Spätestens seit den ESC-Guidelines 2019 «Chronisches Koronarsyndrom» hat die Bedeutung der kostengünstigen, überall verfügbaren Ergometrie zum Nachweis/Ausschluss einer signifikanten obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK) resp. einer Ischämie deutlich abgenommen (IIb).
Die Gründe waren: Tiefere Prävalenz der stenosierenden KHK bei Patienten mit Thoraxschmerzen/ Dyspnoe. 50% der Frauen und >30% der Männer mit stabiler Angina pectoris (A.P.) haben angio-graphisch keine obstruktive (>50-70%) Stenose. Es besteht lediglich eine Sensitivität von 58% beim Nachweis einer obstruktiven KHK mit Ischämie. EKG-Veränderungen mit Ischämie-Verdacht ergaben bei einer hohen falsch positiven Rate (Spezifität von 62%) keine signifikante Koronarstenose.
Moderne kardiale Imaging-Verfahren haben eine deutlich höhere Empfindlichkeit von >85% (1). Sie können früher in der physiologischen Ischämiekaskade die KHK nachweisen. Die CT(Computertomographie)-Koronarangiographie (CCTA) ist bei Patienten mit niedriger und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit bei guter Bildqualität eine sichere Möglichkeit zum nicht-invasiven Ausschluss signifikanter Koronarstenosen und zu deren morphologischen Beurteilung. Die CCTA beeinflusst die Prognose wahrscheinlich auch durch ein früheres invasives und medikamentöses (Statine) Eingreifen. Wann genau eine Risikomodifikation empfohlen werden soll, ist derzeit Gegenstand der Forschung.
Die Ergometrie kann zur Beurteilung von Belastungsgrenze, Operabilität, Objektivierung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Beschwerdesymptomatik, Arrhythmien, Blutdruckverhalten und Risikostratifizierung bei ausgewählten Patientinnen und Patienten eingesetzt werden. Bei adäquater Indikationsstellung, korrekter Durchführung und sachkundiger/systematischer Interpretation ist die Ergometrie ein wertvolles Instrument in der kardiovaskulären Diagnostik. Auch besteht eine prognostische Aussage bei guter Leistung ohne Symptome und normalem Ruhe-EKG (2, 3). Bei der Beurteilung von Vitien, einer Hypertonie und in der Rhythmologie ist die Ergometrie auch eine wichtige Untersuchung zur Überprüfung von klinischen Symptomen unter Belastung. Stichworte: brady- und tachykarde Rhythmusstörungen, chronotrope Inkompetenz, Schrittmacher, Blockierungen, genetische Erkrankungen (4).
Die post hoc Analyse der SCOT-HEART Study bei stabiler A.P. zeigte, dass aus klinischer Sicht ein Belastungs-EKG vor allem dann hilfreich ist, wenn es bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit pathologisch ausfällt. Abnormale Ergebnisse der Ergometrie waren mit einer koronaren Revaskularisation und dem Risiko zukünftiger Ereignisse verbunden (5).
In der ESC/EACTS-Leitlinie zur Myokardrevaskularisation von 2019 heisst es, dass bei koronaren Hochrisikopatienten «nach sechs Monaten ein nichtinvasiver bildgebender Stresstest zur Überwachung in Betracht gezogen werden kann» (Empfehlung mit der Evidenzklasse IIb). Zu diesem Thema wurde soeben eine Subgruppenanalyse der POST-PCI Studie aus Südkorea mit 1192 Patienten mit Mehrgefässerkrankungen oder Hauptstammstenosen, welche sich einer PCI unterzogen, publiziert.
Nach den Autoren sollte solange keine klinischen Anzeichen eines Stentversagens oder einer Progression der koronaren Herzkrankheit vorliegen, keine routinemässigen Belastungstests (Ergometrie, Scinti, Stressecho) 12 Monate nach PCI durchgeführt werden; da kein prognostischer Nutzen bez. Tod, Myokardinfarkt oder Hospitalisation wegen instabiler A.P. nach zwei Jahren nachgewiesen werden konnte. Es kam aber tendenziell zu mehr Koronarangiographien und signifikant mehr erneuten Revaskularisationen (6).
In einer aktuellen Publikation von Sinha et al. (7) stellten sich die Autoren die Frage: Was kann eine Ergometrie leisten bei Patienten mit A.P. und einer nicht obstruktiven koronaren Herzkrankheit (FFR >0,8, EF>50%)? Die Antwort lautete: Ischämische EKG-Veränderungen während der Belastungsuntersuchung bei Patienten mit A.P. und einer nicht obstruktiven koronaren Herzkrankheit haben eine 100%ige Spezifität und einen positiven prädiktiven Wert für den Nachweis einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD); was bedeutet, dass das Begleit-EKG nicht als falsch positiv angesehen werden sollte.
Die Studie aus London wurde mit 102 Patienten (65% Frauen, 60 ± 8 Jahre) mit stabiler A.P. durchgeführt. Bei allen 102 Probanden gab es vor dem Belastungs-EKG (Laufband) eine Koronarangiographie mit umfassender physiologischer Untersuchung am RIVA. Gemessen wurde die koronare Flussreserve (CFR: <2.5) mit IV-Adenosin (endothelunabhängig) und die AChFR mit IC-Acetylcholin-Gabe (endothelabhängig). Patienten, welche eine Ischämie unter Belastung hatten, hatten eine tiefere AChFR von ≤1.5. Diese war der stärkste Prädiktor für eine Ischämie während der Belastung. Bei Verwendung dieser beiden Methoden zum Nachweis einer CMD sank die falsch-positive Rate der Ergometrie auf 0%. Die Studie zeigte, dass die Spezifität und der positive prädiktive Wert der Ergometrie viel höher sind, wenn sie mit einer umfassenden physiologischen Bewertung des Koronarkreislaufs, im Gegensatz zur Validierung anhand der Häufigkeit der obstruktiven epikardialen KHK, durchgeführt wurde.
32 Patienten entwickelten in einer qualitativ guten Laufbanduntersuchung (Bruce Protokoll, Abbruch nur auf Wunsch des Patienten) eine formale Ischämie im EKG (≥0,1mV, 80ms nach J-Point), 70 vergleichbare Patienten hatten keine EKG-Veränderungen; letztere hatten 46x (66%) eine CMD. Damit lag die Sensitivität des EKG bei 41%. Der positive Vorhersagewert des EKG während der Belastung für eine mikrovaskuläre Dysfunktion erreichte 100%, der negative Vorhersagewert betrug 34%. A.P. unter Belastung (25/32) war alleine weniger spezifisch für einen Ischämie-Nachweis.
Auf Grund der physiologischen Durchblutungsmessungen wurde postuliert, dass die pathologischen EKG-Veränderungen unter Belastung durch einen reduzierten koronaren Blutfluss und einen erhöhten myokardialen O2-Bedarf zu erklären sind. Die Ursache der Ischämie (epikardial, mikrovaskulär) kann mit der Ergometrie nicht beantwortet werden. Es bedarf dazu der CCTA oder der invasiven Koronarangiographie.
Diese Resultate stellen somit die bisherige Annahme in Frage, dass das Belastungs-EKG eine hohe falsch positive Rate aufweist. Die aktuellen Ergebnisse müssen in grösseren multizentrischen Studien und verschiedenen Patientenkollektiven bestätigt werden. Dann könnte in Zukunft auf die heutige aufwendige invasive physiologische Abklärung von CMD, bei einer CCTA oder Koronarangiographie ohne signifikante Stenose und einer formal pathologischen Ergometrie, verzichtet werden. Auch wäre so in diesem Kollektiv ein medikamentöser Effekt einfach zu beurteilen.
