Der 23. Zürcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als Präsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die Bedürfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ärztinnen und Ärzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefässZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. Im ersten Teil wurde über kardiologische Probleme berichtet. Der zweite Teil befasst sich hier mit den an Demenz Erkrankten und der Frage, was ein lebenswertes Leben ist.
Fälle aus dem Alltag – an Demenz Erkrankte in der Praxis
Herausforderungen – was man wissen sollte
«Ich habe so Angst vor Demenz. Mein Gedächtnis ist nicht mehr so gut, in meiner Familie gibt es viele Demenzerkrankte – so möchte ich nicht enden».
Nicht vertrösten – ernst nehmen. Es braucht nicht immer einen Termin in der Memory Clinic, aber einen längeren Termin in der Praxis, so Dr. med. Irene Bopp-Kistler, Zürich.
Wann und welche Abklärung bei Verdacht auf Demenz?
Red flags (adaptiert nachSwiss Memory Clinics 2018):
► Wenn sich Patienten Sorgen machen, nicht einfach vertrösten
► Burnout, Probleme am Arbeitsplatz
► Hinweise durch Dritte
► Auffälligkeiten in der Praxis (Termine, Medikamentenmanage-
ment, schlecht eingestellter BD, Mahnungen, Hygiene, Dia-
betesmanagement u.a.)
► Veränderung des Verhaltens
Diagnosestellung: ethisches Dilemma in Zukunft? Im Zentrum steht der Mensch in seiner Alltagsstellung!
Alltagsstörung (Anamnese, Anamnese, Anamnese – Alltag, Verhalten, Verlauf u.a.) Testung: Psychometrie, evtl. neuropsychologisch, klinische Untersuchung, Labor, bald Bluttests? Bildgebung, evtl. PET, evtl. Liquor. Neue Medikamente: falsche Hoffnung? Oder doch Hoffnung? Wie berate ich jetzt und in Zukunft? In der Presse: Durchbruch! Es kommt zu einer um 30% geringeren Verschlechterung! Bald Zulassung? Nebenwirkungen: Mikroblutungen, Hirnödem. Kosten und Kontrollen! «Ich möchte ein PET. In Lausanne gibt es ein neues Zentrum». Diagnose: leichte kognitive Störung bei Lithiumeinnahme.
Der digitale Patient – Fluch oder Segen? Herausforderung für Ärztinnen und Ärzte. Nutzen vs. Schaden: ARIA /Amyloid Related Imaging Abnormalities), grosser Aufwand, Kosten, Apo E4, Frauen-Männer, Vergleich Donepezil. Medikamente: ja oder nein? Denke an die Verhaltensauffälligkeiten. Longitudinalstudie mit Cholinesterase-Hemmern über 5 Jahre: kognitiver Benefit und verminderte Mortalität. Galantamin vermindert das Risiko einer schweren Demenz (MMS<10P). Andere ältere Studien: Verbesserung im Alltag, Pflegeheimeinweisung. Acetylcholinesterase-Hemmer: Verhaltensauffälligkeiten: Apathie, Irritabilität, Depression, Angespanntheit.
Memantin: Verhaltensauffälligkeiten: Agitation, Aggressivität, Wahn, Halluzinationen. Gibt es eine Prävention? Potenzielle modifizierbare Risikofaktoren sind Bildung, Hörverlust, traumatische Hirnverletzung, Hypertonie, Alkohol (über 2 Gläser), Übergewicht, Rauchen, Depression, soziale Isolation, Bewegung (Inaktivität), Luftverschmutzung, Diabetes mellitus.
Wenn die Welt ideal wäre, könnten 40% der Demenzerkrankungen verhindert werden. Leider sei die Welt aber nicht in einem idealen Zustand, so die Referentin. Kein Zugang zu Bildung, Luftverschmutzung, Einsamkeit, schlechte Ernährung, ungenügender Zugang zu medizinischer Versorgung, Verhinderung von Schädelhirntraumata. Angst vor möglicher Suizidalität: deswegen keine Diagnosestellung? End of life decisions, oft «Exitfrage». Soll ich weiter leben mit Demenz? Begleitung der Angehörigen, Beratung von Beginn weg, Aufzeigen von Alternativen.
Die Abklärung führt zu weniger Leid in den Familien, Planung, Ausschluss von sekundären Ursachen u.a. Vorsorgeauftrag, Patientenverfügung, Testament u.a. Die Angehörigen stehen unter sehr starkem Stress im Umgang mit der Trauer. Ein wichtiger Punkt ist die Fahreignung: antitherapeutisch, macht Tests TMT A und TMB bei Bestätigung der Fahreignung. Meldung besser als eine lange Diskussion. Freiwillig ist psychologisch am besten! Palliation bei Demenz: nicht berechenbar, passt nicht in ein Schema. Autonome Entscheidung muss Jahre vor dem Tod getroffen werden. Selbstbestimmtes Sterben ist nicht möglich. Wunsch des Patienten? Oft sind die Patienten im Sterbeprozess akut verwirrt (Delir). Das Umfeld leidet und fühlt sich oft allein. QZ-Zeit-Messung bei Neuroleptika? Wann beginnt die palliative Phase? Der Weg ist eine Gratwanderung, so die Schlussworte der Referentin.
Was ist ein lebenswertes Leben?
Gedanken einer Philosophin
Was ist ein lebenswertes Leben? – eine menschliche Grundfrage, die sich stellt, wenn man sich in einer speziellen Situation befindet. Obschon dies eine fundamentale Frage ist, wird sie in der Philosophie kaum behandelt, so Frau PD Dr. Barbara Schmitz, Basel.
Ethische Kontexte für die Frage nach dem lebenswerten Leben: Pränatale Diagnostik, Behinderung, chronische Krankheit, Suizid, zukünftige Generationen, Alter/Demenz.
Warum wird die Frage nach einem lebenswerten Leben in der Philosophie kaum behandelt? Die Referentin erwähnt das Buch «Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens» des Professors für Strafrecht Karl Binding (1840-1920) und des Freiburger Arztes und Psychiaters Alfred Hoche (1865-1943), eine verhängnisvolle Publikation. Sie gilt als Wegbereiter des «Gnadentodes» durch die Nationalsozialisten, die die Erlösung von einem unlebenswerten Leben als Grundlage für ihre Gräueltaten verwendeten. Schweiz: In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts Zwangssterilisationen bei Menschen mit geistiger Behinderung im Grossen Rat des Kantons Bern. 1920 Kanton Waadt: Gesetz zur Zwangssterilisation, 1922: Forderung nach Tötung von Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Erkrankungen. Ab 1933 im Zuge der Euthanasie in Deutschland Zunahme der Zwangssterilisationen. 1980 weitgehend eingestellt, seit 2000 rechtswidrig. Das lebenswerte Leben bei Behinderung, das Behinderungsparadox: Warum ein Leben mit Behinderung lebenswert sein kann. Innensicht vs. Aussensicht. Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption als dynamischer Prozess jedes menschlichen Lebens. Identität: Behinderung als Teil des Selbst. Verschiebung der Werte: «Früher wollte ich stark sein, gesund sein und in allen Situationen funktionieren. Heute sind Offenheit, Toleranz, die persönliche Entwicklung und Humor wichtige Werte.»
Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption, Identität, Verschiebung der Werte. Resonanz: Resonanz bezeichnet konkret einen Modus, wie Subjekt und Welt zueinander in Beziehung treten (Hartmut Rosa). Resonanz geht mit der heutigen Zeit verloren; wenn man nur an Autonomie denkt, vermisst man den Wert der Gesellschaft. Viele Menschen mit Behinderung geben an, dass kleine Dinge und soziale Beziehungen wichtig geworden sind. Sie geben damit Resonanzerfahrungen an. Die Rolle der Gesellschaft: Zwar ist es eine subjektive Entscheidung, ob ich mein Leben als lebenswert ansehe. Gesellschaftliche Bedingungen spielen aber bei diesen Wertungen mindestens dreifach eine wichtige Rolle. 1. Gesellschaftliche Bilder pflegen die Sicht auf das lebenswerte Leben. 2. Gesellschaftliche Werte wie Autonomie sind ein Rahmen zur Beurteilung. 3. Gesellschaftliche Bedingungen schaffen ein würdiges Leben für alle. Autonomie: «Wenn ich nicht mehr selbstständig leben kann, ist mein Leben nicht mehr lebenswert». Idealisierte Autonomie: weitgehende Unabhängigkeit von anderen und vom Schicksal, Durchsetzung eigener Pläne, möglichst viel Freiheit, Abhängigkeiten minimieren, auf Maximierung angelegt. Soziale Autonomie: partielles, graduelles, soziales Vermögen. Abhängigkeit von anderen als Teil des Menschseins, stets verwoben mit anderen. In einzelnen Bereichen kann Autonomie wichtig sein, in anderen weniger. Und das kann sich ändern.
Gesellschaft und das würdige Leben
Die Aufgabe der Gesellschaft: würdige Bedingungen für alle Menschen. Rechte gelten absolut. Das Recht auf Leben ist das wichtigste Recht. Damit Menschen ihr Leben als lebenswert ansehen können, brauchen sie würdige gesellschaftliche Bedingungen. Wer diskriminiert und ausgegrenzt wird, kann sein Leben nur schwer als lebenswert ansehen.
Das Alter als Last und Bürde
Das Defizit-Modell: Das Alter als Verlust von Fähigkeiten. Martha Nussbaum Scham und Ekel. Aristoteles: «Die Alten sind übelwollend, sie beurteilen alles im Hinblick auf das Unvorteilhafte», «misstrauisch», «geldgierig».
