Diätetische Massnahmen sind integraler Bestandteil der Behandlung des Schwangerschaftsdiabetes und haben einen erheblichen Einfluss auf die Entwicklung der Blutzuckerwerte. Die Richtlinien für Schwangerschaftsdiabetes empfehlen eine ausgewogene Ernährung mit einer angemessenen Nährstoffzufuhr, insbesondere für Kohlenhydrate. Eine ausgewogene Verteilung der Kohlenhydrate über den Tag und der Verzehr von Vollwertkost sind wichtig. Spezielle Diäten oder Überzeugungen können sich auf den Kohlenhydratkonsum auswirken und das Blutzucker-Profil der Patientin verschlechtern.

Dietary measures are an integral part of the treatment of gestational diabetes and have a significant impact on changes in the glycemic profile. Recommendations for gestational diabetes include a balanced diet with adequate nutritional intake, particularly of carbohydrates. Carbohydrates should be distributed evenly throughout the day and the intake of whole foods should be encouraged. Specific diets or beliefs may have an impact on the carbohydrate consumption, that subsequently can adversely affect the patient’s glycemic profile.
Key words: Gestational diabetes, Nutrition, Carbohydrates, Ketones, Fiber

Einführung

Der Gestationsdiabetes (GDM) wird durch einen oralen Glukosebelastungstest (oGTT) mit 75 g Glukose diagnosti- ziert, der zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird (1). Ein GDM erhöht das Risiko, postpartal an Typ-2-Diabetes (7 x häufiger) (2) sowie an kardiovaskulären Erkrankungen (3) zu erkranken. Als erste Behandlungsschritte werden vor allem körperliche Aktivität und diätetische Massnahmen empfohlen. Wenn sich das Blutzuckerprofil nicht verbessert, können Insulininjektionen erforderlich sein. Dieser Artikel behandelt ausschliesslich die diätetischen Massnahmen, die bei der Diagnose eines GDM vorgeschlagen werden.

Die ausgewogene Ernährung

Der ausgewogene Teller

Die bei GDM empfohlenen diätetischen Massnahmen entsprechen weitgehend einer ausgewogenen Ernährung, die für alle Menschen zu empfehlen wäre. Aktuelle Studien empfehlen eine ähnliche Kalorienzufuhr wie bei Schwangeren ohne GDM (4), aufgeteilt auf zwei bis drei Mahlzeiten, je nach den Essgewohnheiten der Patientinnen. Je nach Hungergefühl können ein bis zwei Zwischenmahlzeiten pro Tag eingeschoben werden. Diese sollten jedoch ausserhalb der Blutzucker-Kontrollzeiten (d. h. nach den zwei Stunden nach der Hauptmahlzeit) gegessen werden. Laut der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährung (SGE) sollte die Verteilung der Lebensmittel auf dem Teller wie folgt aussehen: 2/5 Gemüse / Früchte, 2/5 stärkereiche und faserreiche Lebensmittel und 1/5 eiweisshaltige Lebensmittel (5).

Drei zentrale Aussagen zur Ernährung

Sobald GDM festgestellt wird, können die Gynäkologen erste Ernährungstipps geben, die eine Verbesserung der Blutzuckerwerte begünstigen können.

1 Ein kohlenhydratarmes Frühstück bevorzugen
In der Schweiz ist es üblich, ein Frühstück mit Weissbrot, Butter und Marmelade zu sich zu nehmen. Eine hohe Kohlenhydrataufnahme beim Frühstück könnte jedoch den postprandialen Blutzuckerwert verschlechtern. Ein salziges Frühstück mit nicht-kohlenhydrathaltigen Proteinkomponenten (Käse, Ei) sollte bevorzugt werden. Es wird empfohlen, auf den Konsum von Fruchtsäften oder gesüsstem Tee/Kaffee zu verzichten und stattdessen ungesüsste Getränke zu konsumieren. Um die Eisenaufnahme zu verbessern, kann Kiwi, die reich an Vitamin C (ca. 80 mg/100 g) ist, als Ersatz für Orangensaft empfohlen werden.

2 Faserreiche  / vollkornhaltige Lebensmittel ­bevorzugen
Die Erhöhung des Faser- / Ballaststoffanteils in der Nahrung ist einer der ersten Schwerpunkte der im Rahmen des GDM vorgeschlagenen diätetischen Massnahmen. Es gibt zwei Arten von Ballaststoffen / Nahrungsfasern, die beide einen positiven Einfluss auf die Verlängerung des Sättigungsgefühls haben. Unlösliche Ballaststoffe erleichtern den Transit des Stuhles im Darm und beugen so Verstopfungen vor, die in der Schwangerschaft häufig auftreten. Lösliche Ballaststoffe verlangsamen durch ihre Viskosität die Funktion der Verdauungsenzyme (6). Dieser Effekt kann die postprandialen Blutzuckerspitzen reduzieren (7). Die meisten stärkereichen Lebensmittel enthalten sowohl lösliche als auch unlösliche Nahrungsfasern. Beide Arten von erhöhen das Sättigungsgefühl. Ein erhöhter Verzehr von Vollkornprodukten kann somit die Sättigung erhöhen. Ein Nahrungsmittel ist «faserreich», wenn 100 g mindestens 6 g Nahrungsfasern /Ballaststoffe enthalten (8).

3 Mix zwischen verschiedenen kohlenhydratreichen Lebensmittel (Reis, Getreide, Kartoffeln, Hülsenfrüchte)
Häufig hört man von Pflegekräften, dass sie GDM-Patientinnen davon abraten, Vertreter dieser Gruppe zu kombinieren, wie z. B. Hülsenfrüchte mit Getreide. In der Tat führt der Verzehr von verschiedenen stärkereichen Lebensmitteln in der Regel zu einer Überschreitung der auf dem optimalen Teller empfohlenen Menge dieser Gruppe von 2/5. Wenn die gesamte Stärkezufuhr jedoch der Verteilung auf dem SGE-Teller entspricht, ist es nicht notwendig, das Unterlassen einer Stärkemischung zu verlangen. Der Verzehr nur eines einzigen Vertreters könnte sogar negativ sein. Wenn eine Patientin eine 2/5 Portion Reis und Linsen eines Tellers mit Gemüse und Fleisch isst, wäre es unvorteilhaft, von ihr zu verlangen, nur noch Reis zu essen. Ein solcher Verzicht würde bedeuten, dass die positive Wirkung der in den Linsen enthaltenen Ballaststoffe verloren ginge (Abb. 1).

