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Traitement de l’ hypertension artérielle chez les personnes âgées

Outre le tabagisme, l’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important. La prévalence dépend fortement de l’âge. Même les patients très âgés (>80 ans) peuvent bénéficier d’une réduction modérée de la pression artérielle (valeur cible 150/80 mmHg). Cependant, des circonstances concomitantes telles que la fragilité, la multimorbidité et la polypharmacie rendent cette population très âgée particulièrement vulnérable, c’est pourquoi la thérapie doit être individualisée pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels.

Avec l’ hypercholestérolémie, le diabète, l’ obésité et le tabagisme, l’ hypertension artérielle est l’ un des 5 facteurs de risque classiques responsables de la majorité des décès cardiovasculaires. Des études de cohortes prospectives ont également montré des preuves solides que le risque de développer une démence vasculaire est significativement plus élevé chez les patients souffrant d’  hypertension artérielle par rapport au groupe témoin normotendu (1). Les personnes hypertendues ont non seulement une espérance de vie moyenne réduite d’ environ 5 ans, mais elles souffrent également de morbidité cardiovasculaire pendant une durée moyenne de 2,1 ans de plus (2).
L’ hypertension artérielle (essentielle) est fortement dépendante de l’ âge, en plus des causes génétiques et environnementales. Dans les pays développés, plus de la moitié de la population de plus de 70 ans est touchée (3). Le processus de vieillissement démographique se poursuivra également en Suisse. Selon un scénario de croissance moyenne, la proportion de la population > 65 ans passera à environ 26 % d’ ici 2045, l’ augmentation relative la plus importante étant prévue dans le groupe des personnes âgées de 80 ans et plus (fig. 1). Une analyse de plus de 24 000 consultations dans les cabinets de médecins de famille en Suisse a montré que l’ hypertension artérielle était le motif le plus fréquent de consultation en cabinet, représentant 6,15% d’ un large éventail de 830 occasions de traitement différentes (4).
Il existe des preuves convaincantes de l’ efficacité de la réduction de la pression artérielle et de la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire précoce y étant associées (5). En raison de la prévalence élevée dans la population, le contrôle du tabagisme et de l’ hypertension artérielle offre le plus grand potentiel préventif pour réduire la mortalité cardiovasculaire (6). Les personnes de plus de 80 ans peuvent également bénéficier d’ une réduction de la pression artérielle : Dans l’ étude HYVET (7) (3845 patients, âge moyen 84 ans), une réduction de la pression artérielle d’ environ 175/90 mmHg à environ 145/80 mmHg a entraîné une diminution significative des apoplexies mortelles (avec un NNT d’ environ 25 sur 2 ans) et une réduction de la mortalité globale (7). Cependant, il est important d’ examiner de près cette population de patients, car la fragilité, la comorbidité et la polypharmacie sont des affections concomitantes courantes chez ces patients et, par conséquent, un traitement individualisé est approprié pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels. Dans ce qui suit, nous abordons certains aspects du diagnostic et du traitement de l’ hypertension, en mettant l’ accent sur les patients âgés (> 65 ans) et très âgés (> 80 ans).

Définition de l’ hypertension : Quelles sont les limites et les méthodes de mesure de la pression artérielle ?

Depuis des années, l’ hypertension artérielle est définie en pratique comme une pression artérielle > 140/90 mmHg. Au cours des deux dernières années, les directives internationales ont été révisées. Aux Etats-Unis, la valeur seuil de l’ hypertension artérielle a été redéfinie à > 130/80 mmHg (8), ce qui a augmenté le nombre de patients hypertendus d’ environ 20 millions « en une nuit » aux seuls Etats-Unis. Le faible bénéfice et les effets secondaires potentiels d’ une thérapie plus intensive pour atteindre les nouvelles valeurs cibles ainsi que les conflits d’ intérêts potentiels entre les membres du Comité des lignes directrices ont été les raisons pour lesquelles l’ American College of Physicians (ACP) et l’ American Academy of Family Medicine (AAFP) n’ ont pas approuvé les nouvelles recommandations de limites (9). En Europe, les catégories de pression artérielle n’ ont pas été modifiées dans la directive ESC/ESH (10), qui a été révisée en 2018. La Société Suisse d’ Hypertension (www.swisshypertension.ch) approuve également ces recommandations. Pour l’ Europe et la Suisse, une valeur cible générale de < 140/90 mmHg, basée sur des mesures pratiques répétées (tab. 1), reste valable pour la population générale.

Dans la nouvelle directive ESC/ESH 2018, les mesures de la pression artérielle en ambulatoire (mesures à domicile, mesure de la pression artérielle sur 24 heures) sont de plus en plus recommandées comme alternatives aux mesures effectuées au cabinet. Cela présente l’ avantage, surtout concernant les patients âgés, de pouvoir détecter l’ hypertension de blouse blanche. Plus de 30 % des patients âgés sont concernés, c’ est-à-dire qu’ un patient âgé sur trois risque potentiellement d’ être surdiagnostiqué si l’ effet de blouse blanche n’ est pas pris en compte. Il en résulte un risque accru de surtraitement, potentiellement sans avantage, mais avec le risque d’ effets secondaires potentiels (11). Les valeurs obtenues de la mesure de la pression artérielle à domicile ont une signification pronostique pour les événements cardiovasculaires indépendamment des valeurs de mesure au cabinet (12), ce qui démontre le rôle important de la mesure de la pression artérielle à domicile dans le diagnostic et la surveillance du traitement. De plus, il est important d’ effectuer la mesure au cabinet chez les patients fragiles ou très âgés également en position debout, pour détecter une éventuelle hypotension (orthostatique). Cela peut avoir un effet délétère sur ces patients sous forme de chutes.
Qu’ en est-il de la précision de la mesure de la tension artérielle au poignet ? Ces dispositifs sont de plus en plus commercialisés et semblent plus pratiques à utiliser, en particulier pour les patients âgés. Une étude portant sur 605 patients de plus de 75 ans (âge moyen de 81,6 ans) a montré des valeurs comparables avec les mesures prises au bras dans le groupe d’ âge 75-80 ans. Dans le groupe > 80 ans, les valeurs systoliques mesurées au poignet étaient également comparables, sauf pour le sous-groupe de patients atteints de maladie artérielle périphérique occlusive (MAP). Dans ce sous-groupe, les valeurs au poignet étaient en moyenne inférieures de 5,5 mmHg par rapport aux mesures prises au bras (13). Des études supplémentaires sur la valeur de la mesure prise au poignet seraient ici souhaitables.

La fragilité : concept, signification et évaluation clinique

Les personnes fragiles sont vulnérables aux problèmes de santé, car ils ont beaucoup moins de ressources pour faire face à une maladie. Contrairement aux patients « robustes » ou en bonne santé du même âge, ils ont une espérance de vie considérablement réduite (14), ce qui rend le bénéfice d’ une intervention (dans notre cas, la réduction de la pression artérielle) de plus en plus improbable. En même temps la fragilité, du point de vue du médecin de famille, exige une attention accrue, ce qui protège ces patients vulnérables contre les diagnostics et les thérapies inutiles ou même nuisibles.
Comment mesurer la fragilité ? Dans la pratique, il existe des alternatives à l’ évaluation gériatrique détaillée. Par exemple, la vitesse de marche est un indicateur indépendant de la survie, indépendamment de l’ âge, du sexe, de l’ utilisation d’ une aide à la marche et de la maladie chronique (15). La vitesse de marche peut être facilement enregistrée sur une piste d’ essai de 4 m en pratique à l’ aide d’ un chronomètre. Sur une période d’ observation de 7 ans, il a été montré que chez les patients fragiles (définis comme ayant une vitesse de marche < 0,8 m/s), l’ hypertension artérielle (> 140/90 mmHg) n’ avait plus d’ influence sur la mortalité globale (16).
Il est également important de savoir que l’ évaluation clinique ou « intuition » du médecin de famille traitant est également une méthode validée pour la détection précoce des patients vulnérables présentant un risque accru de détérioration fonctionnelle (y compris le décès et l’ institutionnalisation) (17).

(Absence de) preuve de traitement de l’ hypertension dans la vieillesse et la fragilité

L’ étude HYVET (7) mentionnée ci-dessus est encore le seul essai prospectif randomisé et contrôlé qui a été mené explicitement chez des patients très âgés. Un résultat important a été que l’ effet positif d’ abaisser la tension artérielle d’ un niveau initial de 175/90 mmHg à une moyenne de 145/80 mmHg a été obtenu dans 25,8 % des cas avec la monothérapie (1,5 mg d’ indapamide). La directive 2018 de l’ ESC/EHS recommande aussi principalement la monothérapie pour les patients âgés de plus de 80 ans. Les comorbidités doivent également être prises en compte dans le choix du traitement. Par exemple, en présence d’ une coronaropathie, contrairement aux patients plus jeunes, un bêta-bloquant peut être le premier choix.
Dans l’ étude SPRINT, dont on a beaucoup parlé, moins d’ événements cardiovasculaires sont survenus dans le sous-groupe des patients de plus de 75 ans (âge moyen 79,9 ans) en raison de la réduction de la tension artérielle, mais au prix d’ effets secondaires nettement plus graves (chutes et déséquilibres électrolytiques nécessitant un traitement) dans le groupe d’ intervention (valeur cible 120 mmHg) par rapport au groupe témoin (valeur cible 140 mmHg) (18). C’ est important de le savoir : Les études SPRINT et HYVET ont exclu les patients de santé fragile, les patients des maisons de soins infirmiers et les patients atteints de démence et de statut à la suite d’ événements vasculaires cérébraux. Dans SPRINT, le diabète était également un critère d’ exclusion. En résumé, il existe des preuves que la maîtrise de la tension artérielle < 160 mmHg est efficace chez les patients très âgés et robustes (non frêles), mais l’ avantage d’ une baisse plus intense (< 140 mmHg) est faible et les effets secondaires graves sont fréquents.
Quelles sont les données disponibles pour les patients très âgés et fragiles présentant toutes les comorbidités mentionnées ci-dessus, qui constituent une partie importante de la routine quotidienne de la pratique ? Des études de cohorte bien contrôlées ont montré les résultats suivants : Une étude d’ observation en population auprès des individus âgés de plus de 85 ans de Leyde, aux Pays-Bas, a montré une augmentation significative de la mortalité globale chez les participants ayant des valeurs de pression artérielle traitées plus faibles (< 140 mmHg) par rapport à la population traitée ayant des valeurs de pression artérielle plus élevées (19). Une réduction de la pression artérielle < 140/90 mmHg a également été associée à une augmentation du taux de mortalité globale chez les plus de 80 ans dans une cohorte d’ âge représentative de l’ Allemagne (20). Dans une cohorte de patients israéliens de plus de 90 ans atteints d’ hypertension non traitée (> 140/90 mmHg), il n’ y avait aucune différence dans la mortalité à 5 ans, indépendamment des comorbidités, du traitement antihypertenseur et de l’ état fonctionnel (21).

