Bei beeinträchtigter Harnblasenentleerung kann die Einlage eines Kunststoff-Katheters in gewissen Situationen unumgänglich sein. Die Indikation zur Einlage eines solchen Katheters in die Harnblase muss aber stets sorgfältig hinterfragt werden, da diese immer Risiken insbesondere infektiöser Natur in sich birgt. Der Artikel fasst Indikationen und praktische Aspekte zur Einlage eines transurethralen Dauerkatheters oder eines Zystostomiekatheters zusammen.

A healthy adult produces about 1-1.5 liters of urine per day depending on the amount of drinking water, which is stored in the urinary bladder and leaves the urinary tract spread over 2-6 bladder emptying per day. If the bladder emptying is impaired, the insertion of a plastic catheter may be unavoidable in certain situations. However, the indication for inserting such a catheter into the bladder must always be scrutinized carefully, as it always entails risks. Both long-term urinary diversion with a transurethral and a suprapubic catheter increases the risk of catheter-associated urinary tract infections, including urosepsis. Urinary tract infections are among the most common nosocomial infections and are catheter-associated in about 80% of cases. After a stay of 5-7 days, permanent catheters are colonized with bacteria and a biofilm is formed. After several weeks, virtually all permanent catheter carriers have catheter-associated bacteriuria (1-3). In order to minimize the development of catheter-associated urinary tract infections, the indication for catheter insertion must be carefully considered, the insertion of a catheter must be done under aseptic conditions and an already lying catheter must be changed at close-meshed intervals.
Furthermore, there are risks due to the insertion of the catheter itself. For example, the insertion of a transurethral indwelling catheter generally entails the risk of urethral injuries with formation of a via falsa and subsequent urethral strictures. Also, the insertion of a suprapubic catheter is associated with risks, this can lead to intra- or perivesical bleeding or by Fehlpunktionen to injuries of adjacent structures (intestines, vessels). Indications for the insertion of a permanent catheter are summarized in Table 1 (4).
In primary care, the acute urinary retention is probably one of the most common reasons that leads to the insertion of a permanent catheter. The causes, which can lead to an acute urinary retention, are manifold. The most important are shown in Table 2 (adapted according to (5)):
The treatment of acute urinary retention is generally the immediate removal of urine by the insertion of a transurethral catheter or in pregnant women, the one-time catheter. Depending on the suspected cause, it should also be treated if possible. For example, in the case of known benign prostatic hyperplasia, it is possible to start with an alpha-blocker such as tamsulosin without previous drug therapy.
For the first time urinary retention, the indwelling catheter usually remains in the urinary bladder for a few days before an outlet attempt can be made. If the cause of the urinary retention is unclear, a clarification of the cause and a corresponding therapy of the underlying disease must be carried out.

Chronic retention bubble (overflow bladder)

Eine weitere Indikation im ambulanten Setting zur Einlage eines Dauerkatheters ist die chronische Retentionsblase. Im Gegensatz zur akuten Harnverhaltung entwickelt sich die chronische Retentionsblase über längere Zeit und wird von den Patienten selbst oftmals nicht bemerkt. Bei der chronischen Retentionsblase besteht die Unmöglichkeit, die Blase vollständig zu entleeren mit der Ausbildung von Restharn. Ab welchen Restharnmengen man von einer chronischen Retentionsblase mit möglichen nachfolgenden Komplikationen ausgehen kann, ist nicht einheitlich definiert. Die American Urological Association beschreibt eine chronische Retentionsblase als Restharnmengen von > 300 ml, welche in einem Zeitraum von 6 Monaten mindestens zweimal nachgewiesen werden müssen (6).
Eine chronische Retentionsblase entsteht am häufigsten bei obstruktiven oder neurogenen Blasenentleerungsstörungen. Zu einer obstruktiv bedingten chronischen Retentionsblase führt am häufigsten die benigne Prostatahyperplasie. Die neurogen bedingte chronische Retentionsblase kann im Rahmen des Diabetes mellitus, Rückenmarksverletzungen oder neurologischer Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose auftreten. Die chronische Retentionsblase kann bis hin zur Überlaufblase führen, bei welcher der unwillkürliche Abgang von kleinen Portionen Urin auftritt. Unbehandelt kann sie je nach Ausmass zu schwerwiegenden Folgen führen, wie der Hydronephrose mit nachfolgendem Funktionsverlust der Nieren.
Wann immer möglich sollte versucht werden, die chronische Retentionsblase mittels intermittierendem (Selbst)Katheterismus zu behandeln. Sollte dies nicht möglich sein, sollte eine dauerhafte Harnableitung angestrebt werden.

Soll nun ein transurethraler Dauerkatheter oder ein suprapubischer Zystostomiekatheter gewählt werden?

Ist vorauszusehen, dass eine Harnableitung über mehrere Wochen bzw. gar dauerhaft notwendig wird, kann die Einlage eines suprapubischen Katheters evaluiert werden. Der suprapubische Katheter ist oftmals für den Patienten angenehmer zu tragen und grundsätzlich ist mit einem suprapubischen Katheter Geschlechtsverkehr möglich, was für manche Patienten ein entscheidender Faktor ist. Zudem ist der suprapubische Katheter im Vergleich zum transurethralen Katheter mit weniger Komplikationen im Bereich der Harnröhre (Strikturen etc.) vergesellschaftet. Hingegen ergibt sich durch die Einlage eines suprapubischen Katheters gemäss neuerer

Literatur keine geringere Inzidenz von Katheter-assoziierten Harnwegsinfekten (7, 8).
Ein suprapubischer Katheter ist auch dann indiziert, wenn ein transurethraler Katheter nicht eingelegt werden kann, z.B. bei unüberwindbaren Strikturen der Harnröhre oder traumatischen Verletzungen der Harnröhre.
Für die Einlage eines suprapubischen Katheters bestehen jedoch auch diverse absolute und relative Kontraindikationen.

Absolute Kontraindikationen:

• Ungenügend gefüllte oder sonographisch nicht oder ungenügend darstellbare Harnblase
• Harnblasentumoren oder Tumoren im kleinen Becken oder im Abdomen, welche die Harnblase verdrängen
• Gerinnungsstörungen
• Hauterkrankungen im Punktionsbereich

Relative Kontraindikationen:

• Voroperationen im Unterbauch
• Adipositas per magna
• Schwangerschaft

Der Entscheid, ob nun ein suprapubischer Katheter in Frage kommt, sollte vom individuellen Fall abhängig gemacht werden und der Patient sollte, wenn möglich, in die Entscheidung miteinbezogen werden. Grundsätzlich müssen die Vorteile, die sich durch die Einlage eines suprapubischen Katheters für den Patienten ergeben mit den möglichen potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen, die bei dessen Einlage auftreten können (schwere Blutungen, Darmperforationen) abgewogen werden. Aus urologischer Sicht kann bei guter Verträglichkeit und Patientenakzeptanz eine dauerhafte Harnableitung durchaus auch durch einen transurethralen Katheter erfolgen.

