Nous avons acquis de nouvelles connaissances sur la vitamine D. Des études de grande qualité menées avec plus de 36 000 personnes montrent qu’ un apport quotidien de 800 UI de vitamine D chez les personnes âgées présentant une carence en vitamine D et un risque de chute réduit le risque de fracture de la hanche et le risque de chute. Nous avons également appris qu’ une supplémentation en vitamine D n’ apporte aucune protection supplémentaire chez les personnes en bonne santé d’ âge moyen et âgées qui ne présentent pas de carence en vitamine D ni d’ ostéoporose. De plus, l’ administration intermittente de doses massives de vitamine D ne protège pas contre les fractures osseuses et peut même augmenter le risque de fracture et de chute chez les personnes âgées vulnérables. Elle est donc obsolète. Ces dernières années, cependant, de grandes études randomisées sur l’ administration quotidienne de 2000 UI de vitamine D à des personnes en bonne santé sans carence en vitamine D âgées de 50 ans (VITAL) et de 70 ans (DO-HEALTH) ont montré un bénéfice pour le système immunitaire en termes de réduction de cancers avancés, de la mortalité par cancer et de maladies auto-immunes.

We have gained new insights into vitamin D. High quality studies of over 36 000 people have shown that daily vitamin D supplementation of 800 IU reduces the risk of hip fracture and falling in older adults with vitamin D deficiency and existing falling risk. We have also learnt that vitamin D supplementation in healthy middle-aged and elderly people without vitamin D deficiency and without osteoporosis offers no additional protection. Also, large intermittent bolus doses of vitamin D either show no protection against fractures or even lead to an increase in fracture risk and fall risk in vulnerable elderly people and are therefore obsolete. In recent years, however, large randomised studies on daily vitamin D supplementation with 2000 IU in healthy people without vitamin D deficiency at the age of 50 (VITAL) and at the age of 70 (DO-HEALTH) have shown a benefit on the immune system in terms of reducing advanced cancers, cancer mortality and autoimmune diseases.
Keywords: Vitamin D, fracture risk, osteoporosis, immune system, cancer

Principes fondamentaux de l’ apport en vitamine D

La vitamine D joue un rôle important à tout âge dans le maintien de la santé osseuse et la régulation du taux de calcium dans le sang. Si une alimentation saine permet de couvrir les besoins en calcium, il est important de noter que ce n’ est pas le cas pour la vitamine D. Il est pratiquement impossible de consommer suffisamment de vitamine D dans l’ alimentation, car seuls quelques aliments en contiennent des quantités notables (saumon, poissons gras). La majeure partie de la vitamine D est produite par la peau sous l’ effet du soleil (1). Cependant, cette production endogène diminue avec l’ âge et les personnes âgées évitent souvent l’ exposition directe au soleil en raison de la chaleur. D’ autres facteurs, indépendants de l’ âge, limitent l’ effet de l’ exposition au soleil en tant que principale source de vitamine D, notamment les variations saisonnières et l’utilisation de produits de protection solaire. Même un taux de vitamine D suffisant après un été ensoleillé ne peut être maintenu pendant l’ hiver. La demi-vie de la vitamine D (25-hydroxy-vitamine D) n’ est que de 2 à 3 semaines (2).

Comme une alimentation saine et l’ exposition directe au soleil en hiver ne permettent pas de produire suffisamment de vitamine D, des études montrent qu’ environ 50 % des enfants et des adultes présentent une carence en vitamine D, avec des taux sanguins inférieurs à 20 ng/ml pour la 25-hydroxy-vitamine D (25[OH]D) (3–5). Les compléments alimentaires à base de vitamine D sont donc une mesure à envisager en hiver, quel que soit l’ âge, pour compenser une carence saisonnière en vitamine D. Chez les personnes âgées, la prévention de la carence en vitamine D à l’ aide de compléments alimentaires est recommandée indépendamment de la saison, selon les connaissances actuelles (3–5).

Compléments alimentaires à base de vitamine D concernant la prévention des fractures

Une carence en vitamine D augmente le risque de chutes et de fractures osseuses. Chez les personnes âgées (65 ans et plus) présentant un risque accru de carence en vitamine D et d’ ostéoporose, une supplémentation quotidienne de 800 UI, en particulier en association avec un apport suffisant en calcium, réduit de manière avérée le risque de chutes et de fractures de la hanche (6–9). En revanche, les preuves de l’ efficacité des compléments en vitamine D pour réduire le risque de fractures et de chutes chez les personnes âgées en bonne santé sont incertains (10, 11).

Entre 2016 et 2018, quatre méta-analyses ont été réalisées afin d’ étudier les bienfaits de la vitamine D dans la prévention des fractures. Deux de ces méta-analyses se concentrent sur la prévention primaire des fractures chez les adultes de 50 ans et plus qui ne présentent aucun risque de fracture et aucune carence en vitamine D (12, 13). Une autre méta-analyse s’ est concentrée sur l’ association de vitamine D et de calcium (9) et la dernière méta-analyse publiée sur l’ effet individuel de la vitamine D sans calcium (14). Les méta-analyses les plus récentes ne soutiennent pas la prévention primaire des fractures par une supplémentation en vitamine D chez les adultes de plus de 50 ans ne présentant ni carence en vitamine D ni ostéoporose (12, 13). Cependant, le nombre d’ études interventionnelles à grande échelle dans ce groupe cible à faible risque est limité (12, 13). Sur la base des données disponibles, les adultes âgés de 65 ans et plus présentant un risque élevé de carence en vitamine D et d’ ostéoporose ne devraient pas se voir refuser une supplémentation en vitamine D à raison de 800 UI par jour (avec [9] ou sans [15] supplémentation supplémentaire en calcium). Toutefois, chez les personnes âgées à haut risque de chute, il faudrait éviter des doses massives de vitamine D en raison de leur effet contraire entraînant une augmentation des fractures (16, 17).

En ce qui concerne les nouveaux résultats des études VITAL et DO-HEALTH avec un supplément de 2000 UI de vitamine D par jour, un effet neutre sur le risque de fracture a été observé chez des personnes en bonne santé âgées de 50 ans et plus (VITAL) et de 70 ans et plus (DO-HEALTH). Pour interpréter les résultats de ces études, il est important de noter que seuls 12 % des participants à l’ étude VITAL et 36 % des participants à l’ étude DO-HEALTH présentaient une carence en vitamine D au début de l’ étude et que tous les participants aux deux études étaient autorisés à prendre 800 UI de vitamine D en plus du médicament étudié (10, 11, 18).

Il reste toutefois judicieux, en particulier pour les personnes âgées présentant un risque accru de fractures et/ou une carence en vitamine D, de prendre 800 UI de vitamine D par jour, conformément aux recommandations de l’ International Osteoporosis Foundation (19), de l’ US Endocrine Society (20) et de la NOF (21). Comme mentionné précédemment, les bolus mensuels ou annuels de vitamine D chez les personnes âgées présentant un risque de fracture ne doivent pas être poursuivis en raison de l’ augmentation du risque de fracture dans la prise en charge clinique (6).

