Die Thrombozytose stellt mit ihrem sehr breiten Ursachenspektrum aus zahlreichen reaktiven aber auch primär neoplastischen Erkrankungen eine ernst zu nehmende und stets abklärungsbedürftige Blutbildveränderung dar. Dieser Artikel legt den Fokus auf die ersten, weichenstellenden diagnostischen Schritte in der Abklärung einer Thrombozytose. Anhand des klinischen Kontextes sowie laboranalytischer Basisabklärungen sollen einerseits reaktive Ursachen identifiziert, andererseits Hinweise auf eine primäre Thrombozytose («red flags») erkannt werden, um den Patienten einer hämatologischen Abklärung zuzuführen.

Die Thrombozytose ist eine sehr häufige, typischerweise im Sinne eines Zufallsbefundes nachgewiesene Laborabnormität, stellt aber keine Diagnose dar. Sie wird bei gut einem Drittel der intensivpflichtigen Patienten und einem Fünftel der Traumapatienten verzeichnet (1, 2). Obwohl im ambulanten setting etwas weniger prävalent (3), hat sie als möglicher Hinweis auf ein zugrundeliegendes solides Malignom oder aber eine primär hämatologische Neoplasie einen hohen klinischen Stellenwert.
Unter einer Thrombozytose versteht man einen Thrombozytenwert, der den oberen Normwert übersteigt (4). Eine einheitliche numerische Definition hingegen existiert nicht, dies nicht zuletzt aufgrund unterschiedlicher Analysegeräte und ungenügender Validierung der Normwerte. In der Literatur findet sich häufig ein oberer Grenzwert von 450G/l (5, 6), wobei ein Wert unterhalb dieses cutoffs eine hämatologische Stammzellerkrankung nicht auszuschliessen vermag. Bei uns am Luzerner Kantonsspital kommt der obere Normwert mit 330G/l deutlich tiefer zu liegen. In Anbetracht dessen erachten wir anstelle einer strikten numerischen Grenze die Zusammenschau aus Thrombozytenwert und klinischem Kontext («red flags», siehe unten) als essentielle Grundlage für das Einleiten allfälliger weiterführender Abklärungen.

Häufige Ursachen der Thrombozytose

Sekundäre (reaktive) Thrombozytose

Die Differentialdiagnose der Thrombozytose beinhaltet primäre sowie sekundäre (reaktive) Ursachen, wobei die reaktiven Ursachen über alle Altersgruppen hinweg deutlich überwiegen. In einer Serie von 732 medizinischen und chirurgischen Patienten waren 88% der Thrombozytosen (Thrombozyten > 500G/l) reaktiver Natur (4), ähnlich auch in einer Serie von 91 Patienten, in welcher 70% der Thrombozytosen (Thrombozyten > 600G/l) einer sekundären Ursache zugeordnet werden konnten (7). Etwas erstaunlich lässt auch das Ausmass der Thrombozytose keine klaren Schlüsse auf deren Ätiologie zu, so liess sich in einer Serie von 280 hospitalisierten Patienten mit extremer Thrombozytose (Thrombozyten > 1000G/l) bei ebenfalls 82% ein ursächlich reaktiver Prozess eruieren (11).
Die häufigsten reaktiven Ursachen sind (4-7): Gewebetrauma inkl. vorausgehende Operationen, Infekte und (chronische) Entzündungen, Neoplasien, Eisenmangel und Hypo-/Asplenismus (siehe auch Tab. 1).
Bei den meisten Patienten sind klinische Zeichen einer der Thrombozytose zugrundeliegenden systemischen Erkrankung vorhanden. Jedoch können auch subklinische Erkrankungen eine reaktive Thrombozytose triggern, wobei an dieser Stelle insbesondere auf okkulte solide Neoplasien hingewiesen werden soll.
In einer gross angelegten prospektiven Kohortenstudie (Patienten der Grundversorgung > 40Jahre) musste bei 11.6% resp. 6.2% der Männer und Frauen mit Thrombozytose im nachfolgenden Jahr die Diagnose eines soliden Tumors gestellt werden (was einem positiv prädiktiven Wert vergleichbar demjenigen einer Hyperkalzämie entspricht). Insbesondere Lungen- und kolorektale Karzinome wurden bei Patienten mit Thrombozytose überproportional häufig diagnostiziert, wobei über ein Drittel dieser Fälle nebst der Thrombozytose keine anderweitig relevanten Symptome aufwies. Auch weitere Daten (10) legen nahe, dass die Thrombozytose ein nicht zu unterschätzender Risikomarker für eine (okkulte) Neoplasie darstellt. Darüber hinaus wird postuliert, dass die Thrombozytose nicht nur als reines Epiphenomen zu betrachten ist, sondern das Tumorwachstum per se fördert und z.B. beim Ovarialkarzinom einen prognostisch ungünstigen Risikofaktor darstellt (12).