Erlebt die Ergometrie daher als Second-Line-Test mit gutem rule-in Nutzen, bei einer nicht obstruktiven KHK und stabiler A.P., mit der Fragestellung einer mikrovaskulären Durchblutungsstörung, ein kardiologisches Comeback?
Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin resp. Mainz. In diversen Vorträgen wurden am 16./17. bzw. am 23./24. Februar die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2023 von Experten besprochen und gewertet. Wir geben einige praktische Schlaglichter aus einigen Vorträgen resp. aus dem Handbuch wieder.
Prähospitale Reanimation:
In Deutschland wurde 2022 von 60’000 ausserklinischen Herzkreislaufstillständen (OHCA) bei 51,3% (+10%) eine Laienreanimation durchgeführt; in Skandinavien liegt diese Zahl bei 80%. In 30% wurde eine Telefonreanimation unterstützend eingesetzt. Die Häufigkeit einer Telefonreanimation ist weiterhin unzureichend. Nur bei jedem vierten rettungsdienstlich begleiteten Herz-Kreislauf-Stillstand führte ein Disponent diese hocheffektive und lebensrettende Massnahme durch. In 70% erfolgt hierdurch eine Laienreanimation. Der überwiegende Teil der Reanimationen wurde im häuslichen Umfeld durchgeführt. 58% hatten eine kardiale Ursache.
In der Schweiz haben wir 2022 bei 6854 ausserklinischen Herzkreislaufstillständen eine REA-Rate von 44 auf 100 000 Einwohnern, 31% First Responder vor Ort (Swissreca Register 2022). Nur in 27% zeigte das primäre EKG einen defibrillierbaren Rhythmus. In beiden Ländern erreichten 30% nach der REA mit einem Spontanrhythmus die Klinik. 11% in DL und 13% in der Schweiz konnten bei einer OHCA die Klinik verlassen, teils mit eingeschränktem neurologischem Outcome. Der Kreislaufstillstand wurde beobachtet und
► die vermutete Ursache war medizinisch (z.B. durch einen Herzinfarkt verursacht)
► die Beobachtenden des Ereignisses haben bereits mit der Wiederbelebung gestartet
► der erste erkannte Herzrhythmus konnte defibrilliert werden
So betrug in der CH die Überlebensrate 29%, davon hatten 84% ein gutes neurologisches Outcome.
5 wichtige Kernaussagen bei den Reanimationsmassnahmen für Erwachsene (ALS):
1. Priorität haben qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen mit minimalen Unterbrechungen, frühzeitiger Defibrillation und Therapie von reversiblen Ursachen – vgl. Abbildung 1.
2. Vor dem innerklinischen wie präklinischen Kreislaufstillstand treten oft Frühwarnsymptome auf.
Der Kreislaufstillstand ist bei vielen Patienten vermeidbar.
3. Sichern Sie die Atmung durch Basis- und erweitertes Atemwegsmanagement – nur Anwender mit hoher Erfolgsrate sollen endotracheal intubieren.
4. Geben Sie bei nicht-schockbaren Rhythmen frühzeitig Adrenalin.
5. Erwägen Sie, wenn die konventionelle Reanimation erfolglos bleibt, bei ausgewählten Patienten – (beobachteter HK-Stillstand, kardiale Genese, initial defibrillierbarer Rhythmus, <70 Jahre, keine sign. Komorbiditäten, durchgehende hochwertige REA, reversible Ursache, Patientenwille) sofern möglich – die extrakorporale CPR (eCPR) als Rescue-Therapie.
Insgesamt stützen die Daten weiterhin den Einsatz von Adrenalin bei Patienten mit OHCA, auch wenn bisher keine der Studien einen Vorteil für ein gutes neurologisches Ergebnis bei Krankenhausentlassung zeigen konnte.
FAZIT für die Praxis zur Adrenalingabe bei der Reanimation:
► Geben Sie Erwachsenen im Kreislaufstillstand mit einem nicht-defibrillierbaren Rhythmus so bald wie möglich 1 mg Adrenalin i. v. (i. o.).
► Geben Sie bei erwachsenen Patienten mit Kreislaufstillstand, mit einem defibrillierbaren Rhythmus nach dem 3. Schock 1 mg Adrenalin i. v. (i. o.).
► Wiederholen Sie die Gabe von 1 mg Adrenalin i. v. (i. o.) alle 3–5 min, solange die ALS-Massnahmen fortgeführt werden.
Nach wie vor wird beim erwachsenen Patienten für ausgebildete Helfer ein Verhältnis von 30 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen empfohlen. Allerdings wird die Atemspende von vielen Menschen als unangenehm oder unhygienisch empfunden. Eine alleinige Herzdruckmassage ist auf jeden Fall besser als keine Herzdruckmassage oder eine zu häufig unterbrochene Herzdruckmassage. In jedem Fall sollte die «No-Flow-Zeit» so kurz wie möglich sein.
FAZIT für die Praxis zum Atemwegsmanagement bei Reanimation:
► Sofern erweiterte Atemwegstechniken (z. B. Intubation) erforderlich sind, sollen diese nur Ersthelfer mit grosser Intubationserfahrung durchführen.
► Streben Sie an, die Thoraxkompression für eine endotracheale Intubation für weniger als 5 s zu unterbrechen.
► Verwenden Sie Video- oder direkte Laryngoskopie für die endotracheale Intubation, je nach den lokalen Behandlungsprotokollen und der Erfahrung der Ersthelfer.
► Verwenden Sie die Kapnographie, um die Position des Endotrachealtubus zu bestätigen.
► Geben Sie bei der CPR die höchstmögliche Konzentration inspiratorischen Sauerstoffs.
► Lassen Sie bei jeder Beatmung mehr als 1 s Zeit, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt.
► Sobald ein Endotrachealtubus oder ein supraglottischer Atemweg (SGA) eingeführt wurde, beatmen Sie die Lunge mit einer Frequenz von 10/min und setzen die Thoraxkompressionen ohne Beatmungspausen fort. Wenn bei einem SGA eine Leckage zu einer unzureichenden Beatmung führt, unterbrechen Sie die Kompressionen für die Beatmung wieder (Kompressions-Beatmungs-Verhältnis 30:2). Vgl. Abbildung 1: aus Bemtgen X. et al, Ausserklinische Reanimation, wo stehen wir heute? DMW 2023;148 (14):921-933
Mithilfe der Notfallechokardiographie können bereits unmittelbar verschiedene, potenziell reversible Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands evaluiert werden. Hierzu gehört insbesondere die Diagnose der Perikardtamponade oder einer akuten Rechtsherzbelastung. Weiterhin kann die Einschätzung des Volumenstatus, der linksventrikulären Pumpfunktion und ggf. relevanter Herz-klappenvitien erfolgen. Post-REA: Notfallecho sehr hilfreich; sofortiges Koro nur bei einer ST-Hebung im EKG. Überwachung Kerntemperatur, Vermeidung von Fieber (>37.7 Grad); evt. erweiterte Bildgebung (Ganzkörper-CT); Abschätzung der Prognose nach dem ERC-ESICM 2021 Algorithmus Score von Sandroni.