Prof. Dr. med. MPHOliver Senn

Institut für Hausarztmedizin
Universität und UniversitätsSpital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich

oliver.senn@usz.ch

Prof. Dr. med. MPHStefan Neuner-Jehle

Institut für Hausarztmedizin
Universität und UniversitätsSpital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

  • Les mesures de la pression artérielle en consultation externe et les mesures au cabinet en position debout sont utiles pour les patients plus âgés afin d’ éviter un traitement excessif (hypertension de blouse blanche) et de reconnaître l’ orthostase comme un facteur de risque de chute.
  • Chez les patients très âgés (> 80 ans) en bonne santé et indépen-dants dont la tension artérielle systolique est > 160 mmHg, il est recommandé de réduire la tension artérielle avec une valeur cible
    de 150/80 mmHg (dans un premier temps en monothérapie).
  • En plus de l’ âge chronologique, la fragilité doit être considérée comme un indicateur de la réduction de l’ espérance de vie.
  • La réduction de la pression artérielle chez les patients fragiles est une décision thérapeutique individualisée, l’ accent étant mis sur la tolérance ou le fait d’ éviter des effets secondaires potentiels.

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22. PANORAMA © BAG März 2019 https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/bevoelkerung.assetdetail.7846584.html

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Diagnostik und Therapie einer stark beeinträchtigenden Erkrankung

Die Endometriose ist die zweithäufigste gutartige Erkrankung der Frau und betrifft ca. 10% aller Frauen im reproduktiven Alter. Die Lebensqualität wird zum Teil erheblich durch Schmerzen und Infertilität beeinträchtigt. Die Endometriose verursacht relevante gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Kosten, da aufgrund ihrer vielfältigen Symptomatik die Diagnose häufig erst nach einer Latenzzeit von 7-12 Jahren erfolgt.

L’endométriose est l’affection bénigne la deuxième plus fréquente de la femme. Elle touche env. 10% des femmes en âge de procréer. La qualité de vie peut en être altérée de manière substantielle en raison des douleurs et par l’infertilité. L’endométriose entraîne des coûts considérables en économie de santé et en économie en général, vu qu’en raison des symptômes variés le diagnostic est posé souvent seulement avec une latence de 7 à 12 ans.

Diagnostik

Am Anfang stehen eine sorgfältige Anamnese sowie eine klinische Untersuchung. Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe. Auch chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie oder Dyschezie können auftreten. Die Art der Schmerzen kann bereits einen Hinweis auf die Lokalisation der Endometriose geben. Die Anwendung von Schmerzscores zur Objektivierung der Beschwerden kann hilfreich sein, aber korreliert nicht unbedingt mit dem Ausmass der Erkrankung. Die Dauer der Schmerzen sollte dokumentiert werden und es sollte nach Hämatochezie und Hämaturie gefragt werden. Ein weiteres Symptom der Endometriose ist die Sterilität. Bei bis zu 50% der Patientinnen mit Sterilität kann laparoskopisch eine Endometriose nachgewiesen werden.
Des Weiteren sollte in der Anamnese nach Voroperationen, Medikamenten, Zyklus, Geburten, aktuellen oder stattgehabten Antikonzeption und nach Kinderwunsch gefragt werden. Die Endometriose ist nicht selten mit dem Bladder Pain Syndrom, dem Colon irritabile und auch der Fibromyalgie assoziiert. Hier kann es sinnvoll sein, verschiedene Krankheitsbilder parallel abzuklären (6).
Die anschliessende klinische Untersuchung beinhaltet die Spekulumeinstellung, insbesondere Inspektion der hinteren Fornix vaginae, die bimanuelle vaginale und die rektovaginale Palpation. Der transvaginale Ultraschall hat zur Diagnostik einen hohen Stellenwert und ist zur Beurteilung des kleinen Beckens dem MRI nicht unterlegen (13). Mittels Ultraschall können eine fokale und diffuse Adenomyosis sowie die Verschieblichkeit des Uterus zu Blase und Darm beurteilt werden (sliding-sign).
Im Falle einer Raumforderung am Ovar wird auf die endometriomtypischen Zeichen und auf «kissing ovaries» geachtet. Frauen mit «kissing ovaries» haben ein hohes Risiko, gleichzeitig eine schwere tiefinfiltrierende Endometriose zu haben.
Mittels Ultraschall können durch den erfahrenen Untersucher auch tiefinfiltrierende Herde im Bereich des Septum rektovaginale, der Sakrouterinbänder, der Blase und des Darms dargestellt werden. Bei Hinweisen für eine tiefinfiltrierende Endometriose mit Verdacht auf Darmbeteiligung, Beteiligung der Blase, Ureteren, und auch bei extrapelviner tiefinfiltrierender Endometriose, sollten noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Ultraschall der Nieren zum Ausschluss einer Hydronephrose
  • MRT
  • Kolonoskopie, insbesondere bei Hämatochezie (zum Ausschluss intestinaler Differentialdiagnosen)
  • Zystoskopie

Je nach Befund sind vor Einleitung etwaiger medikamentöser oder operativer Therapien verschiedene Konsilien (Chirurgie, Urologie, Reproduktionsmedizin, Schmerztherapie und Psychosomatik) nötig. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ist für die optimale individuelle Betreuung wichtig.
Da die definitive Diagnosestellung durch eine histologische Diagnose erfolgt, ist die laparoskopische Operation als diagnostisches und gleichzeitig auch therapeutisches Verfahren das Vorgehen der Wahl.

Therapie

Die Therapie der Endometriose ist eine sehr individuelle Therapie und abhängig von der Symptomatik, dem Schweregrad und der Lokalisation der Erkrankung, aktuellem/abgeschlossenem Kinderwunsch, Hinweise auf Organzerstörung sowie Wunsch der Patientin.
Das Spektrum reicht von konservativer medikamentöser Therapie, über reproduktionsmedizinische Massnahmen und verschiedenen operativen Verfahren bis hin zu komplementärmedizinischen Ansätzen.

Medikamentöse Therapie

Indikationen für eine medikamentöse Therapie sind Ablehnung/Risiko einer Operation, als Erstlinientherapie, bei fehlendem Hinweis auf ovarielle oder tief infiltrierende Endometriose und als postoperative adjuvante Therapie (25).
Insbesondere wenn fertilitätserhaltend operiert wird, ist das Rezidivrisiko erheblich. Zusätzlich hängt das Risiko vom Alter und der Ausprägung der Endometriose ab. Ohne adjuvante Therapie kann man mit 31%-55% Reoperationsraten in 4-7 Jahren rechnen. Deshalb sollte allen Frauen eine Rezidivprophylaxe mit Gestagen oder OC bis zum Auftreten des Kinderwunsches oder dem Eintritt in die Menopause empfohlen werden (21).
Schmerzmedikation: Das gesamte Spektrum der Schmerzmittel kann eingesetzt werden: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol, und Opiate. Insbesondere NSAR reduzieren signifikant die Dysmenorrhoe (4).
Hormonelle Therapien: Da Analgetika rein die Symptomatik bekämpfen, wird in den meisten Fällen eine Hormontherapie durchgeführt. Als Standard werden OC, Gestagene und GnRH Agonisten eingesetzt. Die orale Antikonzeption hat sich als first-line Therapie bei der Endometriose seit Jahren bewährt. Insbesondere die Einnahme im Langzyklus reduziert die Dysmenorrhoe am effektivsten. Generell sind die Nebenwirkungen der oralen Antikonzeption geringer als die der Gestagenmonotherapie. Von Nachteil ist, dass durch das Ethinylestradiol möglicherweise die Endometriose stimulieret werden kann (5). So sind nach jahrelanger Pilleneinnahme immer wieder Rezidive wie auch schwere Fälle von tiefinfiltrierender Endometriose beschrieben worden. Deshalb wird bei der Endometriose häufig schon primär eine Gestagenmonotherapie versucht. Diese kann systemisch oder intrauterin erfolgen.
Aufgrund der Datenlage wird primär Dienogest 2mg eingesetzt, welches zur Therapie der Endometriose zugelassen ist. Bei 20-30% treten Blutungsstörungen in den ersten 3 Monaten auf. Um das Risiko gering zu halten, sollte am ersten Tag der Regelblutung begonnen werden. Bei Schmierblutungen bietet sich eine Pause von 7 Tagen an. Ebenfalls wird von manchen Autoren der kurzzeitige Zusatz von 1-2mg Oestradiol empfohlen (off label use). Weitere Nebenwirkungen von Dienogest sind: Kopfschmerzen, Haarausfall, depressive Verstimmung (5,1%)). Natürlich können auch andere Gestagene (z.B. Cerazette) versucht werden, in handelsüblicher Dosierung ist aber die Wirkung auf die Endometriose wesentlich geringer (26, 27).

