Der demographische Wandel wird sich sehr schnell auch in der hausärztlichen Sprechstunde bemerkbar machen. Die dort gesehenen älteren Patienten sind bereits jetzt zahlreich und werden in Zukunft noch älter und zahlreicher! Für deren adäquate Betreuung wird nicht das chronologische, sondern das biologische Alter (einhergehend mit Gesundheitszustand und vorhandenen funktionellen Reserven) entscheidend sein. Eine auf Alltagsfunktionalität basierte Frailty-Klassifikation (wie z.B. die Frailty-Klassifikation nach Fried) kann hier nicht nur schnell Klarheit schaffen, sondern auch die Indikationsstellung für weitere Diagnostik und Therapie beeinflussen. Ein umfassendes Frailty-Assessment ist sehr zeitaufwändig und im ambulanten Setting meist unrealistisch. Gezielt gewählte kurze geriatrische Assessments können hier ebenso zielführend sein, einen frühen Abbau in den wichtigsten Gesundheitsdimensionen zu identifizieren und entsprechend anzugehen. Frühe Interventionen haben die grösste Chance, Frailty zu verhindern oder zu verzögern und damit die Unabhängigkeit und hohe Lebensqualität von Patienten so lange wie möglich zu sichern.

Demographic change will very quickly make itself felt in GP consultations. The older patients seen there are already numerous and will become even older and more numerous in the future! It is not chronological age, but biological age (together with state of health and existing functional reserves) that will be decisive for their adequate care. A frailty classification based on everyday functionality (such as Fried’s frailty classification) can not only quickly provide clarity here, but also influence the indication for further diagnostics and therapy. A comprehensive frailty assessment is very time-consuming and usually unrealistic in an outpatient setting. Targeted, brief geriatric assessments can be just as effective in identifying and addressing early deterioration in the most important health dimensions. Early interventions have the greatest chance of preventing or delaying frailty and thus ensuring patients’ independence and high quality of life for as long as possible.
Key words: elderly patients, frailty, geriatric assessments

Einleitung

Die von Hausärzten und stationären medizinischen Gesundheitsinstitutionen zu behandelnden hochaltrigen Patienten werden – angesichts der immer noch steigenden Lebenserwartung – nicht nur stetig älter, sie nehmen auch zahlenmässig aus demographischen Gründen zu. Viele Hochaltrige sind heute – im Vergleich zu vor 20 Jahren – in viel besserem, ja ausgezeichnetem Gesundheitszustand. So hat sich z.B. das Durchschnittsalter für operative Wahleingriffe zum Hüftersatz massiv nach oben verschoben. Im Gegensatz zur Altersmedizin und Inneren Medizin, wo invasive diagnostische oder therapeutische Interventionen mit möglichen Zusatzrisiken für den Patientengesamtzustand eher die Ausnahme bilden, sind z.B. Grundversorger bei der Indikationsstellung für chirurgische Eingriffe bei älteren und hochaltrigen Pa-tienten zunehmend gefordert, Eingriffsrisiken hinsichtlich Operationsbenefit und -risiko abzuwägen. Unter den medizinischen (Spezial-)Disziplinen besteht zunehmend Einigkeit, dass hier nicht primär das chronologische Alter, sondern die individuelle Vulnerabilität («Frailty») eines älteren Patienten berücksichtigt werden muss. Dass diese Vulnerabilität für Operations-Outcomes entscheidend ist, wird allgemein nicht bestritten, aber wie diese Vulnerabilität älterer Patienten erkannt respektive definiert werden soll, ist – je nach medizinischer Disziplin und Sichtweise – sehr verschieden. Aus Hausarztperspektive ist neben der bewussten Diagnosestellung einer bereits existierenden «Frailty» für die bewusste Indikationsstellung weiterführender Spezialuntersuchungen/-eingriffe, die frühzeitige Erfassung eines beginnenden Frailty-Prozesses und rechtzeitig eingeleitete Präventivmassnahmen von grösster Bedeutung.

