Die ICD (interner Cardiverter Defibrillator) Therapie stellt eine sehr wirksame Prävention des plötzlichen Herztodes dar. Entscheidend ist eine sorgfältige Indikationsstellung hierfür, denn trotz der eindrücklichen Wirksamkeit der ICD-Therapie gibt es damit verbundene Risiken. Neuerdings können bei geeigneten Patienten subkutan liegende ICD Systeme implantiert werden, welche theoretische Vorteile diesbezüglich aufweisen könnten. Zur Überbrückung bis zur Implantation eines ICD Systems ist ferner die LifeVest verfügbar.

Obschon die kardiovaskuläre Mortalität durch bessere Behandlungsmöglichkeiten der koronaren Herzkrankheit (KHK) und der Herzinsuffizienz abgenommen hat, stellt der plötzliche Herztod (sudden cardiac death, SCD) weiterhin eine der häufigsten Todesursachen dar. Man schätzt, dass ein Viertel der kardiovaskulären Mortalität auf einen SCD zurückzuführen ist (1). Die effektivste Methode zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes ist der Implantierbare Cardioverter Defibrillator (ICD), welcher der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie in der Sekundärprophylaxe als auch der Primärprophylaxe des SCD bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil überlegen ist (1).

Funktionsweise eines ICD

Der ICD setzt sich aus mindestens einer Elektrode in der rechten Herzkammer und einem Impulsgenerator zusammen (Abbildung 1). Beim CRT-D (Cardiale Resynchronisations-Therapie mit ICD-Funktion) wird nebst der rechtsventrikulären Elektrode eine linksventrikuläre Elektrode und meist auch eine Vorhofelektrode implantiert, um zusätzlich zum ICD eine Herzinsuffizienztherapie mittels Resynchronisation der linken und der rechten Herzkammer sowie den Vorhöfen mit den Kammern durchzuführen. Obwohl jeder ICD die Möglichkeit der kardialen Stimulation analog einem Herzschrittmacher besitzt, liegt die Hauptfunktion eines ICD in der Therapieabgabe im Falle einer lebensbedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörung (Abbildung 2). Die Schockabgabe ist für den Patienten schmerzhaft, falls er noch bei Bewusstsein ist, für umstehende Personen besteht dagegen keine Gefahr, selbst wenn ein direkter Hautkontakt mit dem Patienten besteht. Zusätzlich zur Schockfunktion bieten die ICDs die Möglichkeit, langsamere Kammertachykardien mittels Antitachykardie-Pacing (ATP) zu überstimulieren, was vom Patienten meist nicht verspürt wird. Um inadäquate Therapien, zum Beispiel bei einer Sinustachykardie oder einem tachykarden Vorhofflimmern, zu vermeiden, sind bei den ICDs Diskriminatoren programmierbar, welche eine ICD-Therapie im Falle einer Tachykardie supraventrikulären Ursprungs zurückhalten können.

Indikationen in der Primärprophylaxe

Die Daten für einen primärprophylaktischen ICD sind bei Patienten mit KHK besser als für Patienten mit nicht-ischämischer Kardiopathie (NICM). Die MADIT-Studie war die erste grosse prospektive, randomisierte Studie, die sich mit der primärprophylaktischen ICD Implantation bei Patienten mit KHK befasste (2). Die Patientenselektion war strikt: Lediglich Patienten ≥ 3 Wochen nach einem Myokardinfarkt mit einer linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) ≤ 35% und asymptomatischen nicht anhaltenden sowie induzierbaren anhaltenden (> 30 sek) Kammertachykardien, die nicht mittels Procainamid supprimierbar waren, wurden zu einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie oder zur ICD-Implantation randomisiert. Nachdem die Gesamtmortalität in der ICD-Gruppe nach 27 Monaten um 54% tiefer lag, wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Die MADIT II Studie war bezüglich Patientenauswahl weniger selektiv und erlaubte die Teilnahme bei Patienten mit einem Myokardinfarkt vor über einem Monat und einer LVEF ≤30% (3). In dieser Studie konnte die kardiale Mortalität um 31% (relatives Risiko) gesenkt werden. Die DINAMIT- und IRIS- Studien haben aber gezeigt, dass die primärprophylaktische ICD Implantation nicht innerhalb des ersten Monats nach einem akuten Myokardinfarkt erfolgen sollte. In dieser Zeit unmittelbar nach einem Myokardinfarkt bietet sich für Risiko-Patienten (z.B. mit LVEF im ICD-Bereich) als temporäre Lösung ein trabgarer Defibrillator (LifeVest) an.

