Veröffentlicht am

Obstruktives Schlafapnoe Syndrom

Das obstruktive Schlafapnoe Syndrom (OSAS) ist eine sehr häufige Erkrankung mit grossen gesundheitlichen und gesellschaftlichen Folgen. Die moderne Gesellschaft stellt uns immer grössere Anforderungen: Häufig sind Müdigkeit, Schläfrigkeit und sogar Burn out / Depression die Folgen. Die konsequente Therapie und das Aufrechterhalten der Compliance der OSAS Patienen zahlen sich schnell aus.

The tired and drowsy patient is a frequent challenge in general practice. First, it is important to keep drowsiness from drowsiness, as differential diagnoses and clarifications diverge. Among the many differential diagnoses of drowsiness (actually the domain of sleep medicine), one must first think of the most common disease with major health and social consequences, namely the sleep apnea syndrome. Proper clarification is not a challenge, but establishing and maintaining the best therapy, CPAP, can be difficult. The difficulties are not technical, as the modern CPAP machines and masks provide very sophisticated and gentle therapy, but more often a problem of motivation and insight of the patients. The alternative therapies are only suitable for mild forms and are efficient and often not easy to pull through. Since the chronic condition can only be corrected and can not be cured (with the exception of the operative measures), the therapy must also be chronic. It is not uncommon for patients to remain drowsy while on therapy. This article briefly discusses all these aspects. that patients remain sleepy under therapy. This article briefly discusses all these aspects. that patients remain sleepy under therapy. This article briefly discusses all these aspects.

Fatigue vs. drowsiness

Fatigue means being “tired, exhausted, lacking in energy”, “sore muscles”, the body is tired but not necessarily the head. Drowsiness is the “upper stage” of fatigue – “the head is tired”, “the eyes are heavy”, one must defend oneself against the urge to sleep. If it does not succeed, it comes to a microsleep or Einnicken. The drowsiness is normal in the evening, at certain times (postprandial) even during the day. The condition may vary from day to day, depending on the length of the night’s sleep. These variations must be taken into account when questioning patients. The established (and validated in German) tool for measuring sluggishness is the Epworth Drowsiness Scale (ESS). This tool is widely available and known (see Table 1). It is a self-assessment, ie to be filled in by the patient (not necessarily in consultation with the doctor). In my experience it is worth going through the ESS with the patient again. Often, the result is corrected downwards (normal to 10 points), since the patient often uses “fatigue” in the assessment. Two other important explanations are: “Please report an average of the last 4-6 weeks” and “only consider the daytime, ie from getting up to 2 hours before going to bed”.
Die Differenzialdiagnose der Müdigkeit ist sehr breit: die häufigsten Ursachen sind körperliche Erkrankungen (Herzinsuffizienz, Eisenmangel mit oder ohne Anämie, Hypothyreose, M. Addison, B-Symptome bei Tumoren oder Systemerkrankungen) oder psychische Erkrankungen wie Depression, chronische Insomnie, Burn-out.
Die Differenzialdiagnose der Schläfrigkeit beinhaltet: Schlafmangel (Schlafinsuffizienz-Syndrom, Circadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen wie Schichtarbeit/Jetlag oder Schlafphasen-Verschiebungen); Restless Legs Syndrom und andere Bewegungsstörungen; ineffizienter Schlaf wie bei Schlafapnoe-Syndrom, Epilepsie oder Parasomnien; neurologische Erkrankungen wie Narkolepsie oder die ganz seltene idiopathische Hypersomnie.

OSAS Epidemiologie, Klinik und Komorbiditäten

Das einfache Schnarchen ist häufig, macht aber nicht schläfrig. Mit zunehmendem Alter (und Gewicht) kommt es bei Männern über 60 Jahre bis in 45% und bei Frauen 25% vor. Das OSAS ist eine sehr häufige Erkrankung, zunehmend mit dem Alter und Gewicht. Bei Männern ist es generell in 4% , bei Frauen in 2 % der Gesamtpopulation zu treffen (Prävalenz). Das OSAS ist definiert durch einen Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) > 15/h, auch ohne Leidensdruck/Klinik/Komorbiditäten, oder bei AHI> 5/h mit Klinik oder Komorbiditäten (s. unten). Formal gilt die Unterteilung in 3 Schweregraden: leicht bei AHI 5-15/h, mittelschwer bei AHI 16-30/h und schwer bei AHI > 30/h.
Als Risikofaktoren gelten: das männliche Geschlecht, Alter, Adipositas und anatomische Gegebenheiten wie eine behinderte Nasenatmung und enge Rachenverhältnisse. Das Zentrale SAS, die Cheyne-Stokes’sche Atmung und die gemischten Formen werden hier nicht diskutiert.
Die Klinik beinhaltet Tagessymptome (Schläfrigkeit, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, reduzierte Reaktionsfähigkeit, Reizbarkeit, depressivie Verstimmung, Potenzstörungen, trockener Rachen) und Nachtsymptome (fremdanamnestisch Atempausen, lautes zyklisches Schnarchen, Erstickungsanfälle, Erwachen, oberflächlicher und nicht erholsamer Schlaf, Palpitationen, Nachtschweiss, Nykturie, Durst).
Die Komorbiditäten beinhalten auch sehr häufige und sich einander potenzierende Zustände wie (in Klammern Prävalenz von OSAS bei der jeweiligen Krankheit): therapieresistente arterielle Hypertonie (83%), Adipositas (77%), chronische Herzinsuffizienz (76%), DM Typ 2 (72%), nach CVI (62%), VHF (49%). Das OSAS gilt als selbstständiger Risikofaktor für KHK. Das kardiovaskuläre 10-Jahresrisiko (Morbidität und Mortalität) steigt massiv ab dem mittelschweren OSAS (AHI > 15/h). Bei diesen Komorbiditäten ist es heutzutage ein Kunstfehler, wenn man nicht an ein OSAS denkt. Ein OSAS beeinflusst massiv das perioperative Risiko bei jeglicher Operation in Intubationsnarkose, insbesondere bei Magen-Bypass-Chirurgie.
Die gesellschaftlichen Folgen sind von «harmlos» − bei qualitativ schlechter Arbeit als Folge der Schläfrigkeit bis «gravierend» − bei Betriebs- und Verkehrsunfällen. Die Frage der Fahruntauglichkeit muss beim ersten Verdacht auf OSAS mit Schläfrigkeit mit dem Patienten thematisiert werden.

Therapieoptionen

Die allgemeinen Massnahmen wie Einhalten der Schlafhygiene-Regeln (v.a. Schlafdauer über 7 Stunden!), Vermeiden von Alkohol am Abend, Sedativa, Hypnotika und Opiate, Vermeiden von Auto fahren bei Schläfrigkeit sind immer als erstes zu empfehlen. Zu den «einfachen Massnahmen gehört auch die so genannte Lagetherapie (Vermeiden der anfälligen Rückenlage). Diese ist indiziert nur bei leichtem bis mittelschwerem Befund, wenn die Akzentuierung in Rückenlage einen AHI>30/h nicht übersteigt.
Die (mit Abstand) beste Therapie ist die CPAP Therapie, heutzutage flexibel gestaltet mit einem autoadaptiven Druck (AutoCPAP oder APAP Therapie). Sie funktioniert vom leichten hin bis zum schwersten OSAS und muss immer als 1. Wahl vorgeschlagen werden. Erst wenn sie sich mit allen «Tricks» (s. unten) nach 3 Monaten nicht etabliert (CPAP-Trial), kommt die 2. Wahl, nämlich die Kieferspange zum Zug. Die HNO-operativen (häufiger indiziert) und kieferchirurgischen (viel seltener indiziert) Massnahmen kommen nachher. Bei den HNO-Massnahmen ist selbst mit aggressiver Multilevel-Chirurgie höchstens eine Reduktion des Ausgangs-AHI von 50% zu erzielen, dabei besteht ein erhöhtes perioperatives Komplikationsrisiko (wie bei jeder Operation), die Resultate sind bei Misserfolg nicht rückgängig zu machen. «Einfachere» Operationen im nasalen Bereich können durch die Verbesserung der nasalen Atmug die Compliace mit der CPAP Therapie verbessern. Ein kieferchirurgischer Eingriff kann bei sorgfältiger Indikation heilend sein, ist aber viel komplexer.
Hier ist folgendes zu erwähnen: Wenn bei morbider Adipositas als Ausgangslage ein schweres OSAS besteht, kann die Bypass-Chirurgie leider, selbst wenn sie erfolgreich ist, das OSAS nicht heilen. Selbst bei massiver Gewichtsabnahme reduziert sich der AHI-Ausgangsbefund um maximal 50%. Ein pragmatischer Approach ist, eine etablierte CPAP Therapie weiter zu führen. Wenn das definitive neue Gewicht erreicht ist und stabil bleibt, kann man nach 2 Wochen CPAP-Pause eine native respiratorische Polygraphie als Standortbestimmung durchführen. Wenn der AHI > 15/h bleibt, besteht weiterhin eine Therapie-Indikation.
Man muss betonen, dass nur die CPAP Therapie durch das ganze Band der Schweregrade funktioniert, hingegen alle anderen Therapien beim schweren OSAS versagen.

