Le 15th Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders (SFMAD) de la Société suisse pour l’ anxiété et la dépression (SSAD) cette année à Genève était placé sous le signe de la dépression, qui continue à poser de nombreux défis et questions en matière de diagnostic, de diagnostic différentiel et de traitement.

Le point fort de la manifestation a été la présentation des recom- mandations actualisées de la SSAD, de la SGBP et de la SSGP sur la dépression unipolaire par le Dr med Joe Hättenschwiler (1). La dépression unipolaire, avec une prévalence vie-entière de jusqu’ à 21 %, est une maladie fréquente qui reste très difficile à traiter. Elle évolue dans jusqu’ à 85 % des cas avec des épisodes récidivants et est souvent chronique. Jusqu’ à 46 % des patient/es n’ enregistrent aucune ou une réponse seulement partielle, et 60 à 70 % n’ obtiennent pas de rémission. La souffrance est souvent aggravée par une durée longue des épisodes, une comorbidité psychique et somatique fréquente et une mortalité élevée. La clé d’ un meilleur succès thérapeutique est un traitement basé sur les lignes directrices. Les recommandations suisses de traitement de la dépression unipolaire ont été actualisées en 2024, basées sur les dernières versions des directives internationales. Parmi les nouveautés figurent le diagnostic selon la CIM-11, les principes thérapeutiques de la psychothérapie analogues à des contenus existants dans la pharmacothérapie, les différentes mesures à prendre en cas de non-réponse ainsi que les recommandations sur l’ utilisation des interventions via Internet et des applications mobiles. Sont également nouvelles la prise de position sur le testing pharmacogénétique, les recommandations pour l’ arrêt des antidépresseurs, les décisions concernant l’ aptitude au travail et les recommandations sur le traitement par eskétamine (intranasal) et kétamine (i.v.). En outre, certains principes nutritionnels ont été ajoutés aux recommandations. De même, le contenu de recommandations existantes a été modifié: a) Les niveaux de recommandation pour certaines stratégies de traitement connues ont été mis à jour, b) en cas de non-réponse aux antidépresseurs, une combinaison avec une psychothérapie est désormais recommandée, en plus des mesures existantes, c) la stimulation magnétique répétitive (rTMS) a bénéficié d’ un up-grade du degré de recommandation en cas de résistance au traitement. Elle est désormais recommandée comme add-on au traitement existant. d) La luminothérapie a également reçu une nouvelle recommandation en cas de dépression qui ne suit pas un modèle saisonnier.

Dans la deuxième partie de son exposé, le Dr Hättenschwiler a parlé en détail sur les traitements aigus de la dépression unipolaire conformes aux directives. Il a souligné l’ importance d’ une évaluation approfondie. Dans ce contexte, le questionnaire BDI (inventaire de Beck pour la dépression) est un instrument important de base tout comme pour le suivi de l’ évolution. L’ objectif à court terme d’ un traitement antidépresseur aigu est la rémission, qu’ on espère obtenir par les quatre éléments fondamentaux du traitement psychiatrique: l’ accompagnement actif-attentif ou les mesures de faible intensité, le traitement psychothérapeutique, le traitement médicamenteux ainsi que des mesures complémentaires non médicamenteuses. Parmi ces dernières, on trouve la thérapie corporelle et la thérapie par le mouvement, la sociothérapie et l’ ergothérapie, les principes basés sur l’ alimentation, les thérapies artistiques ainsi que des interventions de la médecine complémentaire et alternative.

L’ intensité des épisodes dépressifs détermine l’ intensité des mesures: En cas d’ épisodes dépressifs légers, les mesures appropriées sont de faible intensité, en intégrant le cas échéant des interventions via Internet et des applications mobiles dans le concept thérapeutique global. En cas d’ absence d’ amélioration, d’ aggravation de la symptomatologie ainsi que de récidive d’ épisodes aigus de faible gravité, une psychothérapie doit être envisagée en premier lieu. Les antidépresseurs sont utilisés en deuxième intention.
Dans le traitement des dépressions aiguës modérées et sévères, il est conseillé de proposer à titre équivalent une psychothérapie ou un traitement médicamenteux. En cas d’ épisodes aigus graves, il convient de prescrire un traitement combinant la pharmacothérapie et la psychothérapie. L’ adjonction de benzodiazépines et de substances Z est également possible.