Der absolute Nutzen einer ICD Therapie ist in einem Kollektiv von Patienten mit KHK grösser als in einem Kollektiv von NICM, da das absolute Arrhythmierisiko höher ist. Zudem ist die Evidenz für den primärprophylaktischen ICD bei NICM weniger überzeugend. Auf diesem Hintergrund randomisierte die DANISH Studie 1116 Patienten mit einer NICM zu einer konventionellen Herzinsuffizienz-Therapie resp. einer konventionellen Herzinsuffizienz-Therapie plus ICD (4). Interessanterweise war die Gesamtmortalität bei einem medianen Follow-up von 5.6 Jahren nicht unterschiedlich in den beiden Gruppen, obschon die SCD- Mortalität in der ICD-Gruppe signifikant tiefer war. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass die Patientenpopulation ein absolut gesehen so tiefes SCD-Risiko hatte, dass der SCD eine sehr seltene Todesursache war, d.h. dass die Patienten, welche den primären Endpunkt erreichten (Tod), an anderen Ursachen verstorben waren. Ein Charakteristikum dieser Studie war die umfassende «Background»-Therapie der Herzinsuffizienz inkl. kardialer Resynchronisationstherapie (in ca. 60% der Studienpopulation), welche bekanntermassen ebenfalls das SCD-Risiko substanziell senkt; eine solch optimale Therapie ist im Gegensatz zu Studien-Bedingungen im Real-Life-Setting kaum gegeben. Eine Subgruppenanalyse zeigte zudem einen signifikanten Nutzen einer ICD-Therapie bezüglich Mortalität bei jüngeren Patienten, sodass aus der DANISH-Studie nicht gefolgert werden darf, dass Patienten mit NICM nicht von einer primärprophylaktischen ICD-Implantation profitieren.

Die meisten Studien zur primärprophylaktischen ICD-Therapie sind älteren Datums und zwischenzeitlich erfolgten eindrückliche Verbesserungen der Herzinsuffizienztherapie und Revaskularisationsstrategien für Patienten mit KHK. Man kann sich daher fragen, wie gut die Anwendbarkeit der älteren Studiendaten auf die zeitgemässe Population zu übertragen ist. Diesbezüglich haben kürzlich publizierte, grosse Registerstudien den Nutzen einer primärprophylaktischen ICD Implantation bezüglich Gesamtmortalität in gemischten Kollektiven von KHK und NICM mit zeitgemässer Background-Therapie bestätigt (5, 6), sodass die älteren Studienresultate getrost auf die moderne Population übertragen werden dürfen.

Indikationen in der Sekundärprophylaxe

Bei Patienten, die bereits einen Herzstillstand, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder eine Synkope aufgrund von ventrikulären Tachyarrhythmien überlebt haben, wird die Implantation eines ICD als Sekundärprophylaxe bezeichnet. Mehrere frühe randomisierte ICD-Studien haben den Nutzen eines ICD in dieser Situation belegt (Tabelle 1). In einer Metaanalyse der drei Sekundärpräventionsstudien zeigte sich eine 28-prozentige Reduktion der Gesamtmortalität und eine 50-prozentige Reduktion der Arrhythmie-Mortalität durch die ICD-Therapie im Vergleich zu einer Amiodarone-Therapie, unabhängig von der zugrunde liegenden Herzerkrankung oder Arrhythmie (7).