COMPLIANCE gross geschrieben

Die Compliance beginnt mit dem guten Arzt-Patienten Verhältnis, verlangt von beiden Parteien eine langfristige Perseveranz. Es beginnt mit der Erklärung der gesundheitlichen Folgen (bei Männern muss man die Impotenz ansprechen), mit dem ernsthaften Hinweis auf die Fahruntauglichkeit bei einem nicht behandelten OSAS (selbst wenn die Schläfrigkeit verneint wird).
Dann muss man alle Ängste und Vorurteile gegenüber der CPAP Therapie abbauen. Nur wenn die Therapie mit «Liebe» seitens des Arztes und mit Geduld / Motivation seitens des Patienten angegangen wird, nur dann fruchtet sie.
Die «Tricks» seitens des Arztes sind, die richtige CPAP Einstellung und vor allem Maske zu wählen. Selten kommen die Fullface Masken zum Zug (< 10%). Ganz wichtig ist die möglichst freie nasale Atmung, damit man ein Problem an der «Eigangspforte» vermeidet. Neben dem langfristigen Einsatz von NaCl-Nasensprays, temporär Einsatz von Dekongestiva (ev. noch Kortisonspray), muss man praktisch immer grosszügig mit einem Warmluftbefeuchter arbeiten. Der kleine Mehraufwand lohnt sich immer – dann bleibt oft die befürchtete Erstickungsangst bei verlegter nasaler Atmung aus.
Die ganze Therapie ist zu Beginn eine «Desensibilisierung» – muss langsam angegangen werden. Es gibt Patienten, die schon am nächsten Morgen begeistert sind, manche brauchen bis 2 Wochen bis sie richtig durchschlafen und profitieren.
Erste Nachkontrollen sind auf Wunsch des Patienen immer sinnvoll, seitens des Arztes sollte man bei vermuteten Anlaufschwierigkeiten spätestens nach 2-3 Wochen telefonisch anfragen. Häufig sind kleine Anpassungen im Druck, Befeuchtungsniveau oder ein Maskenwechsel matschentscheidend.
Der Patient als Hauptleidender und von der Therapie Profitierender muss seinen Teil leisten. Die Schläfrigkeit / Leidensdruck / gesundheitliches Risiko erholen sich nur bei konsequentem Tragen der Maske (in min. 80% der Nächte langfristig) für > 4 Stunden/Nacht. Für die gegebene Fahrtauglichkeit verlangt man sogar > 5 Std./Nacht. Mit der modernen integrierten Software in den Geräten lassen sich alle Details aufnehmen und sogar ferngesteuert auslesen (im Sinne des Patienten, nicht zur Überwachung). So erfährt man sofort ob das Problem an der Druckeinstellung, an der Maske (Leckage) oder an der Compliance liegt, oder aber bestätigt man den Erfolg. Das wirkt motivationssteigernd.
Alle anderen Therapien bieten diese Monitor-Möglichkeiten nicht an.

Dr. med. Vladimir Popov

LungenZentrum Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

v.popov@lungenzentrum.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Das OSAS ist eine Volkskrankheit mit grossen individuellen und gesellschaftlichen Konsequenzen
  • Häufig von anderen relevanten Komorbiditäten begleitet, und selber als kardivaskulärer Risikifaktor geltend, trägt das OSAS langfristig zur Morbidität und Mortalität wesentlich bei
  • Der schläfrige Patient muss richtig eingeschätzt und abgeklärt werden
  • In the case of relevant OSAS, CPAP therapy with good motivation and compliance quickly and decisively helps to control OSAS and all its consequences
  • Then drowsiness disappears as long as the therapy is consistently continued.
Veröffentlicht am

Mehr Fleisch am Knochen!

Der ernährungsmässige Erhalt der Muskelgesundheit im Alter gewinnt (neben regelmässigem Muskeltraining) immer mehr an Bedeutung. Bietet sich hier doch auch lebenslangen «Bewegungsmuffeln» die Möglichkeit, Muskelmasse und Muskelkraft bis ins höchste Lebensalter zu erhalten. Nachdem die Pharmaindustrie schon seit längerem intensiv an neuen Medikamenten für den Muskelerhalt/-aufbau im Alter tüftelt, haben hier die klinischen Ernährungswissenschaftler und Altersmediziner die Nase vorn! Die zum Thema geleistete wissenschaftliche Basis ist solid: der ältere Muskel braucht zu seinem Erhalt und Aufbau mehr Proteine als in jüngeren Jahren – und mehr noch: bei sarkopenen Senioren wirken leichtverdauliche Leucin-angereicherte Molkeproteine muskelaufbauend, selbst ohne begleitendes Muskeltraining!
Doch halt! Dies nun zum Anlass zu nehmen, den täglichen Fussmarsch mit Molkeproteinen zu ersetzen ist hier nicht die Botschaft! Wissen wir doch aus anderen Studien, dass Muskelmasse allein nicht Garant für weniger Stürze im Alter ist! Auch die Muskelkoordination muss erhalten werden! Dies erfolgt mit grösstem Erfolg mit «Kopf-involvierenden» Bewegungsformen wie T’ai Chi, Tanz und Rhythmik! Wem dies zu «esoterisch» oder sozial ist, kann auch täglich zuhause für sich allein Gleichgewichts- und Koordinationsübungsprogramme praktizieren!
Es wäre auch völlig falsch zu meinen, dass nun alle – in Sorge um ihre Muskulatur – zur Proteinflasche greifen sollen. Wie von Frau Dr. clin. nutr. Caroline Kiss im nachfolgenden Beitrag aufgeführt, konsumiert die Mehrheit der jüngeren Schweizerinnen und Schweizer (bis 50 J.!) bereits mehr Proteine als empfohlen. Mit dem langsam steigenden Proteinbedarf ab 50 ändert dies jedoch: so kommen hier weniger als 50 % der 65 bis 75-Jährigen auf die minimalen 1.0 g Protein pro kg Körpergewicht. Wie weiter im Beitrag aufgezeigt wird, ist es mit ein paar Ernährungsumstellungen – und v.a. mit mehr Wissen um proteinreiche Lebensmittel – problemlos möglich, mit natürlichen (und genussvollen) Speisen Muskelmasse und -kraft zu erhalten. Wird dies gemeinsam mit der im Alter erforderlichen täglichen Gesamtkalorien-Reduktion von ca. 25% umgesetzt (siehe dazu auch den kürzlich erschienenen Bericht zur Ernährung im Alter der Eidgenössischen Er-nährungskommission, https://www.eek.admin.ch/eek/de/home.html), wird die alternde Baby-Boomer Generation alle Chancen haben, mit der richtigen Ernährung bis ins höchste Alter mobil und fit zu bleiben – und dies ohne Gewicht zuzunehmen!
Aber auch Senioren mit einer bereits bestehenden Sarkopenie können hoffen: mit speziell für den Muskelaufbau zusammengesetzten Proteinsupplementen kann hier die Situation merklich verbessert werden. Ob dabei vollbilanzierte (hochkalorische) oder niedrigkalorische rein für den Muskelaufbau gedachte Proteinsupplemente zum Einsatz kommen, muss im Einzelfall und im Rahmen der täglichen Gesamternährungsbedürfnisse entschieden werden.
Mehr Informationen zur bisher unterschätzten Rolle der Ernährung für die Muskelgesundheit im Alter erhalten Sie in unserem nachfolgenden Beitrag.
Gute Lektüre!
Prof. Dr. med. Reto W. Kressig

Ärztlicher Direktor & Klinischer Professor für Geriatrie
Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER & Universität Basel
Burgfelderstrasse 101
4002 Basel

RetoW.Kressig@felixplatter.ch

Veröffentlicht am

Ernährung für die Muskelgesundheit im Alter beginnt ab 50

Durch die Veränderungen im Alter reduziert sich der Energiebedarf, nicht jedoch der Proteinbedarf. Für den Erhalt der Muskelgesundheit braucht es Aktivität und ausreichend Proteine. Gesunde Senioren brauchen 1.0 -1.2 g/kg Körpergewicht. Jede der drei Hauptmahlzeiten soll mindestens 25 -35 g Protein aus pflanzlichen und tierischen Produkten enthalten. Um diese Mengen zu erreichen können auch Proteindrinks auf Basis von Molkenproteinen mit einem hohen Anteil an Leucin eingesetzt werden. Für ältere mit akuten oder chronischen Krankheiten beträgt der Proteinbedarf mindestens 1.2 -1.5 g/kg Körpergewicht. Wenn Optimierungen mit normalen Lebensmitteln nicht ausreichen, kommen hier Trinknahrungen zum Einsatz. Dabei eignen sich vor allem proteinreiche Trinknahrungen, welche pro Portion jeweils 20 g Protein und 300 kcal enthalten.

