiert.

Pathophysiologisch kommt die Heiserkeit durch anatomische Veränderungen der Stimmlippen, durch ein irreguläres Schwingungsverhalten oder durch einen inkompletten Stimmlippenschluss zustande (Abb. 1).

Funktionelle Stimmstörungen

Krankheiten der Stimme können ohne primär organische Veränderungen am Stimmapparat entstehen oder auch bei längerem Bestehen durch fehlerhaften Stimmgebrauch sekundär organische Veränderungen hervorrufen.
Bei funktionellen Störungen der Sprechstimme (Dysphonie) sind die Begriffe Über- und Unterfunktion von Bedeutung. Die Überfunktion ist eine ineffektive fehlgeleitete Anstrengung und tritt infolge unökonomischen Stimmgebrauchs auf. Bei der Unterfunktion handelt es sich um eine Schwäche der Kehlkopfmuskulatur mit dadurch bedingtem unvollständigem Stimmlippenschluss. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (1, 2).
Die Heiserkeit schwankt in ihrer Intensität je nach Stimmbelastung. Begleitend können unspezifische Begleitsymptome wie Räusperzwang, Klossgefühl, Empfinden vermehrter Schleimbildung, Hustenreiz sowie Schmerzen im Bereich des Kehlkopfes und der Halsmuskulatur auftreten (1). Therapeutisch haben Stimmübungsbehandlungen bei einer Logopädin eine günstige Prognose (3).

Chronische Laryngitis

Ätiologisch werden folgende Faktoren diskutiert: Mangelnde Stimmschonung bei akuter Laryngitis, Rauchen, Einatmung ätzender Dämpfe oder staubiger trockener Luft, Alkohol, Allergie sowie Begleiterkrankungen, wie chronische Rhinosinusitis, Mundatmung infolge behinderter Nasenatmung und gastro-ösophagealer Reflux.
Auf dem Boden einer chronischen Laryngitis können sich hyperplastische Veränderungen an der Kehlkopfschleimhaut (bspw. Leukoplakie) ausbilden. Therapeutisch stehen regelmässige Kontrollen im Vordergrund, um eine mögliche Malignisierung frühzeitig zu erkennen (Abb. 2) (4, 5).
Epitheliale Tumoren sind im Frühstadium noch phonatorisch beweglich. Daher ist die histologische Abklärung unerlässlich (1).

Stimmlippenpolypen/Stimmlippenzysten

Bei den Stimmlippenpolypen spielen ursächlich mechanische Faktoren (Stimmüberlastung, Phonationstrauma) sowie zusätzlich Tabakrauch (80-90% Raucher) und eine chronische Entzündung eine Rolle (Abb. 3)(6).
Bei den Stimmlippenzysten ist die Entstehung unklar. Hierbei wird u.a. der Verschluss eines Schleimdrüsenausführungsganges angenommen (7). Therapie der Wahl ist jeweils die Abtragung in Intubationsnarkose bei direkter Laryngoskopie.

Reinke-Ödem

Begünstigende Faktoren sind stimmliche Überlastung und Rauchen. Besonders häufig sind Frauen älter als 40 Jahre betroffen, die anamnestisch schon immer eine «tiefe Stimme» hatten. Eine maligne Entartung findet sich in diesem Zusammenhang sehr selten (8).
Therapeutisch ist eine medikamentöse Therapie wirkungslos. Stimmruhe und logopädische Therapie können im Anfangsstadium versucht werden. Reinke-Ödeme werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt (Abb. 4). Rauchverbot ist unerlässlich. Die Prognose nach einer operativen Therapie ist gut (1).

Larynxpapillomatose

Die rezidivierende respiratorische Papillomatose (RRP) oder Larynxpapillomatose ist eine Kehlkopferkrankung, die meist durch die Humanen Papillomaviren (HPV) Typ 6 bzw. Typ 11 verursacht wird (9, 10). Beide HPV- Subtypen zählen zur sog. Low- Risk- Gruppe, d.h. eine maligne Transformation ist unwahrscheinlich (< 1%) (11).
Grundsätzlich können die Papillome im gesamten oberen Atemtrakt auftreten, jedoch ist der Larynx häufigster Manifestationsort dafür (11). Charakteristisch sind höckerige, himbeerartige Gewebeneubildungen, welche als Papillome bezeichnet werden (Abb. 5). Die Art des Übertragungsmodus ist bislang nicht eindeutig geklärt (12).
Im Wesentlichen kommen phonochirurgisch orientierte und lasergestützte Methoden zum Einsatz (9), die wiederkehrenden Läsionen jedoch nicht verhindern können (12). Durch zusätzliche adjuvante Methoden sollen Rezidive und Komplikationen reduziert werden. Das Spektrum umfasst zum einen die intraläsionale Applikation mit Cidofovir. Hierfür besteht jedoch nicht ausreichende Evidenz. Zum anderen ist die therapeutische Impfung mit Gardasil® aufzuführen, für die erfolgreiche Einzelfallberichte existieren. Eine kurative Behandlung der Larynxpapillomatose existiert bislang nicht.

Stimmlippenmalignome

Etwa zwei Drittel der Larynxkarzinome sind im Bereich der Stimmlippen lokalisiert (Abb. 6). Bei > 90% der Fälle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome (13). Stroboskopisch ist das Schwingungsverhalten der tumorinfiltrierten Stimmlippenstrukturen aufgehoben. Dieser Zustand wird als phonatorischer Stillstand bezeichnet.
Die Prognose beim Stimmlippenkarzinom ist relativ günstig, wenn Heiserkeit als Frühsymptom ernstgenommen wird. Therapeutisch wird eine mikrolaryngoskopische (Laser-) Resektion beziehungsweise primäre kleinvolumige Bestrahlung angewandt.

