Les infections des voies respiratoires supérieures peuvent être causées par une grande variété de virus et de bactéries, qui provoquent un grand nombre de maladies chez les patients, y compris la bronchite aiguë, le rhume, la grippe et les symptômes de détresse respiratoire. La définition de la plupart de ces maladies est difficile, car les manifestations des infections des voies respiratoires supérieures se chevauchent souvent et leurs causes sont similaires. Les infections des voies respiratoires supérieures peuvent être définies comme une irritation et un gonflement auto-limité des voies respiratoires supérieures accompagné d’ une toux, sans qu’ une pneumonie ne puisse être prouvée, sans qu’ une maladie distincte ne soit responsable des symptômes du patient ou sans antécédents de BPCO/ emphysème/ bronchite chronique (2). Les infections des voies respiratoires supérieures concernent le nez, les sinus, le pharynx, le larynx et les grandes voies respiratoires.
Le rhume
Les agents pathogènes du rhume sont le rhinovirus, l’ adénovirus, le virus parainflunaire, le virus respiratoire syncitial, l’ entérovirus et le coronavirus. Le rhinovirus, une espèce du genre enterovirus de la famille des picornavirus, est l’ agent pathogène le plus fréquent du rhume et provoque jusqu’ à 80 % de toutes les infections des voies respiratoires en haute saison (3). Des dizaines de sérotypes de rhinovirus et des changements antigéniques fréquents parmi eux rendent l’ identification, la caractérisation et l’ éradication complexe. Il est supposé que la réplication et l’ infection du rhinovirus commencent après le dépôt dans la muqueuse nasale antérieure par le transport muco-ciliaire dans le rhinopharynx postérieur et les adénoïdes. Les premiers symptômes peuvent apparaître 10 à 12 heures après l’ inoculation. La durée moyenne des symptômes est de 7 à 10 jours, mais ils peuvent durer jusqu’ à 3 semaines. L’ infection de la muqueuse nasale et la réaction de refroidissement qui s’ ensuit chez l’ hôte entraînent une vasodilatation et une perméabilité vasculaire. Ces événements entraînent une obstruction nasale et une rhinorrhée, tandis que la stimulation cholinergique déclenche la production de mucus et l’ éternuement.
Les infections des voies respiratoires supérieures sont parmi les affections les plus courantes auxquelles les travailleurs de la santé sont confrontés. L’ infection peut varier d’ une maladie ordinaire à une affection potentiellement mortelle telle qu’ une épiglottite aiguë. En raison des causes et des manifestations différentes, les infections des voies respiratoires supérieures sont mieux traitées par une équipe interprofessionnelle.
La clé réside dans l’ évitement d’ une prescription excessive d’ antibiotiques tout en ne négligeant pas une infection potentiellement mortelle. Les infirmières et infirmiers qui traitent ces patients devraient consulter un expert en maladies infectieuses en cas de doute sur la gravité de l’ infection. Le pharmacien devrait informer le patient sur les infections des voies respiratoires supérieures et dissuader de l’ utilisation excessive de produits non testés.
De même, le médecin aux urgences ne devrait pas renvoyer les patients chez eux avec des antibiotiques pour un simple rhume sans autre considération. Dans l’ ensemble, les infections des voies respiratoires supérieures entraînent une incapacité de travail élevée sur de courtes périodes. Les absences au travail et à l’ école ne sont pas rares, en outre, les symptômes peuvent être gênants et la fatigue extrême est courante. Les patients devraient être encouragés à boire suffisamment, à se reposer, à arrêter de fumer et à suivre les médicaments prescrits (4).
L’ étiologie
Les maladies respiratoires restent une charge importante pour la société, tant d’ un point de vue économique que social. Le virus le plus fréquent est le rhinovirus. D’ autres virus comprennent le virus de la grippe, l’ adénovirus, l’ entérovirus et le virus respiratoire syncytial. Environ 15 % des pharyngites soudaines peuvent être causées par des bactéries. La bactérie la plus courante est le S. pyogenes, un streptocoque du groupe A.
Les facteurs de risque d’ une infection des voies respiratoires supérieures
– Le contact étroit avec les enfants: Les crèches et les écoles augmentent tous deux le risque d’ infection des voies respiratoires supérieures.
– Le trouble médical: Les personnes asthmatiques et souffrant de rhinite allergique ont un risque accru de contracter une infection des voies respiratoires supérieures.
– Le tabagisme est un facteur de risque fréquent pour une infection des voies respiratoires supérieures.
– Les personnes ayant un système immunitaire affaibli, y compris celles atteintes de fibrose kystique, du VIH, prenant des corticostéroïdes, ayant subi une transplantation ou une splénectomie, présentent un risque accru d’ infection des voies respiratoires supérieures.
– Les anomalies anatomiques telles que des changements dysmorphiques du visage ou une polypose nasale augmentent le risque d’ infection des voies respiratoires supérieures.
L’ épidémiologie
Dans tout le pays, les infections des voies respiratoires supérieures non liées à la grippe figurent parmi les trois diagnostics les plus courants en ambulatoire. Les coûts estimés des infections virales des voies respiratoires supérieures, non liées à la grippe, s’ élèvent à plus de 22 millions de dollars (5). Environ 10 millions de consultations ambulatoires sont estimées chaque année pour des infections des voies respiratoires supérieures. Le soulagement des symptômes est l’ objectif principal des visites en ambulatoire pour les adultes au cours des premières semaines de la maladie, et lors d’ une grande partie de ces consultations et les médecins prescrivent inutilement des antibiotiques. Les adultes contractent un rhume environ deux à trois fois par an, tandis que les enfants peuvent en contracter jusqu’ à huit fois par an.
Source : Thomas M, Bomar PA.2023 Jun 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.
Pr Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Thomas M, Bomar PA.2023 Jun 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.
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Sportmedizin als ausgeprägtes Querschnittsfach zeigt viele Überschneidungen mit den Fachgebieten der Gynäkologie, Geburtshilfe und der gynäkologischen Endokrinologie. In diesem Artikel soll auf die interdisziplinären sportmedizinischen/gynäkologischen Aspekte eingegangen werden. Hierbei werden die Themen Relatives Energiedefizit im Sport (REDs), Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS), Schwangerschaft und Sport sowie die Rückkehr in den Sport nach der Geburt und Beckenbodendysfunktionen beleuchtet.
Sports medicine as a distinct cross-sectional subject shows many overlaps with the specialist fields of gynecology, obstetrics and gynecological endocrinology. This article will focus on the interdisciplinary aspects of sports medicine and gynecology. The topics of relative energy deficit in sport (REDs), polycystic ovary syndrome (PCOS), pregnancy and sport as well as returning to sport after giving birth and pelvic floor dysfunctions will be highlighted. Key Words: Sports medicine, gynecology, obstetrics, polycystic ovary sndrome, pelvic flor dysfunctions
Sowohl in der wissenschaftlichen als auch in der populärwissenschaftlichen Literatur hat das Thema «Frau und Sport» in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. So hat die Anzahl der veröffentlichten wissenschaftlichen Artikel, die sich spezifisch mit dieser Thematik auseinandersetzt, exponentiell zugenommen. Die Notwendigkeit dieser Entwicklung macht auch die sportliche Entwicklung von Frauen deutlich. Seit 1900 ist der Anteil an Athletinnen bei den olympischen Spielen ständig gewachsen, und ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis wurde erstmals in der Historie im Jahr 2020 bei den olympischen Spielen in Tokyo erreicht. Aufgrund der IOC-Vorgaben soll auch bei zukünftigen Olympischen Spielen ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis bestehen. Somit ist auch die gesellschaftliche Sichtweise, dass Frauen als das sogenannte «schwache Geschlecht» gelten, längst überholt und es herrscht Konsens darüber, dass der weibliche Körper ebenfalls zu sportlichen Höchstleistungen im Stande ist.