Diäten

Ketogene Diät

Laut der American Diabetes Association (ADA) sollten GDM-Diäten vermieden werden, die gewisse Makronährstoffe stark einschränken, insbesondere die ketogene Diät (very low carb) (4). Diese Diät enthält in erster Linie Fette und Proteine, aber nur sehr wenig Kohlenhydrate, d.h. zwischen 20 und 50 g pro Tag. Unter 50 g ist ein Anstieg der Ketonkörper zu erwarten. Bei hohen Konzentrationen können diese die Schwangerschaft und die fetale neurokognitive Entwicklung beeinträchtigen (9). Wir empfehlen eine Messung der Ketonkörper, wenn die Ernährung weniger als 100 g Kohlenhydrate enthält, die nicht über den Tag verteilt sind. Eine Ketonmessung ist obligatorisch, wenn die tägliche Kohlenhydratzufuhr weniger als 50 g beträgt. Diese Messung erfolgt z.B. im Kapillarblut nüchtern am Morgen. Ein Wert von 0.6 mmol/l bei schwangeren Frauen bedeutet einen signifikanten Anstieg (10). Da bei Frauen ohne GDM-Werte von 0.1 bis 0.2 mmol/l gemessen werden, haben wir einen vorsichtigen Schwellenwert von 0.3 mmol/l gewählt (10). Ausserdem kann der Ersatz von Kohlenhydraten durch tierische Proteine und Fette die Lipolyse steigern, den Anstieg der freien Fettsäuren fördern und die Insulinresistenz verstärken (4). Aus diesem Grund ist es nicht ratsam, eine ketogene Diät während einer Schwangerschaft mit oder ohne GDM fortzusetzen.

Glaubenssätze / Diäten und religiöses Fasten

Glaubenssätze und Diäten
Nach der Ankündigung eines GDM muss sichergestellt werden, dass die Patientin ihre Kohlenhydratzufuhr nicht drastisch reduziert, um ihre Blutzuckerwerte zu optimieren. Die wichtigsten Kohlenhydratquellen, die in erster Linie drastisch reduziert werden, sind in der Regel die stärkehaltigen Nahrungsmittel, die dem Körper als «Energie-Treibstoff» dienen. Die Richtlinien empfehlen, die Kohlenhydratzufuhr auf drei durchschnittliche Mahlzeiten zu verteilen. Das heisst, es ist eine gute Verteilung der Kohlenhydrate über den Tag anzustreben und gleichzeitig faserreiche / ballaststoffreiche Kohlenhydrate, wie die Hülsenfrüchte zu bevorzugen.

Eine besondere Aufmerksamkeit sollte Frauen mit Zöliakie oder Glutenunverträglichkeit geschenkt werden, da glutenfreie Produkte möglicherweise mehr Kohlenhydrate und einen geringeren Ballaststoffgehalt haben.

Religiöses Fasten: Der Ramadan
Das Fasten ist ein Brauch, der in vielen Religionsgemein- schaften verbreitet ist, darunter auch der Ramadan in der muslimischen Religion. Der Ramadan bedeutet, dass die Nahrungsaufnahme nur am Morgen vor Sonnenaufgang (Suhoor) und am Abend nach Sonnenuntergang (Iftar) erfolgen darf. Das IDF DAR (International Diabetes Federation – Diabetes and Ramadan Alliance) Stratifikationsinstrument wurde entwickelt, um das Risiko für Patientinnen zu quantifizieren, die ihre Absicht bekundet haben, während des Ramadans zu fasten (11). Je nach Ergebnis des Scores wird das Fasten bei einer Schwangerschaft mit GDM nicht empfohlen. Das Risiko eines Anstiegs der Ketonkörper ist beim Fasten und in der Schwangeschaft erhöht. Der Schwellenwert für Ketonkörper von 0.3 mmol/l vor dem Essen könnte eine vernünftige Wahl sein, um die Patientin während dem Ramadan zu begleiten. Wenn der Ramadan fortgesetzt wird, kann es ratsam sein, die Aufnahme von sehr kohlenhydratreichen Lebensmitteln wie Fruchtsäften einzuschränken und gleichzeitig die Aufnahme von Ballaststoffen und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu fördern.

Veganismus

Veganismus ist eine Ernährungsform, die alle tierischen Produkte mit Ausnahme von Muttermilch ausschliesst. In der Schwangerschaft ist der Proteinbedarf der Mutter erhöht (12). Daher ist eine ausreichende Proteinversorgung notwendig. Die Vermeidung von tierischem Eiweiss erfordert eine Diversifizierung auf pflanzliche Eiweissquellen. Vegane Ernährung besteht hauptsächlich aus Hülsenfrüchten, Tofu, Tempeh, Getränken und Joghurt auf Sojabasis, Getreiden oder Nüssen (13). Die Verwendung von pflanzlichen Proteinen in Form von Hülsenfrüchten oder Getreide birgt das Risiko, dass die Kohlenhydratmenge pro Mahlzeit erhöht wird, was sich auf das glykämische Profil der Patientin auswirkt. Über den GDM hinaus kann eine vegane Ernährung zu einem Mangel an Omega-3-Fettsäuren, Eisen, Zink, Jod, Kalzium, Vitamin D und B12 führen (14). Eine vegane Ernährung bei GDM wird nicht empfohlen. Sie erfordert sehr spezielle diätetische Kenntnisse, um Mangelerscheinungen während der Schwangerschaft und im Postpartum zu vermeiden, und birgt das Risiko einer erhöhten Kohlenhydratzufuhr über den Tag.

Schlussfolgerung

Laut der Endocrine Society wird allen schwangeren Frauen mit GDM eine Ernährungsberatung empfohlen (15). Die Rolle der Ernährungsberaterin besteht darin, Ernährungsanpassungen vorzuschlagen, die sich nach dem Appetit der Patientin, ihren Präferenzen, ihrer Gewichtskurve und ihrem BMI vor der Schwangerschaft, der Entwicklung ihrer Blutzuckerwerte und gegebenenfalls der Insulinverschreibung richten. Die Herausforderung besteht darin, ein gutes Blutzuckergleichgewicht zu fördern, gleichzeitig eine angemessene Nährstoffzufuhr zu gewährleisten und die Gewichtszunahme der Patientin innerhalb der Richtlinien zu halten. Einschränkungen und spezielle Diäten bei GDM können Risiken für die schwangere Frau und den Fötus mit sich bringen. Sie sollten daher von einem qualifizierten medizinischen Team überwacht werden.

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Die Hypochrondrie hat eine lange Entstehungsgeschichte, die bis in die Antike zurückreicht. Bis heute wird sie psychiatrisch-diagnostisch im ICD-10 innerhalb der somatoformen Störungen aufgeführt, im noch nicht in deutscher Sprache vorliegenden ICD-11 wird die Hypochondrie jedoch nicht mehr als somatoforme Störung gelten, sondern unter Zwangsstörung und verwandte Störungen zu finden sein. Hypochondrische Patienten werden immer wieder als Simulanten bewertet und laufen somit Gefahr, von Ärzten nicht ernstgenommen zu werden. Die skeptische oder gar entwertende ärztliche Haltung wird dem Leiden der Patienten und dem oft jahrelangen Kampf mit ihren Ängsten jedoch nicht gerecht. Sie führt vielmehr zu einer Akzentuierung der Psychopathologie und protrahierten Krankheitsverläufen mit konsekutiver Erhöhung der heute in der Medizin primär relevanten Therapiekosten. Hypochondrie als psychische Störung ist eine ernsthafte Erkrankung mit gravierendem Gesundheitsverlust. Die Beeinträchtigungen in beruflichen, familiären und sozialen Funktionen betreffen den gesamten Lebensentwurf und haben schwere Einschränkungen der Lebensqualität zur Folge. Meist erfordert diese Krankheit eine multimodale Therapie, die eine empathische ärztliche Führung und eine spezialisierte psychotherapeutische Intervention beinhaltet.

