Tiefe Beinvenenthrombosen zählen zu den häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen. Das Ziel der Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose ist das Vermeiden einer Lungenembolie und/oder einer Thrombusprogression. Im besten Fall soll die Auflösung des Thrombus und die Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms erreicht werden.

Die optimale Dauer der Antikoagulation ist weiterhin eine der schwierigsten Entscheidungen beim Management der tiefen Beinvenenthrombose (TVT) / venösen Thrombembolie (VTE). Die Antikoagulation ist hocheffektiv zur Verhinderung von Rezidiven einer VTE, aber dieser Schutz geht verloren, sobald die Antikoagulation beendet wird. Die Entscheidung, ob und welche Patienten* für eine unbefristete Antikoagulation in Frage kommen, erfordert die Abschätzung des mutmasslichen Rezidivrisikos, welche auch heute noch unsicher ist und die therapeutische Entscheidung sehr schwierig macht. Die Behandlung der TVT richtet sich nach der Aetiologie, der Lokalisation und der Ausdehnung der Thrombose sowie den Begleiterkrankungen des Betroffenen. Wir unterscheiden gemäss Guidelines die initiale Antikoagulation, die Erhaltungstherapie und die verlängerte Erhaltungstherapie.

Initiale Antikoagulation und Erhaltungstherapie

Bereits bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≥ 2) für das Vorliegen einer VTE (venösen Thrombembolie) sollte mit einer blutverdünnenden Therapie begonnen werden. Gleichzeitig soll die Diagnostik (Kompressionsultraschall / farbkodierte Duplexsonographie und evtl. CT-Angio bei Beckenvenenthrombosen) komplettiert werden. Die in der Schweiz zugelassenen Substanzen für die Antikoagulation sind die direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran und Edoxaban), niedrigmolekulares Heparin (NMH), Fondaparinux, Heparin sowie Vitamin K Antagonisten (VKA).

Direkte orale Antikoagulantien (DOAKs)

Gemäss den CHEST Guidelines ist primär bei nicht tumorassoziierter, proximaler Beinvenenthrombose der Einsatz von DOAKs vor dem Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten empfohlen (1). Vor Dabigatran und Edoxaban ist eine initiale parenterale Antikoagulation indiziert. Bei Rivaroxaban und Apixaban kann direkt mit der peroralen Therapie begonnen werden.

Niedermolekulares Heparin (NMH) und Fondaparinux

Die Gabe von NMH war bis vor der Etablierung der DOAKs Standard für die Initialtherapie bei VTE, zusammen mit den VKA. Sie können nach wie vor (z.B. bei Schwangerschaft, Nicht-Verfügbarkeit von DOAKs, medikamentösen Interaktionen) zur Behandlung der Thrombose eingesetzt werden.

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

UFH wird fast nur noch bei schwerer Niereninsuffizienz eingesetzt, oder wenn NMH, Fondaparinux oder DOAKs kontraindiziert sind, und gelegentlich in der Schwangerschaft, z.B. peripartal.

Vitamin K Antagonisten (VKA)

Wenn kein Tumor vorliegt und keine DOAKs verwendet werden können, sind VKA dem NMH vorzuziehen (1). Initial soll parenteral antikoaguliert werden, parallel mit dem VKA begonnen werden, bis der INR an 2 aufeinanderfolgenden Tagen im Zielbereich (2-3) ist.

Lysetherapie

Eine primäre rekanalisierende Massnahme kann bei ilio-femoraler Thrombose eingesetzt werden, dies insbesondere bei jungen Patienten und niedrigem Blutungsrisiko. Ziel ist die Verringerung von Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms. Als Behandlungsmöglichkeiten kommen die venöse Thrombektomie, die Kombination von Thromboylse und Thrombektomie sowie die katheter-technische, pharmako-mechanische Thrombektomie infrage (6).

Mobilisation

Patienten mit akuter tiefen Beinvenenthrombose sollen (auch bei «flottierendem Thrombus») nicht immobilisiert werden. Die Aktivierung der Wadenmuskelpumpe durch die Mobilisation fördert den venösen Rückstrom, was gerade bei der Verlegung des Venensystems wichtig ist.