Recommandations actuelles

Les recommandations actuelles en matière de vitamine D (Institute of Medicine [22], DGE [23], OFSP Suisse [24], US Endocrine Society [25], IOF [19]) définissent l’ apport quotidien en vitamine D en fonction de l’ âge: 400 UI (unités internationales) par jour pendant la première année de vie, 600 UI par jour entre 2 et 64 ans et 800 UI par jour à partir de 65 ans (en Suisse, 800 UI par jour à partir de 60 ans). Il est bien établi qu’ à l’ âge adulte, 600 à 800 UI/jour permettent de corriger la carence en vitamine D dans plus de 97 % des cas (26, 27). Cette dose est également sûre pour la population et peut être administrée sans mesure préalable de la concentration sanguine en 25-hydroxyvitamine D (Institute of Medicine [22], DGE [23], OFSP Suisse [24], US Endocrine Society [25], IOF [19]).

Compte tenu de la prévalence élevée de la carence en vitamine D chez les enfants et les personnes âgées en hiver et des possibilités limitées d’ assurer un apport suffisant en vitamine D par une alimentation saine, une supplémentation pendant les mois d’ hiver, de novembre à fin avril, doit être envisagée dans toute l’ Europe, quel que soit l’ âge. En raison de la diminution de la production cutanée de vitamine D lors de l’ exposition au soleil et de l’ efficacité prouvée de la prévention des chutes et des fractures de la hanche, une supplémentation en vitamine D est recommandée aux personnes âgées également pendant l’été. Les doses quotidiennes recommandées pour la supplémentation correspondent aux recommandations en matière d’ apport en vitamine D mentionnées ci-dessus.

En septembre 2023, l’ association faîtière allemande pour l’ ostéologie (DVO) a publié une version révisée de ses recommandations sur l’ ostéoporose (https://dv-osteologie.org/osteoporose-leitlinien). Elle résume les données actuelles sur la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie chez les femmes ménopausées et les hommes à partir de 50 ans.

Comment la vitamine D agit-elle dans la prévention des fractures osseuses?

Outre son effet antirésorptif sur les os, la vitamine D a, d’un point de vue mécanistique, un deuxième effet pertinent dans la prévention des fractures osseuses, centré sur les muscles. Le principal facteur de risque de fracture de la hanche est une chute, et plus de 90 % de toutes les fractures surviennent après une chute (28). Il est donc important de tenir compte du lien étroit entre la faiblesse musculaire (29) et les chutes (30, 31) pour comprendre et prévenir les fractures chez les personnes âgées. En effet, chez les personnes de plus de 80 ans présentant des facteurs de risque non squelettiques de fracture, un traitement antirésorptif seul ne permet pas de réduire le nombre de fractures, malgré une amélioration du métabolisme osseux (32).

La faiblesse musculaire est un facteur de risque important de chute et une caractéristique du syndrome clinique d’ une carence sévère en vitamine D. La faiblesse musculaire due à une carence en vitamine D peut augmenter le risque de fracture en augmen- tant la tendance aux chutes. Le récepteur de la vitamine D (VDR) est exprimé dans le tissu musculaire humain, comme l’ ont montré la plupart des études (79). La vitamine D liée à son récepteur dans le tissu musculaire peut entraîner une synthèse protéique de novo (80), suivie d’ une augmentation relative du diamètre et du nombre de fibres musculaires rapides de type II (80). Il est à noter que les fibres musculaires de type II rapides diminuent avec l’ âge par rapport aux fibres musculaires de type I lentes, ce qui entraîne une augmentation du risque de chute. De plus, par rapport à un placebo, une supplémentation en vitamine D augmente le nombre de récepteurs de la vitamine D dans le tissu musculaire ainsi que le nombre et le diamètre des fibres musculaires de type II chez les femmes ménopausées (80).

Enfin, il est important de noter que la vitamine D peut influencer plusieurs éléments du «concept de chute-fracture», notamment la force (8), l’ équilibre (81), le fonctionnement des membres inférieurs (82), les chutes (77), la densité osseuse (83, 84), le risque de fractures de la hanche et de fractures non vertébrales (85, 86) et le risque d’ admission dans une maison de retraite (87).

Sécurité de la supplémentation en vitamine D

Afin de tirer pleinement parti de l’effet protecteur de la vitamine D, il convient, sur la base des données actuellement disponibles, d’opter pour une supplémentation quotidienne (6). Par contre, une littérature exhaustive montre que les doses massives de vitamine D (à partir de 60 000 UI par mois ou 300 000 UI par an), en particulier chez les personnes âgées, peuvent augmenter le risque de chute et de fracture. Cela s’explique par le fait que lorsque les apports en vitamine D sont trop élevés, l’organisme met en place des mécanismes de contre-régulation qui dégradent rapidement la vitamine D et conduisent alors plutôt à une carence en vitamine D (6).

Est-il utile de mesurer le taux sanguin de la 25-hydroxy-vitamine D?

La détermination du taux de 25(OH)D dans le sang permet de savoir si l’ apport en vitamine D est suffisant. Un taux sanguin de 25(OH)D inférieur à 20 ng/ml (< 50 nmol/l) est considéré comme une carence en vitamine D. Les valeurs inférieures à 10 ng/ml (< 25 nmol/l) sont considérées comme une carence sévère et peuvent avoir des conséquences négatives telles que le rachitisme chez les jeunes enfants et l’ ostéomalacie chez les adultes (2). Une valeur cible de 25(OH)D comprise entre 20 et 30 ng/ml est à considérer comme optimale pour la prévention des fractures et des chutes, tandis que des valeurs supérieures à 45 ng/ml ont été associées à un risque accru de chute (26).
La détermination du taux de 25(OH)D n’ est pas recommandée en tant qu’ examen de routine en l’ absence de risque de carence grave en vitamine D. Dans ces cas, une supplémentation directe à la dose standard peut être prescrite (600 à 800 UI/j ; chez les personnes jeunes, surtout en hiver, et à partir de 65 ans, quelle que soit la saison).

Cette recommandation repose sur le fait que la carence en vitamine D est très répandue (voir ci-dessus). Pour les personnes âgées présentant un risque accru de carence en vitamine D et d’ ostéoporose, cette recommandation s’ appuie sur des études cliniques d’ intervention de haute qualité menées auprès de plus de 30 000 personnes, qui ont démontré que des suppléments de vitamine D à une dose de 800 UI/j réduisent le risque de chute et le risque de fracture de la hanche d’ environ 20 à 30 % (6–9). La sécurité concernant les effets secondaires et les risques liés à cette recommandation quotidienne est bien établie chez les per- sonnes avec ou sans carence en vitamine D (6).

