Screeninguntersuchungen in der Allgemeinbevölkerung zur Früherkennung von Ovarial- oder Mammakarzinomen sind von umstrittener Nützlichkeit respektive Kosteneffizienz. Die Identifizierung von Risikogruppen dagegen ist von grosser Bedeutung, um sie einer frühzeitigen adäquaten intensivierten Vorsorge zuzuführen. Dies geschieht aktuell abhängig von persönlicher Anamnese und Familienanamnese mittels Hochdurchsatzsequenzierung hoch-penetranter Gene. Neben BRCA1/2, den Hauptgenen für den hereditären Brust- und Eierstockkrebs, können auch weitere mit Mamma- oder Ovarialkarzinom assoziierte Gene analysiert werden.

Krebs ist die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen 25 und 84 Jahren. Laut dem Bundesamt für Statistik ist das Mammakarzinom die häufigste Krebskrankheit der Frau. Das Ovarialkarzinom kommt nach dem Kolonkarzinom, Tumoren der Lunge/Bronchien/Luftröhre, Hautmelanom, Endometriumkarzinom, Non-Hodgkin-Lymphom und Pankreaskarzinom an 8. Stelle.

Screeninguntersuchungen

Es lässt sich ein Anstieg von jährlichen Brustkrebs-Neuerkrankungen feststellen. Aktuell liegt die Zahl bei ca. 8800/Jahr (BFS 2017). Reduziert hingegen haben sich die Brustkrebs-Sterbefälle, vermutlich die Folge von Krebsfrüherkennung und verbesserten Therapien. Wie die Krebsfrüherkennung geschehen soll ist schweizweit uneinheitlich und es stellt sich die Frage nach der Nützlichkeit eines Mammographie-Screenings der Allgemeinbevölkerung ab dem Alter von 50 Jahren (1). Zu beachten gilt auch, dass 20% der Brustkrebsfälle vor dem 50. Lebensjahr auftreten und somit durch ein Mammographie-Screening, das erst bei über 50-jährigen Frauen einsetzt, verpasst werden. Zudem ist wie Studien bei Hochrisikopatienten zeigen, die Sensitivität der Mammographie (ca. 40%) im Vergleich zum MRI (ca. 85%) gering (2). Die Kombination aus beiden bildgebenden Verfahren zeigte hier eine Sensitivität von ca. 93%, wobei die Spezifität der Mammographie mit ca. 94% im Vergleich zur Spezifität des MRIs mit ca. 85% und MRI plus Mammographie mit ca. 80% angegeben wird. Hierbei ist der Nutzen der intensivierten Vorsorgeuntersuchungen oder auch prophylaktischer Chirurgie im Sinne einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit bei Hochrisikopatientinnen mit BRCA-1/2 -Mutationen klar belegt (3).
Für das Ovarialkarzinom gibt es bisher keine als treffsicher erwiesene Vorsorgeuntersuchung. Eine starke Risikoreduktion kann bei BRCA-1/2-Mutationsträgerinnen mittels prophylaktischer Operationen erzielt werden. Deshalb ist die Identifizierung von genetisch bedingten Risikopersonen für intensivierte Vorsorgemassnahmen oder prophylaktische Chirurgie von grosser Wichtigkeit.

Genetik der Tumorentstehung

Karzinome entstehen immer durch eine Anhäufung von Genmutationen. Dadurch kommt es schliesslich zu vermehrtem Wachstum, Invasion und Metastasenbildung. Im Rahmen der «two hit hypothese» benötigt es zur Tumorinitiation je eine Mutation in den auf beiden Chromosomen (Allelen) vorhandenen Tumorsuppressor-Genen. Während beim sporadischen (nicht vererbten Krebs) diese Veränderungen im Verlauf des Lebens entstehen, ist beim hereditären Krebs eine Mutation (Keimbahnmutation) schon seit Geburt vorhanden. Es braucht im Verlauf des Lebens (vereinfacht dargestellt) dann nur noch eine Mutation zur Wegbereitung der Tumorentstehung, weshalb dann Tumoren häufiger und früher zu beobachten sind. Somit besteht im Falle des Vorliegens einer Keimbahnmutation z.B. im BRCA-1/2-Gen ein stark erhöhtes Krebserkrankungsrisiko. Die genetische Testung auf eine Keimbahnmutation wird aktuell abhängig von persönlicher Anamnese und Familienanamnese empfohlen. Richtlinien hierzu wurden in der Schweizerischen Ärztezeitung publiziert (4) und sind unter folgendem Link auf der SAKK-Homepage zu «Genetic counseling» jederzeit einzusehen: https://www.sakk.ch/sites/default/files/2018-11/Swiss_guidelines_for_counseling_and_testing_for_genetic_predisposition_to_breast_and_ovarian_cancer.pdf.