Erfolgreich altern: Altern als Erfolg? Anti-Aging-Industrie. Probleme sind die Stigmatisierung derjenigen, die nicht erfolgreich altern. Das Idealbild ist der Mensch im mittleren Lebensalter.
Das Altern als Last und Bürde: Alte Menschen als Last und Bürde unserer Gesellschaft. Gefahr, dass alten Menschen nicht dieselbe Würde zugesprochen wird. Alternative Aspekte des Alterns: Altern ist ein individueller Prozess. Alter ist als eigene Lebensspanne zu würdigen. Im Alter können neue Potentiale entdeckt werden.
«Wer nicht den Sinn seines Alters begreift, hat alles Unglück seines Alters» (Voltaire). Demenz und das lebenswerte Leben: Demenz als absolutes Defizit, grösste Bürde, erfolgloses Altern – Dämonisierung. Menschen haben Angst vor Demenz, weil sie verstanden wird als Verlust des Verstandes, Verlust von Selbstkontrolle, Abhängigkeit, Verlust von Würde.
Mein Leben ist nicht lebenswert: Was heisst das? Wie sollen wir damit umgehen? Man kann von dem, was ein Leben lebenswert machen kann, lernen, was zu tun ist, wenn ein Mensch sein Leben als «nicht lebenswert» beurteilt. Gefordert sind hier die Gesellschaft und der Einzelne: Veränderung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen und Hoffnung. Hilfe und Respekt: Zwischen den Sätzen «mein Leben ist lebenswert, ist nicht lebenswert» besteht der Unterschied, dass es im ersten Fall um Respekt geht, während im zweiten Fall Hilfe und Respekt gefordert ist. Wie kann man das Leben eines Menschen wieder lebenswert machen? Hoffnung und das lebenswerte Leben: Hoffnung spielt dort eine Rolle, wo das Leben als nicht lebenswert aus der Perspektive der ersten Person erlebt wird. Hoffnung als Haltung, als aktives Vermögen und passives Geschehen.
Karl Heinz Pantke: Sehen Sie, wenn man Locked-in bekommt (ein Zustand bei dem ein Mensch zwar bei Bewusstsein, jedoch körperlich fast vollständig gelähmt und unfähig ist, sich sprachlich oder durch Bewegungen verständlich zu machen) wird einem genommen. Und dann erkennt man, welchen Wert das Leben selbst hat. Dieser Wert wird in unserer Gesellschaft meist nicht gesehen.
Warum willst Du leben?
Zum Schluss erzählte die Referentin von ihrem eigenen biographischen Erleben. Sie hat eine Tochter mit einer Behinderung und war vom Suizid ihrer Schwester betroffen. Die Tochter hat darauf die Mutter gefragt, warum sie leben wolle. Die Mutter hat als Grund das Zusammenleben mit der Tochter genannt. Die Tochter hat darauf immer wieder das Gleiche gefragt und sie haben gemeinsam immer mehr Gründe für ein lebenswertes Leben gefunden.
Bei Patienten mit chronisch koronarer Herzkrankheit, die keine Hauptstammstenose oder schwere koronare Dreigefässerkrankung haben, ist eine primär invasive Strategie einer primär medikamentösen Behandlungsstrategie mit einer Intervention nur bei Versagen der medikamentösen Therapie prognostisch nicht überlegen. Die Revaskularisation hat aber immer zu einer symptomatischen Verbesserung geführt. In der 2018 publizierten ORBITA Studie wurde bei Patienten mit Eingefässerkrankung unter maximaler anti-anginöser Therapie untersucht, ob eine perkutane koronare Intervention mit Stenteinlage (PCI), verglichen mit einer Scheinintervention, eine weitere Verbesserung bringt. In der ORBITA-Studie verbesserte die PCI zwar die Ischämie und die Angina pectoris, aber die Leistungsfähigkeit auf dem Fahrradergometer nahm nicht signifikant zu (1, 2). Daraus wurde abgeleitet, dass die PCI einen grossen Placebo-Effekt habe und keinen Vorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie der KHK bringe. Das gleiche englische Forschungskonsortium hat nun die ORBITA-2 Studie publiziert, welche den Effekt einer PCI bei Patienten untersuchte, welche ohne anti-anginöse Therapie Symptome hatten und bei denen nach einer PCI oder Scheinintervention die anti-anginöse Therapie wieder gestartet wurde. Die Ergebnisse widersprechen der ersten ORBITA-Studie und zeigen, dass die PCI der medikamentösen anti-anginösen Therapie in der Verbesserung der Symptome, der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität überlegen ist (3).
Überraschende Studienanlage
Die ORBITA-2 Studie war eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie, welche die PCI gegen eine Scheinintervention verglich. Zwei Wochen vor der Randomisation wurden alle anti-anginösen Medikamente abgesetzt, sofern sie nicht wegen einer anderen Indikation wie Vorhofflimmern oder Hypertonie (Beta-blocker, Kalziumantagonisten) gegeben werden mussten. Die cholesterinsenkende und anti-thrombotische Therapie wurde weitergeführt. Im Median nahmen die Patienten ein anti-anginöses Medikament täglich ein, welches sie zwei Wochen vor der Intervention absetzen mussten. Wenn die Patienten in der zweiwöchigen «Run-in»-Phase keine Beschwerden mehr hatten, wurden sie nicht in die Studie aufgenommen. Dies war wichtig, weil in der vorausgegangenen ORBITA Studie mehr als 20% der Patienten keine Beschwerden hatten (1), was in der damaligen Studie die Interpretation der Resultate stark erschwerte.
Bereits bei der diagnostischen Koronarografie und der Messung der hämodynamischen Signifikanz der Stenosen (mittels FFR) hörten die Patienten über Kopfhörer laute Musik. Vor der Randomisation erhielten sie zusätzlich Benzodiazepine und Opiate in aufsteigender Dosis, bis sie nicht mehr ansprechbar waren und nicht mehr auf taktile Reize reagierten. Bei den zur PCI randomisierten Patienten wurde eine möglichst vollständige Revaskularisation durchgeführt. Bei den zur Scheinintervention randomisierten Patienten wurde die Sedation für 15 Minuten weitergeführt.
Während der 12-wöchigen Nachbeobachtungszeit wurden, wenn nötig, die anti-anginösen Medikamente wieder eingesetzt. Dabei wurde folgende Sequenz empfohlen: Bisoprolol, Nifedipine MR, Isosorbid Mononitrate, Nicorandil, Ranolazine. Mittels einer App auf dem Smartphone dokumentierten die Patienten das Auftreten von pektanginösen Schmerzen und die nötige Medikamenteneinnahme.
Studienpopulation
Eingeschlossen wurden Patienten, welche in der Koronarangiografie oder im Koronar-CT mindestens eine 70%ige Stenose in einem Kranzgefäss aufwiesen und in dessen Versorgungsgebiet eine Ischämie nachgewiesen worden war. Die wichtigsten Ausschlusskriterien waren eine Hauptstammstenose, ein akutes Koronarsyndrom in den letzten sechs Monaten, ein chronischer Totalverschluss des Gefässes, einer bereits durchgemachten Revaskularisation mittels Bypassoperation, Klappenerkrankungen und eine reduzierte links-ventrikuläre Pumpfunktion. 301 Patienten wurden untersucht (151 PCI, 150 Scheinintervention). Im Mittel waren die Patienten 64 Jahre alt, 79% waren Männer, 63% hatten eine Hypertonie, 28% einen Diabetes, 62% einen aktuellen oder sistierten Nikotinkonsum. Die Angina-Beschwerden wurden wie folgt klassfiziert: 4% CCS I, 58% CCS II, 39% CCS III. 80% der Patienten hatten eine Eingefässerkrankung, 17% eine Zweigefässerkrankung und 2% eine Dreigefässerkrankung.
Verblindung und Intervention
Neben der Verblindung der Patienten wurden auch die nachbetreuenden Teams (Pflege und Ärzte) im Spital und die nachbehandelnden Teams nicht informiert, ob eine Intervention durchgeführt wurde. Sie waren also ebenso verblindet, wie die Patienten. In der Interventionsgruppe wurde im Median zwei medikamentös beschichtete Stents mit einer Stentlänge von 42 mm eingesetzt. In 69% wurde ein intravaskuläres Imaging durchgeführt. Bis auf zwei der 151 Patienten konnte eine vollständige Revaskularisation erreicht werden. Bei den beiden nicht behandelten Patienten fand sich eine diffuse Sklerose des Kranzgefässes. Sie wurden medikamentös weiterbehandelt.
Resultate
Der primäre Endpunkt der Studie war ein Angina-Score, der zum einen die Anzahl von Angina-Episoden, zum anderen die Anzahl von neu eingesetzten anti-anginösen Medikamenten und auch das Auftreten eines akuten Koronarsyndroms einschloss. Dieser Angina-Score war signifikant niedriger in der PCI-Gruppe, als in der Gruppe der Scheinintervention (2,9 vs. 5,6, OR 2.21 (95% Konfidenzintervall 1,41-3,47;P<0.001)). Alle sekundären Endpunkte wie die Anzahl Angina Episoden, die Ergometriezeit, die CCS Klasse, die Lebensqualität, die Leistungsfähigkeit waren zum Teil hochsignifikant verbessert in der PCI-Gruppe. Nicht überraschend hatte auch die Ischämie in der PCI-Gruppe deutlich abgenommen, während die anti-anginöse Therapie auf den Ischämie-Score praktisch keinen Effekt hatte. Die PCI ging bei vier Patienten einher mit einem peri-interventionellen Myokardinfarkt. In der Gruppe der Scheinintervention erlitten sechs Patienten im Verlauf der zwölf Wochen einen spontanen Myokardinfarkt. In der PCI-Gruppe trat kein Spontaninfarkt auf. In beiden Gruppen verstarb kein Patient.