The population of over 65 has increased and soon every 4th inhabitant of Switzerland will belong to it. In order to cope with the demographic aging of the population, healthy aging is of particular importance. Maintaining functionality and autonomy as long as possible is the goal. The most important influencing factors are nutrition, exercise and cognition. Activities and interventions in these areas are synergistic. In this article, the focus is on nutrition: Proteins for maintaining muscle health in old age and the importance of proteins associated with acute illness and convalescence. It is important to identify at-risk persons at an early stage and initiate measures,

Recommendations for nutrition in old age

So far, there are no specific recommendations for nutrition in old age in Switzerland. However, these should appear later this year. Published in 2018 on behalf of the Federal Office for Food Safety and Veterinary Affairs, the “Nutrition in Old Age” report of the Federal Nutrition Commission lays the foundations for the development of nutritional recommendations (6).
A particular challenge of nutritional recommendations for the elderly is the heterogeneity of this population group. It is important to distinguish between fit and frail / needy elderly. The generational change of aging, which has led to changes in health awareness, eating habits and enjoyment over the past few decades, must also be included.

Änderungen des Energie- und Nährstoffbedarfes im Alter

Mit dem Älterwerden verändert sich die Körperzusammensetzung. Die Muskelmasse wird reduziert und mit Fettzellen durchsetzt. Durch die Reduktion der metabolisch aktiven fettfreien Masse nimmt der Energiebedarf vom 25. bis zum 75. Lebensjahr um ca. 25% ab (13). Da der Bedarf an Proteinen und Mikronährstoffen jedoch nicht abnimmt, bedeutet dies, dass die Ernährung nährstoffdichter sein muss. Konkret heisst dies, weniger «leere» Kalorien (Süssigkeiten, fettreiche Speisen und Alkohol) zu geniessen. Die Grundlage ist die mediterrane Ernährung; sie ist nicht nur farbenfroh und schmackhaft, sondern liefert die essenziellen Nährstoffe und sekundären Pflanzenstoffe. Ungenügend ist in unseren Breitengraden einzig die Vitamin-D-Aufnahme mit der Ernährung oder durch Sonnenexposition. Diese muss im Alter supplementiert werden (800 IE pro Tag oder
24 000 IE/Monat).
Die Faustformel für die Berechnung des Grundumsatzes beträgt 20 kcal/kg Körpergewicht. Der Gesamtbedarf ist wiederum sehr variabel, da er abhängig vom Bewegungsverhalten ist (Tab. 1). Da es nicht das Ziel ist Kalorien zu zählen, gibt die regelmässige Gewichtsmessung Auskunft über die Energiebilanz. Ohne Anpassungen an den reduzierten Bedarf oder Erhöhung der Bewegung erfolgt im mittleren Erwachsenenalter eine Gewichtszunahme. Bei einem Body Mass Index (BMI) über 25 kg/m2 steigt das Risiko für Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen, bestimmte Krebsarten und die Gesamtmortalität. Im Alter hat der BMI jedoch eine andere Bedeutung: Hier ist «Übergewicht» (BMI zwischen 25 und 30) mit einer geringeren Mortalität und ein BMI < 23 kg/m2 mit einer höheren Mortalität assoziiert. Teilweise ist dieses Phänomen dadurch bedingt, dass sich der BMI wegen dem Grössenverlust erhöht. Dieser kann bei einem 80-jährigen Mann bis zu 1.5 kg/m2 und bei einer Frau um 2.5 kg/m2 «falsch» erhöht sein (6). Somit gilt bei Älteren ein BMI von 23 bis 27 kg/m2 als ideal. Ein signifikanter Gewichtsverlust ist nicht ein normaler Teil des Alterns. Abnahme von Körpergewicht geht immer einher mit Verlust der Muskelmasse und soll im Alter vermieden werden. Der Anteil an Muskelmasse lässt sich nur mit apparativen Methoden wie Body Impedanz Analyse oder DEXA genau bestimmen. Anthropometrische Messungen liefern indirekte Angaben zur Bestimmung von Fett- und Muskelmasse. Einfach durchführbar sind die Messung von Oberarm und Wadenumfang. Sie korrelieren mit der fettfreien Masse, der Funktionalität und sind Prädiktoren für Stürze, Pflegebedürftigkeit sowie Mortalität (10, 11). Ein reduzierter Oberarm- und Wadenumfang deutet auf eine reduzierte Muskelmasse hin. Im Screening für Mangelernährung und Sarkopenie gilt ein Wadenumfang von < 31 cm als kritisch (5). Zur frühzeitigen Erkennung von Muskelabbau sind Verlaufsmessungen hilfreich.
Für den altersassoziierten, übermässigen Abbau von Muskelmasse, Muskelkraft und -funktion, der Sarkopenie gibt es erst seit kurzem einen eigenen ICD-Code (M62.50). Ausserdem liegt jetzt von der European Working Group on Sarcopenia in Older People ein Algorithmus mit praktikablem Screening und Assessmentuntersuchungen vor (5).
Zum Erhalt der Muskelmasse kommt neben der Bewegung den Proteinen eine besondere Bedeutung zu. Die Empfehlungen der D-A-CH Referenzwerte für die Proteinaufnahme beträgt ab 65 Jahren 1 g pro kg Körpergewicht (Tab. 2). Die PROT-AGE Expertengruppe empfiehlt für gesunde ältere Personen 1.0 – 1.2 g Protein/kg Körpergewicht. Und für Ältere mit akut oder chronisch beeinträchtigtem Gesundheitszustand werden 1.2 – 1.5 g Protein/kg Körpergewicht pro Tag oder sogar bis zu 2 g Protein/kg empfohlen (1).
Im Gegensatz zu früher wird bei Niereninsuffizienz keine proteinarme Diät mehr empfohlen, da eine ausreichende Proteinversorgung für die Verhinderung von Morbidität und Mortalität höher gewertet wird als das Risiko einer fortschreitenden Niereninsuffizienz. Erst bei einer GFR von < 30 ml/min/1.73 m2 gelten andere Empfehlungen.

Essgewohnheiten und Nährstoffversorgung der älteren Bevölkerung

Bis anhin liegen erst wenige Informationen zur Ernährungsversorgung von Senioren in der Schweiz vor. Aktuelle Daten zum Ernährungsverhalten von bis zu 75-Jährigen zu Hause Lebende gibt es von der nationalen Erhebung «MenüCH» (4).
Ernährungsgewohnheiten genau zu erfassen ist sehr aufwendig und im Alter aufgrund von häufigen Gedächtnisschwierigkeiten zusätzlich erschwert. Möglicherweise bietet sich künftig das Smartphone mittels Fotoprotokoll und Programmen an, welche Lebensmittel erkennen und Schätzungen der eingenommenen Nährwerte berechnen können.
Die «MenüCH» Studie ist eine repräsentative Schweizer Querschnittsstudie mit Daten von insgesamt rund 2000 Personen verschiedener Altersgruppen. Die meisten dabei erfassten älteren Personen essen regelmässig drei Hauptmahlzeiten. Nur unregelmässig oder kein Frühstück essen 14%. Zwei Drittel essen in der Regel am Mittag und Abend zu Hause. Bei den 65 - 75-Jährigen betrug die Energieaufnahme 2000 kcal und 74 g Protein. Wird dieser Durchschnittswert genauer aufgeschlüsselt, erreichen jedoch weniger als 50 % die Empfehlungen von mindestens 1.0 g/kg Körpergewicht und gar nur 30 % die Empfehlungen von 1.2 g/kg (Abb. 1) (17).