Der vor 2 Jahren publizierte und in chirurgisch behandelten älteren Patienten validierte modifizierte Frailty Index (FI) «mFI-5» basiert auf 5 Komorbiditäts-Risikofaktoren (Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Pneumonie, abhängiger funktioneller Status (total oder partiell) zum Zeitpunkt der Operation, arterielle Hypertonie) (Tab. 1) (1). Im Vergleich zu einer jüngeren Patientenpopulation wurde der «mFI-5» in einer geriatrischen Patientenpopulation als schlechter, aber immer noch effektiver Prädiktor für Mortalität und postoperative Komplikationen befunden.

Der «Study of Osteoporotic Fractures (SOF) frailty index» (2) ist ein weiterer sehr einfach anwendbarer Index, der lediglich aus drei Items besteht: a) Nicht intentionaler Gewichtsverlust von > 5 % binnen des letzten Jahres, b) Verneinung der Frage «Fühlen Sie sich energiegeladen?», c) Unfähigkeit, 5-mal vom Stuhl aufzustehen und sich wieder hinzusetzen. Die Klassifizierung als Frail tritt dann ein, wenn mindestens 2 der 3 genannten Kriterien erfüllt werden. Hierdurch kann es unter medizinischen Akutbedingungen zu systematischen Überschätzungen der Frailtyprävalenz kommen. Dennoch hat sich der SOF als valides Untersuchungsinstrument behauptet und die konvergente Validität zu umfangreicheren anderen FIs bestätigen können.

Mehrere nationale und internationale Empfehlungen, unter anderem die «Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie» der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) heben klar die Bedeutung der Verwendung der Clinical Frailty Scale (CFS) / deutsch: Klinischen Frailty Skala hervor. Ziel ist die Identifizierung von Pa-tienten mit einem erhöhten Risiko für einen ausbleibenden Behandlungserfolg, welche nicht von einer intensivmedizinischen Intervention profitieren dürften. Die CFS (deutsch: Klinische Frailty Skala) kann von allen adäquat geschulten Fachkräften im Gesundheits- oder Pflegedienst durchgeführt werden. Die Skala besteht aus 9 Kategorien (Abb. 1) (3).

Frailty: die altersmedizinische Sicht

Das geriatrische Frailty-Konzept basiert auf einer funktionellen Sichtweise und definiert sich als physiologische Vulnerabilität, die durch reduzierte homeostatische Reserven mit daraus resultierender verminderter Stressresistenz zustande kommt (4). Anders als in den obengenannten rein Diagnosen- oder Komorbiditäten-basierten Assessments kommen hier auch funktionelle, am Patienten gemessene Parameter zur Anwendung: Gewichtsverlust, empfundene Erschöpfung, körperliche Aktivität, Ganggeschwindigkeit und Handschlusskraft (Abb. 2). Die erhaltenen Messresultate werden anhand von Normwerten beurteilt. Bei 3 oder mehr positiven Kriterien gilt der Patient als «frail». Dieser Frailty-Phänotyp war in der Originalstudie (auf drei Jahre) unabhängig prädiktiv für Stürze, verschlechterte Mobilität oder eingeschränkte ADLs, Hospitalisation, und Tod mit Risikoassoziationen von 1.82 bis 4.46. Die Studie zeigte auch, dass Frailty weder Synonym für Komorbidität noch körperliche Behinderung war, sondern vielmehr Komorbidität ein ätiologischer Risikofaktor für und Behinderung ein Resultat von Frailty ist! Die Messung der Hirnleistung ist nicht Teil der Fried Frailty Klassifikation. Da eine demenzielle Entwicklung immer auch zu einer Frailty beitragen kann, muss die Fried-Klassifikation immer in Kombination eines kognitiven Assessments erfolgen!

Ob ein Patient als «frail» oder «fit» klassifiziert wird, hat wesentliche Voraussagekraft bei Auftreten von Stressoren wie z.B. Infekten. Ein fitter Patient wird bei einer Pneumonie nach anfänglicher Verschlechterung des Gesundheitszustandes wieder schnell seinen gesundheitlichen Vorzustand erreichen. Anders bei einem fragilen Patienten: Hier wird der Genesungsprozess deutlich länger dauern und – ganz wesentlich – er wird gesundheitsmässig nicht mehr das Niveau seines Vorzustandes erreichen. Im konkreten Beispiel eines hospitalisierten, zuhause lebenden Seniors, der vor einer Pneumonie-Erkrankung bereits einen voll ausgeschöpften Unterstützungsbedarf von drei täglichen SPITEX-Visiten hatte, muss eine Rückkehr nach Hause – nach abgeheilter Pneumonie – bereits bei Spitaleintritt als unrealistisch gesehen werden. Entsprechend gilt es hier, sehr schnell eine Institutionalisierung zu planen (Abb. 3a).