Primäre Thrombozytose

Die häufigste Ursache einer primären Thrombozytose ist die Essentielle Thrombozythämie (ET), welche sich häufig als isolierte Thrombozytose manifestiert. Die ET gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN), einer Gruppe von hämatologischen Stammzellerkrankungen, welche durch eine vermehrte Produktion reifer Blutzellen charakterisiert wird. Aus dieser Gruppe kann sowohl die Polyzythämia vera (PV, charakterisiert durch eine Polyglobulie), die rimäre Myelofibrose (PMF, charakterisiert durch Anämie, Splenomegalie und Nachweis unreifer Vorstufen im peripheren Blut [leukoerythroblastäres Blutbild]) wie auch die chronische myeloische Leukämie (CML, charakterisiert durch eine Leukozytose mit Linksverschiebung bis zum Blasten) ebenfalls mit einer Thrombozytose vergesellschaftet sein, meist liegen aber die zusätzlich charakteristischen diagnostischen Befunde der jeweiligen Erkrankung vor. Insbesondere bei älteren Patienten ist bei Nachweis einer Thrombozytose und gleichzeitiger Anämie (häufig makrozytär) differentialdiagnostisch an ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) oder aber ein overlap aus myelodysplastischem Syndrom und myeloproliferativer Neoplasie (ein sogenanntes MDS/MPN) zu denken, wobei der Blutausstrich wichtige diesbezügliche Hinweise liefert (dysplastische Veränderungen einer oder mehrerer Blutreihen sind häufig bereits im Blutausstrich zu sehen). Selten kann auch eine akute myeloische Leukämie mit einer Thrombozytose einhergehen. Die Ursachen der primären Thrombozytose sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Die familiären Thrombozytosen sind sehr seltene, hereditäre Erkrankungen, welche bei auffälliger Familienanamnese in Betracht gezogen werden.

Hinweise auf eine primäre Thrombozytose – «red flags»

Sowohl anhand des klinischen Kontexts wie auch begleitender Blutbildveränderungen lassen sich wichtige Hinweise auf eine primäre Thrombozytose identifizieren (hier «red flags» genannt, siehe Tab. 2). Diese werden im Folgenden etwas genauer beleuchtet:
Ein äusserst bedeutsamer klinischer Hinweis sind thromboembolische und hämorrhagische Ereignisse. Patienten mit einer MPN zeigen paradoxerweise sowohl ein deutlich erhöhtes Thrombose- wie auch Blutungsrisiko. Gemäss verschiedenen Studien liegt bei Erst-diagnose bei 19-39% der PV-, bei 7-26% der ET- und bei 7-22% der PMF-Patienten ein thromboembolisches Ereignis vor. Mit einem Anteil von ca. 2/3 überwiegen die arteriellen gegenüber den venösen Ereignissen, wobei überwiegend die grossen Gefässe betroffen sind (zerebrale, koronare und periphere Gefässe, Häufigkeit in absteigender Reihenfolge) (14). Auf der venösen Seite ist die atypische Lokalisation (abdominal [Budd-Chiari-Syndrom, Pfortaderthrombosen, Mesenterialvenenthrombosen], Sinusvenen) charakteristisch, so lassen sich ca. 40% aller abdominalen Thrombosen auf eine MPN zurückführen (15). Ebenfalls ist multiplen simultanen sowie rezidivierenden und unprovozierten thromboembolischen Ereignissen eine erhöhte Aufmerksamkeit zu schenken.
Das erhöhte Risiko für Hämorrhagien (Gesamt-inzidenz schwerer Blutungen gut 5%) (14) wird zumindest teilweise auf ein erworbenes von Willebrand Syndrom zurückgeführt, wobei von einem Thrombozytose-bedingten selektiven Verlust hämostatisch sehr aktiver hochmolekularer von Willebrand Moleküle ausgegangen wird (9, 15). Obwohl die Laborkonstellation eines erworbenen von Willebrand Syndromes ebenfalls bei reaktiver Thrombozytose verzeichnet werden kann, sind spontane Blutungen in diesem Kontext äusserst selten (9).
Im Weiteren stellen B-Symptomatik, vasomotorische Symptome wie flushing, Kopf- oder atypische Thoraxschmerzen, Erythromelalgie (schmerzhafte, häufig brennende Sensationen und Rötung der Akren), Pruritus sowie eine Splenomegalie (kann sich klinisch als abdominaler Dyskomfort manifestieren) weitere klinische «red flags» dar.
Zu den laboranalytischen Hinweisen zählen: Nachweis von Blasten, ein leukoerythroblastäres Blutbild (kernhaltige Erythrozyten und myeloische Vorstufen im peripheren Blut) sowie der Nachweis dysplastischer Veränderungen im Blutausstrich.

