Melatonin

Schlafstörungen sind eine sehr häufige klinische Erscheinung und nehmen im Alter zu. Ihre Prävalenz in der westlichen Bevölkerung liegt bei 10–15% (1). Laut Umfragen geht man davon aus, dass jeder zweite bis dritte Mensch über 65 Jahren unter einer subjektiv empfundenen Schlafstörung leidet, was auch das Bundesamt für Statistik (BFS) so bestätigt (2–4). Dass ein „gesunder Schlaf“ die Lebensqualität eines Menschen positiv beeinflusst, scheint allgemein bekannt zu sein. Verschiedene Erkrankungen gehen mit Schlafproblemen einher. Der Fokus in dieser Übersicht ist auf den Einsatz von Melatonin bei Menschen mit Schlafproblemen im Alter gerichtet.

Die Melatoninausschüttung nimmt mit zunehmendem Alter kontinuierlich ab. Bei der Alzheimerdemenz (5) nimmt diese in der Regel überproportional ab verglichen zu einem gesunden gleichaltrigen Kollektiv. Die Melatonin-Homöostase ist zudem verändert beim Diabetes mellitus, bei zerebrovaskulären Insulten, beim Restless-Legs-Syndrom, beim Schlafapnoe Syndrom (6) und unter anderem bei der Multisystematrophie (7). Weiter spielt das Melatonin v.a. beim nächtlichen Delir eine wichtige Rolle (8).
Gelingt es, die Schlafqualität und aus dieser Perspektive die Schlafarchitektur positiv zu beeinflussen, nimmt die Teilhabe beziehungsweise die Lebensqualität der Betroffenen wieder zu.

Physiologie

René Descartes beschrieb die Epiphyse als den «Sessel der Seele» – rund 300 Jahre später, in den 1950er Jahren wurde Melatonin identifiziert, welches durch die Epiphyse ausgeschieden wird (9).
Im Alter verändert sich die Schlafkontinuität durch eine verlängerte Einschlafzeit, einen etwas kürzeren Schlaf und mehr Wachphasen nach Schlafbeginn. Deshalb ist die Schlafeffizienz im Vergleich zu jüngeren Menschen reduziert (10).
Die Biosynthese von Melatonin geht über Tryptophan, Serotonin zu Melatonin. Weiter ist diese Synthese von der Lichtzufuhr abhängig. Bei Dämmerung oder Dunkelheit wird die Melatoninproduktion stimuliert und durch das Licht gehemmt. Seit 1974/75 ist bekannt, dass eine Substitution von Melatonin einen positiven Effekt auf den zirkadianen Rhythmus aufweist (11).
In Bezug auf das Zentralnervensystem ist das Wirkungsspektrum weit: So bildet die Melatonin-Hypothese einen festen Bestandteil der Neuropathogenese des Delirs (8): Durch die verminderte Ausschüttung von Melatonin im Alter, besonders bei der Alzheimerdemenz, steigt das Delir-Risiko an. So stellt gerade bei der Alzheimerdemenz das Begleit-Symptom des Sundownings einen Delir-Risikofaktor während der Nacht dar, welches nachweislich positiv durch eine Melatoninsubstitution beeinflusst werden kann (12). Dabei ist zu beachten, dass beim Symptom des Sundownings auch andere Neurotransmittersysteme beteiligt sind. Darauf wird in diesem Artikel nicht weiter eingegangen. Ob Melatonin auch eine neuroprotektive Wirkung vor allem beim M. Alzheimer aufweist, ist noch unklar: Allerdings lassen erste Grundlagenforschungsresultate aufhorchen, dass die Aggregation von Beta-Amyloid durch Melatonin gehemmt wird. Es gibt erste Hinweise, dass die Bildung von intrazellulärem Tau-Protein durch Hemmung der Phosphorylierung (5, 13, 14) verhindert werden könnte; jedoch fehlen zur Zeit Therapiestudien an grösseren Populationen über eine längere Zeiteinheit. – Dabei hilft die hohe Fettlöslichkeit des Melatonins, in die Zellen eindringen zu können.
Weiter konnte eindrücklich nachgewiesen werden, dass Melatonin ein potenter Radikalfänger gegenüber reaktiven Sauerstoffverbindungen (ROS) ist. Diese Eigenschaft spielt eine wichtige Rolle in Bezug auf den Erhalt der «Dichtigkeit» der Bluthirnschranke (Tight-Junctions) (5, 15).
Bei chronischem Schlafentzug können meist tiefe Melatoninspiegel nachgewiesen werden, woraus eine erhöhte Infektanfälligkeit resultiert. Diese rührt zum einen von der Aktivierung der Stress-Achse (Cortisol-Achse), zum andern vom Einfluss auf die Produktion und Aktivierung der natürlichen Killerzellen und der Zytokine (u.a. IL-2) her. Daraus wurde geschlossen, dass Melatonin auch eine antiinflammatorische Wirkung aufweist.
Melatonin spielt zudem eine wichtige Rolle bezüglich der zirkadianen Homöostase der Insulinsekretion (5, 15).
Melatonin hemmt im Rattenmodel Orexin, was einen günstigen Einfluss auf das Fressverhalten hat (16). Ob dieser Effekt auch bei Menschen auftritt, kann derzeit nicht schlüssig beantwortet werden.$

Neuropsychologie

Die Folgen eines Schlafentzugs unter dem Fokus der neuropsychologischen Veränderungen können wie folgt zusammengefasst werden: Neben Gedächtnisdefiziten fällt eine emotionale Instabilität auf. Dabei sind v.a. die Amygdala und der präfrontale Kortex als wichtige Schaltzentralen zu nennen. Klinisch bemerkbar sind Reaktionen, wie u.a. ein Anstieg des Risikoverhaltens, eine Abnahme des kritischen Denkens, Aufmerksamkeitsdefizite, eine Abnahme der Reaktionszeit und des Recalls (d.h. der Fähigkeit, Sachverhalte aus der Erinnerung abzurufen).
Mit steigendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit der Störanfälligkeit des Schlafs zu, weil die Adaptationsfähigkeit an veränderte Schlafzeiten verglichen zu jüngeren Menschen abnimmt. Anders ausgedrückt, nimmt das Vulnerabilitätsrisiko zu, was wiederum die kognitive Leistungsfähigkeit bei Schlafstörungen negativ beeinflussen kann. Handelt es sich um einen chronischen Zustand, können psychiatrische Begleiterkrankungen, wie eine Depression auftreten (10). In diesem Kontext besteht auch eine positive Korrelation mit Fatigue und Angst. Als somatische Begleiterkrankungen können daraus Bluthochdruck, verändertes Schmerzempfinden, u.a. resultieren (17, 18).

Anwendungsbereich/Indikation

Die Indikationsstellung einer Substitutionstherapie erfolgt meist empirisch. Das derzeit einzige in der Schweiz erhältliche retardierte Melatonin-Präparat, Circadin (Retardtablette: entscheidend wegen der längeren Halbwertszeit. Galenik: Lactose-Monohydrat) ist ab 55 Jahren für die kurzzeitige Behandlung der primären Insomnie gemäss Swissmedic zugelassen (19). Die British Association for Psychopharmocology empfiehlt Melatonin als Erst-Linien-Therapie bei über 55-Jährigen bei Insomnie, Parasomnie und zirkadianen Schlafrhythmusstörungen (20). Die möglichen Einsatzfelder einer Melatoninsubstitution im Alter sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Menschen mit Alzheimerdemenz in Kombination mit einem Sundowning Syndrom können von einer Substitution mittels retardiertem Melatonin profitieren, was sich auch mit der klinischen Erfahrung deckt (ab 2011). Basierend auf der Delir-Melatonin-Hypothese wird es differenzierte Studien benötigen: Ziel sollte sein, wer von einer Substitution profitiert und wer nicht. Dabei wäre der Fokus auf die Art der nächtlichen Delirien (hyperaktiv, hypoaktiv, gemischt) in Funktion der Ursachen der Delirien zu richten (8, 14, 21). – Zudem gibt es Studien, welche keinen Effekt von einer Melatonin Substitution nachweisen konnten, wobei die oben erwähnte Differenzierung nur bedingt untersucht wurde und teilweise auch kein retardiertes Präparat verwendet wurde, was wichtig wäre, wegen der sehr kurzen Halbwertszeit von Melatonin. Weiter stellt sich die Frage der Therapiedauer (22, 23).
Weiter gibt es Hinweise, dass Melatonin eine wichtige Rolle beim Diabetes mellitus spielt, im Rahmen des chronobiologischen Rhythmus der Insulinsekretion (24). Zurzeit kann diesbezüglich keine Therapieempfehlung abgegeben werden.
Es gibt Onkologen, welche Melatonin mehr als Chronobiotikum z. B. beim Mamma-CA einsetzten. Dabei soll sich v.a. die Lebensqualität verbessern (25). In wie weit die Funktion als Radikalfänger in dieser Konstellation erwünscht ist, bleibt offen.
Grundsätzlich stellt die Gabe von retardiertem Melatonin in der Tat eine Alternative zu den gängigen Schlafmitteln dar, mit dem grossen Unterschied, dass bis jetzt keine negativen Effekte wie Abhängigkeit, Toleranz, Rebound der Schlaflosigkeit nach Absetzen der Therapie und keine psychomotorische Funktionsstörungen, Abrufschwierigkeiten des Gedächtnisses, Fahreignungsdefizite oder Schwindel festgestellt werden konnten. Der fehlende amnestische Effekt verglichen zu anderen häufig eingesetzten Substanzklassen (z.B. Hypnotika) könnte sich auch in einer niedrigeren nächtlichen Sturzinzidenz auswirken (19, 26). Störungen der endogenen Melatoninsekretion unter Substitution und nach Absetzen der Therapie konnten in Urinkontrolluntersuchungen bis jetzt nicht nachgewiesen werden; auch nicht nach längerer Einnahme (bis 12 Monate). Es scheint, dass der positive Effekt auf die Schlafqualität sogar noch eine gewisse Zeit nachwirkt (5, 27). Zum Einsatz von Melatonin bei älteren Patienten gibt es immer mehr Daten (v.a. bei Insomnie), die darauf hinweisen, dass eine längere Verschreibung von bis zu 6 Monaten bei gutem Ansprechen nicht nachteilig ist (19); dies vor allem in Zusammenhang mit einer Alzheimererkrankung (15). Die Swissmedic empfiehlt eine Anwendung von 3 Wochen bis zu 3 Monaten in begründeten Einzelfällen.
Erfahrungsgemäss werden niedrige Dosierungen z.B. von Circadin 2 mg ret. sehr gut toleriert. Eine niedrige Substitutionsdosis entspricht ganz der geriatrischen Verschreibungspraxis.
Um die Melatoninausschüttung laborchemisch zu untersuchen, existieren 3 Analysemöglichkeiten. Dabei handelt es sich nicht um Routineuntersuchungen:
Um den Melatonin-Peak zu ermitteln, müsste ein Serumnachweis nach Mitternacht stattfinden (Serum einfrieren). Durch die Analyse des Erstmorgenurins kann beurteilt werden, ob zentral Melatonin überhaupt ausgeschüttet wird oder nicht. Stellt sich die Frage, wie ein Melatoninprofil aussieht, können Speichelproben (23 h, 2 h, 4–5 h) untersucht werden.