Dosage de la vitamine D dans les études VITAL et DO-HEALTH

Sur la base de l’étude VITAL (menée auprès de personnes en bonne santé âgées de 50 ans et plus) et de l’étude DO-HEALTH (menée auprès de personnes en bonne santé âgées de 70 ans et plus), la sécurité peut être étendue à un apport quotidien de 2000 UI par jour (10, 33). Toutefois, la posologie plus élevée, dans les études VITAL (33, 34) ou DO-HEALTH (10, 35), n’a pas apporté de bénéfices supplémentaires en matière de prévention de chutes et de fractures. Un avantage sur la densité osseuse au niveau de la hanche (36), la prévention de cancers (37) et la prévention d’une fragilité précoce (38) n’est toutefois pas exclu pour la dose quotidienne de 2000 UI de vitamine D dans DO-HEALTH. VITAL montre de manière constante une réduction de cancers graves (39), une réduction de la mortalité par cancer (40) et une réduction de maladies auto-immunes (41) pour la dose quotidienne de 2000 UI de vitamine D.

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Cet article est une traduction de «Therapeutische Umschau» 01_2025

Les maladies cardiovasculaires sont associées à une forte charge de morbidité et constituent la première cause de mortalité. Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l’ hypertension, l’ hyperlipidémie et un éventuel diabète, peuvent être efficacement traités par des médicaments. Une connaissance suffisante du sujet est également nécessaire pour favoriser une bonne adhésion au traitement. Un questionnaire anonyme a été diffusé via un magazine de santé et 3 166 participants y ont répondu. Outre les données démographiques, l’ état de santé, la connaissance des valeurs personnelles (par ex. tension artérielle, cholestérol) et l’ évaluation des facteurs de risque ont été relevés et publiés en détail dans PRAXIS (1). Cet article en résume les principaux résultats. La majorité des personnes interrogées étaient conscientes de la fréquence des maladies cardiovasculaires et de la possibilité de les traiter. L’ exercice physique et l’ alimentation ont été reconnus comme des facteurs particulièrement importants. La pression artérielle et l’ indice de masse corporelle étaient les valeurs personnelles les mieux connues. Le tabagisme, le cholestérol, l’ hypertension et le manque d’ activité physique ont été estimés comme les facteurs de risque les plus importants. Les résultats montrent une connaissance de base réjouissante, mais aussi des lacunes. Une proportion significative a sous-estimé le risque lié au tabagisme. Les auteurs de l’ étude soulignent l’ importance de la communication médecin-patient et de l’ éducation basée sur les preuves pour promouvoir la prévention et l’ adhésion au traitement. La majorité des personnes interrogées ont rejeté l’ affirmation selon laquelle les maladies cardiovasculaires sont principalement une invention de l’ industrie pharmaceutique.

Cardiovascular disease (CVD) is a major cause of morbidity and mortality. Major cardiovascular risk factors such as hypertension, hyperlipidaemia and diabetes can be effectively treated with medication. A prerequisite for good adherence to treatment is also sufficient knowledge on the part of those affected. An anonymous questionnaire was distributed through a health magazine and was completed by 3’ 166 participants. Demographic data, health status, knowledge of personal values (e.g. blood pressure, cholesterol) and assessment of risk factors were collected. This is a short version of the original article published in PRAXIS (1). The majority of respondents were aware of the prevalence and treatability of cardiovascular disease. Exercise and diet were identified as particularly important factors. Blood pressure and body mass index were the best known personal values. Smoking, cholesterol and physical inactivity were considered the strongest risk factors. The results show an encouraging level of basic knowledge, but also deficits. A significant proportion underestimated the risk of smoking. The authors of the study emphasise the importance of doctor-patient communication and evidence-based education to promote prevention and adherence to treatment. The majority of respondents rejected the statement that cardiovascular disease is mainly an invention of the pharmaceutical industry.
Keywords: Cholesterol, hypertension, Diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors

Introduction

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en Suisse. Elles entraînent des coûts annuels d’ environ 27.8 milliards de CHF, soit 4 % du produit intérieur brut (2). La prévention et le traitement ont un grand potentiel pour réduire ce risque de manière significative (3). Des études montrent toutefois qu’ il reste beaucoup à faire en matière de mise en œuvre des mesures de prévention (2, 4–8). L’ objectif de ce travail, qui vient d’ être publié dans son intégralité dans la revue PRAXIS (1), était d’ étudier les connaissances de la population sur les facteurs de risque cardiovasculaire et la possibilité de les influencer afin d’ optimiser les futures stratégies de prévention. L’ article suivant résume les principaux résultats de cette étude.

Méthodologie

L’ enquête sur les données sociodémographiques, les informations sur l’ état de santé individuel et les maladies cardiovasculaires antérieures ainsi que les déclarations générales sur les maladies cardiovasculaires a été réalisée sous forme d’ enquête en ligne par le biais du magazine «Doktor Stutz», qui s’ adresse aux profanes en médecine. L’ appel d’ offres et la collecte des données ont eu lieu entre le 28/11/24 et le 8/01/25. Les participants pouvaient approuver ou désapprouver les questions en cochant «oui», «plutôt oui», «plutôt non» ou «non»; il y avait en outre la possibilité de répondre «ne sait pas».

Une autre question demandait aux participants s’ ils connaissaient «très précisément», «approximativement» ou «pas du tout» leurs propres valeurs de tension artérielle, de glycémie, de cholestérol et d’ indice de masse corporelle (IMC).

Une valeur numérique croissante de 1 pour «pas du tout» à 5 pour «très fort» a été attribuée à la question sur les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, en fonction du degré d’ influence potentielle sur le risque cardiovasculaire estimé par les participants. Cette pondération par les participants a été multipliée par le nombre de réponses respectives afin d’ obtenir une pondération globale des différents facteurs de risque.

L’ état de santé personnel a été jugé bon par 60.2 % (1871), moyen par 25.8 % (804), très bon par 12.4 % (387) et mauvais par seulement 1.5 % (46).

Résultats

Au total, 3 166 réponses ont été enregistrées, et dans 2671 cas, le questionnaire a été entièrement rempli. Les femmes étaient nettement surreprésentées, représentant 79.5 % (2149) des participants contre 20.5 % (554) d’ hommes. 32.9 % (1025) des personnes ont déclaré souffrir d’ une maladie cardio-vasculaire, contre 66.2 % (2059) qui ont répondu par la négative. La majorité des participants (61.2 %, 1902) étaient âgés de 59 à 79 ans, 16.5 % (513) avaient entre 39 et 58 ans, 8.6 % (266) étaient âgés de plus de 79 ans et 0.8 % (24) avaient moins de 39 ans. La majorité (1542, 49.6 %) a indiqué comme standard de formation avoir terminé l’ école obligatoire, 46.2 % (1435) disposaient d’ une formation professionnelle supérieure (examen professionnel fédéral/examen spécialisé), 9.7 % (302) d’ un diplôme d’ une haute école spécialisée et 5.6 % (174) d’ un diplôme universitaire ou d’ une EPF.