Soll die Harnableitung mittels Beinbeutel oder Ventil erfolgen?

Ist die Notwendigkeit für die Einlage eines Dauerkatheters gegeben, so stellt sich die Frage, ob die Ableitung am Beinbeutel oder per Ventil erfolgen soll. Die Datenlage diesbezüglich ist spärlich. Gemäss der vorliegenden Literatur ist die Patientenzufriedenheit bei der Ableitung per Ventil grösser, obwohl es bei Patienten mit Ableitung per Ventil öfter zu nächtlichem Harndrang und parakathetralem Urinverlust kam. Bezüglich des Auftretens von Harnwegsinfekten ergab sich zwischen den beiden Methoden kein Unterschied (9). Die Ableitung per Ventil setzt jedoch natürlich voraus, dass der Patient in der Lage ist, dieses manuell zu bedienen und den Urin in regelmässigen Abständen abzulassen.

Ist ein regelmässiges Anspülen des Katheters zu empfehlen?

Eine weitere Frage, die sich im Rahmen der Harnableitung mittels Dauerkatheter häufig stellt, ist diejenige, ob der Katheter regelmässig angespült werden soll. Gemäss gängiger Literatur gibt es hierfür keine Evidenz (2, 4). Im Gegenteil kann das regelmässige Anspülen des Katheters sogar das Risiko für Harnwegsinfekte erhöhen, da zum einen bei jedem Dekonnektieren des Systems eine mögliche Eintrittspforte für Mikroorganismen entsteht und es zum anderen durch das Anspülen zu einer mechanischen Irritation der Blasenwand kommen kann, welche ebenfalls das Risiko für Infekte erhöht.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine Harnableitung durch einen transurethralen oder superpubischen Katheter nur nach sorgfältiger Indikationsstellung vorgenommen werden sollte. sollte die Notwendigkeit einer längerfristigen oder gar dauerhaften Harnableitung bestehen, so sollte der Katheter, unabhängig ob transurethral oder subpubisch, in regelmässigen 6-8-wöchentlichen Abständen gewechselt werden. Die Versorgung mittels Katheter sollte regelmässig reevaluiert und der Katheter so früh als möglich wieder entfernt werden. Zudem sollte immer auch evaluiert werden, ob in der vorliegenden Situation nicht ein intermittierender (Selbst)Katheterismus als Alternative in Frage kommt.

Physiologisches Altern ist mit einer Veränderung der Körperzusammensetzung verbunden, insbesondere einer Abnahme der Muskelmasse (Magermasse). Dieser Rückgang der Muskelmasse führt zu einem Mangel an Kraft und muskulärer Leistung, die sich auf die täglichen Aktivitäten und die Unabhängigkeit des älteren Menschen auswirken können. Dieser Artikel erörtert die verfügbaren Diagnosemethoden und beleuchtet Aspekte im Zusammenhang mit der Prävention und Behandlung der Sarkopenie.

Aus epidemiologischen Gründen im Zusammenhang mit der Alterung der Bevölkerung stellt die Sarkopenie der älteren Menschen eine wichtige Herausforderung für das öffentliche Gesundheitswesen dar. Sie führt zu einem Rückgang der Autonomie und der Lebensqualität sowie zu einem Anstieg der Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten.

Definition

Der Begriff Sarkopenie leitet sich vom griechischen sarx (Fleisch) und penia (Verlust) ab und definiert ursprünglich den Verlust von Muskelmasse (3). In der Folge wurde der Begriff auch auf Verlust von Muskelkraft und Muskelleistung erweitert. Die Muskelkraft ist eine wichtige Determinante des Funktionsniveaus, aber die Leistungsfähigkeit (pro Zeiteinheit verfügbare Kraft) ist wahrscheinlich ein noch kritischerer Faktor, der früher und stärker abnimmt als die Kraft mit dem Alter (1, 2).

Epidemiologie

Die Prävalenz der Sarkopenie variiert stark je nach Studien, analysierten Populationen und verwendeten Definitionen. In einem systematischen Review von 2014 fand sich bei Personen über 50 Jahre in der Ambulanz eine Prävalenz der Sarkopenie gemäss europäischer Definition von 1-29%, von 14-33% in Pflegeinstitutionen und von 10% in einem Akutspital (4).

Risikofaktoren für die Entwicklung der Sarkopenie

Das Alter ist der wichtigste prädisponierende Faktor für die primäre Sarkopenie. Zu den Mechanismen der altersbedingten Sarkopenie gehören die Atrophie der Muskelfasern (insbesondere der Typ-II-Fasern), die Abnahme der muskulären Stammzellen und der motorischen Einheiten sowie der Rückgang der Hormonsekretion (Testosteron, Wachstumshormon), die Zunahme der inflammatorischen Zytokine, die Abnahme der mitochondrialen Funktion und die abnormale Myokin-Produktion. Betreffend Risikofaktoren für eine sekundäre Sarkopenie sei die verminderte körperliche Aktivität infolge osteoartikulärer Störungen oder psychosozialer Faktoren (Depression, Isolation) erwähnt.Wichtige Organopathien (chronische Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz) sowie Entzündungskrankheiten, onkologische Erkrankungen oder endokrine oder metabolische Pathologien mit Malabsorption begünstigen ebenfalls die Entstehung einer Sarkopenie (5).
Schliesslich können die Anorexie bei älteren Menschen (Appetitlosigkeit durch verminderte Ghrelin-Sekretion, Dysfunktion des Verdauungssystems, Polypharmazie, psychosoziale Faktoren) und ungünstige Wahl von Nahrungskomponenten zu einem Protein-Energie-Mangel führen.