BRCA1- und BRCA2-assoziiertes hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom

BRCA-1/2-Mutationen führen zu einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Mammakarzinome bei Frauen und Männern, Ovarialkarzinomen (inklusive Tuben- und primären peritonealen Karzinomen), Prostatakarzinomen, Pankreaskarzinomen und Melanomen. Die Prävalenz von BRCA-1/2-Mutationen wird generell bei ca. 1:400 bis 1:500 angenommen (5, 6, 7). Eine Zusammenfassung der wichtigsten Karzinomerkrankungsrisiken bei BRCA-1/2-Mutationen findet sich in (Tab. 1). Zusätzlich wird auch ein erhöhtes Risiko für weitere Krebserkrankungen diskutiert.
Aufgrund oben genannter Erkrankungsrisiken werden bei Mutationsträgerinnen aktuell folgende Vorsorgeuntersuchungen empfohlen (ESMO/ NCCN guidelines (17, 18)):

• Monatliche Selbstuntersuchung der Brust ab dem Alter von 18 Jahren
• Halbjährliche klinische Brustuntersuchung ab dem Alter von 25 Jahren
• Jährliches MRI der Brust im Alter von 25-29 Jahren
• Jährliches MRI der Brust und zusätzlich Mammographie im Alter von 30-75 Jahren
• Option der prophylaktischen Mastektomie (mit Risikoreduktion um ca. 90-95%)
• Adnexektomie nach abgeschlossener Familienplanung typischerweise im Alter von 35-40 Jahren oder im Alter von 40-45 Jahren für BRCA2
• Mutationsträgerinnen (mit Risikoreduktion um ca. 95%)
• Allenfalls transvaginaler Ultraschall mit CA-125-Bestimmung auch bei unklarem Benefit falls keine Adnexektomie durchgeführt werden sollte
• optional Chemoprävention mit Tamoxifen für 5 Jahre

Bei männlichen Mutationsträgern werden folgende Vorsorgeuntersuchungen empfohlen:

• Brustselbstuntersuchung ab dem Alter von 35 Jahren mit allenfalls Basismammographie
• Jährliche klinische Untersuchung der Brust ab dem Alter von 30-35 Jahren
• Prostatakrebs-Screening ab dem Alter von 40-45 Jahren bei BRCA2-Mutationsträgern, allenfalls auch bei BRCA1-Mutationsträgern

Für beide Geschlechter sind ab dem Alter von 30 bis 35 Jahren auch jährliche Haut- und Augenhintergrundsuntersuchungen bezüglich des erhöhten Melanomrisikos bei BRCA2-Mutationsträgern empfohlen.
Im klinischen Alltag berücksichtigen wir in der Schweiz grösstenteils die oben genannten Richtlinien in der Betreuung unserer Patientinnen und Patienten. Ein Unterschied besteht aber im Einsatz der bildgebenden Verfahren in der Überwachung hinsichtlich Mammakarzinomrisikos, siehe (Tab. 2). Hier sind die in der jeweiligen Risiko- und Alterskategorie von den Krankenkassen aktuell obligat rückvergüteten Vorsorgeuntersuchungen zusammengefasst. Eine MRI-Untersuchung wird bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen und ihren Töchtern oder Schwestern ab dem Alter von 30 Jahren bis 50 Jahren, gegebenenfalls bis 60 Jahren vergütet. Bei Frauen mit einer TP53-Mutation, also einem SBLA-Syndrom (siehe auch Tab. 3) mit häufig sehr frühem Erkrankungsalter und ihren Töchtern oder Schwestern werden MRIs aber bereits ab dem Alter von 20 Jahren routinemässig rückerstattet. In einer besonderen Situation kann jeweils eine spezifische Kostengutsprache im Einzelfall angefragt werden. In der Regel fängt man mit der Bildgebung 5 bis 10 Jahre vor der Diagnosestellung bei der jüngsten Erkrankten an.

Aufgrund des oben beschriebe-nen Tumorentstehungsmechanismus, hängt das Risiko für die Krebserkrankung nicht nur von der genetischen Prädisposition ab, sondern auch Umwelt- und Lebensstilfaktoren können einen Einfluss haben. Es zeigt sich insbesondere eine Reduktion des Brustkrebserkrankungsrisikos bei Mutationsträgerinnen durch körperliche Aktivität und gesundes Körpergewicht, ähnlich wie in der Allgemeinbevölkerung. Einen Übersichtsartikel auf Deutsch über die Auswirkungen des Lebensstils bei BRCA-Mutationsträgerinnen wurde mit entsprechenden Literaturangaben im Leading Opinions Gynäkologie und Geburtshilfe 3/2017 publiziert (19).
Zu beachten gilt auch ein Risiko für autosomal-rezessive Erkrankungen bei Nachkommen, wenn der Partner ebenfalls Träger einer Mutation in demselben Gen sein sollte. Biallelische Mutationen im BRCA2-Gen führen zur Fanconi-Anämie und biallelische BRCA1-Mutationen können zu einer Fanconi-Anämie ähnlichen Erkrankung mit Mikrozephalie, Kleinwuchs, Entwicklungsrückstand und Krebsprädisposition führen (20).
Bei nachgewiesener Mutation kann sich zudem die Therapie bei einem Karzinom ändern (z. B. Chemotherapie mit Cisplatin oder Therapie mit PARP-Inhibitoren bei BRCA1- oder -2-Mutationen; Zurückhaltung mit Bestrahlung bei TP53 und biallelischen ATM-Mutationen).

