La recherche de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique avant l’ apparition des troubles cognitifs et de la démence en association aux études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques représentent une piste prometteuse pour l’ avenir. Nous allons revoir les biomarqueurs des démences validés pour l’ utilisation clinique actuelle, ainsi que présenter dans quelles directions la recherche pourra orienter la pratique dans ce domaine.

Les avancées scientifiques conduisent à une démarche diagnostique « clinico-biologique » des démences en utilisant des biomarqueurs permettant de rendre les diagnostics plus précis et précoces, avant l’ apparition des troubles cognitifs (1). L’  intérêt d’ un diagnostic précoce est de pouvoir mettre en place un traitement pharmacologique et un soutien approprié pour le patient et son entourage (2). Pour cette raison, le développement de nouveaux traitements qui ciblent la période asymptomatique, mais biologiquement active de la maladie, est suivi des études des biomarqueurs diagnostiques et pronostiques.
Le développement des biomarqueurs des démences a nettement évolué depuis le milieu des années 2000, principalement par l’ identification et la validation des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour la maladie d’ Alzheimer (MA)(3). L’ objectif de cet article est de vous présenter un résumé de leur utilisation clinique actuelle, ainsi que quelques pistes prometteuses pour l’ avenir (tab. 1).

Maladie d’ Alzheimer et LCR

La MA est la maladie neurodégénérative la plus fréquente, comptant pour 60 % de toutes les démences (1). La neuropathologie comprend la formation d’ agrégats extracellulaires du peptide β-amyloïde42 (Aβ42) appelés plaques amyloïdes et la dégénérescence neurofibrillaire constituée d’ amas intraneuronaux de filaments de protéines tau hyperphosphorylées. On note une corrélation entre l’ étendue de la dégénérescence neurofibrillaire et la gravité des troubles cognitifs, contrairement aux dépôts de plaques amyloïdes, qui sont souvent diffus au moment du début des symptômes (1).
Trois principaux biomarqueurs du LCR sont reconnus dans la MA et ont été évalués dans de nombreuses études. Il s’ agit de l’ Aβ42, de concentration diminuée en raison de son accumulation dans les plaques corticales, de la protéine tau totale (Tau) et de la tau phosphorylée (p-Tau) ; les concentrations élevées de ces 2 derniers marqueurs corrèlent, respectivement, avec la perte neuronale et la dégénérescence neurofibrillaire. Leur sensibilité et spécificité atteignent 85-90 % (4). De telles concentrations se rencontrent également dans le LCR des patients avec une MA au stade de Déficit Cognitif Léger (DCL), dans lequel les troubles cognitifs ne sont pas associés à un retentissement significatif sur l’ autonomie du patient comme dans la démence. En effet, l’ abaissement de l’ Aβ42 dans le LCR précède d’ au moins 10 ans les troubles cognitifs de la MA (4). Cependant, les plaques amyloïdes sont plus prévalentes avec le vieillissement, rendant ce marqueur moins spécifique à partir de 80 ans.
Les contre-indications aux dosages des biomarqueurs du LCR sont celles relatives à la réalisation de la ponction lombaire, comme l’ hypertension intra-crânienne, les troubles de la crase (y compris les traitements anticoagulants) ou les infections cutanées au site de ponction. Le risque inhérent à l’ arrêt de l’ anticoagulation pour réaliser la ponction lombaire doit toujours être minutieusement considéré. Les données de la littérature divergent concernant la supériorité des biomarqueurs du LCR comparés à d’ autres biomarqueurs basés sur la neuro-imagerie structurelle, fonctionnelle ou amyloïde (IRM, 18F-FDG-TEP ou TEP-Amyloïde). Il n’ y a donc pas de recommandation pour l’ utilisation préférentielle d’ un biomarqueur en particulier. Ce choix dépendra plutôt du coût et de la disponibilité de l’ examen, ainsi que de l’ expertise locale de la clinique mémoire.
Dans la pratique clinique actuelle, les biomarqueurs de la MA dans le LCR présentent une utilité pour le diagnostic de la MA, notamment au stade léger ainsi que dans le diagnostic différentiel des tableaux cliniques atypiques (âge précoce, atteinte non-mnésique au premier plan, etc.) (tab. 2).

Autres démences et biomarqueurs du LCR

L’ utilisation clinique des marqueurs LCR de la MA dans le diagnostic différentiel des démences est résumée dans le tableau 3.
Finalement, rappelons ici les maladies plus rares comme le Creutzfeldt-Jakob, pour laquelle la présence de la protéine 14-3-3 dans le LCR est une grande aide au diagnostic, ainsi que les encéphalites auto-immunes, para-néoplasiques et infectieuses où des anticorps spécifiques peuvent être retrouvés dans le LCR. Bien que disponibles dans la pratique, ces analyses ne font pas l’ objet d’ une pratique routinière, mais complètent la démarche lors d’ un tableau clinique évocateur.
D’ autres biomarqueurs sont élevés dans certaines pathologies cognitives tels que le neurofilament de chaîne légère (Nf-L) qui reflète une destruction axonale ou encore les marqueurs d’ inflammation tels que la métalloprotéase matricielle 9 (5, 6).
La maladie de Parkinson et la démence à Corps de Lewy résultent de l’ accumulation d’ alpha-synucléine (α-syn) au niveau cérébral dans des inclusions appelées « corps de Lewy » observées chez des patients souffrant de ces deux maladies apparentées (7). Des plaques amyloïdes et une dégénérescence neurofibrillaire sont aussi souvent présentes (jusqu’ à 40 % des cas). Le dosage dans le LCR des concentrations de α-syn ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre les synucléinopathies. On remarque toutefois des concentrations diminuées d’ α-syn totale et augmentées d’ α-syn oligomérique et phosphorylée chez le malade de Parkinson comparé aux contrôles, représentant des possibles marqueurs dans la pratique clinique d’ avenir.
Ces formes mixtes avec la MA diffèrent dans le pronostic ; les concentrations basses d’ Aβ42 dans le LCR sont associées au développement de l’ atteinte cognitive chez les patients avec une Maladie de Parkinson. Pour la démence à Corps de Lewy, les concentrations de Tau sont plus élevées que dans la maladie de Parkinson, mais plus basses que dans la MA, avec une association entre la concentration retrouvée et la sévérité de la démence. Pour l’ instant l’ utilisation de ces marqueurs n’ est pas validée cliniquement en dehors du diagnostic de MA.