Dr. med. Dominik Marti

Psychiatrische Dienste Aargau AG
Klinik Königsfelden
5201 Brugg

dominik.marti@pdag.ch

Der Autor hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Neurim Pharmaceuticals hat auf Anfrage die Zulassungsstudien zur Verfügung gestellt.

  • Die Schlafqualität nimmt mit zunehmendem Alter ab und das Vulne­rabilitätsrisiko zu bei schlechterer Adaptationsfähigkeit an veränderte Schlafzeiten.
  • Die Substitutionstherapie bei Insomnie im Alter hat grosse Vorteile v.a. gegenüber den Hypnotika, was das Nebenwirkungsprofil anbelangt.
  • Beim Vorliegen einer Insomnie bei Alzheimerdemenz mit Sundowning kann die Schlafqualität durch eine Substitution positiv beeinflusst werden.
  • Ausblick: Ob sich eine neuroprotektive Wirkung unter Melatoninsub­stitution bei der Alzheimerdemenz herauskristallisiert, müsste mittels Therapiestudien über einen längeren Zeitraum ergründet werden.

Literatur:
1. Roth T. et al.: Prevalence and perceived health associated with insomnia based on DSM-IV-TR. Biol. Psychiatry 2011; 69: 592-600
2. Foley DJ et al.: Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep. 1995; 18: 425-32
3. Delini-Stula A. et al.: Sleep behavior in the Swiss population; Prevalence and the day-time consequences of insomnia. Somnologie: 2007; 11: 193-201
4. Bundesamt für Statistik: Schweizerische Gesundheitsbefragung 2012, Schlafstörungen in der Bevölkerung https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/erhebungen/sgb.assetdetail.350820.html
5. Shukla M. et al.: Mechanisms of Melatonin in Alleviating Alzheimer’s Disease; Current Neuropharmacology; 2017; 15: 1010-1031
6. Winklman J.: Insomnia Disorders; NEJM 2015: 1437-1444
7. Longo D. et al.: Multiple-System Atrophy; NEJM 2015: 249-263
8. Maldonado J.R.: Neuropathologie of Delirium: Review of Current Etiologic Theories and Common Pathways; Am J Geriatric Psychiatry 21: 12, December 2013 : 1190-1222
9. Lerner A.B. et al.: Isolation of melatonin, the pineal gland factor that lightens melanocytes; J Am Chem Soc; 1958: 80: 2587
10. Feinsilver S.H.: Sleep in the elderly. What is normal?; Clin. Geriatr Med.; 2003: 19 (1): 177-188
11. Epstein F. H. Melatonin in Humans; Mechanisms of Disease Review Article; NEJM 1997 Jan. 17.: 186-195
12. De Jonghe A. et al.: Effectiveness of melatonin treatment on circadian rhythm disturbances in Dementia. Are there implications for delirium? A systematic review; Int. J. Geriatr Psychiatry; 2010: 1201-1208
13. Ionov M. et al.: Mechanism of neuroprotection of melatonin against beta-amyloid neurotoxicity: Neuroscience 2011: 180, 229-237
14. Li Lin et al. : Melatonin in Alzheimer’s Disease; Int. J. Mol. Sci 2013: 14, 14575-14593
15. Wade A. G. et al.: Add-on prolonged-release melatonin for cognitive function and sleep in mild to moderate Alzheimer’s disease: a 6-month, randomized, placebo-controlled, multicenter trial; Clinical Intervention in Aging: 2014: 9, 947-961
16. Thakkar M. et al.: Melatonin Promotes Sleep by Inhibiting Orexinergic Neurons in Perifornical Lateral Hypothalamus; Neurology April 9. 2018: 90 (15 Supplement)
17. Taylor D.J. et al.: Comorbidity of chronic insomnia with medical problems; Sleep: 2007: 30, 213-218
18. Thase M.E.: Correlates and consequences of chronic insomnia; Gen Hosp Psychiatry: 2005: 27, 100-112
19. Lyseng-Williamson K. A.: Melatonin prolonged release: a guide to it’s use in treatment of insomnia in patients aged ≥55 years; Drugs Ther. Perspect: 2013: 29, 125-129
20. Wilson S.J. et al.: British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders; J. Psychopharmacol.: 2010; 24 (11): 1577-1601
21. Cardinali D. et al.: Clinical Aspects of Melatonin Intervention in Alzheimer’s Disease Progression; Current Neuropharmacology: 2010: 8; 218-227
22. Jaiswal S. J. et al.: Melatonin and sleep in preventing hospitalized delirium: a randomized clinical trial: The American Journal of Medicine; 2018: 131; 1110 – 1117
23. Gehrman Ph. R. et al.: Melatonin fails to improve sleep or agitation in a double-blind randomized placebo-controlled trial of institutionalized patients with Alzheimer’s disease: Am J Geriatr Psychiatry; 2009 February: 17 (2): 166 – 169
24. Song J. et al.: The role of melatonin in the onset and progression of type 3 diabetes (Review); Molecular Brain: 2017: 10:35
25. Innominato P. F. et al.: The effect of melatonin on sleep and quality of life in patients with advanced breast cancer: Support Care Cancer; 2016: 24: 1097- 1105
26. Zisapel N.: New perspectives on the role of melatonin in human sleep, circadian rhythm and their regulation: British J. of Pharmacology; 2018: 1-10
27. Lemoine P. et al.: Prolonged-release melatonin for insomnia- an open-label long-term study of efficacy, safety and withdrawal: Therapeutics and Clinical Risk Management; 2011: 7, 301-311

Hoch über den hundert Tälern

Diese Wanderung bietet prächtige Ausblicke in die Ebene des Pedemonte, die Centovalli und darüber hinaus in die italienische Valle Vigezzo. Wir fahren mit dem Bummelzug von Intragna zur Stazione Verdasio. Man beachte, dass der mit Domodossola angeschriebene Zug nicht an allen Stationen hält, so auch nicht in Verdasio! Natürlich lockt die Luftseilbahn zum Monte di Comino hinauf. Wer diese Variante wählt, erspart sich zwar zwei Stunden Aufstieg, verpasst dafür aber einen herrlichen Saumweg.
Wir steigen vom Bahnhof zur Kantonsstrasse hinauf und stossen kurz vor der Brücke über den Ri della Segna bergseitig auf den alten Zugangsweg nach Verdasio. Jenseits des Baches liegt die Talstation der besagten Bahn zum Monte di Comino hinauf. Unser Pfad führt uns am Westrand des Weilers Verguno vorbei und quert nordwestlich der Talstrasse den besagten Bach. Wir gelangen zur Fahrstrasse nach Verdasio und folgen dieser bis zum Dorfeingang. Dort zweigt der breite und grossteils befestigte Saumweg zu den weit verstreuten Häusergruppen des Monte di Comino ab. Über weite Kehren im Wald gewinnt er allmählich an Höhe und bietet immer wieder herrliche Ausblicke in das viel gegliederte Tal mit seinen Dörfern, Maiensässen und Alpen (Abb. 1). Prächtig ist das Farbenspiel der herbstlichen Wälder. Zwei Wegkapellen säumen den Weg bis zur Wallfahrtskapelle von Madonna della Segna (Abb. 2), wobei nur in der oberen der Beiden noch Teile von Fresken erhalten geblieben sind. Auf Monte di Comino halten wir kurze Rast im Ecohotel Alla Capanna, das auch die Möglichkeit zur Übernachtung bietet.
Ein kleiner Pfad gleich bergwärts des Hotels leitet zum Höhenweg nach Dröi hinauf. Dieser Pfad ist gut befestigt und führt zum Teil etwas luftig durch den Südosthang der Aula. In einer Wegkapelle an markanter Stelle findet sich eine für Bildstöcke seltene Darstellung von Adam und Eva mit dem Apfelbaum und der Schlange. Auf Dröi folgt unser Weg dem nordwestlichen Rand der Lichtung und umrundet dann wieder im Wald den Nordostgrat der Aula. Nach kurzer Zeit stossen wir auf einen Weg, der Monte Comino mit Mètri und Calascio verbindet. Beim verlassenen Maiensäss Mètri entspringt der Riale di Mulitt, durch dessen Tal wir von Calascio aus nach Intragna zurückkehren werden. Immer wieder erhaschen wir einen Blick ins Val Onsernone, insbesondere vom breiten Wiesenrücken in Calascio aus. Hier stehen erneut eine kleine Kirche mit schmuckem Vordach und ein deutlich älterer, mit Fresken ausgemalter Bildstock. Das Hauptbild stellt die Rosenkranzmadonna dar. Gerade in den Centovalli ist aber die Darstellung der Madonna di Re besonders verbreitet. Der Legende nach stand im Dorf Re in der Valle Vigezzo ein Bildstock neben einer Bocciabahn. Ein über sein verlorenes Spiel erzürnter Spieler warf der Madonna voller Wut eine der Holzkugeln an den Kopf. Daraufhin soll diese aus der Stirn zu bluten begonnen haben. Zur Erinnerung an dieses Wunder wurde in Re um die ehemalige Kapelle herum eine riesige, völlig überladene Wallfahrtskirche errichtet. Es findet sich überall die gleiche Darstellung der blutenden Muttergottes mit dem Jesuskind auf dem einen Arm. In der freien Hand hält sie drei Rosen. Auf einem Schriftband steht geschrieben: In gremio matris sedet sapientia patris: Im Schoss der Mutter gründet die Weisheit des Vaters.