Hochdurchsatzsequenzierung bei Verdacht auf hereditäres Ovarial- und Mammakarzinom

Neben den Genen BRCA1 und BRCA2 sind aktuell weitere hochpenetrante Gene bekannt, welche mit einem stark erhöhten Erkrankungsrisiko für Brust- oder Eierstockkrebs assoziiert werden. Da Mutationen in diesen Genen auch mit klaren klinischen Konsequenzen im Sinne von Vorsorgeuntersuchungen oder chirurgischen Massnahmen für damit assoziierte spezifische Krebserkrankungen verbunden sind, wird in der gängigen Praxis zunehmend eine Testung einer Gruppe von Genen durchgeführt, anstelle von lediglich einer BRCA1/2-Testung. Die genaue Anzahl der Gene, die in Frage kommen, richtet sich nach der individuellen persönlichen Anamnese und der Familienanamnese. Generell wird aktuell empfohlen eine Gruppe von Genen mit gut bekannten Erkrankungsrisiken und entsprechend vorgeschlagenen Vorsorgeuntersuchungen/ Massnahmen (nach ESMO/NCCN guidelines) im Falle einer detektierten Mutation zu testen (Empfehlung SAKK) und NICHT ein möglichst breites Panel von Genen mit wenig klinischer Relevanz. Unter folgendem Link finden Sie auf der SAKK-Homepage weitere Informationen: https://www.sakk.ch/sites/default/files/2018-11/CPTC_Network_statement_on_panels_combined.pdf
Bei hereditärem Brustkrebs sind dabei folgende Gene zu nennen: BRCA1/2, ATM, CHEK2, PALB2, PTEN, TP53, STK11, CDH1 (bei lobulärem Brustkrebs), beim hereditären Ovarialkarzinom sind es die Gene BRCA1/2, BRIP1, Lynch-Syndrom-Gene (MLH1, MSH2, MSH6), RAD51C und RAD51D. Laut aktueller Analysenliste kostet die Analyse von 1-10 Genen mittels Hochdurchsatzsequenzierung im Grundpreis 2900.- CHF, für 11-100 Gene 3300.- CHF. Zur Überprüfung einer detektierten Sequenzvariante oder Exon-Deletion- oder Duplikation können zusätzliche Analyseschritte mittels Sanger-Sequenzierung der entsprechenden Stelle bzw. mittels MLPA notwendig werden mit entsprechend höheren Kosten, so dass die Gesamtkosten einer Abklärung auf bis zu ca. CHF 4000.- zu stehen kommen. Je nach Anamnese bzw. Familienanamnese (4) sollte nach Artikel 12d KLV eine genetische Testung bei Patienten und Angehörigen ersten Grades von der Krankenkasse übernommen werden, wenn die Indikation dazu durch einen Facharzt medizinische Genetik oder ein Mitglied des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) gestellt wird. Bei Unklarheiten hinsichtlich Indikation oder Erfüllung der WZW-Kriterien wird das Einholen einer Kostengutsprache empfohlen.
Eine genetische Beratung vor der genetischen Testung mit Besprechung der möglichen Konsequenzen eines pathologischen Befundes in allen im Panel vorgeschlagenen Genen und der Möglichkeit eines eventuellen unklaren Befundes ist von grosser Wichtigkeit. Bei BRCA1 und 2 ergeben sich in ca. 5% unklare Resultate, bei grösseren Genpanels bis zu 30%. Je nach Situation und Wunsch des Patienten kann es auch sinnvoll sein, nur die Gene BRCA1/2 zu testen oder auch stufenweise vorzugehen. Dabei gilt v.a. auch zu beachten, dass Mutationen in den oben aufgeführten Genen nicht nur zu einem erhöhten Mamma- und Ovarialkarzinomrisiko führen, sondern auch mit anderen Krebserkrankungen, je nach Mutation bereits im Kindesalter, assoziiert werden (Tab. 3). Das Wissen bezüglich spezifischer Erkrankungsrisiken je nach Mutation wird jedoch mit grosser Wahrscheinlichkeit zunehmen/bzw. sich ändern und vor der genetischen Beratung v.a. im Falle eines pathologischen Befundes muss die aktuelle Literatur jeweils konsultiert werden.
Wie oben erwähnt, sollte auch im vornherein darauf hingewiesen werden, dass ein unklarer Befund folgen kann. Je mehr Gene untersucht werden, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine seltene Genvariante unklarer Krankheitsrelevanz identifiziert wird. Nach aktuellem Wissensstand kann der Befund dann noch nicht klassifiziert werden, ob es sich um eine pathogene oder benigne Genvariante handelt, so dass eine «variant of un-known significance = VUS» befundet wird. Aufgrund einer unklaren Variante sollen keine Konsequenzen, wie z.B. prophylaktische Operationen oder die Testung von gesunden Angehörigen, gezogen werden. Auch muss dem Patienten mitgeteilt werden, dass im Falle eines unauffälligen Resultates eine genetische Prädisposition dennoch nicht ausgeschlossen werden kann.

Vaginal-operative Geburten (VOG) erfordern eine klare Indikation unter Einbezug des maternalen und fetalen Zustandes, des Geburtsfortschritts und seiner Dynamik, der personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen, der Erfahrung des Geburtshelfers, der maternalen Präferenzen, der Kontraindikationen sowie der möglichen Komplikationen. Die Wahl des Instrumentes muss sorgfältig erfolgen und der technische Ablauf muss trainiert sein. Eine exakte Dokumentation und Nachsorge der Frauen ist zudem essentiell.

