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Protonenpumpen-Inhibitoren

Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) sind Arzneimittel, welche die SƤuresekretion durch Bindung an die Protonenpumpe in den Belegzellen des Magens hemmen. Sie gehƶren zu den am hƤufigsten verordneten Arzneimitteln und werden oft langfristig eingenommen. Viele dieser Patienten bedĆ¼rfen also im Verlauf einer gastroenterologischen Diagnostik, insbesondere auch um die Indikation zur Fortsetzung der PPI-Behandlung zu Ć¼berprĆ¼fen. Dieser Artikel sollte Ihnen Handlungsempfehlungen an die Hand geben, die PPI-Therapie pro-aktiv zu steuern.

Der klinische Nutzen von PPI ist seit Jahrzehnten bewƤhrt und stellt fĆ¼r die Behandlung von Magen- und DuodenalgeschwĆ¼ren, die gastroƶsophageale Refluxerkrankung und die Eradikationstherapie von Helicobacter pylori in Kombination mit Antibiotika evidenzbasiert die effektivste Behandlungsmassnahme dar (1,ā€‰2). Vorteilhaft fĆ¼r die Verbreitung der PPI war ihr sehr gĆ¼nstiges Nebenwirkungsprofil und die hohe Akzeptanz bei den Patienten (3). Deswegen zƤhlen PPI zu den wenigen Arzneimitteln, die therapeutisch wie diagnostisch eingesetzt werden kƶnnen, beispielsweise wenn der Hausarzt den begrĆ¼ndeten klinischen Verdacht auf ein typisches Refluxleiden hat (4). Nachdem sich Berichte Ć¼ber mƶgliche ernsthafte Nebenwirkungen unter PPI-Dauertherapie mehrten, ist im letzten Jahrzehnt eine Flut an Studien zur Langzeitsicherheit von PPI erschienen. Auch wenn sich viele der postulierten Nebenwirkungen nicht haben objektivieren lassen, kann aus Beobachtungsstudien ein erhƶhtes Risiko von Wirbelkƶrper-/Schenkelhals-Frakturen, bakteriellen Infektionen der Atemwege und des Verdauungstrakts einschl. Fehlbesiedlung des DĆ¼nndarms, HypomagnesiƤmie und mƶglichen Resorptionsstƶrungen (wie Vitamin B12- oder Eisenmangel) angenommen werden (5,ā€‰6). Die lebhafte Diskussion um die Nebenwirkungen einer Langzeit-PPI-Behandlung unterstreicht die GrundsƤtze jeder Arzneimitteltherapie: sie sollte nur bei gesicherter Indikation erfolgen und unter Ƥrztlicher Ɯberwachung.

PPI und gesicherte Indikationen

Aus dem oben Gesagten ergeben sich fĆ¼r PPI folgende Schlussfolgerungen: PPI kƶnnen und sollen frĆ¼hzeitig ohne spezielle gastroenterologische Diagnostik gegeben werden, aber fĆ¼r das FortfĆ¼hren dieser Medikation bedarf es einer gesicherten Indikation. BezĆ¼glich der beiden Hauptindikationen Ā«Gastritis/UlcusĀ» oder Ā«RefluxĀ» sollte sich der behandelnde Arzt immer fragen, ob es einen PPI weiterhin noch bedarf und wenn ja, in welcher Dosis. Dabei lassen sich 2 typische Behandlungsmuster erkennen: (a) nach ausbehandelter Gastritis/Ulcus wird der PPI langfristig nach Beendigung der Helicobacter-Eradikation oder der auslƶsenden Noxe (wie NSAR, Antikoagulantien, Kortison etc.) fortgefĆ¼hrt, (b) eine vormals gestellte Diagnose einer Refluxerkrankung wird ohne kritisches Hinterfragen wie ein Stigma jahrelang beibehalten, so dass Oberbauchbeschwerden unter Refluxbeschwerden subsummiert und mit PPI behandelt werden – gefolgt von meist unbefriedigendem Ansprechen. UrsƤchlich hierfĆ¼r ist oft das Vorliegen einer nur leichtgradigen oder Ā«unbewiesenenĀ» Refluxƶsophagitis, also sogenannte endoskopische Minimalbefunde (Ā«Rƶtungen an Kardia/Z-LinieĀ») bis zu Erosionen nach Los Angeles-Klassifikationen Grad A und B (oder Savary-Miller Klassifikation Grad 1). Zum Einen finden sich diese endoskopischen VerƤnderungen zum Teil auch bei gesunden Kontrollpersonen, zum Anderen zeigen Langzeit-Beobachtungsstudien, dass nicht nur sehr wenige dieser Patienten zu hƶheren Refluxstadien progredient werden, sondern dass nach 10 Jahren sogar die grosse Mehrheit (67%) gar keine Refluxerkrankung mehr aufweist (7).

PPI und Gastroskopie

HauptsƤchliche Indikationen fĆ¼r die hausƤrztliche Zuweisung zur Gastroskopie sind also die Fragen nach einer Ā«GastritisĀ» oder Ā«RefluxerkrankungĀ». Auf beide Erkrankungen haben PPI einen raschen positiven Effekt durch die schnelle und effektive Hemmung der SƤuresekretion. PPI beeinflussen somit die Diagnostik der Erkrankungen, die wir abzuklƤren hoffen. Die klinisch bei weitem wichtigste Gastritisform ist die Helicobacter pylori-assoziierte Gastritis. Die Einnahme von PPI kann in ca. 10-40% der FƤlle zu falsch-negativem Nachweis von Helicobacter fĆ¼hren und betrifft sƤmtliche verfĆ¼gbare Nachweisverfahren, also Atemtests, Stuhltests und Urease-Schnelltests sowie Histopathologie und Kultur entnommener Magenschleimhautproben (8). Man erklƤrt sich dies nicht nur durch die MagensƤuresuppression, sondern auch durch direkte antimikrobielle AktivitƤt (9) und direkte Inhibition der Urease-AktivitƤt (10) (welche fĆ¼r den Atem- und Schnelltest essenziell ist). PPI scheinen auch die Form der Helicobacter-Bakterien und ihre Verteilung auf der Magenschleimhaut zu verƤndern, so dass sie fĆ¼r den Pathologen schwieriger zu diagnostizieren sind (11,ā€‰12). In vitro Daten zeigten, dass sich der negative Effekt von PPI auf das Wachstum und den Urease-Nachweis von Helicobacter erst nach 12-tƤgigem Absetzen komplett erholt hat (13). Dieser Problematik wurde im Rahmen der europaweiten Leitlinienanpassung zu Helicobacter (Maastricht Consensus Konferenzen) Rechnung getragen und es wird, wenn mƶglich, eine mindestens 2-wƶchige PPI-Pause vor Helicobacter-Diagnostik gefordert, egal welches Helicobacter-Testverfahren man wƤhlt (14). Da Antibiotika das Wachstum und die Verteilung von Helicobacter beeinflussen, sollte jegliche gastroenterologische Diagnostik, die eine Bestimmung von Helicobacter beinhaltet, frĆ¼hestens 4 Wochen nach einer Antibiotikagabe erfolgen (14). Die amerikanische Fachgesellschaft weist ebenso darauf hin, dass nach Behandlung einer Helicobacter-Gastritis eine Kontrolle frĆ¼hestens 4 Wochen nach Beendigung der antibiotischen Therapie erfolgen sollte und dass PPI fĆ¼r mind. 1-2 Wochen pausiert sein sollten, unabhƤngig ob man einen Atemtest, einen Stuhltest oder eine Gastroskopie mit Biopsien durchfĆ¼hrt (15). Obwohl international ein ausreichend langes Kontrollintervall (>ā€‰4 Wochen) nach Beendigung der Hp-Eradikationstherapie eingehalten wird, werden die Empfehlungen zur PPI-Karenz leider unzureichend eingehalten und dementsprechend sind bis zu 56% aller Ā«unauffƤlligen/negativenĀ» Ergebnisse unzuverlƤssig (16).
Antihistaminika haben im Vergleich zu PPI einen viel geringer hemmenden Effekt auf Helicobacter, so dass die Einnahme von H2-Blockern zu weniger falsch-negativen Ergebnissen fĆ¼hrt (17). Ein Expertenpanel hƤlt das Absetzen von H2-Blockern vor Gastroskopie oder Atem-/Stuhltest fĆ¼r nicht zwingend notwendig (14).

FĆ¼r die endoskopische Diagnostik einer Refluxerkrankung empfiehlt sich eine Ƥhnliche PPI-Pause, wobei wir aufgrund der verzƶgerten Entwicklung von sichtbaren Erosionen eher 4 als 2 Wochen empfehlen. Bei der endoskopischen Kontrolle einer gesicherten schweren Refluxƶsophagitis sollte der PPI eher nicht pausiert werden, da diese Untersuchung nicht der Diagnose Ā«RefluxĀ» dient, sondern der Kontrolle von Refluxkomplikationen.

PPI und Helicobacter-Atemtest/-Stuhltest

Bei der Gastroskopie werden Biopsien aus der Magenschleimhaut entnommen, in denen man Helicobacter histologisch oder kulturell nachweisen kann. Aus den Biopsien lƤsst sich Helicobacter auch indirekt durch den sogenannten Urease-Schnelltest innerhalb von 24h nachweisen. Als gleichwertiges nicht-invasives Verfahren steht ein Harnstoff-Atemtest zur VerfĆ¼gung, der ebenso die spezifische Urease-AktivitƤt von Helicobacter ausnutzt. Alternativ dazu existiert auch die Mƶglichkeit, Helicobacter mittels Antigen im Stuhl nachweisen zu kƶnnen. Beide Tests werden Ć¼blicherweise zur Kontrolle 6-8 Wochen nach Eradikation einer unkomplizierten Helicobacter-Gastritis angewendet. Mehr noch als bei der Gastroskopie, wird gerade fĆ¼r diese beiden nicht-invasiven Testverfahren eine PPI-Pause von mind. 2 Wochen empfohlen (14,ā€‰15). Hat man aus bestimmten GrĆ¼nden Bedenken gegen ein frĆ¼hes Absetzen des PPI, dann wĆ¼rde ich im Zweifelsfall den Kontrolltermin mittels Stuhl-/Atemtest um einige Wochen oder Monate verschieben.

PPI und Langzeit-pH-Metrie

Die ƶsophageale pH-Metrie ist ein wichtiges Instrumentarium zur Diagnostik einer Ā«unbewiesenenĀ» oder leichten Refluxerkrankung und zur Differenzialdiagnostik von Reflux-HypersensitivitƤt und funktionellen Symptomen. Experten sind sich in dieser Situation einig, dass die pH-Metrie ohne PPI erfolgen sollte (18,ā€‰19). Die Dauer der PPI-Karenz hierzu ist nicht standardisiert, kursiert aber international relativ Ƥhnlich zwischen 7-14 Tagen (20). Wir haben in unserer Institution eine Pause von mind. 2 Wochen festgesetzt, nicht zuletzt, um in Kongruenz zu den Empfehlungen zur Gastritis-Diagnostik zu bleiben. Eine ganz andere Situation besteht, wenn eine Refluxerkrankung gesichert ist (also Grad C/D oder bereits positive pH-Metrie) und die Diagnostik der Therapieoptimierung dient. Dann sollte die pH-Metrie unter laufender PPI-Medikation erfolgen in Ć¼blicher Dosierung (also mit 1-2 x tƤglicher PPI-Gabe, auch am Untersuchungstag einzunehmen!).

