La nycturie chez la personne âgée est un symptôme fréquent avec des conséquences importantes sur l’  état de santé et la qualité de vie. L’  étiologie est souvent multifactorielle et il est important d’  avoir une vision globale qui va conduire à des démarches diagnostiques et thérapeutiques appropriées.

Selon la définition de la société internationale de continence, la nycturie est le besoin de se réveiller la nuit pour uriner, chaque miction étant précédée et suivie d’  une période de sommeil (1).
La définition a varié, ce qui rend difficile l’ établissement d’ un chiffre de prévalence précis. Environ 60 % des sujets de plus de 70 ans se lèvent au moins deux fois la nuit (2) et les personnes qui urinent trois fois ou plus durant la nuit ont un excès de mortalité significativement plus élevé (3). La nycturie est-elle une maladie ou une conséquence du vieillissement physiologique? L’   approche de la nyct-
urie comme une maladie a l’  intérêt d’  inciter le médecin à réaliser une recherche étiologique.
L’  étiologie est souvent multifactorielle et comprend des maladies systémiques, des affections de voies urinaires basses, des troubles du sommeil et des facteurs comportementaux rendant complexe la prise en charge. Les différents spécialistes (urologues, gynécologues, endocrinologues, neurologues) ont souvent une approche spécifique basée sur leur domaine de compétence. Pour la prise en charge d’  un patient âgé souffrant de nycturie, il est important d’  avoir une vision globale du problème. Après une anamnèse soigneuse et un examen physique, en particulier cardio-vasculaire et urogénital, le calendrier mictionnel représente un outil de base validé par l’   ICUD-SIU (International Consultation on Urological Diseases-Société Internationale d’  Urologie) pour le bilan de la nycturie qui nous permet de récolter les informations précises sur les symptômes urinaires dans les conditions de vie quotidienne. Il est nécessaire de bien définir les éléments qui participent à la nycturie et sont renseignés par le calendrier mictionnel (tab.1).

Un calendrier mictionnel inclut :
– Le volume et le nombre de mictions sur 24-48h
– Le début et la fin du sommeil
– L’  apport hydrique : type, volume et temps

Pathophysiologie et classification

Selon le calendrier mictionnel de 24 h et le mécanisme de la nycturie, nous catégorisons les maladies déclenchantes en quatre groupes (fig. 1, 4, 5, 6):
1. Polyurie globale
2. Polyurie nocturne
3. Diminution de la capacité vésicale fonctionnelle
4. Mixte

Polyurie globale signifie une augmentation de débit urinaire à plus de 40 ml / kg / 24 h (1). La cause la plus fréquente est la polydipsie primaire. La polyurie est un mécanisme compensatoire dans le cadre d’  une décompensation diabétique hyperosmolaire, elle représente la cause la plus fréquente d’  une polyurie globale chez les personnes âgées. Le diabète insipide se manifeste également par une polyurie. Chez les personnes âgées, cette pathologie est relativement rare.

Polyurie nocturne

La polyurie nocturne est présente chez 80 % des patients souffrant d’  une nycturie et peut être facilement ratée si le calendrier mictionnel n’  est pas complété (4, 5, 6).
Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, nous parlons de polyurie nocturne lorsque la diurèse nocturne représente plus de 33 % de la diurèse totale sur 24 h. Chez les individus jeunes une polyurie nocturne est significative quand la diurèse nocturne représente 20 % de la diurèse totale (1, 4).
Différentes situations peuvent conduire à la polyurie nocturne. Chez les personnes âgées souffrant de nycturie, les taux d’  ADH nocturne sont souvent diminués en raison de la perte ou l’  atténuation du rythme nycthéméral de production d’  ADH et de la diminution de la réponse hypothalamique aux variations de l’  osmolarité (7).
La sécrétion d’  ADH peut être altérée également par des lésions du système nerveux central (SNC) avec atteinte de l’ axe hypothalamo-pituitaire et altération du rythme circadien (8). L’ augmentation de la diurèse nocturne peut également être provoquée par une inhibition de l’  effet de l’  ADH au niveau rénal induite par prostaglandines E-2, l’  hypercalcémie, l’  hypokaliémie, le lithium et les tétracyclines (6).
D’  autres pathologies, telles que l’ in-suffisance cardiaque, l’ insuffisance veineuse, l’ hypo-albuminémie, le syndrome néphrotique, peuvent induire une nycturie.
L’  augmentation significative de BNP (brain natriuretic peptide) et ANP (Atrial natriuretic peptid) chez l’ insuffisant cardiaque stimule la natriurèse et l’  excrétion d’  eau dans les urines. Dans ce contexte, une place à part doit être faite au syndrome de l’  apnée obstructive du sommeil (SAOS). L’  hypoxémie chronique induit une vasoconstriction pulmonaire qui augmente la pression intra-murale de l’  oreillette droite et provoque la sécrétion d’  ANP (4, 5). La prise de diurétiques et d’ anticalciques le soir provoque une augmentation de la diurèse nocturne et favorise la nycturie.