Hypochondria has a long history dating back to antiquity. To this day, it is listed in the ICD-10 as a psychiatric diagnosis within somatoform disorders; in the ICD-11, which is not yet available in German, hypochondria will no longer be considered a somatoform disorder but will be found under obsessive-compulsive disorder and related disorders. Hypochondriac patients are repeatedly judged as malingerers and run the risk of not being taken seriously by doctors. However, the skeptical or even devaluing attitude of doctors does not do justice to the suffering of patients and the often years-long struggle with their fears. Rather, it leads to an accentuation of the psychopathology and protracted disease progression with a consecutive increase in the therapy costs that are primarily relevant in medicine today. Hypochondria as a mental disorder is a serious illness with serious health consequences. It leads to impairments in professional, family and social functions, thus affecting the entire life plan with severe restrictions in the quality of life as a consequence. In most cases, this illness requires multimodal therapy, which includes a precise somatic assessment and psychotherapeutic treatment.
Key words: hypochondria, somatoform disorder, obsessive-compulsive disorder

Grundlegende Aspekte der Hypochondrie

Die Hypochondrie wurde erstmals bei Galen von Pergamon als Morbus hypochondriacus erwähnt, und zwar als Unterart der Melancholie. Die Vorstellung in der damals herrschenden Säftelehre, dass die Milz als Organ im Hypochondrium (unter dem Rippenknorpel) mit schwarzer Galle überschwemmt würde und dies zu Oberbauchbeschwerden führe, hielt sich bis in das 17. Jahrhundert. Aus der Melancholie heraus entstand das Symptomenspektrum der vegetativen Beschwerden i. S. von gastrointestinalen, kardiovaskulären und seelischen Beeinträchtigungen. Im 18. Jahrhundert wurde die Entwicklung zur eigenen Erkrankung eingeleitet, man ging bei der Hypochondrie, die damals ihren Höhepunkt erreichte, nun von einer Nervenerkrankung aus. Sie galt damals als Zeichen höherer geistiger Veranlagung und war als Zivilisationserkrankung vor allem in England weitverbreitet. Die zur Hypochondrie gezählte Symptomatik nahm in der Folge an Umfang immer mehr zu und die Abgrenzung zu anderen körperlichen und psychischen Erkrankungen wurde entsprechend schwieriger. Die Krankheitsbezeichnungen änderten sich, die Hypochondrie wurde zur Neurasthenie, zur Nosophobie, und später wieder zur Pseudoneurasthenie. Seit 1980 wird die Hypochondrie im ICD-10 unter den somatoformen Störungen aufgelistet, diese Kodierung gilt unverändert bis eine offizielle deutsch-sprachige Version des ICD-11 vorliegen wird. Bereits 2013 wurde die Hypochondrie im DSM V jedoch durch die Krankheitsangststörung ersetzt, da die Diagnose Hypochondrie nun als für Patienten entwertend eingestuft wurde. Die Ein-Jahres-Prävalenz der Hypochondrie liegt je nach Untersuchung zwischen 1-10 Prozent, beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Der typische Beginn der Störung liegt zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr, doch auch Kinder können hypochondrische Ängste entwickeln. Frühere epidemiologische Untersuchungen in Deutschland zeigten die somatoformen Störungen als dritthäufigste psychische Störung nach den Angst- und den affektiven Störungen. Eine schwere Ausprägung der Hypochondrie ist zudem mit einem erhöhtes Suizidrisiko verbunden. Ungünstig für die Prognose gelten wie bei anderen psychischen Erkrankungen niedriger sozioökonomischer Status, chronisches Stresserleben und soziale Isolation.

Die Krankheitsangst ist gekennzeichnet durch Ängste bzw. der angstvollen Überzeugung, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Erkrankungen zu leiden oder diese zu bekommen. Die Ängste und die unablässige Beschäftigung mit dem eignen Körper als Kernsymptome entstehen durch eine Fehlinterpretation von körperlichen Funktionen und Empfindungen und belasten die Patienten massiv (Tab. 1). Die Überbewertung von körperlichen Symptomen und die zunehmende drängende Angst davor, an einer schweren Erkrankung zu leiden, führen Patienten in die Ärztepraxen, wo sie oft Dauergäste werden und meist verzweifelt die Rückversicherung und Gewissheit darüber suchen, dass sie doch nicht durch ihren Körper bedroht sind. Gewisse Autoren wollten die Hypochondrie deshalb auch mehr den Angst- oder den Zwangsstörungen denn den somatoformen Störungen zugeordnet wissen, da die Krankheitsangst eben vorherrschend ist und die Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpers und dessen Funktionen zwanghaften Charakter annehmen kann. Die Beobachtung des Körpers im Sinne einer erhöhten Aufmerksamkeitszuwendung mit nachfolgend katastrophisierender Interpretation endet im Teufelskreis. Das Checking Behavior, also das andauernde Suchen nach und die Kontrolle von verdächtigen Symptomen z.B. ständiges Abtasten, Abhören, Messen des Blutdrucks etc., führt zunehmend zur Verunsicherung und chronischen Belastung in der Beziehung zum eigenen Körper. Funktionelle Körperbeschwerden sind zuweilen auch selbstlimitierend, doch bei allen Somatisierungsstörungen besteht durch den Grundcharakter der Erkrankung eine Tendenz zur Chronifizierung. Die Übergänge zwischen den einzelnen Somatisierungsstörungen sind darüber hinaus fliessend, was das diagnostische Handeln erschweren kann.

Patienten, die an einer hypochondrischen Störung leiden, haben meist Angst, an einer Krebs-, Herz- oder einer Erkrankung des Nervensystems, z.B. multiple Sklerose oder Parkinson, zu erkranken oder bereits erkrankt zu sein. Häufig sind auch Ängste vor lebensbedrohlichen Infektionserkrankungen. Im Gegenzug entwickeln Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (depressive Störung, Angststörung, Panikstörung, Zwangs­störung, psychotische Erkrankung oder andere Somatisierungsstörungen) häufig eine Krankheitsangst. Eine entsprechende Komorbidität bedeutet eine schwierigere diagnostische Mengenlage und erhöht entsprechend die Therapiekomplexität.