Die Hormonspirale Mirena© (Levonorgestrel Ø 14µg/d) wird auch bei der Therapie der Endometriose eingesetzt. Insbesondere scheint sie für die Therapie der Adenomyosis uteri und bei Dyspareunie geeignet zu sein. Aber auch bei der Endometriose des Septum rektovaginale und als Rezidivprophylaxe konnte eine Wirkung nachgewiesen werden (21).
Bei fehlendem Therapieerfolg einer OC oder Gestagentherapie können alternativ GnRH Analoga eingesetzt werden. Durch den erzeugten Hypoöstrogenismus führen sie allerdings zu ausgeprägten Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Depressionen, trockene Schleimhäute, Osteoporose. Da GnRH Analoga dem Dienogest 2mg nicht eindeutig überlegen sind, setzen wir sie restriktiv ein. Eine häufige Indikation ist die Vorbereitung auf reproduktionsmedizinische Massnahmen. Aufgrund der iatrogenen Osteoporose darf eine Therapie ohne Add Back nicht länger als 6 Monate durchgeführt werden (17, 18, 28).
Andere medikamentöse Therapieansätze sind eher experimenteller Natur wie z.Bsp. GnRH Antagonisten, selektive Oestrogenrezeptormodulatoren (SERM), selektiver Progesteronrezeptormodulator (SPRM), Aromataseinhibitoren und Angiogeneseinhibitoren.

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie sind histologische Diagnosesicherung bei Beschwerden, Beschwerdepersistenz unter hormoneller Therapie, tief infiltrierende/ovarielle Endometriose (8).
Die peritoneale Endometriose kann, im Falle frustraner medikamentöser Therapie, abladiert oder exzidiert werden und führt, unabhängig von der Technik, zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzsymptomatik (3).
Bei der ovariellen Endometriose muss individuell nach Schmerzsymptomatik, Familienplanung und Ovarialreserve vorgegangen werden. Eine alleinige medikamentöse Therapie ist für die Behandlung von Endometriomen nicht geeignet. Wahrscheinlich hat das Stripping der Kapsel das geringste Rezidivrisiko, durch Laserevaporisation oder Plasmajet kann allerdings die ovarielle Reserve besser erhalten werden. Bei Kinderwunsch sollte nach frustraner assistierter Reproduktionstechnik (ART) und grösseren Zysten eher eine Operation erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten und kleinen Zysten können primär reproduktionsmedizinische Massnahmen erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe ist eine medikamentöse Therapie im Anschluss an eine Operation sinnvoll (15, 16).
Die kausale Therapie der Adenomyosis ist die Hysterektomie, dies ist bei Kinderwunsch und jungen Patientinnen allerdings keine Option (23,24). Hier bietet sich zur Symptomlinderung oftmals eine Mirena-IUD an. Als organerhaltende Massnahmen können bei Versagen der konservativen Therapie und symptomatischen Patienten eine lap. Adenomyomektomie oder eine offene Osada-Plastik zur Reduktion der diffusen Adenomyose angeboten werden (11,22). Es konnte nachgewiesen werden, dass dadurch eine Reduktion der Schmerzen bei gleichzeitigem Erhalt der Fertilität erreicht werden kann. Weitere organerhaltende Verfahren bei fokaler subendometrialer Adenomyosis ist die Endometriumablation. Die Embolisation, die myometrane Elektrokoagulation und die HIFU (high intensitiy focused ultrasound) bieten aktuell noch keine ausreichende Datenlage zur Empfehlung als gängige Therapien.
Die operative Therapie der intestinalen Endometriose kann ein oberflächliches Shaving, eine diskoide Resektion oder eine Segmentresektion des Darmes beinhalten und zeigt in Studien eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und Lebensqualität. Es ist jedoch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate zu rechnen. Bei einer asymptomatischen Endometriose des Darms ist daher operative Zurückhaltung geboten. Gleichzeitig muss aber berücksichtigt werden, dass die Schwangerschaftsraten (spontan und mit ART) nach Entfernung von intestinaler Endometriose zum Teil deutlich höher lagen als wenn diese belassen wurde (1, 2, 7, 20).
Bei urologischer Beteiligung der Endometriose (Blase 85%, Ureter 9%) kann ein operativer Eingriff zur Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Schwangerschaftsrate sinnvoll sein. Je nach Infiltrationstiefe muss ein vesikales Shaving oder auch eine Blasenteilresektion durchgeführt werden. Eine alleinige zystoskopische Resektion reicht nicht aus, da die Herde immer transmural gelegen sind. Bezüglich des Ureters können die Eingriffe, je nach Ausdehnung, von einer Ureterolyse, einer Uretersegmentresektion bis hin zu einer Neuimplantation variieren (19).
Ein weiterer Spezialfall ist der Befall der Sakrouterinbänder. Der im lateralen Teil der Bänder verlaufende Plexus hypogastricus sollte wenigstens auf einer Seite erhalten bleiben, da es sonst zwangsläufig zu Blasenentleerungsstörungen kommt.
Die Therapie der Endometriose ist immer individuell. Eine postoperative adjuvante Therapie sollte bei Organerhalt, jungen Patientinnen und Patientinnen mit offener Familienplanung angeboten werden (10).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Heike Willi

Kaderärztin Gynäkologie
Universitätsspital Basel
Frauenklinik
Spitalstrasse 21
4031 Basel

heike.willi@usb.ch

Dr. med. Bernhard Fellmann-Fischer

Leitender Arzt Endometriose
Universitätsspital Basel
Frauenklinik
Spitalstrasse 21
4031 Basel

bernhard.fellmann@usb.ch

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

  • Die Diagnostik sollte systematisch mittels Anamnese, Untersuchung und transvaginaler Sonographie erfolgen.
  • Die Therapie der Endometriose ist immer eine individuelle Therapie.
  • Als medikamentöse Therapie sollte primär eine Gestagen-Monotherapie gegeben werden.
  • Eine postoperative Suppressionstherapie sollte bis zur Umsetzung des Kinderwunsches oder der Menopause empfohlen werden.

Messages à retenir

  • Le diagnostic devrait se faire systématiquement avec l’anamnèse, l’examen clinique et la sonographie transvaginale.
  • Le traitement de l’endométriose est toujours individuel.
  • Comme traitement médicamenteux on devrait donner en première intention un progestatif en monothérapie.
  • Après un traitement opératoire, une thérapie de suppression serait à recommander jusqu’à la réalisation d’un projet de grossesse ou jusqu’à la ménopause.

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Contrôle des symptômes non douloureux en médecine palliative

Les patients souffrant d’ un cancer à un stade avancé présentent en moyenne 11 symptômes. Parmi ces symptômes, la douleur est l’ un des plus fréquent, mais elle est de loin le seul qui puisse être soulagé avec des médicaments ou des approches non médicamenteuses. Cette revue établit un aperçu global de la prise en charge de six autres symptômes fréquemment rencontrés en fin de vie : la dyspnée, les nausées/vomissements, la fatigue, l’ anorexie, l’ état confusionnel et les râles du mourant.

Les soins palliatifs ont comme objectif principal l’  amélioration de la qualité de vie des personnes qui sont atteintes d’ une maladie évolutive terminale. Un moyen pour améliorer cette qualité de vie réside dans le contrôle des multiples symptômes dont les patients souffrent. Une évaluation systématique de ces symptômes avec l’ échelle Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) permet de dépister et de quantifier neuf d’ entre eux. Cette échelle d’ auto-évaluation a été adaptée et validée en version française et peut constituer un outil facile à mettre en place pour suivre l’ évolution des symptômes (1).

La dyspnée

La dyspnée, définie comme une sensation subjective d’ un inconfort respiratoire, fait partie des symptômes les plus fréquemment exprimés par le patient. Elle est souvent accompagnée d’ angoisses et de peur de suffocation. Des prévalences jusqu’ à 75 % sont décrites chez des personnes en fin de vie (2). La prise en charge la plus efficace reste l’ optimisation du traitement de la maladie responsable de la sensation de dyspnée. A ce titre, les traitements de l’ insuffisance cardiaque et de la bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) sont maintenus le plus longtemps possible, même en approchant la fin de vie. En terme de traitement à visée symptomatique, la molécule qui s’ est avérée la plus efficace est la morphine (3). Son mode d’ action n’ est pas encore entièrement élucidé, mais des récepteurs µ ont été trouvés dans l’ arbre bronchique. Il s’ agit donc probablement d’ un effet lié à cette classe de médicaments, ce qui ouvre la possibilité d’ utiliser aussi les autres opiacés, malgré l’ absence d’ études bien menées. La crainte d’ une détresse respiratoire est infondée si la voie d’ administration est orale, le dosage adapté et la titration faite progressivement (Box 1) (4).
Comme autre alternative, on peut proposer au patient de diriger un ventilateur sur son visage lors des moments de dyspnée. Cette thérapeutique est désormais aussi efficace que l’ oxygénothérapie (5). Or aucune étude n’ a, jusqu’ à present, démontré l’ efficacité de cette dernière contre un placebo, en l’ absence d’ hypoxémie (6).
Les benzodiazépines sont souvent associées aux opiacés en cas de dyspnée chronique même en l’ absence de preuve scientifique (7). La prudence est pourtant nécessaire en raison d’ effets secondaires qui se multiplient avec les opiacés. L’ indication principale doit rester la prise en charge de l’ anxiété qui peut accompagner la sensation de dyspnée. Une titration progressive en commençant avec des petites doses est recommandée.

Les nausées et vomissements

Les nausées et vomissements (n/v) en soins palliatifs sont relativement fréquents. En cas de cancer jusqu’ à 70 % des patients sont concernés (8). Cependant, les autres maladies terminales telles que l’ insuffisance cardiaque ou rénale et la BPCO provoquent également des n/v chez 50 % des malades (2). Certaines causes spécifiques, telles que la chimio- ou radiothérapie, le traitement par opiacés, une atteinte gastro-intestinale, des troubles métaboliques ou une atteinte intracérébrale (métastases, hypertension intra-crânienne) peuvent être identifiées et traitées; mais la plupart du temps aucune cause ou au contraire une origine multifactorielle est rencontrée chez ces patients (9). La métoclopramide est la molécule de première intention pour les n/v induites par les opiacés et les troubles métaboliques. La réponse est dose-dépendante et nécessite parfois une titration jusqu’ à 80mg/j (10). En cas de n/v induits par chimio- ou radiothérapie l’ ondansétron s’ est avéré très efficace (11). Les corticostéroides sont indiqués lors d’ hypertension intracrânienne, mais peuvent également être prescrits comme adjuvant à d’ autres antiémétiques (12). Finalement, l’ halopéridol est indiqué en cas de contrôle insuffisant par les autres antiémétiques, et lors d’ un iléus intestinal mécanique (13). L’ iléus se manifeste chez 3-15 % des patients avec un cancer, et principalement chez ceux atteints de cancers ovariens (20-50 %) et coliques (10-29 %)(14). Selon l’ endroit, l’ origine de l’ obstruction, les souhaits du patient et son état général, une intervention chirurgicale peut être envisagée, voire la pose d’ un stent ou d’ une gastrostomie de décharge. Pourtant, la plupart du temps, une prise en charge symptomatique est indiquée (15). Sur un plan médicamenteux, on peut agir sur trois axes : 1) les nausées ; 2) la sécrétion et l’ inflammation intestinale ; 3) la douleur (16). Les détails du traitement médicamenteux se trouvent dans le tableau 1.