Biomarqueurs des démences dans le plasma

Ils présentent des avantages en comparaison aux marqueurs du LCR tels que la facilité de réalisation d’ un bilan sanguin dans différents contextes (cabinet, hôpital, domicile), la praticité d’ ajouter le dosage à d’ autres marqueurs faisant déjà partie du contrôle de santé habituel, avec une procédure moins invasive et potentiellement moins coûteuse que les biomarqueurs par tomographie par émission de positons (TEP-Amyloïde, TEP-Tau).
Jusqu’ à présent, ils ne font l’ objet que de protocoles de recherche, et aucun des marqueurs mentionnés ci-dessous ne présente une précision, une standardisation et une reproductibilité suffisantes pour être mis en œuvre en pratique clinique. En plus, les biomarqueurs reflétant l’ activité du système nerveux central ont une très faible concentration dans le sang périphérique et ils peuvent être le produit d’ une activité non cérébrale ou fluctuer en fonction d’ une perturbation de leur clairance.
La plupart des études réalisées jusqu’ à présent portent sur les marqueurs classiques de la MA: Aβ, Tau et p-Tau, suivis des marqueurs génétiques et de biomarqueurs basés sur d’ autres mécanismes liés à la démence tels que l’ inflammation, la réponse immunitaire, le stress oxydatif, les lésions de l’ ADN, un dysfonctionnement mitochondrial et des lésions neuronales ou microvasculaires. À l’ heure actuelle, il existe plus de 150 biomarqueurs sanguins, nous résumons ici ceux ayant le plus grand potentiel d’ utilisation clinique :
1. Aβ42, Aβ40 et le ratio Aβ42/Aβ40 : Plusieurs études ont démontré des taux plasmatiques de Aβ42, Aβ40 et Aβ42/Aβ40 progressivement plus faibles chez les personnes avec un déclin cognitif subjectif, un DCL et une démence due à la MA en comparaison aux personnes sans maladie ni plainte cognitive. Néanmoins, il existe une grande variabilité avec une mauvaise concordance entre les différentes techniques proposées. L’ expression périphérique d’ Aβ, notamment celle secondaire à la libération des peptides Aβ par les plaquettes et les cellules endothéliales, principalement dans la version du peptide composé par 40 aminoacides (l’ Aβ40), ainsi que les autres protéines sériques sont des facteurs confondants supplémentaires diminuant l’ utilité de ces dosages (8).
2. Tau et p-Tau : Celui qui présente le plus grand potentiel clinique est le dosage de p-Tau, avec une corrélation mieux établie avec les taux dans le LCR. Deux isoformes présentent les résultats les plus encourageants : p-Tau181 et p-Tau217, la dernière a été démontrée comme supérieure dans une étude récente, qui a démontré que la p-Tau217 présente une sensibilité et spécificité de 91 % dans la différentiation d’ une démence due à la MA en comparaison à d’ autres étiologies neurodégénératives. Il s’ agit du résultat le plus significatif de tous les marqueurs plasmatiques étudiés jusqu’ à présent, mais qui nécessitera une validation au niveau populationnel (9, 10).
3. Nf-L  : Il s’ agit d’ une protéine localisée exclusivement dans le cytoplasme neuronal, décrite comme un marqueur sensible mais non spécifique de lésion axonale dans plusieurs maladies neurologiques, dosée dans le LCR et dans le plasma. Des taux sériques élevés ont été retrouvés chez les personnes avec une MA, mais aussi dans les cas des démences vasculaires y compris après un accident vasculaire cérébral, les démences fronto-temporales, les syndromes parkinsoniens atypiques, l’ hydrocéphalie à pression normale et le traumatisme crânien. Concernant la MA, le Nf-L refléterait la perte neuronale liée à l’ amyloïde comme la protéine p-Tau, mais aussi celle liée à d’ autres mécanismes, étant un marqueur global de la sévérité de la perte neuronale (11).
4. Enzyme de clivage 1 de la protéine précurseur amyloïde du site β (BACE1) : Il s’ agit de l’ enzyme responsable du premier clivage à l’ origine des peptides Aβ. L’ activité enzymatique mesurée dans le plasma est progressivement augmentée chez les patients avec un DCL qui ont évolué vers une démence de type Alzheimer lors d’ un suivi de 3 ans (12).
5. Autres : Les micro ARN (ARNmi) sont des petits ARN (18-25 nucléotides) qui régulent l’ expression d’ autres gènes au niveau post-transcriptionnel. Une catégorie d’ ARNmi associée à différents gènes impliqués dans la MA présente une expression sérique diminuée par analyse de RT-PCR et serait donc un potentiel marqueur dans les stades prodromiques (13). La sous-expression d’ autres classes d’ ARNmi a été décrite dans les démences vasculaires et dans la maladie à Corps de Lewy (14).
Plusieurs biomarqueurs inflammatoires ainsi que les molécules impliquées dans la dysfonction endothéliale et la cascade de coagulation font aussi objet d’ études dans les démences vasculaires et la MA (6). De manière similaire que pour le LCR, les dosages plasmatiques de la α-syn totale, phosphorylée et sous la forme d’ agrégats sont étudiés dans la maladie à Corps de Lewy et la maladie de Parkinson (17).

Conclusions

L’ approche clinico-biologique dans le diagnostic des démences, ainsi que les essais thérapeutiques allant vers les phases pré-symptomatiques des maladies ont accéléré la recherche des biomarqueurs plasmatiques et du liquide céphalo-rachidien.
Bien que seuls les biomarqueurs de la Maladie d’ Alzheimer dans le LCR soient utilisés dans la pratique actuelle, la perspective est de développer différents panels de biomarqueurs plasmatiques et du LCR qui puissent à la fois déterminer avec exactitude l’ (es) étiologie(s) de la démence, mais aussi refléter la sévérité de la maladie et par conséquent, être utilisés dans le suivi thérapeutique.

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La maculopathie est un terme générique qui définit toutes pathologies de la zone centrale de la rétine appelée macula. Cette région anatomique est responsable de la vision fine et précise et en grande partie de la perception des couleurs (1). Les maculopathies sont le plus généralement évolutives et acquises bien qu’ il existe des formes congénitales et génétiques. Les formes les plus fréquentes sont la dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA) et les maculopathies d’ origine diabétique. On retrouve aussi des causes toxiques et médicamenteuses (exemple : Hydroxychloroquine). Nous nous proposons d’ aborder brièvement les deux maculopathies les plus courantes que sont la DMLA et la maculopathie diabétique.

Les patients atteints de maculopathie, même dans les cas les plus sévères, ne perdent pas complétement la vue et gardent un champ visuel périphérique et une bonne capacité visuelle d’ orientation dans leur environnement ; néanmoins, ils ne seront plus en mesure de lire, conduire, etc. et seront considérés comme légalement aveugles (cécité légale) en cas d’  acuité visuelle inférieure à 0.1.
Même si les moyens thérapeutiques actuels ont permis d’ améliorer la prise en charge de nombreuses sortes de maculopathie, il n’ existe actuellement pas de traitement curatif dans la plupart des cas. Il n’ y a de plus aucun moyen de récupérer une fonction maculaire perdue en raison d’ une atrophie de l’ épithélium pigmentaire ou du tissu rétinien.

La dégénérescence maculaire liée à l’ âge (DMLA)

Il s’ agit de la maculopathie la plus fréquente (fig. 1, 2). Elle affecte les personnes âgées dans la plupart des cas de plus de 60 ans. C’ est une des causes majeures de malvoyance dans les pays développés. Elle affecte actuellement des millions de personnes. La cause initiale de la DMLA reste inconnue, bien que l’âge, les facteurs génétiques et le tabagisme actif aient été clairement identifiés comme des facteurs de risque de la DMLA (2, 3, 4).
La DMLA à un stade précoce est souvent peu, voire asymptomatique. Dans les formes plus avancées, les patients remarquent souvent la présence de métamorphopsies (déformation des lignes en raison d’ une irrégularité de la neuro-rétine), baisse de sensibilité au contraste et besoin accru de lumière, flou visuel central et perte d’ acuité visuelle, scotomes et dyschromatopsies. Il existe deux grands types de DMLA, la DMLA sèche et la DMLA humide (5).

DMLA sèche

La DMLA sèche est la plus courante et représente 80% des cas selon l’American Academy of Ophthalmology. On constate l’ accumulation de déchets métaboliques qui s’ accumulent à l’ interface de l’ épithélium pigmentaire (EP) et de la rétine externe sous forme de Drüsens. Il en résulte une perte progressive de ce couple EP/photorécepteurs interdépendant provoquant la dégradation progressive de la fonction visuelle centrale.

DMLA humide

La DMLA humide est plus rare mais elle est plus grave que la DMLA sèche car son évolution est plus brutale. Les deux formes ne sont pas exclusives et on constate souvent une forme sèche qui évolue brutalement vers une forme humide avec dégradation aiguë et sévère de la vision. Cette condition survient lorsque des vaisseaux sanguins anormaux (appelés néovaisseaux) se développent sous /dans la rétine avec comme conséquences une importante perturbation de l’ architecture microanatomique de la macula et l’ apparition d’ une accumulation de liquide intratissulaire (voire même la présence d’ une hémorragie).

Symptômes

Il est important de reconnaître les symptômes suspects de DMLA qui doivent alerter les cliniciens pour orienter le patient vers le spécialiste pour une évaluation complète et pour déterminer l’urgence du traitement. Chez une personne âgée de plus de 55 ans, les signes alarmants sont les suivants :
1) diminution progressive ou soudaine de la vision non améliorée avec la correction optique
2) scotome central
3) métamorphopsie, micropsies ou macropsies
4) difficultés dans les activités de la vie quotidienne (p. ex. regarder la télévision, lecture, etc.).
La métamorphopsie est un symptôme clé dans l’ évaluation d’ un patient atteint de DMLA. Les métamorphopsies sont un signe distinctif chez les patients atteints de maladies maculaires et peuvent être facilement reconnues à l’ aide de la grille d’ Amsler. Les patients sont souvent invités à utiliser en autosurveillance la grille d’Amsler à la recherche de déformations des lignes ou d’ amputation partielle du cadrillage. En l’ absence de toute manifestation suggérant une progression de la DMLA, les patients sont suivis sur une base annuelle.