Kompressionstherapie

Das Ziel ist das Auftreten, die Häufigkeit und den Schweregrad eines postthrombotischen Syndroms (PTS) zu reduzieren. Über die Wirksamkeit der Kompressionstherapie liegen widersprüchliche Daten vor. Zwei randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) zeigen eine Reduktion der Inzidenz eines PTS um 50% unter konsequenter Kompression (2, 3), was in einer anderen Studie mit zweifelhaft kontrolliertem Studiendesign nicht bestätigt werden konnte (4).
Die Kompressionstherapie sollte früh begonnen werden, initial vor allem bei massivem Beinödem mittels Kompressionsverband, danach mittels rundgestrickten Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 2 – wadenhoch bei distaler und schenkelhoch bei proximaler TVT.
Insbesondere bei proximaler TVT (iliaco-femoro-popliteal) ist aufgrund des erhöhten Risikos eines PTS eine Kompressionstherapie empfohlen. Die Dauer soll individuell nach Klinik, Schwellung, Restthrombuslast/Rekanalisation und Ausmass der postthrombotischen Klappensuffizienz angepasst werden. Bei Verdacht auf ein PTS soll die Erfassung vom Schweregrad mittels Villalta Score erfolgen, um den Verlauf zu dokumentieren. Die Kompressionsbehandlung ist bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit im Stadium III und IV nach Fontaine kontraindiziert (Tab. 1).

Verlängerte Erhaltungstherapie

Provozierte tiefe Beinvenenthrombose

Bei der durch einen transienten Risikofaktor (RF) wie Operation, Trauma, Immobilisation getriggerten VTE ist eine therapeutische Antikoagulation für 3 Monate empfohlen. Bei fortbestehendem RF (z.B. aktive Tumorerkrankung, laufende Chemotherapie) ist eine Langzeitantikoagulation unter regelmässiger Abwägung des Blutungsrisikos empfohlen. Nach 3 Monaten kann die therapeutische AK bei (durch einen transienten RF) provozierter tiefer Beinvenenthrombose sistiert werden, wenn sie unkompliziert war. Bei proximaler TVT sollte nach 3 Monaten eine duplexsonografische Kontrolle mit Frage nach postthrombotischen Veränderungen erfolgen, insbesondere zur Beurteilung der Dauer der Kompressionstherapie.

Unprovozierte tiefe Beinvenenthrombose

In 6-10% der Fälle liess sich innerhalb von 6 Monaten nach Erstdiagnose einer idiopathischen tiefen Beinvenenthrombose eine Neoplasie nachweisen (5). Deshalb sollte bei fehlendem Provokationsfaktor ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung eine systemische Grunderkrankung gesucht werden, insbesondere ein okkultes Malignom.
Die Festlegung der optimalen Dauer der Antikoagulation bei unprovozierter VTE ist sehr schwierig. Sobald die Antikoagulation beendet wird, entfällt der Schutz vor einem Rezidiv. Daher wird bei niedrigem Blutungsrisiko nach unprovozierter VTE eine langfristige AK empfohlen. Dem gegenüber steht das Blutungsrisiko, das unter der Antikoagulation bei 1-3% pro Jahr liegt (Majorblutungen). Daher sollte unter Erhaltungstherapie 1-2x pro Jahr eine Re-Evaluation mit Nutzen- Risiko-Abwägung erfolgen. Prinzipiell wird empfohlen, während 3 Monaten zu antikoagulieren und danach eine Neubeurteilung vorzunehmen (6).

Verlaufskontrolle

Vor Absetzen der Antikoagulation sollte, wenn immer möglich, eine duplexsonografische Verlaufskontrolle mit Frage nach Restthrombuslast / Grad der Rekanalisation resp. postthrombotischer Venenklappeninsuffizienz durchgeführt werden. Bei einer Restthrombuslast von > 40% (6) in der Verlaufskontrolle oder hohem Risikoprofil für ein Rezidiv (männliches Geschlecht, Alter, Adipositas, bei Frauen: erhöhte D-Dimere) ist die Fortführung der AK entsprechend dem Blutungsrisiko empfohlen (Tab. 2).