Diminution de la capacité vésicale fonctionnelle

Le vieillissement de l’  appareil urinaire peut se manifester par une dénervation du muscle de la vessie, une prolifération des fibres collagènes au niveau de la paroi vésicale et une diminution des fibres musculaires lisses, entraînant une perte d’  élasticité de la vessie et une perte de contractilité.
Les pathologies des voies urinaires basses se manifestent souvent avec une pollakiurie, accompagnée ou non d’ autres symptômes. Toutes les pathologies générant une hyper-activité vésicale (AVC, lésion médullaire, alcool, caféine), ou au contraire une hypoactivité vésicale (lésion médullaire, queue de cheval) et une vessie neurogène ainsi que les pathologies structurelles (fibrose, néoplasie, calculs, et obstacles sous vésicaux) (fig. 1) vont créer une diminution de la capacitance vésicale et se manifester par une nycturie. En cas d’une vessie hyperactive ou d’un détrusor fortement épaissi avec une compliance réduite, la perte de capacité de la vessie peut être absolue. Une diminution fonctionnelle est également observée en cas de trouble de vidange et d’urine résiduelle.

Nycturie mixte

Les patients présentant une nycturie ont souvent plusieurs étiologies. Beaucoup sont atteints de polyurie nocturne et de pathologies provoquant la diminution de la capacité vésicale fonctionnelle.

Impact de la nycturie chez les personnes âgées

L’  impact de la nycturie sur la santé et la qualité de vie est très important. L’  augmentation progressive du nombre de mictions a des effets négatifs sur le sommeil et la qualité de vie (9, 10). Les chutes liées à une nycturie augmentent significativement le nombre de fractures du col du fémur (11). L’  impact sur la santé du proche aidant et la décision d’  une entrée en institution sont aussi à considérer (12).

Prise en charge

La prise en charge de la nycturie chez la personne âgée nécessite l’  identification du mécanisme avec une anamnèse bien ciblée sur les pathologies potentiellement responsables, ainsi que sur l’  impact sur la qualité de vie. La recherche de syndromes gériatriques associés favorisant la nycturie s’ avère très importante dans l’  orientation diagnostique (12, 16) Les troubles du sommeil sont souvent la cause d’une pseudonycturie donc une anamnèse de sommeille approfondie est cruel dans le détermination de la prise en charge. Dans ce sens, il existe de nombreux outils de prise en charge validés, tels que le questionnaire de consultation internationale d’  incontinence, Pittsburgh sleep quality Index, Nocturia – specific Qol (13). Une anamnèse sociale auprès de l’ entourage est très utile pour déterminer la suite de la prise en charge.
Le calendrier mictionnel est un outil très fiable dans la détermination de la nycturie et représente la base de la démarche diagnostique après l’  évaluation clinique (fig. 1). Un ultrason abdominal doit toujours être effectué dans la recherche d’  un résidu post-mictionnel (> 200 ml). Les examens de laboratoires suivants sont recommandés : électrolytes, urée, créatininémie, glycémie, BNP ou NT-proBNP la recherche d’ une bactériurie, d’ une leucocyturie ou d’ une hématurie. D’autres pathologies de la vessie doivent également être exclues (tumeurs de la vessie, inflammations chroniques abactériennes).
Certains médicaments peuvent favoriser la nycturie par plusieurs mécanismes (tab. 2). C’  est pourquoi une révision du traitement médicamenteux est recommandée (13).

Modifications comportementales et du mode de vie

L’  environnement pour obtenir un bon sommeil doit être optimisé en accordant une attention particulière à la température, le bruit, l’  éclairage et les heures du coucher. L’  exercice physique régulier peut conduire à un sommeil plus profond et une augmentation de la capacité de la vessie. La gestion des facteurs psychologiques, financiers et familiaux améliore aussi la qualité du sommeil (14, 19). Une réduction de consommation de boissons avant le coucher, en particulier celles stimulant le détrusor (boissons caféines ) est recommandée. La consommation d’alcool a un effet inhibiteur sur le détrusor et peut conduire à la rétention urinaire. L’  horaire de la prise des diurétiques doit être adapté afin de limiter autant que possible une polyurie nocturne iatrogène. En cas d’  œdèmes des membres inférieurs liés à une insuffisance veineuse, les diurétiques s’ avéreront inappropriés, ils peuvent en effet être responsables d’  orthostatisme, de chutes, d’  un état confusionnel et de déshydratation (12, 15, 18). Pour ces patients, l’ utilisation de bas de compression et l’ élévation des jambes dans l’ après-midi s’  est avéré efficace.

