Les résidents d’établissements médico-sociaux (EMS) sont très fréquemment polymédiqués, une situation à laquelle de nombreux professionnels se sont plus ou moins résignés. Simplifier les traitements médicamenteux sans péjorer la situation des résidents est pourtant possible : dans les EMS vaudois et fribourgeois, deux essais cliniques ont testé des interventions de déprescription basées sur la collaboration interprofessionnelle.

Abstract: Residents of medical-social institutions (EMS) are often polymedicated, a situation to which many professionals have more or less resigned themselves. However, it is possible to simplify drug treatments without worsening the situation of residents: in the EMS of the cantons of Vaud and Fribourg, two clinical trials have tested deprescribing interventions based on interprofessional collaboration.
Key Words: Medical-social institutions, polymedication, deprescribing

Les résidents d’ établissements médico-sociaux (EMS) sont majoritairement de grands consommateurs de médicaments : en Suisse, plus de 80 % d’  entre eux reçoivent régulièrement cinq traitements ou plus (1), une situation commune à de nombreux pays (2). Bien que souvent nécessaire pour la prise en charge des situations cliniques complexes, cette polymédication expose néanmoins les patients concernés à de nombreux problèmes potentiels, souvent issus d’ interactions médicamenteuses. La polymédication est ainsi associée à un plus grand risque de chute ou d’ hospitalisation, ainsi qu’ à une mortalité augmentée (3, 4).

Les patients âgés reçoivent également de nombreux médicaments potentiellement inappropriés (MPI), des traitements dont la balance bénéfice/risque est défavorable dans leur tranche d’ âge : 50 % des résidents d’ EMS en Suisse recevaient ainsi au moins un MPI chaque trimestre en 2016 (1). La déprescription, «le processus de retrait d’ un médicament inapproprié […] dans le but de réduire la polymédication et d’ améliorer les résultats de santé», (adapté de (5)) représente ainsi un outil puissant permettant de réduire à la fois la polymédication et l’ utilisation des MPI, et ainsi d’ améliorer de nombreux outcomes cliniques.(6, 7).

Le projet OLD-NH

Dans les EMS de Vaud et de Fribourg, la collaboration entre infirmières, médecins et pharmaciens est structurée par un programme d’ assistance pharmaceutique (PAP) centré sur une méthodologie de cercle de qualité. Ce PAP a créé un contexte de coopération interprofessionnelle favorable à l’ étude d’ interventions de déprescription dans ces EMS. Le projet Opportunities and Limits to Deprescribing in Nursing Homes (OLD-NH), financé par le Programme National de Recherche 74 « Système de santé » du Fond national suisse, a ainsi été lancé en 2016. Ce projet visait à tester deux interventions complémentaires de déprescription ciblant l’ utilisation des MPI, l’ une au niveau des EMS, l’ autre au niveau de leurs résidents.

Des MPI largement utilisés

Avant de tester ces interventions, une analyse épidémiologique de l’ utilisation des MPI dans 166 EMS vaudois et fribourgeois a été réalisée (8). Cette analyse a utilisé les données récoltées en routine pour le suivi des PAP, entre 2014 et 2018. Les MPI ont été identifiées en combinant deux listes validées, les critères du Norwegian General Practice-Nursing Home (NORGEP-NH) et la liste de Beers 2015 (9, 10). L’ utilisation des MPI a été quantifiée avec le système de Defined Daily Dose (DDD) de l’ OMS.

La polymédication était élevée en 2014, les EMS délivrant une médiane de 7.4 DDD par résident moyen et par jour (DDD/res) ; 2.4 de ces DDD/res étaient potentiellement inappropriés. Au cours des cinq années analysées, la polymédication a globalement augmenté (+ 0.087 DDD/res chaque année, p = 0.01), mais l’ utilisation des MPI a diminué (-0.033 DDD/res chaque année, p = 0.001). Bien que statistiquement significative, cette réduction n’ est probablement pas cliniquement pertinente, étant donnée l’ utilisation initiale élevée de MPI : à ce rythme, il faudrait en effet 36 ans pour réduire de moitié l’ utilisation de ces traitements potentiellement problématiques.

Les résidents et les professionnels sont prêts à déprescrire

En parallèle à l’ analyse épidémiologique, deux études qualitatives ont exploré la perception que les résidents, leurs proches et les professionnels en EMS ont de la déprescription. La conclusion principale tirée de ces études, résumée dans une publication précédente (11), est que les résidents aussi bien que les professionnels sont prêts à tenter de déprescrire certains traitements dont le bénéfice est devenu discutable ; il est à noter que les résidents se sont dits particulièrement sensibles à l’ avis de leur médecin, sur lesquels ils se reposent pour ce genre de décisions.

Deux interventions pour déprescrire

La littérature montre que les interventions de déprescription les plus bénéfiques sont celles du type « revue de médication » (6, 7). Ces revues sont toutefois coûteuses à mettre en œuvre car elles nécessitent beaucoup de temps et du personnel spécialisé (p.ex. pharmacien clinicien, gériatre). Dans les EMS vaudois et fribourgeois, les cercles de qualité interprofessionnels sont actifs depuis de nombreuses années et ont montré un bénéfice important sur la consommation en médicaments (12, 13). Le premier essai clinique conduit dans le cadre d’ OLD-NH a donc évalué si une intervention du type cercle de qualité, à mi-chemin entre revue de médication et intervention éducative, peut permettre de réduire l’ utilisation des MPI.

Cet essai randomisé a eu lieu entre 2018 et 2019 dans 56 EMS vaudois et fribourgeois. Les établissements alloués au groupe intervention mettaient en œuvre un consensus de déprescription interne à l’ établissement. Ce consensus, établi lors d’ une séance de cercle de qualité regroupant médecins et infirmières et animée par le pharmacien, portait sur plusieurs classes thérapeutiques proposées par ce dernier (p.ex. IPP, antihypertenseurs, spasmolytiques urinaires). Le consensus était ensuite mis en œuvre selon les modalités définies lors de la séance.

Dans les 26 EMS du groupe intervention, la consommation de certains MPI a diminué significativement, en particulier pour les classes thérapeutiques présentant des risques à long terme, comme les IPP (14). L’ effet n’ était par contre pas significatif sur les MPI posant des problèmes plus aigus, comme les benzodiazépines. L’ intervention n’ a pas eu d’ effet sur le nombre de chutes ou l’ utilisation de mesures de contention physiques. Les analyses statistiques sur la mortalité et les hospitalisations sont contradictoires et différentes entre les EMS gériatriques et psychogériatriques, ce qui rend leur interprétation clinique difficile.

Le second essai clinique a eu lieu dans sept EMS, un an après la mise en œuvre de leur consensus de déprescription (15). Il visait à savoir si l’ ajout de revues de médications individuelles était pertinent dans ce contexte. Soixante-deux résidents y ont pris part ; chez les 30 alloués aléatoirement au groupe intervention, le pharmacien effectuait une revue de médication, dont les résultats étaient ensuite discutés avec les médecins et infirmières pour établir ensemble un plan de modification du traitement. L’ effet sur les participants était ensuite suivi durant quatre mois.

Même si cette intervention individuelle de déprescription n’ a pas diminué le nombre de MPI prescrits, elle en a réduit de manière significative les doses utilisées (incidence rate ratio 0.763, IC95 [0.594 ; 0.979], p = 0.033), en particulier pour les médicaments chroniques (IRR 0.716, IC95 [0.546 ; 0.938], p = 0.015). Aucun effet néfaste n’ a été observé sur les décès, hospitalisations, chutes et l’ utilisation de moyens de contention physique. La qualité de vie a étonnamment augmenté dans les deux groupes, avec une différence non-significative en faveur du groupe contrôle.

Implémentation

Ce type d’ interventions complexes, faisant collaborer plusieurs intervenants, sont souvent difficiles à transposer dans des contextes différents ou à pérenniser une fois les études cliniques terminées. Les deux essais cliniques ont donc été complétés par une évaluation de leur implémentation, qui visait à comprendre les facteurs favorisant ou empêchant une telle démarche.

