Meningeome sind die häufigsten primären intrakraniellen Tumoren im Erwachsenenalter, die aus den Zellen der Arachnoidea entstehen. Obwohl viele Meningeome zufällig entdeckt werden und asymptomatisch bleiben, erfordern einige aufgrund neurologischer Symptome eine Behandlung. Risikofaktoren umfassen hormonelle Einflüsse, ionisierende Strahlen und genetische Prädispositionen wie Neurofibromatose Typ 2. Die Diagnose erfolgt primär durch bildgebende Verfahren, während die Behandlung meist chirurgisch ist, ergänzt durch Strahlentherapie bei unvollständiger Resektion oder aggressivem Verhalten. Neue molekulare Klassifikationen und Therapien sind im Fokus der aktuellen Forschung, um die Prognose und Behandlungseffizienz zu verbessern.

Meningiomas are the most common primary intracranial tumors in adults, originating from the cells of the arachnoid. While many meningiomas are incidentally discovered and remain asymptomatic, some require treatment due to neurological symptoms. Risk factors include hormonal influences, ionizing radiation, and genetic predispositions such as Neurofibromatosis Type 2. Diagnosis is primarily through imaging techniques, with treatment typically being surgical, supplemented by radiotherapy in cases of incomplete resection or aggressive behavior. Current research focuses on new molecular classifications and therapies to improve prognosis and treatment efficacy.
Key words: Meningioma, Arachnoid Cells, Neurofibromatosis Type 2, Radiotherapy, Molecular Classification

Einleitung und Epidemiologie von Meningeomen

Meningeome gehen aus Zellen der Arachnoidea hervor, einer spinnwebartigen Schicht der Hirnhäute zwischen Dura mater und Pia mater. Im Erwachsenenalter sind Meningeome die mit Abstand häufigsten primären intrakraniellen Tumoren (1). In einer populationsbasierten Magnetresonanztomographiestudie wurden gar Prävalenzen für Meningeome um 1.6 % in der Allgemeinbevölkerung berichtet und in Autopsiestudien von bis zu 3 % (2, 3). Allerdings bedürfen nur wenige zufällig diagnostizierte Meningeome einer Behandlung. Die jährliche Inzidenz histopathologisch diagnostizierter Meningeome, d.h. solcher, die zumeist aufgrund einer neurologischen Symptomatik diagnostiziert und reseziert wurden, liegt um 8.5/100 000 und steigt mit zunehmendem Alter bis hin zu einer Inzidenz von deutlich über 40/100 000 unter den über 75-jährigen (1).

Hormonelle Einflüsse und Risikofaktoren

Prämenopausale Frauen sind etwa doppelt so häufig von symptomatischen Meningeomen betroffen wie Männer (1). Diese Beobachtung sowie Assoziationen mit Schwangerschaft, Brustkrebs, Adipositas oder hormoneller Kontrazeption spiegeln eine Rolle von Progesteron bei der Entstehung eines Teils der Meningeome wider (4–7). Meningeome können Rezeptoren für Östrogen als auch für Progesteron exprimieren, wobei Progesteronrezeptoren deutlich häufiger und in etwa 70–80 % der Tumoren nachgewiesen werden können (8, 9). Passend zu einer Wachstumsstimulation durch hohe Progesteronspiegel gibt es Fallberichte von Patientinnen, bei denen es während einer Schwangerschaft zu einem massiven Tumorwachstum und postpartal zu einem spontanen Regress kam (9, 10). So erklärt sich auch, dass Meningeome, die bei älteren Patientinnen als Zufallsbefunde diagnostiziert werden, oftmals kein Wachstum mehr in der Verlaufsbeobachtung zeigen. Ferner wird dieser Zusammenhang durch Berichte über die Assoziation von Fertilitätsbehandlungen und dem Auftreten von Meningeomen (11–13) sowie das Auftreten von Meningeomen bei Mann-zu-Frau Transgendern unter Hormontherapie (14) unterstützt. Dieses Wissen sollte dazu führen, dass Hormonbehandlungen wie Hormonersatztherapie oder hormonale orale Kontrazeptiva bei Meningeompatienten und -patientinnen sehr kritisch geprüft werden.