Konklusion
In der stabilen koronaren Herzkrankheit verbesserte die PCI die Angina-Symptome und den Gesundheitszustand der Patienten verglichen mit einer Placebo-Intervention.
Interpretation und Kommentar
Die ORBITA-2 Studie fokussierte auf die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität und konnte zeigen, dass die PCI kein Placebo ist, sondern einen vorteilhaften Effekt bietet. Die PCI ist eine gute Therapie der Angina pectoris bei Vorliegen einer Koronarischämie. Damit setzen die Resultate der ORBITA-2 Studie die Richtlinien der Fachgesellschaften in Frage, welche eine Revaskularisation nur nach maximalem Ausbau der medikamentösen Therapie empfehlen (4, 5). Das Vorenthalten einer wirksamen Therapie gegen pektanginöse Beschwerden ist in der Tat medizinisch schwer vertretbar. Ein Umdenken haben nicht zuletzt Patientenorganisationen gefordert, welche den alleinigen Fokus auf prognostische Faktoren bemängelten und ein stärkeres Gewicht der Effekte einer Intervention auf die für Patienten wichtigen Symptome und Lebensqualität forderten (6). Die Entscheidung über einen Ausbau der anti-anginösen Therapie versus einer invasiven Abklärung und eventuelle PCI sollte auf jeden Fall zusammen mit dem Patienten gefällt werden.
Bei all dem Enthusiasmus über die Resultate der ORBITA-2 Studie darf nicht vergessen werden, dass die koronare Herzkrankheit mehr ist als einfach eine Stenose in einer Kranzarterie, die behoben werden kann. Neben diskreten behandelbaren Stenosen liegt häufig auch eine diffuse Koronarsklerose und andere Störungen der Vasomotion und der kleinen Gefässe vor, welche dazu beitragen, dass auch nach erfolgreicher PCI Symptome verbleiben. Eine PCI ergänzt, aber ersetzt nicht die medikamentöse Therapie.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Al-Lamee R, Howard JP, Shun-Shin MJ, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Nijjer S, Petraco R, Davies J, Keeble T, Tang K, Malik IS, Cook C, Ahmad Y, Sharp ASP, Gerber R, Baker C, Kaprielian R, Talwar S, Assomull R, Cole G, Keenan NG, Kanaganayagam G, Sehmi J, Wensel R, Harrell FE, Mayet J, Thom SA, Davies JE and Francis DP. Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave-Free Ratio as Predictors of the Placebo-Controlled Response to Percutaneous Coronary Intervention in Stable Single-Vessel Coronary Artery Disease. Circulation. 2018;138:1780-1792.
2. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, Keeble T, Mielewczik M, Kaprielian R, Malik IS, Nijjer SS, Petraco R, Cook C, Ahmad Y, Howard J, Baker C, Sharp A, Gerber R, Talwar S, Assomull R, Mayet J, Wensel R, Collier D, Shun-Shin M, Thom SA, Davies JE and Francis DP. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2018;391:31-40.
3. Rajkumar CA, Foley MJ, Ahmed-Jushuf F, Nowbar AN, Simader FA, Davies JR, O’Kane PD, Haworth P, Routledge H, Kotecha T, Gamma R, Clesham G, Williams R, Din J, Nijjer SS, Curzen N, Ruparelia N, Sinha M, Dungu JN, Ganesananthan S, Khamis R, Mughal L, Kinnaird T, Petraco R, Spratt JC, Sen S, Sehmi J, Collier DJ, Sohaib A, Keeble TR, Cole GD, Howard JP, Francis DP, Shun-Shin MJ and Al-Lamee RK. A Placebo-Controlled Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Stable Angina. The New England journal of medicine. 2023;389:2319-2330.
4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R and Zembala MO. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European heart journal. 2019;40:87-165.
5. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, Dixon DL, Fearon WF, Hess B, Johnson HM, Kazi DS, Kolte D, Kumbhani DJ, LoFaso J, Mahtta D, Mark DB, Minissian M, Navar AM, Patel AR, Piano MR, Rodriguez F, Talbot AW, Taqueti VR, Thomas RJ, van Diepen S, Wiggins B and Williams MS. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148:e9-e119.
6. Moons P, Norekvål TM, Arbelo E, Borregaard B, Casadei B, Cosyns B, Cowie MR, Fitzsimons D, Fraser AG, Jaarsma T, Kirchhof P, Mauri J, Mindham R, Sanders J, Schiele F, Torbica A and Zwisler AD. Placing patient-reported outcomes at the centre of cardiovascular clinical practice: implications for quality of care and management. European heart journal. 2023;44:3405-3422.
La population > 65 ans représente plus de la moitié des patients atteints d’une maladie oncologique. En 2018, l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) a rédigé des guidelines qui recommandent de réaliser une évaluation gériatrique globale (EGG) pour toute personne au-delà de 65 ans atteinte de cancer, pour dépister des vulnérabilités qui ne seraient pas autrement détectées. Malgré ceci l’EGG n’est pas effectué chez la majorité des patients. Une mise à jour se basant sur une revue de la littérature a été présentée au congrès ASCOR 2023 (1). Deux études randomisées récentes, GAIN-S (2) et GAP70+(3) démontrent que d’intégrer l’évaluation gériatrique suivie d’une prise charge multidisciplinaire et ciblée, diminue le risque toxique des traitements de chimiothérapie (10-20% selon étude). Suite à ces résultats si parlants les guidelines proposent comme outil d’EGG en oncologie le Practical Geriatric Assessment (1).
Ces résultats montrent l’importance d’inclure les seniors dans les études oncologique. Dans cette optique, le Swiss group of Clinical Cancer Research (SAKK) supprime déjà l’âge comme critère d’exclusion. Les Etats-Unis et la Grande-Bretagne développent des stratégies nationales pour améliorer la participation des ainées dans les études. La vigilance est de mise de ne pas inclure principalement les personnes robustes, mais également celles plus fragiles. Ceci implique probablement de rendre les protocoles plus flexibles avec moins de visites dans les centres, et favoriser les visites à domicile. On peut donc s’attendre à encore bien des pratiques qui évoluent dans un futur proche.
Dre Rebecca Dreher
1. Dale W, Klepin H, Williams G, Alibhai S, Bergerot C, Brintzenhofeszoc K: Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Systemic Cancer Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, Vol.41, No.26, September 10, 2023
2. Li D, Sun CL, Kim H, et al: Geriatric assessment-driven intervention (GAIN) on chemotherapy-related toxic effects in older adults with cancer: A randimozed clinical trial. JAMA Onco 7:e214158,2021
3. Mohile SG, Mohamed MR, Xu H, et al: Evaluation of geriatric assessment and management on the toxic effects of cancer treatment (GAP70+): a cluster randomized study. Lancet 398: 1894-1904,2021
Les agonistes des récepteurs du GLP-1: Induisent-ils une sarcopénie ou une ostéopénie ?
Les agonistes purs du récepteur GLP-1 comme le sémaglutide ainsi que les agonistes hybrides (récepteur GLP-1 et GIP pour „glucose-dependent insulinotropic peptide“) induisent une perte de poids très importante (moins 15-20% après 1-2 ans) en cas d’obésité. Mais à l’arrêt, le poids corporel augmente à nouveau de manière tout aussi fiable. Des données récentes montrent que la masse corporelle dite maigre („lean body mass“) diminue davantage que la masse grasse et qu’en cas d’arrêt, la masse grasse augmente de manière disproportionnée. Dans les deux cas, ce sont surtout les masses musculaire et osseuse qui sont réduites, ce qui est particulièrement préjudiciable en cas d’états ou de facteurs de risque de sarcopénie et d’ostéopénie. Il semblerait qu’un nouvel agoniste triple (récepteur GLP1 et agoniste GIP ainsi que glucagon, retratutide) n’ait pas cet effet ou l’ait moins accentué. Les mesures DXA permettraient de déterminer ces effets, à condition de disposer d’une étude dite de référence. Toutefois, à part l’arrêt du traitement, il n’y a pas de bonne alternative d’intervention. Il faut également déterminer par quel type de tissu se produit la prise de poids après l’arrêt de ces médicaments. S’il s’agit principalement de la masse graisseuse seule, ce ne serait pas une bonne nouvelle.
JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.23141, redigé le 08.12.2023
Une nouvelle positive
Les séquences génomiques de 500’000
Des personnes rendues accessibles à la recherche biomédicale
Nous avons déjà évoqué ici à plusieurs reprises les précieuses observations réalisées grâce à l’analyse des données de la biobanque UK (United Kingdom), la plus grande au monde. Il s’agit d’un trésor de données biologiques, génomiques et de santé complètes concernant entre-temps quelque 500 000 Britanniques. Désormais, les données des génomes plus ou moins complets de ces 500 000 individus peuvent être analysées à fins de recherche sur demande dans le monde entier. Par génome, on entend tous les exons (c’est-à-dire les segments de gènes traduits en protéines) et les introns (qui régulent de manière multiple le mode et la fréquence de transcription des exons, mais qui ne sont pas eux-mêmes lus ou traduits). Dans la mesure où la base génomique britannique est également représentative d’une population suisse, cette base de données permet d’apprendre énormément d’informations sur les causes ou les modulations génomiques des maladies et bien d’autres choses encore.
Nature 2023, doi.org/10.1038/d41586-023-03763-, redigé le 08.12.2023
Cholécystolithiase non compliquée: Opérer par laparoscopie ou attendre ?
