La prévalence de l’ hypertension artérielle augmente avec l’ âge, atteignant 60% chez les patients de plus de 60 ans, et 75 % à plus de 75 ans. Selon les dernières recommandations des Sociétés Européennes de Cardiologie et d’ Hypertension (ESC/ESH) pour la prise en charge de l’ hypertension artérielle (1), une personne est définie comme âgée à > 65 ans et très âgée à > 80 ans.
Existe-t-il un bénéfice à un traitement antihypertenseur ?
Pendant plusieurs années, l’ âge avancé a été un obstacle dans le traitement de l’ hypertension de la personne âgée, en raison de craintes concernant une faible tolérance au traitement et d’ effets indésirables. Certains rapports ont suggéré que les interventions visant à normaliser la tension artérielle (TA) peuvent provoquer une dysfonction d’ organes. Cette appréciation est inappropriée, car l’ évidence émanant d’ études randomisées et contrôlées (RCT) montre que le traitement anti-hypertenseur chez la personne âgée et très âgée diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, ainsi que la mortalité de toute cause (2). Finalement, le traitement de l’ hypertension artérielle est en général bien toléré.
Comorbidités, fragilité, et traitement anti-hypertenseur
Toutefois, les patients âgés présentent souvent des comorbidités telles qu’ une insuffisance rénale, une vasculopathie athérosclérotique et une hypotension orthostatique, qui peuvent toutes être aggravées par l’ instauration d’ un traitement anti-hypertenseur. La polymédication peut également constituer une limitation majeure, des interactions médicamenteuses pouvant augmenter le risque d’ effets indésirables des traitements anti-hypertenseurs. Plus important encore, les patients très fragiles, dépendants et ceux présentant une hypotension orthostatique n’ ont pas été inclus dans les études randomisées et contrôlées ayant testé l’ effet des traitements anti-hypertenseurs. Le bénéfice de ces traitements dans le contexte des comorbidités et d’ une espérance de vie réduite est dès lors incertain. En conséquence, le patient âgé avec une hypertension artérielle est souvent plus difficile à traiter qu’ un patient jeune, car la décision d’ initier un traitement doit tenir compte de sa fragilité, de ses comorbidités et des traitements concomitants.
Traitement antihypertenseur chez le patient âgé
L’ âge ne doit jamais être le seul argument en défaveur d’ un traitement anti-hypertenseur, car une TA élevée est un facteur de risque cardiovasculaire important, y compris chez la personne très âgée. Une récente étude a montré une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires et de la mortalité après instauration d’ un traitement antihypertenseur, y compris chez les patients de plus de 85 ans dans une population générale, incluant également des patients fragiles (3). Les directives internationales recommandent donc l’ initiation d’ un traitement quand la TA est au-dessus du seuil indiqué dans la Figure 1. En général, une monothérapie semble appropriée chez le patient très âgé. Toutefois, un traitement combiné est possible chez le patient âgé, mais chaque molécule devrait être débuté à la dose la plus basse disponible.
Eléments à considérer dans le traitement anti-hypertenseur
En raison du risque associé à l’ hypotension orthostatique, cette complication doit être recherchée, en particulier chez le patient sous traitement antihypertenseur présentant des symptômes compatibles avec des épisodes hypotensifs non-reproductibles durant la consultation. Il est à noter que les diurétiques de l’ anse et les alpha-bloqueurs devraient être évités, sauf en cas d’ indication autre, en raison de leur association avec les chutes (4). Finalement, la fonction rénale doit être évaluée fréquemment à la recherche d’ une péjoration de la fonction rénale pouvant être induite par une diminution de la perfusion rénale. Si toléré, la TA doit être abaissée à des valeurs systoliques de 130-139 mmHg et diastoliques de < 80 mmHg. Une valeur systolique de < 130 mmHg doit être évitée (1).
Une attention particulière doit être apportée à la recherche d’ effets secondaires et de problèmes de tolérance associés au traitement hypertenseur de la personne âgée, et plus particulièrement de la personne très âgée. Ces complications surviennent de manière plus fréquente chez les personnes âgées que rapporté dans les essais cliniques randomisés, et imposent donc une expertise spécialisée et un suivi rapproché visant à les minimiser.
Une problématique importante est l’ hypotension orthostatique de la personne très âgée et fragile et dépendante, profil fréquemment exclu des RCT. Toutefois, l’ étude SPRINT a montré que le bénéfice d’ une réduction de la pression artérielle s’ étend aussi aux personnes âgées fragiles, et celles avec une vitesse de déplacement réduite (5), et non pas uniquement aux personnes âgées en relatif bon état de santé. Il faut finalement noter que la magnitude du bénéfice d’ un tel traitement chez la personne âgée très fragile et institutionnalisée est inconnue. Chez certains patients, la valeur tensionnelle la plus adéquate peut être plus élevée que les cibles recommandées, mais il doit être reconnu que chaque décrément de tension artérielle apporte probablement un bénéfice ainsi qu’ une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires majeurs (en particulier celui d’ AVC et d’ insuffisance cardiaque) et de mortalité.
Dr Nicolas Barras Dr Tamila Abdurashidova Dr Patrick Yerly Dr Julien Regamey
Pr Roger Hullin
CHUV, Service de Cardiologie
Département Cœur-Vaisseaux
Rue du Bugnon 44
1011 Lausanne
roger.hullin@chuv.ch
Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’ intérêts en relation avec cet article.
L’ évidence émanant d’ études randomisées et contrôlées (RCT) montre que le traitement anti-hypertenseur chez la personne âgée et très âgée diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, ainsi que la mortalité de toute cause.
Le patient âgé avec une hypertension artérielle est souvent plus difficile à traiter qu’ un patient jeune, car la décision d’ initier un traitement doit tenir compte de sa fragilité, de ses comorbidités et des traitements concomitants.
Une attention particulière doit être apportée à la recherche d’ effets secondaires et de problèmes de tolérance associés au traitement hypertenseur de la personne âgée, et plus particulièrement de la
personne très âgée.
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart J 2018, 39 :3021-3014.
2. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-1898.
3. Corrao G, Rea F, Monzio Compagnoni M, Merlino L, Mancia G. Protective effects of antihypertensive treatment in patients aged 85 years or older. J Hypertens 2017;35:1432-1441.
4. Corrao G, Mazzola P, Monzio Compagnoni M, Rea F, Merlino L, et al.. Antihypertensive medications, loop diuretics, and risk of hip fracture in the elderly: a population-based cohort study of 81,617 Italian patients newly treated between 2005 and 2009. Drugs Aging 2015;32:927-936.
5. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >_75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2673–2682.
Les abcès et les fistules ano-rectales entrent dans le groupe des pathologies proctologiques fréquemment rencontrées. Leur incidence est de 2 cas sur 10 000 habitants. Elles doivent être connues du praticien qui est en mesure d’en faire le diagnostic et d’initier la prise en charge sans délais. Cet article aborde le traitement des abcès anaux et des fistules ano-rectales.
Pour la petite histoire
Le roi-soleil Louis XIV souffrait de crises récidivantes de maladie fistuleuse ano-rectale. Les médecins du Roy, à leur tête Antoine Daquin, impuissants à le traiter firent appel au barbier Charles François Félix. Ils étudièrent et planifièrent une section directe de la fistule à l’ aide d’ un fistulotome inspiré de méthodes italiennes. Après une période d’ essais « cliniques» auprès de condamnés de la Bastille et de volontaires, l’ intervention de la fistule royale eut lieu le 18 novembre 1696 et le roi soleil fut débarrassé définitivement de sa maladie fistuleuse. En guise de récompense, outre de riches présents octroyés par Louis XIV, Louis XV son petit fils créa « la royale académie chirurgicale» et donna ainsi ses lettres de noblesse à la confrérie des barbiers, tant décriés par les Médecins du Roy. Pour rendre grâce à cette guérison Lulli composa un hymne « Grand Dieu sauve le Roy » qui fut repris 28 ans plus tard par Haendel et devint le God save the King (Queen) hymne national Anglais actuel.
La fréquence des abcès anaux et des fistules est élevée. Ils surviennent de préférence chez l’ homme jeune. Ces pathologies trouvent leur origine au niveau des glandes anales situées dans l’ espace inter-sphinctérien. Leur classification dépend de leur localisation par rapport aux sphincters de l’ anus. L’ histoire de la maladie et l’ examen clinique du patient suffisent en général à poser le diagnostic et élaborer le traitement chirurgical. Des investigations complémentaires (endoscopie, endosonographie, résonance magnétique) sont utiles en cas d’ abcès ou de fistules complexes. Le but de la chirurgie lors d’ abcès est de drainer l’ infection tout en préservant l’ intégrité anatomique des sphincters. Le risque de récidive de l’ abcès ou son évolution vers une fistule est limité. Il peut résulter d’ un drainage insuffisant. Le traitement de la fistule dans le même temps du drainage de l’ abcès est réservé aux fistules superficielles qui n’ interférent pas avec le sphincter. Il doit être réalisé par un chirurgien expérimenté. Tous les autres types de fistules doivent être traités en un second temps. Le traitement de la fistule est chirurgical il peut être réalisé, en fonction du type de la fistule par les techniques suivantes :
Drainage par fil de séton, fistulotomie, fistulectomie
Plastie et reconstruction du sphincter (sphinctéroplastie, lambeau muqueux, LIFT), techniques endo luminales (VAAFT)
Techniques d’ occlusion (fibrine, plug, clip, laser…).
Seules les fistules dont le trajet est distal peuvent être traitées par fistulotomie ou fistulectomie. Toutes les fistules hautes doivent bénéficier d’ une technique protégeant le sphincter et par la même la continence du patient. Les résultats des différentes techniques de reconstruction et de plastie du sphincter sont superposables. Les techniques d’ occlusions sont grevées d’ un taux de récidive plus élevé. Notre propos s’ attachera à donner les clés du diagnostic et du traitement des abcès et des fistules basé sur notre expérience et la revue de la littérature.
Les abcès ano-rectaux et les fistules anales sont parmi les pathologies les plus fréquemment rencontrées en pratique proctologique. Leur incidence est de 2 cas par 10 000 habitants. Elles doivent être connues du praticien qui est parfaitement à même d’ en initier le traitement (1).
L’ abcès ano-rectal et la fistule anale sont deux entités mentionnées souvent séparément. Elles représentent en fait les phases successives d’ une même pathologie, la maladie fistuleuse ano-rectale (2).
