Es ist Zeit, dass die Eizellspenden-Behandlung auch in der Schweiz zugelassen wird und für Schweizer Paare in der Schweiz zugänglich ist. Die medizinischen, rechtlichen und ethischen Risiken sind aufgrund langjähriger internationaler Erfahrungen bei Einhaltung internationaler Guidelines und einer umsichtigen gesetzlichen Regelung gering.

It is time that egg donation treatment is also legally permitted in Switzerland and is accessible to Swiss couples in Switzerland. The medical, legal and ethical risks are low based on many years of international experience, provided international guidelines are adhered to and prudent legal regulations are in place.
Key words: egg donation treatment, risks, international guidelines, prudent legal regulations

Einleitung

Aktuell wird die Revision des Schweizer Fortpflanzungsmedizingesetzes vorbereitet, die das Ziel hat, die Eizellspenden-Behandlung auch in der Schweiz zuzulassen.

Die Eizellspenden-Behandlung ist eine Methode der Fortpflanzungsmedizin, um Frauen zu einem Kind zu verhelfen, die keine oder keine befruchtungsfähigen Oozyten mehr haben. Das Anti-Müller-Hormon (AMH) als Surrogatparameter für die Follikelreserve ist meist nicht oder nur noch in geringsten Konzentrationen im Serum nachweisbar. Es handelt sich somit um eine primäre hypergonadotrope Ovarialinsuffizienz, die bei Frauen unter 40 als prämature Ovarialinsuffizienz (POI) bezeichnet wird und vor einer Therapie einer Abklärung bedarf (1).

Die häufigste Ursache für eine POI sind die erfreulicherweise immer erfolgreicheren Chemotherapien, die bei jungen Frauen mit einer malignen Tumorerkrankung angewendet werden müssen. Diese aggressiven Behandlungen zerstören nicht nur die Tumorzellen, sondern unwiederbringlich meist auch den gesamten hochempfindlichen Oozytenpool. Auch mit zunehmendem Fertilitätsalter nimmt die Zahl befruchtungsfähiger Oozyten ab, und die Eizellreserve versiegt mit der Menopause, der letzten spontanen Menstruationsblutung.

Nicht selten wird die Eizellspenden-Behandlung mit der Leihmutterschaft verwechselt. Im Unterschied zur Eizellspenden-Behandlung wird die Leihmutterschaft als medizinische Indikation dann angewendet, wenn Frauen mit Kinderwunsch keinen oder keinen funktionsfähigen Uterus haben.

Rechtliche und politische Situation

Es ist allgemein bekannt, dass die Eizellspenden-Behandlung in der Schweiz (noch) nicht zugelassen ist. Immerhin ist die Eizellspenden-Behandlung nicht auf Verfassungs-, sondern nur auf Gesetzesstufe verboten (eidgenössisches Fortpflanzungsmedizingesetz, FMedG Art. 4). Im Unterschied zu Verfassungsänderungen, die dem obligatorischen Referendum unterstehen, ist die Gesetzesrevision zur Zulassung der Eizellspende-Behandlung nur von einem fakultativen Referendum betroffen. Zudem würde bei einer allfälligen Volksabstimmung ein Volksmehr genügen. Bei einer Verfassungsänderung wäre auch die Zustimmung einer Mehrheit der Kantone nötig.

Eine repräsentative Umfrage des Instituts GfK aus dem Jahre 2017 zeigt die breite Akzeptanz der Eizellspenden-Behandlung. So befürworten 61 Prozent der Schweizerinnen und Schweizer die Zulassung der Eizellspenden-Behandlung, nur 18 Prozent sind dagegen und 21 Prozent unschlüssig (2). Die Zulassung der Eizellspende wird auch von der Nationalen Ethikkommission NEK unterstützt, die die aktuelle Ungleichbehandlung von Spermien-spende und Eizellspende als diskriminierend empfindet.

Die Eizellspende ist in den USA und in über zwanzig Staaten der Europäischen Union zugelassen. Unter anderem in Frankreich, Grossbritannien, Spanien, Holland, Belgien und in Österreich – in all diesen Ländern können Paare von einer Technik profitieren, die teilweise schon seit über 30 Jahren durchgeführt wird.

Dafür, dass die Eizellspenden-Behandlung in der Schweiz verboten ist, gibt es juristische und medizinische Gründe. Die Schweizer Gesetzgebung basiert auf dem römischen Recht, das den Grundsatz kennt «Mater semper certa est». Es gehört also zur Eigenheit der Menschheitsgeschichte, dass die Mutter ihrem Kind immer auch ihre Gene mitgibt, was beim sozialen Vater traditionell nicht unbedingt der Fall ist. Auf diesen «natürlichen» Gegebenheiten beruht das Schweizer FMedG. Deswegen blieb auch im revidierten FMedG von 2017 die Eizellspenden-Behandlung verboten. Allerdings könnte man sich schon überlegen, nach 2000 Jahren von diesem Grundsatz abzurücken und so die Einführung der Eizellspenden-Behandlung auch in der Schweiz zu ermöglichen.

