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Insuffisance rénale chronique

L’ insuffisance rénale chronique est une maladie longtemps silencieuse, dont le diagnostic précoce est primordial afin d’ établir une prise en charge et des traitements permettant d’ en ralentir la progression et de diminuer la morbi-mortalité associée. Une approche multidisciplinaire est indispensable.

L’  insuffisance rénale chronique (IRC) est une maladie très prévalente et grevée d’ un haut taux de morbi-mortalité, particulièrement cardiovasculaire(1). La détection des patients qui en souffrent n’ est toutefois pas aisée, puisque la maladie rénale chronique reste silencieuse jusque dans les stades avancés. Il existe néanmoins plusieurs mesures permettant de ralentir sa progression, raison pour laquelle il est important de la rechercher activement, surtout chez les patients à risque. Par ailleurs, même si cette prise en charge précoce ne permet pas d’ éviter l’ évolution vers l’ insuffisance rénale dite terminale, c’ est-à-dire nécessitant le recours à la dialyse ou/et à la transplantation rénale, elle diminue la morbi-mortalité associée à l’ IRC.

Classification de l’ Insuffisance Rénale Chronique

Afin d’ aider le médecin dans sa prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques, une classification tenant compte à la fois de la valeur du débit de filtration glomérulaire (DFG) mais également de l’ albuminurie, a été développée. Cette classification caractérise la maladie rénale en 5 stades de sévérité croissante, indépendamment de la néphropathie sous-jacente (Table 1)(2).
L’ IRC est définit par la société internationale de néphrologie- KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) comme une altération de la fonction rénale avec un DFG < 60 ml / min/1.73 m2 et/ou de la structure rénale depuis au moins 3 mois, une albuminurie > 30 mg / j, des anomalies du sédiment urinaire, une dysfonction tubulaire, des anomalies structurelles à l’ imagerie rénale, ou la transplantation rénale.
Le DFG est le meilleur index de la fonction rénale. Plusieurs équations pour le calcul du DFG ont été développées au cours des années (Cockcroft-Gault, MDRD, etc). L’ équation CKD-EPI est la plus fiable et est largement utilisée depuis 2009(3). Le DFG est exprimé en ml / min / 1.73 m2. La valeur est donc ajustée à une surface corporelle standardisée ce qui permet de l’ estimer sans connaitre le poids et la taille du patient. Chez les patients avec des surfaces corporelles très différentes, il est important de désajuster la valeur du DFG à la surface corporelle afin d’ obtenir une valeur représentative de la filtration glomérulaire notamment pour l’ adaptation des doses de médicaments. Par ailleurs, la formule CKD-EPI utilisée prend en compte la créatininémie. La valeur de créatinine dépendant de la masse musculaire, cette équation n’ est pas suffisamment précise si elle est utilisée chez un patient cachectique, obèse ou dénutri. Dans ces différents cas, on utilisera alors une variante l’ équation CKD-EPI basée sur la cystatine C (4). Plusieurs calculateurs sont disponibles en application (Qxmd calculate, etc).

Etiologie de l’ Insuffisance Rénale Chronique

L’ anamnèse détaillée permettra de rechercher des antécédents médicaux tels qu’ une hypertension ou un diabète, une histoire de maladie lithiasique, une anamnèse familiale positive de maladie rénale, des antécédents d’ infections urinaires à répétition, d’ hématurie, d’ œdèmes, ainsi que des symptômes systémiques compatibles avec une maladie immunologique ou inflammatoire. Il ne faut pas oublier la prématurité, la pré éclampsie, la prise chronique médicamenteuse et les épisodes d’ insuffisance rénale aigüe, à rechercher dans les antécédents. L’ examen clinique est assez peu spécifique hormis la palpation des reins polykystiques, mais doit comporter une mesure soignée de la tension artérielle, ainsi que la recherche de souffles cardiaques et vasculaires ainsi que d’ éventuelles lésions cutanées. Les causes les plus fréquentes d’ insuffisance rénale chronique dans la population sont le diabète et l’ hypertension. A elles deux, ces pathologies comprennent environ 60% des causes d’ IRC. Néanmoins, ce chiffre est surestimé en raison de la difficulté à différencier une hypertension primaire d’ une hypertension secondaire à une maladie rénale. En revanche, les glomérulonéphrites et les néphrites interstitielles sont sous-diagnostiquées.
Le bilan biologique a pour but de préciser le diagnostic suspecté par l’ anamnèse et l’ examen clinique ainsi que d’ évaluer les conséquences de l’ IRC. Le bilan de départ doit comprendre la recherche d’ une anémie, de troubles électrolytiques, acido-basiques et du métabolisme phosphocalcique, de même qu’ un sédiment urinaire complet. Le sédiment urinaire permettra de rechercher une hématurie voire de l’ identifier comme glomérulaire ou non-glomérulaire (selon les laboratoires). Par ailleurs, le rapport protéinurie/créatininurie sera quantifié par un spot urinaire. Un bilan immunologique, une immunoélectrophorèse des protéines à la recherche d’ une gammapathie monoclonale ainsi qu’ un dépistage des sérologies virales HIV, HBV et HCV doivent être considérés. L’ analyse structurelle des reins (taille, épaisseur corticale, différentiation corticomédullaire, kystes, rein unique) ainsi que leur vascularisation sera précisée par un ultrason de l’ appareil urinaire, qui permettra également d’ exclure une cause obstructive. Une biopsie rénale sera envisagée dans le syndrome néphrotique d’ origine non diabétique, dans les glomérulonéphrites rapidement progressives ou si l’ étiologie de l’ insuffisance rénale n’ est pas claire malgré les examens.

Prise en charge

Une fois le diagnostic établi, le traitement peut être spécifique comme par exemple un traitement immunosuppresseur dans la néphrite lupique ou métabolique comme le contrôle optimal du diabète dans la néphropathie diabétique. Dans toutes les situations, la prise en charge des patients souffrant d’ insuffisance rénale chronique comporte des mesures « néphroprotectrices » afin de ralentir la progression de la maladie. Parmi celles-ci, le traitement de l’ hypertension est essentiel, car son impact est le plus important sur la progression de l’ IRC. Les cibles de l’ hypertension ont été récemment révisées. Les guidelines européennes de 2018 préconisent de viser une tension artérielle systolique comprise entre 130 et 139 mmHg(5). Au-delà de cette cible, un traitement antihypertenseur sera introduit, en association avec des mesures hygiéno-diététiques telles que l’ activité physique et la restriction en apport sodé (< 5g de sel/24h). Les inhibiteurs de l’ enzyme de conversion (IEC) et du système rénine-angiotensine (SRA) seront à prescrire en priorité, en raison de leur effet néphroprotecteur démontré. Les deux autres interventions qui freinent la progression sont la restriction protéique et la correction de l’ acidose métabolique. La restriction protéique modérée (0.8 g de protéines / kg poids corporel / jour) comporte peu de risque de malnutrition, et est facile à implémenter(6). Une restriction plus importante, plus efficace, nécessite un suivi diététique et se discute de cas en cas.
Un point primordial de la prise en charge est l’ éviction des néphrotoxiques, qu’ il s’ agisse de médicaments (ex. AINS), de l’ exposition au produit de contraste (dans la mesure du possible), ou de situations pouvant engendrer une déshydratation aigue, elle-même responsable d’ une insuffisance rénale aigue. Le patient doit être éduqué afin qu’ il prenne l’ habitude de stopper transitoirement ses traitements anti hypertenseurs, ou ses diurétiques en cas de diarrhées, vomissements, ou lors de fortes chaleurs, ou qu’ il discute avec son médecin traitant l’ introduction de nouveau médicament par un tiers. En effet, il est indispensable d’ être attentif lors de la prescription des médicaments à leur mode d’ élimination et d’ adapter la dose en cas d’ élimination rénale. L’ éduction thérapeutique prend ici toute son importance pour amener le patient à comprendre sa maladie et son évolution, les enjeux du traitement et l’ amener à devenir actif dans sa prise en charge médicale. Par ailleurs, les recommandations KDIGO préconisent la prescription d’ une statine chez tous patients de plus de 50 ans connu pour une IRC, quelles que soient les valeurs du bilan lipidique en raison du risque cardiovasculaire très élevé associé à l’ IRC.