Etiologie
La majorité des abcès et des fistules anales (90 %) sont d’ origine crypto-glandulaire. La maladie débute dans une des glandes lubrificatrices d’ Hermann et Desfossés situées dans l’ espace inter-sphinctérien de l’ appareil sphinctérien, suite à la diminution ou l’ abolition du drainage glandulaire (Fig. 1) (3).
L’ infection glandulaire évolue rapidement en abcès à germes intestinaux et se draine dans les espaces périanaux et périnéaux de moindre résistance. Comme l’ homme a plus de glandes lubrificatrices que la femme la maladie fistulaire est plus fréquente chez l’ homme entre 30 et 50 ans dans un ratio 2/3 – 1/3 (1, 4).
Certains facteurs favorisants la venue de ces abcès ont été décrits comme le diabète, l’ obésité, l’ alcoolisme et le tabagisme (5, 6). De même la station assise prolongée, le sédentarisme, les poussées lors de la défécation et le stress psychosocial sont considérés comme facteur de risques par certains auteurs (7, 8).
Cette phase aiguë de la maladie fistuleuse crypto-glandulaire doit être différenciée d’ un abcès compliquant une maladie sous-jacente. Parmi ces abcédations dites secondaires, il faut mentionner les abcès liés à une fissure, à une hidrosadénite suppurée (maladie des glandes apocrines), à l’ infection d’ une glande sébacée, à un sinus pilonidal proche de l’ anus ou à une infection sexuellement transmise ano-rectale. En présence de récidive ou de trajets fistuleux multiples, la question d’ une maladie de Crohn sous-jacente doit être posée et la maladie inflammatoire recherchée. Finalement, les abcès compliquent fréquemment les plaies traumatiques ano-rectales (lésion sur corps étranger, plaie pénétrante, lésion iatrogène chirurgicale, obstétricale ou endoscopique) et peuvent être difficiles à relier à leur cause, en particulier si celles-ci sont ignorées ou occultées volontairement par le patient à son médecin (Tab. 1).
Voies de dissémination
L’ extension et les voies de drainage spontané des abcès de la région ano-rectale sont régies par les lois des pressions. Aux structures fermes s’ opposent des zones de moindre résistance, créant ainsi des voies de facilitation de la dissémination de l’ infection. Pour mieux le comprendre, l’ image d’ un labyrinthe peut être empruntée. Les cloisons sont le muscle sphincter interne, le muscle sphincter externe, le raphé ano-coccygien et le muscle releveur de l’ anus.
L’ abcès situé à l’ origine dans l’ espace inter-sphinctérien est guidé par les structures à haute résistance et peut diffuser soit distalement dans la région para-anale, soit proximalement dans l’ espace pelvi-rectal, au-dessus des muscles élévateurs de l’ anus, soit à travers le muscle sphinctérien externe en direction de la fosse ischio-rectale ou plus superficiellement vers le périnée (Fig. 2.)
L’ abcès tout d’ abord inter-sphinctérien évolue ainsi respectivement en abcès para-anal, pelvi-rectal, ischio-rectal ou périnéal (Fig. 3).
L’ abcès en fer à cheval se développe postérieurement au-dessus du raphé ano-coccygien. Il diffuse bilatéralement en direction des deux fosses ischio-rectales (9). Les abcès para-anaux et périnéaux représentent environ 50 % des cas, les abcès ischio-rectaux 25 %.
Tableau clinique des abcès ano-rectaux
Les symptômes cardinaux classiques des abcès ano-rectaux sont les mêmes que ceux de toute pathologie infectieuse abcédée. Ils associent douleur, rougeur, tuméfaction et chaleur. Les douleurs sont intenses et pulsatiles, stimulées par la position assise, la marche ou la défécation. Lorsque la collection est périnéale ou péri-anale, une induration palpable de la fesse apparaît. Un certain degré de cellulite d’ accompagnement peut exister. La prise en charge de ces abcès est une urgence chirurgicale.
La fièvre, parfois associée à des frissons est souvent retrouvée et ceci d’ autant plus que la lésion est haut située et donc de diagnostic plus difficile. L’ examen clinique et l’ anuscopie ne permettent d’ identifier l’ orifice interne primaire que dans 30 à 40 % des cas (2).
L’ abcès inter-sphinctérien reste un défi diagnostique du fait de l’ absence de signes cliniques extérieurs associé à des douleurs aiguës rendant tout examen anuscopique impossible. Celui-ci peut être réalisé sous anesthésie générale et laissera palper une petite voussure de la taille d’ un grain de riz dans l’ espace inter-sphinctérien. L’ échographie endoanale est une aide diagnostique appréciable dans ces situations, elle permet également de diriger l’ incision de drainage (Fig. 4) (10).
Si l’ abcédation n’ est pas prise en charge rapidement, le tableau clinique peut se compliquer et évoluer vers un sepsis sévère, dont il faut se rappeler l’ importante mortalité chez les patients fragiles (11). Une cellulo-fascéite anaérobie du périnée ou des bourses, nommée alors gangrène de Fournier (12, 13) représente un autre mode de complication septique gravissime, qui nécessitera un débridement agressif en extrême urgence avec parfois nécessité à confectionner une colostomie de décharge temporaire (14). Le spectre de telles complications nous rappelle la nécessité de traiter adéquatement et dans l’ urgence non différée tout abcès de la région ano-rectale.
Traitement de la maladie fistuleuse abcédée
Les abcès de la région périnéale et ano-rectale évoluent lentement et difficilement vers un drainage spontané à l’ issue d’ un trajet plus ou moins complexe. En règle générale, ils ne peuvent pas se résoudre d’ eux-mêmes spontanément. La base du traitement est le drainage chirurgical dirigé de la cavité abcédée. La recherche du trajet fistuleux d’ amont ne doit se faire que dans la deuxième phase lors du traitement de la fistule ano-rectale.
Une antibiothérapie seule est insuffisante à la guérison de l’ abcès, toujours présent dans la maladie fistulaire. Elle tend à chroniciser l’ infection et de ce fait à rendre plus complexe le drainage chirurgical (15).
Principe du drainage de l’ abcès
L’ incision est menée assez largement pour assurer un bon drainage et éviter une rétention du pus dans la poche abcédée (principe du sablier). Ceci aboutirait à un retard de la guérison, une fermeture précoce de la plaie opératoire, une persistance de l’ abcès. Elle est radiaire dans tous les cas. La recherche de tractus fistuleux et de l’ orifice primaire doit être évitée à la phase aiguë en raison du risque de fausses routes, dues à la déliquescence des tissus. Même l’ effondrement des cloisons et le curetage ne sont pas recommandés. Un lavage au sérum physiologique à la seringue est amplement suffisant. Une mèche à but hémostatique sera mise en place pour les premières 12 à 24 heures. Le traitement des abcès ano-rectaux a la particularité de pouvoir être pratiqué en anesthésie locale, sans couverture antibiotique et sans mise en culture du pus.
Nous avons l’ habitude d’ inciser les abcès para-anaux et périnéaux, qui sont les plus fréquents, en anesthésie locale et selon un mode ambulatoire. Une infiltration douce du derme qui contient les terminaisons nerveuses, par un anesthésique local tamponné par du bicarbonate (lidocaïne 0.5 % 10ml plus NaBic 0.8 mmol 1ml) en regard de l’ abcès et une incision radiaire sans pression assurent une antalgie suffisante (Fig. 5).
L’ incision d’ un abcès intersphinctérien sera menée avec prudence et avec le plus grand respect des sphincters. Les abcès sus-lévatoriens, ischio-rectaux haut placés et les abcès en fer à cheval requièrent une anesthésie générale ou péridurale.
L’ utilisation systématique d’ an-tibiotiques n’ est pas recommandée, puisqu’ il ne s’ agit pas d’ un traitement causal, celui-ci reposant sur le vieil adage « ubi pus ibi evacua». L’ introduction d’ un traitement antibactérien doit être discutée cependant, dans les contextes de patients fragilisés, immuno supprimés ou porteurs de valve cardiaque. Les germes habituellement retrouvés en culture sont des souches intestinales classiques. La mise en culture du pus n’ est donc pas utile de routine, elle sera impérative et dirigée lors de suspicion d’ infections sexuellement transmissible.
Les soins locaux
Ils doivent être facilités. La mèche est retirée par le malade lui-même le lendemain de l’ intervention et un rinçage de la plaie opératoire par douche anale pluriquotidienne est prescrit. Des antalgiques à base de paracétamol et d’ anti-inflammatoires à dose dégressive sont prescrits. La plaie est contrôlée à 24-48 heures puis de manière hebdomadaire.
Le bilan intermédiaire
4 à 6 semaines après l’ incision et après guérison de la maladie abcédée, à distance de la phase aiguë sensible, il est important de faire un bilan de la maladie fistuleuse résiduelle. Dans 25 % des cas environ, on constate la fermeture de l’ orifice secondaire, la disparition de la fistule et l’ absence d’ orifice primaire résiduel (16, 17). Dans les autres cas, l’ examen anal et rectal soigneux retrouvent l’ orifice glandulaire primaire, sous la forme d’ une caroncule palpable, de la taille d’ un grain de riz. L’ anuscopie en permettra souvent le repérage visuel. Il est important d’ exclure à ce stade toute autre pathologie du canal anal, en particulier un cancer ano-rectal abcédé.
Tableau clinique des fistules ano-rectales constituées
Les plaintes principales du patient porteur d’ une fistule anale constituée sont des écoulements para-anaux ou mal localisés du siège, salissant régulièrement les sous-vêtements. Un prurit d’ irritation péri-anal est parfois associé. Les écoulements sont classiquement intermittents. Ils sont rythmés par la séquence : occlusion du tractus fistulaire – micro-abcédation douloureuse – libération purulente à l’ orifice secondaire – écoulements et disparition des douleurs. Les problèmes d’ hygiène peuvent devenir handicapants, en particulier lorsque les orifices secondaires se multiplient au cours d’ une maladie fistulaire non traitée ou d’ une maladie de Crohn.