Traitement

Chez les patients atteints de DMLA précoce, il est important d’identifier les facteurs de risque modifiables liés au mode de vie. Il est recommandé de suspendre la fumée, de privilégier une alimentation équilibrée et saine, riche en fruits, légumes (antioxydants naturels) et poisson (la principale source d’ oméga-3 acides gras polyinsaturés, tels que l’ acide docosahexaénoïque et l’ acide eicosapentaénoïque (7). L’ activité physique semble aussi jouer un rôle favorable (finalement les facteurs de risque et protecteurs sont similaires aux maladies cardio-vasculaires).
Les personnes atteintes de DMLA dans les formes précoces peuvent bénéficier de la prise de compléments alimentaires, vitamines et minéraux. Ces suppléments contiennent de la vitamine C, de la vitamine E, du bêta-carotène, du cuivre, de la lutéine, de la zéaxanthine et du zinc. Ces vitamines ne guérissent pas, n’inversent pas ou ne préviennent pas la DMLA, mais elles peuvent ralentir la progression de la maladie, selon les différentes études qui ont montré un avantage de ces préparations par rapport à un placebo (AREDS and AREDS2) (8, 9). A préciser que les préparations les plus récentes sont de plus en plus exemptées de bêta-carotène qui, couplé à un tabagisme actif, augmente le risque de néoplasie pulmonaire.
Il n’ existe actuellement aucun traitement curatif pour cette maladie. Il n’ y a pas de traitement spécifique pour la DMLA sèche. Concernant la forme humide de la maladie, il existe depuis une dizaine d’ année des injections intra-vitréennes de médicaments anti-vasoprolifératifs (anti VEGF) qui permettent de stabiliser, voire même fréquemment d’ améliorer l’ acuité visuelle et le profil maculaire en inhibant la croissance des membranes néovasculaires. Malheureusement, l’ efficacité du traitement diminue rapidement au cours des semaines suivantes et un suivi rapproché et de nombreuses injections au long cours sont nécessaires.
Dans des situations bien particulière, le recours à la photothérapie dynamique à la Visudyne (vertéporfine) reste indiqué en monothérapie ou le plus fréquemment en association avec les injections d’ anti VEGF. La thérapie photodynamique utilise un laser spécial pour permettre une thrombose et fibrose de la membrane néovasculaire. Un produit photosensibilisateur (vertéporfine) est injecté dans une veine périphérique du bras et va se distribuer notamment dans l’ œil avec un tropisme augmenté pour les néovaisseaux. La lumière du laser va réagir avec la vertéporfine et permettre la destruction des néovaisseaux.

Maculopathie diabétique

La maculopathie diabétique est la cause la plus fréquente de perte de vision chez les personnes diabétiques (fig. 3)(11).
On distingue deux formes de maculopathie diabétique :
La maculopathie ischémique : forme plus rare, qui est incurable et entraîne souvent une déficience visuelle majeure.
La maculopathie œdémateuse (aussi appelée «   œdème maculaire diabétique (OMD)  ») : forme la plus fréquente, sa prévalence chez les patients atteints de rétinopathie diabétique est de 2,7% -11% (12, 13) et cela dépend du type de diabète et de la durée de la maladie. Pour les deux types de diabète, 1 et 2, après une durée de 25 ans, il est d’ environ 30%. Le risque de développer un œdème maculaire diabétique dans le cadre d’ un diabète augmente avec le nombre d’ années de diabète, une pression artérielle systolique plus élevée et une glycémie mal contrôlée. Le seul facteur oculaire associé à l’ OMD est la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), plus la RD est avancée, plus le risque d’ OMD est grand (14).

Symptômes

Au début, l’ OMD ne génère aucune douleur ni signes particuliers. Les personnes diabétiques peuvent ainsi en être atteints sans ressentir le moindre trouble visuel et donc sans le savoir. Puis, avec le temps, certains symptômes apparaissent  :
1) Baisse de l’ acuité visuelle et notamment gêne à la lecture avec flou visuel, difficulté à reconnaître les visages, etc.
2) Perte de sensibilité aux contrastes
3) Difficulté à percevoir correctement les couleurs.

Traitement

La reconnaissance des facteurs de risque de l’ OMD a conduit à des essais cliniques randomisés sur un meilleur contrôle de la pression artérielle et de la glycémie dans le but de réduire la prévalence de la maladie. « The diabetes control and complications trial » a montré qu’ un contrôle strict de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 1 réduisait de 29  % l’ incidence cumulée de l’ œdème maculaire à 9 ans de suivi et de moitié l’ application du traitement laser focal pour l’ OMD (15, 16). L’ étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) était un essai clinique randomisé analogue portant sur des patients atteints de diabète de type 2. Il a montré qu’ un contrôle plus strict de la glycémie réduisait de 29  % la nécessité d’ un traitement au laser à 10 ans, par rapport à un contrôle moins strict  ; 78  % des traitements au laser étaient pour l’ OMD (17). Il a également montré qu’ une réduction moyenne de la pression artérielle systolique de 10  mmHg et une réduction de la pression artérielle diastolique de 5  mmHg sur un suivi médian de 8,4 ans entraînaient une réduction de 35  % des traitements au laser rétiniens, dont 78% pour l’ OMD (18). Il existe donc un lien étroit entre ces changements et les effets rétiniens. Une intervention multifactorielle visant à réduire l’ hémoglobine glyquée, la pression artérielle élevée et les lipides sériques élevés peut produire des effets mesurables sur l’ épaisseur maculaire en seulement 6 semaines et forme une base rationnelle sur laquelle appliquer des interventions ophtalmiques spécifiques (19).

Traitements ophtalmiques spécifiques

Plusieurs modalités de traitements existent pour l’ OMD, on a souvent recours à une combinaison de traitements variables selon les situations :
1) Injections intravitréennes des anti-VEGF
2) Injections intravitréennes de corticostéroïdes (notamment implant à libération continue sur plusieurs mois (Ozurdex®, Iluvien, etc.)
3) Injections combinées des anti-VEGF et corticostéroïdes intra-
vitréens
4) Focal/grid laser photocoagulation
5) Subthreshold laser photocoagulation
6) Vitrectomie.

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Dans la population âgée, la prévalence de la maladie coronarienne est plus importante et sa présentation clinique souvent atypique. Comment choisir pour un patient le meilleur parmi les tests diagnostiques non invasifs disponibles? Les facteurs importants du point de vue du patient et de celui des techniques utilisées sont passés en revue pour proposer un algorithme de décision adapté.

Le gériatre est amené à rechercher une maladie coronarienne stable devant des symptômes d’ angine de poitrine typiques, atypiques ou une dyspnée affectant plus ou moins la qualité de vie. Il est bien établi que dans la population âgée, la prévalence de la maladie coronarienne est plus importante (1) et que sa présentation clinique est le plus souvent atypique, contrairement aux douleurs angineuses typiques moins souvent présentes que chez le sujet jeune (2).
Outre la perception des patients qu’ il est normal de ressentir des douleurs et de la dyspnée à l’ effort lorsqu’ on est âgé, l’  apparition des symptômes d’ une maladie coronarienne peut être retardée par une limitation de l’ activité physique liée au mode de vie sédentaire, à des douleurs articulaires, une faiblesse musculaire, une affection respiratoire ou neurologique.
La nécessité de poser le diagnostic doit évidemment être pondérée par le sens de la prise en charge en cohérence avec le principe d’ économicité globale de la médecine car la détection de lésions coronaires va logiquement conduire soit à l’ introduction ou à l’ amélioration d’ un traitement médical, soit à une revascularisation par angioplastie. Il convient donc de réfléchir à ces options et de les discuter avec le patient avant la réalisation d’ un examen.
Plusieurs études randomisées telles que COURAGE (3), ORBITA (4) ou la très attendue étude ISCHEMIA (5) semblent accorder une équivalence pronostique à une attitude invasive par revascularisation coronarienne et à la seule optimisation du traitement anti-ischémique. Toutefois, dans une tranche d’ âge comprise entre 75 et 100 ans, le soulagement de l’ angor ou de la dyspnée importe plus que le pronostic. La découverte d’ une ischémie myocardique intéresse donc davantage le clinicien que celle de lésions coronaires possiblement asymptomatiques.
Lors de la prise en charge initiale, le calcul de la probabilité pré-test selon la Société Européenne de Cardiologie (ESC) est essentiel (6). Une autre méthode utilisée en Suisse est le calcul du score du groupe de travail Lipides et Athérosclérose ( AGLA) , qui permet de calculer le risque absolu (en %) de survenue d’ un événement coronarien mortel ou d’ un infarctus du myocarde non mortel sur 10 ans (7). Il est à noter que ce score peut perdre de sa pertinence chez les patients très âgés qui ne sont pas ou peu représentés dans l’ élaboration de ce score.
Sur la base du théorème de Bayes (révérend Thomas Bayes, 1701-1761), la valeur diagnostique des différentes modalités d’ examen dépend de la probabilité pré-test. Inférieure à 15 %, elle dispense de toute investigation. Au contraire, supérieure à 85 %, elle rend très probable une maladie coronarienne à l’ origine des symptômes et une coronarographie est souhaitée. Une probabilité pré-test intermédiaire (entre 15 % et 85 %) nécessite un test diagnostique pour établir ou écarter une pathologie (8).
Le choix de l’ examen le mieux approprié tient d’ une part aux particularités de la population gériatrique (plus faible capacité physique, arythmies fréquentes dont la fibrillation auriculaires et les extrasystoles, difficultés de compréhension) et d’ autre part à la spécificité de chacune des techniques non invasives d’ investigation à disposition. Ainsi, le CT montre l’ anatomie et la morphologie des artères coronaires à une fréquence cardiaque normale tandis que les tests dits de stress évaluent la perfusion myocardique à une fréquence cardiaque élevée.

