Diese Wanderung fĆ¼hrt uns in ein Gebiet, das ich mit meinen Eltern schon als kleiner Junge erkundet hatte. Damals war Montana noch ein kleines Feriendorf und die Meinung Ć¼ber die im Bau befindlichen ersten grossen FerienhƤuser sehr gespalten, die in Form Ć¼berdimensionierter Chalets in die Landschaft gesetzt wurden. Die Frauen auf den MaiensƤssen trugen noch ihre schwarze Arbeitstracht und strickten, die eine Nadel unter dem Arm eingeklemmt, wƤhrend sie das Vieh hĆ¼teten. Die Alpweiden waren von grossen Herden der stƤmmigen, schwarzen Eringer KĆ¼he bestossen, das GlockengelƤut und Muhen der Tiere weit herum zu hƶren. Diese Bilder steigen auch heute wieder in mir auf und es ist mir, als wĆ¼rde ich das Rufen der Hirten und das Bellen der Herdenhunde wieder hƶren. Doch mittlerweile hat sich Vieles im Zeichen des Massentourismus verƤndert.
Wir folgen der Suone, wie die deutsche Bezeichnung dieser WasserfĆ¼hrungen lautet, bis zur Kreuzung mit der Fahrstrasse, die zur Cave de Merdechon hinauffĆ¼hrt. Dort liegt, gleich hinter der nƤchsten Bodenwelle versteckt, die ganzjƤhrig bewirtete Cabanne de la TiĆØche, wo wir als erste GƤste des Tages bei heissem Kaffee den Blick Ć¼ber die Alpweiden von Montagne du Sex und Montagne du Plan bis hinauf zu den Faverges schweifen lassen, den Felskamm, der den Glacier de la Plaine Morte nach SĆ¼den begrenzt.
Der Abstieg Ć¼ber die weiten Alpweiden von Les Granzettes hinunter zum langen StallgebƤude von Prabaron lƤsst sich vom Gipfel aus gut planen. Unseren Gelenken zu liebe meiden wir die harten und steinigen AlpstrƤsschen. Den letzten Abschnitt unserer kleinen Rundwanderung kĆ¼rzen wir Ć¼ber die stotzige Waldschneise ab, die gegen Osten zur Cave de Colombire hinunter leitet (Abb. 4). Hier hat sich mittlerweile die Masse der SpƤtaufsteher versammelt und begrĆ¼sst uns mit LƤrm und Klamauk ā wo ist nur das GelƤut der Glocken, das Rufen der Hirten geblieben?
Aufgepasst
In dieser Rubrik werden Berg- und Schneeschuhwanderungen vorgestellt, die in der Regel wenig bekannt sind, zu aussergewƶhnlichen Orten fĆ¼hren und die Genugtuung einer besonderen persƶnlichen Leistung bieten, sei es, dass man sich am Abend nach der Arbeit noch zu einer kleinen kƶrperlichen Anstrengung Ć¼berwindet, bzw. sich in ein oder zwei Tagen abseits breit getretener Wege unvergessliche Naturerlebnisse erschliesst. Zur besseren Beurteilbarkeit des Schwierigkeitsgrades der TourenvorschlƤge wird jeweils eine EinschƤtzung anhand der SAC-Skala fĆ¼r Berg- (B, EB, BG) und fĆ¼r Schneeschuhwanderungen (WT 1ā6) gegeben. Die schwierigste Wegstelle, unabhƤngig von ihrer LƤnge, bestimmt jeweils die Gesamtbewertung der Route. Letztendlich bleibt aber jeder selbst fĆ¼r die Beurteilung seiner FƤhigkeiten und Eignung fĆ¼r die vorgestellte Wanderung verantwortlich. Die Gehzeiten sind Richtwerte und gelten fĆ¼r normal trainierte Wanderer. Sie mĆ¼ssen nicht zwingend mit den Angaben auf Wegweisern Ć¼bereinstimmen.
Im zweiten Hauptreferat des diesjƤhrigen KHM-Kongresses drehte sich alles um die SchilddrĆ¼se. Der Endokrinologe
Dr. med. Roman Trepp, Bern, widmete sich dabei sowohl dem Thema der Hyper- als auch der Hypothyreose.
Im ersten Teil seines Referates ging Dr. Trepp auf die Hyperthyreose ein. Er schilderte dazu den Fall eines Patienten mit leichten Symptomen einer Hyperthyreose, bei dem die Laboruntersuchung ein erhƶhtes FT3 ergab, wƤhrend das TSH im Normbereich lag. Er erklƤrte dazu, dass verschiedene Faktoren die Bestimmung der SchilddrĆ¼senparameter stƶren kƶnnen, so unter anderem die Einnahme von Biotin in hohen Dosierungen. Ā«Sollte also die Symptomatik nicht zu den Messresultaten passen oder die Resultate in sich nicht schlĆ¼ssig sein, dann fĆ¼hren Sie noch eine zweite Bestimmung durch, allenfalls auch in einem Labor, das einen anderen Assay verwendetĀ», empfahl er.
Differentialdiagnostik bei Hyperthyreose
Dr. Trepp erinnerte daran, dass die SchilddrĆ¼senfunktion ein dynamischer Prozess ist. Ā«Wenn jemand anderweitig akut oder chronisch krank ist, kann dies die SchilddrĆ¼senparameter beeinflussen. Dies wird auch als Nonthyroidal-Illness-Syndrom oder Euthyroid-Sick-Syndrom bezeichnet.Ā» Differentialdiagnostisch sollte daher neben den TSH-Rezeptor- und TPO-Antikƶrpern auch das CRP bestimmt werden. Bei Frauen im gebƤrfƤhigen Alter sollte bei Verdacht auf eine Hyperthyreose auch ein Schwangerschaftstest durchgefĆ¼hrt werden, da eine Schwangerschaft, insbesondere in den ersten 12 bis 16 Wochen, eine Hyperthyreose induzieren kann (aufgrund struktureller Ćhnlichkeit von TSH und Ī²-hCG). Ā«Ausserdem ist es auch im Hinblick auf eine spƤtere Therapie der Hyperthyreose relevant, ob eine Patientin schwanger ist oder nicht.Ā»
Therapieindikation bei Hyperthyreose
Eine Indikation zur Therapie der Hyperthyreose besteht bei einer entsprechenden Symptomatik, bzw. wenn das TSH bleibend unter 0,1āmāU/l (bzw. unter 0,3āmU/l bei kardialer und osteologischer Risikosituation) liegt. Zur Therapie der Symptome kann bei Patienten ohne Asthma Propranolol (20-40āmg, 3-4āx pro Tag) eingesetzt werden. Bei Patienten mit M. Basedow kommen zudem Thyreo-
statika zur Anwendung. Ā«Wichtiger als die Ausgangsdosis ist hier, die Dosierung im Laufe der Behandlung so anzupassen, dass eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht und aufrechterhalten wirdĀ», so Dr. Trepp. Als Notfallsituation (thyreotoxische Krise), die eine Einweisung ins Spital erforderlich macht, sei anzusehen, wenn eine schwere Hyperthyreose vorliegt (FT4 geht Richtung 100āpmol/L) und gleichzeitig zerebrale Funktionsstƶrungen (Verwirrtheit, Somnolenz) bestehen.
Diagnose und Therapie der Hypothyreose
Bei der Hypothyreose ist zwischen einer peripheren und einer zentralen Form zu unterscheiden. Ā«Die Diagnose einer peripheren Hypothyreose beruht auf der Bestimmung von TSH, FT4 und TPO-AntikƶrpernĀ», beschrieb der Redner. Bei Bedarf oder Patientenwunsch kƶnne zusƤtzlich eine Sonografie durchgefĆ¼hrt werden. Die hƤufigste Ursache einer peripheren Hypothyreose stellt die chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) dar. Ā«Auch postpartale Hypothyreosen, in den ersten 6 Monaten post partum, sind hƤufig, werden jedoch meist verpasstĀ», so der Redner. Daneben kommen iatrogene Ursachen in Frage (Amiodaron, Checkpoint-Inhibitoren, Radiojod, Thyreoidektomie).