En cas de trajet fistuleux persistant, et à la seule inspection, la règle de Goodsall garde toute sa valeur dans la prédiction de la localisation de l’ orifice primaire situé à la ligne pectinée en fonction de l’ endroit de drainage cutané secondaire. Les tractus fistuleux drainés antérieurement sont plutôt linéaires, tandis que les trajets postérieurs sont curvilignes. Un trajet antérieur à plus de 3 cm de la marge anale peut trouver son origine dans la portion postérieure du canal anal (Fig. 6).
La palpation retrouve souvent un cordon fistuleux entre pouce et index. L’ anuscopie recherche l’ orifice primaire sous forme d’ une ombilication muqueuse ou de la présence de tissu de granulation.
Toute fistule constituée fera l’ objet d’ une tentative de mise en place d’ un drainage de séton constitué d’ un double monofilament de 4.0 ou 5.0.
Une aiguille boutonnée sera conduite dans le canal anal depuis l’ orifice secondaire avec précaution et sans pression afin d’ éviter toute fausse route.
Nous utilisons de l’ air pulsé à la seringue pour ouvrir le trajet et en repérer la perméabilité sous forme de bulles apparaissant à l’ orifice primaire. Les fils de séton lâches permettent un drainage prolongé et renforcent ainsi la fibrose péri-fistulaire. Ils peuvent être laissés en place de manière prolongée de plusieurs mois à plusieurs années, comme dans le cas particulier de la maladie de Crohn (Fig. 7).
Le repérage ultra-sonographique des trajets fistuleux aidé de l’ examen 3D, peut être utile dans le cas particulier des fistules complexes ou récidivantes (18, 19). Il peut éventuellement être associé à une IRM du petit bassin, à la recherche d’ une lésion pelvienne.
Dans des mains expertes, ces 2 examens ont une précision diagnostique comparable (20). Notre préférence va à l’ échographie endoanale 3D que nous considérons comme partie intégrante de l’ examen d’ une fistule avec pour avantage une réponse pendant la consultation et un coût inférieur.
L’ examen clinique aidé de l’ endosonographie 3D ou de l’ IRM permet de classifier les fistules. La classification la plus utile et la plus utilisée est celle de Parks (21) (Fig. 8).
Elle permet d’ associer le type de fistule à un choix de traitement chirurgical en fonction de la quantité de sphincter inclus dans le trajet. Pour l’ école genevoise, les trajets distaux peuvent être traités par l’ ablation de la fistule avec section du sphincter. Les trajets hauts doivent être traités par des techniques respectant le sphincter. Les fistules inter-sphinctériennes et trans-sphinctériennes distales re-
présentent entre 50 et 60 % des cas et les fistules trans-sphinc-tériennes hautes 25 %.
Traitement des fistules ano-rectales
Le but du traitement de la fistule ano-rectale est l’ excision du tractus fistuleux fibreux qui emporte la glande responsable de la fistule, des tractus fistuleux accessoires, la suppression de l’ orifice primaire, la préservation de la fonction anale par protection du capital sensitif et musculaire.
On peut considérer trois groupes de traitement chirurgicaux Les chirurgies avec section du sphincter
Séton tracteur, séton chimique, Fistulotomie, Fistulectomie Les chirurgies avec respect des sphincters avec ablation du trajet fistuleux
Fistulectomie et reconstruction du sphincter, Lambeau d’ avancement, LIFT technique Nouvelles méthodes par occlusion du trajet fistuleux
Laser, VAAFT, OTSC clip, Colle de fibrine, Injection de collagène, Injection de cellules germinale autologues, plug.
Les récidives restent cependant nombreuses malgré le développement récent de nouvelles techniques chirurgicales. Les traitements les plus pratiqués dans notre clinique sont la fistulotomie, la fistulectomie, le lambeau d’ avancement et l’ encollage fistulaire en fonction du type de fistule rencontré.
Les traitements classiques
Séton tracteur ou chimique
Cette technique déjà connue de l’ antiquité et rapportée par Hippocrate (22) a pour but la section progressive du sphincter compris entre la fistule et la peau. Cette section est due soit à la pression du fil soit à une destruction chimique par les composants phytothérapiques du séton (Kshara Sutra).
Si on observe une guérison de la fistule dans 80 à 100 % des cas, le taux d’ incontinence anale rapportée varie de 0 à 92 % ce qui est largement inacceptable (23, 24). Pour cette raison évidente le traitement de fistule par section progressive est abandonnée dans notre service.
Fistulotomie
La fistulotomie consiste en la mise à plat et au curetage du « tunnel fistuleux». Cette technique est réservée aux trajets muco-cutanés ou très distaux qui ne touchent pas les fibres musculaires sphinctériennes. Dans ce cas, la guérison est obtenue dans pratiquement 84 % des cas avec un taux de continence et une qualité de vie comparables à celui de la population générale (25).
Fistulectomie avec ou sans reconstruction du sphincter
Par fistulectomie, on entend l’ excision complète de l’ ensemble du trajet fistuleux et de son orifice primaire. Le revêtement cutané qui couvre la fistule est excisé avec le cordon fistuleux et la guérison se fait per secundam. Le muscle sphincter est sectionné à minima et peut être reconstruit par suture directe en cas de nécessité (26). Cette technique s’ applique aux fistules les plus distales, et de préférence postérieures. C’ est à dire les fistules périnéales, inter-sphinctériennes ou trans-sphinctériennes distales. Cette intervention peut être pratiquée en anesthésie locale parfois sur un mode ambulatoire. Dans notre expérience de 983 cas consécutifs revus de 2010 à 2018, 5.2 % des patients ont récidivé et aucun cas d’ incontinence majeure n’ est à signaler. Notre expérience est superposable aux résultats de la littérature qui démontrent un succès dans 93 % des cas avec 12 % de troubles de la continence mineurs aux gaz occasionnellement (27).
Lambeau d’ abaissement rectal (LAR)
Le traitement des fistules ano-rectales hautes ou antérieures chez la femme représente un risque pour les structures sphinctériennes et par voie de conséquence peut être grevé d’ un taux non négligeable d’ incontinence anale postopératoire.
La technique du lambeau d’ abaissement muqueux est une approche chirurgicale élégante pour les cures de fistules hautes situées dans le canal anal. Elle permet de préserver un maximum de tissu de l’ appareil sphinctérien. Elle s’ adresse donc aux fistules trans sphinctériennes hautes et aux fistules supra ou extra-sphinctériennes.
L’ excision des fistules n’ est possible qu’ en terrain calme, en présence de tractus devenus fibreux et si possible drainés par un fil de séton. L’ abaissement muqueux nécessite également un tissu parfaitement sain. Après libération d’ un lambeau de muqueuse, cette dernière est suturée sans tension et sans risque d’ ischémie. Une inflammation aiguë, un terrain post-radique, une maladie de Crohn ou néoplasique, ainsi que des forces de tension sur la ligne de suture sont voués à l’ échec de la technique.
Cette intervention est menée sous antibioprophylaxie sans préparation intestinale, ni rasage préopératoire. Une stomie d’ amont n’ est jamais réalisée.
Le premier temps opératoire consiste en l’ excision complète du trajet fistuleux qui est menée progressivement à partir de l’ orifice secondaire par une dissection au contact du tractus fibreux jusqu’ à l’ orifice interne. Cette dissection réalise alors un « carottage» trans sphinctérien qui vise à n’ emporter idéalement que le tractus fibreux en respectant le tissu musculaire. Une collerette de muqueuse anale autour de l’ orifice primaire est également excisée. Le deuxième temps réalise la fermeture musculaire, par des points séparés d’ un mono filament résorbable. La mobilisation du lambeau proximal muqueux représente le dernier temps opératoire. Celui-ci est abaissé ensuite au-delà de la suture musculaire, telle une persienne protégeant une fenêtre sans chevauchement direct des zones suturées (Fig. 9).
La plaie de l’ orifice secondaire est laissée ouverte afin d’ en assurer le drainage et recouverte d’ une mèche grasse pour 24 à 48 heures (28).
En phase postopératoire, on doit éviter toute constipation, ou diarrhée délétère pour le lambeau abaissé. Les douches pluriquotidiennes, six fois minimum de la plaie cutanée secondaire sont de rigueur. Un contrôle médical hebdomadaire jusqu’ à guérison complète par l’ opérateur, sans examen endo-anal jusqu’ à la 3ème semaine est recommandé. Le taux de récidive de ces fistules en fistules complexes dans notre expérience est de 25 % (29). Chez les patients fumeurs, ce taux peut doubler. Le tabagisme est donc un facteur important à la récidive des fistules anales après traitement chirurgical. Une des grandes questions est que faire en cas de récidive ?
Le lambeau d’avancement rectal (LAR) est une solution thérapeutique reconnue pour traiter des fistules anales complexes. Peu de données existent sur les résultats d’un nouveau lambeau d’avancement sur une fistule récidivante déjà opérée par cette procédure. Nous avons réalisé une étude afin d’évaluer les résultats d’un second lambeau d’avancement comme traitement de la fistule anale complexe récidivante après un premier lambeau.
Cette étude rétrospective, mono centrique porte sur 120 patients opérés par LAR d’une fistule anale crypto-glandulaire. 38 patients ont présenté une récidive de fistule (31,6 %). La récidive était complexe chez 29 patients (24.1 %) et simple chez 9 (7.5 %). Un second LAR a été réalisé chez les 29 ayant une récidive complexe. 83 % (24) de ces patients ont fermé leur fistule, alors que 17 % (5) ont présenté une seconde récidive.
Le LAR est une option intéressante pour la prise en charge d’une récidive de fistule anale complexe. Un premier lambeau n’altère pas les chances de guérison et n’augmente pas la morbidité. Un effet « down-staging », avec en particulier 24 % de fistules simples après un premier LAR, et une transformation des fistules complexes hautes (supra-sphinctériennes ou trans-sphinctériennes hautes) en basses de 16 %, permettent une prise en charge plus aisée de ces récidives (30).
Nouveautés thérapeutiques des fistules anales
LIFT (Ligation inter-sphincterial of fistula tract)
Cette technique LIFT, décrite en 2007 par Rojanasakul (31), a gagné en popularité en raison de sa facilité d’ exécution et de la préservation de la continence. Cette technique consiste à déconnecter l’ orifice primaire de la fistule du trajet au travers de l’ espace inter- sphinctérien en réséquant la zone de la glande infectée. Le taux de succès varie de 40 à 90 %. Les récidives semblent dues au résidu fistuleux laissé en place. Cette technique garanti un succès de 50 % et aucune lésion du sphincter avec seulement 5.5 % de complications post opératoires (32). Contrairement au LAR, le nombre de récidive augmente avec les réinterventions par LIFT (33).