Les analyses sont encore en cours, mais le point central relevé par les différents acteurs impliqués (médecins, infirmières, pharmaciens) est l’ importance de la collaboration interprofessionnelle. Chaque profession apporte en effet un jeu de compétences spécifique, dont la mise en commun permet une prise en charge optimale des besoins des résidents.

La meilleure preuve de l’ intérêt de la démarche pour les professionnels impliqués est que les interventions testées durant les essais cliniques ont persisté au-delà de la fin du projet dans plusieurs EMS, malgré l’ absence de rémunération spécifique pour ce genre de prestations.

Conclusion

Le projet OLD-NH a démontré que déprescrire en EMS est possible avec la collaboration de tous les professionnels impliqués. Les deux essais cliniques ont confirmé que les interventions de déprescription testées peuvent réduire l’ utilisation de MPI dans les EMS. Il reste à évaluer l’ impact à long terme de ce type d’ intervention sur la santé, le bien-être et la satisfaction des résidents. Une extension de la démarche à tous les EMS vaudois, prévue dans les années à venir à la suite d’ une phase pilote actuellement en cours, permettra de répondre à cette question.

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La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) touche de façon disproportionnée la population âgée et met à l’épreuve les Etablissements Médico-Sociaux (EMS). Les hôpitaux étant en crise, avec peu de traitements spécifiques disponibles pendant les premières vagues, il a été souvent décidé de garder les résidents infectés dans leur lieu de vie et de ne pas les transférer à l’hôpital. Les cliniciens responsables de ces patients doivent donc prendre des décisions thérapeutiques. Cette revue résume les traitements à considérer aujourd’hui chez les patients dans les EMS.

Abstract: The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is disproportionately affecting the elderly population and is putting a strain on Medical and Social Establishments (EMS). With hospitals in crisis, and with few specific treatments available during the first waves, it was often decided to keep infected residents in their homes and not transfer them to hospital. Clinicians responsible for these patients must therefore make treatment decisions. This review summarises the treatments to be considered today for patients in EMS.
Key Words: Coronavirus disease 2019 (COVID-19), Medical and Social Establishments

Introduction

La pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a mis à mal le système de santé. Au niveau mondial, les premières mesures prises pour alléger la charge hospitalière comprenaient la suspension des chirurgies électives (1), la télémédecine (2) et le maintien des résidents infectés dans les Etablissements Médicosociaux (EMS) (3). La population gériatrique a été touchée de manière disproportionnée par la pandémie. Il y a eu transmission de la COVID-19 au sein même des EMS (4) et l’  âge avancé est un facteur important de mauvaise évolution, voire de mortalité (5, 6). De nombreux EMS ont traité leurs résidents sur place, sans les transférer dans des milieux peu adaptés comme les soins intensifs. Certains ont même instauré des équipes mobiles ou des infrastructures spéciales (3, 4). Face à la pandémie qui dure, la recherche a montré de nouvelles options thérapeutiques.
Cette revue se focalise sur les traitements adaptés aux personnes âgées qui pourraient être utilisés en dehors d’ un contexte hospitalier.

Traitements

En prévention :

Anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2
Un essai clinique a montré une diminution de 81% du taux d’ infection symptomatique à SARS-CoV2 lors d’ administration de casirivimab et imdevimab (REGEN-COV) dans les 96 heures après un diagnostic de COVID-19 chez une personne vivant sous le même toit (1.5% versus 7.8%, p<0.001). Une dose de 1200 mg de REGEN-COV (600 mg casirivimab et 600 mg imdevimab) était administrée par voie sous-cutanée. Ce traitement était bien supporté, la plupart des participants n’ ayant aucun effet secondaire ou des effets secondaires mineurs (7). Notons que dans cette étude, la population âgée de >65 ans était peu représentée (10%).
Ce traitement n’ est actuellement pas approuvé par Swissmedic dans cette indication.

En phase précoce:

Glucocorticoïdes inhalés
Deux essais cliniques ont montré un effet positif des glucocorticoïdes inhalés en stade précoce sur l’ évolution de la COVID-19 sans réduction de la mortalité.

L’ étude STOIC a montré une diminution du nombre d’ hospitalisations ou de traitements d’ urgence de 14% chez les patients recevant le traitement habituel à 1% chez les patients sous budésonide inhalé (p=0.004). Le nombre de patients à traiter (NNT) pour prévenir une hospitalisation ou traitement d’ urgence était de 8 (8).

L’ étude PRINCIPLE a montré une diminution du temps de récupération de 15 jours dans le groupe contrôle à 12 jours chez les patients sous budésonide inhalé. Cette étude n’ a pas montré de réduction du risque d’ hospitalisation ou de décès à 28 jours par rapport aux soins habituels (9). Au vu d’ un certain bénéfice et d’ une bonne tolérance, le budésonide inhalé 800 µg 2x/jour est recommandé par la Société suisse d’ infectiologie (SSI) comme option de traitement ambulatoire chez les patients présentant une toux sèche, en début d’ évolution et ce, jusqu’ au soulagement des symptômes (5-7 jours) (10). Notons toutefois que les populations âgées étaient peu représentées dans ces études.

Anticorps monoclonaux anti-SARS-CoV-2
Une étude de phase 3 a montré une diminution du taux d’ hospitalisation/décès chez les patients traités par 2 dosages différents de REGEN-COV comparés au placebo. Le dosage de 1200 mg a montré une réduction de 70% du taux d’ hospitalisation/décès (1% versus 3,2%) et la dose de 2400 de 71% (1,3% versus 4,6%). Le NNT était de 28. Le temps médian jusqu’ à résolution des symptômes était de 4 jours plus court avec REGEN-COV (10 jours versus 14 jours ; p<0.001). Le traitement est bien toléré avec de rares effets indésirables de gravité modérée (<0.1% – 0.2%), notamment fièvre, frissons, urticaire, prurit, douleurs abdominales. Un seul épisode d’anaphylaxie a été rapporté durant l’ étude (11). Ces résultats sont similaires à ceux d’ une étude évaluant le sotrovimab, un nouvel anticorps monoclonal anti-SARS-CoV-2, montrant une réduction de 85% du risque d’ hospitalisation/décès. Le sotrovimab aurait l’ avantage théorique d’ être actif contre le variant omicron (12).

Le traitement de REGEN-COV ou de sotrovimab est administré en une seule dose intraveineuse [IV] sur 30 minutes (10). Il pourrait aussi être administré par voie sous-cutanée, mais ce n’ est pas recommandé car étudié uniquement pour la prévention/prophylaxie post-expositionelle (7, 12).

Les anticorps monoclonaux dirigés contre le SARS-CoV-2 sont recommandés par la SSI en phase précoce pour tout patient infecté par le SARS-CoV-2 et présentant des facteurs de risque de mauvaise évolution (tab. 1) (10, 13). Pour l’ instant, la perfusion se fait à l’ hôpital de jour, mais une administration à l’ EMS pourrait être envisageable après accord du médecin traitant en charge et des spécialistes en infectiologie.

Plasma convalescent
Une méta-analyse des études chez des patients hospitalisés a montré un bénéfice avec diminution de la mortalité chez les patients recevant du plasma convalescent. Le NNT pour prévenir un décès était calculé a 11. Un autre élément important pour la diminution de la mortalité était la transfusion précoce dans les 3 jours de l’ admission à l’ hôpital (14). Cependant, en ambulatoire, son utilisation est controversée avec une étude importante ne montrant pas d’ impact sur la mortalité (15) et une autre démontrant une diminution de la mortalité lors d’ une administration chez des patients âgés (≥ 75 ans) dans les 3 jours de l’ apparition des premiers symptômes (16).
A l’ heure actuelle, au vu de la disponibilité d’ anticorps monoclonaux pour la même indication, l’ utilisation de plasma convalescent en Suisse est réservée à des situations particulières (patients sévèrement immunosupprimés) et est effectuée en milieu hospitalier et dans le cadre d’ études cliniques.