Traitement médicamenteux

Chez les patients diabétiques, une diminution de la glycémie sous le seuil rénal est à obtenir. Chez les patients souffrant d’  une polyurie nocturne provoquée par des maladies systémiques (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, SAOS), une amélioration des symptômes est observée après identification de la cause et instauration d’  un traitement étiologique.
Le desmopressine (analogue d’  hormone anti-diurétique) a démontré son efficacité en cas de polyurie nocturne. Avec une dose optimale de 0.1-0.2 mg / jour, une diminution des symptômes de la nycturie nocturne et une augmentation de la durée du sommeil ont été observées dans différentes études (19, 20). En raison du risque élevé d’  hyponatrémie et de la contre-indication en cas d’  insuffisance cardiaque et d’ insuffisance rénale, l’  utilisation chez les patients âgés fragiles reste très limitée et discutable (21, 12). En cas d’  hyperplasie bénigne de la prostate, le traitement standard est alpha-1-bloquants (la silodosine, la tamsulosine) associé à un anticholinergique (chlorure de trospium, solifénacine) ou souvent un agoniste bêta-3-adrénergique (mirabégron).
Les patients avec nycturie due à la diminution de la capacité vésicale nécessitent une évaluation et suivi urologique. Chez les hommes souffrant d’  obstruction de la vessie, les traitements sont moins efficaces sur la nycturie contrairement aux obstructions sous-vésicales (hypertrophie prostatique). Les α-1-bloquants ont montré une légère amélioration du nombre d’ épisodes nocturnes. L’  effet d’  amélioration est à mettre en corrélation avec la gravité de la nycturie. Toutefois, les α-bloquants doivent être prescrits avec prudence, en particulier chez les personnes âgées en raison d’ une hypotension posturale souvent associée.
Pour l’  hyperactivité vésicale, les anticholinergiques sont bien validés, même si leur efficacité est loin d’  être absolue, ils peuvent néanmoins favoriser une rétention urinaire ou des états confusionnels notamment en cas de troubles cognitifs préexistants. Dans tous les cas, un suivi urologique est indispensable pour bien contrôler l’effet de traitements médicamenteux et le résidu urinaire éventuel. En cas d’inefficacité du traitement une clarification urodynamique pour évaluer la fonction vésicale reste à effectuer.

Chirurgie de la prostate

La chirurgie prostatique (TURP) montre une efficacité sur la nycturie surtout chez les patients jeunes. Les résultats chirurgicaux sont moins efficaces en cas d’  une nycturie mixte avec polyurie nocturne (13). Les changements inflammatoires de la prostate jouent également un rôle importante raison la quelle l’indication et l’avantage d’un TUR-P reste objet d’une évaluation urologique.

L’ automédication pour des symptômes douloureux est très fréquente, souvent parfaitement acceptable, mais jamais dénuée de tout risque ni de dérive irrationnelle. Cette pratique n’ est souvent pas connue du médecin traitant. Cet article revoit différents enjeux de l’ automédication concernant les antalgiques et propose quelques recommandations pour le praticien.

On trouve plusieurs définitions de l’ automédication dans la littérature médicale, comme par exemple « le comportement par lequel un individu recourt de sa propre initiative à un médicament, c’ est-à-dire à une substance dont il attend un effet de type pharmacologique bénéfique pour sa santé, que ce soit en vue d’ une prévention primaire, d’ une amélioration de sa condition ou de ses performances, du soulagement de ses symptômes ou d’ une modification du cours d’ une maladie qui l’ affecte  » (1). L’ automédication englobe tant la prise de produits achetés en pharmacie sans ordonnance (Over The Counter, OTC) que la réutilisation de médicaments précédemment prescrits ou le partage d’ un traitement donné à un proche.