Praktische Empfehlungen für die Muskelgesundheit ab 50

Die Empfehlungen haben zum Ziel, die Muskelgesundheit zu erhalten, um das Risiko für Sarkopenie, Gebrechlichkeit und Autonomieverlust zu vermindern.
Die Ess- und Bewegungsgewohnheiten lassen sich nur schwer verändern. Neue Gewohnheiten müssen sich schrittweise etablieren und können nicht einfach wie ein Schalter umgelegt werden. Deshalb empfehlen wir, das Bewusstsein für Veränderungen in der täglichen Ernährung und Bewegung zu schaffen und erste Schritte bereits ab 50 einzuleiten. Vom Bundesamt für Sport (BASPO) stehen praxisnahe Bewegungsempfehlungen für jedes Alter zur Verfügung.
Bis zum mittleren Alter ist die Bedarfsdeckung mit Protein meist kein Problem, manchmal aber für Frauen sowie Vegetarier, wenn sie Fleisch meiden und nicht durch andere proteinhaltige Lebensmittel ersetzen. Im Alter wird es schwieriger, den geforderten erhöhten Bedarf an Protein bei gleichzeitig reduziertem Energiebedarf aufzunehmen. Deshalb scheint eine schrittweise Anpassung sinnvoller (Tab. 2). Empfehlenswert sind sowohl tierische wie pflanzliche Proteine. Bei Letzteren sind besonders Sojaprodukte, Hülsenfrüchte sowie Nüsse proteindicht. Natürlich enthalten auch Getreide- und andere pflanzliche Lebensmittel Proteine. Jedoch müssten dann für 10 g Protein beispielsweise eine grosse Portion Teigwaren (250 g) oder ein halbes Kilo Champignons verzehrt werden. Deshalb werden in der abgebildeten Tabelle nur proteindichte Lebensmittel aufgeführt (Tab. 3).
Im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen braucht es im Alter zur Stimulation der Muskelproteinsynthese deutlich mehr Protein (25 – 35 g Protein) pro Einzelportion (14). Deshalb ist die gleichmässige Verteilung des errechneten Proteintagesbedarfes auf die drei Hauptmahlzeiten von grosser Bedeutung. Hier gilt es besonders beim Frühstück anzusetzen. Das klassische Schweizer Frühstück mit Brot, Butter, Konfitüre und Milchkaffe enthält gerade mal rund 10 g Protein. Ergänzt mit Ei und Käse oder einem Müesli auf Basis von Quark kann dies auf die genannte Zielmenge gesteigert werden. Für jene die Schwierigkeiten haben, mit natürlichen Lebensmitteln auf eine ausreichende Proteinmenge zu kommen, bieten sich Proteinpulver an. Diese sind im Detailhandel in verschiedenen Varianten erhältlich. Empfehlenswert sind Molkenproteinisolate (Whey protein), sie enthalten einen hohen Anteil der Aminosäure Leucin, die den Muskelaufbau stimuliert (3). Davon können insbesondere Personen mit Sarkopenie profitieren. Die tägliche Einnahme über drei Monate von zweimal 20 g eines Molkenproteindrinks mit Leucin und Vitamin D angereichert führte zu einem Muskelzuwachs der einen Verlust eines Jahres kompensieren konnte (2). Kombiniert mit Training kommt es auch zur Zunahme der Kraft und Verbesserung der Lebensqualität (15).

Empfehlungen bei akuter Krankheit und Rekonvaleszenz

In Situationen von akuter Krankheit und Rekonvaleszenz ist der Proteinbedarf weiter erhöht (Tab. 2). Aufgrund der krankheitsassoziierten Anorexie ist es jedoch für die Betroffenen noch schwieriger, diesen Bedarf zu decken. Mehr als die Hälfte der Spitalpatienten isst ungenügend (16). Deshalb soll standardmässig ein Screening durchgeführt und sollen, sofern ein erhöhtes Risiko vorliegt, entsprechende individuelle Massnahmen eingeleitet werden (8). Wichtig ist dabei die Edukation des
Patienten und seiner Angehörigen. Das Bewusstsein und Wissen über die Bedeutung einer bedarfsdeckenden Ernährung für die Genesung ist ungenügend.
Für die Ernährungstherapie gilt immer «Food first», also die Optimierung der oralen Ernährung mit normalen Lebensmitteln: Anpassung an Präferenzen, Anbieten von Zwischenmahlzeiten und energiedichten Menüs. Proteinpulver können Speisen beim Zubereiten beigemengt werden. Geschmacksneutrales Molkenproteinpulver eignet sich für kalte Speisen (Crème, Apfelmus etc.), Kasein-Proteinpulver für erhitzte Speisen (Suppe, Sauce).
Meist reichen diese Strategien jedoch nicht aus und Trinknahrungen kommen ergänzend zum Einsatz (18). Man unterscheidet dabei vollbilanzierte und teilbilanzierte Produkte. Beide eignen sich zur Ergänzung der normalen Ernährung. Zu den teilbilanzierten Produkten gehören proteinreiche Formulierungen, sie müssen mindestens einen Proteinanteil von 20 Prozent aufweisen, was ca. 20 g pro Einheit entspricht. Oder anders ausgedrückt: Das Verhältnis von Protein (g) zur Energie (kcal) beträgt bei vollbilanzierten Produkten mindestens 1 : 25 und bei proteinreichen Produkten maximal 1 : 15. Die meisten Trinknahrungen enthalten keine Laktose. Der Gehalt an Mikronährstoffen entspricht bei teilbilanzierten Produkten pro Portion etwa 25 Prozent des Tagesbedarfes für Gesunde, bei vollbilanzierten Produkten ist er geringer.

Die Auswahl und Dosierung richtet sich nach der aktuellen Aufnahme, resp. dem Defizit an Energie und/oder Proteinen. Bewährt haben sich hochkalorische Produkte in kleinen Volumina z.B. zweimal täglich 125 ml à 300 kcal. Empfohlen ist die Erhöhung um mind. 400 kcal und 30  g Protein pro Tag, um eine Wirkung zu erzielen.
Bei geringem Appetit und vorzeitigem Völlegefühl sind Produkte auf der Basis von Molkenproteinen besonders geeignet. Sie verlassen den Magen deutlich rascher als Protein aus Kasein, dies bewirkt einen raschen (20 Minuten nach Einnahme) und deutlicheren Anstieg der Plasma-Aminosäuren, was wiederum die Muskelproteinsynthese erhöht. Ausserdem reduziert sich so bei Älteren auch die Aufnahme der normalen Mahlzeiten kaum (7). Besonders interessant ist, dass durch die Anreicherung mit 15 g Molkenprotein mit Leucin eine höhere Muskelproteinsynthese erfolgt als mit der doppelten Menge an Protein aus Kasein (19). Eine ähnliche Wirkung wie Leucin zeigt auch der Metabolit Beta-Hydroxy-Beta-Methylbutyrat (HMB) (9). Als günstig für die rasche Magenentleerung haben sich Produkte mit 20 g Molkenprotein mit geringem Anteil an Kohlenhydraten und Fetten (max. 150 kcal) erwiesen (12). Sie eignen sich zusätzlich auch für Patienten, die aufgrund der Immobilität oder einer Adipositas einen reduzierten Energiebedarf aber erhöhten Proteinbedarf haben. Solche Produkte kommen zunehmend auf den Markt.
Idealerweise wird die Massnahme nach dem Spitalaufenthalt in der Rekonvaleszenz noch für mindestens einen Monat weitergeführt. Trinknahrungen werden bei definierten medizinischen Indikationen aus der Grundversicherung übernommen. Informationen dazu, Kostengutspracheformulare und Homecare Anbieter für Belieferung nach Hause finden sich auf der Website der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (www.geskes.ch).

Dr. clin. nutr.Caroline Kiss

Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER
Burgfelderstrasse 101
4055 Basel

Prof. Dr. med. Reto W. Kressig

Ärztlicher Direktor & Klinischer Professor für Geriatrie
Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER & Universität Basel
Burgfelderstrasse 101
4002 Basel

RetoW.Kressig@felixplatter.ch

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Der Energiebedarf nimmt vom 25. Bis zum 75. Lebensjahr um ca. 25% ab. Da der Bedarf an Proteinen und Mikronährstoffen jedoch nicht abnimmt, muss die Ernährung nährstoffdichter sein.
  • Die Messung des Wadenumfangs liefert indirekte Angaben zur
    Muskelmasse. Im Screening für Mangelernährung und Sarkopenie
    gilt ein Wadenumfang von < 31 cm als kritisch.
  • Die Ess- und Bewegungsgewohnheiten lassen sich nur schwer verändern. Das Bewusstsein und erste Schritte für Veränderungen im Ernährung- und Bewegungsverhalten sollten deshalb ab 50 eingeleitet werden.

