American Diabetes Association (ADA) 2021 – Congrès virtuel

Le rapport suivant met en lumière une sélection de moments forts de la réunion scientifique de l’ Association Américaine du Diabète, qui s’ est déroulée sous forme virtuelle du 25 au 29 juin 2021.

Étude GRADE

De manière similaire que l’ étude UKPDS en 1998, l’ étude GRADE a examiné la valeur du traitement initial chez les patients prétraités par metformine (1000-2000 mg par jour) et présentant une HbA1c de 6,8 à 8,5 %.

L’ étude a porté sur les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine), le GLP-1-RA (liraglutide), les sulfonylurées (glimépiride) et l’ insuline glargine. Malheureusement, les inhibiteurs du SGLT-2 n’ ont pas été pris en compte, car ils n’ étaient autorisés sur le marché américain que quelques mois après le début de l’ étude. Le critère d’ évaluation primaire était une HbA1c ≥ 7,0 %, confirmée lors de la visite trimestrielle suivante. Le critère d’ évaluation secondaire était un taux d’ HbA1c ≥ 7,5 % après l’ introduction de l’ insuline glargine dans les 3 groupes non glargine. 5047 personnes ont été incluses.

Les résultats suggèrent que la meilleure HbA1c est obtenue après 6 mois avec le glimépiride et le liraglutide, et que les meilleurs résultats après 48 mois ont été obtenus avec la glargine et le liraglutide.

Les hypoglycémies sévères étaient 2-3 fois plus élevées dans le groupe glimépiride que sous liraglutide et 70 % de plus par rapport au groupe sous glargine seul. Les meilleurs résultats, mais non significatifs, en termes de MACE à 3 points, de mortalité et d’ insuffisance cardiaque ont été obtenus pour le liraglutide.

Diabète et insuffisance cardiaque

5 ans après le diagnostic de diabète, deux tiers des patients atteints de diabète de type 2 avaient une insuffisance cardiaque même en l’ absence d’ ischémie. Ces 68 % se répartissent dans les sous-catégories suivantes : 27% de dysfonction systolique uniquement, 16 % de dysfonction diastolique uniquement et 25 % de dysfonctionnement systolique et diastolique combiné.
Pour cette raison, le communiqué de presse suivant est essentiel :
«Dans le cadre d’ un suivi de 1,9 million de patients atteints de diabète de type 2, on a constaté qu’ en termes de première manifestation la plus fréquente d’ une maladie cardiovasculaire l’ AOMI était au premier rang avec 16 %, l’ insuffisance cardiaque au deuxième rang avec 14 %, suivie par l’ infarctus du myocarde non mortel avec 12 %, les événements cérébrovasculaires avec 10 % et le décès d’ origine cardiovasculaire avec 4 %.»

Essai EMPEROR PRESERVED

Peu de temps après le congrès de l’ ADA, les principaux résultats de cette étude ont été publiés dans un communiqué de presse. Pour la première fois, une étude clinique a démontré avec succès qu’ un traitement peut réduire le risque d’ hospitalisation et de décès cardiovasculaire chez les patients atteints d’ insuffisance cardiaque à fraction d’ éjection préservée (HFpEF). L’ empagliflozine agit également en cas de fraction d’ éjection préservée et pas seulement en cas de fraction d’ éjection réduite. Elle est, en conséquence, le premier inhibiteur du SGLT2 à obtenir ces résultats.

Essai AMPLITUDE

AMPLITUDE est une étude de critère cardiovasculaire portant sur l’ efpéglenatide, un GLP-1-RA basé sur l’ exendine-4, qui a été couplé à un fragment Fc d’ IgG4 pour prolonger la demi-vie. Des doses de 4 et 6 mg s.c. une fois par semaine ont été testées chez 4076 patients. 90 % des patients avaient déjà une maladie cardiovasculaire et 32 % avaient un eGFR < 60 ml/min. Le suivi médian était de 1,8 ans. MACE à 3 points ou le décès non cardiovasculaire a été significativement réduit de 27 %, de même que le point final rénal combiné de 33 %. Ce qui était intéressant dans le cadre d’ une étude exploratoire sur MACE, c’ est que les résultats étaient meilleurs avec 6 mg qu’ avec 4 mg.

Il s’ agit de la première étude qui a montré chez un GLP-1-RA non humain un tel effet sur différents critères d’ évaluation.

Critères d’ évaluation macrovasculaires et amputations lors de l’ étude LEADER (sous-analyse)

À partir d’ un taux d’ HbA1c de 5,5 % déjà, le risque de maladie coronarienne et d’ accident vasculaire cérébral s’ élève de 50-55 % par augmentation de 1% de l’ HbA1c. Dans l’ essai LEADER, le liraglutide a permis de réduire significativement les amputations de 35 %.

Traitement de l’ obésité avec le programme STEP

Les 4 études de ce programme ont inclus 4 700 patients. Dans le programme STEP-2, les patients atteints de diabète de type 2 ont été inclus, et dans les 3 autres uniquement ceux souffrant d’ obésité et de comorbidités.
Le 4 juin 2021, la FDA a autorisé l’ utilisation de 2,4 mg de sémaglutide en cas d’ obésité ou de surpoids et de comorbidités. La dose est lentement augmentée de 0,25 mg à 0,5 mg, 1,0 et 2,4 mg en l’ espace de 16 semaines. La perte de poids a été de 15-17 % chez les personnes non diabétiques et de 10 % chez les personnes avec un diabète depuis plus d’ un an avec un IMC de 36-38. L’ essai STEP-4 a, en outre, examiné ce qui se passe lorsqu’ après 20 semaines le traitement avec 2,4 mg de sémaglutide est arrêté. La perte de poids jusqu’ à ce moment-là était de 10,6 %. En cas d’ arrêt, la perte de poids était encore de 5,4 % après 1 an, et dans le groupe où le sémaglutide a été maintenue, elle était de 17,7 %.

Il est intéressant de noter que l’ HbA1c n’ a pas pu être réduite par rapport à 1,0 mg du sémaglutide. En cas de perte de poids < 10 %, la réduction de l’ HbA1c était de 1,1% dans les deux groupes, et en cas de perte de poids > 10 %, une baisse de l’ HbA1c de 2,2 % était atteinte dans les deux groupes.

Dans une sous-analyse du programme STEP-1, il a été démontré que sous 2,4 mg de sémaglutide, la masse grasse totale a diminué de 7 % et la masse maigre augmentée de 3,5 %, alors que dans le groupe placebo, la masse grasse a diminué de 0,4 % et la masse maigre augmenté de 0,3 %.

Dans la même étude, le groupe glycémique a également été examiné. Aucun des patients n’ avait un diabète au début de l’ étude. Dans le groupe sémaglutide, 55 % avaient un statut glycémique normal et 45 % un prédiabète. Après 68 semaines, 84 % avaient un statut glycémique normal et seulement 16% un prédiabète. Dans le groupe placebo, 60 % avaient un statut glycémique normal et 40 % un prédiabète au départ. Après 68 semaines, 3% avaient encore un diabète et 48 % un prédiabète, et seulement 49% avaient encore un statut glycémique normal.

Ces résultats suggèrent un effet préventif d’ une prise de sémaglutide de 2,4 mg pour éviter le diabète par la perte de poids.

Pr Roger Lehmann

UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Roger.Lehmann@usz.ch

Participation à des Advisory Boards et honoraires de conférencier de Novo Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.

27. September 202127. September 2021

Assistance ventriculaire en cabinet de médecine générale

Le traitement des patients insuffisants cardiaques a vu une énorme évolution ces dernières années et il existe aujourd’ hui un nombre croissant de patient-e-s qui vivent en dehors de l’ hôpital et bénéficient d’ un système d’ assistance ventriculaire chronique ou Ventricular Assist Device (VAD), d’ un système de pompe supportant un cœur gauche insuffisant, en d’ autres termes.

La plupart des patients supportés par VAD ont une vie (presque) normale à domicile. Ils peuvent pratiquer des activités sportives (légères) (1), certains peuvent même reprendre le travail (2). Aussi bien pour le suivi de leur insuffisance cardiaque que pour des problèmes non cardiaques, ces patients sont et doivent absolument être suivis par leur médecin de premier recours (3).

L’ implantation d’ un VAD est indiquée dans l’ insuffisance cardiaque terminale réfractaire au traitement médicamenteux, pour permettre la survie des patients jusqu’ à la greffe (4) ou lorsqu’ une greffe ne peut pas être envisagée. Bien qu’ il s’ agisse d’ une thérapie coûteuse, elle permet une amélioration significative de la qualité de vie (5, 6). L’ implantation d’ un VAD peut être associée à d’ autres procédures chirurgicales, par exemple une intervention valvulaire ou une opération de pontage aorto-coronarien (7).

