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Therapie des Eisenmangels in der Schwangerschaft

Eisenmangel mit und ohne Anämie ist ein hoher Risikofaktor der mütterlichen und kindlichen Morbidität in der Schwangerschaft. Wegen der hohen Prävalenz und der Möglichkeit der Intervention lohnt es sich, Eisenmangel zu detektieren und zu behandeln. Die meisten Frauen verfügen nicht über ausreichende Eisenreserven bei einer Schwangerschaft, um den perinatalen Eisenbedarf für Mutter und Fötus zu decken. Durch die Eisenbehandlung können zahlreiche Symptome bei der Mutter therapiert werden und das Kind kann quasi in utero vor schweren Konsequenzen geschützt werden. Die primäre Intervention bei isoliertem Eisenmangel ist orales Eisen, das allerdings eine hohe Unverträglichkeit bei geringer Wirksamkeit aufweist. Parenterales Eisen zeichnet sich durch eine hohe Wirksamkeit bei im Allgemeinen guter Verträglichkeit aus. Bei der Diagnostik des Eisenmangels hat sich ein Ferritingrenzwert von < 30 μg/L als guter Schwellenwert zur Detektion des Eisenspeichermangels durchgesetzt. Ein Hämoglobinwert < 110 G/L im ersten und dritten Trimenon und < 105 G/L im zweiten Trimenon kann als Anämie angesehen werden.

Iron deficiency and/or iron deficiency anemia complicate nearly 50 % of pregnancies globally, negatively impacting both maternal and fetal outcomes. Iron deficiency can cause a range of symptoms that range from aggravating to debilitating including fatigue, poor quality of life, pagophagia and restless leg syndrome. Iron deficiency and iron deficiency anemia are also associated with maternal complications including preterm labor, increased rates of cesarean delivery, postpartum hemorrhage and maternal death. Fetal complications include increased rates of low birth weight and small for gestational age newborns. Prenatal maternal anemia has also been associated with autism spectrum disorders in the neonate, although causation is not established. Deficiency in the newborn is associated with compromised memory, processing, and bonding, with some of these deficits persisting into adulthood. Despite the prevalence and consequences associated with iron deficiency in pregnancy, data show that it is routinely undertreated. Due to the physiologic changes of pregnancy, all pregnant individuals should receive oral iron supplementation. However, the bioavailability of oral iron is poor and it is often ineffective at preventing and treating iron deficiency. Likewise, it frequently causes gastrointestinal symptoms that can worsen quality of life in pregnancy. Intravenous iron formulations administered in a single or multiple dose series are now available. There is increasing data suggesting that newer intravenous formulations are safe and effective in the second and third trimesters and should be strongly considered in pregnant individuals without optimal response to oral iron repletion.
Keywords: Iron, Iron Deficiency, Anemia (Anaemia), symptoms, pregnancy, iron treatment, iron therapy

Einleitung

Eisenmangel ist der weltweit am häufigsten auftretende Mikronährstoffmangel und folglich ist die Anämie in der Schwangerschaft vor allem auf Eisenmangel zurückzuführen. Gemäss WHO-Daten führen Eisenmangel und Anämie bei etwa 30–60 % der Schwangerschaften weltweit zu Komplikationen. Während der Schwangerschaft leiden fast 75 % der Schwangeren unter Eisenmangel im dritten Trimester, wenn man einen cut off Wert von Ferritin < 30 µg/L zu Grunde legt. Trotz der hohen Prävalenz und den negativen Auswirkungen des Eisenmangels und der Anämie auf die mütterliche und fetale Morbidität, wird Eisenmangel oft nicht ausreichend diagnostiziert und behandelt (1–3).

Die Diagnose und Behandlung der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft ist zwar relativ einfach, wird aber häufig übersehen und/oder von den betreuenden Gynäkologinnen nicht optimal gehandhabt. Ein Problem bei der Labordiagnose des Eisenmangels in der Schwangerschaft ist der fehlende Konsens in der Literatur, da die vorliegenden Studien uneinheitliche Ferritingrenzwerte für die Bestimmung von Eisenmangel verwenden. Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft wird meist definiert als Serum Ferritin < 15–30 µg/L und einem Hämoglobin < 110 G/L, wobei der Wert < 110 G/L nicht den physiologischen unteren Schwellenwert des Hämoglobins im zweiten Trimester von 105 G/L berücksichtigt. Die Verwendung eines Ferritingrenzwertes von < 30 µg/L erhöht die Sensitivität der Erfassung des Eisenmangels, es fehlen jedoch Untersuchungen zu schwangerschaftsspezifischen Grenzwerten (5, 10, 11).

Die Ursachen des Eisenmangels sind bekanntermassen vielfältig und abhängig von sozio-ökonomischen Faktoren, Ernährungsgewohnheiten, Alter und Herkunft der Schwangeren, vorbestehendem Eisenmangel und Komorbiditäten, vor allem gastro-intestinalen Erkrankungen wie Zöliakie oder Morbus Crohn. 30–50 % der Frauen weisen bereits vor der Konzeption einen Eisenmangel auf (6–8).

Folgen von Eisenmangel und Anämie für die Schwangere und den Fetus

Eisenmangel kann asymptomatisch sein oder belastende Symptome hervorrufen. Dazu gehören Müdigkeit, Reizbarkeit («Brain fog»), Atemnot, Kopfschmerzen, Haarausfall, Konzentrationsschwäche, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Restless-Leg-Syndrom. Diese Symptome werden sowohl von den Schwangeren als auch von den Gynäkolog/-innen oft als normal abgetan, da sie auf physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft zurückgeführt werden können. Der isolierte oder latente Eisenmangel (ohne Anämie) kann die mütterliche Morbidität erhöhen, da das Risiko für eine Anämie, Plazentahypertrophie und Hypothyreose erhöht ist (13, 16, 17, 19, 23, 26).

Daneben ist das Risiko für vorzeitige Wehen und Frühgeburtlichkeit erhöht (9). Eine peripartale Eisenmangelanämie geht mit einem erhöhten Risiko an postpartaler Depression, verminderter Lebensqualität, postpartaler Anämie und Bluttransfusion einher (21). Schwerer Eisenmangel erhöht nachweislich die fötale und neonatale Morbidität. Erkenntnisse aus Tiermodellen deuten darauf hin, dass Eisenmangel in kritischen Phasen der fötalen Entwicklung zu Veränderungen des Hirnstoffwechsels, der Neurotransmission, der Epigenetik und der Myelinisierung führt, die sich beim Neugeborenen auswirken. Neuere klinische Studien zeigen, dass diese Folgen auch beim Menschen auftreten und beispielsweise ein Zusammenhang zwischen Eisenmangel und Autismus-Spektrum-Störung und Aufmerksamkeitsdefizit bei Jugendlichen besteht. Mütterlicher Eisenmangel führt zu niedrigen fötalen und neonatalen Eisenspeichern mit den entsprechenden Folgen (14, 15, 18, 27–31) (Abb. 1).

Screenig des Eisenmangels

Es besteht kein Konsens über Screening-Protokolle oder die routinemässige Durchführung eines Screenings auf Eisenmangel in der Schwangerschaft. Nur wenige Organisationen unterstützen ein Screening auf isolierten Eisenmangel, da es nur wenige Studien gibt, die eine Risikoverbesserung durch eine Behandlung belegen. In England wird seit kurzem ein risikobasiertes Screening empfohlen, bei Frauen mit Anämie in der Vorgeschichte, Multipara, Mehrlingsschwangerschaft, kurzem Schwangerschaftsintervall, Vegetarierinnen, Frauen mit hohem Blutungsrisiko bei der Geburt und Frauen, die Bluttransfusionen ablehnen. Das American College of OBGYN (ACOG) empfiehlt ein Screening auf Anämie und die generelle Eisensupplementierung bei Schwangeren. Die Ferritintestung soll gemäss ACOG nur bei einer Anämie durchgeführt werden, mit einem Schwellenwert von < 30 µg/L (WHO < 15 µg/L!) (Practice Bulletin 233, August 2021). Im Expertenbrief der SGGG (Nr. 77) empfehlen wir die Bestimmung von Hämoglobin und Ferritin im ersten Trimester und bei etwa 24–28 SSW zur Erfassung von Eisenmangel und Anämie bei den Schwangeren.

Behandlung

Mehrere nationale Guidelines empfehlen die generelle orale Eisensupplementierung bei Schwangeren (ACOG, Centers of Disease Control, WHO). Diese kann täglich oder alternierend alle zwei Tage erfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass eine zweitägliche orale Eiseneinnahme die Eisenresorption bei erniedrigter unerwünschter Nebenwirkungsrate erhöht (4, 22). Es sollte die möglichst niedrigste Eisendosierung oral gewählt werden (etwa 30 mg elementares Eisen/Dosis), da hohe Dosierungen zu einem Therapieabbruch bei bis zu 70 % der Frauen führen, aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass orales Eisen im ersten Trimester die einzige Behandlungsoption darstellt. Es sind zahlreiche orale Eisenpräparate vorhanden; generell gilt, dass Eisen-II-Salze eine höhere Rate an UWR aufweisen als beispielsweise Eisen-III-Komplexe. Gemäss Studien zeigen die sogenannten Eisen-Bisglycinate (Aminoeisenverbindung) eine gute Resorption und Wirksamkeit bei geringer UWR-Rate auf (16, 25). Ab dem zweiten Trimester stehen bei der Therapie der Eisenmangelanämie intravenöse Eisenpräparate zur Verfügung, die sich in der Schwangerschaft als sicher und wirksam erwiesen haben. Im Gegensatz zu oralem Eisen eignet sich nur intravenöses Eisen zur Therapie schwerer Eisenmangelzustände und Anämien, insbesondere, wenn wir eine Wirksamkeit in kurzer Zeit erwarten (24, 25, 42–49). Die Dosierungen entsprechen denen von nicht schwangeren Frauen. In den meisten Fällen können in der Schweiz heute hoch dosierte Einzeldosierungen verwendet werden, was aufgrund der Einfachheit der Anwendung und der Effektivität auch zu einer hohen Patientinnen-Zufriedenheit führt. Die häufigsten verwendeten parenteralen Eisenpräparate weltweit sind Eisen-Saccharat, Eisen-Dextran mit niedrigem Molekulargewicht (LMWD, Cave: NICHT hochmolekulares Dextran!), Eisen-Carboxymaltose (FCM), Ferumoxytol und Eisen-III-Derisomaltose (24, 25). In Bezug auf die allergischen Reaktionen und andere unerwünschte Nebenwirkungen sind die Präparate vergleichbar. In Vergleichsstudien zwischen parenteralem und oralem Eisen ist die Rate an UNW bei den oralen Präparaten im Allgemeinen höher, vor allem aufgrund der gastro-intestinalen Nebenwirkungen. Eisencarboxymaltose hat gemäss vorliegenden Studien die höchste Rate an induzierter Hypophosphatämie nach Infusion, wobei schwere Hypophosphatämien nach Einzeldosierungen selten sind. In einer kürzlich publizierten Studie von der Klinik für Geburtshilfe der Universität Genf zeigte sich bei 3/22 Schwangeren eine Hypophosphatämie nach Eisencarboxymaltose vs 1/22 Schwangeren unter oralem Eisen (13 vs. 4 %). Der Unterschied war nicht signifikant und die Neugeborenen zeigten keine Hypophosphatämie in der Eisencarboxymaltose Gruppe (49). Die in der Schweiz empfohlenen und meist angewendeten Präparate sind in Tab. 1 aufgeführt. Bei der i.v. Eisentherapie sollen generell und speziell in der Schwangerschaft die von SWISSMEDIC empfohlenen Richtlinien eingehalten werden. Ebenso sind Kontraindikationen wie erstes Trimester, akute bakterielle Infektion und Status nach Anaphylaxie oder schwerer allergischer Reaktion nach i.v. Eisengabe zu beachten. Das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion ist bei den neuen Eisenpräparaten unter 1 : 1000 einzuschätzen.

Indikationen für den Einsatz von parenteralem Eisen sind kein oder ungenügendes Ansprechen auf orales Eisen (Hb Anstieg < 10G/L innert 14 Tagen), Unverträglichkeit und Non Compliance bei oraler Eiseneinnahme, gestörte Eisenresorption (bariatrische Eingriffe, chronische Darmerkrankungen, Zöliakie), schwere bestehende oder fortschreitende Anämie (vor allem < 90 G/L), Notwendigkeit der raschen und effizienten Anämie Korrektur bei Risikofaktoren der Schwangeren (Plazenta praevia, hohes Blutungsrisiko, Gerinnungsstörungen, Ablehnung von Fremdblut, Status nach Atonie u.a.m) (42, 43, 48).

Die parenteralen Eisenpräparate werden auch vor allem zur Behandlung der postpartalen Anämie (Hb < 100G/L) in der Schweiz standardmässig im Wochenbett verwendet.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus info@gynäkologie 01/2025

Prof. Dr. med. Christian Breymann

Gyn & Perinatal Zürich
Ärztezentrum Seefeld Hirslanden
Seefeldstrasse 214
8008 Zürich

C Breymann hält Vorträge und Fortbildungen für CLS-Vifor Schweiz und CLS-Vifor International und Pierre Fabre/ Robapharm Schweiz. Er ist ebenfalls an Publikationen über die jeweiligen Eisenpräparate beteiligt.

1. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control, a guide for programme managers. World Health Organization Geneva Switzerland. 2001. WHO/NHD/01.3. In.
2. Lee AI, Okam MM. Anemia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am. 2011;25(2):241–259, vii. [PubMed: 21444028] Murray C, Lopez AD. Global and regional cause-of-death patterns in 1990. Bulletin of the World Health Organization. 1994;72(3):447.
3. Osungbade KO, Oladunjoye AO. Preventive treatments of iron deficiency anaemia in pregnancy: a review of their effectiveness and implications for health system strengthening. J Pregnancy. 2012;2012:454601.
4. Zamani AR, Farajzadegan Z, Ghahiri A, KHADEMLOU M, Golshiri P. Effectiveness of twice weekly iron supplementation compared with daily regimen in reducing anemia and iron deficiency during pregnancy: a randomized trial in Iran. 2008.
5. Daru J, Allotey J, Peña-Rosas JP, Khan KS. Serum ferritin thresholds for the diagnosis of iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus Med. 2017;27(3):167–174.
6. Tang G, Lausman A, Abdulrehman J, et al. Prevalence of iron deficiency and iron deficiency anemia during pregnancy: a single centre Canadian study. Blood. 2019;134:3389.
7. Barton JC, Wiener HH, Acton RT, et al. Prevalence of iron deficiency in 62,685 women of seven race/ethnicity groups: The HEIRS Study. PLoS One. 2020;15(4):e0232125.
8. Campbell R, Wang H, Ahmed R. Risk Factors Contributing to Racial/Ethnic Disparities in Iron Deficiency in US Women. Current Developments in Nutrition. 2021;5(Supplement_2):725–725.
9. Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z. Low first-trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(2):124–128.
10. Read AJ, Waljee AK, Sussman JB, et al. Testing Practices, Interpretation, and Diagnostic Evaluation of Iron Deficiency Anemia by US Primary Care Physicians. JAMA Network Open. 2021;4(10):e2127827–e2127827.
11. Auerbach M, Abernathy J, Juul S, Short V, Derman R. Prevalence of iron deficiency in first trimester, nonanemic pregnant women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(6):1002–1005.
12. Jaime-Perez JC, Herrera-Garza JL, Gomez-Almaguer D. Sub-optimal fetal iron acquisition under a maternal environment. Arch Med Res. 2005;36(5):598–602.
13. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr. 2005;81(5):1218s–1222s.
14. Kilbride J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA, Shuqaidef SW, Jerwood D. Anaemia during pregnancy as a risk factor for iron-deficiency anaemia in infancy: a case-control study in Jordan. Int J Epidemiol. 1999;28(3):461–468.
15. Kelly AM, MacDonald DJ, McDougall AN. Observations on maternal and fetal ferritin concentrations at term. Br J Obstet Gynaecol. 1978;85(5):338–343.
16. Elstrott B, Khan L, Olson S, Raghunathan V, DeLoughery T, Shatzel JJ. The role of iron repletion in adult iron deficiency anemia and other diseases. Eur J Haematol. 2020;104(3):153–161.
17. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr. 2000;72(1 Suppl):257s–264s.
18. Colomer J, Colomer C, Gutierrez D, et al. Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediatr Perinat Epidemiol. 1990;4(2):196–204.
19. Gambling L, Danzeisen R, Gair S, et al. Effect of iron deficiency on placental transfer of iron and expression of iron transport proteins in vivo and in vitro. Biochem J. 2001;356(Pt 3):883–889. [PubMed: 11389698]
20. Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Iron deficiency anemia and iron stores in adultand adolescent women in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(3):343–349.
21. Juul SE, Derman RJ, Auerbach M. Perinatal iron deficiency: implications for mothers and infants. Neonatology. 2019;115(3):269–274.
22. Leonard AJ, Chalmers KA, Collins CE, Patterson AJ. Comparison of two doses of elemental iron in the treatment of latent iron deficiency: efficacy, side effects and blinding capabilities. Nutrients. 2014;6(4):1394–1405.
23. Yu X, Shan Z, Li C, et al. Iron deficiency, an independent risk factor for isolated hypothyroxinemia in pregnant and nonpregnant women of childbearing age in China. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(4):1594–1601.
24. Govindappagari S, Newman R, Burwick R. Iron-deficiency anemia in pregnancy and the role of intravenous iron. Contemporary OB/GYN Journal. 2021;66(07).
25. Auerbach M, James SE, Nicoletti M, et al. Results of the First American Prospective Study of Intravenous Iron in Oral Iron-Intolerant Iron-Deficient Gravidas. Am J Med. 2017;130(12):1402– 1407.
26. Zimmermann MB, Burgi H, Hurrell RF. Iron deficiency predicts poor maternal thyroid status during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(9):3436–3440.
27. Tran PV, Fretham SJ, Carlson ES, Georgieff MK. Long-term reduction of hippocampal brain- derived neurotrophic factor activity after fetal-neonatal iron deficiency in adult rats. Pediatr Res. 2009;65(5):493–498.
28. Tamura T, Goldenberg RL, Hou J, et al. Cord serum ferritin concentrations and mental and psychomotor development of children at five years of age. J Pediatr. 2002;140(2):165–170.
29. Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev. 2006;64(5 Pt 2):S34–43; discussion S72–91.
30. McArdle HJ, Gambling L, Kennedy C. Iron deficiency during pregnancy: the consequences for placental function and fetal outcome. Proceedings of the Nutrition Society. 2014;73(1):9–15.
31. Wiegersma AM, Dalman C, Lee BK, Karlsson H, Gardner RM. Association of prenatal maternal anemia with neurodevelopmental disorders. JAMA psychiatry. 2019;76(12):1294–1304.
32. Shao J, Lou J, Rao R, et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy. J Nutr. 2012;142(11):2004–2009.
33. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015;126(17):1981–1989.
34. Stoffel NU, von Siebenthal HK, Moretti D, Zimmermann MB. Oral iron supplementation in iron- deficient women: How much and how often? Molecular Aspects of Medicine. 2020;75:100865.
35. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PloS one. 2015;10(2):e0117383.
36. Neogi SB, Devasenapathy N, Singh R, et al. Safety and effectiveness of intravenous iron sucrose versus standard oral iron therapy in pregnant women with moderate-to-severe anaemia in India: a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled trial. Lancet Glob Health. 2019;7(12):e1706–e1716.
37. Wong L, Smith S, Gilstrop M, et al. Safety and efficacy of rapid (1,000 mg in 1 hr) intravenous iron dextran for treatment of maternal iron deficient anemia of pregnancy. Am J Hematol. 2016;91(6):590–593.
38. Glaspy JA, Lim-Watson MZ, Libre MA, et al. Hypophosphatemia Associated with Intravenous Iron Therapies for Iron Deficiency Anemia: A Systematic Literature Review. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:245–259.
39. Wolf M, Rubin J, Achebe M, et al. Effects of Iron Isomaltoside vs Ferric Carboxymaltose on Hypophosphatemia in Iron-Deficiency Anemia: Two Randomized Clinical Trials. JAMA. 2020;323(5):432–443
40. Froessler B, Collingwood J, Hodyl NA, Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014;14(1):115.
41. Jose A, Mahey R, Sharma JB, et al. Comparison of ferric Carboxymaltose and iron sucrose complex for treatment of iron deficiency anemia in pregnancy- randomised controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1):54.
42. Kant S, Haldar P, Malhotra S, Kaur R, Rath R, Jacob OM. Intravenous ferric carboxymaltose rapidly increases haemoglobin and serum ferritin among pregnant females with moderate-to- severe anaemia: A single-arm, open-label trial. Natl Med J India. 2020;33(6):324–328.
43. Froessler B, Gajic T, Dekker G, Hodyl NA. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018;298(1):75–82.
44. Karki NR, Auerbach M. Single total dose infusion of ferumoxytol (1020 mg in 30 minutes) is an improved method of administration of intravenous iron. Am J Hematol. 2019;94(9):E229–e231.
45. Khan H, May P, Kuo E, et al. Safety and efficacy of a single total dose infusion (1020 mg) of ferumoxytol. Ther Adv Hematol. 2021;12:20406207211006022.
46. Hansen R, Sommer VM, Pinborg A, et al. Intravenous ferric derisomaltose versus oral iron for persistent iron deficient pregnant women: a randomised controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2022.
47. Holm C, Thomsen LL, Norgaard A, Langhoff-Roos J. Single-dose intravenous iron infusion or oral iron for treatment of fatigue after postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. Vox Sang. 2017;112(3):219–228.
48. Daniilidis A, Panteleris N, Vlachaki E, Breymann C, Assimakopoulos E. Safety and efficacy of intravenous iron administration for uterine bleeding or postpartum anaemia: a narrative review. J Obstet Gynaecol. 2018;38(4):443–447. [
49. Fanny Schumacher 1, Francisca Barcos-Munoz 2, Margot Kunckler 1, Nicolas Vuilleumier 3 4, Begoña Martinez de Tejada. Newborn phosphocalcic metabolism after intravenous iron administration during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med . 2024 Dec;37(1):2320671.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.03.004
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Gesundes Altern weltweit: Chancen und Herausforderungen

Die Bevölkerung altert in einem noch nie dagewesenen Tempo und dies auf der ganzen Welt. Während die seit Jahrzehnten steigende Lebenserwartung ein Beweis für medizinischen und gesellschaftlichen Fortschritt ist, stellt der steigende Altersquotient (OADR) eine soziale und volkswirtschaftliche Herausforderung dar. Ein Perspektivwechsel ist erforderlich – Altern sollte nicht länger mit Gebrechlichkeit gleichgesetzt werden, sondern mit erweiterten Möglichkeiten der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Um die demografische Alterung zu einer nachhaltigen Errungenschaft zu transformieren, sind strukturelle gesellschaftliche Veränderungen erforderlich: Reformen der Rentensysteme, Zusammenarbeit zwischen den Generationen und Anpassungen des Gesundheitswesens. Ein globaler Ansatz für Wissensaustausch, gegenseitiges Lernen und innovative politische Entscheidungen sind hierbei unabdingbar. Durch Förderung von Flexibilität des Arbeitslebens, einer Verbesserung der sozialen Teilhabe und einer präventions-orientierten Priorisierung der Gesundheitssysteme können Gesellschaften das Potenzial einer alternden, aber lange gesunden Bevölkerung umfassend und nachhaltig nutzen.

The world is at a turning point as populations are ageing at an unprecedented rate. While increased life expectancy is a testament to medical and societal progress, the rising old-age dependency ratio (OADR) presents an economic and social challenge. A change in perspective is needed – ageing should not be equated with more years of frailty, but with increased opportunities for participation. To cope with demographic change, structural changes are needed: reforms to pension systems, intergenerational cooperation and adjustments to the healthcare system to meet the increasing demand. A global approach to knowledge sharing and innovative policy-making can turn ageing into an asset rather than a burden. By promoting flexibility at work, improving social participation and prioritising preventive healthcare, societies can harness the potential of an ageing but healthier population.
Key Words: Healthy Ageing, Old-Age Dependency Ratio (OADR), Disability-Adjusted Life Years (DALYs)

Wir stehen an einem Scheideweg: Ein immer längeres Leben breitet sich wie ein Lauffeuer in praktisch allen Ländern aus. Auf der einen Seite ist dies Beweis für den Erfolg eines zunehmend gesünderen Lebensstils und der Leistungsfähigkeit/Verfügbarkeit von Gesundheits-dienstleistungen, auf der anderen Seite ist die Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter mit einem Anstieg des Altersquotienten (OADR: old-age dependence ratio)¹ konfrontiert, der zu einer wachsenden Belastung wird. Spannungen zwischen den Generationen können daher zukünftig nicht ausgeschlossen werden, wenn man den Megatrend «demografische Alterung» in gesellschaftlichen Entwicklungsszenarien berücksichtigt.

«Wir können den demografischen Wandel nicht aufhalten, aber wir können uns an seine Auswirkungen anpassen.» Es muss ein neues «Lebensdesign» entwickelt werden! Entscheidungsträger in Gesellschaft, Politik und Wirtschaft und natürlich jeder selbst sind gefordert, den Sinn und Zweck der verschiedenen Lebensphasen zu überdenken. Länger leben muss nicht unbedingt bedeuten, länger «alt» zu sein.

Ein Ansatz, Gesundheitsentwicklungen über Zeit, Geschlecht und Altersgruppen hinweg fortlaufend zu evaluieren und zu vergleichen, sind behinderungsadjustierte Lebensjahre (DALYs: disability-adjusted-life-year). DALYs berücksichtigen sowohl die Auswirkungen von Krankheiten auf die Morbidität als auch auf die vorzeitige Mortalität. Diese Messgrösse bietet daher eine ganzheitlichere Erfassung der Krankheitslast als die alleinige Messung von Mortalitätsdaten.

Ein DALY entspricht dabei dem Verlust von einem Lebensjahr in voller Gesundheit. Da DALYs die Auswirkungen von Krankheiten über die Zeit standardisieren, ermöglichen sie einen direkten Vergleich der Last verschiedener Krankheiten.

In der Schweiz beispielsweise lag die Lebenserwartung bei der Geburt im Jahr 2023 bei 82,0 Jahren für Männer und 85,8 Jahren für Frauen, was einem Anstieg von 5,1 Jahren bzw. 3,2 Jahren seit dem Jahr 2000 entspricht (1). Hierbei war für die Gruppe der älteren Erwachsenen (60-89 Jahre) eine Reduktion ischämischer Herzkrankheiten und Schlaganfälle um fast 50 Prozent besonders bemerkenswert. Lungenkrebs nahm bei Männern ab und Brustkrebs bei Frauen. DALYs, die auf Beschwerden am Bewegungsapparat, Stürzen sowie depressiven und Angststörungen zurückzuführen sind, blieben jedoch weitgehend unverändert. Krankheiten wie Diabetes, Alzheimer nahmen hingegen leider zu. Da die Langlebigkeitsperspektiven in der Schweiz für die Altersgruppen 60+ in hohem Masse durch nicht- übertragbare Krankheiten (NCDs) und Multimorbidität bestimmt werden, muss der Fokus des Gesundheitswesens zukünftig auf intensivierten präventiven NCD – Massnahmen, Innovationen in den Behandlungen von Krebstherapien und einem wirklich wirksamen Ansatz zur Bekämpfung von Alzheimer, Demenz und anderen altersbedingten Krankheiten liegen. Aber auch die psychische Gesundheit der jüngeren Bevölkerung muss Berücksichtigung finden, denn sie ist letztlich Grundlage für ein gesundes Altern.

Weltweit leben die Menschen länger und gesünder, wobei die globale demografische Alterung auf drei Ebenen stattfindet (Abb. 1):

  • Strukturelle Alterung
  • erlängerung der Langlebigkeit
  • Ausweitung des gesunden Alterns

Alternde Gesellschaften sollten daher ihre Reform- und Entwicklungsbemühungen auf die folgenden drei Schwerpunkte konzentrieren:

• Korrektur des sich abzeichnenden Ungleich­gewichts in der Rentenfinanzierung
Da der OADR sehr deutlich zunehmen wird, ist das lange bewährte umlagefinanzierte Rentensystem nicht mehr nachhaltig. Um ein Rentensystem von Morgen zu entwerfen, müssen wir unter anderem auch Antworten auf die folgenden Herausforderungen finden: Ist wirtschaftliche Produktivität nur für Menschen unter 65 Jahren möglich? Welche Möglichkeiten gibt es ältere Erwachsene sich weiter produktiv zu engagieren? Beispielsweise können ältere Erwachsene durch innovative Formen der Teilnahme am Erwerbsleben, erweiterten Konsum, längeres Sparen/Investitionen sowie einer aktiven Teilnahme am Gesellschaftsleben gezielt zum Wachstum der Wirtschaft beitragen.

• Generationenübergreifender sozialer Stress als «Triggerpunkt» für einen Neuanfang
Die letztlich natürlichen Generationenunterschiede und deren vielfältigen Ursachen sollten eine Einladung zu einem respektvollen Umgang und «neugierigen» Dialogen sein. Es ist notwendig, bestehende Spannungen anzuerkennen, während die Bereitschaft für ein «neues Miteinander» der Schlüssel zur Erschliessung neuer Potenziale in Gesellschaft und Wirtschaft von morgen sein können. Zum Beispiel kann die Zusammenarbeit zwischen erfahrenen, älteren Menschen und jungen Arbeitskräften mit ganz anderem Fachwissen sehr fruchtbar sein und z.B. ungeahnte Produktivitätsverbesserungen erschliessen – und genau dies braucht eine alternde Gesellschaft dringendst.

• Zunehmende Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen
Wir müssen die jeweiligen Gesundheitssysteme hinsichtlich ihrer bisherigen und zukünftigen Leistungsfähigkeit gut verstehen, sowohl qualitativ als auch quantitativ. Die Frage des Zuganges für alle ist dabei zentral und entscheidet auch für die Stabilität einer alternden Gesellschaft. Dementsprechend müssen wir sicherstellen, dass wir genügend Ärzte, Hilfspersonal und andere Angehörige der verschiedenen Gesundheitsberufe in der Ausbildungspipeline haben. Ausserdem sollte deren Ausbildung auf dem neuesten Stand des technologischen Fortschritts sein. Gewachsene familiäre Strukturen brauchen ebenfalls Unterstützung und gezielte Einbindung. Sie können einen wichtigen Beitrag in der Pflege- und Betreuungsarbeit übernehmen und damit dringend benötigtes berufliches Potenzial in den jüngeren Generationen freisetzen. Dies ist besonders wichtig, da die jungen Altersgruppen als Folge der niedrigen Geburtenraten absehbar abnehmen.

Diese oben aufgeführten drei Ebenen sind eng miteinander verbunden. Ihre intergenerationelle Dynamik wirkt sich direkt auf die Gesundheit der Bevölkerung und deren Produktivität aus: Zusammenarbeit zwischen den Generationen steigert das persönliche Wohlbefinden und den wirtschaftlichen Wohlstand aller, während Spannungen zwischen den Generationen zu schlechteren Gesundheitsergebnissen und einer weniger robusten Wirtschaftsleistung führen.

Wenn die neue Norm lange und gute Gesundheit auch in den Lebensjahren nach dem offiziellen Rentenalter ist, müssen wir uns fragen, ob es erfüllend ist, diese in einen reinen passiven Konsumstatus zu verbringen oder nicht? Was können Menschen mit diesen zusätzlichen gesunden Lebensjahren oder sogar Jahrzehnten für sich selbst, ihre Nächsten und die Gemeinschaft noch erreichen? Mit dieser Frage gilt es sich auseinander zu setzten – letztlich jeder für sich selbst.

Wenn wir vorurteilsfrei über unseren Tellerrand schauen und nicht alle zusätzlich gewonnenen Lebensjahre pauschal als «altersabhängige Jahre» abstempeln, dann sollten wir beginnen, dieser Lebensphase einen neuen Sinn zu geben. Sozialpolitik, wie auch die Rentenpolitik, ist dazu da, den Menschen zu dienen, und nicht um sie einzuschränken. So sollten wir bei aller «verdienten Ruhe» unserer älteren Bürgerinnen und Bürgern auch ihrem Wunsch nach mehr Teilhabe an Wirtschaft und Gesellschaft Rechnung tragen. Unsere Aussichten, immer länger zu leben, sollten belebend und inspirierend sein, nicht beunruhigend und einschränkend.