Aus politischer Sicht ergibt ein Verbot der Eizellspende wenig Sinn, denn simple Verbote haben in der Schweiz selten zum Ziel geführt. Die Schweiz hat stattdessen gute Erfahrungen damit gemacht, solche medizinischen Methoden den Schweizer Patientinnen und Patienten unter strikten Rahmenbedingungen, die Missbräuche verhindern, zugänglich zu machen.

Die Schweizer Politik hat sich bereits mehrfach mit dem Thema der Eizellspenden-Behandlung beschäftigt. Eine im Jahre 2014 eingereichte parlamentarische Initiative zur Zulassung der Eizellspende (Jacques Neyrinck, VD, Mitte) wurde zunächst von der Kommission für Wissenschaft, Bildung und Kultur WBK des Nationalrats angenommen, dann jedoch abgeschrieben. Dies allerdings nicht wegen inhaltlicher Vorbehalte, sondern aus Verfahrensgründen. Damals wurde vermerkt, dass das Abschreiben keineswegs ein Nein zur Eizellspende bedeute. 2016 forderte zudem die Jugendsession eine Legalisierung der Eizellspende. Eine erneute parlamentarische Initiative lancierte Katja Christ (BS, GLP), welche 2022 erfreulicherweise sowohl von National- und Ständerat angenommen wurde. Der Bundesrat hat damit den Auftrag, eine Revision des FMedG zur Zulassung der Eizellspenden-Behandlung in der Schweiz auszuarbeiten.

Auch die medizinischen Fachgesellschaften sind überzeugt, dass die Zeit gekommen ist, die Eizellspende in der Schweiz zuzulassen. Sowohl die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) als auch die Schweizerische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (SGRM) unterstützen klar die Zulassung der Eizellspenden-Behandlung in der Schweiz.

Vorgehen

Technisch läuft die Eizellspenden-Behandlung analog der breit bekannten In-Vitro-Fertilisations-Behandlung ab. Dabei werden die Ovarien einer Spenderin mit natürlichem FSH stimuliert, um die gleichzeitige Reifung mehrerer Oozyten zu erreichen. Nach rund zwei Wochen werden die Eizellen transvaginal unter Ultraschallkontrolle meist in einer kurzen Propofolnarkose entnommen. Während früher eine genaue Synchronisierung der Zyklen von Spenderin und Empfängerin nötig war, können die unbefruchteten Oozyten heute problemlos kryokonserviert werden (Abb. 1). Wenn eine geeignete Empfängerin eruiert werden kann, werden die Eizellen aufgetaut, mit den Spermien – üblicherweise des Part-ners – inseminiert und nach Fertilisierung und Teilung meistens als Blastozyste ins Cavum uteri der Empfängerin transferiert. Beim Matchen von Spenderin und Empfängerin werden in der Regel Augen- und Hautfarbe sowie die Blutgruppe berücksichtigt.

Es gibt verschiedene Spendemöglichkeiten. Bisher im Vordergrund stand die altruistische Eizellspende. Dabei unterzieht sich eine Frau ausschliesslich zum Zweck der Eizellspende einer hormonellen Stimulation und Eizellentnahme. Optimalerweise haben diese Frauen schon selbst Kinder und sind in einem hochfertilen Alter, d.h. we-niger als 35 Jahre alt. Die Häufigkeit dieser Spendeart variiert in verschiedenen Kulturen markant. Nicht zuletzt deswegen ist Spanien – bekannt für seine grosse Organspendebereitschaft – ein Mekka der Eizellspenden-Behandlungen. Da die Belastung der Eizellspenderin unvergleichlich grösser ist als diejenige eines Samenspenders muss die finanzielle Kompensation klar höher ausfallen als nur die Entschädigung der Spesen wie beim Samenspender.

Beim «Egg Sharing» führt eine Frau dieselbe Behandlung durch, allerdings mit dem primären Ziel ihren eigenen Kinderwunsch zu erfüllen. Fallen in diesem Zusammenhang mehr als die dafür benötigten Oozyten an, kann die Patientin diese Eizellen an eine Empfängerin abgeben. Finanziell entschädigt wird die Spenderin in der Regel in der Form, dass ihr die Kosten für die eigene Kinder- wunschbehandlung (teilweise) erlassen werden.
Neuerdings interessieren auch die Oozyten des Social Egg Freezings. Denn es scheint so, dass viele Frauen, die ein Social Freezing durchgeführt haben, ihre kryokonservierten Eizellen aus verschiedensten Gründen dann doch nicht benötigen. Alternativ zur Vernichtung können diese überzähligen Eizellen Eizellspenden-Behandlungen zur Verfügung gestellt werden.