Traitement

L’ IRC se complique de plusieurs perturbations biologiques, qui peuvent être corrigées par des adaptations que ce soit au niveau diététique ou des traitements. Ces adaptations sont essentielles même si elles ne modifient pas toutes la progression vers l’ insuffisance rénale terminale. Elles modifient en revanche la morbi-mortalité cardiovasculaire et la qualité de vie.
L’ anémie rénale est un diagnostic d’ exclusion (7). Elle est rare au-dessus d’ un DFG de 30 ml / min / 1.73 m2 (8). Avant de retenir le diagnostic d’ anémie rénale, des carences en vitamine B12, folates et fer doivent être exclues. Par ailleurs, la recherche de spoliation doit être effectuée si l’ anamnèse ou les antécédents le font suspecter. Une cause hématologique doit également être évoquée. A noter que la carence martiale se définit chez le patient IRC par une ferritine < 300-500 µg / l associée à une saturation de la transferrine < 30%. Le cas échéant, la substitution martiale s’ administre de préférence par voie intraveineuse. Après correction des carences, si l’ anémie persiste, le traitement consiste en des injections d’ EPO, pour viser une valeur d’ hémoglobine comprise entre 100 et 115 g / l. Les injections se font par voie sous-cutanée.
Une autre complication fréquente en cas d’ IRC est la survenue d’ hyperkaliémie. En plus du défaut d’ excrétion rénale, plusieurs médicaments régulièrement prescrits dans l’ IRC peuvent augmenter le risque (ex : IEC, SRA, spironolactone…)(9). Une diminution des aliments riches en potassium (fruits et légumes essentiellement) doit être conseillée avec si nécessaire une consultation diététique. Il n’ est pas rare qu’ il faille stopper des médicaments hyperkaliémants voire de prescrire des résines qui captent le potassium digestif. Une surveillance régulière de la kaliémie est nécessaire.
L’ hyperphosphatémie favorise les calcifications vasculaires et est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (10). Il est donc essentiel de la corriger même s’ il est difficile de démontrer l’ impact des interventions sur la mortalité. L’ apport de phosphates étant exogène, une consultation diététique sera très utile afin de conseiller le patient sur les aliments et boissons à éviter. Cette consultation devra se faire en tenant compte des autres ajustements diététiques mentionnés ci-dessus (apports protéiques, apports en potassium, etc). Si l’ approche diététique est insuffisante, deux types de chélateurs du phosphate sont à notre disposition. Tout d’ abord, les chélateurs calciques : ceux-ci comportent un risque augmenté de calcification vasculaire surtout si l’ apport de calcium élémentaire est supérieur à 1500 mg/j (alimentation comprise). Leur utilisation est conseillée aux patients présentant une hypocalcémie ou un bilan calcique négatif. Les chélateurs non calciques sont préférés en cas d’ hypercalcémie. Leur efficacité n’ est pas supérieure, mais les risques d’ hypercalcémie sont diminués. Leurs effets sur les calcifications vasculaires montrent une tendance favorable mais les évidences sont faibles. En revanche, les prix sont nettement plus élevés et leur prescription peut être restreinte (ou non remboursée) chez le patient non dialysé. N’ étant pas absorbés, ils sont généralement bien tolérés mais des effets secondaires digestifs tels des douleurs abdominales, une constipation ou des nausées peuvent survenir. L’ acidose métabolique est également une complication de l’ insuffisance rénale (11). Elle se définit par une valeur de bicarbonates inférieure à 22 mmol / l. L’ acidose métabolique peut aggraver une hyperkaliémie. Nous recommandons une correction par l’ administration de bicarbonates per os, en visant un taux sanguin normal (12). La correction de l’ acidose métabolique ralentit la progression de l’ IRC, réduit la déminéralisation osseuse, et améliore le bilan nutritionnel.
Quand l’ IRC s’ aggrave, l’ avis du spécialiste peut devenir nécessaire (Table 2)(13). Le néphrologue pourra également aborder au cours de sa consultation, les sujets de la substitution rénale par la dialyse ou la transplantation rénale au moment opportun.
L’ insuffisance rénale chronique nécessite donc une prise en charge globale afin d’ en ralentir la progression.

Dre Cyrielle Alves

HUG, Service de Néphrologie
Département des Spécialités de Médecine
4, rue Gabrielle Perret Gentil
1211 Genève 14

cyrielle.alves@hcuge.ch

Pr Pierre-Yves Martin

HUG, Service de Néphrologie
Département des Spécialités de Médecine
4, rue Gabrielle Perret Gentil
1211 Genève 14

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.

  • La détection précoce de l’ IRC est essentielle afin de ralentir sa progression.
  • L’ éviction de tout néphrotoxique est indispensable.
  • Un bon contrôle biologique permettra de diminuer la survenue de complications cardiovasculaires.

1. Webster et al. Chronic Kidney Disease. Lancet 2017;389(10075):1238-1252.
2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
3. AS Levey et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12.
4. Dharnidharka et al. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002;40:221-6.
5. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2018
6. WE Mitch, G Remuzzi. Diets for patients with chronic kidney disease, still worth prescribing. J Am Soc Nephrol 2004;15:234-7.
7. JL Babitt , H Lin. Mechanisms of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol 2012;23:1631-4.
8. Astor et al. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med. 2002;162(12):1401.
9. Gennari, Segal. Hyperkalemia: An adaptive response in chronic renal insufficiency. Kidney Int. 2002;62(1):1.
10. Palmer, Gardner M Tonelli. Phosphate-Binding Agents in Adults With CKD: A Network Meta-analysis of Randomized Trials. Am J Kidney Dis 2016 (68)
11. Kraut N. Madias. Metabolic acidosis of CKD: an update. Am J Kidney Dis 2016 ;67(2):307-17.
12. A Rossier et al. Sodium bicarbonate to slow the progression of chronic kidney disease. Rev Med Suisse 2011;7(284):478-82.
13. NA Smart et al. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

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Le cas actuel

Situation de départ :
Un pianiste de 56 ans atteint de diabète sucré de type 2 vient passer un examen médical. En tant que pianiste et chef d’ orchestre, il a un style de vie irrégulier et refuse toute mesure de sang capillaire. Il aime manger, son poids est stable, mais il aimerait perdre du poids (fig. 4). Il est physiquement actif et nage un kilomètre par jour.

Quelles sont les options pour abaisser l’ HbA1c ?

1. Remplacement de la combinaison metformine / inhibiteur de la DPP-4 par celle de la metformine + des inhibiteurs de SGLT-2, par exemple l’ empagliflozine. Il peut être plus aisé pour le patient de prendre une combinaison de médicaments, Jardiance Met®. Effets secondaires possibles: balanite, éventuellement pollakiurie (augmentation du volume urinaire, CAVE syndrome de la prostate obstructive).
Effets positifs cardiovasculaires et rénaux et perte de poids (fig. 1)

Pr Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Dr Matthias Ernst

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

matthias.ernst@usz.ch

RL: Participation d‘Advisory Boards et honoraires de conférencier avec Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.
ME: Frais de voyage et de congrès d’Eli Lilly et Ipsen.

  • La qualité de vie est la meilieure thérapie.
  • Sans insuffisance cardiaque, les GLP-1-RA sont la meilleure solution pour les patients souffrant d’obésité et d’hyperplasie prostatique.
  • Utilisation principale des bloqueurs GLP-1-RA et de SGLT-2 avant l’ insulinothérapie.
  • Pensez à toutes les classes de médicaments et choisissez la sub-stance ou la combinaison avec les meilleures données probantes en fonction des priorités du patient.
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Vaccinations et antibiotiques

Le Symposium de l’ Association des internistes zurichois, VZI 2019 s’est une fois de plus avéré être un événement de formation exceptionnel pour toutes les catégories d’internistes. Sous l’organisation scientifique de Dr Barbara Himmelmann et Pr Stefan Vavricka, un programme largement diversifié et de grande qualité a été présenté. Cet article résume la conférence «Infectiologie» qui a fait partie de la réunion «mises
à jour cliniques».