Aspects techniques du système de support ventriculaire (VAD)

La pièce centrale du VAD est une pompe constituée d’ un rotor en métal aspirant le sang à travers une canule implantée dans le ventricule gauche et l’ éjectant par un conduit en Goretex dans l’ aorte ascendante, parallèlement à l’ action ventriculaire gauche restante (8). La pompe est alimentée en courant et contrôlée par un câble tunnelisé à la peau, lui-même connecté à un moniteur externe. Le courant est fourni par 2 batteries (fig. 1). Le patient dispose à domicile d’ une station de recharge de ses batteries et de divers câbles dont un câble de secours qui permet de remplacer l’ une des batteries par le courant délivré par l’ allume-cigare d’ une voiture.

La « programmation » de la pompe est effectuée au bloc opératoire puis adaptée au cours de l’ hospitalisation. Le réglage le plus important est celui de la vitesse de rotation de la pompe. D’ autres paramètres non essentiels pour le médecin traitant sont programmés. Les besoins du patient évoluant au cours du traitement, la vitesse de rotation peut être adaptée par le cardiologue spécialisée sur la base d’ examens fonctionnels, tels que l’ échocardiographie (9), l’ étude hémodynamique par cathéter droit ou la combinaison de ces deux méthodes (10).

Suivi cardiologique des patients assistés par VAD

Le suivi cardiologique des patients porteurs d’ un VAD se fait dans l’ institution qui a implanté ces dispositifs. Il a lieu à intervalle régulier, a minima tous les 3 mois. Le suivi médical non spécialisé peut se poursuivre de manière inchangée auprès du médecin généraliste (3). Les problèmes techniques (problèmes de batterie, de chargeur ou du dispositif porteur), doivent être résolus par le centre spécialisé, et ne sont pas sous la responsabilité du médecin généraliste. Les patients reçoivent une formation sur la manière de prendre en charge leur appareil au quotidien (11).

La consultation en cabinet de médecine générale se déroule de manière normale. Le médecin traitant doit cependant savoir qu’ en raison du flux continuel généré par la pompe, il n’ y a pas de pouls mesurable (pas de systole/diastole) mais une pression de débit relativement constante. La tension artérielle est difficile à mesurer et la saturation en oxygène souvent impossible à capter. Lors de l’ auscultation cardiaque et pulmonaire le bruit de ronflement de la machine prédomine. L’ examen abdominal peut être effectué de manière habituelle, toutefois en prenant garde à l’ orifice de la Drive Line (DL).

Situations typiques au cabinet de médecine générale

Les patients porteurs de VAD sont dépendants de leur système d’ assistance et ont indiscutablement un risque non négligeable de complications résultant de ce traitement : un problème technique du système peut rapidement déboucher sur une situation d’ urgence. En plus, ces patients ont un risque infectieux élevé parce que le système est un corps étranger complexe avec une porte d’ entrée potentielle permanente au niveau de la sortie du câble de contrôle, et enfin ils doivent être continuellement anticoagulés, ce qui implique le risque de saignements et de thromboses.

Les urgences

Les situations les plus menaçantes résultent généralement d’ une dysfonction du système, d’ un accident vasculaire cérébral ou d’ une complication hémorragique. Pour le médecin généraliste quatre thèmes spécifiques aux porteurs de VAD devraient être connus (tab. 1) :

Le contrôle des conditions de fonctionnement optimales de la pompe (VAD) :
Les patients porteurs d’ un VAD doivent être anticoagulés de manière stricte et bien contrôlée avec des anti-vitamines K, parce que le contact du sang avec les parties constituantes du système (métal, titane) entraîne une activation du système de coagulation (12). Le monitoring régulier de l’ anticoagulation et la communication sans délai avec le centre implanteur si la valeur d’ INR sort des intervalles prédéfinis (habituellement entre 2.0-3.0) est probablement le point le plus crucial de la prise en charge de ces patients par la ou le généraliste au cabinet de médecine générale.
La tension artérielle joue un rôle prépondérant dans la performance de la pompe. Plus exactement, la différentielle de pression entre le ventricule gauche (peu modifiable) et la pression régnant dans l’ aorte (la pression artérielle). Plus la différentielle est importante (plus le patient est « hypertendu ») moins la pompe pourra produire de débit (13). Idéalement, la pression moyenne (MAP) est maintenue autour de 80-90 mmHg (14). Cette pression doit être mesurée au moyen d’ une manchette manuelle et d’ une sonographie Doppler (3). L’ absence de pulsatilité rend la mesure avec un appareil de mesure automatique souvent impossible. Une MAP inhabituelle et/ou supérieure à 110 mmHg doit être communiquée au centre implanteur.

Les complications associées à la thérapie
La complication la plus fréquente est l’ infection avec une situation septique éventuelle (15). Elle touche entre 10 et 50 % des patients (16, 17). Une infection prend généralement son origine au point de sortie cutané de la DL. Localement, le patient se plaindra de douleur, éventuellement aiguë (souvent le signe d’ un abcès), mais l’ infection peut aussi se manifester par une démangeaison locale associée à une augmentation de l’ écoulement au niveau du pansement. Un examen local est nécessaire sans toutefois retirer le pansement, à la recherche de signes locaux d’ infection et pour obtenir tôt des cultures bactériologiques. Le laboratoire inflammatoire habituel (CRP, répartitions) est indiqué. Une antibiothérapie empirique ou guidée par un antibiogramme n’ est à débuter qu’ après discussion avec le centre implanteur.

Des complications redoutées sont celles liées à l’ anticoagulation et l’ anti-agrégation, avec la survenue aussi bien de thromboses que de saignements. Hormis les symptômes neurologiques classiques (AVC et AIT), un signe « subtil » de thrombose est la présence d’ une macro-hémoglobinurie (urine « coca-cola »). Celle-ci peut être le signe d’ une déstabilisation de l’ hélice au niveau de la pompe, provoquant une hémolyse massive et peut être associée à une auscultation typique avec ton rugueux. De nouvelles céphalées doivent également être agressivement explorées, dans la mesure où les saignements, particulièrement les hématomes sous-duraux, peuvent se manifester de manière atypique. L’ anticoagulation ne doit toutefois jamais être arrêtée sans prise de contact avec le centre spécialisé.
L’ insuffisance cardiaque droite, reflétée en général par une surcharge volémique et parfois par une insuffisance rénale ou hépatique est fréquente. Si les œdèmes des membres inférieurs sont quasiment ubiquitaires et souvent multifactoriels (insuffisance veineuse, effet secondaire des anticalciques), un signe inquiétant est la diminution des besoins en antivitamine K pour maintenir le même INR, la perte d’ appétit et/ou la tension sous-diaphragmatique droite (bendopnée). Le poids est à surveiller très régulièrement. Si possible, le patient doit être impliqué dans la gestion de son poids.

L’ état général du patient
Que les patients munis d’ un VAD soient en attente ou pas d’ une transplantation, leur qualité de vie, leur capacité à être transplantés et leur survie après la transplantation sont liées à leur condition physique globale (19). Une optimisation de l’ hygiène de vie et du poids est donc cruciale. Ici aussi, la collaboration avec le médecin traitant pour assurer une coordination efficace entre les soins hospitaliers et ambulatoires (diététicien, physiothérapeute, ergothérapeute, psychiatre) est importante.

Les comorbidités du patient
Pour que les patients porteurs d’ un VAD puissent profiter du traitement, il est important de continuer à traiter d’ éventuelles comorbidités. Une attention particulière doit être portée aux troubles dépressifs (20), la bronchopathie obstructive chronique et le diabète (21).
Ces comorbidités peuvent être abordées de manière classique au cabinet du ou de la généraliste, avec toutefois quelques limitations dues à l’ anticoagulation ou la présence d’ un système mécanique (pas d’ interruption de l’ anticoagulation sauf hémorragie fatale, donc par exemple impossibilité de pratiquer une biopsie lors de colonoscopies, remplacement agressif des « déficits » en fer, etc…). En cas de doute il faut toujours coordonner avec le centre implanteur.
En raison de l’ interaction entre le système immunitaire et les surfaces métalliques de la pompe (22), mais aussi à cause de l’ insuffisance cardiaque elle-même (23), les défenses immunitaires de ces patients sont amoindries. Il est donc important que les vaccinations soient mises à jour au cabinet médical (pneumocoques, hépatite A et B,…) et que le rappel du vaccin contre la grippe soit effectué annuellement, sachant qu’ en cas d’ immunosuppression (Listing pour une transplantation) certains vaccins ne peuvent pas être administrés.

Dr.Bruno Schnegg

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital, Freiburgstrasse 18,
3010 Berne

Bruno.schnegg@insel.ch

Dr.Patrick Lombardo

Cabinet médical du Chauderon
Chemin du Chauderon 1
1071 Chexbres

Dr.Michele Martinelli

Clinique Universitaire de Cardiologie
Inselspital
Freiburgstrasse 18
3010 Berne

Les auteurs ont déclaré n’ avoir aucun conflit
d’ intérêts en relation avec cet article.