Auf befestigtem Weg steigen wir über Ursöld zu den unteren Häusern von Cremaso ab. Hinunter nach Pila kommen wir an einer ersten grösseren Kapelle mit Vordach vorbei, die der Madonna di Re geweiht ist. In Pila selbst und nach Intragna hinunter treffen wir noch auf mehrere Bildstöcke in dieser Bauart (Abb. 3). Ihre Häufigkeit weist auf die auch religiöse Bedeutung des von uns begangenen Weges hin, der früher vermutlich für Prozessionen und Bittgänge rege benutzt wurde. Das Vordach, im Dialekt Sprügh genannt, bot Schutz vor Unbill der Witterung, sollte aber natürlich auch zum Gebet und zur inneren Einkehr einladen.
In Intragna, dem Dorf mit dem höchsten Campanile des Tessins, beenden wir unsere Wanderung (Abb. 4). Es mag sein, dass die gut erhaltene Pflästerung der Wege dem Einen oder Anderen in die Beine fährt und ermüdet, weil sie gerade mit festem Schuhwerk nicht allzu bequem zu begehen ist. Die Wegbefestigungen waren der regen Benutzung durch Mensch und Vieh wegen sowie zur Überwindung exponierter Passagen unentbehrlich. Ihre kunstvolle und für eine Ewigkeit geschaffene Anlage erheischt noch heute Bewunderung. Früher bewältigte man diese Wege oft barfuss, trotz der schweren Lasten, die man tragen musste. Dass auf solchen Pfaden, dem üblichen Klischee der Fremden aus dem Norden zum Trotz, keine Zoccoli getragen wurden, dürfte spätestens nach dieser Wanderung Jedem einleuchten.

Prof. Dr. med. dent. Christian E. Besimo

Riedstrasse 9
6430 Schwyz

christian.besimo@bluewin.ch

Selbstdispensation als Plus – erste Erfahrungen aus dem Kanton Schaffhausen

Eine eigene Patientenapotheke bringt in der Summe nur Vor-
teile – so meine Erfahrungen nach einem Jahr. Patientinnen und Patienten schätzen die neue Möglichkeit, ihre Medikamente direkt bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt beziehen zu können. Wir als Ärztinnen und Ärzte können dank der direkten Arzneimittelabgabe eine bessere und im Idealfall kostengünstigere Behandlung anbieten. Ein Votum für die Selbstdispensation!

Seit dem 1. Januar 2018 ist die ärztliche Medikamentenabgabe, Selbstdispensation (SD) genannt, im ganzen Kanton Schaffhausen zulässig. Bis hierher war es ein langer Weg. So mussten die Schaffhauser Stimmberechtigten erst noch davon überzeugt werden, dass auch Ärztinnen und Ärzte in den Städten Schaffhausen und Neuhausen eine Patientenapotheke führen dürfen. Mit 71,5 Prozent JA-Stimmen gelang dies am 25. November 2012. Hierdurch stiess der Kanton Schaffhausen zur Riege der SD-Kantone dazu. Nach einem Jahr mit eigener Patientenapotheke ziehe ich eine positive Bilanz!

Wahlmöglichkeit wird geschätzt

Neu haben meine Patientinnen und Patienten die Wahl, das verordnete Medikament gegen Rezept in der Apotheke oder direkt bei mir zu beziehen. Dies wird sehr geschätzt. Zumal die Möglichkeit, wählen zu dürfen, als positives Erlebnis empfunden wird. Zudem erleichtert die ärztliche Arzneimittelabgabe den Alltag der Patientinnen und Patienten. Erhalten sie ihr Medikament doch ohne weitere Umwege. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten bietet die SD als Dienstleistung einen effektiven Mehrwert. Hierdurch, so meine Erfahrung, hat sich die Arzt-Patienten-Beziehung verbessert.

Behandlung aus einem Guss

Auch für mich als Arzt bietet die SD grosse Vorteile. So kenne ich neu nicht nur die Inhaltsstoffe der Medikamente, sondern weiss auch, wie die Verpackungen ausschauen und welche Form und Farbe die Präparate haben. Sprechen Patientinnen und Patienten zum Beispiel von einer kleinen, weissen Tablette, kann ich damit etwas anfangen. Nötigenfalls hole ich in meiner Patientenapotheke ein Medikament zum Vergleich. In diesem Zusammenhang habe ich die Erfahrung gemacht, dass das Vertrauen gegenüber dem verordneten Arzneimittel zugenommen hat, weil ich es direkt abgebe. Dies verstärkt den Placeboeffekt und fördert die Therapietreue. Demgegenüber konnte ich mir früher nicht sicher sein, ob die Patientinnen und Patienten nach der Abgabe des Rezepts auch mit der Therapie begannen. Ebenso positiv beurteile ich den Wegfall einer Schnittstelle, verunsicherten Kommentare von Mitarbeitenden in Apotheken meine Patientinnen und Patienten doch immer wieder mal. Ein weiterer Vorteil der direkten Abgabe ist, dass ich nicht mehr mit den negativen Folgen der Substitution von Generikum A durch Generikum B durch Generikum C zu kämpfen habe.

Kostenbewusstsein gestärkt

Seitdem ich eine Patientenapotheke führe, erscheinen die verordneten und abgegebenen Medikamente auch auf meiner Rechnung. Ich kenne also den Preis. Neu muss ich mich rechtfertigen, wenn ich ein teureres Arzneimittel als notwendig verschreibe. Bei der Bestückung meiner Patientenapotheke war der Preis ein nicht zu unterschätzender Faktor, zumal ich ja die gesamten Kosten vorfinanzieren musste. Im Ergebnis gebe ich mehr Generika als früher ab. Auch dies wird von meinen Patientinnen und Patienten geschätzt. Zudem müssen sie gegenüber dem Bezug in einer Apotheke keine Leistungsorientierte Abgabe (LOA) bezahlen, was ein weiterer Vorteil ist.

Optimierte Praxisabläufe

Dass die Einrichtung einer eigenen Patientenapotheke auch positive Auswirkungen auf unsere Abläufe haben könnte, hätte ich nicht gedacht. So haben wir in unserer Praxisgemeinschaft im Rahmen der Einrichtung unserer Patientenapotheke zahlreiche Prozesse durchleuchtet und je nachdem optimiert.
Dies hat sich äusserst positiv auf unsere Organisation im Allgemeinen ausgewirkt. Zudem haben unsere MPA nun ein neues Aufgabenfeld. Für sie bedeutet dies interessantere und abwechslungsreichere Arbeitstage.

Alles nur positiv?

Nach einem Jahr mit eigener Patientenapotheke lässt sich festhalten, dass die Vorteile klar überwiegen. Dennoch gilt es einiges zu bedenken: So müssen je nachdem bauliche Veränderungen vorgenommen werden, um regelkonform eine Patientenapotheke einzurichten. Auch benötigt man zusätzliches Personal und man muss seine Patientenapotheke immer up to date halten. Auch das finanzielle Risiko sollte man nicht unterschätzen. Dennoch bleibe ich dabei: In der Summe hat sich das Einrichten einer eigenen Patientenapotheke gelohnt. Sie ist ein Gewinn für meine Patientinnen und Patienten, für meine Mitarbeitenden und auch für mich. Ich kann die SD also nur jeder Ärztin und jedem Arzt empfehlen.

Dr. med. Benjamin Heinz

Kinderschutz

Kinderschutz und Kenntnisse über die verschiedenen Aspekte von Kindsmisshandlungen sind ein wichtiger Bestandteil der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen. Die Erkennung – auch von subtilen Zeichen einer Misshandlung, ist wesentlich, denn nur so können notwendige Schritte zum Schutz des Kindes eingeleitet werden.