Ethische Aspekte

Das Verbot der Eizellspende stellt nicht nur aus juristischer, sondern auch aus ethischer Sicht eine Diskriminierung dar, wie die Nationale Ethikkommission in ihrer Stellungnahme aus dem Jahre 2013 betont. Denn die Spermienspende ist seit längerer Zeit in der Schweiz zugelassen.
Eine Eizellspende ist aus medizinischer Sicht nicht mit einer Spermienspende vergleichbar. Während die Spermienspende für den Spender völlig risikolos ist – sie ist mit einer einfachen Samenabgabe verbunden –, muss sich bei einer Eizellspende die Spenderin während rund zwei Wochen einer Hormonbehandlung unterziehen und die Eizellen müssen anschliessend mit einem operativen Eingriff gewonnen werden. Beides ist mit zwar seltenen, aber doch vorhandenen Komplikationsrisiken verbunden (ovarielles Hyper-stimulationsyndrom, Blutungen und Infektionen). Entsprechend höher ist der Schutzbedarf der Spenderin, der im Ausland nicht immer gewähreistet ist und dem bei einer Zulassung in der Schweiz Rechnung getragen werden muss. Auch wenn die finanzielle Kompensation wegen der grösseren Behandlungsbelastung bei der Eizellspende klar höher sein muss als bei der Spermienspende, muss sichergestellt werden, dass sich eine Frau nicht aus ökonomischer Motivation einer Eizellspende unterzieht. Dies kann mit der gesetzlichen Fixierung einer maximalen Zahl von Spendezyklen gewährleistet werden.
Bei der Empfängerin ist zu berücksichtigen, dass das zunehmende mütterliche Alter mit einer Zunahme von Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsien verbunden ist. Dieses Präeklampsie-risiko ist zusätzlich erhöht bei einer Eizellspenden-Schwangerschaft (3). Deswegen macht es Sinn, die Eizellspenden-Behandlung bei der Empfängerin altersmässig zu begrenzen, beispielweise beim natürlichen Menopausenalter von 50 Jahren, und über 40 nur durchzuführen, wenn keine erhöhten kardiovaskulären Probleme vorliegen, die das Präeklampsierisiko noch weiter ansteigen lassen.

Da die Eizellspende in der Schweiz verboten ist, reisen jedes Jahr Hunderte von Schweizer Paaren ins Ausland, typischerweise nach Spanien und zunehmend aus Kostengründen auch nach Tschechien. Die Behandlung ist teuer und muss von den Paaren selbst bezahlt werden, was dazu führt, dass sich nur wohlhabende Paare eine Behandlung leisten können. Ausländische Zentren locken die Paare mit eindrücklichem Marketing an. Dabei gibt es seriöse, aber auch weniger seriöse Kinderwunschzentren, die für Laien kaum voneinander unterschieden werden können. Immer wieder kehren schwangere Frauen aus dem Ausland zurück, die unter den Folgen einer fehlerhaften Behandlung leiden. Meist ist in den Schweizer Spitälern nicht erkennbar, wo und unter welchen Umständen eine Schwangerschaft entstanden ist. Am ehesten wahrnehmbar ist das bei über 45-jährigen Müttern mit mehrlingsbedingten Hochrisikoschwangerschaften. Solche Schwangerschaften sind nicht nur von grosser Tragik, da sie bleibende Schäden bei Mutter und Kind hinterlassen können. Sie verursachen auch hohe Kosten für die benötigte medizinische Versorgung in der Schweiz, die nicht nur die Betroffenen belasten, sondern auch die Schweizer Bevölkerung über die Krankenkassenprämien und als Steuerzahler mitzutragen haben.

Zusammenfassend darf gesagt werden, dass die medizinischen, rechtlichen und ethischen Risiken einer Eizellspenden-Behandlung gering sind. Die Eizellspenden-Behandlung sollte deshalb auch in der Schweiz zugelassen werden.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Die Präeklampsie ist eine gefürchtete Schwangerschaftskomplikation ohne Therapieoption ausser der Entbindung. Entsprechend sind Screening und präventive Massnahmen von grosser Bedeutung. Bekannt sind das Screening nach anamnestischen Risikofaktoren sowie das kombinierte Screening der FMF London. Zunehmend wird das Screening im ersten Trimenon und die Verordnung von Aspirin bei Risikoschwangerschaften in die Schwangerenvorsorge integriert, jedoch bleibt die Präeklampsie am Termin ein ungelöstes Problem. Neue Studien zeigen, dass ein Screening in der 35-36. SSW mit gezielter Einleitung ab 37. SSW das Risiko der Termin-Präeklampsie signifikant reduzieren könnte.