La fluvoxamine est un anti-dépresseur, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine. Un essai clinique a montré que son utilisation (100 mg 2x/j per os pendant 10 jours) dans les 7 premiers jours de symptômes chez des patients à risque de mauvaise évolution permet de diminuer de 68% le taux d’ hospitalisation/consultations prolongées aux urgences (16% versus 11%) (17). L’ utilisation de fluvoxamine n’ a pas eu d’ effet sur la mortalité. Le taux d’ effets indésirables était similaire entre les deux groupes. Cependant, l’ âge moyen des participants à l’ étude était de 50 ans (17). La sécurité de l’ emploi de fluvoxamine dans une population plus âgée et polymorbide est à vérifier au vu du risque important d’ interactions médicamenteuses avec la fluvoxamine qui est un puissant inhibiteur du cytochrome P450. La fluvoxamine n’ est aujourd’ hui pas recommandée par la SSI.

Le molnupiravir est un antiviral oral, analogue du ribonucléoside. L’ étude de phase 3 MOVe-OUT, a montré que l’ utilisation de molnupiravir chez des patients ambulatoires à risque de mauvaise évolution dans les 5 jours d’ une COVID légère ou modérée, a réduit le risque d’ hospitalisation/décès de 30 % par rapport au placebo (6.8% versus 9.7%, p=0.02) (18). Le traitement était bien toléré.

Le traitement a été approuvé par l’ Agence Européenne des médicaments (EMA : European Medicines Agency) et l’ Agence Américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA : Food and Drug Administration), mais en exprimant une retenue quant à son efficacité. A noter qu’ au Royaume-Uni, l’ utilisation de ce médicament, n’ est approuvé que dans le cadre d’ un essai clinique
(https://www.panoramictrial.org/). La Task Force Suisse COVID-19 ne s’ est pas encore prononcée sur l’ utilisation du molnupiravir.

En phase tardive :

Dexamethasone
L’ étude RECOVERY a démontré que le traitement par dexaméthasone orale à raison de 6 mg une fois par jour pendant 10 jours réduit de façon significative la mortalité à 28 jours mais uniquement chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène (19). Par contre, chez les patients non-hypoxiques, une méta-analyse montre que leur utilisation peut être néfaste (19, 20).
La dexamethasone fait partie du traitement standard des patients hypoxémiques hospitalisés avec une COVID-19. Il serait envisageable de l’ utiliser chez des résidents d’ EMS devenant oxygéno-dépendants et non-éligibles pour un transfert à l’ hôpital. L’ équipe en charge du patient devra peser le pour et le contre d’ un tel traitement au vu des effets secondaires de la dexamethasone, tels que les états confusionnels ou les décompensations diabétiques (21).

Autres traitements à considérer :

Thromboprophylaxie
La survenue d’ évènements thromboemboliques chez les patients atteints de COVID-19 a bien été démontrée. En milieu hospitalier, divers schémas de thromboprophylaxie à dosage standard et renforcé ont été adoptés. Sauf contre-indication absolue, les recommandations proposent une thromboprophylaxie par héparine sous-cutanée non fractionnée (HNF) deux ou trois fois par jour, héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée une fois par jour ou fondaparinux, prophylaxie à adapter au poids des patients (22). En ambulatoire, la thromboprophylaxie reste un sujet débattu et certains experts proposent des algorithmes pour stratification du risque thromboembolique et évaluation de l’ introduction d’ un traitement (23). Une thromboprophylaxie par HBPM ou HNF en sous-cutané chez des cas sélectionnés pourrait être envisagée chez les résidents des EMS avec maladie sévère et/ou facteurs de risque thromboembolique.

Antibiothérapie
La surinfection ou co-infection bactérienne d’ une COVID-19 est rare (<10%) chez les patients hospitalisés (24). Cependant, l’ utilisation d’ antibiotiques est plus importante que les taux réels de co- et surinfection bactérienne sans diminuer la mortalité (25). De ce fait, l’ introduction d’ une antibiothérapie n’ est pas recommandée d’ emblée et reste à corréler à l’ évolution clinique.

Vitamine D
L’ effet immunomodulateur de la vitamine D et son rôle comme booster de l’ immunité innée contre le SARS-CoV-2 est sujet de controverse (26). Une méta-analyse de 3 études montre un certain bénéfice avec une diminution des admissions aux soins intensifs chez les patients recevant une supplémentation en vitamine D sans impact sur la mortalité. Cependant, l’ analyse est limitée par une hétérogénéité importante entre les études (27).

Chez les patients gériatriques, à risque de déclin fonctionnel, atteints de COVID-19, une supplémentation quotidienne en vitamine D est envisageable, compte tenu du potentiel effet bénéfique, bien que controversé, pour la santé musculo-squelettique chez ces patients souvent carencés.

Conclusions

La pandémie a conduit à une utilisation exagérée de traitements contre le SARS-CoV-2 en l’ absence d’ évidence. En tant que médecins, notre rôle est de traiter nos patients mais il est aussi de notre devoir de « primum non nocere ». Les thérapies expérimentales, non-approuvées ou insuffisamment étudiées ne doivent être utilisées que dans le cadre d’ études. Lors de l’ introduction de nouveaux traitements, il est important d’ être conscients de leurs indications, contre-indications et effets indésirables, et ceci encore d’ avantage chez des patients fragiles et polymorbides en EMS.

Abréviations :
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
COVID-19 nouvelle maladie à coronavirus 2019
EMS Etablissements Médico-sociaux
NNT number needed to treat = nombre de patients à traiter pour prévenir
SSI Société Suisse d’Infectiologie
EMA European Medicines Agency
FDA Food and Drug Administration
HBPM Héparine de bas poids moléculaire
HNF Héparine non fractionnée

Elisavet Stavropoulou1, Dre Eve Rubli Truchard2,
Pr Oriol Manuel1, Dre Noémie Boillat-Blanco1
1 Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Service des maladies
infectieuses, Département de Médecine, Lausanne
2 Centre Hospitalier Universitaire Vaudois ; Service de gériatrie et
réadaptation gériatrique, Département de Médecine, Lausanne
noemi.boillat@chuv.ch

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Le sommeil ne s’ améliore généralement pas avec l’ âge. Si nous comprenons les facteurs d’ influence, il est souvent possible d’  apporter une amélioration par des mesures comportementales. Les troubles du sommeil chez les personnes âgées sont-ils un signe de démence naissante ou un phénomène secondaire d’ une maladie cérébrale dégénérative ? Il n’ est pas possible de répondre de manière concluante à cette question, mais le traitement des troubles du sommeil permet non seulement d’ améliorer le pronostic en matière de démence, mais aussi de parvenir à une qualité de vie nettement meilleure.

Le développement du sommeil chez les personnes âgées : Comprendre et reconnaître les facteurs d’ influence

La mauvaise nouvelle dès le début : le sommeil ne s’ améliore généralement pas avec l’ âge. Il y a une diminution de la durée du sommeil et une augmentation de la durée de l’ éveil (1) (fig. 1). Mais malheureusement le sommeil devient également moins stable. Tandis que les enfants dorment profondément, les personnes âgées n’ atteignent plus cette profondeur de sommeil (2). En outre, un changement dans le contrôle du rythme circadien se produit dans la mesure où le rythme veille-sommeil est plus susceptible d’ être perturbé. Avec l’ âge, un décalage en avant du rythme de 24 heures survient (3). Cela débouche souvent sur des heures de coucher précoces. Si une personne âgée se couche donc dès 21 heures, il est généralement irréaliste de penser qu’ elle sera capable de bien dormir jusqu’ à 7 heures le lendemain matin. Et si des somnifères sont ensuite prescrits en raison de plaintes d’ insomnie, cela pose souvent des problèmes. Cela entraîne une dépendance et augmente les troubles cognitifs.

Le fait que nous puissions nous endormir le soir dépend essentiellement de deux facteurs. Si nous connaissons ces facteurs, nous pouvons comprendre les mécanismes qui conduisent aux troubles du sommeil, sur la base du modèle de Borbely (2). Le premier facteur, le processus S, est responsable de la profondeur du sommeil. Il est en corrélation avec combien de temps on est resté éveillé avant d’ aller se coucher. Après une nuit blanche, par exemple, vous vous endormez généralement mieux la nuit suivante. Le deuxième facteur, le processus C, correspond au rythme de 24 heures. Cela conduit, par exemple, au phénomène du décalage horaire (jet lag). Le processus C est influencé par le rythme de vie (périodes de repos régulières), l’ exposition à la lumière et se reflète dans la courbe du taux de mélatonine.