Grundversorger spielen darüber hinaus eine wesentliche Rolle in der Erfassung von möglichen Risikofaktoren und Problemen, die eine Familie belasten. Das frühzeitige Ansprechen und die Einleitung von verschiedenen Unterstützungsmassnahmen ist ein wesentlicher Aspekt in der Prävention von Misshandlungen.
In der Schweiz erfasst die Fachgruppe Kinderschutz der schweizerischen Kinderkliniken seit 2009 Kinder, die wegen möglicher oder sicherer Kindsmisshandlung im Spital ambulant oder stationär behandelt werden. Im Jahr 2017 wurden insgesamt 1730 Fälle gemeldet, was im Vergleich zum Vorjahr einer Zunahme von knapp 10% entspricht (Tab. 1) (1).
Die Geschlechterverteilung ist mit 44% Knaben und 56% Mädchen relativ ausgeglichen. Die grosse Mehrheit der Misshandlungen findet im häuslichen Rahmen statt (Ausnahme sexuelle Misshandlung). Knapp zwei von fünf misshandelten Kindern sind von psychischer Misshandlung betroffen. Darunter fallen auch viele Kinder, die häusliche Gewalt zwischen den Eltern miterleben. Jedes 6. misshandelte Kind ist jünger als ein Jahr alt, 46% der misshandelten Kinder sind jünger als sechs Jahre.
Kinderschutzfälle, die von anderen Institutionen oder Fachstellen betreut werden, sind in dieser Statistik nicht enthalten, d. h. die Anzahl der Kinderschutzfälle ist deutlich höher.
Die Zahlen unterstreichen die Tatsache, dass Kindsmisshandlung in all seinen Formen ein häufiges Problem im medizinischen Alltag darstellt. Die frühe Erkennung ist für die Prognose entscheidend. Kinderschutz gehört somit in den Verantwortungsbereich aller Institutionen und Fachpersonen, die beruflich mit Kindern zu tun haben. Kinderschutz sollte eine im medizinischen Alltag integrierte Denkweise in Hinblick auf Sensibilisierung, Wahrnehmung und bewusste Beobachtung sein (2).

Die Rolle der Grundversorger

Den Grundversorgern − Kinder- und Hausärzten − kommt im Kinderschutz eine wichtige Rolle zuteil. Einerseits in der Prävention, anderseits in der Erkennung von Misshandlungen.
Durch die langjährige Betreuung der Familie besteht ein Vertrauensverhältnis mit Kenntnissen über die familiäre Situation sowie möglichen soziofamiliären Belastungen. Das bewusste Ansprechen auf Belastungen, schwierige Situationen sowie vorhandene Ressourcen ist ein wichtiger Bestandteil der hausärztlichen Aufgaben. Es ist dabei wesentlich, dass Belastungen ernst genommen werden. Von Vorteil ist dabei auch die gute Vernetzung der Grundversorger mit z. B. der Mütter- und Väterberatung, der Schule und sonstig involvierten Therapeuten und Fachstellen. Einerseits als Informationsquelle, anderseits zur Unterstützung der Familie. Zusätzlich sollten Eltern an die entsprechenden Beratungsstellen wie Sozialdienst, Fachstellen, Elternnotruf, Frauenhaus, etc. verwiesen werden. Dies kann in verschiedenen Situationen zu einer Stabilisierung führen und präventiv wirken.
Da ein erheblicher Anteil der misshandelten Kinder unter 1 bzw. 6 Jahre (46%) alt ist, kommt den frühen ärztlichen Kontrollen und Vorsorgeuntersuchungen eine wichtige Rolle zuteil. Oft sind es die einzigen Kontakte, die Kleinkinder und deren Familien mit Fachpersonen haben. Es ist deshalb notwendig, dass Grundversorger über Kenntnisse verfügen, Zeichen einer Misshandlung zu erkennen. Denn das frühzeitige Erkennen von Risikosituationen und Misshandlungen ist wesentlich. Wobei sich die Situationen unklar darstellen können und Unsicherheiten bezüglich Einschätzung und Vorgehen auslösen. Die Möglichkeit eines niederschwelligen Austausches mit Fachpersonen zur Einschätzung der Gefährdungssituation und des weiteren Vorgehens ist wichtig. Hierfür stehen einerseits die Kinderschutzgruppen der Kinderspitäler, regionale Kinderschutzgruppen oder sonstige Fachstellen zur Verfügung.
Insbesondere bei jüngeren Kindern sind Kenntnisse über subtile Misshandlungszeichen wichtig. Es handelt sich dabei um keine schweren Verletzungen, deren Vorkommen jedoch als Alarmzeichen gewertet werden müssen. Es ist wichtig, diese sogenannten «sentinel injuries» zu erkennen.

Hämatome

Hämatome sind ein ausgesprochen häufiger Befund bei der Untersuchung von Kindern. Die Anzahl nimmt zu, je älter und je mobiler ein Kind wird. Zudem können Hämatome im Rahmen von verschiedenen Erkrankungen auftreten (z. B. Gerinnungsstörungen, Leukämien, Infekte, Bindegewebserkrankungen, etc.). Aber Hämatome sind auch oft das einzige oder das erste Zeichen einer Kindsmisshandlung. Im Verlauf kann es zu einer Eskalation der Gewalt kommen mit in der Folge schwerer Kindsmisshandlung. In einer im 2013 im Pediatrics publizierten Studie (3) konnten bei insgesamt 27,5% der Kinder, die eine sichere Misshandlung erlitten hatten, kleinere Verletzungen im Vorfeld nachgewiesen werden. In 80% handelte es sich dabei um Hämatome, in 11% um orale Verletzungen. Die Mehrzahl dieser Kinder war jünger als 7 Monate, davon waren 2/3 jünger als 3 Monate. Das Vorkommen war in 41,9% der Fälle medizinischen Fachpersonen aufgefallen, ohne dass weitere Massnahmen oder Abklärungen eingeleitet wurden. In einer weiteren Studie (4) mit Kindern zwischen 3-14.5 Monaten, die ein nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma erlitten, zeigten 11.7% der Kinder Hämatome im Vorfeld.
Dies zeigt, wie wichtig die Erkennung von Hämatomen ist als Hinweis für eine stattgefundene Kindsmisshandlung und für die Vermeidung nachfolgender, womöglich eskalierender und lebensbedrohlicher Gewalt. Insbesondere bei Säuglingen und jungen Kleinkindern.
Im 2017 publizierte das Royal College of Paediatrics and Child Health eine Review-Studie (7) über Hämatome mit dem Ziel, Merkmale zu erfassen, die eine Unterscheidung von Unfall versus Misshandlung ermöglichen sollen. Verschiedene andere Studien (5-10) haben diese Thematik ebenfalls aufgenommen. Folgende Kriterien sind wesentlich:

Akzidentelle Hämatome

  • je älter die Kinder und je mobiler, umso häufiger treten Hämatome auf
  • am häufigsten sind die exponierten Stellen an der Vorderseite des Körpers betroffen, über knöchernen Vorsprüngen (Abb. 1)

Alarmzeichen, die hinweisend für eine Misshandlung sein können

  • Hämatome bei nicht mobilen Kindern, insbesondere bei Babies
    • those who don’t cruise, rarely bruise!
  • Unübliche Lokalisationen
  • Hämatome entfernt von exponierten Stellen
  • Hämatome bei den Ohren, Gesicht, Hals, Stamm und Gesäss /Genitale (Abb. 2)
  • Hämatome in Gruppen oder von gleicher Form
  • Aussehen der Hämatome
    • Abdrücke von Gegenständen
    • Handabdrücke sowie Kneif-, Griffmarken (Abb. 3)
    • petechiale Veränderungen

Orale und dentale Verletzungen

In mehr als 50 % der körperlichen Misshandlungen sind der Kopf- und Halsbereich betroffen. Oft ist dabei auch der Mundbereich betroffen, so zeigen sich z. B. Lippen-, Frenulum-, Zungen- und andere intraorale Verletzungen, inklusive Zahnverletzungen. Hervorgerufen werden diese entweder durch ein direktes Trauma oder z. B. durch das Hineindrücken oder Herausreissen von Schoppenflaschen, Nuggies oder anderen Gegenständen. Manchmal auch durch heisse Flüssigkeiten / Speisen (12-16). Am häufigsten werden Lippen-und Frenulumverletzungen beschrieben (Abb. 4-6).
Die sorgfältige Untersuchung des Mundbereichs ist deshalb notwendig. Bei Unklarheiten bezüglich Unfallmechanismus oder sonstigen Auffälligkeiten ist eine weiterführende Abklärung bezüglich möglicher Misshandlung indiziert. In einer Studie (11) konnte ausserdem gezeigt werden, dass Kinder, welche aufgrund einer misshandlungsbedingten oralen Verletzung abgeklärt wurden, oft okkulte Verletzungen aufwiesen (z. B. Frakturen, SHT, etc.). Und wie bei den Hämatomen kann es sich um einen ersten, aber ernst zu nehmenden Hinweis für eine Misshandlung sein.