1. Bauer, J., Biolo, G., Cederholm, T., Cesari, M., Cruz-Jentoft, A. J., Morley, J. E.,Boirie, Y. (2013). Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc, 14(8), 542-559. doi:10.1016/j.jamda.2013.05.021
2. Bauer, J. M., Verlaan, S., Bautmans, I., Brandt, K., Donini, L. M., Maggio, M., Cederholm, T. (2015). Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults, the PROVIDE study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc, 16(9), 740-747. doi:10.1016/j.jamda.2015.05.021
3. Boirie, Y., & Guillet, C. (2018). Fast digestive proteins and sarcopenia of aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 21(1), 37-41. doi:10.1097/MCO.0000000000000427
4. Bouchud, M., Chatelan, A., & Blanco, J. (2017). MenuCH Nationale Ernährungserhebung. Anthropometric characteristics and indicators of eating and physical activity behaviors in the Swiss adult population. Retrieved from https://www.blv.admin.ch/blv/de/home/lebensmittel-und-ernaehrung/ernaehrung/menuch/menu-ch-ergebnisse-ernaehrung.html
5. Cruz-Jentoft, A. J., Bahat, G., Bauer, J., Boirie, Y., Bruyere, O., Cederholm, T. The Extended Group for, E. (2019). Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing, 48(1), 16-31. doi:10.1093/ageing/afy169
6. Eidgenössische Ernährungskommission (2018). Ernährung im Alter. Ein Expertenbericht der EEK. Retrieved from Bern: https://www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/ernaehrung-im-alter.html
7. Giezenaar, C., Trahair, L. G., Rigda, R., Hutchison, A. T., Feinle-Bisset, C., Luscombe-Marsh, N. D., Soenen, S. (2015). Lesser suppression of energy intake by orally ingested whey protein in healthy older men compared with young controls. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 309(8), R845-854. doi:10.1152/ajpregu.00213.2015
8. Gomes, F., Schuetz, P., Bounoure, L., Austin, P., Ballesteros-Pomar, M., Cederholm, T., Bischoff, S. C. (2018). ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr, 37(1), 336-353. doi:10.1016/j.clnu.2017.06.025
9. Landi, F., Calvani, R., Picca, A., & Marzetti, E. (2019). Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate and sarcopenia: from biological plausibility to clinical evidence. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 22(1), 37-43. doi:10.1097/MCO.0000000000000524
10. Landi, F., Onder, G., Russo, A., Liperoti, R., Tosato, M., Martone, A. M., Bernabei, R. (2014). Calf circumference, frailty and physical performance among older adults living in the community. Clin Nutr, 33(3), 539-544. doi:10.1016/j.clnu.2013.07.013
11. Landi, F., Russo, A., Liperoti, R., Pahor, M., Tosato, M., Capoluongo, E., Onder, G. (2010). Midarm muscle circumference, physical performance and mortality: results from the aging and longevity study in the Sirente geographic area (ilSIRENTE study). Clin Nutr, 29(4), 441-447. doi:10.1016/j.clnu.2009.12.006
12. Luiking, Y. C., Abrahamse, E., Ludwig, T., Boirie, Y., & Verlaan, S. (2016). Protein type and caloric density of protein supplements modulate postprandial amino acid profile through changes in gastrointestinal behaviour: A randomized trial. Clin Nutr, 35(1), 48-58. doi:10.1016/j.clnu.2015.02.013
13. Manini, T. M. (2010). Energy expenditure and aging. Ageing Research Reviews, 9(1), 1-11. doi:10.1016/j.arr.2009.08.002
14. Paddon-Jones, D., Campbell, W. W., Jacques, P. F., Kritchevsky, S. B., Moore, L. L., Rodriguez, N. R., & van Loon, L. J. (2015). Protein and healthy aging. Am J Clin Nutr, 101(6), 1339S-1345S. doi:10.3945/ajcn.114.084061
15. Rondanelli, M., Klersy, C., Terracol, G., Talluri, J., Maugeri, R., Guido, D. Perna, S. (2016). Whey protein, amino acids, and vitamin D supplementation with physical activity increases fat-free mass and strength, functionality, and quality of life and decreases inflammation in sarcopenic elderly. Am J Clin Nutr, 103(3), 830-840. doi:10.3945/ajcn.115.113357
16. Schindler, K., Kosak, S., Schutz, T., Volkert, D., Hurlimann, B., Ballmer, P., & Hiesmayr, M. (2014). NutritionDay- an annual cross-sectional audit of nutrition in healthcare. Ther Umsch, 71(3), 127-133. doi:10.1024/0040-5930/a000493
17. SRF (Producer). (2019). Wissensmagazin Einstein – Merkblatt mit Link zu ganzer Sendung Retrieved from https://www.srf.ch/kultur/wissen/eiweissbedarf-im-alter-senioren-sollten-mehr-proteine-essen
18. Volkert, D., Beck, AM, Cederholm, T., Cruz-Jentoft, A., Goisser, S., Hooper, L., Bischoff, SC (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr, 38 (1), 10-47. Doi: 10.1016 / j.clnu.2018.05.024
19. Walrand, S., Gryson, C., Salles, J., Giraudet, C., Migne, C., Bonhomme, C., Boirie, Y. (2016) , Fast-digestive protein supplement for ten days overcomes muscle anabolic resistance in healthy elderly men. Clin Nutr, 35 (3), 660-668. doi: 10.1016 / j.clnu.2015.04.020

Veröffentlicht am

Update Osteoporose

Im Rahmen der Donnerstagskonferenz (DOKO) des Universitätsspitals Basel, sprach Prof. Dr. med. Christian Meier, Basel über die Therapie der Osteoporose. Zur Behandlung der Osteoporose steht heute eine breite Palette von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Trotz einer hohen Inzidenz Osteoporose-bedingter Knochenbrüche werden auch in der Schweiz gerade Hochrisikopatienten zu selten behandelt. Man spricht gar von einer «crisis of osteoporosis», wie der Referent anmerkte. Gelingt es, Unsicherheiten bezüglich der Therapie (z.B. Nebenwirkungen, Therapiedauer, Management nach Therapieende) auszuräumen, kann dies die Akzeptanz einer Osteoporose-Therapie deutlich verbessern.

Charakteristische Kennzeichen einer Osteoporose sind eine fortschreitende Verminderung der Knochendichte (BMD, bone mineral density) und eine Veränderung der Knochenarchitektur, was sich klinisch in einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche zeigt.
Eine medikamentöse Behandlung der Osteoporose wird angestrebt, wenn die Patienten bereits eine Wirbel- oder proximale Femurfraktur erlitten haben, nach peripheren Frakturen infolge nur geringfügiger Traumata, nach dem Befund eines erhöhten Frakturrisikos mittels FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool, WHO) und auch ohne Fraktur bei Feststellung eines erhöhten 10-Jahres-Frakturrisikos oder eines T-Scores (Lendenwirbelsäule oder Femur) von < – 2.5 (1).

Antiresorptive Behandlung

Zur antiresorptiven Behandlung werden zum einen Bisphosphonate eingesetzt. Bisphosphonate akkumulieren im Knochen und werden im Rahmen des Knochenumbaus freigesetzt, von Osteoklasten aufgenommen und hemmen deren Aktivität. Gerade neuere Vertreter der Bisphosphonate wie Alendronat oder Zoledronat zeichnen sich durch eine sehr hohe Affinität für den Knochen aus, was mit dem Vorteil einer ausgesprochen dauerhaften Langzeitwirkung einhergeht. Die Bisphosphonate sind die einzigen Medikamente zur Behandlung der Osteoporose, deren Wirkung deutlich über den Anwendungszeitraum hinaus anhält.
Denosumab, ein monoklonaler Antikörper, bindet RANKL (Receptor Activator of NF-κB Ligand), ein Protein, das Entwicklung, Funktion und Überleben von Osteoklasten sicherstellt und damit die Knochenresorption fördert. Denosumab erhöht die Knochendichte was sich in einer anhaltenden Reduktion des Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen gezeigt hat (2). Denosumab wird alle 6 Monaten subkutan appliziert, die Wirkung bleibt jedoch nur für die Dauer der Therapie bestehen. Ein Jahr nach Absetzen geht die Knochendichte wieder auf den Ausgangswert vor der Behandlung zurück (Rebound-Effekt). Bei gewissen Patienten (z.B. Frakturen vor Denosumab-Behandlung, keine Vorbehandlung, sehr geringe Knochendichte) steigt das Frakturrisiko nach einer Denosumab-Behandlung deutlich an. In seltenen Fällen kann es sowohl unter Bisphosphonaten als auch unter Denosumab zu einer Kiefer-Osteonekrose oder atypischen Femurfrakturen kommen.