Déclarations sur les maladies cardio-vasculaires

Deux mille sept cent quatre-vingt-treize (88.2 %) participants ont répondu à la question sur les maladies cardio-vasculaires. 53.9 % (1587) des personnes interrogées ont déclaré que les maladies cardiovasculaires sont fréquentes, 30.7 % (973) ont répondu plutôt oui, et très peu ont nié en totalité (34.1 %, soit 106). 1505 répondants (53.9 %) ont estimé que les maladies cardiovasculaires pouvaient être bien traitées par les médicaments. 38.6 % des personnes interrogées (1079) ont répondu qu’ elles étaient principalement faciles à traiter, tandis que 2.5 % (70) ont répondu par la négative. À la question de savoir si les maladies cardiovasculaires sont un phénomène normal lié à l’ âge, 46.1 % (1289) des personnes ont répondu que c’ était (plutôt) le cas, tandis que 43.3 % (1 210) ont répondu tout à fait ou plutôt l’ inverse. L’ influence positive de l’ activité physique (2720; 97.3 %) ou d’ une alimentation saine (2413; 86.4 %) a été majoritairement approuvée. 78.5 % (2 194 personnes) ont rejeté l’ affirmation selon laquelle les maladies cardio-vasculaires sont principalement une invention de l’ industrie pharmaceutique.

Connaissance de ses propres valeurs

2766 personnes interrogées (87.4 %) ont donné des indications à ce sujet. La plupart des personnes interrogées connaissaient leur propre tension artérielle: 64.3 % (1781 personnes) ont déclaré la connaître très précisément, et 33 % (913 personnes) la connaissaient tout de même approximativement. La deuxième valeur la plus courante était l’ indice de masse corporelle, que 55.7 % (1 543 personnes) connaissaient très précisément. Seuls 7.8 % (217 personnes) ne le connaissaient pas du tout. 37.2 % (1031 personnes) connaissaient leur taux de glycémie de manière très précise et 32.2 % (891 personnes) de manière au moins approximative. En ce qui concerne le cholestérol, 39.2 % (1086 personnes) ont déclaré le connaître très précisément, tandis que 25.2 % (697 personnes) ont déclaré ne pas connaître du tout leur taux de cholestérol.

Facteurs de risque pour les maladies ­cardiovasculaires

2706 répondants (85.5 %) ont donné leur avis sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Avec une valeur totale cumulée de 10 687, soit une moyenne de 3.97, le tabagisme était le facteur de risque le plus fortement pondéré. Plus de 50 % ont évalué ce facteur comme un facteur de risque très important. Toutefois, 16.1 % (435 personnes) estimaient que le tabagisme n’ était pas du tout un facteur de risque. Le cholestérol et la pression artérielle ont été considérés comme des facteurs de risque importants, avec des valeurs totales de 10 706 et 10 650 et des valeurs moyennes de 3.97 et 3.95 (médiane 4 dans les deux cas, IQR 4–5), presque à égalité, suivis par le manque d’ activité physique, avec une valeur totale de 10 641 (moyenne 3.95, médiane 4, IQR 4–5), que 39.7 % (1073 personnes interrogées) ont considéré comme un facteur de risque très important. Le diabète sucré a été moins pondéré en tant que facteur de risque cardiovasculaire, avec un total de 9465 et une valeur moyenne de 3.51 (médiane 4, IQR 3–5). Le diabète n’ a pas du tout été considéré comme un facteur de risque par 13.6 % des personnes interrogées (367 répondants). Viennent ensuite les antécédents familiaux (9509; 3.52 %), la consommation de fast-food (9105; 3.39 %), le stress (8861; 3.28 %), la consommation d’ alcool (8542; 3.16 %) et l’ augmentation du poids corporel (8301; 3.08 %).

Discussion

À notre connaissance, le présent sondage est la première enquête réalisée en Suisse auprès de non-spécialistes de la médecine. Il a permis de recueillir des estimations du risque cardiovasculaire en général, des connaissances sur les facteurs de risque individuels et la possibilité d’ influencer ces facteurs. Les résultats de l’ enquête révèlent une prise de conscience réjouissante des facteurs de risque, en particulier au sein du lectorat d’ un magazine de santé. Il existe néanmoins des lacunes dans les connaissances, par exemple en ce qui concerne la perception du cholestérol et l’ importance de l’ activité physique. Il convient de noter que 13.5 % (435 répondants) n’ ont pas évalué le tabagisme ou ne l’ ont considéré que comme un facteur de risque mineur (29; 1.1 %), ce qui indique qu’ il est nécessaire de poursuivre l’ éducation. Malgré les connaissances générales, de nombreux patients n’ atteignent pas les niveaux de pression artérielle et de cholestérol recommandés, ce qui souligne l’ importance d’ une meilleure communication entre le médecin et le patient.

Les résultats de notre enquête doivent être interprétés dans le contexte de l’ échantillon interrogé. La répartition par âge correspond au lectorat typique d’ un magazine de santé: plus de 60 % des participants avaient entre 59 et 79 ans, un âge où l’ intérêt pour les thèmes de santé, et en particulier pour les maladies cardiovasculaires, augmente avec une prévalence élevée. Des études montrent que le niveau d’ éducation, mais pas le revenu, a une influence sur les facteurs de risque cardiovasculaire, notamment sur le taux de cholestérol dû à l’ alimentation (9). Bien que le niveau d’ éducation de notre échantillon ne révèle pas de biais en faveur des universitaires (11.3 %), on peut supposer que la plupart des participants sont déjà familiarisés avec le sujet, notamment en tant que lecteurs d’ un magazine de santé, et peuvent être considérés comme plus instruits à cet égard. La prévalence autodéclarée des maladies cardiovasculaires se situe, avec 33.9 %, dans la fourchette attendue; selon l’ Enquête suisse sur la santé, 27.6 % des personnes âgées de 55 à 64 ans et 45.8 % des personnes âgées de 65 à 74 ans souffrent d’ une maladie cardiovasculaire (10). Il convient également de noter que la proportion de femmes parmi les participants (près de 80 %) est nettement supérieure à celle des hommes, ce qui reflète probablement leur plus grand intérêt pour les thèmes de santé.

Les participants étaient divisés sur la question de savoir si les maladies cardio-vasculaires étaient un phénomène naturel lié à l’ âge. Cela est peut-être dû au fait qu’ un pourcentage élevé d’ entre eux est convaincu que ces maladies peuvent être influencées de manière positive par un mode de vie actif (97.3 %) et une alimentation saine (86.4 %). Les problèmes d’ adhésion sont fréquents dans le quotidien médical, de sorte que nous nous attendions à une attitude sceptique vis-à-vis des thérapies médicamenteuses ou de l’ industrie pharmaceutique. L’ information des personnes interrogées sur leurs propres valeurs est meilleure que prévu, mais toujours insuffisante: 64.3 % déclaraient connaître leur tension artérielle «très précisément»; dans une étude d’ Oliveiria et al. auprès de patients hypertendus, 91 % ont par exemple déclaré être conscients de l’ importance d’ un traitement antihypertenseur pour eux, mais 41 % seulement connaissaient leur propre tension artérielle (11). Dans une étude plus ancienne de Murdoch et al., des patients ayant fait l’ objet d’ une mesure du cholestérol ont été interrogés sur leur statut lipidique et leur taux de cholestérol, et seuls 19 % d’ entre eux se souvenaient précisément de leur taux, notamment lorsqu’ il était associé à des recommandations diététiques (12). Ce résultat correspond aux résultats qualitatifs de Goldman et al. qui montrent que les recommandations concrètes de traitement sont particulièrement importantes pour les patients (13).

