L’ incontinence urinaire (IU) est un problème de santé fréquent et coûteux. Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), un algorithme a été développé par un groupe multidisciplinaire pour évaluer et prendre en charge l’ IU, particulièrement chez les patients hospitalisés, souvent âgés et polymorbides. Cet algorithme vise à identifier les facteurs favorisants (via l’ acronyme DIAPPERS) et les types d’ incontinence, permettant une gestion initiale des facteurs déclenchants et, si nécessaire, l’ initiation de traitements spécifiques avant d’ orienter vers un spécialiste. Bien que son impact n’ ait pas encore été évalué, il est préconisé pour une utilisation systématique et pourrait être adapté pour des patients vivant à domicile ou en institution.

Urinary incontinence is a common and costly health problem. At Geneva University Hospitals (HUG), a multidisciplinary group has developed an algorithm to assess and manage urinary incontinence, particularly in hospitalised patients, who are often elderly and have multiple health conditions. This algorithm aims to identify contributing factors (using the acronym DIAPPERS) and types of incontinence, enabling initial management of triggering factors and, if necessary, the initiation of specific treatments before referral to a specialist. Although its impact has not yet been evaluated, it is recommended for systematic use and could be adapted for patients living at home or in institutions.
Keywords: Urinary incontinence, Clinical algorithm, Initial assessment, Multidisciplinary care, Geriatric patients

Introduction

L’ incontinence urinaire (IU) est un symptôme fréquent dans la population générale. Les estimations de prévalence varient entre 25 % et 45 % chez les femmes et de 5 % à 32 % chez les hommes. Elle augmente considérablement avec l’ âge, notamment en présence de comorbidité. Cependant, la différence entre les deux genres diminue. En Europe chez les personnes institutionnalisées, ce taux est estimé entre 42 % et 73 % (1). Dans le milieu hospitalier, la prévalence est également élevée. Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), lors d’ une enquête interne (2011), elle est de 38 %. Dans certains services, elle dépasse 50 % (2), chiffre confirmé en 2019.

Cette prévalence élevée mène parfois à considérer l’ IU comme un phénomène naturel du vieillissement, ce qui conduit à sa banalisation et à limiter sa prise en soins, à l’ usage des protections, sans évaluer ses causes réversibles et les possibilités de traitement.

En plus des conséquences physiques, psychiques et sociales incontestables, le coût économique est considérable. Un rapport de l’ association européenne d’ urologie (EAU) estime le fardeau économique dans les pays de l’ Union européenne à 69.1 milliards d’ euros en 2023. Une projection économique du même rapport estime que ce fardeau pourrait augmenter de 25 % d’ ici 2030, si aucune mesure n’ est prise (86.7 milliards d’ euros) (3).

Dans le but d’ initier des démarches structurées d’ amélioration de la qualité des soins liés à l’ IU aux HUG, un groupe multidisciplinaire transversal, qui s’ appele ResoContinence (https://www.hug.ch/programme-resocontinence) a mené une enquête auprès des professionnels de la santé, travaillant dans l’ institution, afin de faire un état des lieux des représentations, des connaissances et des pratiques (4). À la suite des résultats, des recommandations ont été établies. La direction médicale et la direction des soins ont mandaté le Resocontinence pour les mettre en œuvre. Dans un premier temps, les membres du groupe ont travaillé sur leur diffusion, au sein des HUG, puis sur des outils de dépistage et des échelles d’ évaluation de l’ IU (2).

Algorithme

Dans un second temps, un algorithme a été construit sur la base des recommandations et des algorithmes édictés par des sociétés scientifiques ainsi que sur la base des revues de littérature médico-infirmières et des pratiques au sein des HUG. L’ algorithme a été élaboré par un groupe de médecins et d’ infirmiers aux HUG puis a été soumis à la lecture des experts et des utilisateurs. Sachant que ce sont souvent les soignants qui détectent l’ IU et qu’ ils sont impliqués quotidiennement dans ces soins, l’ algorithme a été écrit de façon simple pour être utilisé par les soignants et les médecins de premiers recours. L’ algorithme a été divisé en plusieurs étapes (Fig. 1).

Evaluation

Etant donné que la population cible concerne les patients hospitalisés, qui sont souvent âgés et polymorbides, l’ algorithme met l’ accent sur l’ évaluation initiale des facteurs favorisants l’ IU. En effet, dans cette population, il est fréquent que l’ IU soit majorée par l’ état cognitif, les restrictions de mobilité, la constipation ou par les traitements médicamenteux.

L’ évaluation comprend une anamnèse, un examen ciblé, l’ usage de questionnaires et un calendrier mictionnel, ainsi que des examens complémentaires de base, comme la mesure du résidu post mictionnel. Cette mesure est pratiquée aux HUG par les soignants dans la plupart des services.

Identification des tableaux spécifiques

L’ évaluation permet la détection des facteurs favorisants l’ IU avec l’ acronyme DIAPPERS (Désorientation, Infection urinaire, Atrophie vulvo-vaginale, Psychologique, Pharmacologique, Excès de diurèse, Restriction de la mobilité, Selles) ainsi que l’ identification des drapeaux rouges, demandant eux, une évaluation spécialisée. De plus, elle permet généralement, de déterminer le type d’ incontinence (fonctionnelle, à l’ effort, par urgenturie ou mixte). Chez les patients à risque de rétention urinaire, l’ identification de la présence d’ un résidu post mictionnel significatif permet une approche spécifique.

Traitement des facteurs favorisants

Avant d’ envisager un traitement spécifique au niveau du bas appareil urinaire, la gestion des facteurs favorisants aide souvent à réduire la fréquence et l’ importance de l’ incontinence. Par exemple, la pratique des mictions programmées chez les patients ayant des troubles cognitifs, l’ adaptation des vêtements et la facilité d’ accès aux WC chez les patients ayant une mobilité réduite. La diminution et l’ adaption de médicaments ayant un effet sur les troubles urinaires et le contrôle de l’ excès de diurèse peuvent être proposés.

Traitements spécifiques des troubles

En l’ absence d’ éléments nécessitant un bilan et une prise en charge spécialisés, les médecins de premier recours pourraient initier un traitement médicamenteux de l’ hyperactivité vésicale en cas d’ IU par urgenturie, sans rétention urinaire. Ils pourraient également prescrire de la physiothérapie périnéale pour l’ IU d’ effort. Pour les patients rétentionnistes, ils traiteront les facteurs favorisants comme la constipation et/ou adapteront les traitements favorisant une rétention, notamment ceux qui ont un effet anticholinergiques comme les morphiniques ou certains neuroleptiques. Chez les hommes à risque d’ hypertrophie bénigne de la prostate, un traitement alpha bloquant pourra être initié, en attendant un bilan urologique.

Application pratique

Aux HUG, dans les services où la prévalence de l’ IU est la plus importante, des formations sont organisées afin de répondre aux besoins spécifiques de cette patientèle. Des soignants référents «Promotion Continence Urinaire» sont identifiés et bénéficient d’ ateliers de «formation-action» afin d’ approfondir leurs connaissances et d’ assurer le relai sur le terrain. L’ algorithme est systématiquement présenté et mis en œuvre à l’ aide de situations cliniques amenées par les participants. En parallèle, un cours au centre de formation pour les institutions genevoises est dédié à la prise en soins multidisciplinaire de l’ IU.

A ce jour, l’ impact de cet algorithme n’ a pas été évalué. Au vu de la prévalence de l’ IU dans ces services, il devrait être utilisé systématiquement pour la prévenir, la dépister et la traiter.

Bien que développé spécifiquement pour un milieu hospitalier, il peut être, en tout ou en partie, transposable pour la patientèle vivant à domicile ou les personnes vivant en institution.

Dr Ammar Kassouha 1
Véronique Gogniat, M.Sc. 2
Christine Hudry 3
Dr Hubert Vuagnat 4
1 Médecin adjoint responsable d’ unité, Service de Neurorééducation, Hôpitaux Universitaires Genève (HUG), Genève
2 Infirmière spécialiste clinique, Pôle Pratiques Professionnelles, HUG Genève
3 Responsable d’ équipe de soins, Département de Gériatrie et Réadaptation, HUG, Genève
4 Médecin responsable rattaché au programme plaies et cicatrisation, Pôle Pratiques Professionnelles, HUG, Genève

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Les crises épileptiques comptent parmi les symptômes principaux neurologiques les plus impressionnants et constituent un défi diagnostique, en particulier lors de la première crise. La différenciation entre crises provoquées, non provoquées et épilepsie (épilepsie-maladie) est essentielle pour les décisions thérapeutiques. Une anamnèse minutieuse, complétée par un EEG, une IRM et des examens de laboratoire, permet généralement une classification fondée et aide à exclure des diagnostics différentiels pertinents tels que syncopes ou crises psychogènes. La Ligue internationale contre l’ épilepsie (ILAE) classe les crises selon leur lieu d’ origine en crises focales, crises généralisées et crises d’ origine indéterminée, ce qui facilite la classification thérapeutique. Des mesures d’ urgence sont particulièrement indiquées en cas de crises en série ou d’ état de mal épileptique. La décision d’ un traitement à long terme visant à supprimer les crises doit être prise au cas par cas et dépend du type de crise, de l’ étiologie, du risque de récidive, des comorbidités et de la situation de vie individuelle du patient. L’ éducation des patients en ce qui concerne les facteurs déclenchants, l’ observance du traitement, les risques quotidiens et l’ aptitude à conduire est un élément central de la prise en charge. Un diagnostic précoce et différencié avec une approche personnalisée peut améliorer considérablement le pronostic: environ deux tiers des personnes concernées n’ auront plus de crises sous traitement suppresseur antiépileptique.