Die BIG-FIVE-Überlebensstrategien nach Kreislaufstillstand, also fünf Strategien, mit denen die grösste Verbesserung des Überlebens erreicht werden kann umfassen folgende Punkte:
1. Programme zur Erhöhung der Laienreanimationsrate
2. Leitstellen-angeleitete Telefon-Reanimation: Verdoppelung des Überlebens erwartet
3. First-Responder-Programme mit öffentlich zugänglichen Defibrillatoren
4. Qualitativ hochwertige CPR durch erfahrene Rettungsteams und First-Responder
5. Spezialisierte Postreanimationsbehandlung in Cardiac-Arrest-Zentren
Herz-Niere-Hypertonie
Nach Erstdiagnose einer kardiovaskulären Erkrankung sollte die Nierenfunktion regelmässig kontrolliert werden, da das Risiko für eine Verschlechterung der GFR in den ersten 3 Jahren 3-5-fach erhöht ist. Das Risiko ist insbesondere in den ersten 3 Monaten stark erhöht (Faktor 106). Dies gilt vor allem für Patienten mit Herzinsuffizienz, gefolgt von Herzinfarkt, Vorhofflimmern und Stroke.
SGLT2-Inhibitoren gehören zur Standardtherapie der Herz- und Niereninsuffizienz. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer Abnahme der eGFR <25 ml/min/1,73 m² ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben. Dapagliflozin verringerte im Vergleich zu Placebo das Risiko für kardiovaskulären Tod oder HI-Verschlechterung, unabhängig davon, ob eine Verschlechterung der eGFR <25 ml/min/1,73 m² auftrat oder nicht. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis spricht für eine fortgesetzte Behandlung mit Dapagliflozin bei Patienten mit HI, selbst wenn die Nierenfunktion auf <25 ml/min/1,73 m² abfällt.
Bei Patienten mit CKD die eine invasive Untersuchung mit Kontrastmittel (KM) erhalten, besteht ein relevantes Risiko für ein akutes KM-assoziiertes Nierenversagen. Zur Vermeidung dieser NW empfehlen die Fachgesellschaften eine angemessene intravenöse Flüssigkeitszufuhr, die in der Regel 12 Stunden vor dem Eingriff initiiert werden sollte und bis 12 h nach der Intervention aufrecht-erhalten wird. Eine Studie zeigt, dass ein neues vereinfachtes Hydrations-Protokoll (mit einer kürzeren Hydrationsdauer von 1 Stunde vor bis 4 Stunden nach der Herzkatheteruntersuchung mit einer Rate von 3 ml/kg/h) der Standardhydration mit 1ml/kg/h in der Prävention eines KM-assoziierten Nierenversagens nicht unterlegen ist und sicher zur Anwendung gebracht werden kann.
Möglicherweise wirkt auch Kaliumnitrat, eingenommen in Form von 20ml Rote Beete Saft Konzentrat über 5 Tage vor einer KM-Gabe via eine NO-Freisetzung, bei einer CKD zusätzlich nephroprotektiv. Auch reduzierte die Gabe von anorganischen Nitraten die Rate an kardiovaskulären und renalen Ereignissen.
Die American Heart Association (AHA) hat in einem Positionspapier vorgeschlagen, die häufige und prognostisch wichtige Schnittmenge aus Diabetes, Niereninsuffizienz und Adipositas als Cardiovascular-Kidney-Metabolic-Syndrom (CKM) zu bezeichnen und in 4 Stadien einzuteilen.
Stad.1: Adipositas u. gestörte Glucosetoleranz, Stad.2: Metabol. RF u. CKD, Stad.3: subklin. CVD, Stad. 4: klinische CVD: CCS, HI, VHFli, Stroke, PAVK. 29% der Todesfälle in USA sind auf ein CKM-Syndrom zurückzuführen. Pathophysiologisch spielen neben den bekannten Interaktionen des metabolischen und kardiorenalen Syndroms Mediatoren des abdominellen Fettgewebes (Adipokine) eine Rolle, welche zu den Teufelskreisen aus Inflammation, oxidativem Stress, Insulinresistenz und vaskulärer Dysfunktion beitragen. Diese neue Bezeichnung kann dazu beitragen, die neuen Therapieoptionen an der klinisch relevanten Schnittstelle zwischen Adipositas und Typ II Diabetes und Nierenerkrankungen in den Fokus zu rücken.
Bei der steatotischen Lebererkrankung (SLD) wurden 2023 die Nomenklaturen geändert: Neben 5 metabolischen Risikofaktoren, wovon einer vorhanden sein muss, spricht man bei einer Lebersteatose heute anstelle der Ausdrücke NAFL und NASH von MASLD und MASH (metabolic dysfunction associated steatotic liver disease resp. metabolic dysfunction associated steatohepatitis). Der neue Begriff MASLD zeigt die enge Vernetzung hepatischer und metabolischer Faktoren der Erkrankung auf.
Bei einer SLD besteht ein deutlich erhöhtes cv Risiko, insbesondere bei einem zusätzlichen T2DM.
Die neuen Europäischen Hypertonie Leitlinien Empfehlungen von 2023 sind lesenswert. So ist auch die Durchführung einer korrekten BD-Messung im Sitzen und die Auswahl einer passenden Manschettengrösse von erheblicher Relevanz für die Erhebung einer validen Blutdruckmessung. Die Studie von Ishigami zeigt, dass es keine einheitliche BD-Manschette für Alle gibt. Die Verwendung einer zu kleinen Standardmanschette kann dazu führen, dass fälschlich eine Hypertonie diagnostiziert und behandelt wird. Die Auswirkung einer falschen Manschettengrösse war umso ausgeprägter, je massiger der Oberarm war. Insbesondere wenn die Manschette zu klein für den Oberarmumfang ist, war die Abweichung der Messung besonders gross (bis zu 20 mmHg systolisch und 7 mmHg diastolisch zu hoch).
Die Behandlungsindikation bei Hypertonie besteht bei den meisten Patienten bei Praxisblutdruckwerten ≥140/90 mmHg, bei über 80-Jährigen bei ≥160/90 mmHg, bzw. ≥130/80 mmHg im Gesamtmittelwert bzw. ≥135/85 mmHg im Tagesmittelwert. In der Diagnosestellung nehmen praxisunabhängige Messungen (Langzeit- und häusliche Blutdruckmessungen) eine wichtige Rolle ein.
Der Langzeitblutdruck ist prognostisch wichtiger als der Praxisblutdruck. Es besteht eine Assoziation zwischen einem 24-h-BD-Profil und dem cv Outcome. So ist das cv Risiko bei einer nächtlichen Hypertonie deutlich erhöht, ebenso bei einer maskierten Hypertonie, nicht aber bei einer Weisskittelhypertonie.
Fixkombinationen sind heute zu bevorzugen. Es besteht eine bessere Adhärenz, eine stärkere BD-Senkung und weniger NW.
Durch ein neues Therapiekonzept (Phase 1) mit einer RNA-Interferenz (siRNA) (Zilebesiran-Injektion 1x s.c.) kann die hepatische Produktion von Angiotensinogen verhindert werden und dadurch der erhöhte systolische und diastolische BD über 24 Wochen dosisabhängig konstant gesenkt werden. Es wurden keine systemischen NW beobachtet. Unklar sind noch die Konsequenzen bei einer akuten Aktivierung des RAAS-Systems z.B. bei einem Schock resp. Hypovolämie. Das Problem der Nicht-Adhärenz könnte so mit 2 Injektionen/Jahr gelöst werden.
Ein weiteres neues erfolgreiches orales Medikament (Phase2) ist ein Aldosteronsynthase-Hemmer (Baxdrostat) bei Patienten mit einer resistenten Hypertonie.
Bei einer Therapieresistenz ist die renale Denervation wieder in den Leitlinien. Diese kann auch bei einer Medikamentenunverträglichkeit/Nicht-Adhärenz diskutiert werden.