Genetische Prädisposition und Neurofibromatose Typ 2

Bei Betroffenen der Neurofibromatose Typ 2 treten bis zum 70. Lebensjahr in > 80 % der Fälle Meningeome auf, bei einem mittleren Alter bei Diagnosestellung um das 30. Lebensjahr, Fehlen von Geschlechterunterschieden und oft multifokalem Wachstum (15). In einer populationsbasierten Langzeituntersuchung in Manchester (Vereinigtes Königreich) bedurfte während 30 Jahren jedoch weniger als jeder dritte Patient/jede dritte Patientin mit bildgebendem Verdacht auf ein Meningeom auch einer Resektion wegen neurologischer Symptome (16).

Ionisierende Strahlung als Risikofaktor

Zu den etablierten Risikofaktoren für das Auftreten von Meningeomen zählt zudem die Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen, z. B. im Rahmen einer Strahlentherapie der Neuraxis zur Behandlung von Leukämien oder Tumorerkrankungen im Kindesalter. Populationsbasierte Studien in Australien und im Vereinigten Königreich zeigten, dass bereits das Dosisäquivalent einer einzigen, nach aktuellen Standards durchgeführten nativen Computertomographie des Kopfes im Kindes- und Jugendalter, mit einer vielfachen Erhöhung des Risikos für die Entstehung von Meningeomen und anderen Tumoren des Zentralnervensystems einhergeht (17, 18). Meningeome können mit einer Latenz von bis zu mehreren Jahrzehnten nach Strahlenexposition auftreten, oftmals multifokal und mit ungünstigerer Prognose als sporadisch auftretende Meningeome (19).

Klinische Präsentation und Bildgebung

Klinisch machen sich Meningeome zumeist mit Kopfschmerzen oder durch neurologische Symptome wie Sehstörungen, neurokognitive Einschränkungen, sensomotorische Defizite oder Epilepsie bemerkbar. Die Verdachtsdiagnose wird im Rahmen einer Computertomographie oder einer Magnetresonanztomographie gestellt (Abbildung 1). Typische radiologische Zeichen umfassen die extraaxiale, duraständige Lokalisation mit einem «dural tail», eine homogene Kontrastmittelaufnahme, einen hyperintensen Saum zwischen Kontrastmittel und Hirnparenchym sowie gelegentliche Kalzifikation und angrenzende Hyperostose. Das Vorliegen eines Ödems deutet im Gegensatz zu einer Kalzifikation eher auf ein aktives Tumorwachstum hin. Neben dem typischen «spiegeleiartigen» Erscheinungsbild kommen auch sogenannte en-plaque und seltener intraaxial infiltrierend wachsende Meningeome vor, die nicht immer sicher von leptomeningeal disseminierten oder intraaxialen Tumoren wie Hirnmetastasen oder Gliomen abzugrenzen sind. Auch wenn die bildgebenden Zeichen des Meningeoms oftmals eindeutig erscheinen, kann die definitive Diagnosestellung daher nur gewebebasiert erfolgen.

Chirurgische Behandlung und Resektionstechniken

Die chirurgische Resektion erfolgt in aller Regel bei symptomatischen Patient/-innen oder bei deutlicher Grössenprogression im Rahmen einer «watch-and-wait»-Strategie. Klassischerweise werden Meningeome über eine Schädelöffnung (Kraniotomie) entfernt. Wenn möglich, werden dabei auch die Hirnhäute, an denen der Tumor ansetzt, mit entfernt. Der Duradefekt wird dann mit autologem Gewebe (z.B. Galea oder Faszia lata) oder mit einem künstlichen Duraersatz gedeckt. Das Resektionsausmass wird üblicherweise mit der Simpson-Klassifikation angegeben, die ein Spektrum von vollständiger Tumorentfernung mit zusätzlicher Entfernung des duralen Ansatzes und gegebenenfalls der beteiligten Knochen (Grad I) bis zu einer erweiterten Biopsie (Grad V) reicht (20). Mit Hilfe dieser Klassifikation soll unter anderem das Risiko für ein Rezidiv eingeschätzt werden. Allerdings stammt die Simpson-Klassifikation aus dem Jahr 1957 und ist damit deutlich vor der Mikrochirurgie und modernen bildgebenden Verfahren wie der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie entstanden. Da Meningeome meist sehr stark vaskularisiert sind, ist ein wichtiger Teil der chirurgischen Strategie die frühe Unterbindung der Blutzufuhr mittels Koagulation der duralen Gefässe, die den Tumor versorgen. Dadurch soll der intraoperative Blutverlust gemindert werden. Bei Meningeomen, deren zuführende Gefässe erst am Ende des Eingriffs zugänglich werden (z. B. Meningeome an der Schädelbasis), kann auch eine OP-vorbereitende Embolisation über einen intraarteriellen Katheter in Erwägung gezogen werden.