◆ Les patients supportés par VAD sont aujourd’ hui une réalité en médecine ambulatoire.
◆ Ils peuvent aspirer à une bonne qualité de vie, mais ils ont besoin d’ un soutien systématique de l’ ensemble de leur réseau de soins après la sortie de l’ hôpital.
◆ Ces patients peuvent et doivent être suivis par leur médecins de premier recours. Mais il faut que ces derniers connaissent les aspects particuliers de ce type de traitement, car ces patients sont dépendants d’ un appareillage compliqué et peuvent être difficiles à examiner.
◆ De plus, les généralistes connaissent normalement bien leur patient et son entourage ainsi que son histoire, ce qui facilite entre autres la détection précoce de complications.
◆ Enfin, la médecine préventive (vaccination, optimisation de l’ état général du patient) est très importante (3).
◆ Le ou la patiente porteur/euse d’ un VAD illustre donc par excellence l’ importance de réseaux de soins bien organisés impliquant une bonne communication entre médecins hospitaliers et médecins généralistes dans le traitement des patients présentant des comorbidités complexes.

1. Fresiello L, Jacobs S, Timmermans P, et al.: Limiting factors of peak and submaximal exercise capacity in LVAD patients PLoS One 15: e0235684, 2020
2. Overgaard D, Grufstedt Kjeldgaard H, Egerod I: Life in Transition: A Qualitative Study of the Illness Experience and Vocational Adjustment of Patients With Left Ventricular Assist Device Journal of Cardiovascular Nursing 27: 394–402, 2012
3. Estep JD, Trachtenberg BH, Loza LP, Bruckner BA: Continuous flow left ventricular assist devices: shared care goals of monitoring and treating patients Methodist Debakey Cardiovasc J 11: 33–44, 2015
4. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al.: Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure N Engl J Med 345: 1435–1443, 2001
5. MacIver Jane, Ross Heather J.: Quality of Life and Left Ventricular Assist Device Support Circulation 126: 866–874, 2012
6. Stehlik Josef, Estep Jerry D., Selzman Craig H., et al.: Patient-Reported Health-Related Quality of Life Is a Predictor of Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients Treated With Left Ventricular Assist Device Compared With Medical Management Circulation: Heart Failure 10: e003910, 2017
7. Mehta P, Imamura T, Juricek C, et al.: Combined Left Ventricular Assist Device and Coronary Artery Bypass Grafting Surgery: Should We Bypass the Bypass? ASAIO J 66: 32–37, 2020
8. Miera O, Potapov EV, Redlin M, et al.: First Experiences With the HeartWare Ventricular Assist System in Children The Annals of Thoracic Surgery 91: 1256–1260, 2011
9. Couperus LE, Delgado V, Khidir MJH, et al.: Pump Speed Optimization in Stable Patients with a Left Ventricular Assist Device ASAIO J 63: 266–272, 2017
10. Uriel N, Sayer G, Addetia K, et al.: Hemodynamic Ramp Tests in Patients With Left Ventricular Assist Devices JACC Heart Fail 4: 208–217, 2016
11. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al.: Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Ambulatory and Community Patient Care: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation 135, 2017
12. Hulander M, Hong J, Andersson M, et al.: Blood interactions with noble metals: coagulation and immune complement activation ACS Appl Mater Interfaces 1: 1053–1062, 2009
13. Salamonsen RF, Mason DG, Ayre PJ: Response of rotary blood pumps to changes in preload and afterload at a fixed speed setting are unphysiological when compared with the natural heart Artif Organs 35: E47-53, 2011
14. Bennett MK, Adatya S: Blood pressure management in mechanical circulatory support J Thorac Dis 7: 2125–2128, 2015
15. Ahmed AR, Nikolaus P, Achim K, et al.: Survival analysis and postoperative complications after ventricular assist device implantation; prognostic value of INTERMACS scale Annals of Cardiovascular and Thoracic Surgery 1, 2018
16. Zinoviev R, Lippincott CK, Keller SC, Gilotra NA: In Full Flow: Left Ventricular Assist Device Infections in the Modern Era Open Forum Infectious Diseases 7, 2020
17. Topkara VK, Kondareddy S, Malik F, et al.: Infectious complications in patients with left ventricular assist device: etiology and outcomes in the continuous-flow era Ann Thorac Surg 90: 1270–1277, 2010
18. Kamboj M, Kazory A: Left Ventricular Assist Device and the Kidney: Getting to the Heart of the Matter BPU 48: 289–298, 2019
19. Healy AH, Stehlik J, Edwards LB, McKellar SH, Drakos SG, Selzman CH: Predictors of 30-day post-transplant mortality in patients bridged to transplantation with continuous-flow left ventricular assist devices—An analysis of the International Society for Heart and Lung Transplantation Transplant Registry The Journal of Heart and Lung Transplantation 35: 34–39, 2016
20. Cascino Thomas M., Kittleson Michelle M., Lala Anuradha, et al.: Comorbid Conditions and Health-Related Quality of Life in Ambulatory Heart Failure Patients Circulation: Heart Failure 13: e006858, 2020
21. Tao J, Bannister W, Wu C, Irwin FD: Impact of Patient Comorbidities on Post-Implant Outcomes Among Patients Receiving Ventricular Assist Devices in a Commercially Insured Population Journal of Cardiac Failure 21: S32, 2015
22. Itescu S, John R: Interactions between the recipient immune system and the left ventricular assist device surface: immunological and clinical implications The Annals of Thoracic Surgery 75: S58–S65, 2003
23. The activated immune system in congestive heart failure – from dropsy to the cytokine paradigm: Journal of Internal Medicine 243: 87–92, 1998

27. September 202127. September 2021

Vaccination contre le COVID-19 et grossesse

La pandémie due au virus SARS-CoV-2 sévit depuis maintenant plus d’ un an et a causé plus de 3 millions de décès dans le monde à la fin avril 2021. Alors que la stratégie vaccinale massive a été adoptée par de nombreux pays, la question de la priorisation de l’ accès à la vaccination est centrale. Les populations vulnérables ont été unanimement considérées comme prioritaires dans la lutte contre cette pandémie. La Suisse fait partie des pays qui ont choisi de considérer et protéger les femme enceintes par la vaccination contre le COVID-19.

Risque de développer une forme sévère de COVID-19 pendant la grossesse

Il est maintenant bien décrit dans la littérature que les femmes enceintes ont un risque plus élevé de développer une forme grave de COVID-19 comparativement aux femmes non enceintes du même âge, avec notamment un risque deux à trois fois plus élevé d’ admission aux soins intensifs selon les auteurs des plus grandes séries (1, 2).
L’ augmentation du risque de forme sévère de COVID-19 pendant la grossesse est particulièrement important chez les femmes présentant certaines comorbidités. L’ hypertension artérielle chronique, les maladies pulmonaires chroniques, le diabète préexistant à la grossesse ainsi que l’ âge maternel et l’ obésité, sont associés à une majoration significative du risque de forme sévère (1).

Concernant la grossesse, le risque d’ accouchement prématuré semble majoré, sans qu’ il soit possible encore aujourd’ hui d’ estimer avec précision cette augmentation. Le taux d’ accouchement prématuré dans les plus grandes séries de patientes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 atteint 15 à 20 % incluant notamment la prématurité induite des formes sévères de COVID-19 nécessitant une césarienne en urgence. La transmission verticale de l’ infection est peu fréquente mais possible, estimée à moins de 5 %, avec un risque de forme néonatale de COVID-19 sévère très rare (3, 4).
L’ augmentation des complications en cas d’ infection à COVID-19 place donc la femme enceinte dans un groupe à risque en particulier lorsque celle-ci présente les facteurs de risque de maladie sévère.

Vaccination et grossesse

Plusieurs vaccins sont recommandés pendant la grossesse notamment contre la coqueluche et la grippe, jugés sûrs et bénéfiques pour la mère, son fœtus et le futur nouveau-né. Ce sont des vaccins inactivés n’ ayant aucun pourvoir infectieux. Les vaccins vivants atténués sont en revanche contre indiqués pendant la grossesse du fait de leur potentiel pouvoir pathogène résiduel théorique.