Mögliche Verletzungen

  • Hämatome oder Abrasion / Lazeration der Zunge, Lippen, Mucosa, Gaumen, Gingiva, Frenulum (Abb. 4– 6)
  • Zahnfrakturen, Zahndislokation, Zahnavulsion
  • Fraktur Mandibula, Maxilla

Grundsätzliche Überlegungen, die bei jeder Verletzung erfolgen sollten

  • Passt die Verletzung zum beschriebenen Unfallhergang?
  • Verletzung zu schwer – zu viele – unübliches Muster
  • Passt die motorische Entwicklung des Kindes zum beschriebenen Unfallhergang?
  • Ist der beschriebene Unfallhergang glaubhaft?
  • Wird die Schilderung geändert: bei erneuter Nachfrage oder nach Aussage des Kindes?
  • Verhalten der Eltern, verzögertes Aufsuchen des Arztes? Verhalten des Kindes?
  • Werden medizinische Abklärungen abgelehnt?
  • Hinweise für Grunderkrankung, andere Erkrankung?
  • Wiederholte Verletzungen / Aufnahmen?
Dr. med. Tamara Guidi Margaris

Stv. Chefärztin, Leiterin Kinderschutzgruppe
Ostschweizer Kinderspital Claudiusstrasse 6
9006 St. Gallen

tamara.guidi@kispisg.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im ­Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

  • Grundversorger spielen eine wichtige Rolle in der Erkennung von Misshandlungen und in der Prävention
  • Kenntnisse über mögliche Verletzungsmuster bei der körperlichen Misshandlung sowie über subtile Zeichen als erste Hinweise für eine Misshandlung sind wesentlich
  • Der Austausch und die Vernetzung mit Fachstellen kann in der Beurteilung hilfreich sein

Literatur:
1 Wopmann M für die Fachgruppe Kinderschutz an schweizerischen Kinderkliniken. Nationale Kinderschutzstatistik 2017. www.Kinderschutz.ch und www.swiss-paediatrics.org.
2 Kinderschutzarbeit an schweizerischen Kinderkliniken. Schweiz Ärzteztg; 2000; 81(28):1576
3 Sheets LK et al. Sentinel Injuries in Infants Evaluated for Child Physical Abuse. Pediatrics; April 2013; Volume 131, Issue 4
4 Letson MM et al. Prior opportunities to identify abuse in children with abusive head trauma. Child abuse and neglect; October 2016; 60: 36-45
5 The Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Child Protection Evidence Systematic review on Bruising. Published: July 2017
6 Sugar NFS et al. Bruises in infants and toddlers—those who don’ t cruise rarely bruise. Arch Pediatr Adolesc Med; 1999; 153: 399–403
7 Mortimer PE et al. Are facial bruises in babies ever accidental? Arch Dis Child; 1983; 58: 75–6
8 Tlyyagura G. et al. Nonaccidental Injury in Pediatric Patients: Detection, Evaluation, and Treatment. Pediatric Emergency medicine Practice; July 2017; Volume 14, Number 7
9 Petska HW. Sentinel injuries: subtle findings of physical abuse. The Pediatric clinics of North America; 2014; Volume: 61 – Issue: 5; 923-935
10 Pierce M. Bruising characteristics from unintentional injuries in children: the „green flag“study. Arch Dis child; December 2017; Volume 102, Issue 12
11 Dorfman MV et al. Oral injuries and occult harm in children evaluated for abuse. Arch Dis Child; 2018; 103:747-752
12 Fisher-Owens SA et al. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics; 2017; 140: e20171487
13 American Academy of Pediatrics. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Pediatrics; August 2017; Volume 140, Issue 2
14 American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatric Dent; 2004, 26 (7 Suppl.): 63-6

Altersbedingte Anorexie und Ernährungsstörung

Veränderungen in der Appetitregulation, auch ohne einen spezifischen pathologischen Prozess, und die daraus resultierende Appetitlosigkeit werden unter dem Begriff «Anorexie» zusammengefasst. Diese Entität ist eines der wichtigsten geriatrischen Syndrome mit Auswirkungen auf Lebensqualität, Morbidität und Mortalität. Ihre Ätiologie ist multifaktoriell und beinhaltet eine Kombination von physiologischen, pathologischen und sozialen Faktoren. Ohne angemessenes Management ist die wichtigste Komplikation die Protein-Kalorien-Mangelernährung.

Epidemiologische Studien zeigen, dass etwa 4% der zu Hause lebenden älteren Menschen (> 75 Jahre) an einer Mangelernährung leiden. In Pflegeinstitutionen schwankt diese Prävalenz zwischen 15 und 38% und kann in Krankenhäusern bei physischem und psychischem Stress bei bereits fragilen Patienten 50 bis 60% erreichen (1, 2).
Gemäss epidemiologischer Daten aus der Schweiz steigt die Prävalenz von Mangelernährung in Spitälern proportional zum Alter an: < 54 Jahre: 8%, 55-64 Jahre: 11%, 65-84 Jahre: 22%; > 84 Jahre: 28% (3, 4).

Mechanismen der Anorexie bei älteren Menschen

Appetit resultiert aus einem komplexen Zusammenspiel von genetischen, physiologischen und psychologischen Regulationsmechanismen, die noch nicht alle vollständig verstanden sind (5). Die Appetitregulation erfolgt zentral auf der Ebene des Hypothalamus, wo komplexe Wechselwirkungen zwischen dem ventromedialen hypothalamischen Kern (Sättigungsgefühl), dem lateralen hypothalamischen Kern (Hungergefühl) und dem Nucleus arcuatus auftreten (6). Dieser befindet sich an der Basis des Hypothalamus und ist der Hauptkoordinator der peripheren Signale. Die Kommunikation mit den darüberliegenden Hirnzentren erfolgt über das Neuropeptid Y und das Agouti-Peptid in Form einer Aktivierung von Neuronen, die appetitfördernde oder -hemmende Peptide freisetzen. Dieser zentrale Pfad wird durch das Hungergefühl aktiviert und durch periphere Sättigungssignale verlangsamt. Das zentrale Nahrungsaufnahme-System erhält zusätzliches Feedback von Fettzellen, spezifischen Nährstoffen und zirkulierenden Hormonen (5).
Peptidhormone werden als ein wesentlicher Bestandteil der peripheren Appetitregulation betrachtet und als Reaktion auf Nahrungsreize freigesetzt. Diese Hormone werden als anorexigen (Sättigungshormone) oder orexigen (Hungerhormone) klassifiziert. Anorexigene Hormone sind das YY-Peptid (PYY), das Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1), das pankreatische Polypeptid (PP) und das Cholecystokinin (CCK). Leptin, ebenfalls anorexigen, wird aus dem Fettgewebe freigesetzt und beeinflusst die langfristige Energiebilanz. Das einzige bekannte orexigene Hormon ist Ghrelin (5). Insulin gilt als anorexigen und wird von den Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse nach einer Mahlzeit freigesetzt (7).
Mehrere Hypothesen über mögliche Veränderungen in diesem komplexen System im Alter wurden aufgestellt, wie z.B. eine Verringerung der Produktion oder Wirkung von Ghrelin, eine Zunahme der CCK-Sekretion oder -Wirkung. Diese Veränderungen zeigen sich durch eine frühzeitige und/oder langanhaltende Sättigung oder durch Veränderungen der Insulin-, GLP-1-, PP- und Oxyntomodulin-Sekretion. Die Ergebnisse der verschiedenen bisher durchgeführten Studien sind jedoch noch nicht präzis genug, um die genauen physiologischen Mechanismen der altersbedingten Anorexie zu identifizieren (5).
Es hat sich gezeigt, dass Altern mit Verlust der kompensatorischen Hyperphagie nach einer Periode unzureichender Nahrungsaufnahme einhergeht (8, 9).
Klinische Veränderungen, die an einer Anorexie bei älteren Menschen beteiligt sind, beinhalten Veränderungen in der Wahrnehmung, insbesondere eine Abnahme des Geschmacks- und Geruchsempfindens, die proportional zum Alter ist. Die Geschmacksnerven verkümmern und vermindern sich anzahlmässig. Eine zusätzliche Belastung stellen Rauchen, verschiedene Medikamente und schlechte Mundhygiene dar. Der Geruchssinn wird durch Veränderungen im olfaktorischen Epithel, eine Verringerung der Schleimsekretion, Veränderungen der Dicke des Epithels und eine reduzierte Regeneration der olfaktorischen Rezeptoren beeinflusst. Am stärksten betroffen ist der Geschmackssinn für salzig und süss (6).
Andere physiologische Ursachen der Anorexie bei älteren Menschen sind Veränderungen der Magen-Darm-Tätigkeit, die eine frühzeitige Sättigung im Zusammenhang mit einer verminderten Fundus-Compliance verursachen. Die Stickoxid-Sekretion nimmt am Magenfundus ab, was mit einer verminderten Magen-Compliance und einer schnelleren Antrum-Füllung einhergeht. Eine verlangsamte Magenentleerung, verbunden mit einer Hypazidität infolge einer chronischen Gastritis oder iatrogen (PPI), trägt zu einer frühen Sättigung und einer Verlängerung der Sättigungsperiode bei (10).
Eine chronische, niederschwellige Entzündung in Verbindung mit erhöhten Zytokin-Konzentrationen (IL1, IL6) und TNFα ist ein altersbedingter Prozess, der unabhängig von einer spezifischen Pathologie auftreten kann. Sie trägt zur Verringerung der Magenentleerung und der Darmmotilität bei, stimuliert direkt und indirekt den Leptinspiegel und trägt zur Aufrechterhaltung der ungenügenden Nährstoff-zufuhr bei (10).
Tabelle 1 fasst die wichtigsten Mechanismen der Anorexie bei älteren Menschen zusammen.