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 04_2025

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L’ autorisation éventuelle de nouvelles thérapies à base d’ anticorps monoclonaux pour la maladie d’ Alzheimer pose des défis aux systèmes de santé du monde entier. Dans le présent travail, l’ association Swiss Memory Clinics (SMC) procède à une analyse des ressources disponibles et identifie les éventuels points de tension dans leur déploiement. La gestion d’ éventuelles limitations en matière de capacités représente un défi qui nécessite des mesures à différents niveaux. Notre analyse montre aussi que nous disposons en Suisse de bonnes conditions pour intégrer de nouveaux développements dans les structures de soins existantes.

The potential authorisation of new monoclonal antibody therapies for Alzheimer’s disease poses challenges for healthcare systems around the world. In this paper, the Swiss Memory Clinics (SMC) association analyses the available resources and identifies potential points of tension in their deployment. Managing potential capacity limitations is a challenge that requires measures at various levels. Our analysis also shows that we have good conditions in Switzerland for integrating new developments into existing care structures.
Keywords: Alzheimer’ s disease, dementia, therapy, health care

Contexte

Actuellement, environ 156 900 personnes vivent avec une démence en Suisse, et ce chiffre devrait atteindre 315 000 personnes en 2050. Chaque année, 33 800 nouvelles démences sont diagnostiquées (1). Depuis sa création le 20 mai 2008, la SMC s’ engage dans toute la Suisse en faveur d’ un diagnostic et d’ un traitement de haute qualité et largement disponible des troubles neurocognitifs – en particulier des différentes formes de démence (2, 3, 4, 5).

Les thérapies anti-amyloïdes (AAT) ne sont pas encore disponibles en Suisse. Deux études de phase 3 avec les anticorps monoclonaux lecanemab (6) et donanemab (7) ont pu montrer des résultats positifs significatifs sur tous les critères d’ évaluation cliniques et paracliniques (p. ex. qualité de vie) dans le traitement des troubles cognitifs légers (MCI) et de la démence légère de la maladie d’ Alzheimer (MA) sur une période de 18 mois. Ces médicaments sont déjà utilisés dans certains pays (par exemple aux États-Unis, au Japon et en Chine). L’ Agence australienne des mèdicaments s’ est prononcée contre l’ autorisation du lecanemab. En Grande-Bretagne, l’ autorité d’ homologation s’ est prononcée en faveur d’ une autorisation en excluant les personnes présentant le plus grand risque d’ effets secondaires, mais le National Institute for Health and Care Excellence s’ est prononcé contre une prise en charge par le National Health Service pour des raisons médico-économiques. L’Agence européenne des médicaments (EMA) et la Commission européenne se sont finalement elles aussi prononcées récemment en faveur d’une autorisation du lecanemab, à l’exclusion des personnes présentant le plus grand risque d’effets secondaires. En Suisse, les préparations sont actuellement soumises à la procédure d’ autorisation auprès de Swissmedic.

Les AAT nécessitent de nombreuses ressources du système de santé en ce qui concerne le diagnostic, l’ application des thérapies et le monitoring. Une analyse de Hlavka et al. menée dans six pays européens montre que des limitations au niveau des capacités pourraient conduire à ce que plus d’ un million de patients souffrant de troubles cognitifs légers dus à la MA évoluent vers le stade de la démence, alors qu’ ils sont sur une liste d’ attente pour un traitement spécialisé (8). Ce chiffre est toutefois nettement surestimé, car nous savons désormais que seule une minorité de la population éligible est susceptible de bénéficier de l’ AAT (voir ci-dessous).

Nous aimerions expliquer ci-dessous dans quelle mesure nous estimons que le système de santé suisse pourrait gérer l’ introduction d’ une telle thérapie.

Aperçu des Swiss Memory Clinics (SMC)

Les données présentées ci-après reposent pour la plupart sur une enquête menée par l’ association SMC auprès de ses membres afin de recenser les caractéristiques structurelles et procédurales du traitement interdisciplinaire.

Les médecins de famille sont souvent le premier point de contact pour les patients et leurs proches et fonctionnent comme les principaux référents pour le traitement dans les cliniques de la mémoire (MC). Les processus de cette collaboration ont été décrits dans le cadre des recommandations diagnostiques SMC au sens d’ une stratégie de «case finding» (3, 4).

Avec environ 5.44 MC pour 1 000 000 d’ habitants, la Suisse présente une densité élevée d’ unités de soins interdisciplinaires spécialisées en comparaison internationale. S’ y ajoutent des offres en dehors du réseau SMC.

Le Tab. 1 ci-dessous présente l’ évolution au sein du réseau SMC entre 2018 et 2023. On constate une nette augmentation du nombre de MC et des ressources en personnel par MC accompagnée d’ une augmentation des délais d’ attente.

Disponibilité du diagnostic
L’ accès au diagnostic est globalement très bon. Des examens neuropsychologiques par MC et par an sont réalisés dans 83 % des cas. Tous les MC ont accès, au sein de leur institution ou par le biais de coopérations, aux examens de laboratoire, à l’ IRM, au FDG-PET, au diagnostic du LCR et à l’ EEG, 89 % ont également accès au PET amyloïde.

Répartition des diagnostics
La répartition des diagnostics en 2023 est présentée dans la Fig. 1. Les données sont basées sur des estimations. Une MA représente 65 % des cas. Dans 39 % la MA est un stade de MCI ou de démence légère.

Manque potentiel de soins dans le contexte de l’ AAT

Malgré l’ infrastructure suisse relativement développée en ce qui concerne les soins aux personnes atteintes de démence, la question se pose de savoir dans quelle mesure l’ autorisation d’ une AAT pourrait entraîner une limite dans la trajectoire des soins. Il y a encore quelques inconnues à ce sujet, par exemple on dispose encore de peu de données sur les effets cliniques à long terme et sur la sécurité en cas d’ utilisation prolongée. Néanmoins, une évaluation est d’ ores et déjà nécessaire pour estimer si la Suisse sera en mesure de fournir ces traitements en temps voulu.

Diagnostic
En Suisse, on estime que le taux d’ incidence annuel des démences est de 32 900. Environ 15 000 cas sont examinés chaque année dans les MC. En cas d’ augmentation des orientations vers le diagnostic précoce dans le contexte des nouvelles possibilités thérapeutiques, les MC estiment que l’ amélioration de l’ efficacité et l’ extension de l’ offre permettraient de réaliser 3000 examens supplémentaires par an dans toute la Suisse.

Une augmentation progressive de la demande de bilans MC jusqu’ à 20 000 à 25 000 par an (60–75 % de l’ incidence annuelle) est un scénario réaliste, ce qui pourrait dans un premier temps avoir une influence négative sur les délais d’ attente jusqu’ au premier bilan.