Bei Verdacht auf eine zentrale Hypothyreose sei stets das FT4 zu bestimmen, da hier in einzelnen FƤllen das TSH normal oder gar leicht erhƶht sein kƶnne. Ā«Da als Ursache sellƤre Raumforderungen wie Hypophysentumore in Frage kommen, ist hier auch ein MRI angezeigt.Ā»
Eine Therapieindikation stellt dar, wenn bei einer peripheren Hypothyreose das TSH bleibend bei >ā10āmU/l liegt. Ā«Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch gilt aktuell ein TSH von Ć¼ber 4āmU/l als Interventionsgrenze.Ā» Als Zielbereich fĆ¼r den Einsatz von Levothyroxin gilt generell ein TSH im Referenzbereich, bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch ein Wert von 0,5 bis 2,5āmU/l. Bei der Behandlung der zentralen Hypothyreose liegt der Zielwert bei Patienten unter 65 Jahren im mittleren bis oberen FT4-Referenzbereich (17-20āpmol/l) und bei Patienten ab 65āim mittleren Referenzbereich (15-18āpmol/l). Ā«Patienten mit Hypothyreose fragen hƤufig auch, ob sie Ć¼ber die ErnƤhrung etwas erreichen kƶnnen. Dazu gibt es jedoch keine konkreten EmpfehlungenĀ», schloss Dr. Trepp.
Dr. Therese Schwender
Quelle: KHM-Kongress 2019, 27. und 28. Juni 2019, Luzern.
TƤglich verordnen Ćrztinnen und Ćrzte zahlreiche Medikamente, die den Gesundheitszustand ihrer Patienten verbessern sollen. Dass die Medikation auch gewisse Risiken birgt, ist uns allen bewusst. Doch ist sie deshalb ein gefƤhrliches Handwerk? Wie wir Fehlmedikationen noch besser vorbeugen und Fehleinnahmen seitens der Patienten vermeiden, wird durch eine CIRS-Datenanalyse deutlich.
Die Allgemeinmediziner Dr. med. Markus GnƤdinger und Dr. med. Esther Henzi sind CIRS (critical incident reporting system) -Verantwortliche der Schweizerischen Gesellschaft fĆ¼r Allgemeine Innere Medizin SGAIM. Durch eine Studie im schweizerischen Sentinella-Meldesystem und die Analyse der gesammelten CIRS-Daten zahlreicher HausƤrztinnen und HausƤrzte kƶnnen sie PrƤventivmassnahmen aufzeigen, die das Risiko von Medikations- und Einnahmefehlern reduzieren und Ćrztinnen und Ćrzten helfen, Ā«LĆ¼ckenĀ» im eigenen Behandlungsablauf zu identifizieren. An der vergangenen APA-Informationsveranstaltung in ZĆ¼rich prƤsentierten Dr. GnƤdinger und Dr. Henzi erste Ergebnisse.
Dr. med. Markus GnƤdingerDr. med. Esther Henzi
Risiken fĆ¼r Patienten und Ćrzte
Es existieren hauptsƤchlich zwei durch Medikation gefƤhrdete Personengruppen: Zum einem der Patient selbst, zum anderen der Arzt. Wobei der Patient in physischer Hinsicht direkt betroffen ist, der Arzt lediglich in juristischer und psychologischer Sicht zum RisikotrƤger wird. Ein Medikationsfehler kann sich beim Patienten mit einer Gesundheitsstƶrung auswirken, meist harmlos, im Extremfall aber lebensbedrohlich oder gar tƶdlich. Medikationsfehler stellen 1/3 aller Behandlungsfehler dar. Nicht immer ist jedoch ein Verordnungsfehler des Arztes Auslƶser dafĆ¼r.
PatientenverstƤndnis erhƶhen und sicherstellen
Ein Grossteil der Ć¼ber die Sentinella-Studie identifizierten Fehlmedikationen liegen in einer fehlerhaften Dosierung (in 40 % der FƤlle zu hoch), in der Verordnung falscher Medikamente bzw. Verwechslung sowie in der fehlerhaften Einnahme von Medikamenten durch die Patienten. Fehlmedikationen resultieren dabei zumeist aus MissverstƤndnissen in der mĆ¼ndlichen Kommunikation zwischen Patienten und Arzt, dem Arzt und seiner MPA oder aber zwischen Arzt und Spital bzw. anderen vorĆ¼bergehend zustƤndigen Schnittstellen sowie der Patientenunwissenheit. FĆ¼r die Ćrztinnen und Ćrzte gilt es daher systematische Sicherheitsfilter zu installieren, die die korrekte Abgabe aber auch die richtige Einnahme von Medikamenten sicherstellen sollen.
Kommunikation ist das A und O
Der behandelnde Arzt sollte sich vergewissern, dass der Patient Ć¼ber genĆ¼gend Wissen verfĆ¼gt, um die verordneten Medikamente ordnungsgemƤss anzuwenden. Dabei sind auch die Wirkungsweise, Nebenwirkungen und allfƤllige Interferenzen mit anderen PrƤparaten zu beachten. Die CIRS-Datenbank enthƤlt Beispiele, die belegen, dass Fehlmedikationen durch eine wiederholte Patientenschulung sowie durch gezielte RĆ¼ckfragen zum ErklƤrten oder Erlernten an den Patienten vorgebeugt werden kann. An dieser Stelle sollen vier Beispiele aus der CIRS-Datenbank zur Verdeutlichung dienen:
1. Insulin in Narbe gespritztā>āfehlende Wirkung
Bei einem 65-jƤhrigen Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes Typ 2 wurden die BZ-Werte immer schlechter und liessen sich kaum mehr einstellen. Schliesslich stellte sich heraus, dass besagter Patient das Insulin immer an der gleichen Stelle appliziert hatte. Dies, obwohl er zuvor (eigentlich) korrekt instruiert wurde. 2. Kurzwirksames Insulin zum falschen Zeitpunktā>āNahrungseinnahme nicht beachtet
Eine Diabetikerin, welche schlecht Deutsch spricht und Analphabetin ist, wurde mit einem Basis-Bolus-Schema eingestellt (Tresiba und 3 x tƤglich NovoRapid). Bei der routinemƤssigen HbA1c-Kontrolle schilderte sie Episoden, in denen sie nervƶs sei und schwitze. Es stellte sich heraus, dass die Patientin nie ein FrĆ¼hstĆ¼ck eingenommen hatte, sich aber dennoch tƤglich eine Morgendosis NovoRapid spritzte. 3. ACE-Hemmer doppelt eingenommenā>āPatienten-Irrtum
Bei einer Patientin wurde wƤhrend eines Spitalaufenthaltes der bisherige ACE-Hemmer von Ramipril auf Lisinopril gewechselt. Wieder zu Hause nahm die Patientin ihre Ć¼blichen Medikamente ein, plus die neuen vom Spital verordneten. Dies fĆ¼hrte zu einer Doppeleinnahme der ACE-Hemmer (Ramipril und Lisinopril). 4. Anwendung von AbkĆ¼rzungen vermeidenā> Unzureichende Schnittstellen-Kommunikation
Ein Patient mit rheumatoider Arthritis wurde in eine Klinik eingewiesen. Dort verordnete man ihm Ā«Mo und MiĀ» (Montag und Mittwoch) Methotrexat. Als die RĆ¼ckverlegung ins Pflegeheim erfolgte, wurde die Verordnung Ā«Mo und MiĀ» irrtĆ¼mlich falsch interpretiert und Ć¼bernommen. Dort wurde das Methotrexat Ā«morgens und mittagsĀ» verabreicht.