Relatives Energiedefizit im Sport
Im Zentrum des relativen Energiedefizits im Sport (engl. Relative Energy Deficiency in Sports, kurz: REDs) steht die niedrige Energieverfügbarkeit («low energy availability – LEA»), welche durch eine unzureichende Kalorienzufuhr (und hierbei vor allem eine zu geringe Kohlenhydratverfügbarkeit) und/oder einen übermässigen Kalorienverbrauch entsteht und diverse physiologische Prozesse wie den Stoffwechsel, die Menstruation, den Knochenstoffwechsel, das Immunsystem, die kardiovaskuläre und psychologische Gesundheit sowie weitere betreffen kann (1-4). Das REDs wurde durch das IOC an das frühere Konzept der «Female athlete triad» (FAT) adaptiert und letztmalig 2023 in einer Konsensus-Erklärung aktualisiert (2). Ergänzend zum Syndrom der FAT mit den Symptomen der Essstörung, Zyklusunregelmässigkeiten sowie Knochendichteminderung werden hier weitere Auswirkungen und Zusammenhänge aufgeführt (4). Hierbei sei ausdrücklich erwähnt, dass entgegen der ursprünglichen Annahmen, dass diese Auffälligkeiten lediglich bei weiblichen Athletinnen auftreten würden, auch männliche Athleten betroffen sein können, wobei die Prävalenz hier deutlich tiefer liegt (3). Die tatsächliche Prävalenz von REDs variiert je nach Sportart, wobei die Schätzungen bei Spitzensportlern zwischen 15 und 80 Prozent liegen. Dies deutet darauf hin, dass eine grosse Dunkelziffer vorliegt. Der Prävention und frühzeitigen Erkennung des REDs wird eine grosse Bedeutung beigemessen, um Folgeschäden vermeiden zu können. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf dem Erreichen einer ausgeglichenen Energiebilanz und Wiederherstellung eines physiologischen Hormonniveaus (3). Somit ist die Kenntnis und das Bewusstsein des betreuenden Umfelds von Athlet/-innen von eminenter Wichtigkeit, um somit frühzeitig entsprechende Massnahmen ergreifen und die geeigneten Expert/-innen beiziehen zu können. Eine frühzeitige Erkennung ist nicht immer einfach, da es durch Ähnlichkeiten mit einem nicht-funktionellen Überlastungs-/Übertrainings-Syndrom verwechselt werden kann.
Um ein REDs behandeln zu können, ist ein multidisziplinäres Team von Mediziner/-innen und Athletenbetreuer/-innen notwendig (3). Von gynäkologischer Seite wird in der Behandlung eine transdermale Hormonersatztherapie (HRT) statt kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) empfohlen – insbesondere bei Sportlerinnen mit einer funktionellen hypothalamischen Amenorrhoe und REDs, da durch KOK die Hypothalamus-Hyphophysen-Achse noch weiter und stärker als mit einer HRT unterdrückt wird (5). Zudem hat eine kombinierte orale Kontrazeption mit Ethinylestradiol (EE) eine geringere knochenschützende Wirkung (6). Bei Bedarf nach einer hormonellen Kontrazeption können zwar KOK eingesetzt werden. Allerdings sollte ein Präparat mit 30 oder 35 Mikrogramm EE oder noch besser mit natürlichem Estradiol gewählt werden.
Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)
Das PCOS ist bei Frauen die häufigste endokrine Störung und betrifft 5-20 % der Frauen im gebärfähigen Alter (7, 8). Die Symptome vom PCOS können variabel sein und umfassen neben den im Jahr 2018 revidierten Rotterdam-Kriterien (Diagnosestellung bei zwei von drei Kriterien: Zyklusstörung wie Oligo- oder Amenorrhoe, biochemische und/oder klinische Zeichen einer Androgenisierung oder ultrasonografisch polyzystische Ovarialmorphologie) weitere Symptome wie z.B. eine Insulinresistenz (9). In der immer noch nicht vollständig geklärten Pathogenese spielt die Insulinresistenz, welche bei adipösen Patientinnen häufiger vorkommt und stärker ausgeprägt ist, eine zentrale Rolle (10).
Bei der Behandlung des PCOS werden so genannte Lebensstilanpassungen als Erstlinientherapie empfohlen. Dazu gehört neben einer Ernährungsumstellung und Verhaltensänderung auch die Implementation von regelmässiger körperlicher Aktivität.
In einer systematischen Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass ein intensives Training die grössten Auswirkungen auf die kardiorespiratorische Fitness, den BMI und den Taillenumfang sowie die Insulinresistenz hat (11). Bzgl. des freien Androgen-Indexes (FAI) konnte in einigen Studien ein positiver Effekt von Krafttraining gezeigt werden (11). Wie beschrieben, zeigen aktuelle Forschungserbnisse einen deutlichen Vorteil von intensivem Intervall Training (≥90% HFmax oder ≥85% VO2max) bei PCOS im Vergleich zu moderatem Ausdauertraining (55 bis <70% HFmax oder 40 bis < 60% VO2max). Dabei sollte der Trainingsumfang bei mindestens 120min/Woche (intensiv) respektive 150min/Woche (moderat) körperlicher Aktivität liegen (11-13). Aus der klinischen Erfahrung zeigt sich allerdings, dass die HIIT-Trainingsmethode kritisch hinterfragt werden muss, da viele Patientinnen wenig oder keine Bewegungserfahrung haben. Ein individualisiertes Heranführen an die sportliche Aktivität beginnend mit einem moderaten Training zeigt eine bessere Adhärenz an die therapeutischen Massnahmen. Auf Grund der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz ist im Verlauf des Trainings eine Intensivierung der Trainingseinheiten anzustreben.
Ein weiterer interessanter Aspekt in Bezug auf PCOS und Sport ist, dass die häufigste endokrinologische Ursache für Zyklusstörungen bei Olympiaathletinnen ein PCOS und nicht die hypothalamische Hemmung auf Grund eines Energiemangels ist (14). Dabei zeigt sich möglicherweise eine positive Selektion von Athletinnen mit einer bestimmten Form des PCOS. Während die Prävalenz in der Normalbevölkerung bei 4-21% liegt, zeigen sich bei Athletinnen in Populationen mit geringeren Fallzahlen Prävalenzen von bis zu 42.9% bei Kraftsportlerinnen, 33.3% bei Ausdauersportlerinnen und 22.2% Sportlerinnen in technischen Sportarten (14, 15).