Nouvelles technologies vaccinales

Les nouvelles technologies vaccinales telles que l’ utilisation d’ acides ribonucléiques, de sous-unités protéiques, et de vecteurs viraux ont été développées ces dernières années. Ces technologies ont été utilisées de manière expérimentale contre le virus de la grippe, HIV, CMV et des études cliniques de phases I et II ont notamment eu lieu contre les virus Zika et Ebola.
Les deux vaccins disponibles à ce jour contre le SarS-CoV-2 en Suisse sont le Pfizer/BNT162b2 et le Moderna/mRNA-1273, tous deux utilisant la technologie de l’ ARNm et consistent en deux injections intramusculaires.
Après injection, l’ ARNm enveloppé dans une capsule lipidique, va rentrer dans les cellules hôtes sans pénétrer dans le noyau de celles-ci. L’ ARNm codant pour la protéine Spike du SARS-CoV-2, va être traduit dans le cytoplasme de la cellule. Une fois la protéine Spike synthétisée, elle sera transportée à la surface des cellules pour y être présentée au système immunitaire et ainsi créer une immunité contre le SARS-CoV-2. L’ ARNm ne contient pas le virus mais seulement le code génétique permettant la fabrication d’ une protéine de surface de l’ enveloppe du virus (Figure 1).

L’ efficacité des vaccins à ARNm Pfizer et Moderna est de 95 % dans la prévention de l’ infection COVID-19 chez les adultes (> 70 000 participants), avec des effets secondaires légers à modérés fréquents et des réactions allergiques graves rares estimées à 1 / 100 000 principalement chez des patients ayant des antécédents de réactions allergiques sévères (5, 6).

Données concernant les femmes enceintes et la vaccination contre le COVID-19

Les femmes enceintes ont été exclues des essais cliniques des vaccins autorisés en Suisse. Les données d’ expérimentation précliniques sur des rates et des macaques n’ ont montré aucun effet indésirable sur le développement embryonnaire et le déroulement de la gestation (7, 8). Par ailleurs, le profil de ces vaccins ne présente aucun sur-risque théorique chez la femme enceinte et la balance bénéfice risque penche rapidement en faveur de la vaccination chez ce groupe de patientes à risque de complications.
Pendant les études de phases III (efficacité) des vaccins à ARNm, 53 patientes ont reçu le vaccin ou le placebo sans savoir qu’ elles étaient enceintes. Un nombre égal de grossesses sont survenues dans les groupes vaccinés et placebos, ce qui montre que le vaccin n’ a pas

d’ impact sur la fertilité. Le nombre de fausses couches a été identique dans chacun des deux groupes.
Le 10 février 2021, le Dr Anthony Fauci, directeur du National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) a annoncé lors d’ une conférence de presse à la Maison Blanche, que plus de 20 000 femmes enceintes ont été vaccinées aux Etats-Unis, sans aucun signe d’ appel inquiétant (9).
Au 1er mars 2021, les registres V-safe (10) et Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)(11) mis au point par le Center for Disease Control and Prevention (CDC) et la Food and Drug Administration (FDA) aux Etats-Unis rapportent des données de plus de 30000 femmes enceintes exposées au vaccin sans augmentation notable des complications de grossesse.

En terme d’ efficacité, une étude prospective contrôlée publiée en mars 2021 montre une réaction sérologique identique chez les femmes enceintes (n = 84), allaitantes (n = 31) et non enceintes (n = 16), laissant espérer une efficacité similaire du vaccin pendant la grossesse et l’ allaitement (12).
Tous les échantillons de sang du cordon et de lait maternel des patientes vaccinées contenaient des anticorps (12) laissant entrevoir une potentielle immunité passive des enfants à la naissance, qu’ il reste encore à démontrer.
Par ailleurs, le groupe Pfizer BioNTECH a annoncé le 18 février 2021 le lancement d’ une étude de phase II/III chez la femme enceinte.

En Suisse, la vaccination est ouverte aux femmes enceintes présentant des facteurs de risque depuis le 05 mars 2021. Les femmes enceintes ou allaitantes qui présentent les critères d’ éligibilité peuvent, dès le deuxième trimestre de grossesse, demander une prescription spéciale à leur gynécologue traitant. Toutes les informations sont disponibles sur le site de la société suisse de gynécologie (https://www.sggg.ch/). Dans le même temps, les patientes se verront proposer la participation à l’ étude de suivi de la vaccination qui a pour but de monitorer la sécurité des vaccins contre le COVID-19 chez les femmes enceintes.

Adhésion des femmes enceintes à la vaccination

Si la méfiance vis-à-vis des vaccins en général chez la femme enceinte et de surcroît avec un vaccin nouvellement développé peut s’ avérer légitime, le COVID-19 représente un risque non négligeable de complications potentiellement sévères pendant la grossesse, alors que les premières données concernant la vaccination sont extrêmement rassurantes. Les femmes enceintes ont habituellement plus d’ hésitation à recourir aux traitements médicamenteux (13) et ce pour de multiples raisons dont le manque d’ information spécifique à la grossesse (14). Une récente étude a rapporté une hésitation à la vaccination contre le COVID-19 chez les 40 à 50 % des femmes enceintes, due notamment à un manque d’ information. Ceci renforce l’ importance de communiquer aux patientes les données dont nous disposons, certes limitées mais très rassurantes quant à l’ efficacité et la sécurité de la vaccination (15).
Par ailleurs, de nombreuses sociétés savantes dont le CDC (16), l’ American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) (17), la Society of Materno-Foetal Medicine (SMFM) (18), le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) (19) et le Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) (20) se sont prononcées en faveur de la vaccination des femmes enceintes.

Karine Lepigeon

Département femme-mère-enfant
CHUV
Rue du Bugnon 2
1011 Lausanne

Karine.Lepigeon@chuv.ch

PrDavid Baud

Département femme-mère-enfant
CHUV
Rue du Bugnon 2
1011 Lausanne

Dr Guillaume Favre

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1011 Lausanne

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

◆ Pour les femmes enceintes souffrant de certaines maladies chroniques ou présentant un risque d’ exposition accru (en particulier le personnel de santé), la vaccination est recommandée en Suisse en raison de l’ augmentation du risque de forme grave de COVID-19 dans cette population spécifique.
◆ Les informations sont régulièrement mises à jour sur le site www.sggg.ch.
◆ L’ adhésion des patientes est dépendante de l’ accès à des informations spécifiques à la grossesse, celles-ci sont disponibles sur le site internet de la Société Suisse de Gynécologie Obstétrique.

1. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 1 sept 2020;m3320.
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27. September 202127. September 2021

L’ eczéma anal

L’ eczéma (péri-) anal est un motif de consultation assez fréquent dans le cabinet du médecin généraliste. En raison d’ un sentiment de honte et de tabou, le premier contact avec un médecin n’ a souvent lieu que tardivement, lorsque le patient souffre déjà beaucoup. Il n’ est pas facile de poser un diagnostic, car les symptômes décrits et la présentation clinique sont généralement très hétérogènes. Ce bref aperçu se concentre sur la clarification et le traitement approprié en fonction de l’ étiologie de l’ eczéma anal.

Présentation de cas :

Un patient de 77 ans a été vu par les collègues du service de gastro-
entérologie avec des lésions cutanées périanales qui démangeaient beaucoup depuis plusieurs mois. Dans l’ anamnèse le patient décrit un nettoyage très minutieux de ses parties intimes et, en plus du papier de toilette, des lingettes sont utilisés pour le nettoyage quotidien. En outre, il existe une dermatite atopique avec sensibilisation de type I au pollen.
Cliniquement, on observe un érythème périanal avec des lésions éparses, avec des bords indistincts (fig. 2). Des hemorroïdes ou d’ autres affections proctologiques ont déjà été exclues par les collègues de la gastro-entérologie. Comme une sensibilisation de contact semblait possible sur la base de l’ anamnèse, un examen épicutané a été effectué.
Cet examen a révélé une sensibilisation de contact à divers composants de produits topiques dans la zone périanale, en particulier à la méthylisothiazolinone (lingettes humides) et le mélange de parfums/colophane (ingrédient de nombreuses crèmes) (fig. 1). Le diagnostic d’ eczéma anal allergique de contact a donc été posé et on a conseillé au patient d’ arrêter tous les produits de soins de la peau et de passer à la vaseline simple pour les soins de la peau. Avec ces mesures, ainsi qu’ une application à court terme d’ un stéroïde topique de classe II, une guérison complète est survenue en quelques semaines.

Sur la base de l’ étiologie on distingue 3 formes d’ eczéma anal.
L’ eczéma anal allergique de contact est causé par des ingrédients (soins de la peau ou parfums) de crèmes à application topique, d’ agents proctologiques ou de lingettes humides. Selon le moment de son apparition, l’ eczéma anal peut avoir une évolution aiguë ou chronique, cliniquement, la limite est floue (fig. 2). Il est important de recueillir des informations détaillées, d’ identifier l’ allergène et de faire un test épicutané pour identifier l’ allergène. Les allergènes de contact sont nombreux. Outre les divers parfums, les anesthésiques locaux tels que la lidocaïne et la benzocaïne, le thiomersal (également le thimérosal), la méthylisothiazolinone (conservateurs dans certaines crèmes et médicaments), le baume du Pérou (Myroxylon pereirae), l’ extrait de camomille et le menthol ont été décrits comme provoquant des allergies (1, 3).