Nach einem Anstieg der Sectioraten auf über 20-30% in entwickelten Ländern in den letzten Jahrzehnten und den damit verbundenen neonatalen und maternalen Sekundärrisiken und -komplikationen zielen die aktuellen Anstrengungen darauf ab, diese Rate auf 10-15% zugunsten vaginaler Geburten zu senken (1). Demgegenüber steht jedoch zunehmend der Wunsch schwangerer Frauen nach einer Schonung des Geburtskanals und Beckenbodens durch eine primäre Sectio.
Die Inzidenz vaginal-operativer Geburten (VOG) beträgt ca. 3-15% (2-5). Es gilt ein Abwägen der Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Optionen in Form von Abwarten einer Spontangeburt, einer Vakuumentbindung, Forcepsentbindung oder sekundären Sectio caesarea. Zur Entscheidungsfindung müssen der maternale und fetale Zustand, der Geburtsfortschritt und seine Dynamik, die zur Verfügung stehenden personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen, die Erfahrung des Geburtshelfers sowie die maternalen Vorstellungen und Präferenzen abgewogen werden. Die Gebärenden sollten in den Entscheidungsprozess immer so gut wie möglich einbezogen werden. Eine Einwilligung in die Durchführung einer VOG ist zwingend notwendig, reicht in mündlicher Form jedoch aus. Dies dient zum einen der medikolegalen Absicherung des Personals, zum anderen der Zufriedenheit mit der Geburt und der Vorbeugung einer psychologischen Beeinträchtigung der Frauen im Verlauf.

Prävention

Ziel präventiver Massnahmen ist sicherlich die Vermeidung einer VOG sowie einer sekundären Sectio bzw. den damit verbundenen Komplikationen. Eine kontinuierliche eins-zu-eins-Betreuung der Frauen unter Geburt hat hierbei einen klaren Benefit gezeigt (RR 0.82; 95% CI 0.82-0.96) (2, 6). Ebenso eine Geburt ohne Epiduralanästhesie (EDA) oder zumindest mit niedrigdosierter EDA im Vergleich zu einer hochdosierten sowie eine aufrechte oder seitliche Position im Vergleich zur Rücken- oder Steinschnittlage (2, 7, 8). Diverse Publikationen und Fachgesellschaften favorisieren den restriktiven Einsatz einer Episiotomie gegenüber dem routinemässigen Einsatz bei VOGs (3, 5, 9, 10). Eine grosse dänische Studie an über 130.000 Geburten ermittelte dagegen im Jahr 2018 in Abhängigkeit der Parität einen protektiven Effekt einer mediolateralen Episiotomie bei vaginal-operativen Geburten mit einer Rate höhergradiger Dammrisse von 2.6-3.4% gegenüber 14.2-26.7% ohne Episiotomie (11). Allerdings scheint diese Rate u.a. auch von der Art und Qualität des durchgeführten Dammschutzes abzuhängen. Hierzu konnten grosse Schulungsprogramme in Skandinavien eine deutliche Reduktion der Rate höhergradiger Dammrisse nach erfolgter Schulung des geburtshilflichen Personals bewirken (12, 13). Eine Geburtseinleitung birgt kein erhöhtes Risiko für eine VOG im Vergleich zum spontanen Geburtsbeginn (14-16). Der Gebrauch eines Partogramms, die frühe Eröffnung der Fruchtblase, die restriktive Anlage einer EDA vor einer Muttermundseröffnung von 3 cm und die Anlage einer «Walking»-EDA zeigen keine Reduktion der Rate an VOG (2, 3, 17). Hinsichtlich der Pressdauer bzw. des Pressbeginns in der Austreibungsphase sowie der manuellen Rotation des Feten aus einer occipitoposterioren in eine occipitoanteriore Position herrscht Uneinigkeit (2, 18-20).

Indikationen

Indikationen zur VOG umfassen den Geburtsstillstand (sekundäre Wehenschwäche, relatives Kopf-Becken-Missverhältnis, fetale Fehleinstellung in occipito-transverser oder occipito-posteriorer Position oder mütterliche Erschöpfung) und den fetalen Gefährdungszustand (pathologisches CTG und/oder Azidose in der Skalpblutuntersuchung) in der Austreibungsperiode sowie maternale Erkrankungen mit Kontraindikation zum (langen) Pressen (2, 3, 5). Zusätzliche Warnfaktoren sind ausserdem mekoniumhaltiges Fruchtwasser oder maternales Fieber. Maternale Erkrankungen, die einer Beschleunigung der Austreibungsperiode bedürfen, sind kardiale Erkrankungen, schwere Hypertonie, Rückenmarkserkrankungen mit Risiko der autonomen Dysreflexie, Myasthenia gravis, proliferative Retinopathie, intrapartale Vaginalblutungen, v.a. vorzeitige Plazentalösung sowie maternale Erschöpfung. Bei den Indikationen zur Forcepsentbindung kommt zudem der sequenzielle Einsatz nach gescheitertem Vakuum hinzu.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für VOGs umfassen ein vermutetes Kopf-Becken-Missverhältnis und Situationen, die den Feten einem Risiko für Knochenverletzungen oder intra- und extrakranialen Blutungen aussetzen, wie z.B. Skelettdysplasien, Hämophilie, von Willebrand-Erkrankung und Immunthrombopenie (2, 3, 5). Für Vakuumentbindungen kommen ausserdem ein Gestationsalter unter 34-36 SSW, die fetale Gesichtslage sowie als relative Kontraindikation eine HIV-Erkrankung (bei positivem/hohem viral load) der Schwangeren hinzu (2, 3, 5).