Es konnte bereits gezeigt werden, dass Sportlerinnen mit PCOS eine höhere Sauerstoffaufnahmekapazität (VO2max) und insgesamt bessere Leistungswerte aufweisen (16). Das Vorhandensein eines PCOS könnte somit durch die anabole Stoffwechsellage eine Schlüsselrolle bei der Erreichung eines hohen Leistungsniveaus weiblicher Athleten spielen (14).
Die derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse über sportartspezifische Empfehlungen für Leistungs- und Spitzensportlerinnen während der Schwangerschaft sind limitiert. Auch die Auswirkungen intensiver sportlicher Betätigung während der Schwangerschaft und im Wochenbett sind sowohl bei Freizeit- als auch bei Spitzensportlerinnen nur wenig erforscht (17, 18). Aktuelle Empfehlungen für schwangere Spitzensportlerinnen beruhen in erster Linie auf Expertenmeinungen und somit auf limitierter Evidenz (28, 29).
Klinische Empfehlungen in Bezug auf Häufigkeit, Intensität, Umfang und Art der körperlichen Aktivität können nur individuell unter genauer Beobachtung des mütterlichen und kindlichen Wohlbefindens abgeleitet werden (19, 20). Hierbei empfiehlt sich ein kürzeres gynäkologisches Kontrollintervall von ca. 2-4 Wochen bei sehr aktiven Schwangeren wie ambitionierten Freizeitsportlerinnen oder auch Leistungssportlerinnen (20). Einerseits sollte die fetale Biometrie in Bezug auf eine mögliche Wachstumsrestriktion über-wacht werden und andererseits ab der 20. Schwangerschaftswoche die Zervix-Länge überprüft werden (20). Bei erhöhtem Eisenbedarf durch die Schwangerschaft und die sportliche Aktivität sollte der Hämoglobinspiegel und das Ferritin regelmässig (alle 4-6 Wochen) überprüft werden (20).
Des Weiteren müssen entsprechende Kontraindikationen für körperliche Aktivität berücksichtigt werden (20, 21). So wird empfohlen Risikosportarten, bei denen das mütterliche Verletzungsrisiko (z.B. Stürze oder Schläge auf den Bauch) erhöht ist oder die Mutter gegenüber extremen Umweltbedingungen (vor allem heisses und feuchtes Klima) exponiert wird, zu meiden. Beispielsweise steigt das Risiko für fetale Neuralrohrdefekte bei erhöhter Körpertemperatur (über 39°C) (22-27). Schwangeren wird empfohlen, die sportliche Aktivität bei warmen und feuchten Temperaturen anzupassen oder zu unterlassen, um eine Erhöhung der Körpertemperatur auf über 39°C zu vermeiden (22-27). In einem Review von Ravanelli et al. konnte allerdings gezeigt werden, dass bei einem intensiven Ausdauertraining (≈90% HFmax) bis zu 35 min bei einer Lufttemperatur von bis zu 25°C und 45% relativer Luftfeuchtigkeit die Kerntemperatur von 39,0°C nicht erreicht respektive überschritten wurde (22).
Trotzdem sind aller Wahrscheinlichkeit nach auch hohe Trainingsumfänge und intensive Belastung während der Schwangerschaft möglich, wie einzelne Beispiele von erfolgreichen Spitzensportlerinnen zeigen (28). Bei Belastungen mit Ansteigen der mütterlichen Herzfrequenz über 90% vom Maximum scheint jedoch Vorsicht geboten zu sein, da hier ein Abfall des mittleren Blutflusses der Arteria uterina mit einem konsekutiven Abfall der fetalen Herzfrequenz beobachtet werden konnte (29). Hierbei ist der Abfall der fetalen Herzfrequenz als Surrogat-Parameter für einen fetalen Stress durch z.B. Hypoper-fusion zu deuten. Allerdings normalisierten sich die Werte zügig nach Sistieren der sportlichen Aktivität, und mögliche langfristige Folgen sind unklar (29). Das Valsalva-Manöver während Krafttrainingseinheiten scheint keine nachteiligen Wirkungen auf die fetale Blutversorgung zu haben (30, 31). Hinsichtlich Übungen in Rückenlage gibt es keine suffiziente wissenschaftliche Evidenz (32). Bei Auftreten von Unwohlsein, Schwindel oder ähnlichen Beschwerden sollte eine Alternative zur Rückenlage gewählt werden.
Beckenbodendysfunktionen
Ein weiteres vernachlässigtes häufiges und belastendes Beschwerdebild der Sportmedizin, welches allerdings nicht nur schwangere Athletinnen betrifft, sind Beckenbodendysfunktionen, welche z.B. in Harninkontinenz resultieren (33). Es ist bekannt, dass die Prävalenz der Harninkontinenz im Sport unterschätzt wird (34) und je nach Sportart bis zu 80 % der (nichtschwangeren) Sportlerinnen betroffen sein können (35). Nach einer Geburt sind die häufigsten Beckenbodendysfunktionen Urininkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Beckenorganprolaps (36). Ein frühzeitiges, systematisches Beckenbodentraining in der Frühschwangerschaft bei kontinenten Frauen kann dem Auftreten von Urininkontinenz in der späten Schwangerschaft so wie postpartal vorbeugen (37). Es gibt einige Hinweise darauf, dass anstrengende körperliche Aktivität (z. B. Gewichtheben, High-impact-Sportarten) einen Beckenorganprolaps verursachen und verschlimmern kann; aber die Daten hierzu sind widersprüchlich (38). Instrumentelle Entbindungen oder Episiotomien sowie Verletzungen des M. levator ani können allerdings das Risiko für einen Beckenorganprolaps um bis zu 50% erhöhen (39, 40). Wie sich der Zeitpunkt der Rückkehr zu anstrengender körperlicher Aktivität respektive zum Leistungssport nach der Geburt auf Beckenbodendysfunktionen auswirkt, ist unklar (36).
Abkürzungen BMI: Body Mass Index, EE: Ethinylestradiol, FAI: Freier Androgen-Index, FAT: Female Athlete Triad, HFmax: Maximale Herzfrequenz, HIIT: High Intensity Intervall Training, HRT: Hormonersatztherapie, KOK: Kombinierte orale Kontrazeptiva, LEA: Low energy availability, PCOS: Polyzystisches Ovarialsyndrom, REDs: Relatives Energiedefizit im Sport, VO2max: Maximale Sauerstoffaufnahmekapazität
Teile dieses Artikels wurden bereits in der Zeitschrift PRAXIS vom Aerzteverlag medinfo AG (Praxis 2023 Oct;112(12):582-588) durch die Autoren veröffentlicht. Vielen Dank an Prof. Dr. med. Bruno Imthurn für die Durchsicht und Kommentare.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Nora Wieloch
Universitätsklinik Balgrist
Universitäres Zentrum für Prävention und Sportmedizin
Forchstrasse 319
8008 Zürich
Schweiz
nora.wieloch@balgrist.ch
Prof. Dr. med. Johannes Scherr
Chefarzt und Leiter Universitäres Zentrum
für Prävention und Sportmedizin
Universitätsklinik Balgrist
Universitäres Zentrum für Prävention und Sportmedizin
Forchstrasse 319
8008 Zürich
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die Bedeutung von Frauensport hat in den letzten Jahren zugenommen, was sich auch in der wachsenden Anzahl von Artikeln zu geschlechtsspezifischen sportmedizinischen Themen widerspiegelt.