Épidémiologie

L’ ampleur de l’ automédication dans la population est difficile à estimer précisément. Elle varie fortement entre les pays, selon les cultures et les politiques de santé (elle est typiquement importante aux Etats-Unis, où les médicaments sont largement disponibles dans le commerce). Selon l’  Enquête Suisse sur la Santé (ESS 2017), une personne sur deux prend des médicaments chaque semaine et 16 % de ces médicaments sont pris sans prescription médicale. La Suisse vient ainsi en tête des pays européens concernant la consommation de médicaments non prescrits (2). De nombreuses études indiquent que l’ automédication est plus fréquente chez les femmes et augmente avec l’ âge (1).
Les antalgiques représentent la classe pharmaceutique la plus largement consommée (24 % des sondés ont pris un antidouleur dans les 7 jours précédant l’ enquête ESS 2017), à hauteur d’ environ 50 % en automédication. Les substances les plus utilisées sont le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (3, 4).
Une récente enquête belge portant sur la consommation d’ antalgiques en OTC relève que la majorité des participants avaient consulté un médecin pour leur plainte douloureuse actuelle et qu’ environ 75  % étaient au courant du diagnostic retenu par le médecin (migraine, suivie de l’ arthrose, des hernies et de la fibromyalgie par ordre de prévalence). Parmi ces patients, 62 % utilisaient uniquement un traitement non prescrit et 38 % combinaient des médicaments non prescrits avec une antalgie prescrite par le médecin (4).

Motifs de l’ automédication

Comme le montre l’ anthropologue Sylvie Fainzang, la pratique de l’ automédication est essentiellement influencée par les connaissances acquises auprès des professionnels de santé, les expériences propres des individus et leurs représentations du médicament, « dont les logiques symboliques court-circuitent parfois les logiques pharmacologiques » (5).
Plusieurs raisons peuvent amener un patient à l’ automédication : des considérations pratiques telles que la difficulté d’ obtenir un rendez-vous médical, des conditions économiques difficiles, l’ exigence d’ une réponse thérapeutique immédiate, des considérations en lien avec la maladie (que le trouble soit interprété comme d’ importance secondaire, ou qu’ il suscite au contraire la crainte d’ une maladie grave, ou encore qu’ il soit habituel et son traitement bien connu du patient). Choisir soi-même sa médication représente aussi une forme de recherche d’ autonomie. Enfin la crainte, le scepticisme ou une posture critique vis-à-vis de la médecine peuvent également déboucher sur l’ automédication (3-11).
Insistons sur le fait que la prise de médicaments en automédication est régulièrement passée sous silence par le patient lors des consultations médicales. Plusieurs craintes peuvent retenir le patient : d’ avoir mal fait, de dévoiler une faiblesse, de froisser le prescripteur ou de rester incompris (1).

Bénéfices et risques des antalgiques en automédication

Tant qu’ elle permet au patient de se responsabiliser et de renforcer sa confiance dans ses capacités à prendre en charge sa santé, l’ automédication mérite d’ être encouragée. Politiquement, elle est vue comme un moyen de baisser les coûts de la santé en réduisant les consultations chez le médecin. Une facilitation de l’ automédication va résulter de la révision des catégories de remise et de l’ assouplissement de la dispensation en pharmacie, entrés en vigueur en 2019 en Suisse.
Cependant, les risques associés à l’ automédication sont multiples : difficultés de l’ autodiagnostic, effets indésirables, interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques, cumul de principes actifs, surdosage, erreur de produit, de posologie ou de durée de traitement, risque d’ abus ou de dépendance (3). Ces risques sont plus élevés chez les patients âgés, souvent polymorbides, polymédiqués et plus sensibles aux effets indésirables. Soulignons également les risques liés à l’ achat de médicaments sur internet, dont les compositions exactes ne sont souvent ni connues ni vérifiées.
Les antidouleurs viennent en tête concernant ces risques. Ainsi en France, jusqu’ à 70 % des annonces de pharmacovigilance pour les médicaments non prescrits concernent des antalgiques (6). L’ hépatotoxicité du paracétamol et les hémorragies liées à l’ aspirine ou aux AINS sont bien connus. La prise d’ AINS augmente aussi les valeurs tensionnelles et, si elle n’ est pas connue du médecin, favorise l’ intensification du traitement antihypertenseur (12).
Un autre risque spécifique aux antalgiques est la survenue de céphalées par abus médicamenteux : la consommation chronique d’ antidouleurs pour des céphalées primaires (migraines, céphalées de tension) peut conduire à une augmentation de la fréquence et de l’ intensité des douleurs et induire ainsi un cercle vicieux, transformant l’ antalgique en agent étiologique des céphalées.
La grossesse représente une période à risque pour l’ automédication, notamment pour les antalgiques puisque les AINS sont contre-indiqués à partir du 2ème trimestre. La prise de médicaments hors prescription est cependant fréquente dans cette population : selon une étude française, elle concerne un quart des patientes, incluant 19 % d’ antalgiques (13) ; de plus, un tiers des femmes ignoraient en 2008 le risque associé à la prise d’ AINS en fin de grossesse (14). Si Internet représente maintenant la première source d’ information vers laquelle se tournent les futures mères pour la sécurité des médicaments, cela reste non dénué de risques : une revue des échanges sur des forums français entre 2008 et 2012 au sujet de la sécurité des traitements durant la grossesse souligne la mauvaise qualité de ces conseils glanés sur internet (15).