Pre-eclampsia is a dreaded pregnancy complication with no treatment options other than delivery. Accordingly, screening and preventive measures are of great importance. Screening for anamnestic risk factors and combined screening of the FMF London are well known. Increasingly, screening in the first trimester and the prescription of aspirin for high-risk pregnancies are being integrated into antenatal care, but pre-eclampsia at term remains an unresolved problem. New studies show that screening at 35-36 weeks’ gestation with targeted induction from 37 weeks’ gestation could significantly reduce the risk of pre-eclampsia at term.
Key Words: Pre-eclampsia screening, prevention, therapy

Einleitung

Weltweit liegt die Inzidenz der Präeklampsie (PE) bei 2-8% aller Schwangerschaften. Ca. 1% aller Schwangerschaften werden wegen einer frühgeburtlichen PE (preterm PE, pPE) vor der 37 Schwangerschaftswoche (SSW) entbunden (1). Nebst der unmittelbaren Gefährdung von Mutter und Kind, haben Frauen nach einer PE ein zwei- bis fünffach erhöhtes Risiko kardiovaskuläre Langzeitfolgen zu entwickeln. Fetal ist das Risiko von intrauterinen Wachstumsretardierung, Frühgeburt und intrauterinen Fruchttodes erhöht; Im späteren Leben hat das Kind ein höheres Risiko kardiovaskuläre Langzeitfolgen oder ein metabolisches Syndrom zu entwickeln (2). PE definiert sich als Hypertonie (systolischer Blutdruck ≥140mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥90mmHg nach 20 SSW) kombiniert mit mindestens einem der folgenden Kriterien: Proteinurie, maternale Organdysfunktion (Niere, Leber, Lunge, hämatologische oder neurologische Beteiligung) und/oder fetale Wachstumsrestriktion (1). Da es keine Therapie für die PE gibt und nur die Entbindung die akute Problematik für Mutter und Kind löst, sind präventive Strategien essenziell. Die Prävention mit niedrig dosiertem Aspirin (low dose aspirin, LDA), begonnen vor der 16 SSW ist die einzig effektive Massnahme zur Verhinderung der pPE (3). Wichtig ist das Screening auf pPE im ersten Trimenon mittels kombiniertem Ersttrimesterscreening. Während die schwerste Morbidität mit der pPE assoziiert ist, sind deutlich mehr Schwangerschaften von einer Termin-PE (tPE) betroffen. Präventive Massnahmen mit LDA oder auch mit Statinen sind gemäss heutiger Studienlage ineffektiv, so dass mittels rechtzeitiger Entbindung die tPE zu verhindern ist (3, 4).

Ersttrimester-Screeningmethoden im Vergleich

Beim Screening nach NICE (National Institute of clinical excellence) und ACOG (American College of Obstetrics and Gynaecology) wird eine Risikoschwangerschaft definiert, wenn mindestens ein schwerer oder mindestens zwei moderate Risikofaktoren (RF) vorliegen (5). Als schwere RF zählen chronischer Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung, systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, vorbestehender Diabetes mellitus sowie eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der Vorgeschichte; Primigravidität, Alter der Mutter >40 Jahren, ein BMI bei der Erstkonsultation >35 kg/m2, Mehrlingsschwangerschaften, eine positive Familienanamnese für PE und ein Schwangerschaftsintervall von >10 Jahren gelten als moderate RF (5;6). Beim kombinierten Screening werden anamnestische Risikofaktoren mit dem mittleren arteriellen Druck (MAP), dem mittleren Pulsatilitätsindex (PI) der Arteria uterinae sowie dem Biomarker placental growth factor (PlGF) zwischen 11+0 und 14+0 SSW kombiniert (7). Tabelle 1 zeigt die Screeningmethoden im Vergleich. Die ASPRE-Studie bewies, dass LDA bei guter Compliance das pPE-Risiko um 62-75% reduziert, wenn LDA vor 16 SSW und in einer Dosierung von 150mg eingenommen wird (9). Eine letzte Metaanalyse bestätigt, dass nur diese Art der LDA-Verschreibung, 150mg begonnen vor 16 SSW, das pPE-Risiko senkt (10). Während ACOG und NICE an einem Screening mit anamnestischen RF festhalten, empfehlen die FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) und die ISSHP (International Societey for Study of Hypertension in Pregnancy) das kombinierte Ersttrimesterscreening, mit der Option, bei limitierten Ressourcen ein zweizeitiges Screening anzubieten (1;2;8;11). Der Expertenbrief der SGGG empfiehlt weiterhin beide Screeningmethoden (2).