Les differents outils diagnostiques

Test effort physiologique (sur vélo ou tapis)

C’ est l’ examen diagnostic le plus ancien et le plus abordable. Il garde une valeur pronostique établie chez le patient jeune, mais non démontrée dans la population âgée de plus de 75 ans. Une imagerie de perfusion myocardique est alors à privilégier (9, 10). Il reste très utile pour corréler les symptômes aux modifications électrocardiographiques, ce qui permet de renforcer le caractère typique des douleurs. Il offre également la possibilité d’ évaluer la capacité fonctionnelle du patient en METs (Metabolic Equivalent of Task) et l’ impact de l’ angor ou de la dyspnée sur les activités de la vie quotidienne. Quelle que soit la symptomatologie, l’ apparition d’ altérations à l’ ECG d’ effort permet de retenir une ischémie myocardique. A l’ inverse, des symptômes apparaissant à l’ effort sans changement ECG suggèrent une autre origine, par exemple ostéo-musculaire.
Dans la pratique, une majorité de patients gériatriques, en particulier ceux hospitalisés, ne peuvent pas fournir un effort physique suffisant pour atteindre une fréquence cardiaque assez élevée nécessaire à la détection d’ une ischémie, ce qui rend souvent ce test irréalisable chez eux.

Le CT coronarien

Chez le patient d’ âge moyen, le CT coronarien est proposé pour une probabilité clinique de coronaropathie faible à intermédiaire ou pour évaluer plus précisément le diamètre d’ une lésion angiographiquement modérée du tronc commun (11). C’ est également l’ examen de choix pour vérifier la perméabilité des pontages aorto-coronariens et ceci est bien démontré depuis les années quatre-vingts (12, 13). Bien que le CT coronarien soit réalisable à tout âge, il est ininterprétable au-delà de 75 ans dans environ un tiers des cas du fait de calcifications coronariennes extensives ou d’ artefacts liés aux mouvements des artères coronaires ou encore si la fréquence cardiaque dépasse 60 bpm (14). Il n’ est de plus pas recommandé chez les patients en insuffisance rénale sévère ou en arythmie, particulièrement la fibrillation auriculaire. Le CT ne permet pas d’ exclure un angor vasospastique ou par atteinte de la micro-circulation coronarienne, présent dans 40% des cas (15). La spécificité limitée de cet examen demande en général la confirmation par imagerie fonctionnelle d’ une lésion sténosante détectée. Au total, en dehors de cas bien sélectionnés, son utilisation n’ est pas recommandée pour le patient âgé (> 75 ans).

Test fonctionnels

Ces modalités d’ examen permettent d’ évaluer les répercussions hémodynamiques des lésions coronariennes. Leur principe se base sur la reproduction à l’ effort d’ anomalies de la perfusion myocardique (les plus précoces) ou de la contractilité (un peu plus tardives) qui apparaissent plus tôt dans la cascade de l’ ischémie que les anomalies ECG ou les douleurs thoraciques. Un effort physiologique par le patient est recommandé en premier lieu, mais le recours à des médicaments de stress par vasodilatation (adénosine, dipyridamole, regadenoson) ou cardiotoniques (dobutamine) est sûre et même souvent nécessaire chez le patient âgé incapable de fournir un effort suffisant. La valeur dia-gnostique et pronostique de ces examens a été évaluée spécifiquement dans la population gériatrique et donne des résultats comparables, que le stress soit physiologique ou pharmacologique (16).

L’  échocardiographie de stress
Chez les octogénaires, l’ échocardiographie de stress a démontré une excellente faisabilité, sécurité et précision diagnostique. Les anomalies détectées par ce moyen sont des prédicteurs indépendants d’ événements cardiovasculaires et d’ infarctus du myocarde non mortel et la présence d’ une ischémie inductible prédit une augmentation de 50 % de la mortalité toutes causes confondues (17). Les ultrasons sont particulièrement utiles pour le bilan d’ une dyspnée d’ effort (valvulopathie, hypertension pulmonaire d’ effort ou dysfonction diastolique) mais demande dans cette indication une capacité physique minimale. A défaut, un test à la dobutamine est alors indiqué. La fenêtre acoustique doit être optimale pour obtenir de bonnes images. L’ obésité ou diverses maladies pulmonaires peuvent rendre la qualité des images insuffisante pour juger de la présence ou de l’ absence d’ une ischémie à l’ effort.

Scintigraphie myocardique
Pour la scintigraphie myocardique, le technétium a remplacé le thallium utilisé pendant de nombreuses années. Bien que le principe d’ optimisation des doses radio-actives administrées reste de mise, le patient âgé n’ a pas à craindre les effets oncogènes possibles de celles-ci si on prend en compte un modèle linéaire sans seuil du risque, en raison de leur apparition différée à plusieurs décennies. La crainte de manquer une maladie coronarienne de 3 vaisseaux en raison d’ une limitation équilibrée de la perfusion au stress est souvent évoquée, le risque étant de sous-estimer l’ extension globale de l’ ischémie. Une scintigraphie parfaitement normale ne s’ observe cependant que dans 5 à 10 % des maladies de trois vaisseaux prouvées angiographiquement (18). Un index de masse corporelle important (> 30 kg / m2) diminue la qualité de l’ examen auquel on préférera d’ autres techniques telles que le PET cardiaque de perfusion ou l’ IRM cardiaque de stress.

PET cardiaque de perfusion
Le PET (tomographie par émission de positons) cardiaque reste l’ apanage de centres universitaires ou à gros volume. Une utilisation plus large en sera tout prochainement possible grâce à l’ arrivée de nouveaux radiotraceurs marqués au Fluor-18 qui permettra une utilisation en dehors de centres universitaires. La courte demi-vie des radiotraceurs actuels est effectivement le facteur limitant à une plus large indication de cet examen. Il permet de mesurer la perfusion myocardique en ml de sang par unité de myocarde et de temps et d’ identifier ainsi une ischémie à l’ effort par la quantification du flux myocardique et de sa réserve.
La performance du PET à la recherche d’ une maladie coronarienne est réputée comparable voire meilleure que celle de l’ échographie ou de la scintigraphie et la qualité des images est excellente, supérieure à celle des autres examens de perfusion (19) .
C’ est également le moins contraignant en termes de durée d’ examen ou de sélection de patients et l’ exposition aux radiations n’ est que de l’ ordre de 1-3 mSv.
Le PET cardiaque bénéficie d’ un remboursement sans restriction et son prix un peu plus important que celui des autres modalités est compensé par une meilleure performance diagnostique qui permet de réduire au minimum les indications inappropriées à la coronarographie invasive. Il est particulièrement indiqué en cas d’ obésité importante, de maladie de plusieurs vaisseaux, de suspicion d’ angine micro-vasculaire.