Letztlich unterstreicht die kontinuierliche Zunahme gesunder Lebensjahre über das Rentenalter hinaus die Tatsache, dass ein längeres Leben nicht gleichbedeutend mit «älter sein» sein muss. «Alt sein» bedeutet nicht länger körperliche, geistige und soziale Gebrechlichkeit. Gesundheit ist ein wesentlicher Aspekt der Lebensqualität und die Grundlage für die Aktivierung jeder Form von demografischer Dividende². Wie in Abbildung 1 illustriert, ist der «Gürtel» der alters-bedingten Gebrechlichkeit formbar und kann durch eine Ausweitung des gesunden Alterns erweitert werden. Alarmierend sind jedoch die Trends eines früheren Auftretens altersbedingter Komorbiditäten (z.B. Diabetes und Beschwerden des Bewegungsapparates etc.). Sie betreffen zunehmend die jüngere Bevölkerung und verschlechtern deren Potential für ein langes gesundes Leben.

Hier steht viel auf dem Spiel: Wenn es gelingt, die Gesund- heit der ganzen Bevölkerung zu verbessern und etwaige früh einsetzende Gesundheitsbeschwerden zu stoppen oder umzukehren, dann werden wir zukünftig eine robuste Bevölkerung unter 60 Jahren haben, die eine immer gesündere Bevölkerung der über 60-Jährigen unterstützt. Dies würde uns erlauben, von einer dritten demografischen Dividende z.B. der über 60-jährigen zu profitieren. Wenn die Gesundheit der Bevölkerung hingegen nicht verbessert wird, wird das Versprechen der dritten demografischen Dividende fraglich bleiben, und eine wachsende medizinische Belastung wird über alle Generationen hinweg zu spüren sein – physisch, mental, sozial und finanziell.

Was können wir tun?

Im Grunde genommen geht es darum, Veränderungen nicht zu ignorieren oder sich dagegen zu wehren, sondern diese zu verstehen und auch zu nutzen. Jede Herausforderung ist in sich eine Chance.

Das Herzstück eines nachhaltigen, gesunden langen Lebens liegt in der Weitsicht und der Zusammenarbeit. Offenheit für Neues ist in jedem Fall erforderlich, da wir uns auf unbekanntem Terrain bewegen, in dem die bisherigen Erfahrungen und Gewohnheiten sind, immer weiterführen. Das bedeutet, dass bestehende Systeme an ihre Grenzen kommen. Der einzige Weg nach vorne ist gemeinsam. Daher brauchen wir Mut und Offenheit, um uns aus den konzeptionellen Fesseln der Vergangenheit zu befreien und durch Zusammenarbeit unsere neue immer längere Zukunft zu gestalten. Wenn wir unseren Horizont erweitern, können wir unsere heutigen Systeme effektiver umgestalten.

Auf internationaler Ebene können wir unsere Erfahrungen zum gegenseitigen Vorteil austauschen und nutzen. Da der Stand der gesundheitlichen Entwicklung in den verschiedenen Ländern auf einem Kontinuum liegt, kann ein Wissenstransfer zu einer globalen gesundheitlichen Chancengleichheit beitragen und die jeweiligen öffentlichen Gesundheitssysteme messbar weiterentwickeln. Zum Beispiel können viele afrikanische Länder südlich der Sahara von einer breiteren Verabreichung von Impfstoffen profitieren, während Japan seine einzigartigen Erfahrungen im Umgang mit einer älter werdenden Gesellschaft mit dem Rest der Welt teilen kann.

Jedes Land sollte 7 Strategien auf ihre Anwendbarkeit bzw. Machbarkeit in Erwägung ziehen:

• Ein längeres und flexibleres Arbeitsleben auf freiwilliger Basis ermöglichen – ein festes Rentenalter von 65 Jahren gehört der Vergangenheit an. Die Möglichkeiten für ältere, gesunde Menschen müssen erweitert werden, sofern diese an weiteren beruflichen Aktivitäten über das 65. Lebensjahr hinaus interessiert sind;
• Einbeziehung älterer Erwachsener in Freiwilligen­arbeit – soziales Engagement und Zugehörigkeitsgefühl sind ein wesentlicher Bestandteil der psychischen Gesundheit älterer Erwachsener. Sie tragen erwiesenermassen zu einer besseren körperlichen Gesundheit und Lebensqualität bei;
• Förderung sozialen Kompetenzen – Dialog und Zusammenarbeit zwischen den Generationen, die auf gegenseitigem Vertrauen und Respekt basieren, werden zur zentralen Säule langlebiger Gesellschaften;
• Neugestaltung des Wohnumfeld – die Minimierung von Barrieren und die Gewährleistung der Zugänglichkeit der öffentlichen Infrastruktur – nur so können alle wirklich teilhaben;
• Förderung neuer Märkte und neuer Verbrauchergewohnheiten – die Bedürfnisse eines wachsenden Anteils älterer, gesunder Erwachsener müssen erforscht und berücksichtigt werden;
• Aktivierung von intergenerationellen Transfers – ein enormes Potential liegt in den Interaktionen zwischen den verschiedenen Generationengruppen, sei es durch den Transfer von Wissen oder durch sozialen und finanziellen Reichtum;
• Fördern des familiären Zusammenhalts – familiäre Beziehungen tragen wesentlich zu einer guten Lebensqualität bei. Sie unterstützen das Gefühl der Zugehörigkeit und emotionalen Sicherheit. In diesem Zusammenhang kann der anhaltende Trend niedriger Heirats- und Geburtenraten bedenklich sein. Gesellschaftspolitische Entscheidungsträger sollten sich mit den kontextuellen Gründen dieser Phänomene befassen. Ausserdem sollte jeder und jede Einzelne einen vorurteils- und verantwortungsvollen Dialog mit sich selbst und seinen Familien, über die daraus resultierenden persönlichen und gemeinschaftlichen Auswirkungen führen.

Es ist an der Zeit, dass wir einen Sprung nach vorne wagen und den demografischen Wandel zu einem immer längeren Leben annehmen. Ein gesünderes, längeres Leben stellt eine Herausforderung aber auch eine Chance für Wachstum und Entwicklung dar. Dieser Sprung beginnt mit einem breit gefächerten Dialog.

In diesem Dialog – sofern wir ihn erfolgreich führen – bauen wir neue Brücken, welche über die derzeitigen konzeptionellen Grenzen hinausgehen – für jeden Einzelnen und für die Gesellschaft als Ganzes. Es ist keine Option uns im Status quo auszuruhen, denn dieser verschwindet bereits im Treibsand des demografischen Wandels.

Uns bleibt aber die Wahl, ehrlich, mutig und proaktiv das nächste Kapitel der Menschheitsgeschichte zu schreiben.

Bei diesem Beitrag handelt es sich um eine Zusammenfassung eines Strategiepapiers des Global Longevity Council des World Demographic & Ageing Forum (WDA Forum), welches im Dezember 2024 veröffentlicht wurde. In diesem Strategiepapier wurden 32 ausgewählte Länder aus 6 Kontinenten untersucht. Die untersuchten Länder entsprechen 67 % der Weltbevölkerung und 78 % des globalen BIP im Jahr 2023. Das vollständige Dokument ist in Englisch unter www.wdaforum.org abrufbar.

Bei Fragen und für Feedback wenden Sie sich bitte an:
Dr. Hans Groth, E-Mail: hgroth@wdaforum.org

Dr. med. Hans Groth
Sven Bättig
Ziqian Feng
World Demographic
& Ageing Forum (WDA Forum)
Rorschacher Strasse 304
9016 St. Gallen

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Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Hans Groth

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& Ageing Forum (WDA Forum)
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Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2024). World Population Prospects 2024, Online Edition.
2. Mason, A. 2005. Demographic transition and demographic dividends in developed and developing countries. United Nations expert group meeting on social and economic implications of changing population age structures (Vol. 31).
3. Linda P. Fried, Investing in Health to Create a Third Demographic Dividend, The Gerontologist, Volume 56, Issue Suppl_2, April 2016, Pages S167–S177

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.03.005
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20. DGK CARDIO UPDATE 2025 – Teil 1

Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin. In diversen Vorträgen wurden am 14./15. Februar die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2024 von Experten besprochen und gewertet. Wir geben einige praktische Schlaglichter für die Hausärzte aus einigen relevanten Vorträgen in zwei Teilen wieder.

Vorhofflimmern

2024 wurde am ESC ein Update zum Vorhofflimmern (VHFLi) publiziert (1). VHFLi nimmt weiterhin stark zu. 25 % haben in ihrem Leben VHFLi, bei Risikofaktoren bis 40 %. Die bedeutensten Risikofaktoren sind Herzklappendefekte, Herzinsuffizienz, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II. Den grössten Stellenwert hat aufgrund ihrer hohen Prävalenz die Hypertonie.

Kernelement der neuen Leitlinien ist ein AF-CARE benanntes Konzept, das zentrale Behandlungspfade im Management von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern vereint. C: Comorbiditäten und Risikofaktoren Management. Dieser Punkt ist zur Prävention und zur Therapie beim VHFLi entscheidend. Eine Hypertonie muss behandelt werden, ebenso eine Herzinsuffizienz, ein Übergewicht resp. eine Adipositas, ein Diabetes, eine Schlafapnoe, ein Alkoholkonsum (≤ 3 Drinks/Woche) und ein Bewegungsmangel. Eine ausreichende körperliche Bewegung ist wichtig. A: Avoid Stroke and Thromboembolism. Eine OAK (DOAK) bedarf es bei einem CHA2DS2-VA Score ≥ 2 (IA). Bei einem Punkt muss die OAK in Betracht gezogen werden (IIaC). In diesem neuen Score (Streichung von «Sc» (Sex category)) ist das weibliche Geschlecht nicht mehr enthalten. Damit wird die Risikoabschätzung nun geschlechtsneutral. Das Blutungsrisiko und dessen Prävention müssen beachtet werden. Es soll aber die OAK nicht verhindern. R: Reduce Symptoms via Rhythmus und Frequenzkontrolle. Eine Rhythmuskontrolle sollte das Ziel sein: Rhythmuskontrolle geht vor Frequenzkontrolle. Bei einem VHFLi > 24 h (neu) bedarf es einer OAK für 3 Wochen oder einem TEE bevor eine EKV durchgeführt wird. Auch bei einer erfolgreichen Rhythmuskontrolle richtet sich die Indikation zur Antikoagulation allein nach dem CHA2DS2-VA-Score. Bei einer Frequenzkontrolle wird ein Betablocker eingesetzt. Beträgt die LVEF > 40 % ist auch Dilzem oder Verapamil möglich. Die Ziel-HF liegt heute bei einem VHFLi bei 70–90/min. Bei dieser HF besteht das geringste Risiko für eine Herzinsuffizienz (HI) resp. für die Mortalität. E: Evaluation und dynamische Neubeurteilung inkl. des thromboembolischen Risikos alle 6–12 Monate nach dem Prinzip CARE.

Die Therapie des Vorhofflimmerns besteht aus den Säulen Symptomkontrolle, Modifikation der Risikofaktoren und Thromboembolie-Prophylaxe.

Eine Katheterablation der Pulmonalvenen (PVI) ist eine Klasse I Indikation bei Patienten < 74 Jahre: bei paroxysmalem VHFLi als Firstline Option, beim Versagen einer antiarrhythmischen Therapie und bei einer HI oder einer Tachykardie-Kardiomyopathie. Die Behandlung des VHFLi ist essenzieller Bestandteil einer wirksamen HI-Therapie zur Erhaltung des Sinusrhythmus.

Mit der Radiofrequenz- oder Kryoablation sowie der Pulsed-field-Ablation (PFA) stehen aktuell 2 thermische und ein nichtthermisches Verfahren zur Behandlung von VHFLi zur Verfügung. Die PFA gilt als gewebeselektiv. Die heutige Bildgebung und die modernen Techniken beschleunigen die Ablation mit ggf. besserem Outcome. Mit einer frühen Ablation kann ein Progress der Krankheit deutlich verzögert werden. Mit jedem Jahr, um das eine Katheterablation hinausgeschoben wird, sinkt die Aussicht, von Vorhofflimmernrezidiven verschont zu bleiben. Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern profitieren besonders von einer frühen Therapie.

Vor einer Ablation sollte eine Adipositas bei einem BMI ≥ 40 reduziert werden (GLP-1 RA, bariatrische Chirurgie). Blutdruck und Diabetes sollten gut eingestellt werden; dadurch ergibt sich ein stabilerer Sinusrhythmus nach der Ablation. Je fitter der Patient, desto weniger kommt es zu einem VHFLi-Rezidiv. Nach einer PVI gibt es mehr asymptomatisches VHFLi, daher wird die DOAK-Therapie beibehalten.

Bei 218 Männern mit einer erektilen Dysfunktion und VHFLi konnte diese durch eine PVI deutlich verbessert werden.

Asymptomatisches Vorhofflimmern ist keine Seltenheit und sollte insbesondere in Hochrisiko-Populationen gesucht werden. Dieses sollte auf die gleiche Weise behandelt werden wie symptomatisches VHFLi. Die Behandlung von DDAF (Gerät detektiertes subklinisches Vorhofflimmern) ist komplexer, insbesondere angesichts der Entscheidung über die Antikoagulation, und sie sollte das Risikoprofil des Patienten für Schlaganfall und Blutungen berücksichtigen. Die ESC 2024-Leitlinien kommen zu dem Schluss, dass eine DOAK-Therapie in Untergruppen von Patienten mit asymptomatischem gerätedetektiertem subklinischem Vorhofflimmern in Betracht ­gezogen werden kann, die ein hohes geschätztes Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VA Score ≥ 4–5) und das Fehlen schwerwiegender Blutungsrisikofaktoren aufweisen (IIbB). Die Dauer und Belastung durch subklinisches VHFLi, das möglicherweise von oralen Antikoagulanzien profitieren könnte, bleibt ungewiss. Beim subklinischen VHFLi kommt es in ca. 10 %/Jahr zu einem klinischen VHFLi. Dabei spielen folgende Parameter eine Rolle: CHA2DS2-VA Score, ESUS, AF-Burden/Dauer, Blutungsrisiko, LA-Volumen/ Funktion, Nierenfunktion und eine koronare Herzkrankheit. Bei einer vaskulären Erkrankung besteht ein erhöhtes Embolierisiko.

Viele Daten der Versorgungsforschung weisen darauf hin, dass eine Rhythmuskontrolle mit einer geringeren Demenz­entwicklung verbunden ist. Der definitive Beweis muss aber noch erbracht werden. Eine intrakraniale Atherosklerose ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Demenz. Eine grosse Metaanalyse aus China aus drei Kontinenten identifizierte mehrere Faktoren bei VHFLi, die das Risiko für kognitive Beeinträchtigungen beeinflussen. Das grösste Risiko ist mit dem Faktor Rauchen (OR 2.44) assoziiert, gefolgt von weiblichem Geschlecht (OR 2.19), Hypertonie (OR 1.61), T2DM (OR 1.42), höheres Alter (OR 1.38) und Schwerhörigkeit (OR 1.37). Protektiv wirken hingegen die Katheterablation (OR 0.74), Sport (OR 0.66), NOAK (OR 0.61) sowie ein höheres Bildungsniveau (OR 0.57) (3). Ein frühzeitiges Risikoscreening eröffnet die Möglichkeit zur Prävention.

Unabhängig vom Risiko soll eine orale Antikoagulation bei allen Patienten mit VHFLi und hypertropher Kardiomyopathie oder kardialer Amyloidose erfolgen.

Ca. 1-2 % erleiden trotz einer OAK bei VHFLi einen ischämischen Insult/Jahr. Dieser ist aber unter der OAK signifikant kleiner und das Risiko für eine hämorrhagische Transformation ist deutlich geringer; dies ergab eine aktuelle retrospektive Analyse in Deutschland aus 86 Stroke units (4).

Bei einer Kontraindikation für eine OAK sollte bei VHFli ein LAA-Verschluss an einem Zentrum in Betracht gezogen werden, um einen ischämischen Stroke und eine Thromboembolie zu verhüten (IIbC). Es fehlen grössere randomisierte Studien. Bei einem postoperativen VHFLi besteht ein hohes Risiko für ein späteres VHFLi. Ist dieses reversibel, so muss individuell entschieden werden bez. OAK, u.a. am CHA2DS2-VA Score und an der LA-Grösse.

Bei Patienten mit KHK und VHFLi empfehlen die Leitlinien nach Koronarintervention (PCI) oder akutem Koronarsyndrom für eine befristete Zeit (sechs bis zwölf Monate) eine duale antithrombotische Therapie aus Antikoagulation und Plättchenhemmung; danach sollte der Plättchenhemmer abgesetzt und nur noch die Antikoagulation (DOAK) fortgesetzt werden.