La profondeur du sommeil, qui diminue physiologiquement, est aussi influencée par le comportement. Il est par exemple défavorable de trop dormir ou de dormir en delà de ses besoins. De longues périodes d’ allongement pendant la journée ou un long sommeil diurne pendant la journée dû à un manque de structure ou d’ activité quotidienne entraîne une «dilution» du sommeil. Cela signifie que seule la proportion de sommeil superficiel augmente, tandis que la partie du sommeil profond reste constante ou est même perturbée par ce mécanisme.

Pour le processus C, il est clair que la structure quotidienne joue un rôle essentiel. Des repas réguliers, une occupation et une activité physique suffisantes, ainsi qu’ une exposition suffisante à la lumière sont des facteurs essentiels. Pour la régulation du rythme de 24 heures, l’ exposition à la lumière matinale est importante. La lumière agit en tant que synchronisateur le plus important qui veille à ce que notre horloge interne reste en phase avec l’ heure de la journée. Les facteurs défavorables à cet égard sont l’ immobilisation, des problèmes visuels, une structure quotidienne limitée pendant et une lumière vive dans la soirée. En cas extrême, cela peut conduire à une inversion jour-nuit.

Dans le cas de troubles insomniaques chez les personnes âgées, il s’ agit tout d’ abord d’ examiner dans quelle mesure les facteurs externes discutés ci-dessus sont impliqués et s’ il existe des possibilités de correction. En outre, il est important que le patient et le médecin aient une attente réaliste en matière de sommeil. Des temps d’ éveil plus long la nuit sont normales chez les personnes âgées, et le plus souvent cela n’ a guère de sens d’ attendre d’ un traitement une qualité de sommeil que l’ on avait comme adolescent. Comme nous l’ avons mentionné, avec l’ âge, le rythme de 24 heures est décalé vers l’ avant, en ce sens que l’ impulsion d’ aller dormir est perçue plus tôt. L’ augmentation précoce du taux de mélatonine qui y est associée peut être supprimée par un repas plus tardif, une activité plus intense le soir et, si nécessaire, par l’ exposition à la lumière le soir.

En plus de ces facteurs comportementaux quotidiens – et de facteurs évidents tels que la douleur, le dysfonctionnement de la vessie, etc. – le sommeil des personnes âgées peut être compromis par d’ autres problèmes somatiques et psychologiques. Des troubles du sommeil spécifiques sont connus (par exemple, le syndrome des jambes sans repos), qui sont des problèmes particulièrement fréquents chez les personnes âgées. La démence et les troubles psychiatriques, le plus souvent la dépression, entraînent des troubles du sommeil importants et la consommation de substances psychoactives joue souvent un rôle (l’ alcool).

Troubles du sommeil et démence

Les changements décrits ci-dessus concernant le sommeil chez les personnes âgées, avec en particulier la faiblesse croissante du rythme circadien et la diminution de la stabilité du sommeil sont plus prononcés chez les personnes atteintes de démence, ce qui soulève la question de la causalité. La fragmentation accrue du sommeil, la diminution du sommeil profond et l’ insomnie sont associées à un risque accru de démence. Ou bien, les troubles du sommeil sont-ils des conséquences secondaires de la maladie cérébrale dégénérative ? En faveur de la première hypothèse, citons le fait que l’ on a réussi à influencer l’ évolution de la démence en améliorant la qualité du sommeil (voir le chapitre sur l’ apnée du sommeil). Mais les patients qui sont plus fatigués ou somnolents ont également un risque accru de démence. Les patients atteints de la maladie de Parkinson, en particulier, sont souvent plus fatigués et peuvent même développer une somnolence similaire à la narcolepsie.

Syndrome des jambes sans repos (SJSR) :
La cause la plus courante d’ insomnie pouvant être traitée

Le SJSR est un trouble qui se manifeste avec une incidence d’ environ 3 à 7 % dans la population. L’ incidence augmente avec l’ âge. Mais pas toutes les personnes affectées ont des symptômes suffisamment sévères pour nécessiter un traitement. La société internationale du SJSR (International Restless Legs Syndrome Study Group, IRLSSG) a établi cinq critères diagnostiques essentiels en se basant uniquement sur l’ anamnèse. La preuve de mouvements périodiques des jambes (Periodic Limb Movement Syndrome, PLMS) dans le laboratoire de sommeil peut aider à confirmer le diagnostic. Mais le PLMS n’ est détectable que chez 80  % des patients atteints de SJSR. Il convient également de noter que, surtout dans la vieillesse, le PLMS est très souvent détecté comme un phénomène non spécifique (chez les personnes sans symptômes). Une réponse positive à une thérapie dopaminergique supporte également le diagnostic de PLMS. Toutefois, cette observation n’ est aujourd’ hui plus une bonne raison pour commencer le traitement par une substance dopaminergique. Dans le passé, la lévodopa (Madopar) était souvent utilisée pour cette raison, alors même qu’ un résultat négatif du traitement n’ exclut pas un SJSR, mais que la lévodopa peut rapidement amener à une perte d’ efficacité, voire une augmentation des symptômes. L’ augmentation est une complication dans le traitement du SJSR, principalement avec des agonistes de la dopamine (pramipexole, ropinirole, rotigotine), qui est associée à une perte d’ efficacité, à une propagation des symptômes aux bras et aux jambes et une extension temporelle des symptômes dans la journée. L’ incidence de l’ augmentation est d’ environ 8 % par an (4). C’ est pourquoi, au début, non pas des agonistes de la dopamine, mais les ligands alpha-delta (gabapentine, prégabaline) doivent être utilisés (5). Il faut d’ ailleurs veiller à ce que l’ apport en fer soit suffisant. Chez les patients atteints de SJSR la valeur de la ferritine devrait être supérieure à 75 μg / ml. Des patients avec des symptômes légers peuvent aussi être traités dans un premier temps avec une substitution en fer. Il faut de plus noter que certains médicaments peuvent exacerber le SJSR. Avant tout les antidépresseurs (tous sauf la trazodone et le bupropion).

Cinq critères essentiels pour le Syndrome des jambes sans repos (6)
1. Besoin impérieux de bouger les jambes, accompagné souvent, mais pas toujours, de sensations désagréables.
2. Le besoin de bouger et les troubles de la sensibilité se manifestent ou s’ aggravent dans des situations calmes, comme en position assise ou allongée.
3. Le besoin de bouger et les troubles de la sensibilité cessent ou s’ atténuent lors de la marche ou de mouvements d’ étirement, au moins aussi longtemps que l’ activité de ce mouvement dure.
4. Le besoin de bouger et les perturbations sensorielles sont plus intenses ou se produisent exclusivement le soir ou la nuit.
5. Les plaintes ne peuvent être expliquées avec certitude par une autre maladie ou par une anormalité de comportement (douleurs ou crampes musculaires).