Prévention des risques et recommandations

Détection de l’ automédication et information au patient

L’ utilisation de médicaments en automédication doit être systématiquement questionnée lors des consultations médicales, particulièrement dans l’ investigation des causes possibles de nouveaux symptômes et lors de la prescription de nouveaux médicaments. Il est recommandé d’ accueillir ces informations avec tact, empathie et sans préjugé. En cas de recours déraisonnable au médicament, on tentera patiemment de déconstruire le réflexe symptôme-prise médicamenteuse en informant le patient des risques encourus.
De plus, une information de prévention adaptée au contexte clinique mérite d’ être donnée concernant certains risques liés à l’ automédication, pour susciter les bons réflexes en cas de recours à des médicaments non prescrits. Un exemple typique concerne l’ éviction des AINS en cas d’ insuffisance rénale. La posture du médecin peut être délicate entre désir de responsabiliser le patient face à sa prise en charge et conseils restrictifs sur sa prise médicamenteuse.

Communication médecin-patient et relation thérapeutique

Seul un dialogue ouvert permettra de favoriser l’ autonomie du patient tout en prévenant les risques liés à l’ automédication. La décision partagée (Shared Decision Making, SDM) telle que recommandée par la FMH est l’ idéal à viser. Selon ce modèle, médecin et patient décident ensemble d’ un traitement spécifique, en prenant en compte systématiquement les préférences du patient dans la démarche. Le tableau 1 propose une liste non-exhaustive des attitudes propices au SDM et à la formation du patient sur sa maladie (16).

Littératie de la médication

La promotion des compétences en santé des patients, en particulier la littératie de la médication joue un rôle important dans la prévention des risques. Ce concept décrit « la capacité de l’ individu à obtenir, évaluer et comprendre les informations à propos de leurs médicaments, dans le but de prendre une décision appropriée concernant l’ utilisation adéquate de leur médication, indépendamment de la manière dont le contenu est délivré » (17, 18). Différentes techniques à disposition des professionnels de santé permettent d’ améliorer cette littératie (17, 19-22).

Collaboration médecin-pharmacien

Les pharmaciens jouent un rôle important dans la promotion de la littératie en santé. Ils sont aussi susceptibles de détecter un risque lié à l’ automédication et de contacter le médecin prescripteur (23). Une bonne collaboration médecin-pharmacien favorise la sécurité de l’ automédication (23, 24). On encouragera toutefois une attitude critique face aux biais commerciaux d’ une littérature promotionnelle souvent diffusée par les canaux pharmaceutiques.

Cas particulier des douleurs chroniques

De manière générale, l’ automédication est déconseillée pour traiter des affections chroniques, au vu des risques associés. Or les patients ont fréquemment recours à cette pratique lors de douleurs chroniques, notamment de migraines (4). Il vaut la peine de dispenser des conseils tels que « si sur un mois vous prenez plus de deux antalgiques par semaine, consultez votre médecin ». A ne pas oublier, les approches non médicamenteuses complémentaires dans la prise en charge de ces patients (approches corporelles ou psychologiques) qui peuvent procurer une réelle amélioration de la qualité de vie (10, 25-27).

Ancré dans la société, l’ alcool fait partie intégrante de notre quotidien. La consommation abusive chez les personnes âgées passe encore trop souvent inaperçue, surtout chez les femmes. Certaines femmes développent un alcoolisme tôt dans l’ existence, qui s’ améliore ou se péjore en vieillissant selon leur environnement de vie. D’ autres femmes développent une dépendance à l’ alcool à l’ âge avancé, qui se combine avec une humeur anxio-dépressive et peut entraîner des conséquences dévastatrices.

Une large étude européenne sur la prévalence des troubles psychiatriques à l’ âge avancé a récemment montré que le trouble d’ utilisation de l’ alcool (AUD) est parmi les plus fréquents (1). Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V), un trouble d’ utilisation de l’ alcool (AUD) est un mode problématique d’ utilisation de l’  alcool qui conduit à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, survenant en 12 mois, et témoignant d’ au moins deux des douze symptômes résumés dans le Tableau 1 (APA, 2).
Selon cette étude, 81 % des personnes âgées de 65 à 85 ans rapportent une consommation d’ alcool dans leur vie habituelle. Parmi ces consommateurs, 5.3% (9.1 % à Genève) présentent un AUD développé au cours des 12 derniers mois, et 8.8 % (14.1 % à Genève) un AUD développé plus tôt dans leur vie. Cette entité est cinq fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec une prévalence deux fois plus grande au troisième (65-70 ans) qu’ au quatrième âge (80-85 ans) (1). En effet, plusieurs personnes âgées décèdent des complications somatiques de leur consommation abusive d’ alcool avant d’ atteindre 80-85 ans (maladies cardiaques, démence, chutes).