Epileptic seizures rank among the most striking neurological key symptoms and pose a particular diagnostic challenge, especially when occurring for the first time. Differentiating between provoked, unprovoked seizures and epilepsy is essential for making appropriate therapeutic decisions. A thorough medical history, supported by EEG, MRI, and laboratory tests, usually allow a well-founded classification and helps exclude important differential diagnoses such as syncope or psychogenic non-epileptic seizures. The International League Against Epilepsy (ILAE) classifies seizures based on their origin into focal, generalized, and seizures of unknown onset, which facilitates therapeutic categorization. Acute management is particularly indicated in cases of seizure clusters or status epilepticus. The decision to initiate long-term antiseizure therapy should be made on an individual basis and depends on seizure type, etiology, risk of recurrence, comorbidities, and the patient’ s individual life circumstances. Patient education is a central aspect of the management and should cover trigger factors, therapy adherence, everyday safety risks, and driving eligibility. Early and differentiated diagnostics combined with an individually tailored treatment approach can significantly improve the prognosis – around two-thirds of affected individuals achieve seizure freedom with antiseizure therapy.
Keywords: Epilepsy, Seizures, Status Epilepticus, Electroencephalography, Magnetic Resonance Imaging

Introduction

La crise épileptique est l’ un des symptômes principaux neurologiques les plus marquants et souvent les plus dramatiques. En tant que perturbation soudaine et temporaire du fonctionnement cérébral due à une activité électrique anormale dans le cortex, elle peut se manifester par une multitude de symptômes, allant de sensations sensorielles discrètes à des convulsions tonico-cloniques généralisées. La première crise représente souvent un défi diagnostique pour le patient et les médecins traitants. À cela s’ ajoute la nécessité de différencier un épisode isolé d’ une épilepsie sous-jacente, avec des implications considérables pour la suite du traitement.

Madame K., 32 ans, est en train de faire ses courses, lorsqu’ au rayon fromagerie elle se sent mal, elle a une sensation étrange qui remonte de l’ estomac. Elle essaie de demander de l’ aide à une employée du magasin, mais n’ arrive pas à prononcer un mot. Par la suite, elle ne se souvient plus de rien. Elle reprend conscience seulement dans l’ ambulance qui la conduit à l’ Hôpital. L’ employée du rayon fromagerie raconte que Mme K. se tenait devant elle, le regard fixe et elle aurait fait des gestes automatiques-répétitifs. Elle aurait ensuite commencé à avoir des «convulsions», serait tombée et devenue bleue avec de la mousse à la bouche, puis restée couchée au sol, apathique. L’ employée dit ne plus se souvenir avec précision, le tout s’ étant déroulé tellement rapidement.

Définition

Une crise épileptique est définie comme l’ apparition transitoire de signes objectifs et/ou subjectifs, en tant qu’ expression clinique d’ une activité neuronale cérébrale excessive ou synchronisée (1).

Les crises épileptiques peuvent être classées en crises provoquées, crises isolées non provoquées et crises dans le cadre d’ une épilepsie:
• Les crises provoquées surviennent en relation temporelle avec un déclencheur spécifique. Les crises symptomatiques aiguës représentent jusqu’ à 40 % des premières crises et sont associées à un risque moindre de développer une épilepsie que les crises non provoquées (2, 3, 4). Les causes fréquentes sont les troubles métaboliques, le sevrage alcoolique ou médicamenteux, ainsi que les événements neurologiques aigus tels les accidents vasculaires cérébraux, l’ encéphalite ou les traumatismes crâniens. Le délai pour les définir en tant que crise symptomatique aiguë varie en fonction de la cause. Une recommandation consensuelle propose les délais suivants (3):
– dans la semaine après un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânio-cérébral, une encéphalopathie anoxique ou une opération intracrânienne
– lors du diagnostic initial d’ un hématome sous-dural
– pendant la phase active d’ une infection du système nerveux central
– dans les 24 heures suivant un dérèglement métabolique majeur
• Les crises non provoquées surviennent sans facteur déclenchant identifiable. Dans le cas de crises isolées non provoquées, le risque de survenue d’ une nouvelle crise au cours des 10 prochaines années est inférieur à 60 %. Si le risque est plus élevé, une crise non provoquée doit être considérée comme la première manifestation d’ une épilepsie.
• Par définition, on parle d’ épilepsie (épilepsie-maladie) lorsqu’ au moins deux crises non provoquées se sont produites à plus de 24 heures d’ intervalle ou lorsque, après une seule crise non provoquée, le risque d’ une nouvelle crise au cours des 10 prochaines années est supérieur à 60 %. Ce cas de figure est présent notamment lorsque des potentiels typiques d’ épilepsie sont détectables à l’ EEG ou qu’ à l’ IRMc des lésions potentiellement épileptogènes sont visibles (5).

Manifestations cliniques et classification

La symptomatologie des crises épileptiques est extrêmement variable et dépend à la fois du type de crise et de la région du cerveau touchée. Pour améliorer la classification, la Ligue internationale contre l’ épilepsie a développé en 2017 un système qui distingue les crises principalement en fonction de leur lieu d’ origine: origine focale, généralisée ou inconnue (6).

Crises focales:

Les crises focales commencent dans une zone délimitée d’ un hémisphère cérébral. Elles peuvent être motrices ou non motrices. Elles peuvent également être classées en fonction de l’ état de conscience. La classification des crises se fait en fonction de leur symptôme précoce le plus marquant.

Crises focales motrices
Elles se manifestent par des symptômes tels que des secousses cloniques, des contractions toniques ou des automatismes gestuels (p. ex. tripoter, mâcher).

Crises focales non motrices (anciennement en partie appelées «auras»)
• Sensorielles: en font partie des symptômes tels que des paresthésies, des hallucinations visuelles ou auditives.
• Végétatives: l’ un des exemples les plus connus est «l’ aura épigastrique». Elle est vécue comme une vague sensation de malaise dans l’ estomac, ou sensation épigastrique ascendante.
• Cognitives: il s’ agit ici de troubles du langage ou d’ altérations d’ autres fonctions cognitives. Des symptômes positifs tels que le déjà-vu, le jamais-vu ou des altérations de la perception peuvent également apparaître.
• Les crises émotionnelles se manifestent par des sentiments soudains tels que la peur, l’ angoisse ou la joie. On peut également observer un comportement affectif sans émotions vécues de façon consciente.

État de conscience lors de crises focales
• Conscience préservée (anciennement: «simple focal»): le patient est conscient de lui-même et de son environnement, même s’ il ne peut pas bouger. Cela correspond à l’ ancienne notion de «crise partielle simple».
• Conscience non préservée (anciennement: «focal complexe»): le patient présente une altération de la conscience, souvent accompagnée d’ amnésie et de mouvements automatiques. Cela correspondait autrefois à la «crise partielle complexe».
• L’ état de conscience. Ce critère, pour décrire la crise, peut être facultatif, en particulier s’ il est inconnu ou non applicable.
• Les crises focales peuvent évoluer vers des crises généralisées. Elles sont alors classées comme crises focales évoluant vers des crises bilatérales tonico-cloniques (anciennement: crises tonico-cloniques secondaires généralisées).

Crises généralisées:

Elles commencent simultanément dans les deux hémisphères cérébraux et s’ accompagnent généralement de troubles de la conscience. Aussi dans ce domaine, on distingue primairement les crises motrices et non motrices (absences):

Crises motrices
• Crises tonico-cloniques bilatérales (anciennement «crises tonico-cloniques généralisées»): raidissement tonique initial suivi de secousses cloniques rythmiques
• Myoclonies: contractions musculaires soudaines et brèves, souvent bilatérales et symétriques.
• Crises atoniques: perte soudaine du tonus musculaire pouvant entraîner la chute.

Absences
• Une absence typique se caractérise par une perte de conscience soudaine et brève, sans phénomènes associés significatifs.
• Une absence atypique se distingue par un début ou une fin plus lents, une durée plus longue ou des modifications significatives du tonus musculaire. Elle est associée à une activité lente et généralisée de type «spike-wave» à l’ EEG.
• Les absences s’ accompagnent parfois de myoclonies (palpébrales).

Crises non classifiées

Une crise peut rester non classée en raison d’ un manque d’ informations ou d’ une impossibilité de la classer. C’ est souvent le cas pour des événements non observés (tableau 1).