Traitement
Les premières données issues de la prise en charge montrent que, compte tenu des recommandations actuelles d’ utilisation des nouvelles substances dans une population de MA dans les MC, seuls environ 8 à 17 % des cas pourraient éventuellement être éligibles pour une AAT, selon les critères d’ inclusion et d’ exclusion appliqués (9, 10, 11). Pour les MC en Suisse, cela signifierait actuellement, pour une population initiale de MA d’ environ 5850 cas (39 % des 15 000 cas de MC), approximativement 468 à 995 nouveaux patients éligibles pour une AAT par an. Ce nombre pourrait augmenter au fur et à mesure que le diagnostic précoce se développe (voir ci-dessus). Il n’ est pas encore possible d’ estimer combien d’ entre eux consentiront effectivement pour un traitement et cela dépendra fortement des évaluations du rapport bénéfice/risque des groupes d’ intérêt concernés. Il est probable que seule une fraction des patients éligibles accepterait de suivre une AAT.

Les ressources pour la mise en œuvre de thérapies par perfusion sont loin d’ être disponibles dans toutes les MC. Dans 65 % des cas, on ne sait pas encore dans quelle mesure il est possible d’ implémenter des places de thérapie dans les réseaux MC. Dans 32 % des MC, 15 places de thérapie hebdomadaires sont directement ou indirectement indiquées comme disponibles, ce qui correspond à une capacité moyenne d’ environ 180 thérapies par perfusion par semaine. En fonction de la fréquence d’ application, cela donne une capacité annuelle de 360 à 720 patients AAT. La capacité de perfusion dans le réseau MC pourrait vraisemblablement être augmentée au fil du temps par des mesures organisationnelles et des coopérations ciblées. En outre, une durée de traitement limitée dans le temps ainsi que des formes d’ application sous-cutanées en cours de développement pourraient améliorer la situation.

Aperçu
L’ augmentation anticipée des besoins en ressources pour les examens spécialisés en cas d’ autorisation de nouvelles AAT contraste avec les pénuries de ressources dans le domaine du personnel spécialisé, avec une tendance à l’ augmentation des temps d’ attente et une capacité d’ extension limitée à environ 18 000 de bilans par an. Les estimations des lacunes potentielles en matière de capacités pour les thérapies par perfusion sont incertaines et vont de 0 à 635. Nous ne prévoyons toutefois pas de lacunes importantes à long terme. L’ accès aux diagnostics complémentaires par appareillage ou par chimie de laboratoire semble poser peu de problèmes à la Suisse. Les mesures qui peuvent contribuer à compenser le manque de ressources comprennent l’ intensification des coopérations à l’ intérieur et à l’ extérieur des institutions respectives ainsi que les développements diagnostiques et thérapeutiques (voir ci-dessous, Tab. 2).

Mesures et conditions-cadres

En raison des connaissances spécialisées nécessaires, qui requièrent de longues périodes de formation et de perfectionnement, ainsi que de la pénurie générale de personnel qualifié dans le secteur de la santé, une augmentation rapide du personnel pour compenser le manque de soins semble irréaliste. Des processus d’ amélioration continue visant à augmenter la productivité des professionnels existants, tels que la numérisation ou la délégation, ainsi que la mise en place de coopérations semblent plus appropriés. Il sera essentiel de savoir dans quelle mesure il sera possible de poser des indications précises et efficaces avec des processus d’ évaluation allégés et d’ étendre les capacités de perfusion. Les aspects suivants doivent notamment être pris en compte:
• Utilisation de nouvelles technologies de biomarqueurs, comme les biomarqueurs sanguins et l’ augmentation par l’ intelligence artificielle.
• Nouvelles formes de collaboration entre les soins primaires et les MC.
• Mise en place et développement de capacités de perfusion par des coopérations ciblées.
• Formes d’ administration limitées dans le temps et par voie sous-cutanée.
• Gestion efficace des effets secondaires potentiels grâce à des coopérations ciblées.

Conditions cadres nécessaires:
• Rôle central de coordination des experts en démence pour garantir la qualité du traitement et de l’ indication, et grande importance accordée à une information minutieuse et centrée sur le patient ainsi qu’ aux aspects médico-éthiques.
• Recommandations professionnelles concernant le diagnostic et le traitement appropriés ainsi que l’ élaboration de procédures opératoires standard.
• Amélioration des données de base par la promotion de la recherche sur les soins et le développement d’ un registre.
• Procédure uniforme de garantie de prise en charge des coûts pour la période entre une éventuelle décision positive de Swissmedic et l’ admission sur la liste des spécialités.

Conclusions

Le système de santé suisse ne sera pas facilement en mesure d’ offrir un accès à tous les patients dans un délai raisonnable en cas d’ autorisation d’ une AAT. Des ajustements importants seront nécessaires. Au vu de notre analyse, il apparaît toutefois que nous disposons de structures et de mesures permettant de minimiser le risque que les patientes et les patients connaissent une progression de leur maladie en attendant un traitement spécialisé.

La gestion d’ éventuelles limitations en termes de capacités constitue un défi qui nécessite des mesures à différents niveaux. Le manque de ressources en personnel, notamment, rend difficile la mise en œuvre de la création et de l’ extension d’ autres offres. La politique (nationale et cantonale), les universités, les hôpitaux/cliniques, les sociétés de discipline médicale, les établissements de formation postgraduée et les cadres sont ici sollicités.

Les auteurs sont d’ avis qu’ en cas d’ autorisation, l’ accès à l’ AAT devrait être possible pour tous les patients éligibles et intéressés.

Abréviations
SMC Association Swiss Memory Clinics
AAT Thérapie anti-amyloïde
MCI Trouble cognitif léger
MA Maladie d’ Alzheimer
MC Memory Clinics
FTLD Dégénérescence lobaire frontotemporale
LBD Démence à corps de Lewy
SCD Déclin cognitif subjectif

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Cet article est une deuxième impression de PRAXIS 11_12_2024:
Rafael Meyer et al, Alzheimer-Krankheit – Systembereitschaft im Kontext neuer Entwicklungen

Andreas Monsch 3, Gilles Allali 7, Nadège Barro-Belaygues 1, 4, Stefanie Becker 6, Markus Bürge 8, Giovanni B. Frisoni 9, Dan Georgescu 1, 2, Anton Gietl 1, Hans H. Jung 10, Aurelien Lathuiliere 1, 5, 9, Kathrin Lindheimer 11, Karl-Olof Lovblad 9, Tatjana Meyer-Heim 1, 4, Julius Popp 1, 2, Olivier Rouaud 1, 7, Marc Sollberger 12, Ansgar Felbecker 1, 5