Voraussetzungen

Die Voraussetzungen zur Durchführung einer VOG sowie die vom Operateur zu beachtenden Massnahmen sind zahlreich (2, 3) und in Tabelle 1 zusammengefasst.

Wahl des Instruments

Die Dauer zur Durchführung eine Vakuums oder Forceps ist generell etwa gleich lang, jedoch doppelt so schnell wie die Durchführung einer sekundären Sectio (15 vs. 30 min) (2). Zur Entbindung mittels Vakuum stehen verschiedene Vakuumtypen zur Verfügung – das Metall-Cup-Vakuum unterschiedlichen Durchmessers und das Soft-Cup-Vakuum, welche beide eine Stromversorgung zum Aufbau des Vakuums benötigen, sowie das vom Strom unabhängige, handliche Kunststoff-Vakuum (Kiwi OmniCup®). Zur Entbindung mittels Forceps stehen ebenfalls eine Vielzahl unterschiedlicher Zangen, meist aus Metall, zur Verfügung, die sich v.a. in der Grösse und Kurvatur unterscheiden. Für einen Rotationsforceps z.B. müssen die Löffel flach konfiguriert sein (z.B. Kjelland-Forceps), um keinen Schaden im mütterlichen Geburtskanal während der Rotation anzurichten.
Die Wahl des Instrumentes hängt von diversen Faktoren ab. So wird die Wahl eines Vakuums bei reduzierter Wehentätigkeit und eingeschränktem Pressvermögen der Frau seltener zum Erfolg führen als eine Forcepsgeburt. Ebenso reduzieren das Vorliegen einer ausgeprägten Kopfgeschwulst und eines Mouldings die Erfolgsrate für eine Vakuumentbindung. Nicht zuletzt ist die Expertise und Vertrautheit des Operateurs mit dem jeweiligen Instrument entscheidend (2, 3). Ist das Risiko für ein Versagen der VOG erhöht, dann empfiehlt sich die Durchführung derselben in Sectiobereitschaft direkt im Operationssaal (3).

Technik

Für jede VOG sollte nach Möglichkeit eine adäquate Analgesie vorliegen. Vakuum: Trocknen der fetalen Kopfhaut, sagittales Einführen der Glocke über den Damm, Platzieren der Glocke über dem Flexionspunkt 3cm frontal der kleinen Fontanelle mittig über der Sagittalnaht (21, 22), geringer Vakuumaufbau, Revision der Geburtswege hinsichtlich Zervix und Vaginalwand, Applikation von Gleitgel intravaginal, schneller Aufbau des restlichen Vakuums auf 0.8 Bar, Daumen auf der Pelotte, Zeigefinger auf der fetalen Kopfhaut zur Kontrolle einer drohenden Dekonnektion, Pelottenabriss vermeiden (da ein plötzlicher Unterdruck zu fetalen Gehirnblutungen führen kann), ggf. Vakuumunterdruck nachjustieren, Zug entlang der Führungslinie des Geburtskanals, ggf. Unterstützung der Autorotation bei nicht vollständig ausrotiertem Kopf, langsamer wehensynchroner Zug, zwischen den Wehen Zug sistieren, bei fehlendem Tiefertreten bzw. nicht unmittelbar bevorstehender Geburt nach ca. 3 Traktionen Abbruch der Methode erwägen (3, 5), gute Anleitung der Gebärenden, adäquater Dammschutz durch eine Hilfsperson, Kopfbremse beim Durchtritt, allzeit kontrollierte Kopf- und Kindsentwicklung unter Visualisierung des Dammes, den kindlichen Schultern Zeit zur Drehung gewähren, um Levatoravulsionen vorzubeugen, Episiotomie restriktiv einsetzen.
Forceps: Einlage beider Löffel unter Schonung des Vaginalgewebes an die Parietalseiten des kindlichen Kopfes (linken Löffel mit der linken Hand, rechten mit der rechten Hand einführen, die Gegenhand dient als Gleitschiene zwischen fetalem Kopf und mütterlichem Weichteilgewebe), Ausrichtung der Sagittalnaht parallel zu den Forcepslöffeln, die Lambdanähte sind gleich weit von diesen entfernt, die kleine Fontanelle befindet sich 1 Fingerbreit oberhalb der Forcepslöffel, beide Löffel nach dem Arretieren nicht komplett schliessen (um keinen zu starken Druck auf den fetalen Kopf auszuüben), Zugrichtung sowie Dammschutz analog zur Vakuumextraktion.