Pr Annelies Zinkernagel a ciblé son intervention sur la liste récemment publiée des 10 premières causes de décès ayant comme thèmes les vaccinations et les antibiotiques, en particulier le nouveau plan de vaccination 2019, ainsi que sur la question des prescriptions d’ antibiotiques (pourquoi et comment, et surtout, pour combien de temps). Après tout, 6 des 10 sujets sont de nature infectieuse. Il s’ agit notamment de la pandémie mondiale de la grippe, de la résistance aux antibiotiques, du virus Ebola et d’ autres agents pathogènes très dangereux, de la dengue ainsi que du VIH.
Les vaccinations et les traitements antibiotiques se sont avérés très efficaces pour réduire la mortalité due aux maladies infectieuses au cours du dernier siècle. Aujourd’ hui, le scepticisme à l’ égard des vaccinations est malheureusement largement répandu.

Pr Annelies Zinkernagel

Plan de vaccination 2019

En ce qui concerne le nouveau plan de vaccination 2019 (fig. 1), l’ orateur a développé les points importants dans la pratique pour traiter les patients adultes : Hépatite B, méningocoque, VPH, MMR et FSME. Depuis l’ introduction de la vaccination contre l’ hépatite B chez les adolescents en 1998, les cas d’ hépatite B ont diminué, mais ne sont pas nuls. En raison de l’ acceptation non optimale de la vaccination chez les adolescents, le nouveau plan de vaccination recommande de vacciner les nourrissons à 2, 4 et 12 mois, les adolescents de 11-15 ans ainsi que les adultes de plus de 16 ans qui n’ ont pas encore été vaccinés.
L’ incidence des infections invasives à méningocoques a également diminué en Suisse au cours des dix dernières années, en particulier les infections des groupes B et C. Aujourd’ hui, 82 % des infections sont causées par les souches C, W et Y. Par conséquence, depuis l’ automne 2018, il est recommandé de remplacer le vaccin du groupe C par le vaccin quadrivalent ACWY. Ce dernier permet d’ immuniser les patients immunodéprimés, lors de statut après splénectomie ainsi que les recrues avec Boost tous les 5 ans si l’ immunosuppression continue.

Vaccination du VPH: mauvaise acceptation malgré la prévention de cancer

Bien que les infections au VPH puissent entraîner des verrues génitales ainsi que le cancer, l’ acceptation du vaccin est faible. Aujourd’ hui, toutes les filles et garçons entre 11 et 14 ans devraient être vaccinés avec 2 doses, à un intervalle de 6 mois, de 15 à 25 ans 3 doses, schéma 0, 1-2, 6 mois. Le vaccin 4-valent Gardasil® sera remplacé en 2019 par la variante 9-valent (post-vaccination non recommandée). La raison pour laquelle il faut vacciner les personnes de moins de 26 ans est que les infections qui ont été transmises n’ entraînent pas de séroconversions fiable. En outre, elles n’ offrent pas une protection suffisante contre les nouvelles infections. En revanche, la vaccination entraîne une séroconversion protectrice de près de 100 % chez les hommes et les femmes, car les infections naturelles ont peu accès aux ganglions lymphatiques, contrairement aux vaccins administrés par voie intramusculaire. La vaccination à l’ âge de 11 à 26 ans doit avoir lieu dans le cadre des programmes cantonaux de vaccination, les coûts de la vaccination sont alors pris en charge.
La vaccination contre la rougeole est l’ une des grandes réussites de la médecine : plus de 20 millions de décès ont ainsi été évités depuis son introduction en 1963 et l’ incidence de la maladie a été considérablement réduite depuis l’ introduction de la deuxième dose de vaccin en Suisse en 1996. La rougeole est très contagieuse et, en raison de l’aversion généralisée actuelle pour la vaccination, une augmentation de 30% des cas de maladie doit être observée dans le monde entier. Il est nécessaire de combler les écarts de vaccination pour toutes les personnes insuffisamment vaccinées (moins de 2 vaccinations ROR documentées) étant nées avant 1963 : la recommandation personnelle du médecin joue un rôle clé dans la motivation d’ une vaccination de suivi ! Etant donné qu’ aujourd’ hui de facto près de 50 % des enfants de moins de 3 ans, étant déjà souvent dans des berceaux, terrain de jeu des virus de la rougeole, ne sont pas protégés, le plan de vaccination a été adapté et la nouvelle recommandation est de vacciner à 9 et à 12 mois.

L’ encéphalite à tiques en hausse malgré une vaccination efficace et tolérable

Les visites chez le médecin dues aux piqûres de tiques et aux maladies associées aux tiques augmentent d’ année en année. En particulier, le nombre de personnes souffrant d’ encéphalite à tiques (TBE) par FSME ne cesse d’ augmenter et la proportion d’ IgM positives à l’ FSME. a atteint 36 % en 2018 ; là encore, une vaccination efficace existe. Afin de combler les lacunes en matière de vaccination, la recommandation du Conseil de vacciner les personnes dans les zones à risque de TBE a été étendue à toutes les personnes en Suisse, à l’ exception de Genève et du Tessin (figure 2). Calendrier de vaccination : 3 doses à 0, 1 et 6 mois pour FSME-Immun CC® ; 0, 1 et 10 mois pour Encepur®. Vaccinations de rappel recommandées tous les 10 ans, la nécessité de vaccinations de rappel plus fréquentes n’ est pas prouvée.

Combien de temps faut-il prendre des antibiotiques ?

Une question centrale dans l’ utilisation des antibiotiques concerne la durée du traitement. Des études récentes ont montré que la prise d’ antibiotiques est généralement trop longue, ce qui est dû à la crainte de rechutes. Dans les infections actives avec division cellulaire rapide des agents pathogènes, un antibiotique peut inhiber les mécanismes clés de division et tuer les bactéries en 3 à 10 jours. Par contre, les bactéries endormies, comme la tuberculose, peuvent échapper à l’ effet des antibiotiques. En plus de la localisation des infections dans des endroits privilégiés tels que les abcès, intracellulaires ou biofilms associés, où les antibiotiques n’ atteignent pas les bactéries et où des interventions chirurgicales sont souvent nécessaires pour le traitement, les bactéries dites «persistantes», métaboliquement inactives, jouent un rôle important dans les infections chroniques – elles nécessitent donc une thérapie à long terme. Lors de l’ examen de bactéries provenant de milieux acides comme les abcès ou le biofilm, on observe souvent des colonies en faible croissance (Fig. 3), qui ne commencent à se développer qu’ après s’ être à nouveau étalées. On peut aussi démontrer dans des expériences que les bactéries stressantes ne se développent que plus tard et que, dans cette phase, les antibiotiques sont parfois très bien tolérés. La détection microbiologique de ces persistances peut donc être une indication de la nécessité d’ un traitement de longue durée. Fait notable, la résistance génétique au S.aureus est rare en Suisse. En effet, la proportion de SARM est inférieure à 10 %.

Source : Symposium de l’ Association des internistes zurichois VZI, session Update Infectiologie, Zurich, 31.1.2019

Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess

Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich

Schulthess_hk@swissonline.ch

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L’ hypertension redéfinie

Lors du Cardiology Update 2019 à Davos, un symposium présidé par les professeurs Edouard Battegay, Zurich, Isabella Sudano, Zurich et Filippo Crea, Rome, la discussion portait sur la tension artérielle normale, les nouvelles directives de l’ ESC sur l’ hypertension, la dénervation rénale, l’ hypertension et l’ insuffisance cardiaque. La contribution suivante inclut la discussion sur les valeurs normales de la tension artérielle et les nouveaux aspects de la dénervation rénale.

Quelle est une tension artérielle normale?

L’ hypertension peut être un important mécanisme compensatoire qui ne doit pas être manipulé, même s’ il est certain que nous pouvons le contrôler, a affirmé le Dr Paul Dudley White, cardiologue renommé, cofondateur de l’ American Heart Association et fondateur de la cardiologie préventive en 1937.

