Veröffentlicht am

Pain Therapy Follows Function: Interventionelle Schmerzmedizin im interdisziplinären Setting

Schmerzen zu reduzieren, ist eine unzweifelhafte ethische Forderung, der Bedarf an Schmerzbehandlung ist zwingend. Zeitgemässe Schmerztherapie sollte in einem interdisziplinären Kontext erfolgen, um die Vorteile der Kombination von somatischen und psychologischen Therapien nutzen zu können. Ziel ist es, Patientinnen und Patienten zu unterstützen, ihre Selbstwirksamkeit zu stärken und Strategien zur Akzeptanz von (in Teilen verbleibenden) chronischen Schmerzen zu entwickeln. Die interventionelle Schmerztherapie ist gegenüber langfristiger Analgetikagabe zu favorisieren. Zur Stärkung von Selbstwirksamkeit und Akzeptanz sollten sowohl psychotherapeutische wie auch körpertherapeutische Techniken zur Anwendung kommen. Schmerztherapeutische Erfolge aus der Zusammenarbeit der verschiedenen Disziplinen schaffen die Voraussetzungen dafür, dass Patientinnen und Patienten wieder selbst aktiv werden und versuchen können, dem noch verbleibenden Schmerz den ihm gebührenden Raum im Leben zu geben.

Schlüsselwörter: Phänomenologie des Schmerzes, interdisziplinäre Schmerztherapie, minimal-invasive Schmerzmedizin, Achtsamkeits­basierte Techniken, Selbstwirksamkeit

Interdisziplinäre Schmerztherapie meets interventionelle Schmerztherapie

Schmerztherapie sollte heute vorzugsweise in einem interdisziplinären Rahmen durchgeführt werden. Leider leben und praktizieren selbst in etablierten Schmerzkliniken Therapeutinnen und Therapeuten, die die somatische Per­spektive vertreten, und solche, die die psychologische Per­spektive vertreten, oft in «verschiedenen Welten» aufgrund eines sehr unterschiedlichen Diskurses, unterschiedlicher Ausbildungen und unterschiedlicher Überzeugungen. Dies kann so weit gehen, dass die Kompetenz der je anderen Partei nicht akzeptiert wird oder sogar als Angriff auf die eigene Praxis bewertet werden kann. Wir sehen einen Bedarf an Veröffentlichungen, die die synergistischen Effekte der Kombination somatischer und psychologischer Therapien in der Schmerztherapie hervorheben und so die gegenseitige Wertschätzung beider Disziplinen erhöhen können.

In unserem Arbeitsalltag als interdisziplinär arbeitende Schmerzmediziner und Psychotherapeutinnen orientieren wir uns an folgenden Überzeugungen:

  • dem zwingenden Bedarf an Schmerzbehandlung für verzweifelte Patientinnen und Patienten;
  • der (angenommen) geringeren Beeinträchtigung ihrer Selbstwirksamkeit durch Massnahmen der interventionellen, auch «minimal-invasiv» genannten, Schmerztherapie im Vergleich zu medikamentöser Therapie mit langwirkenden Arzneimitteln;
  • der Steigerung der Selbstwirksamkeit, sobald ihre aktive Mitarbeit bei der Behandlung wieder möglich ist;
  • die Ermöglichung der Akzeptanz eines Teils der chronischen Schmerzen, die nach einer ersten Schmerz­linderung entstehen kann, indem «Werkzeuge» verwendet werden, die geeignet sind, den Schmerz aus dem Fokus der Aufmerksamkeit zu nehmen.

Diskussion des Vorgehens und die ­Resultate der Datenbankrecherche

Unsere philosophischen Überlegungen gehen davon aus, dass Schmerz als Ausdruck des Leidens integraler Bestandteil des Lebens ist. Chronische Schmerzen und Leiden werden in einem phänomenologischen Kontext diskutiert, der inspiriert ist von van Buitendijk, Scheler und Merleau-Ponty sowie Schopenhauer, Wittgenstein und Jaspers. Phänomenologische Ansätze helfen bei der Bewältigung der Tatsache, dass Schmerzen nur von Patientinnen und Patienten bewertet und mitgeteilt, aber nie vom therapeutischen Team «objektiv» gemessen werden können, und sich die Schmerztherapie an diesen subjektiven Mitteilungen orientiert. In ausgewählten Aussagen der zurate gezogenen Autoren werden einzelne, uns zentral erscheinende Phänomene des Lebens mit chronischen Schmerzen stichpunktartig beleuchtet. Ausserdem gehen wir vertieft auf das Konzept der Selbstwirksamkeit ein und erörtern die Förderung von Selbstwirksamkeit durch achtsamkeitsbasierte Techniken.

Die Datenbankrecherche (PubMed) galt zum einen unserer Hypothese, dass kurzzeitige (minimal-invasive) Therapien die schmerzspezifische Selbstwirksamkeit weniger beeinträchtigen als die langfristige, gegebenenfalls nebenwirkungsreiche medikamentöse Therapie mit langwirksamen Arzneimitteln. Die Hypothese konnte durch die Literaturrecherche weder bestätigt noch verworfen werden – es wurden keine Hinweise auf entsprechende Diskussionen gefunden.

Zum anderen stellten wir fest, dass das Thema «Interventionelle Schmerztherapie und ihr Einfluss auf die Selbstbefähigung» in der Literatur (noch?) nicht vertreten ist.

Die angewandten Suchkriterien waren: minimal-invasive und medikamentöse Schmerztherapie, Chronifizierung und chronifizierende Mechanismen, (schmerzspezifische) Selbstwirksamkeit, Achtsamkeits(-training), Akzeptanz sowie deren englische Analoga.
Demgegenüber finden sich zahlreiche Studien zu schmerzspezifischer Selbstwirksamkeit und zu Achtsamkeit.

Der Beitrag der Phänomenologie zur ­Praxis der Schmerztherapie – Über­legungen zum therapeutischen Handeln

Patientinnen, Patienten und Behandelnde bewegen sich im Spannungsfeld zwischen zwei Polen, auf der einen Seite beschrieben von Epikur: «Darum dreht sich bei uns alles: keinen Schmerz und keine Angst haben», auf der anderen von Escrivá: «Gesegnet sei der Schmerz. – Geliebt sei der Schmerz. – Geheiligt sei der Schmerz (…). – Verherrlicht sei der Schmerz!» (1).

Wieso kann alles, was bedeutungsvoll ist und abhanden- zukommen droht, Schmerzen bereiten (2)? Schmerz ist und bleibt bis heute ein subjektives Geschehen, bei dem man sich zum Beispiel fragen kann, ob Schmerz haben und Schmerz fühlen überhaupt dasselbe sind (3). Vor allem sein nicht absehbares Ende und die oft nicht eindeutig bestimmbare Ursache sind schwerwiegend (4).

An der ethischen Berechtigung, Schmerzen zu reduzieren, besteht kein Zweifel (5). Schmerz, chronischer Schmerz, ist eine eigenständige Krankheit (6), die sich der Sprache und der «Mit-Teilung» verweigert: Schmerzerleben ist «nicht einholbar» (7), also nicht prinzipiell plausibel für andere, obwohl die Bewertung von Schmerz kulturell ausgeprägt (1) und die Verständigung über Schmerz eine soziale Tatsache ist (8). Ist Alexithymie – die Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken –, womöglich manchmal sogar eine Reaktion auf die Unmöglichkeit, das eigentliche Schmerzerleben der Umwelt so mitzuteilen, dass diese nicht verzweifelt oder gar das Verständnis und die Kooperation verweigert (9)? Der Schmerz des Individuums ist durch andere nicht messbar und somit nicht «objektiv» bewertbar. So könnten sich Aussenstehende fragen, wo der Schmerz eigentlich bleibt, wenn er als undulierend stark angegeben oder wenn über ihn gar mit einem Lächeln («… hat immer die Stärke 8 bis 10 von 10») berichtet wird?

Er ist eine existenzielle Bedrohung, die nichts unerfasst lässt (10), die über die Verengung von Zeit und Raum die sozialen Beziehungen und die Sprache gefährdet und auf Dauer zu einer neuen Normalität wird (11), die Anerkennung fordert, indem «das, was ich im Allgemeinen vermag» (12), ihr angepasst wird – ein Prozess, der zusätzliche Schmerzen bereiten kann, was darin seinen Ausdruck findet, dass es den Betroffenen mehrheitlich nicht gelingt, die Umstrukturierung des habituellen Leibes als diese neue Normalität anzuerkennen. Dies wäre prinzipiell sehr wohl möglich, ist für den Einzelnen aber meist nicht ohne externe Unterstützung machbar.

Mitmenschen und Therapeuten können die vielfältigen Dimensionen, die die Verletzlichkeit des Individuums im Schmerz annehmen kann, nur unzulänglich nachempfinden (13). Wir machen uns stark für einen neuen Zugang zum anderen – wie auch zu uns selbst: es gilt, über ein neu konnotiertes «Mit-Leid» – die Empathie, das Mitgefühl – Patientinnen und Patienten mit chronischen Schmerzen besser zu verstehen und zu unterstützen (2). Dann wird Seelen- und Körpertherapie das Ziel haben, Patientinnen und Patienten im Umgang mit ihrer neuen Normalität zu unterstützen und – in Zusammenarbeit mit der medizinischen Schmerzbehandlung – Bedingungen schaffen, unter denen Schmerz reduziert werden kann. Hierzu nutzen wir u.a. Achtsamkeitstechniken.

Die Evidenz von Achtsamkeitstechniken

Achtsamkeitsbasierte Techniken, die in der Schmerzmedizin von Relevanz sind, leiten sich von meditativen Ansätzen ab: MBSR (14), MBCT (15) und Zen-Meditation.

Die erste Studie zur säkularen, nicht esoterischen Achtsamkeitstechnik MBSR bei chronischem Schmerz ­publizierte Kabat-Zinn im Jahr 1981. Inzwischen konnte man ihre Wirksamkeit bei chronischem Beckenschmerz (16), bei Nebenwirkungen der HIV-Therapie (17), bei Fibro­myalgie (18) und Anxiety (15) nachweisen.