Die Kenntnis des Frailty-Status eines Patienten kann aber auch für andere medizinische Entscheide und Aussagen wesentliche Bedeutung haben. In der Sekundärprävention (z.B. Hypercholesterinämie und Verordnung von Statinen!) ist es bei hochaltrigen Patienten hilfreich, deren mittlere Lebenserwartung zu kennen. Je nach Frailty-Status ist dies bei einem 90-jährigen Mann 5.8 Jahre (fit), 3.2 Jahre (am Übergang zu «frail») oder 1.5 Jahre («frail») (Tab. 2).

Pathophysiologie und klinische Symptome von Frailty

Frailty entsteht durch reduzierte physiologische Reserven in meist mehreren Organsystemen. Die dadurch entstandene verminderte Stressresistenz wird bei plötzlich auftretenden Stressfaktoren wie z.B. Infekten, Schmerzen, Operationen etc. sichtbar mittels drei «stereotyper» Hauptsymptome: Stürze, Delirium oder fluktuierender Behinderung (Abb. 3b) (7).

Das Geriatrische Assessment als Instrument zur Identifizierung von funktionellen Ressourcen

Ein vollumfängliches geriatrisches Assessment eines älteren Patienten (Abb. 4) zeigt nicht nur allfällige Defizite auf, sondern lässt auch sinnvolle und realistische Behandlungsziele für einen besseren Gesundheitsgesamtzustand sichtbar werden. Bei einem elektiv geplanten chirurgischen Eingriff kann dies z.B. eine Möglichkeit sein, den Patienten in einen für die Operation besseren Vorzustand zu bringen. Die Durchführung eines geriatrischen Assessments ist zeitaufwändig und gehört in die Hände eines geriatrischen Spezialisten-Teams. Nicht nur müssen die richtigen Assessment-Instrumente gewählt (zur Vermeidung von Boden- resp. Deckeneffekten), sondern auch die therapierbaren Defizite identifiziert und festgelegt ­werden. Als stellvertretendes Beispiel für therapeutische Möglichkeiten soll hier die gezielte Behandlung eines Proteindefizits mit Leucin-verstärkten Molkeprotein-Supplementen sein, womit Mobilität und Muskelkraft (ohne Training!) selbst bei Pflegeheimbewohnern substanziell verbessert werden kann (8). Eine derartige Vorbereitung z.B. bei einem chirurgischen Elektiv-Eingriff kann für die postoperative Rekonvaleszenz- und Rehabilitationsphase (und letztlich für das Operationsresultat) entscheidend sein!

Aus obigen Gründen und als Beispiel einer gesamtheitlichen Betreuung älterer Patienten hat sich in den letzten 10 Jahren vielerorts eine enge Zusammenarbeit zwischen Altersmedizin und operativen Disziplinen wie Orthopädie/Traumatologie mit der formalen Gründung von Alters-Traumazentren etabliert (9). Hier werden – unter Einhaltung von Qualitätsstandards – ältere Patienten entsprechend ihrer Gesamtbedürfnisse vor und nach der Operation interdisziplinär behandelt.

Der «Timed Up & Go Test» als modernes und schnelles Screening für Mobilität und Kognition

Um sich – auch ohne direkten Einbezug eines Geriaters – schnell und informativ zu Mobilität und kognitiver Fitness eines Patienten ein Bild machen zu können, gibt es einfache Screening-Tests, die sich ohne grosse Kosten oder Platzbedürfnisse auch in der hausärztlichen Praxis durchführen lassen.