La fatigue

La fatigue peut être perçue comme un symptôme habituel auquel on ne porte que très peu d’ attention. Pourtant, elle peut avoir un impact majeur sur la qualité de vie. Sa prévalence se situe en moyenne aux alentours de 60 %, toutes maladies confondues, avec nettement plus de patients sous traitement de chimio- ou radiothérapie (17). Pour dépister une fatigue, l’ European Association of Palliative Care propose la question simple « Vous sentez-vous inhabituellement fatigué ou faible ? » avant de quantifier la fatigue avec l’ ESAS (17). Certaines causes secondaires telles que les infections, les troubles métaboliques et endocriniens, l’ anémie, pour n’ en nommer que quelques-uns, sont à explorer et à traiter dans la mesure du possible et du raisonnable. Une approche multidimensionnelle s’ impose (Tab. 2). Les traitements médicamenteux sont plutôt décevants et c’ est surtout l’ exercice physique qui a démontré une certaine efficacité (18). Toutefois, un essai par corticostéroides (p.ex déxaméthasone 4-8 mg par jour) pendant 5 jours peut être effectué. S’ il est concluant, on peut continuer le traitement pendant un maximum de deux semaines; au-delà l’ effet s’ estompe. D’ autres études chez des patients jeunes atteints de cancer montrent de bons résultats sous méthylphenidate. Cependant son profil d’ effets secondaires invite à la prudence chez les patients âgés.

L’ anorexie

L’ anorexie est définie comme un manque d’ appétit ou une réduction des apports nutritifs. Elle est très fréquente dans la phase terminale des maladies oncologiques (85 % (19)), mais aussi dans les insuffisances cardiaques, rénales ou pulmonaires (50 % (20)). Souvent, l’ anorexie est une des préoccupations principales de l’ entourage et une source d’ inquiétude. Sa prise en charge se fait donc de façon individuelle après une évaluation approfondie qui comprend non seulement l’ anamnèse des habitudes alimentaires, la présence de facteurs favorisant l’ anorexie (Box 2), mais aussi la représentation de l’ alimentation et les attentes du patient et de son entourage. Les facteurs favorisant l’ anorexie sont à traiter dans la mesure du possible. A un stade précoce de la maladie, une nutrition artificielle peut être envisagée. Au stade avancé (espérance de vie < 3 mois) une alimentation plaisir est à privilégier. Souvent une adaptation des portions, leur fréquence, la texture, mais aussi du contenu s’ avèrent nécessaire. L’ aide d’ une diététicienne peut être bénéfique. Des suppléments nutritifs oraux sont parfois indiqués. Comme médication qui stimule l’ appétit, on peut proposer une cure par corticostéroïdes (prednisone 0.5mg/kg/j ou dexaméthasone 0.1 mg / kg/j) dont l’ efficacité est déjà perceptible après 5 jours, mais qui s’ estompe au-delà de 2 semaines (21).

L’ état confusionnel

L’ état confusionnel est présent chez 13-88 % des patients avec une incidence qui augmente vers la toute fin de vie (22). Chez 30-50 %, l’ état confusionnel est précipité par des causes réversibles (infection, fécalome/constipation, rétention urinaire, troubles électrolytiques, médicaments). En fonction de l’ état de santé du patient et le pronostic, on peut envisager de chercher et traiter ces causes tout en proposant un traitement symptomatique en parallèle. Cependant, une étude récente a démontré, en comparant l’ halopéridol et la risperidone à des mesures non-pharmacologiques, que ces dernières étaient plus efficaces pour soulager les patients que les neuroleptiques (23). Une approche non pharmacologique est donc à privilégier. Bien entendu que si la souffrance, notamment en cas d’ état confusionnel hyperactif, est importante, l’ administration de neuroleptique est indispensable. Les molécules et dosages se trouvent dans le tableau 3.

Les râles du mourant

L’ encombrement bronchique haut qui porte aussi le nom « râles du mourant » se manifeste les derniers jours de vie, voire les heures précédant le décès. Jusqu’ à 92 % des personnes le présentent. Lors de troubles de la conscience, le réflexe de la déglutition est diminué, laissant les sécrétions s’ accumuler dans la trachée et les bronches. L’ air passant crée ainsi des vibrations oscillatoires perçues comme râles. Cet encombrement n’ est pas à confondre avec celui provoqué par une congestion alvéolaire due à une infection pulmonaire ou une décompensation cardiaque. Même si ce bruit peut être très gênant pour les proches, il n’ y a aucune évidence que ces râles engendrent une gêne quelconque au patient. Une prise en charge médicamenteuse ne s’ impose donc pas nécessairement (24). En premier lieu, il est important de chercher le contact et la communication avec les proches pour les rassurer. Toutefois, si une diminution de ces sécrétions est souhaitée, un essai de traitement médicamenteux anti-muscarinique peut être tenté, même si l’ effet de ces substances n’ a jamais été démontré contre un placebo (25). En Suisse, trois substances sont disponibles (tab. 4). Une autre option est l’ aspiration mécanique qui devrait être utilisée avec parcimonie, car à risque d’ être traumatique en cas d’ utilisation répétée.

Conclusion

Afin de rendre la fin de vie des patients confortable, le médecin a plusieurs substances médicamenteuses à disposition pour contrôler un certain nombre de symptômes. Toutefois, l’ écoute, le soutien relationnel et l’ accompagnement des proches ont également leur place dans la prise en charge globale d’ une personne avec une maladie évolutive terminale.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dre Petra Vayne-Bossert

Hôpitaux Universitaires de Genève
Hôpital de Bellerive
Service de médecine palliative
11 chemin de la Savonnière
1245 Collonge-Bellerive

petra.vayne-bossert@hcuge.ch

L’ auteur a déclaré n’ avoir aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.

  • L’ évaluation régulière des symptômes peut se faire facilement avec l’ échelle ESAS.
  • La dyspnée répond bien à des petites doses de morphine.
  • Plusieurs molécules sont à disposition pour gérer les nausées et vomissements en soins palliatifs, dont la métoclopramide, l’ ondansétron et l’ halopéridol.
  • La fatigue est un symptôme insidieux auquel on ne porte que peu d’ attention. Un essai par corticoïde peut apporter une certaine amélioration.
  • L’ état confusionnel est très fréquent en toute fin de vie. Une approche non-pharmacologique est à privilégier, mais parfois des petites doses de neuroleptiques s’ avèrent nécessaires.

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Blasenentleerungsstörungen

In der gynäkologischen Sprechstunde stellen Blasenfunktionsstörungen bei der stetigen Zunahme der Lebenserwartung ein immer häufigeres Krankheitsbild dar. Viele Betroffene berichten aus Schamgefühl erst auf aktives Nachfragen von ihren Symptomen. Dabei ist es äusserst wichtig, das Krankheitsbild frühzeitig zu erkennen, um eine sorgfältige Abklärung und adäquate Behandlung einleiten zu können. Unbehandelt kann dies später zur einer somatischen wie auch psychischen Erkrankung führen und die Patientin in die soziale Isolation treiben (1).

Les troubles de la fonction vésicale (soit continence soit évacuation) se rencontrent de plus en plus fréquemment dans la consultation du gynécologue vu l’  espérance de vie de plus en plus longue de la population. Beaucoup de patientes ne parlent de leurs souffrances que sur questionnement actif, car le sujet est toujours ressenti comme honteux. Il est pourtant très important de reconnaître les tableaux cliniques tôt afin de pouvoir investiguer sérieusement et initier une thérapie adéquate. Car non traités, les troubles vésicaux peuvent mener avec le temps à des maladies somatiques et/ou psychiques et conduire la patiente à un isolement social (1).

Bei den Blasenfunktionsstörungen muss zwischen einer Störung während der Harnspeicherphase (Kontinenz) bzw. der Harnentleerungsphase (Miktion) unterschieden werden. Im klinischen Alltag kann dies eine Herausforderung darstellen, da beide Störungen nicht selten in unterschiedlicher Ausprägung nebeneinander auftreten können. Während in der Fachliteratur wiederholt und ausführlich auf die Harnspeicherstörungen (Belastungsinkontinenz, OAB, Mischformen) eingegangen wird, möchten wir im vorliegenden Artikel den Fokus auf die Entleerungsstörungen legen. Dieses komplexe, multifaktoriell bedingte Krankheitsbild ist weiterhin nicht ausreichend verstanden (2) und wird in der Häufigkeit deutlich unterschätzt (3).

Epidemiologie

Die Häufigkeit der Blasenentleerungsstörung nimmt mit dem Alter zu, je nach Definition liegt der Anteil bei 14% – 39% und ist somit die vierthäufigste Diagnose in der Urodynamik nach Belastungsinkontinenz, Deszensusproblematik und OAB (3, 4, 5).
Von einer Blasenentleerungsstörung wird ausgegangen, wenn die Urinflussrate unter der 10. Perzentile gemäss Liverpool Nomogram liegt (Abb. 1) und/oder ein Restharnvolumen von > 50 ml besteht, idealerweise bei mehreren Messungen nachweisbar (6, 7).