Strahlentherapie und ergänzende Behandlungen

Die Prognose ist im Anschluss an eine radiographische Komplettresektion insgesamt günstig. Dauerhafte neurologische Symptome und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind jedoch auch bei solchen Patient/-innen häufig, bei denen nach einer chirurgischen Resektion kein Tumorwachstum mehr beobachtet wird (21). Zudem bedarf etwa jeder vierte Meningeompatient /jede vierte Meningeompatientin einer zusätzlichen Behandlung jenseits der initialen Resektion (22). Die Behandlungsoptionen sind dabei beschränkt auf erneute chirurgische Resektionen von Rezidiven oder einer Strahlentherapie, z. B. nach inkompletter Resektion oder bei Vorliegen von prognostisch ungünstigen histo- und molekularpathologischen Zeichen (Abbildung 2) (23). Die Strahlentherapie erfolgt zumeist als intensitätsmodulierte Strahlentherapie mit 50−55 Gy in Einzeldosen von 1.8–2 Gy. Nicht resektable, kleine Meningeome können auch als stereotaktische Strahlenchirurgie mit einer Einzeldosis von 14–16 Gy effektiv behandelt werden. Bei enger Nachbarschaft zu kritischen anatomischen Strukturen wie dem Nervus opticus kommen darüber hinaus auch Protonen-basierte Protokolle zum Einsatz (23).

Risikoklassifikation und Prognose

Für die Frage, ob postoperativ eine Strahlentherapie erfolgen sollte oder nicht, ist eine zuverlässige prognostische Klassifikation unabdingbar. Die Einteilung von Meningeomen erfolgt nach den Kriterien der 2021 revidierten Klassifikation von Tumoren des Zentralnervensystems der Weltgesundheitsorganisation in drei Risikoklassen, die CNS-WHO Grade 1–3 (24). Diese Klassifikation erfolgt primär histopathologisch, wobei etwa 80 % der Meningeome den sechs Subtypen des benignen CNS-WHO Grad 1, knapp 20 % den drei Subtypen des intermediären CNS-WHO Grad 2 und einige wenige den drei Subtypen des seltenen, malignen CNS-WHO Grad 3 zugeordnet werden. Intraaxiales, invasives Wachstum und eine erhöhte Proliferationsrate sind auch in histopathologisch benignen Subtypen prognostisch ungünstige Kriterien, die eine Zuordnung zum CNS-WHO Grad 2 bedingen. Zudem wurden 2021 homozygote Deletionen des CDKN2A/B Genlokus sowie Mutationen im TERT-Genpromotor als prognostisch sehr ungünstige molekulare Alterationen in die CNS-WHO Klassifikation eingeführt, die unabhängig vom histopathologischen Erscheinungsbild definierend für den CNS-WHO Grad 3 sind (24).

Die prognostische Zuordnung gelingt insbesondere an der Grenze zwischen CNS-WHO Grad 1 und Grad 2 nicht immer. Das heisst, ein Teil der als benigne klassifizierten Meningeome rezidiviert trotz einer radiographischen Komplettresektion, während ein Teil der Meningeome, die dem prognostisch ungünstigeren Grad 2 zugeordnet wurden, nach vollständiger Resektion auch ohne anschliessende Strahlentherapie kein erneutes Tumorwachstum zeigen. Um die Indikationsstellung für eine Strahlentherapie zu verbessern, wurden daher zunehmend auch objektivierbare, molekulare Klassifikationskonzepte jenseits der Histopathologie entwickelt. So wurden prognostisch günstige Subtypen identifiziert, die durch Mutationen in den Genen AKT1, SMO, KLF4 oder TRAF7 charakterisiert sind (25). Die überwiegende Mehrzahl der Meningeome weist jedoch Mutationen im NF2-Gen auf. Diese prädestinieren für die zusätzliche Akkumulation chromosomaler Verluste, von denen insbesondere 1p, 6q, 10q, 14q und 22q mit ungünstiger Prognose assoziiert sind (26). Die DNA-Methylierungsanalyse resezierter Meningeomgewebe bietet eine breit verfügbare, günstige Möglichkeit, sowohl chromosomale Aberrationen zu identifizieren als auch eine Einteilung in prognostische Methylierungssubgruppen vorzunehmen (27). Kürzlich wurde basierend auf der klinisch-molekularen Analyse von mehreren Kohorten mit insgesamt über 3000 Patient/-innen ein prognostischer «Score» vorgeschlagen, der Histopathologie, Gensequenzierung, chromosomalen Aberrationen und Methylierungsklasse integriert und so eine deutlich präzisere Voraussage der Prognose erlaubt, als die CNS-WHO Klassifikation (26).