Etwas differenzierter wird unterteilt in ein hohes, intermediäres und niedriges Rezidivrisiko bei der VTE, je nachdem, ob ein Provokationsfaktor vorliegt und/oder welcher Art die Risikofaktoren für ein Rezidiv sind. Bei transientem Provokationsfaktor geht man von einem niedrigen Rezidivrisiko aus, weshalb die AK nach 3 Monaten sistiert werden kann. Zur intermediären Risikogruppe gehören Patienten mit unprovozierter VTE und nicht klar eruierbaren Risikofaktoren (vgl. Tabelle unten) (12).
Auch kommen geschlechtsspezifische Unterschiede zum Zug: Die Inzidenz für eine Rezidiv-VTE 2,5 und 10 Jahre nach Beendigung einer mindestens dreimonatigen AK nach unprovozierter VTE ist bei Männern mit 41.2% deutlich höher als bei Frauen mit 28.8% (9).
Ein hohes Rezidivrisiko nach unprovozierter VTE liegt bei persistierendem Risikofaktor vor. Hier ist eine AK unbefristeter Dauer (bis zum Auftreten von Kontraindikationen) empfohlen (vgl. Tabelle unten). Beim Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom werden VKA als Antikoagulans empfohlen (Tab. 3).

Spezielle Situationen

Oberflächliche Venenthrombose

Eine oberflächliche Venenthrombose einer Stammvene (V. saphena magna / parva (VSM / VSP), vormals Thrombophlebitis und Varikophlebitis) kann aufgrund einer Varikose entstehen oder idiopathisch, traumatisch, septisch, iatrogen oder paraneoplastisch bedingt sein.
Bei Thrombosen in kleinkalibrigen Astvarizen mit kurzer Ausdehnung kann eine Lokaltherapie mit Kühlung, Kompression, NSAR oder eine Stichinzision empfohlen werden. Wichtig ist die fortgeführte Mobilisation zur Thromboseprophylaxe.
Bei einer Thrombose der Stammvene der VSM/VSP besteht gemäss POST Studie (10) in 30% der Fälle zusätzlich eine TVT und in bis zu 4% der Fälle eine LE, weshalb der Ausschluss einer TVT empfohlen wird, insbesondere bei Thrombosen im Bereich vom Knie und oberhalb vom Knie (11).
Um ein appositionelles Wachstum in das tiefe Venensystem zu verhindern, wird ab einer Thrombuslänge von > 5 cm der Stammvene oder von grösseren Seitenästen eine Therapie in prophylaktischer AK für 6 Wochen empfohlen (13).
Bei einem Abstand von ≤ 3 cm zum tiefen Venensystem oder bei Fortschreiten in das tiefe Venensystem ist eine therapeutische AK empfohlen wie bei einer TVT.
Bei einer infolge einer Varize bedingten oberflächlichen Thrombose wird empfohlen, im beschwerdefreien Intervall die Varikose zu sanieren. Dann besteht eine geringere Komplikationsrate als bei der sofortigen Sanierung (14).
Rezidivthrombose
Bei einem Rezidiv einer VTE unter AK (DOAK oder VKA) soll während mindestens einem Monat auf NMH gewechselt werden. Bei einem Rezidiv unter Langzeit-NMH ist empfohlen, die NMH-Dosis um 25-30% zu erhöhen, wenn glaubhaft eine gute Compliance besteht. Bei Zweifel an der Compliance kann eine Rezidiv-VTE wie eine erste VTE behandelt werden und die AK kann «neu» begonnen werden (15).

Tumor assoziierte Thrombose (CAT = Cancer Associated Thrombosis)

Es besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko und je nach Lokalisation des Tumors ein erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu Patienten ohne Malignom (16). Grundsätzlich wird bei der CAT bei einer Nierenfunktion mit einer GFR > 30 ml/min die Gabe von NMH empfohlen. NMH zeigen längerfristig eine bessere Nutzen-Risiko-Bilanz im Vergleich zu VKA (16). Bei einer GFR > 30 ml/min und fehlenden Hinweisen auf einen gastrointestinalen oder urogenitalen Tumor (Blutungskomplikationen) kann alternativ nach mindestens 5 Tagen parenteraler AK mit Rivaroxaban/Edoxaban begonnen werden (16). Ebenfalls müssen medikamentöse Interaktionen, die die intestinale Absorption verhindern, berücksichtigt werden. Die empfohlene Therapiedauer beträgt 3-6 Monate (6, 16). Bei persistierendem RF nach 3-6 Monaten (z.B. fortbestehender Tumoraktivität) ist eine verlängerte AK empfohlen mit regelmässiger Re-Evaluation des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
Eine Thrombolyse soll bei Tumorpatienten nur individuell und in Abhängigkeit der Art des Tumors (CAVE Metastasierung Hirn) an einem Zentrumspital mit entsprechender Expertise vorgenommen werden.