Einteilung

Da der Ablauf einer Blasenentleerung komplex ist und Blasenentleerungsstörungen häufig multifaktoriell bedingt sind, lassen die geäusserten Symptome nur erschwert einen Rückschluss auf die dahinterliegende Pathophysiologie zu. Die Einteilung orientiert sich deshalb am anatomischen Ort des Problems (8). Prinzipiell wird zwischen einer funktionellen Störung auf Ebene des Detrusors und einer funktionellen bzw. mechanisch-obstruktiven Störung auf Ebene des Ausflusstraktes unterschieden (Tab. 1) (9).

A) Störung auf Ebene des Detrusors

Bei einer funktionellen Störung kann pathophysiologisch zwischen einer Detrusorhypokontraktilität und einer Blasenhyposensitivität unterschieden werden (10). Bei einer Detrusorhypokontraktilität kann nur ein geringer Detrusordruck aufgebaut werden, was zu einem reduzierten Uroflow führt mit unvollständiger Blasenentleerung bzw. Restharnbildung.

  • Klinik: Schwacher Harnstrahl, Restharngefühl, rezidivierende Harnwegsinfektionen
  • Ätiologie: neurogen, myogen, teils auch psychogen
    o Polyneuropathie
    o Multiple Sklerose
    o Erkrankungen des kleinen Beckens
    o iatrogen nach Operationen (vor allem nach Hysterektomie und Rektumresektionen)
    o postpartal: durch die Belastung des Plexus pelvicus im Rahmen der Schwangerschaft und Geburt, meist komplett regredient nach einer Erholungsphase von 1-4 Wochen (11, 12, 13, 14)
    o Bandscheibenprolaps
    o medikamentös (Anticholinergika, Antidepressiva, Opioide, Neuroleptika, Muskelrelaxantien, Calciumantagonisten, Parkinsonmedikamente und Adrenergika)

Eine isolierte neurogene Detrusorfunktionsstörung ist selten, wobei dann meist zusätzliche neurologische Ausfälle wie Reithosenanästhesie oder ein fehlender Anal- bzw. Bulbocavernosusreflex bestehen (Abb. 2).
Bei der Blasenhyposensitivität führt der erst spät spürbare Harndrang zu überhöhten Füllungsvolumina mit chronischer Blasenüberdehnung mit sekundärer Detrusorhypokontraktilität und Restharnbildung.

  • Klinik: Lange Miktionsintervalle durch verspäteten Harndrang, grosse Miktionsvolumina
  • Ätiologie:
    o autonome Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes mellitus)
    o habituell: die anfangs willkürliche, später unwillkürliche Unterdrückung des Harndranggefühls führt zu einer chronischen Überdehnung des Detrusors (Lazy-Bladder-Syndrom)
    Auch hier ist eine isolierte Form selten, dies meist bei peripheren Nervenläsionen.

B) Störung auf Ebene des Ausflusstraktes

Auf Ebene des Ausflusstraktes kann eine mechanisch-obstruktive Störung zu einer verlängerten Miktionszeit mit reduziertem Uroflow bei erhöhtem Detrusordruck führen und dadurch ebenfalls zu einer unvollständigen Blasenentleerung bzw. Restharnbildung.

  • Klinik: schwacher Harnstrahl, Stakkato-Miktion, Restharngefühl
  • Ätiologie:
    o Harnröhrenstriktur, Blasenhalssklerose, Meatusstenose
    o grosser Karunkel
    o Tumor der Harnröhre
    o rotatorischer Deszensus (Quetschhahnphänomen)
    o Inkontinenzoperationen (TVT, Hypersuspension der Urethra, Kolposuspension) (16)

Bei einer funktionellen Obstruktion ist die Koordination der Sphinkter-/Blasenhals-Relaxation eingeschränkt. Pathophysiologisch kann diese Koordinationsstörung entweder dem glattmuskulären oder quergestreiften Verschlussmechanismus zugeordnet sein (Detrusor-Blasenhals-Dysfunktion bzw. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).
Eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie wird auch als Ursache für die häufigste Form, die habituelle Blasenentleerungsstörung gesehen. Dabei führt ein chronischer Entleerungsaufschub von Blase und Darm zu einer chronischen Überdehnung der Muskelfasern des Detrusors und erst sekundär zu einer Detrusorhypo- bzw. -akontraktilität (9).

  • Klinik: Startschwierigkeiten, unterbrochener Harnstrahl
  • Ätiologie:
    o habituell
    o neurogen
    o (komplette) Querschnittlähmung
    o Multisystematrophie
    o Multiple Sklerose
    o konnatal (z.B. bei Myelomeningozele)

Klinik von Frauen mit Blasenentleerungsstörungen

Die Patientinnen berichten über eine erschwerte, prolongierte Miktion, wodurch die Blasenentleerung häufig unter Einsatz der Bauchpresse erfolgt und zu einer intravesikalen Druckerhöhung führen kann. Dadurch leiden sie an intermittierend bis konstantem Restharngefühl, was zu einer eingeschränkten Blasenkapazität mit nachfolgend erhöhter Miktionsfrequenz (Pollakisurie) führt und letztendlich rezidivierende Harnwegsinfekte begünstigt (Tab. 2).
Eine habituelle Blasenentleerungsstörung ist häufig mit einer chronischen Obstipation kombiniert. Langfristig kann dies zu einer OAB-Symptomatik, interstitiellen Zystitis (IC) bzw. «bladder pain syndrome» BPS) oder chronischen Beckenschmerzen führen. Zudem kann sich ein vesikoureteraler Reflux mit konsekutiver Hydronephrose ausbilden und in schweren Fällen zu einer Nierenschädigung führen (17).

Diagnostik

Bis zum heutigen Zeitpunkt existieren keine klaren, universellen Diagnosekriterien. Die subjektiv wahrgenommenen Blasensymptome korrelieren nicht eindeutig mit der Diagnose (18). Bei unmittelbar postpartal bzw. postoperativ bedingten Blasenentleerungsstörungen sollte man mit weitreichenden dia-
gnostischen und invasiv therapeutischen Massnahmen zurückhaltend sein.
Mittels Basisdiagnostik können einfache Ursachen schnell erkannt und gelöst, komplexe Störungen erkannt und einer Abklärungsstrategie zugeführt werden. Zur Erfassung der Beschwerden ist neben der Anamnese das Blasentagebuch bzw. Miktionsprotokoll äusserst hilfreich, da die Symptome damit auf einfache Art und Weise quantifiziert werden können. Die gynäkologische Untersuchung gehört zur Basisdia-
gnostik. Ziele sind: Diagnose eines möglichen Deszensus, einer Stenose, einer Karunkel des Meatus externus urethrae, vaginale Atrophie, des Weiteren eine Urinuntersuchung zum Ausschluss eines Infektes sowie eine sonographische Restharnmessung (Abb. 3) und eine Nierensonographie.
Die sonographische Detrusordickenmessung zum Nachweis einer durch eine subvesikale Obstruktion bedingte Detrusorüberaktivität konnte sich wegen ungenügender Aussagekraft nicht durchsetzen.
Eine weiterführende Diagnostik beinhaltet eine Uroflowmetrie (Abb. 4) (mit optional einer Beckenboden-EMG) zur Unterscheidung einer funktionellen bzw. einer mechanischen Obstruktion, eine Harnröhrenkalibrierung (bei Verdacht auf eine mechanische Obstruktion, normal > 22 Ch), eine Urethro-Zysto-skopie sowie eine urodynamische Untersuchung mit Videozystourethrographie (19).