Sich selbst und die Patienten regelmƤssig Ć¼berprĆ¼fen
Die Beispiele zeigen, dass eine Ā«FehlmedikationĀ» unterschiedliche Ursachen haben kann, dieser hƤufig jedoch eine unterlassene oder missverstƤndliche Kommunikation zu Grunde liegt. Elementar zum Vorbeugen solcher Fehler ist die repetitive Schulung der Patienten und die wiederholte ĆberprĆ¼fung der Anwendung durch den behandelnden Arzt. Ein besonderes Augenmerk sollte bei einer vorĆ¼bergehenden Behandlung durch Dritte (z.B. Spital) auf die ĆberprĆ¼fung der Medikation gelegt werden. Gerade alte Menschen oder Personen aus anderssprachigen LƤndern bedĆ¼rfen dabei einer besonderen Aufmerksamkeit.
Mit einfachen Massnahmen vorbeugen
Mit dem Einsatz von Medikamenten am Patienten, Ć¼bernimmt der Arzt eine grosse Verantwortung. Im Sinne der 5-R-Regel sollte er immer sicherstellen, dass der richtige Patient, das richtige Medikament, in der richtigen Dosierung zur richtigen Zeit und in der richtigen Applikationsweise erhƤlt. Allein durch die PrĆ¼fung dieser 5 Regeln, kann einer Fehlmedikation entscheidend vorgebeugt werden. Ebenso sind die kontinuierliche Patientenschulung und korrekte EinschƤtzung mƶglicher Risiken (Fremdsprachen, Schnittstellen etc.) hilfreiche Mittel zur Fehler- und MissverstƤndnis-Reduktion. Im Falle einer Ćberweisung oder Zwischenbehandlung von Dritten muss zwingend eine Nachkontrolle und ĆberprĆ¼fung des Einnahmeplans erfolgen.
Vanessa Mengel
APA-Projektleiterin
GnƤdinger M., Conen D., Herzig L. et al: Medication incidents in primary care medicine: a prospective study in the Swiss Sentinel Surveillance Network (Sentinella). Link zur Studie: https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e013658
VerƤnderungen in Gesellschaft und Gesundheitswesen haben sich in den letzten Jahren auf die Nachfrage an spezialisierter Beckenbodenphysiotherapie ausgewirkt. Einerseits hat der anfƤngliche perinatale Fokus der Beckenbodenphysiotherapie sich auf viele andere DomƤnen erweitert, andererseits sorgt die steigende Lebenserwartung fĆ¼r eine dramatische Zunahme der PrƤvalenz von Beckenbodendysfunktionen und der damit verbundenen Kosten. Die Beckenbodenphysiotherapie ist eine Spezialisierung der Physiotherapie, die sich auf Frauen, MƤnner und Kinder mit Dysfunktionen im Beckenbereich konzentriert. Der Beckenbereich ist definiert als der Beckengurt mit Beckenbodenmuskulatur und Beckenorganen, der LendenwirbelsƤule und den HĆ¼ftgelenken. Gegenseitige Beeinflussung des Bewegungsapparates und der Organsysteme kann neben muskuloskelettalen Beschwerden, Funktionsstƶrungen der Miktion, DefƤkation und SexualitƤt auch Organsenkungen und Schmerzen hervorrufen (1).
In einem Report der Ā«pelvic floor assessment groupĀ» der International Continence Society (ICS) (2) sind die Funktionen und Dysfunktionen des Beckenbodens beschrieben. Ein normal funktionierender Beckenboden hat einen richtigen Tonus, um die inneren Organe zu unterstĆ¼tzen, spannt unwillkĆ¼rlich an bei abdominaler Druckerhƶhung, kontrahiert zur Sicherung der Kontinenz, relaxiert fĆ¼r die Miktion und DefƤkation und kontrahiert und relaxiert bei sexueller AktivitƤt. Bei Dysfunktionen des Beckenbodens kƶnnen Speicher- und Entleerungsstƶrungen der Blase und des Darms, Senkungen der Beckenorgane, sexuelle Dysfunktionen und Schmerzen im Beckenbereich auftreten, die im Zusammenhang mit einer Beckenbodendysfunktion stehen.
Fallvignette
Bei einer gynƤkologischen Vorsorgeuntersuchung verliert die 52-jƤhrige Lina beim Aufstehen vom Gyn-Stuhl Urin. Der GynƤkologe bemerkt dies und spricht sie darauf an. Es stellt sich heraus, dass Lina schon seit der dritten (Forceps-) Geburt unter einer Belastungsinkontinenz leidet, mit einer Zunahme der Beschwerden seit Beginn ihres Klimakteriums. Auch berichtet sie Ć¼ber einen manchmal kaum unterdrĆ¼ckbaren Harndrang und erhƶhte Miktionsfrequenz. Ihr GynƤkologe meldet Lina daraufhin bei einer spezialisierten Beckenbodenphysiotherapeutin an.
Was ist Beckenboden-Physiotherapie?
Die physiotherapeutische Behandlung beginnt mit einer eingehenden Anamnese der Betroffenen, wobei alle DomƤnen erfragt werden. Verschiedene Fragebogen, wie der Deutsche Beckenbodenfragebogen (3), kƶnnen dabei behilflich sein. Das Miktions-/DefƤkations-Protokoll sowie der Pad-Test vermitteln Informationen Ć¼ber die Miktions-/Stuhl-Frequenz, Drang, Schweregrad der Inkontinenz und -Verhalten. Die anschliessende Untersuchung des Beckenbodens ergƤnzt die Befundaufnahme. Die Inspektion erfolgt in RĆ¼ckenlage, wobei der Beckenboden in Ruhe und in Bewegung beobachtet wird. Bei einer Kontraktion soll eine EinwƤrts-Bewegung und bei der Relaxation eine AbwƤrts-Bewegung des Perineums ersichtlich sein. Um ein vollstƤndiges Bild Ć¼ber die Funktionen der Beckenbodenmuskeln und die Lage der Blase, GebƤrmutter und des Darm zu erhalten, ist eine vaginale oder rektale Untersuchung mit entsprechenden Tests sinnvoll und gibt wichtige Informationen fĆ¼r die Behandlung. Die Beckenboden-MuskelfunktionsprĆ¼fung erfolgt mittels Palpation und sEMG (4). Dabei werden bei einer willkĆ¼rlichen Kontraktion Muskelkraft, Ausdauer, Koordination und Relaxation sowie die unwillkĆ¼rlichen Beckenbodenbewegungen beim Husten- und Press-Manƶver Ć¼berprĆ¼ft. Ist die Palpation schmerzhaft, erfolgt ein myofaszialer Befund. Mit perinealem Ultraschall (US) kƶnnen die Lage der inneren Organe in Ruheposition und die LageverƤnderungen bei Bewegung, in liegender und stehender Position, observiert und beurteilt werden (5).
Fallvignette
Die Physiotherapeutin stellt nach einer eingehenden Besprechung mit Lina noch mehr Probleme fest: Lina berichtet Ć¼ber Stuhlschmieren und seit kurzem Ć¼ber Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Die Befundergebnisse (PERFECT) des Beckenbodens zeigen einen hypertonen Beckenboden, Muskelkraft 2/5*, Ausdauer 3/10, verzƶgerte Relaxation, keine unwillkĆ¼rliche BB-Anspannung bei IAP-Erhƶhung (Husten), normales Pressmanƶver, Triggerpunkt im M. pubococcygeus sinister, Avulsion beim M. levator ani dexter; der M. sphincter ani externus ist defekt zwischen 10 und 12 Uhr. Normale SensitivitƤt des Rektums (Ballontest), normaler RAIR (inhibitorischer recto-analer Reflex).