En cas de dépression psychotique, un traitement médicamenteux associant un antidépresseur et un antipsychotique est indiquée. Dans ces cas, en tant qu’ add-on, des interventions via Internet et des applications mobiles peuvent être proposées. Au début de la psychothérapie, les patient/es doivent être informés des effets secondaires possibles, et un monitoring régulier de l’  adhésion et de l’  efficacité doit être effectué. En cas de non-réponse après 6 à 10 séances une recherche des causes devrait suivre.

«Aiguiser son regard diagnostique»

Dans un cours accéléré sur le diagnostic différentiel de la dépression, le Professeur Annette Brühl a montré l’  importance des diagnostics différentiels psychiatriques. En effet, les comorbidités ne sont pas seulement fréquentes dans les maladies dépressives, elles sont souvent la règle. Ainsi, 59 % des patients ayant un dia- gnostic de dépression à vie développent au moins une maladie anxieuse comorbide au cours de leur vie. Les maladies anxieuses précèdent généralement la dépression. Elles sont également considérées des facteurs de risque de récurrence de la dépression. La recommandation du professeur Brühl concernant le diagnostic de l’  évolution concordent avec les lignes directrices S3 actuelles de la DGPPN: Au cours du traitement, il faut observer les patient/es et ne pas s’  arrêter au premier diagnostic, donc aiguiser le «regard diagnostique». En particulier en cas de non-réponse aux antidépresseurs et à la psychothérapie, il convient de vérifier le diagnostic et de rechercher de manière ciblée des symptômes supplémentaires qui pourraient indiquer des comorbidités (2). Le professeur Brühl a souligné en outre l’  importance d’  un travail diagnostique consciencieux déjà au premier diagnostic, et a fait référence à l’  outil «MINI» (mini international neuropsychiatric interview) disponible gratuitement qui permet d’  examiner en peu de temps un large éventail de troubles possibles (3). Étant donné qu’  outre les comorbidités psychiatriques, de nombreuses comorbidités (chroniques) somatiques (endocriniennes, cardiovasculaires, neurologiques, etc.) existent, des méthodes diagnostiques telles que des analyses de sang ou d’  imagerie (si indiquées!) seraient bénéfiques.

«Les maladies dépressives sont fréquentes, réelles, non impu- tables à l’  individu, et surtout: elles sont traitables». C’  est par cette décla- ration importante que le Professeur Dr Dr h. c. Siegfried Kasper commençait son exposé sur le traitement de la dépression résistante au traitement. Un tiers des patient/es ne répond malheureusement pas de manière suffisante à la pharmacothérapie administrée. En cas de deux ou plusieurs thérapies sans succès – malgré un dosage et un temps appropriés –, on parle de dépression réfractaire à la thérapie (DRT). En conséquence, le risque de comorbidités, d’  hospitalisations, de durée d’  hospitalisation et le taux de suicide augmentent. Bien que le lien entre plusieurs facteurs cliniques et la DRT est connue, le corps médical n’ a pas réussi à ce jour d’ identifier de façon fiable les groupes à risque et de prédire la résistance au traitement.

Après un bref aperçu sur les antidépresseurs disponibles, le Prof Kasper a donné une vue d’ ensemble sur les médicaments add-on actuellement les plus utilisés. En particulier il a mis en lumière la thérapie augmentée par l’ eskétamine et la quétiapine pour conclure que l’ évidence parle pour l’ eskétamine en comparaison avec les antipsychotiques de deuxième génération ou des approches alternatives. En conséquence, l’ eskétamine dans le consensus d’ experts de l’ APE sur la prise en charge de la DRT a été particulièrement mis en évidence et intégré comme traitement de troisième intention dans l’ algorithme du traitement de la DRT (Fig. 1) (4). Cependant, le Prof Kasper a souligné que d’ autres données issues de la pratique clinique sont nécessaires pour étayer l’ état des connaissances dans la pratique.
Le Prof Kasper a consacré la deuxième partie de son exposé à la schizophrénie, qui touche environ 1 % de la population. Il a passé en revue les principaux traits caractéristiques de la schi- zophrénie ainsi que les 5 domaines de symptômes et les cibles thérapeutiques des neuroleptiques et des antipsychotiques.