Le grand avantage du LIFT, par rapport à toutes ces nouvelles techniques, est son coût limité.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment)
Le trajet de la fistule est visionné par un endoscope pédiatrique. Il est rincé, cureté puis, soit brûlé, soit rempli de colle de fibrine. L’ orifice interne est fermé par des fils ou une agrafeuse, ce qui augmente drastiquement le coût. Le taux de guérison se situe entre 58 et 87 % (34, 35).
Techniques d’ occlusion endo luminales
Injection de fibrine et de collagène
L’ utilisation de la colle de fibrine dans le traitement des fistules a été proposée en 1982 (36). Les premiers résultats étaient encourageants. La technique consiste à repérer le trajet fistuleux, le laver, le cureter. L’ encollage se fait ensuite à l’ aide de colle de fibrine, de collagène de colle biologique (37) ou synthétique par canulation du trajet de la fistule. La colle de fibrine, outre son effet occlusif, stimulerait selon les auteurs la cicatrisation du trajet fistuleux. Une étude prospective de Buchana (38) démontre un taux de succès de 14 %, 14 mois après le traitement. Nous avons appliqué la technique de l’ encollage en cas de fistules complexes comme les fistules urétro-rectales ou les fistules de Crohn. Dans ces conditions le taux de récidive est de 60 %, comparable à celui de la chirurgie avec l’ avantage d’ être moins délétère (16).
Injection de cellules germinales autologues
Les cellules mésenchymateuses adultes ont la capacité de se différencier. On peut les utiliser dans la régénération des tissus endommagés et donc dans les fistules. Quelques études toutes issues d’ Espagne prélèvent ces cellules par lipoaspiration du tissu adipeux. Après curetage de la fistule elles sont injectées dans le trajet et l’ orifice primaire est suturé.
Si les résultats sont médiocres (35 % de succès) pour les fistules crypto glandulaires, ils semblent encourageants pour les fistules de Crohn (39, 40). Le facteur limitant reste le coût important de ces techniques.
Plug anal
Le plug anal est un composé lyophilisé issu de tissu porcin dénué de cellules. Ce tissu est placé dans le trajet de la fistule après avoir nettoyé et débridé cette dernière en le tractant à l’ aide d’ un fil. Son extrémité proximale de diamètre supérieur est nouée au sphincter par un nœud en 8. L’ extrémité distale plus fine est sectionnée au niveau de la peau à l’ orifice externe. Les résultats encourageants des premières études n’ ont malheureusement pas pu être reproduits, le taux de succès est de 24 % dans une étude randomisée comparant plug et LAR (29). Notre expérience reflète parfaitement ces résultats puisque nous avons placés 20 plugs avec 1 seul succès.
Laser
L’ application de laser endoluminal a pour but de détruire l’ épithélium résiduel responsable d’ une partie des récidives. Ce laser devrait permettre une oblitération thermique de la fistule Le succès initial reporté chez 11 patient est de 81 % avec un suivi court de
7 mois (41). Une étude menée sur 35 patients porteurs de fistules de Crohn montre une guérison dans 71 % des cas ce qui est très surprenant (42). Le guideline allemand sur les abcès et fistules conclut d’ ailleurs au sujet de ce traitement : Aucune recommandation ne peut être donnée en raison des résultats actuels (15).
A ce jour, il est difficile de se faire une opinion objective sur ces nouvelles techniques. Beaucoup de questions restent sans réponse incluant le bien fondé et surtout les conflits d’ intérêts évidents que génèrent les coûts liés à ces traitements (43).
De toutes ces nouvelles techniques la seule qui échappe à ce raisonnement est le LIFT.
Conclusions
La pathologie abcédée de la région ano-rectale est extrêmement fréquente et doit être prise en charge sans délai. Son traitement consiste en un drainage chirurgical en urgence sous éventuelle couverture antibiotique. Il peut être réalisé dans la majorité des cas sous anesthésie locale.
Lorsque la phase aiguë est passée, le ou les trajets fistuleux sont recherchés. La mise en place d’ un fil de séton permet le drainage et génère la sclérose des fistules.
Après exclusion d’ une maladie sous-jacente ou fistulisante, il est procédé au traitement chirurgical de la fistule. La technique est adaptée à la quantité de muscle sphincter mise en danger par l’ incision chirurgicale. De nombreuses techniques existent pour le traitement des fistules, ce qui démontre la complexité de cette maladie et la non reproductibilité des résultats de ces traitements.
Dans ces conditions, les techniques classiques gardent toute leur valeur. Le LAR reste l’ intervention de référence pour traiter les fistules complexes. Le LIFT de par sa simplicité, son coût limité et ses résultats encourageants pourrait jouer un rôle important dans le futur du traitement des fistules. Les techniques d’ occlusions sont séduisantes mais pour l’ instant les résultats sont insuffisants, surtout si on considère le rapport coût qualité.
Pour toutes ces raisons, il reste important d’ adapter la technique chirurgicale au type de fistule à traiter et non la fistule à la technique chirurgicale.
Dr Karel Skala Pr Roland Chautems Dr Guillaume Zufferey
Pr Bruno Roche
Centre de proctopérinéologie Clinique des Grangettes
chemin des Grangettes 7
1224 Chêne-Bougeries
bruno.roche@grangettes.ch
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
La plupart des abcès para-anaux sont primaires et proviennent de l’ infection d’ une glande inter-sphinctérienne. L’ abcès situé à l’ origine dans l’ espace inter-sphinctérien se draine en suivant les voies de moindre résistance et constitue ainsi un abcès para-anal, ischio-rectal, en fer à cheval, pelvi-rectal ou inter-sphinctérien. Le diagnostic est plutôt aisé dans les présentations classiques d’ abcès para-anal. Il devient plus difficile lors d’ abcès inter-sphinctérien ou de la fosse ischio-rectale. Le diagnostic peut être précisé par un examen endoscopique, une échographie endo-anale ou IRM du pelvis.
La pierre angulaire du traitement de l’ abcès ano-rectal est le drainage chirurgical. Il peut être assuré par le praticien formé. Celui-ci peut le réaliser souvent en anesthésie locale, sans couverture antibiotique et les cultures de germes ne s’ imposent pas.
Le traitement chirurgical est une urgence et ce geste ne doit pas être repoussé. Cette attitude est motivée par le spectre dramatique d’ une évolution vers un sepsis sévère ou une gangrène de Fournier. L’ orifice fistulaire primaire endoanal n’ est pas recherché à la phase aiguë.
25% des cas ferment définitivement et spontanément leur trajet fistuleux. Dans les autres cas de figure, on place un drainage préopératoire en séton et l’ option thérapeutique chirurgicale est choisie en fonction de la localisation et de la complexité de la maladie fistulaire.
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Un dentiste retraité de 72 ans souffre de diabète sucré de type 2 depuis au moins 15 ans dans le cadre d’ un syndrome métabolique. Lors de l’ examen, vous constatez une insuffisance rénale progressive. Quelles sont les considérations thérapeutiques appropriées ? Cet article présente des suggestions bien fondées.
L’ homme de 72 ans atteint de diabète sucré de type 2 de longue date a bénéficié pendant de nombreuses années d’ un bon contrôle glycémique avec la metformine et Jardiance® 10 mg par jour pendant environ 2 ans. Il a bien répondu aux deux médicaments et a atteint des valeurs d’ HbA1c de 6,5-7 %. Le patient se réjouit de recevoir la plus moderne et meilleure thérapie existante. Il
vient dans votre cabinet de médecin généraliste pour en discuter. Il s’ est acheté un glucomètre capillaire et mesure de temps en temps sa glycémie à jeun, le plus souvent autour de 8 mmol / l avec des valeurs préprandiales d’ environ 8-10 mmol / l.
Anamnèse personnelle
lDiabète sucré de type 2, diagnostiqué pour la première fois il y a 15 ans avec les lésions secondaires des organes suivantes : coronaropathie coronarienne stable et AOMI de stade IIa, polyneuropathie périphérique, insuffisance rénale chronique avec microalbuminurie.
lCardiopathie coronarienne, premier diagnostic il y a 5 ans avec une fraction d’ éjection ventriculaire gauche d’ environ 45 %.
Taille 168 cm, 78 kg, IMC 27,6 kg / m2, tension artérielle 144 / 75, pouls 64 / min, réflexes rotulien et achilléen non déclenchables, monofilament 10 / 10 des deux côtés, sens de vibration 4 / 8 des deux côtés.
Laboratoire
HbA1c 7,6 %,
eGFR selon CKD-EPI 28 ml / min (il y a 2 ans : 45 ml / min)
LDL 2,5 mmol / l
Hémoglobine 105 g / l
Vitamine B12 175 ng / l (norme > 190 ng / l)
Ferritin 64 μg / l (norme 30 – 400 μg / l
CRP 1,5 mg / l (norme < 5 mg / l)
La thérapie doit-elle être laissée telle quelle ?
Si la fonction rénale est altérée (eGFR < 30 ml / min), il faut arrêter d’ administrer la metformine et l’ inhibiteur de SGLT-2. Bien que l’ effet hypoglycémiant des inhibiteurs de la SGLT-2 diminue avec la diminution de la fonction rénale, les propriétés rénoprotectrices et cardioprotectrices demeurent intactes, ce qui est particulièrement important avec une FEVG de 45 %. Dans les études portant sur les paramètres cardiovasculaires, l’ empagliflozine (Jardiance®) et, plus particulièrement la canagliflozine (Invokana®), ont démontré un bénéfice cardiovasculaire et rénal pouvant atteindre 30 ml/min eGFR.
C’ est pour ces raisons que le traitement par Jardiance pourrait être interrompu si la fonction rénale ne se détériore pas davantage. Toutefois, en cas de maladie aiguë, de chirurgie, etc., la Jardiance doit être arrêtée immédiatement (risque d’ acidocétose).
La metformine pourrait être remplacée par un inhibiteur de la DPP-4, Trajenta® (linagliptine) 5 mg. C’ est un traitement sûr pour abaisser la glycémie, mais il n’ a pas d’ effet positif sur les critères d’ évaluation rénovasculaires et cardiovasculaires.