Dans ce contexte, le professeur Thomas Lüscher, de Londres et Zurich, a présenté les mesures de tension du président américain Franklin D Roosevelt, qui sont passées de 140 mmHg en 1935 à 350 mmHg en 1945. L’ accident vasculaire cérébral mortel de Roosevelt est survenu soudainement comme l’ affirmait le journal Saint Louis Post Dispatch. Grâce à l’ étude MRFIT, nous savons que le risque relatif d’ accident vasculaire cérébral mortel augmente continuellement d’ une valeur de 3 à une pression artérielle inférieure à 120 mmHg jusqu’ à une valeur de 32 à une pression artérielle de 168 mmHg. La mortalité coronarienne augmente linéairement avec l’ augmentation de la pression artérielle. Edward Freis fut un pionnier du traitement antihypertenseur décrivant les effets du traitement antihypertenseur sur la morbidité en 1967, comme disait l’ orateur.

Les nouvelles valeurs cibles pour une tension artérielle optimale – modification des concepts

Au départ, l’ hypertension était considérée comme un mécanisme de compensation (pression artérielle requise). Tension artérielle = âge plus 100 mmHg (« vieillissement physiologique »). Puis, la valeur cible pour la tension artérielle diastolique a été définie d’ abord à 95 mmHg, puis 90 mmHg. Enfin, on a découvert la tension artérielle systolique comme valeur cible (SHEPS et Systeur). Jusqu’ à présent, nous avons vécu avec la valeur de 140 mmHg, à l’ exception des Américains plus âgés. Le conférencier a montré un aperçu des études sur l’ hypertension de 1970 à 2015 à travers les études SPRINT et HOPE-3.

Qu’ est-ce que la tension artérielle normale ? Sommes-nous tous hypertendus ? Et si oui, pourquoi ?

Le conférencier a fait référence aux données des Indiens Yanomani, un peuple vivant dans la forêt tropicale amazonienne. Cette population a une tension artérielle de 95/61 mmHg. Les Indiens Tsimane, le peuple le plus sain du monde (Der Spiegel) présentent également de petites augmentations de l’ hypertension artérielle avec l’ âge, de 113 mmHg à l’ âge de 40-44 ans à 117 mmHg à l’ âge de 75 ans et plus. Un autre exemple est celui des Indiens Kunas vivant sur les îles de Kuna, dont les valeurs se situent autour de 110 mmHg de < 40 à > 60 ans. Par contre, les Indiens Kuna vivant à Panama City ont une augmentation de la tension artérielle avec l’ âge de 110 mmHg (< 40 ans) à 130 mmHg (> 60 ans).
Les raisons possibles d’ une augmentation de la tension artérielle sont la génétique, le surpoids, l’ immobilité physique, l’ alcool et le régime alimentaire.

Les résultats de l’ étude SPRINT suivi d’ un débat animé

SPRINT a démontré qu’ une baisse intensive de la tension artérielle à une valeur systolique de 120 mmHg protège mieux les patients souffrant d’ hypertension artérielle contre l’ infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux, l’ insuffisance cardiaque, la mort cardiovasculaire et la mortalité toutes causes confondues que la valeur cible précédente, soit 140 mmHg. L’ enthousiasme initial pour les résultats de l’ étude SPRINT a été suivi de discussions animées. Les critiques concernaient la mesure non surveillée de la tension artérielle, des populations sélectionnées, des effets secondaires tels que l’ insuffisance rénale aiguë, l’ hypotension, la syncope et autres.
Dans une étude différente, HOPE-3, portant sur des sujets présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, où l’ hypertension comme facteur de risque n’ était pas une condition préalable à la participation, les participants ont reçu soit du candésartan et de l’ hydrochlorothiazide, soit un « polypill » avec de la rosuvastatine supplémentaire ou alors seulement de la statine. Il a été démontré que seuls des participants avec des valeurs de tension artérielle supérieures à 143,5 mmHg ont ressentis les effets positifs du traitement. Le conférencier a rappelé que, pour la tension artérielle, contrairement au cholestérol LDL, « the lower the better » ne convient pas. En effet, il existe une relation en J entre la tension artérielle et les événements cardiovasculaires.
SPRINT a mis la mesure de la tension artérielle au premier plan : Riva Rocci classique, mesure non surveillée, mesure ambulatoire 24h/24 h ou tension artérielle à domicile?

Des recommandations provocatrices

Les lignes directrices américaines recommandent < 122 /< 80 mmHg comme tension artérielle normale, 120-129/ < 80 est considéré comme élevé, hypertension stade 1: 130-139/80-89 mmHg, hypertension stade 2 : ≥ 140/ ≥ 90 mmHg.
Les lignes directrices européennes recommandent toutefois une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg comme première cible de traitement et une réduction à 130/80 mmHg ou moins si le traitement est bien toléré. Chez les patients de moins de 65 ans, la tension artérielle devrait, dans la plupart des cas, être abaissée à une valeur de 120-129 mHg. Pour les patients âgés de 65 à 80 ans, les valeurs systoliques entre 130 et 139 mmHg devraient être visées. Chez les patients de plus de 80 ans, la tension artérielle systolique devrait également se situer entre 130 et 139 mmHg, si elle est tolérée par le patient. Le conférencier conclut en préconisant une prise en charge personnalisée de l’ hypertension.

Conclusions

La tension artérielle et MACE sont corrélés de façon linéaire. Chez les personnes en bonne santé, la tension artérielle normale ou optimale est de 100-110/70-80 mmHg.
Chez les patients cardiaques, il semble y avoir une courbe en J avec un « sweet point » individuel.
L’ abaissement de la tension artérielle systolique au-dessous de 140 mmHg protège les personnes dont le niveau de base est élevé.
L’ hypotension et la fonction rénale doivent être prises en compte lorsque l’ on descend en dessous de 120-130 mmHg.
Les lignes directrices doivent tenir compte des nouvelles données probantes et individualiser les valeurs cibles pour la tension artérielle systolique.

Reprise de la dénervation rénale

Le traitement de l’ hypertension à l’ aide d’ un appareil comprend l’ expansion du bulbe carotidien, la dénervation de l’ artère carotide, la stimulation des barorécepteurs, la stimulation de l’ arc aortique, la stimulation par stimulateur cardiaque, la stimulation du nerf médian, la fistule artério-veineuse et la dénervation rénale (RDN) a déclaré le Pr Felix Mahmmoud Homburg/Saar.
Certaines études sur la dénervation rénale ont échoué (Bhatt DL, NEJM2014). Le paramètre d’ innocuité a été atteint dans cette étude, mais ce n’ est pas le cas du paramètre primaire d’ efficacité. Dans une autre étude, le paramètre primaire d’ efficacité a été atteint (Azizi M, Lancet 2015). Après des études expérimentales et de validation de principe, les études Simplicity HTN 1 et 2 ont atteint un sommet. L’ optimisme a disparu avec l’ étude Simplicity HTN 3, qui n’ a montré aucune différence significative entre le groupe RDN et le groupe fictif. Les facteurs confondants peuvent être le médicament concomitant, la population à l’ étude ou l’ intervention elle-même. Le conférencier a fait référence à trois études de validation de principe, SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED et RADIANCE-HTN SOLO, qui ont toutes donné des résultats positifs. SPYRAL HTN-OFF MED et RADIANCE SOLO : faible risque, hypertension modérée, aucun traitement antihypertenseur concomitant, SPYRAL-HTN ON MED : hypertension modérée, 1-3 antihypertenseurs courants. SPYRAL OFF a montré une réduction de 5 mmHg après 3 mois, dans SPYRAL ON la tension artérielle a été abaissée de 9.0 mmHg après 6 mois. Dans RADIANCE SOLO (2 mois), la tension artérielle a été abaissée de 8,5 mmHg par rapport au traitement simulé. La dénervation rénale a entraîné une réduction de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque. Le RDN après 3 mois a entraîné une réduction de la fréquence cardiaque de -2,5bpm comparée à 0,2bpm pendant un traitement simulé (p = 0,003). La réduction de la tension artérielle a augmenté avec le temps, comme l’ a montré le conférencier. Après 6 mois, la réduction de la tension artérielle systolique sur 24 heures était de 6,6 après un an de 7, 2, après 2 ans de 8, 2, après 3 ans de 8,0 et la tension artérielle au bureau est passée de -11,7 (6 mois) à -16,5 après 3 ans. Enfin, le conférencier a mentionné 4 études décisives en cours: SPYRAL-OFF MED pivotal, RADIANCE SOLO, toutes deux sans médicament concomitant, ainsi que SPYRAL ON MED pivotal, et REQUIRE pivotal, toutes deux avec médicaments.