Achtsamkeitsbasierte Techniken können Schmerzen reduzieren (19) und bei Depression wirksam sein (15). Metaanalysen zeigen eine «limited evidence» für ihre Wirkung auf die Akzeptanz, eine «inconclusive evidence» für die schmerzreduzierende Wirkung (20) und eine «moderate evidence» für die Wirksamkeit bei Anxiety, Depression und Schmerz (21). Der Effekt kann durch (Selbst-)Hypnose und Meditation verstärkt werden (22). Meditation und Selbsthypnose können dabei als non-invasive neuromodulatorische Methoden gewertet werden (23). So zeigen bei meditationserfahrenen Menschen empathierelevante Bezirke des Gehirns in der funktionellen Bildgebung sowohl bei erlebten Schmerzen als auch beim Wahrnehmen von Schmerzen anderer eine erhöhte Aktivität (24, 25). In der Folge von empathieübenden Verfahren werden Schmerzen als weniger unangenehm empfunden (26).

Achtsamkeitsbasierte Methoden sollen auch dabei unterstützen, dem Schmerz verständnisvoll zu begegnen (27) – es geht nicht etwa darum, ihn zu vermeiden oder abzulehnen. Ein solcher Zugang kann zu einer gesteigerten psychischen Flexibilität führen (28), wie Analysen von Schmerztagebucheinträgen nahelegen (29).

Achtsamkeitsbasierte Techniken lassen in der Gruppe bessere Ergebnisse als in Einzeltherapie erwarten (30); anzumerken ist, dass bis anhin Studien zu achtsamkeitsbasierten Techniken selten mit aktiver Kontrollgruppe durchgeführt wurden (31).

Schlussfolgerungen für die therapeutische Praxis

Die Therapie chronischer Schmerzen ist ein hochindividueller Prozess, darauf ausgerichtet, Patientinnen und Patienten, die häufig verzweifeln über schmerzbedingte Einschränkungen ihrer Motivation, Handlungsmöglichkeiten und im Erleben ihrer Selbstwirksamkeit, initial so rasch wie möglich eine Linderung zu verschaffen. Dazu gilt es, unabhängig von der Fachdisziplin das ganze Armamentarium anzubieten und einzusetzen, das uns heute zur Verfügung steht. Dies gilt auch dann, wenn nur Schmerzen im Körper und nicht zwingend Leid im Leib behandelt werden kann (32).

Diese ersten Behandlungserfolge und die Unterstützung durch ein empathisches therapeutisches Team schaffen die Voraussetzung dafür, dass Patientinnen und Patienten im weiteren Verlauf zurückfinden zur früher gekannten Selbstverständlichkeit, ihr Leben zu bestimmen, und es hilft ihnen, den therapeutischen Prozess als aktiv Beteiligte mitzugestalten. Dass diese Rollenveränderung im Prozess gelingt, ist für den Therapieerfolg essenziell, und sie kann durch eine Psychotherapie unterstützt werden.

Therapeutisch geleitete medizinische Interventionen können Gefahr laufen, die Autonomie der Patientin oder des Patienten und damit die Teilhabe am Prozess zu untergraben. Sie laufen Gefahr, der Selbstermächtigung und der Selbstwirksamkeit entgegenzustehen. Dies geschieht umso nachhaltiger, je länger diese Therapien andauern. Exem­plarisch hierfür steht eine langfristige orale/transdermale Therapie. Interventionelle, minimal-invasive Therapien sind aufgrund ihrer punktuellen Anwendung dabei weniger eingreifend als z. B. lang anhaltende medikamentöse Therapien, welche zudem eher häufig mit die Lebensqualität einschränkenden Nebenwirkungen vergesellschaftet sind. Hierbei ist insbesondere die Opioidtherapie von nicht malignen Schmerzen wegen der konsekutiven Sturzgefahr und der u.U. letalen Risiken wie der Schlafapnoe zu hinterfragen (33, 34, 35). Viele Anwender und Meinungsbildner bewerten diese Therapie dagegen als adäquat. Selbst nationale Guidelines tolerieren in bestimmten Fällen eine länger als sechs Monate andauernde Opioidverordnung bei chronischen, nicht malignen Schmerzen (36).

Interventionelle schmerztherapeutische Verfahren haben im deutschen Sprachraum eine schlechte Reputation und gelten im Vergleich zu medikamentösen Verfahren als potenziell chronifizierend (37). Dabei wird jedoch der Tatsache nicht ausreichend Rechnung getragen, dass viele schmerzdiagnostische und -therapeutische Interventionen Patientinnen und Patienten ausschliesslich temporär (d.h. kurzzeitig) beeinflussen. Es ist allerdings festzuhalten, dass unsere Literaturrecherche hierzu ohne Ergebnis blieb.

Im günstigen Fall der partiellen Schmerzverringerung – primär durch minimal-invasive, interventionelle Schmerztherapie – können dann in der Folge Seelen- und Körpertherapien Patientinnen und Patienten unterstützen, Schmerz als solchen und das daraus resultierende Leiden in Massen als einen Ausdruck seines Lebendigseins zu erkennen und anzunehmen – und so ermöglichen, den Schmerz aus dem Fokus der Aufmerksamkeit zu drängen. Ein wichtiges Hilfsmittel in diesem Prozess sind psychotherapeutische Methoden, die die Überzeugung unterstützen, selbstwirksam sein zu können. Dabei ist Selbstwirksamkeit (perceived self-efficacy) das Vertrauen darauf, schwierige Lagen durch eigene Kompetenz meistern zu können (38).

Metaanalysen belegen, dass eine Steigerung dieses Vertrauens zum Beispiel Schmerzen bei Arthritis reduzieren und bei Tumorschmerz Angst reduzieren kann (39). Ausserdem können Copingstrategien und körperliche Aktivität verbessert werden (40). Andererseits kann ein schwaches Vertrauen in die eigene Selbstwirksamkeit ebenso wie eine geringe soziale Unterstützung zu Depression (41) – und damit ähnlich wie erhöhte Fear Avoidance – zu gesteigerter Invalidität führen (42).

Wohl kann niemand für seinen Schmerz verantwortlich gemacht werden, aber der Versuch, die Verantwortung für seinen Schmerz zu übernehmen, ist eine der wirkungsvollsten Strategien des Umgangs mit ihm (1). Selbstwirksamkeit und Achtsamkeit können Tools dieses Übernehmens von (Selbst-)Verantwortung sein, um den noch verbliebenen Schmerz – welcher als «dazugehörend» zu akzeptieren sein wird – ein Stück weit aus dem Fokus der Aufmerksamkeit zu drängen.

Abschliessend möchten wir noch auf einen Punkt hinweisen, der helfen kann, Schmerztherapie in einen grösseren Rahmen einzuordnen: Schmerzen sind nicht nur Ausdruck und Ursache eines Leidens, sondern stellen für den Leidenden in der Regel auch ein Problem dar. Während der Umgang mit Leiden auf Linderung abzielt, verlangt der Umgang mit Problemen nach einer Lösung. Er fordert die gesamte emotionale und intellektuelle Kreativität des Leidenden – nicht nur zum besseren Umgang mit den Schmerzen oder einem guten Schmerzmanagement, sondern zur bewussten Lebensgestaltung, die dem Schmerz den ihm gebührenden Raum im Leben gibt.

© 2025 The Author(s) under the license CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)

Dr. med. Michael Hartmann, FIPP, CIPS, MBA

Medizinischer Leiter
Schmerzklinik Zürich AG
Wallisellenstrasse 301a
8050 Zürich

michael.hartmann@schmerz-zuerich.ch

Jutta Kirchner

Tomislav Kovacevic

Die Autorin und Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

• Interventionelle, minimal-invasive Schmerztherapie ist bei passender Indikation gegenüber langfristiger Analgetika-gabe zu favorisieren.
• Interdisziplinäre Schmerztherapie umfasst minimal-invasive Schmerztherapie, achtsamkeitsbasierte Techniken, Psycho- und Körpertherapien.
• Patientinnen und Patienten gestalten als aktiv Beteiligte ihre Schmerztherapie mit.