Laufende Studien und therapeutische ­Entwicklungen

Die Frage, welchen Patient/-innen eine Strahlentherapie empfohlen werden sollte, wird auch durch die internationale, ­randomisierte Phase-2-Studie «ROAM» adressiert, die aktive Verlaufskontrollen mit einer unmittelbar postoperativ angeschlossenen Strahlentherapie nach vollständiger Tumorresektion eines CNS-WHO Grad 2 Meningeoms vergleicht. Die Rekrutierung der Studie ist abgeschlossen, erste Ergebnisse werden Ende 2026 erwartet (28). Post hoc Analysen dieser Studie werden mit Blick auf eine nach aktuellen Standards durchgeführte Strahlentherapie zudem Hinweise auf deren Wirksamkeit innerhalb molekularer Subgruppen sowie auf mögliche Effekte auf Neurokognition und Lebensqualität liefern.

Das Fehlen wirksamer, etablierter Systemtherapien stellt für die Behandlung von Patient /-innen mit Meningeom, bei denen die Strahlentherapie nicht zum gewünschten Erfolg führt, eine besondere Herausforderung dar. Bislang konnte die Wirksamkeit unterschiedlichster Systemtherapien nicht in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen werden (29). Insbesondere zeigten verschiedene zytotoxische Ansätze bestenfalls geringe Wirksamkeit. Eine extensive Immunsuppression des Tumormikromilieus und das Vorhandensein nur weniger Protein verändernder Mutationen machen Meningeome zudem zu ungünstigen Kandidaten für immuntherapeutische Ansätze (30). Eine Behandlung mit dem antiangiogenen Tyrosinkinasehemmer Sunitinib zeigte in einer unkontrollierten Phase II Studie in 36 Patient/-innen mit CNS-WHO Grad 2 oder Grad 3 Meningeom zeitlich begrenzte Tumorstabilisierung in einem Teil der behandelten Patient/-innen (31). Auch die Kombination antiangiogenen monoklonalen Antikörpers Bevacizumab und mTor-Hemmers Everolimus wurde in einer unkontrollierten Phase-II-Studie untersucht und konnte die Erkrankung in 12 Patient/-innen mit CNS-WHO Grad 2 oder Grad 3 Meningeom im Median für 22 Monate stabilisieren (32). Eine molekular zielgerichtete Behandlung mit 177Lutethium-gebundenen Agonisten des Meningeom-assoziierten Rezeptors SSTR2 zeigte in retrospektiven Analysen ebenfalls nur geringe Effektivität in einem Teil der Patient/-innen mit Meningeom (33). All diese Ansätze bedürfen jedoch einer Bestätigung in prospektiven, randomisierten Studien.

Zusammengefasst stellt die Entwicklung wirksamer, nebenwirkungsarmer Therapien jenseits von Chirurgie und Strahlentherapie eine Schlüsselherausforderung für das Management von Meningeompatient /-innen mit ungünstigen Verläufen dar. Nach vollständiger Resektion eines Meningeoms werden jedoch in der weit überwiegenden Mehrzahl der Patient /-innen günstige Verläufe ohne Rezidive beobachtet.

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Der Kanton St. Gallen führte 2010 ein bevölkerungsbasiertes qualitätskontrolliertes Mammographiescreening-Programm unter dem Namen «donna» ein. Dieses Programm wurde später auf die Kantone Graubünden, Bern, Solothurn, Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden und ab 2025 auf den Kanton Schaffhausen ausgeweitet. Die Daten zur Evaluation des Programms belegen, dass im Screening entdeckte Mammakarzinome ein früheres Tumorstadium aufwiesen, weniger aggressiv behandelt werden mussten und dass diese Frauen nach ihrer Brustkrebsdiagnose deutlich länger lebten (1).