À l’ Hôpital, Mme K. rapporte, lorsqu’ on lui pose la question, avoir déjà remarqué par le passé cette sensation épigastrique ascendante qui dure moins d’ une minute, parfois accompagnée d’ une sorte de déjà-vu; mais elle avait toujours pensé que cela venait de l’ estomac. Même après des questions ciblées, aucun autre symptôme de type crise n’ est signalé. La patiente est par ailleurs en bonne santé et personne dans sa famille ne souffre de crises d’ épilepsie.

Selon la classification de l’ ILAE, la patiente présente donc les types de crises suivants:
• crises focales avec conscience préservée, non motrices, végétatives et cognitives
• crise focale évoluant vers une crise tonico-clonique généralisée

Diagnostic

Le diagnostic d’ une crise épileptique repose principalement sur les antécédents médicaux, corroborés par une électroencéphalographie (EEG), une imagerie cérébrale et des analyses de laboratoire. Les questions principales à se poser lors du diagnostic d’ une première crise sont les suivantes:
• S’ agissait-il d’ une crise épileptique ou d’ un événement non- épileptique?
• S’ il s’ agissait d’ une crise épileptique: était-elle due à un processus systémique traitable (crise provoquée ou symptomatique aiguë) ou à un dysfonctionnement intrinsèque du système nerveux central (crise non provoquée)?
• Si la crise était non provoquée: quel type de pathologie cérébrale sous-jacente est présent?
• Quel est le risque de récidive de la crise?
• Peut-on poser un diagnostic d’ épilepsie?
Cette évaluation est déterminante pour décider s’ il convient d’ instaurer un traitement médicamenteux visant à supprimer les crises et pour choisir un traitement adapté à la cause sous-jacente, pour autant qu’ elle soit connue. Cette évaluation est également importante pour la situation personnelle du patient, par exemple en ce qui concerne l’ aptitude à la conduite ou des restrictions professionnelles.

Anamnèse

Idéalement, l’ anamnèse devrait inclure à la fois l’ anamnèse personnelle et l’ anamnèse par des tiers. Une attention particulière doit être accordée à des détails spécifiques tels que des prodromes, la durée de la crise, des symptômes de latéralisation, les yeux ouverts ou fermés pendant la crise, l’ état de conscience et une phase post-critique. Comme les proches ont souvent du mal à recenser tous les symptômes pertinents dans une situation aiguë, il peut être utile, chez les patients souffrant de crises répétées, d’ instruire les proches à enregistrer les crises sur leur smartphone (7).

En outre, il convient d’ explorer de manière ciblée des symptômes du passé que les patients n’ associent pas immédiatement à des crises épileptiques. Citons notamment des crises non motrices ou des indices indirects de crises nocturnes, tels que le réveil avec morsure de la langue, l’ énurésie ou des douleurs musculaires. Chez plus de 40 % des patients examinés à la suite d’ une première crise, un interrogatoire plus approfondi révèle qu’ ils ont déjà eu des crises dans le passé (8).

Il convient également de tenir compte du développement de la petite enfance et des antécédents familiaux, car des facteurs tels que les complications périnatales, les convulsions fébriles ou les prédispositions génétiques peuvent jouer un rôle. Il est essentiel de recueillir les antécédents médicamenteux complets et de poser des questions ciblées sur la consommation d’ alcool et de drogues, qui peuvent être des déclencheurs potentiels de crises.

Enfin, il convient de recueillir les antécédents sociaux afin d’ identifier les facteurs de stress psychosocial comme cause possible de crises non-épileptiques. Les aspects professionnels doivent également être pris en compte, car un diagnostic d’ épilepsie peut avoir des répercussions considérables sur l’ activité professionnelle et l’ aptitude à conduire.

Examen neurologique

L’ examen clinique vise principalement à détecter des déficits ou des indices pouvant indiquer des lésions cérébrales structurelles. Il convient notamment de prendre en compte des anomalies neuropsychologiques et également vérifier la présence d’ une morsure de langue.

EEG

Étant donné que les potentiels épileptiformes (PEP) ne surviennent que dans 0.5 % chez des personnes non-épileptiques (9), leur détection déjà après une première crise épileptique peut contribuer au diagnostic de l’ épilepsie (5). Cependant, un EEG normal n’ exclut pas l’ épilepsie. La sensibilité d’ un premier EEG de routine pour la détection des PEP après une première crise se situe initialement entre 12 % et 55 %. Elle peut toutefois être considérablement augmentée par l’ utilisation d’ EEG répétitifs, d’ EEG après privation de sommeil et d’ EEG de longue durée (10, 11, 12). Une amélioration supplémentaire du taux de détection peut être obtenue en passant de 19 à 25 électrodes avec 6 électrodes supplémentaires temporobasales (13). La sensibilité est particulièrement élevée lorsque l’ EEG est réalisé dans les 24 heures suivant la crise (51 % contre 34 %) (14).

Imagerie

En principe, une imagerie cérébrale doit être réalisée chez chaque patient présentant une première crise épileptique. En raison de sa sensibilité supérieure, la méthode de choix est l’ IRM, qui ne doit pas nécessairement être réalisée le jour même chez les patients cliniquement en bonne santé. Il est toutefois important de choisir des séquences appropriées, comme celles du protocole IRM HARNESS (Harmonized Neuroimaging of Epilepsy Structural Sequences) (15).

Une imagerie immédiate est toutefois indiquée chez les patients présentant un nouveau déficit focal après la crise, en particulier en cas de troubles qualitatifs ou quantitatifs de la conscience, de maux de tête persistants, d’ antécédents de traumatisme crânien aigu, de maladie maligne ou d’ anticoagulation. Dans de tels cas, le CT scan est souvent l’ examen initial le plus approprié pour exclure des résultats critiques, car il est souvent disponible plus rapidement et plus facile à utiliser chez les patients présentant des troubles de la conscience (16).

Examens de laboratoire

Les examens de laboratoire sont nécessaires en premier lieu pour exclure des causes métaboliques, toxiques ou inflammatoires. Il convient donc de déterminer le taux de glucose, la formule sanguine, les valeurs hépatiques et rénales et les électrolytes.

Pour le diagnostic différentiel des crises psychogènes non-épileptiques (CPNE), la détermination de la créatine kinase, du lactate et de la prolactine s’ avère être utile. La créatine kinase augmente chez 45 % des patients après une crise tonico-clonique bilatérale, atteint un maximum après 24 à 48 heures et reste normale en cas de CPNE ou de syncope (17). Le lactate augmente dans les 1 à 2 heures suivant la crise et, avec un seuil de 4.75 mmol/l, il présente une sensibilité (79 %) et une spécificité (89 %) élevées pour distinguer les syncopes et les CPNE (18). La prolactine peut également être utile pour distinguer les CPNE si elle est mesurée tôt (maximum 10 à 20 minutes après la crise, normalisation après 2 à 6 heures). On observe une augmentation dans environ 60 % des crises tonico-cloniques bilatérales et 46 % des crises focales non conscientes, dans 60 à 80 % des syncopes, mais pas dans les CPNE (19, 20).

En cas de suspicion individuelle, un dépistage toxicologique complémentaire doit être effectué. Une analyse du liquide céphalo-rachidien est indiquée en cas de suspicion de méningite ou d’ encéphalite auto-immune, un examen génétique n’ est généralement pas indiqué après une première crise.

Sur le plan clinique et neurologique, la patiente ne présente plus aucun signe particulier 30 minutes après l’ événement, et les résultats des analyses de laboratoire ne révèlent rien de particulier. Le jour même, un EEG est réalisé pour préciser le diagnostic. Il relève une activité focale intermittente de faible intensité dans le lobe temporal gauche, avec des pics isolés indiquant une prédisposition accrue aux crises. L’ IRM réalisée le lendemain ne montre rien de particulier.

Diagnostics différentiels

Les crises épileptiques doivent être distinguées des épisodes non-épileptiques tels que les syncopes, les crises psychogènes, les accidents ischémiques transitoires (AIT) et les migraines. Les caractéristiques cliniques jouent ici un rôle central:

Caractéristiques des crises épileptiques
Les crises épileptiques durent généralement deux minutes au maximum, sont stéréotypées et paroxystiques et se manifestent par des symptômes moteurs, sensoriels, cognitifs ou compor- tementaux soudains et transitoires. Les yeux sont généralement ouverts et, en cas de manifestations motrices généralisées, les mouvements des bras et des jambes sont synchrones (21). Une morsure latérale de la langue est très spécifique, mais ne survient que dans 22 % des cas, même lors de crises généralisées (22, 23). Une crise peut être suivie d’ une phase post-critique pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures, qui se caractérise le plus souvent par un trouble de la conscience (24). Dans environ 6 % des cas apparaît dans la phase post-critique également une paralysie de Todd qui doit être distinguée d’ une parésie en cas d’ accident vasculaire cérébral (25).

Syncopes
Elles se caractérisent par des symptômes prodromiques tels que des vertiges, des nausées et une pâleur et surviennent souvent dans un contexte particulier (p. ex. en cas de station debout prolongée, de chaleur, après une stimulation douloureuse). Une caractéristique typique est la perte de conscience généralement brève suivie d’ un rétablissement immédiat. Contrairement aux crises d’ épilepsie, les morsures de langue ou la confusion post-critique sont rares. L’ énurésie est également atypique (26). Des manifestations motrices sous forme de myoclonies lors de syncopes convulsivantes peuvent conduire au diagnostic erroné de crise épileptique (27). En général, celles-ci durent en moyenne 4 secondes, soit nettement moins longtemps que lors de crises généralisées (29 secondes) (28).