1 Swiss Memory Clinics (SMC), 2 Schweizerische Gesellschaft für Alters­psychiatrie und -psychotherapie (SGAP), 3 Schweizerische Vereinigung der Neuropsychologinnen und Neuropsychologen (SVNP), 4 Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG), 5 Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG), 6 Alzheimer Schweiz, 7 Centre hospitalier universitaire vaudois, 8 Berner Spitalzentrum für Altersmedizin Siloah BESAS, 9 Hôpitaux Universitaires de Genève, 10 Memory Clinic, Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich, 11 Spital Affoltern, 12 Felix Platter Spital, Universitäre Altersmedizin Basel

La patiente, âgée de 27 ans, a développé de la fièvre, des céphalées et une sensibilité à la lumière après une piqûre de tique périombilicale. Un ulcère à croûte centrale est apparu à l’ endroit de la piqûre de tique, accompagné d’ une lymphadénopathie douloureuse inguinale gauche. De plus, la patiente a développé des troubles neurocognitifs. En raison de titres d’ IgM et d’ IgG fortement élevés pour Francisella tularensis, une tularémie avec atteinte du système nerveux central a pu être diagnostiquée. Après un traitement de dix jours avec de la gentamicine et de la ciprofloxacine, les céphalées ont régressé, mais les symptômes neurocognitifs ne se sont améliorés que lentement.

The 27-year-old patient developed fever, headache, and light sensitivity after a tick bite in the periumbilical region. At the site of the tick bite, a centrally crusted ulcer appeared, accompanied by painful inguinal lymphadenopathy on the left side. Additionally, the patient developed neurocognitive impairments. Due to significantly elevated IgM and IgG titers for Francisella tularensis, a diagnosis of tularemia with central nervous system involvement was made. After a ten-day treatment with gentamicin and ciprofloxacin, the headaches subsided, but the neurocognitive symptoms improved only slowly.
Keywords: Tularemia with central nervous affection, tick-borne diseases with central nervous affection, Ulcer following tick bite

Anamnèse et résultats

La patiente, âgée de 27 ans, remarque une tique dans la région périombilicale gauche et l’ enlève. Trois jours plus tard, elle commence à souffrir de maux de tête, de sensibilité à la lumière, de nausées et de fièvre. Elle se rend chez son médecin généraliste. En raison d’ une inflammation importante (CRP 86 mg/l, leucocytes 7.3 x 103/µl (valeurs normales: CRP < 5 mg/l, leucocytes 3.9–10 x 103/µl) et une rougeur autour du point de piqûre, le médecin de famille a prescrit de l’ amoxicilline pendant six jours, en supposant un érythème migrant dû à une infection à la bactérie Borrelia. L’ ibuprofène n’ a soulagé les maux de tête que temporairement. Une «sensation de brouillard dans la tête» persistait. Cinq jours après le traitement antibiotique, la patiente se présente aux urgences avec un ulcère douloureux à l’ endroit de la morsure de tique et des douleurs à l’ aine gauche. L’ examen physique a révélé une plaie recouverte de fibrine au niveau de la piqûre de tique, avec une rougeur autour et des lésions cutanées papulo-pustuleuses d’ environ 4 x 2 cm avec induration sous-cutanée (Fig. 1). Dans l’ aine gauche, on a trouvé un ganglion lymphatique de 7 mm, sensible à la pression et mobile, compatible avec une lymphadénopathie réactive à l’ échographie. Le taux de CRP était élevé (67 mg/l), les leucocytes normaux (6.61 x 103/µl). La patiente a été autorisée à quitter l’ hôpital après avoir suivi un traitement symptomatique. Une semaine plus tard, elle s’ est présentée à nouveau à la consultation de son médecin traitant car elle se sentait de plus en plus faible et ne pouvait plus travailler. L’ ulcère purulent persistait au niveau du nombril. Les valeurs d’ inflammation étaient légèrement élevées (CRP 29 mg/l, leucocytes 6.6 x 103/µl). En cas de suspicion de surinfection bactérienne après une piqûre de tique, un traitement à la clindamycine a été instauré. Lors du contrôle chez le médecin généraliste deux jours plus tard, les valeurs d’ inflammation étaient en légère baisse (CRP 21 mg/l, leucocytes 7 x 103/µl). La patiente et son entourage ont toutefois signalé un ralentissement psychomoteur croissant et un changement de personnalité.

Diagnostic différentiel

La piqûre de tique suivie d’ une rougeur et du développement d’ un ulcère au niveau du point de piqûre, accompagnée d’ une lymphadénopathie douloureuse et de troubles neurocognitifs, fait penser en premier lieu aux tableaux cliniques suivants:

Borréliose de Lyme

Avec 650 000 à 850 000 cas par an, la maladie de Lyme est la maladie transmise par vecteur la plus fréquente en Europe. Elle est provoquée par différentes espèces de Borrelia burgdorferi, des bactéries spiralées anaérobies à Gram négatif de la famille des spirochètes. 3 à 30 jours après la transmission, un érythème migrant, une éruption cutanée qui s’ étend, peut se développer au niveau de la piqûre de tique. Parfois, des ganglions lymphatiques enflés peuvent apparaître. Chez les patients non traités, la maladie peut se propager et entraîner des symptômes généraux, d’ autres manifestations cutanées, une neuroborréliose précoce, une cardite et, après des mois, voire des années, des manifestations tardives telles que l’ arthrite ou une neuroborréliose tardive. Les manifestations cutanées après une piqûre de tique et les symptômes neurologiques de notre patiente pourraient indiquer une neuroborréliose de Lyme précoce. Cependant, l’ ulcère cutané de la patiente ne ressemblait pas à un érythème migrant, dont le diagnostic est clinique. Pour diagnostiquer une neuroborréliose, il faut déterminer l’ indice sérum-liquide des anticorps spécifiques (1).

Méningo-encéphalite à tiques (FSME)

La méningo-encéphalite à tiques est provoquée par le virus FSME, qui appartient au groupe des flavivirus. Seul un tiers des infections sont symptomatiques. Après une période d’ incubation de quatre à vingt-huit jours, les patients présentent de la fièvre, des douleurs musculaires et un état d’ épuisement. Après deux à sept jours, une phase asymptomatique et apyrétique d’ environ dix jours apparaît, suivie d’ une deuxième phase fébrile avec méningite ou méningo-encéphalite. Pendant la phase symptomatique initiale, le diagnostic sérologique spécifique est encore négatif. Dans cette phase, la détection du virus dans le sang par PCR serait possible. Dans la deuxième phase, le diagnostic sérologique est positif (2). Les troubles neurologiques de la patiente pourraient correspondre à une FSME, mais l’ évolution de la maladie chez notre patiente n’ a pas été bipartite, elle a été symptomatique tout au long. En outre, la FSME ne provoque généralement pas de lésions cutanées prononcées au site de la piqûre de tique.

Tularémie

La tularémie est provoquée par la bactérie aérobie facultativement intracellulaire Gram-négative Francisella tularensis (3). La transmission se fait généralement par l’ intermédiaire de vecteurs, à savoir les tiques et les moustiques. Une autre voie de transmission est le contact direct avec des mammifères infectés, généralement des rongeurs, ou l’ ingestion de viande crue provenant d’ un animal infecté. L’ infection peut également se produire par l’ eau contaminée et l’ inhalation d’ aérosols contaminés, par exemple lors d’ activités agricoles (4–7).