Subkutaner ICD

Wenn kein kardiales Pacing nötig ist, kann gemäss Europäischen Guidelines mit einer Empfehlungsstärke IIa ein subkutaner ICD (SICD, Abbildung 3) implantiert werden (1). Das Gerät wird durch einen submammären Hautschnitt zwischen den M. latissimus dorsi und den M. serratus anterior eingebracht, die Elektrode wird subkutan am Rand des Brustbeins zum manubriosternalen Übergang tunneliert.

Der Vorteil liegt beim SICD im Fehlen von intravaskulärem Fremdmaterial, was aus infektions-prophylaktischen Gesichtspunkten insbesondere bei jungen Patienten mit mehreren erwarteten Generatorwechseln in Zukunft günstig ist. Ein weiterer Vorteil liegt in der tieferen Elektrodenbeanspruchung bei extrathorakaler Elektrode, liegt doch bei transvenösem System die Rate von Elektrodenproblemen im Bereich bis 20% innerhalb von ca. 10 Jahren (8). Ein Nachteil ist die fehlende Möglichkeit der Stimulation, sei es zur Überstimulation von Kammertachykardien oder zur antibradykarden Stimulation. Ferner ist die Rate an inappropriaten Therapien erwähnenswert, welche aber gemäss den neuesten Daten nicht relevant erhöht sein dürfte gegenüber einem transvenösen System (9). Damit ist der SICD bei Patienten, welche auf ein Pacing und/oder eine kardiale Resynchronisation verzichten können eine attraktive Alternative zu den transvenösen ICDs.

LifeVest

Die LifeVest («wearable cardioverter defibrillator») ist streng genommen kein ICD, da sie extern getragen wird, soll hier aber wegen der zunehmenden Verbreitung trotzdem eine kurze Erwähnung finden. Die LifeVest ist eine tragbare Weste, welche den Herzrhythmus kontinuierlich überwacht und bei Detektion einer lebensbedrohlichen Arrhythmie einen Schock abgibt, sofern diese Therapie nicht vom Patienten manuell inhibiert wird. Durch einen Alarm wird der Patient aufgefordert, die Therapie durch Knopfdruck zurückzuhalten, was natürlich nur gelingt, wenn der Patient bei Bewusstsein ist. Die LifeVest bietet keine Möglichkeit der Überstimulation von langsamen Arrhythmien und ist nur dann wirksam, wenn die Weste auch wirklich rund um die Uhr getragen wird. Sie stellt lediglich eine Überbrückung bis zur definitiven ICD Implantation (zum Beispiel nach einem kürzlich erlittenen Herzinfarkt oder nach Extraktion eines ICDs infolge eines Infekts) oder bis zum Zeitpunkt, wo ein reversibles Arrhythmierisiko (zum Beispiel bei Myokarditis oder peripartaler Kardiopathie) signifikant abgenommen hat.

Zusammenfassung

Der Nutzen einer ICD-Therapie nach einem überlebten SCD oder nach einer hämodynamisch instabilen Kammertachykardie ist gut belegt und intuitiv nachvollziehbar. Die primärprophylaktische ICD Therapie ist ein etablierter Bestandteil einer umfassenden Herzinsuffizienztherapie, sowohl bei KHK als auch bei NICM mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF <35%). Trotz eindrücklicher Fortschritte in der Herzinsuffizienztherapie in den letzten Jahren mit entsprechenden Auswirkungen auf das SCD Risiko hat die ICD-Therapie ihren Nutzen nicht verloren. In Situationen, in denen kein Pacing und keine Notwendigkeit der Überstimulation einer Kammertachykardie erwartet wird, kann ein SICD erwogen werden. Zur Überbrückung bis zu einer definitiven ICD-Therapie oder bis zur Erholung der LVEF (im Falle einer reversiblen Ursache) steht die LifeVest zur Verfügung.

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Individualisiertes Management, bessere Abstimmung auf den Patienten und seine Bedürfnisse und eine neues Stufenprinzip zur Erleichterung der Umsetzung in der Praxis – dies sind die wesentlichen Grundzüge der neuen ESC Richtlinie zur kardiovaskulären Prävention (1).