Mobilität und «Frailty»: Für den Timed Up & Go Test (Abb. 5) (10) braucht es z.B. lediglich einen Stuhl mit Armlehnen und ein drei Meter davor aufgestelltes Ziel (Verkehrskonus, Flasche etc.), sowie eine Stopp-Uhr. Der Patient nimmt im Stuhl Platz. Auf das Kommando «Los» (Beginn der Zeitmessung) soll er aufstehen (normal, keine Kompetition, wenn nötig mit Gehhilfe!), nach vorne und um den Verkehrskonus herumgehen und sich wieder im Stuhl niedersetzen. Berührt sein Gesäss die Stuhlfläche, ist die Zeitmessung beendet. Braucht der Patient dafür länger als 10 Sekunden, steht eine mögliche «Frailty» im Raum (11). Ab 13.5 Sekunden besteht ein erhöhtes Sturzrisiko (12), mit für den Alltag relevanten Mobilitätsproblemen ist ab 20 Sekunden zu rechnen (10, 12).

Motorisch-kognitives Dual-Tasking (Exekutivfunktion): Ein weiter entwickelter «Imagined Timed Up&Go» (13) kann auch sehr schnell über die kognitive Fitness (Exekutivfunktion) eines Patienten Auskunft geben: Dazu lässt man den Patienten – nach Durchführung des obigen ­Testablaufs – im Stuhl die gleiche Aufgabe nochmals durchführen, allerdings nur in seiner Vorstellung. Auf das Kommando «Los» macht er sich – in seiner Vorstellung – nochmals auf denselben Parcours und sagt «Stopp», wenn er sich wieder auf dem Stuhl zurückbefindet. Braucht der Patient für diese imaginäre Aufgabe weniger als halb so lang wie in Wirklichkeit, ist von einer erheblichen Hirnleistungsstörung (mit z.B. potentiellem postoperativem Delir-Risiko!) auszugehen (Abb. 6)!

Kognition und Emotion

Ist der «Imagined Timed Up&Go» Test pathologisch, lohnt es sich allenfalls, einen «BrainCheck» durchzuführen. Hier kann mittels drei einfacher Fragen an den Patienten, 7 Fragen an den nächsten Angehörigen und einem Uhrentest in 90 % Sicherheit zwischen «normal» oder «weiter abklärungsbedürftig» unterschieden werden (14, https://braincheck.ch/de). Nicht selten kann auch eine depressive Verstimmung (im Alter am häufigsten verpasste psychiatrische Diagnose) die Hirnleistung verschlechtern. Hier lohnt sich die Durchführung eines kurzen Screenings mittels «Geriatric Depression Scale» (GDS) (Tab. 3, (15)).

Sarkopenie und Malnutrition

Dass ältere Menschen zum Erhalt ihrer Muskelmasse und -kraft sich nicht nur bewegen, sondern auch mehr Proteine essen müssen als jüngere Erwachsene, ist mittlerweile bekannt (16). Die frühe Identifizierung einer beginnenden Sarkopenie/Malnutrition hat – insbesondere auch angesichts der hier verfügbaren und therapeutisch sehr wirksamen Leucin-angereicherten Molkeprotein-Supplementen – für den Erhalt von Mobilität und funktioneller Unabhängigkeit entscheidende Bedeutung. Zur klinischen Diagnosestellung reicht meist die Bestimmung der Handschlusskraft (Vigorimetrie nach Martin, Abb. 7 (17)). Noch einfacher: auch die Messung des Wadenumfangs (Abb 8, (18)) kann hier schnell richtungsweisend sein.

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Die Urininkontinenz ist bei älteren Patientinnen und Patienten ein häufiges und die Lebensqualität oft erheblich beeinträchtigendes Problem. Weil neben der somatischen Problematik oft auch die psychische und soziale Ebene tangiert ist, muss die Urininkontinenz als ein multidimensionales Problem bezeichnet und auch so behandelt werden. Durch die Bindung von erheblichen materiellen und personellen Ressourcen stellt die Problematik bereits heute eine sozio-ökonomische Belastung dar, diese wird vor dem Hintergrund einer stetig alternden Bevölkerung aber noch deutlich akzentuiert werden. Urininkontinenz gilt leider auch heutzutage immer noch an vielen Orten als Tabu-Thema, mit den Folgen von sozialer Isolation bis hin zur Depression Betroffener. Dabei kann oft bereits mit einfachen Massnahmen die Lebensqualität Betroffener deutlich verbessert werden. Urininkontinenz muss nicht einfach hingenommen werden – sprechen wir mit unseren Patientinnen und Patienten offen darüber.