Diagnostisches Vorgehen in der hausärztlichen Praxis

Ein einfacher, auf die Grundversorgung ausgelegter Algorithmus zur laboranalytischen Basisabklärung einer Thrombozytose ist in Abbildung 1 dargestellt. In einem ersten Schritt soll zum einen ein Blutbild mit manueller Blutbilddifferenzierung und laboranalytischen Basisabklärungen (CRP, allenfalls BSG; Ferritin und allenfalls löslicher Transferrinrezeptor) veranlasst werden und zum anderen eine Erörterung des klinischen Kontextes (siehe Tab. 1 und 2) erfolgen. Aufgrund der Möglichkeit einer paraneoplastischen Genese sollte insbesondere bei älteren Patienten Wert auf eine sorgfältige Anamnese hinsichtlich gastrointestinaler oder pulmonaler Beschwerden, Noxen und eine Familienanamnese erfolgen. Zudem ist eine klinische Untersuchung unerlässlich (Splenomegalie? Erythromelalgie?). Bei Rauchern empfehlen wir in diesem setting überdies niederschwellig eine pulmonale Bildgebung und bei Patienten > 50 Jahre eine Screening-Kolonoskopie.
Nach Ausschluss einer Pseudothrombozytose (durch das Analysegerät fälschlicherweise als Thrombozyten erkannte Zellfragmente) erlauben diese einfachen Massnahmen auf der einen Seite die «red flags» zu erkennen und auf der anderen Seite ein breites Spektrum an Ursachen einer reaktiven Thrombozytose zu identifizieren.
Bei Vorliegen von «red flags» ist eine weiterführende hämatologische Abklärung an-gezeigt. Im Falle eines Blastennachweises im Blutbild sollte diese bald erfolgen.
Bei reaktiver Thrombozytose mit transientem Stimulus ist eine Blutbildverlaufskontrolle zur Bestätigung der Normalisierung der Thrombozytenzahl empfohlen.
Ergeben die Abklärungen weder einen Hinweis auf eine reaktive Thrombozytose noch liegen «red flags» vor, empfehlen wir eine Verlaufskontrolle nach 2-3 Monaten und bei Thrombozytosepersistenz ebenfalls eine hämatologische Abklärung.

Therapeutisches Management bei reaktiver Thrombozytose

Die Therapie einer reaktiven Thrombozytose besteht in erster Linie in der Behandlung der Grunderkrankung.
Im Gegensatz zur breiten Anwendung bei Patienten mit MPN ist der Einsatz von Aspirin bei reaktiver Thrombozytose sehr umstritten. Es gibt weder kontrollierte klinische Studien noch Beobachtungsstudien, welche den Nutzen von Aspirin in diesem Kontext belegen. Die Thrombozytose per se scheint das Thromboserisiko nicht relevant zu erhöhen, gleichzeitig vorhandene prothrombogene Faktoren beeinflussen das Thromboserisiko jedoch durchaus (8, 9).
In diesem Spannungsfeld empfehlen wir klar, von einem generellen Einsatz von Aspirin bei reaktiver Thrombozytose abzusehen. Ein allfälliger Behandlungsentscheid soll nur individualisiert unter Abwägung von Blutungs- und Thromboserisiko erfolgen.