En règle générale, l’enseignement clinique est fait en cas de cholécystolithiase non compliquée : opérer par laparoscopie si elle est symptomatique (colique biliaire typique, durée > 30 minutes). En cas de cholécystolithiase asymptomatique, il faut toutefois procéder de manière conservatrice. Une étude récente remet toutefois en question la procédure invasive en cas de cholécystolithiase symptomatique non compliquée, du moins pour les 18 premiers mois (période d’observation de l’étude) après le premier événement : la qualité de vie et les épisodes douloureux, respectivement l’intensité de la douleur, n`etaient pas vraiment différents mais associés à des couts nettement inférieurs (1). Pourquoi les épisodes de douleur sont-ils aussi fréquents ou aussi intenses ? Ce n’est pas très clair, mais il est peut-être utile de rappeler que les patients (jusqu`à 40% d`entre eux) continuent à ressentir des douleurs importantes après une cholécystectomie (2). Il est également utile de rappeler qu’en cas de cholécystolithiase non compliquée mais symptomatique, les taux annuels de complications (cholécystite, cholangite, pancréatite, etc.) sont assez faibles, de l’ordre de 1 à 3 %, et qu’il n’y a donc ni pression ni nécessité d`intervention chirurgicale rapide (3). Nous attendons avec intérêt les résultats à 18 mois, ainsi que l’évolution du rapport coûts/bénéfices.
1. BMJ 2023, https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075383, 2. Br J Surg 2016, doi:10.1002/bjs.10287 pmid:27561954, 3. Voir: BMJ 2001, doi:10.1136/bmj.322.7278.91 pmid:11154626 et Journal of Clinical Epidemiology 1989 https://doi.org/10.1016/0895-4356(89)90086-3 et Ann Int Med 1984, doi:10.7326/0003-4819-101-2-171 pmid:6742647, redigé le 09.12.2023
Connaissance en bref
Connaissances de base sur les chiens et le développement de la démence
• La demande de chiens en Suisse ne faiblit pas, ce qui a entraîné une explosion des prix des jeunes chiens et – fait préoccupant – l’importation de très jeunes chiots de l’étranger.
• Selon les sondages, la qualité de vie subjective des propriétaires de chiens était plus élevée pendant les (précédentes) vagues du Covid-19.
• Indépendamment d’autres facteurs sociaux et socio-économiques, la possession d’un chien était associée à une réduction prospective de 40% du taux de développement de la démence.
• La race du chien ne jouait aucun rôle.
• Les chats ne ralentissent pas le développement de la démence.
• Les auteurs ont probablement raison de supposer que l’effet inhibiteur sur la démence est en grande partie lié au style de vie exigé par la détention (correcte) d’un chien.
• La détention d`un chien présente aussi d`autres avantages pour la santé de son proprietaire notamment en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires.
• En va-t-il de même pour les chiens? N`ont ils pas à subir des conséquences négatives à ce service de santé?
• Autre question intéressante: Les chiens ont tendance à imiter leurs „maîtres“. Comment réagissent-ils en cas de syndrome dépressif ou de burnout?
BMJ 2023, doi.org/10.1136/bmj.p2852, redigé le 03.12.2023
Quel est le diagnostic?
Une femme de 45 ans ne se sent plus en forme depuis environ 6 mois et se plaint d’une „mélancolie“ accrue. Vous remarquez une rubéose faciale et des stries sur la peau de l’abdomen large de plus de 1 cm de diamètre en largeur. La tension artérielle est depuis peu élevée (150/91 mmHg), une prise de poids n’est pas décelable. Vous soupçonnez un syndrome de Cushing, ce qui est largement confirmé par l’augmentation massive de la sécrétion de cortisol (urine de 24h) et une augmentation du cortisol salivaire (à minuit). Mais vous remarquez également une concentration de potassium plasmatique de 2,3 mmol/L.
Quelle est la maladie la plus susceptible d’entraîner un syndrome de Cushing chez votre patiente ?
A. Adénome corticosurrénalien produisant du cortisol
B. Hyperplasie bilatérale de la corticale produisant du cortisol
Corticosurrénale
C. Carcinome bronchique à petites cellules
D. Adénome du lobe antérieur de l’hypophyse produisant de l’ACTH (maladie de Cushing)
E. Apport de bétaméthasone dans une préparation disponible sur Internet pour l’immunostimulation et dont la déclaration est lacunaire.
Réponse:
L’apport exogène (prescrit ou non déclaré) de glucorticoïdes synthétiques, supprime la production endogène de cortisol. Vos résultats de concentration élevée de cortisol excluent donc ce diagnostic. En règle générale, les adénomes ou hyperplasies corticosurrénaliennes produisant du cortisol ne provoquent pas d’hypokaliémie, du moins pas aussi marquée que dans le cas présent. Il doit donc s’agir d’un processus produisant de l’ACTH. L’ACTH stimule et augmente l’aldostérone, ce qui entraîne une perte rénale de potassium. La courte anamnèse chez cette femme typiquement préménopausée plaide en faveur d’une production paranéoplasique d’ACTH, dans le cas présent dans le cadre d’un carcinome bronchique à petites cellules nouvellement diagnostiqué. Dans cette maladie, on peut observer d’énormes quantités de sécrétion d’ACTH, une ostéoporose sévère peut apparaître en peu de temps (pas dans ce cas, cependant). La bonne réponse est donc la réponse C.
The Lancet 2023, doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01961-X, redigé le 09.12.2023
Breast cancer is the most common cancer in women, and increases considerably with age. Developments in oncological treatments have led to a reduction in breast cancer mortality. However, for patients ≥ 80 years, there are few treatment guidelines, that is why it is important to clearly define the objectives of the treatment as well as its potential effects on functionality and quality of life. Treatment recommendations based on available data must take into account the patient’s life expectancy, goals and geriatric assessment. This article summarizes the current literature and possible adaptations in patients ≥ 80 years with early or metastatic breast cancer. Key words: oncogériatrie, patiente âgée et cancer du sein, cancer sein localisé, cancer du sein métastatique
Introduction
L’âge médian au diagnostic de cancer du sein est de 64 ans en Suisse; 36% des patientes ont 70 ans et plus, 15% 80 ans et plus. Le taux de survie spécifique à 5 ans augmente depuis des années et atteint 88% (1) tous stades confondus. En 2022, l’espérance de vie d’une femme de 80 ans est de 10,4 ans (2). Ces patientes très âgées ne sont pas représentées dans les études qui incluent sauf exception des patientes en bon état générale, sans dysfonction d’organe avec un status performance selon OMS 0 ou 1 soit activité normale ou restreinte pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger. Il existe donc une incertitude quant à l’efficacité et à la toxicité des traitements oncologiques pour cette population qui, par ailleurs présente une forte prévalence de comorbidités et de polymédication. La Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) a émis des recommandations pour la population âgée (3).
Évaluation gériatrique
Les bonnes pratiques recommandent une évaluation gériatrique pour tous les patients âgés ≥70 ans atteints de cancer (3). En routine le score de dépistage G8 permet d’identifier les patients nécessitant une évaluation gériatrique plus complète (4). Plusieurs essais randomisés ont montré que l’adaptation des prises en charge suite à cette évaluation réduisait la toxicité des traitements, diminuait les hospitalisations et améliorait la qualité de vie, tout en préservant la survie (5,6). Une évaluation de l’espérance de vie à l’aide d’outils validés et répertoriés sur ePrognosis (4) devrait être effectuée.
Cancer du sein localisé
Lorsque l’espérance de vie est <10 ans, le dépistage mammographique est futile car une réduction de la mortalité par cancer du sein est peu probable (7). La prise en charge standard est résumée dans le tableau 1. Le choix thérapeutique dépend essentiellement du stade TNM et du phénotype histologique tableau 2. Environ 90 % des patientes âgées de ≥ 80 ans présentent des tumeurs RH+ HER2- (8).
Traitement chirurgical du sein
Vu l’absence de différence de survie globale (SG) par rapport à la mastectomie, la chirurgie conservatrice du sein (CCS) avec radiothérapie adjuvante est devenue la référence (9). Une hormonothérapie première sans chirurgie devrait rester l’exception étant donné un moins bon contrôle local rendant parfois nécessaire une chirurgie de rattrapage (10) et le fait qu’une moins bonne SG après 5 ans est observée dans une étude récente chez des femmes de 80 ans et plus avec un cancer RH+(11).
Traitement chirurgical axillaire
L’essai de phase III NSABP-32, n’a pas trouvé de différence de survie ou de contrôle locorégional pour les patientes avec cancer du sein RH+ sans atteinte axillaire clinique, traitées par la technique du ganglion sentinelle (GS) versus un curage axillaire, faisant du GS la référence pour ces patientes (12). Cette pratique diminue les complications classiques du curage (douleur, engourdissement, gonflement et limitation des mouvements du bras).
Dès 2016, certaines guidelines recommandent de ne pas utiliser en routine la biopsie du GS chez les femmes de ≥70 ans avec un cancer RH+, HER2-, <2cm, grade 1 ou 2 (13). Récemment, l’essai SOUND (N=1405, 36% ≥ 65 ans) n’a pas montré de différence de survie sans maladie à distance, chez les femmes atteintes d’un cancer du sein <2cm, RH+, HER-(14).