Viele Patienten haben multiple Symptome, die oft nicht mit dem Zuweiser besprochen werden. Teilweise sicher schambedingt, aber auch weil die ZusammenhƤnge fĆ¼r den Patienten fehlen. Ein GynƤkologe hat ja nichts mit dem Darm zu tun, obwohl abhƤngig vom Geburtsmodus eine erhƶhte PrƤvalenz fĆ¼r das Entwickeln einer Stuhlinkontinenz besteht.
Physiotherapeutische Interventionen
Wichtige Teile der Behandlung sind die Wahrnehmung des Beckenbodens und dessen korrekte Aktivierung und Entspannung, gezielte KrƤftigung und Training der Beckenbodenmuskulatur und deren Integration in Alltags- und SportaktivitƤten. Das Training kann mit Biofeedback (sEMG-, Druck-, Dynamometrie- und Ultraschall) unterstĆ¼tzt werden. Beckenbodenphysiotherapie ist eine konservative Therapie und wird in der Literatur mit einem Evidenzlevel IA als erste Massnahme bei Inkontinenz empfohlen, wenn der Patient durch einen spezialisierten Beckenbodenphysiotherapeuten behandelt wird (6).
BeckenbodenĆ¼beraktivtƤt kann durch Relaxatationstechniken, wie die Kontraktion-Relaxationstechnik, mit oder ohne Biofeedback, verbessert werden; der Beckenbodentonus sinkt und die Muskelfunktionen verbessern sich. Myofasziale Schmerzen und/oder Triggerpunkte werden durch intravaginale oder rektale myofasziale Behandlungstechniken vermindert. Studien von Fitzgerald zeigen signifikante Resultate in der Behandlung von IC/BPS mit myofaszialen Behandlungstechniken im Vergleich zu globaler Massage. Thiele-Massage und Dehnungen des Beckenbodens zeigen eine moderate bis gute Verbesserung bei Pollakisurie, Nykturie und imperativem Harndrang (7). Elektrostimulation mit einer inhibierenden Stromfrequenz kann einen positiven Einfluss auf die Ć¼beraktive Blase haben. Derzeit besteht dafĆ¼r aber noch ungenĆ¼gende Evidenz (8).
Verhaltens- und Toilettentraining sind signifikant effektiv. Rektales Ballontraining wird vor allem bei rektaler Hypo-, HypersensitivitƤt oder operativ bedingt verminderter Compliance angewendet (9).
Fallvigentte
Bei Lina wĆ¼rden wir auf Grund Ihrer Symptome einen hypotonen Beckenboden erwarten. Aber beim Befund haben wir einen hypertonen Beckenboden vorgefunden. Studien zeigen, dass bei einem hypertonen Beckenboden neben der Relaxation auch Koordination, Muskelkraft und Ausdauer reduziert sind (10). Der erhƶhte Tonus und die schlechte Relaxation kƶnnen neben hormonell bedingten VerƤnderungen zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr fĆ¼hren. Das erste Ziel bei Lina war, ihre Beckenbodenwahrnehmung zu verbessern und die Beckenbodenmuskeln zu bewegen. Der zweite Schritt war, den Beckenbodentonus durch das Verbessern der Relaxation und die Anwendung von myofaszialen Techniken zu normalisieren. Zudem war es wichtig, Muskelfunktionen wie Kraft und Ausdauer zu trainieren, um die Muskelperformance der Mm. levatores ani zu verbessern und den Ruhetonus des M. sphincter ani externus zu erhƶhen (11). Weil Lina aber auch beim Husten Urin verloren hat, war es wichtig, die unwillkĆ¼rliche Beckenbodenkoordination zu verbessern. Trink- und Toilettenverhalten wurden optimiert, und durch das Blasentraining hat sie gelernt, wieder Ć¼ber ihre eigene Blase Ā«ChefĀ» zu sein. Das gesamte Training hat sie konsequent umgesetzt und in den Alltag integriert.
Lina ist sehr zufrieden mit dem Resultat.
Zusammenarbeit
Eine AbklƤrung durch einen GynƤkologen, Urologen, Gastroenterologen, Viszeral-Chirurgen oder den Hausarzt ist wichtig, damit Patienten eine adƤquate Therapie erhalten. Nach einer Diagnosestellung kann Beckenbodenphysiotherapie verordnet werden. Diese erfordert spezifische Kompetenzen, welche nicht in der Grundausbildung der Physiotherapie auf Bachelorstufe, aber durch vertiefte Weiterbildungen erworben werden kƶnnen. Listen von spezialisierten Beckenphysiotherapeuten sind ersichtlich unter www.pelvisuisse.ch (Deutschschweiz), www.aspug.ch (Suisse Romandie).
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Speicher- und Entleerungsstƶrungen der Blase und des Darms, Senkungen der Beckenorgane, sexuelle Dysfunktionen und Schmerzen im Beckenbereich kƶnnen im Zusammenhang mit Beckenbodendysfunktionen auftreten.
Neben evidenzbasierten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen konzentriert sich die Beckenbodenphysiotherapie auf die PrƤvention von Becken- und Beckenbodendysfunktionen.
Beckenbodenphysiotherapie wird in Cochrane Reviews als effektiv bestƤtigt (Evidenzlevel I A) und ist kosteneffektiv.
Eine multidisziplinƤre Zusammenarbeit ist wichtig, um Patienten optimal zu betreuen.
Beckenbodenphysiotherapie ist mehr als Beckenbodengymnastik und erfordert spezifische Kenntnisse und FƤhigkeiten.
1. Bo, K., et al., An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J, 2017. 28(2): p. 191-213.
2. Messelink, B., et al., Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2005. 24(4): p. 374-80.
3. Baessler, K., et al., Australian pelvic floor questionnaire: a validated interviewer-administered pelvic floor questionnaire for routine clinic and research. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20(2): p. 149-58.
Fetale Arrhythmien treten in 1-2% aller Schwangerschaften auf und machen 10-20% aller Zuweisungen zur fetalen Echokardiographie aus (1). Die meisten sind benigne und passager, es kƶnnen sich aber auch aus primƤr benignen Rhythmusstƶrungen therapiebedĆ¼rftige Arrhythmien entwickeln. Deshalb sollten alle fetalen Rhythmusstƶrungen mittels fetaler Echokardiographie abgeklƤrt werden.
Bei fetalen Rhythmusstƶrungen unterscheidet man grundsƤtzlich zwischen Extrasystolen, Bradyarrhythmien und Tachyarrhythmien. Fetale Elektrokardiogramm (EKG)-Untersuchungen sind technisch schwierig durchzufĆ¼hren und werden nur von wenigen Zentren angeboten. In der Beurteilung fetaler Rhythmusstƶrungen haben sich deshalb heute vor allem verschiedene Doppleruntersuchungen etabliert. M-Mode und Gewebedoppler (tissue Doppler imaging TDI) ermƶglichen die Beurteilung von Vorhof- und Ventrikel-Wandbewegungen in zeitlicher AbhƤngigkeit (2); dies erlaubt die Messung des mechanischen atrioventrikulƤren Zeit-Intervalls, welches dem elektrischen PR-Intervall im EKG entspricht (Abb. 1) (3). Die simultane Aufzeichnung von Flussmustern in nahe beieinander liegenden Arterien-Venen Paaren mittels gepulstem Doppler bedient sich desselben Konzepts (3-6). Meist werden die Vena cava superior (VCS) und die aszendierende Aorta fĆ¼r diese Messung zugezogen, man kann aber auch die linke Vena brachiocephalica mit dem Aortenbogen oder die Arterie und Vena renalis kombinieren (7). Auch der Einfluss- und Ausflusstrakt im linken Ventrikel (LV in-out) kann zugezogen werden bei der gepulsten Dopplermessung (Abb. 2). Allen diesen Methoden ist eigen, dass die gemessenen AV-Ćberleitungszeiten in Relation stehen zur PR-Zeit, dieser jedoch nicht genau entsprechen. Dies konnte auch in postnatal durchgefĆ¼hrten Studien bestƤtigt werden, in denen eine simultane Aufzeichnung des EKGs mƶglich ist (8). Entsprechend ist es wichtig, sich je nach Wahl der Methode in der Interpretation an die entsprechenden Normwerte zu halten (9).