1. Schönbächler G. Schmerzperspektiven. In: Schönbächler G, ed. Schmerz. Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung. Zürich: Chronos; 2007.
2. Grüny C. Zerstörte Erfahrung. Würzburg: Königshausen und Neumann; 2004.
3. Goldberg B et al. The History of the Concept of Pain. How the Experts Came to be Out of Touch with the Folk. In : Hens K and De Block A. ed. Advances of Experimental Philosophy of Medicine. 2023.
4. Lévinas E. Das sinnlose Leiden. In: Zwischen uns. Versuche über das Denken an den anderen. München, Wien: Hanser; 1995.
5. Bazzao C. Schmerz und Leiden als anthropologische Grundkonstanten und als normative Konzepte in der Medizin. In: Maio et al, ed. Leid und Schmerz. Freiburg/München: Karl Alber; 2015.
6. Tanner J. Zur Kulturgeschichte des Schmerzes. In: Schönbächler G, ed. Schmerz. Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung. Zürich: Chronos; 2007.
7. Good BJ. A body in pain – the making of a world of chronic pain. In: Del Veccio Good MJ, ed. Pain as human experience. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press; 1994.
8. Wittgenstein L. Philosophical Investigations. Oxford: Blackwell; 1958.
9. Müller-Busch HC. Soziokulturelle Aspekte des Schmerzes. In: Bach M, Aigner M, Bankier B. eds. Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende. Wien: Facultas; 2001.
10. Garro LC. Chronic illness and the construction of narratives. In: Del Veccio Good MJ, ed. Pain as a human experience. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press; 1994.
11. Wendell S. The rejected body. New York, London: Routledge; 1996.
12. Merleau-Ponty M. Phänomenologie der Wahrnehmung. Berlin: De Gruyter; 1966.
13. Scheler M. Der Formalismus in der Ethik und die materielle Wertethik. Bern: Francke; 1966.
14. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry 1982 Apr;4(1):33-47.
15. Marchand WR. Mindfulness-based stress reduction, mindfulness-based cognitive therapy, and Zen meditation for depression, anxiety, pain, and psychological distress. J Psychiatr. Pract. 2012 Jul; 18(4): 233-52.
16. Fox SD, Flynn E, Allen RH. Mindfulness meditation for women with chronic pelvic pain: a pilot study. J Reprod Med. 2011 Mar-Apr; 56(3-4): 158-162.
17. Duncan LG, Moskowitz JT, Neilands TB, Dilworth SE, Hecht FM, Johnson MO. Mindfulness-based stress reduction for HIV treatment side effects: a randomized, wait-list controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2012 Feb; 43(2): 161-71.
18. Kozasa EH, Tanaka LH, Monson C, Little S, Leao FC, Peres MP. The effects of meditation-based interventions on the treatment of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2012 Oct; 16(5): 383-7.
19. Reiner K, Tibi L, Lipsitz JD. Do mindfulness-based interventions reduce pain intensity? A critical review of the literature. Pain Med. 2013 Feb; 14(2): 230-42.
20. Cramer H, Haller H, Lauche R, Dobos G. Mindfulness-based stress reduction for low back pain. A systematic review. BMC Complement Altern Med. 2012 Sep 25; 12: 162.
21. Goyal M, Singh S, Sibinga EM et. al. Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar; 174(3): 357-68.
22. Donatone B. Focused suggestion with somatic anchoring technique: rapid self-hypnosis for pain management. Am J Clin Hypn 2013 Apr; 55(4): 325-42.
23. Jensen MP, Day MA, Miró J. Neuromodulatory treatments for chronic pain: efficacy and mechanisms. Nat Rev Neurol. 2014 Mar; 10(3): 167-78.
24. Mascaro JS, Rilling JK, Negi LT, Raison CL. Pre-existing brain function predicts subsequent practice of mindfulness and compassion meditation. Neuroimage. 2013 Apr 1; 69: 35-42.
25. Lutz A, McFarlin DR, Perlman DM, Salomons TV, Davidson RJ. Altered anterior insula activation during anticipation and experience of painful stimuli in expert meditators. Neuroimage. 2013 Jan 1; 64: 538-46.
26. Wiedemann J, Gard T, Hölzel BK et. al. Pain attenuation through mindfulness is associated with decreased cognitive control and increased sensory processing in the brain. Deutsche Zeitschrift für Akupunktur. 2012; 55(2): 25-6.
27. Fabbro F, Crescentini C. Facing the experience of pain: a neuropsychological perspective. Phys Life Rev. 2014 Sep; 11(3): 540-52.
28. McCracken LM, Velleman SC. Psychological flexibility in adults with chronic pain: a study of acceptance, mindfulness, and values-based action in primary care. Pain 2010 Jan; 148(1): 141-7.
29. Morone NE, Lynch CS, Greco CM, Tindle HA, Weiner DK. ‘I felt like a new person.’ the effects of mindfulness meditation on older adults with chronic pain: qualitative narrative analysis of diary entries. J Pain 2008 Sep; 9(9): 841-8.
30. Hassed C. Mind-body therapies – use in chronic pain management. Aust Fam Physician 2013 Mar; 42(3): 112-7.
31. McCoon DG, Imel ZE, Rosenkranz MA et. al. The validation of an active control intervention for Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Behav Res Ther. 2012 Jan; 50(1): 3-12.
32. Hell D. Schmerz und Leiden – Körper und Seele. In: Schönbächler G, ed. Schmerz. Perspektiven auf eine menschliche Grunderfahrung. Zürich: Chronos; 2007.
33. Ping F, Wand Y, Wang J et al: Opioids increase hip fracture risk: a meta-analysis. J Bone Miner Metab. 2016 Mar 29.
34. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of long-acting opiods and mortality in patients with chronic noncancer pain. JAMA 2016 Jun14;315(22):22415-23.
35. Hartrick CT. Editorial note: The opiod epidemic: Root Cause analysis. Pain Pract. 2016;16:787.
36. Häuser W, Bock F, Engeser P et al. Recommendations of the updated LONTS guidelines. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain. Schmerz 2015 Feb; 29(1):109-30.
37. Kerncurriculum Schmerztherapie für die Lehre für ein Querschnittsfach Schmerztherapie nach der neuen AO. DGSS. Available at: http://www.dgss.org. Accessed May 10, 2016.
38. Bandura A: Self-efficacy. The exercise of control. New York: Freeman; 1997.
39. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, Panagiotou I, Galanos A, Gouliamos A. Caregivers‘ anxiety and self-efficacy in palliative care. Eur J Cancer Care (Engl). 2013 Mar; 22(2): 188-95.
40. Sperber N, Hall KS, Allen K, DeVellis BM, Lewis M, Callahan LF. The role of symptoms and self-efficacy in predicting physical activity change among older adults with arthritis. J Phys Act Health 2014 Mar; 11(3): 528-35.
41. Pjanic I, Messerli-Bürgy N, Bachmann MS, Siegenthaler F, Hoffmann- Richter U, Znoi H. Predictors of depressed mood 12 months after injury. Contribution of self-efficacy and social support. Disabil Rehabil. 2014;36(15): 1258-63.
42. de Moraes Vieira EB, de Góes Salvetti M, Damiani LP, de Mattos Pimenta CA. Self-efficacy and fear avoidance beliefs in chronic low back pain patients: coexistence and associated factors. Pain Manag Nurs. 2014 Sep; 15(3): 593-602.

 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.01.007
Veröffentlicht am

Eosinophile Lungenerkrankungen: Zeitdruck im Dickicht der Differenzialdiagnosen

Bitte melden Sie sich mit Ihrem Abonnement-Login an

Der Zugriff zum lesen der Artikel ist beschränkt. Artikel der Magazine «Praxis» und «Therapeutische Umschau» können nur mit einem Abonnement-Login gelesen werden.

Abonnement Login

Swiss RX Login

Informationen zum Swiss RX Login

Ab dem 1. Januar 2022 erfolgt die Anmeldung zum lesen der Artikel auf unserer Homepage über das Swiss RX Login. Melden Sie sich mit Ihrem Benutzernamen/E-Mail oder Ihrer GLN-Nummer an, mit der Sie bei Swiss RX registriert sind. Falls Sie noch kein Swiss RX Login besitzen, so können Sie sich als Medizinalperson kostenlos auf swiss-rx-login.ch registrieren.

Wichtig!

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei SWISS RX Login mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Keine Anpassung Ihrerseits notwendig.

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei Swiss RX Login NICHT mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Bitte gleichen Sie in Ihrem Benutzerkonto Ihre E-Mail-Adresse auf www.medinfo-verlag.ch derjenigen auf SWISS RX Login an.

Veröffentlicht am

Eine seltene Ursache der Milzruptur

Bitte melden Sie sich mit Ihrem Abonnement-Login an

Der Zugriff zum lesen der Artikel ist beschränkt. Artikel der Magazine «Praxis» und «Therapeutische Umschau» können nur mit einem Abonnement-Login gelesen werden.

Abonnement Login

Swiss RX Login

Informationen zum Swiss RX Login

Ab dem 1. Januar 2022 erfolgt die Anmeldung zum lesen der Artikel auf unserer Homepage über das Swiss RX Login. Melden Sie sich mit Ihrem Benutzernamen/E-Mail oder Ihrer GLN-Nummer an, mit der Sie bei Swiss RX registriert sind. Falls Sie noch kein Swiss RX Login besitzen, so können Sie sich als Medizinalperson kostenlos auf swiss-rx-login.ch registrieren.

Wichtig!

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei SWISS RX Login mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Keine Anpassung Ihrerseits notwendig.

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei Swiss RX Login NICHT mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Bitte gleichen Sie in Ihrem Benutzerkonto Ihre E-Mail-Adresse auf www.medinfo-verlag.ch derjenigen auf SWISS RX Login an.

Veröffentlicht am

Albumin-korrigiertes Calcium

Bitte melden Sie sich mit Ihrem Abonnement-Login an

Der Zugriff zum lesen der Artikel ist beschränkt. Artikel der Magazine «Praxis» und «Therapeutische Umschau» können nur mit einem Abonnement-Login gelesen werden.

Abonnement Login

Swiss RX Login

Informationen zum Swiss RX Login

Ab dem 1. Januar 2022 erfolgt die Anmeldung zum lesen der Artikel auf unserer Homepage über das Swiss RX Login. Melden Sie sich mit Ihrem Benutzernamen/E-Mail oder Ihrer GLN-Nummer an, mit der Sie bei Swiss RX registriert sind. Falls Sie noch kein Swiss RX Login besitzen, so können Sie sich als Medizinalperson kostenlos auf swiss-rx-login.ch registrieren.

Wichtig!

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei SWISS RX Login mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Keine Anpassung Ihrerseits notwendig.

Sie sind auf www.medinfo-verlag.ch und bei Swiss RX Login NICHT mit derselben E-Mail-Adresse registriert: Bitte gleichen Sie in Ihrem Benutzerkonto Ihre E-Mail-Adresse auf www.medinfo-verlag.ch derjenigen auf SWISS RX Login an.

Veröffentlicht am

Update sexuell übertragbare Infektionen

Ein neues nationales Programm sagt HIV, Hepatitis und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) den Kampf an. Um die Ziele bis 2030 zu erreichen, werden klassische Präventionsmassnahmen wie Information und Beratung der sexuell aktiven Bevölkerung und das Kondom durch biomedizinische Massnahmen, sprich den Einsatz von Medikamenten und Impfungen, ergänzt. Aber auch die sekundäre Prävention, das Erkennen und Behandeln und damit Verhindern von weiteren Infektionen hat einen hohen Stellenwert zum Erreichen der Ziele. Neue Diagnosemethoden wie die Multiplex-PCR sowie Resistenzentwicklungen gegen Antibiotika erfordern ein regelmässiges Auffrischen des Wissens über STIs. In diesem Artikel geben wir eine Übersicht über Neuerungen, die entweder bereits jetzt relevant sind oder in Zukunft werden, und wollen Ihnen damit den Zugang zum Thema STIs in der Praxis vereinfachen.

