Angesichts weltweit steigender Inzidenzen ist die Prävention von Hautkrebs eine zentrale Säule des öffentlichen Gesundheitswesens. Während der UV-Schutz das Fundament der Primärprävention bildet, gewinnen pharmakologische Strategien (Chemoprävention) zunehmend an Bedeutung. Die vorliegende Arbeit bietet eine praxisorientierte Synthese aktueller Evidenz von der Verhaltensprävention über systemische Ansätze mit Nicotinamid und Retinoiden bis hin zu experimentellen Strategien wie Immuncheckpoint-Inhibitoren und DNA-Reparaturenzymen.

In view of rising incidence rates worldwide, the prevention of skin cancer is a central pillar of public health. While UV protection forms the basis of primary prevention, pharmacological strategies (chemoprevention) are becoming increasingly important. This paper provides a practice-oriented synthesis of current evidence, ranging from behavioural prevention and systemic approaches with nicotinamide and retinoids to experimental strategies such as immune checkpoint inhibitors and DNA repair enzymes.
Keywords: Skin cancer prevention, field cancerization, nicotinamide, actinic keratosis, chemoprevention

Einleitung

Hautkrebserkrankungen, insbesondere Keratinozytenkarzinome (KC) wie das Basalzellkarzinom (BCC) und das Plattenepithelkarzinom (SCC), stellen eine wachsende Herausforderung dar. Während das BCC meist lokal de­struierend wächst, weist das SCC ein signifikantes Metastasierungsrisiko auf (1). Eine zentrale Rolle spielt die aktinische Keratose (AK) als Vorläuferläsion und Indikator einer Feldkanzerisierung (2, 3). Angesichts kumulativer UV-Exposition und steigender Lebenserwartung ist die Prävention nicht nur medizinisch, sondern auch gesundheitsökonomisch essenziell. Die Kosten für die Behandlung fortgeschrittener Tumoren übersteigen die Ausgaben für präventive Massnahmen um ein Vielfaches (2, 4–7).

Verhaltensprävention und UV-Schutz

UV-Strahlung induziert eine Migration von epidermalen Langerhans-Zellen und eine lokale Immunsuppression und ist der Hauptrisikofaktor für die Entstehung der meisten nicht melanozytären Hautkrebse (NMSC) sowie der einzige modifizierbare Risikofaktor in der Pathogenese des malignen Melanoms (4, 8). Effektive Prävention beginnt bereits vor der Anwendung von Topika durch gezielte Schulung und Verhaltensänderung.

Edukation und Public Health

Frühzeitige Sensibilisierung in Schulen und Kindergärten ist der nachhaltigste Schutz vor UV-induzierten Neoplasien. Ein zentraler Faktor bildet das Expositionsmanagement, wobei Aufenthalte im Freien zwischen 11 Uhr und 15 Uhr, insbesondere bei starker Sonneneinstrahlung, gemieden werden sollen. Zusätzlich senken strukturelle Ansätze, wie beispielsweise die architektonische Schaffung von Schattenplätzen in öffentlichen Räumen, das kollektive Expositionsrisiko kosteneffizient (9–13).

Mechanischer Schutz (Textilien)

UV-Schutzkleidung ist eine sehr effektive mechanische Massnahme. Sie ist kostengünstig, vermeidet Anwendungsfehler und erfordert kein Nachcremen. Die Schutzwirkung (Ultraviolet Protection Factor, UPF) korreliert mit der Webdichte und Stoffdicke. Ergänzt wird dies durch Kopfbedeckungen und zertifizierte Sonnenbrillen (UV400), um auch das Risiko für die Entstehung okulärer Neoplasien zu minimieren (12, 13).

Topischer UV-Schutz

Die tägliche Anwendung von Sonnenschutzmitteln fungiert als Barriere gegen DNA-Schäden und unterstützt durch die Immunfunktionen der Haut (4). Moderne Präparate mit LSF > 50 decken das gesamte Spektrum von UVB über UVA bis hin zu hochenergetischem sichtbarem Licht ab. Die wegweisende Nambour-Studie belegt den hohen Stellenwert eines konsequenten UV-Schutzes in der Primärprävention. Die tägliche Anwendung (LSF 15) senkte die SCC-Inzidenz signifikant auf 1115 vs. 1832 Fälle/100 000 Personenjahre und besitzt einen Legacy-Effekt mit um 40 % niedrigerer SCC-Rate noch acht Jahre nach Studienende (4, 6).

Auch für das maligne Melanom zeigt eine Nachanalyse nach zehn Jahren eine Risikohalbierung, hinweisend auf eine latenzbegleitete Protektion (9).
Bei bestehender Feldkanzerisierung fördert konsequenter Schutz die Remission aktinischer Keratosen (AK), wobei eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht (5).

Compliance-Barrieren und Kosten
Wichtig für die Schutzwirkung ist somit auch eine adäquate Auftragsmenge. Der klinische Erfolg scheitert oft an einer Unterdosierung. Da der Zusammenhang zwischen Schichtdicke und Schutzwirkung nicht linear, sondern exponentiell verläuft, führt eine Unterschreitung der empfohlenen 2 mg/cm2 zu einem drastischen Schutzverlust (14).

Des Weiteren limitieren drei Hauptgründe die Compliance:
1. Galenik: Klebriges Hautgefühl, Ölfilme oder das Abfärben auf Kleidung werden häufig als störend empfunden und verhindern die grossflächige Anwendung.
2. Das Sonnenschein-Paradoxon: Da die kutanen Schäden oft erst Jahrzehnte nach der UV-Exposition auftreten und die unmittelbare negative Konsequenz (abgesehen von Sonnenbrand) fehlt, ist die Motivation zur Adhärenz im Alltag gering. Hier ist frühzeitige Schulung von besonderer Wichtigkeit.
3. Kosten: Sonnenschutz muss meist privat finanziert werden, was häufig in insuffizientem und sparsamem Umgang endet. Hierbei ist es wichtig zu betonen, dass die Kosten einer konsequenten Prophylaxe bei Weitem nicht so hoch sind wie die Behandlungskosten von Hauttumoren (14, 15).

Ökologische Toxizität
Neben der dermatologischen Sicherheit rückt die ökologische Verträglichkeit von UV-Filtern in den Fokus. Chemische Filter wie Oxybenzon oder Octocrylen schädigen marine Ökosysteme, fördern virale Infektionen in symbiotischen Algen und führen zur Korallenbleiche sowie zum Absterben ganzer Riffe (16). Zur Schonung dieser gefährdeten Ökosysteme gewinnen «Reef Safe»-Präparate (physikalische Filter, meist auf Basis von Zinkoxid oder Titandioxid, und moderne chemische Filter) an Bedeutung. In Kombination mit Schattensuche und photoprotektiver Kleidung fördert dies nicht nur den Umweltschutz, sondern erhöht auch die Akzeptanz bei umweltbewussten Personen (17).

Systemische Chemoprävention bei ­Hochrisikogruppen

Nicotinamid

Nicotinamid, die Amidform des Vitamins B3, fungiert als essenzieller Vorläufer von NAD+ und ist damit ein zentraler Cofaktor der mitochondrialen ATP-Produktion. Durch die Bereitstellung dieser zellulären Energie optimiert die Substanz die Reparatur UV-induzierter DNA-Schäden und wirkt der lokalen Immunsuppression entgegen, ohne die endogene Vitamin-D-Synthese zu beeinträchtigen (18, 19). Von dieser Immunprotektion profitieren besonders Personen mit hellem Hauttyp, bei denen bereits eine einwöchige Gabe die UV-induzierte Immunsuppression signifikant und dosisunabhängig reduziert (18).

Einsatz bei Immunkompetenz
Die randomisierte ONTRAC-Studie belegte bei immunkompetenten Patienten die Effektivität von 2 x 500 mg Nicotinamid täglich als Sekundärprävention. Bei Patient/-innen mit mindestens zwei NMSC innerhalb von 5 Jahren sank die Inzidenz neuer Tumoren innerhalb von 12 Monaten um 23 % (SCC –30 %, BCC –20 %). Besonders superfizielle BCC-Subtypen sprachen stark an, was auf eine differenzierte Empfindlichkeit hinweist. Gleichzeitig sank die Zahl aktinischer Keratosen (AK) um 13 %, während erste Effekte bereits nach drei Monaten messbar waren (1).

Einsatz bei Hochrisikogruppen
Im Gegensatz dazu konnte die ONTRANS-Studie bei Organtransplantierten (OTR) keinen signifikanten präventiven Effekt auf NMSC oder AK nachweisen. Aufgrund vorzeitiger Beendigung und unzureichender Rekrutierung bleibt die Wirksamkeit unter manifester Immunsuppression unklar (20, 21).
Retrospektive Daten stützen allerdings die Annahme: In einer weiteren Studie profitierten OTR nicht von der Therapie, während das allgemeine Hautkrebsrisiko in der Gesamtkohorte sank (14 % Risikoreduktion). Besonders eindrücklich war der Effekt bei einem Einsatz unmittelbar nach dem ersten NMSC (Reduktion von Folgetumoren um bis zu 54 %), wobei der stärkste Effekt bei SCC beobachtet wurde (22, 23).

Klinische Implementierung und Kosten
Nicotinamid ist in der klinischen Praxis dadurch attraktiv, dass es ein kostengünstiges, nicht verschreibungspflichtiges Präparat ist, welches anders als Nicotinsäure kein «Flush­ing» verursacht. Eine Hürde bei der Compliance stellt allerdings die «Pill Fatigue» dar, was bedeutet, dass insbesondere multimorbide Patienten, welche bereits zahlreiche Medikamente einnehmen, das Präparat eher absetzen. Trotz dieser Hürde sollte der Einsatz von Nicotinamid aufgrund der geringen Kosten und des hohen Nutzens sowie der Sicherheit in Erwägung gezogen werden.

Retinoide (Acitretin)

Systemische Retinoide sind eine etablierte Methode zur Hemmung der malignen Transformation von Keratinozyten (7, 24). Ihre Wirksamkeit ist jedoch stark vom Immunstatus und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns innerhalb der Tumorgenese abhängig.