Dr. med. Danko Batusic

Gastroenterologie/Hepatologie
Departement Innere Medizin
Kantonsspital GraubĆ¼nden
Loƫstrasse 170
7000 Chur

danko.batusic@ksgr.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Eine PPI-Langzeit-Behandlung sollte nur bei gesicherter Indikation erfolgen und unter Ƥrztlicher Ɯberwachung
  • Der Gastroenterologe sollte Ć¼ber den PPI-Status des Patienten
    informiert sein und sollte in seinem Bericht dokumentieren, ob die Untersuchung mit oder ohne PPI erfolgt
  • Vor jeder diagnostischen Gastroskopie sollten PPI, wenn mƶglich, mind. 2 Wochen pausiert werden
  • Vor einem Helicobacter-Atemtest oder -Stuhltest sollten PPI mind.
    2 Wochen pausiert werden
  • Vor einer pH-Metrie sollten PPI mind. 2 Wochen pausiert werden, wenn eine Refluxerkrankung nachgewiesen oder ausgeschlossen
    werden soll
  • Nur eine schwere Refluxƶsophagitis (Los Angeles Grad C/D oder
    eindeutig positive Langzeit-pH-Metrie) ist eine Ā«bewieseneĀ» Indikation fĆ¼r eine PPI-Dauermedikation, ansonsten sollte die Indikation fĆ¼r einen PPI kritisch hinterfragt werden, dann ggf. ƖGD oder pH-Metrie nach mehrwƶchiger (mind. 2-4 Wochen) PPI-Pause wiederholen

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Wie kommen COPD-Patienten mƶglichst gut Ć¼ber die Wintermonate?

Die COPD ist eine hƤufige Erkrankung, in der Schweiz sind davon ca. 400ā€‰000 Menschen betroffen (1). Weltweit ist sie die dritthƤufigste, europaweit die fĆ¼nfthƤufigste Todesursache (2). Die COPD ist klinisch charakterisiert durch persistierende respiratorische Beschwerden und eine permanente Atemwegsobstruktion. Es liegen ihr eine chronische Inflammation mit Entwicklung einer individuell unterschiedlich ausgeprƤgten Erkrankung der kleinen Atemwege und eine Lungenparenchymdestruktion (Emphysem) sowie auch eine systemische Inflammation zugrunde. In diesem Artikel werden Strategien prƤsentiert, die helfen, dem Ziel der Verhinderung von Exazerbationen nƤher zu kommen.

Die Pathogenese der COPD ist komplex und aktuell noch in vielen Fragen nicht vollstƤndig verstanden. Nebst der Exposition zu inhalativen Partikeln, in der industrialisierten Welt als wichtigster Faktor das Zigarettenrauchen, tragen viele weitere Faktoren wie Genetik und das Lungenwachstum (Schwangerschaft, Geburt, EinflĆ¼sse wƤhrend der Kindheit/Adoleszenz) zur Entwicklung einer COPD bei.

Problematik der Wintermonate bei Patienten mit COPD

Die Wintermonate stellen fĆ¼r die an COPD erkrankten Personen eine besondere Herausforderung dar. Das Risiko fĆ¼r Exazerbationen und auch die GesamtmortalitƤt ist bei Patienten mit COPD im Winter, verglichen mit dem Sommer, rund doppelt so hoch (3,ā€‰4).
Zudem fallen die KomorbiditƤten Osteoporose, Angst/Depression und kardiovaskulƤre Erkrankungen im Winter besonders ins Gewicht.

Verhinderung von Exazerbationen

Um als COPD-Patient mƶglichst gut Ć¼ber den Winter zu kommen, ist das Verhindern von Exazerbationen besonders wichtig. HierfĆ¼r ist neben den nichtmedikamentƶsen Basismassnahmen wie einem Rauchstopp, einer mƶglichst grossen kƶrperlichen AktivitƤt sowie einer optimalen medikamentƶsen Therapie das Verhindern von Atemwegsinfektionen essentiell.
Die Exazerbationsfrequenz korreliert mit einer Abnahme der Lungenfunktion und der LebensqualitƤtā€‰(5). Die MortalitƤt bei einer Exazerbation ist hoch, v.a. wenn eine Hospitalisation erforderlich wird, und besonders hoch, wenn es zu einer hyperkapnischen Exazerbation kommt. Die 90-Tage-MortalitƤt einer Exazerbation liegt bei >ā€‰6% (6). Der wichtigste Risikofaktor fĆ¼r eine Exazerbation stellt eine vorangegangene Exazerbation dar (7). Ca. 70% der Exazerbationen sind durch respiratorische Infekte, in ca. 50% bakterieller Art, bedingt (8). Nicht selten kommt es nach einem viralen Infekt zu einem bakteriellen Superinfekt. Die wichtigsten bakteriellen Erreger stellen in abnehmender HƤufigkeit Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptokokkus pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa dar. Die wichtigsten viralen Erreger in abnehmender HƤufigkeit sind Rhinovirus, gefolgt mit gleicher HƤufigkeit von RSV, Influenza und Parainfluenza (8).
Mit der pharmakologischen Therapie kann die Exazerbationsrate positiv beeinflusst werden. Die Therapie der COPD, die sich bis vor wenigen Jahren vorwiegend an den lungenfunktionellen EinschrƤnkungen orientierte, stĆ¼tzt sich aktuell in erster Linie auf die Exazerbations-
anamnese und die Symptomatik. Eine Ɯbersicht mit der Einteilung in die verschiedenen GOLD Gruppen und der empfohlenen Therapie gibt Abbildung 1. Bei stark symptomatischen Patienten mit rezidivierenden Exazerbationen erkannte man die eosinophile Inflammation als therapierelevanter Biomarker. So sollte eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden in der Regel nur bei COPD Patienten in der Gruppe D mit rezidivierenden Exazerbationen trotz LABA (langwirksame Beta2-Sympathomimetika)ā€‰/ā€‰LAMA (langwirksamen Anticholinergika) Kombinationstherapie und einer eosinophilen Granulozytenzahl >ā€‰0.1 G/l im Blutbild erwogen werden. Neue Studien zeigen keinen Effekt von Theophyllin auf die Exazerbationsrate (9). Die medikamentƶse Therapie sollte periodisch kritisch reevaluiert und im Verlauf der Erkrankung sowohl eskaliert aber bei gĆ¼nstigem Verlauf auch deeskaliert werden. Entscheidend fĆ¼r den Therapieerfolg ist, dass die inhalative Therapie korrekt angewendet wird. Die Wahl des richtigen Devices ist fĆ¼r den Therapieerfolg essentiell: Der Patient muss das Device korrekt handhaben kƶnnen, genĆ¼gend Atemfluss fĆ¼r eine suffiziente Inhalation aufbringen kƶnnen und darf mit der Koordination wƤhrend der Applikation nicht Ć¼berfordert sein. Die Inhalationstechnik sollte periodisch Ć¼berprĆ¼ft und ggf. optimiert werden. Falls keine suffiziente Inhalation mit den verfĆ¼gbaren Devices mƶglich ist, dann bietet sich die Mƶglichkeit von (zeitintensiven) Feuchtinhalationen an.
Eine PrƤvention vor Atemwegsinfekten trƤgt zur Verhinderung von Exazerbationen bei. Durch die Grippeimpfung kann das Risiko von Exazerbationen signifikant (-0.37 Exazerbation) gesenkt werden (10). Zudem wird das Risiko, an einer ischƤmischen Herzkrankheit zu erkranken, insbesondere bei Ƥlteren COPD Patienten reduziert (11). Die aktuelle Empfehlung des Bundesamtes fĆ¼r Gesundheit zur Verhinderung von invasiven Pneumokokkenerkrankungen bei Risikogruppen aus dem Jahr 2014 empfiehlt eine einmalige Impfung mit dem 13-valenten konjugierten Pneumokokkenimpfstoff bei allen Patienten im GOLD Stadium 3 und 4, d.h. bei einer FEV1 <ā€‰50%, bzw. bei einer Verschlechterung der COPD (12). Dieser Impfstoff ist in der Schweiz aber leider nicht fĆ¼r erwachsene Patienten zugelassen, sodass die Krankenkassen die Kosten nicht Ć¼bernehmen mĆ¼ssen. Ich empfehle den Patienten pragmatisch, zur Infektprophylaxe im Winter den unmittelbaren Kontakt zu an akuten Atemwegsinfekten Erkrankten zu meiden. Vor allem wƤhrend der kalten Jahreszeit sollte auf eine gute HƤndehygiene geachtet werden.
Eine aktuelle Metaanalyse konnte zeigen, dass durch eine Vitamin-D-Supplementation bei tiefem 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel <ā€‰25ā€‰nmol/l die Rate an COPD Exazerbationen reduziert werden kann (13).
Die Rolle von Acetylcystein hinsichtlich ExazerbationsprƤvalenz ist trotz mehreren Studien/Metaanalysen unklar. Eine mehrmonatige Einnahme von Acetylcystein scheint aber die Zahl der Patienten, die eine Exazerbationen erleiden, zu reduzieren, die Gesamtanzahl der Exazerbationen aber nicht zu beeinflussen (14).

KomorbiditƤten wƤhrend den Wintermonaten

Mit der COPD sind diverse KomorbiditƤten wie Lungenkarzinom, kardiovaskulƤre Erkrankungen (15), Schlafapnoe, metabolisches Syndrom, Osteoporose, gastroƶsophageale Refluxerkrankung sowie Depression und Angst assoziiert (16). Diese KomorbiditƤten sind teils auch vor allem wƤhrend den Wintermonaten relevant.
Osteoporose ist eine wichtige KomorbiditƤt bei COPD. UrsƤchlich dafĆ¼r wird Rauchen, InaktivitƤt, eine systemische COPD-bedingte Inflammation, Vitamin-D-Mangel und (intermittierende) Steroidtherapie angesehen (17). Das Risiko fĆ¼r StĆ¼rze und Frakturen steigt wƤhrend den Wintermonaten an. Zumindest die Bestrebung nach einem mƶglichst aktiven Lebensstil und die Bestimmung und adƤquate Substitution von Vitamin D ist bei Patienten mit COPD gerechtfertigt. Wie oben erwƤhnt, wird durch die Supplementation von tiefen Vitamin-D-Spiegeln auch eine Reduktion der Exazerbationsrate erreicht.
Das Risiko fĆ¼r ein kardiovaskulƤres Ereignis steigt bei einer Exazerbation um ca. den Faktor 4 an, v.a. die ersten 30 Tage nach Beginn der Exazerbation stellen eine besonders vulnerable Phase dar (18,ā€‰19).
Weitere, besonders wƤhrend den Wintermonaten wichtige, sich potentiell verschlechternde KomorbiditƤten sind die Depression und die Angst. Patienten mit COPD haben ein hƶheres Risiko fĆ¼r Depression und Angst als Nichtraucher und auch als Raucher ohne COPD. Es wird von einer PrƤvalenz der Depression von 26% bei COPD-Patienten ausgegangen, wobei eine hƶhere PrƤvalenz bei Frauen, Aktivrauchern und schwergradiger COPD festgestellt wurde. Bei COPD-Patienten mit Depression sind, im Vergleich zu solchen ohne Depression, die Inzidenz fĆ¼r Exazerbationen, die Beanspruchung des Gesundheitswesens und die MortalitƤt erhƶht (20).