A new national program is fighting HIV, hepatitis and other sexually transmitted infections (STI). In order to achieve the goals by 2030, traditional prevention measures such as information and advice for the sexually active population and condoms will be supplemented by biomedical measures, i.e. the use of medication and vaccinations. However, secondary prevention, the detection and treatment and thus prevention of further infections, is also very important for achieving the goals. New diagnostic methods such as multiplex PCR and the development of resistance to antibiotics mean that knowledge about STIs needs to be regularly refreshed. In this article, we provide an overview of innovations that are either already relevant or will become relevant in the future and aim to simplify your access to the topic of STIs in practice.
Key Words: sexually transmitted infections (STI), prevention, HIV, hepatitis

Hintergrund

Im November 2023 verabschiedete der Bund das neue nationale Programm (NAPS): «Stopp HIV, Hepatitis B-, Hepatitis C-Virus und sexuell übertragene Infektionen» (1). Bis 2030 soll es keine weiteren Übertragungen von HIV und dem Hepatitis B- und C-Virus mehr geben. Damit schliesst sich die Schweiz dem internationalen Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und den vereinten Nationen (UNAIDS) an (2). Für HIV scheinen wir auf dem richtigen Weg zu sein. Die Zahl der Neudiagnosen sinkt. Bezüglich der drei meldepflichtigen bakteriellen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) Syphilis, Neisseria gonorrhoea (NG) und Chlamydia trachomatis (CT) sieht es jedoch anders aus (3). Hier wäre schon ein Rückgang der Neudiagnosen ein Erfolg, denn die Meldezahlen steigen seit Jahren. Um die Ziele des NAPS zu erreichen, sind daher auch die Grundversorger gefragt. Der Umgang mit diesen Erkrankungen in der Praxis ist anspruchsvoll. Neben guten Kommunikationsfähigkeiten braucht es den Durchblick bei wechselnden Test- und Behandlungsstrategien.

Von den über 30 Krankheitserregern, welche ausschliesslich oder hauptsächlich durch Sexualkontakte übertragen werden, sind nicht alle gleich relevant (4). In diesem Artikel wollen wir Ihnen daher eine Übersicht über Neuerungen sowie ein Auffrischen von wichtigem Wissen zu denen für die Praxis relevanten Erregern geben.

Prävention

Sie erinnern sich vielleicht noch an die «Stop Aids»-Kampagne der 80er Jahre. Seitdem hat sich einiges getan in der Prävention. Beschränkte sich früher die Prävention auf Verhaltensänderungen mit dem Ziel der Monogamie, Abstinenz und vor allem der Anwendung von Kondomen, gab es in den letzten 15 Jahren entscheidende Entwicklungen. Heute akzeptieren wir, dass nicht alle Menschen sich immer in jeder Situation an unsere Empfehlungen halten können. Daher werden die oben genannten Präventionsziele heute individuell mit biomedizinischen Präventionsmassnahmen ergänzt. Gemeint sind hierbei präventiv eingesetzte Medikamente wie die HIV Prä- und Postexpositonsprophylaxe, das «Test-and-Treat»-Konzept oder Impfungen für manche STIs sowie individuelle Beratungen und Schutzkonzepte, zum Beispiel abrufbar unter dem Safer-Sex-Check (Abb. 1).

Kondome

Aufgrund ihrer sehr guten Schutzwirkung auf das HI-Virus standen Kondome 40 Jahre im Zentrum der Präventionskampagnen weltweit. Hierbei wurde oft die Tatsache ausgeblendet, dass der Schutz, insbesondere bei bakteriellen STIs, welche in der Regel Schmierinfektionen sind, weit unter dem für HIV liegt. Wie hoch die Wirkung der Kondome auf bakterielle STIs wirklich ist, ist schwer zu sagen; beinahe alle Studien hierzu weisen methodische Schwächen auf (5). Klar ist aber, dass das Kondom, um zu wirken, auch im entscheidenden Moment getragen werden muss. Gerade beim Oralverkehr, welcher zwar kein Risiko für HIV, jedoch aber für bakterielle STIs darstellt, ist das selten der Fall.

Test-and-Treat

In den letzten 15 Jahren wurde daher viel Hoffnung auf das sogenannte «Test-and-Treat»-Konzept gesetzt. Das Konzept beruht auf der Erkenntnis, dass die meisten bakteriellen STIs asymptomatisch verlaufen (6). Die Personen, die Sie mit Symptomen in der Praxis sehen, bilden also nur die Spitze des Eisberges. Würden nun alle Personen, die ein Risiko für eine STI haben, regelmässig getestet, würde man zwar zunächst einen Anstieg an Diagnosen erwarten, durch die Unterbrechung der Infektionsketten sollte es nach einer gewissen Zeit aber zu einer Abnahme der Diagnosen kommen (7). Bei HIV ist diese Strategie durchaus erfolgreich. Auch wenn HIV nicht heilbar ist, so kann doch das Virus unter einer gut behandelten antiretroviralen Therapie nicht mehr weitergegeben werden (8). Bei der Syphilis sehen wir ebenfalls zumindest ein Plateau der Neudiagnosen (3). Bei CT und NG hingegen konnte weltweit noch kein Rückgang beobachtet werden. Der Anstieg in den aktuellen Meldezahlen des Bundesamtes für Gesundheit ist in erster Linie auf die Bemühungen zurückzuführen, dieses Ziel zu erreichen, indem mehr Personen ohne Symptome getestet werden. Aktuell wird daher viel in der Wissenschaft diskutiert, in welcher Form dieses Prinzip bei CT und NG weitergeführt werden soll (9). Für den Einzelnen oder die Einzelne mag der Nutzen jedoch durchaus gegeben sein, um beispielsweise mit einer besseren Sicherheit in eine neue Beziehung zu gehen.
Unbestritten ist bisher der Nutzen der Partner-Notifikation und gegebenenfalls Behandlung, wenn eine STI diagnostiziert wurde. Hier kann auch in Absprache mit dem Patienten eine Blindtherapie indiziert sein. Wichtig ist, dass Sie Ihre Patient/-innen über die Vor- und Nachteile einer eventuell unnötigen Antibiotikagabe aufklären und – falls sie sich für einen Test entscheiden – auf das diagnostische Fenster achten (bei CT und NG 14 Tage).

Wichtig zu erwähnen ist zudem, dass das «Test-and-treat»-Konzept nur für die Infektionen mit HIV, Syphilis, CT und NG gilt. Bei anderen Erregern, wie beispielsweise Mycoplasma genitalium oder Ureaplasmen, ist das Screening von asymptomatischen Personen nicht empfohlen, da diese selten zu Symptomen und so gut wie nie zu Komplikationen führen, die Behandlung aber sehr belastend sein kann (10). Hier gilt der Grundsatz «Primum non nocere!» Wir raten daher auch von der Verwendung von Multiplex-PCR, welche fünf oder mehrere Erreger gleichzeitig suchen, insbesondere bei asymptomatischen Personen, ab.

Prophylaktische Gabe von Antiinfektiva und Impfungen

Aufgrund des ausbleibenden Effektes des «Test-and-treat»-Konzepts wurde nach neuen Präventionsstrategien gesucht. Impfungen gibt es bereits gegen HPV und Hepatitis B. Zu erwähnen ist zudem die Impfung mit dem Pocken-Impfstoff Jynneos®, welcher auch eine Wirkung auf das Mpox (ehemals Affenpocken) Virus zeigt und daher für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) und trans Personen mit wechselnden Sexualpartnern empfohlen ist. Die Impfung wird für diese Gruppen von den Krankenkassen übernommen und erfolgt je nach Kanton an speziellen Impfstellen. Gegen Syphilis, Gonokokken und Chlamydien stehen leider noch keine Impfungen zur Verfügung, auch wenn Studien hierzu laufen. Retrospektive Studien von Personen, die eine Impfung gegen einen den NG verwandten Erreger, den Meningokokken Gruppe B (Bexsero), erhalten haben, zeigen eine 40 % Reduktion von NG (11). Neueste, prospektive Studien konnten diesen Effekt jedoch leider nicht bestätigen (12). Aktuell gibt es daher keine offizielle Empfehlung für Risikopersonen, diese Impfung off-label zum Schutz von NG anzubieten.

Neben Impfungen wurde auch das Prinzip der Chemo-prophylaxe untersucht. Bei HIV kennen wir dieses Prinzip schon eine Weile und seit dem 01. Juli 2024 kann die HIV-Präexpositonspophylaxe (PrEP) für bestimmte Risikogruppen durch die Krankenkassen vergütet werden. Voraussetzung ist, dass man zu den vom Bund vorgegebenen Gruppen gehört und die verschreibenden Ärzte und Ärztinnen Teil des SwissPrEPared Programms sind (13). Mehr zur PrEP und zur Teilnahme am Programm finden Sie unter www.swissprepared.ch.

Aber auch bei den bakteriellen STIs bekommt dieses Konzept immer mehr Bedeutung. Studien mit einmalig 200 mg Doxycyclin bis zu 72 Stunden nach einer sexuellen Risikosituation konnten bei MSM beachtliche Effekte von bis zu 70 % Reduktion von Chlamydien- und Syphilis-Infektionen zeigen (12, 14). Bei Gonokokken, die eine rasante Resistenzentwicklung in den letzten Jahrzehnten gezeigt haben, war der Effekt deutlich geringer oder nicht nachweisbar. Einige Länder haben daher die sogenannte Doxy-PEP bereits in ihre Empfehlungen für MSM und trans Personen aufgenommen, da hier aufgrund der engen sexuellen Netzwerke die Infektionen am meisten verbreitet sind. Die Eidgenössische Kommission für Fragen zu sexuell übertragbaren Infektionen (EKSI) arbeitet aktuell an einer Empfehlung für die Schweiz. Leider gibt es noch wenig Studien, die Daten zu dem Langzeitrisiko, insbesondere auf die Resistenzentwicklung und auf das Mikrobiom, untersucht haben (15).