Einsatz bei Hochrisikogruppen
Besonders bei immunsupprimierten Organtransplantierten (OTR) mit hoher Feldkanzerisierung zeigen Retinoide eine ausgeprägte chemopräventive Wirkung. Eine doppelblinde Studie an Nierentransplantierten belegt unter Acitretin (30 mg/d) eine drastische Reduktion der SCC-Inzidenz von 47 % auf 11 %. Parallel sank die Zahl der AKs um 13.4 %, während sie in der Placebogruppe signifikant anstieg (24).

Der protektive Effekt zeigt sich über Jahre stabil, betrifft allerdings primär das SCC, während für BCC lediglich ein nicht signifikanter Trend beobachtet wurde (7, 24).

Einsatz bei Immunkompetenz
Bei immunkompetenten Patienten scheint der präventive Nutzen vor allem in frühen Stadien der Feldkanzerisierung zum Tragen zu kommen. Die SKICAP-AK-Studie belegte bei Patient/-innen mit moderater Tumorlast eine signifikante SCC-Reduktion (HR 0.74) (25).

Wurden hingegen Hochrisikopatienten mit bereits ≥ 4 vorausgegangenen Tumoren behandelt (SKICAP-S/B- Studie), blieb ein signifikanter Nutzen aus (25, 26). Dies unterstreicht, dass Retinoide primär die Frühstadien der Tumorentwicklung beeinflussen (25).

Klinische Barrieren
Trotz der hohen Evidenz wird der klinische Einsatz von Retinoiden limitiert. Zum einen gibt es dosisabhängige Nebenwirkungen wie Cheilitis, Xerosis cutis und Haarausfall, welche die Compliance einschränken. Zum anderen erfordert die Therapie ein engmaschiges Labormonitoring (Leberwerte, Lipide), was die indirekten Behandlungskosten erhöht und Adhärenz ebenfalls vermindert.

Feldtherapie: Prävention durch Sanierung

Die Behandlung der Feldkanzerisierung zielt auf die Beseitigung subklinischer Dysplasien ab und dient so der Tertiärprävention, indem die Progression zu invasiven KC eingedämmt wird.

Topisches 5-Fluorouracil (5-FU)

5-Fluorouracil (5-FU) zerstört als Antimetabolit selektiv dysplastische Keratinozyten, gilt als eine der wirksamsten Therapien zur Stabilisierung der Feldkanzerisierung und hemmt die Progression zu invasiven Tumoren (27).

Evidenz
Eine gross angelegte RCT zeigt, dass ein konventionelles Schema (5 % 5-FU, 2 x täglich über 2–4 Wochen) das Risiko für chirurgisch interventionsbedürftige SCC um 75 % reduziert (27). Insbesondere galt dies für solche, welche aufwendige Mohs-Chirurgie erfordert hätten, was den hohen Stellenwert von 5-FU in der Vermeidung invasiver Verläufe unterstreicht. Für BCC hingegen konnte kein signifikanter präventiver Effekt nachgewiesen werden (19).

Nebenwirkungen und Verbesserung der Compliance
Die Anwendung im konventionellen Schema führt häufig zu schmerzhaften Erythemen und Erosionen, was die Compliance im Praxisalltag massiv limitiert. Um diese Barriere zu überwinden, rücken zwei Ansätze in den Fokus:

Einerseits gibt es inzwischen ein galenisch optimiertes Präparat mit einer Konzentration von 4 %, das in klinischen Studien eine vergleichbare Wirksamkeit zeigt, aber nur einmal pro Tag angewendet werden muss.

Andererseits zeigen intermittierende Protokolle, dass eine dreimal wöchentliche Applikation über 120 Tage (in Kombination mit Nicotinamid) (28) zu einer signifikanten Senkung der AK-Last und Lichtschäden führt, während die Lokalreaktionen mild und gut kontrollierbar bleiben (28). Diese moderneren Schemata adressieren direkt das Pro­blem der Therapieabbrüche und ermöglichen eine langfristige Sanierung der Feldkanzerisierung bei hoher Patientenakzeptanz.

Weitere Ansätze der Feldtherapie

Neben 5-FU tragen auch die photodynamische Therapie (PDT) wie auch medikamentöse Wirkstoffe wie Diclofenac oder Tirbanibulin zur präventiven Feldsanierung bei und verhindern wahrscheinlich in unterschiedlicher Ausprägung die Progression zu invasiven Karzinomen.

Photodynamische Therapie (PDT)
Die PDT ist ein Verfahren, das sowohl für einzelne Läsionen als auch zur Feldtherapie Anwendung findet. Die Wirkung beruht auf dem Applizieren von Vorstufen des Häm-Biosynthesewegs, die weiter intrazellulär in Porphyrine umgewandelt werden. Diese Porphyrine werden durch sichtbares Licht aktiviert, wobei reaktive Sauerstoffspezies (ROS) entstehen, die selektiv Zielzellen zerstören.

Die Therapie führt zur Verzögerung der Entstehung neuer Läsionen und zeigt sich bei immunkompetenten Personen effektiver als bei Immunsupprimierten. Der Vorteil ist, dass grossflächige Areale behandelt werden können und die Therapie keiner regelmässigen oralen Einnahme von Medikamenten bedarf, was eine bessere Compliance ermöglicht. Die PDT hat zudem die Eigenschaft, auch beginnende, klinisch noch nicht sichtbare Läsionen zu detektieren und anzugreifen (29, 30).

Weitere Ansätze und Zukunftsperspektiven

COX-2-Inhibition

Während Diclofenac als topisches Mittel Einsatz bei der Therapie von Feldkanzerisierung findet, gibt es auch Evaluationen zum systemischen Einsatz von COX-2-Inhibitoren (z. B. Celecoxib) in der Chemoprävention.

Evidenz
Die Cyclooxygenase-2 (COX-2) spielt eine Schlüsselrolle in der Pathogenese UV-induzierter Neoplasien. Die Einnahme von 2 x 200 mg Celecoxib täglich über neun Monate zeigte bei Personen mit ausgeprägten AKs eine differenzierte Wirkung je nach Stadium der Karzinogenese.

Nach neun Monaten ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Anzahl verbliebener AKs, was verdeutlicht, dass die COX-2-Inhibition die klinisch sichtbare Feldkanzerisierung nicht reduziert.

Im Gegensatz dazu sank die Inzidenz neuer NMSC bis Monat 11 signifikant. Dieser protektive Effekt trat bereits nach drei (BCC) bzw. sechs Monaten (SCC) ein und blieb auch im Follow-up ohne Rebound-Phänomen stabil (23).

Limitationen
Trotz des nachgewiesenen chemoprotektiven Potenzials bleibt dieser Ansatz in der Langzeitprävention die Ausnahme. Das Haupthindernis stellt das kardiovaskuläre Risikoprofil der COX-2-Inhibition dar. Da diese Komplikationen statistisch meist erst bei einer Einnahmedauer von über einem Jahr auftreten, blieben sie in der genannten Neun-Monats-Studie aus (23). Dennoch limitiert das Nutzen-Risiko-Profil den breiten Einsatz, insbesondere bei der oft älteren, multimorbiden Zielgruppe der Hautkrebspatienten.

Immuntherapie mittels PD-1-/PD-L1-Blockade

Immuncheckpoint-Inhibitoren, insbesondere Antikörper gegen PD-1 oder PD-L1 (z. B. Cemiplimab, Pembrolizumab), haben die Therapie fortgeschrittener kutaner Malignome revolutioniert. Über die Tumortherapie hinaus rückt nun deren präventives Potenzial auf die Feldkanzerisierung in den Fokus.

Evidenz
Eine prospektive Studie (n = 23) verdeutlicht dieses Potenzial: Bei Patient/-innen, die aufgrund fortgeschrittener Neoplasien mittels I.v.-Therapie mit PD-1- oder PD-L1-Inhibitoren behandelt wurden, zeigte sich ein signifikanter Nebeneffekt auf Vorläuferläsionen. Die AK-Last sank innerhalb von 12 Monaten von 47.2 auf 14.3 Läsionen (70 %). Jüngere Patienten und solche mit anamnestisch schweren Sonnenbränden profitierten am stärksten.

Auch bei der Entwicklung invasiver Hauttumoren zeigte sich eine günstige Tendenz, diese allerdings nicht signifikant. Die Gesamtzahl der NMSC sank im Beobachtungszeitraum von 42 auf 17, die Zahl der SCC von 16 auf 5 (3).

Limitationen
Trotz dieser vielversprechenden Resultate ist die Datenlage derzeit noch begrenzt. Bei fast der Hälfte der Patienten (47.8 %) traten immunvermittelte Nebenwirkungen auf, primär makulopapulöse Exantheme und Pruritus. Ausserdem sind die Therapiekosten sehr hoch, was einen Einsatz ausserhalb der Onkologie in der Prävention derzeit nicht vertretbar macht. Die Ergebnisse unterstreichen die Rolle des Immunsystems bei der Kontrolle der Feldkanzerisierung, doch grössere randomisierte Studien sind erforderlich, um das Potenzial einer gezielten Immunprophylaxe für Hochrisikogruppen zu evaluieren (3).

DNA-Reparaturenzyme

Topische Reparaturenzyme wie Photolyase und Endonu­klease verfolgen den Ansatz, UV-induzierte DNA-­Schäden, insbesondere Cyclobutan-Pyrimidin-Dimere (CPDs), aktiv rückgängig zu machen und so die Karzinogenese chronisch lichtgeschädigter Haut abzuschwächen (19).

Eine kleine prospektive Studie (n = 28) verglich LSF 50 allein mit einer Kombination aus LSF 50 und Enzymen (1 % Photolyase/Endonuklease) über sechs Monate. Während die Hyperkeratose in beiden Gruppen sank, reduzierte die Enzymgruppe die Feldkanzerisierung signifikant stärker (–29 % vs. –10 %) und senkte die epidermalen CPDs um 61 % (vs. 35 % in der Kontrollgruppe) (19).