La tularémie peut se manifester par un large éventail de symptômes cliniques, allant de l’ absence de symptômes à la mort. Après une période d’ incubation de trois à cinq jours, les bactéries se propagent à partir du site de l’ infection (selon la voie d’ infection, il peut s’ agir de la piqûre d’ insecte, des conjonctives, du tractus gastro-intestinal ou respiratoire) via le système lymphatique jusqu’ aux ganglions lymphatiques régionaux, où la réplication a lieu. Ensuite, la dissémination se produit, ce qui peut entraîner des symptômes grippaux. On distingue généralement six formes de la maladie (7): les formes ulcéreuse et glandulaire se caractérisent par une lymphadénopathie régionale avec (ulcéreuse) ou sans (glandulaire) lésion cutanée. La forme oculoglandulaire se manifeste par une conjonctivite avec lymphadénopathie cervicale. La forme oropharyngée se présente par une pharyngite et parfois des ulcères oropharyngés avec lymphadénopathie cervicale. La forme respiratoire se manifeste par une pneumonie aiguë ou subaiguë. La forme typhoïde se caractérise par une évolution grave avec septicémie (4, 8). De nombreuses complications peuvent survenir. La formation d’ abcès ganglionnaires est la plus fréquente, touchant environ 30 % des patients atteints de lymphadénopathie. Plus rarement, d’ autres organes sont touchés, par exemple la cardite, ou une méningite et une méningo-encéphalite peuvent survenir (4, 8, 9). Avec un ulcère au niveau de la piqûre de tique et une lymphadénopathie concomitante, notre patiente présente les signes typiques de la tularémie ulcéro-glandulaire. Les symptômes neurologiques pourraient indiquer une méningo-encéphalite concomitante. Compte tenu de ces considérations de diagnostic différentiel et du tableau clinique grave de la patiente, il est fortement recommandé de procéder à des examens complémentaires pour établir un diagnostic plus précis et planifier le traitement.

Autres examens et évolution

En cas de suspicion d’ encéphalite, le médecin de famille a prescrit un électroencéphalogramme (EEG), une ponction lombaire et une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale. L’ EEG a révélé un ralentissement régional de l’ hémisphère gauche.

L’ IRM n’ a révélé aucun signe pathologique structurel indiquant une encéphalite. La ponction lombaire a révélé un nombre de cellules mononucléaires de trois cellules/µl avec des protéines normales et un indice sérique de liquide céphalorachidien négatif pour la borréliose et l’ encéphalite à tiques. La patiente a été orientée vers une consultation neurologique pour un examen plus approfondi. Deux mois après l’ apparition des premiers symptômes, on a diagnostiqué une tularémie avec atteinte cérébrale, avec des titres d’ IgG et d’ IgM fortement élevés pour Francisella tulariensis (IgG 123.7 U/ml [valeur normale < 10], IgM 241.5 U/ml [valeur normale < 10]). Le nombre de cellules dans le liquide céphalo-rachidien étant normal, les critères formels de la méningite n’ étaient pas remplis, bien que la ponction lombaire ait été effectuée près de deux mois après les premiers symptômes. La patiente a été hospitalisée pendant dix jours pour recevoir un traitement par gentamicine 350 mg par voie intraveineuse une fois par jour et ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour. La nouvelle IRM n’ a pas révélé de corrélats morphologiques d’ une encéphalite. Un EEG répété a montré un ralentissement focal temporo-occipital à droite et, dans une moindre mesure, temporo-occipital à gauche. Dans le cadre de l’ évaluation cognitive de Montréal, la patiente a obtenu 26 points sur 30. Sous traitement, les maux de tête ont complètement disparu. En raison de la lente régression des symptômes neurocognitifs, la patiente a été orientée vers un service de rééducation neurologique en milieu hospitalier. À sa sortie de l’ hôpital, elle souffrait d’ une sensation subjective de faiblesse du côté droit du corps sans parésie cliniquement manifeste, de difficultés à trouver ses mots, de paraphasies phonémiques avec ralentissement du langage spontané et de déficits importants dans les fonctions attentionnelles, mnésiques et exécutives. Les symptômes se sont améliorés au cours de la rééducation neurologique. Deux mois plus tard, des troubles cognitifs persistent, se traduisant par une fatigue mentale accrue au quotidien, qui entraîne une réduction de la charge de travail. Il n’ y a plus de symptômes somatiques.

Commentaire

La patiente décrite présentait initialement une évolution typique de la tularémie ulcéro-ganglionnaire avec formation d’ un ulcère au point de ponction et une lymphadénopathie douloureuse accompagnée d’ un sentiment de malaise prononcé. En raison de la rareté de la tularémie, le diagnostic n’ a pu être posé que tardivement malgré des consultations médicales répétées. En cas de suspicion clinique de tularémie, il est essentiel de mettre en place le diagnostic approprié et de commencer le traitement antibiotique correspondant afin d’ éviter les complications. Pour poser le diagnostic, il faut que le titre des anticorps spécifiques soit multiplié par quatre, qu’ il soit exceptionnellement très élevé, comme chez notre patiente, ou que l’ agent pathogène soit directement détecté dans le matériel du patient, comme le sang, les tissus de l’ ulcère ou des ganglions lymphatiques, par PCR ou par culture. La détection par culture est rarement possible, car la bactérie doit être transportée rapidement et nécessite des milieux de culture spéciaux (3, 10, 11). Une atteinte du système nerveux central est rare en cas de tularémie (12). Une méningite est décrite entre trois et trente jours après le début de la maladie fébrile dans les formes ulcéroglandulaire et typhoïde (12–14). Des cas de méningite après exposition par inhalation ont également été rapportés (12). D’ autres formes neurologiques rares sont le syndrome de Guillain-Barré et la manifestation sur certains nerfs crâniens (15, 16). Pour traiter la tularémie, on utilise des quinolones, des tétracyclines et, dans les cas graves, des aminosides (17). Depuis 2004, la tularémie chez l’ homme est une maladie à déclaration obligatoire. En 2022, 114 cas ont été signalés, ce qui correspond à une incidence de 1.3 cas pour 100 000 habitants. Une augmentation du nombre de cas est enregistrée depuis 2011, mais le nombre de cas est resté à peu près stable depuis 2017. Cette augmentation est attribuée, du moins en partie, à l’ augmentation du nombre de tests (18). En raison de la clinique typique de la patiente, qui s’ est développée après une piqûre de tique et des titres très élevés pour Francisella tularensis, le diagnostic est confirmé chez notre patiente. Elle a bien répondu au traitement par gentamicine et ciprofloxacine, même si les déficits neurocognitifs n’ étaient pas complètement régressifs.

Abréviations
FSME Méningo-encéphalite verno-estivale
PCR Réaction en chaîne par polymérase
IRM Imagerie par résonance magnétique
EEG électroencéphalographie
SNC système nerveux central

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