Diagnostik

Immer wieder sehen wir in der klinischen Praxis verunsicherte Patienten und Patientinnen, bei denen Antikörper im Blut gegen CT oder NG bestimmt wurden. Diese Analysen haben ihre klinische Relevanz nur bei disseminierten Infektionen. Zur Ursache bei einer akuten Erkrankung wie einer Urethritis haben sie keinen Stellenwert. Zur Diagnostik einer genitalen Infektion eignet sich ein PCR-Test aus einem Abstrich oder eine Urinprobe. Zervikale und vaginale Abstriche sind gleichwertig. Der Abstrich aus der Harnröhre bei einem Penis muss nicht tief eingeführt werden, auch muss das Abstrichstäbchen nicht hin und hergedreht werden. Ein kurzes Einführen in die Harnröhre von < 1cm oder sogar ein Abstrich nur aus dem Meatus ohne Einführen ist ausreichend (16). Beim Abstrich aus dem Penis ist darauf zu achten, dass die Person 2 Stunden vorher nicht uriniert hat, damit die Erreger nicht ausgespült wurden. Bei einer Urinprobe sollte der Erststrahlurin aus dem gleichen Grund verwendet werden (17, 18).

Da diese Erreger aber auch auf anderen Schleimhäuten übertragen werden können, sollten vor allem bei asymptomatischen Personen ein Rachen- und je nach Sexualanamnese zusätzlich ein Rektalabstrich durchgeführt werden. Gerade bei MSM würde man bei einem reinen genitalen Screening bis zu 2/3 aller Infektionen verpassen. (19) Um Geld zu sparen, können die 3 Abstriche gepoolt werden, um nur eine PCR durchzuführen. Hierzu werden alle 3 Abstrichtupfer in ein Röhrchen mit Trägerlösung gegeben (19). Sprechen Sie aber vorher mit Ihrem Labor ab, ob Analysen an gepoolten Abstrichen angeboten werden. Bei MSM mit rektalen Beschwerden, insbesondere Schmerzen oder inguinaler Lymphknotenschwellung und positivem CT-Abstrich, sollte immer auch eine weitere Testung auf Lymphogranuloma venerum (LGV) (CT Serotypen L1-3) erfolgen, da diese eine längere Behandlung benötigen.

Bei der Syphilis erfolgt die Diagnose primär durch serologische Marker. Lediglich bei der frischen Syphilis, mit einem klassischen Ulcus, kann es Sinn machen, auch eine PCR aus einem Ulcus-Abstrich auf Treponema pallidum durchzuführen, da es aufgrund des diagnostischen Fensters zu falsch negativen Resultaten in der Serologie kommen kann. Bei Personen, welche noch nie eine Syphilis hatten, kann der Syphilis-Screening-Test oder Treponema-pallidum-Partikel-Agglutination-Test (TPPA) durchgeführt werden. Da dieser nach einer behandelten Syphilis lebenslang positiv bleibt, muss bei Verdacht eine Re-Infektion und zur Bestätigung eines positiven TPPA der Rapid Plasma Reagin (RPR) oder der Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) Test gewählt werden (21). Die Interpretation, ob es sich um eine Sero-Narbe oder eine Re-Infektion handelt, kann schwierig sein. Insbesondere dann, wenn keine Vorwerte vorliegen. Bei der Anamnese sollte zudem immer nach neurologischen Symptomen, speziell nach Seh- und Hörstörungen, gefragt werden. Zudem soll bei Verdacht auch eine neurologische Untersuchung inklusive Lumbalpunktion mit der Frage nach intrathekaler Syphilis-Antikörperproduktion durchgeführt werden, um eine Neuro-Lues nicht zu verpassen. Bei Schwierigkeiten in der Interpretation sollte Rücksprache mit einem Facharzt oder einer Fachärztin für Infektiologie oder Dermatologie/Venerologie gehalten werden.

Behandlungen

In der Behandlung von CT/NG gab es in den letzten Jahren vor allem eine wesentliche Änderung. Auf den Einsatz von Makroliden (Azithromycin) soll aufgrund der raschen Resistenzentwicklung weitgehend verzichtet werden und nur noch bei Unverträglichkeiten auf die Erstlinientherapie ausgewichen werden. Die Erstlinientherapie besteht bei CT aus Doxycyclin 100 mg 2 x täglich für 7d (21d bei LGV) (18).

Bei NG wird keine duale Therapie aus Ceftriaxon und Azithromycin mehr empfohlen, sondern nur noch 1 g Ceftriaxon einmalig in Monotherapie (17). Diese kann intramuskulär (i.m.) oder intravenös (i.v.) erfolgen. Aufgrund der raschen Resistenzentwicklung empfiehlt es sich, immer auch eine kulturelle Testung der NG-Infektion anzustreben. Da diese aber oft nicht gelingt, soll sie die Therapie, vor allem bei symptomatischen Personen, nicht verzögern. Sie kann aber im Falle eines fraglichen Therapieversagens oder einer Ceftriaxon-Unverträglichkeit sehr hilfreich sein. Oft sind zudem die Kosten für die Resistenztestung ein Hindernis, gerade bei jungen Patient/-innen mit einer hohen Franchise.

Ein Test-of-Cure ist dann empfohlen, wenn von der Erstlinientherapie abgewichen worden ist oder die Symptome persistieren. Dieser sollte frühestens 14 Tage nach der Behandlung erfolgen, da die PCR in dieser Zeit noch falsch positiv sein kann.

In der Behandlung der Syphilis hat sich wenig geändert. Diese erfolgt weiterhin durch 2,4 Mio. IE Benzathin-Penicillin i.m. Da dieses in der Schweiz nicht verfügbar ist, muss es aus dem europäischen Ausland importiert werden (21). Dies sollte nicht zu einem Ausweichen auf die Zweitlinientherapie mit Doxycyclin führen, da hierunter öfters Therapieversagen beobachtet wurde. Falls Sie keinen Zugang zu Benzathin-Penicillin haben, überweisen Sie den Patienten/die Patientin lieber an ein infektiologisches oder dermatologisches Zentrum, welches das Medikament auf Lager hat. Für eine frische Syphilis (<12 Monate nach Infektion) reicht eine einmalige Gabe. Bei unklarem Infektionszeitpunkt oder >12 Monate seit der Infektion sollte diese insgesamt 3 x im Abstand von jeweils 7 Tagen durchgeführt werden. In der Praxis hat sich die Gabe von 50 mg Prednison vor der ersten Gabe zur Prophylaxe einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion empfohlen, auch wenn die Evidenz hier nicht wissenschaftlich belegt ist. Ein Test-of-Cure ist bei der Syphilis spätestens nach 12 Monaten empfohlen, es empfiehlt sich, die Verlaufskontrolle bereits früher, nach 3 Monaten, zu machen. Auch wenn Therapieversagen selten sind, ist es sonst bei einer möglichen Re-Infektion oft sehr schwierig, die Werte zu interpretieren, wenn kein Nadir dokumentiert wurde. Eine Syphilis gilt als erfolgreich therapiert, wenn der RPR oder VDRL-Titer mindestens 4 log Stufen abgefallen oder negativ ist. Bei Menschen mit Immunschwäche, inklusive HIV und bei länger zurückliegender Infektion, kann diese Zeit gelegentlich auch länger dauern. Die Therapie einer Neuro-Syphilis erfolgt durch die intravenöse Gabe von 3–4 Mio. IE Penicillin G i.v. alle 4 Stunden für 14 Tage.

Andere bakterielle STIs

Andere bakterielle STIs spielen nur bei symptomatischen Patient/-innen eine Rolle und sollten nie als Screening abgenommen werden. Bei Patient/-innen mit Urethritis, Vaginitis oder Proktitis empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen. Zunächst sollte ein Abstrich auf CT/NG durchgeführt werden. Werden keine der beiden Erreger gefunden, kann weiter auf Mycoplasma genitalium und bei heterosexuellen cisgender Frauen Trichomonas vaginales getestet werden. Bei nicht spezifischen Symptomen wie Juckreiz darf auch mal abgewartet werden, ob die Symptome von selbst sistieren. Mycoplasma genitalium ist weitgehendst resistent auf die frühere Behandlungsempfehlung mit Azithromycin. Eine kulturelle Anzüchtung zur Resistenzbestimmung ist beinah unmöglich. Wenn also keine genetische Testung auf Makriolidresistenz vorliegt, sollte dieses nicht mehr eingesetzt werden. Auch bei einem auf Makrolide sensiblen Erreger sollte immer vorher 7d mit Doxycyclin behandelt werden, um den bakterial load zu reduzieren und dadurch Therapieversagen und weitere Resistenzentwicklung zu vermeiden (10).