Diagnose

Methoden zur Bewertung der Muskelmasse
Der CT-Scan und die MRT ermöglichen es, mit hoher Genauigkeit zwischen Muskel und Fett zu unterscheiden. V.a. aufgrund der Strahlenbelastung resp. dem Aufwand werden diese Techniken für diese Indikation nicht eingesetzt.
Bei der Bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA) wird die Zusammensetzung von Fett- und Magermasse aufgrund der elektrischen Impedanz von biologischen Geweben mit Algorithmen berechnet. Ein Problem dabei ist die geringe Genauigkeit der Methode.
Isotopenmethoden werden hauptsächlich in der Forschung eingesetzt. Anthropometrische Messungen (Arm-/ Wadenumfang) sind mit der Muskelmasse korreliert, aber zu ungenau, um für diagnostische Zwecke verwendet zu werden.
Die DXA (Doppelröntgenabsorptiometrie)) bleibt die Referenzmethode zur Messung der Körperzusammensetzung, einschliesslich Knochen-, Fett- und Magermasse. Die Strahlenbelastung ist gering und die Genauigkeit der Messung ist gut (1, 6).
Verfahren zur Messung der Muskelkraft
Manuelle Dynamometer ermöglichen die isometrische Messung der Greifkraft. Das am häufigsten verwendete Protokoll besteht aus drei Messungen an beiden Händen, wobei jeweils der höchste Wert berücksichtigt wird. Eine geringe Greifkraft stellt einen klinischen Marker für Fragilität dar. Es gibt alters- und geschlechtsbezogene Skalen (1, 7).
Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Viele Funktionstests können verwendet werden, um die klinischen Auswirkungen der Sarkopenie zu beurteilen.
Die short physical performance battery (SPPB) ist ein Instrument aus mehreren Komponenten zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Haltungsstabilität (Gleichgewichtstest), einer Muskelschwäche der unteren Extremitäten (Stuhl-Aufsteh-Test) und einer reduzierten Gehgeschwindigkeit (Gehgeschwindigkeitstest). Ein Wert von weniger als 8 Punkten (von insgesamt 12) ist ein Indikator für das Risiko einer Sarkopenie (Abb. 1). Die Gehgeschwindigkeit kann allein genutzt werden, der Timed up and Go-Test bewertet die Zeit, die benötigt wird, um von einem Stuhl aufzustehen, drei Meter zu gehen, um 180° zu drehen, zum Stuhl zurückzukehren und sich wieder hinzusetzen, wobei der Patient bei Bedarf eine Gehhilfe benutzen kann. Eine Zeit von mehr als 14 Sekunden ist pathologisch und ein Indikator für ein hohes Sturzrisiko (1, 8).
Diagnoseverfahren mit Hilfe von Fragebögen
Der Fragebogen SARC-F wurde für die Diagnose der Sarkopenie validiert. Er besteht aus fünf Fragen zur Beurteilung von Muskelkraft, Gehstörungen und Stürzen. Die diagnostische Sensitivität ist gering, aber die Spezifität ist gut (1, 9) (Tab. 1).
Biochemische Marker für Entzündungen
Es besteht eine Assoziation zwischen Befunden von Entzündungsmarkern wie CRP, GM-CSF, IFNγ, IL 6 und 8 sowie TNF α und niedriger Muskelmasse und Muskelschwäche. Andere Proteine oder Peptide wie das C-terminale Agrinfragment (CAF) oder die High-temperature requirement serine protease A1 (HtrA1) sind ebenfalls mit Sarkope-nie assoziiert. Chronischer Entzündungszustand und oxidativer Stress prädisponieren für Sarkopenie, indem sie das Protease-Ubiquitin-System aktivieren und die anabole Wirkung von IGF-1 reduzieren (2, 10).
Leider bestehen heute noch keine Daten für die Verwendung dieser Parameter in der täglichen klinischen Praxis.
Diagnostiche Kriterien
Zu den diagnostischen Kriterien der «European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)» gehören ein Mass für die Muskelmasse (appendikuläre Magermasse: MMA/Grösse2 < 5,67 kg/m2 bei Frauen und < 7,23 kg/m2 bei Männern), die Muskelkraft (Greifkraft < 20 kg bei Frauen und < 30 kg bei Männern) und die körperliche Leistungsfähigkeit (Gehgeschwindigkeit < 0,8 m/s) (Abb. 2). Die «Founda-
tion for the National Institutes of Health (FNIH) Biomarkers Consortium Sarcopenia Project» in den USA hat Schwellenwerte definiert für die Greifkraft < 26 kg bei Männern und < 16 kg bei Frauen (als Alternative: Greifkraft angepasst für Body-Mass-Index < 1 bei Männern und < 0.56 für Frauen) und für die Magermasse angepasst an den BMI < 0,789 für Männer und < 0,512 für Frauen (als Alternative: MMA < 19,75 kg für Männer und < 15,05 kg für Frauen) (1, 11).

Konsequenzen

Ein systematisches Screening auf Sarkopenie bei älteren Menschen ist wichtig. Sarkopenie-Patienten zeigen mehr Komorbiditäten, konsultieren öfter einen Arzt, sind öfter polymediziert, werden häufiger ins Krankenhaus eingeliefert, stürzen öfter und fallen mit schwerwiegenderen Folgen als eine gleichaltrige Bevölkerung ohne Sarkopenie (12).