Presbyphonie

Die physiologische Altersstimme, ist bei etwa 25% der > 60-Jährigen verantwortlich für die Heiserkeit. Die Geschlechterverteilung ist etwa gleich (14). Physiologische Alterungsprozesse führen zu einer Atrophie der Stimmlippenmuskulatur. Die Folge ist eine verminderte Stimmlippenspannung mit ovalärem Glottisspalt bei der Phonation (Abb. 7).
Aufgrund des Elastizitätsverlustes sowie des Nachlassens muskulärer Leistungsfähigkeit kommt es zu einer Abnahme des Stimm-umfangs. Therapeutisch sind Stimmübungen zur Tonusregulierung sowie phonochirurgische Massnahmen (Stimmlippenaugmentation/ Injektionsglottoplastik mit autologem Bauchfett oder Hyaluronsäure) zu versuchen (1).

Laryngopharyngealer Reflux

Kardinalsymptome sind chronische Heiserkeit, Hustenreiz, Räuspern, Globusgefühl und unspezifische Schluckbeschwerden. Charakteristisch zeigt sich ein Ödem der hinteren Glottiswand, eine weisse Fältelung der Interaryregion und ein Schleimhauterythem in der hinteren Glottishälfte (Abb. 8) (15, 16).
Die medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gilt als Therapie der Wahl. Neueste Studien zeigen jedoch, dass PPI als alleinige Behandlungsmassnahme unzureichend sind. Zusätzlich nimmt die medizinische Bedeutung von Ernährungstherapie und Operationen gegenüber den PPI zu (17).

Stimmlippenlähmungen

Vorherrschendes Symptom ist die Heiserkeit. Fehlt bei zu grossem Abstand durch die einseitige Lähmung der Kontakt der Stimmlippen, kommt es zu keiner Schlussphase (Abb. 9). Ätiologisch ist die Mehrzahl der Stimmlippenlähmungen auf iatrogene Ursachen wie Operationen beziehungsweise Traumata im Bereich des Nervus vagus oder Nervus laryngeus recurrens zurückzuführen (18, 19). Bei 30-35% der Fälle liegt eine idiopathische Parese vor (20).
Zunächst sollten logopädische Stimmübungen durchgeführt werden. Wenn sich die Stimmqualität hierunter nicht innerhalb von drei Monaten entscheidend verbessert und der unvollständige Stimmlippenschluss fortbesteht, empfiehlt sich eine temporäre Stimmlippenunterfütterung (Injektionsglottoplastik / Augmenta-tion) (5). Wenn die Parese über zwölf Monate besteht, ist eine Erholung unwahrscheinlich. In diesem Fall wird eine endständige Stimmlippenmedialisierung durch tranzervikale Thyroplastik diskutiert (21, 22).

Spasmodische Dysphonie

Die Spasmodische Dysphonie oder Sprechkrampf genannt, ist eine fokale Dystonie, die während des Sprechens den Larynx befällt.
Sie manifestiert sich fast ausschliesslich im Erwachsenenalter und betrifft vorwiegend Frauen (23). Diese schwere Stimmstörung führt zu unwillkürlichen Spasmen der Larynxmuskulatur mit verstärkter Adduktion oder Abduktion der Stimmlippen. Die Ursachen sind nicht geklärt.
Die Spasmodische Dysphonie vom Adduktor-Typ betrifft 90 % der Patienten und ist durch eine gepresste Stimme und mit Pausen und Abbrüchen in der Stimmbildung gekennzeichnet. Der seltenere Abduktor-Typ, der bei 10 % der Betroffenen vorliegt, führt eher zur Flüstersprache mit einer Tendenz zu versiegendem Sprechen.
Therapeutisch wird die spasmodische Dysphonie durch Botulinumtoxin-Injektionen in die betroffenen Stimmlippenmuskeln behandelt. Die Injektionen müssen in individuellen Abständen wiederholt werden. (24, 25, 26, 27).

«Induced laryngeal obstruction» (ILO)

Die induzierbare laryngeale Obstruktion (ILO) beschreibt eine unphysiologische Reizbarkeit mit Verengung im Kehlkopfbereich und wurde früher auch als «Vocal Cord Dysfunction» (VCD) bezeichnet.
Es treten anfallsartige Atembeschwerden bis hin zur Atemnot auf, die durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden können. Die Symptomausprägung ist der des Asthma bronchiale sehr ähnlich. Die genaue Pathophysiologie ist noch nicht geklärt, daher ist eine kausale Therapie auch nicht möglich (28).
Laryngoskopisch ist eine paradoxe Stimmlippenbewegung mit Adduktion während der Inspiration zu beobachten. Medikamente, die Asthma typischerweise positiv beeinflussen, helfen bei der ILO normalerweise nicht. Sinnvolle operative Ansätze sind bisher noch nicht beschrieben. Eine Atemtherapie kann sinnvoll sein (29).

Psychogene Stimmstörungen

Die Patienten beklagen eine plötzlich aussetzende Stimme bis hin zu tonlosem Flüstern. Teilweise kann sich der Kehlkopfklang, der nicht zur Kommunikation genutzt wird, in geräuschvollem Husten, Lachen oder Räuspern äussern. Überwiegend sind Frauen betroffen (30).
Bei psychogenen Stimmstörungen zeigen sich primär unauffällige Kehlkopfstrukturen.
Therapeutisch steht zuerst eine logopädische Behandlung mit aufklärendem Gespräch. Die Identifizierung und Bearbeitung von psychischen Belastungsfaktoren als Ursache bzw. Trigger der Stimmstörung ist vorrangig erforderlich, wenn ein emotionaler Konflikt entscheidend zur Persistenz der Erkrankung beiträgt (31).

Dr. med. Seo Simon Ko

Abteilung Phoniatrie und Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohren- und Gesichtschirurgie
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

seosimon.ko@luks.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel fehlende Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Ursachen der chronischen Heiserkeit sind vielfältig und erfordern oft ein interdisziplinäres Management.
  • Wenn Risikofaktoren vorliegen, sollte eine Heiserkeit umgehend
    laryngoskopisch beim HNO-Arzt oder Phoniater abgeklärt werden.
  • Als stimmverbessernde Therapieformen existieren logopädische Stimmübungsbehandlungen und Phonochirurgie.