Extrasystolen
SupraventrikulƤre Extrasystolen (SVES) machen 90-95% der fetalen Arrhythmien aus, ventrikulƤre Extrasystolen (VES) sind dagegen extrem selten (7,ā10). Knapp 2% aller Kinder zwischen 36 und 41 Schwangerschaftswochen haben SVES, dies entspricht auch der Inzidenz von SVES bei Neugeborenen (11). Treten SVES gehƤuft und in regelmƤssigem Abstand zu den normalen Impulsen auf, spricht man von Bigeminus, wenn jeder 2. Schlag von einer SVES gefolgt wird, oder einem Trigeminus bei einem VerhƤltnis 3:1 (7). SVES werden vom AV-Knoten nur nach der RefraktƤrzeit in den Ventrikeln Ć¼bergeleitet; kommt der Impuls zu frĆ¼h, wird die Ćberleitung blockiert, dies kann bei einem Bigeminus mit blockierten SVES zu einer Bradykardie fĆ¼hren (Abb. 3). SVES werden gut toleriert und sind nicht behandlungsbedĆ¼rftig, eine Therapie wƤre wegen den pro-arrhythmogenen Eigenschaften der meisten Arrhythmika sogar kontraindiziert. Selten (1-2%) kƶnnen SVES eine Re-Entry Tachykardie triggern (10). Diese ist im Gegensatz zu SVES behandlungsbedĆ¼rftig. Entsprechend sollte nach echokardio-graphischer Diagnose von SVES, vor allem im Bi- oder Trigemius, wƶchentlich die fetale Herzfrequenz kontrolliert werden, um eine Tachyarrhythmie auszuschliessen. Dazu reicht auch das alleinige Auskultieren der fetalen Herzfrequenz. Ćbergeleitete SVES muss man von VES unterscheiden, bei denen ein regulƤrer Vorhofrhythmus besteht. Die Schwierigkeit liegt darin, blockierte SVES von einem atrioventrikulƤren Block (AV-Block) IIĀ° oder IIIĀ° zu unterscheiden (s.u.) (7).
Bradyarrhythmien
Unter einem bradykarden Herzrhythmus versteht man eine fetale Herzfrequenz von <110bpm (beats per minute). Viele Kardiologen betrachten auch einen fetalen Herzrhythmus von 110-120bpm als Bradykardie, da diese Herzfrequenz unterhalb der 3. Perzentile liegt und sich dahinter auch ein long QT-Syndrom verbergen kann (12). Ursachen fetaler Bradykardie sind Sinus-Bradykardie, AV-Block IIĀ° und IIIĀ° sowie blockierte SVES.
Eine Sinusbradykardie kann im ersten und zweiten Trimenon physiologischerweise auftreten und bis mehrere Minuten anhalten (13). Im Gegensatz zu Sinusbradykardien bei Hypoxie sind dabei die fetalen Bewegungsmuster meist normal. Es besteht eine 1:1-Ćberleitung zwischen Vorhof und Ventrikel. Im dritten Trimenon werden anhaltende Sinusbradykardien selten gesehen, sie treten auf im Rahmen von Hydrops oder schweren Herzfehlern oder bei Erkrankungen des Sinusknotens (sick sinus).
AV-Blocks werden in 3 Grade eingeteilt. Der Vorhofrhythmus ist unverƤndert, die Ćberleitung in die Ventrikel ist unterschiedlich blockiert. Beim AV-Block IĀ° ist das AV-Intervall verlƤngert, die Ćberleitung ist 1:1. Die AV-Ćberleitung wird physiologischerweise lƤnger bei zunehmendem Gestationsalter. In der Diagnostik eines AV-Blocks IĀ° ist die jeweilig angewandte Messmethode relevant. Die PRIDE-Studie hat eine AV-Zeit von >ā150ms als AV-Block IĀ° diagnostiziert. Dabei ist zu beachten, dass mittels LV in-out dies zu jedem GA Ć¼ber der 95. Perzentile liegt, jedoch nicht wenn man die AV-Zeit mittels TDI untersucht (9,ā14). Es existieren zwei Formen von AV-Blocks IIĀ°: Beim Typ nach Wenckebach nimmt die AV-Zeit von Schlag zu Schlag zu, bis schliesslich eine Ćberleitung ausfƤllt, beim Typ nach Mobitz besteht eine regelmƤssige 2:1- oder 3:1-Ćberleitung (15). Der Ventrikelrhythmus ist unregelmƤssig und muss von blockierten SVES unterschieden werden. Beim AV-Block IIIĀ° ist die Ćberleitung komplett blockiert, die Vorhƶfe und Ventrikel kontrahieren unabhƤngig voneinander (Abb. 4) (15). Der Eigenrhythmus des Ventrikels liegt bei 40-60 SchlƤgen pro Minute. Fetale AV-Blocks IIIĀ° treten entweder im Rahmen von maternalen Anti-SSA oder Anti-SSB Antikƶrpern (Ak) auf, wie sie meist beim Sjƶgrensyndrom oder bei einem SLE gefunden werden, oder aber bei kongenitalen Herzfehlern, typischerweise bei einem linken Isomerismus, seltener bei einer korrigierten Transposition. Auch wenn bei der Mutter keine rheumatischen Vorerkrankungen bekannt sind, muss nach SSA/SSB-Ak gesucht werden bei einem hƶhergradigen AV-Block. Die Antikƶrper schƤdigen das Reizleitungssystem und fĆ¼hren auch zu einer fetalen Myokarditis und Endokardfibroelastose. Bei bekannten Anti-SSA/SSB-Ak betrƤgt das Risiko 1-2%, erhƶht sich aber in einer konsekutiven Schwangerschaft auf bis 16% (15,ā16). Serielle Messungen der AV-Ćberleitungszeit bei bekanntem Ak-Status der Mutter haben zum Ziel, beim Auftreten eines AV-Blocks IĀ° mittels Dexamethason-Therapie eine Verschlechterung zu einem AV-Block IIIĀ° zu verhindern. Dies wird immer noch als kontrovers betrachtet, da einerseits hƶhergradige AV-Blocks auch ohne vorgƤngige VerlƤngerung der AV-Ćberleitung auftreten kƶnnen und andererseits die Therapie nicht in allen Studien Erfolge zeigt (17,ā18). FƤllt die fetale Herzfrequenz unter 50bpm, steigt das Risiko eines Hydrops. In einem solchen Fall ist eine Therapie mit Beta-Agonisten zur Erhƶhung der fetalen Herzfrequenz indiziert.
Werden sie im Bigeminus blockiert, kƶnnen SVES auch zu einer Herzfrequenz von 60-80bpm fĆ¼hren. Im Unterschied zum AV-Block IIIĀ° besteht aber immer ein Zusammenhang zum Vorhofrhythmus (Tab.ā1) (Abb. 3,ā4).