Urinary incontinence is a most prevalent problem in elderly people with substantial negative impact on quality of life. Beside the somatic bother, the problem affects psychological and social dimensions of life often as well, hence it must be seen and treated as a multi-dimensional problem. Due to the enormous resources needed for care and treatment of urinary incontinence, urinary incontinence leads, especially taking the ongoing aging of the population in mind, to a substantial socio-economic burden. Sadly, but true, urinary incontinence is still considered a taboo by society with all consequences of social isolation and depression in affected people. It is even more sad, since often, already with simple measures, a substantial improvement in quality of life of affected patients can be achieved. Urinary incontinence should not be reluctantly endured – let’s talk with our patients about the topic.
Key words: elderly patients, urinary incontinence, diagnosis and therapy

Einführung

Die Harninkontinenz, definiert als der unwillkürliche Verlust von Urin, ist ein äusserst prävalentes Problem bei älteren Menschen; die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter stetig an. Im Kollektiv der über 80-Jährigen liegt die Prävalenz bei gut 25 %, bei Bewohnerinnen und Bewohnern von Pflegeinstitutionen bei bis zu 70 % (1, 2). Da das Thema oft mit Scham belegt ist und leider auch heute noch oft ein gesellschaftliches Tabu-Thema darstellt, ist die Dunkelziffer Betroffener vermutlich hoch und die wahre Prävalenz somit möglicherweise noch höher. Zwei Dinge sind zentral für das Verständnis: erstens, die Urininkontinenz in dieser Population ist nicht einfach «normal», respektive ein normaler Teil des Alt-Seins oder -Werdens (3) und zweitens, für die Betroffenen oft eine grosse und multidimensionale Belastung mit grosser Auswirkung auf die Lebensqualität. Diverse Studien haben längst den negativen Einfluss der Urininkontinenz auf die psychische und physische Gesundheit Betroffener gezeigt (4, 5). Sozialer Rückzug bis hin zur sozialen Isolierung und Depression sowie funktionelle Behinderung mit erhöhter Inzidenz von Stürzen, Frakturen oder Traumata und dementsprechend Morbidität bis hin zur Mortalität sind klar belegt (6). Vor dem Hintergrund einer stetig alternden Bevölkerung stellt die Urininkontinenz aber nicht nur für eine immer grösser werdende Population ein medizinisches Problem dar, sondern auch für das Gesundheitswesen eine enorme Belastung und Herausforderung: für die Pflege sowie die medizinische Versorgung der häufig auftretenden Komplikationen sind erhebliche personelle Ressourcen notwendig, zusammen mit den hohen Kosten für Materialien und Medikamente ergeben sich daraus substanzielle finanzielle Belastungen für die Kostenträger und somit die Gesellschaft.

Ein Blick auf die Evidenz in der Literatur zeigt, dass all das Wissen um diese Probleme keineswegs neu ist, trotzdem scheinen viele Aspekte, allem voran der gesellschaftliche Umgang mit dem Thema, ungelöst. Dabei ist die Urininkontinenz kein Zustand, welcher einfach hingenommen werden muss, und in den meisten Fällen kann allein durch eine Optimierung der Hilfsmittel eine erhebliche Verbesserung der Situation erreicht werden mit deutlichem Benefit für die Lebensqualität Betroffener. Einer der wichtigsten Schritte in der Behandlung der Urininkontinenz ist dabei das schlichte Erkennen des Problems!

An dieser Stelle kommen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesens im pflegerischen und ärztlichen Bereich in eine ganz besondere Pflicht, indem das leider auch in diesen Berufsgruppen oft noch mit einem Tabu belegte Thema aktiv überwunden und im konkreten Fall angesprochen wird. Dabei sind einfachste Beobachtungen bei den Patientinnen und Patienten oft genügend, um die simple Frage: «Haben Sie eventuell ein Problem der Harn-Kontinenz?» zu rechtfertigen. Und in den allermeisten Fällen ist nichts weiter notwendig als diese eine simple Frage, um die Barrieren für ein anschliessendes Gespräch zu öffnen.