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Chronischer Husten beim Erwachsenen

Täglich erfolgen Konsultationen in der hausärztlichen Praxis wegen chronischem Husten mit zum Teil hohem Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität. Dieser Artikel soll eine Übersicht über die Differentialdiagnosen sowie pragmatische Therapieansätze aufzeigen.

Mit einer Prävalenz von ca. 10-20% ist der chronische Husten ein häufiger Konsultationsgrund in der Hausarztpraxis (1). Als chronisch wird eine Symptomdauer von über 8 Wochen definiert (bei Kindern Symptomdauer über 4 Wochen). Begleitend können weitere Symptome wie Auswurf, Heiserkeit, pharyngeales Fremdkörpergefühl, Räusperzwang oder auch Dyspnoe bei Anstrengung auftreten. Mögliche Ursachen sind eine zugrunde liegende Erkrankung der oberen und unteren Atemwege, Magensäure-bedingte Beschwerden (GERD, «stiller Reflux»), Medikamentennebenwirkung oder auch Umweltfaktoren (z.B. inhalative Noxen). Nicht jeder Husten ist als Ausdruck einer potenziell schwerwiegenden Erkrankung zu interpretieren. Dennoch sind die sogenannten «red-flags» (Tabelle 1) wie Blut im Sputum, Noxen wie Tabak- oder Alkohol-abusus, ein Malignom oder auch Tuberkulose/Asbest-Exposition in der Vorgeschichte zu beachten und muss ggf. eine vorzeitige weiterführende Diagnostik in die Wege geleitet werden.

Erste Abklärung

Ein häufiger Konsultationsgrund aufgrund chronischen Hustens ist eine Einschränkung der Lebensqualität (soziale und berufliche Interaktion, gestörter Schlaf, usw.). Zur Anamnese gehören neben Beginn, Dauer und möglichem Auslöser des Hustens auch das Erfragen der Begleitsymptome (produktiver Husten, Heiserkeit, Schmerzen, Fremdkörpergefühl im Hals, ständiger Räusperzwang, Magenbrennen/saures Aufstossen). Auch werden Noxen (Tabak, Alkohol) wie auch eine mögliche Exposition zu Tuberkulose oder Asbest erfragt sowie die aktuelle Medikation eruiert (Tab. 2). Zudem sind vorangehende Infekte der Luftwege sowie saisonale resp. tageszeitabhängige Symptome von Bedeutung für die Differentialdiagnosen.
Ergänzend zur klinischen Standarduntersuchung inkl. Lungenauskultation ist eine Bildgebung mittels Röntgen-Thorax nach 8 Wochen unklarem Husten indiziert, bei Vorhandensein der «red-flags» bereits früher (2). Bei Verdacht auf COPD/Asthma sind entsprechende diagnostische Schritte einzuleiten (z.B. Spirometrie). Im Folgenden werden die häufigsten Differentialdiagnosen des chronischen Hustens erläutert, welche sowohl in der Hausarztpraxis wie auch in der HNO-Sprechstunde auftreten.

Upper airway cough syndrom (UACS)

Ursprünglich als Postnasal-Drip Syndrome bezeichnet, ist das UACS ein häufiger Grund für chronischen Husten (häufigster Grund in den USA (3)). Der exakte Pathomechanismus ist bis anhin nicht gänzlich geklärt, respektive erlebt einen Paradigmen-Wechsel. Initial wurde angenommen, dass aufgrund einer chron. Rhinosinusitis mit posteriorer Rhinorrhoe die Mechano- und Chemorezeptoren im Pharynx-/Larynxbereich sowie pulmonal aktiviert werden und somit Husten ausgelöst wird. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass nur 8% der Patienten mit chron. Husten auch wirklich eine posteriore Rhinorrhoe haben. Umgekehrt hatten in einer sorgfältig aufgearbeiteten Studie von 108 Patienten mit chron. Rhinosinusitis und ausgeprägtem postnasal drip nur gerade 21% Hustenbeschwerden (4). Post-nasal drip Patienten haben zudem kein vermehrtes Sekretvolumen sondern eine erhöhte Viskosität des Nasensekretes (5). Es werden also mengenmässig nicht mehr als die physiologischen 500 ml an Nasensekret produziert, sondern umgekehrt eher weniger, indem das Sekret seine Qualität ändert, eingedickt wird und möglicherweise dadurch die Rezeptoren im Pharynx- und Larynxbereich stimuliert. Neuere Arbeiten stellen zudem die These einer erhöhten neuronalen Sensitivität der Hustenrezeptoren im Pharynx- und Larynxbereich bei UACS-Patienten verglichen zur Kontrollgruppe in den Vordergrund (6). Es wird also eher eine primäre pharyngeale Hyperreagibilität postuliert, als eine sekundäre pharyngeale Reizung aufgrund einer chronischen Rhinosinusitis. Eine empirische Therapie mit einem topischen Kortikosteroidspray sowie regelmässige Salzwasserspülungen können versucht werden. Daneben sind in therapierefraktären Fällen Verhaltenstherapien erfolgsversprechend. Die Patienten mit pharyngealer Hyperreagibilität und chronischem Räusperzwang werden z.B. dazu aufgefordert, jeden Hustenreiz mit eisgekühltem Mineralwasser mit Kohlensäure zu unterdrücken (7).