Crises psychogènes
Celles-ci présentent souvent un schéma de mouvements incongru et discontinu qui n’ est pas compatible avec les mécanismes neurologiques, en particulier des mouvements asynchrones, des mouvements pelviens saccadés et des mouvements latéraux de la tête et du corps. Contrairement aux crises épileptiques, les yeux sont souvent fermés ou plissés pendant l’ événement (29). Les épisodes durent souvent plus de deux minutes, soit plus longtemps que les crises épileptiques typiques (30).

Accidents ischémiques transitoires (AIT)

Contrairement aux crises d’ épilepsie, les AIT se caractérisent principalement par des symptômes négatifs tels qu’ une faiblesse ou une perte de sensibilité.

Migraine

Les auras migraineuses sont généralement progressives et durent plus longtemps (5 à 60 minutes). Elles s’ accompagnent souvent de symptômes positifs tels que des scotomes scintillants ou des paresthésies, mais rarement d’ une perte de conscience (31).

Étant donné que Mme K. avait probablement déjà souffert de crises focales non motrices dans le passé et que, dans l’ EEG, se trouvait un résultat spécifique à gauche correspondant à la sémiologie clinique, le diagnostic d’ épilepsie est posé.

Prise en charge

Le traitement dépend du type de la crise, de la cause sous-jacente et de la fréquence des crises. On distingue le traitement aigu, le traitement à long terme et l’ éducation du patient.

Traitement aigu

L’ administration de benzodiazépines n’ est pas recommandée lors de crises isolées, car le traitement ne fait généralement effet qu’ après la fin de la crise (midazolam buccal/intranasal après 10 minutes, lorazépam sublingual après 20 minutes). En plus, la phase post-critique est prolongée par les effets secondaires de ces médicaments (32, 33, 34). En cas de crises en série, les benzodiazépines jouent un rôle important dans la prévention de la crise suivante. En cas d’ état de mal épileptique, le lorazépam i.v. compte comme le traitement primaire le plus efficace (35).

Traitement à long terme

Les recommandations relatives à un traitement à long terme doivent être considérées sous l’ angle du risque de développement d’ autres crises.
En cas de crise symptomatique aiguë, le risque de développer d’ autres crises non provoquées dans les dix prochaines années est généralement de 19 % (36), de sorte qu’ un traitement à long terme n’ est en général pas recommandé. Dans le cas de crises symptomatiques aiguës survenant dans la semaine suivant un AVC, le risque de crises ultérieures est parfois supérieur à 60 % en tenant compte de facteurs tels que la hauteur du score NIHSS, l’ étiologie, l’ atteinte corticale et la zone touchée, ce qui répond formellement aux critères de l’ épilepsie et justifie donc un traitement (37). Le risque individuel peut être calculé à l’ aide du score SeLECT, pour lequel il existe également une application.

En cas de crises non provoquées, la mise en place d’ un traitement antiépileptique peut réduire le risque de récidive des crises après un an de 38.9 % à 19.1 % et de 46.9 % à 36.6 % après cinq ans. Toutefois, le pronostic à long terme en termes de taux de rémission après 3 à 5 ans et de mortalité n’ est pas influencé par le fait que le traitement est instauré immédiatement ou plus tard. Dans le même temps, le risque d’ effets secondaires des médicaments antiépileptiques est accru en cas d’ instauration immédiate du traitement (38). Dans cette situation, la décision d’ instaurer ou non un traitement médicamenteux doit être prise individuellement avec le/la patient/e.

En cas de première crise non provoquée avec détection de potentiels typiques de l’ épilepsie à l’ EEG ou de lésions épileptogènes à l’ imagerie crânienne, en raison du risque accru de récidive le diagnostic d’ épilepsie est justifié (5). Dans cette situation, un traitement antiépileptique est recommandé.

Lors du choix individuel du médicament antiépileptique parmi les plus de 30 substances disponibles à l’ heure actuelle, différents facteurs tels que la tolérance, le syndrome épileptique, la comédication, l’ âge et le désir d’ avoir des enfants doivent être pris en compte. En cas d’ épilepsies focales, la lamotrigine est considérée le traitement de première intention, les alternatives de deuxième intention étant le lévétiracétam et le lacosamide (39, 40, 41).

En cas d’ épilepsies génétiques, l’ acide valproïque est par principe le traitement de choix en raison de sa meilleure efficacité, mais son utilisation est limitée en raison de sa tératogénicité importante. Le lévétiracétam et la lamotrigine sont des alternatives de deuxième choix (42).

Formation/éducation des patients

Après une première crise d’ épilepsie, les personnes concernées doivent être informées en détail sur le tableau clinique et les aspects liés à la vie quotidienne. Les points essentiels à cet égard sont les suivants:

Facteurs déclenchants

Les risques de développer une crise en raison de facteurs déclenchants tels que le manque de sommeil, la consommation d’ alcool ou les stimuli lumineux doivent être expliqués au patient en tenant compte du syndrome épileptique. Un manque de sommeil de < 4 heures par nuit est pertinent pour les patients atteints d’ épilepsie génétique (43), mais pas en cas de crises focales (44). Une consommation modérée d’ alcool n’ est pas associée à un risque clairement accru de crises épileptiques (45, 46). Par contre, une consommation épisodique élevée ou un sevrage alcoolique sont pertinents (47).

À l’ ère de la numérisation croissante, la question de la photosensibilité est souvent posée. En général, la photosensibilité est très faible, avec une prévalence de 0.03. Elle se manifeste principalement dans les cas d’ épilepsie génétique ou d’ épilepsie du lobe occipital (48). La photosensibilité concerne principalement les fréquences entre 15 et 25 Hz (49), ce qui ne correspond pas aux fréquences des écrans modernes. Dans l’ ensemble, le risque peut être considéré comme faible.

Prise de médicaments

Si la prise de médicaments s’ avère nécessaire, l’ importance de l’ observance thérapeutique doit être expliquée. Il faut établir pour les patients un schéma thérapeutique clair et compréhensible et leur fournir des informations sur la marche à suivre en cas d’ oubli de prise.

Risque d’ événements dangereux

Le sujet de la mort subite et inattendue dans l’ épilepsie doit être expliqué aux patients et à leurs proches en tenant compte de la situation de risque individuelle (en particulier la fréquence des crises généralisées pendant le sommeil). Le risque de mort par noyade doit également être expliqué. Celui-ci est multiplié par 18 chez les patients épileptiques, 60 à 70 % des cas survenant dans la baignoire (50, 51). La situation professionnelle individuelle des patients doit également être évaluée (p. ex. les risques liés au travail sur des échelles hautes, des échafaudages ou avec des machines lourdes).

Aptitude à la conduite

Après une première crise, l’ aptitude à la conduite n’ est provisoirement pas donnée, la durée variant selon le type de crise (provoquée, non provoquée, épilepsie nouvellement diagnostiquée) et selon les directives du pays concerné (52, 53, 54). Le patient doit en être informé et cette information doit être documentée.

Mme K. a commencé un traitement à la lamotrigine, qu’ elle a bien toléré. Heureusement, elle n’ a pas eu d’ autres crises ­depuis. Conformément aux directives de la Ligue suisse contre l’ épilepsie, une interdiction de conduire d’ une durée d’ un an lui a d’ abord été imposée, mais celle-ci a depuis été levée.

Pronostic et suivi

Le pronostic dépend de la cause de la crise et de l’ efficacité du traitement. Environ 60 à 70 % des patients épileptiques ne présentent plus de crises lorsqu’ ils suivent un traitement adéquat. Un suivi régulier est essentiel pour optimiser le traitement et évaluer les charges psycho-sociales.

Conclusion

La crise d’ épilepsie est un symptôme directeur neurologique complexe. Elle peut être provoquée ou non, isolée ou constituer le premier symptôme d’ une épilepsie. Une anamnèse minutieuse et des examens complémentaires, parmi lesquels un EEG réalisé si possible dans les 24 heures et une IRM de haute qualité sont les plus importants, permettent en général une classification et de déterminer correctement les diagnostics différentiels pertinents tels que les syncopes et les crises psychogènes non-épileptiques. Un diagnostic précoce et correct ainsi qu’ une prise en charge personnalisée sont essentiels pour améliorer la qualité de vie des personnes concernées.

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Réimpression tirée de Therapeutische Umschau 03/2025

Les infections urinaires (IU) font partie des infections bactériennes les plus fréquentes chez les femmes et constituent un défi croissant en raison de la résistance antimicrobienne (RAM) croissante. Bien que les antibiotiques constituent un traitement efficace, ils sont associés à des risques tels que le développement d’une résistance, des effets secondaires et des perturbations du microbiome. C’est pourquoi les stratégies de prévention non antibiotiques pour les IU non compliquées et récurrentes chez les femmes non enceintes font l’objet d’une attention croissante. L’article met en lumière le contexte épidémiologique, les facteurs de risque à différentes étapes de la vie ainsi que les aspects du diagnostic différentiel, et présente des mesures non antibiotiques fondées sur des preuves, telles que les changements du comportement, l’œstrogénothérapie locale ou les phytothérapies.