L’ apnée obstructive du sommeil : en prendre note et la traiter

L’ apnée obstructive du sommeil est souvent méconnue à l’ âge avancé. Cela est probablement dû à plusieurs facteurs. Souvent, le /la partenaire de la personne concernée s’ est habitué au ronflement prononcé, ou le couple dort en chambres séparées. L’ apnée du sommeil n’ entraîne pas toujours les symptômes classiques du sommeil non réparateur et une somnolence diurne accrue. Elle peut également entraîner des insomnies et des crises de panique nocturnes. En outre, les maux de tête sont souvent un symptôme supplémentaire. On tend à oublier que chez les personnes âgées l’ apnée du sommeil peut provoquer des troubles cognitifs. Il s’ agit cependant d’ une maladie qui est généralement traitable, ce qui peut avoir un impact important sur la qualité de vie. L’ apnée obstructive du sommeil est en outre un facteur de risque de démence (7). La ventilation par CPAP constitue le traitement standard et il a été démontré que la détérioration cognitive chez les patients atteints de MCI (Mild Cognitive Impairment) peut être ralentie par cette mesure (8). Il est intéressant de noter que cela a été observé dans une population de patients qui n’ était pas significativement somnolente. Cela confirme une fois de plus que chez les patients âgés, l’ attention ne doit pas se concentrer uniquement sur le symptôme principal de la somnolence. Le traitement de l’ apnée du sommeil par la CPAP a également une influence favorable sur les biomarqueurs (augmentation du sommeil profond et diminution de l’ amyloïde-β) (9). Il n’ est évidemment pas facile de motiver les personnes âgées dont le niveau de détresse est subjectivement faible à commencer une thérapie CPAP, mais il vaut la peine d’ insister. Notre expérience montre que le traitement est souvent faisable chez les personnes âgées, avec parfois et contre toute attente, un résultat subjectivement positif. Il est cependant important de suivre ces patients de près et de renoncer au traitement par CPAP en cas de détérioration du sommeil pendant le traitement.

Quand clarifier les troubles du sommeil au centre spécialisé ?

• SJSR : absence de réponse à deux substances ou présentation atypique.
• Altération grave de la vie quotidienne ou résistance au traitement secondaire (augmentation)
• Apnée du sommeil : test de dépistage pathologique, nécessité prévisible d’ un traitement et consentement prévisible du patient au traitement
• RBD : Le trouble du comportement REM
• Troubles du sommeil sévères, entraînant une altération significative de la qualité de vie diurne

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L’ électroconvulsivothérapie est un traitement médical, reposant sur une technique de stimulation cérébrale non invasive. Elle occupe dans l’ imaginaire collectif une place particulière en lien avec son histoire. L’ évolution des techniques et le corpus des connaissances actuelles invitent à redécouvrir l’ électroconvulsivothérapie comme une thérapeutique psychiatrique possible, et utile chez la personne âgée.

Historique

La première électroconvulsivothérapie, initialement dénommée électrochoc, est réalisée à Rome en 1938, par Ugo Cerletti et Lucio Bini. Elle utilise l’ énergie électrique avec pour objectif l’ induction d’ une crise convulsive. Cette thérapie repose sur l’  hypothèse de Ladislas Meduna posant un antagonisme entre épilepsie et dementia praecox. La pratique de l’ électroconvulsivothérapie se perfectionne dans le temps avec l’ amélioration des conditions de réalisation et connait une diffusion à travers de nombreux pays. Son utilisation va décroître avec la découverte des psychotropes, et connaître un frein majeur avec les mouvements antipsychiatriques (1).

La pratique de l’ électroconvulsivothérapie a polarisé les attaques de ces mouvements. La naissance de cette technique en Italie pendant la double décennie fasciste, l’ utilisation d’ appareil à électrochoc à visées de tortures, ou l’ usage de l’ électricité comme arme paralysante ou à visée létale comme dans le cas de la peine de mort par électrocution, place l’ électroconvulsivothérapie par amalgame dans une tradition totalitaire et barbare. Cette vision d’ une psychiatrie brutale, liberticide, de contrôle social, utilisant l’ électroconvulsivothérapie comme moyen coercitif, attaquant l’ individu dans son identité de sujet libre est particulièrement représentée dans la culture cinématographique, laissant une trace profonde dans l’ imaginaire et la représentation actuelle de ce traitement (2).

Aujourd’ hui, la pratique de l’ électroconvulsivothérapie (ECT) a fait l’ objet de nombreuses publications scientifiques, et est incluses dans certaines recommandations de prise en charge de troubles mentaux.

Méthode

Le traitement se déroule en présence d’ une équipe pluridisciplinaire (anesthésiste et psychiatrie), au sein d’ un centre spécialisé. Après induction d’ une anesthésie générale brève et administration d’ un myorelaxant chez un patient à jeun, le traitement consiste en la création d’ une crise épileptique généralisée tonico-clonique. Celle-ci est déclenchée par une énergie électrique délivrée proportionnelle au seuil épileptogène. Elle est obtenue par des impulsions électriques brèves via des électrodes sur le cuir chevelu. Le patient est sous surveillance clinique et paraclinique. Les complications secondaires de la crise tonico-clonique sont prévenues. La crise dure jusqu’ à un maximum de deux minutes et peut être interrompue pharmacologiquement. Le patient est sous ventilation au masque jusqu’ à son réveil (3).

La prise en charge consiste en une période de soins aigus avec deux à trois séances par semaines, pour un total de 6 à 12 séances. Le traitement est évalué selon son efficacité et sa tolérance. Après cette période et selon l’ évolution, il est possible de continuer la prise en charge par une période de consolidation sur 6 mois, avec une diminution de la fréquence des séances. Au-delà de cette période, une période de traitement de maintenance, avec des séances à la fréquence minimale d’ une fois toutes les 6 / 8 semaines pour éviter le risque de rechute peut être nécessaire (4).

Indications

La principale indication de l’ électroconvulsivothérapie est le traitement des épisodes dépressifs majeurs s’ intégrant ou non dans le cadre d’ un trouble bipolaire. L’ électroconvulsivothérapie peut être considéré comme traitement de première intention dans le cadre d’ un épisode dépressif majeur d’ intensité sévère avec critères de gravités (haut degré de risque suicidaire, altération de l’ état général en lien avec refus d’ hydratation et / ou d’ alimentation), avec pharmacorésistance et épisode antérieur ayant répondu à un traitement par ECT, ou en traitement de seconde intention en cas de pharmacorésistance ou d’ effet indésirables sévères des traitements pharmacologiques antidépresseurs.

L’ électroconvulsivothérapie a également été étudié comme traitement possible de la manie, des troubles du spectre psychotique, de la confusion, de la catatonie, des troubles psycho-comportementaux chez le sujet dément (5, 6, 7).

Il n’ y a pas de contre-indications absolues pour l’ électroconvulsivothérapie, il faut toutefois évaluer soigneusement les conditions suivantes : infarctus / AVC récent (moins de trois mois), masse intracrânienne saignement actif, anévrisme, malformation vasculaire, phéochromocytome, décollement de rétine, dentition instable, insuffisance hépatique (tab. 1).

Efficacités et tolérances

L’ efficacité est étudiée selon l’ indication. L’ indication la plus étudiée est la prise en charge de l’ épisode dépressif majeur. Chez la personne âgée, l’ électroconvulsivothérapie est efficace, avec des taux de réponse élevés atteignant jusqu’ à 60-70 % (8).
Pour ce qui concerne les troubles du spectre psychotique, l’ électroconvulsivothérapie semble être efficace en tant que traitement aigu et d’ entretien pour les patients âgés atteints de schizophrénie qui ont commencé leur maladie plus tôt dans leur vie. Ce type de traitement ne semble pas être utile chez les personnes souffrant de psychose à début très tardif, probablement en raison de la prévalence élevée de pathologies cérébrales comorbides autres que la schizophrénie (9).

L’ électroconvulsivothérapie pourrait jouer un rôle spécifique dans la prise en charge du sujet âgé, et plus particulièrement dans la gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. Des case reports ont récemment montré la sécurité et l’ efficacité de l’ ECT dans le traitement de l’ agitation, de l’ agression, et du comportement vocal perturbateur (cris pathologiques) (7). Concernant la tolérance du traitement, l’ effet indésirable potentiel le plus sérieux est cardiovasculaire. Lors de la séance d’ électroconvulsivothérapie, l’ induction de la crise peut être suivie par une bradycardie, voire une asystole en lien avec la stimulation vagale, puis d’ une hypertension et tachycardie lors de la phase sympathique de la crise tonico-clonique. Ces potentielles complications sont prises en compte lors de la consultation avec l’ anesthésiste en amont de la prise en charge et incluses dans la réflexion bénéfice risque posant l’ indication (10).

Les effets indésirables cognitifs décrits sont une potentielle confusion post électroconvulsivothérapie, et l’ existence d’ amnésie antérograde et rétrograde. Ces troubles sont usuellement réversibles après la fin de la prise en charge (6).