Outcome

Erfolgsraten

Ein Cochrane Review von 2010 kam zur Konklusion, dass eine Entbindung mittels Forceps im Vergleich zur Vakuumentbindung mit einer geringeren Versagerrate (RR von 0.65, 95% CI 0.45-0.94) einhergeht (23). Wie unter «Wahl des Instruments» bereits angesprochen, hängt die Erfolgsrate jedoch maßgeblich von den bestehenden Gegebenheiten und der Erfahrung des Operateurs ab. Insbesondere bei VOGs, bei denen eine Rotation des fetalen Kopfes von Nöten ist, schneidet der Rotationsforceps gegenüber dem Rotationsvakuum besser ab (Versagerrate 5.4% vs. 16%) (24). Auch der manuellen Rotation des Kindes gefolgt von einer Forcepsextraktion ist der direkte Rotationsforceps überlegen (Versagerrate 17.8% vs. 11.5%) (25). Bei den Vakuumcups zeigte das Soft-Cup geringere Erfolgsraten als das Metall-Cup, jedoch zu Gunsten geringerer fetaler Skalptraumata (3, 23). Ebenso fanden sich für das Kiwi-Vakuum geringere Erfolgsraten als für das Metall-Cup (3, 23).

Maternale Komplikationen

Sichtbare Geburtsverletzungen nach vaginal-operativen Geburten sind häufig. Auch Episiotomien werden bei vaginal-operativen Entbindungen signifikant häufiger durchgeführt als bei Spontangeburten. Besonders gefürchtet sind höhergradige Dammrisse, die nach Forcepsentbindungen in etwa 6-28% und nach Vakuumentbindungen in 2-19% gegenüber Spontangeburten mit ca. 2% auftraten (2, 10). Auch vaginale Traumata sind nach Forcepsextraktion, insbesondere nach Rotationsforceps aus Beckenmitte, häufiger (RR 2.48, 95% CI 1.59-3.87) (23, 24, 26). Zusätzlich kann es zur Beeinträchtigung der Beckenbodenfunktion durch direktes Trauma der Muskulatur in Form von (Teil-)Avulsuionen des M. levator ani oder indirekt durch eine Überdehnbarkeit des Beckenbodens in Form eines erweiterten Hiatus genitalis sowie Schäden des N. pudendus und seiner Äste mit beeinträchtigter Innervation des Beckenbodens und seiner angeschlossenen Organe kommen. Diese Beschwerden treten signifikant häufiger nach VOG im Vergleich zur Entbindung per Sectio auf (2). Nach Forcepsentbindungen sind diese Beschwerden signifikant häufiger als nach Vakuumgeburten, zwischen Vakuumgeburten und Spontangeburten gibt es jedoch keine wesentlichen Unterschiede (27). Folgen können ein Genitalprolaps sowie Urin- oder Stuhlinkontinenz sein.
Keine Unterschiede zwischen Vakuum- und Forcepsentbindungen zeigen sich hinsichtlich einer postpartalen Hämorrhagie sowie der Notwendigkeit einer Analgesie während des jeweiligen Manövers und 4 Tage postpartal (2).
Frauen nach VOGs mit maternalen oder neonatalen Komplikationen werden in einer Folgeschwangerschaft eher den Wunsch nach elektiver Sectio äussern, wohingegen Frauen mit unkompliziertem Eingriff eine hohe Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Spontangeburt haben (2, 28).

Fetale Komplikationen

Zwischen Vakuumentbindungen und Forcepsentbindungen zeigt sich kein Unterschied bezüglich niedriger APGAR-Werte, niedriger arterieller Nabelschnur-pH-Werte, der Notwendigkeit der Verlegung auf eine Intensivstation und der Aufenthaltsdauer dort, einer Entwicklungsverzögerung nach 5 Jahren, schwerer Morbidität oder gar Tod (2, 3, 5, 23). Jedoch findet sich ein 5-fach höheres Risiko für Gesichtsverletzungen bei Forcepsentbindungen (2, 3, 23).
Kephalhämatome, und Retinablutungen treten hingegen häufiger nach Vakuumextraktionen auf (Kephalhämatome v.a. nach längerer Applikationszeit der Glocke auf dem Kopf), nicht jedoch intrakranielle Blutungen (3, 5, 23).

Qualitätsmanagement und Nachbetreuung

Es ist empfohlen, jede VOG sorgfältig zu dokumentieren, z.B. mittels detailliertem Bericht inkl. Foto des fetalen Kopfes mit der Abdruckmarke des Cups, wie in (Abb. 1) dargestellt (29). Ebenso sollten die Geburtsverletzungen genau aufgezeichnet und v.a. nach höhergradigen Dammrissen gefahndet werden. Wir haben hierzu eine Graphik entwickelt, in die alle Verletzungen eingezeichnet werden, wie in (Abb. 2) gezeigt (30). Im Wochenbett empfiehlt sich ein Nachgespräch mit der Frau hinsichtlich Ablauf und Indikation der VOG (2, 3). Ebenso ist eine physiotherapeutische Instruktion hinsichtlich Beckenboden- und Kontinenzfunktion, eine Überwachung der Blasen- und Darmfunktion sowie ggf. eine Thromboseprophylaxe empfohlen (2, 3).