Aujourd’ hui, nous plongeons dans le monde complexe de l’ arthrose, une maladie articulaire débilitante qui touche des millions de personne s à travers le monde. Dans cette exploration, nous examinerons les injections articulaires, la thérapie physique et l’ utilisation du chondroïtine sulfate, en évaluant à la fois les risques et les avantages de ces approches.
La prévalence de l’ arthrose devrait continuer d’ augmenter à l’ échelle mondiale en raison du vieillissement de la population, de la hausse des taux d’ obésité et des lésions traumatiques. En 2019, environ 528 millions de personnes dans le monde vivaient avec l’ arthrose, un chiffre en hausse de 113% par rapport à 1990 (1). Avec une prévalence de 365 millions de personnes atteintes, le genou est l’ articulation la plus fréquemment touchée, suivi de la main et de la hanche (2). Parmi les personnes atteintes d’ arthrose, 344 millions présentent des niveaux de gravité (modérés ou graves) pour lesquels une réadaptation serait bénéfique (3). Néanmoins, l’ arthrose et les douleurs associées ne sont pas une conséquence inévitable du vieillissement.
Parmi les méthodes de soins qui peuvent être utilisées pour soulager les patients arthrosiques, ce numéro de la gazette traitera à la fois des méthodes plus invasives, telles que les injections articulaires, et des méthodes physiques pour soulager la douleur. Ensuite, nous aborderons les preuves sur l’ utilisation de la thérapie à la chondroïtine sulfate pour ralentir l’ évolution de l’ arthrose et réduire la douleur.
Les ponctions et infiltrations articulaires font partie des méthodes diagnostiques et thérapeutiques de plus en plus courantes, offrant une option prometteuse pour soulager la douleur et améliorer la fonctionnalité des articulations touchées par l’ arthrose. Cependant, il est crucial de peser attentivement les risques associés à ces injections, tels que les infections potentielles et les réactions allergiques. Les bénéfices, quant à eux, sont souvent significatifs, procurant un soulagement rapide et ciblé là où il est nécessaire. Les progrès dans les techniques d’ injection et les substances utilisées ouvrent la voie à des traitements plus personnalisés et efficaces.
La thérapie physique émerge également comme un pilier essentiel dans la gestion de l’ arthrose. En combinant des exercices spécifiques, le renforcement musculaire et des techniques de soulagement de la douleur, la thérapie physique offre une approche holistique pour améliorer la qualité de vie des patients. Elle favorise la mobilité articulaire, renforce les muscles environnants et offre une alternative non invasive aux traitements plus lourds.
Parmi les options de traitement, le chondroïtine sulfate se distingue comme un supplément suscitant un intérêt croissant. Ce composé, naturellement présent dans le cartilage, est souvent utilisé pour ralentir la progression de l’ arthrose et soulager les symptômes. Cependant, des études contradictoires existent quant à son efficacité, et il est important pour les patients de discuter de son utilisation avec leur professionnel de la santé.
En conclusion, face à l’ arthrose, il est primordial de combiner les approches médicales et non médicales pour offrir aux patients la meilleure qualité de vie possible. La recherche continue dans ce domaine promet des avancées significatives, ouvrant la voie à de nouveaux espoirs pour ceux qui souffrent de cette maladie débilitante.
Pre Patrizia D’ Amelio
Pre Patrizia D’ Amelio
Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CHUV
Ch. de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne
1. GBD 2019: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019.
Lancet. 2020 Oct 17; 396(10258):1204-1222.
2. Long H, Liu Q, Yin H, Diao N, Zhang Y, Lin J et al. Prevalence trends of site-specific osteoarthritis from 1990 to 2019: Findings from the global burden of disease study 2019. Arthritis Rheumatol 2022; 74(7): 1172-1183.
3. Cieza A, Causey K, Kamenow K, Wulf Hansen S, Chatterji S, Vos T. Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease study 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Dec 19; 396(10267): 2006–2017.
Le refroidissement topique n’ est pas un moyen de protection lors de futures vagues de chaleur ?
En cas de vagues de chaleur, la mortalité augmente aussi en Suisse surtout chez les personnes âgées. Cela s’ explique entre autres par la réduction de la sensation de soif en fonction de l’ âge, l’ apport d’ eau sans électrolytes (avec risque d’ hyponatrémie) et l’ accès limité aux liquides (problèmes de mobilité). Dans une étude de petite taille, mais de grande qualité une moyenne d’ individus âgés de 72 ans ont été exposés pendant 6 heures à une température ambiante de 38 °C. Ensuite, aucun gradient de température n’ a été observé entre l’ environnement et la température centrale (qui, mesurée par voie rectale, se situait alors à 38 °C).
Des bains de pieds rafraîchissants et des compresses rafraîchissantes au niveau de la nuque (mesures également applicables en cas de coupure de courant due à la chaleur) n’ ont eu aucun effet par rapport au contrôle. En revanche, le groupe expérimental transpirait moins (buvait donc significativement moins et a développé une plus faible accélération du pouls. Les différences (taille de l’ effet) étaient toutefois très faibles et, selon les auteurs, cliniquement non pertinentes.
La surface corporelle à refroidir était probablement trop petite et la méthode n’ a pas eu d’ effet durable sur la convection de la température à la surface du corps.
JAMA 22023, doi:10.1001/jama.2023.24417, rédigé le 22.12.2023
Une fois de plus: on donne à ceux qui ont
La revue scientifique “Science”, ou plus précisément l’ American Association of Sciences qui l’ édite, verse chaque année 2,5 millions pour la percée scientifique de l’ année. Cette année, la percée récompensée est la classe des agonistes du récepteur GLP-1 dans leur action de réduction du poids. Deux des entreprises impliquées sont devenues en l’ espace d’ un an les entreprises les plus précieuses du monde, et les chercheurs et cliniciens qu’ elles ont typiquement soutenus financièrement se portaient déjà nettement mieux qu’ il y a un an avant la remise du prix …
Science 2023, https://www.science.org/boty2023 (vidéo et/ou podcast), rédigé le 22.12.2023
Le clozapine : trop peu prescrit ?
Le clozapine a été autorisé en 1988 pour le traitement de la psychose/schizophrénie et s’ est révélé particulièrement efficace dans les formes ne répondant pas aux autres traitements.
L’ absence d’ effets secondaires extrapyramidaux est également importante, et pas seulement en cas de maladies neurodégénératives (extrapyramidales) préexistantes. Il y a des raisons de penser que le clozapine a été abandonné en raison de la crainte de neutropénies, raison pour laquelle le clozapine a été retiré du marché temporairement. Ce sont surtout les contrôles réguliers de l’ hémogramme, initialement hebdomadaires, qui constituent un impondérable pour les cabinets psychiatriques. Les données suivantes pourraient changer cela: Le taux d’ incidence hebdomadaire le plus élevé de nouvelles neutropénies sérieuses (< 1000/ul) était de 0,128% après 9 semaines, le temps médian cumulé jusqu’ à l’ arrêt du clozapine étant de près de 18 semaines. Le taux d’ incidence des nouvelles neutropénies a ensuite diminué progressivement et n’ était plus que de 0,001% après 2 ans. Les auteurs recommandent – de manière bien compréhensible – des contrôles hebdomadaires de l’ hémogramme jusqu’ à 18 semaines après le début du traitement, puis une prolongation de l’ intervalle de contrôle à toutes les 4 semaines. 4 semaines et arrêt des contrôles après 2 ans.