In jeder medizinischen Disziplin können wir mit einer Thrombozytopenie konfrontiert werden. Dabei kann es sich um einen Zufallsbefund ohne Krankheitswert, aber auch um einen lebensbedrohlichen Notfall handeln. Dieser Artikel sollte bei der Einschätzung und Zuordnung von Thrombozytopenien helfen.

Der Normbereich für Thrombozyten weist mit 150 – 450 G/l eine hohe Streubreite auf. Frauen weisen durchschnittlich höhere Werte auf als Männer und Patienten mit schwarzer Hautfarbe höhere Werte als Weisse (1). Intraindividuell besteht hingegen eine höhere Konstanz (2). In der Schwangerschaft kommt es zu einem physiologischen Abfall der Thrombozyten bis zum Nadir am Geburtstermin. Mehrheitlich liegen die Werte dabei im unteren Normbereich, in ca. 10% der Schwangerschaften fallen die Thrombozyten unter 150 G/l. Gestations-Thrombozytopenien < 100 G/l sind selten und sollten Anlass zur weiteren Abklärung geben (3).

Wie äussert sich eine Thrombozytopenie?

Leitsymptom der Thrombozytopenie sind Haut- und Schleimhaut-
einblutungen (Petechien, Hämatome, Zahnfleischblutung, Menorrhagie, Epistaxis). Weichteil- und Gelenkeinblutungen sind in der Regel durch eine Verminderung der Gerinnungsfaktoren (z.B. Hämophilie, Antikoagulantien) bedingt. Eine Blutungsneigung ist bei sonst Gesunden ohne blutverdünnende Medikation erst bei Thrombozyten < 100 G/l zu erwarten. Bei Thrombozyten < 50 G/l kommt es zu verstärkten Blutungen bei Verletzungen und Operationen, Werte zwischen 10 und 30 G/l führen zu Petechien und Schleimhautblutungen. Bei Thrombozyten < 10 G/l können Spontanblutungen auftreten. Eine gestörte Thrombozytenbildung führt bei gleichem Thrombozytenwert zu einer stärkeren Blutungsneigung als ein gesteigerter Thrombozytenverbrauch oder ein Hypersplenismus (Tab. 1).

Welche Fragen führen weiter?

Anamnestisch ist die Einnahme von Medikamenten zu erheben, die eine Thrombozytopenie verursachen können. Nebst Heparin sind dies vor allem Antibiotika wie Sulfonamide, Penicilline, Cephalosporine, Vancomycin und Antiepileptika. Thrombozytopenien entwickeln sich hierbei innerhalb von 1-2 Wochen nach Einnahme (bei Vorexposition auch nach wenigen Stunden) und sollten sich innerhalb einer Woche nach Sistieren des Medikamentes erholen (4). Des Weiteren zu erfragen ist ein Alkoholkonsum, welcher ab Tagesmengen von 80 g/l direkt knochenmarktoxisch ist oder via Hepatopathie oder einen Hypersplenismus zu einer Thrombozytopenie führen kann. Eine HIV- oder Hepatitis C-Risikoexposition und Symptome, die auf einen viralen Infekt (z.B. EBV, Parvovirus, Varizellen) hindeuten, lassen eine infektiös bedingte Thrombozytopenie vermuten. B-Symptome (Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Fieber) deuten auf ein zu Grunde liegendes Malignom hin. Im seltenen Fall einer Thromboseneigung muss an eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), ein Antiphospholipidsyndrom, eine disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC), eine paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH) oder aber eine thrombotische Mikroangiopathie (z.B. TTP/HUS) gedacht werden. Eine familiäre Blutungsneigung kann auf eine kongenitale Ursache (z.B. Bernard-Soulier-Syndrom) hinweisen, welche – wenn erst im Erwachsenenalter erfasst – meist als ITP fehlinterpretiert wird.

Welche Untersuchungen nehme ich vor?