◆ Die Prävention und frühzeitige Erkennung eines relativen Energiedefizits im Sport ist von enormer Wichtigkeit, um Folgeschäden wie eine verminderte Knochendichte vermeiden zu können.
◆ Regelmässig körperliche Aktivität spielt eine Schlüsselrolle in der Lebensstilanpassung bei Behandlung des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS).
◆ Schwangere Spitzensportlerinnen benötigen individuelle Empfehlungen für körperliche Aktivität, um das mütterliche und kindliche Wohlbefinden zu gewährleisten.
◆ Beckenbodendysfunktionen sind ein häufiges Problem bei Sportlerinnen und erfordern eine gezielte Prävention und Behandlung.
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Aktueller Stand: Das Parlament hat über den ersten Teil der Umsetzung der Pflegeinitiative entschieden. Die Referendumsfrist endete am 6. April 2023.
Am 25. Januar 2023 hat der Bundesrat über die Umsetzung des zweiten Teils informiert. Er hat das Departement des Innern beauftragt, bis im Frühling 2024 in Zusammenarbeit mit dem BJ und SECO ein neues Bundesgesetz über die anforderungsgerechten Arbeitsbedingungen in der Pflege zu entwerfen. Ausblick: Die Vernehmlassung 2023/102: 2. Etappe zur Umsetzung der Volksinitiative «Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)» soll im Mai 2024 eröffnet werden.
Position Oncosuisse:Die Schweiz muss Lösungen finden, um dem zunehmenden Fachkräftemangel bei steigendem Pflegebedarf zu begegnen. Gerade in der Onkologie ist ausreichend ausgebildetes Pflegepersonal ein zentrales Thema, das sich mit der steigenden Anzahl Krebsbetroffener in der Schweiz verschärft. Die Oncosuisse begrüsst, dass der neue Bundesverfassungsartikel rasch umgesetzt wird und dementsprechende Massnahmen vom Parlament rasch verabschiedet werden. Bereits ausgebildetes Pflegepersonal muss Arbeitsbedingungen vorfinden, die die Berufsverweildauer garantiert. Hier sind umfassende Massnahmen zu planen und gesetzlich zu verankern. Dies wird nicht ohne gezielte zusätzliche Finanzierung solcher Massnahmen möglich sein. Insbesondere müssen auch bezgl. der beruflichen Entwicklungsmöglichkeiten von Pflegefachpersonen (Advanced Practice Nurses APN) weitere Fortschritte gemacht werden, damit erfahrene Pflegkräfte eine langfristige Perspektive haben.
Aktueller Stand: Der Bundesrat soll ersucht werden, in Zusammenarbeit mit der Nationalen Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (NEK) und den anderen betroffenen Akteuren Leitlinien für die Abrechnung sehr kostspieliger Medikamente zulasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) festzulegen. Er wird in diesem Zusammenhang gebeten:
1. in Zusammenarbeit mit den Kantonen anhand des Beispiels Schweden die Möglichkeit zu prüfen, eine landesweite öffentliche Debatte über dieses Thema zu lancieren;
2. auf dieser Grundlage die notwendigen Anpassungen am geltenden Recht und an den einschlägigen Weisungen vorzunehmen und die entsprechenden Verfahren festzulegen.
Die Kommission und der Bundesrat beantragten die Annahme des Postulates. Ohne anderen Antrag wurde dies am 5. März 2024 stillschweigend so entschieden. Ausblick: Das Postulat ist zur Erfüllung überwiesen.
Interview mit Therese Straubhaar, Fachspezialistin Sozialarbeit
«Zu finanziellen Notlagen soll es gar nicht erst kommen»
Krebs wirkt sich nicht nur auf den Körper und die Psyche aus, sondern auch auf die Familie, den Beruf und die Finanzen. Finanzielle Sorgen sind nebst der Sorge wegen der Erkrankung ein Stress obendrauf. Ein neuer Betreuungsstandard der Krebsliga hilft, kurz nach einer Krebsdiagnose herauszufinden, ob Geldprobleme auf die Betroffenen zukommen könnten. Therese Straubhaar, Fachspezialistin Sozialarbeit bei der Krebsliga Schweiz, gibt Auskunft zum Screening-Instrument.
Was genau ist ein Betreuungsstandard?
Es ist ein Wegweiser für die Qualität einer Betreuungsleistung. In unserem Fall geht es darum: Wie können wir negativen finanziellen Auswirkungen von Krebs begegnen? Dazu haben wir ein Screening-Instrument entwickelt, eine Checkliste, um kurz nach Behandlungsbeginn finanzielle Risiken bei Krebsbetroffenen zu erfragen. Sind diese vorhanden, können Pflegefachleute oder Onkologinnen und Onkologen die Betroffenen frühzeitig an eine Sozialberatung weiterleiten.
Was bringt der Test krebsbetroffenen Menschen?
Krebs kann arm machen. Das wissen viele aber nicht. Zudem haben Betroffene nach der Diagnose oft nicht noch die Kraft, an administrative Dinge zu denken. Der Betreuungsstandard hilft, anhand weniger und zielgerichteter Fragen finanzielle oder soziale Risiken zu erkennen. Das Ziel: Vorsorgen, damit es gar nicht erst zu einer finanziellen Notlage kommt.
Und was bringt der Betreuungsstandard den Fachpersonen?
Pflegefachkräfte und Onkologinnen und Onkologen haben ein standardisiertes Instrument zur Hand. Es bietet ihnen kompakte Informationen zu finanziellen Auswirkungen von Krebs. Zudem ermöglicht der Fragebogen, ein schwieriges Thema überhaupt anzusprechen. Danach können die Fachpersonen einschätzen, ob Handlungsbedarf vorliegt.
Die Entwicklung des Betreuungsstandards war ein Pilotprojekt u.a. mit den Kantonsspitälern St. Gallen und Winterthur. Was haben die Resultate ergeben?
Eine Projektgruppe rund um die Ostschweizer Fachhochschule OST hat den Betreuungsstandard zusammen mit der Krebsliga Ostschweiz und diesen zwei Spitälern entwickelt. Letztere wendeten den Betreuungsstandard testmässig an. Viele Betroffene machten bereitwillig mit, und die Ergebnisse bestätigten den Bedarf nach einem systematischen Screening: 50 Prozent der Tests waren im roten Bereich. Das bedeutet, bei der Hälfte der Patientinnen und Patienten war eine Sozialberatung angezeigt oder empfohlen. Diesen haben die Pflegefachleute die Adresse einer Anlaufstelle – zum Beispiel der regionalen Krebsliga – mitgegeben.
Kostenloses Informationsmaterial für Betroffene und Angehörige
Die Krebsliga informiert Krebsbetroffene, deren Angehörige, Interessierte und Fachpersonen über Krebs. Das Redaktionsteam der Krebsliga Schweiz bereitet die neusten, evidenzbasierten Informationen zu verschiedenen Krebsarten, zu Therapien und deren Nebenwirkungen und zum Leben mit Krebs sorgfältig auf.