Bei HI-Patienten mit einer LVEF < 50 % ohne erklärende KHK, Myokarditis oder Klappenerkrankung aber mit VHFLi und einer Herzfrequenz von > 100/min liegt bei 82 % der Patienten eine Tachymyopathie vor. «Hier sollte die prima causa der Herzinsuffizienz, in diesem Falle das Vorhofflimmern, möglichst konsequent und vorrangig behandelt werden!», betonte der Vortragende Prof. Dr. med. Thorsten Lewalter.

Viele VHFLi-Episoden treten gehäuft nachts auf. Dabei sind verschiedene Faktoren involviert: die biologische Uhr, nächtliche Bewegungen der Beine, Position beim Schlaf, schlechte Schlafqualität, Vagotonus, OSAS, Reflux, abendlicher Alkohol. Therapeutisch Diskussion Flecainid, CPAP, Sport am Tag, Modulation des autonomen Nervensystems.

Die Schlafqualität hat Einfluss auf die VHFLi-Häufigkeit und Episodendauer am folgenden Tag. «Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass wir bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern die Schlafgüte hochhalten sollten; mindestens bedeutet dies, dass man den Patienten darüber aufklären sollte und er versuchen muss möglichst «gut» zu schlafen. Bei primär nächtlich auftretendem VHFLi muss nach einer Schlafapnoe gefahndet werden; auch für die medikamentöse Differentialtherapie ist es von Bedeutung.»

Der Einsatz von Cannabis bei chronischen Schmerzpa­tienten führt zu mehr Vorhofflimmern; dies sollte man bei dieser älteren Patientengruppe mit verschiedenen Begleitkrankheiten in der klinischen Praxis beachten; insbesondere kardiovaskulär Vorerkrankte zeigen mit einer Verdopplung der Auftretensrate das höchste Risiko. Gesunde junge Personen weisen diese Cannabis-Nebenwirkung nicht auf.

Bei älteren Patienten, insbesondere mit zusätzlichen Risikofaktoren (Abb. 1) für ein VHFLi, sollte in der täglichen Praxis konsequent an ein Screening auf ein VHFLi gedacht werden. Zur qualitativen Diagnostik von VHFLi ist eine EKG-basierte Technik und eine ärztliche Befundung notwendig; dies kann ein 1-Kanal- oder 12-Kanal-EKG sein. Befunde in Nicht-EKG-basierten Methoden (Puls, PPG, Oszillometrie u.a.) haben dagegen lediglich einen hinweisenden Charakter und müssen durch eine EKG basierte Methode bestätigt werden.


Smartwatches sind als Einkanal-EKG sehr effektiv im Erkennen von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern bei älteren Erwachsenen – entspricht am Handgelenk EKG Abl. I. Tragbare EKG-Geräte wie Smartwatches werden in Zukunft deutlich mehr Informationen aus dem EKG übertragen als nur die qualitative Feststellung einer Arrhythmie. Durch eine Umpositionierung sind weitere Ableitungen möglich; so kann auch u.a. eine Ischämie, ein QT-Monitoring oder eine Bradykardie oder eine AV-Blockierung erkannt werden.

Eine medikamentöse Kardioversion wird häufig nach dem Prinzip «Pill in the pocket» mit 200–300 mg Flecainid per os durchgeführt. Alternativ kann auch Propafenon 450–600 mg oder Ranolazin 2000 mg verwendet werden. In naher Zukunft wird es eine inhalative Applikation von Flecainid geben mit einer medianen Wirkung nach bereits 13.7 Minuten. Das Medikament wird über die Alveolen resorbiert mit rascher Wirkung am linken Vorhof.

KI–basierte Algorithmen, eine neue Ära der Herzmedizin, ermöglichen detaillierte Risikoabschätzungen für VHFLi-Rezidive nach PVI, die über die bisherigen Ansätze hinausgehen. Zu den wichtigsten prädiktiven Faktoren gehören das Ausmass einer linksventrikulären Fibrose (CMR), die Grösse des LA im TTE und die Pulmonalvenenanatomie im CT. Die frühzeitige Anerkennung von Hochrisiko- Rezidiv-Patienten wird es ermöglichen, gezielte Interventionen oder alternative Therapiestrategien einzuleiten, um die Erfolgsquote von VHFLi-Ablationen zu erhöhen.

Prävention

Zwei grosse US-Studien zeigten, dass Kaffee-Konsum nicht mit negativen Ereignissen assoziiert ist. Angeblich ist der morgendliche Kaffee-Konsum gesünder. Auch die dunkle Schokolade hat erneut günstige Wirkungen gezeigt. Hier sind aber wahrscheinlich sozio-ökonomische Faktoren und das Verhalten zu berücksichtigen.

Nach einer neuen Arbeit, bei 716 Patienten, muss man vor einer Koronarangiographie (1 bis 4h) nicht mehr nüchtern sein. Es kommt zu keiner Aspirationspneumonie, weniger Hypotonien und weniger Bz-Entgleisungen. Auch sind die Patienten bei einer leichten Mahlzeit deutlich zufriedener.

Bei einer koronaren Herzkrankheit ist das LDL-Ziel < 1.4 mmol/l. Bei einer Statinunverträglichkeit oder einer ungenügenden Wirkung kann neben Ezetimib auch die Bempedoinsäure eingesetzt werden. Bei einer CHK und einem T2DM sollte ein SGLT2-H., unabhängig vom HbA1C, verordnet werden (IA).

Bei einer CHK mit Übergewicht/Adipositas (BMI > 27) haben GLP-1 RA eine IIaB-Indikation. Bei ausgewählten Patienten kann auch Colchizin, 0.5 mg/die bei einer eGFR > 45 ml/min, 1.73 m2, diskutiert werden. Hier ist die Datenlage aber sehr heterogen (IIaA).

Mehr als 150 Min. moderate bis anstrengende körperliche Aktivität/Woche ist mit einem tieferen Risiko für mehr als 200 Erkrankungen assoziiert. Dies ergibt eine grosse Analyse der UK-Biobank.

Je höher das genetisch festgelegte Lipoprotein A (Lpa), desto mehr Myokardinfarkte, ischämische Schlaganfälle, HI und Aortenklappenstenosen. Der Wert sollte bei einer Atherosklerose oder einer diesbezüglich positiven FA einmal im Leben bestimmt werden. Aktuell kann bei einem erhöhten Wert neben der Vermeidung der kardiovaskulären Risikofaktoren nur das LDL optimal eingestellt werden. In naher Zukunft stehen aber auch hier verschiedene Medikamente, u.a. ein siRNA-Wirkstoff, zur Verfügung.

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Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2024) 00, 1–101 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
2. Hindricks G. et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498
3. Feng Z et al. Factors associated with cognitive impairment in patients with atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2025;128:105619. https://doi.org/10.1016/j.archger.2024.105619
4. Grosse GM et al. Prior Anticoagulation and Risk of Hemorrhagic Transformation in Acute Stroke: A Post Hoc Analysis of the PRODAST Study. J Am Heart Assoc 2025;14:e037014. https://doi.org/10.1161/JAHA.124.037014

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Ökologische Nachhaltigkeit in der Kardiologie

Nachhaltigkeit gewinnt in der Kardiologie zunehmend an Bedeutung, da auch die Gesundheitsbranche ihren grossen ökologischen Fussabdruck reduzieren muss. Innovative Ansätze wie energieeffiziente Geräte, umweltfreundliche Materialien und nachhaltige Lieferketten tragen dazu bei, die Umweltbelastung zu reduzieren. Der Artikel erklärt zunächst wichtige Grundbegriffe rund um den Klimawandel und thematisiert in einem zweiten Teil, welche Implikationen die Kardiologie auf das Klima hat.

Sustainability is becoming increasingly important in cardiology, as the healthcare industry must reduce its large ecological footprint. Innovative approaches such as energy-efficient devices, environmentally friendly materials and sustainable supply chains are helping to reduce the environmental impact. The article first explains important basic terms relating to climate change and then discusses the implications of cardiology for the climate.
Key Words: Sustainability in cardiology, ecological footprint, climate change

Präambel

Dieser Artikel befasst sich ausschliesslich mit den Auswirkungen, welche die Kardiologie auf die Umwelt und das Klima hat. Die Einflüsse, welche umgekehrt die veränderten Klimabedingungen auf die Kardiologie respektive auf die Gesundheit unserer Patient/-innen ausüben, werden in diesem Artikel bewusst nicht besprochen.

Teil 1: Grundbegriffe und Grössenordnungen zum Klimawandel

Temperaturanstieg und Auswirkungen

Der menschengemachte Klimawandel führte bisher zu einem Anstieg der weltweiten Durchschnittstemperaturen bis 2023 um 1,1°C im langjährigen Mittel (Anstieg an Land + 1,6°, im Meer +0,9°C) (1). Dabei ist nicht nur das Ausmass, sondern auch die kurze Zeitspanne des Temperaturanstieges für die Adaptation von Mensch und Natur eine grosse Herausforderung (Abb. 1). Es ist das erklärte Ziel des Pariser Klimaabkommens von 2015, die weltweite langjährige Durchschnittstemperatur bis 2050 nicht höher als 1,5 Grad Celsius (°C) über den vorindustriellen Durchschnitt ansteigen zu lassen (2). Gemäss der Weltorganisation für Meteorologie erreichte der Temperaturanstieg 2023 allerdings bereits +1,45 (± 0,12) °C oberhalb des vorindustriellen Durchschnittes (1850-1900) und liegt seit über einem Jahr ununterbrochen auf Rekordniveau (3). Aktuelle Berechnungen gehen daher eher von einem Anstieg der langjährigen Durchschnittstemperaturen bis 2050 von +2°C aus. Diese Durchschnittszahlen verschleiern, dass der Temperaturanstieg regional oder lokal deutlich höher ausfällt (Anstieg Durchschnittstemperatur Schweiz 2014-2023: +2,7°C gegenüber vorindustriell) (4).

Der Temperaturanstieg führt zu extremen Wetterphänomenen mit teilweise katastrophalen Auswirkungen für Mensch und Umwelt. Dazu gehören Dürre und extreme Hitzeperioden, riesige Waldbrände (Südamerika 2024), Zunahme von heftigen Stürmen mit Windschäden (Mittelmeer August 2024), massive Regenfälle, Überschwemmungen und Erdrutsche (z. B. Süddeutschland 2021, Schweiz Sommer 2024, Osteuropa Herbst 2024) sowie Abschmelzen der Gletscher und Polkappen mit Anstieg des Meeresspiegels (Jakarta, die Hauptstadt Indonesiens, wird u.a. deshalb andernorts neu gebaut).

Energiewende und Netto-Null 2050

Um dem entgegenzuwirken, ist bis 2050 eine Reduktion von 90 % (!) aller Treibhausgasemissionen nötig, eine gewaltige weltweite Anstrengung! Sie gelingt nicht mit einzelnen wenigen Lösungen, sondern durch tausende sich ergänzender kleinerer und grösserer Massnahmen. Ein wesentlicher Anteil macht die sogenannte Energiewende aus, also der Wechsel von fossiler (Öl, Kohle, Gas) hin zu erneuerbarer Strom- und Energieproduktion (Sonnen- und Windenergie, Wasserkraft, Geothermie). Da auch 2050 immer eine Restmenge an Treibhausgasen (THG) ausgeschieden werden wird, müssen diese aktiv eliminiert werden. Hier kommen sogenannte «carbon capture and storage»-Massnahmen zum Tragen. Also Massnahmen, welche darauf abzielen, aktiv THG der Luft zu entziehen und in geeigneter Form wieder zu binden: z.B. durch industrielles Versenken von CO2 im Boden (siehe z.B. www.climeworks.ch) oder durch Aufforstung grosser Waldflächen. Nur so wird es möglich sein, bis 2050 das sogenannte Netto-Null-Ziel zu erreichen. Netto-Null bedeutet also, dass pro Jahr weltweit nicht mehr THG ausgestossen werden, als im selben Jahr auch wieder absorbiert werden können.

Treibhausgase, CO2 und CO2-Äquivalente

Die wichtigsten Treibhausgase sind Kohlendioxid (CO2), Methan (CH4), Lachgas (N2O) und fluorierte Gase. Insgesamt machen sie nur einen sehr kleinen Teil unserer Umgebungsluft aus, welche zur Hauptsache aus Stickstoff (N2, 78,08 %) und Sauerstoff (O2, 20,95 %) besteht. Die restlichen rund 1 % der Atemluft bestehen aus Argon (Ar, 0,93 %) Kohlendioxid (CO2, 0,04 %), Methan (CO4, 0,00018 %), Lachgas (N20, 331ppb), fluorierte Kohlenwasserstoffe, Edelgase wie Neon, sowie Ozon (03) und Staubpartikel (5). Nicht alle THG haben das gleiche Potential, die globale Erwärmung voranzutreiben (Engl.: global warming potential, GWP, immer hochgerechnet auf 100 Jahre). Relevante Faktoren, welche dieses Potential beeinflussen, sind etwa die Verweildauer in der Atmosphäre sowie die Fähigkeit zur Hitzespeicherung resp. Rückstrahlung. Um dem GWP Rechnung zu tragen, wird der Begriff CO2-Äquivalent (CO2eq) gebraucht. Dabei erhält CO2 den GWP-Wert von 1. Alle anderen THG werden mit dem Faktor multipliziert, um welchen sie die klimaschädliche Wirkung von CO2 übertreffen und so als CO2-Äquivalent ausgedrückt.

Beim Lesen von Graphiken über THG-Emissionen lohnt es sich daher immer, darauf zu achten, ob es «lediglich» um CO2 oder um CO2eq handelt. Obschon CO2 mengenmässig den Löwenanteil ausmacht (72 % der THG; wobei der grösste Teil aus der Verbrennung fossiler Brennstoffe stammt), sind seine Auswirkungen auf die Klimaerwärmung etwa 28-mal tiefer als jene von Methan (19 % aller THG, stammt aus Verbrennung fossiler Brennstoffe, Masttierhaltung, Reisfeldern und Vermoderung von Bioabfall) und rund 23 000-fach tiefer als beispielsweise Schwefelhexafluorid (SF6), welches zu den florierten Kohlenwasserstoffen gehört (3 % aller THG) und etwa zur Isolation von unterirdisch verlegten Stromleitungen dient.

Was ist wichtiger: absolute Menge THG oder THG-Menge pro Kopf (Fussabdruck)?

2022 wurde die von der gesamten Welt produzierte Menge an THG (CO2eq) auf rund 54 Milliarden Tonnen geschätzt (6). Die 5 Länder mit den aktuell grössten THG-Emissionen sind China (13,2 Milliarden Tonnen (Mia. T)), USA (6,0 Mia. T), Indien (4,0 Mia. T), Russland und Brasilien (je 2,3 Mia. T) (7) (Abb. 2a).

Die Emissionen in der Schweiz betragen «lediglich» 42 Mio. Tonnen, also etwas weniger als 1/1000 der Welt. Rechnet man den Ausstoss allerdings pro Kopf der Bevölkerung, so zeichnet sich ein anderes Bild: Die Bevölkerung mit dem grössten THG-Fussabdruck (Pro Kopf Ausstoss von CO2eq in einem Jahr) ist diejenige von Qatar (71 Tonnen pro Person T/P), gefolgt von Bahrain (46 T/P) und Brunei (37 T/P). Die Schweiz liegt gemäss ourworldindata mit 4,9 T pro Person und Jahr etwas unter dem Weltdurchschnitt (6,8 T). Das für die Welt verträgliche Ausmass läge allerdings bei etwa 0,6T pro Person und Jahr. Interessant ist auch der Zusammenhang zwischen THG und Einkommen: Je höher das Pro-Kopf-Einkommen, desto höher die THG-Emissionen pro Kopf (8) (Abb. 2b).

Wie in der Kardiologie auch sind diese Zahlen und Quellen immer zu hinterfragen, weil sie in der Berechnung komplex und zudem abhängig von den verschiedenen Variablen sind. Wenn man z.B. die durch importierte Güter andernorts verursachte THG mit einrechnet, so ergibt sich für die Schweiz ein anderes Bild. Gemäss dem Bundesamt für Umwelt liegt der Fussabdruck für die Schweizer Bevölkerung (inkl. Importgüter) bei rund 13T CO2eq pro Person und Jahr (9), der WWF Schweiz geht von 14T CO2eq aus (10) (Abb. 3a).