Therapie

Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten sollten gemäss der dahinterliegenden Pathophysiologie gewählt werden, müssen aber immer auch den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen angepasst werden. Bei vielen Formen kann nicht von einer kompletten Remission der Beschwerden ausgegangen werden, weshalb das Ziel die Sicherstellung einer suffizienten Blasendrainage ist, um Langzeitfolgen zu minimieren.
Bei einer funktionellen Störung soll die Patientin in der physiotherapeutischen Urotherapie (entspannte Miktionshaltung ohne Aktivierung der Bauchpresse, regelmässige Blasenentleerung alle 2.5 bis 3 Stunden) unterrichtet werden (9). Durch ein Miktionstraining mit Biofeedback kann eine koordinierte Miktion mit optimal relaxiertem Beckenboden wiedererlernt werden. Ein Double-/Triple-Voiding kann durch eine Wiederholung der Miktion nach 15 Min. bzw. 30 Min. eine adäquate Blasenentleerung und somit Senkung des Restharns ermöglichen (9).
Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte möglichst auf eine antibiotische Therapie aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenz wie auch der vermuteten negativen Auswirkung auf das vesikale Mikrobiom verzichtet werden. Zu bevorzugen sind alternative Behandlungsmethoden (NSAR (20, 21)), D-Mannose (22), Immunprophylaxe mit Urovaxom® (23) oder StroVac®, Phytotherapeutika (wie z.B. Angocin® (24, 25)) (26). Die therapeutische Beeinflussung des vesikalen Mikrobioms ist in Erforschung und wird in den nächsten Jahren hoffentlich vertiefte diagnostische und therapeutische Erkenntnisse bringen.
Bei persistierendem Restharn (> 100 ml) trotz den adäquat durchgeführten, oben genannten Therapiemassnahmen kann zur Beurteilung der Detrusorkontraktilität ein Eiswassertest (NaCl 0.9% bei 4°C) durchgeführt werden (9). Bei Hypokontraktilität bzw. Akontraktilität sollte die Patientin alle 6 Stunden eine Selbstkatheterisierung durchführen. Ansonsten ist das Intervall des Selbstkatheterismus abhängig vom subjektiven Restharngefühl nach erfolgter Spontanmiktion und kann ein- bis mehrmals am Tag erfolgen. Eine chronische Blasenüberdehnung sollte vermieden werden, da dies zu einer Denervierung der Harnblase mit nachfolgend Detrusoratonie und weiteren Funktionsstörungen der Blase führen kann (27).
Eine medikamentöse Therapie mit einem Cholinergikum (z.B. Distigminbromid, Betanechol) kann zu einer Tonisierung eines hypokontraktilen Detrusors führen. Eine weitere medikamentöse Therapiemöglichkeit besteht bei einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mittels selektivem alpha-Blocker (z.B. Tamsulosin – off-label) (28), in Kombination mit einem Antispastikum (Butylscopolamin, Baclofen, Tizanidinhydrochlorid). Damit kann eine Tonusverminderung der quergestreiften Sphinkter-Muskulatur erreicht und die Wirkung verbessert werden.
Als Zweitlinientherapie spielen neuromodulative Therapieansätze wie eine intravesikale Elektrostimulation (IVES) nach Katona (15, 29), eine transkutane elektrische bzw. perkutane tibiale Nervenstimulation (TENS/PTNS) (30) sowie eine sakrale Neuromodulation (SNM) (31, 32) eine immer bedeutendere Rolle, wobei der Wirkmechanismus weiterhin nicht vollständig geklärt ist. Die Neuromodulation bringt im Vergleich zu anderen Therapieverfahren den grossen Vorteil mit sich, dass damit auch Darmfunktionsstörungen therapeutisch angegangen werden können. Dies ist insbesondere bei der habituellen Blasenentleerungsstörung sowie bei neurologischen Patienten, die oft an kombinierten Funktionsstörungen leiden, von grossem Nutzen (33). Zudem kann mit der Neuromodulation auch in aussichtslosen Situationen oft eine erstaunliche Wirkung erzielt werden. Es ist mit einer relevanten Weiterentwicklung dieser Therapieverfahren zu rechnen (34), wobei bereits vielversprechende Daten hinsichtlich pudendaler Neuromodulation (35, 36), kaudaler epiduraler Neuromodulation (37) und tiefer Hirnstimulation (38, 39, 40, 41) vorliegen.
Bezüglich der Magnetfeldtherapie liegen weiterhin keine ausreichenden wissenschaftlichen Daten vor. Ein weiterer Therapieansatz mittels extrakorporaler Stosswellentherapie der Blase ist in Erforschung und zeigte bisher am Tiermodell eine verbesserte Muskelkontraktilität des Detrusors mit zudem einer Regenerierung der Blaseninnervation (42). Jedoch sind weitere prospektive Studien notwendig, um das Management von therapierefraktären Harnblasenfunktionsstörungen zu optimieren.
Bei einer obstruktiven Störung stehen die operativen Behandlungsmöglichkeiten im Vordergrund. Bei einer mechanischen infravesikalen Obstruktion ist eine operative Sanierung zwingend (je nach Ursache eine Meatotomie, externe Urethrotomie, Urethrotomie nach Otis oder Blasenhalsinzision). Eine Überkorrektur durch eine suburethrale Schlingeneinlage kann mittels einer Bandspaltung behoben werden (43), während bei einem Deszensus mit Abknicken der Harnröhre neben einer chirurgischen Deszensusbehandlung auch eine Pessar-Anwendung bei korrekter Lage gute Ergebnisse zeigen kann.
Bei Therapieversagen stehen mechanische Hilfsmittel mittels ableitender Systeme zur Verfügung wie Dauerkatheter transurethral/suprapubisch (44), oder als ultima ratio eine Ileumconduit-Anlage (Tab. 3) (15).

Schlussbemerkung

Blasenentleerungsstörungen können ein weites ätiologisches Spektrum von einfachen bis komplexen, multifaktoriell bedingten Krankheitsbildern haben. Sie werden häufig unterschätzt und meist erst verzögert diagnostiziert. Die einfach durchzuführende Basisdiagnostik kann Hinweise für die Ursache der Blasenentleerungsstörung liefern, woraus sich erste Therapieschritte ergeben (physiotherapeutische Urotherapie, Selbstkatheterismus). Postpartale Entleerungsstörungen sind meist innerhalb von wenigen Tagen komplett regredient und benötigen nur selten eine tiefergehende Abklärung. Bei komplexen Beschwerdebildern ist die Zuweisung an ein Beckenbodenzentrum sinnvoll. Diese Patientinnen benötigen nach komplexer interdisziplinärer Diagnostik meist auch eine langfristige spezialärztliche Betreuung.

Dr. med. Christina Prevost

Oberärztin Gynäkologie / Geburtshilfe
Frauenklinik
Kantonsspital Aarau
5001 Aarau

Christina.Prevost@ksa.ch

Prof. Dr. med. Gabriel Schär

Aarau

gabriel.schaer@usz.ch

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.

  • Blasenentleerungsstörungen sind häufiger als erwartet und zeigen eine steigende Inzidenz
  • Eine frühe Diagnosestellung kann Langzeitfolgen minimieren
  • Die Basisdiagnostik kann einfach und schnell durchgeführt werden
  • Erste einleitende Therapieschritte sind:
    o Konservative und/oder operative Therapie von obstruktiven Störungen
    o physiotherapeutische Urotherapie, Selbstkatheterismus
  • Komplexe Beschwerdebilder benötigen eine weiterführende Abklärung und Behandlung an Beckenbodenzentren

Messages à retenir

  • Les troubles de l’ évacuation sont plus fréquentes que l’ on pense et montrent une incidence croissante.
  • Le diagnostic précoce peut minimiser des séquelles à long terme.
  • Les mesures diagnostiques de base sont simples et peuvent se réaliser rapidement.
  • Les premiers pas thérapeutiques sont:
    o Traitement conservateur et/ou opératoire de processus obstructifs.
    o Physiothérapie spécialisée, autosondage
  • Les tableaux cliniques plus complexes nécessitent des investigations et traitements plus poussés dans un centre du plancher pelvien.

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Gynäkologische Tumore – Rezidiv und Nachsorge

Die Betreuung von Frauen in der Nachsorge bei gynäkologischen Tumorerkrankungen stellt vielfältige Ansprüche. Neben der frühen Erkennung eines Rezidivs sind mögliche Langzeitnebenwirkungen sowie psychoonkologische und psychosoziale Themen für die Betroffenen von hoher Relevanz. Aufgrund der ungünstigen Langzeitprognose des Ovarialkarzinoms sowie der Seltenheit der epithelialen / mesenchymalen Tumore des Corpus uteri richten wir unser Augenmerk im Beitrag lediglich auf das glanduläre Endometrium- und das epitheliale Zervixkarzinom.

La prise en charge pour le suivi d’une patiente atteinte d‘une tumeur gynécologique doit satisfaire à de multiples exigences. Outre le diagnostic précoce d’une récidive, les potientiels effets secondaires à long terme des traitements et les répercussions psycho-oncologiques et psycho-sociales ont une grande importance pour les patientes. Vu le pronostic à long terme défavorable du cancer de l’ovaire et la rareté des tumeurs mésenchymateuses et épithéliales du corps utérin, l’article proposé se concentre sur le suivi en cas d’adénocarcinome du corps utérin et de cancer épidermoïde du col utérin.

Während bei Frauen mit der Diagnose einer gynäkologischen Tumorerkrankung in der Betreuung die oft beeinträchtigenden Therapien und deren Nebenwirkungen im Zentrum stehen, rückt in der Nachsorge insbesondere auch die Lebensqualität in den Fokus. In der Nachsorgephase beginnt für die Patientin häufig erst die intensivere Auseinandersetzung mit sich selbst, der Prognose und der Angst vor dem Rezidiv.

Standardisierte versus symptomorientierte Nachsorge – weniger ist oft mehr

Die Nachsorge wird einheitlich empfohlen, obwohl die Datenlage zur Nachsorge bei gynäkologischen Malignomen spärlich ist. Es liegen keine prospektiven oder gar randomisierten Studien vor, welche die Wirksamkeit einer standardisierten Untersuchung von asymptomatischen Frauen im Vergleich zu einer symptomorientierten Nachsorge untersuchen.

Endometriumkarzinom – Rezidivrisiko und Nachsorge

Die Rezidivrate des Endometriumkarzinoms ist insgesamt niedrig und liegt über alle Stadien verteilt bei 13%, wobei die Rückfallrate für die Patientinnen mit niedrigem Risiko bei lediglich knapp 3% liegt. In den vergangenen Jahren verbesserte sich die mittlere 5- bzw. 10-Jahresüberlebensrate auf 77% bzw. 70% (1). Die serösen oder klarzelligen Karzinome (Typ-II-Karzinome) sind insgesamt zwar seltener (10-15%), dennoch sind sie auf Grund ihre aggressiveren Biologie für 50% der Rückfälle verantwortlich. (2). Die Mehrheit der Patientinnen mit einem Rezidiv äussert Symptome und nur 30% aller Rezidive sind klinisch asymptomatisch. Bedenkt man, dass sich die Rezidive in etwa gleichen Teilen auf loko-regionäre Rezidive und auf Fernmetastasen aufteilen, erklären sich auch die häufigsten Symptome wie vaginale Blutungen, unspezifische Abdominalbeschwerden, Gewichtsverlust, Lymphödem und persistierender Husten (3). Je nach Studie traten 68-100% der Rezidive innerhalb der ersten drei Jahre nach Ende der Primärtherapie auf. Die PORTEC-1 Studie zeigt, dass die 3-Jahres-Überlebensrate bei einem isolierten Vaginalrezidiv nach Endometriumkarzinom mit 73% deutlich günstiger ist als bei einem pelvinen Rezidiv (14%) oder bei Fernmetastasierung (8%) (4). Nicht einheitlich ist die Studienlage bezüglich der Frage, ob die Überlebensdauer bei asymptomatischen Frauen mit Rezidiv länger ist als bei symptomatischen Rezidiven (5).
Beim Endometriumkarzinom beginnt die leitliniengerechte Nachsorge nach Abschluss der Primärtherapie und sollte in den ersten drei Jahren viertel – bis halbjährlich und in den Jahren vier und fünf in sechsmonatigen Abständen durchgeführt werden (6).
Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Anamneseerhebung hinsichtlich Beschwerden eines Rezidivs sowie Evaluation von Spät-/Langzeitfolgen der Primärtherapien mit ihren Auswirkungen auf die Lebensqualität. In der körperlichen Untersuchung inklusive Allgemeinstatus, gynäkologischer Spekulumeinstellung und rektovaginaler Palpation sowie Vaginalsonographie beziehungsweise Sonographie der ableitenden Harnwege ist die Erkennung eines Rezidivs oder Spätfolgen (6) der Therapie möglich. In einigen Studien konnte bereits durch die gynäkologische Untersuchung inklusive rektovaginaler Palpation eine Detektionsrate für Vaginalrezidive von 35–68 % erreicht werden ohne weitere apparative Diagnostik (7). Auch der zytologische Abstrich wird beim Endometriumkarzinom nicht mehr empfohlen, da er nicht kosteneffizient ist und in nur ca. 10% zur Diagnose beim asymptomatischen Rezidiv führt.