Concernant l’ évolution de la maladie, il est important de sou- ligner que la phase de l’ évolution précoce se caractérise surtout par des symptômes non spécifiques puis des symptômes négatifs. Le temps qui s’ écoule jusqu’ au diagnostic joue un rôle essen- tiel, a souligné le Prof Kasper, car plus longtemps un épisode reste sans diagnostic, plus les symptômes négatifs et déficitaires s’ expriment. La morphologie et le volume du cerveau sont influencés par les thérapies médicamenteuses et peuvent donc être utilisés comme prédicteurs de l’ issue clinique. En ce qui concerne les traitements médicamenteux de la schizophrénie le Prof Kasper a fait référence à la déclaration de consensus actuelle (5) et a donné un aperçu complet du traitement des différents domaines de symptômes, notamment des symptômes affectifs.

En conclusion de son exposé, le Prof Kasper a souligné une nouvelle fois l’ importance de la pharmacodynamie, car la métabolisation des substances diffère d’ un individu à l’ autre. C’ est pourquoi il faudrait idéalement déterminer la non-réponse par la détermination des cytochromes concernés et il faudrait également s’ assurer de la compliance des patients, car «les médi- caments n’ agissent que chez les patient/es, qui les prennent».

«Nous avons déjà beaucoup gagné si nous ne faisons pas de mal à nos patient/es avec la thérapie»

Outre la résistance à la thérapie, les effets secondaires de la psy- chothérapie sont également un sujet à prendre au sérieux. Ces effets secondaires peuvent être considérables discutait dans son exposé le Professeur Dr med Michael Linden, psychologue diplômé.
Globalement, la psychothérapie entraîne des effets secondaires graves chez environ 5 à 10 % des patient/es, et un autre 5 à 10 % subissent des effets secondaires permanents. Ce taux est donc considérable, également par rapport à la pharmacothérapie. Avec un exemple tiré de la chirurgie le Prof Linden souligne que les effets secondaires «intentionnels» doivent également être reconnus comme tels. Auparavant l’ ablation radicale d’ un carcinome mammaire était considérée comme nécessaire, c’ est pourquoi la mutilation était consciemment acceptée. Il s’ agissait néanmoins d’ un effet secondaire grave chez les patientes. En psychothérapie, il existe de mêmes problèmes: par exemple, le divorce dans une relation toxique en raison de la thérapie n’ est pas considéré comme un effet secondaire, mais comme une intention. Pourtant, avec la bonne thérapie, le cas échéant, la situation aurait été gérable. Selon le Prof Linden, la recherche sur les effets secondaires est compliquée, car il n’ existe que peu de directives internationa-les. De plus, il n’ existe guère d’ études permettant d’ évaluer les effets secondaires de la psychothérapie. Les thérapeutes (m/f) sont souvent victimes d’ un «biais positif»: Si les patient/es évoluent bien, c’ est que le travail a été bien fait. Si ce n’ est pas le cas, c’ est probablement la faute aux patient/es. En plus de leur «biais positif», les thérapeutes (m/f) doivent aussi être conscients du «biais négatif» des patient/es. Déjà lors de l’ anamnèse, il faut tenir compte du fait que la mémoire des patient/es dépend de leur état actuel. L’ anamnèse à elle seule peut, par exemple, induire des souvenirs eronnés, conduire à une aggravation des problèmes et une démoralisation. Enfin, une relation particulièrement bonne entre le thérapeute et le patient peut être un signe d’ un effet secondaire, car cela peut entraîner une dépendance du patient.