In der Abbildung 1 ist eine Flowchart zur Abklärung einer Thrombozytopenie dargestellt. Petechien sind häufigstes klinisches Zeichen einer Thrombozytopenie, Hämatome können ebenfalls auftreten. Lymphadenopathien deuten auf eine hämatologische oder infektiologische Grunderkrankung hin, Hepato- und Splenomegalie können zusätzlich auf eine Hepatopathie hinweisen.
Labordiagnostisch sollte bei asymptomatischen Patienten mit isolierter Thrombozytopenie eine EDTA-Pseudothrombozytopenie ausgeschlossen werden. Hierbei handelt es sich um ein in vitro Phänomen, bei dem es im mit EDTA-antikoagulierten Blutröhrchen zur Bildung von Thrombozytenaggregaten kommt, die maschinell nicht erkannt werden. Passend dazu finden sich im Blutausstrich gruppierte Thrombozyten (Abb. 2.)
Dieses Phänomen wird in 0,1% der Blutproben beobachtet und ist klinisch bedeutungslos. Die Analyse in Heparin- oder Citratblut lässt die Pseudothrombozytopenie von der echten Thrombozytopenie unterscheiden. Das mikroskopische Blutbild liefert Hinweise für eine Mikroangiopathie (Fragmentozyten), eine Leukämie (Blasten), ein Lymphom, ein MDS (Dysplasien) oder eine hereditäre Thrombozytopenie (grosse Thrombozyten).
Kreatinin, LDH, CRP, Bilirubin, AST/ALT, ANA, HIV-, HCV- und EBV-Screening, INR, aPTT, Fibrinogen sollten je nach klinischem Kontext erhoben werden. Eine Knochenmarkuntersuchung kann weiterhelfen bei unklarer Ätiologie und bei Verdacht auf eine primäre hämatologische Erkrankung.
Bleibt eine isolierte Thrombozytopenie < 100 G/l trotz umfassender Untersuchung unklar, besteht der Verdacht auf eine primäre Immunthrombozytopenie (ITP). Diese wird verursacht durch eine Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und Megakaryozyten (5). Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose, da dafür kein pathognomonischer Test existiert. Bei typischen Befunden kann eine Knochenmarkpunktion entfallen. Die Therapie richtet sich nach Ausprägung und Symptomatik und besteht in der Erstlinie aus Steroiden. Bei steroidrefraktären Fällen stehen Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (Eltrombopag, Romiplostim), der CD20-Antikörper Rituximab und die Splenektomie zur Verfügung.

Wann ist unverzügliches Handeln geboten?

Die Mehrzahl der leichten, ambulant diagnostizierten Thrombozytopenien verlaufen gutartig und sind durch Infektionen oder Medikamentennebenwirkungen erklärt. In jedem Fall empfiehlt sich eine kurzfristige Nachkontrolle, um einen weiteren Abfall nicht zu verpassen. Notfälle sind – nebst Blutungen bei schwerer Thrombozytopenie – die thrombotische Mikroangiopathie (TTP-HUS), Leukämien, Lymphome und die Heparin-induzierten Thrombozytopenien (HIT). In diesen Fällen sollte umgehend ein Spezialist konsultiert werden.
Zu den thrombotischen Mikroangiopathien gehören das Hämolytisch-Urämische Syndrom (HUS), häufig nach blutiger Enteritis mit E. coli, und die Thrombotische Thrombozytopene Purpura (TTP). Diese Erkrankungen gehen oft mit einer Coombs-negativen hämolytischen Anämie (LDH und Bilirubin erhöht) und einer Niereninsuffizienz einher. Gelegentlich bestehen Fieber und neurologische Symptome (Verwirrtheit, fokale neurologische Ausfälle, Krampfanfälle). Da die Prognose unbehandelt infaust ist, sollte eine unverzügliche Zuweisung an ein Zentrumsspital erfolgen.
Tritt die Thrombozytopenie nach Exposition mit Heparin auf, ist die Wahrscheinlichkeit einer Heparin induzierten Thrombozytopenie (HIT) mit dem 4T-Score abzuschätzen (6). Bei mittlerer bis hoher Vortest-Wahrscheinlichkeit empfehlen wir die Kontaktaufnahme mit einem Hämatologen und die Bestimmung der HIT-Antikörper.
Bei einer lebensbedrohlichen Blutung im Rahmen einer ITP sind nebst Steroiden intravenöse Immunglobuline und Thrombozyten zu verabreichen.

Jeden Herbst wird das Thema Impfschutz durch die saisonale Grippeimpfung aktuell. Der jährlich im Frühling aktualisierte Schweizerische Impfplan des BAG ist Basis der Impfberatung. Die aktuellen Informationen zu den empfohlenen Impfungen und zur Impfstoffversorgung finden sich auch auf www.infovac.ch.