Eine Pilotstudie ohne zusätzlichen Sonnenschutz bestätigte diesen Trend. Die Enzymcreme senkte die AK-Zahl nach acht Wochen um 29.2 %, während die Placebogruppe eine Zunahme um 31.4 % verzeichnete (21).

Diese Ergebnisse legen nahe, dass DNA-Reparaturenzyme eine effektive Ergänzung zum Standardlichtschutz bei Patienten mit ausgeprägtem chronischem Lichtschaden darstellen könnten.

HPV-Impfung

Die Assoziation zwischen humanen Papillomviren (HPV) und kutaner Dysplasie ist insbesondere bei Immunsupprimierten bekannt, wo bis zu 85 % der SCC-Läsionen HPV-positiv sind. Die VAXAK-Studie untersuchte nun erstmals den Effekt der 9-valenten HPV-Impfung auf die AK-Last bei Immunkompetenten.

In dieser doppelblinden RCT (n = 70; ≥ 15 AKs) erhielten die Probanden die Impfung oder Placebo zum Monat 0, 2 und 6. Bereits nach zwei Monaten zeigte die Impfgruppe eine signifikant stärkere Reduktion der AK-Zahl sowie eine geringere Läsionsdicke im Vergleich zu Placebo. Der Effekt blieb bis zum 12. Monat stabil.

Obwohl die Inzidenz neuer Keratinozytenkarzinome im kurzen Beobachtungszeitraum nicht signifikant sank, liefert die Studie eine starke Evidenz für das präventive Potenzial der Impfung. Dies stützt die Hypothese, dass die gegen mukosale Typen entwickelte Vakzine eine immunologische Kreuzreaktion oder Protektion gegenüber kutanen HPV-Typen induziert, was die Tumorlast auf chronisch lichtgeschädigter Haut senken könnte (2).

Zusammenfassung und klinische ­Konsequenz

Angesichts der steigenden Inzidenzen von Hautkrebs rückt die Wichtigkeit einer wirksamen Präventionsstrategie immer weiter in den Vordergrund. Diese dient der Entlastung des Gesundheitssystems, indem chirurgische und medikamentöse Behandlungen invasiver Malignome minimiert werden können.

Die Grundlage bleibt die Verhaltensänderung sowie Public-Health-Massnahmen, da sie die Hautkrebsraten am kosteneffizientesten senken und in jeder Altersklasse implementierbar sind. Die Edukation bereits in frühen Jahren, besonders zur Aufklärung über das «Sonnenschein-Paradoxon», also dass UV-Schäden erst mit grosser Latenz klinisch manifest werden, ist essenziell. Weiterhin sollte der mechanische Schutz durch UV-Schutzkleidung nicht unterschätzt werden, insbesondere aufgrund der niedrigen Fehleranfälligkeit. Topischer Lichtschutz bleibt wichtig, ist jedoch im klinischen Alltag durch mangelnde Adhärenz limitiert. Neben galenischen Barrieren erschwert die private Finanzierung oft die konsequente Anwendung.

Bei Immunkompetenten mit einer Vorgeschichte multi­pler NMSC stellt Nicotinamid eine gut verträgliche und kostengünstige Option dar. Bei Hochrisikogruppen wie Organtransplantierten (OTR) mit ausgeprägter Feldkanzerisierung hingegen zeigt sich trotz des Monitoring-Aufwands ein früher Einsatz von Retinoiden (Acitretin) als geeignetes Mittel zur Senkung der SCC-Last.

Die Behandlung der Feldkanzerisierung, z. B. mittels 5-FU oder PDT, dient nicht nur der Therapie bestehender Läsionen, sondern auch der aktiven Karzinomprophylaxe und Verhinderung der Progression zur Invasivität. Hier zeigen moderne, intermittierende Schemata ein vielversprechendes Potenzial für eine verbesserte Adhärenz.

Der ökonomische Einfluss ist eindeutig: Die Behandlung fortgeschrittener oder metastasierter Hauttumoren mittels Chirurgie oder Immuntherapien belastet das Gesundheitssystem mit hohen Kosten. Dies kann durch eine konsequente, lebenslange Prophylaxe direkt adressiert werden, um die Gesundheitskosten nachhaltig zu senken.

Innovative Ansätze wie die HPV-Impfung oder der Einsatz topischer Reparaturenzyme bieten einen Blick in die Zukunft und könnten insbesondere bei therapierefraktärer Feldkanzerisierung eingesetzt werden. Was jedoch schlussendlich entscheidend bleibt, ist die langfristige Compliance und die ärztliche Rolle in der adäquaten Aufklärung.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus der «PRAXIS» 02/2026

Der Artikel beschreibt die kombinierte Anwendung von Stosswellentherapie (ESWT) und plättchenreichem Plasma (PRP) in der Schmerzmedizin und Orthopädie als regenerativen, minimal-invasiven Therapieansatz für chronische muskuloskelettale Beschwerden. Die Kombination beider Verfahren schafft eine gute Voraussetzung, indem Stosswellen die Heilung anstossen und PRP diese gezielt verstärkt. Anwendungsgebiete sind vor allem chronische Tendinopathien (z.B. Rotatorenmanschette, Epikondylitis, Achillodynie, Plantarfasziitis) und frühe bis mittelgradige Arthrose und Sportverletzungen. Gegenüber medikamentöser Schmerztherapie und vielen operativen Verfahren werden der geringere Invasivitätsgrad, die gewebeschonende Regeneration, die ambulante Durchführbarkeit und die niedrigere systemische Nebenwirkungsrate hervorgehoben. Als Limitationen nennt der Artikel die noch heterogene Evidenzlage – insbesondere zur Kombination –, fehlende Standardisierung von PRP, zeitverzögerten Wirkungseintritt und das Fehlen langfristiger, hochwertiger Studien im direkten Vergleich zu etablierten invasiven Verfahren. Insgesamt wird die kombinierte ESWT-PRP-Therapie als ein vielversprechender Bestandteil, in ein stufenweises orthopädisch schmerzmedizinisches Behandlungskonzept eingeordnet.

The article describes the combined use of extracorporal shockwave therapy (ESWT) and platelet-rich plasma (PRP) in pain medicine and orthopedics as a regenerative, minimally invasive treatment approach for chronic musculoskeletal disorders. The combination of both procedures is intended to create a biological precondition in which shockwaves initiate healing and PRP specifically amplifies these processes. Main indications include chronic tendinopathies (e.g., rotator cuff disease, epicondylitis, Achilles tendinopathy, plantar fasciitis), early to moderate osteoarthritis, as well as sports injuries. Compared with pharmacological pain therapy and many surgical procedures, the approach is characterized by lower invasiveness, tissue-preserving regeneration, outpatient feasibility, and a lower rate of systemic side effects. As limitations, the article highlights the still heterogeneous evidence base – especially for the combination – lack of standardization of PRP preparations, delayed onset of action, and the absence of long-term, high-quality comparative studies versus established invasive procedures. Overall, combined ESWT–PRP therapy is presented as a promising component within a stepwise orthopedic and pain-medicine treatment concept.
Keywords: Chronische muskuloskelettale Schmerzen, Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT), Plättchenreiches Plasma (PRP)

Einleitung

Chronische muskuloskelettale Schmerzen stellen eine erhebliche individuelle und volkswirtschaftliche Belastung dar und führen häufig zu wiederholten invasiven Eingriffen oder langandauernder Pharmakotherapie. In den letzten Jahren haben sich die extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) und plättchenreiches Plasma (PRP) als zentrale Bausteine regenerativer, minimal-invasiver Schmerzmedizin etabliert, wobei deren Kombination das Potenzial hat, additive oder synergistische Effekte zu entfalten.

Wirkmechanismen der Stosswellentherapie

Die ESWT basiert auf der Applikation hochenergetischer Schallwellen, die extrakorporal erzeugt, im Gewebe fokussiert und über Flüssigkeiten sowie muskuläres und bindegewebiges Gewebe weitergeleitet werden. An Gewebegrenzflächen entstehen Scherkräfte, die mechanische Reize in zelluläre Signalwege übersetzen und eine Reihe von Regenerationsprozessen initiieren.

Zu den zentralen Effekten zählen die Stimulation der Mikrozirkulation und die Verbesserung der lokalen Durchblutung mit konsekutiver Aktivierung des Stoffwechsels. Gleichzeitig kommt es zur Freisetzung von Wachstumsfaktoren, zur Induktion von Neovaskularisation sowie zur Förderung von Geweberegeneration und Knochenheilung. Darüber hinaus werden entzündliche Prozesse durch eine vermehrte Ausschüttung entzündungshemmender Mediatoren moduliert. Ein weiterer wichtiger Effekt ist das Lösen myofaszialer Triggerpunkte und fixierter Aktin-Myosin-Filamente in der Muskulatur, was zu einer unmittelbaren Tonus- und Schmerzreduktion führt. Zudem können Kalk- und Verkalkungsherde, etwa bei Kalkschulter oder Fersensporn, durch lokale mechanische Fragmentierung aufgelöst werden.

Wirkmechanismen der PRP-Therapie

Plättchenreiches Plasma wird aus autologem Vollblut durch Zentrifugation gewonnen und enthält eine hohe Konzentration an Thrombozyten sowie damit assoziierte Wachstumsfaktoren und Zytokine (Abb. 1). Nach Aktivierung setzen Thrombozyten diese Faktoren frei und steuern damit zentrale Aspekte der Gewebereparatur.

Wesentliche Wirkungen von PRP sind die Stimulation von Fibroblasten, Tenocyten und chondrogenen Zellen mit Förderung der Matrixneubildung und Kollagensynthese. Zudem kommt es zur Induktion von Angiogenese und damit zu einer Verbesserung der lokalen Gewebeperfusion.

PRP wird unter Bildgebung (häufig Sonographie) gezielt in das betroffene Gewebe appliziert, etwa an Sehnenansätze, intraartikulär oder in muskulo-tendinöse Übergangsbereiche. Die schmerzreduzierenden Effekte treten typischerweise verzögert über Wochen ein, da es sich um einen klar regenerativen und nicht primär analgetischen Mechanismus handelt.