Dr. med. Christoph Ninck Weber

Pneumologie
Spital Tiefenau
Tiefenaustrasse 112
3004 Bern

christoph.ninckweber@spitaltiefenau.ch

Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Die Wintermonate stellen fĆ¼r Patienten mit COPD eine besondere
    Herausforderung dar. Einerseits sind dann Exazerbationen gehƤuft, andererseits kƶnnen sich die KomorbiditƤt (insbesondere Osteoporose mit erhƶhtem Frakturrisiko, kardiovaskulƤre KomorbiditƤt mit im
    Rahmen von Exazerbationen kurzfristig deutlich erhƶhtem Risiko
    fĆ¼r akutes Ereignis und Depression) besonders aggravieren und negativ auswirken.
  • Eine optimale, stadiengerechte Behandlung der COPD mit einerseits den nichtmedikamentƶsen Massnahmen wie ein konsequenter Rauchstopp oder bestmƶglicher kƶrperlicher AktivitƤt und anderseits einer optimalen medikamentƶsen Therapie ist, unabhƤngig von der Jahreszeit, essenziell. Mit der medikamentƶsen Therapie kann die Exazerbationsfrequenz reduziert werden.
  • Um Atemwegsinfekten, insbesondere wƤhrend den Wintermonaten, vorzubeugen sind jƤhrliche Grippeimpfungen sowie, v.a. in den COPD Stadien 3 und 4 (d.h. FEV1 <ā€‰50ā€‰%) eine Pneumokokkenimpfung mit dem 13-valenten konjugierten Impfstoff empfohlen.
  • Bei tiefem Vitamin-D-Spiegel scheint sich eine Vitamin-D-Supplementation positiv auf die Exazerbationsfrequenz auszuwirken. Der Stellenwert einer Therapie mit Acetylcystein ist aktuell noch unklar, mƶglicherweise besteht ein positiver Effekt bei mehrmonatiger Therapie.

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Individualisierte Zielwerte zur Behandlung der arteriellen Hypertonie im Alter

Die arterielle Hypertonie ist nebst dem Rauchen der wichtigste kardiovaskulƤre Risikofaktor. Die PrƤvalenz ist stark vom Lebensalter abhƤngig. Auch hochaltrige Patienten (>ā€‰80-JƤhrige) kƶnnen von einer moderaten Blutdrucksenkung (Zielwert 150/80ā€‰mmHg) profitieren. BegleitumstƤnde wie Gebrechlichkeit, MultimorbiditƤt und Polypharmazie machen diese hochaltrige Population aber besonders vulnerabel, weshalb die Therapie individualisiert werden muss, um eine Ɯberbehandlung und potentielle Nebenwirkungen zu verhindern.

Die arterielle Hypertonie gehƶrt nebst der HypercholesterinƤmie, dem Diabetes, der Adipositas und dem Rauchen zu den 5 klassischen Risikofaktoren, welche verantwortlich sind fĆ¼r die Mehrzahl der kardiovaskulƤren TodesfƤlle. Prospektive Kohortenstudien zeigten zudem starke Hinweise, dass das Risiko, an einer vaskulƤren Demenz zu erkranken bei Patienten mit arterieller Hypertonie deutlich hƶher ist als bei der normotensiven Kontrollgruppe (1). Hypertensive Personen haben im Durschnitt nicht nur eine um ca. 5 Jahre verkĆ¼rzte Lebenserwartung, sondern leiden durchschnittlich auch 2.1 Jahre lƤnger an einer kardiovaskulƤren MorbiditƤt (2).
Die arterielle (essentielle) Hypertonie ist nebst genetischen und umweltbedingten Ursachen stark vom Lebensalter abhƤngig. In den entwickelten LƤndern ist mehr als die HƤlfte der Bevƶlkerung Ć¼ber 70 davon betroffen (3). Der demografische Alterungsprozess wird sich auch in der Schweiz weiter fortsetzen. GemƤss einem mittleren Wachstums-Szenario wird der Anteil der Bevƶlkerungsgruppe >ā€‰65-jƤhrig bis im Jahr 2045 auf rund 26% ansteigen, wobei in der Gruppe der 80-JƤhrigen und Ƅlteren der grƶsste relative Zuwachs prognostiziert wird (Abb.ā€‰1). Die Analyse von mehr als 24’000 Konsultationen in Hausarztpraxen der Schweiz ergab, dass die arterielle Hypertonie bei einem breiten Spektrum von 830 unterschiedlichen BehandlungsanlƤssen mit 6.15% der hƤufigste Grund war fĆ¼r eine Praxiskonsultation (4).
Es gibt Ć¼berzeugende Evidenz zur wirksamen Senkung des Blutdruckes und der damit verbundenen Reduktion der frĆ¼hzeitigen kardiovaskulƤren MorbiditƤt und MortalitƤt (5). Aufgrund der hohen PrƤvalenz in der Bevƶlkerung bietet die Kontrolle des Rauchens und der arteriellen Hypertonie das grƶsste prƤventive Potential zur Reduktion der kardiovaskulƤren MortalitƤt (6). Auch Personen Ć¼ber 80 kƶnnen von einer Blutrucksenkung profitieren: In der HYVET-Studie (7) (3845 Patienten, Durchschnittsalter 84 Jahre) fĆ¼hrte eine Blutdrucksenkung von rund 175/90ā€‰mmHg auf rund 145/80ā€‰mmHg zu signifikant weniger tƶdlichen Apoplexien (mit einer NNT von ca. 25 Ć¼ber 2 Jahre) und zu einer reduzierten GesamtmortalitƤtā€‰(7). Allerdings gilt es, bei dieser Patientenpopulation genau hinzuschauen, da Gebrechlichkeit, KomorbiditƤten und Polypharmazie bei diesen Patienten hƤufige BegleitumstƤnde sind und daher eine individualisierte Therapie angebracht ist, um Ɯberbehandlung und potentielle Nebenwirkungen zu verhindern. Nachfolgend gehen wir auf einige Aspekte der Diagnose und Behandlung von Hypertonie ein, mit dem Fokus auf alte (>ā€‰65 Jahre) und hochaltrige Patienten (>ā€‰80 Jahre).

Definition der Hypertonie: Welche Grenzwerte und Messmethoden gelten fĆ¼r den Blutdruck?

Ɯber Jahre wurde die arterielle Hypertonie als ein Praxisblutdruck >ā€‰140/90ā€‰mmHg definiert. In den letzten 2 Jahren wurden die internationalen Guidelines Ć¼berarbeitet. In den USA wurde der Grenzwert fĆ¼r die arterielle Hypertonie neu auf >ā€‰130/80ā€‰mmHg definiertā€‰(8), womit die Zahl hypertensiver Patienten allein in den USA Ā«Ć¼ber NachtĀ» um ca. 20 Millionen anstieg. Der geringe Benefit und die potentiellen Nebenwirkungen einer intensiveren Therapie zur Erreichung der neuen Zielwerte wie auch potentielle Interessenkonflikte bei den Mitgliedern des Guideline-Komitees waren GrĆ¼nde, weshalb sich das American College of Physicians (ACP) und die Amerikanische Akademie der Familienmedizin (AAFP) den neuen Grenzwert-Empfehlungen nicht angeschlossen hat (9). In Europa wurden die Blutdruckkategorien in den 2018 Ć¼berarbeiteten ESC/ESH Guideline (10) nicht verƤndert, diesen Empfehlungen schliesst sich auch die Schweizerische Gesellschaft fĆ¼r Hypertonie (www.swisshypertension.ch) an. FĆ¼r Europa und die Schweiz gilt somit weiterhin ein genereller Zielwert von <ā€‰140/90ā€‰mmHg, basierend auf wiederholten Praxismessungen (Tab.ā€‰1), fĆ¼r die allgemeine Bevƶlkerung.
In der neuen 2018 ESC/ESH Guideline werden die ambulanten Blutruckmessungen (Heimmessungen, 24h-Blutdruckmessung) als Alternativen zur Praxis Messung verstƤrkt empfohlen. Dies hat vor allem bei Ƥlteren Patienten den Vorteil, dass die Weisskittel- Hypertonie erkannt wird. Mehr als 30% der Ƥlteren Patienten sind davon betroffen, d.h. potentiell besteht bei jedem dritten Ƥlteren Patienten die Gefahr einer Ɯberdiagnose, wenn der Weisskittel-Effekt nicht berĆ¼cksichtigt wird. Daraus resultiert ein erhƶhtes Risiko der Ɯberbehandlung, potentiell ohne Nutzen, jedoch mit der Gefahr potentieller Nebenwirkungen (11). Die Werte der Heimblutdruckmessung haben unabhƤngig von den Praxismesswerten eine prognostische Aussagekraft fĆ¼r kardiovaskulƤre Ereignisse (12), was die starke Rolle der Heimblutdruckmessung sowohl in der Diagnostik wie auch im Therapie-Monitoring demonstriert. Ausserdem ist es wichtig, bei gebrechlichen oder hochaltrigen Patienten die Praxismessung auch im Stehen zu messen, um eine mƶgliche (orthostatische) Hypotonie zu erfassen. Diese kann sich in Form von StĆ¼rzen bei diesen Patienten deletƤr auswirken.
Wie steht es nun mit der Genauigkeit der Blutruckmessung am Handgelenk? Diese GerƤte werden zunehmend vermarktet und scheinen insbesondere fĆ¼r Ƥltere Patienten praktischer in der Anwendung. Eine Studie an 605 Patienten >ā€‰75 Jahre (Durchschnitt 81.6 Jahre) ergab dabei vergleichbare Werte mit Oberarmmessungen in der Altersgruppe 75-80 Jahre. Bei der Gruppe >ā€‰80 Jahre waren die systolisch gemessenen Werte am Handgelenk ebenfalls vergleichbar ausser bei der Subgruppe der Patienten mit einer peripher arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). In dieser Subgruppe waren die Werte am Handgelenk im Durchschnitt 5.5 mmHg tiefer im Vergleich zu den Oberarm Messwerten (13). Weitere Studien zur Wertigkeit der Handgelenksmessung wƤren hier wĆ¼nschenswert.