IRM cardiaque de stress
L’ IRM cardiaque de stress s’ est rapidement développée depuis une décennie bien que son utilité spécifique chez le sujet âgé reste encore à établir. Lors de cet examen, le stress pharmacologique est effectué en utilisant soit un vasodilatateur, soit de la dobutamine. L’ IRM est particulièrement indiquée pour compléter l’ évaluation de la fonction systolique par l’ analyse du tissu myocardique possiblement altéré par une cardiomyopathie infiltrative (amyloïdose), des zones de nécrose (infarctus) (fig. 1 et 2) ou un processus inflammatoire (myocardite). Des données montrent que l’ IRM de stress effectuée chez les patients âgés ambulatoires est sûre et bien tolérée (20). Les contraintes liées à l’ âge avancé tiennent à une prévalence augmentée d’ irrégularités du rythme cardiaque, qui allongent un peu la durée d’ acquisition des images, à la capacité limitée à maintenir les apnées source d’ artéfacts sur les images, ou encore à la présence de certains implants ferromagnétiques. Les modèles actuels de pacemakers autorisent la réalisation d’ une IRM. (Les composants électroniques du boîtier résistent au champ magnétique et l’ échauffement de la sonde par radio-fréquence se fait sur une partie de sa longueur et non plus à sa seule extrémité, source possible d’ une lésion endocardique). De nouvelles méthodes d’ acquisition permettent de réduire la durée de l’ examen à près de trois quart d’ heure. Plusieurs centres, à l’ instar du nôtre, l’ ont largement adopté en première intention avec des retours d’ expérience encourageants.

Conclusion

Le choix du meilleur test diagnostique pour une maladie coronarienne stable avec une probabilité pré-test intermédiaire chez le sujet âgé dépend de l’ expertise de l’ investigateur, de la recherche simultanée d’ une autre pathologie cardiaque, de certaines contraintes inhérentes à la population gériatrique et des spécificités des différentes techniques à disposition.
Prenant en compte l’ ensemble de ces paramètres, chez le sujet âgé nous privilégions à l’ heure actuelle l’ IRM cardiaque de stress.

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En Suisse, environ 1600 personnes souffrent de surdité soudaine chaque année. Les deux sexes sont également touchés, le type de perte auditive le plus fréquent se produisant entre 50 et 60 ans. Alors qu’ une perte auditive légère a une forte tendance à la guérison spontanée, une perte auditive aiguë sévère peut conduire à une surdité unilatérale malgré une stéroïdothérapie empirique. La deuxième raison la plus fréquente de surdité unilatérale soudaine est une fracture transversale du rocher. Quelle qu’ en soit la cause, cette perte soudaine d’ un organe sensoriel est un événement traumatisant pour le patient concerné et a, dans de nombreux cas, des conséquences dramatiques sur son audition. Cet article traite des dernières découvertes sur les conséquences de la surdité unilatérale et des options de traitement actuelles.

Les patients atteints de surdité aiguë peuvent être triés cliniquement de manière concluante dans le cabinet d’ urgence du médecin de famille au moyen d’  une anamnèse ciblée, d’ une otoscopie et de tests au diapason. Le diagnostic définitif d’ une surdité soudaine et l’ étendue de la perte auditive sont enregistrés au moyen de l’ audiométrie tonale. Le traitement d’ une surdité soudaine n’ est pas une urgence, mais un cas urgent. L’ étiologie de la perte auditive aiguë n’ étant toujours pas claire, aucune thérapie causale ne peut être effectuée. Dans la plupart des centres, une thérapie empirique avec des corticostéroïdes topiques ou systémiques est utilisée en fonction de la gravité de la perte auditive. Ce traitement doit être commencé dans les 48 heures suivant l’ apparition de la perte auditive aiguë. Le degré de perte auditive est un facteur de pronostic pour le rétablissement d’ une surdité soudaine. Si la perte auditive aiguë entraîne une perte auditive ou une surdité grave (fig. 1), le pronostic est défavorable et la guérison ne peut être attendue que dans des cas individuels.

Outre la perte auditive aiguë de haut grade, la fracture transversale du rocher est la deuxième raison la plus fréquente de surdité à l’ âge adulte. Dans les fractures du rocher, une fracture transversale peut déjà être distinguée cliniquement d’ une fracture longitudinale par des tests au diapason. Dans le cas d’ une fracture longitudinale du rocher, il en résulte une surdité de transmission et, selon Weber, le diapason est latéralisé dans l’ oreille atteinte. En revanche, les fractures transversales du rocher entraînent une surdité, de sorte que le diapason est latéralisé dans l’ oreille opposée entendante. La fracture transversale du rocher passe par l’ oreille interne, c’ est-à-dire par la cochlée et le labyrinthe (fig. 2).

Une perte fonctionnelle cochléo-vestibulaire avec surdité et perte vestibulaire se produit. En plus de la surdité, le patient présente un nystagmus spontané à l’ oreille opposée indemne en raison de l’ insuffisance vestibulaire, c’ est-à-dire un nystagmus de défaillance.
Alors que le vertige s’ atténue progressivement grâce à la compensation centrale de l’ insuffisance vestibulaire, la surdité de l’ oreille interne affectée persiste. En outre, il existe un risque de méningite otogène à vie, car une fracture dans la zone de la capsule otique ne peut guérir qu’ avec du tissu conjonctif.
Une fracture du rocher est confirmée par une tomodensitométrie. La cause d’ une fracture transversale du rocher étant évidente, aucune autre précision n’ est nécessaire. En revanche, en cas de surdité consécutive à une surdité soudaine, une pathologie intra- ou rétrocochléaire telle qu’ un schwannome vestibulaire (« neurinome de l’  acoustique ») doit être exclue (fig. 3).

Les conséquences de la surdité unilatérale et ses effets sur l’ oreille normale controlatérale

Les patients atteints de surdité unilatérale et ayant une audition normale dans l’ oreille opposée ne ressentent que peu ou pas de troubles lors d’ un dialogue dans un environnement calme et d’ un contact visuel avec les expressions du visage. Cependant, dès que les conditions habituelles d’ audition sont remplies dans la pratique quotidienne, l’ unilatéralisme devient perceptible. Une audition monaurale et asymétrique entraîne des limitations importantes, notamment en ce qui concerne la compréhension de la parole dans le bruit et la localisation des sources sonores. L’ audition devient pénible (fig. 4). Le défi est d’ autant plus grand que la situation actuelle de pandémie est caractérisée par le port de masques faciaux.
La surdité unilatérale affecte également l’ oreille à audition normale par des changements dans l’ activation neurale et les interactions binaurales dans la voie auditive centrale. Ces changements essentiels ont été démontrés dans le cadre d’ expériences sur les animaux ainsi que sur les humains. Un exemple en est le fait que les patients atteints de surdité unilatérale sont nettement plus sensibles aux traumatismes acoustiques dans l’ oreille normale. En outre, la perte auditive sympathique a déjà été décrite il y a une centaine d’ années, ce qui, par analogie avec l’ ophtalmopathie sympathique, est une perte auditive à médiation immunologique controlatérale à une cochlée endommagée. Une étude récente menée auprès de plus de 400 patients a permis d’ étudier l’ influence de la surdité unilatérale sur la capacité auditive de la meilleure oreille. Il a pu être démontré pour la première fois que les patients atteints de surdité unilatérale ont une audition significativement plus mauvaise dans la cochlée préservée qu’ un groupe témoin comparable d’ audition normale. La raison de cette situation est encore inconnue. On soupçonne la combinaison de différents facteurs tels que la prédisposition génétique, des raisons anatomiques et immunologiques, des perturbations de la microcirculation de l’ oreille interne, mais aussi l’ augmentation de l’ effort auditif en audition monaurale. Il est donc désormais évident que la surdité unilatérale signifie non seulement la perte de la moitié d’ un organe sensoriel bilatéral avec toutes ses déficiences, mais aussi que l’ audition normale de l’ oreille opposée est affectée dans son évolution ultérieure.