Tachyarrhythmien
Unter einer fetalen Tachykardie versteht man eine anhaltende fetale Herzfrequenz von >160-180bpm. Sie tritt in ungefƤhr 1:4’000 Schwangerschaften auf. Man unterscheidet Sinustachykardien von supraventrikulƤren (SVT), ventrikulƤren (VT) Tachykardien und von Vorhofflattern (atrial flutter AF). SVTs sind ursƤchlich fĆ¼r ca. 70% der Tachyarrhythmien verantwortlich, die Ć¼brigen 30% werden durch Vorhofflattern verursacht, VT und Sinustachykardien sind selten (7, 15). Bei der Sinustachykardie und bei der SVT besteht eine 1:1-Ćberleitung, beim Vorhofflattern liegt die Vorhoffrequenz bei 350-500/Min. und die Ćberleitung ist meist bei 2:1, so dass die Ventrikelfrequenz bei 200-250 liegt. Bei der VT sind die Vorhof- und Ventrikelkontraktion dissoziiert (Tab.ā1) (15).
Sinustachykardien treten nach 34 SSW bei starken fetalen Bewegungen, bei Betamimetikagabe, Infektionen oder auch selten bei fetaler Thyreotoxikose auf (15).
Die Ursachen von SVTs sind einerseits die Re-Entry Tachykardie (AV reentry tachycardia AVRT), bei der via AV-Knoten die Reizleitung antegrad fortgeleitet wird und via rasches akzessorisches ReizbĆ¼ndel retrograd zurĆ¼ck, andererseits die PJRT (permanent junctional reciprocating tachycardia) mit langsamem retrogradem BĆ¼ndel und ektope atriale Reizzentren (AET). Sonographisch unterscheiden sich die AVRT von den andern Formen durch ein VA-Intervall, welches kĆ¼rzer ist als das AV-Intervall (short VA tachycardia); bei den PJRT und den AET ist das VerhƤltnis VA:AV-Intervall >ā1 (long VA tachycardia) (19). Diese Unterscheidung ist prognostisch und pathophysiologisch von Interesse, hat aber therapeutisch keine Konsequenzen.
Ein Vorhofflattern kann frĆ¼hestens in der 27. bis 30. Schwangerschaftswoche diagnostiziert werden. Pathophysiologisch kommt es zu einem Macro-Reentry im Vorhof. Dazu bedarf es einer gewissen Vorhofgrƶsse, die Ć¼blicherweise erst im 3. Trimenon erreicht wird (20).
Bei anhaltender Tachykardie von >ā210-220bpm kommt es zu einer fetalen Herzinsuffizienz, wahrscheinlich infolge der kritischen VerkĆ¼rzung der Diastole, und es entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen ein fetaler Hydrops (21). Entsprechend gilt es, die fetale Herzfrequenz medikamentƶs zu therapieren via maternale Gabe von Antiarryhthmika. Dies bedarf einer vorgƤngigen AbklƤrung der Mutter (EKG, Elektrolytstatus, Ausschluss einer vorbestehenden maternalen Kardiopathie), da alle Antiarrhythmika auch pro-arrhythmogene Eigenschaften haben. Der Therapiebeginn sollte stationƤr erfolgen und nur durch Spezialisten verordnet werden. Einige Medikamente benƶtigen zudem regelmƤssige Serum-Spiegelkontrollen (21).
Die optimale Medikation fĆ¼r die verschiedenen Formen supraventrikulƤrer Tachyarryhtmien (SVA) ist weiterhin unklar, bei SVTs liegt die erste Wahl bei Digoxin oder Flecainid, beim Vorhofflattern eher bei Digoxin oder Sotalol. Amiodarone hat eine sehr lange Halbwertszeit und eignet sich deshalb bei Versagen von andern transplazentƤren Therapien u.a. auch zur direkten fetalen Therapie. Bei bereits vorliegendem Hydrops bedarf es meist eine 2er-Therapie. Eine vor zwei Jahren initiierte internationale Mutizenterstudie (Fetal atrial flutter and supraventricular tachycardia therapy trial FAST) eruiert zur Zeit die optimale Therapieform fĆ¼r die verschiedenen Formen von SVAs (22).
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag.
Fetale Herzrhythmusstƶrungen sind relativ hƤufig und meist benigne.
Trotzdem sollte immer eine echokardiographische AbklƤrung erfolgen.
Eine AbklƤrung sollte erfolgen, da Rhythmusstƶrungen einerseits gehƤuft bei kongenitalen Herzfehlern auftreten und andererseits pathogene Rhythmusstƶrungen therapiebedĆ¼rftig sind.
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22. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02624765
Brustschmerzen sind fĆ¼r viele Patientinnen ein besorgniserregendes Symptom und Anlass, die hausƤrztliche oder gynƤkologische Praxis aufzusuchen. Brustschmerzen kƶnnen in zyklusabhƤngige, zyklusunabhƤngige und Schmerzen anderer Ćtiologie, welche beispielsweise in die Brust ausstrahlen, eingeteilt werden (1). Hinter den Beschwerden kƶnnen viele, hƤufig funktionelle oder benigne, Ursachen stecken, jedoch kƶnnen auch Karzinome Schmerzen verursachen (1). Ebenso kƶnnen Brustschmerzen Ausdruck einer psychischen Belastungssituation oder ein Hilferuf sein. Daher ist es wichtig, die Patientin und ihre Beschwerden ernst zu nehmen. Eine genaue Anamnese und klinische Untersuchung sind fĆ¼r die weitere Diagnostik wegweisend, beispielsweise, ob eine Bildgebung benƶtigt wird oder nicht. Eine Ultraschalluntersuchung ist bei Brustschmerzen die Diagnostik der Wahl vor der Mammographie, der MRT oder der Biopsie, deren Indikation zur AbklƤrung suspekter Befunde im Verlauf gestellt werden kann (1). Dieser Artikel soll einen Ćberblick Ć¼ber die hƤufigsten Ursachen des Brustschmerzes, die wichtigsten diagnostischen Schritte sowie Therapiemƶglichkeiten geben.
Ćber 70% aller Frauen erleben mindestens einmal in ihrem Leben Brustschmerzen (2). Oft sind diese selbstlimitierend, falls nicht, stellt sich die Patientin hƤufig bei ihrem Hausarzt oder GynƤkologen vor. Zu Beginn gilt es, zu evaluieren, ob es sich um einen zyklischen oder nicht-zyklischen Brustschmerz handelt (3). PrƤdisponierende Faktoren wie stattgehabte Verletzungen, Operationen oder Infektionen sollten erfragt werden, ebenso Medikamente (z.B. Antidepressiva, Methyldopa, Spironolacton), rauchen oder exzessiver Kaffeekonsum, welche eine Mastodynie hervorrufen kƶnnen (2).
In der klinischen Untersuchung sollte darauf geachtet werden, ob die Schmerzen ein- oder beidseitig bestehen, ob sie lokal oder diffus sind, ob oberflƤchlich oder tief und ob sie in die Brustwand ausstrahlen (1).
Ebenso ist es wichtig zu beachten, ob zusƤtzlich zu den Schmerzen Fieber besteht, sich eine Resistenz palpieren lƤsst, ob sich AuffƤlligkeiten der Haut oder eine Mamillenretraktion zeigen. DarĆ¼ber hinaus gilt es zu erfragen, ob sich das Gewicht innerhalb des letzten Jahres signifikant verƤndert hat (mehr als 5 kg) (2).
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung sollte eine beidseitige Mamma- sowie Axillapalpation beinhalten, um Resistenzen, HautverƤnderungen und MamillenverƤnderungen zu erfassen (1).