Si l’ IMC était de ≥ 28 kg / m2, nous pourrions aussi envisager un traitement avec un agoniste des récepteurs GLP1, par exemple l’ Ozempic® hebdomadaire (semaglutide), qui peut être administré jusqu’ à un eGFR de 10 ml / min. Il a été démontré que les GLP1-RA ont un effet positif sur les paramètres cardiovasculaires et rénaux.
Une autre possibilité serait l’ insulinothérapie (insuline de base (par exemple Tresiba® ou Glargine 300 Toujeo®) ou Ryzodeg® co-formulé (70 % d’ insuline Tresiba et 30 % de NovoRapid)), ou une sulfonylurée à action rapide sans métabolites actifs (par exemple gliclazide 30-60 mg/jour). Les deux alternatives présentent un risque d’ hypoglycémie. Les insulines ultra-longues Tresiba® et Toujeo® présentant un risque d’ hypoglycémie considérablement plus faible que les insulines NPH, les insulines mixtes (Mixtard, Humalog® Mix) ou Lantus® et Levemir®.
Le diabète sucré de type 2 est-il bien ajusté avec une HbA1c de 7,6 % ?
Tout d’ abord, la crédibilité de la valeur de l’ HbA1c doit être remise en question, car divers facteurs affectant l’ érythropoïèse peuvent rendre la valeur de l’ HbA1c erronément élevée ou faible. Dans le cas d’ une carence en vitamine B12, les valeurs d’ HbA1c sont plutôt surestimées. Dans le cas d’ insuffisance rénale chronique, elles sont plutôt faussement faibles. Les valeurs de glycémie mesurées par voie capillaire donnent une moyenne d’ environ 9 mmol / l, ce qui correspond bien à l’ HbA1c de 7,6 % et démontre que l’ effet changeant de la carence en vitamine B12 et l’ insuffisance rénale s’ annulent approximativement.
Chez les patients de 72 ans atteints de divers dommages secondaires aux organes, l’ objectif thérapeutique principal est l’ absence d’ hypoglycémie et un taux d’ HbA1c acceptable de 7,6 % (taux cible d’ HbA1c 7,5 %). Si un traitement sans risque d’ hypoglycémie est utilisé, par exemple un inhibiteur de la SGLT-2, de la GLP-1 RA ou de la DPP-4, il faudrait que le patient ait une HbA1c aussi normale que possible (< 7,0 %).
La tension artérielle systolique est légèrement trop élevée. Cependant, il ne faudrait pas non plus que la pression artérielle diastolique soit inférieure à 70 mm Hg. La grande différence entre la tension artérielle systolique et diastolique peut probablement s’ expliquer par la médiasclérose typique. Éventuellement, la dose de l’ inhibiteur de l’ ECA et/ou de l’ antagoniste du calcium pourrait être légèrement augmentée.
RL: Participation à des Advisory Boards et honoraires de conférencier avec Novo, Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.
ME: Frais de voyage et de congrès d’ Eli Lilly et Ipsen.
Traitement du diabète sucré de type 2 à eGFR < 30 ml / min
– Pas de metformine (danger d’ acidose lactate)
– Amélioration prouvée du risque cardiovasculaire et rénal :
– Inhibiteurs de SGLT2 jusqu’ à un eGFR de 30 ml/min avec effet cardioprotecteur et renoprotecteur prouvé (baisse de l’ hypoglycémie)
– Agonistes des récepteurs GLP1 (p. ex. Ozempic à eGFR 10 ml/min approuvé) si IMC ≥ 28 kg / m2.
Inhibiteurs de la DPP4 (p. ex. Trajenta 5 mg / jour) sûrs, mais sans effet bénéfique pour les paramètres cardiovasculaires et rénaux. Insuline ou sulfonylurées à action rapide sans métabolites actifs (p. ex. gliclazide)
« Sick day rules » : Arrêter la metformine et les inhibiteurs de la SGLT2 dans les cas de maladie aiguë, vomissements, diarrhée, chirurgie, etc.
Toujours remettre en question la valeur de l’ HbA1c et, en cas de doute ou de difficulté d’ interprétation dans des situations particulières, la comparer avec les mesures de glycémie capillaire.
– Principales causes de fausses valeurs élevées d’ HbA1c : anémie ferriprive et carence en vitamine B12.
– Principales causes de fausses valeurs faibles d’ HbA1c : insuffisance rénale chronique, néosynthèse d’ érythrocytes (par ex. carence en fer fraîchement supplémentée), anémie hémolytique et cirrhose du foie.
La pneumonie acquise en communauté est définie comme étant une pneumonie survenant à l’ extérieur de l’ hôpital chez un patient qui n’ est pas immunodéprimé. Il ne faut pas sous-estimer le taux de létalité allant jusqu’ à 10 % chez les patients hospitalisés en raison d’ une progression grave. Pour de nombreuses personnes âgées malades, la polymorbidité est un facteur de complication. Si, et tant qu’ un objectif thérapeutique curatif existe, la sévérité et le spectre bactérien attendu ainsi que la présence ou non d’ une polymorbidité détermine la thérapie à suivre.
La pneumonie est classée selon les critères du tableau 1. La pneumonie acquise en communauté (PAC) est définie comme une pneumonie déterminée par le lieu de survenue (en dehors de l’ hôpital) et l’ immunité du patient (compétence immunitaire). Elle contraste avec la pneumonie nosocomiale, qui est définie comme une pneumonie qui survient > 48 heures après l’ admission à l’ hôpital ou chez les patients ayant déjà été hospitalisés au maximum il y a trois mois. En cas de pneumonie chez l’ immunodéprimé sévère, des germes opportunistes sont à prévoir.
Les patients polymorbides sont des patients atteints de maladies pulmonaires chroniques comme la BPCO, la mucoviscidose et les maladies pulmonaires interstitielles ainsi que le diabète sucré, une hépatopathie et les maladies tumorales sans neutropénie (1).
L’ incidence de la PAC augmente avec l’ âge. La pneumonie chez les personnes âgées (≥ 65 ans) est associée à une mortalité accrue. La pneumonie contractée dans les EMS représente le sous-groupe le plus important de la PAC. La létalité la plus élevée se produit chez les patients alités depuis un certain temps.
La PAC des personnes de moins de 65 ans, sans maladie sous-jacente est généralement plus légère et le pronostic est nettement meilleur. Elles sont en général dues à d’ autres types de germes pathogènes.
Classification de PAC
La PAC est divisée en groupes (1a, 1b et 2) qui définissent les critères d’ hospitalisation ainsi que la portée du diagnostic microbiologique et les stratégies thérapeutiques, y compris la thérapie antimicrobienne initiale. Les groupes 1a, 1b et 2 se distinguent par les critères de l’ état de santé général et de la gravité de la PAC. L’ appartenance au groupe 1a résulte d’ un bon état de santé général, défini comme un repos au lit < 50 % de la journée. Le groupe 1b à un mauvais état général, défini comme un repos au lit > 50 % de la journée. L’ appartenance au groupe 2 résulte d’ une comorbidité sévère avec un pronostic défavorable. Souvent, la palliation est l’ objectif thérapeutique prédominant dans ce dernier groupe. Les formes particulières de PAC sont la pneumonie d’ aspiration acquise en communauté, celle contractée dans le cadre d’ un voyage à l’ étranger, causée par une épidémie (p. ex. pneumonie grippale) ou par un foyer (p. ex. Legionella). La pneumonie par aspiration est associée à une modification du spectre pathogène. Elle nécessite une clarification des causes sous-jacentes. Dans le cas d’ une pneumonie à la suite d’ un voyage tropical, les causes rares doivent être recherchées et écartées. En période d’ épidémie de grippe, il faut aussi penser à la pneumonie grippale.
Diagnostic d’ une pneumonie suspectée
Les symptômes cliniques de la pneumonie comprennent :
1. symptômes respiratoires tels que la toux avec ou sans expectorations, dyspnée, et éventuellement douleurs thoraciques respiratoires.
2. symptômes généraux tels que la fièvre ou hypothermie, sensation générale de maladie («malaise»), symptômes «grippaux» tels que myalgie, arthralgie, céphalées, palpitations, troubles circulatoires, diarrhées.
3. symptômes neurologiques, en général un état confusionnel aigu qui est la forme de présentation la plus fréquente chez les résidents de long séjour comme par exemple un changement brutal de l’ état cognitif, des troubles attentionnels ou une désorientation. L’ examen clinique comprend l’ évaluation de l’ état général, y compris l’ état fonctionnel (indépendance dans les activités de la vie quotidienne) et la mobilité, en particulier l’ importance d’ un éventuel alitement préexistant qui indique un moins bon pronostic. Il comprend en outre une évaluation des comorbidités potentiellement instables (pronostic moins bon). Puis, les résultats suivants sont examinés en détail : augmentation de la fréquence respiratoire, tachycardie, hypotension artérielle possible, matité à la percussion lors de foyers consolidés et/ou d’ épanchement pleural parapneumonique, râles crépitants fins auscultatoire et souffle tubaire dans les cas de bronchopneumonie lobaire. Ces symptômes ne sont pas spécifiques pour distinguer une PAC d’ autres infections des voies respiratoires inférieures. Toutefois, l’ examen clinique a une valeur prédictive négative élevée (4). Avec l’ âge, les patients atteints de pneumonie deviennent de plus en plus oligosymptomatiques (5). Ainsi, la présence de fièvre ou de toux avec expectorations est significativement plus rare. Plus fréquemment, des symptômes tels qu’ un état confusionnel ou des diarrhées (bronchopneumonie de la base) peuvent être les seuls signes présents. Une radiographie du thorax doit être faite lors d’ examens complémentaires. L’ échographie thoracique peut être utilisée pour la détection des infiltrations pulmonaires lorsque la radiologie n’ est pas disponible en temps opportun. Les résultats radiologiques servent à déterminer l’ étendue des pathologies ainsi que les maladies concomitantes (ex. insuffisance cardiaque) et les complications (épanchement pleural, abcès). En outre, l’ examen radiologique fournit une aide pour le diagnostic différentiel (tuberculose pulmonaire, carcinome bronchique) ainsi qu’ une première indication pour déterminer si un contrôle est indiqué dans l’ évolution de la maladie. Cependant, la sensibilité, la spécificité ainsi que la fiabilité de la détection d’ un infiltrat dans l’ image radiographique du thorax sont limitées.