L’ eczéma anal atopique se rencontre souvent chez les patients ayant une prédisposition atopique. En plus des sites de prédilection typiques de l’ eczéma atopique, comme le visage, les coudes et les jambes, l’ arrière des genoux, la zone anogénitale est également fréquemment touchée (fig. 3).

Dans l’ eczéma anal atopique, le patient se plaint généralement d’ un prurit sévère. D’ autre part, l’ inspection ne révèle souvent que des troubles discrets cutanés discrets. En cas d’ évolution chronique et de prurit important, il n’est pas rare de trouver un eczéma lichénifié (1, 2).

L’ eczéma anal toxique cumulatif se produit généralement à la suite de divers facteurs, qui provoquent une irritation à long terme de la peau périanale. Il y a souvent une incontinence fécale ou un problème anatomique, des changements tels que des hémorroïdes ou marisques, qui interfèrent avec l’ hygiène anale et conduisent ainsi à une macération généralement bien délimitée de la peau périanale (fig. 4). D’ autres causes peuvent être une transpiration augmentée (p.ex., en cas d’ obésité) ou un manque de l’ hygiène intime ou l’ excès d’ hygiène avec des détergents agressifs ou du papier toilette rugueux.
Comme diagnostic différentiel une infection par Candida ou par des streptocoques, dans le sens d’ une dermatite périanale streptogène doit aussi être envisagée (1, 2).

Le diagnostic

Afin d’ éviter les rechutes et la chronification de l’ eczéma anal, la recherche de la cause déclenchante doit se faire au moyen d’ une méthode aussi standardisée que possible.

Une anamnèse détaillée est essentielle afin d’ identifier la cause de l’ eczéma anal. En plus de la date de l’ apparition et l’ évolution de l’ eczéma il faut rechercher les symptômes principaux tels que des démangeaisons, des brûlures, des suintements et des douleurs. L’ anamnèse doit examiner la possibilité d’ une éventuelle diathèse atopique et le type d’ hygiène anale (excessive/insuffisante). En outre, l’ anamnèse doit chercher des troubles proctologiques (hémorroïdes, fistules anales, etc.), et adresser le comportement sexuel (rapports anaux, lubrifiants, utilisation de préservatifs), les maladies sexuellement transmissibles dans les antécédents personnels et pour les personnes âgées de plus de 50 ans, une coloscopie antérieure. L’ examen standard comprend l’ inspection et le toucher rectal, qui sont faciles à réaliser dans le cabinet du médecin généraliste. L’ inspection doit idéalement porter sur l’ ensemble du tégument. Ainsi, dans le cas du psoriasis, par exemple en plus des points de prédilection typiques sur les côtés extenseurs des extrémités (coude, genou) ou sur l’ os du sacrum, des modifications cutanées typiques sont également fréquemment observées dans la région anogénitale (fig. 5). Un frottis, par exemple pour détecter une dermatite streptococcique périanale, peut contribuer à clarifier la situation. Le prélèvement d’ un échantillon dans le cas de tinea corporis (fig. 6) ou de candidose doit être effectuée en cas de doute.

En cas de suspicion d’ eczéma anal allergique de contact, un test épicutané doit être réalisé dans le cadre du bilan de base. Il devrait comprendre la série standard, la série des fragrances et inclure les préparations ainsi que les produits de soins de la peau du patient. La proctoscopie et la rectoscopie sont réservées aux médecins expérimentés. En cas de doute, il convient d’ orienter le patient vers une consultation proctologique. Ceci s’ applique en particulier lors d’ anomalies à la palpation dans le canal anal, s’ il s’ agit d’ un patient VIH, si l’ on suspecte une néoplasie intraépithéliale anale (NIA) et lors de résultats qui ne répondent pas au traitement dans un délai adéquat. Les biopsies doivent également être réalisées par un dermatologue ou un proctologue (fig. 7).

La thérapie

Les mesures décrites ci-dessous sont également valables pour toutes les variantes de l’ eczéma. Hygiène anale appropriée : un nettoyage excessif de la zone intime, ainsi qu’ une hygiène anale insuffisante peuvent souvent favoriser l’ eczéma anal et doivent être corrigés. Le nettoyage quotidien à l’ eau claire, sans savon est recommandé. La peau doit ensuite être séchée à l’ aide d’ une serviette ou d’ un sèche-cheveux à air froid. Les vêtements serrés doivent, si possible, être évités. Les sous-vêtements permettant d’ évacuer la transpiration, en coton par exemple, sont à privilégier.

Éviter les substances toxiques cumulées et les allergènes de contact : L’ évitement de ces substances est la condition préalable du traitement d’ un eczéma anal allergique de contact. L’ utilisation de lingettes humides, de nettoyants et de déodorants parfumés doit être arrêtée.

Le traitement des maladies proctologiques : Les plus courantes sont les hémorroïdes qui provoquent des démangeaisons, des douleurs, des saignements ou une sensation de défécation incomplète. La présence d’ une fistule anale ou d’ un sinus pilonidal peut également entraîner un suintement et ainsi une macération cutanée, qui peut à son tour entraîner un eczéma périanal (1). Une perturbation de la continence pour de diverses raisons peut provoquer un changement de l’ environnement humide et favoriser ainsi le développement de l’ eczéma périanal.

Le traitement topique

Le traitement topique dépend de l’ étiologie sous-jacente et de la morphologie de la dermatose (fig. 8). En cas de lésions cutanées aiguës suintantes ou de transpiration abondante dans la région anale, des astringents peuvent être appliqués sous la forme de bains de siège (Tannosynt liquide, 1-2x/jour). Les tanins contenus dans le thé noir ont également un effet asséchant et peuvent être appliquées sous forme de compresses humides. En outre, les préparations à base de zinc, anti-inflammatoires et le plus souvent sans allergènes, favorisent la cicatrisation des plaies. Les topiques avec différents contenus en eau et en graisses sont disponibles (pâte pour plaies d’ oxyplastine, pâte ZinCream Medinova), qui peuvent être appliqués plusieurs fois par jour. Si l’ on soupçonne un eczéma de contact, il faut appliquer, si possible, notamment avant les tests épicutanés, uniquement des topiques sans allergènes, tels que la formulation de base d’ huile dans de l’ eau Unguentum emulsificans aquosum (formulation magistrale Ung. Emulsificans, p.ex. 30 ad Aqua 100) ou de la vaseline blanche. Comme thérapie anti-inflammatoire pour tous les eczémas (péri-)anaux, mais surtout l’ eczéma atopique, les stéroïdes de classe II sont utilisés à court terme. L’ application 1x/jour ne doit pas dépasser une période de 2 à 3 semaines (diminution progressive) (hydrocortisone, p.ex. Locoid émulsion fluide ou crème 0.1%) (4).

Il existe un certain nombre de produits combinés sur le marché, principalement pour le traitement des hémorroïdes, qui associent des stéroïdes et des anesthésiques locaux ou des antiseptiques (Scheriproct, Synalar, Faktu ong avec disp). D’ une part, ces préparations sont efficaces en ce qui concerne les effets analgésiques et antiprurigineux, mais d’ autre part elles ne doivent pas être utilisées en présence d’ infections bactériennes ou de mycoses concomitantes. En outre, il existe un risque d’ allergie de contact, et la durée de l’ application ne doit pas dépasser 2 semaines (5).

Les inhibiteurs de la calcineurine tels que le Tacrolimus (Protopic®) et le Pimecrolimus (Elidel®) sont utilisés dans l’ eczéma persistant (péri-) anal pour économiser les stéroïdes. Non seulement dans l’ eczéma atopique ou de nombreuses autres dermatoses inflammatoires, les deux agents présentent un effet anti-inflammatoire élevé sans les effets secondaires typiques des stéroïdes ou une absorption systémique importante. En outre, les inhibiteurs topiques de la calcineurine n’ entrainent pas assez souvent une amélioration rapide du prurit, qui est un symptôme majeur de l’ eczéma anal. Cependant, sauf dans le cas de la genèse atopique, il s’ agit d’ une utilisation Off-label (6, 7).