Une habitude ou un trouble ?

Malgré la forte prévalence et les conséquences néfastes, la consommation d’ alcool reste largement banalisée chez les 55 + ans. Elle permet de maintenir une vie sociale et un réseau amical. Les personnes âgées consomment par habitude et routine avec leur partenaire, des proches ou des amis. Ces habitudes sont souvent la poursuite de patterns de consommation acquis plus tôt dans la vie. Dans ces contextes, la consommation reste en général en-dessous du seuil d’ une consommation à risque selon les critères de l’ OMS (voir Tabl. 2, WHO, 3), à l’ exception de certains évènements sportifs tels que les matchs de foot par exemple, et elle est identifiée comme un choix de vie avec une connotation positive et une adéquation aux normes sociales (4). En miroir, le fait de vivre seul double le risque de développer un trouble d’ utilisation d’ alcool (1). La retraite et le manque de moyens financiers ont un effet ambigu sur la consommation. Ils la favorisent chez certaines personnes, alors qu’ ils la baissent chez d’ autres, à cause de la diminution des rencontres sociales. Kelly et coll. (4) soulignent que la consommation d’ alcool est considérée comme bénéfique par plusieurs personnes âgées, notamment pour les maladies cardiaques, pour soulager les symptômes physiques, ou encore pour se détendre. Les personnes âgées rapportent un certain scepticisme envers les risques potentiels de l’ alcool et les mises en garde de la part des médecins.

Femmes et troubles d’ utilisation d’ alcool

Un effet télescopique de la consommation d’ alcool a été suggéré chez les femmes. Bien qu’ elles commencent à consommer de l’ alcool plus tard dans la vie que les hommes, leur consommation évoluerait plus rapidement d’ une consommation abusive vers une dépendance à l’ alcool en comparaison avec les hommes. Cet effet télescopique a été mis en évidence en Asie, mais n’ a pas pu être reproduit dans d’ autres pays, notamment aux Etats-Unis (5). Au contraire, les normes sociales concernant la consommation d’ alcool chez les femmes ont évolué au cours des siècles. Cette évolution tend à atténuer les différences de genre dans des cohortes plus récentes (5, 6, 7).
A cause des différences relatives au métabolisme de l’ alcool, mais aussi de facteurs psycho-socio-culturels, les femmes sont davantage à risque pour des consommations excessives d’ alcool que les hommes à tout âge. Elles présentent des conséquences physiques, médicales, sociales et psychologiques plus importantes (6, 7). Ainsi, elles présentent plus de maladies cardio-vasculaires et de diabète que les hommes (33 % versus 10 %), après une durée de consommation moins longue et des quantités d’ alcool moins importantes. L’ âge au moment des décès directement causés par la consommation de l’ alcool se situe 24 ans en-dessous de l’ espérance de vie ans pour les femmes, et 15 ans en-dessous pour les hommes (7). Les femmes développent plus rapidement des cirrhoses du foie et souffrent davantage de la neuro-toxicité de l’ alcool que les hommes (6, 8, 9). Une diminution de la substance blanche dans les régions frontales ne diffère pas selon le sexe, or les femmes présentent davantage de lésions de la substance grise contrairement aux hommes, alors même que la quantité d’ alcool consommé est inférieure (10, 11). Les femmes sont plus sensibles aux conséquences neurocomportementales (ralentissement psychomoteur, capacité de conduite) de l’ alcool que les hommes, alors que les hommes sont plus sensibles aux conséquences neurophysiologiques (régulation émotionnelle) que les femmes (7). Cette neuro-toxicité plus élevée chez les femmes a été expliquée par des taux sanguins d’ alcool supérieurs chez les femmes pour une même dose d’ alcool consommé, à cause de leur taille inférieure avec une plus faible proportion de l’ eau corporelle totale, ainsi que d’ une concentration plus faible d’ hormones antidiurétiques au niveau gastro-intestinal, ou encore d’ un métabolisme plus long lors de certaines phases du cycle menstruel (12).