Gebrechlichkeit: Konzept, Bedeutung und klinische Erfassung

Gebrechliche (fragile) Personen sind gesundheitlich anfƤllig bzw. verletzbar, da nur stark verminderte Ressourcen fĆ¼r das BewƤltigen einer Krankheit bestehen. Sie haben im Unterschied zu Ā«robustenĀ» oder fitten gleichaltrigen Patienten eine deutlich reduzierte Lebenserwartung (14) womit der Nutzen einer Intervention (in unserem Fall der Blutrucksenkung) immer unwahrscheinlicher wird. Gleichzeitig ist bei Gebrechlichkeit aus hausƤrztlicher Sicht auch eine vermehrte Aufmerksamkeit gefordert, welche diese vulnerablen Patienten vor unnƶtiger oder gar schƤdlicher Diagnostik und Therapie schĆ¼tzt.
Wie messe ich Gebrechlichkeit? FĆ¼r die Praxis bestehen Alternativen zum ausfĆ¼hrlichen geriatrischen Assessment. So ist die Gehgeschwindigkeit ein unabhƤngiger Indikator fĆ¼r das Ɯberleben, unabhƤngig von Alter, Geschlecht, Benutzung einer Gehhilfe und chronischen Erkrankungen (15). Die Gehgeschwindigkeit kann auf einer 4m Teststrecke in der Praxis einfach mittels Stoppuhr erfasst werden. Ɯber eine Beobachtungszeit von 7 Jahren zeigte sich, dass bei gebrechlichen Patienten (definiert als Gehgeschwindigkeit <ā€‰0.8ā€‰m/s) der erhƶhte Blutdruck (>ā€‰140/90ā€‰mmHg) keinen Einfluss mehr hatte auf die GesamtmortalitƤt (16).
Wichtig zu wissen, die klinische EinschƤtzung respektive das Ā«BauchgefĆ¼hlĀ» durch die behandelnde HausƤrztin/Hausarzt ist ebenfalls eine validierte Methode, vulnerable Patienten mit einem erhƶhten Risiko fĆ¼r eine funktionelle Verschlechterung (inklusive Tod und Institutionalisierung) frĆ¼hzeitig zu erkennen (17).

(Fehlende) Evidenz der Hypertoniebehandlung bei Hochaltrigkeit und Gebrechlichkeit:

Die oben bereits ausgefĆ¼hrte HYVET Studie (7) ist weiterhin die einzige prospektive randomisierte, kontrollierte Studie, welche explizit bei hochaltrigen Patienten durchgefĆ¼hrt wurde. Ein wichtiges Ergebnis war, dass der positive Effekt einer Blutdrucksenkung von initial rund 175/90ā€‰mmHg auf durchschnittlich 145/80ā€‰mmHg in 25.8% der FƤlle mit einer Monotherapie (1.5ā€‰mg Indapamid) erreicht werden konnte. Auch die 2018 ESC/EHS Guideline empfiehlt bei Patienten >ā€‰80-jƤhrig primƤr eine Monotherapie. Dabei sollten bei der Wahl der Therapie auch KomorbiditƤten berĆ¼cksichtigt werden. Beispielsweise kann beim Vorliegen einer KHK im Unterschied zu jĆ¼ngeren Patienten auch ein Betablocker erste Wahl sein.
In der vieldiskutierten SPRINT Studie ist es in der Subgruppe der Patienten Ƥlter als 75 Jahre (Durchschnitt 79.9 Jahre) durch die Blutdrucksenkung zwar zu weniger kardiovaskulƤren Ereignissen gekommen, allerdings zum Preis von signifikant mehr schweren Nebenwirkungen (behandlungsbedĆ¼rftige StĆ¼rze und Elektrolytentgleisungen) in der Interventions-Gruppe (Zielwert 120ā€‰mmHg) im Vergleich zur Kontroll-Gruppe (Zielwert 140ā€‰mmHg) (18). Wichtig zu wissen: In der SPRINT und HYVET Studie wurden gebrechliche Patienten, Pflegeheimpatienten und Patienten mit Demenz und Status nach zerebrovaskulaĢˆren Ereignissen ausgeschlossen. Bei SPRINT war Diabetes ebenfalls ein Ausschlusskriterium. Zusammenfassend besteht also Evidenz, dass die Blutdruckkontrolle <ā€‰160ā€‰mmHg bei hochaltrigen robusten (nicht-gebrechlichen) Patienten wirksam ist, der Benefit einer intensiveren Senkung (<ā€‰140ā€‰mmHg) jedoch gering ist und es gehƤuft zu schwerwiegenden Nebenwirkungen kommt.
Welche Evidenz gibt es nun fĆ¼r hochaltrige, gebrechliche Patienten mit all den erwƤhnten KomorbiditƤten, die einen relevanten Anteil im Praxisalltag ausmachen? Gut kontrollierte Kohortenstudien zeigten folgende Resultate: Eine populations-basierte Beobachtungsstudie in der >ā€‰85-jƤhrigen Bevƶlkerung der Stadt Leiden in den Niederlanden ergab eine signifikant erhƶhte GesamtmortalitƤt bei Teilnehmern mit tiefer behandelten Blutruckwerten (<ā€‰140ā€‰mmHg) im Vergleich zur behandelten Population mit hƶheren Blutruckwerten (19). Eine Blutrucksenkung <140/90 mmHg war auch bei Ć¼ber 80-JƤhrigen in einer reprƤsentativen Alterskohorte fĆ¼r Deutschland mit einer erhƶhten GesamtmortalitƤt verbunden (20). In einer Kohorte von >ā€‰90-jƤhrigen Israeli mit unbehandelter Hypertonie (>ā€‰140/90 ā€‰mmHg) zeigte sich kein Unterschied in der 5-Jahres MortalitƤt, unabhƤngig von KomorbiditƤten, antihypertensiver Behandlung und funktionellem Status (21).

Prof. Dr. med. MPHOliver Senn

Institut fĆ¼r Hausarztmedizin
UniversitƤt und UniversitƤtsSpital ZĆ¼rich
Pestalozzistrasse 24
8091 ZĆ¼rich

oliver.senn@usz.ch

Prof. Dr. med. MPHStefan Neuner-Jehle

Institut fĆ¼r Hausarztmedizin
UniversitƤt und UniversitƤtsSpital ZĆ¼rich
Pestalozzistrasse 24
8091 ZĆ¼rich

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Ambulante Blutruckmessungen und Praxismessungen im Stehen sind bei Ƥlteren Patienten sinnvoll zur Vermeidung einer Ɯberbehandlung (Weisskittel-Hypertonie) und zum Erkennen einer Orthostase als Risikofaktor fĆ¼r StĆ¼rze
  • Bei hochaltrigen (>80 Jahre) fitten und unabhƤngigen Patienten mit einem systolischen Blutdruck > 160 mmHg wird eine Blutdrucksenkung mit Zielwert 150/80 mmHg empfohlen (initial mit einer Monotherapie)
  • Nebst dem chronologischen Alter sollte die Gebrechlichkeit als Indikator fĆ¼r eine verminderte Lebenserwartung berĆ¼cksichtigt werden
  • Die Blutdrucksenkung bei gebrechlichen Patienten ist eine individualisierte Therapieentscheidung, wobei die VertrƤglichkeit respektive die Vermeidung von potentiellen Nebenwirkungen im Vordergrund steht.

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Verƶffentlicht am

Nicht-Opioid-Analgetika in der Geriatrie

Bei der Pharmakotherapie im Alter sind allgemein und im Zusammenhang mit Schmerztherapie im Besonderen alterstypische VerƤnderungen von Pharmakokinetik und -Dynamik zu berĆ¼cksichtigen. In diesem Artikel werden diese vorgestellt und darauf aufbauend VorschlƤge zum sinnvollen Einsatz von Analgetika im Alter prƤsentiert.

Um uneingeschrƤnkt wirken zu kƶnnen, mĆ¼ssen Medikamente nach Gesetzen der Pharmakokinetik absorbiert, verteilt, metabolisiert und eliminiert werden. Diese Parameter unterliegen im Alter relevanten VerƤnderungen: Die Absorption im Magen-Darmtrakt lƤuft meist verzƶgert ab, Distribution und Metabolisierung sind meist vermindert und die renale Elimination verlangsamt. Dies kann zu einer negativen Nutzen-Risikobewertung einer Dauermedikation des Ƥlteren Menschen fĆ¼hren: Die Risiken der Therapie kƶnnen den Benefit Ć¼berwiegen.
Erschwerend kommt hinzu, dass hƤufig mehrere Erkrankungen gleichzeitig behandelt werden; die Wahrscheinlichkeit fĆ¼r eine Polymedikation mit entsprechendem Interaktionsrisiko ist gross. Zudem droht die Ā«VerschreibungskaskadeĀ»: Eine unerwĆ¼nschte Arzneimittelwirkung (UAW) wird als eigenstƤndiges und pharmakologisch behandlungsbedĆ¼rftiges Symptom angesehen und gerade der Ƥltere Mensch erhƤlt so eine Vielzahl an Substanzen, deren kumulierter Benefit ā€“ und mƶgliche Interaktionen ā€“ kaum mehr Ć¼berblickt werden kƶnnen.
Zahlreiche Publikationen und Behandlungsempfehlungen beschƤftigen sich mit der Pharmakotherapie geriatrischer Patienten. In den USA publiziert die American Geriatrics Society regelmƤssig die Beers CriteriaĀ®, welche 65 Substanzen identifiziert haben, deren potenzielle Risiken den Benefit fĆ¼r Alte Ć¼berwiegen. Im deutschsprachigen Raum kann z.B. analog die PRISCUS-Liste potenziell inadƤquater Medikation fĆ¼r Ƥltere Menschen eingesehen werden.

Physiologische VerƤnderungen im Alter mit Einfluss auf die Pharmakokinetik

Zahlreiche Kƶrperfunktionen unterliegen im Alterungsprozess physiologischen VerƤnderungen, welche einen Einfluss auf Pharmakokinetik und -dynamik haben. Beispielsweise nehmen Kƶrpermasse und Grundumsatz ab, das Verteilungsvolumen lipophiler Substanzen wird bei erhƶhter Fettmasse grƶsser, dasjenige hydrophiler Substanzen bei verringertem Kƶrperwasser geringer, die Plasmaeiweissbindung ist reduziert. Die gastrointestinale MotilitƤt sowie die Sekretion protektiver Prostaglandine sind vermindert und eine gastrale Atrophie kann eine verminderte AbsorptionsflƤche fĆ¼r Substanzen bedingen. Zu einer Abnahme der exokrinen Pankreassekretion gesellt sich ein verminderter hepatischer Blutfluss. Vor allem hepatische Phase -1-Reaktionen laufen verlangsamt ab, so dass Arzneimittel hƤufig nur verzƶgert metabolisiert werden kƶnnen. Schliesslich sind glomerulƤre Filtrationsrate und renaler Blutfluss im Alter vermindert, so dass die Elimination verzƶgert wird.