Energiewende: Rolle von Energie und Strom

Ein wichtiges Thema in der Klimapolitik ist die Produktion und der Verbrauch von Strom. Gemessen wird dieser in Kilowattstunden (kWh): Eine Kilowattstunde ist so viel Energie, wie 10 Personen leisten, wenn sie auf dem Fahrradergometer während einer Stunde konstant 100 Watt leisten. Ein durchschnittlicher Schweizer 4-Personen-Haushalt verbraucht pro Jahr zirka 5000 Kilowattstunden (oder 13,4 Kilowattstunden pro Tag) (11). Die Klinik Hirslanden kam 2022 auf 8,5 Millionen Kilowattstunden, und die Schweiz 2023 pro Jahr gar auf rund 65,1 Milliarden Kilowattstunden (oder 65,1 Terawattstunden). Der in der Schweiz produzierte Strom bestand 2024 (Stand 27.9.2024) zu 61 % aus Wasserkraft, 27 % Kernkraft und 12 % erneuerbare Energien (Thermische- , Wind- und Solar-Energie) (12).

Die Energiewende bringt insbesondere den Umstieg auf batteriebetriebene Fahrzeuge sowie den verbreiteten Einsatz von Wärmepumpen mit sich. Dies wiederum führt zu einer deutlichen Zunahme des Elektrizitätsverbrauchs. Das Bundesamt für Energie schätzte 2021, dass in der Schweiz bis zum Jahr 2050 ein zusätzlicher Elektrizitätsverbrauch von circa 30 % entsteht (total rund 100 Terawattstunden Strom pro Jahr) (13). Ohne zusätzliche Energieeffizienz-Massnahmen, welche rund 15 % der Gesamtelektrizität einsparen müssen, wird die Schweiz ihren enormen Energiebedarf nicht decken können.

Teil 2: Wo trifft der kardiologische Alltag auf den Klimawandel?

Gesundheitswesen als Klimaverschmutzer

Das Gesundheitswesen verursacht weltweit schätzungsweise 4–5 % aller THG-Emissionen (14, 15). Damit ist dieser Sektor in etwa gleich gross wie die gesamte Luft- und Schifffahrt zusammen! Das Schweizer Gesundheitswesen gehört mit 1,02 Tonnen CO2eq pro Kopf oder 6,7 % der gesamten THG-Emissionen der Schweiz zu den Top 3 THG-intensivsten Gesundheitswesen (16). Zu den wichtigsten Bereichen gehören die Produktion und Entsorgung von medizinischen Verbrauchsmaterialien, Implantaten und Medikamenten (62 %), die Stromproduktion sowie der Energieverbrauch zum Heizen und Kühlen von Wasser, Räumen und Geräten (15 %), Mobilität (Pendeln) von Angestellten, Patient/-innen und Angehörigen zur Arbeit sowie auf Geschäftsreisen (14 %), Anästhesiegase und Inhalationsgeräte (z.B. in der Pneumologie) 5 % sowie Verschiedenes (4 %).

Seit der Annahme des Klimagesetzes durch die Schweizer Bevölkerung am 18. Juni 2023 müssen alle Unternehmen bis 2050 Netto-Null-Emissionen aufweisen. Der Nachweis geschieht in der Regel mittels eines Nachhaltigkeitsberichtes, wobei gemäss Green House Gas Protocol (17) drei Bereiche unterschieden werden (Abb. 3b):

• Bereich 1 (weltweit 17 % aller THG im Gesundheitswesen) (16): Alle THG, welche durch den unmittelbaren operativen Betrieb zur Herstellung des Hauptproduktes ausgestossen werden.

• Bereich 2 (weltweit 12 % aller THG im Gesundheitswesen) (16): Alle THG, welche für die Herstellung des für Bereich 1 benötigten Stromes entstehen.

• Bereich 3 (weltweit 71 % aller THG im Gesundheitswesen) (16): Alle THG, welche durch den Einkauf (Rohmaterial, Fertigprodukte, Transport) und den Verkauf oder Vernichtung (Entsorgung) von Materialien sowie durch Mitarbeiter:innen entstehen (z. B. Pendeln, Berufskleider, Mahlzeiten, Reisen).

Bereich 1: Emissionen durch Kerngeschäft

Zum Kerngeschäft der Kardiologie gehört die Konsultation (Abklärungen, Verlaufsuntersuchungen) in entsprechenden Räumen mit spezifischem Material. Der direkte THG-Ausstoss ist dabei vermutlich eher klein, wobei entsprechende Zahlen fehlen. Wesentlich dazu beitragen wird der Betrieb von Computern und Rechenzentren, welcher gerade in Spitälern nicht zu vernachlässigen ist. Ein wichtiges zweites Kerngeschäft sind Interventionen und Operationen. Auch dabei treten wahrscheinlich eher wenige direkte Emissionen auf. Zu den wichtigen gehören die Emission von intravenösen Sedativa (deren Fussabdruck eher beim Bereich 3 anfällt) sowie von Anästhesiegasen, die in die Atmosphäre gelangen und teilweise sehr hohe GWP aufweisen: Desfluran (2540), Isofluran (510) und Sevofluran (130). Damit das Kerngeschäft abgewickelt werden kann, fallen allerdings in den Bereichen 2 und 3 grosse Emissionen an.

Bereich 2: Emissionen durch Strom

Spitäler weisen traditionell einen sehr hohen Energie- und Strombedarf aus (Bsp. Klinik Hirslanden 2022: rund 8,5 Mio. kWh). Insbesondere die diagnostische Radiologie (Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRI)) macht bis zu 12,5 % des Stromverbrauches eines Spitals aus (18). Für ein Herz-CT wird im Durchschnitt 1,4 kWh, für ein Herz-MRI 17,4 kWh benötigt. Zur Aufrechterhaltung des Magnetfeldes sowie zur Kühlung verbrauchen MRI-Geräte auch nachts (10 kW) und tagsüber in Ruhezeiten (rund 14 kW) viel Strom. Im Durchschnitt ist der Stromverbrauch für eine Herz-MRI-Untersuchung etwa so gross wie für 100 Herzultraschalluntersuchungen zusammen. Wieviel Strom für eine Herzkatheteruntersuchung, eine Stent-Einlage oder einen perkutanen Klappeneingriff benötigt wird, ist bisher nicht untersucht. Eine laufende Studie der Herzklinik Hirslanden geht dieser Frage nach und soll die Datengrundlage für Effizienzsteigerungsmassnahmen dieser energieintensiven Geräte liefern.

Neben diesen meist spitalgebundenen Modalitäten benutzt auch die diagnostische und therapeutische Kardiologie in der Praxis Geräte mit hohem Stromverbrauch. Bisher fehlen allerdings Studien, um diesen Elektrizitätsbedarf genau zu beziffern. Die HerzKlinik Hirslanden hat daher im Januar 2023 allen messbaren Strom mittels kleiner Strommesser analysiert (Steffen Energiemessgerät Digital IP20 1808945 1). Dazu muss gesagt werden, dass der Stromverbrauch für Kühlung, Heizung sowie Licht der HerzKlinik Räume von der Klinik Hirslanden nicht separat ausgewiesen und für uns somit weder mess- noch regulierbar war. Zu den energieintensivsten Geräten, bei welchen der Stromverbrauch gemessen werden konnte, gehören die Ultraschallgeräte sowie Heiz- und Kühlkörper (Abb. 4).

Zusammenfassend konnte die HerzKlinik festhalten:
• den höchsten Stromverbrauch pro Zeiteinheit (instantane Energie) weisen Geräte auf, welche heizen oder kühlen (z. B. «Air conditioning»-Geräte, Wasserkocher). Auch die in der HerzKlinik rund 50 000 gebrauten Kaffees pro Jahr fallen somit ins Gewicht …
• die 4 Ultraschallgeräte sind nicht die Geräte mit dem höchsten Stromfluss pro Zeiteinheit (rund 0,15–0,2 kWh pro Untersuchung). Da sie aber während zirka 9 Stunden auf «on» gestellt sind und dabei über die Zeit ansehnliche Strommengen fliessen, besteht ein grosses Sparpotential.
• Computer gehören zu den Geräten mit eher niedriegem Stromverbrauch. Allerdings ist es bezüglich Anzahl Geräte die grösste Gruppe und somit relevant.
• Auch wenn die Geräte abgeschaltet sind, fliesst Strom. Da dies bei vielen Geräten und über einen sehr langen Zeitraum vorkommt (nachts, an Wochenenden, an Feiertage) ist der Summationseffekt nicht zu unterschätzen.

Was ist also zu tun: Energie sparen oder effizienter nutzen? Die Klinik Hirslanden bezieht nach eigenen Angaben ausschliesslich «grünen» Strom. Somit könnte argumentiert werden, dass sich hier Massnahmen erübrigen. Wie eingangs beschrieben sind für eine funktionierende Schweizer Stromwirtschaft in Zukunft aber sowohl Sparanstrengungen als auch Energieeffizienz-Massnahmen (Reduktion des Stromverbrauchs bei laufenden Geräten) nötig. Als konkrete Massnahme hat sich die HerzKlinik Hirslanden entschieden, die Ultraschallgeräte bei Nichtgebrauch zwischen verschiedenen Untersuchungen auszuschalten und nachts sowie an Wochenenden / Feiertagen den Stecker ganz auszuziehen. Da das An- und Abstellen der Geräte ebenfalls (wenig) Strom verbraucht, lohnt sich das Abstellen der Ultraschallgeräte ab einer Nichtgebrauch-Zeitdauer von 5 Minuten. Zudem wurden alle Mitarbeitenden aufgefordert, die Computer und damit verbundenen Geräte abends und an arbeitsfreien Tagen ganz auszustellen (Stromzufuhr mittels Stromschiene stoppen). Durch konsequentes Umsetzen aller Stromsparmassnahmen kann der steuerbare Stromverbrauch der HerzKlinik Hirslanden um ca. 40 % reduziert werden (ca. 5000 kWh pro Jahr).

Bereich 3: Emissionen durch Materialien

Die grosse Menge an Verpackungs- sowie Verbrauchsmaterial ist in der Kardiologie und Herzchirurgie ein ungelöstes Problem. Bisher kann nur ein kleiner, klar definierter Teil des Plastiks aus Verpackungen rezykliert werden. Dies ist nicht nur wichtig, um den weltweiten Ressourcenverbrauch tief zu halten (die Basis von Plastik ist Öl/fossiler Kohlenstoff) und um den unkontrollierbaren Export von Plastikabfall zu reduzieren, sondern führt in der Regel auch zu einer deutlichen Reduktion der THG-Emissionen (rezykliertes Plastik reduziert die THG-Emissionen gegenüber Neu-Plastik um 30–80 % (19)) sowie des Stromverbrauches bei der Produktion (bei Recycling von PET-Getränkeflaschen bis zu 75 % (20)).

Konkrete Zahlen zu den THG-Emissionen von Einwegmaterial und dessen Verpackungen liegen in der Herzchirurgie vor. Eine kürzlich veröffentlichte Studie hat berechnet, dass das Verbrauchs- und Verpackungsmaterial in der Herzchirurgie 87 % der gesamten THG-Emissionen eines Eingriffes (im Durchschnitt 124,3 kg CO2eq pro Eingriff) ausmacht (21). Eine standardisierte Methode zur Erfassung solcher Emissionen fehlt allerdings. So kam eine Review-Arbeit aus dem Jahre 2022, welche 55 Artikel mit Angaben zu THG-Emissionen während chirurgischer Eingriffe analysiert hat, zum Schluss, dass der Versuch, den chirurgischen Fussabdruck zu quantifizieren, wegen heterogener Datenerfassung mit unterschiedlichen und wenig standardisierten Protokollen scheitert (22). Gerade Interventionen wie der perkutane Aortenklappenersatz oder die perkutane Rekonstruktion der Mitral- oder Trikuspidalklappen mittels TEER bringen riesige Mengen an Abfall mit sich (Abb. 5a). Ein Teil des Verpackungsplastiks kann fachgerecht rezykliert werden. In der Klinik Hirslanden wurden im Jahre 2022 allein aus Operations- und Interventionssälen ca. 1200 Säcke wie in Abb. 5a rezykliert, was ca. 3,5 Tonnen Plastik entspricht (Informationen zum Recycling von Spitalplastik unter www.keis.ch oder www.sammelhof.ch).

Da im Bereich von sterilen Verpackungen die Einhaltung von internationalen Richtlinien eine wichtige Rolle spielt, ist es für Firmen nicht einfach, neue Wege einzuschlagen. Ein kleines positives Beispiel ist das «Cosmetic fix»-Programm von Medtronic (Abb. 5b): Dabei werden leicht beschädigte Verpackungskartons nicht samt Inhalt in toto weggeworfen oder zum Hersteller zur Neuverpackung zurückgeschickt. Vielmehr werden sie von geschultem Personal auf die Qualität und Integrität des verpackten Produkts hin untersucht. Sind diese gewährleistet, so gelangen die verpackten Materialien in den Umlauf.

Noch gänzliche Unklarheit herrscht hinsichtlich des Fussabdruckes der in der Kardiologie eingesetzten Implantate. Verschiedene angefragte Unternehmen konnten dazu keine konkrete Aussage machen. Emissionen aus dem Bereich 3 müssen sowohl Firmen als Verkäufer als auch Spitäler als Einkäufer auf ihre CO2eq-Bilanz (Nachhaltigkeitsberichte) aufsummieren. Es besteht somit ein gegenseitiges Interesse, Emissionen aus Einwegmaterial, Implantaten sowie Verpackungen zu reduzieren.

Emissionen durch Nahrung

Die Nahrung macht zirka 16 % im CO2eq Fussabdruck der Schweizer aus (Abb. 3a). Aus THG-Überlegungen spielt weniger die Herkunft als vielmehr die Art des Produkts für die gesamte Bilanz eine wichtige Rolle. Insbesondere der Verzicht auf Rind- sowie Lammfleisch führt bereits zu einer deutlichen Reduktion des CO2-Fussabdruckes. Die Umstellung auf eine vegetarische Ernährung kann den Fussabdruck um bis zu 40 % reduzieren. Viele Spitäler reduzieren daher bewusst ihr Fleischangebot. Nach dem Motto «Es muss nicht immer Fleisch sein» verzichtet beispielsweise die Hirslanden-Gruppe an zwei Tagen pro Monat auf Fleisch/Fisch in der Kantine. Diese zwei Tage pro Monat führen zu einer Reduktion von 10,8 Tonnen Fleisch pro Jahr. Dies entspricht einer Reduktion von CO2-Emissionen um 71 Tonnen oder dem Äquivalent des CO2-Ausstosses von 71 Menschen, welche in der Economy Class von Zürich nach New York fliegen. Ähnliche Massnahmen wurden auch am diesjährigen Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in London ergriffen: «ESC Congress faculty, industry partner and staff dining facilities have chosen to serve an exclusively vegetarian menu on Sunday, 1 September» (23).

Emissionen durch Reisen und Mobilität

Aufgrund von Daten aus dem britischen Gesundheitswesen kann davon ausgegangen werden, dass die CO2-Emissionen durch den Pendelverkehr von Mitarbeiter/-innen bis 4 % des im Gesundheitswesen produzierten CO2 ausmachen (24). Anregungen wie Bike-to-work oder Carpooling können dem entgegenwirken. Letztendlich ist es aber für Spitäler oder Kliniken schwierig, ihren Mitarbeiter/-innen vorzuschreiben, wie sie zur Arbeit erscheinen.

Ein weiteres Thema sind Geschäftsreisen mit dem Flugzeug. Obschon Fliegen weltweit nur circa 2 % des gesamten CO2-Ausstosses ausmacht, macht es für den Fussabdruck einzelner Menschen viel aus. So muss bei einem Retourflug Zürich–New York in der Economy Class mit ca. 2 Tonnen CO2-Emission pro Person gerechnet werden, bei einem Retour Business-Class-Flug Zürich–Singapur ca. 6 Tonnen (25).
Durch die Reduktion von Flügen zu kardiologischen Kongressen und der Online-Teilnahme kann jeder Einzelne hier einen wesentlichen Beitrag leisten. Hochgerechnet auf einen grossen Kongress wie beispielsweise den ESC-Kongress mit 2023 über 24 000 onsite Teilnehmer/-innen könnte dies geschätzte 20 000 Tonnen CO2 nur aus Flugreisen ausmachen. Lassen sich Geschäftsreisen nicht vermeiden, so kann das durch Fliegen ausgestossene CO2 mittels Unterstützung von entsprechenden CO2-Reduktions-Projekten wettgemacht werden (Beispiele siehe bei myclimate.ch). Dieser «Aufpreis» (wenige Hundert Franken pro Flug) ist vernachlässigbar angesichts der Kosten, die durch den Klimawandel verursachte Katastrophen auf uns zukommen. Eine Studie im Auftrag des Bundes aus dem Jahre 2019 geht davon aus, dass die jährlichen Kosten für Schäden durch Extremwetterereignisse bis im Jahr 2050 auf 1 Milliarde Schweizerfranken pro Jahr ansteigen könnten (26).