Que se passe-t-il dans le futur ?

Des études clés internationales sont en cours afin de fournir des données supplémentaires sur l’ innocuité et l’ efficacité du produit. Les résultats sont attendus en 2019/2020.
Les préférences des patients entrent en jeu.
Les principaux sujets de recherche sont : la rétroaction intra-opératoire, l’ identification des intervenants, la durabilité de l’ effet. Avec les nouvelles études, un certain enthousiasme pour la dénervation rénale en vue d’ abaisser la tension artérielle est également revenu.

Source : Hypertension Redefined, Session au Cardiology Update, Davos 18.2. 2019

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Science et art: progrès ou évolution?

l n’ y a que l’ art et la science pour nous faire entrevoir et espérer une vie plus haute
(Beethoven, 1770-1827)

Dans l’ histoire de l’ humanité, l’ art précède la science. Le renne paléolithique et les fresques de Lascaux remontent à environ 20 000 ans avant J.-C. Une peinture rupestre datant de 40 000 ans vient d’ être découverte sur l’  île de Bornéo. Des « instruments » de musique sous la forme d’ os percés de trous, mis à jour par des recherches archéologiques, pourraient avoir 35 000 ans. La datation de l’ apparition de la musique demeure toutefois difficile à établir (1).
La technique à des fins domestiques (outils, feu) n’ est pas encore la science. Vers l’ an 1000 avant notre ère commence à s’ élaborer une pensée scientifique en Mésopotamie (à peu près l’ Irak actuel), en Egypte puis en Grèce ainsi qu’ en Chine et en Inde.
Avec les Grecs, grands mathématiciens, apparaît une science indépendante de tout dogme religieux, qui, avec la philosophie, cherche à expliquer le monde. Mais, dans leur désir de décrire et classer les phénomènes par le seul recours au pouvoir d’ abstraction de l’ esprit, les savants grecs, sauf en astronomie, négligent l’ observation et ne saisissent pas l’ importance de la recherche expérimentale, dépourvus qu’ ils sont, en outre, de moyens techniques suffisants.

La Science progresse, mais non sans obstacle

En effet, la culture et la philosophie grecques des Ecoles d’ Athènes et d’ Alexandrie sont stoppées par « l’ emprise absolue qu’ exerçait la religion chrétienne dans tout le monde occidental ; celle-ci imposait ses dogmes et submergeait tout ce qui n’ était pas elle. De cet étouffoir philosophique, l’ Occident ne sortira péniblement qu’ à la fin du Moyen Age. De la période romaine jusqu’ au 13ème siècle environ, la science occidentale n’ a été rien ou presque » (2). Le dogme demeure inoxydable : en 1914, l’ Eglise romaine met à l’ Index les oeuvres de Bergson (3) et en 2018, le pape qualifie de « tueurs à gages » les médecins pratiquant l’ IVG. Pendant 10 siècles, la science grecque fait le tour de la Méditerranée et s’ enrichit de la science arabe, surtout dans le domaine des mathématiques et de l’ astronomie. « Dès la fin du 13ème siècle, l’ Occident se trouvait ainsi au niveau scientifique de la fin de la période hellénistique » (2).
Les premières universités se fondent alors et, grâce aux traductions, on connaît puis on critique les théories grecques, Aristote en particulier. Au 13ème siècle apparaissent les verres optiques et au 14ème les premières horloges mécaniques indispensables à une mesure précise du temps dans la découverte de certaines lois physiques. D’ origine arabe et espagnole, la fabrication du papier se développe en Occident suivie de l’ imprimerie au 15ème siècle. Des inventions techniques voient le jour, dont le plus génial auteur est Léonard de Vinci (1452-1519) (4).
En 1543 sort l’ ouvrage de Copernic (1473-1543) dans lequel le polonais remplace le système géocentrique de Ptolémée d’ Alexandrie par le système héliocentrique. Il introduit un concept essentiel en science, celui de mettre en doute les fondements d’ une théorie antérieure (4). Remarquable coïncidence, la même année, le médecin flamand Vésale (1514-1564) publie son livre d’ anatomie issu de la dissection de corps humains, soulignant les erreurs de Galien (131-201) qu’ il admire cependant. Puis Harvey (1578-1657) découvre la circulation sanguine et introduit la méthode quantitative en médecine, précurseur de Claude Bernard (1813-1878) lui-même fondateur de la médecine expérimentale.

Vers 1610, Galilée (1564-1642) confirme la justesse du système de Copernic, crée sa longue vue astronomique et innove dans sa démarche consistant à vérifier par l’ expérience la véridicité d’ une hypothèse (4). A la fin du 17ème siècle, Newton (1642-1727) élabore le principe de la gravitation universelle et de la force d’ attraction entre deux masses. 250 ans plus tard, Einstein (1879-1955) expose sa théorie de la relativité restreinte puis générale. Moins cosmique mais combien utile est la conception, par le cardiologue français Constantin Paul (1833-1896), du stéthoscope biauriculaire à partir du cylindre en bois mono-auriculaire de Laennec (1781-1826), père de l’ auscultation cardio-pulmonaire (5).
Ce bref et très incomplet morceau d’ histoire rappelle que :
1. Science et croyance demeurent inconciliables, alors même que sévissent aujourd’ hui des créationnistes, de nombreuses sectes malfaisantes et des fanatiques religieux tueurs.
2. C’ est en s’ inspirant du travail de leurs prédécesseurs, en complétant leurs travaux, en osant critiquer leurs théories que les hommes ont fait progresser la science.
Ses fulgurants progrès au 20ème et au 21ème siècles touchent tous les domaines de la vie (médecine, communication, transport, astrophysique, robotique …) auxquels ils fournissent des moyens exceptionnels. La science aujourd’ hui alimente une réflexion philosophique plus « vraie » car enrichie d’ une meilleure compréhension de l’ univers et dépourvue de dogmes ancestraux et infondés. Elle ne répond pas (encore ?) à la question de l’ origine de la vie et de savoir comment la réunion de quelques molécules d’ ADN, signature des êtres vivants, a doté certains d’ entre eux de la faculté de penser, de connaître et de se projeter dans l’ avenir.
Seulement toute médaille a son revers. Arrivée à un incommensurable degré de complexité et de puissance, la science pose actuellement la question fondamentale de savoir si tout ce qu’ il est possible de faire en donne le droit.
Le big data, le réchauffement climatique, « l’ espace poubelle » (plus de 300 000 déchets en orbite autour de la terre), la procréation médicalement assistée, la gestation pour autrui, le prolongement de la vie … résultent des progrès de la science. Aux nombreuses questions éthiques que pose leur difficile et incertaine gestion tentent de répondre, de façon diverse et parfois opposée, scientifiques, bioéthiciens, médecins, informaticiens, philosophes et politiques. D’ irréductibles certitudes, un certain degré d’ égotisme et la perspective d’ avantages matériels menacent la raison et le bon sens.
Le réductionnisme de l’ Evidence-Based Medicine ne saurait remplacer l’ intelligence et l’ expérience du médecin. « Ce que la médecine sait n’ est pas aussi bien prouvé que l’ apparat du dispositif Cochrane-EBM cherche à le faire croire » (6). L’ abaissement du seuil d’ intervention thérapeutique d’ un certain nombre de « pré-affections » confère à l’ assertion du Dr. Knock un caractère prophétique : « Les gens bien portants sont des malades qui s’ ignorent » (7). « La médecine a progressé à un tel point que plus personne n’ est en bonne santé » (Aldous Huxley, 1894-1963).
L’ homme bionique aspirant à une grande longévité se révélera sans doute, au mieux comme une illusion et un péché d’ orgueil, au pire comme une erreur et une injustice en regard des 7,55 milliards d’ habitants de la terre (2017, selon l’ ONU) dont fort peu pourraient « bénéficier ». « On ne remplacera pas le vivant par des puces électroniques » (8).
La pléthore de revues et de publications n’ en garantit pas la valeur ou l’ utilité. « Ce qui menace la science aujourd’ hui, c’ est moins la censure que la production forcenée de l’ insignifiance » (9). Les incontournables réseaux sociaux, « sommet » de la communication, donnent la parole à quantité d’ individus qui n’ ont rien à dire.