In 2010, the canton of St. Gallen introduced a population-based, quality-controlled mammography screening program under the name “donna”. This program was later extended to the cantons of Graubünden, Bern, Solothurn, Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden and, from 2025, to the canton of Schaffhausen. Data from the evaluation of the program show that breast cancers detected during screening had an earlier tumor stage, required less aggressive treatment and that these women lived significantly longer after their breast cancer diagnosis (1).
Key words: mammography screening, “donna”, breast cancer

Einleitung

Die Brustkrebsfrüherkennung mit bevölkerungsbasierten organisierten Mammographiescreening-Programmen (MSP) entspricht europäischen und nationalen Empfehlungen, so auch der Schweizerischen Krebsliga. Nachdem randomisiert kontrollierte Studien in den 1970er und 1980er Jahren gezeigt hatten, dass MSP die Brustkrebs-Sterblichkeit um 15 bis 20 % verringern (2), wurden seit den 1980er Jahren in vielen europäischen Ländern MSP eingeführt – in der Schweiz bereits 1999 (3) in einigen französischsprachigen Kantonen und im Jahre 2010 auch in der Deutschschweiz, zuerst im Kanton St. Gallen. Aktuell gibt es in der Schweiz in 15 Kantonen MSP, und in drei weiteren wird die Einführung vorbereitet.

Einen Rückschlag erlitt die Einführung weiterer Programme in der Schweiz durch den 2013 erschienenen Bericht des «Swiss Medical Boards» (4), der von der Einführung neuer Programme abriet und empfahl, existierende Programme auslaufen zu lassen. Die sinkende Mortalität an Brustkrebs sei nur bedingt eine Folge des Screenings und das Kosten-/Nutzenverhältnis sei ungünstig, vor allem wegen falsch positiver und falsch negativer Befunde. Wissenschaftlich waren diese Aussagen von Anfang an umstritten (5) und gelten heute als überholt.

Das Mammographiescreening-Programm «donna»

Im Brustkrebsfrüherkennungsprogramm «donna», das von der Krebsliga Ostschweiz im Auftrag von sieben Kantonen durchgeführt wird, erhalten Frauen im Alter von 50 bis 69 bzw. in einigen Kantonen bis 74 in zweijährlichen Abständen einen Einladungsbrief für eine Screeningmammographie.

Die Teilnahmerate der eingeladenen Frauen bewegt sich um die 50 %. In der Schweiz ist es möglich, Vorsorgeuntersuchungen auch ausserhalb der kantonal organisierten Screeningprogramme vorzunehmen. Dieses opportunistische Screening wird je nach Jahr von 13 % bis 21 % der Frauen wahrgenommen. Der Anteil der Frauen, welche insgesamt Vorsorgeuntersuchungen in Bezug auf Brustkrebs durchführen, ist deswegen deutlich höher und mit europäischen MSP vergleichbar, wo Vorsorgeuntersuchungen nur im Rahmen eines MSP möglich sind oder vergütet werden.

In den letzten 40 Jahren konnten in der Diagnose und Behandlung von Brustkrebs bedeutende Fortschritte erzielt werden, sodass trotz steigender Inzidenz deutlich weniger Frauen an Brustkrebs sterben. Die Einführung von zertifizierten Brustzentren hat zusätzlich zu diesem Befund beigetragen.

Ausländische europäische Studien belegen die Wirksamkeit aktueller Screeningprogramme (6, 7) in Bezug auf Überleben und sogar Kosteneffektivität (8). Aus ethischen Gründen kann heutzutage die Effektivität eines MSP nicht mehr in einer randomisierten Studie geprüft werden. Um einen Überblick im aktuellen schweizerischen Kontext zu gewinnen, haben wir deshalb Daten unseres MSP «donna» in Kooperation mit der School of Medicine der Universität St. Gallen ausgewertet.