Risikofaktoren

Der individuelle Nährstoffbedarf älterer Menschen wird durch mehrere Faktoren bestimmt.
Während des Alterns führt ein reduzierter Energiebedarf zu einer physiologischen Abnahme der Kalorienzufuhr. Diese Veränderungen sind mit einem Umbau des Körpergewebes in Form von erhöhtem Körperfett, verminderter Muskelmasse und vermindertem Wasseranteil im Organismus vergesellschaftet (6).
Funktionelle Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens sind mit reduzierter Nahrungsaufnahme und Appetitverlust verbunden. Zusätzliche Faktoren sind Zahnschäden oder schlecht angepasste Prothesen.
Soziale Isolation spielt neben dem allgemeinen Interessensverlust an Dingen des Lebens, wie auch der Nahrung, eine wichtige Rolle. Darüber hinaus kann sie auch Depressionen fördern, was als erschwerender Faktor hinzukommt (10, 11).
Die Polymorbidität spielt eine sehr wichtige Rolle. So können Krankheiten wie Krebs, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, mesenteriale Angina (postprandiale abdominale Schmerzen), Verstopfung (Völlegefühl im Oberbauch bewirkend) sekundär eine Anorexie des älteren Menschen induzieren. Andere Erkrankungen, die häufig Anorexie und Kachexie verursachen, sind chronische Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die mit erhöhtem oxidativem Stress einhergehen. Gastroparese, verursacht durch Krankheiten wie Diabetes oder Parkinson, ist mit Appetitabnahme und verminderter Magenentleerung verbunden. Tabak- und Alkoholkonsum wirken sich ebenfalls negativ auf Appetit und Nahrungsaufnahme aus. Auch Depression und Demenz verursachen zu einem hohen Prozentsatz Pathologien, die Appetitlosigkeit nach sich ziehen (6).
Häufig verursachen akute Pathologien Appetitabnahme oder sogar Appetitverlust. Es hat sich ferner gezeigt, dass etwa zwei Drittel der älteren Menschen bereits im Monat vor einem Krankenhausaufenthalt eine ungenügende Eiweiss- und Kalorienaufnahme aufwiesen. Dies wurde als begünstigender Faktor für einen Krankenhausaufenthalt bei anfälligen älteren Menschen betrachtet und auf einen wechselseitigen Zusammenhang zwischen akuter Krankheit und Appetitlosigkeit geschlossen (12).
Die iatrogene Komponente der Anorexie bei älteren Menschen besteht in der Polymedikation. Viele der regelmässig verschriebenen Medikamente haben als Nebenwirkungen u.a. Mundtrockenheit, Geschmacksveränderungen, Übelkeit, Verstopfung und können sogar einen direkten Einfluss auf den Appetit haben (6). Über die Häufigkeit einer klassischen Anorexia mentalis im Alter sind keine Angaben bekannt.

Folgen der Anorexie bei älteren Menschen

Die direkte Folge sind proteino-kalorische Mangelernährung mit Vitamin- und Mikronährstoffmangel. In Verbindung mit verminderter körperlicher Aktivität führt dies zu Sarkopenie, verminderter Knochenmasse, Dysfunktion des Immunsystems, Anämie, kognitiven Einschränkungen, verminderter Wundheilungs- und Rehabilitationsfähigkeit und allgemeiner Fragilisierung (10, 13). Stürze, als Folge davon, können zu erhöhter Morbidität, längerer Dauer des Krankenhausaufenthaltes und letztlich zu Mortalität führen. Die verschiedenen Komplikationen, die im Kontext der Fragilität auftreten, führen zu einem Teufelskreis, der die Anorexie und damit die Protein-Kalorien-Mangelernährung verschärft. Mit jedem neuen Ereignis ist die Erholung nicht nur schwieriger, sondern auch unvollständig. Das Mortalitätsrisiko (alle Ursachen zusammen) älterer Menschen mit Ernährungsstörung (10, 14) scheint doppelt so hoch zu sein wie das von Senioren ohne Anorexie (10, 14).

Screening von Anorexie bei älteren Menschen

Jeder ältere Mensch weist aus den bereits genannten physiologischen Gründen ein Anorexie-Risiko auf. Daher sollte ein Screening der entsprechenden Risikofaktoren durchgeführt werden.
Der vereinfachte Fragebogen zur Ernährungsbewertung (Simplified Nutritional Appetite Questionnaire SNAQ) ist ein einfaches In-strument mit gutem prädiktivem Aussagewert bezüglich Risiko für Gewichtsverlust und Protein-Energie-Mangelernährung (15, 16).
Für das Screening auf Mangelernährung ist das MNA-Tool (Mini Nutritional Assessment) ein einfaches Instrument. Es handelt sich um einen Fragebogen, der Veränderungen bezüglich Appetit, Nahrungsaufnahme, Gewicht, Body Mass Index (BMI) und assoziierten Stressfaktoren identifiziert. Dieser berücksichtigt neben der Mobilität der Person auch allenfalls assoziierte kognitive Störungen. Der Score am Ende der Befragung lässt eine Einteilung in «ausreichend ernährt», «Risiko für eine Mangelernährung» oder «unterernährt» zu. Die Sensitivität dieses Tests beträgt 96% mit einer Spezifität von 98% und einem positiven Vorhersagewert von 97% für die Diagnose von Mangelernährung (17-19).
Ein weiteres Screening-Tool ist das Nutrition Risk Screening (NRS), das den Grad des Ernährungszustands unter Berücksichtigung des Schweregrades einer bestehenden akuten Erkrankung bewertet (20).

Prävention und Behandlung

Die Vorbeugung und Behandlung von Anorexie muss auf mehreren Ebenen erfolgen. Leider gibt es derzeit keine pharmakologische Behandlung. Daher müssen andere Massnahmen ergriffen werden.
In diesem Sinne ist es wichtig, Aromen und Gerüche sowie Farben und Texturen von Lebensmitteln zu intensivieren, um den Geschmack zu verstärken und den visuellen Aspekt der Appetitanregung zu beeinflussen. Wichtig ist auch eine abwechslungsreiche Ernährung (21, 22). Restriktive salzarme Diäten sollten vermieden werden, selbst in Situationen, in denen sie gewöhnlich indiziert sind. Vereinsamung könnte durch Förderung der Teilnahme an sozialen Aktivitäten, wie sie verschiedene Organisationen für ältere Menschen oder Tagesstätten bieten, begrenzt werden.
Die vielen Medikamente, die einen direkten oder indirekten Einfluss auf den Appetit haben können, müssen analysiert und deren Indikationsstellung anhand der STOPP/START-Liste überprüft werden (23). Hierbei handelt es sich um eine Arzneimittelliste, die von einer europäischen Expertengruppe mittels validierter Kriterien erstellt wurde, um unangemessene Arzneimittel-Verschreibungen zu vermeiden und gleichzeitig erforderliche Arzneimittel nicht wegzulassen (23). Beispiele sind gängige Substanzen wie Anxiolytika und einige Antidepressiva, Antihistaminika, einige blutdrucksenkende Medikamente, NSAR und antilipämische Medikamente. Eine Liste dieser Medikamente sowie deren Mechanismen, die zu Geschmacks- und Appetitveränderungen führen, wurde 2010 von Naik et al. (24) veröffentlicht.
Einige Medikamente wie Kortikosteroide, Metoclopramid oder Mirtazapin haben als Nebenwirkung Appetitanregung. Der Nutzen dieser Medikamente im Hinblick auf eine Appetitsteigerung wird jedoch durch das Risiko potenzieller Nebenwirkungen übertroffen und erlaubt daher ihren Einsatz in der derzeitigen Praxis nicht. Die Verabreichung von Ghrelin scheint eine vielversprechende Option zu sein, ist aber noch in der Studienphase (5, 10).
Orale Nahrungsergänzungsmittel können zur Vorbeugung oder Behandlung von Mangelernährung eingesetzt werden. Eine umfassende Versorgung von älteren Menschen muss multidisziplinär sein, dabei ist die Zusammenarbeit mit einer Ernährungsberatung unerlässlich. Diese ermöglicht eine Gesamtbeurteilung der Ernährungsbilanz, worauf aufbauend die individuellen Ernährungsbedürfnisse definiert werden können.
Die Ernährungsempfehlungen in Bezug auf die Energiezufuhr bei unterernährten älteren Menschen sind: eine Zufuhr von 30 bis 35 kcal / kg / Tag, einschliesslich 1,2 bis 1,5 g Eiweiss / kg / Tag, und eine ausreichende Hydratation mit 30 ml / kg / Tag, die an den klinischen Kontext anzupassen ist.
Ernährungsmassnahmen zielen darauf ab, die Kalorienzufuhr mit einfachen Mitteln zu erhöhen: Anreicherung der Nahrung mit Maltodextrin, Öl, Eiern, Butter, Milchprodukten, je nach Wunsch. Die Erhöhung der Proteinaufnahme kann durch Snacks (z.B. Trockenfleisch) und auch durch Zugabe von Proteinpulver erreicht werden. In manchen Situationen kann die Textur von Lebensmitteln variiert oder es können Geschmacksverstärker (Gewürze) hinzugefügt werden, um die Toleranz zu verbessern und auf die Abnahme von Geruch und Geschmack im Alter zu reagieren. Ältere Menschen, die zu Hause mit einer funktionellen Einschränkung leben, können von einem Mahlzeitenservice, einem temporären Aufenthalt in einem Alterszentrum oder weiteren Anpassungen der Umgebung profitieren, um den Zugang zu Lebensmitteln zu erleichtern. Physiotherapeutische Massnahmen können die körperliche Aktivität erhöhen und so den Appetit anregen sowie die Kalorienaufnahme und die Muskelmasse erhöhen.
Bei unzureichender Kalorienzufuhr kann die Zugabe von oralen Nahrungsergänzungsmitteln (sog. Oral Nutritional Supplements, ONS) sinnvoll sein. Sie sollten mindestens zwei Stunden vor einer Mahlzeit eingenommen werden, um den Appetit nicht zu beeinträchtigen. Die Kosten einer sondenfreien enteralen Ernährung (Trinknahrung) werden aus der Grundversicherung übernommen, wenn die Indikationsstellung gemäss den Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz „GESKES“ erfolgt ist (25).
Im Falle des Scheiterns dieser ersten Massnahmen, bei Schluckstörungen, die die Aufnahme einschränken, oder bereits bestehender schwerer Unterernährung mit sehr geringer Nahrungsaufnahme, soll die enterale Sondenernährung diskutiert werden, wobei mögliche Komplikationen zu berücksichtigen sind, die den erwarteten Nutzen limitieren könnten. Diese Art der Ernährung sollte im Falle einer potentiell reversiblen Krankheit (26) oder zur Verbesserung der Lebensqualität angeboten werden.