Die Umsetzung des NAPS wird unsere praktische Arbeit in Hinblick auf die sexuelle Gesundheit unserer Patient/-innen in den nächsten Jahren verändern. Für das Ziel, der Beendigung der HIV-Epidemie bis zum Jahr 2030 und der Reduktion der anderen sexuell übertragbaren Infektionen müssen wir Ärzt/-innen, die Bevölkerung, aber auch der Bund, die Kantone und die Gemeinden gemeinsam arbeiten. Sie, liebe Leserinnen und Leser, spielen in der Praxis dazu eine wichtige Rolle. Bei jeder STI, die Sie diagnostizieren, sollten Sie vor allem bei MSM unbedingt auch an einen HIV-Test und ein Gespräch über Schutzmöglichkeiten wie die PrEP denken. MSM mit einer bakteriellen STI sind die Gruppe, mit dem statistisch höchsten Risiko sich in den nächsten Monaten mit dem HI-Virus zu infizieren (22). Setzen Sie nicht nur auf das Kondom in Ihrer Beratung, sondern passen Sie Ihre Empfehlungen individuell an Ihre Patienten/-innen an.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Benjamin Hampel

– Department of Public and Global Health, Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute, University of Zurich, Hirschengraben 84, 8001 Zurich

– Checkpoint Zürich, Limmatstrasse 25, 8005 Zürich

– Eidgenössische Kommission für Fragen zu sexuell übertragbaren Infektionen (EKSI)

Dr. med. Barbara Jakopp

– Kantonsspital Aarau, Abteilung für Infektiologie und Infektionsprävention, Tellstrasse 25, 5001 Aarau
– Eidgenössische Kommission für Fragen zu sexuell übertragbaren Infektionen (EKSI)

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Die Schweiz strebt an, bis 2030 keine neuen Übertragungen von HIV sowie Hepatitis B und C zu verzeichnen und unterstützt die globalen Ziele der WHO und UNAIDS.
  • Neben klassischen Präventionsmassnahmen wie Kondomen gewinnen biomedizinische Ansätze an Bedeutung. Dazu gehören HIV-Prä- und Postexpositionsprophylaxe (PrEP/PEP), Impfungen (z. B. gegen HPV und Hepatitis B) sowie angepasste Beratungskonzepte wie der «Safer-Sex-Check».
  • Das Konzept, durch regelmässige Tests asymptomatische Infektionen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, zeigt Erfolge bei HIV und Syphilis. Bei Gonorrhoe und Chlamydien konnte bisher jedoch kein Rückgang beobachtet werden, da viele Infektionen symptomfrei verlaufen und Resistenzen zunehmen.
  • Antikörpertests sollten bei der Diagnostik von CT und NG nicht verwendet werden. Stattdessen sollen PCR aus Urin oder Abstrichen aus der Genitalregion (urethral beim Mann, cervikal oder vaginal bei der Frau), sowie, je nach Sexualanamnese, auch aus dem Rachen und Rektum durchgeführt werden.
  • Der Einsatz von Azithromycin wird wegen Resistenzentwicklungen eingeschränkt. Stattdessen wird für Chlamydien Doxycyclin empfohlen, für Gonorrhoe Ceftriaxon in Monotherapie.

1. Bundesamt für Gesundheit. Nationales Programm (NAPS) Stopp HIV, Hepatitis B-, Hepatitis C-Virus und sexuell übertragene Infektionen [Internet]. 2023. Available from: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationales-programm-hiv-hep-sti-naps.html
2. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. The path that ends AIDS: UNAIDS Global AIDS Update 2023 [Internet]. 2023. Available from: https://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2023/july/unaids-global-aids-update
3. Bundesamt für Gesundheit. Sexuell übertragene Infektionen und Hepatitis B/C in der Schweiz im Jahr 2022: eine epidemiologische Beurteilung. BAG-Bulletin. 2023 Nov 27;48.
4. Wit JBF de, Adam PCG, Daas C den, Jonas K. Sexually transmitted infection prevention behaviours: health impact, prevalence, correlates, and interventions. Psychology & Health [Internet]. 2023 Jun 3 [cited 2024 Sep 28]; Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08870446.2022.2090560
5. Koss CA, Dunne EF, Warner L. A systematic review of epidemiologic studies assessing condom use and risk of syphilis. Sex Transm Dis. 2009 Jul;36(7):401–5.
6. Braun DL, Marzel A, Steffens D, Schreiber PW, Grube C, Scherrer AU, et al. High Rates of Subsequent Asymptomatic Sexually Transmitted Infections and Risky Sexual Behavior in Patients Initially Presenting With Primary Human Immunodeficiency Virus-1 Infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2017/10/14 ed. 2018 Feb 10;66(5):735–42.
7. Jenness SM, Weiss KM, Goodreau SM, Gift T, Chesson H, Hoover KW, et al. Incidence of Gonorrhea and Chlamydia Following Human Immunodeficiency Virus Preexposure Prophylaxis Among Men Who Have Sex With Men: A Modeling Study. Clinical Infectious Diseases [Internet]. 2017;65(5):712–8.
8. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of hiv transmission in serodifferent couples when the hiv-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA [Internet]. 2016;316(2):171–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.5148 https://jamanetwork.com/journals/jama/articlepdf/2533066/joi160044.pdf
9. Vanbaelen T, Tsoumanis A, Florence E, Van Dijck C, Huis In ’t Veld D, Sauvage AS, et al. Effect of screening for Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis on incidence of these infections in men who have sex with men and transgender women taking HIV pre-exposure prophylaxis (the Gonoscreen study): results from a randomised, multicentre, controlled trial. Lancet HIV. 2024 Apr;11(4):e233–44.
10. Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie. Mycoplasma genitalium Infektion [Internet]. 2024 [cited 2024 Nov 3]. Available from: https://ssi.guidelines.ch/guideline/3447/de
11. Abara WE, Bernstein KT, Lewis FMT, Schillinger JA, Feemster K, Pathela P, et al. Effectiveness of a serogroup B outer membrane vesicle meningococcal vaccine against gonorrhoea: a retrospective observational study. Lancet Infect Dis. 2022/04/16 ed. 2022 Jul;22(7):1021–9.
12. Molina JM, Bercot B, Assoumou L, Rubenstein E, Algarte-Genin M, Pialoux G, et al. Doxycycline prophylaxis and meningococcal group B vaccine to prevent bacterial sexually transmitted infections in France (ANRS 174 DOXYVAC): a multicentre, open-label, randomised trial with a 2 × 2 factorial design. The Lancet Infectious Diseases [Internet]. 2024 Oct 1 [cited 2024 Nov 3];24(10):1093–104. Available from: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(24)00236-6/abstract
13. Bundesamt für Gesundheit. Referenzdokument «HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP). 2023.
14. Molina JM, Charreau I, Chidiac C, Pialoux G, Cua E, Delaugerre C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. Lancet Infect Dis. 2017/12/13 ed. 2018 Mar;18(3):308–17.
15. Vanbaelen T, Manoharan-Basil SS, Kenyon C. Doxycycline Post Exposure Prophylaxis could induce cross-resistance to other classes of antimicrobials in Neisseria gonorrhoeae: an in-silico analysis. Sex Transm Dis. 2023/03/24 ed. 2023 Mar 23;
16. Dize L, Barnes P Jr, Barnes M, Hsieh YH, Marsiglia V, Duncan D, et al. Performance of self-collected penile-meatal swabs compared to clinician-collected urethral swabs for the detection of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, and Mycoplasma genitalium by nucleic acid amplification assays. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016/08/09 ed. 2016 Oct;86(2):131–5.
17. Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie. Gonorrhoe/Tripper [Internet]. 2024 [cited 1024 Nov 3]. Available from: https://ssi.guidelines.ch/guideline/2272/de
18. Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie. Chlamydia/LGV [Internet]. 2024 [cited 2024 Nov 3]. Available from: https://ssi.guidelines.ch/guideline/2273/de
19. De Baetselier I, Osbak KK, Smet H, Kenyon CR, Crucitti T. Take three, test one: a cross-sectional study to evaluate the molecular detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in pooled pharyngeal, anorectal and urine samples versus single-site testing among men who have sex with men in Belgium. Acta clinica Belgica. 2018/11/13 ed. 2018 Nov 12;1–5.
20. Sultan B, White JA, Fish R, Carrick G, Brima N, Copas A, et al. The “3 in 1” Study: Pooling Self-Taken Pharyngeal, Urethral, and Rectal Samples into a Single Sample for Analysis for Detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in Men Who Have Sex with Men. Journal of clinical microbiology. 2016/01/01 ed. 2016 Mar;54(3):650–6.
21. Bundesamt für Gesundheit. Syphilis: aktualisierte Empfehlungen zu Diagnostik und Behandlung. BAG Bulletin. 2015 May 18;21.
22. Pathela P, Braunstein SL, Blank S, Shepard C, Schillinger JA. The high risk of an HIV diagnosis following a diagnosis of syphilis: a population-level analysis of New York City men. Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):281–7.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.01.003
Veröffentlicht am

Therapie des Ovarialkarzinoms

Die operative Therapie des Ovarialkarzinoms ist zentral und zielt auf eine vollständige Tumorentfernung ab, wobei die systematische Lymphadenektomie nach der LION-Studie bei unauffälligen Lymphknoten im CT und intraoperativ nicht mehr empfohlen wird. Ausser bei sehr frühen Karzinomen ist die adjuvante Chemotherapie Standard, meist in Form einer Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel. Die Erhaltungstherapie mit Bevacizumab oder PARP-Inhibitoren wie Olaparib und Niraparib verlängert das progressionsfreie Überleben, insbesondere bei BRCA-mutierten und HRD-positiven Tumoren. Neoadjuvante Chemotherapie kann je nach Tumorausdehnung und Patientenzustand eine Alternative zur primären Operation sein. Bei Rezidiven werden erneute platinhaltige Chemotherapien oder Operationen individuell abgewogen. Bei einem platinsensitiven Rezidiv kann eine chirurgische Intervention im Kontext der rezidivierenden Erkrankung von Vorteil sein.