Die gründliche und präzise Diagnostik mit Identifizierung des Inkontinenz-Typus und der klinischen Hauptprobleme sowie die anschliessende Integration dieser Problematik in die individuelle Gesamtsituation der betroffenen Person ist dabei der Schlüssel für die Findung der optimalen Therapie. Insbesondere in der Population der hochbetagten Personen sollte die Urininkontinenz zudem nicht nur als eine isolierte Problematik, sondern vielmehr als ein multidimensionales Problem gesehen werden, welches neben der organischen auch die psychische und soziale Ebene tangiert. Bei gebrechlichen Patientinnen und Patienten ist der Einbezug von Bezugspflege-Personen oder Angehörigen in die Therapie-Findung wichtig. Diese Punkte sollen in den folgenden Abschnitten beleuchtet werden.

Die verschiedenen Formen und Einteilungen der Urin-Inkontinenz

Verschiedene Formen der Blasenfunktionsstörung können mit einer Inkontinenz einhergehen, diese wiederum kann nach verschiedenen Kriterien eingeteilt werden. Dabei gibt es drei mögliche Gruppen: 1. Einteilung nach der Ätiologie, 2. Einteilung nach der klinischen Präsentation / Funktionalität und 3. Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf.

Ätiologisch können zentral-nervös neurogenen Ursachen (wie zum Beispiel im Rahmen von neuro-degenerativen Erkrankungen wie Demenz, Parkinson, Multipler ­Sklerose, …) von peripher-organischen Ursachen der Harntraktes selbst (wie zum Beispiel einem Obstruktionssyndrom oder einer altersbedingt myogenen Detrusor-Schwäche) und diese wiederum von funktionellen, Harntrakt-fernen Ursachen (wie zum Beispiel bei Immobilität mit konsekutiver Unfähigkeit zum rechtzeitigen Erreichen der Toilette oder Dekompensation des Harntraktes durch ausschwemmend diuretische Medikamente) unterschieden werden. Gerade diese letztere, sogenannte funktionelle Inkontinenz, welche sich neben dem isolierten Auftreten natürlich zu den anderen Formen der Inkontinenz dazugesellen kann, ist in der Population der betagten Patientinnen und Patienten ein häufiges Problem.

Bei der zeitlichen Einteilung der Inkontinenz können sogenannte transiente und chronische Inkontinenz-Formen unterschieden werden. Der transienten Inkontinenz liegt ein vorübergehender Faktor, respektive eine Ursache (wie zum Beispiel eine Harnwegsinfektion, eine medikamentös induzierte Polyurie oder ein Delir) zugrunde. Bei einer neu aufgetretenen Harn-Inkontinenz, gerade bei betagten Patientinnen und Patienten, muss in diesem Fall an die möglichen, oft reversiblen Elemente der funktionellen Inkontinenz gedacht werden. Bei der chronischen Inkontinenz liegt eine solche vorübergehende ­Ursache nicht vor, ein klassisches Beispiel ist die Belastungsinkontinenz bei Sphinkter-Insuffizienz.

Bei der Einteilung nach klinischer Präsentation lässt sich die Inkontinenz in die Kategorien der Blasenspeicher- und der Blasenentleerungsstörungen einteilen. Die Blasenspeicherstörung geht mit Drang oder eben auch Drang-Inkontinenz einher bei überaktivem Detrusor-Muskel. Der Begriff «überaktive Blase» (oder OAB, overactive bladder) sollte hier mit Vorsicht verwendet werden, respektive im Wissen, dass damit nicht eine präzise Diagnose, sondern die pauschale Beschreibung der Symptomatik bei überaktivem Detrusor-Muskel gemeint ist. Mit anderen Worten, mehrere Formen einer Blasenfunktionsstörung können sich klinisch als überaktive Blase bemerkbar machen. Eine weitere Form der Blasenspeicherstörung kommt durch einen insuffizienten Verschlussmechanismus der Urethra im Rahmen von Sphinkter-Insuffizienzen zustande. Hier wird von Belastungs-Inkontinenz gesprochen, welche eben bezeichnenderweise nicht mit begleitenden Drangbeschwerden einhergeht und dann auftritt, denn der Abdominal-Druck den Sphinkter-Verschlusstonus übersteigt (wie zum Beispiel beim Niesen, Husten, Lachen oder Aufstehen). Neben den Blasenspeicherstörungen kann auch eine Blasenentleerungsstörung bei Dekompensation mit einer sogenannten Überlauf-Inkontinenz vergesellschaftet sein (Beispiele hierfür sind ein dekompensiertes Prostataobstruktions-Syndrom oder eine myogene Detrusor-Insuffizienz). Des Weiteren kommen Mischformen, respektive Misch-Inkontinenz-Formen aus Blasenspeicher- und Entleerungsstörungen vor; in der Population der betagten Personen ist diese Mischform, insbesondere bei Männern, sehr häufig und dementsprechend die Behandlung anspruchsvoll. Abbildung. 1 gibt einen Überblick über die entsprechende Einteilung (Abb. 1).