Des infiltrats se forment parfois au cours de la maladie. Dans une étude, 21 % des patients qui ont été diagnostiqués avec une pneumonie n’ avaient aucun infiltrat radiologique initialement (6). De plus, dans le cas d’ une pneumonie légère à modérée, l’ évaluation des infiltrats dépend considérablement de l’ investigateur concerné. En effet, la mortalité augmente chez les patients hospitalisés atteints d’ une pneumonie confirmée qui n’ avaient initialement pas de corrélation radiologique. Les paramètres d’ inflammation peuvent aider dans cette situation. Le CRP en tant que paramètre unique n’ est pas spécifique et peut augmenter avec un retard. La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur sérique qui augmente en réponse aux infections bactériennes. Étant donné que l’ exactitude diagnostique de la procalcitonine est seulement modérée, elle n’ est pas utilisée de façon systématique pour faciliter le diagnostic de la PAC. Cependant, il est recommandé d’ obtenir un taux de procalcitonine au moment du diagnostic de PAC, et en série par la suite, pour aider à déterminer la durée appropriée des antibiotiques. Mesure de la saturation en O2 périphérique, analyse éventuelle des gaz du sang artériel (hypoxémie indique un mauvais pronostic).
Examen microbiologique d’ un patient atteint de pneumonie ?
Un diagnostic microbiologique n’ est normalement pas nécessaire pour les patients atteints d’ une pneumonie légère. En effet, ils peuvent être traités en ambulatoire.
Tous les patients des groupes 1a et 1b hospitalisés pour une pneumonie modérée à grave doivent recevoir un diagnostic de l’ agent pathogène. Il s’ agit notamment de :
1. au moins deux hémocultures, aérobie et anaérobie, respectivement.
2. test d’ antigène urinaire pour les légionelles.
3. test d’ antigène urinaire pour pneumocoques pour la détection de la pneumonie par pneumocoques.
4. l’ expectoration adéquate doit être traitée dans les 2 à 4 heures pour la coloration de Gram ainsi que pour la culture. Si cela est impossible, un examen des expectorations ne devrait pas être fait.
5. le diagnostic moléculaire pour la détection simultanée de plusieurs bactéries (par exemple S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. pneumoniae, L. pneumophila) ou agents pathogènes viraux (par exemple influenza A/B, parainfluenza, rhinovirus, adénovirus), c’est-à-dire les tests dits multiplex ne devraient pas être utilisés systématiquement.
6. une recherche sur frottis nasal par amplification de l’ acide nucléaire pour la grippe A/B doit être effectuée s’ il y a des indices d’ une épidémie de grippe (saison, épidémie et pandémie).
Dans l’ ensemble, les hémocultures ne sont positives que chez environ 10 % des patients hospitalisés pour une PAC. Dans le cas d’ une pneumonie à pneumocoques, ces taux sont un peu plus élevés, selon diverses études, dans une fourchette de 27 à 38 % (15, 16). En outre, la pneumonie bactérienne peut être associée à un pronostic plus défavorable, de sorte qu’ une hémoculture positive peut être une raison pour intensifier la surveillance. L’ hémoculture est également plus fréquemment positive chez les patients âgés et dans les cas de pneumonie causée par des entérobactéries. En outre, la détection des agents pathogènes dans les hémocultures constitue la preuve étiologique la plus sûre.
Le test d’ antigène urinaire pour Legionella détecte l’ infection à Legionella par Legionella pneumophila des sérogroupes communs avec une sensibilité d’ environ 75 % et une spécificité de 99-100 %. Si d’ autres espèces ou sérogroupes sont également attendus en raison de la situation épidémiologique, un test d’ amplification de l’ acide nucléique à partir de matériel respiratoire doit être effectué et des preuves culturelles doivent être fournies.
Le test d’ antigène urinaire pour les pneumocoques détecte une infection par ces micro-organismes avec une sensibilité de 67-82% et une spécificité d’ environ 97 %. Les facteurs de risque pour un résultat faussement positif (en particulier la BPCO) doivent cependant être considérés. Le test peut donc servir de base à la focalisation de la thérapie.
Bien que la valeur de l’ examen microscopique et la culture des expectorations aient été plus souvent évaluées de façon critique, d’ autres études montrent que, si tous les critères de qualité (prédominance de granulocytes, peu ou pas d’ épithéliums pavimenteux) sont respectés, les résultats de l’ examen peuvent servir de guide pour la thérapie ciblée. En effet, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Staphylococcus aureus sont notamment bien identifiés.
Diagnostic différentiel de la pneumonie
Chez tous les patients atteints d’ une PAC, un diagnostic différentiel ou additionnel doit être envisagé. Particulièrement en cas de surhydratation (maladie rénale), d’ aspiration et d’ infiltrats non infectieux (embolie pulmonaire, maladie pulmonaire interstitielle, cancer du poumon) ainsi que de BPCO et d’ emphysème pulmonaire.
La présentation clinique non spécifique, avec souvent aussi des patients oligosymptomatiques, rendent nécessaire d’ établir une distinction diagnostique différentielle avec d’ autres maladies dont les symptômes se chevauchent.
Estimation de la sévérité de la PAC
L’ indice CRB 65 (tabl. 2) s’ est imposé comme un score simple ayant une bonne prédiction du risque de létalité. Avec un score de 0, la létalité est de 0%, avec 1 : 3,3 %, avec 2 : 10% et avec 3 / 4 : 20,3 % (2). Il est formé par la détermination de trois simples paramètres cliniques et d’ un paramètre anamnestique. Il peut également être facilement appliqué sur une base ambulatoire. Le score est calculé en ajoutant un point pour chacun des critères énumérés au tabl. 2. A partir d’ un score de 1, une hospitalisation doit être envisagée. L’indice CRB-65 a été validé dans de nombreuses études et plusieurs méta-analyses actuelles.
Traitement de la PAC
Traitement antimicrobien initial
Les patients de moins de 65 ans atteints de pneumonie légère sans comorbidité devraient recevoir une monothérapie avec un macrolide (azithromycine, clarithromycine) comme traitement initial de choix.
Les patients atteints de pneumonie légère et de comorbidités définies doivent recevoir un traitement initial par un aminopénicilline / β-lactamine. Alternativement, une fluoroquinolone (Moxifloxacine, Lévofloxacine) peut être utilisée pour les allergies ou intolérances à la pénicilline. Dans les cas graves de BPCO et/ou de bronchectasie, un traitement par l’ amoxicilline/ciprofloxacine ou la lévofloxacine peut être administré.
Les patients atteints d’ une pneumonie modérée devraient recevoir comme traitement antimicrobien initial une aminopénicilline ou une céphalosporine de classe 2 ou 3a (cefpodoxime, céfuroxime) ainsi qu’ un macrolide. Si aucun agent pathogène bactérien atypique n’ est détecté pendant la stabilisation clinique, le traitement aux macrolides doit être interrompu après 3 jours. Par ailleurs, les patients atteints d’une PAC peuvent être traités avec une fluoroquinolone (moxifloxacine, lévofloxacine).
Chez les patients hospitalisés atteints d’ une pneumonie modérée, un traitement antimicrobien doit être administré par voie parentérale au cours des premiers jours. Les patients atteints d’ une pneumonie grave doivent d’ abord recevoir une thérapie combinée intraveineuse à large spectre à base de ß-lactamine (pipéracilline/tazobactam, céfotaxime ou ceftriaxone) ainsi qu’ un macrolide. En cas de stabilisation clinique et de détection manquante d’ un agent pathogène bactérien atypique, le traitement aux macrolides doit être interrompu après 3 jours. La monothérapie avec une fluoroquinolone (Moxifloxacine, Lévofloxacine) est une alternative possible, mais uniquement pour les patients sans choc septique.
En cas de pandémie de grippe ou d’ activité grippale saisonnière élevée, l’ oseltamivir (inhibiteur de la neuraminidase) peut être administrée précocement en plus du traitement antibactérien surtout chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie modérée ou grave. Si la détection par PCR de l’ influenza demeure négative, il faut interrompre le traitement d’ oseltamivir.
Thérapie contrôlée par des biomarqueurs
L’ indication d’ un traitement et le contrôle de sa durée à l’ aide du biomarqueurs procalcitonine (PCT) a fait l’ objet de plusieurs études, en particulier d’ une étude Cochrane. Une condition préalable à une telle stratégie est que le PCT soit déterminé séquentiellement dans le cadre d’ un protocole. De plus, des recommandations d’ arrêt non ambiguës doivent être définies en fonction de seuils prédéterminés. Dans toutes les études, le clinicien était également ouvert à une «abrogation», c’ est-à-dire l’ abrogation des recommandations d’ arrêt en fonction de son jugement clinique.
Toutes les études ont montré que le traitement antimicrobien guidé par PCT permettait de raccourcir la durée du traitement (13), tant chez les patients hospitalisés que chez les patients en soins intensifs, sans et avec septicémie grave. Il n’ y avait aucune différence en ce qui concerne l’ échec du traitement ou la mortalité. Ce résultat a été confirmé dans une méta-analyse, particulièrement chez les patients atteints de PAC (13, 14).
Examens de suivi
Laboratoire
La détermination d’ un paramètre inflammatoire (CRP ou PCT) doit être effectuée dans le sérum à l’ admission ainsi qu’ après 3-4 jours. A la suite du traitement, les valeurs d’ inflammation doivent diminuer normalement (7). En l’ absence d’ une diminution de la CRP (< 25-50 % de la valeur de référence) ou du PCT, l’ échec du traitement devrait être ciblé (8). Cependant, les paramètres de l’ inflammation doivent toujours être interprétés en tenant compte du tableau clinique et de l’ état du patient. S’ il y a des signes de dysfonctionnement d’ un organe, son fonctionnement doit être vérifié au cours de la maladie, habituellement en vérifiant les paramètres de laboratoire comme p. ex. créatinine, transaminases ou cholestase, lactate, BNP, troponine, électrolytes, etc..
Échographie de la plèvre
Chez les patients hospitalisés atteints d’ une PAC avec épanchement pleural, un suivi échographique doit être effectué pour détecter le développement d’ un épanchement compliqué ou d’ un empyème pleural. Si une telle suspicion existe, une ponction pleurale diagnostique doit être effectuée.