Surgical treatment is central to the management of ovarian cancer and aims for complete tumor resection. A systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy is no longer recommended for patients with normal lymph nodes based on the CT scan and intraoperative findinds, according to the LION study. Except for very early-stage cancers, adjuvant chemotherapy, typically a combination of carboplatin and paclitaxel, is standard. Maintenance therapy with Bevacizumab or PARP inhibitors like Olaparib and Niraparib extends progression-free survival, especially in BRCA-mutated and HRD-positive tumors. Neoadjuvant chemotherapy can be an alternative to primary surgery depending on tumor extent and patient condition. In cases of recurrence, repeat platinum-based chemotherapies or surgeries are considered on an individual basis. For platinum-sensitive recurrences, surgical intervention in the context of recurrent disease can be beneficial.
Keywords: Ovarian/ primary peritoneal/ tubal carcinoma – surgery – chemotherapy – maintenance therapy – PARP inhibitor

Das Ovarialkarzinom stellt eine der schwerwiegendsten gynäkologischen Krebserkrankungen dar und erfordert eine sorgfältige und umfassende Behandlungsstrategie. Die operative Therapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung und zielt darauf ab, das gesamte sichtbare Tumorgewebe zu entfernen, um die Prognose der Patientinnen zu verbessern. Ergänzend zur Chirurgie sind systemische Therapien wie Chemotherapie und moderne Erhaltungstherapien entscheidend, um das Überleben zu verlängern und Rückfälle zu verhindern. Aktuelle klinische Studien haben zu signifikanten Veränderungen in der Behandlungsstrategie geführt, insbesondere hinsichtlich der Rolle der systematischen Lymphadenektomie und der Anwendung von PARP-Inhibitoren. Dieser Text bietet einen Überblick über die wesentlichen Aspekte der operativen und systemischen Therapie bei Ovarialkarzinom.
(Zur besseren Lesbarkeit sind Ovarial-, Tuben- und primäres Peritonealkarzinom im Text unter dem Oberbegriff «Ovarialkarzinom» zusammengefasst).

Erstdiagnose eines Ovarialkarzinoms

Operative Therapie bei Erstdiagnose:
Die operative Therapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, da eine makroskopisch tumorfreie Resektion wesentlich für die Prognose der Patientinnen ist (1). Das Standardverfahren umfasst eine mediane Längs-Laparotomie mit Hysterektomie und bilateraler Adnexektomie sowie mindestens eine infrakolische Omentektomie, Peritonealbiopsien und die Entfernung allen weiteren tumorverdächtigen Gewebes, um eine makroskopisch tumorfreie Resektion zu erzielen (S3-Leitlinie Ovar).

Bis 2017 war die systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie ein fester Bestandteil der operativen Therapie des Ovarialkarzinoms. Die LION-Studie («Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms») führte jedoch zu einem Paradigmenwechsel ((2), S3-Leitlinie). Trotz der Tatsache, dass bei 55.7 % der Patientinnen mit Lymphadenektomie mikroskopische Lymphknotenmetastasen nachgewiesen wurden, gab es keinen Unterschied im Gesamt-(OS) oder progressionsfreien Überleben (PFS) (Abb. 1). Die Morbidität und die perioperative Mortalität waren in der Lymphadenektomie-Gruppe signifikant höher (2). Diese Ergebnisse haben dazu geführt, dass von einer systematischen Lymphadenektomie bei fortgeschrittenem high-grade serösen Ovarialkarzinom und unauffälligen Lymphknoten abgeraten wird (S3-Leitlinie).

Es ist wichtig zu betonen, dass bei der Diagnose eines fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms üblicherweise eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie indiziert ist, unabhängig von einem möglichen Tumorbefall der Lymphknoten ((1),S3-Leitlinie). Bei klinisch früh eingestuften Ovarialkarzinomen (FIGO I-IIA) hängt die Indikation für eine adjuvante Chemotherapie jedoch vom Nachweis positiver pelviner und/oder paraaortaler Lymphknoten ab. Bis zu 30 % dieser Patientinnen haben okkulte Lymphknotenmetastasen, was eine Höherklassifikation zu einem FIGO-Stadium III und damit eine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie bedeutet (3). Daher bleibt die systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie bei diesen Patientinnen empfohlen (Schmalfeldt et al. 2018, S3-Leitlinie).

Neoadjuvante Chemotherapie

Die grösste bisher veröffentlichte Studie zur neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) zeigte keinen Unterschied im OS zwischen der Gruppe mit neoadjuvanter Chemotherapie für 3 Zyklen und Intervall-Debulking versus Patientinnen mit Primär-Debulking (PDS) und adjuvanter Kombinationstherapie für 6 Zyklen (HR 0,98; 90 %-KI 0,84–1,13; p= 0,01) (4). Eine Metaanalyse (5) ergab jedoch einen Vorteil für das primäre Debulking bei Patientinnen im FIGO-Stadium IIIC mit einer maximalen Tumorgrösse von < 5 cm (6). Auch retrospektive Studien zeigten teilweise einen Vorteil der PDS (7, 8).

Die randomisierte, multizentrische TRUST-Studie («Trial of Radical Upfront Surgical Therapy in advanced ovarian cancer») untersucht das OS von Frauen mit epithelialem Ovarial-, Tuben- oder primärem Peritonealkarzinom FIGO IIIB-IVB bei primärer zytoreduktiver Operation versus neoadjuvanter Chemotherapie und Intervall-Debulking nach 3 Zyklen mit Carboplatin und Paclitaxel an Zentren mit hoher operativer Expertise (Abb. 2) (9). Ergebnisse werden dieses Jahr erwartet (9).

Adjuvante Systemtherapie

Frühes Ovarialkarzinom

Patientinnen mit frühem Ovarialkarzinom im Stadium FIGO IA G1 benötigen keine adjuvante Chemotherapie; in den Stadien IA G2 und IB G1/2 kann eine platinhaltige Chemotherapie diskutiert werden (3, 10). In den Stadien IC oder IA/ B G3 sollte eine platinhaltige (Mono-)Therapie gegeben werden (Verbesserung des 5-Jahres-OS von 75 % auf 82 % (3, 10).

Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom

Seit den frühen 2000er Jahren hat sich die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel durchgesetzt (11). Die ICON-8-Studie konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen Dosisdichten von Paclitaxel nachweisen, weshalb die dreiwöchentliche Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel als Standard beibehalten wurde (12). Diese wird gegebenenfalls mit einer Erhaltungstherapie kombiniert.

Erhaltungstherapie

Antiangiogenetische Therapie

Bevacizumab, ein Angiogenesehemmer, wird in Kombination mit Chemotherapie und als Erhaltungstherapie eingesetzt. Phase-III-Studien wie GOG-0218 und ICON-7 haben gezeigt, dass Bevacizumab das PFS signifikant verlängert, besonders in Hochrisikogruppen (FIGO III und IV) (13, 14). In der Primärtherapie wird Bevacizumab zunächst mit Chemotherapie kombiniert und anschliessend als Erhaltungstherapie fortgeführt.

PARP-Inhibitoren in der Erhaltungstherapie bei Erstlinien- und Rezidivtherapie

PARP-Inhibitoren (PARPi) sind orale Medikamente, die die Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen hemmen und dadurch Doppelstrangbrüche verursachen. Karzinomzellen, die nicht über die homologe Rekombinationsreparatur verfügen und somit eine homologe Rekombinations-Defizienz (HRD) aufweisen, können diese Brüche nicht richtig reparieren, was zu Chromosomenveränderungen und schliesslich zum Zelltod führt (15). Tests auf BRCA-Mutationen und HRD-Status sind zum Standard geworden, um Patientinnen zu identifizieren, die von PARPi profitieren können. Olaparib kann bei BRCA1/2-mutierten Ovarialkarzinomen eingesetzt werden (16) und die Kombination mit Bevacizumab ist bei HRD-positiven Tumoren möglich (17). Niraparib kann als Monotherapie verwendet werden (18). Veliparib und Rucaparib zeigten Vorteile in verschiedenen Studien (19, 20), sind jedoch in Europa noch nicht zugelassen.

Bei der Erhaltungstherapie mit einem PARPi bei einem Rezidiv war ein OS-Vorteil schwerer nachzuweisen, was teilweise auf PARPi-Crossover und eine lange Überlebenszeit nach Progression zurückzuführen sein könnte. Die Wahl des Medikaments sollte nach Nebenwirkungsprofil und Patientinnen-Präferenz erfolgen, da vergleichende Studien fehlen. Patientinnen, die unter PARPi progredient sind, haben meist nur geringen Nutzen von einer erneuten PARPi-Erhaltungstherapie (21). Es gibt bislang keine Daten zu einer gleichzeitigen Erhaltungstherapie mit Bevacizumab und Olaparib bei einem Rezidiv.

Bei Patientinnen mit platinsensiblem Rezidiv eines BRCA-mutierten high-grade Ovarialkarzinoms nach zwei oder mehr platinhaltigen Vortherapien kann eine Monotherapie mit Rucaparib eine Option sein (22).

Rezidiv

Operation beim Rezidiv

Ein erheblicher Anteil der Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt ein Rezidiv. Die DESKTOP III-Studie definierte prädiktive Parameter, um geeignete Patientinnen für eine erneute Operation zu identifizieren. Diese beinhalten Patientinnen mit einem ersten platin-sensitiven Rezidiv, einem ECOG-Performance-Status von 0, Aszites ≤ 500 ml und einer makroskopischen Komplettresektion bei der Erstoperation (du Bois et al. 2020).

Chemotherapie beim Rezidiv

Bei Rezidiven des epithelialen Ovarialkarzinoms sollte bei Patientinnen zunächst evaluiert werden, ob sie für eine platinhaltige Therapie geeignet sind (früher «platinsensibel» oder «platinresistent»). Bei frühem Rezidiv (< 6 Monate nach Abschluss der adjuvanten Systemtherapie) haben Mono-Chemotherapien mit Topotecan, Gemcitabin, Paclitaxel oder pegyliertes liposomales Doxorubicin bessere Verträglichkeit und vergleichbare Effektivität gezeigt (23). Die Optimierung der Lebensqualität ist besonders wichtig (24). Mirvetuximab Soravtansin zeigte in der Phase-III-Studie MI-RASOL einen signifikanten PFS- und OS-Vorteil sowie ein besseres Sicherheitsprofil im Vergleich zur Chemotherapie (25).