Schwangerschaft und Wochenbett

Da NMH nicht plazentagängig sind, sind sie Therapie der Wahl bei einer VTE während der Schwangerschaft. DOAKs und Marcoumar sind in der Schwangerschaft kontraindiziert (11).
Die Antikoagulation soll bis 6 Wochen postpartal fortgeführt werden (6). Es besteht ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv während der nächsten Schwangerschaft im Vergleich zur nicht Schwangerschaft assoziierten VTE (17). Daher wird bei der nächsten Schwangerschaft eine prophylaktische AK ab Beginn der Schwangerschaft empfohlen.

Langzeitimmobilität

Eine persistierende Lähmung z.B. nach Apoplex ist keine Indikation zur Langzeit-AK oder Langzeit-Prophylaxe. Vielmehr wird empfohlen, die AK risikoadaptiert sowie zeitlich limitiert einzusetzen, z.B. während eines akuten fieberhaften Infektes.
Inzidentelle / asymptomatische tiefe Beinvenenthrombose. Die Therapie und die sekundäre Ursachensuche soll analog zur symptomatischen VTE erfolgen (6): therapeutische AK während mindestens 3 Monaten.

Dr. med. Regula Jenelten
Dr. med. Yves Jaccard
Dr. med. Denise Luchsinger
Dr. med. Naim Mehmeti
Abteilung für Angiologie
Kantonsspital Winterthur, Brauerstrasse 15, 8401 Winterthur

*In der folgenden Übersichtsarbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit ausschliesslich die männliche Form verwendet.

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Die intestinale Mikrobiota, das «Mikrobiom», ist in den Fokus des medizinischen, wissenschaftlichen und öffentlichen Interesses gerückt. Die Darm-Mikrobiota spielt eine grosse Rolle bei verschiedenen Erkrankungen, nicht nur des Intestinums, sondern auch in der psychiatrischen, kardiologischen, rheumatologischen und onkologischen Praxis. Im Folgenden werden aktuelle Studienergebnisse zu den Einflüssen der Ernährung auf die Mikrobiota-Zusammensetzung des menschlichen Darms beleuchtet.

Die Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota ist bei einer Vielzahl von Erkrankungen verändert. Dies ist nicht nur bei Darmerkrankungen, wie z.B. dem Reizdarmsyndrom oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen der Fall, sondern auch bei psychiatrischen Erkrankungen, wie z.B. Depression oder Autismus, bei kardialen Erkrankungen wie bei der koronaren Herzkrankheit oder der Herzinsuffizienz, bei Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises und bei Tumorerkrankungen. Eine grosse Zahl an Laboratorien hat die Zeichen der Zeit erkannt und bietet «Stuhlanalysen» oder «Mikrobiota-Analysen» zu teilweise erheblichen Kosten an. Es werden dann häufig gleichzeitig mit der Analyse der Mikrobiota-Veränderungen Ernährungsempfehlungen an die Patientinnen weitergegeben, die eine diagnostizierte «Dysbiose» wieder ins Gleichgewicht bringen soll. Wie ist aber die Evidenz dafür, dass die Mikrobiota-Zusammensetzung durch Ernährung beeinflusst werden kann? Besteht die Möglichkeit, durch Ernährungsumstellungen gezielt in das intestinale Mikrobiota-Ökosystem einzugreifen?