Urinary tract infections (UTIs) are among the most common bacterial infections in women and represent a growing challenge due to increasing antimicrobial resistance (AMR). Although antibiotics are an effective therapy, they are associated with risks such as development of resistance, side effects and disruption of the microbiome. Therefore, non-antibiotic prevention strategies for non-complicated, recurrent UTIs in non-pregnant women are increasingly coming into focus. The article highlights the epidemiological background, risk factors in different life stages as well as differential diagnostic aspects and presents evidence-based non-antibiotic measures such as behavioral changes, local estrogen therapy or phytotherapeutics.
Keywords: Infections urinaires, prophylaxie non antibiotique, résistances antimicrobiennes, microbiome urogénital

«Il est impossible pour un être humain d’apprendre ce qu’il croit déjà savoir.»
Épictète, philosophe grec (env. 50–138 apr. J.-C.)

Introduction

Les antibiotiques sont efficaces tant dans le traitement des infections urinaires (IU) aiguës que dans la prophylaxie des IU récurrentes. Cependant, compte tenu de l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens (RAM) et des complications qui y sont associées, des traitements alternatifs efficaces et une prophylaxie non antibiotique sont nécessaires. Dans cet article, nous nous intéresserons, dans la lignée de la pensée d’Épictète, aux approches préventives alternatives efficaces et non antibiotiques actuellement disponibles en Suisse pour les femmes non enceintes souffrant d’infections urinaires récurrentes non compliquées. Nous apportons ainsi une contribution importante à la prévention de la résistance aux antibiotiques.

Définition

Une infection urinaire est une infection du tractus urogénital présentant les symptômes typiques d’une cystite, tels que dys-urie, envie fréquente d’uriner, pollakiurie, douleur sus-pubienne ou hématurie. Dans le cas d’une infection ascendante telle que la pyélonéphrite, s’ajoutent des douleurs aux flancs, de la fièvre, des nausées ou des vomissements. La pyurie et une culture d’urine positive avec détection d’un uropathogène spécifique sont déterminantes pour le diagnostic. Une IU est considérée comme compliquée en cas d’anomalies anatomiques ou fonctionnelles, de cathétérisme permanent, de grossesse ou de transplantation rénale. Les IU récurrentes sont au moins 2 infections en 6 mois ou au moins 3 en 12 mois. Une nouvelle infection par le même agent pathogène dans les deux semaines suivant la fin du traitement est en revanche considérée comme une rechute. Les symptômes d’une vessie hyperactive idiopathique ou d’un syndrome de douleur vésical ressemblent parfois à ceux d’une infection urinaire, ce dont il faut tenir compte en l’absence d’amélioration malgré la prise d’antibiotiques et une analyse d’urine normale.

Épidémiologie

Les infections urinaires comptent parmi les infections bactériennes les plus fréquentes dans le monde et les plus fréquentes chez les femmes: une femme sur deux souffre d’une infection urinaire au cours de sa vie et une sur quatre en souffre plusieurs fois (1). La première recrudescence coïncide avec le début de l’activité sexuelle, les suivantes sont liées à la grossesse et à la ménopause. 20 % de tous les antibiotiques utilisés dans la pratique clinique quotidienne sont prescrits pour traiter des infections urinaires (2, 3). Les IU aiguës et récurrentes peuvent ainsi être traitées efficacement lorsque les traitements non antibiotiques échouent (4–7). À l’échelle mondiale, l’un des plus grands défis médicaux est toutefois l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens (RAM) (Fig. 1) avec des agents pathogènes multirésistants et, par conséquent, une augmentation substantielle de la morbidité et de la mortalité (8). Cette question préoccupe également l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (https://www.who.int/fr/health-topics/antimicrobial-resistance). La RAM est désormais l’une des causes de décès les plus fréquentes dans le monde, dépassant le VIH/SIDA ou le paludisme. En 2019, une étude a estimé que la RAM avait directement causé 1.27 million de décès et joué un rôle dans 4.95 millions d’autres (9). Il est donc urgent de trouver de nouveaux antibiotiques, mais les nouvelles autorisations sont rares.

Résistance aux antimicrobiens

Ce n’est que depuis peu qu’un nouvel antibiotique, la gépotidacin (autorisé par la FDA le 25 mars 2025), est disponible pour le traitement des infections urinaires non compliquées et de la gonorrhée (10). Son double mécanisme d’action inhibe l’ADN-gyrase bactérienne et la topoisomérase IV, ce qui pourrait réduire le développement de résistances. Reste à voir si cela fonctionnera in vivo. La vie trouve toujours un chemin – et les bactéries aussi. Investir ou non dans de nouveaux antibiotiques est avant tout une décision économique. Mais une utilisation rationnelle permet de réduire la RAM et de protéger nos systèmes de santé (11). C’est pourquoi le Conseil fédéral a lancé le 26 juin 2024 le plan d’action « One Health » dans le cadre de sa « stratégie Antibiorésistance » (StAR) 2024–2027 (12). L’objectif est le renforcement de mesures efficaces et de mettre en œuvre la StAR à l’aide de mesures contraignantes, innovantes et durables, en collaboration avec les offices fédéraux de la santé publique, de la sécurité alimentaire et des affaires vétérinaires, de l’agriculture et de l’environnement, ainsi qu’avec les cantons et d’autres acteurs. Dès lors, des mesures préventives contre les infections urinaires sont utiles pour réduire la consommation d’antibiotiques et le développement de résistances. En outre, l’utilisation d’antibiotiques est également néfaste en raison des effets secondaires suivants: Apparition fréquente de troubles gastro-intestinaux ou de mycoses vaginales, et plus rarement de réactions allergiques ou, comme dans le cas de la nitrofurantoïne, d’une fibrose pulmonaire induite. De plus, l’altération du microbiome de la vessie, du vagin et de l’intestin peut augmenter le risque pour de nouvelles IU et d’autres infections, comme p.ex. par Clostridioides difficile (4–7, 10, 13, 14). La fonction rénale et hépatique des patientes doit également être considérée lors d’un traitement antibiotique, tout comme les interactions possibles avec d’autres médicaments, en particulier chez les patientes âgées sous polypharmacie. Par ailleurs, l’expérience montre que la protection antibiotique prend fin à la fin du traitement.

Peut-on se passer d’antibiotiques?

Mais quand l’utilisation d’antibiotiques est-elle judicieuse? La détection de germes uropathogènes dans la culture d’urine, sans symptômes d’infection urinaire ( = bactériurie asymptomatique), ne nécessite en tout cas pas l’administration d’antibiotiques sauf en cas de grossesse ou d’intervention urologique. Même en cas d’infection urinaire non compliquée, du moins chez certaines patientes sans antécédents de pyélonéphrite et dont les symptômes ne durent que depuis 5 jours au maximum, un traitement non antibiotique avec hydratation accrue et anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être tenté pendant 48 heures, (directive SSI).

Facteurs de risque d’infections urinaires récurrentes

En 2012, un changement de paradigme s’est produit: l’urine n’est pas stérile, même chez les femmes en bonne santé (15, 16). Certaines bactéries E. coli et entérocoques semblent même avoir un effet protecteur (17). Donc, si le traitement antibiotique n’est pas toujours efficace et parfois même contre-productif, des options non antibiotiques deviendraient alors judicieuses. Ainsi, la réduction des facteurs de risque représente une approche importante. Ceux-ci varient pour les femmes avant et après la ménopause (Fig. 2). Parmi les facteurs de risque anatomiques, on compte les muqueuses périurétrales, l’urètre court et les distances entre son ouverture externe et le vagin et l’anus, ce qui favorise l’exposition aux germes uropathogènes provenant principalement de la flore intestinale et leur remontée dans les voies urinaires, et donc les IU (18, 19). Plus ces distances sont courtes, plus les récidives sont fréquentes. Les facteurs de risque préménopausiques sont principalement les rapports sexuels, l’utilisation de spermicides, un nouveau partenaire sexuel, des antécédents d’infections urinaires récurrentes chez la mère, des infections urinaires dans l’enfance et le traitement d’une bactériurie asymptomatique. Les facteurs de risque post-ménopausiques sont la colpite atrophique due à une carence en œstrogènes, une cystocèle et un volume résiduel urinaire augmenté (20). La carence en œstrogènes et la modification de l’urothélium qui en résulte, avec une altération du microbiome urogénital ou « urobiome », augmentent le risque d’IU (21, 22). Les femmes ménopausées souffrant d’infections urinaires récurrentes et prenant quotidiennement des antibiotiques présentent un urobiome modifié avec une augmentation des bactéries anaérobies par rapport aux femmes sans IU (23). Cependant, ce n’est probablement pas un micro-organisme spécifique de l’urobiome qui est associé aux infections urinaires récurrentes, mais plutôt un déséquilibre et un rapport modifié entre certaines espèces de lactobacilles et les bactéries anaérobies. Les antibiotiques ont un effet négatif sur le microbiome et augmentent ainsi le risque d’infections urinaires. Les futures stratégies thérapeutiques pourraient viser à influencer l’urobiome.