Epilog: Jede Reise beginnt mit dem ersten Schritt

Die Umsetzung von Massnahmen zur Reduktion von THG ist nicht einfach. Auch in der HerzKlinik Hirslanden gelingt dies nur schrittweise und über mehrere Etappen. Ein wesentlicher Faktor in der Umsetzung der Massnahmen ist der Einbezug der Mitarbeiter/-innen und Kolleg/-innen. Hier ist Überzeugungsarbeit ohne missionarischen Eifer angesagt (auch die Autoren des Artikels verhalten sich nicht vorbildlich, siehe Interessenkonflikte). Nur gemeinsam werden wir die grossen Anstrengungen auf dem langen und mühseligen Weg zu Netto-Null schaffen.

Abkürzungen
THG Treibhausgase
GWP Global Warming Potential
CO2eq CO2-Äquivalent
THG Fussabdruck Pro Kopf Ausstoss von CO2eq in einem Jahr
T Tonnen
T/P Tonnen pro Person
kWh Kilowattstunden
ESC European Society of Cardiology

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med.Patric Biaggi

– HerzKlinik Hirslanden,
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
– Universität Zürich
Rämistrasse 71
8006 Zürich

Prof. Dr. med. Christophe Alain Wyss

– HerzKlinik Hirslanden,
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
– Universität Zürich
Rämistrasse 71
8006 Zürich

christophe.wyss@hirslanden.ch

PB fliegt gerne (footprint 2024: 18 T CO2).
CW isst gerne Fleisch (footprint 2024: 12 T CO2)

  • Die Treibhausgas (THG)-Emissionen des Gesundheitssektors machen weltweit 4-5 % aller THG-Emissionen aus und sind damit substanziell.
  • In der Kardiologie stammt der grösste Teil der THG-Emissionen aus der Herstellung, Transport und Entsorgung von medizinischem Material sowie aus Mobilität, Nahrung und Kleidung von Mitarbeiter:innen, Patient/-innen und Angehörigen.
  • Es bestehen noch grosse Datenlücken, um den THG-Fussabdruck der Kardiologie exakt zu quantifizieren.
  • Der Handlungsbedarf ist riesig, da bis 2050 weltweit auf 90 % aller THG- Emissionen verzichtet werden muss. Jede noch so kleine (und grössere) Massnahme zur Reduktion von THG-Emissionen ist willkommen.

1. https://www.meteoschweiz.admin.ch/klima/klimawandel/globaler-klimawandel-aktueller-wissensstand.html
2. https://unfccc.int/process-and-meetings/the-paris-agreement
3. https://wmo.int/news/media-centre/wmo-confirms-2023-smashes-global-temperature-record
4. https://www.meteoschweiz.admin.ch/klima/klimawandel.html
5. https://de.wikipedia.org/wiki/Luft
6. https://ourworldindata.org/greenhouse-gas-emissions
7. https://ourworldindata.org/grapher/annual-co2-emissions-per-country
8. Barataud F, Husson L, Mariette S. Fit für den Klimakollaps? Le monde diplomatique 11.7.2024, basierend auf Weltbank „global carbon budget 2023“
9. Klima, das wichtigste in Kürze, 15.4.2024, https://www.bafu.admin.ch/bafu/de/home/themen/klima/inkuerze.html)
10. https://www.wwf.ch/de/stories/klima-und-ernaehrung-6-aufruettelnde-fakten
11. https://pupdb.bfe.admin.ch, Faktenblatt August 2021
12. BFE, Schweizerische Elektrizitätsstatistik 2023 resp Dashboard BFE (https://www.dashboardenergie.admin.ch/strom/produktion)
13. https://www.bfe.admin.ch/bfe/de/home/versorgung/statistik-und-geodaten/energiestatistiken.html/
14. The World Bank, 2017, Climate Smart Health Care: Low Carbon and Resilience Strategies for the Health Sector http://documents.worldbank.org/curated/en/322251495434571418/Climate-smart-healthcare-low-carbon-and-resilience-strategies-for-the-health-sector;
15. Peter-Paul Pichler et al 2019 Environ. Res. Lett. 14 064004 https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1748-9326/ab19e1/meta
16. Karliner J, et al. Health Care Without Harm: Climate-smart health care series Green Paper Number One, September 2019
17. https://ghgprotocol.org/
18. Heye T, et al. The Energy Consumption of Radiology: Energy- and
Cost-saving Opportunities for CT and MRI Operation. Radiology 2020;295(3):593-605; https://doi.org/10.1148/radiol.2020192084
19. https://www.tide.earth/en/news/recycled-plastics-vs-virgin-plastics/
20. UK Plastics Pact 2020/21 Annual Report
21. Grinberg D, et al. Eco-audit of conventional heart surgery procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2021;60:1325–31.
22. Shoham MA, et al. The environmental impact of surgery: A systematic review. Surgery 2022: 897-905
23. https://www.escardio.org/Congresses-Events/ESC-Congress/About-the-congress/environmental-sustainability
24. https://www.fph.org.uk, Resource K9 The NHS Carbon footprint (k9-fph-sig-nhs-carbon-footprint-final)
25. berechnet auf https://co2.myclimate.org/de/flight_calculators/new
26. Christian Jaag und Nina Schnyder: Bedeutung des Klimawandels für die Infrastrukturen in der Schweiz, 2019
27. Hawkins, Ed (January 30, 2020). „2019 years“. https://www.climate-lab-book.ac.uk/2020/2019-years/

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Überblick Nuklearkardiologie

Die Nuklearkardiologie, die SPECT und PET einsetzt, bietet wichtige Instrumente für die Diagnose von koronarer Herzerkrankung, Amyloidose und Sarkoidose. Sie ermöglicht eine präzise Beurteilung von Myokarddurchblütungsstörungen, Myokardablagerungen und Entzündungsprozessen. Die Fortschritte in der Bildgebung und Quantifizierung bieten Internisten und Kardiologen wertvolle Erkenntnisse für die Risikostratifizierung, Therapieplanung und Überwachung komplexer kardiovaskulärer Erkrankungen.

Nuclear cardiology, utilizing SPECT and PET, provides essential tools for diagnosing coronary artery disease, amyloidosis, and sarcoidosis. It enables precise assessment of perfusion abnormalities, myocardial deposits, and inflammatory processes. Advances in imaging and quantification offer internists and cardiologists valuable insights for risk stratification, therapy planning, and monitoring in complex cardiovascular conditions.
Keywords: Nuklearkardiologie; PET Perfusion; Skelettszintigraphie; Inflammatorische Kardiomyopathie

Einführung

Die Nuklearkardiologie ist ein zentrales Feld der Herz-Kreislauf-Diagnostik und umfasst hochentwickelte Verfahren wie die Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT) und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET). Diese ermöglichen die präzise Erkennung von Durchblutungsstörungen bei der koronaren Herzerkrankung (KHK), die nicht-invasive Diagnose der ATTR-Amyloidose und die Diagnose inflammatorischer Kardiomyopathien wie bei der kardialen Sarkoidose. Durch die Kombination funktioneller und anatomischer Informationen leisten diese Techniken einen entscheidenden Beitrag zu präziser Diagnostik, individualisierter Therapieplanung und Risikostratifizierung, was sie zu einem unverzichtbaren Bestandteil der kardiologischen Versorgung machen. Auf den folgenden Seiten finden Sie eine Übersicht über den aktuellen Stand der nuklearkardiologischen Methoden.

Koronare Herzerkrankung

Die KHK wird als pathologischer Prozess definiert, der durch die Ansammlung atherosklerotischer Plaques in den epikardialen Herzkranzarterien, unabhängig von deren obstruktivem oder nicht-obstruktivem Charakter, gekennzeichnet ist (1). Chronische Koronarsyndrome umfassen klinische Präsentationen, die durch strukturelle oder funktionelle Veränderungen der Koronararterien oder Mikrozirkulation eine Diskrepanz zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und Blutversorgung verursachen können. Dies führt zu ischämischen Durchblutungsstörungen, die sich typischerweise, aber nicht ausschliesslich, als Angina pectoris oder Dyspnoe äussern. Zwei etablierte Verfahren zur KHK-Diagnostik sind die Myokardsperfusion-SPECT und -PET. Beide ermöglichen die nicht-invasive Erkennung von Durchblutungsstörungen. SPECT verwendet Gamma-strahlende Radionuklide wie 99mTechnetium mit Tracern wie Sestamibi oder Tetrofosmin. PET nutzt β+-strahlende Radionuklide wie 13N-Ammoniak oder 82Rubidium, die kürzere Halbwertszeiten haben und den Einsatz von Zyklotronen oder Generatoren erfordern.

Ablauf

Zur Durchführung nuklearmedizinischer Myokardperfusionsuntersuchungen mittels SPECT oder PET müssen Patienten mindestens sechs Stunden nüchtern bleiben und koffeinhaltige Getränke wie Kaffee oder Tee mindestens zwölf Stunden meiden, da diese die Wirkung von Stressmitteln wie Regadenoson und Adenosin beeinträchtigen können. Myokardperfusionsuntersuchungen bestehen aus einer Ruhe- und einer Stressphase. Bei der PET-Myokardsperfusion wird die Ruheaufnahme typischerweise vor der Stressaufnahme durchgeführt, was durch die kurzen Halbwertszeiten der Radiotracer eine schnelle Testabfolge ermöglicht. Die Stressinduktion erfolgt fast ausschliesslich medikamentös, wobei die Wahl des Stressmittels von individuellen Kontraindikationen abhängt (Tab. 1). SPECT-Untersuchungen nutzen aufgrund der längeren Halbwertszeit von 99mTechnetium oft körperliche Belastung mittels Ergometrie. Hierbei ist ein Zeitabstand von mindestens zwei Stunden zwischen den Phasen erforderlich, wodurch flexible Protokolle (z. B. Ruhe-Stress, Stress-Ruhe oder «Stress-nur») möglich sind. Das «Stress-nur»-Protokoll reduziert die Untersuchungsdauer erheblich und verringert die Strahlenbelastung um über 50 % (2).

Beurteilung

Ziel der Myokardperfusionsuntersuchungen ist es, physio­logische und/oder verminderte Myokardperfusion im Sinne von Ischämien oder Narben zu diagnostizieren sowie deren Schweregrad zu bewerten. Narbengewebe, das durch den Verlust funktionsfähiger Myozyten entsteht, zeigt fixierte Perfusionsdefizite in Ruhe und unter Belastung, da keine Radionuklidanreicherung mehr erfolgt. Ischämisches Myokardgewebe, das in Ruhe noch ausreichend durchblutet ist, kann unter Stress (entweder medikamentös oder durch körperliche Belastung) ein relatives Perfusionsdefizit zeigen, wenn eine hämodynamisch relevante Stenose den Blutfluss begrenzt. PET- und SPECT-Untersuchungen erlauben nicht nur eine qualitative Beurteilung der Myokardperfusion, sondern – insbesondere bei der PET – auch eine absolute Quantifizierung des myokardialen Blutflusses (in Millilitern pro Minute pro Gramm Myokard) sowohl unter Stress als auch in Ruhe. Diese erfolgt
mittels dynamischer Akquisition während der Radiotracer-Anflutungsphase und ist bei der PET inzwischen Standard, während sie bei der SPECT nur in spezialisierten Zentren verfügbar ist.

Das Verhältnis des myokardialen Blutflusses unter Belastung und in Ruhe ist die myokardiale Flussreserve (MFR), die eine zentrale diagnostische und prognostische Rolle spielt. Sie spiegelt die Funktion der epikardialen Koronararterien sowie der Mikrozirkulation wider und erlaubt eine umfassende Bewertung der koronaren Gesundheit. Patienten mit einer normalen MFR (> 2) haben eine ausgezeichnete Prognose mit einer Event-Rate von weniger als 1 % pro Jahr. Zusätzlich, dank der Blutfluss-Quantifizierung, ist PET die einzige klinisch genutzte Modalität, die eine nicht-invasive Diagnose der mikrovaskulären Dysfunktion ermöglicht. Prognostisch entscheidend ist zudem die sogenannte Ischämie-Last: Ab einer Ischämie von 10-15 % gilt das kardiovaskuläre Risiko gemäss Leitlinien als erhöht, was therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen kann. Ein weiterer Risikomarker ist der Kalzium-Score, der mithilfe einer nicht-kontrastverstärkten Low-Dose-CT zur Attenuierungskorrektur bestimmt wird. Solche CT-Scans werden immer bei PET durchgeführt und sind auch für SPECT-Untersuchungen empfohlen. Sie ermöglichen eine zusätzliche Ermittlung des Agatston-Scores zur Beurteilung der koronaren Kalziumlast und liefern wesentliche Informationen zur Risikostratifizierung, selbst bei fehlenden flusslimitierenden Koronarstenosen.

Die Wahl zwischen PET und SPECT richtet sich nach den individuellen Anforderungen der Diagnostik. PET bietet durch höhere räumliche und zeitliche Auflösung sowie die Möglichkeit der quantitativen Blutflussmessung deutliche Vorteile, insbesondere bei diffuser KHK oder mikrovaskulären Störungen. Zudem ist die Strahlenbelastung bei PET geringer (1–2 mSv) im Vergleich zur SPECT (ca. 5 mSv). Die SPECT hingegen punktet mit flexiblen Protokollen, der Möglichkeit einer physischen Belastung und modernen Kameras, die auch Patienten mit Platzangst mehr Komfort bieten. Beide Verfahren ergänzen sich in der nuklearmedizinischen Diagnostik und erlauben eine präzise Beurteilung von Ischämien und Narben sowie eine umfassende Risikobewertung. Ihre Kombination mit innovativen Technologien wie Low-Dose-CT und dynamischer Akquisition eröffnet weitere Möglichkeiten in der personalisierten Diagnostik und Therapieplanung bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (3) (Abb. 1).

Zukunft

Die nuklearkardiologische Bildgebung erlebt derzeit bedeutende Fortschritte, insbesondere in der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung. Ein Meilenstein ist die Einführung des neuen PET-Radiotracers 18F-Flurpiridaz, der in zwei grossen klinischen Studien untersucht und kürzlich von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde. Die Studienergebnisse belegen, dass 18F-Flurpiridaz eine überlegene diagnostische Genauigkeit im Vergleich zu herkömmlichen Radiotracern wie 99mTechnetium aufweist. Insbesondere bei der Detektion von koronaren Stenosen zeigt 18F-Flurpiridaz PET eine deutlich höhere Sensitivität und überlegene Bildqualität im Vergleich zur SPECT-Bildgebung. 18F-Flurpiridaz hat zudem eine längere Halbwertszeit als andere PET-Tracer, was die Verteilung und den Einsatz in mehr Instituten ermöglicht. Dank dieser Eigenschaften könnte der Tracer zukünftig auch bei Belastungstests mit physikalischer Belastung eingesetzt werden, was bisher mit anderen PET-Tracern nicht möglich war. Auch im Bereich der SPECT-Bildgebung gibt es bedeutende Fortschritte. Neue SPECT-Kameras bieten die Möglichkeit, dynamische Akquisitionen durchzuführen, was eine Quantifizierung des myokardialen Blutflusses erlaubt. Dies könnte die diagnostische Genauigkeit der SPECT in den kommenden Jahren erheblich steigern und die Rolle dieser Technologie weiter festigen.