Article traduit de « der informierte arzt » 03-2021

Dr. med. univ. Julia Kandinger

Julia Kandinger
Hausarztpraxis Grossfeld
Grossfeldstrasse 1
7310 Bad Ragaz

julia.kandinger@hin.ch

Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Antonio Cozzio

Kantonsspital St. Gallen
Rorschacher Strasse 95
Haus 20
9007 St. Gallen

antonio.cozzio@kssg.ch

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ Le diagnostic de l’ eczéma (péri-)anal est souvent retardé par l’ autothérapie personnelle du patient ainsi qu’ un tabou social ou un sentiment de honte.
◆ Afin d’ éviter la récurrence et la chronification de l’ eczéma anal, la recherche de la cause déclenchante doit se faire au moyen d’ une clarification standardisée (frottis/test allergique/biopsie).
◆ La thérapie topique est basée sur les instructions d’ une hygiène anale correcte ainsi que sur les résultats après avoir déterminé l’ étiologie et la morphologie sous-jacentes de de la dermatose.
◆ En cas de constatations palpatoires dans le canal anal, chez les patients VIH, lors de suspicion de néoplasie intraépithéliale anale (NIA) et de résultats qui ne répondent pas aux traitements médicaux dans un délai adéquat, une orientation vers une consultation de proctologie pour évaluation et, si nécessaire, une biopsie est indiquée.

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5. Havlickova B, Weyandt G.H. Therapeutic management of anal eczema: an evidence-based review. Int J Clin Pract 2014, 68:1388-1399
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7. Kreuter A, Hochdorfer B, Altmeyer P. Pimecrolimus 1% cream for perianal atopic dermatitis. BJD 2005, 152:176-198
8. Niedner R, Ziegenmeyer J. Dermatika, Therapeutischer Einsatz, Pharmakologie und Pharmazie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart;1992 (Fig. 4)

https://doi.org / 10.23785 / Gazette.2021.05.001

27. September 202127. September 2021

Les troubles du sommeil et de l’ éveil – Une mise à jour

Les médecins généralistes rencontrent régulièrement des patients souffrant de troubles du sommeil dans leur cabinet. Les patients se plaignent le plus souvent de fatigue, de somnolence, de difficultés à s’ endormir ou à rester endormi, ou d’ un réveil précoce. Avec une prévalence globale d’ environ 44% dans les cabinets de médecine générale suisses, les troubles du sommeil sont une maladie fréquemment rencontrée (1).

Tout d’ abord, il est important de clarifier les termes avec le patient : la fatigue diurne décrit une fatigue mentale et physique précoce, tandis que la somnolence diurne décrit une forte tendance à s’ endormir à des moments inappropriés. Les causes des troubles du sommeil sont multiples et requièrent une approche systématique afin de pouvoir établir un diagnostic et d’ initier un traitement adapté (fig. 1).

Anamnèse du sommeil

En plus d’ une anamnèse complète, tenant compte des médicaments pris et de la situation professionnelle (travail posté, charge de travail quotidienne/hebdomadaire), un agenda du sommeil sur 2 semaines constitue une première étape diagnostique. Il convient de reprendre avec le patient le déroulé d’un cycle de 24 heures et de recueillir les éléments suivants : heures de coucher et de lever, latence d’ endormissement, sensations désagréables ou mouvements des jambes au repos, durée d’ éveil, la fréquence des visites aux toilettes, le temps de latence pour s’ endormir après s’ être réveillé pendant la nuit, les rêves pénibles et les rêves agités (2). Une durée de sommeil allongée de plus de 90 minutes pendant le week-end comparativement à la semaine fournit des indications d’ une éventuelle insuffisance de sommeil.

Les commentaires d’ un ou d’ une partenaire fournissent également des indications importantes : ronflement, pauses respiratoires nocturnes et mouvements pendant le sommeil. Alors que les parasomnies comme le somnambulisme et les terreurs nocturnes affectent jusqu’ à 10 % des enfants (3), des comportements anormaux pendant le sommeil, tels que la réalisation des rêves chez les adultes doivent être clarifiés par un spécialiste du sommeil.
L’ anamnèse du sommeil est complétée par le recueil des antécédents médicaux (maladies chroniques, douleurs). De nombreux médicaments perturbent le sommeil ou sont sédatifs et peuvent ainsi provoquer une somnolence diurne (tab. 1). En outre, les valeurs des fonctions hépatiques et rénales, les paramètres du bilan martial, y compris la ferritine, la vitamine D, la tension artérielle, le TSH, le poids et la taille du corps doivent être déterminés. Un examen rapide de la gorge donne une indication de l’ étroitesse des voies aériennes supérieures. Ceci, associé à un tour de cou important rend la présence de troubles respiratoires liés au sommeil plus probable (4, 5).

Le patient insomniaque

Une grande partie des patients souffrant de troubles du sommeil et de l’ éveil se plaignent de difficultés à s’ endormir, à dormir toute la nuit ou d’ un réveil précoce. Si les symptômes persistent pendant plus d’ un mois, et si la qualité de vie en journée du patient est altérée, une insomnie peut être diagnostiquée (6). Il est important d’ évaluer l’ insomnie non seulement comme un symptôme concomitant, secondaire d’une pathologie sous-jacente, mais aussi comme une maladie diagnostiquée indépendante. En effet, une insomnie non traitée peut entraîner une dépression et l’ aggravation de comorbidités (7-9). Une étude récente montre une prévalence de 36% des symptômes d’ insomnie dans les cabinets de médecins généralistes, 11% remplissant les critères de l’ insomnie chronique (10).

À l’ aide de l’ anamnèse du sommeil, il est possible de faire la distinction entre un problème d’ insomnie chronique et un trouble du rythme circadien ou du rythme veille-sommeil (travail posté), un manque de structuration quotidienne des rythmes avec des heures de lever irrégulières et un chronotype tardif («night owl»).

Syndrome des jambes sans repos

Les troubles du mouvement liés au sommeil, tels que le syndrome des jambes sans repos (SJSR) ou des mouvements périodiques de jambes, sont des causes souvent méconnues d’ un trouble de l’ endormissement ou du maintien du sommeil (11). Les quatre critères cliniques obligatoires pour le diagnostic du SJSR sont :
(i) dysesthésies dans les jambes associées à un besoin irrésistible de bouger les jambes (ii) survenant exclusivement au repos et pendant la relaxation (iii), améliorées par le mouvement et (iv) s’ accentuant en soirée. Des antécédents familiaux de SJSR, une réponse au traitement dopaminergique et la preuve par polysomnographie de mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil appuient le diagnostic (12). Des causes secondaires du SJSR peuvent être une carence en fer, une insuffisance rénale grave, certains médicaments (ISRS, neuroleptiques, antiémétiques et effets paradoxaux du traitement dopaminergique) ou survenir lors d’ une grossesse ; ces situations se distinguent du SJSR idiopathique. Quelle qu’ en soit la cause, une supplémentation en fer par voie orale est toujours recommandée au départ si le taux de ferritine est inférieur à 75 µg/mL.

Un traitement symptomatique supplémentaire est administré en fonction de la gravité et des comorbidités, et consiste principalement en un traitement dopaminergique ou avec des alpha-2-delta ligands (gabapentine, prégabaline). Avec ces derniers, le risque de syndrome d’augmentation (réaction paradoxale avec expansion temporelle et topographique des symptômes) est nettement plus faible (13).

Situations de stress

L’ insomnie est souvent associée à un trouble de l’ humeur ou de l’ anxiété, qui ne remplit toutefois pas les critères d’ une pathologie mentale primitive. Les cauchemars font également partie de cette catégorie :
ils doivent être pris au sérieux et peuvent être traités efficacement par Imagery Rehearsal Therapy (14). L’ indice ISI (Insomnia Severity Index) permet d’ évaluer la gravité de l’ insomnie (15). Selon les lignes directrices, une polysomnographie est uniquement recommandée en cas de suspicion d’ un trouble respiratoire sous-jacent lié au sommeil, d’une suspicion de mouvements au cours du sommeil ou s’ il n’ y a pas d’ amélioration avec le traitement (16).

Thérapie cognitivo-comportementale

La thérapie de choix pour le traitement de l’ insomnie est la thérapie cognitivo-comportementale de l’ insomnie (TCCI). Son efficacité a été démontrée à la fois à court et à long terme et chez les patients plus âgés (17). Ses éléments-clés sont la restriction du temps passé au lit (augmenter la pression du sommeil en réduisant le temps passé au lit) et le contrôle du stimulus (utiliser le lit uniquement pour dormir). Plus d’ informations sur l’ éducation au sommeil, les recommandations d’ hygiène du sommeil et les exercices de relaxation sont également enseignés. Les programmes TCCI en ligne (www.somn.io, www.ksm-somnet.ch) se sont révélés efficaces lors d’ essais cliniques (18, 19). En outre, des applications sont déjà disponibles (7Schläfer, sleepio). Une thérapie médicamenteuse peut soutenir la TCCI, mais n’ est pas recommandée pour un traitement à long terme. Les somnifères peuvent être utiles pour une intervention à court terme, d’ une durée maximale de 4 semaines. Les médicaments de type composés Z (zopiclone, zolpidem) sont préférables aux benzodiazépines classiques en raison du profil d’ effets secondaires et du potentiel de dépendance de ces dernières. Les antidépresseurs stimulant l’ endormissement, comme la trazodone, constituent une alternative efficace pour améliorer la qualité du sommeil (16). Bien que la TCCI est recommandée dans les directives, seulement 1% des patients dans les cabinets de médecine générale suisses reçoivent actuellement ce traitement (10).