Diagnostic

En cas d’infections urinaires récurrentes, un examen gynécolo- gique ou urogynécologique est indiqué. L’examen de base com- prend l’anamnèse (début des infections urinaires, facteurs déclen- chants, comorbidités et facteurs de risque), l’analyse d’urine (bandelettes réactives, sédiment urinaire et culture d’urine avec test de résistance), le status gynécologique (évaluation d’un éventuel prolapsus génital, trophicité des tissus, frottis direct) et la détermination par échographie (US) du résidu urinaire. L’US des voies urinaires sert à exclure des anomalies anatomiques (diverticules urétraux, urolithiase). En cas de facteurs de risque ou d’hématurie indolore, une cystoscopie est indiquée dans l’intervalle. L’examen urodynamique et la mesure du flux urinaire permettent de distinguer une vessie hyperactive, un syndrome douloureux vésical ou une cystite interstitielle.

Options thérapeutiques et prophylactiques

Dans la mesure du possible, les IU aiguës peuvent se traiter de manière symptomatique et sans antibiotiques dans les premiers jours (24). Jusqu’à 50 % des IU non compliquées guérissent ainsi, mais cela prend quelques jours de plus (25, 26). Toutefois, on ne doit pas craindre une infection ascendante: seuls 0.4 à 2.6 % des IU non compliquées non traitées évoluent vers une pyélonéphrite (27), qui se manifeste généralement par de la fièvre ou des douleurs aux flancs. Pour soulager les symptômes de gêne vésicale et favoriser la guérison, il est recommandé de boire suffisamment, ce qui favorise l’élimination des bactéries. En outre, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène ou les phytothérapies peuvent également aider (26, 28). En fin de compte, les antibiotiques sont plus efficaces que les AINS dans le traitement des infections urinaires non compliquées, car ils permettent une meilleure éradication bactérienne. En cas d’infections urinaires récurrentes, la prophylaxie et l’identification et la réduction des facteurs de risque sont prioritaires. Une sélection de mesures prophylactiques fondées sur des preuves est résumée dans le Tab 1.

PD Dr David Scheiner, 1, 2, 3
PD Dr Daniele Perucchini 1
Dr Olivia Ziviello 1
Dr Rebecca Zachariah 2, 3
Dr Sören Lange 2, 3
Dr Nicole Keller 2, 3, 4
Prof. Dr Cornelia Betschart 2, 3

1 Centre de la vessie de Zurich, Gottfried Keller-Strasse 7, 8001 Zurich
2 Clinique de gynécologie, Hôpital universitaire de Zurich, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zurich
3 Université de Zurich, Rämistrasse 71, 8006 Zurich
4 Gynécologie et obstétrique, Hôpital de Grabs, Spitalstrasse 44, 9472 Grabs

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Cet article est une traduction de «info@gynäkologie» 04_25.

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont transformé la prise en charge de nombreux cancers. Cette immunothérapie permet potentiellement un contrôle prolongé, voire la guérison, chez certains patients atteints de cancer avancé. Toutefois, malgré ces avancées notables, seuls environ 20 % des patients avec maladie avancée en bénéficient, et moins encore sur le long terme. Les effets indésirables, parfois tardifs, et potentiellement sévères, exigent vigilance, et une prise en charge rapide en centre expert. Transformer des tumeurs résistantes plus sensible à l’immunothérapie est un des défis majeurs. Optimiser l’administration – en termes de dose, durée, etc. – en est un autre.

Immune checkpoint inhibitors have transformed the management of many cancers. Immunotherapy can lead to prolonged disease control, and even cure, in some patients with advanced cancer. However, despite these notable advances, only about 20 % benefit from immunotherapy in the advanced setting, and even fewer in the long term. Adverse events, sometimes occurring late and potentially severe, require close monitoring and rapid management in expert centers. Among future challenges is the need to make resistant tumors more sensitive to immunotherapy. Optimizing its use – in terms of dose, duration, etc. – is another important goal.
Keywords: Immune checkpoint inhibitors; anti-tumoral immunity; oncology; PD1; CTLA-4

Introduction

Bien que le terme immunothérapie englobe diverses approches, ce terme fait le plus souvent référence aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (checkpoint inhibitors), que nous allons décrire ici. Ces inhibiteurs de points de contrôle immunitaires constituent certainement l’avancée la plus importante en oncologie de ces deux dernières décennies. Pour certains patients – par exemple ceux atteints de cancer du poumon ou de mélanome – elle a permis de transformer des maladies métastatiques autrefois incurables en affections contrôlées à long terme, permettant même parfois de parler de guérison, y compris dans des stades initialement extrêmement avancés. Toutefois, ces situations favorables, bien qu’elles fassent désormais partie de la pratique quotidienne, restent limitées à un nombre restreint de types tumoraux. En situation de maladie avancée, seule une minorité de patients bénéficie réellement de l’immunothérapie. Par ailleurs, les effets secondaires, pouvant concerner pratiquement n’importe quel organe par des mécanismes immuno-médiés, ne doivent pas être minimisées. Savoir les reconnaître et les prendre en charge est d’une importance capitale pour le praticien. Dans ce travail, nous revenons sur le rationnel biologique, les données cliniques d’efficacité et de tolérance de l’immunothérapie, ainsi que les directions envisagées pour le futur de l’immunothérapie.

Rationnel biologique

Toute personne possède une immunité naturelle anti-tumorale, dont l’objectif est d’éliminer les cellules anormales. Cette immunité est finement régulée afin qu’elle ne soit ni excessive, ni insuffisante, notamment grâce à ce que l’on appelle des points de contrôle immunitaires (immune checkpoints). Il s’avère que ces points de contrôle peuvent être détournés par les cellules cancéreuses pour échapper à la surveillance immunitaire (1).

Parmi ces points de contrôle, ceux qui ont révolutionné l’oncologie sont principalement l’interaction entre PD-1 et PD-L1, ainsi que celle entre CTLA-4 et les cellules présentatrices d’antigènes (2). D’autres points de contrôle, comme LAG-3, TIGIT ou TIM-3, font l’objet de développements récents, mais ne seront pas abordés dans ce manuscrit (3). La Tab. 1 décrit le nom des molécules, et leur cible, disponibles en Suisse.

Prenons l’exemple de l’interaction entre PD-1, exprimé à la surface des lymphocytes T, et PD-L1, exprimé par les cellules tumorales: cette interaction inhibe le lymphocyte, l’empêchant d’exercer son effet cytotoxique anti-tumoral. Le cancer, notamment via une surexpression de PD-L1, parvient ainsi à échapper à la réponse immunitaire et à poursuivre sa progression. Ce mécanisme est illustré dans la Fig. 1.

C’est précisément à ce niveau que l’immunothérapie intervient: des anticorps monoclonaux (monoclonal antibodies – «mab») bloquent cette interaction, restaurant la capacité des lymphocytes T à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses. L’immunothérapie n’agit donc pas directement contre la tumeur, mais indirectement, en levant les freins exercés sur la réponse immunitaire (immune checkpoint inhibitors).

Données en situations métastatiques

Une revue exhaustive des données d’immunothérapie des vingt dernières années dépasserait le cadre de ce travail. Toutefois, des exemples marquants illustrent le potentiel de cette nouvelle approche thérapeutique.

Le mélanome était autrefois associé à un pronostic très réservé, avec une espérance de vie de quelques mois dans beaucoup des situations métastatiques. C’est dans ce contexte que l’immunothérapie a été la plus révolutionnaire. Nous disposons désormais des résultats à 10 ans de l’étude CheckMate 067, qui a comparé une combinaison d’immunothérapie (anti-CTLA-4 et anti-PD-1), les anti-PD-1 seuls, et les anti-CTLA-4 seuls, en 1ère ligne de traitement pour des patients avec maladie avancée ou métastatique (4). Avec les stratégies contenant un anti-PD-1 (seul ou en combinaison), environ 40 % des patients sont encore en vie à 10 ans. Chez ces patients, on peut véritablement parler de guérison.

D’autres cancers ont vu leur prise en charge radicalement transformée par l’immunothérapie. Par exemple, le cancer du poumon, qui, en dehors de cas particuliers, est aujourd’hui traité par immunothérapie dès la première ligne en situation métastatique, avec là aussi un potentiel de bénéfice à très long terme en cas de réponse tumorale (5, 6, 7).

L’exemple du mélanome illustre également les limites de l’immunothérapie: il s’agit d’un cancer relativement rare, en situation avancée, comparé à d’autres. Cela explique qu’à ce jour, si l’on tient compte de la fréquence de chaque type de cancer, seulement environ 20 % des patients atteints de maladie avancée bénéficient d’une réponse tumorale à l’immunothérapie (8). De plus, seule une fraction de ces patients va avoir un bénéfice durable dans le temps. L’évolution au cours du temps du nombre de patients avec maladie avancée ou métastatique étant éligible, c’est à dire avec une indication à recevoir la thérapie, et ceux présentant une réponse tumorale, est représenté dans la Fig. 2. En d’autres termes, bien que l’immunothérapie représente une révolution pour certains patients, elle ne bénéficie encore qu’à une minorité des personnes atteintes de maladie avancée.