Die neuen Richtlinien zur kardiovaskulären Prävention sind mehr auf die Bedürfnisse der Patienten fokussiert und die vorgegebenen Ziele sollen leichter in der Praxis umgesetzt werden können. Dazu wurde ein neues Stufenkonzept entwickelt.

Stufe 1 (für alle Patienten)

In einer ersten Stufe wird dem Patienten, falls er raucht, ein Rauchstopp nahelegt und ein gesunder Lebensstil empfohlen (vermehrte körperliche Aktivität, Ernährung und Körpergewicht). Ferner soll ein systolischer Blutdruck < 160 mmHg angestrebt werden. Diese Präventionsmassnahmen gelten für alle Patienten, sowohl für die scheinbar gesunden, als auch solche mit Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen. Darüber hinaus wird die Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko des Patienten und die Ableitung der entsprechenden Behandlungsziele empfohlen. Diese Behandlungsziele sind vom Patienten und seiner Grundkonstellation abhängig. Dabei wird unterschieden zwischen gesunden Personen, Patienten mit Diabetes, solchen mit spezifischen Risikofaktoren wie familiäre Hypercholesterinämie, chronische Niereninsuffizienz oder manifeste, atherosklerotische, kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD).

Stufe 2 Intensivierung

In einem zweiten Schritt sollen die Präventionsmassnahmen intensiviert werden. Dabei soll neben dem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko vorhandene Komorbiditäten, Gebrechlichkeit sowie mögliche (unerwünschte) Behandlungseffekte und die Präferenz des Patienten im Sinne eines «Shared-Decision»-Prozesses miteinbezogen werden.

Risikobeurteilung in der Primärprävention mit neuem Score

Während in Stufe 1 Präventionsziele für alle, d.h. für Gesunde, wie für Patienten mit Diabetes oder kardiovaskulären Erkrankungen empfohlen werden, wird in Stufe 2 entschieden, ob aufgrund des kardiovaskulären 10-Jahresrisikos weitere Behandlungsziele angestrebt werden sollen. Dazu wurde der bisherige ESC-Score für die Primärprävention durch einen neuen Score ersetzt, den SCORE2. Der Score2 hat Gültigkeit bis zu einem Alter von 70 Jahren. Für über 70-Jährige wurde neu der SCORE2-OP etabliert.
An den Faktoren zur Risikostratifizierung hat sich grundsätzlich nichts geändert. Sie hängt wie vorher von Geschlecht, Alter, Raucherstatus, dem systolischen Blutdruck und dem LDL-Cholesterin der Patienten ab. Die entsprechenden Flow Charts sind an die Flow Charts der Vorversion angelehnt, wobei LDL-Cholesterin in den Charts durch Non-HDL-Cholesterin ersetzt wurde.
SCORE2 berücksichtigt das vorherrschende kardiovaskuläre Grundrisiko des Landes, in dem der Patient lebt. Dabei wurden die EU-Länder in 4 Risikokategorien eingeteilt: Niedrig, moderat, hoch und sehr hoch. Die Schweiz gehört mit Belgien, Dänemark, Frankreich, Israel, Luxembourg, Norwegen, den Niederlanden, dem UK und Spanien zu den Niedrigrisiko-Ländern.

Eine wichtige Neuigkeit ist ferner, dass die aus dem Score geschätzten Risikokategorien vom Alter der Patienten abhängig sind (Tabelle 1).

Das Alter ist nach wie vor der stärkste kardiovaskuläre Risikofaktor. Durch diese altersspezifische Einteilung sollen auch junge Patienten, die aufgrund des früheren ESC-Scores allein wegen ihres Alters nicht in eine behandlungsbedürftige Risikokategorie gefallen wären, ebenfalls behandelt werden, wenn sie ein hohes Lebenszeit-Risiko aufweisen.