Le Prof Linden résume que toute thérapie qui fonctionne, a aussi des effets secondaires ce dont nous devons être conscients. Pour conclure, il présente encore son livre «Recensement des effets secondaires de la psychothérapie». «C’ est un livre mince. A son épaisseur vous reconnaîtrez qu’ il reste encore beaucoup de recherches à faire».

«Lost in Transition»

La Prof Dr med Kerstin von Plessen a mis en lumière les questions centrales de la «Transition-age-youth» (TAY), le passage de l’ adolescence à l’ âge adulte, et a traité le changement de prise en charge de la psychiatrie pour enfants et adolescents vers la psychiatrie pour adultes. Cette période critique entre 16 et 25 ans est marquée par divers défis psychiques, et de nombreux troubles apparaissent ou s’ aggravent de manière accrue durant cette phase. TAY a également une grande importance sur le plan international/global : dans l’ hémisphère sud jusqu’ à 30 % de la population a moins de 24 ans et se trouve donc dans la phase de transition.

Cette phase de vie déclenchée par le début de la puberté présente de nombreux défis, comme le détachement de l’ adolescent de la famille, la découverte de sa propre identité ou la dépendance vis- à-vis des pairs. Aussi des facteurs biologiques jouent un rôle, car des changements hormonaux et une sensibilité accrue pour des stimuli émotionnels se produisent. Il est intéressant de noter que la plupart des maladies psychiques se manifestent avant l’ âge de 24 ans, avec un pic autour de 14 ans.

Pourtant, selon la Prof von Plessen, c’ est précisément à l’ âge TAY que se situe le déficit de traitement. Seuls environ 10 % des jeunes adultes connaissent une transition en douceur entre la psychiatrie pour enfants à la psychiatrie pour adultes – les autres se trouvant donc «lost in transition». Dans ce domaine une approche commune du problème doit avoir lieu. Un manque de continuité thérapeutique et le manque de collaboration entre les différents spécialistes sont les principaux problèmes lors de la transition vers la psychiatrie adulte. La transition optimale nécessite une planification, l’ intégration des familles, une communication claire et un suivi continu. Il est surtout important d’ atteindre les personnes qui ne réussissent pas cette transition a souligné la Prof von Plessen. Des modèles de transition variées, dont des équipes de transition et des programmes intégrés, peuvent faciliter cette phase. Il ne faut non plus se baser uniquement sur le système de santé, d’ autres facteurs tels que les médias, les pairs, l’ éducation et la famille jouent un rôle important. Un concept de soins pour cette phase psychiatrique de transition doit toujours tenir compte du fait que les jeunes ont tendance à ne recourir que très peu aux services psychiatriques traditionnels. Il est donc préférable de recourir à des settings et services spécifiques, adaptés à ce groupe d’ âge pour atteindre les jeunes. Dans l’ ensemble, pendant la phase de transition, des compétences combinées ou complémentaires de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie pour adultes sont nécessaires pour traiter les adolescents de manière optimale dans les établissements cliniques. La Prof von Plessen le résume ainsi: «Il nous faut quelqu’ un qui comprenne à la fois les grands et les petits».

«La dépression est un problème mondial»

Avec son intéressant détour vers l’ Afrique, la Prof Dr med Kristina Adorjan, de l’ Université de Berne, a éclairé le public sur la problématique globale de la dépression: 4.4 % de la population mondiale est touchée par la dépression, et l’ Afrique est même au-dessus de la moyenne mondiale avec une prévalence de 6 % chez les femmes. Dans son travail la Prof Adorjan se concentre sur l’ Éthiopie, où environ 15 % des adultes souffrent d’ une maladie mentale. Alors qu’ on observe à bien d’ endroits une tendance à une plus grande prise de conscience des maladies psychiatriques, il reste en Afrique encore beaucoup de travail d’ information et de déstigmatisation à faire. Une campagne contre la stigmatisation et pour la création d’ options de traitement a été initiée, passant par la formation ciblée du personnel médical. À cette fin, la Pre Adorjan et ses collègues ont créé un programme de master spécial, qui a déjà été suivi par plus de 100 étudiants desquels beaucoup sont restés en Éthiopie après l’ obtention de leur diplôme (6). Par son travail, la Prof Adorjan souhaite promouvoir un développement durable qui renforce l’ infrastructure universitaire afin que plus de personnes voient des opportunités dans leur pays d’ origine.