The Lancet Psychiatry 2023, doi.org/10.1016/S2215-0366(23)00343-7, rédigé le27.12.2023
Bon à savoir également
Trouble anxieux concernant sa propre santé (hypocondrie) et pronostic
Dans votre cabinet, vous prenez presque certainement en charge des patients qui pensent souffrir d’ au moins une maladie organique ou/et qui surinterprètent les symptômes physiques dans le sens d’ un scénario catastrophe. Selon une cohorte suédoise de 4100 individus dits hypocondriaques, la mortalité (causes naturelles et non naturelles) a presque doublé (+ 86 %) en 25 ans par rapport à celle de 10 fois plus d’ individus (plus de 41 000) non hypocondriaques. Les causes de décès non naturels sont notamment les suicides (risque multiplié par 4), ce qui est probablement un signe de souffrance subjective, peut-être mal acceptée par l’ entourage, et de co-morbidités psychiatriques. La surmortalité naturelle, principalement due à des maladies cardiovasculaires et pulmonaires, est plus difficile à expliquer. Ce groupe de patients risque d’ être soumis à un nombre nettement plus élevé d’ examens médicaux, raison pour laquelle l’ interventionnisme médical peut être considéré comme une cause au moins partielle.
JAMA Psychiatry 2023, doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.4744, redigé le 03.01.2024
Bientôt en application clinique?
Un espoir pour les individus atteints de glomérulonéphrite à IgA
Cette forme de glomérulonéphrite est de loin la plus fréquente des glomérulonéphrites. L’ âge principal de manifestation se situe chez les adolescents et les jeunes adultes. Elle est devenue une cause très importante d’ insuffisance rénale chronique dans le monde entier. L’ hypertension, la protéinurie et certains résultats histologiques de la biopsie rénale sont des facteurs prédictifs négatifs. Ceci est d’ autant plus vrai pour les patientes et les patients qui, malgré un traitement antiprotéinurique et antihypertenseur symptomatique (inhibiteur de l’ ECA ou bloqueur des récepteurs de l’ angiotensine ou antagoniste de l’ endothéline), continuent à présenter une protéinurie > 1gr/24h. Cette population a alors été traitée avec un anticorps monoclonal (sibeprenlimab) contre une protéine régulatrice de la formation des complexes immuns*. Avec une bonne tolérance, la protéinurie de ces individus prétraités a encore été réduite de moitié après 12 mois par rapport au placebo. Il s’ agit là de résultats encourageants dans le traitement d’ une maladie qui reste frustrante pour les personnes concernées et les médecins traitants. Il reste à savoir si la réduction de la protéinurie aura un effet sur le ralentissement de la progression de l’ insuffisance rénale. Il sera également intéressant de voir à l’ avenir si les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent également exercer un effet protecteur important dans cette maladie.
*Les individus atteints de glomérulonéphrite à IgA produisent une molécule d’ IgA qui porte nettement moins de résidus de sucre (galactose) sur elle. Cette molécule d’ IgA pauvre en galactose est immunogène, c’ est-à-dire qu’ elle entraîne la formation d’ auto-anticorps puis de complexes immuns. Ceux-ci circulent, se déposent ensuite dans les glomérules et peuvent déclencher une glomérulonéphrite. L’ anticorps monoclonal testé inhibe l’ activation immunitaire qui conduit à la formation de complexes immuns.
NEJM 2024, DOI : 10.1056/NEJMoa2305635 et DOI : 10.1056/. NEJMe2312300, rédigé le 04.01.2024
L’ arthrose est une affection fréquente et invalidante chez le sujet âgé. Sa prise en charge repose principalement sur des mesures hygiéno-diétiques et non-pharmacologiques et peu d’ options thérapeutiques ont une balance risque/bénéfique favorable dans cette population. La chondroïtine est un anti-arthrosique d’ action lente largement utilisé dans le traitement symptomatique de l’ arthrose. L’ efficacité de cette substance est controversée, avec toutefois un possible bénéfice sur la diminution des douleurs arthrosiques et sur l’ amélioration de la qualité de vie qu’ il convient d’ évaluer au cas par cas.
Osteoarthritis is a frequent and disabling condition in older patients. Its management relies mainly on hygienic and dietary as well as non-pharmacological measures, and few therapeutic options have a favourable risk/benefit balance in this population. Chondroitin is a slow-acting anti-arthrosic widely used in the symptomatic treatment of osteoarthritis. The efficacy of this substance is controversial, although there may be a benefit in terms of reducing osteoarthritis pain and improving quality of life, which needs to be assessed on a case-by-case basis. Key words: arthrose, chondroïtine, traitement symptomatique, douleurs
L’ arthrose chez la personne âgée
L’ arthrose est une affection dégénérative des articulations qui provoque douleur, gonflement et raideur, affectant la capacité d’ une personne à se déplacer librement. Elle est plus courante au niveau des genoux, des hanches, de la colonne vertébrale et des mains. De nombreux facteurs peuvent contribuer au développement de l’ arthrose, notamment les antécédents de blessures articulaires ou de surutilisation des articulations, l’ âge avancé et le surpoids. Les personnes âgées sont particulièrement atteintes par cette maladie et les femmes plus que les hommes; en 2019, environ 528 millions de personnes dans le monde vivaient avec l’ arthrose, un chiffre en augmentation de 113 % par rapport à 1990 (1-2). La prévalence de cette maladie chronique devrait continuer d’ augmenter en raison du vieillissement de la population, de l’ augmentation de l’ obésité et des traumatismes.
L’ arthrose est une maladie difficile à traiter et il n’ existe que très peu d’ options thérapeutiques efficaces et sûres. Ces traitements sont les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) déconseillés chez les personnes âgées, le paracétamol peu efficace dans les cas d’ arthrose sévère avec un risque de toxicité hépatique, et les opiacés parfois utilisés pour le traitement de l’ arthrose sévère qui comportent un risque iatrogénique marqué dans cette population. Présentée comme pouvant contribuer à la diminution de la douleur articulaire et à la réduction des limitations fonctionnelles, la chondroïtine (sulfate de chondroïtine) est largement rependue dans cette indication et de nombreux produits sont disponibles sur le marché. Mais quels sont les bénéfices et les risques de cette substance?
La chondroïtine: quelques aspects pharmacologiques
La chondroïtine est un mucopolysaccharide, extrait purifié de tissus cartilagineux d’ origine animale. Elle est naturellement présente dans tous les tissus conjonctifs et cartilagineux de notre organisme dont elle assure, entre autres, leur structure et leur élasticité en lien avec sa capacité marquée à fixer l’ eau. La chondroïtine fait partie de la classe des Anti-Arthrosiques Symptomatiques d’ Action Lente (AASAL) qui comprend également les glucosamines, la diacerhéine et les insaponifiables (d’ avocat ou de soja). La chondroïtine est disponible sur prescription médicale, en OTC et comme complément alimentaire. En Suisse, elle est inscrite dans la liste de spécialité et remboursée par l’ assurance de base.
L’ effet de la chondroïtine dans les pathologies ostéoarticulaires est attribué à son activité inhibitrice de la synthèse de composés pro-inflammatoires et de prostaglandines et stimulatrice de la synthèse de protéoglycanes. Par ailleurs, des études in vitro suggèrent une diminution de l’ activité catabolique des chondrocytes et la synthèse d’ enzymes protéolytiques susceptibles d’ endommager la matrice cartilagineuse et de provoquer la mort des chondrocytes. En outre, elle joue un rôle dans la formation de nouveaux os, cartilages et tendons, et maintient l’ intégrité structurelle des tissus (3).