Le patient hypersomniaque

La somnolence diurne excessive désigne une pression de sommeil accrue avec une tendance insurmontable à dormir pendant la journée (6). Cela entraîne une diminution des performances et de la participation dans les tâches et activités de la vie quotidienne, au travail (circulation routière) et dans la société. L’ échelle de somnolence d’ Epworth (ESS) mesure la probabilité subjective de s’ endormir dans différentes situations (20). La somnolence excessive pendant le jour est définie par un score sur l’ESS ≥ 10 (échelle de 0 à 24). La cause la plus fréquente de la somnolence diurne excessive chez les jeunes est l’ insuffisance chronique de sommeil (21, 22). En revanche, la fatigue diurne fait référence à l’ épuisement mental et physique. La fatigue peut être évaluée par le score de gravité de la fatigue (Fatigue Severity Scale, FSS) (23).

Troubles respiratoires liés au sommeil

Les troubles respiratoires liés au sommeil font partie des étiologies fréquentes de somnolence diurne excessive et de fragmentation du sommeil. Il s’ agit le plus fréquemment d’ interruptions ou de limitations de la respiration (apnées et hypopnées) pendant le sommeil. Le plus fréquent de ces troubles, le syndrome d’ apnées obstructives du sommeil est diagnostiqué lorsque l’ index d’ apnée-hypopnée (IAH) est > 15/h ou lors d’ un IAH > 5/h en plus d’ un autre symptôme typique (6) : ronflement, pauses respiratoires observées par l’ entourage, prise de poids, nycturie, bouche sèche et maux de tête. Les femmes présentent souvent des symptômes moins prononcés que les hommes (voir l’ étude de cas ci-dessous).
Chez les femmes, l’ apnée obstructive du sommeil peut se présenter de manière atypique sous forme de troubles du sommeil ou de somnolence diurne. S’ il y a une faible probabilité pré-test d’ apnée du sommeil (STOP-BANG test), une polysomnographie est recommandée. Si la probabilité pré-test est élevée, une polygraphie respiratoire ambulatoire peut être réalisée (24, 25). La polysomnographie peut également être utilisée pour différencier l’ apnée centrale du sommeil ou le syndrome d’ hypoventilation associé au sommeil. Concernant le traitement de l’ apnée du sommeil modérée à sévère (IAH > 15/h), une ventilation nocturne en pression positive continue ou, en fonction de la limitation du débit respiratoire, une orthèse d’avancée mandibulaire est recommandée. D’ autres mesures d’ accompagnement sont : la réduction du poids (une réduction de 10 % réduit de moitié l’ IAH et entraîne souvent une amélioration des symptômes (26)), l’ exercice physique régulier, l’ entraînement des muscles des voies aériennes supérieures, l’ arrêt de la consommation d’ alcool en soirée et des médicaments myorelaxants (notamment les benzodiazépines).

Hypersomnies

L’ hypersomnie centrale est un diagnostic différentiel rare mais important de somnolence diurne excessive. La narcolepsie, qui est principalement due à une réaction auto-immune contre les neurones hypocrétinergiques de l’ hypothalamus, fait partie de ce groupe de maladies. Elle se divise en deux sous-types : dans le cas de la narcolepsie de type 1 (NT1), des cataplexies surviennent en plus d’ une somnolence diurne excessive. Il s’ agit de courts épisodes de perte de tonus musculaire avec une conscience préservée, déclenchés principalement par une expérience émotionnelle claire (positive). Les autres symptômes pouvant survenir au cours du sommeil et de l’ éveil sont des paralysies du sommeil (hypnagogiques ou hypnopompiques, si elles surviennent respectivement à l’ endormissement ou au réveil), des hallucinations liées au sommeil et la fragmentation de sommeil. La détection d’ une diminution du niveau d’ hypocrétine dans le liquide céphalo-rachidien (≤ 110 pg/ml) est spécifique de la NT1. En revanche, les patients atteints de narcolepsie de type 2 ne présentent pas de cataplexies ni de taux abaissés d’ hypocrétine. Les symptômes sont moins prononcés que ceux des patients souffrant de NT1 (27, 28). Un autre sous-type important d’ hypersomnie centrale est l’ hypersomnie idiopathique, qui se caractérise par un sommeil non réparateur, de longues périodes de sommeil (> 10 heures) et une somnolence diurne excessive. Les patients présentent généralement un réveil difficile (ivresse de sommeil au réveil) et une somnolence prolongée (29). La narcolepsie de type 2 et l’ hypersomnie idiopathique sont toutes deux des diagnostics d’ exclusion et requièrent un recours à un service spécialisé en médecine du sommeil, avec polysomnographie et réalisation de tests diurnes évaluant la vigilance. Les patients bénéficient d’ un traitement par des médicaments stimulants de l’ éveil.

Livia G. Fregolente, MD
Dipl. Biol. Albrecht P. A. Vorster
Dr. med. Jurka Meichtry
Prof. Dr. med. Claudio L. A. Bassetti
Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18, 3010 Bern
claudio.bassetti@insel.ch

Article traduit de « der informierte arzt » 08-2021

Livia G. Fregolente, MD

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

Dipl. Biol. Albrecht P. A. Vorster

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18
3010 Bern

Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.

◆ L’ anamnèse est un élément central de l’ évaluation d’ un trouble du sommeil et de l’ éveil ainsi que la réalisation d’un agenda du sommeil pendant deux semaines.
◆ L’ anamnèse médicale est complétée par des questionnaires spécifiques (Epworth-Sleepiness Scale, Fatigue Severity Score, Insomnia Severity Index).
◆ Si les tableaux cliniques suivants sont suspectés, nous recommandons d’adresser le patient à un centre de sommeil et de l’éveil pour une co-évaluation : hypersomnie d’origine centrale, syndrome d’augmentation d’ un SJSR, trouble respiratoire associé au sommeil ayant une faible probabilité pré-test, parasomnies, insomnie chronique.
◆ Pour les patients souffrant d’ insomnie, la thérapie cognitivo-comportementale est la thérapie de premier choix, qui est désormais également disponible en ligne.

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16. Juli 202116. Juli 2021

Polyarthrose de la main

La polyarthrose de l’ articulation de la base du pouce et des articulations interphalangiennes est la cause la plus fréquente de douleur et de déficience fonctionnelle de la main, surtout chez les femmes ménopausées. Le traitement conservateur comprend l’ ergothérapie, les anti-inflammatoires topiques et les injections intra-articulaires de stéroïdes à effet retard. Sur le plan chirurgical, on pratique généralement une arthroplastie sur les articulations IPP, une arthrodèse sur les articulations IPD et une trapézectomie combinée à une interposition de suspension sur l’ articulation de la base du pouce.

La polyarthrose des articulations des doigts est l’ une des maladies les plus courantes de la main, entraînant des douleurs et une gêne fonctionnelle. Bien qu’ elle ne réduise pas la mobilité, elle réduit considérablement la qualité de vie. La prévalence des signes radiographiques de polyarthrose avec rétrécissement de l’ interligne articulaire, ostéophytes et sclérose sous-chondrale est globalement élevée mais varie fortement selon les régions (de 21 % aux États-Unis à 92 % au Japon). La polyarthrose symptomatique, en revanche, est beaucoup moins fréquente, avec une prévalence de
3 à 16 %. Le risque à vie de développer une polyarthrose symptomatique à l’ âge de 85 ans est de 47 % pour les femmes et de 25 % pour les hommes, avec un pic pour les femmes à l’ âge de 50 ans (1).
La pathogenèse de la polyarthrose des doigts est multifactorielle, mais les détails sont encore inconnus. L’ arthrose des doigts est la plus héréditaire, puisqu’ elle représente environ 60 %. La réponse inflammatoire, qui est présente mais beaucoup plus modérée que dans la polyarthrite rhumatoïde, reste controversée en tant que facteur pathogénique et est également considérée comme une conséquence de la destruction des articulations. Outre la génétique, le stress mécanique excessif est probablement le facteur connu le plus important, comme en témoigne la main dominante plus fréquemment touchée. La destruction du cartilage s’ accompagne de la formation d’ ostéophytes marginaux qui peuvent irriter la capsule articulaire et provoquer des douleurs. Au stade final, les composantes articulaires s’ écrasent l’ un sur l’ autre avec des sillons parfois profonds (fig. 1), affectant la mobilité plus que la stabilité. La forme érosive de la polyarthrose, en revanche, présente une destruction plus rapide des parties osseuses également, ce qui entraîne plus fréquemment une instabilité articulaire (1).