Elle a elle-même mené des études biologiques en Éthiopie, en mettant l’ accent sur le lien entre des expériences traumatiques, la consommation de la plante amphétaminique khat et l’ apparition de psychoses (7). Le khat est largement cultivé en Éthiopie et consommé quotidiennement par de nombreuses personnes. Pour tester les alcaloïdes du khat dans l’ urine, la Prof Adorjan a mis en place une méthode HPLC dans le pays. Avec son équipe, ils ont pu constater que la consommation de khat, en cas d’ événement traumatique, peut augmenter la probabilité d’ apparition de symptômes psychotiques.

En quittant récemment l’ université LMU de Munich à l’ Univer- sité de Berne, la Prof Adorjan veut garder son focus de travail «Global Mental Health» et créer de nouvelles collaborations aussi en Suisse. Sa vision est de développer des coopérations et infrastructures, afin de pouvoir intégrer à l’ avenir des pays africains dans des consortiums et congrès internationaux. Dans l’ ensemble, il s’ agit de déstigmatiser les maladies psychiatriques.

red

Abbréviations
DGPPN: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
SGAD: Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression / SOCIÉTÉ SUISSE POUR L’ANXIÉTÉ ET LA DÉPRESSION
SGBP: Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie / SSBP Société Suisse de Psychiatrie Biologique
SGPP: Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie / Société Suisse de psychiatrie et psychothérapie
WPA: World Psychiatric Association
HPLC: Chromatographie en phase liquide à haute performance

Lors de la 26e session de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR) de cette année à ­Lucerne, le Dr Martin Meyer, Bâle, et la Dre Cristina Mitrache, Bâle, ont présenté un séminaire sur le thème de l’insomnie. Ils ont constaté en introduction qu’il s’agissait d’un syndrome de 24 heures et non d’un simple symptôme.

L’ insomnie est un diagnostic clinique. Il s’ agit d’ une plainte au premier plan d’ insatisfaction vis-à-vis de la qualité ou de la quantité du sommeil, associée à un ou plusieurs des symptômes suivants: difficultés à s’ endormir, difficultés à rester endormi, caractérisés par des périodes d’ éveil fréquentes ou des difficultés à se rendormir après des périodes d’ éveil nocturnes, selon le Dr Martin Meyer.

Le trouble du sommeil entraîne une souffrance cliniquement significative ou des limitations dans la vie sociale, éducative et professionnelle ou dans d’ autres domaines fonctionnels importants.

L’ insomnie survient au moins trois nuits par semaine et dure au moins trois mois. Elle survient malgré des occasions de dormir suffisantes. Elle n’ est pas mieux expliquée et ne survient pas exclusivement dans le cadre d’ un autre trouble du sommeil, de l’ éveil ou du rythme. L’ insomnie ne peut pas être attribuée aux effets physiologiques d’ une substance (drogue ou médicament) et les maladies psychiques et physiques coexistantes n’ expliquent pas la survenue de l’ insomnie. (Fig. 1)

L’intervenant a désigné comme problème No 1 le lit en tant que facteur de stress (colère, tension, rumination, peur, irritation, éveil). Le problème No 2 est la baisse de la pression homéostatique pendant le sommeil. Le rythme circadien et l’ homéostasie du sommeil sont deux composantes principales de la régulation du sommeil et de l’ éveil. L’ interaction finement ajustée de ces deux processus oscillatoires permet à l’ être humain de bénéficier d’ une attention optimale pendant l’ éveil le jour et d’ un sommeil consolidé la nuit. De petits écarts dans l’ interaction de ces deux processus entraînent des troubles de l’ attention et du sommeil.