D’ un point de vue pharmacocinétique, la chondroïtine est absorbée avec une biodisponibilité de 10 à 20%. Elle n’ est pas métabolisée par les cytochromes P450, mais rapidement hydrolysée en mono-, oligo- et polysaccharides dans le foie, ce qui limite le risque d’ interaction médicamenteuse. Elle s’ accumule dans les tissus articulaires, avec un état d’ équilibre atteint après 3-4 jours. Le délai d’ action est retardé et commence à apparaître au bout d’ un mois se confirmant à 2 mois et il faut environ 3-6 mois pour obtenir l’ effet maximal. La chondroïtine a un effet rémanent qui se poursuit jusqu’ à 2 mois après l’ arrêt du traitement s’ il a été pris au moins deux bimestres consécutifs (3-4).
La chondroïtine est bien tolérée et ne semble pas présenter de problèmes de sécurité majeurs. Toutefois, une récente infovigilance du dispositif de nutrivigilance de l’ Agence nationale de sécurité sanitaire de l’ alimentation française a mis en évidence un risque associé à la consommation de produits contenant de la chondroïtine et/ou de la glucosamine. Les effets indésirables principaux reportés étaient gastroentérologiques, hématologiques (purpura thrombopénique et perturbation de l’ INR), hépatiques et dermatologiques (5). Les effets indésirables de type gastro-intestinaux peuvent être réduits en prenant le médicament pendant le repas. Il convient de noter de rares cas d’ oedèmes et/ou de rétention hydrique chez des patients insuffisants rénaux et cardiaques.
Quelles évidences d’ efficacité?
De nombreuses recherches ont évalué l’ efficacité de la glucosamine et de la chondroïtine, séparément ou ensemble, dans le soulagement de la douleur et l’ amélioration de la fonction articulaire, dont les résultats sont contradictoires. Les recommandations de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) indiquent un bénéfice incertain dans la réduction de la douleur de l’ arthrose du genou, sans effet sur la maladie (6). Un rapport d’ expert publié par la Société Suisse de Rhumatologie justifie l’ utilisation de la chondroïtine et/ou de la glucosamine en l’ absence d’ alternative médicamenteuse avec un meilleur rapport bénéfice/risque (7).
Une large métanalyse évaluant l’ efficacité de la chondroïtine dans l’ ostéoarthrose (majoritairement gonarthrose, plus rarement coxarthrose et arthrose de la main) rapporte un possible bénéfice de cette molécule sur la base de 4962 participants traités par chondroïtine versus 4148 participants traités par un placebo ou d’ autres comparateurs actifs (anti-inflammatoires non stéroïdiens, analgésiques, opioïdes, glucosamine ou d’ autres médicaments à base d’ herbes médicinales) sur une durée de 1 mois à 3 ans (8). Les critères d’ évaluation étaient la douleur, la raideur et la fonction physique (échelle numérique/visuelle analogique ou WOMAC The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index), l’ indice algo-fonctionnel de Lequesne (indice de douleur, fonction physique et qualité de vie) et la réduction de la largeur minimale de l’ espace articulaire (radiographie).
Les résultats de cette métanalyse suggèrent une douleur 10% inférieure (intervalle de confiance à 95 % (IC95%), 15% à 6%) chez les patients traités par chondroïtine jusqu’ à 6 mois vs. le comparateur avec un nombre nécessaire à traiter de 5 (IC95% 3 à 8). Dans les essais basés > 6 mois de traitement, la différence était non significative (9% IC95% de 18 % à 0 %). En se basant sur l’ échelle de WOMAC, une réduction de 20% de la douleur au genou a été obtenue par 53% des patients du groupe chondroïtine contre 47% du groupe placebo, soit une différence de risque absolu de 6% (IC95% 1% à 11%). Basé sur le critère composite de Lequesne chez les patients traités jusqu’ à 6 mois, la différence de risque absolu était de 8% (IC95% 12 % à 5 %). Aucune différence statistiquement significative de fonctionnalité et de la plupart des autres mesures cliniques et radiographiques n’ a été observée. Cette métanalyse n’ a pas rapporté de différences statistiquement significatives dans le nombre d’ événements indésirables, d’ abandons pour cause d’ événements indésirables par rapport au placebo ou à un contrôle actif. Il est toutefois à relever que les effets indésirables sérieux étaient inférieurs dans le groupe chondroïtine que dans les groupes des comparateurs. En 2018, les résultats d’ une autre métanalyse évaluant l’ efficacité de la chondroïtine vs placebo, seule ou en association, sur l’ ostéoarthrite symptomatique du genou de patients traités pendant au moins un mois confirment une diminution de 7.1 % (IC95 % 11,0 % à 3,42 %) de la douleur, sans différence significative sur l’ index WOMAC (-1,40 %; IC95 % -4,5 % à 1,71 %)(9).
En résumé, les études indiquent une légère réduction de la douleur à court terme (< 6 mois) par la prise de chondroïtine seule ou en association, ainsi qu’ une possible légère amélioration de la qualité de vie, ayant toutefois à l’ esprit le faible niveau de preuves, le risque de biais élevé et la forte hétérogénéité des études. L’ intérêt thérapeutique de la chondroïtine pourrait résider dans la substitution aux AINS et permettre l’ économie de l’ utilisation chronique de ces derniers, évitant ainsi les complications liées à leur emploi chez le patient âgé, sans toutefois que cet intérêt ait été démontré par des données probantes.
Prise en charge globale de l’ arthrose
La prise en charge de l’ arthrose repose avant tout sur des mesures hygiéno-diététiques, comprenant la perte de poids, des programmes d’ exercices pour soulager la douleur et augmenter les capacités fonctionnelles, la kinésithérapie, le port d’ orthèses, et le recours aux cannes. Bien que l’ efficacité de la chondroïtine soit controversée selon les critères de l’ « evidenced-based medicine », un bénéfice fonctionnel et sur la douleur pourrait être perçu chez certains patients. L’ effet thérapeutique se manifestant après 1 à 2 mois de traitement, la chondroïtine devrait être prescrite en cures longues de 2 à 6 mois pour maximiser l’ efficacité et interrompue si aucune amélioration symptomatique n’ était apparente dans les 6 mois (10).
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
PreChantal Csajka
Centre de Recherche et d’ Innovation en Sciences Pharmaceutiques
cliniques Centre Hospitalier Universitaire et Université de Lausanne
Suisse Rue du Bugnon 19
1011 Lausanne
Chantal.Csajka@chuv.ch
Sophia Hannou
Service de Pharmacie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
et Université de Lausanne, Lausanne
Pre Patrizia D’ Amelio
Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CHUV
Ch. de Mont-Paisible 16
1011 Lausanne
Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.
◆ L’ arthrose est une maladie fréquente et invalidante chez le patient âgé et il n’ existe que très peu d’ options thérapeutiques efficaces et sûres.
◆ Le bénéfice clinique de la chondroïtine dans l’ arthrose, utilisé seul ou en combinaison avec la glucosamine, reste controversé, avec un effet faible principalement sur les douleurs.
◆ Le bénéfice du traitement apparait à 2 mois et une réévaluation de la balance risque/bénéfice à 6 mois s’ impose pour éviter la poursuite inutile du traitement.
◆ L’ épargne en anti-inflammatoire non-stéroïdien n’ est en pratique pas confirmé par des données probantes.
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L’ arthrose entraîne des douleurs sévères, affectant la mobilité et la qualité de vie, surtout chez les plus de 55 ans, en particulier les femmes. La physiothérapie, axée sur le développement et la préservation des capacités fonctionnelles, est cruciale pour la gestion de la douleur arthrosique. Cet article explore les interventions physiques proposées en physiothérapie dans le cadre des douleurs liées à l’arthrose, mettant en évidence leur efficacité. La douleur est complexe et nécessite une approche individualisée. L’ exercice, incluant renforcement musculaire, endurance, souplesse et équilibre, offre des bénéfices certains. Un programme structuré adapté à l’ individu peut maximiser ces effets. A l’inverse, massages et électrostimulation ne sont pas recommandés. En conclusion, un mode de vie actif et des exercices adaptés jouent un rôle crucial dans la gestion de la douleur et l’ amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d’ arthrose.