Réhabilitation pour surdité unilatérale

Grâce à ces nouvelles découvertes, la rééducation auditive en cas de surdité unilatérale présente des aspects à la fois thérapeutiques et prophylactiques. Les différentes étapes doivent être discutées individuellement avec le patient. Parfois, il y a des patients qui, au moins dans la période initiale, ne ressentent aucune limitation due à une audition monaurale. Aucune autre mesure thérapeutique n’ est nécessaire dans ce cas. Cependant, la majorité des patients se sentent considérablement diminués par la perte d’ un organe sensoriel, surtout s’ ils sont encore dans la vie active. Jusqu’ à il y a quelques années, la thérapie standard consistait à équiper le patient d’ un système auditif appelé CROS. L’ acronyme CROS signifie « Contralateral Routing of Signals ». Cela implique la transmission du son avec un microphone sur l’ oreille sourde à une aide auditive sur l’ oreille entendante. Techniquement, cela est possible avec les aides auditives conventionnelles, qui utilisent la transmission radio. Le patient doit porter deux appareils auditifs. L’ « émetteur » avec microphone est situé sur l’ oreille sourde et le « récepteur » avec le haut-parleur sur l’ oreille entendante. D’ autre part, il s’ agit d’ une indication classique pour les appareils auditifs à ancrage osseux (« BAHA – Bone Anchored Hearing Aid »). Ici, une prothèse auditive à ancrage osseux est portée sur l’ oreille sourde. Les signaux sont transmis à l’ oreille controlatérale par l’ os ou par le liquide céphalo-rachidien. Bien que les systèmes auditifs «CROS» apportent une certaine amélioration de la situation auditive de nombreux patients et imitent une pseudostéréophonie, ils ne peuvent naturellement pas garantir une véritable audition binaurale. L’ audition reste monaurale avec un appareillage CROS. En outre, l’ oreille opposée normale n’ est pas protégée contre une perte auditive prématurée par un système CROS.
Grâce au traitement de la surdité unilatérale par un implant cochléaire, la rééducation auditive avec une véritable audition binaurale est à nouveau possible pour la première fois. Cela fait maintenant plus de trois années que ce type de soins pour surdité unilatérale est mis en œuvre en Suisse, car il est désormais également financé par les caisses d’ assurance maladie et l’ AI. Auparavant, le financement des implants cochléaires était réservé à la surdité bilatérale.
Lorsqu’ un patient atteint de surdité unilatérale est équipé d’ un implant cochléaire, il continue à entendre physiologiquement dans une oreille, tandis que dans l’ autre oreille, le nerf auditif est stimulé directement par quelques électrodes (entre 12 et 22 électrodes, selon la marque). Néanmoins, grâce à la plasticité de notre cerveau, il est possible d’ intégrer ces deux signaux différents l’ un à l’ autre dans les centres auditifs avec une rapidité surprenante et de les percevoir comme une audition binaurale.
Selon les dernières études, l’ adaptation d’ un implant cochléaire à l’ oreille sourde semble avoir un caractère prophylactique en plus de la réhabilitation de l’ audition. Alors que la surdité unilatérale entraîne une perte auditive prématurée dans l’ oreille controlatérale à audition normale si elle n’ est pas traitée, les receveurs d’ implants cochléaires présentent une capacité auditive constante dans l’ oreille controlatérale à audition normale, comparable aux seuils auditifs de la population à audition normale.
Dans le cas d’ une fracture transversale du r ocher, il faut tenir compte, en plus du traitement de la surdité de l’ oreille, du risque accru de méningite otogène tout au long de la vie. Chez les patients qui ne décident pas de recevoir un implant cochléaire, la vaccination antipneumococcique est recommandée à titre de précaution pour réduire le risque de méningite otogène. Chez les patients ayant reçu un implant cochléaire, une exstirpation dite sous-totale est pratiquée simultanément à l’ implantation. Il s’ agit de la fermeture chirurgicale du conduit auditif externe et de la trompe d’ Eustache pour créer un joint étanche entre l’ oreille moyenne et le monde extérieur, éliminant ainsi de façon permanente le risque de méningite otogène en cas de fracture transversale du rocher.
Afin de clore le cercle de la réhabilitation auditive dans les cas de surdité unilatérale, il convient, par souci d’ exhaustivité, de mentionner les soins aux nouveaux-nés atteints de surdité congénitale unilatérale. Là aussi, l’ objectif aujourd’ hui est de détecter ce phénomène à un stade précoce grâce à un dépistage auditif du nouveau-né dans les deux oreilles et, si nécessaire, d’ entreprendre la pose d’ un implant cochléaire.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 10_2020
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Le terme constipation décrit une défécation subjectivement perçue comme insatisfaisante. Les symptômes typiques sont, outre une évacuation trop peu fréquente (< 3 défécations/semaine) et une consistance trop dure des selles, qui nécessite souvent une forte pression, l’ incapacité à déféquer malgré l’ envie de déféquer (envie « improductive » de déféquer, sensation de blocage), la sensation de défécation incomplète ou le recours aux manipulations digitales d’ évacuation (extraction des selles ou soutien du plancher pelvien). L’ article résume les considérations de diagnostic différentiel et présente les options de traitement actuelles.

Si ces trois derniers problèmes sont au premier plan, il y a lieu de soupçonner un trouble obstructif de l’ évacuation anorectale, et il faut envisager un diagnostic fonctionnel anorectal par manométrie anale (y compris la mesure des seuils de perception) et défécographie par IRM. Si des douleurs abdominales et des flatulences qui s’ améliorent après la défécation s’ ajoutent à cela, on peut supposer qu’ il s’ agit d’ un syndrome du côlon irritable (SCI-C / IBS-C) avec prédominance de constipation. Une autre forme particulière est la constipation induite par les opiacés.

Diagnostic

Pour une thérapie différenciée, il est important d’ identifier l’ étiologie sous-jacente de la constipation, d’ exclure les causes secondaires de la constipation (tab. 1) et, surtout, d’ arrêter la médication provoquant l’ obstruction. En particulier en cas d’ une nouvelle constipation soudaine liée à une anamnèse familiale positive de carcinome colorectal, à des signes d’ alarme ou à l’ âge de plus de 50 ans, une coloscopie est nécessaire pour exclure un cancer du côlon ou une diverticulite. En cas d’ absence de réponse au traitement standard (voir ci-dessous), il convient d’ envisager un diagnostic fonctionnel anorectal et une défécographie par IRM. Ainsi, il est possible de distinguer une obstruction anorectale mécanique, par ex. causée par une rectocèle antérieure, d’ une obstruction fonctionnelle causée par des forces de propulsion insuffisantes, par ex. par un manque de relaxation de la boucle puborectale ou une contraction paradoxale du sphincter pendant la défécation.

Thérapie différenciée et fondée sur des preuves

Tout traitement repose sur des mesures générales et sur l’ influence du mode de vie, comme le rétablissement d’ un rythme de défécation fixe par le recours au réflexe gastrocolique, une activité physique suffisante et une augmentation de la quantité de selles grâce à une alimentation riche en fibres (environ 20 à 30 g/j).
Pour y parvenir, il est souvent nécessaire de prendre des agents gonflants inertes tels que les coques de psyllium (Plantago ovata ; par exemple Metamucil®, Mukofalk®) ou la gomme Sterculia (Colosan mite®, Normacol®), avec une quantité abondante de liquide. Cependant, il faut s’ attendre – notamment dans le cas des fibres alimentaires à base de céréales comme les graines de lin et le son de blé –, au météorisme comme effet secondaire, de sorte qu’ il faut administrer les doses en les augmentant peu à peu, et à ce que ces mesures peuvent également être contre-productives dans le cas de l’ IBS-C ou de l’ IBS-A. Souvent, les patients ne demandent une aide médicale que lorsque ces mesures ne sont pas suffisantes. Ensuite, les laxatifs classiques sont généralement administrés.
La meilleure preuve est l’ utilisation de polyéthylène glycol ou de macrogol (par ex. Movicol® 10-40g/j) et de lactulose. Ces substances sont osmotiquement actives, augmentent la fréquence des selles, réduisent la pression nécessaire à la défécation et donnent des selles plus molles. Les gaz produits lors de la fermentation bactérienne du lactulose dans le côlon sont responsables des effets secondaires (météorisme), de sorte qu’ en cas de plaintes correspondantes, la préférence doit être donnée au polyéthylène glycol non métabolisable.
Si ces mesures n’ aboutissent pas, des laxatifs stimulants tels que le bisacodyl (Dulcolax®) ou les dérivés d’ anthraquinone (Folia Sennae) sont ensuite utilisés. Ils déploient leur effet 6 à 10 heures après l’ ingestion par le biais d’ une modification du transport des électrolytes dans la muqueuse intestinale et stimulent la motilité. Contrairement aux effets secondaires fréquemment signalés, l’ utilisation à long terme de ces préparations est également considérée comme sûre aujourd’ hui. Dans l’ intervalle, l’ efficacité du Dulcolax®, qui a été utilisé à des fins thérapeutiques depuis les années 1950 comme médicament « de secours » dans de nombreuses études, a également été prouvée dans une étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo.