Die Mehrzahl der hypochondrischen Patienten wollen ihre Ängste loswerden und «benutzen» ihre Krankheit sodann nicht, um damit in erster Linie ihre persönlichen Probleme zu bewältigen, andere mit ihrer Krankheitsangst zu manipulieren oder gar frühzeitig in die Rente gehen zu können. Sie haben Angst davor, schwer krank zu sein oder krank zu werden. Der immer wieder aufgeführte sekundäre Krankheitsgewinn bei Patienten mit funktionellen Störungen führt als Matrize in der Behandlung auf beiden Seiten nur allzu oft zur Frustration und Misstrauen, zu häufigerem Arztwechsel und zu Erhöhung der Behandlungskosten. Wenn Patienten mit hypochondrischen Ängsten Zweifel an der Medizin äussern, dann wollen sie diese auch nicht primär entwerten, sondern zum Ausdruck geben, dass sie sich von ihr nicht abgeholt fühlen. Krankheitsangst ist in vielen Fällen Ausdruck von Angst vor dem Tod, also dem totalen Kontrollverlust, der durch die Fokussierung auf die Körperfunktionen möglichst lange ferngehalten werden soll. Da diese Aufgabe so schwer ist und sich immer wieder von neuem stellt, weil man selbst und auch der Körper prozessual und damit veränderlich ist, benötigen hypochondrische Patienten eine Unmenge an Zeit und Energie mit der Auseinandersetzung und der Kontrolle ihrer Körperfunktionen.

Ätiologie und Pathogenese

Bis heute fehlt ein einheitliches Erklärungsmodell für die Entstehung der somatoformen Störungen und somit auch für die Hypochondrie. Im biopsychosozialen Modell wird versucht, den Einfluss verschiedener Faktoren aufzuzeigen bzw. erklärbar zu machen. So werden genetische wie epigenetische Faktoren (familiäre Häufung) ebenso diskutiert wie eine reduzierte Stressverarbeitungskompetenz oder die Persönlichkeitsstruktur per se. Zwillingsstudien haben jedoch gezeigt, dass Umweltfaktoren wohl einen übermässigen Einfluss auf die Entwicklung von Krankheitsangst darstellen und diese somit vorwiegend ein erlerntes Phänomen darstellt. Psychosoziale Belastungen, ein akzentuiertes Körperbewusstsein sowie starke frühkindliche Stresserfahrungen und Bindungsunsicherheit können für die Ausbildung einer Hypochondrie mitverantwortlich sein. Verschiedene andere Aspekte scheinen die Anfälligkeit für eine hypochondrische Störung zu erhöhen. So kann das elterliche Verhalten, welches eine übermässige Aufmerksamkeit auf körperliche Symptome aufweist, Krankheitsängste bei Kindern fördern. Die dann folgende intensive Beschäftigung mit der eigenen Gesundheit und dem Körper in Kombination mit der Vorstellung, erhöht anfällig für Krankheiten zu sein, sind weitere prädisponierende Faktoren. Körperlicher Missbrauch und sexuelle Übergriffe sind neben anderen stark negativ einwirkenden Erlebnissen, wie schwere Erkrankungen oder Todesfälle in der Familie, zudem Einflussgrössen, welche die Entwicklung von Krankheitsängsten fördern können. Pathogenetisch sind wohl v.a. sogenannte Teufelskreise für die Eskalation der Angst verantwortlich. Persönliche Erlebens-, Verhaltens- und Reaktionsbereitschaften und/oder äussere Belastungen halten die Symptomatik aufrecht und führen im Zusammenhang mit dysfunktionalem Lernen zur Chronifizierung der Krankheit (Tab. 2, Tab. 3).

Verhaltenssyndrom Cyberchondrie

Keinem Menschen ist fremd, dass man Angst vor Krankheiten hat. Die Datenlage ist nicht sehr dicht, jedoch liefern Studien seit der letzten Pandemie vermehrt Anhaltspunkte dafür, dass solche Angst bei Menschen mit entsprechender Prädisposition durch die allgegenwärtige Möglichkeit, sich über Krankheiten informieren zu können, verstärkt werden kann und in der Bevölkerung zunimmt. Der Ausdruck Cyberchondrie wurde bereits 1999 geprägt und ein Grossteil der Internetnutzer suchen weiterhin nach gesundheitsbezogenen Themen. Doctor Google stellt den Zugang zu medizinischen Informationen ununterbrochen sicher und solange gewisse Kompetenzen im Umgang mit Gesundheitsfragen vorliegen, muss solches Suchverhalten noch nicht zu schwerwiegenden Problemen führen. Es kann auch entsprechende Ängste reduzieren. Je öfter und intensiver jedoch gesucht wird, desto mehr kann gefunden werden und umso grösser fällt der Vertrauensverlust in die eigene Biologie aus. So kann die starke Beschäftigung mit Krankheiten im Internet nicht nur bei Menschen mit instabiler Emotionalität zu erheblicher Verunsicherung in der Beziehung zum Körper führen, sondern auch bei vormals unauffälligen Menschen ein ungünstiges Gesundheitsverhalten durch die dort aufgefundenen, oft auch unseriösen Informationen und Empfehlungen triggern. Wird die Online-Recherche exzessiv, resultiert dies in einer persönlichen Belastung mit erhöhter Angst und Stressempfinden. Der Drang oder auch Zwang, im Internet nach der einzig richtigen Antwort auf medizinische Fragen zu suchen, wird immer weiter perpetuiert. Je stärker sich Menschen durch eine Krankheit bedroht erleben und je weniger sie mit der daraus resultierenden Verunsicherung umgehen können, desto schädlicher werden Recherchen im Cyberraum. Die Cyberchondrie ist keine Diagnose, sondern beschreibt einerseits das Verhalten des bereits hypochondrischen Patienten, welches die Symptomatik perpetuiert und eskalieren lassen kann. Cyberchondrie beschreibt andererseits auch das ausgeprägte Suchverhalten im Netz nach Krankheiten, das in die Hypochondrie mündet.

Die Behandlung hypochondrischer Patienten

Die Grundversorgung von Patienten mit Krankheitsangst erfolgt durch den Hausarzt oder den somatischen Facharzt. Dabei hilfreich ist die «Sowohl-als-auch-Perspektive», die somatische und psychosoziale Krankheitsaspekte berücksichtigt. Die sorgfältige Befragung sowie das aufmerksame Zuhören und Nachfragen auch während der körperlichen Untersuchung festigen die Arzt-Patienten-Beziehung. Diagnostische Wachsamkeit (Visionsfähigkeit) bei gleichzeitig diagnostischer Zurückhaltung sowie Empathie führen zu einer grösseren Behandlungszufriedenheit und damit zu einem günstigeren Verlauf und einer verbesserten Prognose. Der Ausschluss von somatischen Ursachen erfolgt über die körperliche Untersuchung (EKG, Routinelabor inkl. Schilddrüsenhormonbestimmung), oft sind jedoch weitere fachärztliche Abklärungen notwendig und sinnvoll, die eine zumindest intermittierende Beruhigung des Patienten bewirken können. Patienten mit Krankheitsangst durchlaufen lange Krankheitsphasen, damit verbunden ist meist eine lange Behandlungsodyssee. Sie finden nicht einfach durch gutgemeinte medizinische Ratschläge in die Gesundheit zurück. Hypochondrische Patienten sind auch keine Simulanten, doch erleben sie sich oft als solche bewertet. Aussagen wie «Sie haben nichts», «Sie sind kerngesund» oder «Schauen Sie einfach nicht mehr im Internet nach» können bei ihnen nicht zum Behandlungsziel führen, sondern nur im Vertrauensverlust gegenüber dem Arzt enden.