Im Jahr 2018 hat die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) ihre Richtlinien für die Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge 2012 um eine wichtige Erweiterung ergänzt. Zum ersten Mal seit der Einführung der Gebärmutterhalskrebsvorsorge empfehlen Schweizer Experten den Einsatz von klinisch validierten Tests mit dem humanen Papillomavirus (HPV) als Erstlinien-Screeningverfahren bei Frauen im Alter von 30 bis 70 Jahren, mit einem Screeningintervall von 3 Jahren für HPV-negative Frauen (1). Die Experten behalten jedoch auch das zytologiebasierte Screening (Pap-Test) bei Frauen im Alter von 30 bis 70 Jahren im Abstand von 3 Jahren bei. Dies löste eine Debatte zwischen Befürwortern und Gegnern der erweiterten Richtlinien aus und erforderte die Klärung der Unterschiede zwischen den beiden Screening-Tests.

Die erweiterten Empfehlungen haben aus zwei Hauptgründen für einige Verwirrung gesorgt: Zuerst fragen sich Ärzte und Frauen, welcher der beiden empfohlenen Tests für den Nachweis von Gebärmutterhalskrebs und die Krebsvorsorge am effektivsten und zuverlässigsten ist. Zweitens steht die Einführung eines Screeningintervalls von 3 Jahren für HPV-Tests (wie Pap-Tests) nicht im Einklang mit internationalen Standards, wie sie beispielsweise in anderen europäischen Ländern, Australien und den USA gelten, die ein opportunistisches Screening-System wie das in der Schweiz begrüssen, aber ein Intervall von 5 Jahren empfehlen (2).
Das Ergebnis dieser Verwirrung ist eine leidenschaftliche Debatte zwischen Befürwortern und Gegnern der aktualisierten Leitlinien über die zu wählende Screening-Methode und das anzuwendende Screeningintervall. Diese Debatte ist Ansporn zur notwendigen Klärung der Unterschiede zwischen den beiden Screening-Tests in Bezug auf Sensitivität, Zuverlässigkeit und Häufigkeit der Screeningintervalle, um die Rolle der aktualisierten Leitlinien, welche die SGGG 2018 eingeführt hat, besser zu definieren.
Die Diskussion in unserem Artikel basiert auf den folgenden drei Fragen:
1. Gibt es genügend Beweise, um HPV-Tests allein im Abstand von fünf Jahren zu empfehlen und Pap-Tests zu ersetzen?
2. Warum empfehlen Schweizer Experten HPV-Tests mit einem Intervall von 3 statt 5 Jahren und warum behalten sie alle 3 Jahre ein zytologiebasiertes Screening als valide Option bei?
3. Was sind die potenziellen Vorteile und Nachteile eines Screenings von Frauen mit HPV-Tests?
Eine kurze Zusammenfassung der SGGG-Richtlinien 2018 ist in Abbildung 1 dargestellt.

1. Gibt es genügend Beweise, um HPV-Tests allein im Abstand von fünf Jahren zu empfehlen und Pap-Tests zu ersetzen?

In unserem Artikel im Jahr 2015 haben wir die Notwendigkeit betont, die bisherigen Richtlinien für die Gebärmutterhalskrebsvorsorge zu überdenken, indem wir den HPV-Test als First-Line-Screening-Methode einführten (3). Es gibt immer mehr Belege aus mehreren grossen randomisierten kontrollierten Studien und Kohortenstudien, die zeigen, dass primäre HPV-Tests konsistent höhere Raten von zervikaler intraepithelialer Neoplasie Grad 3 (CIN3), Adenokarzinom in situ (AIS) und invasivem Krebs bei der Ausgangsuntersuchung nachweisen als die zytologische Untersuchung. Die frühere Erkennung von präkanzerösen Läsionen mit HPV-Tests führt zu einer frühzeitigen Behandlung und reduziert die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs in der untersuchten Bevölkerung (4). Darüber hinaus ermöglicht die schützende Wirkung der hohen Empfindlichkeit des HPV-Tests ein längeres Screeningintervall von 5-10 Jahren (5, 6, 7, 8, 9).
Eine kürzlich veröffentlichte Modellstudie deutet auf folgendes hin: Obwohl das Screening mit Zytologie alle drei Jahre, im Vergleich zum Fehlen eines Screenings, die Sterblichkeitsrate infolge Gebärmutterhalskrebs von 8.34 auf 0.76 Todesfälle pro 1000 Frauen reduzieren kann, zeigt sich beim Vergleich der Zytologie mit primären HPV-Tests, dass letztere die Sterblichkeitsrate bei Gebärmutterhalskrebs von 8,34 auf 0,29 Todesfälle pro 1000 Frauen senken können (10, 11). Basierend auf Erkenntnissen aus Kosten-Nutzen-Analysen haben mehrere europäische Länder (Niederlande, Italien, Dänemark, Grossbritannien, Estland, Portugal, Spanien, Schweden, Türkei) sowie die USA, Australien, Neuseeland und 10 weitere Länder weltweit kürzlich den primären hrHPV-Test ohne Zytologie für die Gebärmutterhalskrebsvorsorge eingeführt oder zumindest geplant. Die meisten dieser Länder empfehlen ein Screeningintervall von 5 Jahren für HPV-negative Frauen (12).

2. Warum empfehlen Schweizer Experten HPV-Tests mit einem Intervall von 3 statt 5 Jahren und warum behalten sie alle 3 Jahre ein zytologiebasiertes Screening als valide Option bei?