Anabol wirkende Therapeutika

Teriparatid, ein Analogon des Parathormons, verstärkt die Knochenneubildung. Teriparatid wird bei Patienten nach Osteoporose bedingten Frakturen oder bei Glukokortikoid-induzierter Osteoporose mit ungenügendem Ansprechen auf andere Therapien zur Zweitlinienbehandlung eingesetzt. Im Vergleich mit Risedronat hat sich mit der anabolen Therapie bei schwerer Osteoporose eine deutliche Reduktion der Inzidenz vertebraler Frakturen gezeigt (3). Die überlegene Wirkung von Teriparatid wurde auch bei behandlungsnaiven Patienten deutlich, was für eine Erweiterung der Zulassung auch für die Erstlinientherapie spricht. Romosozumab (bisher nur in Japan zugelassen) bindet das Protein Sklerostin, welches die Aktivität der Osteoblasten hemmt. Mit der Inhibition von Sklerostin stimuliert der monoklonale Antikörper die Knochenformation. Interessanterweise wird (im Gegensatz zu Teriparatid) auch die Knochenresorption gehemmt. Dies führt zu einer ausgeprägt starken anabolen Wirkung am Knochen mit einer Akkumulation neuegebildetem Knochens. Bei guter Verträglichkeit konnte mit Romosozumab (210 mg/Monat) eine Zunahme der Knochendichte der Lendenwirbelsäule nach 12 Monaten um 11.3% (verglichen mit Placebo – 0.1%, Alendronat
+ 4.1%, Teriparatid +7.1%) erreicht werden (4). Auch nach Absetzen von Romosozumab kommt es wieder zu einer Abnahme der Knochendichte.

Individualisierte Therapie der Osteoporose

Empfohlen wird eine individualisierte Osteoporosetherapie. Die Behandlung richtet sich nach der klinischen Beurteilung (Frakturrisiko, Alter etc.), der Wirksamkeit und Sicherheit der Therapeutika, den Kosten und der Patientenpräferenz. Letztere spielt für den Alltag häufig die grösste Rolle, wie der Referent betonte. Orale Bisphosponate werden initial für 5 Jahre, intravenös verabreichte für 3 Jahre gegeben, für Denosumab liegt die Behandlungsdauer zunächst bei 4-5 Jahren (siehe Abb. 1). Bei niedrigem bis moderatem Risiko kann die Behandlung mit Bisphophonaten für 2-3 Jahre unterbrochen und die Situation dann reevaluiert werden. Bei abnehmender Knochendichte oder einer Fraktur kann die Behandlung wieder aufgenommen werden. In diesem Risikobereich kann bei Erreichen einer Normalisierung der BMD mit einer Denosumab-Therapie der monoklonale Antikörper abgesetzt werden, zwingend ist aber eine sequenzielle Therapie mit einem Bisphosphonat notwendig, um den Rebound-Effekt mit gesteigertem Knochenmassenverlust zu verhindern.
Bei hohem Frakturrisiko können Bisphosphonate sowie Denosumab nach Abwägen von Nutzen und Risiko auch länger angewandt werden. Alternativ kann nach einer Bisphosphonattherapie auch eine sequenzielle Therapie mit Denosumab oder Teriparatid in Erwägung gezogen werden. In einer Hochrisikosituation könnte auch eine Kombinationstherapie von Denosumab mit Teriparatid sinnvoll sein.
Die Anwendung von Teriparatid ist auf 24 Monate beschränkt. Auch hier sollte nach der Teriparatid-Therapie sequenziell mit einem Bisphophonat behandelt werden.
Besonders Patienten mit schwerer Osteoporose und hohem Frakturrisiko profitieren von einer sequenziellen Behandlung, beginnend mit einer Knochen aufbauenden Therapie (5).

Quelle: Prof. Dr. med. Christian Meier: Update Osteoporose: wie und wie lange behandeln? Donnerstagskonferenz am 23.3.2019; Fortbildungsreihe des Bereichs Medizin des Universitätsspitals Basel.

Dr. Ines Böhm

Veröffentlicht am

ODYSSEY OUTCOMES Studie

An der Jahrestagung der American Heart Association wurden auch dieses Jahr verschiedene neue Studienresultate präsentiert. Dabei stiessen die ODYSSEY OUTCOMES Studie und die neuen Lipid-Guidelines auf besonderes Interesse.

ODYSSEY OUTCOMES – ein weiterer Meilenstein in der lipidsenkenden Therapie

Die ODYSSEY OUTCOMES-Studie, nach der FOURIER Studie mit Evolocumab, die vor 2 Jahren erschien, eine neue Outcome Studie mit einem PCSK9 Hemmer. ODYSSEY OUTCOMES verglich Alirocumab (Praluent®) mit Placebo, das einer hochintensiven oder maximal verträglichen Statinbehandlung nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) bei 18.924 Patienten hinzugefügt wurde. Die Studie wurde so konzipiert, dass der LDL-Cholesterinwert zwischen 0.65 und 1.3mmol/l gehalten wurde. Alirocumab-behandelte Patienten begannen die Studie mit 75mg alle 2 Wochen und wechselten auf 150mg alle 2 Wochen, wenn ihr LDL-Cholesterinwert über 0.65 mmol/l blieb. Patienten, die auf 150mg umgestellt hatten, wechselten auf 75mg zurück, wenn ihr LDL-Cholesterinwert in 2 aufeinanderfolgenden Messungen unter 0.65mmol/l fiel. Patienten, die unter der 75mg Dosierung bei 2 aufeinanderfolgende Messungen ein LDL-C unter 0.25mmol/l aufwiesen, wurden für den Rest der Studie auf Placebo umgestellt. Im Alirocumab-Arm erfolgten 78% der totalen Behandlungszeit mit der 75mg Dosierung und insgesamt 8% der Patienten wurden auf Placebo eingestellt (jedoch im Alirocumab-Arm ausgewertet).
Alirocumab reduzierte das erste Auftreten des primären zusammengesetzten Endpunkts (schwerwiegende CV-Ereignisse: KHK-Tod, nicht-tödlicher MI, nicht-tödlicher oder tödlicher ischämischer Schlaganfall oder instabile Angina, die eine Hospitalisation erfordert) und war mit einer geringeren Gesamtmortalität verbunden. ODYSSEY OUTCOMES unterscheidet sich von FOURIER in der untersuchten Population post ACS vs. stabile etablierte koronare Krankheit. ODYSSEY OUTCOMES zeigte Unterschiede in der Gesamtmortalität, die in FOURIER nicht gesehen wurden. Der Patientennutzen war stärker ausgeprägt bei Alirocumab-behandelte Patienten, deren LDL-Cholesterin-Basiswerte bei oder über 2.6mmol/l lagen: Der primäre Endpunkt wurde um 24% reduziert (HR 0.76 (95 %-KI 0.65–0.87)mit einer NNT über 4 Jahre von 16, das Todesrisiko jeglicher Ursache um 29% reduziert (HR 0-71; 0.56-0.90). Mit längerer Therapiedauer nimmt der Nutzen zusätzlich zu: In einer vordefinierten Analyse mit den 8242 Patienten, die mindestens 3 Jahre verfolgt wurden, war Alirocumab mit einem um 22% geringeren Todesrisiko jeglicher Ursache verbunden (HR 0.78; 0.65-0.94, p nominal 0.01). Der Nutzen von Alirocumab wird zudem vergrössert, wenn man die Gesamtereignisse betrachtet und nicht nur das Auftreten des ersten Ereignisses: Insgesamt wurden doppelt so viele Ereignisse wie Erstereignisse durch die Behandlung mit Alirocumab verhindert.

Quelle: Presented by Dr. D. Bhatt at the AHA 2018 Annual Scientific Sesson. Szarek M et al. Alirocumab Reduces Total Nonfatal Cardiovascular and Fatal Events in the ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll Cardiol 2018. pii: S07351097(18)38961-7.