Radiothérapie postopératoire
La radiothérapie (RT) postopératoire réduit la récidive locorégionale et, chez les patientes N+, diminue la mortalité par cancer du sein (15). Son indication chez les patientes âgées, doit être évaluée selon une stratification du risque (16). Deux essais randomisés, ont montré que la RT après une CCS n’améliorait pas la survie globale ou spécifique au cancer du sein chez les patientes âgées ≥ 70ans atteintes d’un cancer du sein RH+ (17,18) et recevant une hormonothérapie par tamoxifene (Tam). Dans ces 2 études, le taux de récidive locorégionale était plus élevé sans radiothérapie (10% Tam vs 2% Tam+RT à 10 ans (17) et 4,1% Tam vs 1,3% Tam+RT à 5 ans (18)). Cependant, l’étude prospective de cohorte LUMINA (âge médian 67,1 ans) a montré que la récidive locale à 5 ans était faible (2.3 %), malgré l’absence de RT chez les femmes ménopausées (8% ≥ 75 et 3% ≥ 80) avec cancer bas risque (luminal A, grade 1 ou 2, T1N0), traitées par CCS et hormonothérapie (19).
La radiothérapie du sein entier reste donc toujours recommandée après CCS, mais l’abstention est raisonnable lors de cancer à faible risque pour les patientes ayant une espérance de vie limitée.
Chimiothérapie néoadjuvante/adjuvante
En situation préopératoire, seul 6,3% des 8949 patientes incluses dans 8 études randomisées avaient 65 ans ou plus et aucune plus de 80 ans (20). L’expérience d’un centre de référence montre que des toxicités plus importantes conduisent à la réduction ou à l’arrêt prématuré du traitement dans 78% versus 57% (p < 0.001) chez les 74 patientes âgées de 71 à 76 ans (21). L’indication à un tel traitement ne devrait être envisagée que pour des patientes hautement sélectionnées, lors de risques accrus de récidives, sur la base de scores pronostiques (22), ou lors de cancers RH- pour lesquels la plupart des rechutes surviennent dans les 5 ans. Comme pour la chimiothérapie néoadjuvante, les schémas standard pouvant être proposés dans cette classe d’âge sont les suivants : 4 cycles de docétaxel et cyclophosphamide (TC), 4 cycles de doxorubicine – cyclophosphamide, ou 6 cycles de cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile (CMF). Le paclitaxel hebdomadaire en particulier, peut être combiné au traitement antiHER2, et être administré également chez des patientes plus fragiles (22).
Traitements anti-HER2
Lors de cancers HER2+, un traitement anti-HER2 par trastuzumab devrait être introduit quel que soit l’âge, bien que les patientes âgées ≥60ans soient sous-représentées, 16% dans l’étude HERA (23), et présentent une augmentation de la toxicité cardiaque, nécessitant des interruptions du traitement dans près de 40 % des cas (24). La SIOG recommande une chimio adjuvante (docetaxel ou paclitaxel hebdomadaire) associée à 1 an de trastuzumab. Vu le risque accru de toxicité, notamment digestive, l’association avec le pertuzumab doit être réservée aux patientes en bonne santé (22). Un traitement plus court (6 mois) peut être envisagé pour les patientes plus fragiles ou présentant un risque cardiologique (25,26). L’essai de phase III Short-HER montre une survie sans maladie et une SG comparables avec 9 semaines de trastuzumab versus 1 an pour les risques faibles (N0) et intermédiaires (moins de 4 ganglions atteints) (27). L’utilisation du trastuzumab seul, sans chimio, peut également être discutée chez les patientes les plus fragiles (28).
Dans l’essai KATHRINE (âge médian 49 ans, moins d’1% ≥75 ans), le trastuzumab emtansine (T-DM1) adjuvant lors d’une maladie résiduelle après un traitement néoadjuvant à base de trastuzumab, réduit le risque de récidive et de décès par rapport au trastuzumab adjuvant. Des toxicités telles que la neuropathie et la pneumopathie questionnent le rapport bénéfice/risque chez les patientes âgées (29).
Hormonothérapie
L’efficacité du traitement endocrinien est indépendante de l’âge et le choix du traitement dépend du risque estimé de récidive, des comorbidités de la patiente et des effets secondaires attendus du traitement endocrinien dont l’ostéoporose et les douleurs musculo-squelettiques (inhibiteurs de l’aromatase (IA)) ou le risque thrombo-embolique et de cancer de l’endomètre (Tam) (30). Les IA sont légèrement supérieurs au Tam en termes de risque de récidive du cancer du sein et de mortalité, et devraient être privilégiés.
La non observance du traitement endocrinien est un problème majeur à tout âge et semble augmenter chez les 80 ans et plus 52% (n=100) contre 24,2% pour la population totale (n=1192). (31). Dans une étude portant sur 437 patientes de ≥ 60 ans, les patientes de ≥ 80 ans (n=79) ont plus souvent refusé de débuter l’hormonothérapie (13,0 % contre 4,5 %, P = 0,01) (32). Ce problème devrait être abordé avant de décider de ne pas opérer une maladie localisée.
Traitement des cancers métastatiques
Le traitement de toute patiente atteinte d’un cancer du sein métastatique, quel que soit son âge, est non curatif et vise à contrôler le cancer et à maintenir la qualité de vie. Nous nous limiterons aux premières lignes de traitements (tableau 2).
Tumeurs hormonosensibles RH+ HER2-
Plus l’expression des RH est importante, plus le cancer est susceptible de répondre à un traitement hormonal, qui constitue alors le premier choix. Si une menace de la fonction d’organes nécessite une réponse tumorale rapide, une chimio peut être discutée. Les inhibiteurs de la kinase 4/6 dépendante de la cycline (CDK4/6) (ribociclib, abemaciclib, palbociclib) associés à un IA ou au fulvestrant (anti oestrogénique), améliorent le taux de réponse et la survie sans progression (SSP) (33). Une meilleure survie globale est obtenue en 2ème ligne, mais à ce jour en première ligne, seul ribociclib plus létrozole a démontré un avantage de SG (médiane 63,9 mois contre 51,4 mois avec létrozole plus placebo) y compris chez les ≥ 75 ans (34). L’efficacité des inhibiteurs de CDK4/6 parait indépendante de l’âge (198 patientes ≥75 ans soit 10,8% de la population incluse), au prix de toxicités plus élevées (88.8% grades 3-4 si ≥ 75 ans versus 73,4 % si <75 ans), nécessitant des modifications de dose, voire l’arrêt du traitement (33). Au moment de la progression, un changement de thérapie endocrinienne (de IA à fulvestrant, de fulvestrant à IA) est proposé. La poursuite de l’inhibiteur CDK4/6 reste discutée (35), mais celui-ci devrait être débuté s’il n’a pas été introduit auparavant, étant donné le bénéfice de SG attendu (36). En cas de résistance à l’hormonothérapie, d’autres thérapies peuvent se discuter (chimio, thérapies ciblées (37)).
Cancers HER2+
Chez les patientes avec cancer HER2+, le traitement anti-HER2 par trastuzumab associé au pertuzumab et au paclitaxel hebdomadaire est recommandé comme traitement de première intention (38).
Pour les patients non éligibles aux taxanes, ou qui désirent des schémas moins toxiques (peu ou pas d’alopécie ou de complications digestives, infectieuses, et neurologiques), la vinorelbine ou la capécitabine peuvent être des alternatives (22,39,40). Chez les patientes très fragiles, le trastuzumab +/- pertuzumab seul ou associé à une hormonothérapie si RH+ peut être envisagé (41,42). Après traitement de première ligne par trastuzumab, l’anticorps conjugué trastuzumab-deruxtecan (T-dxd) est associé à une meilleure SG par rapport au T-DM1 (SG à 24 mois 77.4% vs 69.9%) (43). Chez les patientes de ≥ 65 ans on observe une augmentation des toxicités (digestives et hématologiques) amenant à un arrêt du traitement dans 25,4% des cas contre 18,7% chez les plus jeunes. Le risque de pneumopathie est également supérieur (17,5% contre 11,8%) (44). L’utilisation de ce traitement doit donc être très prudente chez les patientes âgées. Le T-DM1 pourrait être utilisé en cas d’intolérance (45).
Cancers triples négatifs (TN) ou hormonorésistants
Une chimio peut être proposée aux patientes avec cancer du sein métastatique TN-, ou lors de cancer RH+ résistant à la thérapie endocrinienne ou dont la maladie progresse rapidement ou menace la fonction d’organes. Une mono-chimiothérapie est préférable, étant donné le risque plus élevé d’effets secondaires (22). Le choix est basé sur le profil des effets secondaires, les comorbidités et les souhaits de la patiente.
L’ajout d’un inhibiteur des checkpoints (ICP) à la chimio de première ligne, lors de tumeurs TN exprimant PDL1, améliore la SG d’environ 7 mois (âge médian 55 ans, 23% ≥ 65ans (46) ; âge médian 53 ans, 21% > 65 ans (47)). L’utilisation de ces ICP est déjà bien établie dans la population âgée et/ou fragile. Le mauvais pronostic des tumeurs TN avec l’utilisation de la chimio seule, est également amélioré en 2ème ligne par l’anticorps sacituzumab ciblant le récepteur Trop2 conjugué au govitecan (un inhibiteur topoisomérase), avec une survie médiane 12,1 versus 6,7 mois (âge médian 54 ans, (29–82) (48)). Ces nouvelles thérapies doivent être utilisées avec la plus grande prudence chez les patientes âgées.
Conclusion
Les patientes atteintes d’un cancer du sein, âgées de ≥ 80 ans, représentent une proportion croissante de la population. Les décisions thérapeutiques doivent être basées sur l’espérance de vie, les bénéfices potentiels du traitement, les souhaits de la patiente et les effets secondaires potentiels du traitement.
Une collaboration étroite entre les oncologues et les gériatres est essentielle pour parvenir à un équilibre entre les objectifs du traitement oncologique et le maintien de la qualité de vie des patientes.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dre Marie-Gabrielle Courtès
Service d’oncologie
Hôpital du Valais – CHVR
Av. Grand-Champsec 86
1951 Sion
marie-gabrielle.courtes@hopitalvs.ch
PD Dr Sandro Anchisi
Service d’oncologie
Hôpital du Valais – CHVR
Av. Grand-Champsec 86
1951 Sion
sandro.anchisi@hopitalvs.ch
Les auteurs n’ ont pas déclaré de conflits d’ intérêts en rapport avec cet article.