GERD/LPR

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) zeigt typische Beschwerden wie saures Aufstossen, retrosternales Brennen oder Regurgitationen. Gelangt die Magensäure eine Stufe weiter nach kranial in Kontakt mit der Schleimhaut des Kehlkopfes, spricht man von einem laryngopharyngealen Reflux (LPR). In diesem Fall können die säuretypischen Symptome fehlen («stiller Reflux»). Die Patienten beklagen vielmehr ein Fremdkörper- oder Globusgefühl im Hals, gelegentliche Heiserkeit mit vermehrtem Räusperzwang. Ein Zusammenhang zwischen GERD/LPR und chronischem Husten konnte zwar hergestellt werden, die Pathophysiologie sowie die Therapie sind jedoch komplex (8, 9). Nebst der Anamnese sind in der HNO-spezifischen Untersuchung Anzeichen einer LPR wie Rötung und oedematöse Schwellung der Interarytenoidregion oder Verdickung der Stimmlippen zu sehen (Abbildung 1). Dies sind jedoch keine pathognomonischen klinischen Zeichen. Bei anamnestischem/klinischem Verdacht ist eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosierung (2x40mg täglich) über mind. 8 Wochen indiziert (10).

Bronchiale Hyperreagibilität

Eine weitere häufige Differentialdiagnose ist die bronchiale Hyperreagibilität mit chronischem Husten, typischerweise im Anschluss eines viralen Infektes des Respirationstraktes. Die Lungenfunktion sowie das Röntgenbild sind bland und die Patienten sprechen auf ein inhalatives Kortikosteroid in der Regel gut an.

Pharmakotherapie-bedingter chronischer Husten

Chronischer Husten aufgrund von ACE-Hemmern kann bei 5% bis 35% der Patienten beobachtet werden, häufiger beim weiblichen Geschlecht (11). Die Symptomatik kann binnen Stunden bis Monate nach erster Einnahme auftreten. Die Verdachtsdiagnose kann einzig mittels Absetzen der Medikation und Besserung der Symptomatik binnen Wochen bis Monaten bestätigt werden. Angiotensin-II-Rezeptor Antagonisten stellen hier eine gute Therapiealternative dar. Eine Reihe weiterer Medikamente können ebenfalls einen chronischen Hustenreiz verursachen (Tab. 2).

Zusammenfassend ist die Differentialdiagnostik des chronischen Hustens sehr breit und oft nicht monokausal bedingt. In therapieresistenten Fällen ist eine weiterführende Abklärung bei einem ORL-Facharzt oder einem Pneumologen zu erwägen. Bei ca. 10-40% der Patienten bleibt die Ursache trotz erweiterter Diagnostik unklar (12). In Abb. 2 ist ein Algorithmus zum pragmatischen Vorgehen bei chronischem Husten dargestellt.

Dr. med. Baktash Aqtashi

Facharzt für HNO, Hals- und Gesichtschirurgie FMH
ORL-Praxis Frauenfeld
Thundorferstrasse 4
8500 Frauenfeld

Dr. med. Christoph Schlegel-Wagner

Klinik für Hals-Nasen-Ohren- und Gesichtschirurgie (HNO)
Luzerner Kantonsspital
Spitalstrasse
6004 Luzern

christoph.schlegel@luks.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Der chronische Husten ist ein sehr häufiges Symptombild in hausärztlicher Praxis. Bei breiter Differentialdiagnostik ist eine sorgfältige Anamnese essentiell.
  • Bei fehlenden «red-flags» ist ein pragmatisches Vorgehen mit empirischen Therapieansätzen bei klinischer Verdachtsdiagnose sinnvoll (inhalative Kortikosteroide, PPI-Blocker, Umstellen der eigenen Medikamente)
  • Trotz weiterführender Diagnostik kann die Ursache des chronischen Hustens nicht immer eruiert werden. Dieser Fakt ist wichtig in der Arzt-Patienten Kommunikation.

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2. Morice AH. Recommendations for the managment of cough in adults. Thorax 2006; 61:i1-I24
3. Pratter MA. Chronic upper airway syndrome secondary to rhinosinus diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:63S-71S
4. O’Hara J, Jones NS. « post-nasal drip syndrome »: most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology 2006; 44:270-3
5. Bucher S, Soyka MB. Altered viscositiy of nasal secretions in postnasal drip. Chest 2019;04:133
6. Yu L. Capsaicin-sensitive cough receptors in lower airway are responsible for cough hypersensitivity in patients with upper airway cough syndrome. Med Sci Mont. 2013;19:1095- 101
7. Acharya A, Mirza S, Jones N. Ice cold carbonated water: a therapy for persistent hyperawareness of phryngeal mucus and throat clearing. Journal of Laryngology and Otology 2007;121:354-357
8. Irwin RS. Gastroesophageal Reflux and chronic cough. Am J Gastroenterology 2000;95:S9-S14
9. Kahrilas PJ. A causal relationship between cough and gastroesophageal reflux disease (GERD) has been established: a pro/con debate. Lung 2014;192(1):39-46
10. Kahrilas PJ. CHEST expert cough panel. CHEST panel and expert panel report. Chest 2016;150(6)1341-1360
11. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1suppl):169S-173S
12. Irwin RS. Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:167-80

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Chronischer Schwindel

In der Hausarzt-Praxis ist «Schwindel» häufig. Bei akutem Schwindel kann der Hausarzt meist durch eine gezielte Anamnese und wenige Bedside Tests (HINTS) eine bedrohliche Ursache ausschliessen und den Patienten zur weiteren Behandlung zum Neurologen, Ophthalmologen oder HNO Arzt triagieren. Diese Triage ist bei chronischem Schwindel schwierig, häufig gar unmöglich. Wieso?

Schwindel bedeutet eher ein «Alarmzustand» als eine Krankheit und umschreibt eine Vielzahl von subjektiven Zuständen, welche die Orientierung im Raum beeinträchtigen. Das Spektrum reicht von Übelkeit über Bewusstseinsveränderungen zu Gangunsicherheit und Verschwommensehen. Der Gleichgewichtssinn ist ein multisensorischer Sinn und setzt die korrekte Integration von visueller, propriozeptiver und vestibulärer Information voraus. Bei Schwindel können nicht nur die verschiedenen Sensororgane und die Integrationszentren sondern auch das Zusammenspiel der verschiedenen Systeme gestört sein. Erschwerend kommt dazu, dass Kompensationsmechanismen aktiviert werden, die die Beschwerden beeinflussen. So führt Schwindel zu vermehrter Anspannung der Nackenmuskulatur und weniger Kopf- zu Körperbewegungen und damit zu zusätzlicher Beeinträchtigung des Gleichgewichts und zu Kopfschmerzen.
Da Schwindel ein Alarmsymptom ist und bei akutem Schwindel Kompensationsmechanismen aktiv werden, ist chronischer Schwindel ungewöhnlich und erfordert eine systematische multidisziplinäre Abklärung inklusive Magnetresonanztomographie (MRT) des Neurokraniums. Eine zentrale Pathologie muss ausgeschlossen werden. Eine multifaktorielle Schwindelgenese ist häufig. Die Nutzung von internationalen Klassifikationen und diagnostischen Kriterien ist hilfreich in der Schwindelabklärung.