Schlussfolgerungen

Anorexie bei älteren Menschen beeinflusst die Lebensqualität negativ und erhöht die Rate von Mortalität, Morbidität und schweren Komplikationen sowie die Dauer von Krankenhausaufenthalten. Die Entwicklung wirksamer prophylaktischer und therapeutischer Optionen erfordert das Verstehen der einer Anorexie zugrundeliegenden Mechanismen, was zurzeit noch unvollständig ist.
Das Anorexie-Management älterer Menschen umfasst die Identifikation von Risikofaktoren, die Modifikation der veränderbaren Risikofaktoren (insbesondere der Polymedikation), die Behandlung Anorexie-fördernder Pathologien und das Screening auf Mangelernährung. Derzeit gibt es keine spezifische Behandlung von Anorexie. Ihre Hauptkomplikation, Protein- und Kalorien-Mangel, kann durch diätetische Massnahmen und die Verwendung oraler Nahrungsergänzungsmittel angegangen werden.

Dr. med. Claudia Panait

HFR Freiburg – Kantonsspital
Chemin des Pensionnats 2-6
1752 Villars-sur-Glâne

claudia.panait@h-fr.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Die altersbedingte Anorexie ist ein häufiges geriatrisches Syndrom, das durch Protein- und Kalorienmangelernährung erschwert wird.
  • Die Folgen dieses Syndroms zeigen sich in der Entstehung eines Fragilitätssyndroms, das zum fortschreitenden Verlust der Autonomie, Anstieg der Morbidität und Hospitalisierungen, längerer Verweildauer im Spital und erhöhter Mortalität führt.
  • Eine spezifische Behandlung gibt es derzeit nicht.
  • Die Betreuung betagter Menschen sollte ein Screening und die Prävention von Anorexie mit Protein-Kalorien-Mangelernährung beinhalten, zum Screening sind einfache Tools verfügbar.

Literatur:
1. EURONUT-SENECA; Nutrition in the elderly in Europe. Eur J Clin Nut 1991;45:Suppl 3 : 105-9
2. Launer L et al. The epidemiologic follow-up study of NHANES I. Body mass index, weight change, and risk of mobility disability in middle-aged and older women. JAMA 1994;271:1093-8
3. Imoberdorf R, Ballmer PE. Die Epidemiologie der Mangelernährung. Therapeutische Umschau 2014;71:123–6
4. http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2014/49/de/smf-02092.pdf
5. Moss C, Hickson M. Gastrointestinal hormones: the regulation of appetite and the anorexia of ageing; J Hum Nutr Diet 2012;25:3-15
6. Wysokinski A, Kostka T. Mechanisms of the anorexia of aging – a review. Age 2015; 37:81
7. Polanski et al. Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J. Clin Invest 1988;81:442–8
8. Moriguti et al. Effects of a week hypocaloric diet on changes in body composition, hunger, and subsequent weight regain in healthy young and older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:B580-7
9. Roberts SB. Energy regulation and aging: recent findings and their implications. Nutr Rev 2000;58:91-7
10. Landi F et al. Anorexia of Aging: Risk Factors, Consequences, and Potential Treatments. Nutrients 2016;8:69
11. http://www.anorexie-et-boulimie.fr/articles-475-la-denutrition-chez-le-sujet-age-l-anorexie-souvent-en-cause.htm
12. Mowe M et al. Reduced nutritional status in an elderly population (>70) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994;59:317-24
13. Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clin Interv Aging. 2010;5:207-16
14. Landi F et al. Prevalence and potentially reversible factors associated with anorexia among older nursing home residents: Results from ULISSE project. J Am Med Dir Assoc 2013;14:119-24
15. Rolland Y et al. Screening older people at risk of malnutrition or malnourished using the Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ): A comparison with the Mini-Nutritional Assessment (MNA) tool. J Am Med Dir Assoc 2012;13:31-4
16. Wilson M et al. Appetite assessment: Simple appetite questionnaire predicts weight loss in community-dwelling adults and nursing home residents. Am J Clin Nutr 2005;82:1074-81
17. Guigoz Y et al. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional assessment. Clin Geriatr Med 2002;18:737-57
18. Kaiser MJ et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009;13:782-8
19. http://www.mna-elderly.com/forms/mna_guide_french.pdf
20. https://www.revmed.ch/Scores/SCORES-DIAGNOSTIQUES/NUTRITION/Nutrition-Risk-Screening-NRS-2002
21. Essed NH et al. Optimal preferred MSG concentration in potatoes, spinach and beef and their effect on intake in institutionalized people. J Nutr Health Aging 2009;13:769-75
22. Nijs K et al. Malnutrition and mealtime ambiance in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2009;10:226-9
23. O’Mahony D, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44:213–8
24. Naik et al. Drug induced taste disorders. Eur J Int Med 2010;21:240-3
25. Ballmer PE et al.: Richtlinien der GESKES über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause. Revidiert Januar 2013.
26. Nathalie Yerly; Christophe Büla et al. Approche ambulatoire de la dénutrition chez la personne âgée. Rev Med Suisse 2015;11:2124-2128

Welche Normwerte gelten für Eisen?

Um Therapieentscheidungen zu treffen, werden oft Laborwerte erhoben. Diese sollen helfen, gesund von krank resp. therapiebedürftig von nicht-therapiebedürftig zu unterscheiden. In diesem Artikel wird die Sinnhaftigkeit von Normalwerten diskutiert und der Einsatz von Referenzintervallen resp. Berechnung von Wahrscheinlichkeiten erläutert. Am Beispiel von üblichen Eisenstoffwechselparametern werden ein paar praktische, alltägliche Fragestellungen diskutiert.

Sinn und Unsinn von Referenzintervallen

Referenzintervalle werden in einem aufwändigen und standardisierten Verfahren erhoben (1). Sie hängen von verschiedenen Faktoren ab wie Geschlecht, Rasse, Alter, allenfalls der prävalenten Population (z.B. die Bevölkerung im Einzugsgebiet des Testers), Eigenschaften der Analysenmethode (Gerät, Reagenzien) und vielem mehr. Deshalb variieren diese Werte oft sehr. Eine Projektgruppe der International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) versucht nun, die Methoden und Werte zu standardisieren oder wenigstens zu «harmonisieren», damit sie vergleichbarer werden. Es kommt auch darauf an, was der Arzt, Patient, Beamte, Versicherer, Jurist oder sogar die Gesellschaft mit dem Wert will. Will man keinen Kranken verpassen, so resultiert daraus, dass man den Wert tief ansetzt, aber gleichzeitig viele falsch Positive (Kranke) generiert. Will man nur schwer Kranke erfassen, setzt man den Wert höher an, womit aber viele, weniger stark Betroffene verpasst werden. War es früher zu Buddenbrocks (2) Zeiten nobel, blass, synkopisch und gemiedert zu sein, dürften tiefe Eisenwerte durchaus gesellschaftsfähig gewesen sein. In den USA will man kein «Redneck» (Bauer, Arbeiter, der viel im Freien ist) sein. Die Oberschicht leidet lieber an Vitamin-D-Mangel und ist auch blass, anämisch, eisendefizient. Vielleicht brauchen wir auch solide Normwerte, um uns gegen unsinnige Therapiewünsche der Patientinnen zu wehren. Gerade in der Schweiz findet eine übermässige Eisensubstitution (3) statt – die moderne Frau will 150% aktiv sein, schlank aber natürlich auch vegan. Die resultierenden Beschwerden wie Stress, Müdigkeit, Konzentrationsmangel und Leistungseinbruch, Depression sind unspezifisch und können auf viele Ursachen zurückgeführt werden. Oft sind sie psychogener Natur (4). Es ist aber viel einfacher, sich etwas Eisen einzuverleiben, am liebsten mit einer kurzen Injektion, und schon ist alles wieder besser.

Bayes’ Theorem und Serum-Ferritin

Spezifität und Sensitivität reichen für den klinischen Alltag nicht. Wollen wir unseren Patientinnen etwas Gutes tun, nehmen wir Vortestwahrscheinlichkeiten, machen einen Labortest auf einem guten Gerät und berechnen daraus die Nachtestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen oder Fehlen einer Krankheit. Auf Neudeutsch PPV oder NPV (positive predictive value oder negative predictive value). Untenstehende Tabelle 1 eignet sich gut, das eben Gesagte am Eisenspeichermarker Ferritin zu demonstrieren. Je nach Vortestwahrscheinlichkeit (hier in % ausgedrückt) eines Patienten mit Verdachtssymptomen Eisenmangel und einem gemessenen Resultat lässt sich eine entsprechende Nachtestwahrscheinlichkeit berechnen, mit welcher dann auch ein Eisenmangel gefunden wird. Bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit ist selbst ein tiefes Ferritin seltener mit Eisenmangel (rot) assoziiert oder bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit kann auch ein relativ hoher Ferritinwert noch mit einem Eisenmangel (blau) vergesellschaftet sein. Anstelle von % Wahrscheinlichkeit können auch Scores genommen werden.
Hilfreich ist es, Wahrscheinlichkeiten als likelihood ratios (LR) auszudrücken. Tabelle 2 zeigt ein publiziertes Beispiel, in dem die LR eines Eisenmangels mittels Vortestwahrscheinlichkeit und Ferritinkonzentration oder Transferrinsättigung bestimmt wird. Als Faustregel gilt: LR-Werte über 5 (besser 10) oder unter 0.5 (lieber 0.1) sind als positiv respektive negativ zu betrachten (Tab. 2).