◆ Les femmes âgées avec cancer du sein représentent une population croissante
◆ La mortalité par cancer du sein diminue, grâce à l’évolution des traitements oncologiques
◆ Les patientes ≥80 ans sont peu représentées dans les études cliniques, rendant l’élaboration de standards difficile dans cette population
◆ Une adaptation des traitements est nécessaire après une évaluation gériatrique en tenant compte de l’espérance de vie, des comorbidités et des souhaits des patientes
1. https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/etatsante/maladies/cancer/specifiques.hml. Consulté le 12.11.2023
2. https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/population/naissances-deces/esperance-vie.html. Consulté le 12.11.2023
3. Dale W, Klepin HD, Williams GR, et al. Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving systemic cancer therapy: ASCO guideline update. J Clin Oncol 2023; 41:4293-312
4. Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, et al. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLoS One 2014 Dec 11;9:e115060
5. management on the toxic effects of cancer treatment (GAP70+): a cluster-randomised study. Lancet 2021; 398:1894-1904.
6. Li D, Sun C-L, Kim H, et al. Geriatric assessment–driven intervention (GAIN) on chemotherapy-related toxic effects in older adults with cancer: A randomized clinical trial. JAMA Oncol 2021; 7:e214158
7. Badgwell BD, Giordano SH, Duan ZZ, et al. Mammography before diagnosis among women age 80 years and older with breast cancer. J Clin Oncol 2008; 26:2482–8.
8. Jenkins EO, Deal AM, Anders CK, et al. Age-specific changes in intrinsic breast cancer subtypes: A focus on older women. Oncologist 2014; 19:1076-83
9. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002; 347:1233-41.
10. Hind D, Wyld L, Reed MW. Surgery, with or without tamoxifen, vs tamoxifen alone for older women with operable breast cancer: cochrane review. Br J Cancer 2007; 96:1025-9.
11. De Boer AZ, de Glas NA, Marang-van de Mheen PJ, et al. Effect of omission of surgery on survival in patients aged 80years and older with early-stage hormone receptor-positive breast cancer. Br J Surg 2020; 107:1145–53
12. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010; 11:927-33
13. Grossi S, Le J, Armani A. Omitting axillary staging in selected patients: Rationale of Choosing Wisely in breast cancer treatment. Surgery 2023; 174:413-5.
14. Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. SOUND Trial Group. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes: The SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncol 2023; 9:1557-64.
15. McGale P, Taylor C, Correa C, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10 years recurrence and 20 years breast cancer mortality: metaanalysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 2014; 383: 2127-35.
16. Stueber TN, Diessner J, Bartmann C, et al. Effect of adjuvant radiotherapy in elderly patients with breast cancer. PLoS One 2020; 15: e0229518.
17. Hughes Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343.J Clin Oncol 2013; 31: 2382-7.
18. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJ, et al; PRIME II investigators. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015; 16:266-73.
19. Whelan TJ, Smith S, Parpia S, et al; LUMINA study investigators. Omitting radiotherapy after breast-conserving surgery in luminal A breast cancer. N Engl J Med. 2023; 389:612-9.
20. Von Waldenfels G, Loibl S, Furlanetto J, et al. Outcome after neoadjuvant chemotherapy in elderly breast cancer patients – a pooled analysis of individual patient data from eight prospectively randomized controlled trials. Oncotarget 2018; 9: 15168-79
21. Williams AD, Dang CT, Sevilimedu V, et al. Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer in the elderly: Are we accomplishing our treatment goals? Ann Surg Oncol 2022; 29:8002-11.
22. Biganzoli L, Battisti NML, Wildiers H, et al. Updated recommendations regarding the management of older patients with breast cancer: a joint paper from the European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) and the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Lancet Oncol 2021; 22:e327-e340.
23. Meron D, Piccart-Gebhart MJ, Gelber RD, et al. 11 years’ followup of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial. Lancet 2017; 389: 1195–205
Références complètes: sur notre site internet www.medinfo-verlag.ch
24. Reeder-Hayes KE, Meyer AM, Hinton SP, et al. Comparative toxicity and effectiveness of trastuzumab-based chemotherapy regimens in older women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2017; 35: 3298–305
25. Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14:741-8.
26. Earl HM, Hiller L, Vallier AL, et al. 6 versus 12 months of adjuvant trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (PERSEPHONE): 4-year disease-free survival results of a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2019; 393:2599-2612.
27. Conte P, Bisagni G, Piacentini F, et al. Nine-week versus one-year trastuzumab for early human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: 10-year update of the ShortHER phase III randomized trial. J Clin Oncol. 2023; 41:4976-81.
28. Sawaki M, Taira N, Uemura Y, et al. Randomized controlled trial of trastuzumab with or without chemotherapy for HER2-positive early breast cancer in older patients. J Clin Oncol 2020; 38:3743–52.
29. Loibl S, Mano M, Untch M, et al. Phase III study of adjuvant ado-trastuzumab emtansine vs trastuzumab for residual invasive HER2-positive early breast cancer after neoadjuvant chemotherapy and HER2-targeted therapy: KATHERINE final IDFS and updated OS analysis. Presented at: 2023 San Antonio Breast Cancer Symposium; December 5-9, 2023; San Antonio, TX. Abstract GS03-12
30. Crystal JS, Rand J, Johnson J, et al. Adjuvant endocrine therapy is associated with improved overall survival in elderly hormone receptor-positive breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2020;184:63–74.
31. Dragvoll I, Bofin AM, Søiland H, et al. Predictors of adherence and the role of primary non-adherence in antihormonal treatment of breast cancer. BMC Cancer 2022; 22:1247.
32. Guth U, Myrick ME, Kandler C, et al. The use of adjuvant endocrine breast cancer therapy in the oldest old. Breast 2013; 22:863-68.
33. Howie LJ, Singh H, Bloomquist E, et al. Outcomes of older women with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-negative metastatic breast cancer treated with a CDK4/6 inhibitor and an aromatase inhibitor: an FDA pooled analysis. J Clin Oncol 2019; 37:3475-83.
34. Hart L, Im S, Tolaney SM, et al. Efficacy, safety, and quality of life with ribociclib + endocrine therapy in elderly patients with HR+/HER2– advanced breast cancer across the MONALEESA-2, -3, and -7 trials. Presented at the 2023 San Antonio Breast Cancer Symposium; December 5-9, 2023; San Antonio, TX; abstract PS02-01.
35. Kalinsky K, Accordino MK, Chiuzan C, et al. Randomized phase II trial of endocrine therapy with or without ribociclib after progression on cyclin-dependent kinase 4/6 inhibition in hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer: MAINTAIN trial. J Clin Oncol 2023; 41:4004-13.
36. Sonke G, van Ommen-Nijhof, Wortelboer N, et al. Primary outcome of the phase 3 SONIA trial (BOOG 2017-03). J Clin Oncol 2023; 41: 17_suppl, LBA1000.
37. André F, Ciruelos EM, Juric D, et al. Alpelisib plus fulvestrant for PIK3CA-mutated, hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor-2-negative advanced breast cancer: final overall survival results from SOLAR-1. Ann Oncol 2021; 32:208-17.
38. Miles D, Ciruelos E, Schneeweiss A, et al; PERUSE investigators. Final results from the PERUSE study of first-line pertuzumab plus trastuzumab plus a taxane for HER2-positive locally recurrent or metastatic breast cancer, with a multivariable approach to guide prognostication. Ann Oncol 2021; 32:1245-55.
39. Perez EA, López-Vega JM, Petit T, et al. Safety and efficacy of vinorelbine in combination with pertuzumab and trastuzumab for first-line treatment of patients with HER2-positive locally advanced or metastatic breast cancer: VELVET Cohort 1 final results. Breast Cancer Res 2016; 18:126.
40. Andersson M, López-Vega JM, Petit T, et al. Efficacy and safety of pertuzumab and trastuzumab administered in a single infusion bag, followed by vinorelbine: VELVET cohort 2 final results. Oncologist 2017; 22:1160-8.
41. Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, et al: Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line treatmentof HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:719-26
42. Huober J, Weder P, Ribi K, et al. Pertuzumab plus trastuzumab with or without chemotherapy followed by emtansine in ERBB2-positive metastatic breast cancer: A secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Oncol 2023; 9:1381–89.
43. Hurvitz SA, Hegg R, Chung WP, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2023; 401:105-17.
44. Krop IE, Wildiers H, Hurvitz SA, et al. An age-specific pooled analysis of trastuzumab deruxtecan (T DXd) in patients (pts) with HER2-positive (HER2+) metastatic breast cancer (mBC) from DESTINY-Breast01, -02, and -03.J Clin Oncol 2023; 41:16_suppl, 1006
45. Krop IE, Kim SB, Gonzalez-Martin A, et al. Trastuzumab emtansine versus treatment of physician’s choice for pretreated HER2-positive advanced breast cancer (TH3RESA): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15(7):689-69
46. Schmid P, Rugo HS, Adams S, et al; IMpassion130 Investigators. Atezolizumab plus nab-paclitaxel as first-line treatment for unresectable, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (IMpassion130): updated efficacy results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020; 21(1):44-59
47. Cortes J, Rugo HS, Cescon DW, et al; KEYNOTE-355 Investigators. Pembrolizumab plus chemotherapy in advanced triple-negative breast cancer. N Engl J Med 2022; 387:217-26.