Vorgehen bei chronischem Schwindel

Mögliche Abklärungsschritte bei chronischem Schwindel sind in Tab.1 aufgelistet.

Systematische Anamnese

Die systematische Anamnese ist essentiell bei chronischem Schwindel und wegweisend. Das erstmalige Auftreten, insbesondere Art und Dauer des Schwindels, muss genau erfragt werden und von nachfolgenden Symptomen getrennt werden Die Unterscheidung von Dreh- und Schwankschwindel ist weniger wichtig als Auslöser und Trigger. Nach Traumata muss gefragt werden, v.a. bei älteren Patienten mit Antikoagulation. Die Unterscheidung von chronischem permanentem Schwindel und chronischem episodischem Schwindel ist wichtig. Bei permanentem Schwindel sind die Befunde als diagnostisch wegweisend zu werten, bei episodischem Schwindel sind Normalbefunde im Intervall die Regel und eine Vorstellung im Anfall sinnvoll mit Frage nach Nystagmen. Tagesform (VAS 1-10), Einflussfaktoren und Trigger sowie Attacken können im Tagebuch erfasst werden. Häufige Ursachen für episodischen Schwindel sind das Menière Syndrom und die vestibuläre Migräne. Beides sind Ausschlussdiagnosen und werden durch kumuliertes Erfüllen von diagnostischen Kriterien und Fehlen anderer Ursachen gestellt (1, 2).

Nicht vestibuläre Schwindelursache ausschliessen

Die Unterscheidung von vestibulärem und nicht vestibulärem Schwindel steht am Anfang der Schwindelabklärung. Wurden Nystagmen beobachtet, ist eine vestibuläre Ursache und damit eine Störung im multisensorischen Gleichgewichtssystem wahrscheinlich. Wurden nie Nystagmen gesehen, stehen differentialdiagnostisch nicht vestibuläre Schwindelursachen im Vordergrund. Voraussetzung für die Identifikation von nicht vestibulären Schwindelursachen ist eine ausführliche klinische Untersuchung inkl. Test des Vibrationssinns und Blutdruckmessung in verschiedenen Positionen. Im Zweifelsfall sind wiederholte Untersuchungen sinnvoll. Multifaktorieller Schwindel ist häufig, v.a. bei älteren Patienten und Polymedikation. Lageabhängige Schwindelbeschwerden sind oft hämodynamisch/orthostatisch bedingt (3). Auch seltene Schwindelursachen wie das Posturale Tachykardiesyndrom (POTS), eine invalidisierende orthostatische Dysregulation, die durch einen Pulsanstieg von > 30 bpm bei Wechsel von Liegen ins Stehen oder einem Ruhepuls > 120 bpm im Stehen gekennzeichnet ist, gehören zu dieser Gruppe. Beispiele für nicht vestibuläre Schwindelursachen finden sich in Tab. 2.

Alle vestibulären Systeme einzeln testen: HNO / Neurologie/ Ophthalmologie

HNO, Neurologie und Ophthalmologie arbeiten interdisziplinär zusammen in der Abklärung von chronischem Schwindel. Abklärungen bei chronischem Schwindel und Beispiele für Ursachen sind hier aufgeführt und in Tab. 3 und 4 dargestellt.

HNO

Die Suche nach einer peripher vestibulären Schwindelursache beinhaltet eine klinische Vestibularisprüfung mit Nystagmusprüfung mit Frenzelbrille, Kopfimpulstest und Test der spinalen Motorik und Koordination sowie Otoskopie und Hörprüfung. Zur Abklärung eines chronischen Schwindels gehört immer eine Lagerungsprüfung, um einen versteckten Lagerungsschwindel ohne suggestive Anamnese (Schwindel von Sekunden Dauer bei spezifischer Lagerung) nicht zu verpassen. Schwindelauslösung oder Nystagmen bei Bewegung in alle Richtungen sprechen gegen einen Lagerungsschwindel.

Neurologie

Die Basis-Abklärung betreffend zentral vestibulärer Schwindelursache beinhaltet einen ausführlichen Neurostatus und ggf. eine Bildgebung des Neurokraniums (MRT). Unter Umständen sind weitere Abklärung mittels Lumbalpunktion oder elektrophysiologische Messungen nötig. Zentral vestibuläre Schwindelursachen beinhalten insbesondere Kleinhirn- und Hirnstammpathologien sowie systemische Erkrankungen mit zentraler Beteiligung. In der klinischen Untersuchung deuten ein pathologischer Vestibulo-okulärer Reflex (VOR)- Suppression Test, vertikale oder richtungswechselnde Nystagmen (Blickrichtungsnystagmen), eine gestörte Blickmotorik (sakkadierte Blickfolge, ungenaue Sakkaden) oder die Unfähigkeit, aufrecht zu stehen, auf eine zentral vestibuläre Schwindelursache hin. Eine Diskrepanz zwischen Symptomatik und Befund ist verdächtig (z.B. Spontannystagmus ohne Schwindel) und zusätzliche fokal neurologische Symptome suggerieren eine zentral vestibuläre Störung.