Zervixkarzinom – Rezidivrisiko und Nachsorge

Das mittlere 5- bzw 10 Jahresüberleben beim Zervixkarzinom liegt derzeit in der Schweiz bei 70% bzw. 60% (1). Eine systematische Literaturübersicht von 17 eingeschlossenen retrospektiven Studien von kurativ therapiertem Zervixkarzinom zeigt ein mittleres Intervall bis zum Rezidiv von 7-36 Monaten, etwa ¾ aller Rezidive treten somit in den ersten 2 Jahren nach Abschluss der Primärtherapie auf (8). Die Rezidivrate betrug 8-26 %, davon 14-57 % mit lokalem Beckenrezidiv und 15-61% mit Fernmetastasen (9). Unbestritten ist dabei, dass die Rezidivrate abhängig vom primären Tumorstadium ist (10), wobei bereits ab dem FIGO-Stadium ≥ IIB von einem fortgeschrittenen Stadium gesprochen wird und das Rezidivrisiko über 25% liegt. Klinisch asymptomatisch sind 25% der Patientinnen (11). Insbesondere das lokale Rezidiv äussert sich mit Symptomen wie Ausfluss, Blutungen, Schmerzen und Lymphödem. Patientinnen mit Metastasen haben häufiger unspezifische Symptome. Bei Frauen mit einem lokalen Rezidiv kann die Therapie mit einem kurativen Ansatz erfolgen, deshalb sind diese möglichst frühzeitig zu diagnostizieren. Insgesamt sind die Überlebensraten nach Therapie eines Rezidivs sehr ernüchternd.
Entgegen der noch gültigen S3-Leitlinie 2014 wird an anderen Stellen keine routinemässige Zervixzytologieabnahme nach Radiotherapie im Rahmen der Nachsorge empfohlen. Die technische Auswertung der Zytologie nach erfolgter Radiotherapie ist aufgrund von radiogenen Veränderungen oft erschwert und nur bedingt aussagekräftig. Weiterhin empfohlen wird die Zytologie des Vaginalstumpfes hingegen bei Frühstadien des Zervixkarzinoms, welche mit Hysterektomie therapiert wurde (12). Zum Nutzen der Kolposkopie in der Nachsorge des Zervixkarzinoms gibt es keine publizierten Daten. Sie kann hilfreich sein zur Detektion beim zentralen Rezidiv oder bei Residualtumoren sowie bei präinvasiven Rezidiv-/Zweitläsionen (VIN, VAIN). Ebenfalls ist die HPV-Bestimmung speziellen Fragestellungen vorbehalten (13).

Bildgebung in der Nachsorge des Endometrium- und Zervixkarzinoms

Die in jeder gynäkologischen Praxis zu Verfügung stehende Sonographie kann in der Nachsorge eingesetzt werden (6, 13, 14). Die transvaginale Sonographie ist kosteneffizient und zeigt eine hohe Detektionsrate für Rezidive gynäkologischer Malignome. Zusätzlich ermöglicht die transabdominale Sonographie eine frühzeitige Entdeckung eines Harnstaus als Komplikation der Operation oder Strahlentherapie.
Erst beim Vorliegen des klinischen Verdachts auf ein Rezidiv ist die Durchführung weiterführender diagnostischer Massnahmen empfohlen. Das frühzeitige Erkennen von Fernmetastasen führte in keiner Studie zu einer Verbesserung des Überlebens (3, 15, 16). Bildgebende Untersuchungen wie PET-CT, CT, MRI und Tumormarkerbestimmungen sind daher in der Nachsorge asymptomatischer Patientinnen nicht indiziert (12, 13).
Im Falle eines lokalen Rezidivs oder einer Fernmetastasierung ist nach der histologischen Sicherung, die immer erfolgen soll, eine Festlegung des weiteren Procedere abhängig von der Art der Primärtherapie und der Lokalisation des Rezidivs interdisziplinär zu diskutieren.
Die Tabellen 1 und 2 zeigen je ein Schema der Nachsorge bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom bzw. Zervixkarzinom (Tabellen 1 und 2 nach 6, 13).

Psychoonkologische, psychosoziale und sexualmedizinische Beratung

Mit der Rückkehr in den Alltag nimmt das Thema Lebensqualität, einschliesslich sexueller Bedürfnisse, wieder an Bedeutung zu. Betrachtet man die aktuellen Langzeitüberlebensdaten des Endometrium- und Zervixkarzinoms, beinhaltet die Tumornachsorge eine Langzeitbetreuung der Frau im Beziehungsfeld von Familie, Partnerschaft, Beruf. Bei Patientinnen mit einer gynäkologischen Tumorerkrankung finden sich Anpassungsstörungen mit etwa 13%, gefolgt von Angststörungen mit 12% sowie depressive Störungen von 8% (17).
Ziel ist, im Gespräch diese Thematik zu erkennen, anzusprechen und geeignete Massnahmen einzuleiten. Weiter sollen standardisierte und validierte Screeningverfahren (Bsp. NCCN Distress Thermometer) zur Feststellung der psychosozialen Belastung sowie des psychoonkologischen Behandlungsbedarfs eingesetzt werden (18). Sekundäre Prävention im Sinne eines gesundheitsfördernden Verhaltens mit Beratung hinsichtlich Ernährung, Nikotinabstinenz, Gewichtskontrolle, körperlicher Aktivität sowie Stressreduktion spielen eine wichtige Rolle. Gewichtsabnahme bei vorbestehender Adipositas und regelmässige körperliche Aktivität wirken sich positiv auf krebsassoziierte Mortalität und die Lebensqualität aus. Fatigue ist ein unterschätztes Problem, welches oft lange nach Therapieende persistiert und auch durch körperliche Aktivität reduziert werden kann (min. 150 Minuten pro Woche moderate körperliche Aktivität und / oder in Kombination von allgemeinem Krafttraining zwei Mal pro Woche) (12, 19). Analog zur individualisierten Therapie sollte auch die Nachbetreuung individualisiert werden und neben den wenigen empfohlenen klinischen Untersuchungen Zeit für die individuelle Beratung der Patientin bieten.

Dr. med. Karin Breu

Stadtspital Triemli
Frauenklinik
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

karin.breu@triemli.zuerich.ch

Dr. med. Heike Passmann

Stadtspital Triemli
Frauenklinik
Birmensdorferstrasse 501
8063 Zürich

heike.passmann@triemli.zuerich.ch

KD Dr. med. Stephanie von Orelli

GYNÉ LANG
Kohlrainstrasse 10
8700 Küsnacht

Die Autoren haben in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.

  • Trotz fehlender Evidenz wird einheitlich eine Nachsorge empfohlen.
  • Sinnvoll erscheint eine Begleitung der Patientinnen mit symptomorientiertem Fokus sowie Erhebung des Ernährungszustandes und psychoonkologisches Screening.
  • Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten 3 Jahre nach Therapie auf.
  • Einzig das frühzeitige Erkennen eines heilbaren Rezidivs hat Einfluss auf die Überlebensrate.
  • Die Diagnose und Therapie einer asymptomatischen Metastasierung führt zur Einschränkung der Lebensqualität und zeigt keine Verbesserung der Überlebensrate.

Messages à retenir

  • Un suivi post-thérapeutique est généralement recommandé – malgré l’ absence d’évidence fondée sur des preuves.
  • Le suivi des patientes ciblé sur les symptômes tout comme l’ évaluation de l’ état nutritionnel et un dépistage psycho-oncologique semble bénéfique.
  • La plupart des récidives se manifeste dans les trois ans après le
    traitement.
  • Uniquement la découverte précoce d’une récidive qui est curable
    a une influence sur le taux de survie.
  • Le diagnostic et le traitement d’ une métastase asymptomatique
    n’ a comme effet qu’ une diminution de la qualité de vie mais ne montre aucune amélioration du taux de survie.

1. Bundesamt für Statistik (BFS) Nationales Institut für Krebsepidemiologie und -registrierung (NICER) Schweizer Kinderkrebsregister (SKKR) Schweizerischer Krebsbericht 2015
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Douler radiale au poignet après une chute

Une chute sur le poignet peut également entraîner des blessures lors d’ un traumatisme de faible intensité. Certaines pathologies sont radiologiquement invisibles ou seulement visibles avec le temps. Les plus courantes douleurs radiales post-traumatiques du poignet sont les fractures, l’ absence d’ union, l’  arthrose activée ainsi que les causes ligamentaires et tendineuses.

Une chute sur le poignet peut entraîner des blessures même après un traumatisme à faible intensité. En plus de l’ anamnèse et de l’ examen clinique, la radiographie standard du poignet en 2 plans fait partie du diagnostic de base. Certaines pathologies sont radiologiquement invisibles ou seulement visibles au cours de la maladie ; par conséquent, une immobilisation du poignet ainsi qu’ une réévaluation après 2 semaines est recommandée même en présence d’ une radiographie montrant aucune lésion.