Examen radiologique
Une radiographie pulmonaire de suivi n’ est pas systématiquement indiquée s’ il y a une réponse clinique adéquate au traitement. Chez les patients ayant des facteurs de risque pour une maladie tumorale, chez les fumeurs actifs, les anciens fumeurs, chez les patients de plus de 65 ans ou des patients atteints de maladies concomitantes graves, une tomodensitométrie doit être effectuée pour exclure une tumeur ou des infiltrats pulmonaires non infectieux. Chez les patients plus âgés ayant des antécédents de tabagisme, il y a un risque accru de cancer du poumon, qui peut soit imiter la pneumonie, soit causer une pneumonie poststenotique. Chez les patients ≥ 65 années, une malignité pulmonaire nouvellement diagnostiquée est trouvée au cours d’ une moyenne de moins d’ un an avec une incidence de 9, 2 %, et seulement 27 % de ce nombre dans les 90 jours suivant la sortie de l’ hôpital (9). La normalisation de l’ image radiographique du thorax peut durer des semaines, voire des mois. Par conséquent, si le patient répond cliniquement, une radiographie thoracique de contrôle doit être effectuée au plus tôt 2 semaines après la fin de l’ antibiothérapie.
L’ auteur n’ a déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.
La PAC représente une létalité non-négligeable, en particulier chez les personnes âgées de plus de 65 ans présentant une polymorbidité
Les investigations et le traitement sont basés sur l’ âge, l’ état général, les paramètres cliniques, la comorbidité ainsi que le spectre des pathogènes attendus
L’ indice CRB-65 permet une évaluation des risques et aide à décider si un traitement ambulatoire ou hospitalier est approprié
L’ élucidation des diagnostics différentiels et la détection précoce des complications potentielles d’ une pneumonie sont importantes.
Environ un cinquième des plaintes exprimées lors des consultations internes générales concernent l’ appareil locomoteur. En plus des médicaments, les mesures de physiothérapie jouent un rôle important dans le traitement des troubles musculo-squelettiques. Cet article présente l’ importance des mesures de physiothérapie passive et active pour les maladies rhumatismales aiguës et chroniques fréquemment observées dans les soins primaires.
Les témoignages écrits sur la médecine ainsi que sur les mesures de kinésithérapie au sens large remontent à l’Antiquité, comme en témoignent les textes égyptien (1), grec (2) et romain (3). Au plus tard dans l’Empire romain, une importante culture balnéaire mais aussi thermale s’ est développée. De nombreux vestiges archéologiques en témoignent. De plus, Galen (3) a probablement été le premier à décrire une forme précoce d’électrothérapie: l ‘application de torpilles sur le crâne pour traiter les maux de tête. Au Moyen Âge, d ‘importantes découvertes médicales du Moyen-Orient et de l’aire culturelle islamique (4, 5) ont été ajoutées. Au début des temps moderne, avec l’apparition de plusieurs épidémies, la culture balnéaire a disparu. Entre autres, on soupçonnais les bains publics d ‘être en partie responsables des épidémies – ce qui, cependant, s’ appliquait probablement plus à la propagation de la syphilis (5). Ce n’est qu ‘à la fin du XIXe siècle que l’ industry de la baignade et du spa vécut a renaissance qui fut temporairement interrompue par les deux guerres mondiales. L ‘électrification de la vie quotidienne donna naissance aux premiers appareils d’ électrothérapie (6). Depuis le milieu du siècle dernier, the concept of thérapeutiques traditionnels intéressants têle le Taïchi, le Qi Gong ou the techniques de massage telle que Tuina et le Shiatsu (7) ont été de plus en plus adoptés en Asie. The nombreuses mesures thérapeutiques sont fondées sur les connaissances traditionnelles et n’on donc pas été basées sur des données probantes. Ce n’est qu ‘au cours des dernières décennies que l’ on s’ est efforcé à fournir une analysis bien fondée avec un nombre croissant d’études scientifiques sur les mesures de physiothérapie.
Mesures de physiothérapie
Les mesures de physiothérapie (8) peuvent être divisées en mesures actives et passives. Depuis
l’ Antiquité, presque toutes les mesures ont été passives : le patient se fait soigner. Ce n’ est qu’ au cours des dernières décennies que des modalités thérapeutiques plus actives ont été ajoutées. Maintenant, la participation active du patient est requise, même si ce n’ est pas toujours facile de
l’ exiger.
En cas de problèmes de l’ appareil locomoteur, il est également conseillé de faire la distinction entre les phases aiguës et chroniques/stables. En effet, les mesures thérapeutiques optimales dans les différentes phases peuvent varier considérablement dans certains cas.
Les mesures de thérapie passive les plus importantes et les plus couramment utilisées en consultation externe sont les suivantes :
Courant pulsé (stimulation électrique transcutanée des nerfs/TENS). Le TENS utilise des impulsions de courant rectangulaires qui ont un effet analgésique dans le champ de courant.
L’ ultrason entraîne, par le biais d’ effets thermiques, un réchauffement en profondeur avec, par la suite, une stimulation de la circulation sanguine ainsi qu’ une accélération de la régénération des tissus mous et des os. En outre, par des effets non thermiques, une augmentation de
l’ élasticité des fibres de collagène et un changement dans la perméabilité de la membrane cellulaire sont observés. De plus, un effet analgésique direct peut être démontré en modifiant le seuil des fibres nerveuses sensibles. La sonde à ultrasons peut également être utilisée pour le massage en gel NSAR (sonophorèse), facilitant la pénétration du médicament dans les couches tissulaires profondes.
Étirements, massages, aiguilles sèches. Ces mesures thérapeutiques sont particulièrement indiquées pour tonifier les muscles et favoriser la circulation sanguine dans les tissus mous.
Le bandage peut stabiliser une articulation, soulager les muscles et les tendons ou améliorer la proprioception par le biais d’ une entrée tactile via la peau, selon la force et la direction du ruban.
Les applications de froid (cryothérapie) induisent, par vaso-constriction, une réduction de
l’ afflux de cellules inflammatoires dans les tissus affectés et donc une inhibition de l’ inflammation ainsi que le soulagement de la douleur par une libération réduite des médiateurs inflammatoires (surtout les prostaglandines et l’ histamine). Un effet antidouleur supplémentaire résulte de l’ augmentation du seuil de stimulation des nerfs sensibles.
Les applications de chaleur sont utilisées pour détonifier les muscles, favoriser la circulation sanguine et accélérer la régénération.
Les techniques médicales manuelles sont utilisées pour la mobilisation des tissus mous, des articulations et de la colonne vertébrale.
Les mesures thérapeutiques actives se focalisent principalement sur le renforcement musculaire pour améliorer la stabilisation des articulations et de la colonne vertébrale ainsi que pour entraîner la proprioception, la coordination et l’ équilibre. En plus des exercices à l’ aide du poids corporel (p.ex. les pompes, Thera-Band®), un programme de renforcement peut également être effectué dans
l’ eau (p.ex. AquaJogging) ou sur des appareils. La Ligue suisse contre le rhumatisme (9) propose un large éventail de cours de gymnastique et d’ hydrothérapie, auxquels les patients peuvent s’ inscrire – dans certains cas sur prescription médicale.
Exemples de tableaux cliniques
Arthrose
Les articulations bien stabilisées vieillissent plus lentement, et un bon corset musculaire soulage les articulations. Le pilier principal de la thérapie de l’ arthrose est le renforcement des stabilisateurs musculaires respectifs pour soulager l’ articulation ainsi que pour améliorer la coordination et la proprioception. Dans la phase douloureuse aiguë, des mesures passives telles que la sonophorèse, la TENS et les applications à froid sont recommandées. De plus, des techniques médicales manuelles telles que la mobilisation et la traction sont conseillées.
Douleurs dorsales non spécifiques
Autrefois, les douleurs dorsales non spécifiques était un domaine de la thérapie passive. Aujourd’ hui, de nombreuses études ont montré que seules les thérapies actives entraînent une amélioration significative. En effet, en plus de renforcer les stabilisateurs du tronc et du bassin, la coordination et la proprioception doivent également être améliorées.
Dans le cas des maladies inflammatoires susmentionnées, les mesures thérapeutiques passives visant à soulager l’ inflammation et la douleur sont particulièrement adaptées lors des poussées de douleur. Les stabilisateurs articulaires doivent être entraînés à intervalles indolores.
Spondylarthrite ankylosante
En dépit d’ un traitement médicamenteux intensif aux AINS ainsi qu’ aux produits biologiques,
l’ ankylose du squelette axial, et plus rarement des articulations périphériques, peut toujours être présente de nos jours. De nombreuses études ont montré une influence positive de la gymnastique mobilisatrice (automobilisation) sur la progression de l’ ankylose. Il est important de les réaliser régulièrement pour le reste de la vie. La gymnastique aquatique régulière est aussi un bon moyen
d’ améliorer la force et l’ endurance.
Fibromyalgie
Quelle que soit la pathologie qui mène finalement à la fibromyalgie, il existe aujourd’ hui des recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes. En effet, un programme de thérapie doit inclure l’ amélioration de la performance aérobique par l’ entraînement de l’ endurance et de la force, même si son effet analgésique ne se produit qu’ après plusieurs mois. Ces dernières années, l’ influence positive du Tai Chi sur l’ expérience de la douleur a été bien étudiée. De plus, les visites régulières dans les chambres froides (cryosauna) semblent augmenter le seuil de douleur chez de nombreux patients.
Obésité
L’ obésité doit également être combattue d’ un point de vue rhumatologique. En effet, l’ obésité est associée à des taux élevés de substances pro-inflammatoires telles que TNFα et IL-6. La réduction du poids dans l’ obésité réduit non seulement les processus inflammatoires dans l’ arthrose, mais entraîne également une baisse de l’ activité inflammatoire dans l’ arthrite psoriasique et la spondylarthrite ankylosante. Il n’ y a donc rien de plus approprié qu’ un entraînement mesuré
d’ endurance et de force.
Pour ceux qui sont intéressés par un récit ironique des excès de l’ industrie du spa, le film du réalisateur Alan Parker «The Road to Wellville» basé sur un roman de T. C. Boyle est recommandé.
Remerciement : Je tiens à remercier Barbara Schererer, propriétaire de la physiothérapie Meierhof, 8049 Zurich, www.physio-meierhof.ch, pour sa critique du manuscrit et ses précieuses suggestions.
L’ auteur n’ a déclaré aucun conflit d’ intérêts en rapport avec cet article.