Bei einem Rezidiv > 6 Monate nach der letzten Platintherapie wird in der Regel eine erneute platinhaltige Kombinationschemotherapie durchgeführt. Vor Beginn der Rezidivtherapie sollte die Möglichkeit einer Rezidivoperation geprüft werden. Bevorzugtes Regime beim Rezidiv sind Kombinationen aus Carboplatin und pegyliertem liposomalem Doxorubicin oder Carboplatin und Gemcitabin (26).

Antiangiogenetische Therapie beim Rezidiv

Bevacizumab kann in der Rezidivtherapie bei Patientinnen, die bisher kein Bevacizumab erhalten haben, in Kombination mit einer Monochemotherapie das PFS signifikant verlängern (27). Es kann auch off-label zur Reduktion der Aszitesbildung beitragen (27).

Spezielle Situationen

Low-grade seröses Ovarialkarzinom

Für Patientinnen im FIGO-Stadium IC bis IIA wird eine Monotherapie mit Carboplatin empfohlen, während ab Stadium IIB eine Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel eingesetzt werden sollte (Ansprechrate unter 25 %) (24). In retrospektiven Studien konnte gezeigt werden, dass eine endokrine Erhaltungstherapie das PFS verdoppeln kann (28). Die MATAO-Studie untersucht den Effekt von Letrozol versus Placebo nach Chemotherapie bei hormonrezeptorpositiven Patientinnen prospektiv (29).

Die Behandlung mit dem MEK-Inhibitor Trametinib zeigte in einer Phase-II/III-Studie ein signifikant längeres PFS als die Standardtherapie (HR 0.48, p<0.0001) und bietet eine neue Behandlungsoption für Patienten mit Rezidiv eines low-grade serösen Karzinoms (30).
Die Wirksamkeit von Bevacizumab bei low-grade serösen Ovarialkarzinomen ist unklar (14).

Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC)

Die erste Phase-III-Studie zur HIPEC bei Ovarialkarzinom-Patientinnen nach neoadjuvanter Chemotherapie zeigte eine signifikante Verbesserung des rückfallfreien Überlebens (HR 0.66, p=0.003) und des OS im Vergleich zur Standardtherapie, jedoch mit ähnlichen Raten schwerer Nebenwirkungen. Die Studie wirft jedoch erhebliche methodische Fragen auf. Aktuell wird HIPEC nicht als Standardtherapie empfohlen und sollte nur in kontrollierten Studien verwendet werden (31).

Abkürzungen
AGO Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
ECOG Eastern European Cooperative Oncology Group
FIGO Fédération Internationale de la Gynécologie et d’Obstétrique
HIPEC Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
HRD Homologe Rekombinations-Defizienz
MEK Mitogen-aktivierte Proteinkinase
NACT Neoadjuvante Chemotherapie
OS Gesamtüberleben
PARP Poly(ADP-ribose)-Polymerasen
PARPi PARP-Inhibitoren
PDS primary debulking surgery, primäre Debulking-Operation
PFS progressionsfreies Überleben

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Christian Braun

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Dr. med. Muriel Eugster

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Prof. Dr. med. Christine E. Brambs

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Grundsatz der operativen Therapie ist das Ziel der tumorfreien Resektion. Diese verbessert die Prognose der Erkrankung.
  • Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei Patientinnen mit fortgeschrittenem high-grade serösen Ovarialkarzinom (FIGO IIB-IV) und unauffälligen Lymphknoten nicht durchgeführt werden (LION-Studie).
  • Eine Platin-haltige Kombinations-Chemotherapie ist in den meisten Fällen der Standard der adjuvanten Therapie.
  • Als Erhaltungstherapie nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie und Therapieansprechen kommen bei BRCA-Mutation oder HRD-Positivität PARP-Inhibitoren in Frage.
  • Bei Patientinnen mit einem Platin-sensitiven Erstrezidiv eines Ovarialkarzinoms und einem positiven AGO-Score (ECOG Performance Status von 0, Aszites von ≤ 500 ml und eine makroskopische
    Komplettresektion) sollte beim Rezidiv eine erneute Operation in Erwägung gezogen werden (DESKTOP III-Studie).

1. du Bois, A., et al., Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d’Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l’Ovaire (GINECO). Cancer, 2009. 115(6): p. 1234-44.
2. Harter, P., et al., A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med, 2019. 380(9): p. 822-832.
3. Trimbos, B., et al., Surgical staging and treatment of early ovarian cancer: long-term analysis from a randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2010. 102(13): p. 982-7.
4. Vergote, I., et al., Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med, 2010. 363(10): p. 943-53.
5. Kehoe, S., et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet, 2015. 386(9990): p. 249-57.
6. Vergote, I., et al., Neoadjuvant chemotherapy versus debulking surgery in advanced tubo-ovarian cancers: pooled analysis of individual patient data from the EORTC 55971 and CHORUS trials. Lancet Oncol, 2018. 19(12): p. 1680-1687.
7. Sorensen, S.M., et al., Residual tumor and primary debulking surgery vs interval debulking surgery in stage IV epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand, 2022. 101(3): p. 334-343.
8. Rauh-Hain, J.A., et al., Primary debulking surgery versus neoadjuvant chemotherapy in stage IV ovarian cancer. Ann Surg Oncol, 2012. 19(3): p. 959-65.
9. Reuss, A., et al., TRUST: Trial of Radical Upfront Surgical Therapy in advanced ovarian cancer (ENGOT ov33/AGO-OVAR OP7). Int J Gynecol Cancer, 2019. 29(8): p. 1327-1331.
10. Trimbos, J.B., et al., Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(2): p. 113-25.
11. du Bois, A., et al., A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(17): p. 1320-9.
12. Blagden, S.P., et al., Weekly platinum-based chemotherapy versus 3-weekly platinum-based chemotherapy for newly diagnosed ovarian cancer (ICON8): quality-of-life results of a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet Oncol, 2020. 21(7): p. 969-977.
13. Tewari, K.S., et al., Final Overall Survival of a Randomized Trial of Bevacizumab for Primary Treatment of Ovarian Cancer. J Clin Oncol, 2019. 37(26): p. 2317-2328.
14. Oza, A.M., et al., Standard chemotherapy with or without bevacizumab for women with newly diagnosed ovarian cancer (ICON7): overall survival results of a phase 3 randomised trial. The Lancet Oncology, 2015. 16(8): p. 928-936.
15. Lord, C.J. and A. Ashworth, PARP inhibitors: Synthetic lethality in the clinic. Science, 2017. 355(6330): p. 1152-1158.
16. Moore, K., et al., Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(26): p. 2495-2505.
17. Ray-Coquard, I., et al., Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2416-2428.
18. Gonzalez-Martin, A., et al., Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2391-2402.
19. Coleman, R.L., et al., Veliparib with First-Line Chemotherapy and as Maintenance Therapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2403-2415.
20. Monk, B.J., et al., A Randomized, Phase III Trial to Evaluate Rucaparib Monotherapy as Maintenance Treatment in Patients With Newly Diagnosed Ovarian Cancer (ATHENA-MONO/GOG-3020/ENGOT-ov45). J Clin Oncol, 2022. 40(34): p. 3952-3964.
21. Pujade-Lauraine, E., et al., Maintenance olaparib rechallenge in patients with platinum-sensitive relapsed ovarian cancer previously treated with a PARP inhibitor (OReO/ENGOT-ov38): a phase IIIb trial. Ann Oncol, 2023. 34(12): p. 1152-1164.
22. Kristeleit, R., et al., Rucaparib versus standard-of-care chemotherapy in patients with relapsed ovarian cancer and a deleterious BRCA1 or BRCA2 mutation (ARIEL4): an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2022. 23(4): p. 465-478.
23. Gordon, A.N., et al., Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol, 2001. 19(14): p. 3312-22.
24. Colombo, N., et al., ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease†. Ann Oncol, 2019. 30(5): p. 672-705.
25. Moore, K.N., et al., Phase III MIRASOL (GOG 3045/ENGOT-ov55) study: Initial report of mirvetuximab soravtansine vs. investigator’s choice of chemotherapy in platinum-resistant, advanced high-grade epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancers with high folate receptor-alpha expression. Journal of Clinical Oncology, 2023. 41(17_suppl): p. LBA5507-LBA5507.
26. Wagner, U., et al., Final overall survival results of phase III GCIG CALYPSO trial of pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin vs paclitaxel and carboplatin in platinum-sensitive ovarian cancer patients. Br J Cancer, 2012. 107(4): p. 588-91.
27. Pujade-Lauraine, E., et al., Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol, 2014. 32(13): p. 1302-8.
28. Gershenson, D.M., et al., Hormonal Maintenance Therapy for Women With Low-Grade Serous Cancer of the Ovary or Peritoneum. J Clin Oncol, 2017. 35(10): p. 1103-1111.
29. Heinzelmann-Schwarz, V.A., et al., ENGOT-ov54/Swiss-GO-2/MATAO including LOGOS (Low-Grade Ovarian cancer Sub-study): MAintenance Therapy with Aromatase inhibitor in epithelial Ovarian cancer—A randomized, double-blinded, placebo-controlled, multicenter phase III Trial. Journal of Clinical Oncology, 2021. 39(15_suppl): p. TPS5598-TPS5598.
30. Gershenson, D.M., et al., Trametinib versus standard of care in patients with recurrent low-grade serous ovarian cancer (GOG 281/LOGS): an international, randomised, open-label, multicentre, phase 2/3 trial. Lancet, 2022. 399(10324): p. 541-553.
31. van Driel, W.J., et al., Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2018. 378(3): p. 230-240.

Separat im Text gelistet:
1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 4.0, 2020, AWMF-Registernummer: 032/035OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/ovarialkarzinom/, (abgerufen am: 30.06.2024).
2. Schmalfeldt B et al. – für die Kommission Ovar der AGO: Wie ist die Evidenz für die Lym-phonodektomie beim frühen Ovarialkarzinom? Der Frauenarzt 2018;59(10):751-753.
3. du Bois A et al.: Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: The final analysis of AGO DESKTOP III/ENGOT ov20. ASCO 2020, Abstr. #6000.