Die meisten Informationen der Krebsliga sind kostenlos – zum Download auf der Webseite oder zum Bestellen als Broschüren. Immer mehr Broschüren sind inzwischen in einfacher Sprache verfügbar. Beispielsweise die überarbeitete Informationsbroschüre «Medikamente gegen Krebs» – eine der beliebtesten Broschüren im Shop der Krebsliga. Sie wurde neu strukturiert und gekürzt, die Sprache wurde vereinfacht und sie enthält nun auch Informationen zur CAR-T-Zelltherapie.
Das Thema Künstliche Intelligenz (KI) ist omnipräsent. Der folgende Beitrag geht darauf ein, was KI ist, welche Rolle Pflegende bei der Entwicklung von KI spielen und welche KI-Anwendungen Potenzial für die Patientenversorgung haben. Pflegende sollten sich engagieren, aktiv KI-Lösungen mitgestalten und am kritischen Diskurs teilnehmen, damit sich die digitale Identität der Profession Pflege etablieren lässt.
Entwicklungen
KI ist bereits seit 70 Jahren in Entwicklung (1). Es gibt verschiedene Definitionen von KI, eine davon lautet: „Künstliche Intelligenz ist ein Oberbegriff für Methoden, Algorithmen und Systeme, um ein (scheinbar) intelligentes Verhalten in einem Computersystem zu implementieren.“ (2) Es geht also um Verfahren, mit denen Computersysteme instruiert werden, um ähnlich oder besser als Menschen wahrzunehmen, zu kommunizieren, zu folgern und Entscheide zu treffen (3). Eine Definition von KI für die Profession Pflege existiert bislang nicht (4). Zum exponentiellen Wachstum von KI-Lösungen in den letzten Jahren führte die stark gestiegene Rechengeschwindigkeit von Computern, die hohe Speicherkapazität und der Zugang zu grossen Datenmengen (5).
Seit 2019 ist die Anzahl von Publikationen im Bereich KI und Pflege sprunghaft angestiegen. Der Involvierungsgrad der Pflege reicht von aktiv über passiv bis zum Nicht-Einbezug. Der aktive Einbezug bedeutet, dass Pflegefachpersonen aus Forschung und/oder klinischer Praxis auf die inhaltliche Gestaltung von Studien einwirken. Passiver Einbezug bedeutet, dass Pflegefachpersonen lediglich als Teilnehmende von Studien partizipieren (6).
Die Nutzung von KI-Lösungen benötigt Wissen und Fertigkeiten. Es fällt auf, dass die meisten Pflegefachpersonen sich Wissen zu KI immer noch im Selbststudium aneignen (7). Nur eine Minderheit informiert sich über KI mittels Weiterbildungskursen. Somit überrascht es kaum, dass die Haltung und die Erwartungen unter Pflegefachpersonen hinsichtlich KI-Lösungen sehr heterogen sind (7,8). Es mischen sich wahrgenommene Chancen mit Befürchtungen und fehlendem Wissen. Es scheint, dass es vielen Pflegenden nicht nur an Wissen und Erfahrung im Umgang mit KI mangelt, sondern dass sie sich auch nicht darüber im Klaren sind, was das Thema KI für die Profession Pflege und die Patientenversorgung bedeutet.
Damit KI-Lösungen zuverlässig funktionieren, braucht es standardisierte und qualitativ gute Daten, genaue Algorithmen und eine gezielte Anwendung im definierten Handlungskontext. Auch KI-Lösungen sind nicht ohne Fehler, das gilt es stets zu berücksichtigen. KI-Lösungen sind als unterstützendes Werkzeug zu verstehen und zu verwenden, das Prozessschritte automatisiert, vereinfacht, effizienter gestaltet und zusätzliche Informationen für die Entscheidungsfindung liefert. Jedoch sollen und müssen Fach- und Kontextwissen, verfügbare Ressourcen, wissenschaftliche Evidenz und Patientenpräferenzen ihren wichtigen Stellenwert in der pflegerischen und klinischen Versorgung behalten (9).
Praxisbeispiele
Zu welchem Zweck können KI-Lösungen in der Praxis eingesetzt werden? Einige Beispiele:
• Mit Spracherkennung, basierend auf KI-Methoden, kann die Pflegedokumentation beschleunigt und deren Qualität gesteigert werden (10).
• Das Schreiben von Texten mit automatisch generierten Begriffsvorschlägen kann die Dokumentation effizienter und präziser machen (11).
• Zur Unterstützung der Pflegeplanung und zur Früherkennung von gesundheitlichen Risiken lassen sich mit sogenannten Text-Mining-Methoden (automatisierte Textanalytik unterschiedlicher Textquellen) umfangreiche Patientendokumentationen effizient durchsuchen, beispielsweise nach Sturzereignissen, Drogen- oder Alkoholkonsumstörungen (12,13).
• Verschiedene KI-Methoden werden bei akut-kritischen Zuständen dazu eingesetzt, Schmerzen oder physisch gesundheitliche Verschlechterungen vorherzusagen (14,15).
Im interprofessionellen Kontext sind auch KI-Lösungen in folgenden Bereichen von Interesse: Vorhersage der 30-Tage-Mortalität bzw. der Überlebenswahrscheinlichkeit (16), Früherkennung einer Urininfektion (17), Früherkennung einer Wundinfektion (18) oder Voraussage eines ungeplanten Wiedereintritts ins Spital (19), um nur einige zu nennen.
KI-Lösungen finden auch den Weg in die Patientenbefähigung, beispielsweise mit virtuellen Schulungen von Patientinnen und Patienten. Gut bekannt ist bereits die Nutzung von KI-Methoden in der Überwachung von Epidemien oder in der Analyse medizinischer Bildgebungen (20).
Perspektiven
Pflegefachpersonen bilden die grösste Berufsgruppe im Gesundheitswesen (21). Folglich generieren und sammeln Pflegefachpersonen riesige Mengen an Daten. Die Profession Pflege ist in allen Versorgungssettings präsent – nicht nur während des gesamten Lebenskontinuums von Patientinnen und Patienten, sondern auch bei allen gesundheitlichen Anliegen in Prävention, Kuration und Palliation. Das ist eine ideale Voraussetzung dafür, dass die anfallenden Daten settingübergreifend für die Entwicklung möglicher KI-Lösungen ziel- und fragegeleitet erarbeitet, geprüft, evaluiert und gegebenenfalls implementiert werden können. KI-Lösungen können dabei helfen, die Komplexität von Patientensituationen gut zu bewältigen und im interprofessionellen Kontext sowie mit Patientinnen, Patienten und Angehörigen effizienter zu kommunizieren. KI-Lösungen sollen sich bewähren und einen mess- und wahrnehmbaren Nutzen generieren, und zwar auf den Ebenen Organisation, Pflege sowie Patientinnen und Patienten.