Physiologische VerƤnderungen im Alter mit Einfluss auf die Pharmakodynamik

VerƤnderungen des autonomen Nervensystems akzentuieren im Alter, so dass anticholinerge Substanzen zu vermehrten UAW fĆ¼hren kƶnnen. Sedierende Substanzen bringen eine erhƶhte Sturzgefahr und eingeschrƤnkte Kognition mit sich. Insbesondere Opioide und NSAR zƤhlen zu den Ā«Fall-Increasing-DrugsĀ», welche in diesem Kontext vermieden werden sollten. Eine orthostatische Dysregulation mit Schwindel und Synkopen entsteht leichter bei Einsatz blutdrucksenkender Substanzen. Am Nervensystem kommt es im Laufe des Alterungsprozesses zu einer VerƤnderung der Schmerzverarbeitung und des Schmerzerlebens. Endogen schmerzhemmende Prozesse sowie Nervenleitungsgeschwindigkeit sind vermindert. Durch die Abnahme und Hemmung der AĪ“-Fasern wird die Schmerztoleranz erhƶht, durch eine verstƤrkte Antwort der C-Fasern wird der Schmerz verzƶgert, aber verstƤrkt wahrgenommen. NeurotransmitterausschĆ¼ttung und Anzahl postsynaptischer Rezeptoren sind vermindert, so z.B. die der Dopamin- oder der adrenergen Ī±- und Ī²-Rezeptoren. Die Wirksamkeit von Opioiden nimmt zu.
Zu den physiologischen VerƤnderungen gesellen sich im Alter hƤufige Symptome: Beispielsweise tritt eine Dysphagie, welche das Schlucken von Tabletten erschwert, hƤufig auf ā€“ bei zu Hause lebenden geriatrischen Menschen geht man von PrƤvalenzen zwischen 30-40% aus; bei institutionalisierten alten Patienten von 60%. In diesem Fall ist die Verordnung von Substanzen in Tropfenform oder als transdermales System von Vorteil.

Analgetika im Alter

Chronischer Schmerz ist das hƤufigste behandlungsbedĆ¼rftige Symptom des alten Menschen, die PrƤvalenz steigt mit zunehmendem Alter. Chronischer Schmerz hat einen enormen Einfluss auf Lebenszufriedenheit und Selbstkompetenz und fƶrdert das Risiko von affektiven Erkrankungen, DysfunktionalitƤt im Alltag und dauerhafter PflegebedĆ¼rftigkeit. Ziel einer Schmerztherapie im Alter ist neben der Analgesie das Vermeiden relevanter UAW, das Ermƶglichen von AktivitƤt, MobilitƤt und Erhaltung der LebensqualitƤt. Im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes kommen sowohl Ā«Over The Counter-Ā» als auch verschreibungspflichtige PrƤparate zum Einsatz, wie Nicht-Opioid-Analgetika, schwache und starke Opioide sowie Adjuvantien wie Kortikosteroide, Antidepressiva oder Antiepileptika. Vor dem Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika sollten die individuellen Risikofaktoren fĆ¼r gastrointestinale, hepatische, renale, hƤmatologische und kardiovaskulƤre UAW erfasst und in die Therapieentscheidung einbezogen werden.
Opioide werden im Alter eher zurĆ¼ckhaltend und mit strenger Indikation eingesetzt: Obstipation, erhƶhte Sturzneigung mit Frakturrisiko, die Gefahr von AbhƤngigkeit, Sedation, kognitiver EinschrƤnkung bis Delir limitieren den Gebrauch. NSAR sind in der Langzeitanwendung generell, und im Alter speziell nur mit Vorsicht zu empfehlen. In dieser Patientengruppe drohen u.a. gastrointestinale Blutungen und Ulzerationen, eine Verminderung der Nierenfunktion sowie das BegĆ¼nstigen eines Delirs oder anderer zentralnervƶser Symptome. Eine schwere Niereninsuffizienz (GFR <ā€‰30ml/min) muss vor der Anwendung von NSAR ausgeschlossen sein.
Selektive COX-2 Hemmer haben sich in dieser Patientengruppe ebenfalls als nicht vorteilhaft erwiesen, dies v.a. aufgrund der gehƤuften Inzidenz von Myokardinfarkt und Schlaganfall.
Beispiele von Nicht-Opioid-Analgetika in der Geriatrie sind in Tab. 1 aufgelistet.

AcetylsalicylsƤure, ASS

ASS ist als Analgetikum in der Selbstmedikation nur fĆ¼r eine Kurzzeitbehandlung Ć¼ber drei Tage zugelassen. Eine lƤngere Anwendung sollte Ƥrztlich Ć¼berwacht werden. Neben analgetischen, antiphlogistischen und antipyretischen Eigenschaften besitzt ASS auch relevante thrombozytenaggregationshemmende Wirkung. Zu den renalen Effekten zƤhlt die FlĆ¼ssigkeitsretention. Alte Patienten, die unter arterieller Hypertonie oder beeintrƤchtigter Herzfunktion leiden, die eine renale Insuffizienz vorweisen und evtl. Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sollten nur sehr zurĆ¼ckhaltend mit ASS in analgetischen Dosen behandelt werden. ASS zeigt die gesamte Bandbreite typischer NSAR – UAW. Zudem vermindert ASS in niedriger Dosierung die HarnsƤureausscheidung und kann bei prƤdisponierten Patienten einen Gichtanfall auslƶsen. ASS ist rezeptfrei, obwohl gemƤss Swissmedic 2018 gastrointestinale Blutungen bei ca. einem von 1ā€‰000 Behandelten auftreten und diese auch tƶdlich verlaufen kƶnnen.

Celecoxib

Zwar ist dieser COX2- Hemmer zur Behandlung chronischer Erkrankungen wie Osteoarthrose, rheumatoider Arthritis oder Spondylitis ankylosans zugelassen, von einer dauerhaften Gabe rƤt der Hersteller allerdings ab, resp. rƤt zu sorgfƤltiger Monitorisierung und wiederholter Nutzen-ā€‰/ā€‰Risikobewertung. Das Risiko fĆ¼r gastrointestinale Blutungen besteht wie fĆ¼r nichtselektive COX-Hemmer. Zudem wurde eine erhƶhte Inzidenz von thrombotischen kardio- und zerebrovaskulƤren Ereignissen nachgewiesen. Gerade in hƶheren Dosen ist das Risiko fĆ¼r einen Myokardinfarkt erhƶht. Celecoxib besitzt keine thrombozytenaggregationshemmenden Eigenschaften. Wie andere NSAR auch kann Celecoxib gerade bei Ƥlteren Menschen nierentoxisch wirken.

Diclofenac

FĆ¼r Patienten mit bestehender kardiovaskulƤrer Erkrankung wird die Substanz nicht empfohlen. Falls notwendig, sollen alte Patienten bei Gabe Ć¼ber mehr als 4 Wochen nur mit Dosen bis zu 100ā€‰mg pro Tag behandelt werden. Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz (Child Pugh Klasse C) und Herzinsuffizienz (NYHA IIIā€“IV) stellen eine Kontraindikation dar. Zu eingeschrƤnkter Leber- oder Nierenfunktion liegen gemƤss Hersteller keine Daten vor, es sei Ā«Vorsicht angezeigtĀ».

Etodolac

Etodolac ist fĆ¼r die Langzeitanalgesie bei geriatrischen Patienten zugelassen. In dieser Patientengruppe liess sich kein Unterschied bzgl. Pharmakokinetik oder UAW-Profil zeigen. Auch ist die aktive Etodolac-Konzentration durch Nieren- oder Leberinsuffizienz nicht verƤndert. Schwere Leberfunktionsstƶrungen, Nieren- oder Herzinsuffizienz zƤhlen gemƤss Herstellerangaben dennoch zu den Kontraindikationen. Ebenfalls gemƤss Herstellerangaben ist die Prostaglandin E2-Hemmung im Magen schwach und von kurzer Dauer. Etodolac reichert sich in der SynovialflĆ¼ssigkeit an, was Vorteile bei der Behandlung arthritischer Schmerzen bietet.

Ibuprofen

Ist nur fĆ¼r die Kurzzeitbehandlung akuter Schmerzen zugelassen. Schwere Leberfunktionsstƶrungen, Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <ā€‰30ā€‰ml/min) und Herzinsuffizienz (NYHA IIIā€“IV) zƤhlen zu den Kontraindikationen. Es bestehen Hinweise, dass es unter hohen Dosen (2400ā€‰mg/Tag) zu einem erhƶhten Risiko von arteriellen thrombotischen Ereignissen wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall kommt.

Indometacin

Zeigt unter den NSAR das hƶchste Risiko fĆ¼r gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen und Perforationen, auch mit letalem Ausgang, bei Ƥlteren Patienten. Zudem von allen NSARs die hƤufigste Inzidenz zentralnervƶser UAW. Die Substanz sollte bei gastrointestinalen Vorerkrankungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA III-IV, schweren Leberfunktionsstƶrungen und St.n. kardialen Bypass-Operationen nicht eingesetzt werden.

Metamizol

Wirkt durch eine Kombination zentraler und peripherer Effekte und besitzt zudem spasmolytische Eigenschaften. Metamizol wird bei positivem Risikoprofil sehr hƤufig auch in der Geriatrie verwendet. Dabei werden fehlende Risiken (s. die oben erwƤhnten kardialen, renalen und gastrointestinalen UAW), welche unter NSAR-Therapie regelmƤssig vorkommen, gegen die schwere, aber sehr seltene UAW der Agranulozytose abgewogen.

Paracetamol

Im Alter sind keine Dosisanpassungen notwendig, solange die hepatische Funktion nicht eingeschrƤnkt ist und kein Alkoholabusus vorliegt. Bei letzterem kommt es zu Induktion der hepatischen Monooxigenase CYP2E1 und vermehrter Bildung des toxischen Metaboliten NAPQI. Beim Gesunden entsteht aus 2-4% der Paracetamoldosis NAPQI, welches dann durch Glutathion gebunden wird. Bei geriatrischen kachektischen Patienten kƶnnen die Glutathion-Reserven vermindert sein. Bei milder bis moderater hepatozellulƤrer Insuffizienz gibt der Hersteller eine Maximaldosis von 2ā€‰g/d an, bei schweren Leberfunktionsstƶrungen ist Paracetamol kontraindiziert. NierenfunktionseinschrƤnkungen hingegen stellen normalerweise keine Kontraindikation dar; lediglich bei einer Kreatininclearance <ā€‰10ā€‰ml/min wird das Dosierungsintervall auf acht Stunden erhƶht. Paracetamol kann auch als Dauermedikation eingesetzt werden. Eine relativ geringe WirkstƤrke und fehlende entzĆ¼ndungshemmende Eigenschaften limitieren allerdings den Nutzen.