Wertigkeit von Eisenparametern

Es gibt eine Anzahl älterer und neuerer Eisenparameter, die gut validiert sind. Darunter zuvorderst Ferritin. Es ist ein Biomarker für das Speichereisen und nicht für funktionellen Eisenmangel und auch nicht ein Beweis für Eisenmangelanämie. Ferritin schwankt über Alter und Schwangerschaft sehr (Abb. 1).
Eine weitere Problematik besteht in der Tatsache, dass Ferritin ein positives Akutphasenprotein ist und bei Entzündungen ansteigt, was falsch negative Resultate gibt. Auch gibt es leichte Anstiege bei Leberschaden oder Erkrankungen des hämatopoietischen Systems, was ebenfalls zu falsch normalen Eisenspeicher-Resultaten führt. Man kann versuchen, mittels CRP eine Entzündung auszuschliessen. Thomas hat einen Plot publiziert (5) mit welchem diese Problematik gelöst werden soll. Es müssen aber weitere Parameter wie löslicher Transferrin Rezeptor (sTfR) gemessen werden. Anlehnend an eine Publikation von Fehr (6), weitere Studien und unsere Erfahrung sind bei Ferritin > 50 μg/l die Eisenspeicher ausreichend und bei Ferritin < 30 μg/l ungenügend gefüllt. Das gilt gleichermassen für Frauen und Männer, egal was die verschiedenen Labore als ihre Referenzwerte mitliefern. Dazwischen ist eine Grauzone. Für Kinder und Jugendliche haben wir in einem Konsensuspapier entsprechende Werte publiziert (7). Die Transferrin Sättigung (Transferrin und Fe2 +) hat auch ihren Platz in der Routinediagnostik. Die Präzision ist aber gering wegen der grossen zirkadianen und anderweitig bedingten Schwankung. Werte unter 20% sind mit leeren Eisenspeichern assoziiert (8). Zink-Protoporphyrin (ZnPP) ist ein guter Parameter, der aber bei uns wenig zum Einsatz kommt und wenig angeboten wird. ZnPP steigt bei Eisenmangel an, bleibt bei Thalassämien im Normalbereich und steigt bei Entzündungen nur wenig an. Es eignet sich deshalb zur Differenzierung mikrozytärer Anämien, wie Thalassämien und Anämien der chronischen Entzündung (ACD). Auch kann man ZnPP gut gebrauchen, um leere Eisenspeicher (Stadium 1 des Eisenmangels) vom funktionellen Eisenmangel ohne Anämie (Stadium 2) abzutrennen. ZnPP steigt erst im Stadium 2 über den Normwert an. Das volle Bild des Eisenmangels (Stadium 3) ist ja dann die Eisenmangelanämie (IDA) und die lässt sich bekanntlich ordentlich gut bestimmen (cave Pseudoanämie, Verdünnungsanämie bei Schwangerschaft, Herzinsuffizienz, Leistungssportlern, Infusionen, etc.). Der sTfR bringt in etwas dasselbe wie ZnPP, ist aber teuer und nicht standardisiert (verschiedene Werte je nach Hersteller). Neuer und allenfalls von Nutzen ist Hepcidin, ein Eisenregulator (9), der bei Eisenmangel sinkt und bei Entzündung ansteigt. Nützlich am ehesten bei der Differenzialdiagnose ACD vs. ACD plus IDA.
Laborseits sollte immer ein Hämatogramm bestimmt werden, am besten mit Retikulozytenzahl. So hat man eine gute Auskunft über die Hämatopoiese und kann Hämoglobin, MCV, RDW in die Eisenthematik mit einbeziehen.
Zusammenfassend gibt es leider nicht den Eisenparameter und den Normwert (das Referenzintervall), sondern klinische Einschätzung, Hantieren mit Wahrscheinlichkeiten und differenzialdiagnostische Überlegungen müssen konsequent angewendet werden. Es kommt letztlich immer darauf an, was man mit dem Wert erreichen will. Wir sprechen hier von Entscheidungswerten (decision values). Ab welchem Wert wird eine Massnahme ergriffen. Weiter hilfreich ist es auch, über die Zeit vom gleichen Patienten repetitiv denselben Parameter zu erheben. So muss eine Frau, die sich mit 15 μg/l Ferritin über Zeit absolut wohl fühlt nicht therapiert werden, selbst wenn dieser unter dem Referenzwert liegt. Erst bei einem noch tieferen Wert muss eine Therapie ins Auge gefasst werden. Wir sprechen bei dieser Methode von reference change value (10). Man legt so für jeden Patienten seine eigenen Referenzwerte fest. Es gibt dazu Berechnungsformeln, ab wann ein Unterschied zwischen 2 Messungen signifikant ist.
Der Therapie-Hype, Patienten mit Eisenmangel ohne Anämie (Stadium 2) zu behandeln, ist zweifelsohne ein Grund, sich mit den «Normwerten von Eisen» zu befassen. Es gibt zwar einige, teils auch neuere Studien (11), die das Vorkommen von funktionellem Eisenmangel (Stadium 2) aufzeigen und einen entsprechenden Nutzen durch Eisenzufuhr dokumentieren. Allerdings hat das in der Schweiz epidemische, kaum mehr rationale Formen angenommen, insbesondere die i.v.-Substitution. Gerade im Herbst liessen sich die Eisenspeicher ganz billig, angenehm und sehr effizient auffüllen. Man(n) und vor allem Frau esse doch dann und wann wieder eine Blutwurst. So kann dem Arzt (und der Patientin) der Normwert des Ferritins eigentlich Wurst sein.

Dr. sc. nat. Saskia Brunner-Agten

LaboSalamin
Ave. du Rothorn 10, 3960 Sierre

s.brunner@labosalamin.ch

Prof. Dr. med. Andreas Huber

Private Universität im Fürstentum Liechtenstein
Dorfstrasse 24
FL-9495 Triesen

andreas.huber@ufl.li

Die Autoren haben im Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Referenzintervalle stellen aufwändig ermittelte Werte dar, die eine definierte Normal-Population beschreiben
  • Hilfreich sind Entscheidungswerte, die Massnahmen unterstützen oder verhindern
  • Mit dem Bayes-Theorem wird ausgehend von Vortestwahrscheinlichkeiten und dem aktuellen Messwert eine Nachtestwahrscheinlichkeit berechnet oder geschätzt
  • Diverse Eisenparameter haben verschiedene Eigenschaften und erlauben unterschiedliche Aussagen
  • Es gibt den Normwert und den Eisenparameter nicht

Literatur
1. Solberg HE, Stamm D. IFCC recommendation: The theory of reference values. Part 4. Control of analytical variation in the production, transfer and application of reference values. J Automat Chem 1991;13(5):231–4. doi: 10.1155/S146392469100038X.
2. Thomas Mann. Buddenbrooks; 1901.
3. Giger M, Achermann R. Ambulante Eisensubstitution in der Schweiz – Kostensteigerung infolge venöser Applikation. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2013;107(4-5):320–6. doi: 10.1016/j.zefq.2012.12.023.
4. Baumann K, Krayenbühl P. Müdigkeit. Praxis (Bern 1994) 2009; 98(9):465–71. doi: 10.1024/1661-8157.98.9.465.
5. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. The diagnostic plot: a concept for identifying different states of iron deficiency and monitoring the response to epoetin therapy. Med Oncol 2006;23(1):23–36. doi: 10.1385/MO:23:1:23.
6. J. Fehr, B. Favrat, B. Schleiffenbaum, P. A. Krayenbühl, C. Kapanci, F. von Orelli. Diagnostic et traitement de la carence en fer sans anémie. Rev Med Suisse 2009;5:2229-34
7. Clénin G, Cordes M, Huber A, Schumacher YO, Noack P, Scales J et al. Iron deficiency in sports – definition, influence on performance and therapy. Swiss Med Wkly 2015;145:w14196. doi: 10.4414/smw.2015.14196.
8. Elsayed ME, Sharif MU, Stack AG. Transferrin Saturation: A Body Iron Biomarker. Adv Clin Chem 2016;75:71–97. doi: 10.1016/bs.acc.2016.03.002.
9. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN. Hepcidin: regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015;35(3). doi: 10.1042/BSR20150014.
10. O’Kane MJ, Lopez B. Explaining laboratory test results to patients: what the clinician needs to know. BMJ 2015;351:h5552. doi: 10.1136/bmj.h5552.
11. Drygalski A von, Adamson JW. Ironing out fatigue. Blood 2011;118(12):3191–2. doi: 10.1182/blood-2011-07-366120.
12. Finch CA, Bellotti V, Stray S, Lipschitz DA, Cook JD, Pippard MJ et al. Plasma ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med 1986; 145(5):657–63.
13. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990; 88(3):205–9.