Prävention und Behandlung

Rolle der Ernährung
Zunächst sollte der individuelle Energiebedarf mit der Formel 27-30 kcal/kg/Tag (empfohlene Werte für ältere polymorbide Patienten) geschätzt werden (20).
Proteinangereicherte Ernährung
Eine Proteinzufuhr von 1 bis 1,2 g/kg/Tag wurde als Minimum zur Aufrechterhaltung der Muskelmasse bei gesunden älteren Menschen nachgewiesen und ein Bedarf von 1,2 bis 1,6 g/kg/Tag bei älteren Pa-
tienten mit chronischen Erkrankungen. Eine ausgewogene Verteilung der Proteinzufuhr während 3 Hauptmahlzeiten während des Tages ist vorteilhafter als eine grosse Menge einmal am Tag. Die empfohlene Menge pro Mahlzeit beträgt 20-30 g, was dem Proteingehalt von 200 ml eines oralen Nahrungsergänzungsmittels (ONS) entspricht (Fresubin, Resource, Ensure, usw.). Die Art und Weise, wie Proteine verabreicht werden, bleibt jedoch umstritten, wobei einige die Zufuhr von so viel Protein wie möglich bei einer Mahlzeit, sog. «pulse feeding», befürworten, um die Proteinsynthese anzuregen und die splanchnische Sequestration zu überwinden (13-15, 20, 22, 23).
In Bezug auf die Bedeutung der essentiellen Aminosäuren zu erwähnen ist das Beispiel der Supplementierung mit β-Hydroxy-β-Methylbutyrat (HMB), einem Leucin-Metaboliten, der einen Einfluss auf den Erhalt der Muskelmasse bei längerer Bettlägerigkeit zu haben scheint. Diese Ergebnisse müssen in grossen Studien bestätigt werden (21). Kreatin wird aus den Aminosäuren (Glycin, Arginin und
Methionin) in Leber, Pankreas und Nieren natürlich synthetisiert. Als Nahrungsergänzungsmittel erhöht Kreatin (kombiniert mit gezielter körperlicher Aktivität) signifikant die Muskelmasse und -kraft signifikant. Kreatin optimiert auf natürliche Weise das zelluläre Energiepotential, indem es die Resynthese von ATP während der körperlichen Aktivität beschleunigt, wodurch die Muskelarbeit intensiver und effektiver wird. Zudem stimuliert Kreatin die Proteinsynthese, indem es bestimmte intrazelluläre Signalwege aktiviert (16).£
Vitamin-D-Substitution
Skelettmuskelzellen haben einen Vitamin-D-Rezeptor (VDR), dessen Expression mit zunehmendem Alter abnimmt. Es wurde berichtet, dass Vitamin D im Muskelgewebe eine regulatorische Wirkung hat auf Genexpression, Kalziumfluss, mineralische Homöostase und bestimmte Signalwege, die den Proteinabbau steuern (17, 19). Die Ergebnisse einer Meta-Analyse zeigen, dass bestimmte Ernährungsinterventionen zur Steigerung der Muskelmasse beitragen können, aber die Empfehlungen sind derzeit nicht abschliessend (4).
Antioxidantien
Angesichts des Zusammenhangs zwischen oxidativem Stress und Sarkopenie können die klassischen Antioxidantien Selen, die Vitamine A, C und E sowie Beta-Carotine vielversprechend sein. Dennoch können sie paradoxerweise als starke Prooxidantien wirken und so das Sterberisiko erhöhen.
Körperliches Training
Mehrere Studien haben die Auswirkungen eines gezielten Trainingsprogramms (progressive resistance exercise training, PRT) zur Prävention oder Behandlung von Sarkopenie untersucht. Diese Interventionen zeigten einen signifikanten Anstieg der appendikulären Muskelmasse, der Quadrizeps-Kraft und der Gehgeschwindigkeit (13, 17).
Medikamentöse Therapie
Einige Moleküle, wie beispielsweise selektive Androgenrezeptor-Modulatoren (SARMs), wurden an einer kleinen Gruppe von Patienten mit Sarkopenie getestet. Obwohl eine Zunahme der Muskelmasse gemessen werden konnte, konnte keine signifikante Zunahme der Muskelkraft oder der Gehgeschwindigkeit nachgewiesen werden. Diese Behandlung wird daher derzeit nicht empfohlen ohne ausdrückliche Indikation (Hypogonadismus) (13).
Unter den ACEs (Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren) hat Perindopril einen positiven Effekt auf die körperliche Leistungsfähigkeit gezeigt, insbesondere durch eine Erhöhung der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest und eine Verringerung der Rate von Hüftfrakturen bei älteren Menschen. Es sollte daher vorrangig bei Patienten mit einer Indikation für diese Art der Behandlung verschrieben werden (17, 18).
Sturzprävention
Da die Behandlung der Sarkopenie in den meisten Fällen eher eine unterstützende als eine kurative Behandlung bleibt, spielen die verschiedenen Stuzpräventionsstrategien (Bereitstellung von Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Anpassung der Umgebung usw.) nach wie vor eine grosse Rolle bei der Versorgung älterer Patienten mit Sarkopenie.

Schlussfolgerungen

Da die Sarkopenie ein häufiges geriatrisches Syndrom ist und mit diesem unerwünschte klinische Ereignisse verbunden sind, sollte ein Screening durchgeführt werden. Die Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf Sarkopenie sollte mit einem physischen Leistungstest beginnen; wenn dieser pathologisch ist, sollte die Beurteilung der Muskelkraft durch den Greiftest erfolgen. Ein Rückgang der Muskelmasse kann bei Bedarf durch DXA nachgewiesen werden. Prävention und Behandlung basieren auf einer adäquaten Zufuhr von Protein und Energie sowie regelmässiger körperlicher Aktivität.

Bei der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) handelt es sich um ein indolentes non-Hodgkin Lymphom (1), welches durch einen leukämischen Verlauf charakterisiert ist. Das Bild der Erkrankung ist heterogen und reicht von langsamen, asymptomatischen Verläufen bis hin zu schnell voranschreitenden Verläufen, die schnell einer Therapie bedürfen.

Zur Diagnosestellung der CLL muss eine klonale Lymphozytenzahl von 5 G/l im peripheren Blut vorliegen. Durch den Nachweis der kappa oder lambda Leichtkettenrestriktion kann die Monoklonalität der Zellen nachgewiesen werden. Zellen einer CLL weisen eine Koexpression der B-Zell-Antigene CD19, CD20, und CD23 mit dem T Zell-Antigen CD5 in der Immunphänotypisierung auf. Dieses charakteristische Markerprofil erlaubt eine sichere Diagnosestellung.
Die klinische Stadieneinteilung erfolgt nach Rai und Binet. Hier fliessen die Anzahl und das Ausmass der Zytopenien ein, sowie die Anzahl der betroffenen Lymphknotenregionen bzw. Organomegalie. Es existieren eine Vielzahl von molekularen Markern, die die Prognose der Erkrankung bestimmen (2). Die wichtigsten Prognosefaktoren sind der Mutationsstatus des Immunglobulingens (IGHV) und die TP53 Mutation / Deletion (17p).

Therapieindikation

Ob eine Therapie erfolgen sollte, richtet sich nach dem Vorliegen von Krankheitssymptomen («active disease») (3). Die Höhe der absoluten Lymphozytenzahl stellt dabei keinen alleinigen Parameter für die Indikation zur Therapie dar.
Gemäss der IWCLL Guidelines ist eine Therapieindikation gegeben bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien:

• Zunehmende Knochenmarkinsuffizienz mit progredienter Thrombozytopenie und/oder Anämie
• Ausgeprägte oder zunehmende und/ oder Anämie symptomatische Splenomegalie
• Massiv zunehmende oder symptomatische Lymphadenopathie
• Zunehmende Lymphozytose mit 50%-iger Zunahme innerhalb von 2 Monaten oder eine Verdopplungszeit von weniger als 6 Monaten unter Berücksichtigung der absoluten Lymphozytenzahl (relative Indikation)
• Paraneoplastische Syndrome wie AIHA (Autoimmunhämolytische Anämie) oder ITP (Immunthrombozytopenie), welche schlecht auf Kortikosteroide ansprechen
• Signifikante, durch die Krankheit verursachte Symptome (Nachtschweiss, Fieber, Fatigue, Gewichtsverlust).

Mit neueren Therapieverfahren, die das Überleben von Patienten mit CLL verlängern, ist eine Behandlung bei Erfüllung eines der oben genannten Kriterien sinnvoll und eine Therapie sollte nicht vermieden werden.