Jede Arztkonsultation bietet Gelegenheit zur Überprüfung des Impfschutzes und Durchführung allfälliger Nachholimpfungen. Bei fehlender oder unbekannter Grundimmunisierung soll der Impfschutz in jedem Alter evaluiert und ergänzt werden.
Einige Grundregeln sind dabei hilfreich:

• Die Anzahl nötiger Impfdosen ergibt sich aus dem Vergleich der «Soll-Impfdosen» (altersentsprechend gemäss Impfplan) mit den bisher erhaltenen Impfdosen.
• Es sind nie mehr Dosen indiziert als für die Grundimmunisierung von komplett Ungeimpften nötig wären (bei Totimpfstoffen wie z.B. dTpa-IPV, FSME, HPV, Hepatitis B sind dies in der Regel 3 Dosen).
• Die empfohlenen Zeitabstände sind Mindestabstände zur Ausbildung einer optimalen Impfantwort; längere Abstände sind immer möglich.
• Jede Dosis zählt! Eine begonnene, noch unvollständige Impfserie nicht wieder von vorne beginnen – auch wenn die letzten Dosen schon viele Jahre zurückliegen.
• Lebendimpfstoffe (MMR, Varizellen, Gelbfieber, Typhus, Herpes zoster (Zostavax®)) sind bei Schwangeren und immunsupprimierten Personen kontraindiziert.
• Mindestens 4 Wochen Abstand zwischen 2 verschiedenen viralen Lebendimpfstoffen einhalten (MMR und Varizellen auch am gleichen Tag möglich).
• Alle Totimpfstoffe können gleichzeitig oder in beliebigen zeitlichen Abständen zueinander verabreicht werden.
• Das Impfschema wird definiert durch das Alter, in dem die Impfserie begonnen wurde.
• Patienten mit oraler Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmern dürfen und sollen intramuskuläre Impfungen erhalten (Druckverband!).
• Serologien/Impfantikörperbestimmungen sind grundsätzlich nicht hilfreich zur Festlegung einer Impfindikation / eines Impfschemas und sollten deshalb nicht durchgeführt werden.

Die Kosten für fast alle im schweizerischen Impfplan empfohlenen Impfungen werden, abzüglich Franchise und Selbstbehalt, von der Krankenkasse übernommen (Ausnahmen: Pneumokokkenimpfung bei Personen > 5 Jahre, Impfung gegen Herpes zoster). Eine Übersicht der aktuellen Impfempfehlungen findet sich in der Synopsis des Schweizerischen Impfplans (siehe Abb. 1 und Tab. 2; Link aktiv in Online-Version).
Zu zahlreichen speziellen Patientengruppen (z.B. Schwangere, Immunsupprimierte, Splenektomierte) existieren separate Empfehlungen, die für die Impfberatung hilfreich sind. Eine Übersicht findet sich in Tab. 2.

Saisonale Grippeimpfung

Schweregrad und Auswirkungen einer Influenza-Infektion werden oft unterschätzt. Patienten mit Influenza-Infektion haben u.a. auch ein deutlich erhöhtes Risiko für einen akuten Myokardinfarkt im folgenden Jahr (1). Influenza und influenzaähnliche Erkrankungen führen in der Schweiz jedes Jahr zu über 330 000 Arztkonsultationen und ca. 1500 Todesfällen (2). Die saisonale Grippeimpfung reduziert das Risiko einer Influenza-Infektion sowie die Gesamtmortalität und Hospitalisationsrate für Pneumonie und Influenza (3, 4) und ist bezüglich Schutzwirkung und möglichen Nebenwirkungen deutlich besser als ihr Ruf. Die häufig verwendeten, trivalenten inaktivierten Influenzaimpfstoffe zeigten in einer Metaanalyse eine Wirksamkeit von 59% bei gesunden Erwachsenen (5). Der Impfschutz hängt vom saisonalen Antigen-Match sowie von Alter und Immunstatus des Patienten ab. Durch die Verwendung von tetravalenten Impfstoffen, die einen zusätzlichen Influenza-B-Stamm enthalten, kann die Wahrscheinlichkeit eines Antigen-Mismatch reduziert werden. Der adjuvantierte Impfstoff (Fluad®), welcher für Erwachsene ≥ 65 Jahre zugelassen ist, löst bei diesen eine bessere Immunantwort aus, ist jedoch trivalent. Die Schutzwirkung einer Influenzaimpfung setzt nach 10-14 Tagen ein und hält etwa 3-4 Monate an. Da die Immunogenität der Influenzaimpfung bei Patienten in höherem Alter oder bei Grunderkrankungen vermindert sein kann, ist der Umgebungsschutz («Cocooning») enorm wichtig. Durch die Impfung naher Kontaktpersonen und dadurch Verminderung der Ansteckungsgefahr werden die besonders gefährdeten Personen indirekt geschützt. Dies gilt vor allem auch für Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind und somit besonders oft Kontakt zu Risikopersonen haben. Die Grippeimpfung ist in der Schweiz für alle Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko sowie für Personen mit erhöhtem Übertragungsrisiko und deren Kontaktpersonen empfohlen (Tab. 1).