Ophthalmologie

Die Untersuchung der visuellen Afferenz mit Visus, Gesichtsfeld und Blickmotorik komplettiert die Schwindelabklärung. Visusstörungen für nah oder fern und insbesondere Kontrastsinnstörungen können peripher vestibuläre Funktionsstörungen verstärken und die zentrale Kompensation verzögern. Gleitsichtbrillen sind zugunsten von monofokalen Brillen möglichst zu vermeiden. Okulomotorikstörungen mit Doppelbildern können Schwindel verursachen, machen dies aber eher selten. Die Abdeckung eines Auges über einige Tage kann hier weiterhelfen. Die Erkennung von pathologischen Blick-Zielbewegungen und verschiedenen Nystagmusformen ist von grosser Bedeutung bei der Lokalisation von Schwindelursachen. Kindliche Schielsyndrome führen jedoch kaum je zu Schwindelsyndromen.

Anpass- und Folgeerscheinungen

Bei der Untersuchung von Schwindelpatienten fallen Folgeerscheinungen auf. Die Patienten bewegen sich mechanisch, kleinschrittig und diskoordiniert vor allem bei geschlossenen Augen. Die Schultern sind hochgezogen, der Kopf bewegt kaum. Die klinische Untersuchung zeigt einen Nackenhartspann. Diese Befunde treten im Rahmen von akuten peripher vestibulären Funktionsstörungen regelmässig auf. Persistieren sie, spricht man von Maladaptation. Häufig entsteht eine übermässige visuelle Dominanz im Gleichgewichtsystem, was bedeutet, dass die visuelle Information höher gewichtet wird als der Input der Gleichgewichtsorgane und der Propriozeption. Da bei schnellen Bewegungen die Information der Gleichgewichtsorgane zuverlässiger ist als die der Augen, entstehen Probleme bei schnellen Bewegungen, visueller Reizüberflutung und bewegten Bildern.

Individuelles Ressourcenprofil erstellen und trainieren

Je nach Schwindel auslösenden und verstärkenden Faktoren kann ein individuelles Ressourcenprofil erstellt und mit Gleichgewichtstraining begonnen werden. Mit Ausnahme von Reizzuständen (Labyrinthitis/Menière Syndrom) hilft Training, da durch Habituation der «Alarmzustand» reduziert wird. Die Aufklärung über die an der Schwindelentstehung beteiligten Faktoren hilft den Patienten. Medikamente spielen eine untergeordnete Rolle in der Behandlung von chron. Schwindel.

Dr. med. Claudia Candreia

Klinik für HNO, Hals- und Gesichtschirurgie
Kantonsspital Luzern
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

claudia.candreia@luks.ch

PD Dr. med. Christian P. Kamm

Neurologie
Kantonsspital Luzern
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Dr. med. Oliver Job

Ophthalmologie
Kantonsspital Luzern
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Chronischer Schwindel ist nicht als normal zu werten und bedarf einer systematischen Abklärung. Häufig finden sich zumindest pathologische Teilfunktionen im Gleichgewichtssystem.
  • Die differenzierte Schwindeluntersuchung beinhaltet eine neurologische, eine HNO-ärztliche und häufig auch eine ophthalmologische Untersuchung mit dem Ziel, alle den Schwindel beeinflussenden Faktoren zu eruieren und deren Rehabilitationspotential abzuschätzen.
  • Findet sich trotz intensiver und systematischer Gleichgewichtsabklärung keine Ursache für die Schwindelbeschwerden, könnte eine Maladaptation im Sinne eines PPPD vorliegen.
  • Durch Aufsplittung des umfassenden Problems «chronischer Schwindel» in lösbare Einzelteile wird dieses grossenteils erklär- und lösbar.
  • Die Therapie richtet sich nach der/den Ursache(n) des Schwindels. Das Zusammenspiel der verschiedenen am Gleichgewicht beteiligten Systeme wird durch spezialisierte vestibuläre Physiotherapie ver-
    bessert.

1. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, Newman-Toker DE, Strupp M, Suzuki M, Trabalzini F, Bisdorff A. [Diagnostic criteria for Menière’s disease according to the Classification Committee of the Bárány Society]. HNO. 2017 Nov;65(11):887-893. doi: 10.1007/s00106-017-0387-z. Review. German. PubMed PMID: 28770282.
2. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, Newman-Toker D. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res. 2012;22(4):167-72. doi: 10.3233/VES-2012-0453. PubMed PMID: 23142830
3. Kim HA, Bisdorff A, Bronstein AM, Lempert T, Rossi-Izquierdo M, Staab JP, Strupp M, Kim JS. Hemodynamic orthostatic dizziness/vertigo: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2019;29(2-3):45-56. doi: 10.3233/VES-190655. PubMed PMID: 30883381.
4. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, Bronstein A. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191-208. doi:10.3233/VES-170622. PubMed PMID: 29036855.

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Eine sehr seltene Ursache einer portalen Hypertension

Bei typischen Zeichen einer portalen Hypertension muss nicht immer zwingend eine Leberzirrhose als Ursache vorliegen. Wir beschreiben hier einen Fall eines Patienten, der sehr eindrücklich zeigt, dass eine portale Hypertenison selten auch nicht-zirrhotischen Ursprungs sein kann. Um die Diagnose stellen zu können, muss man das Krankheitsbild der sog. «nicht-zirrhotischen portalen Hypertension» (NZPH) kennen. Ihre Hauptursachen können z.B. eine Pfortaderthrombose, Medikamente wie Azathioprin, 6-Thioguanin oder gewisse Chemotherapeutika, Infektionen mit Schistosomen, ein Budd-Chiari-Syndrom oder eine schwere Rechtsherzinsuffizienz sein (1). Die Erkrankungen, die zu einer NZPH führen, involvieren einen vaskulären Pathomechanismus. Die portale Hypertension ist meist eine Spätkomplikation der zugrunde liegenden Erkrankung und sie präsentiert sich ohne Zeichen einer hepatischen Parenchymerkrankung.