Piroxicam

Oxicam mit hoher oraler BioverfĆ¼gbarkeit und langer Halbwertszeit, daher nur einmal tƤgliche Einnahme. Unter Piroxicam besteht bei Alten ein hohes Risiko fĆ¼r gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen und Perforationen. Piroxicam fĆ¼hrt zudem zu erhƶhtem Blutdruck. Zu den Kontraindikationen zƤhlen neben Magen-/Darmulcera auch Nieren- und Leberfunktionsstƶrungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz NYHA III-IV, St.n. kardialen Bypass Operationen.

Behandlung chronischer Schmerzen im Alter

In Alters- und Pflegeheimen wird in der chronischen Schmerztherapie am hƤufigsten Paracetamol eingesetzt, dicht gefolgt von Metamizol auf Platz zwei der Analgetika. In Deutschland ist gar Metamizol das am hƤufigste in Pflegeheimen verschriebene Analgetikum.
Die gefĆ¼rchtete schwere und dosisunabhƤngige UAW der Agranulozytose unter Metamizol betrƤgt weniger als 0,01% der Behandlungen. FĆ¼r die Schweiz wurde basierend auf einer aktuellen Basler Studie die minimale Inzidenz einer Metamizol-assoziierten Agranulozytose auf 0,46ā€“1,63 FƤlle/Million Tagesbehandlungen geschƤtzt. In einigen FƤllen dokumentierter Agranulozytosen wurde eine Kombination mit einer myelosupprimierenden Substanz verzeichnet. Jeder Patient, der Metamizol verschrieben bekommt, sollte auf die FrĆ¼hsymptome einer Agranulozytose hingewiesen werden.
Das relative Risiko letaler AusgƤnge fĆ¼r Metamizol ist geringer als dasjenige fĆ¼r andere Analgetika: Andrade et al. berechneten die TodesfƤlle pro 100 Millionen Anwender bei einwƶchiger Einnahme. FĆ¼r Diclofenac waren dies 529 TodesfƤlle, fĆ¼r ASS 185, fĆ¼r Metamizol 25 und fĆ¼r Paracetamol 20. Werden Personen mit peptischem Ulkus in der Anamnese ausgeschlossen, ergeben sich fĆ¼r Diclofenac 139, fĆ¼r ASS 79, fĆ¼r Metamizol 5,5 und fĆ¼r Paracetamol 3,6 TodesfƤlle. Der Bedarf an Analgetika hat in den vergangenen Jahren in der Schweiz massiv zugenommen. Ɯberproportional ist hiervon Metamizol betroffen: So hat sich die Zahl der Verschreibungen zwischen 2006 und 2013 mehr als vervierfacht. Zu bevorzugen ist die Substanz zur Therapie starker Schmerzen bei Patienten mit eingeschrƤnkter Nierenfunktion, die auf NSAR gastrointestinale Symptome entwickelt haben oder anderweitige Kontraindikationen fĆ¼r diese Substanzgruppe haben.
Generell gilt fĆ¼r die Analgetika-Therapie geriatrischer Patienten, bei denen langfristige Behandlungserfolge und eine erhƶhte FunktionalitƤt im Alltag erzielt werden sollten, ein zurĆ¼ckhaltendes Verschreibungsverhalten als Goldstandard: Start Low, Go Slow. Leichtere chronische Schmerzen sollten nach Mƶglichkeit mit Paracetamol, schwerere SchmerzzustƤnde eher mit Metamizol behandelt werden. Ein lƤngerfristiger Einsatz von NSAR sollte vermieden werden.
SelbstverstƤndlich sollte bei der Therapie chronischer Schmerzen des Ƥlteren Menschen ein indikationsgerechter Einsatz von Koanalgetika wie Antikonvulsiva, Antidepressiva, Steroide etc. berĆ¼cksichtigt werden. Im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes kommen physikalische Therapien, Physiotherapie, Psychotherapie und die interventionelle Schmerztherapie durch ein interdisziplinƤres Behandlungsteam zum Zuge. Der Summeneffekt dieser Massnahmen sollte dem alten Menschen eine sichere und effektive Schmerztherapie gewƤhrleisten, bei der die Risiko-Nutzenbewertung stimmt.

Dr. med. Antje Heck

FachƤrztin fĆ¼r Klinische Pharmakologie und Toxikologie FMH
FachƤrztin fĆ¼r AnƤsthesie FMH, Schmerzspezialistin SGSS
Leiterin Sprechstunde Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit
OberƤrztin Psychiatrische Klinik Kƶnigsfelden
Postfach 432
5201 Brugg

antje.heck@pdag.ch

Prof. Dr. med. Eli Alon

Facharzt fĆ¼r AnƤsthesiologie FMH, Schmerzspezialist SGSS
Professor fĆ¼r AnƤsthesiologie und Schmerzmedizin an der
UniversitƤt ZĆ¼rich
Praxis fĆ¼r Schmerztherapie
Arzthaus ZĆ¼rich City
Lintheschergasse 3
8001 ZĆ¼rich

eli.alon@arzthaus.ch

Ein Experten-Meeting wurde finanziell von Sanofi unterstĆ¼tzt (ohne dran teil zu nehmen). Der Sponsor hatte keinen Einfluss auf den Bericht.

  • Physiologische VerƤnderungen im Alter bedingen eine verƤnderte Pharmakokinetik und -Dynamik. Zudem kƶnnen sowohl erwĆ¼nschte als auch unerwĆ¼nschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von Erkrankungen des spƤten Lebensabschnittes beeinflusst werden
  • Herstellerangaben bzgl. Indikation, Dosierung, EffektivitƤt und unerwĆ¼nschten Arzneimittelwirkungen von Nicht-Opioid-Analgetika (NOA) begrĆ¼nden sich meist auf Studien an jungen, eher gesunden Patienten Ć¼ber einen recht kurzen Beobachtungszeitraum. Auf eine chronische Anwendung bei Ƥlteren Menschen sind diese Angaben nicht ohne weiteres Ć¼bertragbar
  • Auch akute und chronische Erkrankungen des alten Menschen erfordern eine verƤnderte Nutzen-/Risikobewertung in Auswahl und Dosierung eines Analgetikums
  • Opioide werden im Alter eher zurĆ¼ckhaltend und mit strenger Indikation eingesetzt: Obstipation, erhƶhte Sturzneigung mit Frakturrisiko, die Gefahr von AbhƤngigkeit, Sedation, kognitiver EinschrƤnkung bis Delir limitieren den Gebrauch
  • Generell gilt fĆ¼r die Analgesie geriatrischer Patienten ein zurĆ¼ckhaltendes Verschreibungsverhalten als Goldstandard: Start Low, Go Slow. Leichtere chronische Schmerzen sollten mƶglichst mit Paracetamol, schwerere SchmerzzustƤnde eher mit Metamizol behandelt werden. Ein lƤngerfristiger Einsatz von NSAR sollte vermieden werden
  • Sollten Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei akuten entzĆ¼ndlichen Schmerzen eingesetzt werden, empfiehlt sich beim Ƥlteren Patienten die gleichzeitige Verschreibung eines Magenschutzes ab erstem Verordnungstag.
Verƶffentlicht am

Special Lecture Dr. Nuts ā€“ Die hƤufigsten Fragen in der Diabetologie

1950 ist man davon ausgegangen, dass die Verdoppelung des medizinischen Wissens 50 Jahre dauere. 2020 erfolgt die Verdoppelung alle 0,2 Jahre. Vor diesem Hintergrund wurde die innovative Wissensplattform Ā«in a nutshellĀ» geschaffen, welche fĆ¼r HausƤrzte und Internisten jederzeit einen einfachen und schnellen Zugriff auf verstƤndlich formulierte, praxisorientierte und praxisrelevante Informationen vermitteln soll. In diesem Rahmen wurden bisher 3 BroschĆ¼ren zu wichtigen Themen in der Grundversorgung herausgegeben, Ā«Reduktion des kardiovaskulƤren Risikos bei Diabetes mellitus Typ 2Ā», Ā«Psoriasis in der Hausarzt-PraxisĀ» sowie ganz neue Ā«Leber in der Hausarzt-PraxisĀ».

Ask Dr. Nuts ā€“ Ihre Fragen zum polymorbiden Diabetespatienten

Im Rahmen der PrƤsentation am FrĆ¼hjahrskongress der SGAIM 2019 in Basel referierte Herr Professor Roger Lehman Ć¼ber: Ask Dr. Nuts ā€“ Ihre Fragen zum polymorbiden Diabetespatienten.

Die 1. Frage Ā«Was ist das Ziel HbA1c bei einem polymorbiden Patienten mit Diabetes Typ 2?Ā» beantwortet der Referent mit einer Gegenfrage Ā«wie ist das Risiko fĆ¼r eine HypoglykƤmieĀ». Wenn ein Patient mit Sulfonylharnstoffen behandelt wird, ist diese Frage wesentlich. HypoglykƤmien sind gefƤhrlich, sie kƶnnen zu Hirnschaden und Tod fĆ¼hren sowie zu EntzĆ¼ndung und steigern die Thrombose HƤufigkeit bis 7 Tage nach einer HypoglykƤmie (Abb.ā€‰1).
Somit lautet die wichtigste Antwort auf die Eingangsfrage: Falls der Patient nicht unter Insulin oder Sulfonylharnstoffen steht, gibt es keine untere Begrenzung fĆ¼r das HbA1c (es soll so normal wie mƶglich sein, nƤmlich 6-7%). Eine Kombination von Sulfonylharnstoffen und Insulin sollte absolut vermieden werden, da darunter das HypoglykƤmierisiko um das 9-bis 40-fache erhƶht ist. Ƅltere Patienten haben oft keine typischen klinischen Zeichen bei HypoglykƤmie, bei ihnen verlƤuft die HypoglykƤmie oft still. Im Weiteren steigt das Risiko fĆ¼r HypoglykƤmien bei schlechter Nierenfunktion und bei hohem Alter.

2. Frage: Diabetes und akute Krankheiten (Diarrhoe, Erbrechen): was muss pausiert werden? Im Falle von schweren Erkrankungen, drohender Hospitalisation oder Eingriffen sollen Metformin und SGLT-2 Hemmer abgesetzt werden. Metformin wird unmetabolisiert renal ausgeschieden. Falls es im Rahmen einer schweren Erkrankung zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommt, droht die Gefahr einer Laktazidose. SGLT-2 Hemmer kƶnnen bei Insulinmangel zu einer diabetischen Ketoazidose fĆ¼hren.