Rationale der Kombination von ESWT und PRP

Die Kombination aus ESWT und PRP adressiert sowohl die initiale Aktivierung lokaler Heilprozesse als auch deren anhaltende Modulation und Unterstützung. Stosswellen steigern Durchblutung und Gefässpermeabilität, setzen endogene Wachstumsfaktoren frei und schaffen damit ein biologisch aktiviertes Milieu. PRP ergänzt dieses Setting durch eine hohe Konzentration autologer Wachstumsfaktoren und regenerativer Signale direkt am Defekt.

Klinisch wird die Kombination beispielsweise bei Tendinopathien der Rotatorenmanschette eingesetzt, insbesondere bei Teilrupturen oder persistierenden Entzündungen trotz konservativer Therapie. Sie findet zudem Anwendung bei chronischen Sehnenansatzerkrankungen wie Epicondylitis oder Plantarfasziitis, bei denen die Stosswellentherapie bereits etabliert ist und PRP eine zusätzliche regenerative Komponente bereitstellt. Ausserdem wird die Kombination bei degenerativen Gelenkerkrankungen, zum Beispiel bei Kniearthrose, eingesetzt, wobei PRP – mit oder ohne Hyaluronsäure – direkt ins Gelenk injiziert wird.

In der Praxis wird ESWT häufig in mehreren Sitzungen appliziert (z.B. drei bis fünf Behandlungen im Wochenabstand), während PRP gezielt in ein bis wenige Injektionen nach Diagnostik und ggf. nach initialer Stosswellenserie verabreicht wird.

Praktische Einordnung

In der orthopädischen Praxis wird die Kombination ESWT + PRP vor allem bei therapieresistenten Tendinopathien, frühen Arthrosestadien und Sportverletzungen eingesetzt, häufig nach Ausschöpfen von Basismassnahmen wie Physiotherapie, NSAR und Aktivitätsmodifikation. Besonders im Sportbereich gilt sie als wichtiger Baustein, um Heilungszeiten zu verkürzen und Operationen möglichst zu vermeiden.

Sehnen- und Sehnenansatzerkrankungen

• Rotatorenmanschettenläsionen (Teilrupturen, Tendinopathien) und Impingement der Schulter, inkl. Kalkschulter, zur Schmerzreduktion.
• Epikondylitis humeri radialis/ulnaris (Tennis- und Golfer­ellenbogen) mit chronischen Sehnenreizungen am Ellenbogen.
• Patellaspitzensyndrom («Jumper’s knee») und Läuferknie bei sportassoziierten Überlastungstendinopathien.
• Achillodynie und andere Achillessehnenprobleme (Reizung, Teilrupturen) als Ergänzung zu Physiotherapie und Belastungsanpassung.
• Chronische Schmerzzustände an weiteren Sehnen­ansätzen (z.B. Plantarfasziitis/Fersensporn, Patellarsehne, proximaler Tractus iliotibialis)

Arthrose und osteochondrale Läsionen

• Früh- bis mittelgradige Gonarthrose (Kniearthrose) als konservative Option zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung, teils in Kombination von PRP mit Hyaluronsäure.
• Arthrosen anderer Gelenke (Coxarthrose, Sprung­gelenksarthrose, Rhizarthrose) in frühen Stadien zur Verzögerung invasiver Eingriffe.

Sportverletzungen

• Muskelverletzungen (Muskelfaserrisse, Zerrungen) mit verzögerter Heilung, um die Regeneration zu beschleunigen und die Rückkehr zum Sport zu fördern.
• Bandverletzungen (z.B. laterale Sprunggelenksdistorsion, Innenbandverletzungen am Knie) im Rahmen eines konservativen, funktionsorientierten Rehabilitationskonzepts (1).

Vorteile gegenüber anderen nicht invasiven Verfahren

Im Vergleich zu klassischen physikalischen Therapien und rein symptomorientierter Pharmakotherapie bietet die Kombination aus ESWT und PRP mehrere potenzielle Vorteile: Regenerativer Ansatz statt alleiniger Analgesie: Beide Verfahren zielen auf strukturelle und funktionelle Gewebeheilung (2).

Geringe Systembelastung: Es handelt sich vorwiegend um lokal wirksame Verfahren mit minimaler systemischer Exposition. Dies im Gegensatz zu NSAR oder Opioiden mit potenziellen gastrointestinalen, kardiovaskulären oder zentralnervösen Nebenwirkungen und nur kurzfristiger Schmerzlinderung.

Nachteile und Limitationen der kombinierten Therapie

Zeitverzögerter Wirkungseintritt: PRP entfaltet seine Wirkung typischerweise erst nach Wochen; Patienten müssen über den fehlenden Soforteffekt aufgeklärt werden und begleitend adäquate Schmerztherapie erhalten.

Standardisierung: Es existieren keine einheitlichen Standards zur Herstellung (Leukozytengehalt, Thrombozytenkonzentration) und Applikation von PRP, was die Vergleichbarkeit von Studien und die Reproduzierbarkeit von Ergebnissen erschwert.

Ausblick

Die Stosswellentherapie in Kombination mit PRP repräsentiert einen vielversprechenden, regenerativ orientierten Ansatz in der Schmerzmedizin, der invasiven Verfahren eine zusätzliche konservative, gewebeschonende Alternative entgegenstellt. Zur endgültigen Bewertung sind jedoch weitere randomisierte, kontrollierte Studien mit klar definierten Protokollen, standardisierten PRP-Präparaten und langzeitiger Nachbeobachtung erforderlich.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist eine bedeutende, aber oftmals unterdiagnostizierte und unterbehandelte Erkrankung. Auf der Basis der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie (SGN) und Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) wurde ein evidenzbasiertes Set von 12 Indikatoren entwickelt, das die Qualität der Versorgung von Risikogruppen und CKD-Betroffenen im Hinblick auf Prozesse und Zielwerterreichung rund um die «Nierengesundheit» abbildet. Dieses Indikatorenset wurde an einem grossen Datensatz hausärztlicher Routinedaten getestet. Dabei zeigten sich sehr heterogene Ergebnisse mit teils hohen Erfüllungsraten, mit einem Median von 86.8 % bei der Nichtverschreibung von NSAR bis zu 18.3 % bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass das vorliegende Indikatorenset ein pragmatisches, evidenzbasiertes und leicht anwendbares Template darstellt, um die Qualität der Nierenversorgung von Risikopatienten und CKD-Patienten abzubilden.

Chronic kidney disease (CKD) is a significant but often underdiagnosed and undertreated condition. Based on the recommendations of the Swiss Society of Nephrology (SSN) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), an evidence-based set of 12 indicators was developed to map the quality of care for at-risk groups and those affected by CKD with regard to processes and target achievement related to kidney health. This set of indicators was tested on a large dataset of routine primary care data, revealing highly heterogeneous results, with some high compliance rates ranging from a median of 86.8 % for non-prescription of NSAID to 18.3 % for eGFR and albuminuria assessment in patients with arterial hypertension. Overall, it was shown that the present set of indicators represents a pragmatic, evidence-based and easily applicable template to depict the quality of kidney care of patients at risk or affected by CKD.
Keywords: Chronic kidney disease, quality indicators, primary care, kidney care, chronic care

Einleitung

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist eine bedeutende gesundheitliche Herausforderung. Die WHO hat im Mai 2025 eine Resolution verabschiedet, um die chronische Nierenkrankheit als globale Gesundheitspriorität anzuerkennen und zu bekämpfen. Sie will die Länder zur stärkeren Integration der Nierenversorgung in nationale Gesundheitsstrategien sowie zur besseren Prävention, Früherkennung und Behandlung der CKD auffordern und die primären Gesundheitsdienste stärken (1).

Aktuell sind weltweit und in der Schweiz circa 10 % der erwachsenen Bevölkerung von einer CKD betroffen, wobei über zwei Drittel undiagnostiziert bleiben (2–4). CKD-Patientinnen und -Patienten haben ein höheres Risiko, frühzeitig zu versterben als eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln (5). Prognosen zufolge wird die CKD bis zum Jahr 2040 weltweit die fünfthäufigste Todesursache darstellen (6). CKD-Betroffene, die das Endstadium – eine terminale Niereninsuffizienz – erreichen und ein Nierenersatzverfahren wie Dialyse oder Nierentransplantation benötigen, leiden unter einer reduzierten Lebensqualität und ­verursachen erhebliche Gesundheitskosten. In den Industrieländern entfallen derzeit schätzungsweise zwei bis drei Prozent des jährlichen Gesundheitsbudgets auf Nierenersatzverfahren wie Nierentransplantation und Dialyse (7). Mit einer wachsenden Prävalenz und steigenden Kosten stellt die CKD eine erhebliche Belastung für das öffentliche Gesundheitssystem dar. In der Schweiz wird bis 2032 ein Anstieg auf 1.03 Millionen Betroffene erwartet, was mit geschätzten Kosten von 4.2 Milliarden Franken verbunden ist (8, 9).

Diese Zahlen verdeutlichen die Notwendigkeit einer effektiven Früherkennung bei Risikogruppen sowie eines optimalen Krankheitsmanagements in der Grundversorgung, um die Mortalität und den Bedarf an Nierenersatzverfahren so weit wie möglich zu reduzieren und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu verbessern.
In diesem Zusammenhang hat die Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie (SGN) einfache Empfehlungen für Fachpersonen der Allgemeinen Inneren Medizin / Hausarztmedizin zur Früherkennung einer CKD bei Risikogruppen publiziert, welche sich auf die internationalen Empfehlungen von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) stützen (10, 11). Kernpunkt in den Empfehlungen ist ein regelmässiges Screening bei Risikopatientinnen und -patienten mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen mittels eGFR und Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin (UACR), um eine CKD früh zu erkennen und eine Progression der Erkrankung rechtzeitig zu detektieren sowie adäquat zu behandeln.

Nach den aktuellen Empfehlungen wird eine chronische Nierenkrankheit (CKD) definiert als das Vorliegen einer strukturellen oder funktionellen Störung der Nieren, die über mehr als drei Monate besteht und Auswirkungen auf die Gesundheit hat. Die Diagnose CKD kann gestellt werden, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien für mehr als drei Monate persistiert (10, 11):
1. geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) < 60 ml/min/1.73 m2 und/oder
2. Albumin-/Kreatinin-Quotient (ACR) ≥ 30 mg/g und oder
3. morphologische Indikatoren für Nierenschäden, wie z. B. Veränderung des Urinsediments, histologische Veränderungen oder strukturelle Nierenschäden
Anhand dieser Parameter wird die CKD in fünf eGFR-Kategorien (G1 bis G5) und drei Stadien der Albuminurie (A1 bis A3) eingeteilt (Abb. 1).

Eine Analyse zur Versorgungsqualität von CKD-Patien­tinnen und -Patienten in der Grundversorgung im Rahmen des FIRE-CKD-Projekts hat jedoch deutliches Verbesserungspotenzial in Bezug auf die Umsetzung der bestehenden Empfehlungen aufgezeigt: Hierzu wurde die Erfüllung von 14 evidenzbasierten Qualitätsindikatoren zum CKD-Management über einen gewissen Zeitraum in den an das FIRE-Projekt angeschlossenen Hausarztpraxen erhoben. Auffällig war dabei der geringe Anteil an CKD-Patientinnen und -Patienten, die innerhalb von 18 Monaten Follow-up eine UACR-Messung erhielten: Dieser lag bei nur 18.1 %. Diese Erkenntnisse weisen auf Defizite in der aktuellen Praxis in der Grundversorgung hin, die adressiert werden sollten (12). Die Umsetzung der SGN-Empfehlungen in der Praxis bleibt für viele Hausärztinnen und Hausärzte eine Herausforderung, die eine systematische Hilfestellung in der Implementierung der Guidelines erfordert.

Ein vielversprechender Ansatz zur Unterstützung des Chronic-Care-Managements ist die Implementierung von Qualitätsindikatoren und Adhärenz-Scores, die helfen, evidenzbasierte Behandlungsstrategien zu quantifizieren. Qualitätsindikatoren sowie Adhärenz-Scores ermöglichen es, auf einfache und effiziente Weise die Qualität der medizinischen Versorgung zu messen, und fördern das Bewusstsein für Behandlungslücken und Optimierungspotenziale.

Der SGED-Score, der in der Schweiz als erstes Instrument zur Messung der Versorgungsqualität bei Diabetes vorgeschlagen wurde, basiert auf internationalen Standards wie dem «Diabetes Recognition Program» des National Committee for Quality Assurance (NCQA) und der American Diabetes Association (ADA) und wurde von der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) für die Schweizer Versorgungslandschaft angepasst (13, 14). Zur Messung der Versorgungsqualität von Patientinnen und Patienten mit einem kardiovaskulären Risiko wurde der CARE-Score entwickelt, welcher zuverlässig und reproduzierbar die Performance eines Hausarztkollektivs oder individueller Hausärztinnen und Hausärzte abbilden kann (15).

Die Beispiele des SGED-Scores und CARE-Scores zeigen den Erfolg der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Fachärztinnen/Fachärzten, Fachgesellschaften und der Versorgungsforschung in der Schweiz. Diese Zusammenarbeit ist entscheidend, um Daten zur Evaluation der gegenwärtigen Praxis zu generieren, Barrieren bei der Umsetzung neuer Empfehlungen und Strategien zu überwinden sowie die Qualität der Versorgung kontinuierlich zu verbessern.

Die Autoren haben sich als Experten der Versorgungsforschung, Hausarztmedizin und Allgemeinen Inneren Medizin sowie Nephrologie in einer Arbeitsgruppe zum Ziel gesetzt, ein Set von Indikatoren zur Unterstützung der Nierenversorgung in der Schweiz anhand der Beispiele des SGED- und CARE-Scores zusammenzustellen, um die systematische Früherkennung der CKD in der Grundversorgung zu unterstützen und das Management von CKD- Patientinnen und -Patienten zu erleichtern.

Das so entstandene Kidney Care Indikatorenset wurde anschliessend genutzt, um anhand der FIRE-Datenbank deren Erfüllungsgrad für das Jahr 2024 zu berechnen und den gegenwärtigen Stand der Nierenversorgung von Risikogruppen und CKD-Betroffenen durch ein breites Hausarztkollektiv abzubilden. Das Kidney Care Indikatorenset kann als Basis für einen Adhärenz-Score zur Messung der Versorgungsqualität von Nierenpatienten dienen.

Methodik: Das Kidney Care Indikatorenset

Beginnend im Juli 2024, haben die Autoren sich in einer interdisziplinären Projektgruppe aus Experten der Versorgungsforschung, Allgemeinen Inneren Medizin und Nephrologie formiert, um anhand der Erfahrungen aus dem SGED-Score und CARE-Score ein Instrument für die Qualität der Nierenversorgung in der Schweiz zu entwickeln.

Das Ziel war es, ein pragmatisches, evidenzbasiertes Set an Qualitätsindikatoren auf akademischer Basis zusammenzutragen, das die Qualität der Versorgung von ­Risikogruppen und CKD-Betroffenen im Hinblick auf Prozesse und Zielwerterreichung rund um die «Nierengesundheit» aufzeigt und die Bestrebungen zur Reduktion einer CKD- Progression beschreibt. Grundlage für die einzelnen Indikatoren waren die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Nephrologie (SGN) und KDIGO.

Die Indikatoren sollten aus den üblichen hausärztlichen Routinedaten errechenbar sein, die im Rahmen der Betreuung von Risikopatientinnen und -patienten gemäss Leitlinien zu dokumentieren sind. Ziel des Indikatorensets ist es, dem einzelnen Arzt / der einzelnen Ärztin langfristig in einem Dashboard einen einfachen und pragmatischen Überblick über die «Performance» im Sinne einer Guideline-Adhärenz der eigenen Versorgung zu bieten. Die Ergebnisse der Kidney Care Qualitätsindikatoren können auch in Qualitätszirkeln oder in Netzwerken zu Qualitätsmassnahmen genutzt werden. Langfristig ist erstrebenswert, ein Dashboard zu haben, welches auf ­einfache Weise den Istzustand beschreibt, zu mehr Visibilität für die bislang vernachlässigte chronische Nierenkrankheit führt und eine Verbesserung der Nierenversorgung in der Schweiz über die nächsten Jahre unterstützt.
Eine Stärke des SGED- und des CARE-Scores besteht darin, nicht nur Prozesse, sondern auch klinische Outcomes wie das HbA1c oder den Blutdruck abzubilden. Es wurde daher auch Wert darauf gelegt, im Kidney Care Indikatorenset nicht nur Prozessindikatoren zu inkludieren, sondern auch mindestens einen klinisch relevanten Outcome-Parameter anzugeben.

Die Expertengruppe hat sich nach eingehender Literaturrecherche, Prüfung der bestehenden Empfehlungen und Diskussion auf nachfolgende Indikatoren geeinigt (Tab. 1). Wichtig ist anhand des Konsensus der Expertengruppe, dass das ausgewählte Set an Kidney Care Indikatoren die Versorgungsqualität für 2 Populationen abbildet, um eine aussagekräftige Orientierung zur Nierenversorgung in der Hausarztpraxis zu erhalten: Zum einen wird das regelmässige Screening zur CKD-Früherkennung für die Risikopopulationen mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und etablierten kardiovaskulären Erkrankungen gemessen, zum anderen wird das CKD-Management für Patientinnen und Patienten mit einer diagnostizierten CKD dargestellt. Die Empfehlung der Experten ist, das Assessment der Nierenwerte bei Diabetes mellitus analog zum SGED-Score einmal jährlich durchzuführen. Das Assessment der Nierenwerte bei arterieller Hypertonie und etablierter kardiovaskulärer Erkrankung sollte laut Expertenempfehlung individuell am jeweiligen Risikoprofil orientiert sein und mindestens alle 3–5 Jahre durchgeführt werden (16–18). Bei etablierter CKD-Dia­gnose wird eine mindestens einmal jährliche Messung respektive Kontrolle der einzelnen Parameter empfohlen.

Proof of Concept: Erste Ergebnisse des ­Kidney Care Indikatorensets im FIRE-Kollektiv

Eine erste Evaluation des Kidney Care Indikatorensets wurde mit Daten aus dem FIRE-Projekt des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Zürich durchgeführt (www.fireproject.ch) (19). Die FIRE-Datenbank besteht seit 2009 und sammelt verschiedene Komponenten der elektronischen Krankengeschichte von über 400 Deutschschweizer Hausärztinnen und Hausärzten. Insbesondere können in der FIRE-Datenbank Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenerkrankung anhand von Kreatinin- und Albuminurie-Messungen sowie Einträgen in den Diagnoselisten identifiziert werden. Für die vorliegende Auswertung wurden alle Mitglieder des FIRE-Projekts berücksichtigt, die im Jahr 2024 über einen Zeitraum von mindestens 10 Monaten Konsultationen bei mindestens 100 Patientinnen und Patienten aufwiesen. Für jedes dieser FIRE-Mitglieder wurde für jeden Indikator die Nennerpopulation extrahiert, die aus allen Patientinnen und Patienten bestand, welche für den jeweiligen Indikator infrage kamen. Innerhalb dieser Nennerpopulation wurde das Kollektiv bestimmt, welches das Messkriterium des jeweiligen Indikators erfüllte und somit die Zählerpopulation bildete. Anschliessend wurde eine rohe Erfüllungsrate als prozentualer Anteil der Zählerpopulation an der Nennerpopulation berechnet. Da Unterschiede in der demografischen Zusammensetzung der Patientenkollektive verschiedener Hausärztinnen und Hausärzte zu unterschiedlichen Voraussetzungen für die Erfüllung von Indikatoren führen können, haben wir diese rohen Erfüllungsraten nach Alters- und Geschlechtsverteilung standardisiert, um eine bessere Vergleichbarkeit zu ermöglichen.

Zusätzlich zu den Erfüllungsraten in den einzelnen Indikatoren wurde das Ziel verfolgt, diese zu einer Gesamterfüllungsrate zu aggregieren. Ziel ist es, mit einer einzigen Performance-Zahl einen Gesamtüberblick über die Qualität der Versorgung der chronischen Nierenkrankheit durch die einzelnen Hausärztinnen und Hausärzte geben zu können. In der Literatur finden sich verschiedene Möglichkeiten, die Erfüllungsraten von Einzelindikatoren zu Gesamtscores zu aggregieren, wobei am häufigsten die mit der Grösse der jeweiligen Nennerpopulation gewichteten Mittelwerte der Erfüllungsraten der Einzelindikatoren anzutreffen sind (20). Somit erhält jeder Indikator eine Gewichtung, die proportional zur Anzahl der interessierenden Patientinnen und Patienten ist.

Auf diese Weise haben wir eine erste Version einer aggregierten Erfüllungsrate als gewichtetes Kidney Care Indikatorenset berechnet. Obwohl diese Art der Aggregation intuitiv verständlich ist, ist sie mit einigen Nachteilen verbunden. Einerseits unterliegt die Schätzung der Versorgungsqualität bei Hausärztinnen und Hausärzten mit kleinen Patientenkollektiven starken Schwankungen, was die Genauigkeit des Scores beeinträchtigt. Andererseits wird bei dieser Art der Aggregation nicht berücksichtigt, dass ein Grossteil der Indikatoren in einem gemeinsamen Patientenkollektiv erfasst wird und Mehrfachbeobachtungen einzelner Patienten in mehreren Indikatoren möglich sind, sodass die individuellen Erfüllungsraten korreliert sein sollten. Um diese Limitationen zu umgehen, haben wir eine zweite Methode angewandt, die auf einem modellbasierten Ansatz beruht. Zu diesem Zweck haben wir ein gemischtes logistisches Regressionsmodell über den gesamten Datensatz verwendet, das neben einer Adjustierung für Alter und Geschlecht auch die Berücksichtigung von Mehrfachbeobachtungen einzelner Patienten in mehreren Indikatoren erlaubt. Auf Basis dieses Modells wurde die durchschnittliche Performance der Hausärztinnen und Hausärzte in einer Standardpopulation berechnet, die in ihrer demografischen Zusammensetzung der in der Auswertung berücksichtigten Gesamtpopulation entspricht. Diese Performance haben wir als modellbasiertes Kidney Care Indikatorenset definiert (technische Details zur Berechnung im Anhang).

Für die Auswertung wurden die Daten von 290 Teilnehmenden des FIRE-Projekts analysiert. Die Auswertung der Indikatoren 1–3 (Assessment bei Risikogruppen) beruhte auf 95 786 Patientinnen und Patienten mit Diabetes, Hypertonie oder etablierter kardiovaskulärer Erkrankung (mittleres Alter 66.8 ± 15.7 Jahre [SD]; 48.6 % weiblich), während die Auswertung der Indikatoren 4–12 auf 23 992 Patientinnen und Patienten mit zu Beginn des Jahres 2024 vorbestehender CKD beruhte (mittleres Alter 74.3 ± 15.6 Jahre [SD]; 50.9 % weiblich; häufigste Stadien G2 zu 29.5 % und G3a zu 24.8 %).

Die Verteilungen der individuellen standardisierten Erfüllungsraten sind in (Abb. 2) zusammengefasst. Die höchsten Erfüllungsraten wurden bei Indikatoren 11 (Verzicht auf Verschreibung von nicht steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten) und 4 (eGFR-Monitoring bei bekannter CKD) beobachtet, mit Medianen bei 86.8 % bzw. 79.9 %. Die tiefsten Erfüllungsraten wurden bei Indikatoren 2 (eGFR- und Albuminurie-Assessment bei arterieller Hypertonie) und 3 (eGFR- und Albuminurie-Assessment bei etablierter kardiovaskulärer Erkrankung) sowie beim Outcome-Indikator 12 (arterieller Blutdruck < 130/80 mmHg im Jahresdurchschnitt) ermittelt: 18.3 % und 18.9 % bzw. 14.7 %. Tab. 2 gibt eine Übersicht über die Verteilungen der beiden aggregierten Kidney Care Indikatorensets.

Diskussion

Die Entwicklung des Kidney Care Indikatorensets stellt einen pragmatischen Ansatz zur strukturierten Beschreibung der Versorgungsqualität bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) dar und soll den Istzustand einer Erkrankung, welche bislang aufgrund von fehlenden therapeutischen Konsequenzen nicht im Fokus war, darstellen. Die Kidney Care Indikatoren visualisieren die bedeutende Herausforderung des Managements von Risikogruppen sowie CKD-Patientinnen und -Patienten in der Grundversorgung. Die Ergebnisse der ersten Erhebung, basierend auf der umfangreichen Datenbank des FIRE-Projekts, zeigen Diskrepanzen zwischen den Leitlinien-empfehlungen und der realen Praxis. Bemerkenswert sind die stark variierenden Erfüllungsraten der 12 Indikatoren, die von einem Median von 86.8 % bei der Nichtverschreibung von NSAR bis zu 18.3 % bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit arterieller Hypertonie und 18.9 % bei dem eGFR- und Albuminurie-Assessment bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren reichen.

Die UACR-Messraten bleiben selbst über einen ausgedehnten Zeitraum von 3 Jahren bei Risikogruppen in einem niedrigen Bereich. Genauso ist auch die jährliche UACR-Messrate bei diagnostizierter CKD niedrig und liegt nur bei 21.6 %. Die UACR-Messung scheint somit ein «Flaschenhals» für eine gute Nierenversorgung in der Praxis zu sein. Da inzwischen wirksame Therapiemöglichkeiten zur Verbesserung des Outcomes bei CKD existieren, empfiehlt es sich, bei Risikopatienten regelmässig die UACR zu bestimmen. Das Kidney Care Indikatorenset kann als Hilfestellung dienen, um an die zentralen Aspekte der Früherkennung und des Managements der CKD zu erinnern und den Verlauf zu visualisieren.
Das Kidney Care Indikatorenset bietet nicht nur eine strukturierte Bewertung der Versorgungsqualität bei CKD, sondern lässt auch Raum für individuelle Bedürfnisse und flexible Anwendung im Praxisalltag. Die Möglichkeit, Qualitätsindikatoren an patientenspezifische Profile und unterschiedliche Praxisstrukturen anzupassen, macht es zu einem vielseitigen Instrument. So können Hausärztinnen und Hausärzte gezielt auf die Besonderheiten ihres Patientinnen- und Patientenkollektivs eingehen und das Management an die jeweiligen klinischen Situationen anpassen. Dies erlaubt zum Beispiel, Patientengruppen aktiv abhängig von Alter, Gesundheitszustand (Frailty, aktives Malignom, Pflegeheimpatienten) und Compliance zur Berechnung des Indikatorensets auszuschliessen. Diese Anpassungsfähigkeit fördert eine personalisierte und bedarfsgerechte Nierenversorgung, ohne die Vorteile einer standardisierten Qualitätsmessung zu verlieren.

Eine Einschränkung auf die Patientenpopulation der unter 75-Jährigen wurde eingehend diskutiert. Eine Analyse der Kidney Care Indikatoren mit Einschluss der unter 75-Jährigen zeigt jedoch keine grossen Abweichungen in den Erfüllungsraten (Supplement). Vor diesem Hintergrund ist daher eine altersunabhängige Implementierung der Kidney Care Indikatoren zu befürworten, um ein einfaches und konsistentes Management gemäss den aktuellen Empfehlungen zu ermöglichen.

In den Diskussionen der Expertenrunde wurde auch deutlich, dass starre Zielwertvorgaben für Erfüllungsraten aktuell nicht sinnvoll sind, um die Akzeptanz und Umsetzung der Kidney Care Indikatoren in der Hausarztpraxis zu unterstützen. Eine einfachere Darstellung, beispielsweise durch Boxplot-Diagramme, ist hingegen wertvoll und sinnvoll, um eine individualisierte Orientierung für Hausärzte zu bieten, Vergleiche mit der Peergroup zu ziehen und die kritische Reflexion der eigenen Versorgungsleistung zu fördern. Daher wurde bewusst auf Zielwertvorgaben verzichtet. Die Experten empfehlen generell das Anstreben akzeptabler oder optimaler Werte (Abb. 3), um die laut Empfehlungen notwendigen medizinischen Massnahmen für eine adäquate Nierenversorgung umzusetzen. Ziel ist es, die Anschaulichkeit der Kidney Care Indikatoren in den Fokus zu stellen, um durch die Visualisierung eine langfristige Verbesserung der Nierenversorgung zu fördern.

Längerfristig soll die praktische Anwendung der Kidney Care Indikatoren durch Integration in bestehende Dashboards unterstützt werden, die Ärztinnen und Ärzten eine benutzerfreundliche Visualisierung der Indikatoren bieten und den Bedarf für gezielte Interventionen bei einzelnen Patientinnen und Patienten oder ganzen Patientengruppen klar erkennbar machen.

Limitierungen

Der gegenwärtige Ansatz weist Limitationen auf, die berücksichtigt werden müssen, um die Validität ­und ­Akzeptanz zu erhöhen. Beispielsweise basiert der Ansatz auf der Annahme, dass die Erfüllung von Prozessindikatoren automatisch zu verbesserten klinischen Outcomes führt, was noch durch langfristige empirische Studien zu validieren wäre. Ausserdem bestehen derzeit Herausforderungen in der Konsistenz der Erfüllungsraten, insbesondere in kleineren Praxen, die zu signifikanten Schwankungen führen können. Zukünftige Optimierungen sollten auf die Weiterentwicklung der dokumentationsbezogenen Strukturprozesse sowie Darstellung über Dashboards und die Anpassung an patientenspezifische Bedürfnisse abzielen, um die langfristige Implementierung und Effektivität der Indikatoren zu sichern.

Dr. med. Levy Jäger 1
Dr. med. Leander Muheim 2
Dr. med. Christian Häuptle 3
Prof. Dr. med. Michael Brändle 4
PD Dr. med. Harald Seeger 5
Prof. Dr. med. Thomas Rosemann 1
1 Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich, Zürich
2 mediX Zürich AG, Zürich
3 WHM/FMF Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin
4 HOCH Health Ostschweiz, St.Gallen
5 Institut für Nephrologie und Dialyse, Kantonsspital Baden AG, Baden

Abkürzungen
BMI Body-Mass-Index
CKD Chronische Nierenkrankheit, engl. Chronic Kidney Disease
eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
RAASi Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
SGED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie
SGLT2i Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren
SGN Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie
UACR Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus der «PRAXIS» 11/2025

Ein ungestörter Schlaf wirkt sich nicht nur auf der körperlichen, sondern auch auf der seelischen Ebene positiv auf die Gesundheit aus. So trägt ein erholsamer Schlaf dazu bei, Lernvorgänge zu unterstützen und Emotionen (1) zu verarbeiten, er erhöht die Stresstoleranz (2) und wirkt der vorzeitigen Hirnalterung entgegen (3). Umso bedeutsamer erscheint die Tatsache, dass in einer Gesundheitsbefragung ein Drittel der schweizerischen und deutschen Bevölkerung angibt, unter Schlafstörungen zu leiden (4, 5). Diese können sich dadurch äussern, dass die Betroffenen Mühe haben, ein- oder durchzuschlafen, oder auch zu früh erwachen. Die Betroffenen fühlen sich dann oftmals nach dem Erwachen nicht erholt, und es kommt zu Tagesmüdigkeit oder gar Schläfrigkeit. Mittel- und langfristig führt ein gestörter Schlaf zu einer Störung der Psychomotorik, zu einer affektiven Verstimmung, und auch die kognitive Leistungsfähigkeit verschlechtert sich (6).

Despite control of classic risk factors, atherosclerotic diseases remain a major cause of cardiovascular morbidity and mortality, partly due to residual inflammatory risk (RIR). Chronic subclinical inflammation promotes plaque growth, instability, and thrombogenicity via the NLRP3 inflammasome and the IL-1β/IL-6 axis. Biomarkers such as hs-CRP and IL-6 correlate with events independently of LDL-C and can contribute to risk stratification. In the CANTOS study, canakinumab reduced cardiovascular endpoints but was associated with more serious infections. Low-dose colchicine moderately reduces non-fatal events without mortality benefit, while methotrexate remained ineffective. In the future, personalized, combined lipid- and inflammation-modulating therapies could gain importance, provided that long-term safety and cost-benefit are appropriate.
Keywords: Colchizin/Canakinumab, Entzündungsrisiko, NLRP3-Inflammasom, kardiovaskulären Risikostratifikation

Hintergrund

Obwohl wir mittlerweile ein grosses Verständnis für die Pathobiologie und das Management atherosklerotischer Erkrankungen – einschliesslich der koronaren Herzkrankheit (KHK), zerebrovaskulärer Durchblutungsstörungen und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit – besitzen, zählen diese weltweit weiterhin zu den führenden Ursachen für Morbidität und Mortalität (1–3). Daran dürfte sich auch in absehbarer Zukunft wenig ändern (3).

Die klassischen Risikofaktoren wie Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum und auch Adipositas lassen sich häufig durch Lebensstilveränderungen sowie ein breites Spektrum pharmakologischer Therapien wirksam beeinflussen. Dennoch besteht häufig ein relevantes Restrisiko für erneute kardiovaskuläre Ereignisse beziehungsweise das Fortschreiten der atherosklerotischen Erkrankung (engl. Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD) – ein Risiko, das durch die etablierten therapeutischen Massnahmen allein nicht vollständig kontrolliert werden kann. Ein wesentlicher Anteil dieses Restrisikos ist entzündlicher Natur beziehungsweise durch (subklinische) inflammatorische Prozesse bedingt. Entsprechend wurde von verschiedenen Experten und Konsortien der Begriff des residualen inflammatorischen Risikos (engl. Residual Inflammatory Risk, RIR) etabliert.

Chronische, subklinische, Inflammation spielt eine zentrale Rolle bei der Entstehung, Progression und klinischen Manifestation atherosklerotisch bedingter Erkrankungen. Verschiedene zelluläre und humorale inflammato­rische Prozesse sind sowohl in den Frühphasen (z. B. endo­theliale Dysfunktion, Lipidakkumulation) als auch in den Spätphasen (z.B. Plaque-Instabilität, Thrombogenität) der Atherosklerose massgeblich beteiligt (1).

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Pathobiologie, klinische Evidenz, praktischen Implikationen sowie antiinflammatorische Therapieansätze bei ASCVD-Patient/-innen und bietet eine aktuelle Zusammenfassung laufender Studien und neuer therapeutischer Entwicklungen.

Pathophysiologische Grundlagen

Atherosklerose wird grundsätzlich bereits in frühen Stadien durch eine endotheliale Dysfunktion initiiert. Diese entsteht infolge klassischer Risikofaktoren wie oxidiertem Low-Density-Lipo­protein (oxLDL) respektive Dyslipidämie, arterieller Hypertonie oder Hyperglykämie. OxLDL induziert die Expression von Adhäsionsmolekülen wie VCAM-1 und ICAM-1 auf Endothelzellen und fördert dadurch die Rekrutierung von Monozyten in die Intima (1). Dort differenzieren sich diese zu Makro­phagen und entwickeln sich weiter zu Schaumzellen (1, 2, 4). Diese sezernieren proinflammatorische Zytokine wie IL-1β, IL-6 und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), welche die Entzündung in der Gefässwand verstärken und aufrechterhalten (1, 2, 4). Diese chronische Inflammation trägt wesentlich zur Plaque-Entwicklung und -Progression bei.

In diesem Zusammenhang ist besonders das NLRP3-Inflammasom hervorzuheben – ein zellulärer Proteinkomplex, der eine zentrale Rolle in der angeborenen Immunabwehr und bei Entzündungsreaktionen spielt. Nach seiner Aktivierung fördert es die Reifung und Freisetzung von IL-1β, das wiederum die Produktion von IL-6 induziert (1, 2, 4). Letzteres stimuliert die hepatische Synthese von Akut-Phasen-Proteinen, wie dem C-reaktiven Protein (CRP). Hierdurch wird das entzündliche Geschehen weiter vorangetrieben.

Parallel fördern die freigesetzten Entzündungsmediatoren die Expression von Tissue Factor, hemmen die endo­theliale NO-Synthese, fördern die Migration glatter Muskelzellen sowie die Aktivierung von Matrix-Metalloproteinasen. Diese Prozesse begünstigen die Plaque-Destabilisierung und erhöhen die Thrombogenität (1, 2, 4).

Die Abb. 1 illustriert die Pathobiologie der Atherosklerose und verdeutlicht den Einfluss inflammatorischer Prozesse.

Inflammatorische Biomarker und Risikostratifikation

Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass inflammatorische Biomarker wie hs-CRP, IL-6 und Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2 (Lp-PLA₂) direkt mit dem Risiko für atherosklerotische Ereignisse korrelieren, dem residualen kardiovaskulären Risiko – unabhängig vom Lipidstatus und der Glukosehomöostase (4).

Besonders hervorzuheben sind zwei grosse Beobachtungsstudien – die Framingham Heart Study und die Women’s Health Study –, in denen erhöhte hs-CRP-Werte als Prädiktor für Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod identifiziert wurden – unabhängig von LDL-C. Diese Assoziation scheint robust über Altersgruppen und Geschlechter hinweg und bestätigt die unabhängige Risikodimension «Inflammation». Die klinische Relevanz dieser inflammatorischen Achse wurde zudem durch mehrere Interventionsstudien mit gezielter Immunmodulation bestätigt (siehe unten).

Die punktuelle Messung von humoralen Entzündungswerten, namentlich des hs-CRP, wird mittlerweile auch in den Richtlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie bei ASCVD Patient/-innen empfohlen. Wobei dies jedoch insbesondere bei Hoch-RisikoPatient/-innen und zur Standortbestimmung respektive Optimierung der Sekundärprävention erwogen werden sollte. Hierzu ist anzumerken, dass die Messung des hs-CRP relativ einfach ist, und bei Patient/-innen bestimmt werden soll, welche keinen akuten Entzündungszustand haben (beispielsweise akute Infektion, Gichtschub oder auf­flammende rheumatologische Erkrankung). Sofern dieser Wert im Abstand von mehreren Wochen repetitiv erhöht ist (≥2 mg/l), kann dies mit einem erhöhten residualen inflammatorischen Risiko (RIR) gleichgesetzt werden. Man sollte vorgängig auch sicherstellen, dass das Lipidprofil optimiert und der LDL-C-Wert im Zielbereich ist. Sofern verfügbar, ist im Einzelfall auch eine Bestimmung von IL-6 zu erwägen. In der CANTOS-Studie (siehe unten) korrelierte dessen Senkung mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko.

Antiinflammatorische Substanzen bei ASCVD-Patient/-innen

Canakinumab

Interleukin-1β (IL-1β) spielt eine zentrale Rolle in der Regulation inflammatorischer Prozesse und ist massgeblich an der Aktivierung der Interleukin-6 (IL-6)-Signalkaskade beteiligt. Canakinumab ist ein monoklonaler Antikörper, der IL-1β spezifisch bindet und dadurch ausgeprägte antiinflammatorische Effekte entfaltet. Diese wurden bislang vor allem in der Therapie verschiedener rheumatischer Erkrankungen genutzt (5).

Die CANTOS-Studie (Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study), in der über 10 000 Patient/-innen mit vorangegangenem Myokardinfarkt und erhöhtem hs-CRP-Wert (≥2 mg/l) alle drei Monate randomisiert Canakinumab (50 mg, 150 mg oder 300 mg) oder Placebo erhielten, konnte zeigen, dass die 150 mg-Dosis das Risiko für den primären kombinierten Endpunkt (Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod) um 15 % senkte (6).

Bemerkenswert war, dass das Ausmass der IL-6-Reduktion unter der Therapie mit Canakinumab prädiktiv für den klinischen Nutzen war (6). Allerdings war die Behandlung auch mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende, teils tödlich verlaufende Infektionen assoziiert. Ungeachtet dessen bleibt CANTOS eine der ersten randomisierten Interventionsstudien, die einen direkten Zusammenhang zwischen gezielter Entzündungshemmung – unabhängig von lipidsenkenden Massnahmen – und der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse belegen konnte.