Constipation réfractaire au traitement

S’ il n’ y a pas de réponse après un traitement avec au moins deux laxatifs de classes différentes sur une période d’ au moins 9 mois, un nouvel examen critique de l’ étiologie (obstruction mécanique ou carcinome ? Trouble de l’ évacuation anorectale avec indication de diagnostics fonctionnels ? Des causes secondaires ? Des médicaments/opiacés constipants ?), une thérapie avec les laxatifs les plus récents et environ 2 à 3 fois plus chers tels que le lubiprostone (Amitiza®) ou le prucalopride (Resolor®) est indiquée (tab. 2).
Le lubiprostone est un métabolite de la prostaglandine E1, qui active es canaux chlorure de type 2 dans la membrane apicale des cellules épithéliales intestinales. Cela conduit à une sécrétion de liquide intestinal riche en chlorure et à un passage plus facile des selles. Après l’ administration orale d’ un comprimé de lubiprostone 24 µg deux fois par jour avec un repas, 60% des patients ont une évacuation intestinale et une fréquence des selles spontanées dans les 24 heures et les symptômes associés à l’ obstruction s’ améliorent. Les facteurs limitants sont les maux de tête (12 %) et les nausées (32 % !) en fonction de la dose, qui peuvent être quelque peu soulagés en prenant le médicament avec un repas, mais qui peuvent entraîner l’ arrêt de la thérapie chez 5 % des patients.
Le prucalopride est un agoniste hautement sélectif du récepteur sérotoninergique (5-HT4) qui entraîne une augmentation de la sécrétion de la muqueuse et de la motilité du côlon par la libération d’ acétylcholine. En raison de la grande sélectivité des récepteurs, les effets secondaires cardiaques observés avec d’ autres agonistes des récepteurs 5-HT4 tels que le cisapride ou le tégasérode ne se produisent pas. La dose initiale recommandée est de 1 mg une fois par jour par voie orale et peut être portée à 2 mg une fois par jour. Le prucalopride entraîne une augmentation de la fréquence des selles chez environ deux tiers des patients et une réduction des symptômes associés tels que le météorisme et l’ inconfort abdominal. Au total, jusqu’ à 20 % des patients peuvent ressentir des effets secondaires sous forme de maux de tête, de nausées ou de diarrhées. Cette substance est un excellent complément aux possibilités thérapeutiques, en particulier dans les cas où le temps de transit du côlon est très retardé. Le fabricant spécifie 12 semaines comme durée maximale de la thérapie. Une garantie de paiement est requise pour une thérapie répétée.

Forme particulière de constipation induite par les opiacés

Pour le traitement des patients gravement malades souffrant de constipation induite par les opiacés et qui n’ ont pas répondu à une thérapie laxative combinée consistant en laxatifs osmotiques et stimulants ou en lubiprostone, la méthylnaltrexone (Relistor®), un antagoniste des récepteurs opioïdes μ à action périphérique, est disponible. Il ne s’ agit pas d’ une thérapie à long terme avec un intervalle de dose fixe, mais elle est utilisée selon les besoins, lorsque d’ autres mesures thérapeutiques ont échoué. Il est administré par voie sous-cutanée à une dose maximale de 12 mg toutes les 48 heures, à une dose adaptée (8  mg) pour un poids corporel inférieur à 62 kg. Comme la substance ne peut pas traverser la barrière hémato-encéphalique, l’ effet analgésique des opiacés sur le système nerveux central est préservé. Cependant, pour des raisons inconnues, seule la moitié environ des patients y répondent. Les effets secondaires les plus fréquemment observés sont les flatulences et les douleurs abdominales. La durée de la thérapie dans les études d’ approbation était de 4 mois au maximum. La dose doit être réduite de moitié en cas d’ insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 ml/min). En cas de constipation idiopathique chronique primaire, la substance n’ est pas efficace (tab. 2).

Forme particulière du syndrome du côlon irritable à prédominance de constipation (IBS-C)

Le linaclotide (Constella®) est disponible depuis plusieurs années pour le traitement du syndrome du côlon irritable à prédominance de constipation. Le peptide composé de 14 acides aminés provoque une augmentation locale de la concentration en cGMP par activation directe de la guanylate cyclase C (GC-C) présente dans l’ épithélium intestinal, ce qui entraîne la sécrétion de chlorure, de bicarbonate et d’ eau dans la lumière intestinale par activation d’ un canal ionique de chlorure. En outre, la substance aurait des propriétés analgésiques résultant d’ une influence sur l’ hypersensibilité viscérale, qui à son tour joue un rôle physiopathologique important dans le syndrome du côlon irritable. Pour l’ IBS-C, 290 µg/j de linaclotide p.o. sont administrés une fois par jour 30 minutes avant le repas (de midi) pour une durée maximale de 3 mois. Dans l’ étude d’ approbation portant sur un total de 1276 patients, 20% des patients ont connu une augmentation significative de la fréquence des selles, contre seulement 5% dans le groupe placebo. Un tiers des patients ont également rapporté une diminution des flatulences et des douleurs abdominales. Un avantage cliniquement pertinent par rapport aux laxatifs classiques est l’ effet viscéral-analgésique, qui ne s’ installe toutefois qu’ après plusieurs semaines de thérapie (tab. 2).

Principes de thérapie pour les troubles de l’ évacuation anorectale

Pour le traitement des troubles fonctionnels de l’ évacuation anorectale dus à une contraction paradoxale du sphincter ou à un manque de relaxation de la boucle puborectale pendant la pression (anisme), la physiothérapie anorectale spécifique ainsi que le biofeedback pour optimiser la pression abdominale et améliorer la coordination et la perception anorectale constituent les méthodes de choix. La pression du sphincter pendant la défécation est visualisée pour le patient à l’ aide de divers capteurs, de sorte que les contractions inadéquates des muscles du plancher pelvien et du sphincter peuvent être modifiées. L’ efficacité de plusieurs séances de biofeedback est bien documentée et dépasse celle de la thérapie laxative.
Dans le cas de maladies anorectales structurelles, par exemple une rectocèle ou une invagination cliniquement pertinente, une procédure chirurgicale peut également être indiquée chez certains patients (par ex. une résection rectale transanale à la pince mécanique), idéalement après une discussion interdisciplinaire dans un centre du plancher pelvien certifié.

Cet article est une traduction de « der informierte arzt » 01_2020

Outre le tabagisme, l’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus important. La prévalence dépend fortement de l’âge. Même les patients très âgés (>80 ans) peuvent bénéficier d’une réduction modérée de la pression artérielle (valeur cible 150/80 mmHg). Cependant, des circonstances concomitantes telles que la fragilité, la multimorbidité et la polypharmacie rendent cette population très âgée particulièrement vulnérable, c’est pourquoi la thérapie doit être individualisée pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels.

Avec l’ hypercholestérolémie, le diabète, l’ obésité et le tabagisme, l’ hypertension artérielle est l’ un des 5 facteurs de risque classiques responsables de la majorité des décès cardiovasculaires. Des études de cohortes prospectives ont également montré des preuves solides que le risque de développer une démence vasculaire est significativement plus élevé chez les patients souffrant d’  hypertension artérielle par rapport au groupe témoin normotendu (1). Les personnes hypertendues ont non seulement une espérance de vie moyenne réduite d’ environ 5 ans, mais elles souffrent également de morbidité cardiovasculaire pendant une durée moyenne de 2,1 ans de plus (2).
L’ hypertension artérielle (essentielle) est fortement dépendante de l’ âge, en plus des causes génétiques et environnementales. Dans les pays développés, plus de la moitié de la population de plus de 70 ans est touchée (3). Le processus de vieillissement démographique se poursuivra également en Suisse. Selon un scénario de croissance moyenne, la proportion de la population > 65 ans passera à environ 26 % d’ ici 2045, l’ augmentation relative la plus importante étant prévue dans le groupe des personnes âgées de 80 ans et plus (fig. 1). Une analyse de plus de 24 000 consultations dans les cabinets de médecins de famille en Suisse a montré que l’ hypertension artérielle était le motif le plus fréquent de consultation en cabinet, représentant 6,15% d’ un large éventail de 830 occasions de traitement différentes (4).
Il existe des preuves convaincantes de l’ efficacité de la réduction de la pression artérielle et de la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire précoce y étant associées (5). En raison de la prévalence élevée dans la population, le contrôle du tabagisme et de l’ hypertension artérielle offre le plus grand potentiel préventif pour réduire la mortalité cardiovasculaire (6). Les personnes de plus de 80 ans peuvent également bénéficier d’ une réduction de la pression artérielle : Dans l’ étude HYVET (7) (3845 patients, âge moyen 84 ans), une réduction de la pression artérielle d’ environ 175/90 mmHg à environ 145/80 mmHg a entraîné une diminution significative des apoplexies mortelles (avec un NNT d’ environ 25 sur 2 ans) et une réduction de la mortalité globale (7). Cependant, il est important d’ examiner de près cette population de patients, car la fragilité, la comorbidité et la polypharmacie sont des affections concomitantes courantes chez ces patients et, par conséquent, un traitement individualisé est approprié pour prévenir le surtraitement et les effets secondaires potentiels. Dans ce qui suit, nous abordons certains aspects du diagnostic et du traitement de l’ hypertension, en mettant l’ accent sur les patients âgés (> 65 ans) et très âgés (> 80 ans).