Et en situation néoadjuvante et adjuvante?

Après les résultats impressionnants observés dans certaines situations de maladie avancée, il a été logique d’étudier l’impact de l’immunothérapie dans des contextes plus précoces, notamment en situation néoadjuvante (avant chirurgie) et/ou adjuvante (après chirurgie) (9, 10).

Dans le cancer du poumon par exemple, un nombre considérable d’études de phase 3 a montré un bénéfice en survie sans maladie, et plusieurs d’entre elles ont également mis en évidence un bénéfice en survie globale, lié à l’adjonction d’immunothérapie aux traitements conventionnels de chimiothérapie péri-opératoire (11, 12 13). Aujourd’hui, l’immunothérapie peut être proposée en situation péri-opératoire dans de nombreux types tumoraux.

Il convient toutefois d’apporter certaines nuances : en effet, plusieurs études soutenant l’utilisation précoce de l’immunothérapie ont été menées y compris dans certains pays à ressources limitées. Dans ces pays, les patients du groupe contrôle qui récidivaient n’avaient pas un accès optimal aux traitements après l’essai clinique (10). Dans ces cas, il est difficile de savoir si le bénéfice observé en survie est réellement dû à l’administration précoce de l’immunothérapie, ou s’il résulte d’un traitement sous-optimal dans le groupe contrôle lors de la rechute. Un autre point important concerne la toxicité, qui, dans une situation où les patients sont potentiellement déjà guéris de leur maladie, doit être évaluée avec encore plus d’attention dans le cadre d’une véritable décision médicale partagée.

Toxicité et qualité de vie: savoir repérer et ne pas minimiser

Les toxicités potentielles de l’immunothérapie ne doivent pas être sous-estimées. Bien que sévères dans une minorité de cas, et souvent contrôlables médicalement, certaines toxicités peuvent entraîner des dommages à long terme (14), avec un impact potentiel sur la qualité de vie (15), voire des effets secondaires fatals (16).

Pour le praticien, les messages clés sont les suivants:

1. Les toxicités immuno-induites sont des atteintes d’organes qui peuvent mimer d’autres pathologies, rendant leur diagnostic parfois piégeux. Par exemple, une pneumonite immuno-médiée peut se présenter comme une pneumonie infectieuse. Les atteintes les plus fréquentes concernent les glandes endocrines (thyroïdites) poumons (pneumonites), le côlon (colites), le foie (hépatites), la peau, ainsi qu’une asthénie marquée. Des atteintes plus rares mais sévères, telles que des myosites cardiaques ou des atteintes neurologiques, peuvent également survenir (17).
2. Contrairement à la chimiothérapie, les effets indésirables de l’immunothérapie peuvent apparaître tardivement, plusieurs semaines voire plusieurs mois après le début, ou même l’arrêt, du traitement (18).
3. La corticothérapie à forte dose, initiée rapidement, constitue la base du traitement de première intention, en visant à freiner une réponse immunitaire devenue excessive. En cas de résistance, d’autres immunosuppresseurs peuvent être nécessaires, comme les anti-IL6, anti-TNF alpha, ou d’autres molécules (19) (20).
4. La gestion optimale de ces toxicités repose sur une expertise spécialisée. L’implication précoce de l’oncologue référent est essentielle pour éviter des retards de diagnostic ou de traitement.
En conclusion, bien que généralement bien tolérée, l’immunothérapie peut provoquer des effets indésirables sévères. Leur reconnaissance rapide, leur prise en charge en centre expert, et une information claire au patient comme à son entourage sont des éléments clés pour assurer la sécurité et l’efficacité du traitement.

Défis pour le futur

Sur le plan de l’efficacité, une question centrale demeure: est-il possible que l’immunothérapie ne bénéficie plus seulement à une minorité, mais à une majorité de patients? Différentes stratégies sont actuellement explorées pour atteindre cet objectif, notamment en ciblant d’autres points de contrôle immunitaires, ou en cherchant à transformer des cancers dits «froids» (résistants à l’immunothérapie) en cancers «chauds», c’est-à-dire plus sensibles.

Parallèlement, un autre défi majeur réside dans l’optimisation des traitements déjà approuvés, avec une approche centrée sur le patient (21). Par exemple:
– Les doses actuellement utilisées sont-elles réellement optimales? Certaines études suggèrent qu’une efficacité comparable pourrait être obtenue avec des doses significativement plus faibles (22).
– Le moment d’administration joue-t-il un rôle? Plusieurs données préliminaires indiquent que l’administration le matin pourrait être plus efficace que l’après-midi, mais cette hypothèse mérite d’être validée par des essais randomisés rigoureux (23).
– La durée du traitement est-elle justifiée? Beaucoup de protocoles prévoient une immunothérapie sur un ou deux ans. Or, évaluer si des durées plus courtes peuvent offrir une efficacité équivalente permettrait de limiter les toxicités, mais aussi de réduire considérablement les coûts pour la société (24).

Conclusion

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ont représenté une véritable révolution en oncologie, permettant à certains patients d’obtenir un contrôle durable de la maladie, voire une guérison, alors que leur pronostic aurait été rapidement létal en l’absence de ce traitement. Malgré tout, cela ne concerne encore qu’une minorité de patients atteints de maladie avancée. Comprendre comment élargir le bénéfice de l’immunothérapie à un plus grand nombre de patients reste un défi majeur. Les toxicités, des atteintes d’organes immuno-médiées pouvant survenir plusieurs semaines, voire plusieurs mois après le début du traitement, doivent être repérées précocement et traitées sans délai (la corticothérapie étant le traitement de première intention), avec une implication rapide de l’oncologue. En situation néoadjuvante ou adjuvante, ces toxicités, ainsi que certains biais méthodologiques parfois présents dans les essais cliniques, doivent être pleinement pris en compte dans le cadre d’une décision médicale partagée optimale.

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La carence en fer, avec ou sans anémie, est un facteur de risque élevé de morbidité maternelle et infantile durant la grossesse. En raison de sa prévalence élevée et de la possibilité d’ intervenir, une carence en fer vaut la peine d’ être dépistée et traitée. La plupart des femmes ne disposent pas de réserves de fer suffisantes lors d’ une grossesse pour couvrir les besoins périnataux en fer de la mère et du fœtus. Le traitement martial permet de traiter de nombreux symptômes chez la mère et de protéger déjà in utero l’ enfant de conséquences graves. L’ intervention primaire en cas de carence en fer isolée est le fer oral, qui présente toutefois une forte intolérance pour une faible efficacité. Le fer parentéral se caractérise par une efficacité élevée et une bonne tolérance en général. Dans le diagnostic de la carence en fer, une valeur limite de ferritine de < 30 μg/L s’ est imposée comme un bon seuil pour définir la carence en fer. Un taux d’ hémoglobine < 110 G/L au premier et au troisième trimestre et < 105 G/L au deuxième trimestre est à considérer comme une anémie.

Iron deficiency and/or iron deficiency anemia complicate nearly 50 % of pregnancies globally, negatively impacting both maternal and fetal outcomes. Iron deficiency can cause a range of symptoms that range from aggravating to debilitating including fatigue, poor quality of life, pagophagia and restless legs syndrome. Iron deficiency and iron deficiency anemia are also associated with maternal complications including preterm labor, increased rates of cesarean delivery, postpartum hemorrhage and maternal death. Fetal complications include increased rates of low birth weight and small for gestational age newborns. Prenatal maternal anemia has also been associated with autism spectrum disorders in the neonate, although causality is not established. Iron deficiency in the newborn is associated with compromised memory, processing, and bonding, with some of these deficits persisting into adulthood. Despite the prevalence and consequences associated with iron deficiency in pregnancy, data show that it is routinely undertreated. Due to the physiologic changes of pregnancy, all pregnant individuals should receive oral iron supplementation. However, the bioavailability of oral iron is poor and it is often ineffective in preventing and treating iron deficiency. Likewise, it frequently causes gastrointestinal symptoms that can worsen quality of life in pregnancy. Intravenous iron formulations administered in a single or multiple dose series are now available. There is increasing data suggesting that newer intravenous formulations are safe and effective in the second and third trimesters and should be strongly considered in pregnant individuals without optimal response to oral iron repletion.
Keywords: Iron, Iron Deficiency, Anemia (Anaemia), symptoms, pregnancy, iron treatment, iron therapy

Introduction

La carence en fer est la carence en micronutriments la plus répandue dans le monde et, par conséquent, l’ anémie durant la grossesse est principalement due à une carence en fer. Selon les données de l’ OMS, la carence en fer et l’ anémie entraînent des complications dans environ 30 à 60 % des grossesses dans le monde. Durant la grossesse, près de 75 % des femmes enceintes souffrent d’ une carence en fer au troisième trimestre, si l’on se base sur une valeur seuil de ferritine de < 30 µg/L. Malgré la prévalence élevée et les effets négatifs de la carence en fer et de l’ anémie sur la morbidité maternelle et fœtale, la carence en fer est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée (1–3).