Analyse der eigenen Daten

Wir haben alle Brustkrebsfälle seit dem Start des MSP, d.h. von 2010 bis 2019 in den Kantonen St. Gallen und Graubünden ausgewertet. Hierzu haben wir Karzinome von Frauen, die am MSP teilgenommen haben, mit Karzinomen von Frauen verglichen, welche nicht am MSP teilgenommen haben. Durch Abgleich der Daten von «donna» mit registrierten Brustkrebsfällen bis 2021 im Krebsregister Ostschweiz und Graubünden-Glarus konnten Informationen über die Tumorstadien, Histologie, Behandlung und das Überleben der Frauen ermittelt werden. Dies ermöglichte es uns auch, Intervallkarzinome zu identifizieren. Die Screening-Mammographien wurden von zwei Radiologen unabhängig voneinander beurteilt. Falls einer oder beide eine abklärungswürdige Auffälligkeit feststellten, wurde die Mammographie in einer Konsensuskonferenz unter Leitung eines dritten Radiologen besprochen. Dies geschah in ca. 10 % der Fälle. Eine Empfehlung für weitere Abklärungen erfolgte bei weniger als 3 % aller Mammographien. Nur in etwa 20 % dieser weiteren Abklärungen war das Ergebnis eine Karzinomdiagnose, was etwa 6 von 1000 Mammographien im MSP entspricht.

Insgesamt wurde in diesem Zeitraum bei 2558 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren in den Kantonen St. Gallen und Graubünden Brustkrebs diagnostiziert, bei 1057 davon innerhalb und bei 1501 ausserhalb des MSP. Das mittlere Alter dieser Brustkrebspatientinnen war innerhalb des MSPs um 1.4 Jahre niedriger (59.3 vs. 60.7).

Entdeckte Karzinome von Frauen im MSP waren kleiner (19.3 mm vs. 23.3 mm), wiesen seltener einen Lymphknotenbefall auf (26.1 % vs. 42.4 %, d.h. fast 40 % weniger), und es gab bedeutend weniger prognostisch ungünstigere fortgeschrittene Stadien III und IV mit 8.6 % vs. 22.9 %. Es fanden sich innerhalb des MSP doppelt so häufig in situ Karzinome (17.5 % vs. 8.7 %; siehe Abb. 1 Stadienverteilung).

10 Jahre nach Einführung des Screenings zeigte sich insgesamt eine prognostisch deutlich bessere Stadienverteilung bei allen Frauen zwischen dem 50. und 70. Altersjahr (Abb. 2) unabhängig von der Teilnahme am MSP. Fortgeschrittene Stadien III und IV nahmen zusammen von 22 % um fast ein Drittel auf 15 % ab.

Das Tumorstadium bei Brustkrebs ist ein wesentlicher Prognosefaktor und wirkt sich auch auf die Behandlungsmöglichkeiten aus. Bei Karzinomen von Frauen innerhalb des MSP wurden nur etwa halb so viele Mastektomien durchgeführt als in der nicht durch «donna» gescreenten Gruppe (8.8 % vs. 18.6 %). Des Weiteren wurden fast ein Viertel weniger adjuvante Chemotherapien durchgeführt (33.7 % vs. 44.1 %).
Ob solche bereits schnell nach Einführung eines Screeningprogramms feststellbare Stadienverbesserungen zu einem längeren Überleben führen, kann erst nach einer längeren Beobachtungszeit festgestellt werden. Die Kaplan-Meier-Kurve über 10 Jahre zeigt deutlich günstigere Überlebenskurven von Brustkrebspatientinnen mit Teilnahmen am MSP (Abb. 3).

Die Überlebensrate nach 10 Jahren von Frauen, welche am MSP teilnahmen, und eine Brustkrebsdiagnose erhielten, war 91.4 % im Vergleich zu 72.1 % von Frauen, die nicht am MSP teilnahmen (hazard ratio (HR): 0.271).

Der Vergleich einer gescreenten Population mit der nicht gescreenten kann zu Verzerrungen führen, konkret zu den sogenannten «Lead-time und Length Biases». Da Karzinome in einem Früherkennungsprogramm zu einem früheren Zeitpunkt entdeckt werden, führt dies zu einem längeren Überleben, selbst wenn die frühere Erkennung und die anschliessende Therapie keinen Einfluss haben. Zudem werden typischerweise in der Früherkennung Karzinome entdeckt, vor allem die «in situ Karzinome» mit einem deutlich besseren Verlauf.
Diese Verzerrungen können mathematisch korrigiert werden (1, 9). Auch nach dieser rechnerischen Korrektur von «Lead-time» und «Length» fanden wir einen signifikanten 10-Jahres-Überlebensunterschied (84.7 % vs. 72.1 %). Eine Teilnahme am Screeningprogramm brachte somit eine Reduktion der Sterblichkeit um ca. 45 % (HR: 0.550).