Zusätzlich zu dieser Risikokategorisierung sind Faktoren, die das Risiko in die eine oder andere Richtung verschieben können (Risikomodifizierer) miteinzubeziehen. Dazu gehören hauptsächlich Stress und psychosoziale Faktoren, der koronare Calcium-Score (CAC) und die Ethnizität. Andere potenzielle Risikomodifizierer wie genetische Risikoscores, Urinmarker oder Bildgebungsmethoden mit Ausnahme des CAC-Scores werden nicht empfohlen (III/B).

Nutzen der Senkung des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l

Ein weiteres Werkzeug, welches in der Kommunikation mit dem Patienten nützlich sein könnte, ist der Nutzen, der durch eine LDL-Cholesterinsenkung um 1 mmol/l entsteht. Dies kann dem Patienten zeigen, wie viel ihm eine lipidsenkende Behandlung an Lebenszeit bringen würde. Der mögliche Lebensgewinn an Jahren durch Senkung des LDL-Cholesterins um 1mmol/l ist dabei anschaulicher als das 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Krankheit.

Spezielle Patientengruppen

Die neuen Richtlinien enthalten eigene Kapitel für Patienten mit speziellen Risikofaktoren. Hier werden die entsprechenden Behandlungsziele in Abhängigkeit des individuellen Risikos, wofür spezielle Scores konzipiert wurden, erläutert. Die Empfehlungen für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und chronischer Niereninsuffizienz sind grossenteils unverändert geblieben.
Einige Neuerungen gab es für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Beim Screening liegt jetzt der Fokus auf dem HbA1c und dem Nüchternblutzucker. Der orale Glukosetoleranztest (oGGT) wird nicht mehr aufgeführt.

Therapiempfehlungen bei Typ-2-Diabetes

Metformin wird weiterhin als Erstlinientherapie empfohlen (I/B). SGTL2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga können ebenfalls als jeweils erste Monotherapie oder in Kombination eingesetzt werden.

Bei Patienten, die neben Diabetes noch an einer atherosklerotischen Erkrankung leiden, sollten bevorzugt entweder SGTL2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga eingesetzt werden (I/A). Im Falle einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind SGLT2-Inhibitoren die Standardtherapie (I/A). Das gilt auch für Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz (I/A).

Empfehlungen für Sekundärprävention

Die Behandlungsziele für die Sekundärprävention haben sich ebenfalls nicht geändert. Diesen Patienten wird aber neu auch das Stufenkonzept zur Zielerreichung empfohlen. Die Ziele der jeweiligen Stufen sind allerdings andere als in der Primärprävention. Zur Stufe 1 gehören eine Blutdrucksenkung auf 140 bis 130 mmHg (Klasse I), eine LDL-C-Reduktion auf < 1.8mmol/l und > 50%ige Reduktion (Klasse I) und eine antithrombotische Therapie (Klasse I) zusätzlich zu den Lebensstilinterventionen (Klasse I). Die Stufe 2 umfasst ein Blutdruckziel < 130 mmHg (Klasse 1) sowie eine LDL-C-Senkung < 1.4mmol/l (Klasse I).

Wenn trotz optimaler Standardtherapie weiterhin ein hohes Risiko besteht, sind in der neuen Leitlinie weitere Behandlungskonzepte aufgeführt, die eingesetzt werden können. Dazu gehören eine duale Plättchenhemmertherapie (DAPT), die Omega-2-Fettsäure Eicosapentaensäure (EPA) und eine antiinflammatorische Therapie mit Colchicin – für alle drei gilt eine Klasse-IIb-Empfehlung. Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann eine Niedrigdosis-Therapie mit Colchicin (0,5 mg/Tag) in Betracht gezogen werden. Dies aufgrund der Studienresultate von CANTOS (2), COLCOT (3) und LoDoC02 (4).

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Atherosklerose ist eine komplexe Erkrankung, bei der viele Komponenten des Gefäss-, Stoffwechsel- und Immunsystems beteiligt sind. Obwohl Low-Density-Lipoprotein (LDL) der wichtigste Risikofaktor für Atherosklerose bleibt, haben Immun- und Entzündungsmechanismen der Atherosklerose in den letzten 20 Jahren enorm an Interesse gewonnen.