48. Bardia A, Hurvitz SA, Tolaney SM, et al; ASCENT clinical trial Investigators. Sacituzumab govitecan in metastatic triple-negative breast cancer. N Engl J Med 2021; 384:1529-41.
Selon l’OMS, on estime qu’environ 1,5 milliard de personnes dans le monde sont touchées par une déficience auditive (21). La perte auditive est donc considérée comme la déficience sensorielle la plus fréquente chez l’homme. La probabilité statistique de souffrir d’une déficience auditive augmente considérablement avec l’âge. Les conséquences d’une capacité auditive et de communication réduite peuvent être l’isolement social, la perte d’autonomie et la dépression (2). La perte auditive est également considérée comme un facteur de risque important et influençable de la démence (13). Les causes sont des modifications de l’organe auditif périphérique et du système auditif central. Il est donc évident que les deux composantes doivent être pris en compte dans le cadre d’une thérapie de réhabilitation auditive optimale (8). Ce bref article a pour but de mettre en lumière les principaux aspects de la presbyacousie et d’aborder en particulier les différentes mesures thérapeutiques.
According to the WHO, it can be assumed that around 1.5 billion people worldwide are affected by hearing impairment. Hearing loss is therefore considered the most common sensory impairment in humans. With advancing age, the statistical probability of suffering from hearing loss increases significantly. Consequences of limited hearing and communication ability can include social isolation, loss of autonomy and even depression. Hearing loss is also considered an important modifiable risk factor for dementia. The causes are changes in the peripheral as well as in the central auditory system. It is therefore obvious that both components must be taken into account as part of optimal hearing rehabilitation therapy. This short overview is intended to shed light on the most important aspects of age-related hearing loss and, in particular, to address various therapeutic options. Key Words: hearing impairment, hearing loss, hearing rehabilitation therapy
Les bases de l’audition
Pour qu’un événement acoustique puisse être perçu consciemment, des ondes de pression acoustique doivent atteindre le tympan et le faire vibrer. Ensuite, les osselets de l’oreille moyenne transmettent le signal sonore à la base de l’étrier. Cela est possible parce que le marteau est fermement en contact avec le tympan. Dans l’oreille moyenne, l’information acoustique n’est pas seulement transmise, mais aussi amplifiée. La base de l’étrier est reliée à l’oreille interne par la fenêtre ovale, qui est remplie de liquide (fig. 1). La vibration de la base de l’étrier génère des ondes de pression dans l’oreille interne qui, en fonction de la fréquence sonore, entraînent la déviation de la membrane basilaire à un endroit spécifique de l’oreille interne. L’organe de Corti, dans lequel sont intégrées les cellules sensorielles auditives (cellules ciliées), se trouve sur la membrane basilaire (fig. 2). La déviation de la membrane basilaire permet de générer des potentiels d’action dans les cellules ciliées, de sorte que le stimulus physique initial de la vibration acoustique est transformé en un signal neuronal. Le potentiel d’action est ensuite transmis par le VIIIe nerf crânien aux centres auditifs du tronc cérébral, puis au cortex auditif, où se produit la perception auditive consciente (15). Depuis le cortex auditif, des impulsions neuronales sont transmises à un réseau de régions cérébrales supérieures qui, à l’écoute du langage parlé, extraient et interprètent des informations acoustiques pertinentes à partir du signal acoustique, permettant ainsi de comprendre le contenu d’une phrase (9).
Les causes de la presbyacousie
L’étiologie de la presbyacousie est le plus souvent multifactorielle. Des études épidémiologiques ont montré par exemple, une forte association avec le diabète, l’obésité, le tabagisme et d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, mais la causalité n’est pas prouvée. D’autres facteurs de risque sont l’exposition continue ou répétée au bruit. Des facteurs génétiques semblent également jouer un rôle dans la vulnérabilité aux traumatismes sonores et, plus généralement, dans la perte auditive chez les personnes âgées (3).
Il y a une trentaine d’années déjà, des efforts ont été faits pour mettre en évidence les modifications morphologiques de l’organe auditif périphérique responsables de la presbyacousie. Quatre sites principaux de lésions ont été mis en évidence. Des processus pathologiques ont pu être décelé dans l’organe de Corti, de même qu’une réduction des neurones des voies auditives périphériques et centrales. Dans certains cas, des épaississements et des calcifications de la membrane basilaire ont été mis en évidence, ce qui entrave sa capacité vibratoire. Cependant, l’atrophie de la stria vascularis, qui joue un rôle central dans l’équilibre de l’oreille interne, a été considérée comme la lésion la plus fréquente (5).
Des travaux plus récents ont pu montrer, au niveau moléculaire, que les processus hypoxiques et ischémiques semblent jouer un rôle, tout comme le stress oxydatif ou les mutations mitochondriales (8). En outre, on peut supposer qu’avec l’âge, la transmission des signaux entre les cellules nerveuses est de plus en plus perturbée, ce qui se traduit par des synaptopathies cochléaires. Malheureusement, l’audiogramme semble souvent peu sensible à ce type de modifications. Il est probablement beaucoup plus facile d’en saisir les effets en testant la compréhension de la parole dans le bruit (12).
Des modifications sont décelables avec l’âge non seulement dans l’organe auditif périphérique, mais aussi dans le système auditif central. Ainsi, le processus normal de vieillissement comprend une diminution de la densité des neurones et des synapses ainsi qu’un amincissement de la substance blanche dans la voie auditive du tronc cérébral, dans les aires auditives corticales et dans les réseaux temporaux et frontaux du cerveau, qui sont recrutés pour le traitement du langage parlé (6, 16). Ces changements structurels dans le système auditif central s’accompagnent d’une diminution de la qualité du traitement des signaux acoustiques. Pour compenser cette détérioration du traitement auditif, le cerveau des personnes âgées réagit différemment aux stimuli acoustiques que celui des jeunes. Dans des situations d’écoute particulièrement complexes, comme par exemple la compréhension de la parole dans le bruit, des zones motrices du langage sont activées en plus des réseaux auditifs pour compenser les parties floues, imprécises ou manquantes d’un signal de parole (1). Parallèlement, des régions préfrontales ou pariétales du cerveau, qui ne sont pas considérées comme faisant partie des réseaux auditifs et vocaux, sont recrutées. Les recherches actuelles partent du principe que ces régions „cognitives“ soutiennent la mémoire de travail et la mémoire phonologique dans des situations d’écoute défavorables et compensent ainsi dans une certaine mesure la perte du traitement auditif (7, 20). Il se peut toutefois que cet effort supplémentaire du cerveau s’accompagne d’un effort et d’une fatigue subjectivement perceptibles.
L’examen médical
L’examen médical de l’audition commence généralement par un examen détaillé de l’histoire de la maladie, les patients faisant généralement état d’une perte auditive bilatérale. Comme la perte auditive est généralement lente et progressive, les premiers symptômes sont souvent des problèmes de compréhension de la parole, en particulier dans des situations acoustiques difficiles, par exemple en présence de bruits parasites ou dans les pièces avec réverbération. La réduction de la compréhension de la parole peut s’accompagner d’un bourdonnement de l’oreille (acouphène). De même, les personnes concernées font parfois état d’une augmentation accélérée de l’intensité sonore (recrutement). Si d’autres symptômes auriculaires tels que des vertiges, des écoulements auriculaires (otorrhée) ou des douleurs sont également signalés, il faut penser à une autre cause ou à des comorbidités. Comme les personnes âgées sont souvent sous médication permanente en raison de diverses affections de base, il est important de vérifier, en particulier dans ce groupe d’âge, si des préparations ayant un effet potentiellement nocif sur l’audition sont prises, comme par exemple des diurétiques de l’anse, des cytostatiques, des médicaments contre la malaria (quinine) ou certains antibiotiques, surtout les aminoglycosides.
Afin d’exclure une pathologie au niveau du conduit auditif externe (p. ex. un bouchon de cérumen) et du tympan, chaque examen auditif est accompagné d’une microscopie de l’oreille. En cas de presbyacousie seule, aucun résultat pathologique n’est à attendre ici. Dans le test du diapason, il faut partir du principe que le test de Weber est non lateralisé et que le test de Rinne est positif des deux côtés.
Comme test d’orientation de l’audition, on peut ensuite tester les chiffres de chuchotement. Pour une évaluation plus précise, un audiogramme est toutefois indispensable. Celui-ci révèle typiquement une surdité de perception bilatérale symétrique et accentuée par les aigus (fig. 3). Dans les pays germanophones, le test le plus fréquemment utilisé pour évaluer l’intelligibilité de la parole dans le calme est le Freiburger Sprachtest, qui teste les mots d’une ou de deux syllabes. Dans le cas de la presbyacousie, on observe souvent une divergence entre les mots monosyllabiques et les mots bisyllabiques. Les mots chiffrés (bi-syllabiques) sont relativement bien compris par rapport aux monosyllabiques. Cela peut s’expliquer, au moins en partie, par la perte des aigus typique de la presbyacousie. Pour la compréhension des chiffres, les parties vocaliques de basse fréquence suffisent souvent, alors que pour la compréhension des monosyllabes, les consonnes avec leurs spectres de haute fréquence sont primordiales.
Comme décrit plus haut, les personnes âgées ont souvent des problèmes de compréhension de la parole dans le bruit. Cela n’est pas lié en premier lieu à l’évolution de la fréquence du trouble auditif, mais surtout à des capacités cognitives réduites et à un traitement temporel réduit. Les tests de langage (par ex. le test de la phrase de Bâle), qui examinent la compréhension dans le bruit, testent ainsi non seulement l’organe auditif périphérique, mais aussi des parties centrales du système auditif (22). Une imagerie en couches fines n’est pas indiquée en cas de résultats cliniques et audiométriques typiques, comme indiqué ci-dessus. Cependant, si la courbe auditive est asymétrique ou si des symptômes supplémentaires sont présents, comme par exemple des acouphènes pulsatiles est judicieux d’exclure une pathologie rétrocochléaire ou une malformation vasculaire par l’imagerie (5, 14).