Therapieansätze

Bisher bestand die Erstlinientherapie in der Regel aus einer kombinierten Immuno-Chemotherapie (2). Für die Auswahl des Therapieregimes spielt insbesondere das Alter, der Fitnessstatus sowie Genveränderungen (TP53 Mutation, IGHV Mutationsstatus) eine Rolle. Bei jungen, fitten Patienten war die Therapie mit FCR (Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab) weiterhin ein Standard, während bei älteren fitten Patienten die Kombination aus Rituximab und Bendamustin empfohlen wird. Bei unfitten Patienten empfehlen aktuelle Leitlinien eine Chemoimmuntherapie mit Obinutuzumab (Ofatumomab) Chlorambucil oder mit Rituximab Bendamustin, wobei zuletzt eine Überlegenheit von Obinutuzumab gegenüber Rituximab gezeigt werden konnte (4). Basierend auf der Entwicklung einer Reihe zielgerichteter Medikamente (z.B. BTK Inhibitoren, BCL2 Antagonisten) ist aber zurzeit eine Umbruchphase in der Therapie der CLL zu beobachten:
Eine neue Option in der Erstlinientherapie von Patienten mit CLL ist die Therapie mit dem oralen Tyrosinkinase-Inhibitor Ibrutinib. Im Vergleich mit einer Chlorambucil Monotherapie führte Ibrutinib zu einer signifikanten Verlängerung sowohl des progressionsfreien Überlebens als auch des Gesamtüberlebens und deutlich höheren Remissionsraten (86 vs. 35%). Neueste Ergebnisse legen auch eine Überlegenheit von Ibrutinib (oder Ibrutinib mit Rituximab) gegen eine Chemoimmuntherapie mit BR oder FCR nahe (https://ash.confex.com/ash/2018/webprogram/Paper120779.html) (5).
Ibrutinib ist in der Schweiz zugelassen als Erstlinientherapie für Patienten mit einer CLL, bei denen eine del(17p13) bzw. eine TP53-Mutation vorliegt und als Zweitlinientherapie bei Patienten mit einem Frührezidiv oder die für eine Chemoimmuntherapie nicht geeignet sind.
Patienten mit Nachweis einer del(17p13) bzw. einer TP53-Mutation haben eine niedrigere Ansprechrate und ein kürzeres Gesamtüberleben nach einer Chemoimmuntherapie. Entsprechend muss der TP53 Status vor Beginn einer Therapie untersucht werden (6).
Unabhängig vom Fitnessstatus dieser Patienten ist bei einer TP53 Mutation die Therapie mit dem Brutontyrosinkinase Inhibitor Ibrutinib indiziert. Bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen Ibrutinib können auch der BCL2-Inhibitor Venetoclax oder der PI3-K-Inhibitor Idelalisib eingesetzt werden. In der Abbildung sind die Wirkungsmechanismen neuer Therapieansätze dargestellt.

Neue Therapieansätze – Studien

Die Chemoimmuntherapien gehen mit Zytopenien und Infektionsrisiken, sowie mit weiteren Chemotherapie induzierten Nebenwirkungen einher. Entsprechend ist der Bedarf an neuen zielgerichteten und Chemotherapie-freien Therapieoptionen gross. Die Entwicklung geht dabei in Richtung von sehr effektiven Kombinationstherapien.
In der MURANO Studie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer rezidivierten und refraktären CLL, die mit der Kombination aus Venetoclax und Rituximab behandelt wurden, eine höhere Rate an MRD Negativität (Fehlen einer minimale Resterkrankung definiert als < 1 detektierbare CLL Zelle auf 10 000 Leukozyten) erreichten (62% vs. 13% undetektierbare MRD) (7). Daher ist die Hoffnung gross, bei Patienten mit CLL auch in der Erstlinientherapie und ohne den Einsatz von Chemotherapie MRD Negativität zu erreichen.
Um Patienten so früh wie möglich Zugang zu diesen neuen zielgerichteten Therapien zu verschaffen, sollte die Therapie wann immer möglich in Studien erfolgen. An einer Reihe von Zentren in der Schweiz können aktuell Patienten mit einer bisher unbehandelten CLL, welche keine Deletion 17p oder Mutation von TP53 aufweisen, in die CLL13 Studie eingeschlossen werden. In dieser Studie wird randomisiert die Standardtherapie (FCR/BR) mit drei chemotherapiefreien Schemata (Rituximab/Venetoclax, Obinutuzumab/Venetoclax und Obinutuzumab/Venetoclax/Ibrutinib) verglichen. Somit bietet die Studie die Möglichkeit frühzeitig wirksame, aber chemotherapiefreie Kombinationen zu erhalten.

Zuweisung ans Zentrum

Die Frage ist nun, wann Patienten mit einer CLL an ein Zentrum zugewiesen werden sollten? Generell sollte die Zuweisung dann erfolgen, wenn durch einen Studieneinschluss sehr wirksame, aber noch nicht im Rahmen der Zulassung erhältliche Medikamente verabreicht werden können (z.B. Ibrutinib, Venetoclax Kombinationen). Weiterhin können insbesondere junge Patienten mit einer CLL und Patienten mit Mutationen von TP53 einem Zentrum zugewiesen werden. Auch bei Patienten, die sich bereits resistent auf neue Medikamente zeigen, ist eine Zuweisung ans Zentrum angezeigt, da basierend auf der Vielzahl neuer Therapieoptionen das Feld in einer grossen Umbruchphase ist.

Ausblick

Aktuell wird die Indikation für eine Therapie vor allem durch das Vorliegen von Krankheitssymptomen (z.B. Zytopenien) bestimmt. Es ist jedoch abzusehen, dass es bald auch für asymptomatische Patienten Studien geben wird, in denen neue Therapeutika hinsichtlich ihres Benefits auf das Gesamt- und das Progressionsfreie Überleben randomisiert untersucht werden. Dies begründet sich auf den immer besser verträglichen Therapien, welche zielgerichtet und hoch effektiv wirken und dabei mit einem geringeren Nebenwirkungsspektrum einhergehen. Auch diesbezüglich ist es sinnvoll, sich zu der Studienaktivität an Zentren zu informieren.

Junge Frauen erleben in der heutigen Zeit im Durchschnitt mit 17 Jahren ihren ersten Geschlechtsverkehr (1). Im Vergleich dazu bringt eine Frau heutzutage durchschnittlich mit 30 Jahren ihr erstes Kind zur Welt (2).
Die Verhütung spielt somit eine wichtige Rolle für eine selbstbestimmte Sexualität und Familienplanung im Leben einer Frau. Dieser Artikel soll Ihnen kurz und knapp die verschiedenen Arten der Kontrazeption sowie die wichtigsten Themen im Zusammenhang mit hormoneller Verhütung darlegen.

Die Arten der Kontrazeption sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

CHC – combined hormonal contraception

Darunter werden die kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC), der Vaginalring und das Hormonpflaster zusammengefasst. CHC enthalten zwei hormonale Wirkstoffe, Oestrogen und Gestagen. Sie vermindern über die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse die Ausschüttung von LH und FSH und körpereigenem Oestrogen (3). Die kontrazeptive Wirkung erfolgt über das Gestagen. Es gibt unterschiedliche Gestagene mit unterschiedlicher Partialwirkung, die bei der Wahl des Kontrazeptivums eine Rolle spielt.