Fracture du radius distal

Représentant ¼ de toutes les fractures, cette fracture fait partie des plus fréquentes de l’ homme adulte avec deux pics de fréquence : les jeunes hommes (traumatisme de haute intensité) et les femmes à partir de 50 ans (traumatisme de faible intensité). Cliniquement, on observe un gonflement, un hématome ainsi qu’ éventuellement une déformation locale. La circulation sanguine périphérique, la sensibilité et les capacités motrices doivent être testées. Le diagnostic est confirmé radiologiquement.
Une fracture non déplacée peut être traitée par immobilisation de l’ avant-bras avec un plâtre pendant 6 semaines. Le déplacement secondaire ou le tassement de la fracture doivent être exclus par des radiographies répétées après 1, 2 et 4 semaines. En cas de luxation secondaire ou de critères d’ instabilité initiale (selon Lafontaine), une procédure opératoire doit être discutée :

  • Inclinaison dorsale > 10°.
  • Zone de débris dorsaux
  • Fracture intraarticulaire
  • fracture du cubitus
  • Âge > 60 ans

Dans le cas de fractures complexes, il est conseillé de procéder à un examen par tomodensitométrie avant l’ opération.
La question de la minéralisation osseuse se pose chez les patients de plus de 50 ans. En 2011, une étude (1) a trouvé de l’ ostéoporose chez 18 % des patients ayant subi une fracture du radius entre 50 et 59 ans et chez 25 % des 60-69 ans (groupes témoins sans fracture : 5v% et 7 %, respectivement). Les patients de sexe masculin présentaient également un taux accru d’ ostéoporose. De plus, les patients présentant une fracture du radius courent un risque 2 à 3 fois plus élevé de subir une fracture près du corps vertébral ou de l’ articulation de la hanche lors d’ une fracture. Pour la prévention secondaire, il est donc judicieux de poursuivre le diagnostic et le traitement précoce de l’ ostéoporose.

Lésions du scaphoïde

Fracture du scaphoïde

Avec 60 % des cas, c’ est la fracture la plus fréquente des os carpiens. En raison de l’ anatomie complexe et de la vascularisation sensible, le traitement est souvent difficile. 80 % du flux sanguin passe par une branche dorsale de l’ artère radiale rétrograde du côté distal. En raison de cette vascularisation, plus une fracture est proximale, plus elle devient compliquée (union retardée, pseudarthrose, nécrose avasculaire).
Les radiographies initiales peuvent également être non-renseignantes en présence d’ une fracture du scaphoïde. En cas de suspicion clinique de fracture (douleur dans la Tabatière anatomique et Tuberculum scaphoideum, enflure, déviation ulnaire douloureuse), le poignet doit être immobilisé pendant 2 semaines, suivi par une imagerie répétée. Si les radiographies restent non concluantes, il faut procéder à d’ autres examens d’ imagerie (tomodensitométrie ou IRM). L’ IRM est plus appropriée pour la détection des fractures occultes (2).
Les fumeurs ont un temps de consolidation ainsi qu’ un taux de non-syndicalisation significativement plus importants que les non-fumeurs ; il est donc important de motiver les fumeurs à arrêter/faire une pause dans leur consommation de nicotine.
Les fractures non disloquées du tiers distal peuvent être traitées par une immobilisation de 4 à 8 semaines avec un plâtre de l’ avant-bras. Dans le cas de fractures du tiers moyen, l’ immobilisation dure généralement de 8 à 12 semaines, dans le tiers proximal jusqu’ à 6 mois. Aucune étude n’ a démontré que l’ inclusion du pouce dans l’ immobilisation augmente le taux de consolidation (3). Une vis à compression axiale raccourcit le temps de consolidation et augmente le taux de consolidation. En plus de la localisation, les fractures instables sont également un critère d’ indication pour une chirurgie :

  • Déplacement latéral ≥ 1 mm
  • Angle intra-scaphoïdien latéral > 35° (déformation dite de bosse)
  • Angle scapho-lunaire > 60°.
  • Perte osseuse / fracture comminutive

L’ examen tomodensitométrique permet d’ évaluer le taux de pénétration osseuse.

Pseudarthrose

Les principales causes du développement de la pseudarthrose scaphoïde sont :

  • Fracture non diagnostiquée / diagnostiquée tardivement
  • Fracture proximale
  • Dissociation >1mm

Si elle n’ est pas détectée, elle entraîne avec le temps des modifications du carpe dûes à l’ instabilité, qui peuvent entraîner une arthrose progressive et même une panarthrose du poignet (SNAC-Wrist grade IV (scaphoid non union advanced collapse)). Après un nouveau traumatisme au poignet, la douleur peut être aiguë ou peut augmenter graduellement.
De même, une arthrose préexistante (rhizarthrose, arthrose STT, arthrose radiocarpienne) peut être activée par une chute et devenir douloureuse. Les radiographies ciblées aident au diagnostic. Dans la plupart des cas, une immobilisation par attelle et un traitement AINS de plusieurs jours suffisent.

Lésion ligamentaire scapho-lunaire

Le mécanisme typique de l’ accident est une chute sur le poignet en hyperextension et en déviation cubitale.
Semblable à la pseudarthrose scaphoïde, la rupture de la SL peut mener de l’ instabilité carpienne à l’ arthrose progressive consécutive du poignet (SLAC-Wrist (Scapho Lunate Advanced Collapse)).
Cliniquement, on observe une tuméfaction dorsoradiale, des mouvements restreints et une faiblesse. Il y a un sentiment d’ instabilité et de craquements mats qui peuvent être provoqués par le test de Watson (fixation du pôle scaphoïde distal et déviation radiale simultanée). En plus des radiographies standard (distance SL, angle SL, signe du joint torique), des images de comparaison latérale dynamique sont également utiles si l’ on soupçonne une rupture du ligament scapholunaire: l’ une (pa) en déviation cubitale, l’ autre (pa) en poing fermé pour visualiser une fente SL élevée. L’ examen IRM a une sensibilité de 65 à 90 %. En matière de sécurisation des diagnostics, l’ arthroscopie du poignet est la référence.
La thérapie dépend du degré de la lésion ainsi que de l’ âge de la lésion et tient compte d’ une modification de la cinématique du carpe, de la présence d’ une malposition (repositionnable ou fixe) et de la présence de signes d’ arthrose dans le poignet.

Irritation du premier compartiment des tendons extenseurs

Un coup direct au-dessus du radius styloïde ou une hyperabduction du pouce peut provoquer une irritation ou un saignement dans le premier compartiment des extenseurs ainsi que dans les tendons du pollicis longus abductor et du pollicis brevis extensor. Cliniquement, les symptômes de tendinite de Quervain (gonflement douloureux du premier compartiment des tendons extenseurs, extension MP douloureuse et abduction radiale du pouce, test Finkelstein positif) sont impressionnants. Si la branche superficielle du nerf radial qui y circule est également contusionnée, des dysesthésies peuvent survenir dans sa zone d’ innervation. Sur le plan thérapeutique, un traitement conservateur par immobilisation stricte du poignet, y compris du pouce, et des AINS, est principalement recommandé. Les cas réfractaires au traitement peuvent être traités par infiltration stéroïdienne perifocale dans le premier compartiment du tendon extenseur (taux de succès d’ environ 70 %). La division chirurgicale du premier compartiment du tendon extenseur peut être utilisée comme dernier recours. La convalescence dure environ 3-4 semaines.

Ganglion au poignet

Le ganglion est une protubérance en forme de sac sans revêtement épithélial, qui est relié à une articulation ou à la gaine du tendon par une tige et est rempli d’ une masse gélatineuse de glucosamine, d’ albumine, de globuline ainsi que d’ acide hyaluronique. La pathogenèse réelle demeure incertaine. En plus de la hernie synoviale et de la dégénérescence des mucoïdes, de nouvelles théories suspectent l’ existence de contraintes (par exemple, l’ étirement) sur la connexion synovio-capsulaire, censées stimuler la production mucine, qui est ensuite exsudée par la capsule et est le constituant principal du ganglion (4). Selon le degré d’ activité, la taille des ganglions et les symptômes fluctuent (douleur, réduction de la force de préhension). Si l’ on soupçonne la présence d’ un ganglion symptomatique occulte, l’ IRM peut apporter une confirmation diagnostique. Si la douleur ne disparaît pas après  immobilisation et AINS, une excision chirurgicale doit être envisagée (taux de récidive de 10 à 15 %). Le taux de récidive après une ponction est à 50 %.
Cependant, la plupart des ganglions se constituent sans traumatisme antérieur, de sorte que la question de la cause du traumatisme est souvent ambiguë.

Dr. med. Salomé Bruneau

DS Praxis
Buchenstrasse 4
6210 Sursee

s.bruneau@ds-praxis.ch

L’  auteur n’  a déclaré aucun conflit d’  intérêts en rapport avec cet article.

  • Même de simples chutes avec des radiographies négatives peuvent entraîner de graves blessures au poignet, une réévaluation est donc indispensable.
  • La clarification et le traitement ciblés de l’ ostéoporose chez les patients âgés présentant des fractures du radius distal peuvent réduire le nombre de fractures importantes postérieures avec les conséquences sociales et socio-économiques correspondantes.
  • Les fractures non traitées du scaphoïde ainsi que les ruptures du ligament scapho-lunaire peuvent évoluer vers la panarthrose du poignet.
  • Un ganglion du poignet étant devenu symptomatique après une chute n’ est généralement pas considéré comme une conséquence d’ un accident par les assureurs accident et son origine post-traumatique ne peut pas être prouvé. En effet, il était très probablement déjà présent avant l’ accident.

1. Oyen J, Brudvik C, Gjesdal CG, et al. osteoporosis as a risk factor for distal radius fractures : a case-control study. J Bone Joint Surg Am 2011 ; 93 : 348-56
2. Kukla C, Gaebler C, Breitenseher MJ, et al. fractures occultes du scaphoïde. L’ utilité diagnostique et les répercussions économiques indirectes de la radiographie par rapport au balayage par résonance magnétique. J Hand Surg Br 1997;22(6) :810-813.
3. Buijze GA, et al. avec et sans immobilisation du pouce pour les fractures du scaphoïde non déplacées et peu déplacées : un essai multicentrique randomisé et contrôlé. J Hand Surg Am 2014, 39 :621-7
4. angelides et al. ganglions de la main et du poignet. Dans : Hunt T., Wiesel S. eds Operative Techniques in Hand, Wiesel S. eds Operative Techniques in Hand, Wrist, and Elbow Surgery, ed 2 2016 ; 1311-1314