Pneumokokkenimpfung

Seit 2014 wird bei Risikopersonen mit entsprechender Indikation (siehe Abb. 1 und Tab. 2; Link aktiv in Online-Version) eine einmalige Impfung mit dem 13-valenten konjugierten Impfstoff
(Prevenar®) empfohlen. Diese führt bei älteren Erwachsenen zu einer Reduktion von invasiven Pneumokokkenerkrankungen um 75% und von Pneumokokkenpneumonien durch Impfserotypen um 45% (6).
Die Indikationen zur Pneumokokkenimpfung bei Risikopersonen entsprechen bis auf wenige Ausnahmen weitgehend denen der Influenzaimpfung (siehe Abb. 1 und Tab. 2; Link aktiv in Online-Version). Für Säuglinge ist die Pneumokokkenimpfung neu seit 2019 als Basisimpfung empfohlen. Leider ist der Impfstoff in der Schweiz nur für Kinder < 5 Jahren zugelassen, weshalb bei älteren Kindern und Erwachsenen keine Kostenübernahme durch die Grundversicherung der Krankenkasse erfolgt. Ein Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse mit entsprechender Begründung zur Indikation kann hier oft helfen.

Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Seit 2019 gilt die ganze Schweiz ausser den Kantonen Genf und Tessin als FSME-Risikogebiet. Die Grundimmunisierung mit 3 Dosen sowie Boosterimpfungen alle 10 Jahre sind für alle Personen ab 6 Jahren empfohlen, welche in den Risikogebieten wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten und die beruflich oder während der Freizeit ein Zecken-Expositionsrisiko aufweisen. Der ideale Zeitpunkt für den Impfbeginn ist die kalte Jahreszeit, um vor der vermehrten Zeckenaktivität im Frühling bereits mit 2 Dosen geschützt zu sein. Für die Langzeitimmunität braucht es eine dritte Dosis («Gedächtnisdosis») nach einem längeren Intervall von minimal 5 Monaten. In der Schweiz sind 2 FSME-Impfstoffe zugelassen, die austauschbar sind und äquivalent eingesetzt werden können (FSME-Immun® und Encepur®). Wenn möglich sollte eine Impfserie mit dem gleichen Impfstoff komplettiert werden, mit dem sie begonnen wurde, es kann jedoch bei Lieferengpässen auf den jeweils anderen Impfstoff ausgewichen werden. Dabei sollte grundsätzlich ein minimales Intervall von 2 Wochen zwischen den ersten beiden Dosen und ein minimales Intervall von 5 Monaten zwischen der 2. und 3. Dosis eingehalten werden. Bei Impfbeginn in der wärmeren Jahreszeit ist eine Verkürzung des Intervalls zwischen den ersten beiden Dosen auf 14 Tage empfehlenswert, um möglichst rasch einen Schutz aufzubauen. Eine FSME-Impfung direkt nach einem Zeckenstich ist möglich und sollte auch nicht verzögert werden, da ja offensichtlich ein Expositionsrisiko = Zeckenstich besteht. Der Schutz vor einer FSME-Infektion wird aktuell höher gewichtet als die Überlegungen zur allfällig erschwerten Diagnostik bei einer zeitnahen FSME-Infektion. In jedem Fall muss die geimpfte Person darüber informiert werden, dass eine FSME-Impfung nach Zeckenstich nur vor zukünftigen Infektionen schützt. Sie hat keine Wirksamkeit als postexpositionelle Prophylaxe und wirkt sich weder positiv noch negativ auf eine allfällige Infektion durch den aktuellen Zeckenstich aus.