Amyloidose

Die Amyloidose ist eine Erkrankung, bei der gestörter Proteinstoffwechsel zu Ablagerungen von Amyloidfibrillen im extrazellulären Raum führt, was die Funktion betroffener Organe beeinträchtigt. Bei kardialer Beteiligung erhöhen die Ablagerungen zwischen Myofibrillen die Myokardsteifigkeit und verursachen eine diastolische Dysfunktion. Die häufigsten Formen sind die AL-Amyloidose, verursacht durch Plasmazellmyelome, und die Transthyretin (ATTR)-Amyloidose, die durch Ablagerungen von Transthyretin entsteht, einem Protein aus der Leber. Die 99mTc-Skelettszintigraphie hat sich als nicht-invasive Methode mit hoher diagnostischer Genauigkeit zur Diagnose der ATTR-Amyloidose etabliert und kann heutzutage die invasive Endomyokardbiopsie ersetzen. Die Diagnostik erfolgt schrittweise: Bei Verdacht auf Amyloidose werden Serum-Leichtketten und Protein-Immunfixation in Serum und Urin durchgeführt. Ein positiver Befund erfordert hämatologische Abklärung. Bei negativem Ergebnis wird eine Skelettszintigraphie oder SPECT veranlasst, die eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 95 % für die ATTR-Amyloidose aufweist (4, 5).

Ablauf

In der Skelettszintigraphie zur ATTR-Diagnostik werden knochenaffine Biphosphonate wie 3,3-Diphosphono-1,2-propanodicarbonsäure (DPD) verwendet. Diese Substanzen binden spezifisch an Amyloidfibrillen, wobei der Bindungsmechanismus nicht vollständig geklärt ist. Nach intravenöser Gabe des Radiotracers erfolgt eine Wartezeit von 3 Stunden, bevor biplanare oder Ganzkörperaufnahmen erstellt werden, um extrakardiale Ablagerungen zu detektieren.

Beurteilung

Bei Nachweis myokardialer Aktivität wird immer eine SPECT-Untersuchung zur dreidimensionalen Darstellung der Tracerverteilung ergänzt. Die semiquantitative Bewertung der Myokardaktivität erfolgt in der Regel anhand eines Gradings (Perugini-Score):
• Grad 0: keine myokardiale Aktivität
• Grad I: Myokard-Uptake < Rippen-Uptake
• Grad II: Myokard-Uptake = Rippen-Uptake
• Grad III: Myokard-Uptake > Rippen-Uptake
Bei Patienten, bei denen eine AL-Amyloidose ausgeschlossen wurde und die in der Skelettszintigraphie Grad-II- oder Grad-III-Scores aufweisen, gilt die Diagnose einer ATTR-Amyloidose als praktisch gesichert (Abb. 2).

Zukunft

Neue PET-Radiotracer wie 18F-Florbetapir, 18F-Florbetaben und 18F-Flutemetamol, ursprünglich für β-Amyloid im Gehirn entwickelt, zeigen grosses Potenzial zur kardialen Amyloidose-Diagnostik. Sie bieten durch längere Halbwertszeit und höhere räumliche Auflösung eine genauere Quantifizierung der Ablagerungen, sind jedoch noch nicht klinisch etabliert (6, 7). Ein weiterer Fortschritt ist 124I-Evuzamitid, ein unspezifisch an Amyloidfibrillen bindender Tracer, der sowohl ATTR- als auch AL-Amyloidose nachweisen kann und ebenfalls grosses Potenzial für die klinische Anwendung bietet (8).

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine multisystemische entzündliche Erkrankung unbekannter Ursache, gekennzeichnet durch nicht-nekrotisierende Granulome in betroffenen Organen. Kardialer Befall wird oft bei Patienten mit extrakardialer Sarkoidose diagnostiziert, während in 20–25 % der Fälle eine isolierte kardiale Sarkoidose vorliegt (9). Häufige klinische Manifestationen sind höhergradige AV-Blockierungen, Herzinsuffizienz und ventrikuläre Arrhythmien (10). Die Diagnostik basiert auf klinischen Symptomen, histologischen Befunden und dem Ausschluss alternativer Diagnosen. Eine zentrale Rolle spielt die 18F-FDG-PET, besonders bei unklaren oder negativen MRT-Befunden, und ist laut Leitlinien als Zweitliniendiagnostik empfohlen (11).

Ablauf

Die 18F-FDG-PET unterscheidet entzündliches von normalem Myokard durch deren Stoffwechselaktivität: Normales Myokard nutzt bei kohlenhydratfreier Diät Fettsäuren, während entzündliches Gewebe Glukose bevorzugt. Eine kohlenhydratfreie Diät 24–72 Stunden vor der Untersuchung unterdrückt die FDG-Aufnahme im gesunden Myokard, wodurch pathologische FDG-Akkumulation in entzündeten Arealen sichtbar wird. Fettreiche Ernährung unterstützt diesen Effekt. Oft wird Heparin zur Fettsäurenfreisetzung zur Verstärkung der FDG-Aufnahme im entzündlichen Gewebe verabreicht. Nach intravenöser Gabe des Radiotracers 18F-FDG folgt eine 60-minütige Wartezeit, bevor die PET-Aufnahme erfolgt. Diese kann als Thorax/Abdomen- oder Ganzkörper-Scan durchgeführt werden.

Beurteilung

Die Interpretation kardialer Befunde erfordert eine sorgfältige Differenzierung zwischen physiologischer FDG-Aufnahme und pathologischen Entzündungsherden. Pathologische FDG-Akkumulation im Myokard zeigt typischerweise ein fleckförmiges (multifokales) Uptake-Muster, das auf aktive Entzündungen hinweist und weniger häufig ein diffuses Uptake-Muster, welches suspekt auf nicht supprimierte physiologische Glukoseaufnahme ist. Der standardisierte Uptake-Wert (SUV) hilft, die Intensität der FDG-Aufnahme zu quantifizieren und liefert Hinweise auf den Schweregrad der Entzündung. FDG-PET ist zudem nützlich für das Monitoring des Therapieansprechens und zur Planung von Follow-up-Untersuchungen, um die Krankheitsaktivität und das Risiko für Ereignisse zu bewerten. Darüber hinaus dient die 18F-FDG-PET als Basis für die Risikostratifizierung, indem sie hilft, das Ausmass der Myokardentzündung zu quantifizieren und den potenziellen Krankheitsverlauf einzuschätzen. Ein Vorteil der 18F-FDG-PET gegenüber der MRT ist die Möglichkeit, neben der myokardialen auch die extrakardiale Entzündungsaktivität zu erfassen. Extrakardiale FDG-Anreicherungen, beispielsweise in Lymphknoten oder anderen Organen, können eine gezielte Biopsie unterstützen, insbesondere, wenn histologische Nachweise erforderlich sind (Abb. 3).

Zukunft

Fibroblast activation protein Inhibitor (FAPI) ist ein Inhibitor des Proteins alpha, welches von aktiven Fibroblasten produziert wird. Die Entwicklung von FAPIs, die mit Radionukliden wie 68Ga oder 18F markiert sind, eröffnet neue Möglichkeiten für die Sarkoidose Bildgebung welche bereits in verschiedenen Zentren zu Forschungszwecken im Einsatz und dient dem Nachweis von Gewebeaktivität im Rahmen fibrotischer Prozesse, wie sie nach aktiven Entzündungsreaktionen häufig auftreten. Ein potentieller Anwendungsbereich dieses Radiotracers ist die Risikostratifizierung und Verlaufskontrolle von kardialer Sarkoidose-Patienten unter immunsuppressiver Therapie, in welchen oft noch eine chronische Fibroblastenaktivität als Hinweis auf ein Remodeling dargestellt werden kann, während mittels 18F-FDG-PET bereits keine Entzündungsaktivität mehr nachgewiesen werden kann (12, 13).

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Pascal S. Heiniger

Klinik für Nuklearmedizin
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

PD Dr. med. et Dr. sc. med. Andreas A. Giannopoulos

Klinik für Nuklearmedizin
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Präzise Diagnostik für die KHK: SPECT und PET bieten eine detaillierte Analyse von Durchblutungsstörungen und liefern wichtige ­prognostische Parameter wie die Ischämie-Last und die myokardiale Flussreserve.
◆ Nicht-invasive Amyloidose Diagnostik durch Skelettszintigraphie:
Die Skelettszintigraphie ermöglicht eine präzise Diagnostik der ATTR-Amyloidose, während neue quantitative Ansätze die diagnostische Genauigkeit weiter verbessern.
◆ Kardiale Sarkoidose Detektion: Mittels 18F-FDG, erlaubt die PET-Bildgebung die genaue Identifikation von Myokardentzündungen und extrakardialen Manifestationen, unterstützt die gezielte Biopsie-Planung und bietet wertvolle Informationen zur Therapieüberwachung.

1. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2024;45(36):3415-537.
2. Garefa C, Sager DF, Heiniger PS, Markendorf S, Albertini T, Jurisic S, et al. Duration of adenosine-induced myocardial hyperaemia: insights from quantitative 13N-ammonia positron emission tomography myocardial perfusion imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024;25(10):1367-73.
3. Chang SM, Nabi F, Xu J, Peterson LE, Achari A, Pratt CM, Mahmarian JJ. The coronary artery calcium score and stress myocardial perfusion imaging provide independent and complementary prediction of cardiac risk. J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1872-82.
4. Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, et al. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019;12(9):e006075.
5. Treglia G, Glaudemans A, Bertagna F, Hazenberg BPC, Erba PA, Giubbini R, et al. Diagnostic accuracy of bone scintigraphy in the assessment of cardiac transthyretin-related amyloidosis: a bivariate meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018;45(11):1945-55.
6. Sperry BW, Bock A, DiFilippo FP, Donnelly JP, Hanna M, Jaber WA. Pilot Study of F18-Florbetapir in the Early Evaluation of Cardiac Amyloidosis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:693194.
7. Genovesi D, Vergaro G, Giorgetti A, Marzullo P, Scipioni M, Santarelli MF, et al. [18F]-Florbetaben PET/CT for Differential Diagnosis Among Cardiac Immunoglobulin Light Chain, Transthyretin Amyloidosis, and Mimicking Conditions. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(1):246-55.
8. Wall JS, Martin EB, Lands R, Ramchandren R, Stuckey A, Heidel RE, et al. Cardiac Amyloid Detection by PET/CT Imaging of Iodine ((124)I) Evuzamitide ((124)I-p5+14): A Phase 1/2 Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2023;16(11):1433-48.
9. Kawai H, Sarai M, Kato Y, Naruse H, Watanabe A, Matsuyama T, et al. Diagnosis of isolated cardiac sarcoidosis based on new guidelines. ESC Heart Fail. 2020;7(5):2662-71.
10. Ekström K, Lehtonen J, Nordenswan HK, Mäyränpää MI, Räisänen-Sokolowski A, Kandolin R, et al. Sudden death in cardiac sarcoidosis: an analysis of nationwide clinical and cause-of-death registries. Eur Heart J. 2019;40(37):3121-8.
11. Cheng RK, Kittleson MM, Beavers CJ, Birnie DH, Blankstein R, Bravo PE, et al. Diagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;149(21):e1197-e216.
12. Siebermair J, Kessler L, Kupusovic J, Rassaf T, Rischpler C. Cardiac fibroblast activation detected by (68)Gallium-FAPI-46 positron emission tomography-magnetic resonance imaging as a sign of chronic activity in cardiac sarcoidosis. Eur Heart J Case Rep. 2022;6(1):ytac005.
13. Solanki R, Singh H, Mehta V, Panda P, Singhal M, Sood A, Mittal BR. Potential application of (68)Ga-FAPI PET/CT for diagnosing cardiac sarcoidosis. J Nucl Cardiol. 2024;36:101835.

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Therapie des Ovarialkarzinoms

Die operative Therapie des Ovarialkarzinoms ist zentral und zielt auf eine vollständige Tumorentfernung ab, wobei die systematische Lymphadenektomie nach der LION-Studie bei unauffälligen Lymphknoten im CT und intraoperativ nicht mehr empfohlen wird. Ausser bei sehr frühen Karzinomen ist die adjuvante Chemotherapie Standard, meist in Form einer Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel. Die Erhaltungstherapie mit Bevacizumab oder PARP-Inhibitoren wie Olaparib und Niraparib verlängert das progressionsfreie Überleben, insbesondere bei BRCA-mutierten und HRD-positiven Tumoren. Neoadjuvante Chemotherapie kann je nach Tumorausdehnung und Patientenzustand eine Alternative zur primären Operation sein. Bei Rezidiven werden erneute platinhaltige Chemotherapien oder Operationen individuell abgewogen. Bei einem platinsensitiven Rezidiv kann eine chirurgische Intervention im Kontext der rezidivierenden Erkrankung von Vorteil sein.

Surgical treatment is central to the management of ovarian cancer and aims for complete tumor resection. A systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy is no longer recommended for patients with normal lymph nodes based on the CT scan and intraoperative findinds, according to the LION study. Except for very early-stage cancers, adjuvant chemotherapy, typically a combination of carboplatin and paclitaxel, is standard. Maintenance therapy with Bevacizumab or PARP inhibitors like Olaparib and Niraparib extends progression-free survival, especially in BRCA-mutated and HRD-positive tumors. Neoadjuvant chemotherapy can be an alternative to primary surgery depending on tumor extent and patient condition. In cases of recurrence, repeat platinum-based chemotherapies or surgeries are considered on an individual basis. For platinum-sensitive recurrences, surgical intervention in the context of recurrent disease can be beneficial.
Keywords: Ovarian/ primary peritoneal/ tubal carcinoma – surgery – chemotherapy – maintenance therapy – PARP inhibitor

Das Ovarialkarzinom stellt eine der schwerwiegendsten gynäkologischen Krebserkrankungen dar und erfordert eine sorgfältige und umfassende Behandlungsstrategie. Die operative Therapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung und zielt darauf ab, das gesamte sichtbare Tumorgewebe zu entfernen, um die Prognose der Patientinnen zu verbessern. Ergänzend zur Chirurgie sind systemische Therapien wie Chemotherapie und moderne Erhaltungstherapien entscheidend, um das Überleben zu verlängern und Rückfälle zu verhindern. Aktuelle klinische Studien haben zu signifikanten Veränderungen in der Behandlungsstrategie geführt, insbesondere hinsichtlich der Rolle der systematischen Lymphadenektomie und der Anwendung von PARP-Inhibitoren. Dieser Text bietet einen Überblick über die wesentlichen Aspekte der operativen und systemischen Therapie bei Ovarialkarzinom.

(Zur besseren Lesbarkeit sind Ovarial-, Tuben- und primäres Peritonealkarzinom im Text unter dem Oberbegriff «Ovarialkarzinom» zusammengefasst).

Erstdiagnose eines Ovarialkarzinoms

Operative Therapie bei Erstdiagnose:

Die operative Therapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, da eine makroskopisch tumorfreie Resektion wesentlich für die Prognose der Patientinnen ist (1). Das Standardverfahren umfasst eine mediane Längs-Laparotomie mit Hysterektomie und bilateraler Adnexektomie sowie mindestens eine infrakolische Omentektomie, Peritonealbiopsien und die Entfernung allen weiteren tumorverdächtigen Gewebes, um eine makroskopisch tumorfreie Resektion zu erzielen (S3-Leitlinie Ovar).

Bis 2017 war die systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie ein fester Bestandteil der operativen Therapie des Ovarialkarzinoms. Die LION-Studie («Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms») führte jedoch zu einem Paradigmenwechsel ((2), S3-Leitlinie). Trotz der Tatsache, dass bei 55.7 % der Patientinnen mit Lymphadenektomie mikroskopische Lymphknotenmetastasen nachgewiesen wurden, gab es keinen Unterschied im Gesamt-(OS) oder progressionsfreien Überleben (PFS) (Abb. 1). Die Morbidität und die perioperative Mortalität waren in der Lymphadenektomie-Gruppe signifikant höher (2). Diese Ergebnisse haben dazu geführt, dass von einer systematischen Lymphadenektomie bei fortgeschrittenem high-grade serösen Ovarialkarzinom und unauffälligen Lymphknoten abgeraten wird (S3-Leitlinie).
Es ist wichtig zu betonen, dass bei der Diagnose eines fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms üblicherweise eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie indiziert ist, unabhängig von einem möglichen Tumorbefall der Lymphknoten ((1),S3-Leitlinie). Bei klinisch früh eingestuften Ovarialkarzinomen (FIGO I-IIA) hängt die Indikation für eine adjuvante Chemotherapie jedoch vom Nachweis positiver pelviner und/oder paraaortaler Lymphknoten ab. Bis zu 30 % dieser Patientinnen haben okkulte Lymphknotenmetastasen, was eine Höherklassifikation zu einem FIGO-Stadium III und damit eine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie bedeutet (3). Daher bleibt die systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie bei diesen Patientinnen empfohlen (Schmalfeldt et al. 2018, S3-Leitlinie).