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Les streptocoques comprennent plus de 100 espèces décrites, dont certaines présentent un grand intérêt médical. Ces bactéries à Gram positif, souvent disposées en chaînettes, sont rencontrées dans une grande variété de tableaux cliniques et font certainement partie des agents pathogènes les plus importants dans la pratique médicale quotidienne. La littérature disponible est en conséquence très abondante. Dans cette revue, les recommandations internationales disponibles sont discutées pour des tableaux cliniques sélectionnés (l’ amygdalo-pharyngite causée par Streptococcus pyogenes, la «méningite infantile» causée par Streptococcus agalactiae et l’ endocardite causée par des streptocoques du groupe D).

Les genres Streptococcus et Enterococcus sont taxonomiquement regroupés avec les genres anaérobies de la famille des Streptococcaceae. Leur caractéristique est leur aspect microscopique sous forme de coques à Gram positif en chaînette (fig. 1). Le genre Streptococcus comprend actuellement 109 espèces valablement décrites, dont seule une petite partie joue un rôle significatif en tant qu’ agents infectieux en médecine humaine (tab. 1).

Historiquement, les streptocoques ont d’ abord été distingués sur la base de leur hémolyse sur des milieux de culture contenant du sang. Lancefield a ensuite divisé les streptocoques hémolytiques en groupes basés sur les antigènes capsulaires. Les désignations de streptocoques du groupe A (SGA) pour Streptococcus pyogenes et de streptocoques du groupe B (SGB) pour Streptococcus agalactiae ont persisté jusqu’ à ce jour et sont souvent utilisées comme synonymes des noms scientifiques latins. Si le SGA et le SGB sont relativement faciles à distinguer en laboratoire à l’ aide de méthodes de spectrométrie de masse (MALDI-ToF, tab. 2), l’ identification exacte de l’ espèce dans le groupe des streptocoques buccaux ou verdissants n’ est pas toujours aisée. Sur le plan microbiologique, ces streptocoques, qui résident principalement dans l’ espace oropharyngé, sont divisés en pneumocoques (Streptococcus pneumoniae) et en six sous-groupes.

Nous constatons une grande variabilité des infections associées aux streptocoques non seulement sur le plan microbiologique, mais aussi en ce qui concerne les tableaux cliniques qu’ elles provoquent (tab. 1), c’  est pourquoi les directives actuelles doivent être considérées avec une certaine réserve. Les recommandations internationales concernant l’ amygdalopharyngite aiguë (APA), le dépistage des SGB pour la prévention de la septicémie/méningite précoce du nouveau-né et les lignes directrices sur l’ endocardite avec une attention particulière sur les streptocoques oraux en tant qu’ agents pathogènes sont discutées et résumées ci-dessous.

Amygdalo-pharyngite à SGA

La manifestation de loin la plus courante du SGA est l’ amygdalo-pharyngite aiguë (APA), qui présente une certaine saisonnalité (1) et peut survenir à tout âge, mais dont l’ incidence est la plus élevée chez les enfants d’ âge scolaire (2).

La distinction entre pharyngite, amygdalite et amygdalopharyngite n’ est pas facile dans de nombreux cas, et la gravité des symptômes peut varier considérablement. Le symptôme classique de l’ amygdalite exsudative, avec des amygdales hypertrophiées et rougies et un exsudat purulent, peut souvent manquer (3). Les complications tardives sont désormais rares en Europe (4). Lorsque la scarlatine survient en association avec l’ APA, la principale préoccupation est la réponse immunitaire systémique aux exotoxines pyrogènes avec les symptômes associés. Les évolutions graves sont la fasciite nécrosante et le syndrome de choc toxinique streptococcique (5).

La Société américaine des maladies infectieuses (IDSA) (2) et le groupe de travail sur le mal de gorge aigu de la Société européenne de microbiologie clinique et d’ infectiologie (ESCMID) (6) ont publié des lignes directrices sur le bilan diagnostique et la prise en charge de l’ APA SGA, et en Angleterre le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (7) a émis des lignes directrices sur l’ antibiothérapie du mal de gorge aigu.
Dans les directives, le système d’ évaluation clinique selon Centor (CSS) ou McIsaac (MSS), les tests de détection rapide de l’ antigène (RADT) et la culture d’ enrichissement classique sont discutés pour le diagnostic du GAS-ATP (tab. 2). La détection par NAAT/PCR ne semble pas adéquate compte tenu des coûts comparativement élevés (7). Les méthodes de détection sérologique – à l’ exception de l’ exclusion de la nécrose aiguë de la rétine (ARN) et des fimbriae agrégatives (AGF) – n’ ont pas de rôle en clinique.

La différenciation entre les véritables infections et le statut du porteur (jusqu’ à 25% de la population) (8) constitue un obstacle majeur et n’ est pas possible à l’ aide des RADT et des NAAT ; l’ évaluation clinique a donc un poids plus important. En utilisant le CSS, des points sont attribués pour des symptômes définis. Avec un maximum de 4 points, la probabilité d’ une culture positive du SGA est de 56 %, alors qu’ avec le score minimum, elle n’ est que de 2,5 % (9). Le score de MSS, structuré de manière similaire, inclut par contre la probabilité plus élevée d’ une infection par le SGA chez les enfants (10).

Il existe un consensus sur le fait que l’ évaluation clinique selon le CSS ou le MSS n’ est pas suffisante pour le diagnostic. Seuls les scores cliniques élevés (au moins 3 points) doivent être confirmés par des RADT ou une culture. Les RADT sont préférables en raison du temps d’ attente très court jusqu’ à ce que le résultat soit disponible, tout en accordant une grande importance à l’ instruction correcte du personnel et à la mise en œuvre. Un prélèvement de suivi après le traitement n’ est pas indiqué (2).

L’ évolution spontanée de l’ APA est autolimitée après quelques jours. Même avec une bonne compliance thérapeutique, l’ administration d’ antibiotiques ne raccourcit la durée de la maladie que de 16 heures chez 20 % des patients traités (1). La pénicilline et l’ amoxicilline sont les agents de choix chez les patients gravement malades ou présentant des complications. Indépendamment de l’ antibiothérapie, des anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés pour soulager les symptômes. En matière de recommandations et d’ options thérapeutiques détaillées pour les personnes souffrant d’ allergies, veuillez-vous référer aux directives mentionnées précédemment.

Dépistage du SGB chez les femmes enceintes

Les SGB font partie de la flore intestinale normale (11). Le taux de colonisation vaginale des femmes enceintes en Allemagne est d’ environ 16 % (12). Des infections graves sous forme de septicémie, de méningite et/ou de pneumonie surviennent chez 1 à 2 % des nouveau-nés matures et surtout prématurés colonisés par des SGB (13, 15) (tab. 1). La ligne directrice S2k AWMF recommande le dépistage des SGB chez les femmes enceintes au moyen d’ un frottis rectal et vaginal combiné entre 35 + 0/7 et 37 + 0/7 semaines de grossesse (13). Les frottis vaginaux profonds et les frottis cervicaux sont déconseillés (13, 14). Pour le diagnostic de laboratoire, les directives recommandent l’ utilisation de bouillons d’ enrichissement de SGB avec mise en culture ultérieure (15, 16, 18).
L’ objectif du dépistage est de prévenir ou de réduire les infections (tab. 1) et leurs conséquences chez les nouveau-nés. Le taux de mortalité néonatale pour l’ EOI et la LOI est de 9,4 %, le taux de mortalité pour les nouveau-nés matures est de 6 % et pour les prématurés de 18 % (14). La décision sur la nécessité d’ une IAP (antibioprophylaxie intra-partum) est prise sur la base d’ un risque accru d’ EOI (14, 17). Les facteurs de risque incluent la colonisation de la femme enceinte au moment de l’ accouchement, une bactériurie à SGB pendant la grossesse, une rupture prématurée de la poche des eaux (≥ 18 h avant l’ accouchement), un accouchement prématuré, un précédent accouchement avec un enfant atteint de SGB, une CRP maternelle élevée (> 20mg/L), des signes d’ infection intra-partum dont une chorioamnionite chez la femme enceinte (12, 13, 14, 17).