In der primärärztlichen Behandlung kann durch die Diskrepanz in den Ursachenüberzeugungen beim Behandler rasch einmal das Gefühl der Inkompetenz, der Unsicherheit und der Hilflosigkeit entstehen. Dies läuft dem generellen ärztlichen Selbstbild jedoch komplett zuwider und das verzweifelte oder appellative Bestehen auf die Fortsetzung von Untersuchungen führt im weiteren Verlauf beim Behandler zu Ungeduld, Erschöpfung, Ablehnung und zur Exkommunikation von Patienten. Schlussendlich werden sie vom Arzt im Wartezimmer gefürchtet und man möchte sie gerne loswerden. Hypochondrische Patienten sind anspruchsvolle Patienten, können idealisierende Erwartungen an die Behandlung hegen und sind entsprechend enttäuschungsbereit. Wenn trotz tragfähiger Arzt-Patienten-Beziehung die hypochondrische Symptomatik persistiert oder zunimmt, führt an einer multimodalen Behandlung nichts vorbei. Die Überweisung an einen Psychiater, Psychosomatiker oder entsprechend spezialisierten psychologischen Psychotherapeuten sollte dann behutsam vorbereitet werden. Die Herstellung der Motivation für eine psychotherapeutische Intervention stellt bereits ein relevantes Therapieziel dar und ist bei Patienten mit Krankheitsangst nur durch geduldiges Vorgehen erreichbar.

In jeglicher Psychotherapie ist die Bearbeitung von subjektiven und objektiven Belastungsfaktoren sowie traumatischen Erfahrungen hochrelevant. Lösungsorientierte Verfahren wie die systemische Therapie und die Verhaltenstherapie fokusieren neben der Bearbeitung der hypochondrischen Ängste auch auf die Herstellung eines realistischen Gesundheitsbegriffs und auf die Veränderung der Kausalitätsattribution.

Körpertherapeutische Verfahren mit Körperwahrnehmungsübungen, Entspannungstherapien und Biofeedback können, immer vor dem Hintergrund einer stabilen, vertrauensvollen psychotherapeutischen Situation, Krankheitsängste auflösen oder in ihrer Intensität reduzieren. Doch auch regelmässige Bewegung (tägliches Marschieren von einer Stunde Dauer oder auch leichtes Jogging) führt zu einem Aktivitätsaufbau und gleichzeitig zu einer Verminderung von Schonverhalten. Körperliche Betätigung ist i.S. einer vertrauensbildenden Massnahme hochrelevant und stärkt längerfristig die Beziehungssicherheit zum eigenen Körper. Für eine medikamentöse Behandlung von hypochondrischen Störungen mit Psychopharmaka besteht keine gesicherte Evidenz. Auch in Kombination mit Verhaltenstherapie scheinen Antidepressiva keinen Vorteil darzustellen. Bei primärdiagnostisch vorliegender Depression, einer Angst- oder Zwangsstörung können Psychopharmaka bei ausgewählten Patienten einen positiven Effekt erzielen. Hinsichtlich der Antidepressiva soll einmal mehr darauf hingewiesen werden, dass diese oft eine zu geringe Effektstärke zeigen, zu spät wirksam werden und zu häufig Nebenwirkungen haben. Der Einsatz von Psychopharmaka bei somatoformen Störungen ist generell zu diskutieren und sehr genau abzuwägen, da diese Patienten auf Medikamente und deren Nebenwirkungen stark sensibilisiert sind und entsprechend häufig mit negativen Reaktionen darauf zu rechnen ist. Auftretende Nebenwirkungen können die Behandlung stark irritieren und hypochondrische Ängste amplifizieren, sodass das Vertrauen von Patienten in das Therapiekonzept strapaziert wird. Der Einsatz von Neuroleptika ist bei den somatoformen Störungen abzulehnen, ebenso ist auch hier beim längeren Einsatz von Benzodiazepinen mit dem Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung zu rechnen.

Schlussanmerkungen

Stressempfinden, Beklemmung, Angstsensitivität, Angststörungen und Depressionen haben in der Bevölkerung nicht erst seit der Corona-Pandemie zugenommen. Die heutige Zeit wartet nicht nur exklusiv mit der Möglichkeit einer neuen Pandemie auf, es gibt weitere gute Gründe dafür, um unsicherer und angstvoller durch das Leben zu gehen: Breite Haltarmut, Bedeutungs- und Werteschwund, der Abbau von lange als selbstverständlich vorausgesetzten, nun nur noch vermeintlichen Sicherheiten (Arbeitsplatzverlust, Rentenunsicherheit, Messerattacken etc.) und auch andere globale existentielle Bedrohungen wie etwa die Klimakrise (Stichwort eco-anxiety) sowie der Krieg in Europa. Fitness-Hype und mental-health-awareness sind Phänomene, die auch in Verbindung mit der in aktuellen Studien nachgewiesenen Zunahme von Krankheitsängsten gelesen werden können. Je stärker das Stressempfinden und je grösser das allgemeine Unbehagen, umso mehr verbreitet sich Angst und umso stärker kann sich bei vielen Menschen das Bedürfnis nach Kontrolle und mehr Sicherheit anmelden. Wenn die Welt zunehmend ins Wanken zu geraten scheint, so sollte jedoch wenigstens der eigene Körper möglichst lange gut funktionieren. Die Hypochondrie ist eine sehr alte Erkrankung, sie macht sich offenbar auf den Weg, als Zeiterscheinung zunehmend prominenter aufzutreten und sie bindet auch bereits in leichterer Ausprägung Ressourcen im Medizinalsystem. Junge Menschen, denen es medizinisch an nichts fehlt, sogenannte «worried well», die sich ausgiebig mit sich selbst beschäftigen, sind immer häufiger in Arztpraxen und in Notfallstationen anzutreffen. Sie wollen sicher gehen, dass der Körper keinen Anschlag auf sie plant und ihnen nicht geschieht, wie sie es in einem tragischen Beispiel auf YouTube oder Tiktok gesehen haben. Darüber hinaus machen die Werbe- und Präventionskampagnen von Versicherern, der medizinischen Zentren und Informationsveranstaltungen der Spitäler und spezialisierten Kliniken dauernd auf schwere Erkrankungen aufmerksam: «Betrübt oder schon depressiv?», «Multiple Sklerose, und Sie?». Neben der präventiven Medizin mit ihren Aufklärungskampagnen als Geschäftsmodell kommen die unzähligen medizinischen Sendungen und Arztserien hinzu. Menschen bekommen dadurch von Krankheiten Kenntnis, von denen sie noch nie etwas gehört haben und sie fragen sich ernsthaft, ob sie nicht bereits an entsprechenden Symptomen leiden. Menschen, die sensibilisiert bzw. prädisponiert sind, überschätzen jedoch Gesundheitsbedrohungen und verlieren sich dann krankhaft im Versuch, die Angst vor Krankheiten wieder los zu werden. Hypochondrische Patienten haben keine Lobby und leben aus diversen Gründen oft alleine mit ihrer Angst. Umso mehr geht es in deren Behandlung prioritär um eine tragfähige und stabile Arzt-Patienten-Beziehung und weniger um Algorithmen oder personalisierte Medizin. Die sprechende Medizin hat im professionellen Umgang mit Patienten, die unter Krankheitsangst leiden, wie in so vielen anderen Behandlungssituationen, schlicht die Hauptrolle.