Fallbeschreibung:

Es handelt sich um einen aktuell 74-jährigen Mann, bei dem knapp 5 Jahre vorher wegen eines Adenokarzinoms des Sigmas, TNM-Stadium pT3 pN1 (2/25) G2, eine erweiterte Rektosigmoidresektion sowie anschliessend eine adjuvante Chemotherapie mit 8 Zyklen Capecitabin und Oxaliplatin durchgeführt worden sind. Bereits unter der Chemotherapie fanden sich leichtgradig erhöhte Leberwerte. In CTs und MRIs konnten im Verlauf Lebermetastasen ausgeschlossen werden. Im MRI zeigten sich aber kleinnoduläre, nicht-neoplastische Veränderungen, die gemäss dem beurteilenden Radiologen gut zu einer nodulär regenerativen Hyperplasie (NRH), möglicherweise als Folge der früheren Oxaliplatin-Therapie, gepasst hätten (Abb. 1). Vor zwei Jahren wurden deshalb und bei anhaltend erhöhten Leberwerten aus mehreren Segmenten der Leber Stanzbiopsien entnommen, die fokal knotig-proliferiertes Leberparenchym mit Verdacht auf Regeneratknoten zeigten. Atrophe Areale fehlten, weshalb eine NRH nicht bewiesen und andererseits eine umschriebene Zirrhose nicht sicher ausgeschlossen werden konnte. Eine weitere histologische Abgrenzung der Veränderungen war nicht möglich. Als dann aber im Verlauf eine progredient sich vergrössernde Milz und ein zunehmender Aszites festgestellt wurden, kam nochmals der Verdacht auf eine Leberzirrhose mit portaler Hypertension auf und der Patient wurde einer erneuten hepatologischen Abklärung zugeführt. Diese war aber widererwarten bezüglich einer relevanten Lebererkrankung, insbesondere einer Leberzirrhose, unauffällig. Es fanden sich normale Leberwerte, eine normale Leberfunktion, fehlende sonographische Hinweise auf eine Leberzirrhose oder eine Pfortaderthrombose sowie ein unauffälliger Fibroscan (Lebersteiffigkeit von 3.7 kPa). Chronische Leberkrankheiten wie eine virale Hepatitis B und C, autoimmune Hepatitis, Stoffwechselstörungen wie Hämochromatose, M. Wilson und einen alpha-1-Antitrypsin-Mangel konnten laborchemisch erneut ausgeschlossen werden. Eine Exposition für Alkohol oder relevante lebertoxische Medikamente gab es mit Ausnahme des Oxaliplatins ebenfalls nicht. Bei Vorliegen einer Eisenmangelanämie veranlasste die Onkologin sowohl eine Gastroskopie als auch Koloskopie, welche einerseits Oesophagusvarizen Grad II und andererseits einen breitbasigen adenomatösen Polypen im Zökum, der die Eisenmangelanämie durchaus erklärte, zu Tage führten. Die Zusammenschau all dieser Befunde führte schliesslich zur Diagnose einer portalen Hypertension, deren Ursache aber nicht in einer Leberzirrhose, sondern in einer sehr wahrscheinlichen Oxaliplatin-induzierten NRH resp. in einer sog. «nicht-zirrhotischen portalen Hypertension» (NZPH) liegt. Unter einer diuretischen Therapie mit Spironolacton kam es zu einer raschen Regredienz des Aszites. Zur Primärprophylaxe einer Oesophagusvarizenblutung wurde eine Therapie mit einem nicht-selektiven Betablocker begonnen.

Diskussion:

Fälle mit nicht-zirrhotischer portaler Hypertension (NZPH) im Zusammenhang mit Oxaliplatin-haltigen Chemotherapien bei kolorektalen Karzinomen, für deren Entstehung Oxaliplatin als wahrscheinlichster Faktor befunden worden war, wurden schon vor Jahren beschrieben (2). Die Ursache hierfür ist die Entwicklung einer Medikamenten-induzierten nodulär regenerativen Hyperplasie (NRH), die zu einem sinusoidalen Obstruktionssyndrom (SOS), früher auch venookklusive Erkrankung der Leber genannt, führen kann. Wie Fallbeschreibungen zeigen, können derartige Veränderungen bereits wenige Monate bis mehrere Jahre nach erfolgter Chemotherapie auftreten (2, 3). Die Diagnose wird meistens erst indirekt aufgrund des Vorhandenseins von Zeichen der portalen Hypertension wie Splenomegalie, Aszites und Oesophagusvarizen in Abwesenheit einer Leberzirrhose gestellt. Typischerweise finden sich bei diesen Patienten in aller Regel normale Leberwerte und insbesondere eine normale Leberfunktion. Sehr oft – in fast 50% der Fälle – können nach Oxaliplatin-basierten Chemotherapien bei Patienten mit metastasierendem kolorektalem Karzinom und Hepatektomie mikrovaskuläre, sinusoidale Leberveränderungen gefunden werden (4, 5). Der histologische Nachweis einer NRH ist aber meist schwierig und gelingt in der Minderzahl der Fälle, wie zum Beispiel eine Studie bei 6-Thioguanine-assoziierten NRH gezeigt hat (6). Radiologisch finden sich bei Oxaliplatin-induzierten Leberschäden meist diffuse oder retikuläre Signalveränderungen in Kontrastmittel-(KM-)verstärkten MR-Aufnahmen (7). Wahrscheinlich eher seltener können sich diese Leberschäden auch als fokale Läsionen bemerkbar machen (8, 9). NRH werden im Gegensatz zu Metastasen und normaler Leber nur durch das Pfortadersystem mit Blut versorgt. Bei Verwendung interstitieller KM gibt es deshalb Überschneidungen mit hypovaskulären Metastasen. Zuverlässig gelingt die Unterscheidung von NRH und Metastasen im MRI jedoch mit hepatobiliären KM: In der dynamischen CT- oder MR-Bildgebung ist die NRH in der arteriellen Phase verglichen zum umgebenden Lebergewebe hypodens/hypointens, in der portalvenösen Phase leicht bis mässig hypodens/hypointens und in der Equilibriumphase isodens/isointens. Sie speichert hepatobiliäre KM, wobei die zentrale Portion typischerweise eine relative Hypointensität aufweist (sog. «donut sign»). Dies korreliert zu zentralen Portalgefässen und umgebenden hyperplastischen Hepatozyten (10). Über den Stellenwert der PET-CT zur Unterscheidung von NRH und Metastasen gibt es keine Untersuchungen. Bei unklaren Fällen muss die Differenzialdiagnose von entzündlicher versus maligner Läsion durch die gezielte Biopsie geklärt werden, wie das auch bei unserem Patienten der Fall war. Zum nicht-invasiven Ausschluss einer Zirrhose könnte – wie unser Fall auch zeigt – ein Fibroscan hilfreich werden.
Hätte eine frühere Diagnosestellung bei unserem Patienten den Krankheitsverlauf beeinflusst? Diese Frage kann verneint werden, da es sich um eine progrediente, lange Zeit asymptomatisch verlaufende Erkrankung handelt, die therapeutisch nicht beeinflusst werden kann. Die einzige mögliche Therapie wäre lediglich das Vermeiden weiterer Oxaliplatin-haltiger Chemotherapien. Andererseits ist die frühzeitige Diagnose aber aus prognostischen Gründen für den Patienten von eminenter Bedeutung, weil dadurch ein frühzeitiges Screening bezüglich der Zeichen einer portalen Hypertension eingeleitet werden könnte. Wir denken hier insbesondere an das frühzeitige Erkennen von Oesophagusvarizen mit Initiierung einer Blutungsprophylaxe. So kann eine potentiell letal verlaufende Oesophagusvarizenblutung durchaus die Erstmanifestation einer Oxaliplatin-induzierten NZPH sein (3). Zudem haben Patienten mit Oxaliplatin-induzierten, sinusoidalen Leberparenchymschädigungen, die wegen der Entwicklung von Lebermetastasen einer Hepatektomie unterzogen werden müssen, meistens auch eine höhere postoperative Morbidität und längere Spitalaufenthalte (11, 12).
Ob wir in Zukunft vermehrt derartige Spätkomplikationen einer Oxaliplatin-haltigen Chemotherapie sehen werden, wird sich zeigen. Der vorliegende Fall demonstriert einmal mehr die Bedeutung einer genauen Anamnese.