Der Untersucher sollte sich dessen bewusst sein, dass allein die Tatsache, dass ein Arzt die Patientin mit ihren Beschwerden ernst nimmt und sie untersucht, beruhigend und in manchen FƤllen stress-bedingter Mastopathie sogar therapeutisch sein kann (4). Ebenso ist zu beachten, dass Brustschmerzen einen stillen Hilferuf darstellen und sich in der kƶrperlichen Untersuchung Spuren kƶrperlicher Misshandlung oder fortgeschrittener Karzinomerkrankungen zeigen kƶnnen, welche die Patientin aus Scham verheimlichte.
Der Haut der Arme, Schultern und des Thorax sollte ebenfalls Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sich hier Zeichen eines zu engen BHs oder Tragens schwerer Taschen zeigen kƶnnen, welche ebenfalls eine Mastopathie hervorrufen kƶnnen (2). Ebenso kƶnnten ein Herpes zoster oder Narben entdeckt werden (1).
Bildgebende Verfahren
Insbesondere bei beidseitigen, zyklischen Brustbeschwerden ist in der Regel keine Bildgebung erforderlich. Falls symptomatische, palpable Resistenzen vorliegen sollten, sollte eine Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae durchgefĆ¼hrt werden. Bei klinisch suspekten Befunden sollte ergƤnzend eine Mammographie veranlasst werden (1). Gerade bei persistierenden, einseitigen und ansonsten asymptomatischen Brustschmerzen wird die Mammographie jedoch kontrovers diskutiert. Einerseits kann sie die Patientin beruhigen, andererseits kann sie in vielen FƤllen auch nicht zielfĆ¼hrend sein (5). Jedoch empfiehlt es sich in der Praxis, bei Ć¼ber VierzigjƤhrigen im Falle von ansonsten asymptomatischen Brustschmerzen eine Mammographie durchzufĆ¼hren (1).
Brustschmerzen ā Differentialdiagnosen die Mammae betreffend
Zyklische Mastodynie
Die zyklische Mastodynie ist mit 2/3 die hƤufigste Ursache aller Brustschmerz-FƤlle (6). Typischerweise ist der Schmerz symmetrisch, hauptsƤchlich in den Ƥusseren Quadranten und nimmt in der Lutealphase zu. Er kann als stechend, schwer oder brennend empfunden werden und die Innenseite des Oberarms mit einbeziehen. Nach der Menstruation lƤsst der Schmerz nach (6). Nach der Menopause treten zyklische Schmerzen nicht mehr auf. Die Schmerzen hƤngen mit hormonellen VerƤnderungen wƤhrend des Menstruationszyklus zusammen (2). Frauen mit diesen Beschwerden haben zwar keine erhƶhten Hormonspiegel, spĆ¼ren die physiologischen VerƤnderungen jedoch verstƤrkt. Zyklische Mastodynien treten hƤufiger in Zeiten instabiler Hormonspiegel wie der PubertƤt, der Perimenopause, dem ersten Schwangerschaftstrimenon oder auch vor dem postpartalen Milcheinschuss auf (7). Die Therapie des zyklischen Brustschmerzes beinhaltet in erster Linie die Beruhigung der Patientin und AufklƤrung Ć¼ber die Harmlosigkeit der Beschwerden. HƤufig ist keine Therapie erforderlich (1). Bei starken Beschwerden kƶnnen kƶrperliche AktivitƤt oder das Tragen eines stĆ¼tzenden BHs empfohlen werden (7). Manche Studien empfehlen die Reduktion des Kaffeekonsums oder die Einnahme von Vitamin-E-PrƤparaten (8), wobei dies in anderem Guidelines kontrovers diskutiert wird (7). Die abendliche Einnahme von SchlĆ¼sselblumenƶl-Kapseln oder abendliche Massage mit SchlĆ¼sselblumenƶl kƶnnen einen positiven Einfluss haben (4,ā9). Bei lokalem Progesteronmangel kann auch die lokale Applikation eines progesteronhaltigen Gels (z.B. ProgestogelĀ®) hilfreich sein. Hierbei wird zwischen dem 10. bis 25. Zyklustag tƤglich je ein Hub Ć 2.5 g Gel auf jede Brust aufgetragen. Progesteronhaltige Gele sind hydroalkoholische Gele zur Prophylaxe und Therapie der vaskulƤren und zellulƤren Auswirkungen eines lokalen Progesteron-Mangels in der weiblichen Brust. Progesteron wirkt der ƶstrogenbedingten Erhƶhung der KapillarpermeabilitƤt entgegen, ist am Wachstum und an der Differenzierung der MilchgƤnge und der Acini mitbeteiligt und blockiert den Zyklus der unter Ćstrogeneinfluss beschleunigten Epithelialmitosen. Durch die perkutane Verabreichung im Bereich der Brust kann eine bestehende Progesteron-Insuffizienz behoben werden. Die Symptome einer Mastodynie gehen zurĆ¼ck oder verschwinden ganz, sobald das Gleichgewicht zwischen Ćstradiol und Progesteron wiederhergestellt ist (14). In einer kleineren Studie von McFadyen et al. konnte die Wirkung im Vergleich mit einem Placebo jedoch nicht belegt werden (15).
Mastodynie und Palpationsbefund
In der klinischen Untersuchung muss darauf geachtet werden, ob ein Palpationsbefund weich oder fest ist und ob er verschieblich oder mit der Haut oder tieferen Gewebsschichten verwachsen ist. Meistens liegen benigne Ursachen zu Grunde. Die Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae sind die Untersuchungsmethoden der Wahl. Bei AuffƤlligkeiten mĆ¼ssen weitere diagnostische Schritte veranlasst werden, beispielsweise weitere bildgebende Verfahren oder eine Histologie mittels Stanzbiopsie.
Zysten
Retentionszysten sind eine hƤufige Ursache fĆ¼r Brustschmerzen. Sie sind einfach mittels Ultraschall darzustellen, es zeigt sich eine runde, echoleere Struktur mit posteriorer SchallverstƤrkung. Eine Aspiration kann ultraschallgesteuert durchgefĆ¼hrt werden und ist eine einfache und schmerzarme Behandlung. Im Anschluss muss keine Verlaufsbildgebung durchgefĆ¼hrt werden.
Mastitis non-puerperalis
Eine Mastitis verursacht eine gerƶtete, schmerzende, Ć¼berwƤrmte Brust oder subkutan ƶdematƶse Ā«peau dāorangeĀ». Es kann eine benigne Ursache zu Grunde liegen, es muss jedoch immer an ein karzinomatƶses Geschehen gedacht werden (10). Infektionen (>ā50% der FƤlle) oder EntzĆ¼ndungen (30% der FƤlle) sind am hƤufigsten. Ein inflammatorisches Mammakarzinom liegt in weniger als 10% der FƤlle vor (11,ā12). Die klinische Untersuchung ist hier wegweisend, ergƤnzt durch eine Ultraschalluntersuchung der Mammae und Axillae um beispielsweise Abszesse ausfindig zu machen (1). Zudem ist es wichtig, den klinischen Zusammenhang zu beachten: Immunsuppressive Faktoren wie Diabetes, Rauchen, HIV-Infektion, Brustoperationen oder Biopsien prƤdisponieren fĆ¼r Infektionen und Abszesse.
Ein anderes Beispiel ist die idiopathische granulomatƶse Mastitis: Diese mit den typischen Symptomen einhergehende BrustentzĆ¼ndung kann jeden Quadranten der Brust betreffen, hƤufig breitet sie sich radiƤr aus der retroalleolƤren Gegend aus und betrifft hauptsƤchlich Frauen im reproduktiven Alter. Die Diagnosestellung ist schwierig, hƤufig stellt sie eine Ausschlussdiagnose dar. Die Diagnostik besteht in einer klinischen Brustuntersuchung, einer Bildgebung (Ultraschall, Mammographie und/oder MRI), ggf. einer Biopsie und ggf. einer Mikrobiologie. Therapeutisch kommen Kortikosteroide zum Einsatz, z.B. Prednisolon 16 mg 2āx tƤglich fĆ¼r
2 Wochen mit im Anschluss langsamer Dosisreduktion Ć¼ber insgesamt 8 Wochen. Bei Beschwerdepersistenz kann Methotrexat versucht werden, wobei die Datenlage hierzu ungenĆ¼gend ist. In Steroid-refraktƤren FƤllen sollte daher besser eine grosszĆ¼gige lokale Exzision erfolgen (16).