Contrairement à la Science, l’ Art ne progresse pas

Certes, les moyens se perfectionnent, ainsi le remplacement des neumes (du grec neuma = signe) en vigueur au moyen âge par la portée musicale à 5 lignes, la maîtrise de la peinture à l’ huile par Jan Van Eyck au 15ème siècle ou l’ augmentation de la puissance du son et de la tessiture du piano au début du 19ème siècle comparées à celles du piano-forte. Le violon, lui, apparaît dès son origine dans sa perfection grâce à l’ exceptionnel savoir faire des luthiers italiens (famille Amati 1520-1740, Antonio Stradivari 1644-1737, Guarneri del Gesù 1698-1744) heureusement conservé par les facteurs actuels. A la monodie des Grecs succèdent la polyphonie maîtrisée par le contrepoint puis l’ harmonie et les accords.
Mais la Vierge aux rochers de Léonard de Vinci (vers 1478) ou la Ronde de Nuit de Rembrandt (1642) ne sont pas moins belles ni moins élaborées que la Liberté guidant le peuple de Delacroix (1830) ou Guernica de Picasso (1937). « En quoi Mozart marquerait-il un progrès sur Bach ? En quoi Beethoven sur Mozart ? » (10).
S’ il ne progresse pas, l’ art évolue : la peinture de Monet n’ est pas celle des Frères Le Nain ni la musique de Ravel celle de Monteverdi.
Léonard de Vinci à lui seul illustre cette différence entre la science et l’ art : les machines révolutionnaires (hélicoptère, scaphandre, sous-marin, automate) qu’ il conçoit ne peuvent pas encore être construites faute de progrès technique alors que sa Joconde est un chef-d’ œuvre de perfection, sans doute égalé mais jamais dépassé. Le don d’ observation de ce génie (qui écrivait de droite à gauche avec sa main gauche) suggère même que la florentine Lisa Gheradini, épouse de Francesco del Giocondo, était hypercholestérolémique car il la peint porteuse d’ un xanthélasma au coin interne de l’ œil gauche. Il ajoute un lipome à la face dorsale de sa main droite (fig. 1).
Des influences s’ exercent d’ une époque sur une autre, d’ une Ecole sur une autre, d’ un artiste sur un autre. En atteste l’ admiration exprimée par de grands musiciens envers leurs prédécesseurs ou leurs contemporains. Mozart (1756-1791) sur Beethoven : « Notez cet homme. Un jour il sera célèbre de par le monde ». Beethoven (1770-1827) sur Schubert (1797-1828) : « En Schubert il y a une étincelle vraiment divine ». Debussy (1862-1918) sur Bach (1685-1750) : « Bach qui contient toute la musique ». Brahms commence ainsi une lettre à Schumann : « Mon Maître vénéré ! ». Ravel, lui, affirme après avoir entendu le Prélude à l’ après-midi d’ un faune de Debussy : « C’ est à l’ audition de cette musique, voilà bien longtemps, que je compris ce qu’ était la vraie musique » (11). (En revanche, on ne saurait comprendre l’ aberration de Tchaïkovski (1840-1893) : « J’ envoie au diable de tout mon cœur la musique de Moussorgski ; elle est une vulgaire et basse parodie de la musique ») (12).
Quand Wagner (1813-1883) et Richard Strauss (1864-1949) élargissent la gamme diatonique par le recours au chromatisme, ils ont un illustre prédécesseur : Jean-Sébastien Bach (Fantaisie chromatique et fugue).
Lorsque les peintres dits impressionnistes réagissent au 19ème siècle contre la peinture officielle de l’ époque en privilégiant la vision de la nature, ils s’ inspirent des maîtres flamands et hollandais du « paysage atmosphérique » des 16ème et 17ème siècles.
Au 20ème siècle, l’ art évolue de façon dichotomique. En même temps que des œuvres de qualité, apparaissent différents mouvements qui accordent la primauté de l’ idée et de la théorie sur l’ œuvre, donnant immanquablement lieu à des productions d’ une rare indigence. A titre d’ exemples, le suprématisme de Malévitch (1879-1935) apparu en 1913, le dadaïsme (issu de dada, trouvé par une épingle piquant au hasard un mot dans le dictionnaire en 1916 !) de Duchamp (1887-1968), inventeur de la Joconde à moustaches qu’ il affuble de l’ acronyme LHOOQ (fig.2), le Pop art (1950), l’ art minimal (1960) et la musique aléatoire où le « compositeur » laisse à l’ interprète un degré variable d’ improvisation. Là, le discours change : « Si j’ ai raison, c’ est Beethoven qui a tort » (John Cage 1912-1992) ou « Si l’ on me démontrait que Schubert a vraiment fait de la musique, cela signifierait que moi, je n’ en ai jamais fait » (Pierre Boulez 1925- 2016) (13).

Si des hommes de science ont pu souffrir de l’ emprise de la religion, certains artistes ont payé leur tribut à la politique, même post mortem. Le même jour, 5 mars 1953, meurent un dictateur sanguinaire, Staline, et un grand compositeur et pianiste, Prokofiev. La Pravda passe sous silence le décès de ce dernier pendant une semaine ! Le régime nazi considère comme dégénérés Schönberg, Bartok, Hindemith, Chagall, Picasso, Klee, Kandinsky. Julian Barnes rapporte le calvaire qu’ impose à Chostakovitch (1906-1975) l’ appareil d’ état soviétique suivant la devise de Lénine : « L’ art appartient au peuple » (14). Moins dangereuse parce qu’ émise en démocratie mais tout aussi contraire à l’ essence même de l’ art, cette assertion d’ André Breton : « L’ art doit être fait par tous » (15). Barnes ne manque pas de rappeler les roubles offerts par des apparatchiks à Jean-Paul Sartre qui les justifie : « Nous ne refusons pas les incitations matérielles si une personne quitte le camp de la réaction pour le camp du progrès » (14).
Les progrès de la science ont sur l’ espèce humaine un impact sans commune mesure avec les productions artistiques. S’ il apporte à celles et ceux qui y sont sensibles, le reçoivent ou le pratiquent, les plus grandes joies et un haut réconfort, l’ art n’ est indispensable à la vie que d’ une relative minorité d’ individus. « L’ art est absolument inutile à la foule. Le gros public se complaît dans des œuvres de mauvais goût. Il y en a eu de tous les temps, elles répondent à un besoin, et on aura beau faire, rien ne l’ empêchera » (16).
« On reconnaît l’ artiste à ses inventions gratuites et à ce que son travail ne sert à rien » (12). Oui, l’ art est une des expressions les plus précieuses et les plus captivantes du génie humain mais il ne sert à rien dans la mesure où il n’ a guère d’ utilité pratique dans la vie quotidienne et c’ est là sa noble spécificité. Pas un jour ne passe depuis plus de 2 siècles sans que retentisse dans le monde la musique de Mozart qui fut enterré dans une fosse commune ! Lorsque Constance sa femme, malade le jour de l’ enterrement, voulut voir la tombe de son mari, personne ne put lui dire où il reposait (11).
La science a rendu à l’ art son plus bel hommage sous la forme de l’ enregistrement sonore (et aussi du cinématographe) qui non seulement véhicule, au travers de grands interprètes, les chefs d’ œuvre de la musique mais qui encore, dès le début du 20ème siècle, permet d’ entendre d’ illustres compositeurs jouer eux-mêmes leurs œuvres, émouvant et instructif témoignage (enregistrements au piano de Saint-Saëns en 1905, de Grieg et de Strauss en 1906, de Debussy en 1913, de Ravel en 1920, de Prokofiev en 1932).
Etrange ironie de l’ Histoire : environ 3000 ans séparent, au même endroit, l’ apparition de la pensée scientifique occidentale de sa disparition voulue par les barbares de l’ Etat islamique.