Damit KI-Lösungen der pflegerischen Versorgung nützen können, müssen sich Pflegende involvieren, Wissen aufbauen und Erfahrungen sammeln. Die Forschungsliteratur zeigt, dass Pflegende noch kaum in die Entwicklung, Testung und Anwendung von KI-Lösungen aktiv involviert sind (6). Deshalb fordert ein internationaler Think-Tank berechtigterweise, dass Pflegefachpersonen verstehen sollten, welche Beziehung zwischen den von ihnen gesammelten Daten und den von ihnen nutzbaren KI-Lösungen besteht. Die Profession Pflege muss in alle Phasen der KI-Entwicklung bis hin zur Implementierung sinnvoll eingebunden sein. Weiter wird dazu aufgerufen, das enorme, ungenutzte und wenig erforschte Potenzial von KI-Methoden für die Pflege zu prüfen, zu nutzen und zur Entwicklung von KI-Lösungen kritisch beizutragen (22).
KI-Lösungen sollen selbstverständlich nicht unkritisch entwickelt werden. Sie sind kein „Allheilmittel“, sondern nur als ein unterstützendes zusätzliches Werkzeug zu verstehen. Berechtigte Zweifel bestehen, inwiefern die durch KI induzierte Effizienzsteigerung von Prozessen zu mehr menschlichem Kontakt zwischen Pflegenden sowie Patientinnen und Patienten führt (23). Offen bleibt auch, inwiefern KI-Lösungen soziale Interaktionen reduzieren können (24). Ein informierter kritischer Diskurs im Kontext von KI und Pflege kann jedoch erst dann erfolgen, wenn Wissen und Erfahrungen vorhanden sind. Dafür müssen Pflegende sich involvieren (25), sich systematisch Wissen aneignen sowie ziel- und problemorientiert KI-Lösungen entwickeln und prüfen. Pflegende sollen und müssen Teil des Entwicklungsteams sein. Die Ziele, die mit einer KI-Lösung erreicht werden sollen, kommen von den Patientinnen und Patienten, den Pflegenden oder Organisationen. Herausforderung ist und bleibt, dass KI-Lösungen kontinuierlich evaluiert werden, um eine längerfristige, nachhaltige, nutzenbringende und patientenzentrierte Implementierung zu sichern (4). Wir Pflegenden sollten uns engagieren, aktiv KI-Lösungen und Einsatzmöglichkeiten gestalten und am kritischen Diskurs teilnehmen, damit sich die digitale Identität der Profession Pflege nach und nach etablieren lässt.
Erstpublikation in der Zeitschrift Onkologiepflege 01-2024
Friederike J. S. Thilo, Prof. Dr., dipl. Pflegefachfrau, PhD,
Professorin und Leiterin Innovationsfeld Digitale Gesundheit
Berner Fachhochschule, aF&E Pflege
3008 Bern
friederike.thilo@bfh.ch
1. Topol EJ. Deep medicine: how artificial intelligence can make healthcare human again. First edition. New York: Basic Books; 2019. 378 p.
2. Auer C, Hollenstein N, Reumann M. Künstliche Intelligenz im Gesundheitswesen. In: Haring R, editor. Gesundheit digital: Perspektiven zur Digitalisierung im Gesundheitswesen [Internet]. Berlin, Heidelberg: Springer; 2019 [cited 2024 Jan 23]. p. 33–46. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-662-57611-3_3
3. Castellanos S. What Exactly Is Artificial Intelligence? Wall Street Journal [Internet]. 2018 Dec 6 [cited 2024 Jan 23]; Available from: https://www.wsj.com/articles/what-exactly-is-artificial-intelligence-1544120887
4. Shang Z. A Concept Analysis on the Use of Artificial Intelligence in Nursing. Cureus. 2021 May 5;13(5):e14857.
5. Pfannstiel MA, editor. Künstliche Intelligenz im Gesundheitswesen: Entwicklungen, Beispiele und Perspektiven [Internet]. Wiesbaden: Springer Fachmedien; 2022 [cited 2024 Jan 23]. Available from: https://link.springer.com/10.1007/978-3-658-33597-7
6. O’Connor S, Yan Y, Thilo FJS, Felzmann H, Dowding D, Lee JJ. Artificial intelligence in nursing and midwifery: A systematic review. J Clin Nurs. 2022 Jul 31;32(13–14):2951–68.
7. Abuzaid MM, Elshami W, Fadden SM. Integration of artificial intelligence into nursing practice. Health Technol (Berl). 2022;12(6):1109–15.
8. Schenk L, Gröble S, Thilo FJS. SocietyByte. 2023 [cited 2024 Jan 23]. Einsatz von Künstlicher Intelligenz in der Pflege – eine ambivalente Haltung. Available from: https://www.societybyte.swiss/2023/11/29/einsatz-von-kuenstlicher-intelligenz-in-der-pflege-eine-ambivalente-haltung/
9. Thilo FJS, Ranegger R, Hackl W. Künstliche Intelligenz für die Pflege. Krankenpflege Soins Infirmiers [Internet]. 2024 Jan 18 [cited 2024 Jan 23];2024(1). Available from: https://app.carelit.de/detail?doc_id=306977
10. Monica K. Rama On Healthcare. 2018 [cited 2024 Jan 23]. Using EHR Voice Recognition to Improve Clinical Documentation, Usability. Available from: https://ramaonhealthcare.com/using-ehr-voice-recognition-to-improve-clinical-documentation-usability/
11. Moen H, Hakala K, Peltonen LM, Matinolli HM, Suhonen H, Terho K, et al. Assisting nurses in care documentation: from automated sentence classification to coherent document structures with subject headings. J Biomed Semantics. 2020 Sep 1;11:10.
12. Topaz M, Murga L, Bar-Bachar O, Cato K, Collins S. Extracting Alcohol and Substance Abuse Status from Clinical Notes: The Added Value of Nursing Data. Stud Health Technol Inform. 2019 Aug 21;264:1056–60.
13. Topaz M, Murga L, Gaddis KM, McDonald MV, Bar-Bachar O, Goldberg Y, et al. Mining fall-related information in clinical notes: Comparison of rule-based and novel word embedding-based machine learning approaches. J Biomed Inform.
Soeben ging der 24. Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinen Innere Medizin (SGAIM) in Basel zu Ende. Unter dem Motto «creative medicine: renew and transmit» waren neben der SGAIM dreizehn Gastgesellschaften mit im Rennen. Die Geriatrie war mit für sie spezifischen Themen wie Schmerz- und Delirtherapie, Reanimation im Alter, palliativen Situationen in der Langzeitinstitution oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Alter mit am Start. Daneben kamen geriatrische Smarter-Medicine Themen und der Einsatz der integrativen Medizin bei geriatrischen Patientinnen und Patienten zur Sprache.
Aus geriatrischer Sicht sind das wichtige Themen. Die Referate und Workshops waren entsprechend gut besucht, was für den Weiterbildungsbedarf an geriatrischen Inhalten in der Grundversorgung spricht. Wichtige Themen, die in der Altersmedizin immer wieder diskutiert werden, sind die der Diagnostik und Therapie bei hochbetagten, komplexen, multidimensional betroffenen und multimorbiden Personen.