Les troubles d’ utilisation d’ alcool à début tardif

En 1974, Sheldon Zimberg a défini les AUD à début tardif (late-onset) comme un appel à l’ aide contre la solitude, la dépression et le stress lié au vieillissement, et depuis plusieurs auteurs ont exploré ce point de vue. Selon une révision de la littérature, jusqu’ à 1 / 3 des AUD ont commencé après l’ âge de 65 ans (13, 14). Les personnes ont recours à l’ utilisation de l’ alcool pour affronter les événements de vie douloureux dès l’ âge de 50 ans (solitude, deuil, pertes, maladie somatique, influence des pairs). Dans ces situations, la consommation d’ alcool tend à être excessive, non maîtrisée ou en cachette. Les personnes concernées mettent fréquemment en place des stratégies de consommation contrôlée (p.ex. éviter de boire durant la journée ou que pendant les repas) et tendent à faire appel à l’ aide à leur médecin traitant en cas de besoin (4).
La spécificité des AUD à début tardif a été surtout étudiée dans des populations masculines. Ces AUD touchent des hommes avec un niveau socio-économique plus élevé, et sont décrits comme moins sévères, moins diagnostiqués, moins traités, et moins dérangeants socialement, que les AUD à début plus précoce. Ils sont classiquement déclenchés par des événements de vie stressants. La consommation d’ alcool est initialement utilisée pour soulager des affects négatifs, les insomnies, les douleurs ou pour réussir à gérer des situations douloureuses. Environ un quart des personnes évolue vers un AUD (14, 15, 16). Les personnes concernées présentent une thymie dépressive, une baisse de l’ estime de soi et un accès facilité à l’ alcool. Elles sont adressées pour une aide médicale en partie sur ordonnance pénale, par exemple suite à un retrait de permis (17). A noter que selon des évaluations neuropsychologiques les AUD à début tardif sont associés à des atteintes cognitives (flexibilité mentale, inhibition, attention, mémoire de travail) aussi importantes que des personnes qui ont commencé à consommer plus précocement, soulignant la vulnérabilité du cerveau vieillissement face aux effets toxiques de l’ alcool (18).
L’ absence d’ études sur les populations féminines constitue un manque flagrant. En effet, alors que moins d’ un tiers des hommes présentent un début tardif (40-60 ans selon les auteurs) de leur trouble d’ utilisation d’ alcool, 50 % des femmes entrent dans cette catégorie (19). Les femmes qui présentent un AUD à début tardif présentent un tableau clinique spécifique. Elles sont décrites comme utilisant l’ alcool de manière conjointe à des traitements psychopharmacologiques pour soigner une humeur anxio-dépressive, avec un risque d’ interaction entre les substances et de croisement des addictions. Dans une étude sur 6000 personnes âgées de 63.3 ans (9.0), la consommation d’ alcool était associée au risque de développer et maintenir une thymie anxio-dépressive exclusivement pour les femmes, et non pas pour les hommes (20). Ces auteurs émettent l’ hypothèse d’ une activation plus intense de l’ axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA ou axe du stress) chez les femmes, induite par la combinaison de l’ humeur dépressive, des comportements de consommation, et des changements hormonaux liés au vieillissement (7, 20).
A l’ âge avancé, les femmes tendent à boire en solitaire, ou alors à consommer de l’ alcool sous la pression de leur époux consommateur. Elles affrontent des défis et risques particuliers qui les diffèrent des hommes : ménopause, veuvage, perte du rôle maternel (syndrome du nid vide), et cancer du sein (6). Elles se sentent facilement stigmatisées et tendent peu à faire appel à une aide médicale spécialisée pour leurs consommations abusives d’ alcool (21). Les troubles d’ utilisation d’ alcool chez les femmes âgées sont par conséquent sous-diagnostiqués et sous-traités. Cependant, pour les personnes qui décident de consulter, les résultats peuvent être favorables (21).

Conclusion

Une meilleure compréhension des populations cliniques cibles, à savoir des personnes âgées qui présentent un AUD à début tardif, et notamment les femmes, représentent une population clinique spécifique. Le déni et la honte des patients d’ un côté et le manque de connaissance de cette problématique chez les professionnels de la santé mentale de l’ autre côté renforcent le risque d’ une prise en charge inadéquate.

La prévalence de l’ hypertension artérielle augmente avec l’  âge, atteignant 60% chez les patients de plus de 60 ans, et 75 % à plus de 75 ans. Selon les dernières recommandations des Sociétés Européennes de Cardiologie et d’ Hypertension (ESC/ESH) pour la prise en charge de l’ hypertension artérielle (1), une personne est définie comme âgée à > 65 ans et très âgée à > 80 ans.

Existe-t-il un bénéfice à un traitement antihypertenseur ?