Neoadjuvante Chemotherapie

Die grösste bisher veröffentlichte Studie zur neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) zeigte keinen Unterschied im OS zwischen der Gruppe mit neoadjuvanter Chemotherapie für 3 Zyklen und Intervall-Debulking versus Patientinnen mit Primär-Debulking (PDS) und adjuvanter Kombinationstherapie für 6 Zyklen (HR 0,98; 90 %-KI 0,84–1,13; p= 0,01) (4). Eine Metaanalyse (5) ergab jedoch einen Vorteil für das primäre Debulking bei Patientinnen im FIGO-Stadium IIIC mit einer maximalen Tumorgrösse von < 5 cm (6). Auch retrospektive Studien zeigten teilweise einen Vorteil der PDS (7, 8).

Die randomisierte, multizentrische TRUST-Studie («Trial of Radical Upfront Surgical Therapy in advanced ovarian cancer») untersucht das OS von Frauen mit epithelialem Ovarial-, Tuben- oder primärem Peritonealkarzinom FIGO IIIB-IVB bei primärer zytoreduktiver Operation versus neoadjuvanter Chemotherapie und Intervall-Debulking nach 3 Zyklen mit Carboplatin und Paclitaxel an Zentren mit hoher operativer Expertise (Abb. 2) (9). Ergebnisse werden dieses Jahr erwartet (9).

Adjuvante Systemtherapie

Frühes Ovarialkarzinom

Patientinnen mit frühem Ovarialkarzinom im Stadium FIGO IA G1 benötigen keine adjuvante Chemotherapie; in den Stadien IA G2 und IB G1/2 kann eine platinhaltige Chemotherapie diskutiert werden (3, 10). In den Stadien IC oder IA/ B G3 sollte eine platinhaltige (Mono-)Therapie gegeben werden (Verbesserung des 5-Jahres-OS von 75 % auf 82 % (3, 10).

Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom

Seit den frühen 2000er Jahren hat sich die Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel durchgesetzt (11). Die ICON-8-Studie konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen Dosisdichten von Paclitaxel nachweisen, weshalb die dreiwöchentliche Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel als Standard beibehalten wurde (12). Diese wird gegebenenfalls mit einer Erhaltungstherapie kombiniert.

Erhaltungstherapie

Antiangiogenetische Therapie

Bevacizumab, ein Angiogenesehemmer, wird in Kombination mit Chemotherapie und als Erhaltungstherapie eingesetzt. Phase-III-Studien wie GOG-0218 und ICON-7 haben gezeigt, dass Bevacizumab das PFS signifikant verlängert, besonders in Hochrisikogruppen (FIGO III und IV) (13, 14). In der Primärtherapie wird Bevacizumab zunächst mit Chemotherapie kombiniert und anschliessend als Erhaltungstherapie fortgeführt.

PARP-Inhibitoren in der Erhaltungstherapie bei Erstlinien- und Rezidivtherapie

PARP-Inhibitoren (PARPi) sind orale Medikamente, die die Reparatur von DNA-Einzelstrangbrüchen hemmen und dadurch Doppelstrangbrüche verursachen. Karzinomzellen, die nicht über die homologe Rekombinationsreparatur verfügen und somit eine homologe Rekombinations-Defizienz (HRD) aufweisen, können diese Brüche nicht richtig reparieren, was zu Chromosomenveränderungen und schliesslich zum Zelltod führt (15). Tests auf BRCA-Mutationen und HRD-Status sind zum Standard geworden, um Patientinnen zu identifizieren, die von PARPi profitieren können. Olaparib kann bei BRCA1/2-mutierten Ovarialkarzinomen eingesetzt werden (16) und die Kombination mit Bevacizumab ist bei HRD-positiven Tumoren möglich (17). Niraparib kann als Monotherapie verwendet werden (18). Veliparib und Rucaparib zeigten Vorteile in verschiedenen Studien (19, 20), sind jedoch in Europa noch nicht zugelassen.

Bei der Erhaltungstherapie mit einem PARPi bei einem Rezidiv war ein OS-Vorteil schwerer nachzuweisen, was teilweise auf PARPi-Crossover und eine lange Überlebenszeit nach Progression zurückzuführen sein könnte. Die Wahl des Medikaments sollte nach Nebenwirkungsprofil und Patientinnen-Präferenz erfolgen, da vergleichende Studien fehlen. Patientinnen, die unter PARPi progredient sind, haben meist nur geringen Nutzen von einer erneuten PARPi-Erhaltungstherapie (21). Es gibt bislang keine Daten zu einer gleichzeitigen Erhaltungstherapie mit Bevacizumab und Olaparib bei einem Rezidiv.

Bei Patientinnen mit platinsensiblem Rezidiv eines BRCA-mutierten high-grade Ovarialkarzinoms nach zwei oder mehr platinhaltigen Vortherapien kann eine Monotherapie mit Rucaparib eine Option sein (22).

Rezidiv

Operation beim Rezidiv

Ein erheblicher Anteil der Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt ein Rezidiv. Die DESKTOP III-Studie definierte prädiktive Parameter, um geeignete Patientinnen für eine erneute Operation zu identifizieren. Diese beinhalten Patientinnen mit einem ersten platin-sensitiven Rezidiv, einem ECOG-Performance-Status von 0, Aszites ≤ 500 ml und einer makroskopischen Komplettresektion bei der Erstoperation (du Bois et al. 2020).

Chemotherapie beim Rezidiv

Bei Rezidiven des epithelialen Ovarialkarzinoms sollte bei Patientinnen zunächst evaluiert werden, ob sie für eine platinhaltige Therapie geeignet sind (früher «platinsensibel» oder «platinresistent»). Bei frühem Rezidiv (< 6 Monate nach Abschluss der adjuvanten Systemtherapie) haben Mono-Chemotherapien mit Topotecan, Gemcitabin, Paclitaxel oder pegyliertes liposomales Doxorubicin bessere Verträglichkeit und vergleichbare Effektivität gezeigt (23). Die Optimierung der Lebensqualität ist besonders wichtig (24). Mirvetuximab Soravtansin zeigte in der Phase-III-Studie MI-RASOL einen signifikanten PFS- und OS-Vorteil sowie ein besseres Sicherheitsprofil im Vergleich zur Chemotherapie (25).
Bei einem Rezidiv > 6 Monate nach der letzten Platintherapie wird in der Regel eine erneute platinhaltige Kombinationschemotherapie durchgeführt. Vor Beginn der Rezidivtherapie sollte die Möglichkeit einer Rezidivoperation geprüft werden. Bevorzugtes Regime beim Rezidiv sind Kombinationen aus Carboplatin und pegyliertem liposomalem Doxorubicin oder Carboplatin und Gemcitabin (26).

Antiangiogenetische Therapie beim Rezidiv

Bevacizumab kann in der Rezidivtherapie bei Patientinnen, die bisher kein Bevacizumab erhalten haben, in Kombination mit einer Monochemotherapie das PFS signifikant verlängern (27). Es kann auch off-label zur Reduktion der Aszitesbildung beitragen (27).

Spezielle Situationen

Low-grade seröses Ovarialkarzinom

Für Patientinnen im FIGO-Stadium IC bis IIA wird eine Monotherapie mit Carboplatin empfohlen, während ab Stadium IIB eine Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel eingesetzt werden sollte (Ansprechrate unter 25 %) (24). In retrospektiven Studien konnte gezeigt werden, dass eine endokrine Erhaltungstherapie das PFS verdoppeln kann (28). Die MATAO-Studie untersucht den Effekt von Letrozol versus Placebo nach Chemotherapie bei hormonrezeptorpositiven Patientinnen prospektiv (29).

Die Behandlung mit dem MEK-Inhibitor Trametinib zeigte in einer Phase-II/III-Studie ein signifikant längeres PFS als die Standardtherapie (HR 0.48, p<0.0001) und bietet eine neue Behandlungsoption für Patienten mit Rezidiv eines low-grade serösen Karzinoms (30).
Die Wirksamkeit von Bevacizumab bei low-grade serösen Ovarialkarzinomen ist unklar (14).

Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC)

Die erste Phase-III-Studie zur HIPEC bei Ovarialkarzinom-Patientinnen nach neoadjuvanter Chemotherapie zeigte eine signifikante Verbesserung des rückfallfreien Überlebens (HR 0.66, p=0.003) und des OS im Vergleich zur Standardtherapie, jedoch mit ähnlichen Raten schwerer Nebenwirkungen. Die Studie wirft jedoch erhebliche methodische Fragen auf. Aktuell wird HIPEC nicht als Standardtherapie empfohlen und sollte nur in kontrollierten Studien verwendet werden (31).

Abkürzungen
AGO Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie
ECOG Eastern European Cooperative Oncology Group
FIGO Fédération Internationale de la Gynécologie et d’Obstétrique
HIPEC Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie
HRD Homologe Rekombinations-Defizienz
MEK Mitogen-aktivierte Proteinkinase
NACT Neoadjuvante Chemotherapie
OS Gesamtüberleben
PARP Poly(ADP-ribose)-Polymerasen
PARPi PARP-Inhibitoren
PDS primary debulking surgery, primäre Debulking-Operation
PFS progressionsfreies Überleben

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus info@gynäkologie 06/2024

Dr. med. Christian Braun

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Dr. med. Muriel Eugster

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Prof. Dr. med. Christine E. Brambs

Luzerner Kantonsspital
Frauenklinik
Spitalstrasse
6000 Luzern 16

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Grundsatz der operativen Therapie ist das Ziel der tumorfreien Resektion. Diese verbessert die Prognose der Erkrankung.
  • Eine systematische pelvine und paraaortale Lymphadenektomie sollte bei Patientinnen mit fortgeschrittenem high-grade serösen Ovarialkarzinom (FIGO IIB-IV) und unauffälligen Lymphknoten nicht durchgeführt werden (LION-Studie).
  • Eine Platin-haltige Kombinations-Chemotherapie ist in den meisten Fällen der Standard der adjuvanten Therapie.
  • Als Erhaltungstherapie nach Abschluss der adjuvanten Chemotherapie und Therapieansprechen kommen bei BRCA-Mutation oder HRD-Positivität PARP-Inhibitoren in Frage.
  • Bei Patientinnen mit einem Platin-sensitiven Erstrezidiv eines Ovarialkarzinoms und einem positiven AGO-Score (ECOG Performance Status von 0, Aszites von ≤ 500 ml und eine makroskopische
    Komplettresektion) sollte beim Rezidiv eine erneute Operation in Erwägung gezogen werden (DESKTOP III-Studie).

1. du Bois, A., et al., Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d’Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l’Ovaire (GINECO). Cancer, 2009. 115(6): p. 1234-44.
2. Harter, P., et al., A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med, 2019. 380(9): p. 822-832.
3. Trimbos, B., et al., Surgical staging and treatment of early ovarian cancer: long-term analysis from a randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2010. 102(13): p. 982-7.
4. Vergote, I., et al., Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med, 2010. 363(10): p. 943-53.
5. Kehoe, S., et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet, 2015. 386(9990): p. 249-57.
6. Vergote, I., et al., Neoadjuvant chemotherapy versus debulking surgery in advanced tubo-ovarian cancers: pooled analysis of individual patient data from the EORTC 55971 and CHORUS trials. Lancet Oncol, 2018. 19(12): p. 1680-1687.
7. Sorensen, S.M., et al., Residual tumor and primary debulking surgery vs interval debulking surgery in stage IV epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand, 2022. 101(3): p. 334-343.
8. Rauh-Hain, J.A., et al., Primary debulking surgery versus neoadjuvant chemotherapy in stage IV ovarian cancer. Ann Surg Oncol, 2012. 19(3): p. 959-65.
9. Reuss, A., et al., TRUST: Trial of Radical Upfront Surgical Therapy in advanced ovarian cancer (ENGOT ov33/AGO-OVAR OP7). Int J Gynecol Cancer, 2019. 29(8): p. 1327-1331.
10. Trimbos, J.B., et al., Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(2): p. 113-25.
11. du Bois, A., et al., A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst, 2003. 95(17): p. 1320-9.
12. Blagden, S.P., et al., Weekly platinum-based chemotherapy versus 3-weekly platinum-based chemotherapy for newly diagnosed ovarian cancer (ICON8): quality-of-life results of a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet Oncol, 2020. 21(7): p. 969-977.
13. Tewari, K.S., et al., Final Overall Survival of a Randomized Trial of Bevacizumab for Primary Treatment of Ovarian Cancer. J Clin Oncol, 2019. 37(26): p. 2317-2328.
14. Oza, A.M., et al., Standard chemotherapy with or without bevacizumab for women with newly diagnosed ovarian cancer (ICON7): overall survival results of a phase 3 randomised trial. The Lancet Oncology, 2015. 16(8): p. 928-936.
15. Lord, C.J. and A. Ashworth, PARP inhibitors: Synthetic lethality in the clinic. Science, 2017. 355(6330): p. 1152-1158.
16. Moore, K., et al., Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2018. 379(26): p. 2495-2505.
17. Ray-Coquard, I., et al., Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2416-2428.
18. Gonzalez-Martin, A., et al., Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2391-2402.
19. Coleman, R.L., et al., Veliparib with First-Line Chemotherapy and as Maintenance Therapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2019. 381(25): p. 2403-2415.
20. Monk, B.J., et al., A Randomized, Phase III Trial to Evaluate Rucaparib Monotherapy as Maintenance Treatment in Patients With Newly Diagnosed Ovarian Cancer (ATHENA-MONO/GOG-3020/ENGOT-ov45). J Clin Oncol, 2022. 40(34): p. 3952-3964.
21. Pujade-Lauraine, E., et al., Maintenance olaparib rechallenge in patients with platinum-sensitive relapsed ovarian cancer previously treated with a PARP inhibitor (OReO/ENGOT-ov38): a phase IIIb trial. Ann Oncol, 2023. 34(12): p. 1152-1164.
22. Kristeleit, R., et al., Rucaparib versus standard-of-care chemotherapy in patients with relapsed ovarian cancer and a deleterious BRCA1 or BRCA2 mutation (ARIEL4): an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol, 2022. 23(4): p. 465-478.
23. Gordon, A.N., et al., Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol, 2001. 19(14): p. 3312-22.
24. Colombo, N., et al., ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease†. Ann Oncol, 2019. 30(5): p. 672-705.
25. Moore, K.N., et al., Phase III MIRASOL (GOG 3045/ENGOT-ov55) study: Initial report of mirvetuximab soravtansine vs. investigator’s choice of chemotherapy in platinum-resistant, advanced high-grade epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancers with high folate receptor-alpha expression. Journal of Clinical Oncology, 2023. 41(17_suppl): p. LBA5507-LBA5507.
26. Wagner, U., et al., Final overall survival results of phase III GCIG CALYPSO trial of pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin vs paclitaxel and carboplatin in platinum-sensitive ovarian cancer patients. Br J Cancer, 2012. 107(4): p. 588-91.
27. Pujade-Lauraine, E., et al., Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol, 2014. 32(13): p. 1302-8.
28. Gershenson, D.M., et al., Hormonal Maintenance Therapy for Women With Low-Grade Serous Cancer of the Ovary or Peritoneum. J Clin Oncol, 2017. 35(10): p. 1103-1111.
29. Heinzelmann-Schwarz, V.A., et al., ENGOT-ov54/Swiss-GO-2/MATAO including LOGOS (Low-Grade Ovarian cancer Sub-study): MAintenance Therapy with Aromatase inhibitor in epithelial Ovarian cancer—A randomized, double-blinded, placebo-controlled, multicenter phase III Trial. Journal of Clinical Oncology, 2021. 39(15_suppl): p. TPS5598-TPS5598.
30. Gershenson, D.M., et al., Trametinib versus standard of care in patients with recurrent low-grade serous ovarian cancer (GOG 281/LOGS): an international, randomised, open-label, multicentre, phase 2/3 trial. Lancet, 2022. 399(10324): p. 541-553.
31. van Driel, W.J., et al., Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2018. 378(3): p. 230-240.

Separat im Text gelistet:
1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 4.0, 2020, AWMF-Registernummer: 032/035OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/ovarialkarzinom/, (abgerufen am: 30.06.2024).
2. Schmalfeldt B et al. – für die Kommission Ovar der AGO: Wie ist die Evidenz für die Lym-phonodektomie beim frühen Ovarialkarzinom? Der Frauenarzt 2018;59(10):751-753.
3. du Bois A et al.: Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: The final analysis of AGO DESKTOP III/ENGOT ov20. ASCO 2020, Abstr. #6000.