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Anaëlle Pignolet-Marti,
Ernährungsberaterin SVDE 1
Sybille Schenk,
Ernährungsberaterin SVDE 1 2
Olivier Le Dizès, Diabetesberater 1
Prof. Dr. med. Jardena Puder  Diabetologin 1
1 CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Avenue de la Sallaz 8, 1011 Lausanne
2 CHUV, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Service d’obstétrique
Avenue Pierre-Decker 2, 1011 Lausanne

Die Helicobacter pylori Infektion zählt weiterhin zu den häufigsten chronischen Infektionen weltweit. Im Falle einer positiven Testung ist immer eine Eradikationstherapie empfohlen, da die Infektion zu schwerwiegenden gastroduodenalen Pathologien führen kann. Eine grosse Herausforderung in der Eradikationstherapie stellen die steigenden Resistenzraten gegen die üblicherweise eingesetzten Antibiotika – Clarithromycin, Metronidazol und Levofloxacin – dar. Auch in der Schweiz liegen die Resistenzraten dieser Antibiotika bereits weit über 15 %. Folglich wurde die bisher übliche empirische Erstlinientherapie, die Standard Triple-Therapie (Amoxicillin + Clarithromycin + PPI), in den deutschen und europäischen Leitlinien durch die Bismut-haltige Vierfachtherapie, Pylera® (Bismut + Metronidazol + Tetrazyklin + PPI), ersetzt. Erst bei Therapieversagen der empirischen Erstlinientherapie wird eine Resistenzprüfung empfohlen. Letztlich verlangt der dramatische Anstieg der Resistenzraten eine Umstellung auf eine resistenzgerechte Erstlinientherapie. Diese Anpassung ist bereits in der im letzten Jahr erschienenen Schweizer Richtlinie zu finden.

Helicobacter pylori infection is one of the most common chronic bacterial infections worldwide. If a test results positive, treatment should follow because chronic H. pylori gastritis can lead to severe gastroduodenal pathologies. The challenge of eradication therapy is the rising resistance rates to commonly used antibiotics – Clarithromycin, Metronidazole, and Levofloxacin – in H. pylori treatment. In Switzerland as well, resistance rates surpass 15 %. Consequently, in the German and European Guidelines, the customary standard triple therapy (Amoxicillin + Clarithromycin + PPI) has been replaced by the Bismuth-containing Quadruple therapy, Pylera® (Bismuth + Metronidazole + Tetracycline + PPI). Resistance testing is recommended only after treatment failure of empiric first-line therapy. In contrast, the recently published Swiss Guideline recommends first-line eradication therapy only after susceptibility testing. The dramatic increase in antibiotic resistance rates will lead to abandoning empirical antibiotic therapy in favor of prior resistance testing.
Key words: H. pylori infection, susceptibility testing, Bismuth-containing Quadruple therapy

Allgemeines

Die Helicobacter pylori (H. pylori) Infektion zählt weiterhin zu den häufigsten chronischen bakteriellen Infektionen. Spontane Ausheilungen wurden zwar bei Kleinkindern beschrieben, sind jedoch im Jugend- und Erwachsenenalter kaum zu erwarten (1). Üblicherweise wird die H. pylori Infektion in der Kindheit erworben, wobei der genaue Übertragungsweg weiterhin unklar ist. Als Risikofaktoren für eine Infektion sind ein niedriger sozioökonomischer Status, infizierte Familienmitglieder und mangelnde hygienische Verhältnisse bekannt (2, 3). Ein Grossteil (ca. 80 %) der Patienten mit einer H. pylori Infektion sind beschwerdefrei. Symptomatische Patienten beklagen in der Regel epigastrische Schmerzen und dyspeptische Beschwerden oder präsentieren sich mit Blutungskomplikationen (4). Durch die Infektion mit H. pylori entwickelt sich eine chronische Gastritis, was im Verlauf zu schwerwiegenden gastroduodenalen Pathologien führen kann, unter anderem gastrale oder duodenale Ulcera, gastrale MALT (Mukosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe) – Lymphome oder Adenokarzinome des Magens (5-7).

Diagnostik

Die aktuelle deutsche Richtlinie unterscheidet zwischen Indikationen einer H. pylori Testung, bei denen getestet werden muss, soll oder kann (Tab. 1). Gastroduodenale Ulcera stellen eine Indikation zur H. pylori Testung dar. Die Diagnose eines gastrischen MALT-Lymphoms oder Adenokarzinom des Magens verlangt ebenfalls eine Testung. Auch bei oberen gastrointestinalen Blutungen unter Aspirin, P2Y12-Inhibitoren, Nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder oraler Antikoagulation muss H. pylori gesucht werden, ebenso bei bisher nicht abgeklärten dyspeptischen Beschwerden. Bei jüngeren Patienten (<50 Jahren) mit dyspeptischen Beschwerden ohne Vorhandensein von Alarmzeichen (z.B. Gewichtsverlust, Anämie, gastrointestinale Blutungsstigmata, Dysphagie, etc.) kann die Testung nicht-invasiv erfolgen. Bei älteren Patienten (>50 Jahre) oder Alarmzeichen muss im Rahmen der Dyspepsie-Abklärung immer eine Gastroskopie erfolgen. Weitere zwingende Indikationen für die H. pylori Testung stellen eine nicht anderweitig erklärte oder Therapie-refraktäre Eisenmangelanämie und die idiopathische thrombozytopene Purpura (ITP) dar. Vor geplanter Aspirin- oder NSAR-Langzeittherapie muss getestet werden, sofern ein Risikoprofil für gastroduodenale Ulcera und Ulcuskomplikationen (u.a. Alter >60 Jahre, bereits Ulcera in der Vergangenheit, Einnahme von NSAR/Aspirin, inflammatorische Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, schwere Grunderkrankungen, etc.) vorliegt. Bei Patienten mit IgA-Vaskulitis, Morbus Ménétrier, lymphozytärer Gastritis sowie geplanter Langzeit Antikoagulation sollte ebenfalls auf H. pylori getestet werden. Eine Langzeit-Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) führt im Falle einer H. pylori Infektion zu einer Corpus-dominanten Gastritis und erhöht damit das Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des Magens. Daher sollte auch in diesem Fall getestet werden (8, 9).