Pendant plusieurs années, l’ âge avancé a été un obstacle dans le traitement de l’ hypertension de la personne âgée, en raison de craintes concernant une faible tolérance au traitement et d’ effets indésirables. Certains rapports ont suggéré que les interventions visant à normaliser la tension artérielle (TA) peuvent provoquer une dysfonction d’ organes. Cette appréciation est inappropriée, car l’ évidence émanant d’ études randomisées et contrôlées (RCT) montre que le traitement anti-hypertenseur chez la personne âgée et très âgée diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, ainsi que la mortalité de toute cause (2). Finalement, le traitement de l’ hypertension artérielle est en général bien toléré.

Comorbidités, fragilité, et traitement anti-hypertenseur

Toutefois, les patients âgés présentent souvent des comorbidités telles qu’ une insuffisance rénale, une vasculopathie athérosclérotique et une hypotension orthostatique, qui peuvent toutes être aggravées par l’ instauration d’ un traitement anti-hypertenseur. La polymédication peut également constituer une limitation majeure, des interactions médicamenteuses pouvant augmenter le risque d’ effets indésirables des traitements anti-hypertenseurs. Plus important encore, les patients très fragiles, dépendants et ceux présentant une hypotension orthostatique n’ ont pas été inclus dans les études randomisées et contrôlées ayant testé l’ effet des traitements anti-hypertenseurs. Le bénéfice de ces traitements dans le contexte des comorbidités et d’ une espérance de vie réduite est dès lors incertain. En conséquence, le patient âgé avec une hypertension artérielle est souvent plus difficile à traiter qu’ un patient jeune, car la décision d’ initier un traitement doit tenir compte de sa fragilité, de ses comorbidités et des traitements concomitants.

Traitement antihypertenseur chez le patient âgé

L’ âge ne doit jamais être le seul argument en défaveur d’ un traitement anti-hypertenseur, car une TA élevée est un facteur de risque cardiovasculaire important, y compris chez la personne très âgée. Une récente étude a montré une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires et de la mortalité après instauration d’ un traitement antihypertenseur, y compris chez les patients de plus de 85 ans dans une population générale, incluant également des patients fragiles (3). Les directives internationales recommandent donc l’ initiation d’ un traitement quand la TA est au-dessus du seuil indiqué dans la Figure 1. En général, une monothérapie semble appropriée chez le patient très âgé. Toutefois, un traitement combiné est possible chez le patient âgé, mais chaque molécule devrait être débuté à la dose la plus basse disponible.

Eléments à considérer dans le traitement anti-hypertenseur

En raison du risque associé à l’ hypotension orthostatique, cette complication doit être recherchée, en particulier chez le patient sous traitement antihypertenseur présentant des symptômes compatibles avec des épisodes hypotensifs non-reproductibles durant la consultation. Il est à noter que les diurétiques de l’ anse et les alpha-bloqueurs devraient être évités, sauf en cas d’ indication autre, en raison de leur association avec les chutes (4). Finalement, la fonction rénale doit être évaluée fréquemment à la recherche d’ une péjoration de la fonction rénale pouvant être induite par une diminution de la perfusion rénale. Si toléré, la TA doit être abaissée à des valeurs systoliques de 130-139 mmHg et diastoliques de < 80 mmHg. Une valeur systolique de < 130 mmHg doit être évitée (1).
Une attention particulière doit être apportée à la recherche d’ effets secondaires et de problèmes de tolérance associés au traitement hypertenseur de la personne âgée, et plus particulièrement de la personne très âgée. Ces complications surviennent de manière plus fréquente chez les personnes âgées que rapporté dans les essais cliniques randomisés, et imposent donc une expertise spécialisée et un suivi rapproché visant à les minimiser.
Une problématique importante est l’ hypotension orthostatique de la personne très âgée et fragile et dépendante, profil fréquemment exclu des RCT. Toutefois, l’ étude SPRINT a montré que le bénéfice d’ une réduction de la pression artérielle s’ étend aussi aux personnes âgées fragiles, et celles avec une vitesse de déplacement réduite (5), et non pas uniquement aux personnes âgées en relatif bon état de santé. Il faut finalement noter que la magnitude du bénéfice d’ un tel traitement chez la personne âgée très fragile et institutionnalisée est inconnue. Chez certains patients, la valeur tensionnelle la plus adéquate peut être plus élevée que les cibles recommandées, mais il doit être reconnu que chaque décrément de tension artérielle apporte probablement un bénéfice ainsi qu’ une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires majeurs (en particulier celui d’ AVC et d’ insuffisance cardiaque) et de mortalité.

Dr Nicolas Barras
Dr Tamila Abdurashidova
Dr Patrick Yerly
Dr Julien Regamey