In den letzten Jahren konnten nun erstmals grosse klinische Studienprogramme zeigen, dass eine Immunmodulation durch eine Interleukin-1β-Antikörper-Therapie beziehungsweise durch Colchicin die klinische Progression bei Patienten mit atherosklerotischer Gefässerkrankung und einem akuten Koronarsyndrom reduzieren kann.

Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study (CANTOS)

In der CANTOS-Studie wurde eine spezifische anti-inflammatorische Therapie mittels Canakinumab, einem monoklonalen Antikörper, der Interleukin-1β blockiert, getestet. Canakinumab wurde bei Patienten mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte und erhöhten hsCRP-Werten (hochsensitives C-reaktives Protein, > 2 mg/l) im Serum getestet (1). Die CANTOS-Studie zeigte Superiorität von Canakinumab (150 mg) gegenüber Placebo in Bezug auf Prävention von kardialen Ereignissen.

Die Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder Canakinumab 50 mg (n = 2.170), Canakinumab 150 mg (n = 2.284), Canakinumab 300 mg (n = 2.263) oder Placebo (n = 3.344). Das Medikament wurde alle drei Monate subkutan appliziert. Die mittlere Follow-up-Zeit betrug 3,7 Jahre und das mittlere Alter 61 Jahre. Der Frauenanteil betrug 26%. Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie an chronischen oder wiederkehrenden Infektionen litten, ein hohes Risiko für Tuberkulose oder HIV hatten, wenn sie Krebs in der Vorgeschichte hatten, in immunkompromittiertem Zustand waren und/oder systemische inflammatorische Medikamente einnahmen. Als primäre Ereignisse der Studie zählten Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursache, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Davon traten 4,11 pro 100 Personenjahre bei der Gruppe mit 50 mg auf, 3,86 in der 150 mg-Gruppe, 3,9 in der 300 mg-Gruppe und 4,5 pro 100 Personenjahre in der Placebo-Gruppe (p = 0,02 für 150 mg gegenüber Placebo). Bei den sekundären Ereignissen wurde eine dosisabhängige Reduktion von hsCRP durch Canakinumab beobachtet (p < 0,001 für alle Gruppen gegenüber Placebo). Tödliche Infektionen oder Sepsis zeigten sich in 0,31 pro 100 Personenjahre in der kombinierten Canakinumab-Gruppe gegenüber 0,18 pro 100 Personenjahre in der Placebo-Gruppe (p = 0,02). Patienten, in welchen hsCRP trotz Behandlung bei ≥ 2 mg/l lag, zeigten auch keine Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse. Zusätzlich hatte Canakinumab einen modulierenden Effekt auf Interleukin-6, was ebenso mit einer Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse verbunden war.

Zusammenfassend führte die Behandlung mit Canakinumab 150 mg subkutan alle drei Monate bei Patienten nach Herzinfarkt und anhaltend erhöhtem hsCRP (> 2 mg/l) zu einer Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse über eine mittlere Zeitspanne von 3,7 Jahren. Canakinumab war trotz Ausschluss von Patienten mit chronischen oder rezidivierenden Infekten mit einem leicht höheren Risiko für schwerwiegende Infektionen und/oder Sepsis assoziiert.

Cardiovascular Inflammation Reduction Trial (CIRT)

Die CIRT-Studie hat gezeigt, dass niedrig-dosiertes Methotrexat weder inflammatorische Marker (IL-1β, IL-6, hsCRP) noch kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung, Diabetes und/oder metabolischem Syndrom reduziert (2).

In der CIRT-Studie wurden Patienten 1:1 randomisiert und erhielten entweder niedrig-dosiert Methotrexat 15–20 mg wöchentlich (n = 1.716) oder Placebo (n = 1.695). Die Methotrexatdosis wurde basierend auf Laborwerten und Symptomen im Verlauf angepasst.
Der primäre Endpunkt waren schwerwiegende kardiovaskuläre Komplikationen, welche in der niedrig-dosierten Methotrexatgruppe vergleichbar wie in der Kontrollgruppe bei 3,4 pro 100 Personenjahre auftraten (Hazard Ratio 1,01, 95% CI 0,82–1,25, p = 0,91). Methotrexat veränderte nicht die Blutwerte für Interleukin-1β, Interleukin-6 oder hsCRP. Patienten unter Metho-trexat hatten mehr Infektionen (62% gegenüber 56%, p = 0,004).