Die Einführung von HPV-Tests im 5-Jahres-Rhythmus als eigenständige Screening-Modalität ist das oberste Ziel, das die Schweiz an die internationalen Standards anpassen würde. Im Gegensatz zu Ländern, die bevölkerungsbezogene Screening-Programme organisieren, in denen Änderungen leichter und in entsprechend kürzerer Zeit durchgeführt werden können, benötigen Länder wie die Schweiz, die über ein opportunistisches Screening-System verfügen, das auf der Initiative einzelner Frauen und deren Ärzte zur Durchführung von Screening-Prozessen basiert, eine Übergangsfrist, die Flexibilität bei Screening-Modalität und -Intervall ermöglicht, wie von den Schweizer Experten vorgeschlagen wurde.
In diesem Zusammenhang sollten die derzeitigen Empfehlungen als interimistische Leitlinien verstanden werden, die während einer Übergangszeit angewendet werden, um das Gesundheitssystem und die Frauen dabei zu unterstützen, Hindernisse zu überwinden und die Bedenken hinsichtlich der Einführung einer neuen Screening-Strategie auszuräumen. Um HPV-Tests als ultimative eigenständige Erstlinien-Screeningstrategie zu etablieren, ist eine Übergangsphase wie die aktuelle aus folgenden Gründen ein notwendiger Schritt:

1) Zur Erleichterung des Übergangs von der Pap- zur HPV-Prüfung zwischen Labors, Privatärzten und Krankenhäusern, welche die HPV-Prüfung noch nicht eingeführt haben.
2) Zur Beruhigung von Ärzten und Frauen, die eine verpasste oder verzögerte Diagnose von Gebärmutterhalskrebs oder Präkanzerose befürchten, wenn die Screeningintervalle verlängert werden, indem ein HPV-Test alle 3 statt 5 Jahre vorschlagen wird.
3) Um Verhandlungen mit den Krankenkassen zu ermöglichen, mit dem Ziel, dass HPV-Tests zu einem angemessenen Preis vollständig erstattet werden, wie dies bei Pap-Tests der Fall ist.
4) Zur Einführung eines organisierten persönlichen Gesundheitsakten-Systems, dessen Inhalt in einer Cloud-basierten Gesundheitsplattform gespeichert ist, um eine systematische Überprüfung und Nachverfolgung von abnormalen Ergebnissen zu gewährleisten.
Das Screening mit HPV-Tests alle 3 Jahre birgt das Risiko, unnötige Verfahren durchzuführen, die durch transiente HPV-Infektionen und klinisch unbedeutende zervikale intraepitheliale Neoplasien Grad 1 oder 2 (CIN1, CIN2) verursacht werden. Diese Schäden, zusätzlich zu den unnötigen Kosten, können mit einem verlängerten Zeitraum von 5 Jahren minimiert werden. Anhand der alle 5 Jahre wachsenden Beweislage für den Einsatz von HPV-Tests müssen Schweizer Experten daher innerhalb des nächsten Richt-linienkatalogs einen festen Zeitrahmen definieren.

3. Was sind die potenziellen Vorteile und Nachteile eines Screenings von Frauen mit HPV-Tests?

Wie oben beschrieben, erkennt der HPV-Test Präkanzerose und Krebs in ihren behandelbaren und heilbaren Stadien, was zu einer geringeren Rate von Gebärmutterhalskrebs und den damit verbundenen Todesfällen führt (11, 13). Dieser Nutzen sollte durch die potenziellen Schäden von HPV-positiven Ergebnissen, die vorübergehenden HPV-Infektionen entsprechen können und daher zu unnötigen Untersuchungen wie Kolposkopie, Zervikalbiopsie oder endozervikaler Kürettage führen, ausgeglichen werden. Noch wichtiger ist die exzisionale Behandlung von Gebärmutterhalsläsionen, von denen angenommen wird, dass sie CIN2+ sind, sich aber nicht als echte Präkanzerosen erweisen und daher spontan zurückgehen können. Diese können sich auf die zukünftige Fruchtbarkeit auswirken und sie können mit einem erhöhten Risiko einer Frühgeburt, eines Kaiserschnitts und eines vorzeitigen Blasensprungs verbunden sein.
Es können auch psychologische Schäden durch die Diagnose einer HPV-Infektion auftreten. Eine kürzlich veröffentlichte Studie, die in Norwegen durchgeführt wurde, hat jedoch ergeben, dass es keinen langfristigen (4-24 Monate) Anstieg der Angst oder Depression bei Frauen ab 34 Jahren gab, die mit HPV-Tests untersucht wurden (14). Daher bietet das Screening alle 5 Jahre allein mit HPV-Tests für die meisten Frauen das beste Gleichgewicht zugunsten der Strategie-Vorteile (11).
Es ist zu beachten, dass Schweizer Experten derzeit kein primäres Co-Testing (HPV-Test in Kombination mit der Zytologie) empfehlen (Abb. 1). Zusätzliche zytologische zu HPV-Tests bieten einen minimal höheren Schutz im Vergleich zu primären HPV-Tests allein, sind jedoch mit mehr Diagnoseverfahren und höheren Gesundheitskosten verbunden (15). Ein Primärscreening mit zwei Tests, insbesondere in Ländern wie der Schweiz, wo die Prävalenz der Krankheit in der untersuchten Population extrem gering ist, kann zu einer Überzuweisung und Überbehandlung von Screening-positiven Frauen führen.