3. Frage: Wie sieht die Diabetestherapie bei Herz- bzw. Niereninsuffizienz aus? Der Referent bezeichnete es als neue Erkenntnis, dass Nierenversagen und Herzinsuffizienz zusammengehƶren. Es gibt viele hƤmodynamische Kontrollen und kardio-renale Verbindungen, wie erhƶhter peripherer Widerstand, BlutdruckverƤnderungen, erhƶhte Natriurese bzw. Aktivierung des sympathischen Nervensystems, Renin-Angiotensin-System, EntzĆ¼ndung, welche bei beiden KrankheitsentitƤten verƤndert sind (Abb.ā€‰2).
Mit Blick auf eine Vielzahl von modernen Studien zur Diabetestherapie mit kardiovaskulƤren Endpunkten kann beobachtet werden, dass es nur mit SGLT-2 Hemmern gelingt, die Herzinsuffizienz zu verhindern respektive zu behandeln (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin) (Abb.ā€‰3). 2 Gruppen haben auch nephroprotektive Wirkungen, die SGLT-2 Hemmer, zu erwƤhnen sind insbesondere die EMPA-REG OUTCOME Studie sowie das CANVAS/CREDENCE Programm, und GLP-1 Rezeptor Agonisten (RA) mit entsprechenden Resultaten in der LEADER- und SUSTAIN 6-Studie (Abb.ā€‰4).
Im Gegensatz zu frĆ¼heren Studien hatten die Teilnehmer im CREDENCE Programm im Schnitt eine deutlich schlechtere Nierenfunktion mit einer Makroalbuminurie und einer eGFR von im Schnitt 56ā€‰ml/min. Der Schweregrad der Niereninsuffizienz wurde auch da-durch charakterisiert, dass 176 Patienten einem Nierenersatzverfahren zugefĆ¼hrt werden mussten. Gerade in diesem schwer belasteten Krankengut wurde das relative Risiko fĆ¼r den primƤren Endpunkt (Dialyse, Transplantation, eGFR anhaltend <ā€‰15 ml/min, Verdoppelung des Serum Kreatinins oder Tod aus renalen oder kardiovaskulƤren GrĆ¼nden) um 30% reduziert (Abb.ā€‰5).
WƤhrend Empagliflozin und Canagliflozin gemƤss offizieller Empfehlung erst ab einer GFR von 45 ml/min eingesetzt werden darf, kƶnnten diese beiden Substanzen aufgrund der aktuellen Endpunktstudien bereits ab einer GFR von 30 ml/min eingesetzt werden. FĆ¼r Dapagliflozin wurde die Indikation auf eine eGFR von 45 ml/min gesenkt, es gibt aber noch keine Studien bis zu einer eGFR von 30 ml/min. WƤhrend der glukosesenkende Effekt mit abnehmender Nierenfunktion abnimmt bleibt der positive Effekt bezĆ¼glich Nephroprotektion und Verbesserung/PrƤvention von Herzinsuffizienz und Vermeidung kardiovaskulƤrer Ereignisse intakt auch bei tieferer eGFR (Abb. 6).
Der Referent macht darauf aufmerksam, dass die kardiovaskulƤren Endpunkt-Studien nicht darauf angelegt waren, den Nutzen der Substanzen im Rahmen der primƤren PrƤvention zu prĆ¼fen. Die Beobachtungsdauer war fĆ¼r eine Population mit niedrigem Risiko zu tief. Aus diesem Grunde wurden Patienten mit kardiovaskulƤren Erkrankungen geprĆ¼ft, so das eigentlich eine Situation einer SekundƤrprƤvention vorliegt. Der Referent ist aber Ć¼berzeugt, dass bei Patienten mit Diabetes und multiplen Risikofaktoren auch ein Effekt im Rahmen der PrimƤrprƤvention bestehe, dass aktuell aber die Studien dazu noch nicht vorhanden sind (Abb.ā€‰7).

Wie sieht die Situation 2019 in der Schweiz aus? Die 1. Frage soll immer einen mƶglichen Insulinmangel betreffen. 25% aller Patienten haben einen Insulinmangel und der Referent hat selbst auch Patienten im Alter von 70 und 80 Jahren gesehen mit einer Erstmanifestation eines Typ 1 Diabetes. Die 2. Frage betrifft die Nierenfunktion, Ā¼ aller Patienten haben eine eGFR <ā€‰60 ml/min. Bei diesen kommen zur Therapie SGLT-2 Hemmer und GLP-1 RA in Frage. Die 3. Frage betrifft kardiovaskulƤre Erkrankungen. Diese ist in der Praxis schwierig zu beantworten, 50% aller Krankheiten leiden an einer solchen, sind aber asymptomatisch. Auch diese profitieren von SGLT-2 Hemmern und GLP-1 RA. Die 4. Frage betrifft die Herzinsuffizienz, an welcher ca. 25% der Patienten leiden, aber asymptomatisch sind. Auch diese Diagnose ist in der Praxis schwierig zu beantworten, im Zweifelsfall sind SGLT-2 Hemmer richtig (Abb.ā€‰8).

Die neuen ZĆ¼rcher Empfehlungen 2019 lauten: Lifestyle Interventionen sind sehr wichtig. Die Therapie hat multifaktoriell zu erfolgen unter BerĆ¼cksichtigung von Blutdruck, Cholesterin, Rauchstopp und Diabetes. Die Erstlinien Diabetestherapie besteht in Metformin, falls die eGFR grƶsser 30 ml/min ist. Wichtig ist eine frĆ¼he Kombinationstherapie, Ƥhnlich wie sie bei der Behandlung des Blutdrucks schon seit langem Ć¼blich ist. Dann soll die PrƤferenz des Patienten erfragt werden. Dieser will keine Unterzuckerung, weshalb GLP-1 RA und/oder SGLT-2 Hemmer in Frage kommen oder aber DPP-4 Hemmer. Diese sind sicher, haben aber keinen sofortigen Nutzen auf die kardiovaskulƤre Erkrankung. Gewichtsverlust ist ein hƤufiger Wunsch der Patienten (GLP-1 RA und/oder SGLT-2 Hemmer). Dann kommt die Frage nach einem Insulinmangel ā€“ besteht ein solcher erfolgt die Behandlung mit Insulin. Weiter die Frage nach der Nierenfunktion, wenn die eGFR unter 30 ml/min ist, kommen nur DPP-4 Hemmer oder GLP-1 RA in Frage. Wenn die eGFR zwischen 30 und 90 ml/min betrƤgt und ein Nierenschutz erwĆ¼nscht ist, kommen SGLT-2 Hemmer und/oder GLP-1 RA in Frage. Die abschliessende Frage betrifft die PrƤvention und Therapie einer Herzinsuffizienz, welche eine ideale Indikation fĆ¼r SGLT-2 Hemmer darstellt. Es gibt jetzt auch Studien von Kardiologen, welche diese Substanz bei Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Diabetes einsetzen (Abb.ā€‰9).

Dr. med. Hans Kaspar Schulthess

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Bleiben auch nach 10 Runden im Schwung

Die Vereinigung Allgemeiner und Spezialisierter Internistinnen und Internisten ZĆ¼rich, VZI, fĆ¼hrt neben ihrem jƤhrlichen ganztƤgigen Symposium im Januar praktisch alle zwei Jahre eine Nachlese zum Jahreskongress des American College of Physicians durch unter dem Motto Ā«VZI Highlights from PhiladelphiaĀ». In diesem Jahr organisiert von Frau Dr. med. Regula Capaul, Prof. Dr. med. Stephan Vavricka und Dr. med. Stefan Zinnenlauf. Im Zentrum standen die Ā«Multiple small Feedings of the MindĀ»: Zu verschiedenen Fachgebieten wurden 3 klinisch aktuelle Fragen prƤsentiert, welche von entsprechenden Experten basierend auf den Antworten der amerikanischen Experten am Kongress und ergƤnzt durch die Schweizer Sicht der Dinge beantwortet werden. Im Folgenden wird je eine Frage mit Antworten resĆ¼miert, welche dem
Kardiologen, dem HƤmatologen, dem Infektionsspezialisten und dem Neurologen gestellt wurde.

Kardiologie

Dr. med. Stefan Christen, ZĆ¼rich, nahm Stellung zur Frage Ā«Welche Rolle spielt die Blutdruckselbstmessung bzw. die 24h-BD-Messung?Ā». Der Referent geht zunƤchst auf die Guidelines ein, die 2017 in Amerika und 2018 in Europa neu zusammengestellt wurden ā€“ wƤhrend die offiziellen schweizerischen Guidelines noch von 2013 stammen. Die Amerikaner haben quasi Ć¼ber Nacht 30-40 Mio. neue Kranke geschaffen, indem sie das Stadium 1 einer arteriellen Hypertonie neu mit systolischen Drucken zwischen 130 und 139ā€‰mm Hg und diastolischen Werten von 80-89 mm Hg definiert haben. In Europa bleibt alles beim Alten, hier wird weiterhin ab einem Blutdruck von 140/90ā€‰mm Hg von einer Hypertonie gesprochen. Die Praxisblutdruckmessung ist fehleranfƤllig und damit problematisch. Dies zeigt sich unter anderem an der Tatsache, dass mit einer 24-Stunden-Blutdruckmessung eine Praxishypertonie nur in 35-93% der FƤlle bestƤtigt wird. Auch eine Selbstmessung bestƤtigt die Praxishypertonie lediglich in 45-84 % der FƤlle, Themen dazu sind Weisskittelhypertonie und maskierte Hypertonie. Man weiss, dass erhƶhte 24-Stunden-Blutdruckwerte klar ein erhƶhtes Risiko fĆ¼r alle kardiovaskulƤren Ereignisse darstellt unabhƤngig vom Praxisblutdruckwert. Wenn man einen erhƶhten 24-Stunden-Blutdruckwert hat und diesen behandelt, dann rettet man Leben. Deshalb empfiehlt die US Task Force eine 24-Stunden-Blutdruckmessung als Referenzstandard vor Beginn jeglicher therapeutischer Massnahmen im Sinne einer Grad-A-Empfehlung. In den europƤischen Empfehlungen wird bezĆ¼glich Screenings und Diagnose an wiederholten Praxisblutdruckmessungen festgehalten mit einer 24-Stunden-Blutdruckmessung oder Heimblutdruckmessung als Alternative und in SpezialfƤllen. Die Definitionen einer Hypertonie sind abhƤngig von der Messmethode in dem Sinn, dass bei Praxisblutdruckmessungen die Grenze bei 140/90ā€‰mm Hg liegt, wƤhrend bei der Heimblutdruckmessung 135/85ā€‰mm Hg als Grenze gelten. Bei der Langzeitblutdruckmessung wird differenziert entsprechend der Messperiode, tagsĆ¼ber 135/85, nachts 120/70 und im Mittel Ć¼ber 24 Stunden 130/80ā€‰mm Hg. Unter den Take Away Points hƤlt der Referent fest, dass Blutdruckmessungen korrekt durchgefĆ¼hrt werden sollen. Ausser bei sehr hohen Blutdruckwerten soll keine antihypertensive Therapie eingeleitet werden ohne BestƤtigung durch eine Form einer ambulanten Messung, sei es in Form einer 24-Stunden-Blutdruckmessung oder der Heimmessung. FĆ¼r die Langzeitmessung bestehen robuste Daten, dass hohe Blutdruckwerte mit kardiovaskulƤren Ereignissen korreliert sind. FĆ¼r Patienten mit einer Weisskittelhypertonie sollen wiederholt Langzeitblutdruckmessungen in Betracht gezogen werden, um die allfƤllige Entwicklung einer echten Hypertonie nicht zu verpassen. Beratung in ErnƤhrungsfragen und bezĆ¼glich Lifestyles ist immer empfohlen.