Zur Frage vom Cut-Off

Die ASPRE-Studie benutzte einen Cut-Off von >1:100 um eine Risikoschwangerschaft zu definieren. An diesen halten sich Guidelines und der SGGG-Expertenbrief (2;9). Allgemein akzeptiert ist, dass ein Screeningtest eine Falsch-positiv-Rate (FPR) von 10% nicht überschreiten sollte. Die Detektionsrate (DR) hängt direkt von der FPR ab. In den meisten Studien der FMF London findet sich eine FPR aber eher bei einem Cut-Off von >1:70 (12;13;14). Auch die Daten aus der Schweiz zeigen bisher, dass der Cut-off >1:100 zu einer zu hohen FPR führt. Zudem konnte in einer Berner Studie gezeigt werden, dass nicht mehr pPEs auftreten, wenn man den Cut-off auf 1:70 senkt (16;17). Nach Abschluss der aktuellen IPSISS-Studie, ist anzunehmen, dass der Expertenbrief bezüglich des geltenden Cut-Offs für die Schweiz angepasst wird.

Neuere Screeningmarker

Die A. ophthalmica (Abbildung 1) wird am besten mit einer 7.5 MHz-Linearsonde gedopplert. Das Flussmuster weist zwei systolische Peaks auf. Im zweiten und dritten Trimenon zeigte sich, dass die Ratio dieser beiden PSV (peak systolic velocity, Maximalge­schwindigkeit) ein nützlicher PE-Marker ist (18;19). Kleinere Studien zeigten auch einen prädiktiven Wert in der alleinigen Messung der PSV des zweiten Peaks, dies konnte aber im grösseren Kollektiv nicht bestätigt werden (20). Der Doppler der A. ophthalmica wurde auch im ersten Trimenon untersucht und es wurde fest-gestellt, dass die PSV-Ratio beim Screening auf pPE ein guter prädiktiver Wert ist (21). Die Resultate sind noch von einem grösseren Kollektiv zu bestätigen (19). Während der direkte Zusammenhang zwischen einer gestörten Plazentaimplantation und einem erhöhten Widerstand in den A. uterinae einleuchtet, weist ein verändertes Flussmuster in der A. ophthalmica eher auf eine kardiovaskuläre Grundproblematik hin (22). Das glykosylierte Fibronectin (GlyFn) ist ein anderer vielversprechender Marker, der bei präeklamptischen Patientinnen erhöht ist (23;24). Eine Studie zeigte, dass die Vorhersagekraft für eine PE innerhalb von 2 Wochen nach der GlyFn-Untersuchung ähnlich hoch war wie die von PlGF und dem sFLT-1 / PlGF-Ratio, mit einer Entdeckungsrate von etwa 75 %, bei einer FPR von 42 % (25). Allerdings dürften weder GlyFn noch angiogene Faktoren die Behandlung von Frauen mit chronischem Bluthochdruck verbessern, da ihre Vorhersagekraft für eine überlagernde PE gering sind (25;26).

Risikobewertung bei Zwillingsschwangerschaft

Die Gesamtinzidenz von PE bei Zwillingsschwangerschaften ist mit 9% etwa dreimal so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (27;28). Unklar ist, ob LDA bei Gemini-Schwangerschaften denselben Nutzen in der Prävention der pPE aufweist wie bei Einlingsschwangerschaften. Es gibt Hinweise, dass auch hier der Nutzen Dosis-abhängig ist (28; 29; 30). Wie auch bei Einlingsschwangerschaften erzielt man im Screening bei Zwillingsschwangerschaften die besten Resultate mit der Kombination aus anamnestischen Risikofaktoren, MAP, UtA-PI und PlGF, ohne zusätzlichen Benefit durch die Bestimmung von PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) (27;28). Die Performance des Screenings ist aber deutlich schlechter: um eine DR von 75% zu erzielen muss die FPR von 40% anstatt 10% akzeptiert werden (28;29). Das PE-Screening von Zwillingsschwangerschaften und der Nutzen von LDA ist individuell mit der Patientin zu diskutieren.

Prävention der PE am Termin

Die DR der PE am Termin (tPE) im kombinierten Ersttrimesterscreening liegt bei nur ca. 50% und die Einnahme von LDA reduziert das Risiko der tPE nicht (31;32;33). Ebenso wie im ersten besteht auch im zweiten und dritten Trimenon die Möglichkeit des kombinierten Screenings auf PE (34;35;36). Die einzige Prävention der tPE bleibt die zeitgerechte Entbindung und wird bei anamnestischen Risiken, mit 38 SSW empfohlen (38;39). Entsprechend besteht heute die Überlegung, dass ein generelles Screening in der Spätschwangerschaft Risiken für eine tPE besser erfasst als ein Screening nach anamnestischen RF und dass mit einer Einleitung ab 37 SSW das Risiko der tPE reduziert werden kann (40,41). Während noch keine randomisierten Studien vorliegen, weisen Ergebnisse aus Sekundäranalysen darauf hin, dass sich mit dieser Strategie bis zu 60% anstatt knapp 40% der tPEs verhindern lassen (40).