Stillzeit und Mastitis puerperalis
In der Stillzeit berichten viele Frauen Ć¼ber schmerzende BrĆ¼ste und Brustwarzen, insbesondere in den ersten zwei Wochen nach Stillbeginn. Die Mastitis puerperalis zeigt meist einen plƶtzlichen Beginn mit Fieber, Gliederschmerzen, MĆ¼digkeit und grippeƤhnlichen Symptomen. Meist ist nur eine Seite betroffen. Die Inzidenz wird zwischen 9-20% angegeben (13).
In der klinischen Untersuchung muss auf VerhƤrtungen, Rƶtungen und ĆberwƤrmung im Sinne eines Milchstaus oder eines mƶglichen Abszesses geachtet werden. Eine Laboranalytik ist in der Regel nicht notwendig. Auch die Untersuchung der kindlichen Mundhƶhle auf ZungenbƤndchen und Infektionen gehƶrt dazu. Bei Vorliegen eines ZungenbƤndchens ist aufgrund einer fehlerhaften Saugtechnik beim SƤugling manchmal eine Frenotomie notwendig (13). PrƤdisponierende Faktoren fĆ¼r eine Mastitis puerperalis sind Milchstau, eine Ć¼berschiessende Milchproduktion, abrupte VerƤnderungen der Stillfrequenz oder Abstillen. Traumata der Brustwarzen (Rhagaden) kƶnnen Keimen als Eintrittspforte dienen.
Eine Mastitis puerperalis im frĆ¼hen Stadium kann hƤufig durch eine suffiziente Entlastung (Stillen und/oder Abpumpen) behandelt werden. Antiphlogistika und viel Ruhe sollten ebenfalls Bestandteile der Therapie sein. Falls aber schwere Krankheitssymptome wie Fieber > 38.5Ā°C oder systemische Krankheitszeichen auftreten sollten oder eine konservative Therapie Ć¼ber 24 Stunden keine Besserung bringen sollte, ist eine antibiotische Therapie indiziert.
Da hƤufig Streptokokken, Staphylokokken oder E. coli die ursƤchlichen Keime sind, werden typischerweise Penicilline eingesetzt, z.B. Amoxicillin/ClavulansƤure 625 mg dreimal tƤglich p.o. Ć¼ber 10 bis 14 Tage. Bei Penicillin-Allergie wird beispielsweise Clindamycin 300 (bis 600) mg dreimal tƤglich p.o. eingesetzt.
Ein Mamma-Abszess sollte zunƤchst sonographisch gesteuert punktiert und gespĆ¼lt werden (ggf. wiederholt), bei ungenĆ¼gender Wirksamkeit chirurgisch entlastet.
Brustschmerzen und Krebs
Es stellt sich immer wieder die Frage, ob ein Mammakarzinom Schmerzen verursacht. In der Regel ist dies nicht der Fall ā daher kƶnnen die meisten Patientinnen mit Brustschmerzen beruhigt werden. Jedoch muss stets eine adƤquate Diagnostik erfolgen.
Brustschmerzen ā Differentialdiagnosen andere Organsysteme betreffend
Differentialdiagnostisch kommen bei Brustschmerzen auch Erkrankungen in Frage, welche die Mammae nicht direkt betreffen, sondern deren Symptome lediglich in diese ausstrahlen kƶnnen. Ein Beispiel hierfĆ¼r ist das Tietze-Syndrom. Es ist eine selbstlimitierende, nicht-abszedierende Arthropathie, meist junge Erwachsene betreffend. In der Regel sind die sternocostalen oder sternoclavikulƤren Gelenke sowie costochondrale Verbindungen betroffen. Die charakteristischen Symptome sind BerĆ¼hrungsempfindlichkeit, lokale oder ausstrahlende Schmerzen und Ćdeme. Die Diagnostik besteht in einer klinischen Untersuchung (Druckdolenz des betroffenen Gelenks), Labordiagnostik (erhƶhte Infektparameter) und einer Bildgebung (Ultraschall, ggf. MRT, ggf. Skelett-Szintigraphie). Die Therapie ist primƤr konservativ (wƤrmende Wickel, Analgetika, NSAR, ggf. Lidocain- und steroidhaltige Infiltrationen), in persistierenden FƤllen chirurgisch (Knorpelresektion) (17).
Thoraxwandschmerzen, induziert beispielsweise durch kƶrperliche AktivitƤt, treten meist unilateral auf und sind sehr weit lateral oder sehr medial in der Brust zu spĆ¼ren. Meist sind Ƥltere, postmenopausale Frauen betroffen, insbesondere auch Frauen mit Spondylose und/oder Osteoarthrose. Diagnostisch wegweisend ist die Provozierbarkeit durch Druck auf die betroffene Stelle der Thoraxwand. Beruhigung mit ErklƤrung der Pathophysiologie, Analgetika/NSAR systemisch oder lokal, Infiltrationen mit Lidocain/Steroiden und Physiotherapie sind die therapeutischen Optionen der Wahl.
Dem praktischen Arzt ist bestens bekannt, dass sich hinter Brustschmerzen ebenso ein Myokardinfarkt, eine Pneumonie, Pleura-irritationen, ein Oesophagusspasmus oder auch Rippenfrakturen verbergen kƶnnen (1). Ein EKG, Rƶntgen-Thorax, eine Blutgasanalyse und eine Laboranalytik (Troponin, D-Dimere, ggf. Infektlabor) gehƶren daher zur Diagnostik, ggf. ergƤnzt durch probatorische Therapien wie beispielsweise mit Protonenpumpenhemmern oder Nitroglycerinspray.
Auch seltenere Ursachen sollten bedacht werden ā so stellte sich in unserer Klinik jĆ¼ngst eine Patientin mit intramammƤrer Thrombophlebitis nach chirurgischer Therapie einer abszedierenden Mastitis puerperalis vor.
Dipl. ĆrztinAlice KĆ¼hn-Lichtenberg
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
Frauenklinik
Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
9007 St. Gallen
Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Brustschmerzen sind ein hƤufiges Symptom meist harmloser Ursache. HƤufig sind sie auf hormonelle VerƤnderungen wƤhrend des Menstruationszyklus zurĆ¼ckzufĆ¼hren.
Bei zyklischen Brustschmerzen ist nach einer ausfĆ¼hrlichen Anamnese und klinischen Untersuchung eine Bildgebung meist nicht notwendig.
Ultraschall ist die Untersuchung der Wahl bei Brustschmerzen. Es kƶnnen sich hier beispielsweise Retentionszysten zeigen.
In der Stillzeit kann ein Milchstau mittels konservativer Massnahmen entlastet werden, eine Mastitis puerperalis muss bei ungenĆ¼gendem Ansprechen konservativer Massnahmen Ć¼ber 24 Stunden antibiotisch behandelt werden. Ein Mammaabszess muss punktiert oder inzidiert werden.
Der Arzt muss sich dessen bewusst sein, dass ungewƶhnliche Brustschmerzen ein Hinweis fĆ¼r ein Mammakarzinom sein kƶnnen.
Bei einer entzĆ¼ndeten Brust muss immer auch an ein inflammatorisches Mammakarzinom gedacht werden.
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