Possibilités de traitement:
Contrairement aux amphibiens, aux oiseaux et aux poissons, la régénération naturelle des cellules ciliées endommagées n’est pas possible chez les mammifères (2). Grâce à une recherche constante, la compréhension de la biologie de l’oreille interne n’a cessé de progresser, mais il n’a pas été possible jusqu’à présent de rétablir la perte auditive chez les personnes âgées par des médicaments. Dans le cadre d’études, on utilise actuellement des préparations qui doivent surtout influencer positivement le stress oxydatif sur les cellules ciliées internes ainsi que l’apoptose (3).
Pour compenser les performances réduites de l’oreille interne, on utilise en premier lieu des appareils auditifs qui amplifient le signal sonore entrant en cas de surdité de perception légère ou moyenne. En fonction de leur forme, on distingue principalement les appareils auditifs intra-auriculaires et les appareils auditifs contour d’oreille (14). Lorsque la perte auditive s’aggrave, les appareils auditifs ne sont plus d’une utilité suffisante pour les personnes concernées. L’implant cochléaire est alors la seule possibilité de percevoir suffisamment les signaux acoustiques et, en particulier, de comprendre à nouveau la parole. Pour ce faire, on introduit dans l’oreille interne, au cours d’une opération d’environ 90 minutes, une électrode capable de stimuler les ganglions spiraux du nerf auditif en contournant les cellules ciliées dysfonctionnelles (2, 4). Les patients âgés obtiennent en moyenne une compréhension de la parole aussi bonne dans le calme que les adultes plus jeunes avec un implant cochléaire. Ils obtiennent des résultats légèrement inférieurs en ce qui concerne la compréhension de la parole dans le bruit (11). Du point de vue de l’économie de la santé, il convient également de mentionner qu’en cas de surdité profonde de l’oreille interne ou de surdité, une implantation cochléaire unilatérale jusqu’à un âge très avancé présente un meilleur rapport coût/bénéfice qu’un appareillage auditif non suffisant. L’implantation cochléaire permet une amélioration avérée de la qualité de vie jusqu’à un âge avancé (10, 19).
En complément des mesures d’amélioration de l’audition périphérique, il existe de plus en plus de protocoles d’entraînement scientifiquement développés et contrôlés, qui entraînent les capacités auditives et cognitives et stimulent ainsi le système auditif central (18). Mais jusqu’à présent, ce sont surtout des entraînements simples et unilatéraux qui ont été proposés, basés par exemple uniquement sur le traitement de la fréquence ou de la longueur des sons. Dans de tels procédés, on fait par exemple écouter deux sons à une patiente qui doit ensuite décider lequel a une fréquence plus élevée. Cette fonction auditive de base, qui consiste à distinguer différentes fréquence de son, ne peut toutefois pas être facilement transposée au traitement de la parole. Cela signifie qu’il y a peu de „transfert“ vers des situations communicatives quotidiennes, même si l’on s’améliore avec le temps dans la pratique. La parole est un signal beaucoup plus complexe que les soi-disant sons sinusoïdaux, qui n’existent pas vraiment dans la nature. C’est pourquoi les nouveaux entraînements adaptatifs et personnalisés, qui possèdent en outre une composante ludique et se concentrent sur le langage parlé naturel dans des situations d’écoute difficiles proches de la vie quotidienne, montrent des résultats beaucoup plus importants. Différentes approches d’entraînement peuvent être choisies en fonction du degré de perte auditive et des capacités cognitives des personnes, en se concentrant par exemple sur l’entraînement des capacités cognitives dans des contextes de communication (appelé auditory cognitive training ; ACT) ou sur une meilleure utilisation des informations vocales visuelles sur le visage des locuteurs (17) (fig. 4). La recherche à l’université de Zurich (sous la direction du professeur Giroud) développe et teste en outre d’autres procédés, comme les entraînements en réalité virtuelle ou la stimulation cérébrale.
Cette nouvelle génération d’entraînements est souvent basée sur des situations de communication pertinentes pour les personnes âgées, comme par exemple dialoguer alors que l’on se trouve dans un restaurant bruyant. La difficulté est de pouvoir se concentrer uniquement sur un locuteur et d’ignorer toutes les autres personnes et tous les bruits. De telles situations quotidiennes requièrent une écoute attentive, le traitement et l’interprétation du langage parlé, ainsi que des capacités cognitives telles que la mémorisation des informations traitées et la préparation d’une réponse à une question posée par le locuteur. Un programme d’entraînement validé scientifiquement pour le (suisse-) allemand est déjà disponible sur www.lippenlesen.ch de Pro Audito Suisse, le principal centre d’accueil pour les personnes souffrant d’une déficience auditive en Suisse (17).
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Cet article est une traduction de «der informierte arzt» 11_2023
Dr Patrick Dörig
Hôpital universitaire de Bâle
Clinique d’oto-rhino-laryngologie
Petersgraben 4
4031 Bâle
Pre Nathalie Giroud
Groupe de recherche en neurosciences du langage et de l’audition,
Université de Zurich, Institut de linguistique informatique
Andreasstrasse 15
8050 Zurich
les auteurs n’ont pas déclaré de conflits d’intérêts en rapport avec cet article.
◆ Avec l’âge, de nombreuses personnes sont touchées par une perte auditive. Cela a des répercussions non seulement sur la qualité de vie générale, mais aussi et surtout sur les fonctions psychosociales et cognitives.
◆ La presbyacousie évolue typiquement de manière lentement progressive et est à peu près aussi prononcée des deux côtés. La cause en est des modifications décelables aussi bien dans l’organe auditif périphérique que dans le système auditif central.
◆ Si, en raison de l’importance de la perte auditive, des appareils auditifs de haute qualité ne peuvent plus apporter de bénéfice pertinent, l’évaluation d’un implant cochléaire est judicieuse jusqu’à un âge avancé.
◆ Outre les aides auditives techniques, il existe également de nouvelles possibilités thérapeutiques pour stimuler le système auditif central, comme par exemple l’entraînement à la lecture labiale ou à la communication au quotidien.
1. Alain C, Du Y, Bernstein LJ et al. (2018) Listening under difficult conditions: An activation likelihood estimation meta-analysis. Hum Brain Mapp 39:2695-2709
2. Carlson ML (2020) Cochlear Implantation in Adults. N Engl J Med 382:1531-1542
3. Cunningham LL, Tucci DL (2017) Hearing Loss in Adults. N Engl J Med 377:2465-2473
4. Dalbert A, Röösli C, Kleinjung T et al. (2021) Cochlea-Implantation. Swiss Medical Forum 21:474-478
5. Fischer N, Weber B, Riechelmann H (2016) [Presbycusis – Age Related Hearing Loss]. Laryngorhinootologie 95:497-510
6. Giroud N, Hirsiger S, Muri R et al. (2018) Neuroanatomical and resting state EEG power correlates of central hearing loss in older adults. Brain Struct Funct 223:145-163
7. Giroud N, Keller M, Meyer M (2021) Interacting effects of frontal lobe neuroanatomy and working memory capacity to older listeners‘ speech recognition in noise. Neuropsychologia 158:107892
8. Hesse G, Eichhorn S, Laubert A (2014) [Hearing function and hearing loss in the elderly]. HNO 62:630-639
9. Hickok G, Poeppel D (2007) The cortical organization of speech processing. Nat Rev Neurosci 8:393-402
10. Laske RD, Dreyfuss M, Stulman A et al. (2019) Age Dependent Cost-Effectiveness of Cochlear Implantation in Adults. Is There an Age Related Cut-off? Otol Neurotol 40:892-899
11. Lenarz M, Sonmez H, Joseph G et al. (2012) Cochlear implant performance in geriatric patients. Laryngoscope 122:1361-1365
12. Liberman MC, Kujawa SG (2017) Cochlear synaptopathy in acquired sensorineural hearing loss: Manifestations and mechanisms. Hear Res 349:138-147
13. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A et al. (2020) Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet 396:413-446
14. Lohler J, Cebulla M, Shehata-Dieler W et al. (2019) Hearing Impairment in Old Age. Dtsch Arztebl Int 116:301-310
15. Probst R, Grevers G, Iro H (2008) Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Georg Thieme Verlag KG
16. Profant O, Skoch A, Balogova Z et al. (2014) Diffusion tensor imaging and MR morphometry of the central auditory pathway and auditory cortex in aging. Neuroscience 260:87-97
17. Schmitt R, Meyer M, Giroud N (2023) Improvements in naturalistic speech-in-noise comprehension in middle-aged and older adults after 3 weeks of computer-based speechreading training. NPJ Sci Learn 8:32
18. Stropahl M, Besser J, Launer S (2020) Auditory Training Supports Auditory Rehabilitation: A State-of-the-Art Review. Ear Hear 41:697-704
19. Tang L, Thompson CB, Clark JH et al. (2017) Rehabilitation and Psychosocial Determinants of Cochlear Implant Outcomes in Older Adults. Ear Hear 38:663-671
20. Wong PC, Jin JX, Gunasekera GM et al. (2009) Aging and cortical mechanisms of speech perception in noise. Neuropsychologia 47:693-703
21. World, Health, Organization (2021) World report on hearing.
22. Zust H, Tschopp K (1993) Influence of context on speech understanding ability using German sentence test materials. Scand Audiol 22:251-255