Les symptômes cliniques de l’ EOI sont divers chez les nouveau-nés et souvent plus subtils chez les nouveau-nés prématurés. Environ 95% des EOI à SGB surviennent dans les 48 premières heures après la naissance (13, 19). Si des symptômes sont présents, la détection de l’ agent pathogène avec une antibiothérapie ultérieure (aminoglycoside associé à l’ amoxicilline) est recommandée (19). Pour le diagnostic de l’ EOI, en particulier de la septicémie, la détection des agents pathogènes à partir des hémocultures (HC) et/ou du liquide céphalorachidien est nécessaire. Seul une HC aérobie est recommandée, qui doit être inoculée avec au moins 1 ml de sang (13). Chez les nouveau-nés asymptomatiques, la surveillance de l’ infection à 48h n’ est recommandée qu’ en présence de facteurs de risque de SGB ou chez les mères présentant des signes de chorioamnionite (19).

L’ utilité des paramètres de laboratoire est particulièrement importante pour l’ évaluation de l’ arrêt du traitement après 36-48h (13, 19). En plus du diagnostic par hémoculture, la détermination de la CRP, de l’ IL-6 ou de l’ IL-8 du nouveau-nés et une numération sanguine différentielle sont recommandés (13), car un traitement trop long (>5 jours) a entraîné une augmentation des décès et des entérocolites nécrosantes chez les nouveau-nés (19).

Endocardite

L’ endocardite infectieuse (EI) n’ est pas une entité homogène, ni sur le plan clinique ni en ce qui concerne les agents pathogènes responsables (20). Sur le plan microbiologique, les Streptococcaceae dominent dans un large spectre d’ agents pathogènes (21). En tant qu’ espèce unique, Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus (anciennement Streptococcus bovis) est probablement l’ une des plus importantes espèces étiologiques de l’ EI (22).

Des lignes directrices pour la prise en charge de l’ endocardite ont été publiées par la Société européenne de cardiologie (ESC), pour la dernière fois en 2015 (23), et par l’ American Heart Association (AHA) dans la version révisée de 2017 (24). En outre, il existe d’ autres directives émanant de sociétés professionnelles européennes et américaines, dont certaines sont spécialisées, et qui ne seront pas abordées ici. Il convient de se référer à la version très récemment révisée de la directive sur l’ antibioprophylaxie pour la Suisse par le groupe d’ experts «Infective Endocarditis Prevention» (25).

Les streptocoques buccaux verdissants sont parmi les germes les plus fréquemment associés à l’ EI. Le simple fait de se brosser les dents le matin suffit à provoquer une bactériémie streptococcique orale transitoire. Les interventions dentaires ne sont donc responsables que d’ une faible proportion des EI. La prophylaxie antimicrobienne (PA), bien que discutée, n’ est systématiquement recommandée que pour les interventions chez les patients à haut risque ou pour les procédures dentaires associées à un tel risque (23, 25, 26). Chez les patients à risque modéré ou élevé, il est recommandé de traiter des urémies ou des infections cutanées chroniques, et on relèvera l’ intérêt d’ une antibiothérapie dans les infections bactériennes connues comme prévention d’ une endocardite bactérienne (23).

Le diagnostic de l’ agent pathogène fait partie d’ un bilan diagnostique complet (20, 23). L’ hémoculture est la méthode de choix pour la détection des agents pathogènes en cas de suspicion d’ EI. Le principal critère de diagnostic est la mise en évidence du pathogène dans deux paires d’ hémocultures périphériques séparées. Il est recommandé de collecter trois paires d’ HC (chacune ae et an) dans un intervalle de 30 min. avant de débuter une antibiothérapie (23), la probabilité de détection du germe augmentant avec le nombre de paires et atteignant 100% avec la collecte de 4 paires (27). Puisque l’ état bactériémique reste constant pendant l’ EI, il n’ est pas nécessaire d’ attendre une phase fébrile pour collecter les HC (23), et il n’ y a pas de différence entre la collecte individuelle et la collecte collective des paires d’ HC (28). Avec les systèmes automatisés modernes, une incubation prolongée (14 ou 21 jours) n’ est plus nécessaire ; une incubation de 5 jours est généralement suffisante pour la détection des germes à croissance lente (p.ex. Cutibacterium sp., anciennement Propionibacterium). Dans de rares cas, une prolongation de 5 à 7 jours peut être envisagée. En revanche il est important de respecter les exigences pré-analytiques concernant le nombre et le volume de remplissage des flacons (ni surremplissage, ni sous-remplissage) (28).

L’ EI à culture négative (BCNIE) peut se produire dans environ 1/3 des cas, selon les études. En ce qui concerne les streptocoques discutés dans cette revue, les BCNIE se produisent généralement lorsque la collecte des HC a eu lieu après le début de l’ antibiothérapie. Dans de tels cas, la PCR eubactérienne peut être utile (23). Cependant, notre propre expérience suggère que celle-ci ne doit pas être effectuée à partir des flacons d’ HC, mais à partir de sang EDTA prélevé séparément à cette fin.

Étant donné que les agents pathogènes courants des EI, y compris les staphylocoques, font également partie des contaminants fréquents des HC positives, l’ évaluation critique d’ un résultat d’ HC positif en termes de différenciation d’ une éventuelle contamination peut être difficile. Par conséquent, seule la détection d’ agents pathogènes typiques tels que S. gallolyticus ssp. gallolyticus ou appartenant aux streptocoques viridans dans deux HC indépendantes représente un critère majeur (23). La présence d’ une seule hémoculture positive, surtout sans la présence d’ autres critères principaux, doit être considérée avec prudence. Le fait de trouver (à plusieurs reprises) dans les urines d’ un patient suspect d’ endocardite un germe du groupe des streptocoques oraux ou du groupe D (S. gallolyticus ssp. gallolyticus), généralement classé comme contaminant, peut renforcer la signification d’ une HC positive. Si les HC avec le même agent pathogène restent positives 48-72 heures après l’ initiation d’ un traitement réellement efficace, cela représente un critère de pronostic défavorable.

En relation avec le traitement chirurgical de l’ endocardite, la recherche et l’ élimination de foyers infectieux sont importantes. Par conséquent, un examen dentaire, une coloscopie chez les patients atteints d’ une EI causée par S. gallolyticus ssp. gallolyticus, ou la recherche d’ infections au niveau de la colonne vertébrale telles que la spondylodiscite sont recommandés (29).

Cet article est une traduction de l’  article original paru dans « der informierte arzt » 06_2021.

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Le Projet de Soins Anticipé (ProSA) est un processus de communication encadré par un professionnel spécifiquement formé permettant aux personnes d’ expliciter les valeurs qui sous-tendent leurs préférences de soins et de documenter ainsi des directives anticipées. En cas d’ incapacité de discernement, le ProSA permet d’ améliorer la cohérence entre les soins prodigués et les préférences du patient de diminuer le risque de surtraitement et d’  améliorer l’ expérience de soins des personnes impliquées.

Les directives anticipées ont vu le jour dans les années 1960 dans le but de soutenir l’ autonomie du patient au-delà de la perte de sa capacité de discernement. Malheureusement, les directives anticipées se sont révélées insuffisantes à atteindre cet objectif. D’ une part, les directives anticipées sont peu connues et utilisées (1), d’ autre part, leur mise en œuvre est entravée par de nombreuses raisons conceptuelles et pratiques (2).

Le Projet de Soins Anticipé (ProSA (3), advanced care planning en anglais) a été défini comme « un processus de communication structuré permettant aux personnes encore capables de discernement de réfléchir à leurs préférences et objectifs de soins en anticipation d’ une perte de la capacité de discernement, de discuter de ces préférences et objectifs avec leurs proches, médecins et soignants et de les documenter et les adapter lorsque cela leur semble approprié » ((4), page e549). Le ProSA met ainsi l’ accent sur le processus de communication en offrant un accompagnement professionnel à la discussion et à la documentation de directives anticipées (5). Dans ce contexte, le ProSA ne remplace pas les directives anticipées mais les intègre au sein d’ un processus plus global et évolutif. La valeur de l’ autonomie du patient, centrale dans le système de santé, est ainsi comprise comme une autonomie relationnelle et temporelle (fig. 1 et 2).