Questionnaire Insomnia Severity Index

Le questionnaire comprend les 5 points suivants: Evaluation de la gravité du trouble du sommeil au cours des deux dernières semaines, satisfaction par rapport au sommeil actuel, impact du trouble du sommeil sur la qualité de vie, préoccupation par rapport au trouble du sommeil actuel, avec 4 degrés de gravité chacun. (pas du tout 0 point à très grave 4 points). Cut off: 10 points, 15–21 moyennement sévère, 22–28 sévère.

Éléments de la thérapie cognitivo-comportementale

Techniques de thérapie comportementale: contrôle des stimuli, restriction de l’ heure du coucher

Contrôle des stimuli

Instruction:
1. Ne se coucher que lorsqu’ on pense pouvoir s’ endormir dans les 15–20 min. 2. si ce n’ est pas possible → se lever, quitter la chambre, s’ occuper autrement. Une mise en œuvre systématique permet d’ obtenir des résultats au bout de 2 à 3 semaines. En outre: pas de sieste, utiliser le lit exclusivement pour dormir (ensemble), ne dormir nulle part (par ex. devant la télévision), heure de lever fixe le matin.

Réduction du sommeil pour consolider la phase de sommeil: les phases d’ éveil sont moins nombreuses (efficacité du sommeil), la régularité et la latence d’ endormissement sont réduites. Les contre-indications sont la psychose, les troubles bipolaires, l’ épilepsie.
Procédure de restriction du temps de lit: ne passer que la phase de sommeil moyenne au lit.
– Minimum: 5 h en stationnaire, 6 h en ambulatoire.
– Restriction au début vs. à la fin de la nuit, fixer l’ heure du lever
– Planifier les plages horaires en fonction du chronotype.
Les objectifs sont l’ augmentation de la pression du sommeil, l’ association du lit et du sommeil.
Évaluation hebdomadaire répétée avec pour objectif d’ augmenter successivement le temps passé au lit.
Évaluation de l’ efficacité du sommeil
≥90 % → temps au lit + 30 min, ≥ 80% et ≤ 90 % → pas de changement, ≤ 80 % → temps au lit – 30 min.

1ère séance: 45 minutes de contact personnel
Informations de base, comportement empêchant ou perturbant le sommeil, temps d’ écran et comportement en ligne, physiologie du sommeil, discuter du protocole de sommeil des 14 derniers jours. Heures de coucher et de lever, latence d’ endormissement, temps d’ éveil après le début du sommeil, temps passé au lit, temps de sommeil.

Règle 1: réduire le temps passé au lit à 6 heures. Objectif temps au lit de 8–9 heures, aller au lit parce qu’ on est fatigué.
Règle 2: Fixer l’ heure du lever. Décaler l’ heure d’ endormissement, peu importe si la nuit précédente a été mauvaise.
Règle 3: ne pas rester éveillé dans le lit. Sortir du lit pendant 20 minutes éveillé → jusqu’ à ce que l’ on retrouve la somnolence.

2e séance: contact bref en personne ou par téléphone
Temps d’ endormissement < 30 minutes et < 30 minutes d’ éveil au lit. Avancer le temps d’ endormissement de 15–30 minutes.

3e séance: 30 minutes en personne
a) Temps d’ endormissement < 30 minutes et < 30 minutes de temps de veille dans le lit. Avancer le temps d’ endormissement de 15 à 30 minutes.
b) Temps d’ endormissement > 30 minutes ou > 30 minutes de veille au lit. Décaler le temps d’ endormissement de 15 à 30 minutes.

4ème séance: 30 minutes en personne: évaluation et ­prévention des rechutes.
Si pas d’  amélioration après 4 semaines, orientation vers un spécialiste du sommeil CBT-I
Tenir compte des comorbidités < : OSAS, syndrome des jambes sans repos, parasomnies
Les troubles du sommeil circadiens peuvent ressembler à des insomnies (en particulier chez les jeunes patients, ou différence nette entre les phases de travail/école et les vacances ou les week-ends). (Fig. 2)

Vignettes de patients

Le Dr. Meyer a montré 3 exemples de patients souffrant d’  insomnie
Cas 1: consommation de médias par de jeunes adultes
Cas 2: travail posté
Cas 3: trouble du sommeil circadien