Neue Amerikanische Lipid-Guidelines – Abkehr von «Fire and Forget»

Fünf Jahre nach dem letzten und vielfach kritisierten Update ihrer Lipid Guidelines haben die Fachgesellschaften ACC und AHA diese Guidelines auf den neuesten wissenschaftlichen Stand gebracht. Nach der damaligen Abkehr von den LDL-Zielwerten wird weiterhin auf die Vorgabe als optimal erachteter Zielwerte verzichtet, aber das Prinzip, dass die LDL-Cholesterinkonzentration im Blut zur Minimierung des kardiovaskulären Risikos möglichst niedrig sein sollte, wird anerkannt.
Die Guidelines empfehlen bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie und LDL-Cholesterinwerten ≥ 4.9mmol/ ganz ohne Berechnung des 10-Jahres-Risikos für ASCVD eine intensivierte bzw. maximal verträgliche Therapie mit einem Statin zu initiieren (Klasse I Empfehlung). Liegen die LDL-Werte trotz Therapie weiterhin im Bereich von ≥ 2.6mmol/l, sollte zusätzlich Ezetimibe in Betracht gezogen werden (Klasse IIa). Reicht auch das nicht, kann eine Therapie mit einem PCSK9-Hemmer erwogen werden (Klasse IIb).
Eine weitere Neuheit ist die Aufwertung der Koronarkalk-Messung. Diese soll vor allem bei Patienten mit intermediärem Risiko angewendet werden.
Im Hinblick auf die Sekundärprävention werden erstmals Empfehlungen zu zwei inzwischen mit prospektiven randomisierten Outcome-Studien evaluierten Lipidsenkern gegeben, nämlich Ezetimibe und die PCSK9-Hemmer Alirocumab und Evolocumab, die für die neu eingeführte Risikokategorie «very high risk» vorbehalten sind.
Patienten der «very high risk» Kategorie, bei denen sich das LDL-Cholesterin trotz intensivierter Statintherpie nicht unter 1.8mmol/l senken lässt , sollten zunächst Ezetimibe erhalten (Klasse 1) und wenn die Werte weiterhin nicht unter 1.8mmol/l) gesenkt werden können, sollte eine Therapie mit PCSK9-Hemmern in Betracht gezogen werden (Klasse IIa).
Die neuen Guidelines empfehlen eine erneute Cholesterinmessung innerhalb von 4 bis 12 Wochen nach Therapiebeginn in nüchternem oder nicht nüchternem Zustand, um zeitnah über den nächsten Therapieschritt zu entscheiden.

Quelle: Guidelines freigegeben am AHA 2018 und gleichzeitig publiziert: Grundy SM et al JACCJ Am Coll Cardiol. 2018 Nov. 8. pii: S0735-1097(18)034-X7.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

Veröffentlicht am

Thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde est l’ une des deux manifestations (l’ autre est l’ embolie pulmonaire) de la maladie thromboembolique veineuse qui représente une des principales causes de morbidité et mortalité cardiovasculaire.
Le but de cet article est de réviser les connaissances concernant la prévention et le traitement de la TVP.

La thrombose veineuse profonde (TVP) est l’ une des deux manifestations (l’ autre est l’  embolie pulmonaire) de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) qui représente une des principales causes de morbidité et mortalité cardiovasculaire avec une prévalence dans la population générale de 1 - 2/1000 (1).
Bien qu’ une TVP puisse survenir secondairement à un facteur de risque transitoire (p.e. chirurgie, traumatisme, immobilisation prolongée, etc.) ou persistant (cancer, antécédents MTEV, thrombophilie, etc.), dans 20 à 40% des cas il n’ y a pas de facteur déclenchant évident. Dans ce cas nous parlons de TVP idiopathique ou non provoquée (2).
Les symptômes classiques d’ une TVP (douleur, œdème et rougeur) sont très aspécifiques et pour cette raison la suspicion de TVP doit toujours être confirmé par un test objectif. Le duplex veineux est le test de choix pour confirmer une TVP (3). Le but de cet article est de réviser les connaissances concernant la prévention et le traitement de la TVP.

Prévention

La plupart des patients hospitalisés ont au moins un facteur de risque de MTEV, et environ 40% ont trois facteurs de risque ou plus (tab. 1) (4). Sans une thromboprophylaxie adéquate, la prévalence de TVP chez les patients hospitalisés est d’ environ 10-20% chez les patients médicaux, 10 - 40% après chirurgie générale et 40-60% après chirurgie orthopédique majeure (notamment chirurgie pour prothèse de hanche, prothèse de genou et fracture du fémur) (tab. 2) (4).
En chirurgie orthopédique majeure, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont longtemps représenté la pierre angulaire de la prévention de la MTEV (5). Les guidelines proposaient comme deuxième choix également l’ héparine non fractionnée à doses abaissées (HNF - DB), le fondaparinux, les AVK et même l’ Aspirine (5). La durée de la prophylaxie recommandée est de 35 jours post opératoires. Depuis quelques années, des nouveaux anticoagulants oraux directes (ACOD) sont disponibles (6). Rivaroxaban, apixaban et dabigatran ont démontré une efficacité et sécurité au moins superposable aux HBPM dans la prévention de la MTEV après chirurgie orthopédique (7, 8). A noter néanmoins que le dabigatran n’ a pas encore été autorisé en Suisse dans cette indication.
Dans les cas de chirurgie non orthopédique, les HBPM, le fondaparinux et l’ HNF-DB se sont révélés efficaces (9). Les ACOD n’ ont pas été testés et ne sont donc pas recommandés. La durée de l’ anticoagulation après chirurgies majeures telles que gastro-intestinales, gynécologique, cardio-thoracique, neurologique ou urologique devrait être d’ au moins 5 - 7 jours, mais à poursuivre jusqu’ à remobilisation complète (9). En cas de risque thrombotique élevé (p.e. chirurgie oncologique abdominale ou pelvienne), une prolongation de la prophylaxie jusqu’ à 4 semaines est recommandée (9).
Chez les patients médicaux, une thromboprophylaxie est également recommandée en cas de pathologie sévère aiguë (pneumonie, décompensation cardiaque, etc.), à mettre en balance avec le risque hémorragique du patient. Plusieurs modèles (scores) pour identifier les patients à risque thrombotique élevé ont été développés (10). HBPM, fondaparinux et HNF-DB sont recommandées par les guidelines (11) pour une durée de 10-14 jours. Les ACOD ne sont pas autorisés en Suisse dans cette indication.
Le bénéfice d’ une extension de la prophylaxie jusqu’ à 4 semaines a été démontré chez les patients âgés > 75 ans, de sexe féminin et avec mobilité réduite (12).
En parallèle d’ une prophylaxie pharmacologique ou en cas de contre-indication à celle-ci, des mesures de prophylaxie mécanique peuvent être utilisées de routine (11). Les bas de compression graduée, les appareils à compression intermittente, ou des pompes au niveau des pieds sont les systèmes les plus utilisés avec une efficacité équivalente (11).

Traitement

Traitement anticoagulant

Le traitement de la TVP se compose de trois phases (fig. 1):
initiale correspondant aux premiers 5 - 21 jours après le diagnostic ; au long terme (les premiers 3 - 6 mois) et traitement prolongé au-delà des premiers 3 - 6 mois. Les deux premières phases sont obligatoires pour tous les patients avec TVP, la troisième est à considérer pour les patients avec risque élevé de récidive thrombotique (3, 13).
Durant la phase initiale les patients bénéficient d’ un traitement parentéral (par HBPM, Fondaparinux ou HNF) avec un relais par AVK ou utilisent les ACOD à doses élevées (fig.1). L’ HBPM est le traitement parentéral de choix, mais le fondaparinux est une alternative également efficace. L’ HNF est préférable chez les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL / min) (3, 13).
Pour le traitement au long terme les AVK ou les ACOD peuvent être utilisés. Ces derniers se sont révélés au moins aussi efficaces que les héparines et AVK avec l’ avantage d’ être donnés à dose fixe, sans nécessité de monitoring de laboratoire et avec moins d’ interactions avec la nourriture ou d’ autres médicaments pris en parallèle. Ils sont, de plus, probablement plus sûrs que le traitement par héparine / AVK, notamment en terme de risque hémorragique (14). Les ACOD doivent donc être considérés comme premier choix chez les patients présentant un épisode de TVP aiguë (3, 13). Etant éliminés principalement par les reins ils sont contre-indiqués en cas d’ insuffisance rénale sévère. Ils ne sont également pas recommandés en cas de poids supérieurs à 120 kg (6). Dans ces situations, les AVK sont préférables (3, 6, 13). Enfin, chez les patients avec TVP dans un contexte de cancer actif, un traitement avec HBPM seule pour au moins 3 - 6  mois est recommandé (3, 13). Le traitement par HBPM seule est supérieur au traitement par héparine / AVK avec une réduction du risque de récidive thrombotique d’ environ 50% (15). Deux études ont récemment démontré une non-infériorité de l’ edoxaban (16) et du rivaroxaban (17) par rapport aux HBPM dans le traitement des TVP cancer-associés mais au prix d’ une augmentation significative du risque de saignement majeur, surtout au niveau gastro-intestinal (15-17).