Kann man Guidelines 1:1 auf sehr alte Personen umsetzen? Welche Kriterien helfen für die Entscheidung? Die erste Frage kann man meines Erachtens mit einem klaren NEIN beantworten, da viele Guidelines auf die Behandlung einer einzelnen Erkrankung abzielen, aber viele andere Faktoren, wie die Co-Morbiditäten und besonders funktionelle Aspekte aussen vor lassen. Gerade die funktionellen Einschränkungen der betroffenen alten Person sind relevant für die positiven wie negativen Effekte einer Therapie. Ähnliches gilt auch für Vorsorgeuntersuchungen oder diagnostische Massnahmen. Darum sollte man bestehende Richtlinien an die Situation individuell anpassen und die Konsequenzen dieser Anpassung mit der Patientin oder dem Patienten besprechen.
Für die Entscheidungsfindung hat sich in den letzten Jahren die Abschätzung der Frailty (Gebrechlichkeit/Hinfälligkeit) als sehr guter Parameter erwiesen (vgl. Kressig R., Früherkennung von Frailty, der informierte@rzt 05-24). Mit einfachen Kriterien kann man Patientinnen und Patienten im Rahmen der Sprechstunde auf einer Skala von 1 bis 9 einteilen und basierend auf dem Ergebnis die weitere Diagnostik und Therapie planen ((Clinical Frailty Scale (CFS) (dggeriatrie.de)). Eine 2018 in Lancet Public Health publizierte Studie konnte belegen, dass sich die Mortalität ab dem Alter von 55 Jahren annähernd verdoppelt, wenn Frailty Kriterien vorliegen (1). Frailty ist allerdings ein dynamischer Prozess. Darum wäre die repetitive Erhebung des Frailty Status oder die klinische Einschätzung der Gebrechlichkeit sinnvoll. Viele Massnahmen, gerade im Spital, könnten basierend auf dieser wertvollen Information aus der Praxis an die Patientin oder den Patienten angepasst werden. Das würde vermutlich die Kosten senken und unnötige Abklärungen und Massnahmen verhindern. Die Skala ist ein einfaches und praktisches Hilfsmittel zur Triage und Entscheidungsfindung. Ihre Aussagekraft ist vermutlich weit wertvoller als die repetitive Bestimmung von Vitalzeichen geriatrischer Patientinnen und Patienten in der Grundversorgung.
PD Dr. med. Thomas Münzer
Geriatrische Klinik St. Gallen
PD Dr. med. Thomas Münzer
Geriatrische Klinik St. Gallen AG
Rorschacher Strasse 94
9000 St. Gallen
thomas.muenzer@geriatrie-sg.ch
1. Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD, Lee D, McQueenie R, Mair FS. Frailty and pre-frailty in middle-aged and older adults and its association with multimorbidity and mortality: a prospective analysis of 493 737 UK Biobank participants. Lancet Public Health. 2018 Jul;3(7):e323-e332. doi: 10.1016/S2468-2667(18)30091-4.
Olezarsen zur Behandlung von Hypertriglyceridämie bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko
Die Senkung des Spiegels von Triglyceriden und triglyceridreichen Lipoproteinen ist nach wie vor ein ungedeckter klinischer Bedarf. Olezarsen ist ein Antisense-Oligonukleotid, das auf die Messenger-RNA für Apolipoprotein C-III (APOC3) abzielt, ein genetisch validiertes Ziel für die Senkung der Triglyceridwerte. In einer kürzlich publizierten, randomisierten, kontrollierten Phase-2b-Studie wurden Erwachsene mit mäßiger Hypertriglyceridämie (Triglyceridspiegel von 150 bis 499 mg pro Deziliter) und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder mit schwerer Hypertriglyceridämie (Triglyceridspiegel von ≥500 mg pro Deziliter) im Verhältnis 1:1 entweder einer 50-mg- oder einer 80-mg-Kohorte zugewiesen. Die Patienten wurden dann in einem Verhältnis von 3:1 einer monatlichen subkutanen Olezarsen-Behandlung oder einem entsprechenden Placebo innerhalb jeder Kohorte zugeteilt. Der primäre Endpunkt war die prozentuale Veränderung des Triglyzeridspiegels vom Ausgangswert bis zum Zeitraum von sechs Monaten, angegeben als Differenz zwischen jeder Olezarsen-Gruppe und Placebo. Die wichtigsten sekundären Ergebnisse waren Veränderungen der Werte von APOC3, Apolipoprotein B, Nicht-High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin und Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 154 Patienten an 24 Standorten in Nordamerika randomisiert. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 62 Jahren, und der durchschnittliche Triglyceridspiegel betrug 241,5 mg pro Deziliter. Die 50-mg- und 80-mg-Dosen von Olezarsen senkten die Triglyceridwerte im Vergleich zu Placebo um 49,3 bzw. 53,1 Prozentpunkte (P<0,001 für beide Vergleiche). Im Vergleich zu Placebo senkte jede Dosis Olezarsen auch die Werte von APOC3, Apolipoprotein B und Nicht-HDL-Cholesterin signifikant, während sich der LDL-Cholesterinspiegel nicht signifikant veränderte. Die Risiken für unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren in den drei Gruppen ähnlich. Klinisch bedeutsame Leber-, Nieren- oder Blutplättchenanomalien waren selten und die Risiken in den drei Gruppen ähnlich.
Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit überwiegend mäßiger Hypertriglyceridämie und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko führte Olezarsen zu einer signifikanten Senkung der Triglycerid-, Apolipoprotein-B- und Nicht-HDL-Cholesterinwerte, wobei keine größeren Sicherheitsbedenken festgestellt wurden.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Bergmark BA et al. Olezarsen for Hypertriglyceridemia in Patients at High Cardiovascular Risk. New Engl J Med 2024;390:1770-1780.
Gewichtsreduktion mit Tirzepatid
Eine chinesische Studie untersuchte 210 übergewichtige Menschen (49 % weiblich; Alter 36 Jahre; Körpergewicht 92 kg; BMI 32,3) und verabreichte einmal wöchentlich subkutan Tirzepatid 15 mg, Tirzepatid 10 mg oder Placebo. Die mittlere Veränderung des Körpergewichts betrug in Woche 52 -17,5 % mit Tirzepatid 15 mg, -13,6 % mit Tirzepatid 10 mg und -2,3 % mit Placebo und war hochsignifikant (je p<0,001 gegenüber Placebo). Der Prozentsatz der Teilnehmenden, die eine Körpergewichtsreduktion von 5 % oder mehr erreichten, betrug 85,8 % mit Tirzepatid 15 mg, 87,7 % mit Tirzepatid 10 mg und 29,3% mit Placebo (ebenfalls hochsignifikant). Die häufigsten behandlungsbedingten Nebenwirkungen mit Tirzepatid waren gastrointestinal; die meisten waren leicht bis mittelschwer, wobei nur wenige Ereignisse (<5%) zum Abbruch der Behandlung führten.