L’ efficacité de cette approche est éprouvée et résumée dans plusieurs revues systématiques (6–9). A la suite du ProSA, les patients indiquent notamment un gain de clarté par rapport aux informations et documents qui traduisent au mieux leurs préférences. Lorsque le patient est incapable de discernement, ses préférences ont plus de chances d’ être respectées, ce qui diminue notamment le risque qu’ il soit traité contre son gré ou de subir des traitements inutiles. Les proches, médecins et soignants rapportent également un sentiment de contrôle accru.

Le ProSA a émergé dans les années 1990 aux États-Unis et a gagné progressivement en popularité. Dès les années 2000, cette approche a été adoptée à des degrés divers en Suisse (3, 10, 11). En 2018, l’ Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) (12) et l’ Office Fédéral de la Santé Publique (13) ont recommandé le développement du ProSA ; l’ association ACP Swiss, qui promeut et coordonne ce modèle au niveau national, a vu le jour en 2020, et un groupe de travail de l’ OFSP et de l’ ASSM réfléchit actuellement à son implantation en Suisse.

Dans le cadre de cet article nous présentons la structure et le contenu d’ un outil permettant le ProSA, dont la mise en œuvre dans le canton de Vaud montre des résultats prometteurs. Nous souhaitons par ce biais démontrer les bienfaits et le potentiel de cette approche.

Des valeurs au projet de soins anticipé

L’ outil utilisé par la Chaire de soins palliatifs gériatriques du CHUV se base sur un concept élaboré par l’ Université de Zurich et Palliative Zurich et Schaffhouse (ACP Medizinisch Begleitet®), lui-même inspiré du modèle allemand « Behandlung im Voraus planen » (14) « Respecting Choices » (USA) (15) et « Respecting Patients Choices » (Australie, (16)). L’ outil zurichois a été testé dans les milieux hospitaliers dans le cadre d’ un essai randomisé contrôlé (11). L’ outil comprend des formations, des formulaires pour la documentation et des standards pour les discussions. Au cours de 2-3 discussions entre la personne, des proches (si souhaité) et un professionnel formé (« facilitateur ») les trois étapes suivantes sont abordées :

• Choix d’ un représentant thérapeutique
• Entretien sur les valeurs
• Objectifs thérapeutiques et instructions médicales

Choix d’ un représentant thérapeutique

Le choix d’ un représentant thérapeutique est une étape centrale du ProSA, qui endosse une conception relationnelle de l’ autonomie (fig. 1). Ce choix n’ est pas toujours aisé car il faut pondérer les aspects suivants : Qui a une bonne connaissance de la personne, de son histoire de vie et de ses valeurs ? Qui entretient une relation de confiance avec la personne ? Qui a les capacités pour défendre la volonté de la personne face aux professionnels de santé ? Qui est d’ accord et suffisamment disponible pour assumer ce rôle ?
Lorsque le représentant thérapeutique, les médecins et les soignant-e-s ne sont pas sûrs de comment mettre en œuvre les directives anticipées, par exemple lorsqu’ une situation de soins non anticipée se présente, l’ autonomie relationnelle considère les représentant-e-s thérapeutiques comme des co-décideurs puisque leur rôle sera de s’ engager dans une décision partagée avec les médecins et soignant-e-s et donner le consentement aux traitements (17).
Nous recommandons que le représentant thérapeutique – et potentiellement d’ autres proches impliqués dans les décisions de soins – participent au ProSA. En effet, cette démarche est une opportunité de préparer le représentant thérapeutique à son rôle clé, complexe et inhabituel. Cet aspect est particulièrement important lorsque le bénéficiaire a des troubles neurocognitifs et que proches, médecins et soignants devront prendre des décisions existentielles pour la personne durant plusieurs années (18).

L’ entretien concernant les valeurs

A cette étape, le facilitateur aide la personne à explorer les valeurs qui sous-tendent ses préférences de soins. Dans le cadre de notre outil de ProSA, l’ entretien des valeurs propose de réfléchir à ce qui compte le plus pour le bénéficiaire sur la base des questions présentées dans le tableau 1. La logique est de commencer par des thèmes généraux (projet de vie, valeurs) pour ensuite cheminer au fur et à mesure vers des thèmes plus spécifiques (maladie, handicap, mort). Cet entretien est documenté par le facilitateur et la documentation est ensuite relue par la personne concernée et corrigée si nécessaire.

Objectifs thérapeutiques et instructions médicales

Cet outil permet aux personnes de documenter des objectifs thérapeutiques et des instructions médicales pour trois situations d’ incapacité de discernement (tab. 2). L’ approche par scénarios permet au bénéficiaire du ProSA et à ses proches de se projeter dans des situations concrètes. D’ autre part, l’ approche par objectifs permet au représentant thérapeutique, aux médecins et aux soignants de prendre des décisions dans des situations non anticipées. Si le bénéficiaire ne souhaite pas être hospitalisé en cas de détérioration de son état de santé, des instructions médicales peuvent être rédigées afin de permettre aux intervenants de gérer la fin de vie à domicile. Des documents supplémentaires permettent également de définir l’ attitude concernant la recherche et le don d’ organes.
Il est important de souligner que la personne est libre de décider ce qu’ elle souhaite documenter à un moment donné : le processus peut être interrompu ou poursuivi à tout moment. Les documents produits à l’ issue du ProSA sont datés et signés par leur auteur et idéalement par le représentant thérapeutique, le médecin de confiance ou le professionnel qui a accompagné le processus. Nous nous efforçons en outre d’ offrir la possibilité aux patient-e-s de mettre à jour leur ProSA quand cela est opportun (autonomie temporelle) (fig. 1).

Formation et implantation du projet de soins anticipé dans le canton de Vaud

La formation des professionnels à l’ utilisation de cet outil se structure en deux modules. Dans le cadre du premier module (Cours de base), les participants reçoivent des informations sur la structure et le déroulement du ProSA et apprennent à mener l’ entretien sur les valeurs. Dans le deuxième module (Facilitateur) les professionnel-le-s apprennent à documenter les objectifs thérapeutiques et les directives anticipées. Les principes de la communication sont ceux de l’ approche centrée sur la personne de Carl Rogers : écoute active, empathie, réflexivité et regard positif inconditionnel. Les professionnels se présentent comme des facilitateurs du processus et non comme des experts.

Entre juillet 2019 et fin 2021, plus de 50 professionnels auront été formés au ProSA en collaboration avec la Croix-Rouge Vaudoise et le Réseau Santé Région Lausanne. Des projets d’ implantation sont en cours dans une vingtaine d’ institutions et organisations membres des Réseaux Santé Vaud.

A ce jour, environ 150 personnes ont bénéficié d’ un ProSA grâce au soutien de la Direction générale de la santé du Canton de Vaud, de l’ ASSM et de Promotion Santé Suisse.

Perspectives

La communauté de pratique des personnes et institutions porteuses du ProSA est en rapide croissance en Suisse et dans le canton de Vaud. Nos objectifs pour le futur visent entre autres à :

• Développer un cours destiné aux médecins ;
• Développer des outils et une formation destinée aux professionnels qui soignent des personnes avec une capacité de discernement limitée ;
• Poursuivre les tests sur les conditions de faisabilité du ProSA au plan cantonal ;
• Étoffer les liens avec le plan de réponse à l’ urgence cantonale afin de prévenir les hospitalisations non souhaitées et évitables.

Dre Daniela Ritzenthaler  1,2,3
Dre Laura Jones  1,2,3
Pr Ralf J. Jox  1,3,4
1 Chaire de soins palliatifs gériatriques
2 Service de gériatrie et de réadaptation gériatrique
3  Service de soins palliatifs et de support
4 Institut des humanités en médecine
Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)
Avenue Pierre-Decker 9, 1011 Lausann

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