Osteoarthritis causes severe pain, impacting mobility and quality of life, especially in those over 55, particularly women. Physiotherapy, focused on developing and preserving functional capacities, is crucial for managing arthritic pain. This article explores physical interventions, highlighting their effectiveness. The complex nature of pain requires an individualized approach. Exercise, including muscle strengthening, endurance, flexibility, and balance, provides benefits. A structured program tailored to the individual can maximize these effects. However, massages and electrostimulation are not recommended. In conclusion, an active lifestyle and tailored exercises play a crucial role in managing pain and improving the quality of life for people with osteoarthritis.
Introduction
L’ arthrose est une affection dégénérative des articulations. Elle touche l’ ensemble des articulations, y compris les tissus qui l’ entourent. Elle apparaît le plus souvent aux genoux (85%), aux hanches, à la colonne vertébrale et aux mains (1). Prévalente chez les personnes de plus de 55 ans (73%), elle touche davantage les femmes (60%) (1). L’ incidence de l’ arthrose du genou et de la hanche augmente constamment avec l’ âge pour les deux sexes, tandis que le risque d’ arthrose des mains atteint son pic autour de la ménopause chez les femmes (1).
Cette condition engendre des douleurs, des gonflements et des raideurs, entraînant une altération de la capacité d’ une personne à se déplacer librement (1). Parmi les symptômes, la douleur est souvent perçue comme le plus handicapant par les patients (2). L’ arthrose est invalidante et constitue une charge de santé considérable et croissante, avec des répercussions significatives sur les individus concernés en termes de handicap et de qualité de vie (2). En raison des effets cumulés du vieillissement de la population mondiale, de l’ augmentation de l’ obésité, de la multiplication des blessures articulaires et de l’ inactivité, ce syndrome déjà lourd prend une ampleur croissante (2).
La physiothérapie est une thérapie délivrée par des physiothérapeutes à des personnes et à des populations pour développer, préserver et restaurer un maximum de mouvements et de capacités fonctionnelles tout au long de la vie. La physiothérapie est indiquée lorsque le mouvement et la fonction sont menacés, par exemple par le vieillissement, une ou plusieurs blessures, ou encore des douleurs et diverses pathologies. (3).
Si la physiothérapie est traditionnellement prescrite dans le cadre de l’ arthrose et de ses douleurs, les patients se voient régulièrement proposer des traitements à l’ efficacité discutable. Cet article abordera les différentes mesures physiques pratiquées dans ce cadre, et leur efficacité.
La douleur
La douleur liée à l’ arthrose présente une importante hétérogénéité, variant d’ un individu à l’ autre et à différentes phases de la maladie. Cette complexité rend l’ évaluation de cette douleur particulièrement délicate. Traditionnellement, la douleur est considérée comme nociceptive, résultant d’ une charge anormale sur une articulation endommagée (4). Cependant, certains patients présentent un composant inflammatoire dans leur expérience douloureuse. Des recherches récentes indiquent également une prévalence significative de la douleur neuropathique chez les personnes souffrant d’ arthrose du genou ou de la hanche, atteignant 23% (4). Contrairement à la douleur nociceptive, déclenchée par des dommages réels aux tissus ou des stimuli potentiellement dommageables pour les tissus, la douleur neuropathique découle des lésions du système nerveux lui-même. Une meilleure compréhension de ces composants multifactoriels de la douleur liée à l’ arthrose est essentielle pour une meilleure prise en charge (4).
La douleur liée à l’ arthrose du genou est généralement intermittente et principalement liée au poids (mécanique) (2). Souvent, la douleur intermittente est prévisible, mais lorsqu’ elle devient plus intense, plus fréquente ou imprévisible, les patients la catégorisent plus souvent comme inacceptable. Le concept et la compréhension des crises, appelées “flare-ups”, évoluent et sont désormais considérés comme plus larges qu’ une simple exacerbation de la douleur (2). Contrairement aux idées reçues, les images traditionnelles par rayons X et IRM montrent seulement des associations modérées entre l’ arthrose structurelle et la présence de douleur chez les individus affectés (2).
Bien que l’ arthrose soit un défi médical important, un traitement modifiant la maladie n’ est pas encore disponible. Le traitement antalgique médicamenteux (paracétamol et AINS) reste le traitement de prédilection de la douleur (2). Les infiltrations restent réservées aux échecs médicamenteux par voie orale (2). Il convient de noter que la chirurgie est envisagée en dernier recours, soulignant ainsi l’ importance d’ explorer des options moins invasives avant de recourir à des interventions plus lourdes.
La Physiothérapie
Le physiothérapeute dans la mise en place des mesures physiques doit absolument encourager le patient à ne pas souffrir. Une évaluation initiale complète permettra au thérapeute d’ établir un programme pertinent et efficace (5). Ci-dessous, nous identifions les interventions qui sont fortement recommandées, celles qui sont considérées comme moyennement efficaces, ainsi que celles qui ne sont pas recommandées (Fig. 1). Cette classification se base sur les résultats d’ études cliniques et les avancées scientifiques dans la prise en charge de l’ arthrose.
Les massages
La faible quantité de recherches menées sur la thérapie par massage pour l’ arthrose du genou suggère qu’ elle pourrait avoir des bienfaits à court terme pour soulager la douleur du genou. Mais d’une façon générale, ce type de traitement n’ est pas recommandé (6).
Le chaud et le froid
Ces interventions incluent les sources de chaleur et de froid directes et les sources de chaleur indirectes comme la diathermie ou encore les ultrasons. La variation des méthodes de mise en œuvre de ces interventions dans les études publiées, et la courte durée des bienfaits ont conduit à une recommandation conditionnelle (6).
La balnéothérapie
La balnéothérapie a été le nom donné à la technique de baignade dans de l’ eau minérale à des fins de santé ; elle incluait également des pratiques connexes telles que les enveloppements de boue. Bien que certaines études aient signalé que ce type de balnéothérapie pouvait réduire la douleur dans l’ arthrose, Le nombre des études de bonne qualité est trop limité pour parvenir à des conclusions définitives (7).
Toutefois, l’ exercice aquatique, qui implique la réalisation d’ exercices de renforcement musculaire et d’ endurance dans une piscine, a fait état d’ avantages significatifs en termes de réduction de la douleur et d’ amélioration de la fonction (8). Il est à noter que les exercices aquatiques présentent moins d’ effets indésirables, tels que l’ inconfort, en comparaison avec le groupe d’ exercices effectués sur terre (9). Cependant les améliorations de la douleur elle-même semblent comparables entre les deux groupes (9).
Aide de marche / moyens auxiliaires
L’ utilisation de cannes est fortement recommandée pour les patients atteints d’ arthrose du genou et/ou de la hanche chez qui la maladie affecte suffisamment la démarche, la stabilité articulaire, ou provoque suffisamment de douleur pour justifier l’ utilisation d’ un dispositif d’ assistance (6). L’utilisation de genouillères et/ou de talonnettes quant à elle reste controversée (10).