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Man muss die Anatomie profund kennen und interpretieren, wenn man die Pathologien des Beckenbodens verstehen und denselben chirurgisch rekonstruieren will. Wir wollen hier die Anatomie des Beckenbodens aus urogynäkologischer Sicht in 2 Teilen in insgesamt 10 Tableaus besprechen. Dies ist der zweite Teil mit Tableaus 6 bis 10.

You need to know and interpret the anatomy in depth if you want to understand the pathologies of the pelvic floor and reconstruct it surgically. Here we will discuss the anatomy of the pelvic floor from an urogynecological perspective in 10 pictures.
Key Words: Pathologies of the pelvic floor, anatomy of the pelvic floor, urogynecological perspective

Sechstes Tableau: hinteres Kompartiment, Konzept mesorektale Faszie

Die Anatomie des hinteren Kompartiments lässt sich auch anders interpretieren: Das hier im sechsten Tableau besprochene Konzept der mesorektalen Faszie ist eine Art Gegenkonzept zu dem eben besprochenen anatomischen Konzept der rektovaginalen Faszie.
Es ist die Sichtweise der Viszeralchirug*in. Hier steht das Rektum im Zentrum. Es lohnt, sich diese Sicht anzueignen. Sie hilft, die anatomischen Grundlagen einiger urogynäkologischer Operationen besser zu verstehen.

Das Rektum nimmt sein Meso retroperitoneal mit. Das Rektum ist retroperitoneal von mesorektalem Fett (I) umhüllt, Millimeter dünn gegen ventral, Zentimeter dick gegen lateral und dorsal. Das mesorektale Fett wiederum wird von einer feinen zirkulären faszialen Struktur ummantelt: der mesorektalen Faszie (II). Obwohl eine einheitliche zirkuläre Struktur wird sie gegen ventral teilweise als Denonvillier’sche Faszie (III), gegen dorsal als Waldeyer’sche Faszie (IV) bezeichnet. Diese mesorektale Faszie oder vielleicht auch die Zwischenschicht zwischen mesorektaler und parietaler Faszie (V) ist avaskulär und eine wunderbare präparatorische Ebene, die auch als «self opening plane» oder «holy plane» bezeichnet wird. Wenn wir offen oder von vaginal präparieren, bilden sich «angel hairs», wenn laparoskopisch öffnen «CO2 bubbles» die lockeren Bindegewebesfasern. Wenn man zu nahe an der Vagina präpariert, blutet der vaginale venöse Plexus (VI), wenn wir das Fett sehen, sind wir zu nahe am Rektum: «fat belongs to the rectum». Wenn die Schicht wie von selber unblutig aufgeht, sind wir in der richtigen Ebene.

Wird das spatium rectovaginale präpariert oder das Rektum mobilisiert hilft dieses anatomische Konzept, also beispielsweise bei der Sakrozervikopexie, bei der Präparation für den hinteren Mesh Arm oder bei der sacrospinalen Fixation (Richter), wenn das Spatium eröffnet und das vom Mesorektum umhüllte Rektum vom Ligament weggedrängt wird.

Dieses Konzept beantwortet die Frage nicht, was man denn eigentlich rafft, wenn man eine hintere Kolporraphie durchführt. Die schwache mesorektale Faszie? Die fibromuskuläre Schicht des Rektums? Die der Vagina? Wahrscheinlich kommt es auf die Präparationstiefe an. Oder wir bedienen uns, um diese Frage zu beant-worten, am Konzept der rektovaginalen Faszie, die im Übrigen gelegentlich auch als Denonvillier’sche Faszie bezeichnet wird – grundsätzlich ein Begriff aus der Anatomie des Mannes (s. 5. Tableau in info@gynäkologie 01-24).

Siebtes Tableau:
ligamentum sacrospinale, plexus lumbosacralis, nervus pudendus (somatische Innervation)

Die Anatomie um das sacrospinale Ligament (I) sollten wir kennen, da die meisten von vaginalen durchgeführten Apexfixationen am Ligament fixieren, mit Fäden oder Ankersyste­men, netzbasiert oder als «native tissue repair». Die uterosakrale Suspension nach McCall sei davon ausgenommen; die sacrospinale Fixation nach Richter ist der Prototyp.