HƤmatologie & Onkologie

Dr. med. Reto KĆ¼hne, ZĆ¼rich, erlƤutert Ā«Die aktuellen Empfehlungen fĆ¼r den Einsatz von neuen oralen Antikoagulantien bei Patienten mit MalignomĀ». Das PhƤnomen einer tumorassoziierten Thrombose hat Armand Trousseau 1865 erstmals beschrieben. Es betrifft im klinischen Alltag 20 bis 30% aller venƶser Thromboembolien. Sowohl bei soliden Tumoren wie auch bei Lymphomen, Myelom oder LeukƤmie ist das Thromboserisiko 4- bis 7-fach erhƶht. Die erste grosse Vergleichsstudie zur Behandlung von tumorassoziierten Thrombosen erschien 2003 im New England Medical Journal und zeigte, dass das Rezidivrisiko unter Behandlung mit FragminĀ® rund halb so hoch ist wie unter Vitamin-K-Antagonisten. An gleicher Stelle erfolgte 2018 die Publikation einer Vergleichsstudie von Edoxaban (LixianaĀ®) mit dem LMWH Dalteparin nach vorgƤngig 5-tƤtiger Behandlung mit LMWH und zeigte identische Resultate bezĆ¼glich Blutungen und Rezidivthrombosen. Eine grosse Meta-Analyse von 13 ausgewƤhlten Artikeln zeigte, dass zwischen den Behandlungen kein MortalitƤtsunterschied besteht, dass DOAKs effektiver in der VTE-PrƤvention sind als LMWH, und ein insgesamt 6-fach tieferes Blutungsrisiko aufweisen, jedoch v.a. bei Tumoren des GI-Traktes zu mehr schweren Blutungen fĆ¼hren. Zusammenfassend hƤlt der Referent fest, dass bei der tumorassoziierten Thrombose gute Evidenz fĆ¼r Edoxaban und Rivaroxaban besteht, rƤt aber bei GI-Tumoren (insbesondere auch bei Tumor in situ), wo LMWH eingesetzt werden sollen, vom Einsatz von DOAKs ab.

Infektionskrankheiten

Dr. med. Gerhard Eich, ZĆ¼rich, widmet sich der Frage Ā«FĆ¼r welche Patientengruppe ist die Varizellen-Zoster-Impfung indiziert oder kontraindiziert? Wann und wie soll ein immunkompetenter Patient mit schwerer GĆ¼rtelrose abgeklƤrt werden?Ā» Mehr als 99% aller Erwachsenen hatten Kontakt mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV), sei es durch natĆ¼rlichen Kontakt oder Impfung. Die Infektion persistiert lebenslang und wird durch VZV-spezifische T-Zellen kontrolliert. Deren AktivitƤt nimmt jedoch mit zunehmendem Alter und bei Immunosuppression ab, wodurch das Risiko eines Herpes Zoster v.a. ab Alter 50 steigt. In der Schweiz dĆ¼rfte es deshalb zu rund 21000 Konsultation jƤhrlich kommen, betroffen sind zu Ć¼ber 50% Personen Ƥlter als 65 Jahre. In rund 30% stellen sich Komplikationenen ein, sei es in Form einer post-herpetischen Neuralgie (PHN, Schmerzen > 3 Monate nach Ausheilung des Ausschlags), eines Zoster Ophthalmicus (10-20% der HZ-FƤlle mit Potential der Erblindung) oder eines Zoster oticus (Ramsey-Hunt) mit Facialis-Parese. Mit ZostavaxĀ®, einem attenuierten Lebendimpfstoff kann man sich dagegen schĆ¼tzen, der Impfstoff wurde 2007 von Swissmedic zugelassen, aber nicht primƤr in den Impfplan aufgenommen, weil das Kosten-Nutzen-VerhƤltnis als ungenĆ¼gend eingestuft wurde. 2015 erfolgte eine Reevaluation durch die eidgenƶssische Kommission fĆ¼r Impffragen. Die Inzidenz einer GĆ¼rtelrose wird um 50% reduziert, die PHN um zwei Drittel. Die Wirksamkeit nimmt mit steigendem Alter ab und verliert sich mit den Jahren nach der Impfung. Trotzdem wurde der Impfstoff daraufhin in den Impfplan 2017 aufgenommen als ergƤnzende Impfung bei immunkompetenten Personen zwischen 65 und 79 Jahre unabhƤngig von einer VZV-Anamnese. Bei einem erhƶhten Erkrankungs- und Komplikationsrisiko, insbesondere einer bevorstehenden ImmunschwƤche im Alter von 50 bis 79 Jahre ist eine Impfung mit einer Dosis empfohlen, sofern die VZV-Anamnese positiv ist. Ansonsten ist eine Grundimmunisierung mit 2 Dosen VarivaxĀ® indiziert. Kontraindikationen fĆ¼r eine Lebendimpfung sind mƤssige bis schwere Immundefizienz und Schwangerschaft. Auch bei Allergien gegen den Impfstoff darf nicht geimpft werden. Es erfolgt keine Ɯbernahme der Kosten von CHF 162 durch die Krankenkassen. Zusammenfassend handelt es sich um einen Impfstoff mit einem durchzogenen Leistungsausweis. Jetzt wurde neu ein rekombinierter Impfstoff (ShingrixĀ®) auf den Markt gebracht, er ist in den USA und auch Deuschland zugelassen, aber nicht in der Schweiz. Geimpft wird mit 2 Dosen im Abstand von 2 Monaten, die Nebenwirkungen sind v.a. Fieber Ć¼ber 38 Grad bei 11% der Patienten. BezĆ¼glich Kontraindikationen bestehen keine Untersuchungen zur Wirksamkeit bei Transplantierten und bei ImmunschwƤche. Studien zeigen jedoch sehr gute Resultate mit einer EffektivitƤt gegen den Herpes Zoster und die PHN in Ć¼ber 90%, nicht abnehmend bei steigendem Alter der Geimpften und einer schwƤcheren Abnahme im Verlauf der Zeit. Es wird darauf hingewiesen, dass es mƶglich ist, nach einer Impfung mit Zostavax mit Shingrix zu impfen.
Die Frage nach sinnvollen AbklƤrungen von immunkompetenten Patienten mit einer schweren GĆ¼rtelrose basiert auf der Annahme, dass ein Herpes Zoster Ausdruck einer ImmunschwƤche sei und dass eine solche Folge einer schweren Grunderkrankung, insbesondere Neoplasie, sein kƶnne. Die Frage gab Anlass zu verschiedenen Studien, der Referent prƤsentiert eine Untersuchung anhand des dƤnischen Nationalregisters. Bei 10588 Patienten mit HZ wurden 1239 FƤlle erwartet und 1427 FƤlle gefunden (RR 1,2). D.h. das Risiko fĆ¼r eine Neoplasie ist leichtgradig erhƶht, jedoch nur fĆ¼r hƤmatologische Neoplasien im ersten Jahr, nicht fĆ¼r die Ć¼brigen Neoplasien. Die Autoren kamen zum Schluss, dass eine spezifische Suche nach Neoplasien nicht empfohlen werden kƶnne.

Neurologie

Prof. Dr. med. Christian Baumann, ZĆ¼rich, nahm Stellung zu den Fragen Ā«Inwiefern hat sich der Ansatz zur Behandlung von MigrƤne geƤndert? Wie sollten Patienten Ć¼ber Prophylaxe-Mƶglichkeiten beraten werden?Ā» Zur Therapie einer MigrƤneattacke hƤlt der Referent fest, dass sich derzeit in der Neurologie und der Pharmaindustrie viel bewegt, dass sich der Fokus aber immer noch auf den Trigeminus und die GefƤsse richtet. GemƤss den deutschen Leitlinien, die auch von Ɩsterreich und der Schweiz mitgestaltet wurden und vor einem Jahr in Kraft gesetzt wurden, werden zur Behandlung von leichtere und mittelstarke MigrƤneattacken primƤr Analgetika wie AcetylsalicylsƤure und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) als wirksam eingesetzt. Sie wirken auch bei einem Teil der Patienten mit schweren MigrƤneattacken. Die 5-HT-1B/1D-Agonisten (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten MigrƤneattacken und sollten eingesetzt werden, wenn diese nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen. Die Indikation zur Prophylaxe der MigrƤne hat sich nicht verƤndert, man soll daran denken, wenn hƤufige Attacken bestehen und besonders ausgeprƤgte Beschwerden oder anhaltende Aurea. Neben Information und Verhaltensmodifikation kann eine medikamentƶse MigrƤneprophylaxe angeboten werden, wobei sich die Wahl eines PrƤparates an der AttackenhƤufigkeit, an Begleiterkrankungen und individuelle BedĆ¼rfnisse des Patienten orientieren sollen. Als Substanzen kommen die Betablocker Metoprolol und Propranolol in Frage, der Kalziumantagonist Flunarizin oder die Antikonvulsiva Topiramat oder ValproinsƤure. Deren Wirksamkeit und diejenige vom Antidepressivum Amitriptylin sind am besten durch randomisierte Studien belegt. Neu werden selektivere Agonisten kommen, welche ebenso gut wirken, ohne die vasokonstriktive Komponente der Triptane aufzuweisen, so dass sie auch bei Patienten mit kardiovaskulƤren Risikofaktoren eingesetzt werden kƶnnen. Das Zulassungsverfahren z.B. fĆ¼r Lasmiditan lƤuft in verschiedenen Staaten, wenn auch noch nicht in der Schweiz. Bei der MigrƤneprophylaxe gibt es bereits neue Medikamente, die von der Swissmedic zugelassen sind, so humane resp. humanisierte monoklonale Antikƶrper, die das Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP) ausschalten und damit dessen Vasodilatation hemmen. Es sind zwei Substanzen zugelassen, deren Wirkung dosisabhƤngig Ć¼ber mehrere Monate gut ist in Bezug auf Reduktion der Anzahl von MigrƤnetagen pro Monat, Erenumab (AimovigĀ®) und Galcanezumab (EmgalityĀ®). Ein Pen kostet CHF 616, einmal monatlich zu applizieren, wobei die Verordnung gemƤss Limitatio nur durch einen Facharzt fĆ¼r Neurologie und weiteren Voraussetzungen erfolgen darf .

Dr. med. Hans Kaspar Schulthess, ZĆ¼rich
Quelle: VZI Highlights from Philadelphia, 4. Juli 2019, Lake Side, ZĆ¼rich