Hiermit konnte erstmalig auch für ein Schweizer Programm ein längeres Überleben von Frauen mit Brustkrebs in der Screeninggruppe dokumentiert werden. Diese Resultate werden unterstützt durch neuere ausländische Studienresultate, welche auch bedeutende Risikoreduktionen in der gescreenten Population zeigten mit einer korrigierten HR um 0.4 (10, 9).

Das verbesserte Überleben in der gescreenten Gruppe ist grösstenteils durch die bessere Stadienverteilung zu erklären. Überraschenderweise sehen wir in unseren Daten auch bei einem Stadien-adjustierten Vergleich noch Unterschiede zwischen den zwei Gruppen. Über deren Ursache kann nur spekuliert werden. Ein möglicher Erklärungsansatz ist, dass dieser Unterschied durch die signifikant häufiger in zertifizierten Brustzentren durchgeführte Behandlung erklärt werden kann. Positiv gesehen, werden nun fast alle Brustkrebspatientinnen in zertifizierten Brustzentren behandelt.

Eine weitere Erklärung unserer Ergebnisse könnte sein, dass sich die gescreenten von den nicht gescreenten Frauen soziokulturell unterscheiden können. Das schlechtere Überleben in letzterer Gruppe könnte somit durch eine höhere Sterblichkeit an anderen Todesursachen, wie zum Beispiel kardiovaskulären Gründen, verursacht sein. Wenn jedoch die Brustkrebs-bezogene Sterblichkeit untersucht wird, bleiben die Unterschiede zwischen den Gruppen ganz ähnlich wie bei der Sterblichkeit durch alle Todesursachen.
In unserem Kollektiv fanden sich 265 Intervallkarzinome, dies entspricht 21 % der in der gescreenten Gruppe aufgetretenen Karzinome. Die Mehrzahl wurde im zweiten Jahr nach der Screeningmammographie entdeckt. Diese Karzinome waren grösser und aggressiver (z. B. wiesen sie einen höheren Ki-67 Proliferationsindex auf), und zeigten somit einen etwas schlechteren ­Verlauf als Karzinome, welche zum Zeitpunkt der Screeningmammographie entdeckt wurden. Als Risikofaktoren für Intervallkarzinome fanden wir eine erhöhte Brustdichte und eine positive Familienanamnese. Mit zunehmendem Alter der Frauen wurde dieses Risiko geringer, was mit der altersabhängig abnehmenden Brustdichte und somit leichteren Diagnosemöglichkeit durch Mammographien zusammenhängen kann.

Schlussfolgerung und Ausblick

Die Auswertung des MSP «donna» belegt mit neuen Daten für die Schweiz, dass durch die Teilnahme am Programm Brustkrebs in einem früheren Stadium diagnostiziert werden kann, was eine weniger belastende Therapie mit besseren Heilungschancen und somit deutlich verbessertem Überleben ermöglicht.

Diese Studienresultate unterstreichen die Relevanz von Screeningprogrammen und zeigen Verbesserungsmöglichkeiten auf. Zum Beispiel könnten alternative oder zusätzliche Untersuchungen bei dichter Bruststruktur die Krebsentdeckungsraten erhöhen. Darüber hinaus könnte auch eine diagnostische Software basierend auf künstlicher Intelligenz die Sensitivität des Programms erhöhen, aber auch durch Analyse der Bruststruktur das Risiko für die Entstehung von Brustkrebs im Zeitraum bis zur nächsten Mammographie berechnen. Der Einsatz künstlicher Intelligenz als Unterstützung in Screeningprogrammen (11) wird daher aktuell in retrospektiven und prospektiven Studien untersucht.

Dr. med. Rudolf Morant  1
Jonas Subelack  2
Marcel Blum  1,2
Prof. Dr. Alexander Geissler  2
Dr. David Kuklinski  2
1 Krebsliga Ostschweiz, Flurhofstrasse 7, 9000 St. Gallen
2 School of Medicine (MED-HSG), St. Jakob-Strasse 21, 9000 St. Gallen