Wichtigste Abkürzungen: KM = Kontrastmittel; NRH = nodulär regenerative Hyperplasie; NZPH = nicht-zirrhotische portale Hypertension;

Dr. med. René Patzwahl, Institut für Radiologie und Nuklarmedizin, Kantonsspital, Winterthur
Dr. med. Renata Flury-Frei, Institut für Pathologie, Kantonsspital, Winterthur

Dr. med. Sylvia Baumann Kurer

Praxis für Medizinische Onkologie und Hämatologie
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur

Dr. med. Carl M. Oneta

Facharzt FMH für Gastroenterologie, spez. Hepatologie
Praxis für Gastroenterologie und Hepatologie
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur

carl@oneta.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Ursache einer portalen Hypertension liegt meistens in einer Leberzirrhose. In sehr seltenen Fällen kann die Ursache auch nicht zirrhotischen Ursprungs sein (sog. «nicht-zirrhotische portale Hypertension»). Diese Erkrankungen betreffen primär das Gefässsystem der Leber.
  • Bei Oxaliplatin-haltigen Chemotherapien, die z. B. bei Kolonkarzinomen adjuvant angewendet werden, muss in sehr seltenen Fällen mit derartigen Spätkomplikationen gerechnet werden.
  • Ein frühzeitiges Erkennen dieser Komplikation ist von grosser prognostischer Wichtigkeit für den Betroffenen, bei dem dann ein frühzeitiges Screening bezüglich Zeichen einer portalen Hypertension durchgeführt werden kann.

1. Khanna R and Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension – Diagnosis and Management. H Hepatol 2014;60:421-441.
2. Slade JH et al. Portal Hypertension associated with oxaliplatin administration: clinical manifestations of hepatic sinusoidal injury. Clinical Colorectal Cancer 2009;8(4):225-230.
3. Schwarz S et al. Nicht zirrhotische portale Hypertension mit bedrohlicher Blutungskomplikation 7 Jahre nach Oxaliplatin-Chemotherapie. Z Gastroenterol 2014;52:654-656.
4. Rubbia-Brandt L et al. Severe hepatic sinusiodal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2004;15(3):460-466.
5. Rubbia-Brandt L et al. Sinusoidal obstruction syndrome is a major feature of hepatic lesions associated with oxaliplatin neoadjuvant chemotherapy for liver colorectal metastases. J Am Coll Surg 2006;202:199-200.
6. Ferlitsch A et al. 6-Thioguanine asociated nodular regenerative hyperplasia in patients with inflammatory bowel disease may induce portal hypertension. Am J Gastroenterol 2007;102:2495-2503.
7. Shin NY et al. Accuracy of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for the diagnosis of sinuoidal obsctruction sydnrome in patients with chemotherapy-treated colorectal liver metastases. Eur Radiol 2012;22(4):864-871.
8. Uchino K et al. Oxaliplatin-induced liver injury mimicking metastatic tumor on images: a case report. Jpn J Clin Oncol 2013;43(10):1034-1038.
9. Matteo D et al. Multiple focal nodular hyperplasias induced by oxaliplatin-based chemotherapy. World J Hepatol 2013;5(6):340-344.
10. Yoneda N et al. Benign hepatocellular nodules: hepatobiliary phase of gadoxetic acid-enhanced MR imaging based on molecular background. Radiographics 2016;36:2010-2027.
11. Aloia T et al. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2006;24:4983-4990.
12. Nakano H. Sinusoidal injury increases morbidity after major hepatectomy in patients with colorectal liver metastases receiving preoperative chemotherapy. Ann Surg 2008;247:118-124.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2019.10.001