COC

Bei den gebräuchlichen monophasischen Pillen finden sich in einer Packung 21 oder 24 Verumpillen, manche haben zusätzlich 7 bzw. 4 Placebopillen.
Anwendung: Pilleneinnahme für 21 bzw. 24 Tage gefolgt von einer 7 bzw. 4 tägigen Pillenpause, respektive Placeboeinnahme. Im hormonfreien Intervall erfolgt aufgrund des Hormonentzugs eine Abbruchblutung (5a).

Vaginalring

Es erfolgt eine kontinuierliche Abgabe von 15 μg EE und 120 μg Progesteron innerhalb 24 Stunden.
Anwendung: Vaginales Einführen des Ringes, Belassen für 21 Tage gefolgt von einem 7 tägigen ringfreien Intervall mit Abbruchblutung (5b).

Hormonpflaster

Es erfolgt eine kontinuierliche Abgabe von 20 μg EE und 150 μg Progesteron innerhalb 24h über die Haut.
Anwendung: Wöchentlicher Wechsel des Pflasters, nach 3 Wochen folgt ein 7 Tage pflasterfreies Intervall mit Abbruchblutung (5c).

POC – progesteron only contraception

Unter dem Begriff POC werden die progesteron only pill (POP), das Hormonstäbchen und die Hormoninjektion zusammengefasst. Die kontrazeptive Wirkung dieser Methoden erfolgt ebenfalls über die Hemmung der Ovulation. Zusätzlich bewirken sie eine Veränderung des Zervikalschleims mit Verhinderung der Spermienaszension, eine Atrophisierung des Endometriums mit konsekutiver Implantationsstörung sowie der Herabsetzung der Motilität der Tubenzilien (4).

POP

In der Schweiz gibt es nur die Minipille mit 75 μg Desogestrel. Eine Packung enthält 28 Pillen.
Anwendung: kontinuierliche tägliche Einnahme ohne Pause (5d).

Hormonstäbchen

Enthält 68mg Desogestrel. Es erfolgt eine kontinuierliche Abgabe von 30-70 μg innerhalb 24h über das subkutane Fettgewebe. Anwendung: Implantation am Oberarm, Wechsel alle 3 Jahre (5e).

Hormoninjektion

Enthält 150 bzw. 104 mg Medroxyprogesteron acetat, welches kontinuierlich aus dem Gewebe absorbiert wird.
Anwendung: Injektion i.m. bzw. s.c. alle 12 Wochen (5f).

IUC – intrauterine contraception;
IUD – intrauterine device

Unter dem Begriff IUC werden alle Spiralen – mit Hormonen oder ohne – zusammengefasst. Die kontrazeptive Wirkung dieser Methoden erfolgt über lokale Effekte, ein Eisprung wird nicht verhindert (6).

Hormonspirale

Die Hormonspiralen enthalten das Progesteron Levonorgestrel in Dosierungen zwischen 13.5 – 52 mg. Die Freisetzung erfolgt kontinuierlich lokal und bewirkt eine Veränderung des Zervikalschleims mit Verhinderung der Spermienaszension sowie eine Supprimierung der Proliferation des Endometriums (5g / 6). Anwendung: Intrauterine Insertion, Lagedauer 3 – 5 Jahre.
Speziell zu erwähnen ist die Mirena, welche zur Therapie der idiopathischen Hypermenorrhoe sowie als Schutz vor Endometriumhyperplasie bei der Hormonersatztherapie medizinisch indiziert ist (5g).

Kupferspirale

Das in der Spirale enthaltene Kupfer wirkt auf mehrere Arten kontrazeptiv. Die Wirkung auf Spermatozoen-Enzyme verhindert eine Fertilisation, die Veränderung des Kupfergehalts im Zervikalschleim erschwert die Spermienaszension und eine Inflammation des Endometriums erschwert die Implantation eines bereits befruchteten Ovums (6). Anwendung: Intrauterine Insertion, Lagedauer 5 – 10 Jahre je nach Kupfergehalt.

NHC – Non hormonal contraception

Nicht hormonelle Kontrazeptiva beinhalten diverse Methoden wie z.B. das Kondom, das Diaphragma, Temperaturmethode oder Zykluscomputer (Cyclotest myway). Sie wirken durch Barrieremethoden mit Verhinderung der Spermienaszension oder durch genaues Beobachten des weiblichen Zyklus und Abstinenz an fertilen Tagen. Das Kondom schützt als einziges Kontrazeptivum vor sexuell übertragbaren Erkrankungen. Anwendung: Je nach Methode.

Wichtiges im Zusammenhang mit Kontrazeption

Adherence

Die Effektivität der Kontrazeption ist stark abhängig von der Adherence. Vor allem orale Kontrazeptiva müssen regelmässig und korrekt eingenommen werden, um die kontrazeptive Wirkung zu gewährleisten. Nicht korrekt oder inkonsistent angewandt, steigt die Anzahl an nicht gewollten Schwangerschaften erheblich (Tabelle 2). Ausgenommen davon oder weniger gefährdet sind nicht anwendungsabhängige Methoden: die Spiralen, die Hormoninjektion und das Hormonstäbchen (7).
Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, vor jeder Verschreibung einer Antikonzeption ein ausführliches Beratungsgespräch zu führen mit Eruierung der Adherence sowie ausführlicher Aufklärung über die korrekte Anwendung der jeweiligen Methode.

Thromboserisiko bei CHC

Das Risiko eines venösen thromboembolischen Ereignisses (VTE) bei Frauen im reproduktiven Alter ohne Anwendung einer hormonellen Kontrazeption liegt bei ca. 4-5 / 10 000 Frauenjahren. Unter Anwendung einer CHC ist das Risiko ungefähr doppelt so gross und liegt bei ca. 7-9 / 10 000 Frauenjahren. Bei Pillen mit Gestagenen der 3. und 4. Generation ist das Thromboserisiko etwas höher als bei denjenigen der 2. Generation. In den ersten Monaten nach Beginn einer CHC ist das Risiko am höchsten und sinkt im Laufe der Anwendungszeit (3).
Vor Verschreiben einer neuen CHC ist es deshalb unumgänglich die individuellen Risikofaktoren zu erheben. Anhand einer Checkliste (Link 1) können absolute und relative Kontraindikationen erfragt werden und die Patientin über ihr individuelles Risiko aufgeklärt werden. Bei Vorliegen einer absoluten oder mehr als einer relativen Kontraindikation soll eine alternative Methode angewandt werden. Zum Beispiel bei einer Patientin, die raucht und ≥ 35 jährig ist, ist eine CHC kontraindiziert (8).

Flugreisen unter CHC

Flugreisen mit einer Dauer von mehr als 3 Stunden sind ein moderater Risikofaktor für die Entwicklung eines VTE. Frauen unter hormonaler Kontrazeption mit CHC haben ein generell erhöhtes Risiko für VTE, welches durch die Flugreise weiter erhöht werden kann. Bei Flugreisen über 3 Stunden sollte die Patientin angewiesen werden, längere Zeiten der Immobilität zu vermeiden. Eine generelle Empfehlung des Tragens von Kompressionsstrümpfen oder Antikoagulation ist nicht indiziert und soll bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren individuell angewendet werden (3).