Bien que le diagnostic et le traitement de l’ anémie ferriprive durant la grossesse soient relativement simples, ils sont souvent négligés et/ou ne sont pas gérés de manière optimale par les gynécologues traitants. L’ un des problèmes liés au diagnostic de laboratoire de la carence en fer durant la grossesse est l’ absence de consensus dans la littérature, car les études disponibles utilisent des valeurs limites de ferritine non uniformes pour déterminer la carence en fer. L’ anémie ferriprive durant la grossesse est généralement définie comme une ferritine sérique < 15–30 µg/L et une hémoglobine < 110 G/L, la valeur < 110 G/L ne tenant pas compte de la valeur seuil inférieure physiologique de l’ hémoglobine au deuxième trimestre de 105 G/L. L’ utilisation d’ une valeur limite de ferritine < 30 µg/L augmente la sensibilité de la détection de la carence en fer, mais il manque des études sur les valeurs limites spécifiques à la grossesse (5, 10, 11).

On sait que les causes de la carence en fer sont multiples et dépendent de facteurs socio-économiques, des habitudes alimentaires, de l’ âge et de l’ origine de la femme enceinte, d’ une carence en fer pré-existante et de comorbidités, en particulier de maladies gastro-intestinales comme la maladie cœliaque ou la maladie de Crohn. 30 à 50 % des femmes présentent déjà une carence en fer avant la conception (6–8).

Conséquences de la carence en fer et de l’ anémie pour la femme enceinte et le fœtus

La carence en fer peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes pénibles. Il s’ agit notamment de la fatigue, de l’ irritabilité («brain fog»), de l’ essoufflement, des maux de tête, de la chute des cheveux, de la baisse de la concentration, de la diminution des performances physiques et du syndrome des jambes sans repos. Ces symptômes sont souvent considérés comme normaux, tant par les femmes enceintes que par les gynécologues, car ils peuvent être attribués à des changements physiologiques survenus durant la grossesse. La carence en fer isolée ou latente (sans anémie) peut augmenter la morbidité maternelle en raison des risques d’anémie, d’hypertrophie placentaire et d’hypothyroïdie qui sont augmentés (13, 16, 17, 19, 23, 26).

En outre, le risque de travail prématuré et d’ accouchement prématuré est accru (9). L’ anémie ferriprive péri-partum est associée à un risque accru de dépression post-partum, de baisse de la qualité de vie, d’ anémie post-partum et de transfusion sanguine (21). Il est prouvé qu’ une carence en fer sévère augmente la morbidité fœtale et néonatale. Les connaissances issues de modèles animaux indiquent que la carence en fer pendant les phases critiques du développement fœtal entraîne des modifications du métabolisme cérébral, de la neurotransmission, de l’ épigénétique et de la myélinisation pendant les phases critiques du développement fœtal, qui se répercutent chez le nouveau-né. Des études cliniques récentes montrent que ces conséquences se produisent également chez l’ homme et qu’ il existe par exemple un lien entre la carence en fer et les troubles du spectre autistique et le déficit d’ attention chez les adolescents. La carence en fer maternelle entraîne de faibles réserves de fer fœtal et néonatal, avec les conséquences que cela implique (14, 15, 18, 27–31) (Fig. 1).

Screening de la carence en fer

Il n’ existe pas de consensus sur les protocoles de dépistage ou sur la réalisation systématique d’ un dépistage de la carence en fer durant la grossesse. Seules quelques organisations soutiennent le dépistage de la carence en fer isolée, car il existe peu d’ études démontrant une amélioration du risque par un traitement. En Angleterre, on recommande depuis peu un dépistage basé sur les risques, chez les femmes ayant des antécédents d’ anémie, les multipares, les grossesses multiples, les intervalles de grossesse courts, les végétariennes, les femmes présentant un risque élevé d’ hémorragie à la naissance et les femmes qui refusent les transfusions sanguines. L’ American College of OBGYN (ACOG) recommande un dépistage de l’ anémie et une supplémentation générale en fer chez les femmes enceintes. Selon l’ ACOG, le test de ferritine ne doit être effectué qu’ en cas d’ anémie, avec une valeur seuil de < 30 µg/L (OMS < 15 µg/L!) (Practice Bulletin 233, août 2021). Dans la lettre d’ experts de la SSGO (n° 77), nous recommandons le dosage de l’ hémoglobine et de la ferritine au cours du premier trimestre et aux alentours de 24–28 semaines de grossesse pour détecter les carences en fer et l’ anémie chez les femmes enceintes.

Traitement

Plusieurs lignes directrices nationales recommandent une supplémentation orale générale en fer chez les femmes enceintes (ACOG, Centers of Disease Control, OMS). Celle-ci peut se faire quotidiennement ou en alternance tous les deux jours. Il a été démontré qu’ une prise orale de fer tous les deux jours augmente l’ absorption du fer tout en réduisant le taux d’ effets secondaires indésirables (4, 22). Il convient de choisir la dose de fer la plus faible possible par voie orale (environ 30 mg de fer élémentaire/dose), car les doses élevées entraînent l’ arrêt du traitement chez jusqu’ à 70 % des femmes, en raison des effets secondaires gastro-intestinaux. Il convient de noter que le fer oral constitue la seule option de traitement au premier trimestre. Il existe de nombreuses préparations orales à base de fer; en règle générale, les sels de fer II présentent un taux d’EI (effets indésirables) plus élevé que les complexes de fer III, par exemple. Selon des études, les bisglycinates de fer (composé amino-ferrique) présentent une bonne absorption et une bonne efficacité avec un faible taux d’EI (16, 25). À partir du deuxième trimestre, il existe des préparations intraveineuses à base de fer pour le traitement de l’anémie ferriprive, qui se sont avérées sûres et efficaces durant la grossesse. Contrairement au fer oral, seul le fer intraveineux convient au traitement des carences en fer et des anémies graves, en particulier lorsque nous souhaitons une efficacité à court terme (24, 25, 42–49). Les doses correspondent à celles utilisées chez les femmes non enceintes. Dans la plupart des cas, en Suisse, il est aujourd’hui possible d’utiliser des doses unitaires élevées, ce qui, en raison de la simplicité d’utilisation et de l’efficacité, entraîne également une grande satisfaction des patientes. Les préparations parentérales à base de fer les plus utilisées dans le monde sont le saccharate de fer, le dextran de fer de faible poids moléculaire (LMWD, Cave: PAS le dextran de poids moléculaire élevé!), le fer-carboxy-maltose (FCM), le ferumoxytol et le fer-III-dérisomaltose (24, 25). En ce qui concerne les réactions allergiques et les autres effets indésirables, les préparations sont comparables. Dans les études comparatives entre le fer parentéral et le fer oral, le taux d’EI est généralement plus élevé pour les préparations orales, principalement en raison des effets secondaires gastro-intestinaux. Selon les études disponibles, le fer-carboxymaltose présente le taux le plus élevé d’hypophosphatémie induite après perfusion, bien que les hypophosphatémies graves soient rares après des doses uniques. Dans une étude récemment publiée par le service d’obstétrique de l’Université de Genève, 3/22 femmes enceintes ont présenté une hypophosphatémie après carboxymaltose ferrique contre 1/22 femmes enceintes sous fer oral (13 contre 4 %). La différence n’ était pas significative et les nouveau-nés n’ ont pas présenté d’ hypophosphatémie dans le groupe carboxymaltose ferrique (49). Les préparations recommandées et les plus utilisées en Suisse sont présentées dans le Tab. 1. En cas de thérapie ferrique i.v., les directives recommandées par SWISSMEDIC doivent être respectées en général et en particulier durant la grossesse. De même, il convient de tenir compte des contre-indications telles que le premier trimestre, une infection bactérienne aiguë et un status après une anaphylaxie ou une réaction allergique grave après l’ administration de fer i.v. On estime que le risque de réaction anaphylactique est inférieur à 1 : 1000 avec les nouvelles préparations à base de fer.

Les indications pour l’ utilisation de fer parentéral sont l’ absence de réponse ou une réponse insuffisante au fer oral (augmentation de l’ Hb < 10G/L dans les 14 jours), l’ intolérance et la non-compliance à la prise de fer par voie orale, l’ absorption perturbée du fer (interventions bariatriques, maladies intestinales chroniques, maladie cœliaque), l’ anémie sévère pré-existante ou évolutive (surtout < < 90 G/L), la nécessité de corriger rapidement et efficacement l’ anémie en cas de facteurs de risque chez la femme enceinte (placenta praevia, risque hémorragique élevé, troubles de la coagulation, refus de sang étranger, status après atonie, etc.) (42, 43, 48).

Les préparations parentérales à base de fer sont également utilisées de manière standard en Suisse dans le post-partum, principalement pour traiter l’ anémie post-partum (Hb < 100G/L).

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Traduction de info@gynécologie 01/2025