Das sakrospinale Ligament (I) wird nach innen vom m. coccygeus (II) bedeckt. Muskel und Ligament gehören zusammen und werden auch als «coccygeus-sacrospinous ligament complex» bezeichnet. Das Ligament ist eine regressive Evolution eines Schwanzmuskels, sowohl das Ligament wie auch der Muskel können unterschiedlich kräftig ausgebildet sein.
Der n. pudendus (S2, S3, S4) (III) läuft dorsal kaudal vom plexus lumbosacralis (IV) um den Ansatz des ligamentum sacrospinale (I) an der spina ischiadica (V) herum Richtung tuber ischiadicum (VI), wird dann vom Drill des processus falciformis (VII) des ligamentum sacrotuberale (VIII) in den Alcock’schen Kanal (IX) geleitet – eine Doppelung der Faszie des m. obturatorius internus, und gibt vor oder nach Eintritt in den Kanal seine motorischen und sensiblen Endäste ab: n. rectalis inferior (X), n. perinei superficialis (XI) und profundus (XII), n. dorsalis clitoridis (XIII).
Begleitet wird der Nerv durch gleichnamige Gefässe: a. und v. pudenda interna (XIIII). Mittig verläuft die a. glutea inferior (XV) hinter dem Band aus dem Becken heraus.

Die Anatomie definiert für Fixationsoperationen am Ligament eine «safe zone» und umgekehrt eine Zone, die man meiden muss (bis 2 Querfinger medial der spina).

Achtes Tableau: Promotorium, hinteres Becken, autonome Innervation

Sakrozervikopexie und ventrale Rektopexie sind heute laparoskopische Goldstandards für die Apexfixation beziehungsweise Korrektur der Intususszepiton oder des Rektumprolaps.

Die Region des Promontorium:
Das Ligamentum longitudinale anterius (I) ist ein kräftiges Band, welches die Vorderfläche der Wirbel miteinander verbindet und vom Schädel bis zum os coccygis zieht und sich vorzüglich zur Fixation eignet. Die Anatomie der Arterien ist zuverlässig stabil, während der venöse Gefässbaum in circa 30% Variationen aufweist (s. Kästchen Mitte oben). Wegen der Kopftieflage und dem erhöhten intraabdominalen Druck sind die Venen bei der Laparoskopie kollabiert und schlecht sichtbar. Bevor man etwas in das Ligament einnäht odertackert, muss der Verlauf der grossen Venen gesichert sein. Am meisten gefährdet ist die v. iliaca communis links (II).

Über der Bifurkation der Aorta liegt der plexus hypogastricus superior (III), welcher sich in 2 autonome Nervenstränge aufteilt, in die nn. hypogastrici sinister (IV) und dexter (V), welche oberflächlich nahe am Peritoneum links und rechts seitlich von Rektum nach kaudal ziehen und die sympathischen autonomen Fasern (rot) ins kleine Becken zum gemischt sympathisch-parasympathischen plexus hypogastricus inferior (VI) bringt, welcher die Organe des kleinen Beckens dann ummantelt. Eine sorgfältige nervenschonende Präparation ist notwendig, um die sympathische Innervation nicht zu schädigen, der n. hypogastricus dexter (V) ist bei der Sakrozervikopexie exponiert.

Die nn. splanchinici pelvici (o. erigentes) (VI) aus den vorderen sakralen Spinalnerven S2, S3 und S4 alimentieren den tiefen hypogastrischen Plexus mit parasympathischen Fasern (blau), welche in der Tiefe der uterosakralen Ligamente verlaufen. Eine ausgedehnte Resektion ebendieser kann zu einer bleibenden Blasenatonie führen.

Die autonome Innervation steuert Speicherung und Entleerung der Blase und des Rektums und triggert sexuelle Funktionen wie Lubrifikation, Erektion und Ejakulation (Skizze rechts: autonome Innervation im Bezug zur Blasenfunktion: rot sympathisch, blau parasympathisch, grün somatisch). Die Kenntnis der autonomen Innervation der Beckenorgane benötigt man auch, um Krankheitsmodelle und medikamentöse Therapien zu verstehen.

Der rechte Ureter (VII) verläuft circa 3 cm neben dem Promontorium nach kaudal. Bei der Peritonealisierung kann er akzidentell mitgefasst werden.

Neuntes Tableau: (virtuelle) Spatien, operative Zugänge

Viele uro-gynäkologische und noch mehr gynäkologisch-onkologische Operationen erschliessen sich einem erst, wenn man sich vergegenwärtigt, dass man im kleinen Becken künstliche Räume – Spatien – erschafft, die es ohne Präparation nicht gibt. Für die Urogynäkologie genügt ein Sagittalschnitt.