Fazit: Mit Begeisterung werden diese chinesischen Daten von den vielen übergewichtigen Menschen aufgenommen werden, welche sich jahrzehntelang vergeblich um eine Gewichtsreduktion bemüht haben. Noch sind aber viele Fragen zu diesem neuen, dualen GIP/GLP-1-Rezeptor-Co-Agonisten Tirzepatid offen. Aus philanthropischer Sicht stimmt nachdenklich, dass Medikamente, um unseren Appetit zu zügeln, stärker sein sollen als unser Wille. Dies führt auch auf die Studie zurück: inwieweit wirkten flankierende Massnahmen (immerhin verloren die Teilnehmenden im Placeboarm auch 2,7 % an Gewicht in einem Jahr)? Aus medizinischer Sicht bleibt unklar, was passieren wird, wenn die Medikation abgesetzt wird. Die Befürchtung, dass umgehend eine Gewichtszunahme stattfinden wird, ist aufgrund der Erfahrungen mit GLP-1-Analoga berechtigt. Kann allenfalls diese Therapie lebenslänglich weitergeführt werden? Allerdings könnte im Langzeitverlauf eine Gewöhnung des Appetitzentrums auftreten, welche die Wirkung von Tirzapetid beeinträchtigt. Gesundheitspolitisch stellt sich die Frage, was Tirzepatid 10 mg für die betroffene Bevölkerung (die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt, dass bis 2035 mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung mit Übergewicht oder Adipositas lebt) kostet? Sollen alle übergewichtigen Menschen diese Behandlung bekommen? Können mit dieser Behandlung Gesundheitskosten eingespart werden, welche durch den ungünstigen Faktor Übergewicht verursacht werden? Alle diese Fragen werden sehr bald beantwortet werden müssen.
KD Dr. med. Marcel Weber
Zhao L. et al. Tirzepatide for Weight Reduction in Chinese Adults With Obesity: The SURMOUNT-CN Randomized Clinical Trial. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38819983/
E-Zigaretten erleichtern den Rauchstopp
Hintergrund: E-Zigaretten, ein elektronisches System zur Abgabe von Nikotin, können als Hilfsmittel zur Rauch-Entwöhnung eingesetzt werden. Es gibt bereits Studien und einen «systematic review» zu dieser Fragestellung, aber die Studienpopulationen waren eher klein und die potenziellen Nebenwirkungen wurden nicht sorgfältig erfasst. In den publizierten Studien konnte ein positiver Effekt der E-Zigaretten als unterstützende Massnahme für das Aufhören von Rauchen gezeigt werden. Dieses ist die grösste randomisierte Studie in der die Wirksamkeit und Sicherheit untersucht wurde.
Einschlusskriterien
• Menschen älter als 18 Jahre, die mindestens 5 Zigaretten pro Tag für mindestens 1 Jahr geraucht haben und in den ersten drei Monaten nach Beginn der Studie mit dem Rauchen aufhören wollen.
• Die Teilnehmer an der Studie wurden durch Werbung in der Laienpresse und den sozialen Medien rekrutiert.
Ausschlusskriterien
• Schwangere oder Stillende
• Nikotinersatztherapie oder Rauchstopp-Medikamente in den vergangenen 3 Monaten
• Personen, die regelmässig E-Zigaretten oder «Nikotinverdampfer» verwendeten in den vergangenene 3 Monaten vor Studieneinschluss
Studiendesign und Methode
Randomisierte, nicht verblindete, multizentrische Studie.
Studienort
Verschiedene Studienzentren in der Schweiz.
Interventionen
• Kontrollgruppe: Rauchstopp-Beratung – das beinhaltet eine kognitive Verhaltenstherapie, motivierende Gesprächsführung («motivational interviewing») und Medikamente, die den Rauch-Stopp unterstützen (Nikotinersatzpräparate, und Rauch-Stopp-Medikamente). Die erste Beratung fand vor Beginn der Studie statt. Dann folgten telefonische Beratungen zu Beginn der Studie und nach 1, 2, 4, und 8 Wochen. Die Teilnehmer erhielten einen Gutschein von 50 Franken.
• Interventionsgruppe: Zusätzlich zur Rauchstopp-Beratung (wie in der Kontrollgruppe) erhielten die Teilnehmer zwei E-Zigaretten-Einsteigerpakete (Innokin Endura T20-S); die Teilnehmer wurden im Gebrauch instruiert und konnten zwischen vier unterschiedlichen Nikotinkonzentrationen und sechs unterschiedlichen Geschmacksrichtungen wählen (z.B. Tabak, Menthol oder Fruchtgeschmack). Sie konnten so viel nachbestellen, wie sie benötigten.
Sekundäre Outcomes
• Schwerwiegende (Hospitalisation, Arbeitsunfähigkeit, oder Tod) und andere nachteilige Ereignisse
Resultat
• 2027 Personen wurden für die Eignung zur Teilnahme an der Studie untersucht; 1246 wurden in die Studie eingeschlossen.
• 47 % waren Frauen, das mediane Alter betrug 38 Jahre.
• Mit dem Rauchen begannen sie, als sie etwa 16 Jahre alt waren; sie rauchten etwa 15 Zigaretten pro Tag und mehr als 80 % hatten schon ein oder mehrmals einen Rauch-Stopp-Versuch gemacht.
• Dauerhaft über die 6 Monate nicht geraucht (biochemisch bestätigt) haben 28.9 % in der Interventionsgruppe und 16.3 % in der Kontrollgruppe.
• Nikotinabstinent nach 6 Monaten (keine Zigaretten, keine E-Zigaretten, keine Nikotinersatzstoffe): 20 % in der Interventionsgruppe und 34 % in der Kontrollgruppe.
• 4 % in der Interventionsgruppe und 5 % in der Kontrollgruppe hatten ein schwerwiegendes Ereignis. 44 % in der Interventionsgruppe berichteten über Nebenwirkungen und 37 % in der Kontrollgruppe. Ob diese Nebenwirkungen in einem kausalen Zusammenhang mit der Intervention standen, ist nicht klar, aber eher unwahrscheinlich.
• Über Symptome einer COPD (Husten, Schleimproduktion, Atemnot) berichteten Teilnehmer in der Interventionsgruppe etwas weniger häufig als die in der Kontrollgruppe.
Kommentar
• Die Ergebnisse dieser Studie sind ein weiterer Hinweis, dass der Einsatz von E-Zigaretten – zusätzlich zur Rauchstoppberatung – die Wahrscheinlichkeit für einen Rauch-Stopp erhöht.
• Nikotinabstinent nach 6 Monaten sind wesentlich mehr Teilnehmer in der Kontrollgruppe. Die meisten Teilnehmer (~80 %) in der Interventionsgruppe rauchten weiterhin E-Zigaretten.
• Interessant wäre zu wissen, wieviel ein Jahr nach Beendigung der Studie immer noch Nichtraucher sind. Die Autoren schreiben, dass sie dies nach einem, zwei und fünf Jahren nochmals eruieren wollen.
• Unklar ist, ob die Teilnehmer die Nikotinersatzsubstanzen und Rauch-Stopp-Medikamente selbst bezahlen mussten, oder im Rahmen der Studie kostenlos erhielten.
Prof. em. Dr. med. Johann Steurer
Rahman AA, Platt RW, Beradid S, Boivin J, Rej S, Renoux C. Concomitant Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors With Oral Anticoagulants and Risk of Major Bleeding. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e243208. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.3208