Cliniquement, on observe une enflure, des déformations et la formation de nodosités dorsolatérales de plusieurs articulations terminales (d’ Heberden) et médianes (de Bouchard) des doigts ; très rarement, une articulation métacarpophalangienne peut être atteinte de manière isolée. Des ganglions (kystes mucoïdes) peuvent se former au niveau des articulations terminales, qui se perforent dans de rares cas et déversent un liquide gélatineux. Au stade avancé, notamment dans la forme érosive, il peut en résulter une instabilité, une subluxation et une luxation, mais aussi une fusion spontanée, ce qui entraîne une gêne fonctionnelle considérable. Dans le cas d’ une arthrose de l’ articulation de la base du pouce (rhizarthrose), la douleur est proéminente lors de la prise en tenaille ou en pince. La douleur palpatoire est plus facilement provoquée dans la zone de l’ articulation palmo-radiale, un test beaucoup plus sensible que le test par broyage. Au stade avancé, on peut observer une subluxation de l’ articulation de la base du pouce dans le sens radial-dorsal, une contracture d’ adduction du métacarpien I et une hyperextension compensatoire de l’ articulation métacarpophalangienne (déformation en Z), ce qui est associé à un handicap fonctionnel sévère, car la 1ère commissure ne peut pratiquement plus être ouverte. La rhizarthrose accompagne souvent l’ arthrose de l’ articulation STT, mais elle est moins souvent symptomatique et peut être différenciée de la première par une extension du poignet et une abduction radiale douloureuses. Les symptômes et la douleur ne sont que modérément corrélés avec la gravité radiographique de l’ arthrose. Si la chirurgie est indiquée et planifiée, des radiographies conventionnelles dans 2 plans (doigt, pouce exactement postérieur-antérieur latéralement) ainsi que le poignet exactement postérieur-antérieur latéralement sont nécessaires pour l’ évaluation de l’ articulation STT.

Traitement conservateur

Le traitement conservateur consiste à préserver les fonctions, à réduire la douleur et à fournir un suivi et une éducation à long terme au patient. La mesure la plus durable pour préserver la fonction de la main est d’ encourager le patient à utiliser ses mains régulièrement et de manière aussi diversifiée que possible, que ce soit dans la vie quotidienne ou pour les travaux manuels, mais aussi pour le sport ou le jardinage. L’ ergothérapie (conseils ergonomiques, distribution d’ aides, pose d’ attelles et d’ orthèses de stabilisation) (fig. 2) peut compenser une détérioration temporaire ou rétablir des fonctions, mais n’ est souvent pas disponible à long terme. Par conséquent, la motivation du patient à rester indépendant et actif, à maintenir un programme d’ exercices quotidiens gérables par lui-même (mobilisation et renforcement avec de la pâte à modeler/une balle en mousse plastique) est très importante et a un impact significatif sur l’ indépendance et la qualité de vie (2).

L’ évolution de la polyarthrose est généralement cyclique, avec des intervalles prolongés oligosymptomatiques. Les épisodes douloureux sont accompagnés d’ une augmentation de la raideur et de l’ enflure des articulations des doigts. La douleur doit être réduite par le port de doigtiers compressibles la nuit, et la mobilité doit être entraînée avec des bandages élastiques de type Quengel ainsi qu’ au moyen de pâte à pétrir en silicone. L’ application locale d’ onguents contenant des AINS et de la capsaïcine doit être préférée à l’ administration systémique (2, 3).
Les exacerbations de la douleur, surtout lorsqu’ elles sont associées à des douleurs de repos et de nuit, peuvent être efficacement réduites par des injections intra-articulaires d’ une préparation de cortisone retard. Bien que cet effet soit controversé dans la littérature (4), notre expérience est très bonne à cet égard. L’ infiltration d’ une articulation de la base du pouce douloureuse est efficace au bout de 2 à 3 jours et produit souvent un effet sur plusieurs mois. De nombreux patients se débrouillent à plus long terme avec 2 ou 3 infiltrations par an. Les infiltrations au niveau des articulations IPD et IPP et celles avec des préparations d’ acide hyaluronique sont un peu moins efficaces (fig. 3).

Traitement chirurgical

Un traitement conservateur de la douleur ayant perdu son efficacité est la principale indication de la chirurgie, ainsi que la destruction prononcée et l’ instabilité subséquente des articulations (forme souvent érosive). Les ganglions articulaires/kystes mucoïdes ne sont excisés que s’ ils sont douloureux, très gros ou perforants. Cela peut être combiné avec une synovectomie, l’ ablation des ostéophytes et la dénervation. En règle générale, l’ arthroplastie (remplacement de l’ articulation) est effectuée sur l’ articulation IPP. La plupart de l’ expérience a été acquise avec les prothèses silastiques utilisées depuis les années 1960, des charnières flexibles et monoblocs en silicone, qui sont insérées dans les cavités médullaires adjacentes sans ostéointégration (fig. 1). Elles présentent un faible taux de complications, permettent une amplitude de mouvement moyenne de 60° (fortement dépendante de l’ amplitude de mouvement préopératoire) et gardent un effet thérapeutique à 10 ans d’ environ 90 % (5, 6). Le remplacement de la prothèse est plus facile que celui des prothèses de surface (2 pièces, couple d’ usure PE métal ou pyrocarbone) car il n’ y a pas de connexion fixe à l’ os. Le seul avantage des prothèses de remplacement de surface est une plus grande stabilité (surtout latérale), c’ est pourquoi elles sont installées surtout à l’ articulation IPP de l’ index ou du majeur. Le taux de révision est légèrement plus élevé, et la mobilité et le taux de survie sont légèrement moins bons qu’ avec les prothèses silastiques (7). Si le profil de charge est élevé (travailleur manuel), on peut également envisager une arthrodèse, qui est très stable et présente un faible taux de révision (8). Au niveau de l’ articulation DIP, une arthrodèse est généralement réalisée à 0°, mais dans le cas d’ un profil de charge spécial/élevé (artisan), elle peut être réalisée en légère flexion de 10-30°. Si une mobilité est nécessaire au niveau de l’ articulation IPD (musicien, instrument à cordes), une prothèse silastique peut également être utilisée. La durabilité est similaire à celle de l’ articulation IPP, et l’ amplitude de mobilité est d’ un bon 30° (9).
Au niveau de l’ articulation de la base du pouce, la trapézectomie, généralement associée à une suspension et à des interpositions avec un tendon autologue, est l’ intervention la plus courante avec une réduction fiable de la douleur et un faible taux de révision (10). De même, l’ arthrose coexistante de l’ articulation STT peut être co-traitée. L’ inconvénient potentiel de la trapézectomie est la réduction résiduelle de la force de préhension lors de la pince pouce-index et de la prise en tenaille. Les prothèses de la base du pouce de différents types (joint à rotule en 2 parties, interposition pyrocardienne, remplacement du trapèze) peuvent avoir une bonne fonction initiale mais ne sont toujours pas standard en raison du taux de révision plus élevé (11).
Si une rhizarthrose sévère avec subluxation et déformation en Z est présente, elle doit être stabilisée en plus par une capsulodèse ou une arthrodèse dans l’ articulation métacarpienne (fig. 3). Dans le cas d’ un profil de charge élevé (artisan, agriculteur), l’ arthrodèse robuste de l’ articulation de la base du pouce est souvent utilisée. En ce qui concerne les résultats cliniques, aucune différence significative n’ a été constatée à ce jour entre les techniques susmentionnées (10). Au stade initial de la rhizarthrose, une ostéotomie basale étendue de l’ os metacarpien I (fig. 4) peut augmenter la surface de contact de l’ articulation et ainsi obtenir une réduction de la douleur (12). La stabilisation ligamentaire (lig. intermetacarpale I-II) de l’ articulation a un effet similaire en améliorant la congruence des surfaces articulaires. Malgré de bons résultats, ces interventions ne sont pas très courantes car elles doivent être réalisées à un stade plus précoce.

Article traduit de « der informierte arzt » 04_2021

Pr Dr Andreas Schweizer

Hôpital universitaire Balgrist
Forchstrasse 340
8008 Zurich

andreas.schweizer@balgrist.ch

L’ auteur a déclaré recevoir de Medacta des honoraires de consultation par cas pour les ostéotomies par guide 3D.

◆ La douleur et la gêne fonctionnelle des articulations des doigts dues à la polyarthrose sont principalement traitées de manière conservatrice.
◆ Les anti-inflammatoires locaux, les attelles, les bandages de compression décongestionnants et l’ ergothérapie sont utilisés.
◆ Les options chirurgicales comprennent l’ arthroplastie, l’ arthrodèse et la chirurgie des tissus mous, la première étant indiquée principalement au niveau des articulations IPP et de la base du pouce, la seconde au niveau de l’ articulation IPD.

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