Mikrobiota und Mikrobiom, Mycobiom, Virom – einige Fakten

Die normale Darm-Mikrobiota des Menschen besteht neben den Bakterien aus eukaryontischen Pilzen, Viren und einigen Archaeen, die vorwiegend den unteren Darmtrakt besiedeln (1). Während die Zusammensetzung der Bakterien inzwischen recht gut untersucht ist, wissen wir noch wenig über das Virom, über die Bakteriophagen und das Mycobiom. Bis zu 100 Billionen (1014) Mikroorganismen pro Mensch besiedeln den Darm und machen etwa 2 kg des Körpergewichts aus (2).
Bei den heutigen Bakterienkultur-unabhängigen Analyse-Methoden werden hauptsächlich Variationen von Genen (meist der 16sRNA) sequenziert, die einerseits bei allen Bakterien gemeinsam sind und in der Evolution stark konserviert wurden, andererseits jedoch mit speziesspezifischen Unterschieden behaftet sind (3-6). Wenn wir durch Sequenzierung die genetische Zusammensetzung der Mikrobiota (Mikrobiom = Gesamtheit aller Bakteriengene im Darm) bestimmen, wissen wir allerdings noch gar nichts über die Funktion der Bakterien in einem spezifischen, individuellen, menschlichen Darm-Ökosystem. Dieselbe Bakterienspezies kann in unterschiedlichen Menschen unterschiedlich Funktionen übernehmen. Das metabolische Profil verschiedener Bakterienspezies hängt von deren Umgebung und der Funktion anderer Spezies in der Umgebung ab.
Daher sagen die allermeisten der kommerziell durchgeführten Mikrobiota-Untersuchungen überhaupt nichts darüber aus, wie sich jemand ernähren sollte. Die meisten Stuhlbakterien-Analysen werden nach unkontrollierten Entnahmebedingungen und unkontrollierten Transportbedingungen durchgeführt. Die allermeisten Spezies der menschlichen Darmmikrobiota sind obligate Anaerobier, die rasch sterben, während fakultative Anaerobier und Aerobier auch bei Raum(Transport-)Temperatur weiterwachsen können. Entsprechende Empfehlungen sind nicht Evidenz-basiert.
Neben genetischen Einflüssen sind Umwelteinflüsse wie die Ernährung von Bedeutung für die Zusammensetzung der menschlichen Mikrobiota (7-11). Die am häufigsten vorkommenden Phyla (Stämme) des menschlichen Gastrointestinaltraktes sind Actinobacteria, Bacteriodetes, Firmicutes und Proteobacteria (12). Während diese grossen Phyla allen Menschen gemeinsam sind, gibt es ein hohes Mass an interindividueller Variabilität der Darm-Mikrobiota-Zusammensetzung auf niedrigeren taxonomischen Ebenen.

Einflüsse der Ernährung auf die Mikrobiota-Zusammensetzung in der frühen Kindheit

Es wird derzeit diskutiert, ob nicht bereits in utero diätetische Einflüsse auf die Zusammensetzung der Darmmikrobiota vorhanden sind (12, 13). Die Ernährung von Müttern in der Schwangerschaft hat einen signifikanten Einfluss auf das Risiko einer Dysbiose oder von Stoffwechselerkrankungen der Nachkommen (13). Die Darmmikrobiota wird dabei als potenzieller vermittelnder Faktor angesehen, zumal die intrauterine Umgebung nicht steril ist, was darauf hindeutet, dass eine mütterlich-fetale Übertragung von Mikrobiota-Komponenten während der Schwangerschaft auftreten kann (12, 13). So wurden die Bakterien der Phyla Firmicutes, Tenericutes, Proteobacteria, Bacteriodetes und Fusobacteria in der menschlichen Plazenta gefunden (14).
Nach der Geburt unterscheidet sich die Darm-Mikrobiota von gestillten Säuglingen deutlich von derjenigen von nicht gestillten Babys. Gesunde Säuglinge, die in den ersten 6 Lebensmonaten gestillt wurden, zeigten eine signifikante Zunahme von Actinobacteria (wie z.B. Bifidobacterium) und Proteobacteria (Enterobacteriaceae) (15). Dies wurde in mehreren Untersuchungen bestätigt: Bei gestillten Säuglingen findet sich in den ersten Lebenswochen eine starke Zunahme von Bifidobacterien, während mit Säuglingsnahrung ernährte Kinder hohe Anteile von Klebsiella und Serratia aufwiesen (16). Bei Frühgeborenen auf einer Neugeborenen-Intensivstation zeigte sich ein erhöhter Staphylokokken-Anteil an der Dammikrobiota im Vergleich zu gesunden Säuglingen, und die Besiedlung mit Bifidobacteriaceae war verzögert (17). Eine längere Stilldauer begünstigt die Proliferation von Bifidobacterium und Veillonella und verringert die Menge Lachnospiraceae, Ruminococcaceae, und anderen selteneren Bakterien (18).
Neben der Ernährung hat allerdings auch die Art der Geburt einen grossen Einfluss auf die Mikrobiota-Zusammensetzung der Säuglinge. Bei vaginaler Geburt wird schnell das intestinale Mikrobiom der Mutter aufgenommen und im Dickdarm etabliert. Eine Sectio stört die Übertragung der Mikrobiota von der Mutter auf den Säugling, eine fäkale Mikrobiota Übertragung (FMT) kann die «natürliche» Darmmikrobiota Sectio-geborener Säuglinge postnatal wiederherstellen (19).
Mit der Einführung fester Nahrung verändert sich die Darmmikrobiota bei Säuglingen wieder. Die mikrobielle Diversität ist höher bei 9 Monate alten Kleinkindern mit einer protein- und ballaststoffreichen und relativ fettarmen Diät (18). Eine positive Korrelation wurde zudem zwischen Proteinaufnahme und Vorhandensein von Lachnospiraceae gefunden, während eine negative Korrelation mit Bifidobacteriaceae zu existieren scheint. Nach Beendigung des Stillens geht der relative Anteil Bifidobacteriaceae zurück (18). Die Aufnahme von Ballaststoffen war positiv mit der Häufigkeit von Pasteurellaceae korreliert (18). Diese Daten legen nahe, dass die Zunahme der Darm-Mikrobiota-Diversität vom Säuglingsalter zur Kindheit stark durch Änderungen der Ernährung beeinflusst wird (12).