Zur Diagnosestellung einer H. pylori Infektion stehen sowohl invasive als auch nicht-invasive Methoden zur Auswahl. Zu den nicht-invasiven Methoden zählen der 13C-Harnstoff-Atemtest, die Stuhlantigentestung und die Bestimmung der IgG-Antikörper im Serum. Als invasive Methoden stehen die mittels Gastroskopie gewonnene Histologie, Urease-Schnelltest, Kultur und PCR zur Verfügung. Vor allem in Ländern mit einer niedrigen H. pylori Prävalenz sind zwei verschiedene positive Tests zur verlässlichen Diagnosestellung empfohlen. Dies ist im klinischen Alltag jedoch nicht immer umsetzbar. Eine Ausnahme besteht für folgende drei Fälle: Bei einer positiven Histologie mit chronisch aktiver Gastritis, einem Duodenalulcus mit einem positiven Testresultat oder bei einer positiven H. pylori Kultur alleine, ist keine zweite Testmethode notwendig, da in diesen Fällen die Spezifität bei nahezu 100 % liegt (8).

Da nicht nur H. plyori eine hohe Urease-Aktivität besitzt, kann es bei Urease-abhängigen Testmethoden (Atemtest, Urease-Schnelltest) im Falle einer bakteriellen Dünndarmfehlbesiedelung zu falsch positiven Resultaten kommen (10). Die Sensitivität aller Testmethoden, mit Ausnahme der Antikörperbestimmung im Serum, ist abhängig von der Bakteriendichte. Im Falle einer niedrigen Bakteriendichte, u.A. durch Therapie mit PPI während des Entnahmezeitpunktes, kürzlicher Antibiotikatherapie, bei Nachweis eines Magenkarzinoms/MALT-Lymphoms, grossflächiger mukosaler Atrophie und intestinaler Metaplasie sowie nach Magenteilresektionen, ist die Sensitivität der Testmethoden reduziert (11-13). Eine PPI-Therapie sollte optimalerweise zwei Wochen vor Testung gestoppt werden (8). Des Weiteren wird durch eine akute obere gastrointestinale Blutung die Sensitivität um 5-30 % reduziert (14). Einzig die Antikörperbestimmung im Serum wird nicht beeinflusst durch eine gastrointestinale Blutung oder herabgesetzte Bakteriendichte. Dennoch ist die Antikörperbestimmung nicht als Eradikationskontrolle, generell und in Ausnahmefällen (z.B. niedrig-Endemiegebiete), zu empfehlen, da die Antikörper für mehrere Jahre positiv bleiben (9). Zusammenfassend sind sowohl die H. pylori Stuhl Antigenbestimmung und der 13C-Harnstoff-Atemtest die nicht-invasiven Testmethoden der Wahl.

Wird H. pylori nachgewiesen, ist immer eine Eradikationstherapie empfohlen (15). Ein Spezialfall stellt das gastrische MALT-Lymphom dar. Hier wird unabhängig vom H. pylori Status eine Eradikationstherapie durchgeführt (16). Nach jeder H. pylori Therapie muss auch eine Eradikationskontrolle erfolgen. Die Kontrolle sollte mittels Stuhlantigenbestimmung oder 13C-Harnstoff-Atemtest durchgeführt werden, frühestens vier Wochen nach Beendigung der antibiotischen Therapie und zwei Wochen nach Absetzen der PPI Therapie (8, 9).

Rolle der Protonenpumpeninhibitoren in der Eradikationstherapie

Bei der Eradikation des H. pylori spielen neben Antibiotika auch hoch dosierte PPI eine relevante Rolle. H. pylori überlebt zwar zwischen pH 4 und pH 8, die aktive Replikation findet jedoch hauptsächlich bei pH-Werten zwischen 6 und 7 statt. Da H. pylori nur in der Teilungsphase empfindlich für Amoxicillin und Clarithromycin (CLR) ist, ist eine Erhöhung des pHs im Magen durch PPIs essentiell für eine erfolgreiche Eradikationstherapie (17). Es wird eine Hochdosistherapie mit möglichst hochpotenten PPIs (z. B. Esomeprazol, Rabeprazol oder Dexlansoprazol), mindestens 30 Minuten vor dem Essen empfohlen (18).

Der Kalium-kompetitive Säureblocker, Vonoprazan, unterscheidet sich von den klassischen PPIs unter anderem durch den rascheren Wirkungseintritt, eine längere Wirkdauer sowie eine reversible Bindung. Internationale ­Studien zeigten höhere Eradikationsraten der Vonoprazan-basierten Triple-Therapie im Vergleich zur konventionellen Triple-Therapie (Amoxicillin (AMX), Clarithromycin (CLR) + Lansoprazol). Obwohl in Japan bereits seit 2015 und in den USA seit 2022 zugelassen, ist das Produkt in der Schweiz zurzeit nicht erhältlich (19).

Antibiotische Therapie und damit verbundene Herausforderungen

Für die H. pylori Eradikation stehen verschiedene Therapieschemata zur Verfügung (Tab. 2). Als gängiges Schema kommt die Standard-Triple-Therapie aus AMX, CLR und PPI zum Einsatz, wobei CLR alternativ durch Levofloxacin (LVX) ersetzt werden kann. Die LVX-basierte Triple-Therapie kann auch um Bismut zur Vierfachtherapie erweitert werden. Alternativ kann eine Metronidazol (MTZ)-basierte Triple-Therapie mit AMX, MTZ und PPI erfolgen. Eine weitere Option stellt die Bismut-haltige Vierfachtherapie aus Bismut, Tetrazyklin und MTZ plus PPI dar. Hier steht das 3-in-1 Kombinationspräparat, Pylera®, zur Verfügung. Unter der konkomittierenden Vierfachtherapie, auch Nicht-Bismut-haltige Vierfach-therapie genannt, versteht man eine Kombination aus PPI, CLR, AMX und MTZ. Weiters besteht die Option einer Rifabutin (RFB)-Triple-Therapie aus RFB, AMX und PPI. Für die Triple-Therapien und konkomittierende Vierfachtherapie ist klar eine Therapiedauer von 14 Tagen empfohlen, da mit einer längeren Therapiedauer höhere Eradikationserfolge erzielt werden können (8, 9). Für die Bismut-haltige Vierfachtherapie wird eine Therapiedauer von 10 bis 14 Tagen empfohlen, wobei hinsichtlich hoher MTZ-Resistenzraten ebenfalls eine längere Therapiedauer präferiert werden sollte (9, 20).

Die grösste Herausforderung der Eradikationstherapie stellen die steigenden H. pylori Resistenzraten gegen CLR, LVX und MTZ dar. Bereits seit vielen Jahren liegen die Resistenzraten dieser Antibiotika in den meisten europäischen Ländern deutlich über 15 % (22). In der Schweiz liegt die Resistenzrate für CLR bei bereits 41%, für LVX bei 26 % und für MTZ bei 44 %, wobei bei diesen Daten nicht zwischen Therapie-naiven und vorbehandelten Personen unterschieden wird (23). Gleichzeitig sinkt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Eradikation deutlich mit jeder vorausgegangenen frustranen empirischen Eradikationstherapie sowie bei früherem Antibiotika-Einsatz aus anderer Indikation (24). Dennoch zeigen Daten des europäischen Registers, «European Registry on Helicobacter pylori management» (Hp-EuReg), dass die ­Standard-Triple-Therapie aus AMX, CLR und PPI mit 39.4 % weiterhin die häufigste rezeptierte Eradikationstherapie darstellt, wobei damit nur eine Eradikationsrate von 84% erzielt wird (25). Wenn man zwischen CLR-sensiblen und CLR-resistenten Stämmen unterscheidet, finden sich für die 14-tägige Standard-Triple-Therapie Eradikationsraten von 90.2 % (sensibel), gegenüber 46.2 % (resistent) (25). Eine systematische Erhebung der CLR-Resistenzen würde eine Standard-Triple-Therapie bei 60–90 % der Patienten ermöglichen, wodurch die Nachteile (schlechte Verträglichkeit, hohe Tablettenanzahl) der Bismut-haltigen Vierfachtherapie umgangen werden können (9).