Définition de l’ hypertension : Quelles sont les limites et les méthodes de mesure de la pression artérielle ?

Depuis des années, l’ hypertension artérielle est définie en pratique comme une pression artérielle > 140/90 mmHg. Au cours des deux dernières années, les directives internationales ont été révisées. Aux Etats-Unis, la valeur seuil de l’ hypertension artérielle a été redéfinie à > 130/80 mmHg (8), ce qui a augmenté le nombre de patients hypertendus d’ environ 20 millions « en une nuit » aux seuls Etats-Unis. Le faible bénéfice et les effets secondaires potentiels d’ une thérapie plus intensive pour atteindre les nouvelles valeurs cibles ainsi que les conflits d’ intérêts potentiels entre les membres du Comité des lignes directrices ont été les raisons pour lesquelles l’ American College of Physicians (ACP) et l’ American Academy of Family Medicine (AAFP) n’ ont pas approuvé les nouvelles recommandations de limites (9). En Europe, les catégories de pression artérielle n’ ont pas été modifiées dans la directive ESC/ESH (10), qui a été révisée en 2018. La Société Suisse d’ Hypertension (www.swisshypertension.ch) approuve également ces recommandations. Pour l’ Europe et la Suisse, une valeur cible générale de < 140/90 mmHg, basée sur des mesures pratiques répétées (tab. 1), reste valable pour la population générale.

Dans la nouvelle directive ESC/ESH 2018, les mesures de la pression artérielle en ambulatoire (mesures à domicile, mesure de la pression artérielle sur 24 heures) sont de plus en plus recommandées comme alternatives aux mesures effectuées au cabinet. Cela présente l’ avantage, surtout concernant les patients âgés, de pouvoir détecter l’ hypertension de blouse blanche. Plus de 30 % des patients âgés sont concernés, c’ est-à-dire qu’ un patient âgé sur trois risque potentiellement d’ être surdiagnostiqué si l’ effet de blouse blanche n’ est pas pris en compte. Il en résulte un risque accru de surtraitement, potentiellement sans avantage, mais avec le risque d’ effets secondaires potentiels (11). Les valeurs obtenues de la mesure de la pression artérielle à domicile ont une signification pronostique pour les événements cardiovasculaires indépendamment des valeurs de mesure au cabinet (12), ce qui démontre le rôle important de la mesure de la pression artérielle à domicile dans le diagnostic et la surveillance du traitement. De plus, il est important d’ effectuer la mesure au cabinet chez les patients fragiles ou très âgés également en position debout, pour détecter une éventuelle hypotension (orthostatique). Cela peut avoir un effet délétère sur ces patients sous forme de chutes.
Qu’ en est-il de la précision de la mesure de la tension artérielle au poignet ? Ces dispositifs sont de plus en plus commercialisés et semblent plus pratiques à utiliser, en particulier pour les patients âgés. Une étude portant sur 605 patients de plus de 75 ans (âge moyen de 81,6 ans) a montré des valeurs comparables avec les mesures prises au bras dans le groupe d’ âge 75-80 ans. Dans le groupe > 80 ans, les valeurs systoliques mesurées au poignet étaient également comparables, sauf pour le sous-groupe de patients atteints de maladie artérielle périphérique occlusive (MAP). Dans ce sous-groupe, les valeurs au poignet étaient en moyenne inférieures de 5,5 mmHg par rapport aux mesures prises au bras (13). Des études supplémentaires sur la valeur de la mesure prise au poignet seraient ici souhaitables.

La fragilité : concept, signification et évaluation clinique

Les personnes fragiles sont vulnérables aux problèmes de santé, car ils ont beaucoup moins de ressources pour faire face à une maladie. Contrairement aux patients « robustes » ou en bonne santé du même âge, ils ont une espérance de vie considérablement réduite (14), ce qui rend le bénéfice d’ une intervention (dans notre cas, la réduction de la pression artérielle) de plus en plus improbable. En même temps la fragilité, du point de vue du médecin de famille, exige une attention accrue, ce qui protège ces patients vulnérables contre les diagnostics et les thérapies inutiles ou même nuisibles.
Comment mesurer la fragilité ? Dans la pratique, il existe des alternatives à l’ évaluation gériatrique détaillée. Par exemple, la vitesse de marche est un indicateur indépendant de la survie, indépendamment de l’ âge, du sexe, de l’ utilisation d’ une aide à la marche et de la maladie chronique (15). La vitesse de marche peut être facilement enregistrée sur une piste d’ essai de 4 m en pratique à l’ aide d’ un chronomètre. Sur une période d’ observation de 7 ans, il a été montré que chez les patients fragiles (définis comme ayant une vitesse de marche < 0,8 m/s), l’ hypertension artérielle (> 140/90 mmHg) n’ avait plus d’ influence sur la mortalité globale (16).
Il est également important de savoir que l’ évaluation clinique ou « intuition » du médecin de famille traitant est également une méthode validée pour la détection précoce des patients vulnérables présentant un risque accru de détérioration fonctionnelle (y compris le décès et l’ institutionnalisation) (17).

(Absence de) preuve de traitement de l’ hypertension dans la vieillesse et la fragilité

L’ étude HYVET (7) mentionnée ci-dessus est encore le seul essai prospectif randomisé et contrôlé qui a été mené explicitement chez des patients très âgés. Un résultat important a été que l’ effet positif d’ abaisser la tension artérielle d’ un niveau initial de 175/90 mmHg à une moyenne de 145/80 mmHg a été obtenu dans 25,8 % des cas avec la monothérapie (1,5 mg d’ indapamide). La directive 2018 de l’ ESC/EHS recommande aussi principalement la monothérapie pour les patients âgés de plus de 80 ans. Les comorbidités doivent également être prises en compte dans le choix du traitement. Par exemple, en présence d’ une coronaropathie, contrairement aux patients plus jeunes, un bêta-bloquant peut être le premier choix.
Dans l’ étude SPRINT, dont on a beaucoup parlé, moins d’ événements cardiovasculaires sont survenus dans le sous-groupe des patients de plus de 75 ans (âge moyen 79,9 ans) en raison de la réduction de la tension artérielle, mais au prix d’ effets secondaires nettement plus graves (chutes et déséquilibres électrolytiques nécessitant un traitement) dans le groupe d’ intervention (valeur cible 120 mmHg) par rapport au groupe témoin (valeur cible 140 mmHg) (18). C’ est important de le savoir : Les études SPRINT et HYVET ont exclu les patients de santé fragile, les patients des maisons de soins infirmiers et les patients atteints de démence et de statut à la suite d’ événements vasculaires cérébraux. Dans SPRINT, le diabète était également un critère d’ exclusion. En résumé, il existe des preuves que la maîtrise de la tension artérielle < 160 mmHg est efficace chez les patients très âgés et robustes (non frêles), mais l’ avantage d’ une baisse plus intense (< 140 mmHg) est faible et les effets secondaires graves sont fréquents.
Quelles sont les données disponibles pour les patients très âgés et fragiles présentant toutes les comorbidités mentionnées ci-dessus, qui constituent une partie importante de la routine quotidienne de la pratique ? Des études de cohorte bien contrôlées ont montré les résultats suivants : Une étude d’ observation en population auprès des individus âgés de plus de 85 ans de Leyde, aux Pays-Bas, a montré une augmentation significative de la mortalité globale chez les participants ayant des valeurs de pression artérielle traitées plus faibles (< 140 mmHg) par rapport à la population traitée ayant des valeurs de pression artérielle plus élevées (19). Une réduction de la pression artérielle < 140/90 mmHg a également été associée à une augmentation du taux de mortalité globale chez les plus de 80 ans dans une cohorte d’ âge représentative de l’ Allemagne (20). Dans une cohorte de patients israéliens de plus de 90 ans atteints d’ hypertension non traitée (> 140/90 mmHg), il n’ y avait aucune différence dans la mortalité à 5 ans, indépendamment des comorbidités, du traitement antihypertenseur et de l’ état fonctionnel (21).