Einflüsse von spezifischen Diätmustern auf die Mikrobiota-Zusammensetzung beim Erwachsenen

Auch beim Erwachsenen wurden signifikante Einflüsse der Zusammensetzung der Ernährung auf die Zusammensetzung der Mikrobiota berichtet. Die Darmmikrobiota reagiert schnell auf Ernährungsumstellungen. Es wurde postuliert, dass die Ernährung in der Lage ist, fast 60% der Mikrobiota zu ändern (20). Beim Menschen werden auch die dominanten Phyla Bakterioides, Firmicutes und Actinobacteria beeinflusst (21). Es werden drei «Enterotypen» im Hinblick auf die Zusammensetzung der Mikrobiota unterschieden (Tab. 1): Der Enterotyp 1 ist ein Bacteroides-dominanter Typ. Eine Diät, die vor allem tierische Proteine und gesättigte Fette enthält (was auch häufig mit dem Terminus «Westernized Diet» in der Literatur umschrieben wird), führt zu diesem Enterotyp, der wie erwähnt von Bacteroides dominiert wird (22). Eine Ernährung, die vor allem auf Kohlenhydrate aufbaut, führt zu dem Prevotella-dominanten Enterotyp 2 (22). Als Enterotyp 3 wird eine Ruminococcus-dominante Darmmikrobiota bezeichnet. Diese Mikroorganismen spalten effizient Zucker und Muzine. Normalerweise machen die Phyla Firmicutes und Bacteroidetes 90% der Darmmikrobiota aus. Das Phylum Firmicutes besteht hauptsächlich aus den Gattungen Clostridium, Enterococcus, Lactobacillus und Ruminococcus. Die Hauptgattungen des Phylums Bacteroides sind Prevotella und Bacteroides.

Während eine «Westernized Diet» vorwiegend tierisches Protein und gesättigte Fettsäuren enthält, ist eine mediterrane Diät durch eine hohe Menge an Ballaststoffen, ungesättigten Fettsäuren und auch von Polyphenolen gekennzeichnet (für die eine präbiotische Wirkung auf bestimmte Bakterien-Stämme postuliert wird) (23-29). Das NU-AGE-Projekt untersuchte daher, ob eine einjährige mediterrane Diät-Intervention die Darmmikrobiota verändern kann und gesundheitsfördernd wirkt. Bei 612 Probanden in fünf europäischen Ländern (UK, Frankreich, Niederlande, Italien und Polen) wurde die Mikrobiota-Zusammensetzung vor und nach einer 12-monatigen mediterranen Diät analysiert. Eine hohe Diät-Adhärenz war mit spezifischen Mikrobiom-Änderungen assoziiert (29). Bakterielle Taxa, die durch die Einhaltung der Diät angereichert wurden waren positiv mit mehreren Gesundheits-Markern und verbesserten kognitiven Funktionen verbunden, und waren negativ mit Entzündungsmarkern, wie C-reaktivem Protein und Interleukin-17 assoziiert (29). Die Analyse der mikrobiellen Metaboliten zeigte, dass die ernährungsmodulierte Mikrobiomveränderung mit einer Zunahme der kurz-/verzweigtkettigen Fettsäureproduktion und einer geringeren Produktion von sekundären Gallensäuren, p-Cresolen, Ethanol und Kohlendioxid verbunden war (29). Ähnliche Studien kamen zu vergleichbaren Resultaten (28, 30-33). Bei Übergewichtigen führte eine mediterrane Diät zu einer Zunahme des Ballaststoff-abbauenden Bakteriums Faecalibacterium prausnitzii und zur vermehrten Bildung von kurzkettigen Fettsäuren (32). Eine mediterrane Diät scheint also mit einer günstigen Änderung der Mikrobiota verbunden zu sein, was ihre gesundheitsfördernden Eigenschaften teilweise erklären mag.
Während sich die Literatur zu den Effekten einer mediterranen Diät weitgehend einig ist, ist das bei einer vegetarischen Diät weniger der Fall: Die Mikrobiota-Zusammensetzung von Vegetariern scheint sich aber gegenüber der von Omnivoren zu unterscheiden (zumindest in den meisten Studien, siehe 34-37). Menschen, die längere Zeit (> 3 Monate) eine vegetarische Diät einhalten, weisen z.B. einen grösseren relativen Anteil von Bacteriodes-Prevotella, Bacteriodes thetaiotamicron und Clostridium clostridioforme, aber weniger Clostridium coccoides im Stuhl im Vergleich zu Omnivoren auf (37). Allerdings konnte eine systemtische Übersichtsarbeit keine konsistente Korrelation zwischen veganer Ernährung oder vegetarischer Ernährung und der Mikrobiota-Zusammensetzung im Vergleich zu Omnivoren finden (38).
In einer eigenen Studie bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sahen wir signifikante Unterschiede zwischen Patienten mit vegetarischer Ernährung, Gluten-freier Diät und omnivorer Ernährung (39). Diese waren aber nicht mit einem besseren Krankheitsverlauf oder einer Steigerung des Wohlbefindens bzw. einer Reduktion von depressiven Verstimmungen assoziiert (38). Wie erwähnt sagt das Vorhandensein bestimmter Bakterienarten nichts über deren jeweilige spezifische Funktion aus.

Unterschiedliche Diäteinflüsse je nach Grunderkrankung?

Zu bedenken ist zudem, dass Ernährungsinterventionen oder spezifische Diäten je nach Grunderkrankung unterschiedliche Effekte auf die Mikrobiota-Zusammensetzung haben können. Bei Zöliakie-Patienten findet sich eine Reduktion probiotischer Spezies, wie z.B. Lactobacillus und Bifidobakterien, und eine relative Zunahme entzündungsfördernder Bakterien der Gattung Veillonaceae (40). Zöliakie-Patienten müssen eine lebenslange Gluten-freie Diät einhalten. Eine Gluten-freie Diät ist aber aufgrund von populärwissenschaftlichen Hypothesen nun auch bei Menschen mit NCGS (nicht-Zöliakie-Glutensensitivität) und bei Gesunden weit verbreitet. Wenn man diese drei Gruppen untersucht, zeigt sich, dass die Gluten-freie Diät bei allen den Bakterienreichtum reduziert und gleichzeitig die Zusammensetzung der Darmmikrobiota je nach Grunderkrankung (asymptomatische Probanden) und Krankheitszustand (Zöliakie und NCGS) unterschiedlich beeinflusst (40): Bei gesunden Probanden führt eine Gluten-freie Diät zur Depletion nützlicher Spezies, z.B. Bifidobakterien, zugunsten opportunistischer Pathogene, z.B. Enterobacteriaceae und Escherichia coli (40). Im Gegensatz dazu führt eine Gluten-freie Diät bei Zöliakie und NCGS zur Wiederherstellung der Diversität der Mikrobiota-Population und zur Verringerung entzündungsfördernder Spezies (40).