Il est recommandé de faire de la gymnastique toute votre vie
Les mesures thérapeutiques physiques, de plus en plus fondées sur des données probantes, continuent de jouer un rôle important dans le traitement des maladies rhumatismales
Puisque nous, médecins, pouvons difficilement nous familiariser avec l’ ensemble des possibilités de la physiothérapie, nous recommandons un échange régulier avec les physiothérapeutes et les ergothérapeutes.
1. entre autres Edwin Smith Papyrus, Ebers Papyrus, Ramesseum Papyrus. 2. en particulier le corpus hippocratique d ‘hippocrate. 3. entre autres de materia medica de Dioscorides, various écrits de Galen and Asclepiades de Bithynien. 4. principalement à partir du Qanun at-Tibb of Ibn Sina (aussi appelé Avicenne). 5. Reddig WF. Bader, Medicus et femme sage. Battenberg, 2000. 6. https://www.medmuseum.siemens.com/museumslists/electromedicine 7. Wikipédia 8. Long A, Médecine Physique. Springer, 2003 9. www.ligues-rhumatisme.ch/offres
Les épidémies sont malheureusement très fréquentes en EMS en raison de la cohabitation entre les résidents et le personnel de l’ établissement. Cet article passe en revue les épidémies les plus fréquemment retrouvées en EMS et leurs mesures de prise en charge.
Introduction
Les EMS sont un microcosme dans lequel les épidémies peuvent se propager très rapidement. Une épidémie est évoquée lorsqu’ au moins deux résidents présentent des symptômes cliniques évocateurs simultanément et dans la même unité de soin. Les infections respiratoires et les infections gastro-intestinales sont les épidémies les plus représentées dans les EMS (1, 2). En effet, une revue de la littérature publiée en 2010 sur 206 épidémies révèle que le virus influenza et le norovirus sont les deux pathogènes les plus documentés en cas d’ épidémie en EMS (respectivement 23.7 % et 12.1 %). La gale et les épidémies à rotavirus sont moins fréquentes (respectivement 5.3 % et 0.97 %). La promiscuité entre les résidents et les soignants favorise la transmission (2). En préambule, il est bon de rappeler que toutes les épidémies doivent faire l’ objet d’ une déclaration à la santé publique.
Epidémie de gastro-entérite
Les épidémies de diarrhées d’ origine virale sont très fréquentes en EMS et sont à l’ origine d’ une morbidité importante (3-5) avec des taux d’ attaque très élevés (> 60 %) chez les résidents et le personnel (6, 7). Les agents étiologiques les plus souvent incriminés sont des norovirus (souvent le GII.4) et plus rarement des rotavirus (2, 8). Très occasionnellement, une origine bactérienne peut être incriminée, ceci dans le contexte d’ aliments contaminés (9). Elles sont rares en EMS, car les cuisines répondent à des normes strictes en matière de conservation et de préparation des aliments. En dehors d’ épidémie, le C. difficile doit être évoqué lorsqu’ un résident présente des diarrhées. En effet, contrairement à la littérature nord-américaine et britannique, aucune épidémie à C. difficile n’ est documentée dans nos régions (10).
Mesures de prévention et de prise en charge
En cas de gastro-entérite, la mise en place rapide de mesures (Mesures Additionnelles Contact (surblouse), voire des Mesures Additionnelles Gouttelettes (surblouse et masque de soins) en cas de vomissements) est essentielle pour limiter la dissémination du micro-organisme (Tab. 1) (4). Il est recommandé de faire confirmer le diagnostic étiologique (recherche de virus dans les selles) (3). L’ hygiène des mains du personnel joue un rôle capital dans le contrôle de la transmission du virus et la majorité des solutions hydro-alcooliques sont efficaces contre les virus (voir les informations du fabricant). Un maintien en chambre et un arrêt des activités de groupe sont recommandés jusqu’ à 48 h après la fin des symptômes. En cas d’ épidémie d’ ampleur, l’ unité concernée doit être fermée et les visites limitées. Après la levée des mesures, l’ environnement doit être traité avec un désinfectant à base d’ hypochlorite de sodium (eau de Javel), de peroxyde d’ hydrogène ou encore d’ acide peracétique (7). Le personnel soignant symptomatique doit être placé en éviction jusqu’ à 48 h après la fin des symptômes.
Epidémie de grippe
La promiscuité des résidents dans les EMS ainsi que leur vulnérabilité sont un terrain propice à la diffusion rapide du virus de la grippe (11). Des taux d’ attaque se situant entre 25-70 % avec une mortalité de 10-55 % sont observés lors d’ épidémies en EMS (12, 13). Ces épidémies surviennent malgré un taux élevé de vaccination contre la grippe chez les résidents (14).
Mesures de prévention et de prise en charge
La prévention primaire de la grippe est basée sur la vaccination et le principe de l’ immunité de groupe. En effet, avec un taux de vaccination de > 80 % dans le groupe entier (résidents et personnel participant aux soins), on peut limiter le risque d’ une épidémie dans l’ institution (15). L’ immunité de groupe permet de protéger les résidents qui, en raison de l’ immunosénescence, développent moins d’ anticorps. En cas d’ épidémie de grippe, la prévention et le contrôle de l’ infection sont une tâche ardue (11). En période hivernale, lorsqu’ un résident présente des symptômes grippaux, il est recommandé d’ effectuer une recherche étiologique (PCR grippe sur un frottis naso-pharyngé) en premier lieu (Fig. 1.) En cas de grippe prouvée, la mise en place de Mesures Additionnelles Gouttelettes (port du masque) et l’ instauration d’ un traitement par oseltamivir 75 mg 2 x / j sont recommandés. Lors d’ épidémie documentée dans un EMS, tous les résidents symptomatiques devraient bénéficier d’ un traitement d’ oseltamivir 75 mg 2 x / j pendant 5 jours, sans frottis diagnostic (Tab. 2). L’ utilité du traitement d’ oseltamivir reste controversée (14, 16). Il faut cependant relever que plusieurs études suggèrent que le traitement antiviral aurait un impact sur le risque de propagation du virus dans l’ EMS et pourrait limiter les épidémies. Les données à disposition concernant l’ efficacité de la prophylaxie chez les résidents asymptomatiques sont contradictoires quant à l’ impact sur la durée de l’ épidémie (12, 16) et n’ est donc pas recommandée en l’ absence de facteurs à risque individuels, c’est-à-dire de comorbidités sévères mettant le résident à risque de complications graves. Les Mesures Additionnelles Gouttelettes (port du masque lorsqu’ un résident a une grippe avérée) doivent être respectées par tout le personnel participant aux soins, même par le personnel vacciné. Afin de limiter au maximum la propagation du virus au sein de l’ EMS, il est recommandé que les résidents symptomatiques ne participent pas aux activités de groupe, le temps des symptômes (Tab. 2).
Epidémie de gale
La gale est un parasite qui infecte l’ être humain, en particulier vulnérable, et est l’ une des maladies dermatologiques les plus fréquentes chez la personne âgée (17, 18). Une fois introduite dans l’ EMS, la gale peut causer des épidémies avec des taux d’ attaque élevé (> 30 %) favorisées par les contacts étroits entre soignants et résidents (2). La présentation clinique chez les personnes âgées est parfois paucisymptomatique, ce qui rend le diagnostic difficile et souvent retardé de plusieurs semaines (18, 19). Une étude britannique regroupant 10 épidémies en EMS entre 2014-2015 révèle que plus de 50 % des résidents infectés sont asymptomatiques (19). Il existe deux types cliniques de gale : la gale conventionnelle (scabies vulgaris) et la gale norvégienne (scabies crustosa, plus rare). Cette dernière a une présentation clinique plus bruyante et sa contagiosité est plus grande (20). De nombreuses épidémies ont été rapportées chez des personnes vivant en institution, en particulier avec la gale norvégienne (19, 21). Il faut rappeler qu’ un contact prolongé avec la peau est nécessaire pour la transmission du parasite en cas de gale conventionnelle (22). En cas de gale norvégienne, au vu d’ une contagiosité plus importante, un contact moins prolongé peut conduire à une transmission du parasite.
Mesures de prévention et de prise en charge
Une prise en charge précoce est primordiale pour limiter la propagation du parasite. Le traitement des personnes infectées peut être soit topique (1er choix) soit systémique (Tab. 3.) (23, 24). Des Mesures Additionnelles Contact (surblouse) et le port de gants sont recommandées lors des soins directs avec le résident pendant 24h après le début du traitement lors de gale conventionnelle, alors que ces mesures seront prolongées jusqu’ à la fin du traitement lors de gale norvégienne. Les parasites étant résistants à l’ alcool, la solution hydro-alcoolique doit être remplacée par un lavage des mains à l’ eau et au savon (25). Après la première dose de traitement et en fin de traitement, les vêtements et la literie doivent être lavés à 60°C. Le linge devant être traité à moins de 60°C est maintenu durant 3 jours à l’ extérieur dans un sac plastique hermétique ou mis au réfrigérateur pendant 24h (23, 26). Lors de gale conventionnelle, un traitement préventif (topique ou systémique) est recommandé pour les personnes ayant eu des contacts peau à peau répétitifs (entourage proche du résident, voisins de chambre et personnel participant aux soins) (27). Une poignée de mains n’ est pas considérée comme un contact prolongé peau à peau. En cas de gale norvégienne, malgré l’ absence d’ évidence dans la littérature, un traitement préventif extensif des contacts est recommandé, c’est-à-dire pour toute personne ayant eu un contact peau à peau (personnel, autres résidents) (24). Pour les contacts (personnel participant aux soins et résidents), la mise en place de traitement est de la responsabilité de la direction médicale et des soins de l’ établissement.
Dre Delphine Héquet
Unité cantonale HPCI
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)
Lausanne
delphine.hequet@chuv.ch
Dre Christiane Petignat
Unité cantonale HPCI
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)
Lausanne
christiane.petignat@chuv.ch
Les auteures ne déclarent aucun conflit d’ intérêt.
En raison de la promiscuité entre les résidents et les membres du personnel, les épidémies sont fréquentes en EMS.
Les systèmes touchés sont divers (système digestif, respiratoire ou cutané) et l’ étendue de l’ épidémie peut être importante en peu de temps.
Il est donc capital d’ être attentif au moindre signe évocateur dans le but de limiter la survenue et la propagation d’ une épidémie.
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