Zusammenfassend zeigte diese Studie keinen Effekt auf inflammatorische Parameter und kardiovaskuläre Ereignisse, führte aber zu Nebenwirkungen als Folge der Immunsuppression. Im Gegensatz zur CANTOS-Studie war eine residuale Entzündung keine Bedingung zur Teilnahme an der Studie. Eine optimale Patientenselektion sowie vor allem die Auswahl eines geeigneten anti-inflammatorischen Therapieprinzips wird somit einen kritischen Punkt für den zukünftigen Einsatz immun-modulierender Therapien bei Patienten mit atherosklerotischer Gefässerkrankung darstellen.

Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT)

COLCOT ist eine weitere Studie zur immun-modulierenden Therapie bei Patienten nach akutem Myokardinfarkt (innerhalb von 30 Tagen) (3). Die Patienten (n = 4.745) erhielten entweder niedrig-dosiertes Colchicin (0,5 mg einmal täglich) oder Placebo. Der primäre Endpunkt (für kardiovaskuläre Ereignisse) wurde signifikant weniger (5,5 %) bei Patienten in der Colchicin-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe (7,1%; p = 0,02) beobachtet. Unter Colchicin-Therapie wurde häufiger eine Pneumonie berichtet (0,9% vs. 0,4%; p = 0,03).

LoDoCo2 (Low-Dose Colchicine vs. Placebo in Patients With Chronic Coronary Disease

LoDoCo2 (4) ist eine vom Prüfarzt initiierte, doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte Studie, die untersucht, ob niedrig dosiertes Colchicin kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung verhindert. In die Studie wurden 5522 klinisch stabile Patienten randomisiert, die eine Colchicin-Dosis von 0,5 mg täglich während einer 30-tägigen, offenen Run-in-Phase tolerierten. Die meisten von ihnen wurden zusätzlich mit lipidsenkenden und thrombozytenaggregationshemmenden Medikamenten behandelt.

• Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 29 Monaten reduzierte Colchicin den primären Endpunkt, ein Kompositum aus kardiovaskulärem Tod, spontanem (nicht-prozeduralem) Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder ischämiebedingter koronarer Revaskularisation, signifikant um 31% (2,5 Ereignisse/100 Personenjahre in der Colchicin-Gruppe vs. 3,6 Ereignisse/100 Personenjahre in der Placebo-Gruppe). Der vorteilhafte Effekt zeigte sich früh und akkumulierte sich im Laufe der Zeit.
• Insgesamt erwies sich Colchicin als sicher, ohne statistisch signifikante Unterschiede bei den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen im Vergleich zu Placebo. Allerdings traten nicht-kardiovaskuläre Todesfälle bei den mit Colchicin behandelten Patienten häufiger auf als bei denen, die Placebo erhielten (53 bzw. 35).

Eine systematische Übersicht (5) über 10 Studien zu Colchicin, drei bei chronisch koronarer Herzkrankheit LoDoCo, LoDoCo2 und CCS Untergruppe bei COLCHICIN-PCI (n = 6654), drei bei ACS (COLCOT, COPS, AVS Untergruppe von COLCHICINE-PCI (n = 5654) und fünf (n = 532) über hsCRP-Änderungen von der ersten Woche bis zu zwölf Monaten bei chronischem Koronarsyndrom und/oder ACS zeigten, dass Colchicin das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei chronischem Koronarsyndrom gegenüber Placebo beinahe halbiert. Colchicin war zudem mit einer nicht signifikanten Risikoreduktion von 23% bei ACS assoziiert und einem nicht signifikanten Trend zu einer grösseren Reduktion von hsCRP.

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