Das retropubisch gelegen Spatium wird als cavum Retzii (I) bezeichnet und enthält ausser einem venösen Plexus (plexus venosus Santorini) (II) keine relevanten Strukturen, die man verletzen könnte, darum unter anderem für die blinde Passage von TVT-Nadeln geeignet. Dies im Gegensatz zu transobturatorischen Systemen, bei welchen man das suburethrale Band durch das foramen obturatum und die Adduktorenmuskeln legt. Nota bene eine anatomische Region, die heikel und schwierig zugänglich ist und Gynäkolog*innen nicht kennen und nicht beherrschen, wenn dann mal Komplikationen auftreten sollten und eine Revision der Region der Oberschenkelinnenseite notwendig würde.

Spatium vesicovaginale (III): Das Spatium entwickelt man von vaginal bei einer vorderen Kolporrhaphie und von kranial bei laparoskopischen Apexfixationen, bei welchen zusätzlich ein vorderer Mesh Arm zwischen Blase und Vaginalvorderwand gelegt wird.

Spatium rectovaginale (IV): Das Spatium wird von vaginal entwickelt, wenn man eine hintere Raffung oder eine sacrospinale Fixation durchführt, von kranial für die Einlage des hinteren Mesh Armes bei der Sakrozervikopexie oder für die Mesheinlage bei der vorderen Rektopexie (OP nach D`Hoore).

(Skizze rechts oben) Von vaginal kommend braucht es zuerst eine scharfe Präparation, da das Bindegewebe gegen kaudal sehr dicht wird. Hat man einmal den Perinealkeil überwunden öffnet sich das Spatium stumpf wie von alleine, man sieht die «angel hairs». Für eine sakrospinale Fixation darf man erst seitlich auf die Spina zu präparieren, wenn man supralevatoriell ist.

Präsakraler Raum (V): präpariert man, wenn man bei der Richter`schen Operation das vom Mesorektum umhüllte Rektum nach medial wegschiebt oder von laparoskopisch das Rektum präpariert.

Bei vaginalen Operationen wird der Apex durch Zug nach kaudal zum tiefsten Punkt. Die Anatomie muss dann umgekehrt gedacht werden (kleines Bild Mitte unten).

Zehntes Tableau: Rektum, m. levator ani mit m. puboviszeralis und mit m. puborectalis

Obwohl nicht so ganz unser Organ, ist die Kenntnis über den analen Verschlussapparat wichtig und bei einem OASI (obstetric anal injury) muss die Rekonstruktion des Sphinkters schichtgerecht erfolgen.

Der m. sphincter ani internus (I) ist eine Fortsetzung des stratum circulare (II) der tunica muscularis und besteht aus glatter Muskulatur (makroskopisch weisslich, «chicken or fish»). Der m. sphincter ani externus (III) besteht aus willkürlich (squeeze pressure) innervierter quergestreifter Muskulatur (makroskopisch «red meat») mit einem Grundtonus, lässt sich wie ein Gummiring zwischen Daumen und Zeigefinger tasten, überlappt den inneren Sphinkter gegen kaudal und hat ein kraniales Ende. Nach jeder Geburt muss der Sphinkter digital kontrolliert werden. Die anatomische Dreiteilung des äusseren Sphinkters in einen pars subcutanea, superficialis und profunda spielt klinisch keine Rolle. Die enge Verbindung zu den mm. bulbospongiosi und den mm. transversi perinei superficiales wurde im zweiten Tableau besprochen.
Die Einteilung in DR IIIa, IIIb, IIIc und IV ist in der Skizze links dargestellt. Wenn unklar soll man sich für eine höhergradige Einteilung entscheiden. Das verschlechtert zwar die geburtshilfliche Statistik (Rate höhergradiger Dammrisse) aber verbessert tendenziell die chirurgische Versorgung. Zwischen den inneren und äusseren Sphinkter schiebt sich das stratum longitudinale (IV) zusammen mit Fasern des m. puboanalis (V) des m. pubovisceralis des m. levator ani und bildet ein «longitudinal sheet».

Der m. pubrectalis (VI) legt sich schlingenförmig kranial um den Analkanal und bildet den anorektalen Winkel, der zur analen Kontinenz beiträgt und sich bei der Defäkation öffnet. Die Puborektalisschlinge wird heute dem m. levator ani zugeordnet.

Ein intakter arteriovenöser innerer Plexus (innerer Hämorrhoidalplexus) (VII) garantiert erst das komplette Abdichten des Analkanals. Dessen Füllungszustand wird durch die zirkuläre Sphinktermuskulatur beeinflusst.

Proctodealdrüsen – zum Teil als Überreste vormaliger Duftdrüsen verstanden – (VIII) liegen zwischen innerem und äusserem Sphinkter und können, wenn sie entzünden, zu Perinealabszessen führen.

Zeichnungen: Daniel Passweg

Bildrechte © bleiben bei den Autoren und werden nicht abgegeben.
Die Bilder dürfen verwendet werden, dies ist mit dem Elsevier Verlag vertraglich geklärt.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG