Junge Krebspatient:innen sind nicht nur mit einer lebensbedrohlichen Diagnose konfrontiert, sondern möglicherweise auch mit einer aus der Behandlung resultierenden Beeinträchtigung ihrer Fertilität. Heutzutage stehen diverse Methoden zur Fruchtbarkeitserhaltung zur Verfügung. Diese Möglichkeiten sind den Betroffenen zwar willkommen, verlangen ihnen aber zusätzliche anspruchsvolle Entscheidungen ab. Die Patient:innen brauchen spezifische Aufklärung zu den vorhandenen Angeboten. Darüber hinaus wünschen sich vor allem weibliche Krebsbetroffene Unterstützung bei der Entscheidungsfindung. Die von uns entwickelte Online Entscheidungshilfe www.fertionco.ch hat sich als hilfreiche Ergänzung zur fachärztlichen Beratung erwiesen. FertiOnco beinhaltet Informationsvermittlung und unterstützt die werte-basierte Entscheidungsfindung. Das frei zugängliche und interaktive online Tool soll dazu beitragen, dass Betroffene eine für sie längerfristig zufriedenstellende Wahl in Bezug auf fertilitätserhaltende Massnahmen treffen können.
Young cancer patients are not only confronted with a life-threatening diagnosis, but also with the potential loss of fertility due to their cancer treatment. Nowadays, various options to preserve fertility are available. Having these options at disposition may be positive for patients on one hand, but the decision regarding fertility preservation is perceived as very challenging on the other hand. Patients need specific information about the available offers. In addition, female cancer patients in particular, would like to receive more support in decision-making. The online decision aid www.fertionco.ch developed by us has proven to be a helpful supplement to specialist counselling. FertiOnco provides information and supports value-based decision-making. The freely accessible and interactive online tool, which is available in German and French, is intended to help patients concerned to make a choice regarding fertility-preserving measures that is satisfactory for them in the long term. Key Words: Fertility, Decision-making, Decision Aid, Psychooncology
Krebs und Fertilität
Dank Fortschritten bei der Behandlung sind die Überlebenschancen nach einer Krebsdiagnose heutzutage hoch und das Thema Lebensqualität nach Krebs wird immer wichtiger. Ganz zentral ist diesbezüglich die Fertilität. Die Familienplanung ist bei jungen Krebspatient:innen meist noch nicht abgeschlossen und der potentielle Verlust der Fruchtbarkeit durch die bevorstehende Krebstherapie kann eine zusätzliche Belastung für die Patient:innen sein.
Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die Fertilität einen hohen Stellenwert bei jungen Krebspatientinnen hat (1, 2). Nebst den Fortschritten in der Krebstherapie, verzeichnet man gleichzeitig auch grosse Fortschritte in der Entwicklung und Etablierung von fertilitätserhaltenden Massnahmen. So stehen Patientinnen mittlerweile verschiedene Optionen, wie das Einfrieren von befruchteten und unbefruchteten Eizellen oder von Eierstockgewebe, zur Verfügung (3). Allerdings muss die Entscheidung, für oder gegen eine dieser fertilitätserhaltenden Massnahmen, unter enormem Zeitdruck und in einer psychologisch höchst belastenden Situation getroffen werden. Gleichzeitig ist die Tatsache, dass das Leben nach dem Krebs und die Möglichkeit, die Familienplanung dann gleichwohl angehen zu können, thematisiert wird, auch eine Hoffnung, die Patient:innen durch diese belastende Zeit tragen kann.
Für eine zufriedenstellende Entscheidung für oder gegen eine der zur Verfügung stehenden Methoden bedarf es der notwendigen Informationen und Aufklärung aber auch einer Klärung und Bewusstmachung der persönlichen Werte und Einstellungen diesbezüglich. Bisherige Studien zeigten, dass die deutliche Mehrheit der Patientinnen eine positive Einstellung gegenüber fertilitätserhaltenden Massnahmen hat, ihre Kenntnisse darüber aber beschränkt sind. Dies erhöht das Risiko, dass ein signifikanter Entscheidungskonflikt entsteht. Patientinnen berichten, dass sie sich Unterstützung bei der Entscheidungsfindung wünschen.
FertiOnco: Online Entscheidungstool
Die Entscheidungshilfe FertiOnco (www.fertionco.ch) wurde im Rahmen eines langfristig angelegten Forschungsprojekt, welches sich für die spezifischen Bedürfnisse und Wünsche von Patientinnen rund um Fertilität und Krebs interessiert, entwickelt. FertiOnco hat zum Ziel betroffene Krebspatientinnen umfassend zu informieren und ihnen eine wertvolle Unterstützung in ihrem Entscheidungsprozess zu bieten. Die Forschung zu und Entwicklung von www.fertionco.ch wurde durch die Krebsforschung Schweiz finanziert. Das Online Tool umfasst einen Informationsteil mit Erläuterungen zur Behandlung und zu den Auswirkungen auf die Fertilität bei verschiedenen Krebsarten sowie zu den zur Verfügung stehenden fertilitätserhaltenden Massnahmen vor der Therapie oder Alternativen dazu, wenn solche nicht möglich oder nicht erwünscht waren. Alle Texte wurden von Fachpersonen des jeweiligen Gebiets verfasst und sollen den Frauen einen umfassenden und fachlich korrekten Überblick geben. Im interaktiv gestalteten Entscheidungsteil des Online Tools haben die Frauen die Möglichkeit, zu den von ihnen ausgewählten Massnahmen sogenannte Balance Sheets auszufüllen. Dies bedeutet, dass sie für jede Massnahme vorgegebene Pro- und Contra-Argumente nach ihrer persönlichen Wichtigkeit einschätzen. Sie können zudem auch eigene Argumente für oder gegen die einzelnen Optionen hinzufügen und zum Schluss ihr Bauchgefühl auf einer Skala einordnen. Daraus ergibt sich abschliessend eine individuelle Auswertung über alle von der Patientin ausgesuchten Optionen, was als Wegweiser für die Entscheidungsfindung genutzt werden kann. Die Zusammenfassung hilft der Patientin zu erkennen, ob sie der entspre-chenden Massnahme eher positiv oder negativ gegenübersteht. Die ausgefüllten Balance Sheets inklusive individueller Auswertung können abgespeichert / ausgedruckt und beispielsweise zum nächsten Arztgespräch mitgenommen oder mit dem Partner besprochen werden.
FertiOnco ist mittlerweile in den zwei Sprachen Deutsch und Französisch verfügbar und die Informationen sind länderspezifisch für die Schweiz, Deutschland und Österreich formuliert, so dass das Tool für Patientinnen aus allen drei Ländern nutzbar ist.
Der Nutzen von FertiOnco wurde im Rahmen einer randomisiert kontrollierten Studie mit Patientinnen aus der Schweiz und Deutschland evaluiert, wobei die Interventionsgruppe (Nutzung von FertiOnco im Anschluss an das Beratungsgespräch mit einem Reproduktions-Mediziner) mit einer Kontrollgruppe (nur Beratungsgespräch) verglichen wurde (4). Es zeigte sich ein signifikant geringerer Entscheidungskonflikt über den Untersuchungszeitraum bis ein Jahr nach Diagnose in der Interventionsgruppe (5), ebenso eine geringere Entscheidungsreue (6). Eine grosse Mehrheit der Studienteilnehmerinnen (>85%) würde FertiOnco anderen Patientinnen weiterempfehlen. Demzufolge kann FertiOnco als eine hilfreiche und wertvolle zusätzliche Unterstützung zum Beratungsgespräch mit einem/r Reproduktionsmediziner:in angesehen werden.
Anwendung in der Praxis
Die Entscheidungsfindung wird von den Patientinnen als belastend und herausfordernd erlebt. FertiOnco hat sich als hilfreiche Ressource erwiesen, um diesen Prozess begleitend zu unterstützen. Das Entscheidungstool kann vor oder nach dem Beratungsgespräch zur Anwendung kommen, in dem es einerseits zur Vorbereitung auf das Gespräch dienen und andererseits auch zur Nachbereitung genutzt werden kann, um zum Beispiel mit den Angehörigen oder z.B. der mitinvolvierten Psychoonkolog:in die wichtigsten Punkte nochmals durchzugehen und nachzulesen. Sowohl Onkolog:innen wie auch Reproduktionsmediziner:innen, aber auch Psychoonkolog:innen können das Tool den Patientinnen empfehlen oder in der Sprechstunde anwenden.
… und die Männer?
FertiOnco wurde spezifisch für Frauen mit Krebs entwickelt. Bei den Frauen sind die Optionen zur Fertilitätserhaltung vielfältiger aber auch aufwändiger als bei den Männern. Die auf den ersten Blick einfachere Ausgangslage bei den Männern, macht die Situation aber nicht weniger belastend und auch diese wünschen sich gemäss den wenigen vorhandenen Studien gebührend Unterstützung. Allerdings steht dabei weniger eine Hilfe bei der Entscheidungsfindung im Vordergrund, sondern vielmehr validierte Informationen generell zum Thema Fertilität und Krebs, wie eine von uns durchgeführte Studie mit männlichen Krebspatienten zeigte (Ehrbar et al, 2022 (7)). Zudem bekundeten sie den Wunsch nach Vernetzung mit anderen Patienten und / oder Fachpersonen.
Fazit
Über Möglichkeiten des Fertilitätserhalts trotz Krebs nachzudenken, kann sowohl eine zusätzliche Belastung wie auch eine neue Hoffnung für Patient:innen darstellen. Studien haben gezeigt, dass Fertilität sowohl bei weiblichen wie auch männlichen jungen Krebsbetroffenen einen hohen Stellenwert hat und eine fachspezifische Begleitung dazu explizit gewünscht wird. Während von Krebs betroffene Männer sich mehr Informationen und Austauschmöglichkeiten wünschen, bekunden Krebspatientinnen Unterstützungsbedarf bei der Entscheidungsfindung. Im Vordergrund steht immer eine individuelle Beratung beim Spezialisten, allerdings hat sich FertiOnco als wertvolle zusätzliche Unterstützung bei der Entscheidungsfindung erwiesen. FertiOnco ist für alle frei zugänglich und aktuell das einzige deutschsprachige und schweiz-spezifische online Unterstützungsangebot.
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
◆ Fertilität ist für junge Krebspatient:innen ein wichtiges Thema, da die Familienplanung oft noch nicht abgeschlossen ist.
◆ Die Entscheidung für oder gegen fertilitätserhaltende Massnahmen muss unmittelbar nach Diagnosestellung der Krebserkrankung erfolgen, was für die Betroffenen eine Herausforderung darstellt.
◆ Mit FertiOnco steht Patientinnen eine online Entscheidungshilfe zur Verfügung, die sie ergänzend zum Beratungsgespräch mit einer Fachperson nutzen können.
◆ FertiOnco setzt sich zusammen aus einem Informationsteil sowie einem interaktiven Teil, der eine wertebasierte Entscheidung unterstützt.
◆ FertiOnco ist für alle betroffenen Patientinnen frei verfügbar und hat sich für die Entscheidungsfindung als hilfreich erwiesen.
1. Tschudin S, Bunting L, Abraham J, Gallop-Evans E, Fiander A, Boivin J. Correlates of fertility issues in an internet survey of cancer survivors. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2010;31(3):150-7.
2. Klosky JL, Simmons JL, Russell KM, Foster RH, Sabbatini GM, Canavera KE, et al. Fertility as a priority among at-risk adolescent males newly diagnosed with
cancer and their parents. Support Care Cancer. 2015;23(2):333-41.
3. Anderson RA, Amant F, Braat D, D’Angelo A, Chuva de Sousa Lopes SM,
Demeestere I, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa052.
4. Ehrbar V, Urech C, Rochlitz C, Dallenbach RZ, Moffat R, Stiller R, et al. Fertility Preservation in Young Female Cancer Patients: Development and Pilot Testing of an Online Decision Aid. J Adolesc Young Adult Oncol. 2018;7(1):30-6.
5. Ehrbar V, Urech C, Rochlitz C, Zanetti Dallenbach R, Moffat R, Stiller R, et al. Randomized controlled trial on the effect of an online decision aid for young
female cancer patients regarding fertility preservation. Hum Reprod. 2019.
6. Ehrbar V, Germeyer A, Nawroth F, Dangel A, Findeklee S, Urech C, et al. Long-term effectiveness of an online decision aid for female cancer patients regarding fertility preservation: Knowledge, attitude, and decisional regret. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(6):1132-9.
7. Ehrbar V, Scherzinger L, Urech C, Rochlitz C, Tschudin S, Sartorius G. Fertility preservation in male cancer patients: A mixed methods assessment of experiences and needs. Urol Oncol. 2022 Aug;40(8):385.e19-385.e25.
doi: 10.1016/j.urolonc.2022.05.027. Epub 2022 Jun 25. PMID: 35764444.
Der Nutzen von digitalen Hilfsmitteln erscheint auf den ersten Blick in der Palliative Care nicht naheliegend. In Ländern mit grossen geographischen Distanzen werden sie bereits flächendeckend eingesetzt. Die häufigsten klinischen Anwendungsgebiete sind die direkte Kommunikation zwischen Fachperson und Patient:in (virtuelle Visiten), und die Koordination (virtuelle Besprechungen z.B. Tumorboards, interprofessionelle Kommunikation). Vorteile sind Verbesserung der Kommunikation und Koordination, Reduktion von Symptomen durch rasche Beratung und geringerer Aufwand durch Vermeidung von Wegzeiten. Andere Anwendungen wie digitale Apps und psychologische Unterstützung mittels virtueller Realität werden auch bereits klinisch eingesetzt. Zwangsläufig hat die digitale Medizin in der Onkologie und Palliative Care während der COVID-Pandemie einen Aufschwung erhalten; ob dieser Aufschwung anhält, ist unklar.
Im Kontext der Schweiz sehen wir vor allen die folgenden Anwendungen als potentiell hilfreich: virtuelle Kommunikation (digitale interprofessionelle Besprechungen, virtuelle Visiten), Digitales Monitoring und Anwendungen der virtuellen Realität. Bei der virtuellen Kommunikation sind insbesondere die digitalen interprofessionellen Besprechungen interessant, da diese zu einer Verbesserung der interprofessionellen Koordination beitragen können. Beim digitalen Monitoring steht die Unterstützung der Patient:in im häuslichen Umfeld mittels automatischer Übermittlung von Gesundheitsdaten an die Fachpersonen im Vordergrund. Die virtuelle Realität zeigt ihr Potential in der psychologischen Unterstützung. Haupthindernisse sind aktuell die fehlende Standardisierung der Infrastruktur und die unvorhersehbare Akzeptanz bei den Fachpersonen und Patient:innen. Nicht zuletzt ist auch aus der Datenschutzperspektive Skepsis bezüglich einer raschen Verbreitung in der Zukunft angebracht. Die drei aktuellen Einsatzbereiche der digitalen Hilfsmittel werden bezüglich ihres klinischen Nutzens im schweizerischen Kontext analysiert.
At first glance, the use of digital aids in palliative care does not seem obvious. In countries with large geographic distances, they are already being used extensively. The most common clinical applications are direct communication between specialist and patient (virtual visits) and coordination (virtual meetings, e.g. tumor boards, interprofessional meetings). Advantages are improvement of communication and coordination, reduction of symptoms through rapid consultation, and less effort by avoiding travel time. Other applications such as digital apps and psychological support using virtual reality are also already being used clinically. Inevitably, digital medicine in oncology and palliative care received a boost during the COVID pandemic; whether this boost will continue is unclear.
In the context of Switzerland, we see the following applications in particular as potentially helpful : virtual communication (digital interprofessional meetings, virtual visits), digital monitoring, and virtual reality applications. In the case of virtual communication, digital interprofessional meetings are of particular interest, as they can contribute to an improvement of interprofessional coordination. In digital monitoring, the focus is on supporting the patient in the home environment by means of automatic transmission of health data to the professionals. Virtual reality shows its potential in psychological support. The main obstacles are currently the lack of standardization of the infrastructure and the unpredictable acceptance by professionals and patients. Last but not least, skepticism is also warranted from a data protection perspective with regard to rapid dissemination in the future. The three current areas of application of digital aids are analyzed in terms of their clinical benefits in the Swiss context. Key Words: Telemedicine, Digital health interventions, Palliative Care, Oncology Interprofessional Care
Telemedizin und Palliative Care erscheinen vordergründing nicht sehr kompatibel, da die Idee eines digital-elektronischen Werkzeugs in einem beziehungsbasierten Fachgebiet nicht naheliegend erscheint.
Eine breite Palette von digitalen Werkzeugen/Interventionen wird jedoch bereits in der Palliative Care angewendet. Diese reichen von der klassischen virtuellen Visite, über virtuelle Realität (beispielsweise 3-D-Reisen bis zu Entscheidungsfindung mittels künstlicher Intelligenz (1, 2)). Weitere Anwendungsgebiete der Telemedizin beziehen sich auf die digitale Überwachung des Gesundheits-zustandes, die Übertragung von Daten zur Fachperson und die Fallbesprechungen (Fachperson zu Fachperson) (3, 4). Bei onkologischen Patient:innen hat nicht zuletzt die Corona-Pandemie dazu beigetragen, dass Interventionen der Palliative Care vermehrt telemedizinisch erfolgen. Dies betrifft insbesondere die Beratung und das Monitoring bei der Symptombehandlung, aber auch die Instruktion und Koordination des betreuenden Netzwerks und der Angehörigen. Hier handelt die Palliative Care gemäss ASCO mit einem problem- und patientenbezogenen Vorgehen im Sinn der «Concurrent care», also in der Regel parallel zur krankheitsmodifizierenden Therapie mit supportiven Therapien (5).
Die Vorteile der Telemedizin, insbesondere der virtuellen Visite, zeigen sich vor allem im Bereich des erleichterten Zugangs zu Dienstleistungen, einer Verbesserung der Kommunikation durch rasche Erreichbarkeit, und dadurch nicht zuletzt einer Reduktion der psychischen Symptome, vor allem der Angst, und in geringeren Kosten (6). In Ländern mit grossen geographischen Distanzen wie Canada oder Australien ist die Akzeptanz bei den Patienten, aufgrund jahrzehntelanger Vorerfahrung, grundsätzlich sehr gut. Die Fachpersonen zeigen eine gesunde Skepsis gegenüber der Telemedizin, akzeptieren diese aber gut, wenn sie die notwendige Logistik und Schulung erhalten (4, 7). Die Evidenz dafür basiert aber häufig auf Evaluationen von bestehenden Projekten, oder solchen aus der Notwendigkeit (geographische Distanz, Fachkräftemangel) entstandenen Projekte. Eine Bedürfnisabklärung bei allen Beteiligten vor der Planung und Implementation wurde nur sehr selten durchgeführt (7).
Die geographischen Distanzen existieren in der Schweiz nicht und die pandemiebedingten Zugangsbeschränkungen zum Gesundheitssystem sind und waren nicht sehr ausgeprägt.
Parallel dazu zeigte sich, dass sich einige der geplanten oder existierenden digitalen Hilfsmittel trotz des Digitalisierungsschubs während der Pandemie nur schleppend entwickelt haben. Das bekannteste Beispiel ist das elektronische Patienten-Dossier. Bei einigen sind sogar schwerwiegende Datenschutzlücken erkannt worden, man denke an das digitale Impfbuch oder das Organspende-
Register. So stellt sich die Frage aus Sicht der Palliative Care, in welchen Anwendungsbereichen der Einsatz telemedizinischer Vorgehensweisen in der Zukunft insbesondere aus Sicht der Patient:innen sinnvoll ist (8). Ein hoher Anspruch an den Datenschutz ist hierbei selbstverständlich.
Wir möchten in diesem Beitrag die telemedizinischen Hilfsmittel aus der klinisch-praktischen Perspektive der Palliative Care beleuchten und hinsichtlich der Zukunft kritisch hinterfragen.
Methoden
Die vorliegende Arbeit basiert auf einem Scoping review (7) und zwei Positionspapieren (4, 8) der Autoren. Die beschriebene Zukunftsperspektive basiert einerseits auf der klinischen Erfahrung/Einschätzung der Autoren, andererseits auf selektionierten Artikeln einer Literatursuche (Pubmed: Telemedicine AND Palliative Care, ab 2022).
Einsatzbereiche der digitalen Hilfsmittel
Im Folgenden werden wir den Nutzen und die Herausforderungen der verschiedenen digitalen Hilfsmittel in der Palliative Care aufzeigen. Tabelle 1 fasst die aktuellen Entwicklungen bezogen auf die Palliative Care zusammen.
Virtuelle Visite
Die virtuelle Visite, also eine Visite über eine Videokonferenz, ist die am weitesten verbreitete Form der Telemedizin. Sie ist gut akzeptiert, relativ einfach machbar und hat bewiesenermassen Vorteile für den Patienten auf der Ebene der Kommunikation, Symptomreduktion (teilweise) und der Reduktion von Reisezeit und -aufwand (4, 7). Wie oben erwähnt, gilt diese Evidenz aber nur für Länder mit geographischen Hindernissen/grossen Distanzen.
Die technologischen Grundvoraussetzungen sind in der Schweiz mehrheitlich gegeben. Mögliche Hindernisse orten wir in zwei Bereichen: in einer der Telemedizin gegenüber eher zurückhaltenden Einstellung der Patient:innen, Angehörigen und Fachpersonen, und die fehlende technische Standardisierung. Letztere (z.B. bei der Identifikation/Datenschutz/Interkompatibilität) führt zu einer schlechteren Benutzbarkeit, was die Motivation der Patienten nicht fördert.
Zusätzlich gibt es aktuell keine klar definierten Verrechnungsmöglichkeiten. Die Abrechnung als klassische Telefonkonsultation ist zwar möglich, bildet aber den Aufwand nur unzureichend ab, was eine nachhaltige Verwendung in der Zukunft insbesondere für den ambulanten Bereich erschwert (9).
Aus diesen Gründen sehen wir die Zukunft für eine virtuelle Visite zwiespältig: der Nutzen für schwerkranke Menschen, die möglichst viel Lebenszeit zuhause verbringen möchten und für die der Energieaufwand für eine externe Konsultation enorm ist, könnte sehr gross sein. Dies betrifft auch das Sicherheitsgefühl nicht nur für die Patient:innen sondern auch für die Angehörigen: der rasche «Kanal» zum Betreuungsnetz, nicht nur als schwer zuordenbare Stimme, sondern als sichtbare Person. Auf der anderen Seite stehen die regulatorischen Anforderungen, und die Zurückhaltung in der schweizerischen Gesellschaft, individuelle Daten preiszugeben unter Einschluss einer E-Mail-Adresse, die Voraussetzung für den telemedizinischen Link ist.
Interprofessionelle Kommunikation
Palliative Care gilt als eine der Vorreiterdisziplinen der Interprofessionalität. Eines der wichtigsten Elemente der Interprofessionalität ist die transparente Definition von gemeinsamen Zielen und die Koordination von verschiedenen Fachkompetenzen und -personen. Dies ist zeitlich und ressourcentechnisch eine sehr aufwändige Aufgabe. Deshalb erscheint die Telemedizin mit der Möglichkeit von Video-Konferenzen und einer zeitnahen, zentralen Dokumentation als ein interessanter Lösungsansatz (8).
Als Hindernis sehen wir hier wiederum die fehlende technische Standardisierung (Identifikation, Kompatibilität der Systeme) und das Fehlen eines funktionierenden, von der Bevölkerung akzeptierten digitalen Patient:innen-Dossiers.
Wie bei den virtuellen Visiten gibt es auch für diese Modalität keine spezifischen Verrechnungsmöglichkeiten im aktuellen Vergütungssystem.
Abgesehen von den technischen Hindernissen, sehen wir in dieser Art der Telemedizin im Bereich der Palliative Care ein grosses Potential: bei der Koordination der Betreuung der Patient:innen im häuslichen Umfeld, insbesondere bei der Interaktion im regionalen Palliativnetz zwischen Patient:innen, Angehörigen, Spitex und Hausärztin, sowie dem Mobilen Palliativdienst und den stationären Strukturen.
Datentransfer/remote Monitoring
Der Transfer von Daten über den Gesundheitszustand inklusive Daten über die aktuelle Lebensqualität (z.B. PROM’S) an Fachpersonen, entweder durch einen aktiven Prozess (Smartphone-Applikation/Internet basiert) oder passiv mit automatischer Informationsübermittlung («Wearables») wird seit einigen Jahren auch in der Palliative Care insbesondere bei Tumorpatienten untersucht (2, 10). Der Fokus liegt dabei auf den Symptomen oder der Sicherheit (Bewegungsmuster) mit den Zielen Reduktion von Unsicherheiten, Verbesserung des Selbst-Managements und Datengrundlagen für die Entscheidungsfindung (10).
Obwohl die Studien vielversprechend sind, müssen diese Technologien ihre Nützlichkeit und Akzeptanz in der Praxis noch beweisen (1).
Als Hindernis sehen wir hier drei Hauptpunkte. Die Machbarkeit steht zur Diskussion: Digitale PROMS benötigen eine relativ komplexe Mitarbeit des Patienten/Angehörigen. Ob diese möglich und gewünscht ist, insbesondere bei den vielen vulnerablen Menschen in der Palliative Care mit ausgeprägter Fatigue, muss noch bewiesen werden. Daneben geht es um die Akzeptanz einer standardmässigen Übermittlung von Gesundheitsdaten, sei es aktiv oder passiv. Und drittens, wie schon erwähnt, geht es auch hier um die fehlende technische Standardisierung. Diese Technologie macht nur Sinn, wenn die Fachpersonen einfach und schnell auf besorgniserregende Daten reagieren können. Grundlage hierfür wären ein einfacher und sicherer Zugang zu den Individualdaten und die notwendigen technischen und personellen Ressourcen für das Monitoring und die zeitgerechte Evaluation und Reaktion.
Andere digitale Hilfsmittel
Während der Pandemie standen und stehen digitale Kommunikationstools im gesellschaftlichen Fokus. Es ging und geht darum, schnell und pragmatisch eine Kommunikationsmöglichkeit für die Bevölkerung von der Schule bis zur Altersbetreuung herzustellen. Dies betrifft auch das Gesundheitswesen. Pilot-Projekte wurden ausgebaut, viele Spitäler planten und implementierten neue Telemedizinprogramme.
Zukunftsträchtige digitale Tools für die Palliative Care wurden kürzlich durch einen Delphiprozess definiert (1).
Grosses Interesse besteht aktuell für «virtual reality». Bei dieser Intervention wird der Patient durch eine Fachperson (meist eine Psychologin) auf einer virtuellen Reise mittels einer VR-Brille begleitet. Dies erlaubt es der betroffenen Person, zumindest kurzzeitig, der oft schwer erträglichen Realität zu entfliehen. Eine schweizerische Pilot-Studie von Seiler et al. zeigte kürzlich eine gute Akzeptanz und sehr vielversprechende Resultate bezüglich Symptom-Reduktion (11).
Künstliche Intelligenz, insbesondere im Zusammenhang mit grossen Datensätzen (Big Data) und Smart Home wird erforscht, hat aber noch keinen klinischen Stellenwert.
Big Data und Datamonitoring könnte allenfalls eine gewisse Hilfestellung bei der Prognosefindung und beim Monitoring von Risikofaktoren in der Prävention von schwierigen Symptomen wie einem Delirium bieten; aktuell steht hier immer noch die klinische Einschätzung im Vordergrund (1).
Die Frage nach dem digitalen Erbe ist mit dem rasanten Anstieg von Cloud-Diensten, sozialen Medien und anderen, physisch nicht greifbaren Dokumentationsarten sehr reell geworden. Das Bewusstsein für diesen in der heutigen digitalen Zeit notwendigen Schritt der Vorausplanung ist bei den Patient:innen und Fachpersonen noch wenig vorhanden (12). Die persönliche und gesellschaftliche Frage, was mit personenbezogenen Daten nach dem Tod passiert, wird sicherlich immer wichtiger.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Andreas Samuel Ebneter
Universitäres Zentrum für Palliative Care
Inselspital Bern
Freiburgstrasse
3010 Bern, Schweiz
HFR Tafers
Abteilung Innere Medizin
1712 Tafers
andreas.ebneter@h-fr.ch
Prof. Dr. med. Steffen Eychmüller
Chefarzt
Universitäres Zentrum für Palliative Care
Inselspital Bern, SWAN Haus
Freiburgstrasse 38
3010 Bern
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
◆ Digitale Hilfsmittel werden in der Palliative Care verwendet, im Vordergrund steht die digitale Kommunikation und Koordination.
◆ Die Bedürfnisse von Patienten, Angehörigen und Fachpersonen
hinsichtlich digitaler Tools sind in der Schweiz und in der klinischen Praxis nicht klar.
◆ Vielversprechend für die klinische Palliative Care sind: Digitale interprofessionelle Kommunikation/Koordination mittels Videokonferenzen und digitales Monitoring, sowie virtuelle Realitäts-Tools
◆ Hindernis für die Weiterentwicklung sind: a) fehlende technische
Standardisierung dieser Hilfsmittel, b) Fehlen eines zentralen,
verlässlichen und sicheren medizinischen Dossiers (elektronisches Patientendossier), und c) offene Fragen der Vergütung beziehungsweise Refinanzierung der apparativ-technischen Voraussetzungen.
1. 1Nwosu AC, McGlinchey T, Sanders J, Stanley S, Palfrey J, Lubbers P, et al. Identification of Digital Health Priorities for Palliative Care Research: Modified Delphi Study. JMIR Aging. 2022;5(1):e32075.
2. Amann M, Blum D. Digitale Palliative Care. Praxis. 2021;110(15):851-4.
3. WHO. WHO | Classification of digital health interventions v1.0 [Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/mhealth/classification-digital-health-interventions/en/.
4. Ebneter AS, Fliedner M, Trapp D, Ramseier F, Sauter TC, Eychmüller S. [Telemedicine in Palliative Care: Digital Communication in a Relationship-Based Speciality – Does It Make Sense?]. Praxis (Bern 1994). 2021;110(15):845-50.
5. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2017;35(1):96-112.
6. Finucane AM, O’Donnell H, Lugton J, Gibson-Watt T, Swenson C, Pagliari C. Digital health interventions in palliative care: a systematic meta-review. NPJ Digit Med. 2021;4(1):64.
7. Ebneter AS, Sauter TC, Christen A, Eychmueller S. Feasibility, acceptability and needs in telemedicine for palliative care. Swiss Med Wkly. 2022;152(9-10).
8. Ebneter AS, Eychmueller S, Sauter TC, A. A. Einsatz von Telemedizin in der Palliative Care. SAEZ. 2022.
9. Tang M, Reddy A. Telemedicine and Its Past, Present, and Future Roles in Providing Palliative Care to Advanced Cancer Patients. Cancers (Basel). 2022;14(8).
10. Ansari N, Wilson CM, Heneghan MB, Supiano K, Mooney K. How technology can improve communication and health outcomes in patients with advanced cancer: an integrative review. Support Care Cancer. 2022.
11. Seiler A, Schettle M, Amann M, Gaertner S, Wicki S, Christ SM, et al. Virtual Reality Therapy in Palliative Care: A Case Series. Journal of palliative care.0(0):08258597221086767.
12. Coop H, Marlow C. Do we prepare patients for their digital legacy? A survey of palliative care professionals. Palliative Medicine. 2019;33(1):114-5.
In der Schweiz wird jedes Jahr bei mehr als 6000 Männern eine Prostatakrebsdiagnose gestellt. Die Krankheit ist sehr heterogen und reicht von indolenten Karzinomen, welche am besten beobachtet werden, bis zu aggressiven Karzinomen, welche rasch in eine metastasierte Situation übergehen. Im Arzt-Patienten Gespräch ist gerade bei der Neudiagnose eines lokalisierten Prostatakarzinoms eine realistische Risikoeinschätzung und Beratung bezüglich der möglichen Therapie-Optionen essentiell. Traditionell beruht die Risikoklassifikation in der lokalisierten Situation auf PSA, Gleason/ISUP Grad und bildgebenden Informationen (MRI zum lokalen Staging, PSMA PET/CT fürs systemische Staging). In Zukunft können möglicherweise Genexpessionstests wichtige Zusatzinformationen liefern.
In Switzerland, more than 6000 men are diagnosed with prostate cancer each year. The disease is very heterogeneous and ranges from indolent carcinomas, which are best observed, to aggressive carcinomas, which rapidly progress to a metastatic situation. In the doctor-patient discussion, a realistic risk assessment and advice regarding the possible therapy options is of great importance, especially in the case of a new diagnosis of a localized prostate carcinoma. Traditionally, risk classification in the localized situation is based on PSA, Gleason/ISUP grade and imaging information (MRI for local staging, PSMA PET/CT for systemic staging). In future, gene expression tests may provide important additional information. Key Words: Prostate cancer, Gene expression tests
Klinische Einordnung von Genexpressionstests
In den letzten Jahren sind im Bereich des lokalisierten Prostatakarzinoms verschiedene Genexpressionstests entwickelt, evaluiert und kommerzialisiert worden. Das übergeordnete Ziel: eine personalisierte Risikoeinschätzung, welche gezieltere Therapievorschläge erlaubt. Diese Tests untersuchen mRNA Expressions-Profile am Tumorgewebe und umfassen dabei 20-30 Gene. Verschiedene Tests sind aktuell vor allem in den USA verfügbar: Decipher®, Prolaris® und Oncotype Dx Prostate®.
Beim lokalisierten Prostatakarzinom sind mehrere Fragestellungen interessant, für die Genexpressionstests eine relevante Zusatzinformation bringen können:
Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko:
Welche Patienten sollten aktiv überwacht werden, welche benötigen eine aktive Therapie?
Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko: Welche Patienten benötigen eine Hormontherapie zusammen mit der Strahlentherapie, bei welchen reicht eine alleinige Radiotherapie?
Bei Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie: Welche Patienten mit Risikofaktoren profitieren von einer adjuvanten Strahlentherapie mit oder ohne Hormontherapie und welche können überwacht werden?
Beim biochemischen Rezidiv nach radikaler Prostatektomie: Welche Patienten profitieren bei der Salvage Radiotherapie von einer zusätzlichen Hormontherapie?
Die NCCN-Guidelines haben diese Genexpressionstests bereits als Option in die Algorithmen als zusätzliche Information für die Entscheidungsfindung aufgenommen. Die europäischen Guidelines (EAU) äussern sich noch zurückhaltend zum Einsatz dieser Tests. Wenn Genexpressionstests angewendet werden, dann sollten unbedingt alle anderen klinischen Faktoren auch berücksichtig werden und ein Therapieentscheid nicht rein auf die molekulare Diagnostik gestützt werden.
Limitationen der Genexpressionstests sind zum aktuellen Zeitpunkt: Die Mehrheit der Daten stammt aus retrospektiven Studien – grosse, randomisierte prospektive Studien sind aber bereits lanciert worden. Langzeitdaten, vor allem zu onkologisch relevanten Endpunkten wie Gesamtüberleben, fehlen. Wichtig ist auch zu beachten, dass Gewebe-basierte genomische Tests eine allfällige
intratumorale Heterogenität nur ungenügend abbilden können und zum Beispiel primär am Gewebe einer Stanzbiopsie gemacht werden, ohne die übrigen Biopsien zu berücksichtigen.
Patientenbeispiel
Anamnese
Ein 64-jähriger Mann wird abgeklärt bei PSA Erhöhung auf 7.5 ohne Auffälligkeiten bei der Miktion.
In der klinischen Untersuchung zeigt sich die Prostata nicht vergrössert und ohne palpable Indurationen. Relevante Nebendiagnosen liegen nicht vor.
Die multiparametrische MRI-Untersuchung ergibt: Prostatavolumen 28ml, eine auffällige Läsion in der peripheren Zone links (PI-RADS 4), keine weiteren Auffälligkeiten, die PSA-Dichte ist mit 0.27 ng/ml/cc deutlich erhöht.
Die MRI-TRUS Fusionsbiopsie zeigt mittels 16 Biopsien (gezielt und systematisch) folgendes Resultat:
4 positive Biopsien:
Links: Gleason 3+3, ISUP Gruppe 1, Zylinderbefall 10%
Links: Gleason 3+3, ISUP Gruppe 1, Zylinderbefall 15%
Rechts: Gleason 3+3, ISUP Gruppe 1, Zylinderbefall 30%
Rechts: Gleason 3+3, ISUP Gruppe 1, Zylinderbefall 60%
Die zusätzlich durchgeführte PTEN-Analyse ergibt immunhistochemisch keinen Anhaltspunkt für PTEN-Verlust.
Therapie-Empfehlung
Zusammengefasst liegt ein lokalisiertes Prostatakarzinom vor. Die TNM-Klassifikation stellt aber bereits eine Herausforderung dar:
Nach klassischen Kriterien wäre der Tumor als T1c einzustufen, nach MRI-Kriterien als T2a und in der Biopsie wurde letzten Endes ein Prostatakarzinom bilateral in der Prostata gefunden. Je nach T-Stadium fällt der Patient mit den übrigen oben erwähnten Kriterien in eine low-risk oder sogar eine high-risk Kategorie und entsprechend variieren auch die Therapie-Empfehlungen. Wichtig ist hier aber zu betonen, dass nach aktuellen Guidelines für das T-Staging nur die digital rektale Untersuchung (DRU) verwendet wird und die MRI-Information noch nicht. Insgesamt wurde dem Patienten bei Vorliegen aller Befunde eine aktive Therapie im Sinne einer radikalen Prostatektomie beziehungsweise einer Radiotherapie der Prostata mit oder ohne begleitende Hormontherapie über 6 Monate empfohlen.
Patientenwunsch
Aktive Überwachung und zurzeit keine aktive Therapie.
Können Genexpressionstests in dieser Situation hilfreich sein?
Die Genexpressionstests könnten hier helfen, eine bessere Einteilung vorzunehmen. In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit wurden lokalisierte Prostatakarzinome anhand der vorhandenen klinischen und pathologischen Variablen in die klassischen 6 Risiko-Kategorien nach NCCN eingeteilt. Die Integration des mRNA-Expressionsprofils am Prostatakarzinomgewebe mittels Decipher Score zusammen mit den klinischen Variablen hat zu einer Reklassifizierung innerhalb der 6 NCCN-Risikogruppen in 67% der Patienten geführt (Spratt et al. J Clin Oncol 36:581-590). Am ASCO 2022 wurde eine Arbeit vorgestellt, in welcher der Decipher Score retrospektiv an Tumorgewebeproben einer grossen Phase III Studie mit lokalisiertem Prostatakarzinom (intermediate risk) untersucht wurde. Der Decipher Score konnte als unabhängiger prognostischer Wert bestätigt werden (Spratt et. al. J Clin Oncol 40, 2022 suppl 6; Abstr 269).
Ein genetischer Test wie beispielsweise «Prolaris» könnte im oben erwähnten Fall als Entscheidungshilfe hinzugezogen werden. Wichtig ist zu beachten, dass diese Tests nur zusätzliche prognostische Informationen liefern und nicht prädiktiv sind für eine spezifische Therapiemodalität. Der Prolaris Molecular Score (CCP) wird mit dem CAPRA-Score des Patienten kombiniert. Daraus resultiert der Combined Clinical Cell Cycle Risk (CCR)-Score, der alle verfügbaren prognostischen Informationen als Prognose-Faktoren vereint. Bei einem CCR-Score von >0.8 hätte der Patient ein geschätztes Risiko von knapp 10-15% an seinem Prostatakarzinom innerhalb von 10 Jahren zu versterben, bei einem CCR-Score von <0.8 wäre das Risiko am Prostatakarzinom innerhalb von 10 Jahren zu versterben bei geschätzt 2%.
Grosse, randomisierte Phase III Studien sind aktiviert worden (z.B. PREDICT-RT, G-MAJOR, ERADICATE, G-MINOR, NRG GU 008), welche diese neuen Tests in verschiedenen Krankheitssituationen prospektiv, untersuchen. Bis erste Resultate vorliegen wird es aber noch einige Jahre dauern.
In den EAU Guidelines wird diskutiert, dass diese Tumorgewebe basierten Genexpressionstest die prognostische Sicherheit von multivariablen Modellen zur Identifikation von Patienten, welche eher von einer aktiven Überwachung profitieren, beziehungsweise eher von einer aktiven Therapie, deutlich verbessern. Da onkologische Langzeitdaten (Gesamtüberleben) fehlen, wird der Einsatz dieser Tests zurzeit nicht routinemässig empfohlen. Bei Fällen, welche zum Beispiel grenzwertig für die aktive Überwachung qualifizieren, kann als Zusatzinformation zu den bereits verfügbaren klinisch-pathologischen Variablen aber ein Einsatz der Tests in Betracht gezogen werden.
Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG
PD Dr. med. Aurelius Omlin
Onkozentrum Zürich
Seestrasse 259
8038 Zürich
PD Dr. med. univ. Thomas Winder, PhD
Onkozentrum Zürich
Seestrasse 259
8038 Zürich
Dr. med. Stephan Bauer
Zentrum für Urologie Zürich, Klinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
stephan.bauer@hirslanden.ch
Die Autoren haben keinen Interessenskonflikt in
Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Beim lokalisierten Prostatakarzinom, in der postoperativen Situation und im biochemischen Rezidiv, stehen verschiedene Therapie-Optionen zu Verfügung.
◆ Die verfügbaren klinischen Faktoren sind oft unbefriedigend für die Risikoeinschätzung und Entscheidungsfindung in der individuellen Patienten-Situation.
◆ Tumorgewebe-basierte Genexpressionstests, welche die mRNA-Expression von 17-31 Genen untersuchen (Decipher®, Prolaris®, Oncotype Dx Prostate®)
sind entwickelt worden und werden zunehmend Einzug halten in die
klinische Praxis.
◆ Die Guidelines empfehlen zurzeit noch keinen routinemässigen Einsatz
dieser Tests, aber im Einzelfall kann die genetische Information einen Zusatznutzen erbringen im Sinne einer besseren Risikoeinschätzung und personalisierten Therapieempfehlung, insbesondere beim lokalisierten Prostatakarzinom in den Kategorien «low risk» und «intermediate risk».
◆ Die Information eines genetischen Tests ersetzt nicht die sorgfältige Beratung und Risiko-Abwägung im Rahmen eines fachärztlichen Gesprächs.
Die Magnetresonanztomographie (MRI) des Herzens hat in den letzten Jahrzehnten eine vermehrte klinische Anwendung erfahren und ist eine risikoarme, nicht-invasive Methode zur Diagnosestellung, Risikostratifizierung und Verlaufsbeurteilung kardialer Erkrankungen. Die Echokardiographie ist weiterhin das erste und wichtigste Instrument bei der Beurteilung der Herzfunktion, wo hingegen das Herz-MRI bei selektionierten Patienten komplementäre zusätzliche Informationen liefert. Besondere Stärken des Herz-MRI sind neben der exakten Darstellung der kardialen Anatomie und Funktion, die Möglichkeit zur Gewebedifferenzierung mittels Kontrastmittel Aufnahmen und multiparametrischem Mapping. Dadurch können insbesondere inflammatorische und infiltrative Kardiopathien zuverlässig differenziert werden. Ausserdem wird das Herz-MRI zur funktionellen Beurteilung der koronaren Herzkrankheit, von kongenitalen Herzvitien und zur Abklärung bei Herzinsuffizienz gemäss internationalen Leitlinien empfohlen. Es ist davon auszugehen, dass das Herz-MRI in den kommenden Jahren durch die Einführung von schnelleren Bildsequenzen und moderner neuer Massanalysen wie beispielsweise dem 4D-Fluss weiter an Bedeutung gewinnen wird.
Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) is a non-invasive modality that has become a cornerstone in the diagnosis, risk stratification and follow-up of several cardiac diseases in the last decades. Echocardiography continues to be the most important tool in the primary evaluation of cardiac function, whereas CMR provides complementary additional information in selected patients. CMR can depict cardiac anatomy and function with high spatial and temporal resolution. Contrast agent application and multiparametric mapping allow for characterization of myocardial tissue. As recommended by international guidelines, CMR has become an important modality in the evaluation of inflammatory and infiltrative cardiomyopathies, coronary artery disease, congenital heart disease and heart failure. The adoption of new techniques such as 4D flow acquisitions into clinical practice might lead to a further increase of clinical use in the future. Key Words: cardiac magnetic resonance imaging, late gadolinium enhancement, inflammatory cardiomyopathy, coronary artery disease
Einleitung
Die Magnetresonanztomographie (MRI) des Herzens hat sich in den vergangenen Jahren zu einer unverzichtbaren Modalität bei der Diagnostik von Herzerkrankungen entwickelt. Obwohl die Echokardiographie weiterhin die günstigste und am weitesten verbreitete diagnostische Modalität der Kardiologie darstellt, bietet das Herz-MRI bei selektionierten Patienten wichtige Zusatzinformationen. Neben dem Vorteil, dass das Herz-MRI ohne Strahlenbelastung auskommt, ist die nicht-invasive Darstellung von Weichteilgewebe in beliebigen Schnittebenen mit hoher räumlicher und zeitlicher Auflösung einer der Stärken dieser Modalität. Dank der nun flächendeckend verfügbaren MRI Scanner, kann schweizweit Patienten mit kardialen Erkrankungen Zugang zu dieser wichtigen Methode gewährt werden (1). Das Herz-MRI wird von einer Vielzahl internationaler Leitlinien zur Abklärung kardialer Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit, inflammatorischer Kardiomyopathien, kongentialer Herzvitien oder der Abklärung von Symptomkomplexen wie Herzinsuffizienz empfohlen. Neben der Diagnostik, dient das Herz-MRI zur Risikostratifizierung und zur Therapieplanung von kardialen Erkrankungen, von denen die Wichtigsten im Folgenden näher beleuchtet werden (2-7).
Grundlagen und Bildsequenzen des Herz-MRI
Physikalische Grundlagen
Grundprinzip des MRI ist die Kernspinresonanz von Wasserstoffatomen, die sich aufgrund ihre Eigendrehung (Kernspin) und ihrer damit verbundenen Dipoleigenschaft durch Anlage eines starken Magnetfeldes ausrichten lassen. Durch Applikation eines Radiofrequenzimpulses lassen sich die im Magnetfeld ausgerichteten Wasserstoffatome aus ihrer Eigendrehung transversal als auch longitudinal auslenken um nach Abschalten des Radiofrequenzimpulses wieder in ihre ursprüngliche Ausrichtung parallel zum Magnetfeld zurückzukehren und dabei ein messbares Hochfrequenzsignal emittieren. Die Zeit für die Rückkehr in die ursprüngliche Ausrichtung wird Relaxationszeit genannt und ist abhängig von den Gewebeeigenschaften und der Verteilung der Wasserstoffatome. Dies stellt einen wesentlichen Unterschied zur Computertomographie (CT) dar, bei der die Signalintensität von der Dichte des Gewebes bestimmt wird. Longitudinale (T1) und transversale (T2) Relaxationszeit können unabhängig voneinander gemessen werden und sind gewebespezifisch. Bei der Aufnahme dynamischer Strukturen wie dem Herz, erfolgt die Bildakquisition gestaffelt über mehrere Herzzyklen über welche die Signale EKG-getriggert retrospektiv gemittelt und zusammengesetzt oder prospektiv getriggert aufgenommen werden (8).
Standardaufnahmen
Standardakquisitionen des Herz-MRI sind Ciné-Sequenzen analog zum 2, 3- und 4-Kammer-Blick in der Echokardiographie und eine gestaffelte Kurzachsenaufnahme, die in 10-15 Schichten beide Ventrikel von der Basis bis zum Apex abbildet. Das Herz-MRI ist der Goldstandard für die biventrikuläre Beurteilung der Dimensionen und Funktion. Die Volumina, die linksventrikuläre Masse sowie die Ejektionsfraktionen (EF) des linken und rechten Ventrikels können in der Herz-MRI Untersuchung mit einer hohen Reproduzierbarkeit in den Kurzachsenaufnahmen bestimmt werden (9,10). Neuere und aktuell noch vorwiegend in der Forschung benutzte myokardiale Strainanalysen, z.B. mittels Feature Tracking, erlauben eine noch genauere Beurteilung der Kontraktion des Myokards (11). Kontrastmittel (KM) Aufnahmen werden 10-15 Minuten nach Applikation von Gadolinium-haltigen KM angefertigt. Während es im gesunden Myokard zu einem raschen Auswaschen kommt, reichert sich Gadolinium im Interstitium an, wodurch es bei Fibrose, Narbe oder Inflammation vermehrt nachweisbar ist (sogenanntes late gadolinum enhancement (LGE)). Lokalisation, Verteilung und Ausmass des LGE können Aufschluss über die zugrundeliegende Herzerkrankung geben (Abb. 1).
Parametrisches Mapping (T1- und T2-Maps und ECV)
Konventionelle T1- oder T2 gewichtete Aufnahmen erlauben die Darstellung von Fett und Wassergehalt (Ödem) im Myokard. Da sowohl T1- als auch T2-Relaxationszeiten errechnet werden können, wird beim parametrischen Mapping «quantitativ» jedem Voxel spezifisch eine T1- oder T2-Zeit zugeordnet. Niedrige native T1-Zeiten liegen bei lipomatösen Veränderungen, Eiseneinlagerungen im Myokard oder Morbus Fabry vor, während hohe native T1-Zeiten auf eine Inflammation oder Vernarbung hindeuten können. Besonders hohe T1-Zeiten liegen beim akuten Myokardinfarkt und bei kardialer Amyloidose vor. Die T1-Zeit verkürzt sich zudem gewebsspezifisch durch KM-Applikation, weshalb der Aufnahme von T1-Maps jeweils vor und nach KM-Gabe diagnostische Bedeutung zukommt. Wird eine Verkürzung angenommen die proportional zum Anteil des Extrazellulärvolumens (ECV) des jeweiligen Gewebes und damit zur Anreicherung von Gadolinium ist, so kann mithilfe des Hämatokrits das ECV im Herzmuskel abgeleitet werden. Das errechnete ECV korreliert nicht nur mit dem Ausmass der myokardialen Fibrose bestimmt mittels Myokardbiopsien (12,13), sondern hat auch wichtige prognostische Bedeutung (14). T2-Maps werden in der Regel nur nativ, also vor KM-Gabe angefertigt und sind insbesondere hilfreich zur Darstellung eines Ödems oder Eiseneinlagerungen (T2* Map). Bei ersterem (Wassereinlagerungen) sind T2-Zeiten erhöht, während tiefe T2* Mapping-Werte bei Eisenüberladung beobachtet werden (15).
Perfusion- und Belastungs-MRI
Zur Abklärung hämodynamisch relevanter Stenosen der Koronararterien kann entweder ein Perfusions-Stress-MRI oder ein Dobutamin-Stress-MRI durchgeführt werden. Erstere basiert auf dem Prinzip der Hyperämie und des Steal-Phänomens. Durch Gabe eines Vasodilatators (z.B. Adenosin oder Regadenoson) kommt es zur Koronardilatation gesunder Koronargefässe. Da diese häufig über Kollateralen ischämisches Myokard mitversorgen, wird der Blutfluss während der medikamentösen Vasodilatation nun in Richtung des gesunden Gewebes umgeleitet und das Perfusionsdefizit im Ischämiegebiet kann dargestellt werden. Wird nun KM appliziert, so zeigt sich im gesunden Myokard ein rasches Anfluten mit Aufhellung des Gewebes, während ein Perfusionsdefizit als dunkles Areal sichtbar wird. Relevante aber sehr seltene Nebenwirkungen von Adenosin sind Bronchospasmus und ein höhergradiger AV-Block, welche beim neueren Medikament Regadenoson nicht zu erwarten sind (16). Die Dobutamin-Stress-MRI erlaubt im Gegensatz zum Perfusions-Stress-MRI die Darstellung belastungsabhängiger regionaler Wandbewegungsstörungen, ist aber zeitlich und technisch aufwändiger, für den Patienten in der Regel unangenehmer und mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert (17).
Klinische Anwendungsgebiete und Fallbeispiele
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Neben der Koronar-CT, der Stress-Echokardiographie und den nuklearmedizinischen Methoden, hat sich das Stress-MRI zur Diagnostik der KHK etabliert und Einzug in die internationalen Leitlinien erhalten (18). Dank der hohen Sensitivität und Spezifität des Stress-MRI bezüglich der Beurteilung hämodynamisch relevanter Stenosen und folglich Ischämien und Myokardnarben ist es eine ideale Methode bei der Erstdiagnostik aber auch bei bereits bekannter KHK (19). Zu betonen ist, dass es sich beim Stress-MRI um einen funktionellen und nicht um einen anatomischen Test handelt. Hämodynamisch nicht-relevante Stenosen, die bspw. hilfreich bei der Entscheidung für oder gegen die Gabe eines Statins oder Aspirin sind, können im Gegensatz zur Koronar-CT nicht detektiert werden. Deshalb wird das Stress-MRI insbesondere bei intermediärer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit auf eine KHK, vorliegender Symptomatik oder hoher Wahrscheinlichkeit für Gefäss-Kalzifikationen (bspw. bei einer bekannten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit) empfohlen. Auch in der Verlaufsbeurteilung nach Myokardinfarkt spielt das Herz-MRI eine wichtige Rolle. Es kann hervorragend dafür eingesetzt werden linksventrikuläre Thromben nach Myokardinfarkt darzustellen (20), mittels Viabilitätsprüfung die Indikation zur Rekanalisation einer hochgradigen Stenose oder chronisch verschlossenen Koronarastes festzulegen (21) oder anhand des Ausmasses der Vernarbung mittels LGE und der LVEF die Indikation für den sekundärprophylaktischen Einsatz eines Implantierbaren Kardioverter Defibrillators (ICD) zu stellen (2). Abbildung 2 zeigt ein Fallbeispiel mit typischen MRI-Befunden bei einem Patienten mit KHK.
Inflammatorische Kardiopathien
Das Herz-MRI gilt als wichtiges Entscheidungstool zur nicht-invasiven Abklärung bei Verdacht auf inflammatorische Kardiomyopathie wie einer akuten Myokarditis und wird dort häufiger durchgeführt als eine invasive Endomyokardbiopsie. Die Durchführung der Endomyokardbiopsie wird allerdings weiterhin bei der fulminanten Myokarditis empfohlen (22). Neben einer lokalen oder globalen Funktionseinschränkung des LV, zeigen sich in den LGE und T1/T2 Mapping Sequenzen typische Befunde (Abb. 3). So ist typischerweise ein epikardiales lineares oder diffus/fleckig verteiltes, gehäuft lateral lokalisiertes LGE typisch für eine Myokarditis. Bei akuter Inflammation lässt sich zudem häufig eine fokale Erhöhung der T2-Relaxationszeit, vereinbar mit einem Ödem feststellen. Diese Kriterien sind in den sogenannten Lake-Louise-Kriterien festgehalten, zu denen neben LGE, erhöhtem T1 oder ECV mit typischer Lokalisation und Nachweis eines Ödems in der T2-Map, als Nebenkriterien auch eine Funktionseinschränkung des LV und Zeichen einer Perikarditis (Perikarderguss, LGE im Perikard) zählen (23). Im Rahmen einer Myokarditis ist das Herz-MRI auch zur Risikostratifizierung hilfreich. Sowohl das Ausmass der Vernarbung (LGE), als auch der myokardiale longitudinale Strain eignen sich zur Vorhersage von sekundären kardiovaskulären Ereignissen (24-26). Bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose kommt das Herz-MRI insbesondere zum Ausschluss, aber auch zur Risikostratifizierung zum Einsatz, häufig in Kombination mit der Positronen-Emissions-Tomographie (27).
Infiltrative Kardiopathien
Aufgrund der Möglichkeit zur Gewebecharakterisierung können im Herz-MRI infiltrative Kardiopathien wie die kardiale Amyloidose oder ein Morbus Fabry erkannt werden. Auch wenn der nicht-invasive Goldstandard bei der Abklärung einer Transthyretin Amyloid-Kardiopathie die Knochenszintigraphie ist, wird in der klinischen Praxis häufig vorgängig ein Herz-MRI durchgeführt, da mittels Herz-MRI wichtige Differentialdiagnosen der LV-Hypertrophie wie eine Hypertrophe Kardiomyopathie, das Sportlerherz oder eine hypertensive Kardiopathie mit abgeklärt werden können. Bei relevant erhöhten nativen T1-Werten und stark erhöhtem ECV ist der positiv prädiktive Wert für das Vorliegen einer Amyloid-Kardiopathie zudem sehr hoch, sodass der Verzicht auf eine Knochenszintigraphie diskutiert werden kann (28). Weitere Charakteristika der Amyloid-Kardiopathie sind diffuses LGE in nahezu allen Myokardabschnitten und die schnelle Angleichung von Blut- und Myokardkontrast nach KM-Applikation, die eine Schwierigkeit bei der Bildakquisition darstellt. Mittels Feature-tracking-basierter Bestimmung des globalen longitudinalen Strains lässt sich die erhaltene Kontraktilität des Apex (apical sparing) im Vergleich zu basalen Myokardabschnitten zuverlässig bestimmen (Abb. 4).
Weitere Anwendungsgebiete
Weiteres wichtiges Anwendungsgebiet des Herz-MRI umfasst die Abklärung von dilatativen Kardiopathien oder Funktionseinschränkungen des LV unklarer Genese, im Kontext der Herzinsuffizienz. Das Herz-MRI wird zudem sowohl zur initialen Evaluation als auch zur Verlaufsbeurteilung bei kongentialen Herzvitien empfohlen (29). Besonders hilfreich ist es dabei zur Beurteilung von Shunts (Qp:Qs-Verhältnis) und bei komplexer Anatomie von Herz- und Gefässen (30). Die Möglichkeit zur Gewebecharakterisierung prädestiniert das Herz-MRI auch zur Abklärung von intrakardialen Tumoren, oft in Kombination mit der Positronen-Emissions-Tomographie. Bei der Abklärung valvulärer Kardiopathien ist das Herz-MRI insbesondere hilfreich zur Beurteilung von Klappeninsuffizienzen, während Stenosen nur planimetrisch beurteilt werden können oder indirekt über die maximale Geschwindigkeit, da keine Druckgradienten abgeleitet werden können.
Seltene Kardiopathien wie die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiopathie (ARVC) oder die LV-Non-Compaction Kardiopathie können ebenfalls diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.
Schwächen des Herz-MRI im Vergleich zu anderen Modalitäten
Neben den vielen Vorteilen des Herz-MRI, müssen bei der Entscheidung einen Patienten zu MRI-Untersuchungen zu überweisen auch verschiedene Limitationen bedacht werden. Dazu gehören die höheren Kosten im Vergleich zur Echokardiographie, die längere Bildakquisitionszeit im Vergleich zur CT und Kontraindikationen für die Durchführung eines MRI. Neben Klaustrophobie, Cochlea-Implantaten, Hirnstimulatoren, Insulinpumpen und Metallsplittern sind bei kardiologischen Patienten auch implantierbare Defibrillatoren und Schrittmacher zu berücksichtigen, die selbst wenn sie MRI-kompatibel sind, in der Regel eine vorherige und nachgängige Umprogrammierung benötigen und die Bildqualität einschränken können (31). Jedoch werden bald neuere Sequenzen in der klinischen Routine zur Verfügung stehen um solche Artefakte zu eliminieren. Im Gegensatz zu den in der CT verwendeten Jod-haltigen KM, ist das in der Herz-MRI verwendete Gadolinium gut verträglich und führt nur in seltensten Fällen zu allergischen Reaktionen oder einer Nierenschädigung (32).
Ausblick
Im Gegensatz zur LVEF erlaubt die Bestimmung des globalen longitudinalen Strains eine reproduzierbarere und prognostisch wichtigere Abschätzung der myokardialen Kontraktilität, kann regionale Wandbewegungsstörungen identifizieren und erlaubt zudem eine Abschätzung der diastolischen Funktion (11,24,33). Der globale longitudinale Strain ist bereits ein etablierter Parameter bei der Echokardiographie, aber aktuell noch durch den damit verbundenen hohen Zeitaufwand und die benötigte Expertise im MRI in der klinischen Routine beschränkt. Die zunehmende Verfügbarkeit von künstlicher Intelligenz bei der Strainbestimmung, bspw. im Rahmen der semi-automatischen Konturierung von Epi- und Endokard wird die Bestimmung in Zukunft vereinfachen und wird so zu einer breiteren Anwendung führen.
Neben der Verbesserung und schnelleren Bildakquisition ist der 4D Fluss im MRI eine Phasen-Kontrast Technik der ein stetig wachsendes Interesse entgegengebracht wird. Es erlaubt die Darstellung des Blutflusses in allen 3-Dimensionen des Raumes über die Zeit. Im Gegensatz zu herkömmlichen Sequenzen kann der 4D Fluss Datensatz nachträglich sequenziert werden, sodass der Blutfluss an jeder beliebigen Stelle des Herzgefäss-Systems quantifiziert werden kann. Dies könnte insbesondere bei der Beurteilung von Klappeninsuffizienzen oder Shuntverbindungen hilfreich sein. Von der Bestimmung des wall shear stress, der pulse wave velocity, der kinetischen Energie des Blutflusses und von Turbulenzen wird sich zudem eine klinische Relevanz bei Erkrankungen der Aorta wie der Vorhersage der Progredienz bei Aortenaneurysmata erhofft.
Prof. Gräni erhielt Forschungsförderung durch die Swiss National Science Foundation und Innosuisse und vom Center for Artificial Intelligence in Medicine Research Project Fund der Universität Bern, unabhängig von der aktuellen Arbeit.
◆ Das Herz-MRI hat sich aufgrund der hohen räumlichen und zeitlichen
Auflösung und der Möglichkeit das Myokardgewebe zu charakterisieren sowohl in der Diagnostik, Risikostratifizierung und Verlaufsbeurteilung
kardialer Erkrankungen als Ergänzung zur Echokardiographie etabliert.
◆ Besondere Stärken des Herz-MRI beinhalten die Möglichkeit der Darstellung des Verteilungsmusters von Ödem, Fibrose und Myokardnarben womit inflammatorische und infiltrative Kardiopathien zuverlässig beurteilt werden können.
◆ Es ist davon auszugehen, dass die Bedeutung des Herz-MRI in den
folgenden Jahren durch die Einführung schnellerer Bildsequenzen und moderner Messmethoden wie beispielsweise dem 4D-Fluss oder der
Vereinfachung der Strainbestimmung mithilfe künstlicher Intelligenz weiter steigen wird.
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Nach einer initialen Euphorie auf Grund überwältigender Ergebnisse der ersten konzeptionellen und unverblindeten Studien zur renalen Denervation (RDN) 2010 – 2013, erlebte die Methode mit der Publikation der Ergebnisse aus der sham-kontrollieren Symplicity HTN-3 Studie im New England Journal of Medicine einen erheblichen Dämpfer. In der Folge wiesen die bis zum heutigen Tage aktuellen Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie der europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Hypertonie (ESC/ESH) aus dem Jahr 2018 der Methode gar eine Grad III Empfehlung zu (ausserhalb von Studien nicht zu empfehlen). Seitdem wurde intensiv geforscht, woran das Scheitern der Symplicity HTN-3 Studie gelegen haben mag und wie die Methode verbessert werden kann. Neue Daten aus mehreren sham-kontrollierten Studienprogrammen mit Patienten mit oder ohne antihypertensive Therapie zeigen nun vielversprechende und realistischere Ergebnisse zur Blutdrucksenkung und lassen auf eine klinische Renaissance der RDN in der Hypertoniebehandlung hoffen. Der aktuelle Artikel basiert im Wesentlichen auf dem aktuellen Positionspapier zur RDN der europäischen Gesellschaft für Hypertonie und soll die wichtigsten Erkenntnisse für den klinischen Alltag zusammenfassen. Weitere relevante Quellen sind im Literaturverzeichnis aufgeführt.
After an initial euphoria due to overwhelming results of the first conceptual and unblinded studies on renal denervation (RDN) 2010 – 2013, the method experienced a considerable setback with the publication of the results from the sham-controlled Symplicity HTN-3 study in the New England Journal of Medicine. Subsequently, the most current recommendations for the therapy of arterial hypertension of the European Societies of Cardiology and Hypertension (ESC/ESH) from 2018 even assigned the method a grade III recommendation (not recommended outside of studies). Since then, there has been intense research into what may have caused the failure of the Symplicity HTN-3 trial and how the method can be improved. New data from several sham-controlled trial programs in patients with or without antihypertensive therapy now show promising and more realistic results for blood pressure reduction and give hope for a clinical renaissance of RDN in hypertension treatment. The current article is mainly based on the recent position paper on RDN of the European Society of Hypertension and aims to summarize the most important findings for clinical practice. Further relevant sources are listed in the bibliography. Key Words: renal denervation, arterial hypertension, antihypertensives
Im Falle einer therapieresistenten Hypertonie wurden neben der Intensivierung der pharmakologischen Therapie bereits vor Jahren interventionelle Verfahren zur Blutdrucksenkung untersucht wie z.B. die renale Denervation, Baroreflexstimulation der Karotiden mittels Stentimplantation oder Schrittmacherimplantation und sogar das chirurgische Anlegen von arteriovenösen Fisteln. Eine besondere Rolle kommt der RDN zu, da sie zum einen ein klares pathophysiologisches Konzept verfolgt und in den bisherigen Studien ein sehr günstiges Sicherheitsprofil zeigte. Einzig die Wirksamkeit resp. das Ausmass der Wirksamkeit war nach einer initialen Euphorie in Frage gestellt, so dass die Methode weiterhin Gegenstand von kontroversen Diskussionen und klinischen Studien blieb – von denen man sagen kann, dass sie mit zunehmender methodischer Qualität und Konsequenz durchgeführt wurden.
Pathophysiologisches Konzept der renalen Denervation:
Die Niere ist eines der wenigen Organe des Körpers, das rein sympathisch innerviert wird und verfügt über keine Gegenregulation durch den Parasympathikus.
Die afferenten und efferenten Nervenfasern befinden sich im subkutanen Fettgewebe um die Nierenarterien, wobei sich eine zunehmende Annäherung ans Gefässlumen distal zum Nierenpol hin ergibt. Die RDN vermindert die Wechselwirkungen zwischen der Niere und dem sympathischen, zentralen Nervensystem und senkt darüber über verschiedene Wege den Blutdruck. So soll z.B. die Aktivierung des Sympathikus via renale afferente Fasern reduziert und damit die sympathischen Einflüsse auf die Hämodynamik wie z.B. Vasokonstriktion vermindert werden. Umgekehrt wird durch die Verminderung der renalen efferenten Fasern einer durch den Sympathikus getriggerten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems entgegengewirkt.
Eine Frage, die im Zusammenhang mit den verschiedenen Verfahren zur RDN wiederholt diskutiert wurde ist die der Reinnervation der behandelnden Nierenarterien und damit wie lange ein Effekt der RDN anhalten kann. So wurde in einer experimentellen Studie an Schafen mit hypertensiver chronischer Nierenerkrankung ein Nachwachsen der renalen Nerven und eine teilweise Wiederherstellung der Funktion beobachtet. Die Übertragbarkeit dieser Daten auf den Menschen bleibt fraglich. In Langzeitstudien an Patienten nach einer Nierentransplantation wurde keine klinisch bedeutsame Reinnervation beobachtet.
Klinische Wirksamkeit
Nach dem initialen Erfolg der nicht sham-kontrollierten Symplicity HTN-1 und Symplicity HTN-2 Studien (benannt nach dem eingesetzten Katheter zur Intervention) erhielt die Methode im Jahre 2013 in den Hypertonie Richtlinien der ESC/ESH zunächst eine IIa Empfehlung: Im Falle einer Ineffektivität der medikamentösen Therapie könne man eine renale Denervation erwägen.
In dieser Zeit stieg die Anzahl der RDN steil an – im Jahr 2012 gab es allein in Deutschland 160 Zentren, die auf Basis der oben genannten Evidenz die Intervention anboten – und erreichte ein Maximum bis zur Veröffentlichung der doppelblind randomisierten Symplicity HTN-3 Studie im Jahre 2014, in welcher die Patienten zur RDN oder einer Scheinprozedur randomisiert wurden. Es konnte kein Vorteil der renalen Denervation bzgl. Blutdrucksenkung bewiesen werden und die Empfehlung in den Guidelines wurde zurückgenommen.
Als mögliche Ursachen der neutralen Ergebnisse wurden neben einer zum Teil begrenzten Erfahrung der Interventionalisten auch technische und anatomische Besonderheiten angegeben. So hat das Scheitern von Symplicity HTN-3 ein erneutes Interesse an der Anatomie und Physiologie der renalen Nervenfasern geweckt, und man konnte lernen, dass der Abstand des Nervengeflechts zum Gefässlumen von proximal nach distal abnimmt. Somit erscheint eine distalere Energieabgabe bis in einzelne Polarterien sinnvoller (Abb. 1), was jedoch konträr zur initialen Interventionstechnik ist, bei der empfohlen wurde eher proximal die Energie zu applizieren. Insgesamt ergab sich in den letzten Jahren eine Entwicklung hin zu ausgefeilteren Katheterdesigns und die Behandlungsalgorithmen wurden angepasst, um eine vollständigere und zuverlässigere RDN zu erreichen.
Die neuen Katheter und Interventionstechniken der beiden wichtigsten Katheterplattformen (Radiofrequanzablation von Medtronic oder Ultraschallablation von ReCor Medical) wurden in den letzten Jahren über mehrere Studien hinweg bei Patienten mit und ohne Medikation hinsichtlich der Blutdruckwirkung und der Sicherheit studiert. Hier zeigte sich ein konsistentes Bild mit einer systolischen Blutdrucksenkung von 5-10mmHg in der ambulanten 24-Stundenblutdruckmessung (ABPM) und 9-10mmHg in der Praxisblutdruckmessung (OBPM) über die einzelnen Studien hinweg. Diastolisch waren es 4-6 mmHg im ABPM und 5 mmHg im OBPM (Abb. 2 a-d).
Die Daten zur Sicherheit sind auch nach Anpassung der Interventionstechnik günstig: Abgesehen von wenigen Komplikationen am femoralen Zugangsweg (Hämatom, Pseudoaneurysma) sind keine akuten unerwünschten Sicherheitsereignisse (z.B. akutes Nierenversagen, Dissektionen, Perforationen, Blutungen) in den neuen, sham-kontrollierten randomisierten, Studien beobachtet worden. Daher wird die renale Denervation als gut verträglicher endovaskulärer Eingriff mit einem günstigen Nutzen-Risiko Verhältnis angesehen. Somit lassen die Daten der Studien der 2. Generation (Spyral HTN-OFF Med, Spyral HTN OFF Med Pivotal, Spyral HTN ON Med, Radiance HTN Solo, Radiance HTN Trio) auf eine klinische Wiedereingliederung der renalen Denervation in die Hypertoniebehandlung hoffen.
Senkt die renale Denervation das kardiovaskuläre Risiko?
Epidemiologische Langzeitstudien haben einen kontinuierlichen log-linearen Zusammenhang zwischen erhöhtem Blutdruck und vermehrten kardiovaskulären Ereignissen in verschiedenen Bevölkerungsgruppen festgestellt, unabhängig von Alter, Geschlecht oder etablierten Gefässerkrankungen. Darüber hinaus haben randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass die Senkung des Blutdrucks durch die Verabreichung von blutdrucksenkenden Medikamenten zu einer verringerten Inzidenz von kardialen und vaskulären Ereignissen führt, ein Effekt, der in grossen Meta-Analysen bestätigt wurde. Stand 2022 ist keine gleichwertigen Studie verfügbar oder in Arbeit, die die Wirkung der renalen Denervation auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse analysiert hat. Es kann jedoch angenommen werden, dass eine Blutdrucksenkung durch die renale Denervierung auch zu einer Verbesserung der kardiovaskulären Prognose führt – dies, wie zuvor beschrieben aus dem Zusammenhang von Blutdrucksenkung und kardiovaskulärer Ereignisrate heraus. So kann extrapoliert werden, dass eine Senkung des systolischen Praxisblutdrucks von ca. 10 mmHg, eine schätzungsweise 20% Risikoreduktion für schwere kardiovaskuläre Ereignisse und insbesondere eine Reduktion des Schlaganfallrisikos mit sich bringt.
Die renale Denervation in der klinischen Praxis
Unter Würdigung der aktuellen Studien kann die renale Denervation aus unserer Sicht wieder in die Liste der Therapieoptionen bei einer arteriellen Hypertonie aufgenommen werden. Das Problem bleibt weiterhin die Auswahl der geeigneten Patientinnen und Patienten zur Optimierung der jeweiligen Erfolgschancen.
Mit der Patientenselektion hat sich besonders die italienische Fachgesellschaft für Hypertonie beschäftigt und in ihren aktuellen Empfehlungen die Evaluation der renalen Denervation für folgende Patientengruppen empfohlen:
a) Patienten mit essentieller Hypertonie, die trotz Therapie mit einem RAS-Blocker/Kalziumkanalblocker/Diuretikum in maximal verträglicher Dosis (empfohlen) nicht kontrolliert sind sowie folgende zusätzliche Merkmale aufweisen können:
Unerwünschte Wirkungen bei der Einnahme von Spironolacton
b) Patienten mit Grad 1-2, systo-diastolischer, essentieller Hypertonie, unbehandelt oder unkontrolliert mit 1-2 blutdrucksenkenden Medikamenten sowie folgender zusätzlicher Merkmale:
verschiedene Unverträglichkeiten/Nebenwirkungen gegenüber blutdrucksenkender Medikamente
Einer epidemiologischen Erhebung zufolge, neigte etwa ein Drittel der Hypertoniepatienten dazu, eine RDN der Pharmakotherapie zur Behandlung des Bluthochdruckes vorzuziehen, wobei erwähnt bleiben muss, dass auch nach der RDN der grösste Anteil der Patienten weiterhin Medikamente einnehmen muss, da der Effekt in etwa einer pharmakologischen Monotherapie entspricht. Insbesondere jüngere Patienten, männliche Patienten, Patienten mit Nebenwirkungen und Patienten, die zugaben, sich nicht an die Therapie zu halten, neigten eher dazu, die RDN einer Pharmakotherapie vorzuziehen. Die Präferenz der Patienten für eine RDN-Behandlung war unabhängig von der Höhe des Blutdrucks und der Anzahl der blutdrucksenkenden Medikamente, wohingegen die Präferenz der Ärzte für eine RDN auf dem Stadium des Bluthochdrucks und der Anzahl der Medikamente beruht. Zusammenfassend empfehlen wir einen strukturierten Weg für den klinischen Einsatz der RDN. Da die Sichtweise der Ärzte und die Präferenzen der Patienten voneinander abweichen können, schlagen wir vor, einen standardisierten gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess einzuführen, um die beste Behandlungsoption für die Blutdruckkontrolle einschliesslich der RDN zu finden.
Insgesamt sollte die Vorabklärung, Indikationsstellung und Behandlung in Zentren erfolgen, welche ausreichend Erfahrung mit der Behandlung von therapierefraktären und sekundären Hypertonieformen und dann auch der Intervention haben sowie die nötige Überwachung und allfällige Behandlungen von Komplikationen innert nützlicher Zeit anbieten können (Abb. 3). So wird in Deutschland zum Beispiel über eine Akkreditierung von renalen Denervationszentren nachgedacht, um eine standardisierte und hohe Behandlungsqualität zu gewährleisten. Zudem sollten die behandelnden Patienten wissenschaftlich nachverfolgt werden.
Das Universitätsspital Basel nimmt am GLS-Define Register des Medtronic Spyral-Katheters teil.
Wissen basierend auf der aktuellen Datenlage:
◆ Auf der Grundlage der konsistenten Ergebnisse mehrerer sham-kontrollierter klinischer Studien stellt die RDN nun eine evidenzbasierte Option zur Behandlung des Bluthochdrucks dar, in Ergänzung zu Lebensstiländerungen und blutdrucksenkenden Medikamenten.
◆ Die blutdrucksenkende Wirkung der RDN entspricht in etwa der einer pharmakologischen Monotherapie
◆ Die RDN gilt als ein sicheres endovaskuläres Verfahren ohne signifikante kurz- oder mittelfristige unerwünschte Wirkungen, basierend auf Daten bis zu 3 Jahren.
◆ Die RDN ist eine alternative oder ergänzende, jedoch keine konkurrierende Behandlungsstrategie.
◆ Ein strukturierter Pfad für die klinische Anwendung der RDN in der täglichen Praxis wird dringend empfohlen, um eine individualisierte Entscheidung treffen zu können. Als Entscheidungsgrundlage können die aktuellen Empfehlungen der italienischen Hypertoniegesellschaft zur RND helfen
Wichtige Wissenslücken im Jahr 2021
◆ Prädiktoren für das Ansprechen des Blutdrucks auf eine renale
Denervationstherapie und damit optimale Patientenselektion
◆ Direkter Vergleich verschiedener Ablationstechnologien
◆ Langfristiger Effekt der Blutdrucksenkung und Sicherheit über 3 Jahre hinaus
◆ Sicherheit bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion
◆ Randomisierte klinische Studien bei hypertensiven Komorbiditäten
(z. B. chronische Nierenerkrankung, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz)
◆ Kosten-Wirksamkeits-Analysen auf der Grundlage von Zulassungsstudien
◆ Patientenperspektive, Therapiepräferenz und Lebensqualität
1. European Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021
Roland E. Schmieder et al,, J Hypertens. 2021 Sep 1;39(9):1733-1741. doi: 10.1097/HJH.0000000000002933.
2. Italian Society of Arterial Hypertension (SIIA) Position Paper on the Role of Renal
Denervation in the Management of the Difficult‐to‐Treat Hypertensive Patient, Rosa Maria Bruno et al, High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 Apr;27(2):109-117. doi: 10.1007/s40292-020-00367-0. Epub 2020 Mar 10.
3. Renale Denervation: Analyse einer Fehleinschätzung, Heinrich Holzgreve, Dtsch Arztebl 2014; 111(18): A-794 / B-682 / C-648,
4. Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK), der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL®/Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) zur Zertifizierung von «Renale-Denervations-Zentren (RDZ)» – Update. Mahfoud, F., Galle, J., Schunkert, H. et al. Kardiologe 15, 463–470 (2021). https://doi.org/10.1007/s12181-021-00492-7
Direkte orale Antikoagulantien (DOACs) werden zur Vorbeugung von Thromboembolien (TE) (z.B. kardioembolischem cerebrovaskulären Insult (CVI) bei Vorhofflimmern) sowie zur Therapie von TE gebraucht. Im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) weisen sie als Medikamentenklasse weniger schwere Blutungen und insbesondere deutlich weniger intrazerebrale Blutungen bei gleich guter oder besserer antithrombotischer Wirkung auf. Kontraindikationen für DOACs bilden die Herzklappenprothesen, die valvuläre Mitralklappenstenose, intrakardiale Thromben, Sinusvenenthrombosen und das Phospholipidantikörpersyndrom, welche klassische VKA-Indikationen darstellen. Effektive DOAC-Antagonisten sind heute verfügbar, werden aber unter anderem wegen der kurzen Halbwertszeit relativ selten eingesetzt. Über die letzten Jahre sind gute Daten sowohl aus randomisierten Studien als auch von offenen Registern publiziert worden, die zur Vorbeugung von TE und DOAC-assoziierten Blutungen eine individualisierte Beratung unserer Patienten mit den diversesten Begleiterkrankungen und Charakteristika erlauben (Tumore, Nieren-, Lebererkrankungen, Thrombozytopenie, Co-Medikation, Compliance, frühere Blutungen, etc.). In der vorliegenden Übersicht sind die Fakten für eine individualisierte Arzt-Patienten-Diskussion in der Praxis und in der personalisierten, konkreten, optimalen Antikoagulantien-Therapie zusammengestellt.
Direct oral anticoagulants (DOACs) are applied in the prevention (e.g. cardioembolic stroke in atrial fibrillation) and treatment of systemic thromboembolic events (TE). Compared to vitamin-K-antagonists (VKA), these substances have been shown to be equal or better regarding their antithrombotic effects whilst causing less major bleeds (especially intracranial bleeds). DOACs should not be used in patients with prosthetic heart valves, mitral valve stenosis, intracardiac thrombi, cerebral venous sinus thrombosis or antiphospholipid syndrome. Effective specific antagonists are available, yet they are currently rather rarely used, also due to the short half life of DOACs. Over the past years promising data from randomized and registry studies on the prevention of DOAC-associated bleeding have been published. This information enables us to provide a personalized decision making for our patients in the view of their different characteristics comorbidities (e.g. cancer, renal and hepatic dysfunction, thrombocytopenia, co-medication, compliance, prior bleeds etc.) and personal preferences. This review provides a practical guide on the importance of an individualized shared decision making with oral anticoagulants. Key Words: NOAC, Bleeding, Vorhofflimmern, risk assessment, practical management, atrial fibrillation, individualized therapy.
Fallbeispiel: Das Konsilium
Bei einer 70-jährigen Patientin wird im Rahmen einer präoperativen Untersuchung im EKG erstmalig ein wenig symptomatisches, normokardes Vorhofflimmern (VHF) festgestellt. Die Patientin soll aufgrund einer schweren Coxarthrose eine Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP) erhalten. Zur Schmerzkontrolle nimmt sie seit einem Jahr ein rezeptfreies nicht-steroidales Antirheumatikum (NSAR, Ibuprofen 3x400mg), mittlerweile aufgrund progredienter Beschwerden zusätzlich Tramadol 3x50mg, ein. Anamnestisch sind eine arterielle Hypertonie (Candesartan 1x16mg und Amlodipin 1x10mg), eine hypertensiv-bedingte, chronische Niereninsuffizienz (Kreatinin 150μmol/l, Baseline eGFR 45ml/min) sowie eine aktuell recht stabile Immunthrombozytopenie (ITP, aktuell 75,000/μL, schwankend zwischen 50-250‘000/μL) bekannt. Auf Nachfrage berichtet sie von gelegentlichem orthostatischem Schwindel, weswegen sie vor 6 Monaten gestürzt sei, allerdings ohne Verletzungsfolgen. Ferner erlitt die Patientin vor zwei Jahren eine obere gastrointestinale (GI) Blutung, welche im Rahmen einer duodenalen Angiodysplasie (AD) interpretiert wurde. Seit der Laserkoagulation der AD ist die Patientin unter einer dauerhaften Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI, Pantoprazol 1x40mg). Aufgrund des neu gefundenen VHF interpretieren Sie eine passagere Sprachstörung vor zwei Jahren retrospektiv mit hoher Wahrscheinlichkeit als transitorische ischämische Attacke (TIA). In der Echokardiografie bestätigen Sie bei der klinisch rüstigen Patientin eine leichte Linksherzinsuffizienz (EF 40%). Die Patientin hat aufgrund ihrer Vorgeschichte Vorbehalte gegenüber der Antikoagulation. Der Orthopäde möchte das perioperative, der Hausarzt das längerfristige Procedere festlegen, weshalb Sie konsiliarisch zur Beratung der Patientin beigezogen worden sind.
Individualisierte Nutzen-Risiko-Abwägung und Entscheidungsfindung mit der Patientin
Ist die Antikoagulation in diesem Fall indiziert und wie ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis?
Zur Indikationsstellung einer oralen Antikoagulation nach Erstdiagnose eines primären VHF ist die individuelle Risikoabschätzung mittels Vortestwahrscheinlichkeit einer TE – beim VHF insbesondere CVI/TIA – ausschlaggebend. Zur Einschätzung eines TE-Risikos verwenden Sie den CHA2DS2-VASc-Score (1), welcher gegen den HAS-BLED-Score (2) zur Evaluation des Blutungsrisikos abgewogen wird (Tab. 1). Aufgrund der Vorgeschichte der Patientin ergibt sich ein CHA2DS2-VASc von 6 Punkten (Alter, Geschlecht, Herzinsuffizienz, Hypertonie und hochwahrscheinliche TIA). Dies entspricht einem jährlichen TE-Risiko (CVI, TIA, systemische TE) von 13.6% resp. einem CVI-Risiko von 9.7% (3), weshalb eine orale Antikoagulation zur Vorbeugung eines thromboembolischen Ereignisses gemäss den aktuellen Guidelines klar indiziert ist (4). Allerdings weist die Patientin auch einen HAS-BLED Score von 3 Punkten auf (Alter, Einnahme von NSAR, Status nach GI-Blutung). Sie geben im Blutungs-Score keine Punkte für die arterielle Hypertonie, da sie kontrolliert ist (aktueller Blutdruck bei <160mmHg systolisch) wie auch nicht für die chronische Niereninsuffizienz, da das Kreatinin bei <200μmol/L liegt. Die neu postulierte TIA werten Sie gemäss Definition des HAS-BLED ebenfalls nicht als CVI, so dass Sie für die Patientin ein Risiko für schwere Blutungen gemäss Lip et al. von 5.8% (5) resp. gemäss Pisters et al. von 3.7 pro 100-Patientenjahre (2) prognostizieren.
Die Patientin erkennt, dass anhand dieser Scores ihr TE- resp. CVI-Risiko das Blutungsrisiko deutlich übersteigt, aber sie hat aufgrund ihrer ITP bereits recherchiert und ist auf den HEMORR2HAGES-Score gestossen. Sie hat selbst einen Score von 4 Punkten berechnet (Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie, Status nach Blutung), was ein Blutungsrisiko von 10.4% pro 100-Patientenjahre ergibt (6). Die Patientin möchte (zurecht!) wissen, warum die frühere Blutung, welche beim HEMORR2HAGES berücksichtigt wird, in dem von Ihnen angewandten HAS-BLED Score zusammen mit der Thrombopenie nicht gleichermassen berücksichtigt wird (Tab. 1). Sie befürchtet eine Blutung insbesondere aufgrund ihrer ITP. Sie argumentieren, dass die AD, welche die obere GI-Blutung verursacht hat, aufgrund der stattgehabten Intervention und einer kürzlichen Kontrolle mittels Re-Gastroskopie, nun kaum mehr ein Risiko darstelle. Zudem weisen Sie die Patientin darauf hin, dass ihr Blutungsrisiko – zumindest partiell – modifizierbar sei (Tab. 3) (4). Im Fall der Patientin ist es wichtig, die NSAR, durch andere nicht-ulcerogene oder plättchenhemmende Analgetika zu ersetzen und die PPI weiter einzunehmen (4, 7). In Studien wird eine Niereninsuffizienz im HAS-BLED Score als terminale Niereninsuffizienz oder ab einem Kreatinin 2,5mg/dl, d.h. >220μmol/l, was deutlich höher als das Kreatinin der Patientin ist (2). Weiter hat die Patientin genügend hämostatisch aktive Thrombozyten (retikulierte Thrombozyten bis zu 30%, total 50-250’000 Thrombozyten/μL) und hatte bisher klinisch keinerlei mukokutane oder andere relevante Blutungen, für welche die ITP verantwortlich gemacht würde. Sie weisen jedoch die Patientin daraufhin, dass man den behandelnden Hämatologen involviert, um – falls nötig – eine Behandlung der ITP mit Thrombozyten-stimulierenden Medikamenten zu initiieren (8). Damit reduzieren Sie die Blutungsgefahr auf einen Punkt (Thrombozytopenie), wobei hier die Kriterien resp. die Differenzierung der Thrombozytopenie/Thrombozytendysfunktion nicht scharf ist. Dies entspricht nun einer Blutungsrate von ca. 2.5% pro 100-Patientenjahre (6), so dass für die Patientin nun die Risiko-Analyse klar auf die Seite der Thromboembolie liegt.
Die belesene Patientin weist Sie darauf hin, dass Ihre Daten/Argumente aus der Zeit der VKA stammten. Sie geben ihr auch hier Recht, zeigen ihr aber im Direktvergleich die geringere Blutungs- und gleiche bis bessere TE-Rate unter DOACs auf. Aus diesen Daten resultiert unter anderem auch die individualisierte Wahl des DOACs (Abb. 1) (9). In einer kürzlichen Meta-Analyse zeigte sich, dass von 1‘000 Patienten 17 eine relevante Blutung unter VKA erlitten haben und unter DOAC jedoch nur 11. Ebenfalls sank das Blutungsrisiko über die Zeit: Nach 10 Jahren Antikoagulation lag das Risiko einer tödlichen Blutung noch bei 2.4% (10).
Die Patientin möchte nun wissen, ob und wie ein Absetzen zu handhaben wäre, nachdem es trotzdemm zu einer Blutung käme. Längerfristig: Das Risiko der TE nach anhaltendem Absetzen der Antikoagulation erreicht 10% nach 1 Jahr und 36% nach 10 Jahren, wobei 4% dieser TE tödlich waren (11). Dementsprechend würde man ein Absetzen in dieser Konstellation nicht empfehlen. Interessant wäre hingegen die Möglichkeit der Dosisreduktion nach 6 Monaten, falls keine besondere TE-Risikokonstellation vorliegt (11). Sollte im Verlauf das Blutungsrisiko dem TE-Risiko deutlich überwiegen, könnte man bei der ansonsten rüstigen Patientin auch einen operativen Verschluss des linken Vorhofohrs erwägen (vgl. perioperatives und kurzfristiges Management unten) (13)(14).
Welches DOAC soll gewählt werden?
Nach der ausführlichen Anamnese und Untersuchung inkl. Würdigung der Laboranalysen (insbesondere Anämie, Thrombozytopenie, Nieren- und Leberfunktion), Co-Medikation, des Alters, allfällige Tumorleiden, vorgängigen Blutungen, sonstigen Gerinnungsstörungen, Abschätzung der Compliance, der Sturzgefahr und Diskussion der persönlichen Präferenzen zur Einnahmefrequenz (einmalig vs. zweimalige Einnahme/Tag) kann die Wahl des DOACs gemeinsam erfolgen.
Bekannte internationale randomisiert-kontrollierte Studien haben gezeigt, dass DOACs zur Prävention von CVI/TE gleich gut oder besser und zur Prävention von Blutungen deutlich besser abschneiden als VKA (Abb. 1) (9). Gemäss den aktuellen Empfehlungen können bei Vorhofflimmern grundsätzlich alle DOACs zur Anwendung kommen, allerdings haben die einzelnen Präparate in Bezug auf ihre Applikation, Pharmakodynamik und –kinetik, die Effektivität und die Blutungsgefahr individuelle Vorteile (siehe unten, Tab. 2) (4)(13)(15).
DOACs und GI-Blutungen
Grundsätzlich kann man der Patientin aufzeigen, dass mit der Einnahme eines DOAC anstelle des VKA ihr GI-Blutungsrisiko deutlich gesenkt werden kann (Hazard Ratio 0.74, Abb. 1) (9)(16). In einer kürzlich publizierten, grossen Registerstudie von Ingason et al. zur Untersuchung des gastrointestinalen Blutungsrisikos unter DOACs (Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran) wurde ein erhöhtes Risiko bei Patienten unter Rivaroxaban festgestellt (Cave: Kein Direktvergleich in Studien, indirekte Aussagen immer vorsichtig interpretieren). Das DOAC mit dem geringsten Risiko für GI-Blutungen schien Apixaban (Rivaroxaban 3.2% vs. Apixaban 2.5%-Risiko/Jahr (17). Diese Aussage ergibt sich auch aus Registerstudien, Versicherungsanalysen und aus grossen, randomisiert-kontrollierten DOAC-Studien. Hier zeigte sich nämlich das geringste GI-Blutungsrisiko für Apixaban bei voller Dosis und Dabigatran bei reduzierter Dosis (13). Daraus leitet sich Ihre Präferenz und Empfehlung für Ihre Patientin ab. Das GI-Blutungsrisiko kann wie erwähnt mit einer zusätzlichen Gabe von Protonenpumpeninhibitor (PPI) und mit modifizierter analgetischer Therapie gesenkt werden (Tab. 3) (4)(7).
DOACs und Niereninsuffizienz
Da nicht alle DOAC gleichermassen über die Niere eliminiert werden, müssen sie in ihrer Dosierung der Kreatinin-Clearance (eGFR) angepasst werden. Von allen DOAC wird Apixaban am wenigsten über die Niere ausgeschieden (ca. 27%), sodass es bei nierenkranken Patienten das bevorzugte DOAC ist (18). Es kann bis zu einer eGFR von bis 30ml/min zur Anwendung kommen und neuere Daten zeigen gar eine Anwendung bis 15ml/min resp. in Einzelfällen bei Dialysepatienten (13)(19). Bis zu einer eGFR von 30ml/min können ebenfalls Rivaroxaban, Dabigatran und Edoxaban in reduzierter Dosis verwendet werden (Tab. 3) (13).
DOACs und Leberinsuffizienz
Eine fortgeschrittene Leberfunktionsstörung führt zu einer Koagulopathie und zu einer Dysbalance von pro- und antikoagulatorischen sowie fibrinolytischen Faktoren, was in instabilen Gerinnungsparametern resultiert; DOACs sind daher bei schwerer Leberdysfunktion kontraindiziert (ab Stadium Child Pugh B). Mit entsprechender Vorsicht und Kontrolle können bis Child B Dabigatran, Edoxaban und Apixaban zur Anwendung kommen, allerdings ist eine Abwägung von Indikation, Nutzen und Risiken unerlässlich (Tab. 3) (13)(14).
DOACs und Sturzgefahr
Bei Patienten >75 Jahren, welche an Polymorbidität und einem damit einhergehenden «Frailty-Syndrom» leiden, sollte man die Sturzgefährdung beachten. Solche Patienten sind vermehrt gefährdet, eine intrakranielle Blutung (ICB) unter oraler Antikoagulation zu erleiden. Obwohl Studien zeigen, dass der Nutzen der Prävention einer TE und eines CVI der Gefahr einer ICB unter DOAC bei dieser Population überwiegt (15) und das Outcome nach ICB unter DOAC sowie VKA in etwa gleich ist, ist das Management von DOACs nach ICB ein Dilemma. In der Regel können 4-8 Wochen nach einer posttraumatischen ICB die DOACs nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung wieder eingenommen werden. Allerdings muss bei unveränderbaren intrakraniellen Blutungsrisiken (z.B. cerebrale Amyloidose) das individuelle Blutungsrisiko (Compliance, Alkoholabusus, persistierende Sturzgefahr) und der Vorteil einer erneuten Einnahme von DOAC gut abgewogen werden (13). Da sehr viele von «Frailty» betroffenen polymorbiden Patienten auch untergewichtig sind und eine reduzierte Nierenfunktion aufweisen, werden Sie für diese Patienten die Abgabe von Apixaban in reduzierter Dosis ins Auge fassen (15).
DOACs und Tumorerkrankungen
Bei Patienten mit einem bekannten Tumorleiden können DOAC ebenfalls zum Einsatz kommen (niedermolekulares Heparin, LMWH und DOACs bevorzugt gegenüber VKA). Studien zum Vergleich mit LMWH sind verfügbar, wobei DOACs über alles non-inferior waren (20). Die individuellen Co-Faktoren des Patienten so wie auch das Blutungsrisiko des Tumors (z.B. erhöht bei gastrointestinalen oder urogenitalen Tumoren), gleichzeitige medikamentöse Therapien (Antikörpertherapien/Immunmodulatoren mit starker CYP3A4-Induktion oder –inhibition), vorhandene Begleiterkrankungen (z.B. Malnutrition, Ösophagitis/Gastritis durch Radio-/Chemotherapien, Zytopenien mit z.B. schwankenden Thrombozytenwerten, Niereninsuffizenz unterschiedlicher Dynamik, Dosisanpassungsbedarf, etc.) sind wiederum bei der Entscheidungsfindung zu beachten. Je nach Blutungsrisiko und passagerem Risiko werden Sie deshalb mind. vorübergehend mit LMWH mit angepasster Dosierung behandeln (21). Zusammenfassend sollte die DOAC-Wahl auf die Biologie des Tumors, die Begleittherapien, die individuellen Begleiterkrankungen und die Laborparameter abgestimmt und entsprechend die Dosis angepasst werden (nützliche Hinweise und Algorithmen in (15)(13)(21)(22)).
Soll ein präoperatives «Bridging» erfolgen?
Bei elektiven Eingriffen haben randomisierte-kontrollierte Studien ergeben, dass das kurze präoperative Pausieren der oralen Antikoagulation dem «Bridgen» bzgl. Blutungsrisiko in aller Regel klar überlegen ist. Die Daten zeigen, dass perioperatives «Bridgen» mit dem Overlap von zwei Antikoagulantien das Gerinnungssystem entsprechend mehr belastet und das Blutungsrisiko deutlich erhöht wird. Bei einem geplanten Eingriff kann in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko (tief: dentale, dermatologische, ophthalmologische, otologische Eingriffe; mässig: z.B. Endoskopie, hoch: z.B. orthopädischer oder neurochirurgischer Eingriff) und des TE-Risikos sowie der Nierenfunktion des Patienten meist ein gutes präoperatives Einnahmeschema erarbeitet werden (Abb. 2). Handelt es sich um eine notfallmässig indizierte Operation, erfolgt in der Regel die letzte Einnahme gleichentags der Indikationsstellung. Daher muss der Operateur evaluieren, ob die Notfalloperation innert Minuten, Stunden oder Tagen (Halbwertszeiten, Plasmakonzentrationen) stattfinden muss. In sehr dringenden Fällen empfiehlt sich die rasche Evaluation eines umfassenden Gerinnungslabors (inkl. PT, aPTT, spezifische anti-Xa Konzentrationen resp. Thrombinzeiten, sowie der spezifischen Plasmakonzentration im Falle von Dabigatran). Anhand dessen sollte die Evaluation einer spezifischen Antagonisierung des DOACs im interdisziplinären Team (zurückhaltend) stattfinden (13) (laufende Studien). Aktuell werden insbesondere bei lebensbedrohlichen, unkontrollierbaren Blutungen spezifische Antagonisten empfohlen: Dabigatran kann mit Idarucizumab, Rivaroxaban sowie Apixaban können mit Adnexanet alfa antagonisiert werden. Für Edoxaban ist die Datenlage noch nicht als ausreichend beurteilt, allerdings könnte in Zukunft auch Andexanet alfa zum Einsatz kommen. Bis dahin kann Prothrombinkomplex-Konzentrat angewandt werden (23).
Zusammenfassende Empfehlungen für Ihre Patientin
Zusammenfassend empfehlen Sie Ihrer Patientin bei einem deutlich erhöhten TE-Risiko die orale Antikoagulation. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos schlagen Sie der Patientin eine Therapie mit DOACs vor. Die Reduktion des Blutungsrisikos diskutieren Sie eingehend: Sie raten Ihr zur Einnahme von PPI, die Sistierung der Therapie mit NSAR, einer erneuten Kontroll-Gastroskopie sowie engmaschige Kontrollen der Thrombozytenzahl, der Nierenfunktion sowie des Blutdrucks. Wegen des anamnestischen GI-Blutungsrisikos werden Sie eher eine Antikoagulation mit Apixaban oder Dabigatran in angepasster Dosis wählen, wobei letzterer Wirkstoff aufgrund der Niereninsuffizienz eher sekundär oder nur unter engmaschiger Kontrolle zu wählen ist. Ebenfalls diskutieren Sie mit der Patientin die zweimal tägliche Medikamenteneinnahme. Sollte dies seitens der Patientin oder Ihrerseits aus Gründen der Compliance nicht in Frage kommen, könnte Rivaroxaban oder auch Edoxaban in reduzierter Dosis angewendet werden. Sie empfehlen dann jedoch engmaschige Stuhl- und Hämoglobinkontrollen.
Aufgrund des deutlich erhöhten Blutungsrisikos der geplanten Operation wird man der Patientin empfehlen, das DOAC im Falle von Apixaban 48h und im Falle von Dabigatran 72h vor Schnitt abzusetzen. Der Operateur lässt zusätzlich bei vorhandener Niereninsuffizienz und Thrombozytopenie vor der Operation einen anti-Faktor-Xa-Spiegel bestimmen, der keine überhöhte Apixaban-Plasma-Konzentration im Sinne einer Kumulation zeigte. Am Abend des ersten und zweiten postoperativen Tages entscheidet sich der Operateur für eine prophylaktische Fragmin-Gabe von 5‘000E s.c. Am dritten postoperativen Tag konnte bei komplikationslosem postoperativem Verlauf und konstanter Thrombozytenzahl >70‘000/μl die Einnahme von 2×2.5mg Apixaban p.o. wiederaufgenommen werden.
Wie bereits vorgängig angemerkt, empfehlen Sie dieser Patientin engmaschige klinische (Blutungsstigmata) und laborchemische (Kreatinin und Blutbild) Kontrollen. Sie empfehlen, die Patientin im ersten Monat zur wöchentlichen, im zweiten Monat zu zwei-wöchentlichen ambulanten Visiten aufzubieten.
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dipl. med. Thea Ziswiler
Department Innere Medizin
Kantonsspital Baden
5404 Baden
Prof. Dr. med.Jürg Hans Beer
Leiter Gerinnungssprechstunde Kantonsspital Baden, 5404 Baden
Labor für Molekulare Kardiologie, Leiter Plättchenforschung,
Universität Zürich
Wagistrasse 12
8952 Schlieren
hansjuerg.beer@ksb.ch
Prof. J.H. Beer: Grant Support des Schweizerischen Nationalfonds (Gesuchsnummer 310030_144152), der Schweizerischen Herzstiftung, der Kardio Stiftung, Grant und Beratungs-Support an die Institution durch Bayer, Sanofi und Daitchii. T. Ziswiler deklariert keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel.
◆ Bei der Indikationsstellung zur Antikoagulation müssen das
Thromboembolie- und Blutungsrisiko individualisiert gegeneinander abgewogen werden.
◆ Insbesondere bei speziell blutungsgefährdeten Patienten ist
eine gute Aufklärung bzgl. der assoziierten Risikofaktoren und regelmässige klinisch sowie laborchemische Kontrollen unter einer DOAC-Therapie unerlässlich.
◆ Potentiell und effektiv modifizierbare blutungsassoziierte Risikofaktoren müssen gründlich erfragt, untersucht und therapiert werden.
◆ Prä- und perioperatives Bridging soll nur in seltenen, speziellen
Ausnahmefällen (z.B. mechanische Herzklappenprothese und
Vorhofflimmern mit Stroke) angewandt werden, da eine passagere duale Antikoagulation zu einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko führen kann.
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