Pr Jean Jacques Perrenoud

Cardiologue FMH
Chemin Thury 12
1206 Genève

jean-jacques.perrenoud@unige.ch

1. Deliège I, Ladinig O, Vitouch O. Musique et évolution. Editions Primento, Bruxelles, 2013.
2. Franeau J. L’ évolution historique de la pensée scientifique (1). SPS no 279, Paris, 2007.
3. Waterlot G. Dieu est-il transcendant ? Archives de Philosophie, tome 71. Editions Centre Sèvres, Paris, 2008.
4. Franeau J. L’évolution historique de la pensée scientifique (2). SPS no 281, Paris, 2008.
5. Gorny P. Histoire illustrée de la cardiologie. Editions Roger Dacosta, Paris, 1985.
6. Kiefer B. La discorde Cochrane. Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2188.
7. Romains J. Knock ou le triomphe de la médecine. Editions Gallimard, Paris, 1924.
8. Marck A, Toussaint JF. Nous nous approchons des limites biologiques de l’ espèce humaine. The Conversation, Paris, 5 février 2018.
9. Mauron A. Le gazouillis d’ Albert. Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 523.
10. Comte-Sponville A. Dialogue sur l’art contemporain. L’ Information immobilière no 101, Genève, 2010.
11. Höveler C. Sommets de la musique. 4ème éd. Editions Daphné, Gand, 1954.
12. Schmid W. Concerts. Editions Delachaux et Niestlé, Neuchâtel-Paris, 1941.
13. Surrans A. Jeu de massacre : 100 compositeurs de A à Z. Editions B. Coutaz, Arles, 1988.
14. Barnes J. Le Fracas du temps (traduit de l’ anglais par Aoustin JP). Editions Mercure de France, Paris, 2016.
15. Breton A. Manifeste du surréalisme. Editions du Sagittaire, Paris, 1924.
16. Debussy C. Monsieur Croche antidilettante. Editions Gallimard, Paris, 1926.

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Néphroprotection dans le diabète de type 2

Les patients diabétiques ont un très haut risque de développer une complication cardiovasculaire telle qu’ un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. La survenue de ces complications est responsable d’ un excès de mortalité chez ces patients par rapport à la population générale. Du point de vue rénal, le risque d’ insuffisance rénale chronique (IRC) chez les sujets avec un diabète de type 2 (DM 2), est d’environ 35%. En Suisse, comme dans l’ ensemble des pays développés, le diabète constitue aujourd’ hui la première cause d’ insuffisance rénale terminale (IRT) chez les patients de plus de 50 ans (1).

L’  hypertension artérielle est l’  un des facteurs de risques les plus importants pour l’ apparition d’ évènements cardiovasculaires (CV) ainsi que pour la progression des maladies rénales. Dans l’ insuffisance rénale, la prévalence de l’ hypertension est élevée et augmente avec la baisse de la filtration glomérulaire pour atteindre une prévalence de l’ ordre de 80 à 90% aux stades les plus avancés. Chez les patients diabétiques, l’ hypertension est fréquemment associée à une perturbation du rythme circadien caractérisée par une augmentation de la pression artérielle nocturne et une perte de la baisse physiologique de la pression la nuit (dipping). L’ absence de « dipping » est en elle-même associée à une augmentation des atteintes d’ organes cibles. Chez les diabétiques, on constate aussi une prévalence élevée d’ hypertension artérielle masquée, environ 40%. L’ hypertension masquée est définie comme une pression artérielle normale au cabinet médical mais élevée hors du contexte médical.
Selon les recommandations de la Société Européenne d’ Hypertension, la prise en charge de tout patient hypertendu doit tenir compte non seulement des valeurs de pression artérielle mais aussi des comorbidités et du risque cardiovasculaire (CV) du patient (2). Ce dernier est influencé par trois facteurs : 1) le niveau des valeurs de la pression artérielle, 2) la présence d’ autres facteurs de risque CV et 3) la présence d’ un diabète ou d’ une insuffisance rénale ou l’ existence d’ une atteinte d’ organes cibles (IRC, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral). Selon ces critères, les patients diabétiques sont à haut risque et doivent impérativement être traités pour l’ ensemble de leurs facteurs de risque. Sur le plan du traitement antihypertenseur, il est aujourd’ hui recommandé de débuter avec un bloqueur du système rénine-angiotensine (RAS) car c’ est le meilleur moyen de baisser simultanément la pression artérielle et la protéinurie. Si une combinaison médicamenteuse est nécessaire pour atteindre les valeurs cibles, l’ association d’ un bloqueur du RAS et d’ un anticalcique semble préférable à l’ association d’ un bloqueur du RAS et d’ un diurétique.

Néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique évolue progressivement sur des années et la progression de l’ atteinte rénale diabétique est influencée par de nombreux facteurs métaboliques, génétiques et hémodynamiques (3). Sur le plan de la clinique et du laboratoire, elle se manifeste initialement par une augmentation de la pression artérielle et une augmentation de la filtration glomérulaire due à une hyperfiltration. Puis, apparaît une micro-albuminurie qui va progresser vers une macro-albuminurie et une détérioration plus ou moins rapide de la fonction rénale (diminution de 5 à 10 ml / min / année du taux de
filtration glomérulaire en l’ absence de prise en charge) (tab. 1).
Le but de la néphroprotection est de ralentir voire de stopper cette progression en intervenant à plusieurs niveaux. D’ abord, par une bonne prise en charge des facteurs de risque comme le tabagisme, l’ obésité et l’ inactivité physique. Ensuite, par un bon contrôle des glycémies qui est essentiel pour prévenir l’ ensemble des complications liées au diabète. Et enfin, par la réduction de la protéinurie et le contrôle de la pression artérielle. Le contrôle glycémique est également crucial pour prévenir l’ ensemble des complications micro- et macro-vasculaires du diabète, y compris la néphropathie.
Aujourd’ hui, on peut considérer qu’ il existe deux piliers importants pour protéger la fonction rénale des patients souffrant d’ un diabète de type 2, à savoir le blocage du système rénine-angiotensine et l’ inhibition du co-transport sodium/glucose au niveau rénal par les inhibiteurs de SGLT2. Ces deux approches seront discutées ci-dessous.

Les bloqueurs du système rénine-angiotensine :
la base de la prévention

Le blocage du système rénine-angiotensine permet non seulement de baisser la pression artérielle systémique mais aussi de réduire la pression intraglomérulaire en induisant une vasodilatation de l’ artériole efférente. Par ce biais, les inhibiteurs du RAS diminuent l’ hyperfiltration qui est une cause reconnue de sclérose des glomérules. C’ est par ces 2 mécanismes conjoints que les bloqueurs du système rénine-angiotensine ont démontré un effet protecteur, qu’ il s’ agisse des inhibiteurs de l’ enzyme de conversion ou des antagonistes des récepteurs de l’ angiotensine 2.
Trois grandes études cliniques ont démontré que le blocage des récepteurs de l’ angiotensine 2 diminue le risque d’ IRT chez les patients avec un diabète de type 2 et que l’ on peut ralentir la progression de la néphropathie en partie indépendamment du contrôle de la pression artérielle. Il s’ agit des études IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) (4), RENAAL (Effets du losartan chez les patients diabétiques de type 2 avec une néphropathie) (5) et IRMA (Irbesartan et micro albuminurie chez les patientes hypertendus et diabétique type 2) (6). Depuis la publication de ces études clés, de nombreuses études ont confirmé l’ observation en utilisant d’ autres médicaments de la même classe ainsi que des inhibiteurs de l’ enzyme de conversion (IEC) de l’ angiotensine.
Pour rappel, IDNT était une étude randomisée qui a inclus 1715 patients hypertendus avec une néphropathie diabétique dans le cadre d’ un diabète de type 2 (4). Les patients ont reçu soit de l’ irbesartan (300 mg par jour), soit de l’ amlodipine (10mg par jour), soit un placebo. La cible du traitement était une pression artérielle ≤ 135 / 85 mmHg dans tous les groupes. Les paramètres principaux observés étaient le doublement de la créatinine sérique de référence, l’ évolution vers l’ insuffisance rénale terminale ou la survenue d’ un décès. La durée moyenne du suivi était de 2,6 ans. Les résultats ont montré que le risque de progression de l’ insuffisance rénale, ou de survenue d’ un décès est de 20% inférieur chez les patients qui ont reçu de l’ irbe-sartan par rapport au groupe placebo est de 23% inférieur par rapport au groupe amlodipine.
L’ étude RENAAL, également randomisée et conduite en double aveugle, a inclus 1513 patients et comparait le losartan (50 à 100 mg une fois par jour) à un placebo en plus d’ un traitement antihypertenseur standard comprenant, selon besoin, un antagoniste du calcium, un diurétique et un alpha- ou bêta-bloquant (5). Ces patients ont été suivis pour une moyenne de 3,4 ans. Les objectifs étaient les mêmes que dans IDNT. Les résultats ont montré que le losartan diminue l’incidence du doublement de la créatinine (réduction du risque relatif de 25%) et de l’insuffisance rénale terminale (réduction de 28%) mais qu’il n’a eu aucun effet sur le taux de mortalité global. Finalement, la protéinurie a été réduite de 35% par rapport au groupe placebo. Il est important de relever que l’ administration d’ un ARB ou d’ un IEC s’ associe souvent à une élévation initiale de la créatininémie. Cependant, une étude réalisée avec le losartan, a démontré une association positive entre la diminution initiale de l’eGFR et la préservation de la fonction rénale.
Finalement, l’ étude IRMA a inclus 590 patients hypertendus souffrant de diabète type 2 et présentant une micro-albuminurie. Elle a comparé l’ irbesartan (150 mg ou 300 mg / jour) à un placebo. Les patients ont été suivis pendant 2 ans et les résultats ont montré que l’irbesartan diminue la micro-albuminurie et prévient le développement d’ une macro-albuminurie indépendamment de son effet hypotenseur (6).
Ces études sont donc à la base des recommandations de prescrire les inhibiteurs du système rénine-angiotensine chez les patients avec une atteinte rénale diabétique. Toutefois, malgré ces données importantes, près de la moitié des patients avec une néphropathie diabétique continue de péjorer leur fonction rénale avec le temps, ce qui suggère qu’ il reste encore des possibilités d’ améliorer la néphroprotection du patient diabétique.

Les inhibiteurs de SGLT2 : une nouvelle opportunité de prévention rénale

Au cours de dernières années, de nombreux médicaments anti-diabétiques ont été développés et mis sur le marché. Parmi eux, certains ont démontré des propriétés néphroprotectrices et les résultats les plus impressionnants ont été obtenus avec les inhibiteurs de la réabsorption de glucose (SGLT2) au niveau du tubule proximal du rein (7). En effet, les inhibiteurs de SGLT2 induisent une glucosurie qui entraîne d’ une part une baisse des glycémies et de l’ hémoglobine glyquée comparable aux antidiabétiques oraux classiques comme la metformine, et d’ autre part une diminution de la pression intra-glomérulaire par réduction du diamètre des artérioles afférentes qui amènent le sang dans les glomérules. En outre cette classe de médicaments diminue le poids, abaisse la pression artérielle systolique et diastolique (de 4 à 6 et de 1 à 2 mm Hg respectivement) (8), ce qui peut avoir un impact favorable sur les complications rénales et cardio vasculaires liées au diabète. Les effets secondaires les plus fréquents sont les infections génitales (mycoses vaginales essentiellement).
L’ étude EMPA-REG (empagliflozine, cardiovascular outcome and mortality in type 2 diabetes) publiée récemment dans le New England Journal of Medicine, a étudié les effets cardiovasculaires et rénaux de l’ empagliflozine chez les patients diabétiques de type 2, en comparant 10 et 25 mg d’ empagliflozine administré deux fois par jour à un placebo (9). Cette étude a inclus 7020 patients suivis pour une moyenne de 3 ans. L’objectif principal était l’ impact sur la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale. Les critères d’évaluation étaient un composite de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’ étude a aussi investigué les impacts rénaux de ce nouveau traitement tels que le doublement de la créatinine sérique, la progression de la protéinurie, le besoin de dialyse etc. Les résultats ont montré une réduction significative du risque relatif de mortalité cardiovasculaire de 38%, une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 35% et une réduction de la mortalité globale de 32% chez les patients traités avec empagliflozine. En outre, au plan rénal, les bénéfices ont été importants avec une diminution du risque relatif de progression de l’ insuffisance rénale de 39%, y compris chez les patients qui avaient déjà une atteinte rénale (10). La diminution de la progression vers une macroalbuminurie était de 38% et le besoin de dialyse a été réduit de 55% durant la période d’ évaluation. Plus récemment, des résultats similaires ont été publiés avec la canagliflozine dans l’ étude CANVAS (Canaglifozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes) dans laquelle 10 142 patients diabétiques et avec un risque cardiovasculaire élevé, ont été randomisés pour recevoir soit 100 mg de canagliflozine soit un placebo (11). Dans cette étude, le risque relatif de péjoration de la fonction rénale était réduit de 47% et la diminution de la protéinurie était de 18%. Toutefois, le risque d’ amputation semblait plus élevé chez les patients recevant la canagliflozine.
Il est important de signaler que ces bénéfices de néphroprotection obtenus avec les gliflozines l’ ont été chez des patients déjà traités avec une dose maximale d’ un bloqueur du système rénine-angiotensine. Cela indique donc que les effets bénéfiques de l’ inhibition de SGLT2 sont additifs à ceux des inhibiteurs du système rénine-angiotensine comme indiqué dans la figure 1. Cela s’ explique par le fait que les gliflozines agissent sur l’ artériole afférente alors que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine agissent sur le glomérule et sur l’ artériole efférente.

Conclusion

La protection rénale constitue aujourd’ hui un aspect très important de la prise en charge des patients diabétiques car l’ insuffisance rénale augmente considérablement le risque de mortalité dans cette population. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine associés aux mesures diététiques et au contrôle de la glycémie sont les piliers de la néphroprotection. Toutefois, les résultats récents obtenus avec les inhibiteurs de SGLT2 démontrent que l’ on peut améliorer la néphroprotection de manière significative en les combinant avec le traitement standard actuel. L’ association d’ un bloqueur du système rénine-angiotensine avec un inhibiteur de SGLT2 devrait devenir le traitement de choix pour prévenir la progression de la néphropathie diabétique.

Pr Michel Burnier

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

michel.burnier@chuv.ch

Dr Arlène Ghajarzadeh Wurzner

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Service de néphrologie et hypertension
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.

  • Tout patient diabétique devrait avoir une évaluation rénale une fois par année au minimum avec un calcul de la filtration glomérulaire estimée (eGFR) et une mesure de l’ albuminurie.
  • Une prise en charge multidisciplinaire peut aider à améliorer la qualité de vie du patient diabétique, en détectant les problèmes plus tôt.
  • La combinaison d’ inhibiteur de SGLT2 et d’ un bloqueur du RAS semble apporter une meilleure protection rénale dans le diabète de type 2.

Références:
1. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S94-8.
2. Mancia GF, R. Narkiewicz, K. Redón, J. et al. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task force for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31(7):1281-357
3. Thomas S, Karalliedde J. Diabetic nephropathy. Medicine 2015; 43(1):20-25
4. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851-60
5. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345(12): 861-9.
6. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345(12): 870-8.
7. Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, Cherney DZI. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int. 2018 May 5. pii: S0085-2538(18)30125-X. doi: 10.1016/j.kint.2017.12.027.
8. Baker WL, Smyth LR, Riche DM, Bourret EM, Chamberlin KW, White WB. Effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Hypertens 2014; 8(4): 262-75 e9.
9. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-28.
10. Wanner, S.E. Inzucchi, J.M. Lachin, D. Fitchett, M. von Eynatten, M. Mattheus, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in Type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375 (4): 323-334
11. Neal B, Perkovic V, Matthews DR. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377(21): 2099.