Die Figur zeigt die Urin-Inkontinenz-Problematik in ihrer Komplexität und Vielschichtigkeit schön auf. Fokussiert man diese Problematik nun auf die Population von betagten Patientinnen und Patienten, so geht schnell hervor, dass ätiologisch häufig mehrere, wenn nicht sogar alle Kategorien betroffen sind. Auf funktioneller Seite liegt häufig ein Mischbild vor. Zudem sind – wie oben angetönt – meist weitere gesundheitliche Dimensionen im psychischen und sozialen Bereich durch die Inkontinenz-Problematik mindestens tangiert, oft aber relevant eingeschränkt. Vor diesem Hintergrund wird klar, dass es oft nicht eine schnelle und einfache Lösung gibt und der sinnvollen Therapie eine sorgfältige Diagnostik vorausgehen muss. Es ist wichtig, betroffenen Patientinnen und Patienten, aber auch Angehörigen diesen Sachverhalt von Beginn weg klar darzulegen, damit keine falschen Erwartungshaltungen bezüglich allfälliger Therapieerfolge vorliegen. Der folgende Abschnitt beleuchtet nun die Schritte der Abklärung und Therapie.

Abklärung und Therapie

Wie oben erwähnt, ist die Eintrittspforte in den konsekutiven Vorgang der Abklärung und Therapiefindung das schlichte Erkennen des Problems. Diese an sich selbsterklärende Tatsache kann aber bei diesem Thema nicht genug betont werden. Wie üblich beginnt der Prozess dann mit einer gründlichen Anamnese, wobei es in der Regel Sinn macht, zuerst den funktionellen Aspekt der Inkontinenz mit Einteilung in Blasenspeicher- und Entleerungs-Störung zu eruieren. Die sorgfältige Erfassung von Nebendiagnosen und Medikamenten sowie der zeitliche Verlauf der Problematik ergänzen dann die in Abbildung 1 zusammengefassten Aspekte. Auch Begleitprobleme somatischer Art (wie zum Beispiel Dermatitis) oder im psychischen oder sozialen Bereich sollten von Beginn weg immer berücksichtigt und erfasst werden. Natürlich benötigt dieser Vorgang Zeit und oft auch Geduld. Leider stellt genau dies aber in der gesundheitspolitischen Situation hierzulande ein reales Problem dar, denn Zeit zum Zuhören, Zeit für ein Gespräch und Zeit für die gemeinsame Planung von massvollen weitergehenden Massnahmen schlägt – ganz im Gegensatz zu technischen Leistungen – punkto Vergütung mit einem sehr schlechten Gegenwert zu Buche; die Erfahrung und Expertise der Ärztin / des Arztes ist in diesem Punkt sogar belanglos. Vielleicht ist dies neben dem genannten Tabu ein weiterer Grund, warum die Problematik oft nicht aktiv angesprochen wird. Es bleibt zu hoffen, dass sich hier künftig wieder ein Richtungswechsel und eine Besinnung auf wichtige Werte der ärztlichen Tätigkeit mit entsprechender Vergütung zeigen wird; dies als kleine Exkursbemerkung.