L’ Activité Physique (AP)
L’ exercice en général a démontré son efficacité sur la douleur (10). Il pourrait avoir différents mécanismes d’ action, outre l’ effet sur la douleur elle-même, comme l’ amélioration de la fonction en général, de la confiance, la diminution de la dépression et de l’ anxiété (11), l’ augmentation de l’ interaction sociale, l’ amélioration de la composition corporelle, ou encore l’ amélioration de la récupération du cartilage endommagé (12). Les composantes essentielles de tout programme d’ activité physique comprennent des exercices visant à améliorer la souplesse, la force et l’ endurance. Le tableau 1 présente des recommandations de base selon la Société Américaine de Gériatrie (13).
Souplesse
Bien que les étirements (stretching) ne s’ attaquent pas directement aux causes sous-jacentes de l’ arthrose, ils peuvent procurer un certain soulagement de la douleur et de l’ inconfort associés à la condition arthrosique. Des étirements doux peuvent aider à soulager la tension musculaire et favoriser la détente (10).
Renforcement musculaire
Les muscles jouent un rôle important dans la biomécanique articulaire car ils produisent le mouvement, absorbent les charges et assurent une stabilité articulaire dynamique. Cette implication dans le processus d’ adaptation et de dégénérescence articulaire lié à l’ arthrose met en évidence l’ importance de la fonction musculaire dans la prise en charge de cette pathologie (14).
Une approche ciblée est nécessaire dans l’ entraînement en force pour optimiser à la fois la protection articulaire et la fonction musculaire dans le contexte de l’ arthrose. Il a été montré que l’ entraînement en force facilite le soulagement de la douleur et renforce la capacité d’ absorption des chocs des muscles des membres inférieurs lors de la marche (11). Ces muscles, lorsqu’ ils sont utilisés en chaîne et exercés de manière statique, peuvent agir globalement comme des “amortisseurs” pour protéger une articulation lésée. À titre d’ exemple, les triceps, les quadriceps, les ischio-jambiers, les fessiers, les abdominaux et les dorsaux contribuent à la protection de la hanche. D’ autre part ces muscles sont importants pour la fonction et devraient être ciblés de manière particulière (15).
Endurance
L’ entraînement en endurance peut favoriser le métabolisme des tissus adipeux, prévenir l’ atrophie musculaire, accélérer la récupération du cartilage endommagé et réduire la douleur (12). Le type d’ exercice en endurance peut être varié et outre le renforcement spécifique, peut inclure des activités plus globales telles que la marche, le vélo (intérêt du travail sans la contrainte du poids corporel pour le genou et la hanche) ou l’ utilisation d’ un stepper assis, en fonction de ce qui est le plus confortable et réalisable pour le patient (15). Selon plusieurs essais cliniques, l’ entraînement en force et en endurance est également recommandé pour les patients atteints d’ arthrose du genou (9).
Equilibre
L’ entraînement à l’ équilibre s’ est avéré efficace pour l’ arthrose du genou en améliorant la mobilité et en réduisant la douleur ainsi que le risque de chutes. Généralement ce travail est intégré à un programme d’ entrainement structuré ; le lien direct entre ce travail et la douleur n’ est pas encore clairement établi (6).
Exercices physiques structurés
Des programmes globaux ont montré des résultats positifs dans le soulagement des symptômes de l’ arthrose, dont la douleur. Un exemple notable est le programme GLA:D® (Good Life with osteoArthritis in Denmark), lancé au Danemark en 2013 et en Suisse en 2019, et spécialement conçu pour les personnes souffrant d’ arthrose au niveau des genoux ou des hanches (16). L’ objectif du programme GLA:D® Suisse est de mettre en œuvre les recommandations internationales de bonnes pratiques, tout en assurant un contrôle qualité rigoureux (17). Le programme combine sur plusieurs semaines des conseils, des instructions, et des exercices neuromusculaires.
D’ autre part, des séances de marche, trois fois par semaine pendant 3 mois, accompagnées d’ un suivi d’ un programme de marche à domicile sur une période de 15 mois, ont également présenté des avantages significatifs en termes de soulagement de la douleur et d’ amélioration de la fonction (9).
La participation à des activités telles que le tai-chi, comparativement à d’ autres exercices mixtes, semble offrir des améliorations plus significatives en matière de douleur liée à l’ arthrose du genou. En effet, le tai-chi démontre la capacité d’ améliorer non seulement la douleur mais aussi la raideur, le renforcement musculaire et la fonction articulaire chez les individus souffrant d’ arthrose du genou (8). Bien que le qi gong et le yoga puissent présenter des avantages similaires, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour explorer spécifiquement les bienfaits en termes de soulagement de la douleur (8, 15).
Pour obtenir des améliorations optimales des symptômes et de la fonction, l’ utilisation d’ un programme de séances de traitement par l’ exercice, à la fois individualisées et en groupe, supervisées par un praticien spécialisé comme un physiothérapeute, suivies d’ un programme à domicile, s’ avère essentielle (15). Les programmes qui incluent aussi de l’ éducation thérapeutique, et/ou de l’ aide à la perte de poids semblent également efficaces dans la diminution de la douleur ainsi que l’ augmentation de la fonction pour l’ arthrose du genou et de la hanche (12, 18, 19).
Il n’ est pas rare que les patients ressentent une certaine gêne au niveau de l’ articulation affectée pendant l’ exercice; c’ est normal et ça ne signifie pas une détérioration de leur maladie arthrosique. Le port de chaussures appropriées, un échauffement et un arrêt progressif de l’activité adéquats, une technique d’ exercice correcte et des augmentations progressives de la dose peuvent éviter ou limiter ces symptômes (15). Des augmentations substantielles de la douleur et/ou du gonflement pendant ou après l’ exercice et qui persistent pendant plusieurs heures, peuvent suggérer que des modifications du programme d’ exercices sont nécessaires.
L’ exercice est sûr et bien toléré par la plupart des personnes atteintes d’ arthrose des membres inférieurs, même à un stade avancé, et il y a peu de contre-indications à l’ exercice résultant de l’ arthrose en soi, bien que les comorbidités doivent être prises en compte (15).
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PT MSc Debora Verbelen
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Av. de Beaumont 21 bis
1011 Lausanne
debora.verbelen@chuv.ch
PT DPT Lori Lovell-Rod
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Av. de Beaumont 21 bis
1011 Lausanne
michelle.lovell-rod@chuv.ch
PT PhD Laurence Vignaux
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Av. de Beaumont 21bis
1011 Lausanne
laurence.vignaux@chuv.ch
Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.
◆ Les mesures physiques de la physiothérapie efficaces sur la douleur liée à l’arthrose se résument essentiellement aux exercices physiques.
◆ L’ approche multidimensionnelle, centrée sur des mesures physiques adaptées, permet d’ optimiser le potentiel de mouvement et de fonctionnalité tout au long de la vie. Les différentes interventions, qu’ il s’ agisse d’ exercices aquatiques, d’ entraînement en force, de marche régulière ou de programmes structurés tels que GLA:D®, démontrent des avantages significatifs en termes de soulagement de la douleur et d’ amélioration de la fonction.
◆ L’ adoption d’ un mode de vie actif et la participation régulière à des programmes d’ exercices adaptés peuvent véritablement jouer un rôle essentiel dans la gestion de la douleur et l’ amélioration de la qualité de vie des personnes touchées par l’ arthrose.
◆ A cause de l’ hétérogénéité de l’ arthrose, la thérapie par l’ exercice devrait essentiellement être individualisée et centrée sur le patient, sa maladie sa condition et ses objectifs.
◆ La littérature est plus riche pour l’ arthrose du genou, puis de la hanche, selon la prévalence plus grande ; néanmoins les douleurs d’ arthrose de la colonne vertébrale répondent bien aux exercices globaux. La littérature sur les mesures physiques et l’ arthrose des mains reste limitée.
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