Impfung gegen Herpes zoster

Die Impfung gegen Herpes zoster ist gemäss Schweizerischem Impfplan für alle Personen im Alter zwischen 65-79 Jahren sowie für in naher Zukunft immungeschwächte Patientinnen und Patienten im Alter von 50 bis 79 Jahren empfohlen (7). Aktuell ist in der Schweiz nur der virale Lebendimpfstoff gegen Herpes zoster (Zostavax®) verfügbar und zugelassen. Die Impfung erfolgt mit einer einzelnen, subkutan verabreichten Dosis und zeigt eine gute Wirksamkeit mit Verhinderung von ungefähr 51% der Herpes-zoster-Fälle und 67% der Fälle von postherpetischer Neuralgie bei gesunden 60-jährigen oder älteren Personen (8). Leider werden die Kosten für die Herpes zoster-Impfung nicht durch die Grundversicherung der Krankenkassen übernommen. In Europa und anderen Ländern ist ein rekombinanter Subunit-Impfstoff (Shingrix®) zugelassen und verfügbar, der auch bei immunsupprimierten Personen eingesetzt werden kann. Der Zeitpunkt einer Markteinführung dieses Impfstoffes in der Schweiz ist nicht bekannt. Im Einzelfall kann ein Import aus dem europäischen Ausland und die off label Anwendung des Subunit-Impfstoffs in Erwägung gezogen werden. Zu beachten ist dabei der Preis (keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse) sowie die Notwendigkeit von 2 Impfdosen mit 2-6 Monaten Intervall.

Impfempfehlungen bei besonderen Patientengruppen

Bei besonderen Patientengruppen wie z.B. immunsupprimierten Personen, Reisenden oder Schwangeren ist das Ziel ebenfalls ein möglichst kompletter Impfschutz gemäss den Empfehlungen im Schweizerischen Impfplan. Erster Schritt ist dabei immer die Beurteilung des aktuellen Impfstatus, das Vorgehen zur Ergänzung und Komplettierung des Impfschutzes muss dann unter Berücksichtigung der individuellen Voraussetzungen festgelegt werden. Dabei helfen Ihnen die eingangs in diesem Artikel erwähnten Grundregeln, die entsprechenden Empfehlungsdokumente des BAG (Tab. 2) oder eine Mail-Anfrage an die Infovac-Experten (www.infovac.ch).

Migranten

Der Impfschutz von Migrantinnen und Migranten sollte bald möglichst nach Einreise überprüft und entsprechend ihrem Alter gemäss Schweizerischen Impfempfehlungen ergänzt werden (9). Im Zweifelsfall – bei fehlender Dokumentation und unsicherer Anamnese – kann die Person als ungeimpft betrachtet und entsprechend grundimmunisiert werden. Wichtig ist die Dokumentation der neu durchgeführten Impfungen mittels Impfausweis und die Sicherstellung und Überprüfung des Informationsflusses, z.B. bei Wechsel des Aufenthaltsortes.
Für die Praxis kann bei Jugendlichen > 12 J. und Erwachsenen folgendes Vorgehen gewählt werden (9):

• Erstkontakt: 1 Dosis dTpa-IPV (Boostrix Polio®) + 1 Dosis MMR + 1 Dosis Varizellen
• 1 Mo. nach Erstkontakt: jeweils 2. Dosis MMR und Varizellen, erste Dosis Hepatitis B
• 2 Mo. nach Erstkontakt: eine Dosis dT-IPV (Revaxis®) und zweite Dosis Hepatitis B
• 8 Mo. nach Erstkontakt: eine Dosis dT-IPV (Revaxis®) und dritte Dosis Hepatitis B
• HPV: 3 Dosen (0, 1-2, 6 Mo.) bei Alter 15 – 26 J.; vor 15. Geburtstag 2 Dosen (0, 6 Mo.)
• Meningokokken (Impfung mit MCV-ACWY, Menveo®): 1 Dosis bei Alter 11-15 J., nachholen bis zum 20. Geburtstag