Eine weitere Herausforderung stellt die Patientencompliance bei der Vierfachtherapie mit Bismut, Tetrazyklin, MTZ und PPI dar. Sowohl die hohe Anzahl der Tabletten (min. 14 Tabletten täglich), als auch die häufige Einnahme (4 x täglich) und das häufige Auftreten von Nebenwirkungen (v.a. gastrointestinal) können die Therapieadhärenz beeinflussen (26). Dennoch zeigt die Bismut-haltige Vierfachtherapie als empirische Erstlinientherapie Eradikationsraten von über 90 % (27). Das fixe Kombinations-Präparat, Pylera®, ist derzeit in einer Packungsgrösse für eine 10-tägige Therapie erhältlich. Da jedoch eine Therapie-dauer von 14 Tagen präferiert werden sollte, entstehen hier zusätzliche Kosten (9).

Resistenztestung

Eine Resistenztestung ist sowohl aus Magenbiopsien (Kultur oder molekulare Testung), als auch aus einer nativen Stuhlprobe (molekulare Testung) möglich (28). Leider wird eine Resistenztestung aus Stuhlproben bisher von keinem Schweizer Labor angeboten. Sofern nach Magenbiopsie eine Kultivierung von H. pylori gelingt, kann eine Empfindlichkeitstestung auf CLR, LVX, MTZ, AMX, Tetrazyclin und RFB erfolgen. Bei der molekularen Resistenzprüfung hingegen kann Polymerasekettenreaktion (PCR)-basiert auf CLR- und LVX-Resistenzen getestet werden (21, 28).

Eradikationstherapie gemäss aktuellen Leitlinien

Das Ziel der antibiotischen Therapien ist eine Eradikationsrate von ≥90 %, optimalerweise ≥95 %, zu erreichen, um Resistenzentwicklung zu vermeiden und Patienten nicht unnötig zu belasten (29). Die weltweite Zunahme der Antibiotikaresistenzen und das schlechtere Ansprechen auf die üblichen empirischen Eradikationstherapien führten dazu, dass die Standard-Triple-Therapie als empirische Erstlinientherapie durch die Bismut-haltige Vierfachtherapie abgelöst wurde und der Trend in Richtung resistenzgerechte Eradikations­therapien geht (8, 9, 21).

So wird im Vergleich zu der vorausgegangenen europäischen Leitlinie von 2017 in der aktuellen Version von 2022 die Durchführung einer Resistenzprüfung (Kultur oder molekulargenetisch) vor der Erstlinientherapie und eine anschliessende resistenzgerechte Therapie als sinnvoll erachtet. Wenn eine Resistenzprüfung nicht möglich ist, sollte sich die empirische Therapie nach den lokalen Resistenzlagen richten. Wenn diese nicht bekannt sind, so muss von einer hohen Prävalenz an CLR-Resistenzen ausgegangen werden. Im Falle einer erwarteten hohen (>15 %) CLR-Resistenzlage, so wie in der Schweiz, wird als Erstlinientherapie die Bismut-haltige Vierfachtherapie oder alternativ die nicht-Bismut-haltige (konkomittierende) Vierfachtherapie empfohlen. Als Zweitlinientherapie wird je nach vorangegangener Erstlinientherapie die LVX-basierte oder die Bismut-haltige Vierfachtherapie empfohlen. Als Drittlinientherapie kommt unter anderem die Rifabutin-Triple-Therapie in Frage (9, 30).

Die deutsche Leitlinie empfiehlt weiterhin eine empirische Erstlinientherapie. Erst im Falle eines Therapieversagens unter der Bismut-haltigen Vierfachtherapie soll eine antibiotische Resistenztestung mit anschliessend resistenzgerechter Zweitlinientherapie erfolgen. Bei Wahl der Erstlinientherapie wird nicht mehr, wie in der älteren Version von 2016, zwischen einer hohen und tiefen CLR-Resistenzlage unterschieden (8, 31).

Die im letzten Jahr erschienene schweizerische Richtlinie empfiehlt klar eine resistenzgerechte Erstlinientherapie. Es wird zwischen der molekularen genotypischen Resistenztestung (zwei Antibiotika) und der phänotypischen Resistenztestung (sechs Antibiotika nach Kultur von H. pylori) unterschieden. Nach molekularer Resistenztestung ohne Nachweis einer CLR-Resistenz ist eine Standard-Triple-Therapie empfohlen (Abb. 1). Im Falle einer CLR-Resistenz und LVX-Sensibilität sollte eine LVX-basierte Triple-Therapie gewählt werden. Bei CLR-Resistenz und unbekannter LVX Resistenzlage sowie bei CLR- und gleichzeitiger LVX-Resistenz ist eine Bismut-haltige Vierfachtherapie empfohlen. Vorteil der phänotypischen Resistenztestung ist, dass auf vier weitere Antibiotika getestet werden kann, was vor allem bei vorangegangenen, nicht erfolgreichen Eradikationstherapien sinnvoll ist. Die vollständige Tabelle mit Therapieempfehlungen nach phänotypischer Resistenztestung kann in der aktuellen Richtlinie der Schweizer Gesellschaft für Infektiologie eingesehen werden (21).
Ein Spezialfall bei der H. plyori Eradikation ist die Penicillin-Allergie. Es ist davon auszugehen, dass nur ein kleiner Teil (<5 %) der Patienten mit anamnestischer Penicillin-Allergie auch tatsächlich eine immunmediierte Hypersensitivität aufweisen, so dass sich eine vorherige Allergie-Testung lohnen kann, um Patienten nicht unnötig von optimalen Therapien auszuschliessen (32). Im Falle einer «echten» Penicillin-Allergie kann auf die Bismut-haltige Vierfach-therapie oder eine Fluorchinolon-haltige Triple-Therapie, z.B. PPI mit LVX und CLR, zurückgegriffen werden (9).

Fazit

Obwohl in den deutschen und europäischen Richtlinien weiterhin die empirische Erstlinientherapie der H. pylori Infektion verankert ist, zeigt sich ein klarer Trend in Richtung resistenzgerechte Eradikationstherapien. Die kürzlich publizierte Schweizer Richtlinie empfiehlt bereits eine resistenzgerechte Erstlinientherapie. Es ist davon auszugehen, dass in den nächsten Jahren auch die internationalen Richtlinien in diese Richtung angepasst werden.

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