Interaktionen

Der Serumspiegel hormoneller Kontrazeptiva kann durch gleichzeitig eingenommene Medikamente verändert und folglich die kontrazeptive Wirkung herabgesetzt oder unerwünschte Nebenwirkungen induziert werden. Ausgenommen davon sind IUC, der Vaginalring sowie die Hormoninjektion.
Medikamente, die den pH der Magensäure erhöhen und solche, die Diarrhoe oder Erbrechen induzieren, können die Absorption der Sexualhormone verringern. Auch Patientinnen nach Magenbypass sollten in den ersten zwei Jahren keine perorale Kontrazeption benützen.
Enzyminduktoren v.a. von Cytochrom P - 450 Enzymen (z.B. Antiepileptika, Antibiotika, Antidepressiva) können die Clearance der Sexualhormone erhöhen und folglich die Wirkung verringern. Enzyminhibitoren (z.B. Antibiotika, Immunsuppressiva) können die Plasmaspiegel der Sexualhormone erhöhen und dadurch mehr unerwünschte Nebenwirkungen verursachen.
Im Gegenzug dazu können hormonelle Kontrazeptiva den Serumspiegel von gewissen Medikamenten verändern und deren Wirkung verstärken oder abschwächen.
In solchen Fällen sollte die Patientin auf das Interaktionsrisiko aufmerksam gemacht werden und während der Einnahmezeit sowie über 28 Tage nach Beendigung der Therapie zusätzlich eine nicht-hormonelle Verhütungsmethode angewandt werden. Bei Langzeitbehandlung mit solchen Medikamenten sollte eine alternative Kontrazeptionsmethode angewandt werden (3, 5a, 9).

Nützliche Informationsquellen
• FSRH – UK Medical Elegibility Critera for contraceptive use, 2017 – In welcher gesundheitlichen Situation kann welche Kontrazeption sicher angewendet werden.
• Link 1: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/1_Expertenbriefe/De/CHECKLISTE_CHC_fuer_Erst-_oder_Neuverschreibung_2013.pdf – Checkliste zur Neuverschreibung von CHC
• swissmedic.ch – Übersicht der in der Schweiz zugelassenen hormonalen Verhütungsmitteln (Stand 30.06.2017)
• FSRH – Clinical Guidance: Drug Interactions with Hormonal Contraception

Viele Kinder und Jugendliche leiden unter einer Enuresis. Die emotionale Belastung, die psychischen, sozialen und ökonomischen Folgen können erheblich sein. Es braucht das entsprechende Wissen, Einfühlungsvermögen und etwas Zeit, um entscheidende Verbesserungen zu erzielen. In diesem Artikel werden die Grundlagen vermittelt, die einzelnen Abklärungsschritte sowie die therapeutischen Möglichkeiten in der Praxis skizziert, aber auch die Grenzen sowie die Differentialdiag-
nose aufgezeigt.

Das Einnässen im Kindes- und Jugendalter bezeichnet man als Harninkontinenz. Die diesbezügliche Terminologie wurde von der ICCS (International Children’s Continence Society) standardisiert (1,2). Dementsprechend ist eine intermittierende Harninkontinenz im Schlaf eine Enuresis und ein Einnässen am Tag eine funktionelle Harninkontinenz. Dies gilt für Kinder, welche älter als
5 Jahre alt sind und keine organische Ursache für das Einnässen haben (Abb. 1). Der Begriff Enuresis diurna wird nicht mehr angewendet.
Nässt ein Betroffener seit jeher ein, ist die Enuresis primär, bestand ein Intervall mit Trockenheit von mehr als 6 Monaten, so wird sie als sekundär bezeichnet. Bei Kindern mit einer monosymptomatischen Form ist die Enuresis isoliert, bei den nicht monosymptomatischen bestehen zusätzlich Symptome einer Blasendysfunktion (3).
Aus diesen Definitionen ergeben sich folgende vier Formen der Enuresis:

1. primär monosymptomatisch
2. primär nicht monosymptomatisch
3. sekundär monosymptomatisch
4. sekundär nicht monosymptomatisch

Monosymptomatische Enuresis

Sowohl bei den primären als auch bei den sekundären Formen besteht eine familiäre Häufung mit autosomal dominantem Erbgang, hoher Penetranz und Beteiligung von diversen Genen (ENUR-1-Gen, Gene auf Chromosom, 13, 12 und 22). Ist ein Elternteil betroffen, ist das Wiederholungsrisiko 44%, haben beide eingenässt, so liegt es bei 77% (4).
In der vielfältigen, nicht vollständig geklärten Pathogenese werden folgende Aspekte als wesentlich angesehen:

• Schwere Weckbarkeit (Arousalstörung) und Unfähigkeit bei voller Blase aufzuwachen
• Mangelnde zentrale Inhibition des Detrusors in der Nacht
• Nächtliche Polyurie (5)

Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna

Betroffene mit dieser Störung haben ein Einnässen im Schlaf und Symptome tagsüber wie imperativer Harndrang, kleine Blasenkapazität, habitueller Miktionsaufschub, auffälliger Harnstrahl, Staccato-Miktion; häufig ohne Einnässen. Diese von den Eltern meist als zweitrangig beurteilten Symptome werden selten spontan erwähnt, was fälschlicherweise zur Diagnose monosymptomatische Enuresis mit der Gefahr von therapeutischen Misserfolgen führt (6). Besteht ausserdem ein Einnässen tags, erhalten die Betroffenen zusätzlich die Diagnose funktionelle Harninkontinenz. Kinder mit dieser Problematik sollten nur von erfahrenen Grundversorgern betreut oder in entsprechende Zentren überwiesen werden.

Diagnostik

Die Diagnostik soll Kinder mit Enuresis erfassen, ohne eine organische Störung, eine funktionelle Harninkontinenz oder Komorbiditäten zu verpassen (Tab. 1).

Folgende fünf Aspekte sind bedeutsam:

• Harninkontinenz (vorhanden/nicht vorhanden, Frequenz, Ausmass)
• imperativer Harndrang
• Miktionsfrequenz, Harnstrahl
• Miktionsvolumina
• Trinkmenge und Trinkverhalten.