Thrombolyse

Le rationnel pour l’ utilisation de la thrombolyse dans les patients avec TVP est qu’ une résolution précoce de la thrombose pourrait empêcher le développement du syndrome post-thrombotique (SPT). Toutefois, le rôle de la thrombolyse a été considérablement réduit après la publication de l’ étude ATTRACT (18). Dans cette grande étude clinique, qui a recruté 692 patients avec TVP proximale aiguë, l’ ajout d’ une thrombolyse par cathéter à l’ anticoagulation n’ a pas réduit le risque de SPT mais a, par contre, accru le risque de saignement majeur (18). La thrombolyse doit donc être réservée à des cas sélectionnés (p.e. risque vital pour le membre à la suite d’ une TVP avec phlegmasie) (3, 13).

 Filtre veine cave inférieure

La pose d’ un filtre dans la veine cave inférieure est indiquée chez les patients présentant une TVP proximale aiguë avec contre-indication absolue à l’ anticoagulation thérapeutique. En dehors de cette indication la pose d’ un filtre n’ est pas indiquée (3, 13). Parmi les complications majeures nous retrouvons la thrombose du filtre et son déplacement qui peut compromettre un retrait ultérieur. Pour cette raison, l’ anticoagulation doit être débutée et le filtre retiré dès que possible.

Compression élastique

Le but de la compression est de soulager les symptômes veineux et éventuellement de prévenir le SPT. L’ efficacité des bas de compression dans la prévention du SPT a été remise en question par l’ étude SOX qui n’ a pas montré des bénéfices dans la prévention du SPT (19).
Toutefois, le port de bas de compression reste une option raisonnable pour contrôler les symptômes de TVP proximale aiguë (20). A noter que la compression doit être utilisée avec prudence chez les patients avec artériopathie grave des membres inférieurs.

Durée anticoagulation/prolongation du traitement

Après un premier épisode de TVP, le risque de récidive à 12 mois après arrêt de l’ anticoagulation est faible (1%) si l’ évènement était secondaire à un risque transitoire majeur (p.e. chirurgie); intermédiaire (4-5%) si secondaire à un facteur transitoire médical (p.e. maladie inflammatoire aiguë); élevé (jusqu’ à 9-10%) en cas de TVP non provoquée; très élevé (jusqu’ à 15-20%) en cas de facteurs de risque persistants (cancer actif, syndrome anticorps antiphospholipides et autre thrombophilie sévère).
Une durée d’ anticoagulation de 3 mois est recommandée après le premier épisode de TVP pour les patients avec faible risque de récidive (3, 13). Pour tous les autres patients, la durée de l’ anticoagulation doit être individualisée en considérant le risque de récidive sans anticoagulation (tab. 3), le risque hémorragique sous anticoagulation et les préférences du patient (3, 13).
En cas de prolongation du traitement, les ACOD à dosage standard et les AVK (INR 2,0-3,0) peuvent être utilisés. Deux études cliniques récentes ont montré l’ efficacité et la sécurité de l’ apixaban (21) et du rivaroxaban (22) à dosage abaissé (apixaban 2,5 mg, 2 x / j et rivaroxaban 10 mg, 1 x / j) après 6 mois de traitement standard (cf fig. 1).

Conclusion

La TVP représente une des principales causes de morbidité et mortalité cardiovasculaire. Chez les patients hospitalisés une prophylaxie adéquate doit être adopté en cas de facteurs de risque thromboemboliques. Les ACOD et les HBPM sont les molécules de premier choix en chirurgie orthopédique majeure. Les HPBM lors de toutes autre conditions de risque thromboembolique. Des mesures de prophylaxie non-pharmacologiques peuvent être utilisées en association avec les médicaments chez les patients à risque élevé ou comme alternative en cas de contre-indication à l’ anticoagulation.
Les ACOD ainsi que l’ association HBPM / AVK et l’ HBPM seule (chez les patients avec cancer actif) sont les options thérapeutiques disponibles pour le traitement de la TVP. La durée de l’ anticoagulation recommandée est de 3 mois si risque faible de récidive. Pour tous les autres patients, la durée de l’ anticoagulation doit être individualisée.

Cet article a été publié dans “info@coeur+vaisseau 5/2018.”

Dr Adriano Alatri

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service d’ Angiologie
Chemin de Mont-Paisible 18
1011 Lausanne

adriano.alatri@chuv.ch

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

  • Chez les patients hospitalisés une prophylaxie adéquate doit être adoptée en cas de facteurs de risque thromboemboliques.
  • Les ACOD et les HBPM sont les molécules de premier choix pour la thromboprophylaxie en chirurgie orthopédique majeure. Les HPBM lors de toutes autres conditions de risque thromboembolique.
  • Les ACOD ainsi que l’ association HBPM/AVK sont les options thérapeutiques disponibles pour le traitement de la TVP.
  • L’  HBPM seule est le traitement de choix chez les patients avec TVP et cancer actif. L’ edoxaban et le rivaroxaban sont une alternative possible chez les patients à risque hémorragique faible.
  • La durée de l’ anticoagulation recommandée est de 3 mois en cas de faible risque de récidive. Pour tous les autres patients, la durée de l’ anticoagulation doit être individualisée.

Références :
1 Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrom J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost. 2007; 5: 692-9.
2 Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, Cosmi B, Geersing GJ, Kyrle PA. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost. 2016; 14: 1480-3.
3 Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, Brekelmans MP, Buller HR, Elias A, Farge D, Konstantinides S, Palareti G, Prandoni P, Righini M, Torbicki A, Vlachopoulos C, Brodmann M. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017.
4 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133: 381s-453s.
5 Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker SG, Colwell CW, Jr. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e278S-e325S.
6 Alatri A, Mazzolai L. Les nouveaux anticoagulants oraux. info@herz+gefäss. 2016; 1: 18-22.
7 Quinlan DJ, Eriksson BI. Novel oral anticoagulants for thromboprophylaxis after orthopaedic surgery. Best Pract Res Clin Haematol. 2013; 26: 171-82.
8 Rachidi S, Aldin ES, Greenberg C, Sachs B, Streiff M, Zeidan AM. The use of novel oral anticoagulants for thromboprophylaxis after elective major orthopedic surgery. Expert Rev Hematol. 2013; 6: 677-95.
9 Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, Samama CM. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e227S-e77S.
10 Stuck AK, Spirk D, Schaudt J, Kucher N. Risk assessment models for venous thromboembolism in acutely ill medical patients. A systematic review. Thromb Haemost. 2017; 117: 801-8.
11 Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e195S-e226S.
12 Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samama MM, Nicol P, Vicaut E, Turpie AG, Yusen RD. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010; 153: 8-18.
13 Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris TA, Sood N, Stevens SM, Vintch JR, Wells P, Woller SC, Moores L. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149: 315-52.
14 van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, Buller HR. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 2014; 124: 1968-75.
15 Wang TF, Li A, Garcia D. Managing thrombosis in cancer patients. Res Pract Thromb Haemost. 2018; 0: 1–10. https://doi.org/.1002/rth2.12102.
16 Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, Grosso MA, Kakkar AK, Kovacs MJ, Mercuri MF, Meyer G, Segers A, Shi M, Wang TF, Yeo E, Zhang G, Zwicker JI, Weitz JI, Buller HR. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018; 378: 615-24.
17 Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, Hale D, Dunn JA, Lyman GH, Hutchinson C, MacCallum P, Kakkar A, Hobbs FDR, Petrou S, Dale J, Poole CJ, Maraveyas A, Levine M. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018: Jco2018788034.
18 Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR, Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J, Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D, Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan R, VanderWoude E, Marques V, Kearon C. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017; 377: 2240-52.
19 Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, Rodger MA, Kovacs MJ, Anderson DR, Tagalakis V, Houweling AH, Ducruet T, Holcroft C, Johri M, Solymoss S, Miron MJ, Yeo E, Smith R, Schulman S, Kassis J, Kearon C, Chagnon I, Wong T, Demers C, Hanmiah R, Kaatz S, Selby R, Rathbun S, Desmarais S, Opatrny L, Ortel TL, Ginsberg JS. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014; 383: 880-8.
20 Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, Gupta DK, Prandoni P, Vedantham S, Walsh ME, Weitz JI, American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease CoCC, Council on C, Stroke N. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014; 130: 1636-61.
21 Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI, Investigators P-E. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 368: 699-708.
22 Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H, Brighton TA, Cohen AT, Davidson BL, Decousus H, Freitas MCS, Holberg G, Kakkar AK, Haskell L, van Bellen B, Pap AF, Berkowitz SD, Verhamme P, Wells PS, Prandoni P. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017; 376: 1211-22.