Colchizin

Die am besten untersuchte antiinflammatorische Substanz bei ASCVD-Patient/-innen ist Colchizin – ein Alkaloid, das aus der Herbstzeitlosen (Colchicum autumnale) entstammt (5, 7, 8). Colchizin hemmt nicht nur die Mikrotubuli-Polymerisation, wodurch die Aktivität der Neutrophilen unterbunden wird. Es beeinflusst auch das NLRP3-Inflammasom und die nachfolgende Freisetzung von Interleukin-1β, wodurch die Entzündungskaskade gehemmt wird. Obschon die Resultate verschiedener grosser randomisierter Studien etwas divergent waren, haben wir Evidenz dafür, dass Colchizin in niedriger Dosis (z. B. 0.5 mg täglich) zu einer moderaten Reduktion von nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen, wie Myokardinfarkten, wiederholten koronaren Revaskularisationen und ischämischen Schlaganfällen, führt, wenn es zusätzlich zur Standardtherapie bei ASCVD-Patient/-innen eingesetzt wird (9). Dies wurde von einer grossen, kürzlich publizierten Meta-Analyse unterstrichen (9). Jedoch gilt es zu betonen, dass keine Senkung der kardiovaskulären oder Gesamtmortalität gezeigt werden konnte und die Number Needed to Treat (NNT) (4) mit 114 hoch ist (9).

Nebenwirkungen, insbesondere gastrointestinale Beschwerden, aber auch Interaktionen mit anderen Medikamenten treten gehäuft auf, weshalb eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich ist. Die aktuellen Leitlinien sprechen eine vorsichtige Empfehlung aus: Klasse IIa bei stabiler respektive chronischer Erkrankung und Klasse IIb in bestimmten Situationen (beispielsweise nach Myokardinfarkt), jeweils mit dem höchsten Evidenzniveau (A) aufgrund mehrerer randomisierter Studien und Meta-Analysen (7, 10).

Methotrexat

Auch Methotrexat, welches seit Jahrzehnten als immunmodulierendes Medikament breit eingesetzt wird, wurde als mögliches Medikament zur Risikomodulation bei ASCVD-Patient/-innen untersucht (7, 11). Methotrexat zeigte jedoch weder lipidsenkende noch inflammationshemmende Effekte in Studien und brachte keinen kardiovaskulären Vorteil. Im Cardiovascular Inflammation Reduction Trial führte eine niedrig dosierte Methotrexat-Therapie (Zieldosis 15–20 mg einmal wöchentlich) bei 4786 Patient/-innen mit zurückliegendem Myokardinfarkt oder koronarer Mehrgefässerkrankung sowie zusätzlichem Diabetes mellitus oder metabolischem Syndrom nicht zu einer Reduktion des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Myokardinfarkt, nicht-tödlichem Schlaganfall oder revaskularisierenden Massnahmen aufgrund instabiler Angina pectoris (11). Die Studie musste vorzeitig (mittlere Nachbeobachtungszeit 2.3 Jahre) wegen fehlender Wirksamkeit beendet werden (11). Schlussendlich könnte diese Erkenntnis hinweisend sein, dass eine zielgerichtete Immunmodulation – beispielsweise durch IL-1 oder IL-6 Hemmung – gegenüber einer unspezifischen Immunmodulation, wie mit Methotrexat, vielversprechender bei ASCVD-Patient/-innen sein könnte (11).

Sicherheit von antiinflammatorischen Therapien

Im Allgemeinen gilt es anzumerken, dass sämtliche etablierten und in Erprobung stehenden antiinflammatorischen Pharmazeutika für Patient/-innen mit atherosklerotischen Erkrankungen weitreichende Nebenwirkungen zur Folge haben können, welche im direkten Zusammenhang mit der Inhibition des Immunsystems stehen. Hervorzuheben ist hier das Risiko für opportunistische Infektionen (z.B. unter IL-1β-Blockade) (4, 6).

Unter Therapie mit Colchizin treten häufig gastrointestinale Nebenwirkungen (~10 %), wie Diarrhö und Nausea auf, welche regelmässig zu einem frühzeitigen Absetzen des Medikaments führen. Weiter ist auch das Risiko für die Entwicklung von Myopathien (v.a. bei Interaktionen/Niereninsuffizienz) erhöht (4, 8).

Es ist auch wichtig zu beachten, dass Colchizin ein Substrat von CYP3A4 und P-Glykoprotein (P-GP) ist und somit mit einer beachtlichen Zahl von Medikamenten, u. a. mit Makroliden, Azolen und bestimmten Kalziumantagonisten, direkt interagieren kann (8). Patient/-innen im fertilen Alter sollten auf mögliche teratogene Effekte von Colchizin hingewiesen werden.

Generell besteht ein gewisser Respekt vor weitreichenden Off-target-Effekten bei der langfristigen Entzündungshemmung mit den aktuellen und in Erprobung stehenden Therapien (5). Grundsätzlich möchte man eine systemische Immunsuppression vermeiden, und lediglich eine gezielte Modulation der Inflammation mittels niedrig-dosierter pharmakologischer Strategien erreichen (5).

Zukunftsperspektiven und offene Fragen

Es ist zu erwarten, dass der klinische Stellenwert von Inflammation in der kardiovaskulären Risikostratifikation und im Management von ASCVD-Patient/-innen in naher Zukunft weiter zunimmt. Grund hierfür ist die stetig wachsende Evidenzlage, welche die Bedeutung entzündlicher Prozesse nicht nur als Risikofaktor, sondern auch als potenzielles therapeutisches Ziel aufzeigt.

Neben der routinemässigen Bestimmung des Lipidprofils – inklusive Lipoprotein(a) – werden zunehmend auch sensitive inflammatorische Biomarker wie hs-CRP und IL-6 in die klinische ­Praxis Einzug halten (4). Darüber hinaus könnten molekular-genetische Tests sowie hochauflösende bildgebende Verfahren (z. B. PET-CT zur Identifikation entzündlich aktiver Hochrisiko-Plaques) eine zunehmend wichtige Rolle in der individuellen Risikoabschätzung spielen.

Auch therapeutisch rückt die Inflammationsmodulation stärker in den Fokus. Derzeit befinden sich mehrere Substanzen, die gezielt entzündliche Signalwege adressieren, in klinischer Erprobung – teils in frühen Phasen, teils bereits in Phase III (4). Tab. 1 (als Zusatzmaterial im Onlineartikel) gibt einen Überblick über die wichtigsten abgeschlossenen und laufenden Studien. Untersucht werden unter anderem Interventionen gegen die IL-1-, IL-6- und TNF-Signalwege sowie Inhibitoren des NLRP3-Inflammasoms.

Kombinierte Therapieansätze, die sowohl das Lipidprofil verbessern als auch inflammatorische Prozesse gezielt modulieren, könnten synergistische Effekte erzielen und das kardiovaskuläre Risiko bei atherosklerotischen Erkrankungen signifikant senken. Hierfür sind jedoch umfangreichere klinische Daten erforderlich. Zudem sind bei neuen antiinflammatorischen Therapien insbesondere Langzeitdaten essenziell, um die Sicherheit über mehrere Jahre hinweg beurteilen zu können. Dabei müssen potenzielle Risiken – wie eine erhöhte Anfälligkeit für opportunistische Infektionen oder die Entstehung von Malignomen – sorgfältig evaluiert werden, bevor ein breiter klinischer Einsatz erfolgen kann.

Nicht zuletzt wird auch der Kosten-Nutzen-Faktor massgeblich (4) entscheiden, ob und in welchem Umfang sich neue Medikamente zur Inhibition inflammatorischer Signal­wege in der Therapie der Atherosklerose etablieren können. Die Abb. 2 fasst zusammen, wie im klinischen Alltag das residuale inflammatorische Risiko (RIR) zu erfassen ist und entsprechend therapeutische Massnahmen ergriffen werden können.

Fazit

Chronische Inflammation ist ein wesentlicher Risiko­faktor für die Entstehung und das Fortschreiten der Atherosklerose. Insgesamt stellt Entzündung ein zunehmend mehr beachtetes therapeutisches Ziel bei atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) dar. In der Klinik kann die Bestimmung inflammatorischer Biomarker – wie hs-CRP und IL-6 – hilfreich sein, um das residuale inflammatorische Risiko (RIR) abzuschätzen und die Risikostratifikation bei ASCVD Patient/-innen zu verbessern.
Klinische Studien haben gezeigt, dass eine gezielte Entzündungshemmung – insbesondere mit Canakinumab und Colchizin – das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Atherosklerose, zumindest im chronischen Krankheitsstadium, unabhängig von lipidsenkenden Massnahmen reduzieren kann. Bisher kann einzig der Einsatz von niedrig dosiertem Colchizin (0,5 mg/Tag) bei auserwählten Hochrisiko-ASCVD-Patient/-innen in Erwägung gezogen werden – vorausgesetzt, eine optimale Behandlung der übrigen Risikofaktoren ist sichergestellt, und es gibt Anhaltspunkte für ein erhöhtes inflammatorisches Risiko. Eine sorgfältige Aufklärung und engmaschige Überwachung dieser Patient/-innen ist jedoch unerlässlich. Zukunftsweisend könnten personalisierte Behandlungsstrategien sein, die eine Kombination aus lipidsenkender und entzündungshemmender Therapie verfolgen.

Abkürzungsverzeichnis
ACS Akutes Koronarsyndrom
ASCVD Atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (engl. Atherosclerotic Cardiovascular Disease)
Hs-CRP hochsensitives C-reaktives Protein
ICAM-1 Intercellular Adhesion Molecule 1
IL-1 Interleukin-1
IL-6 Interleukin-6
Lp-PLA2 Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2
MI Myokardinfarkt
oxLDL oxidiertes Low-Density-Lipoprotein
TNF-α Tumornekrosefaktor-α
RIR Residuales inflammatorisches Risiko (engl. Residual Inflammatory Risk)
VCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule 1

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus info@herz+gefäss 05/25