Zeitaufwändig ist die Anamnese, welche aufgrund der teilweise schambehafteten Themen einfühlsam und sinnvollerweise mittels eines Fragebogens und eines persönlichen Gespräches erhoben wird. Bereits ab der ersten Konsultation ist die grösste Herausforderung der Aufbau einer empathischen, vertrauensvollen Beziehung und das Fördern sowie die Aufrechterhaltung der Motivation der Betroffenen bei den aufwändigen und teilweise langwierigen Abklärungen und Therapien. Sinnvoll ist, wenn sich jeder Grundversorger ein eigenes, für ihn und seine Patienten passendes Betreuungskonzept aufbaut. Es folgt eine behutsame, kindgerechte körperliche Untersuchung inklusive Anus und Genitale, LWS, Os sacrum sowie der unteren Extremitäten mit Erfassung von Asymmetrien sowie Muskeleigenreflexe, Zehenspitzen- und Fersengang. Ein Urinstatus ergänzt die Abklärung, Blutuntersuchungen sind nicht notwendig.
Die Sonographie der Nieren und Harnwege mit Bestimmung von Blasenwanddicke und Restharn kann bei einer monosymptomatischen Enuresis weggelassen und bei Therapieversagen allenfalls nachgeholt werden. Trink- und Miktionsprotokolle werden von Kind und Eltern angefertigt. Entsprechende Anamnesebögen und Protokolle findet man im Internet (3).
Bestehen bei diesen Untersuchungen Hinweise auf eine organische Ursache oder eine nicht monosymptomatische Enuresis, so ist – bei fehlender diesbezüglicher Erfahrung – eine Überweisung an ein Zentrum sinnvoll.

Therapie

Die Unterscheidung in primäre und sekundäre Enuresis ist wichtig, da bei der sekundären Form psychische Faktoren ursächlich eine grössere Rolle spielen. Therapeutisch geht man beide gleich an. Da viele Kinder als Folge der Enuresis psychische Symptome wie niedriges Selbstwertgefühl, Traurigkeit, unglücklich Sein, Schuld- sowie Insuffizienzgefühle entwickeln, soll ihnen ab dem Alter von 6 Jahren eine Therapie angeboten werden. Nicht zu vernachlässigen ist auch: das Leben mit Enuresis kann die Lebensqualität der ganzen Familie erheblich beeinträchtigen (7).
Bei jüngeren Kindern steht an erster Stelle Aufklärung, Entlastung und Begleitung sowie das Verhindern von ungünstigen Verhaltensweisen. Vermeiden sollte man die Aussage, es werde sich auswachsen.

Im Gespräch zur Therapieplanung sollen folgende Fragen beantwortet werden:
1. Was ist normal?
2. Was ist im individuellen Fall gestört?
3. Was ist nicht effektiv?
4. Was kann man tun?

Unter Punkt 1 werden die Blasenfunktion als Reifungsprozess dargestellt, die Häufigkeit der Enuresis in der Bevölkerung und die Familiarität aufgezeigt. Blasenfüllungsphase, restharnfreie Entleerung, normale Miktionsfrequenz, das erwartete Miktionsvolumen sowie die verschiedenen pathogenetischen Faktoren in der Entstehung der Enuresis werden besprochen. „Niemand trägt Schuld am Problem des Kindes“ ist dabei eine wichtige Aussage.
Was im individuellen Fall gestört ist, kann man aufgrund der Protokolle sowie der Anamnese erklären: z.B. nächtliche Polyurie, kleine Blasenkapazität (Tab. 2).
Alle nicht effektiven Massnahmen wie Wecken des Kindes während der Nacht, extreme Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr, Diäten, tragen von Windeln (Ausnahme: zu grosse familiäre Belastung) sollen gestoppt werden.
Jetzt folgt das Aufzeigen der bei der Enuresis als wirksam beschriebenen therapeutischen Optionen: Urotherapie, apparative Verhaltenstherapie (Weckgerät) sowie die Gabe von Desmopressin.
Die apparative Verhaltenstherapie wird eher bei Kindern mit kleinerer Blasenkapazität und Desmopressin bei Kindern mit einer nächtlichen Polyurie angewendet. Den Betroffenen können aber beide Verfahren zur Wahl angeboten werden. Sollte eine Therapie nicht wirken, so wechselt man pragmatisch auf die andere. Kombinationen können sinnvoll sein, dazu ist aber eine weiterführende Abklärung und gegebenenfalls Betreuung an einem Zentrum sinnvoll.

Urotherapie

Diese Therapie beinhaltet das Ausfüllen von Protokollen, die Instruktion zu einem optimalen Trink- und Essverhalten, das Aufzeigen eines guten Miktionsverhaltens mit guter Sitzposition auf dem WC, regelmässigen Miktionen, die Anleitung zu einer regelmässigen Darmentleerung und die Therapie einer etwaigen Obstipation. Dabei ist die Begleitung von Eltern und Kind mit regelmässigen, initial engmaschigen Kontakten sehr wichtig (8).

Apparative Verhaltenstherapie

Bei motivierten Kindern und Eltern ist die apparative Verhaltenstherapie (8) mittels eines Weckgerätes (mit Klingelton und/oder Vibration) vor allem bei Kindern mit einer normalen oder leicht verminderten Blasenkapazität und ohne nächtliche Polyurie die Therapie der Wahl mit den besten Langzeitresultaten (12). Ein Weckgerät kann aber eine Belastung für die ganze Familie sein. Eine ausführliche Beratung und Demonstration des Gerätes ist deshalb unumgänglich. Der Familie muss klar sein: eine solche Therapie dauert im Durchschnitt 2-3 Monate.

Desmopressin

Als Analogon von Arginin-Vasopressin reduziert Desmopressin die nächtliche Urinmenge (8). Indiziert ist es bei therapieresistenten Formen der Enuresis, bei nächtlicher Polyurie sowie bei der Notwendigkeit von kurzfristigem Trockenwerden (z.B. vor Schulausflügen etc.). Ebenso können die fehlende Motivation für eine apparative Verhaltenstherapie oder die Unmöglichkeit der Durchführung derjenigen als Therapiegrund gelten. Für die Indikation Enuresis sind eine Tablettenform und eine Schmelztablette (Melt) zugelassen. Bei Einhaltung entsprechender Vorsichtsmassnahmen – 2 h vor dem Schlafengehen möglichst nichts mehr trinken – ist Desmopressin in der Anwendung sicher. Der primäre Behandlungserfolg ist gross, wird das Medikament aber abrupt abgesetzt, kommt es sehr häufig zu Rezidiven. Der langfristige Erfolg liegt bei 18 – 38%. Eine schrittweise Dosisreduktion über mehrere Wochen kann zu besseren Langzeitresultaten führen (Tab. 3) (9).

Andere Therapien?

Bei der monosymptomatischen Enuresis ist weder der Einsatz von Anticholinergika noch von trizyklischen Antidepressiva gerechtfertigt. Mit alternativen Therapieformen wie Hypnose, die als unterstützende Massnahme angepriesen wird, Homöopathie, Phytotherapie, Kinesiologie etc. haben wir keine persönlichen Erfahrungen.