Primär einfache Untersuchungen wie körperliche Untersuchung (inklusive Genital-Untersuchung und digital rektaler Untersuchung), Urinanalysen sowie sonographische Resturinkontrollen und Erfassung der Abflussverhältnisse im oberen Harntrakt liefern in einer ersten Instanz ohne weitere invasive oder fachärztlich-geleitete Diagnostik die wichtigen Aspekte zur Erfassung der Situation. Weitergehende Untersuchungen wie Zystoskopie, Schichtbildgebungen (CT, MRI) oder Urodynamik sind oft primär nicht notwendig und sollten betreffend Indikation im Einzelfall dann erst im Anschluss an eine fachärztliche Beurteilung folgen. Je komplexer allerdings die Situation, desto niederschwelliger sollte von Beginn weg ein interdisziplinärer Ansatz zur Abklärung und Therapiefindung gewählt werden.

Die präzise Diagnose triggert wie üblich auch hier die Therapie. Bei betagten Patientinnen und Patienten ist auf Aspekte der funktionellen Inkontinenz dabei ganz speziell zu achten. Wenn immer möglich, sollte die Therapie bei betagten Personen konservativ sein (7). Der Einbezug der individuellen Wünsche Betroffener, im Pflegefall auch der Bezugspflegepersonen und Angehörigen, ist wichtig. Die Komplexität der Situation erlaubt es leider nicht immer, dass ein optimales Ziel erreicht werden kann. Die Identifizierung (i) des Aspekts der Inkontinenz, der die Lebensqualität am meisten einschränkt, und (ii) der Aspekte der Inkontinenz, die therapeutisch behandelt werden können, ist dabei essenziell. Trotzdem, auch wenn nur Etappenziele erreicht werden können, kann das die Lebensqualität Betroffener substanziell verbessern. Die offene Kommunikation und ein gemeinsames Abstecken der real erreichbaren Ziele sind somit zentral, um falsche Erwartungen und unrealistische Zielvorstellungen zu vermeiden – bei Betroffenen, wie auch bei Angehörigen.

Abbildung 2 gibt einen Überblick über die Abklärung und Therapien sowie erweiterte Massnahmen – ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
In der Population von betagten Patientinnen und Patienten sollte immer auch ein spezielles Augenmerk auf die Harntrakt fernen Massnahmen geworfen werden (Abb. 2). Diese meist nicht-invasiven und nicht-medikamentösen Massnahmen können im Einzelfall wesentlich zur Verbesserung der Situation beitragen, ohne ihrerseits wiederum ein potenziell unerwünschtes Nebenwirkungsprofil zu bergen. Bei der medikamentösen Therapie ist insbesondere bei Verwendung von anticholinergen Substanzen Vorsicht geboten. Wichtig ist hier die stimmige Indikation für solch ein an sich sehr gut wirksames und darum auch wertvolles Medikament. So benötigt nicht jede überaktive Blase primär diese Therapie. Beispielsweise kann ein Prostataobstruktions-Syndrom mit deutlich irritativen Beschwerden bis hin zur Drang-Inkontinenz vergesellschaftet sein; die primäre Problematik ist aber eine Entleerungs- und nicht eine Speicherstörung. Wenn anticholinerge Substanzen eingesetzt werden, dann ist die sorgfältige Motorisierung der potenziellen Nebenwirkungen, gerade bei betagten Personen, wichtig. Wenn alle Massnahmen scheitern und die Inkontinenz somit akzeptiert werden muss, dann ist von Beginn weg die Optimierung der Hilfsmittel zentral und kann bei richtiger Wahl und guter Pflege auch alleinig schon oft eine deutliche Verbesserung der Situation bewirken.

Zusammenfassung

Die Urininkontinenz ist bei älteren Patientinnen und Patienten ein häufiges und oft die Lebensqualität erheblich beeinträchtigendes Problem. Daneben stellt die Problematik durch die für die Pflege und Therapie notwendigen erheblichen materiellen und personellen Ressourcen eine reale und grösser werdende gesellschaftspolitische Herausforderung dar. Urininkontinenz gilt leider auch heutzutage immer noch an vielen Orten als Tabu-Thema. Dabei kann oft bereits mit einfachen Massnahmen die Lebensqualität Betroffener deutlich verbessert werden. Urininkontinenz muss nicht einfach hingenommen werden – sprechen wir mit unseren Patientinnen und Patienten offen darüber.

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