Zusammenfassung

Wir stehen erst am Anfang des Verständnisses der komplexen Interaktionen zwischen unserer Mikrobiota und unseren Körperfunktionen. Schon jetzt ist aber klar, dass die Mikrobiota-Zusammensetzung unseres Darmes und deren Produktion von Metaboliten Einfluss auf Gesundheitsrisiken, entzündliche Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen und auch psychiatrische Erkrankungen hat.
Die Zusammensetzung der Darm-Mikrobiota wird durch Umweltfaktoren bestimmt. Daher liegt es nahe, den Einfluss der Ernährung auf das Mikrobiom zu untersuchen. Viele solcher Einflüsse wurden festgestellt. Stillen nach einer vaginalen Entbindung führt zu einem diverseren Mikrobiom. Eine mediterrane Diät führt zu einer diverseren und günstigeren Mikrobiota. Dagegen hat eine vegetarische oder vegane Diät keinen konsistenten Einfluss. Wichtig ist darüber hinaus, dass eine Ernährungsintervention je nach Grunderkrankung unterschiedliche Auswirkungen haben kann. Eine Gluten-freie Diät führt bei Zöliakie-Patienten zu einer «Verbesserung» der Mikrobiota, bei Gesunden jedoch zu negativen Auswirkungen. Diätempfehlungen, wie sie von einschlägigen Labors auf der Basis einer individuellen Stuhlprobensequenzierung gemacht werden, sind nicht evidenzbasiert und können im Einzelfall durchaus schädlich sein. Patientinnen sollte abgeraten werden, für diese Untersuchungen sinnlos Geld auszugeben.

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Hausärzte begegnen routinemässig in ihrer Praxis Patienten mit Schlafstörungen. Die Patienten klagen meist entweder über Müdigkeit, Schläfrigkeit, Ein-, Durchschlafstörungen oder Früherwachen. Schlafwachstörungen sind bei einer Gesamtprävalenz von etwa 44% in Schweizer Allgemeinpraxen ein häufig anzutreffendes Krankheitsbild (1).

Wichtig ist zunächst eine Begriffsklärung mit dem Patienten: Tagesmüdigkeit beschreibt die rasche mentale und körperliche Ermüdbarkeit, wohingegen Tagesschläfrigkeit eine hohe Einschlafneigung in unpassenden Situationen bezeichnet. Die Ursachen einer Schlafstörung sind vielfältig und bedürfen eines systematischen Vorgehens, damit die korrekte Diagnose gestellt und Behandlung eingeleitet wird (Abb. 1).

Schlafanamnese

An erster Stelle einer Abklärung steht neben einer vollständigen Anamnese unter Berücksichtigung der eingenommenen Medikamente und beruflichen Situation (Schichtarbeit, Arbeitsbelastung) ein 2-wöchiges Schlaftagebuch. Es eignet sich gemeinsam mit dem Patienten einen 24-Stundenablauf durchzugehen und dabei folgende Dinge zu erfassen: Bettgeh- und Aufstehzeiten, Einschlaflatenz, unruhige Beine im Bett, die Dauer des Wachliegens, Häufigkeit der Toilettengänge, Einschlaflatenz nach dem Erwachen in der Nacht, belastende Träume und Ausleben von Träumen (2). Eine zusätzliche Schlafdauer von mehr als 90 Minuten am Wochenende liefert Hinweise auf eine relative Schlafinsuffizienz als mögliche Ursache einer Tagesschläfrigkeit. Auch die Angaben des Bettpartners liefern wichtige Informationen: Schnarchen, nächtliche Atempausen und Bewegungen im Schlaf. Während Parasomnien wie Schlafwandel und Nachtschreck bei bis zu 10% der Kinder auftreten (3), sollten abnormale Verhaltensweisen im Schlaf, wie Ausleben der Träume bei Erwachsenen schlafmedizinisch abgeklärt werden.
Die Schlafanamnese wird durch die Krankengeschichte (chronische Erkrankungen, Schmerzerkrankungen) ergänzt. Viele Medikamente stören den Schlaf oder sedieren und verursachen so eine Tagesschläfrigkeit (Tab. 1). Ergänzend sollten Leber- und Nierenfunktionswerte, Eisenstatus inklusive Ferritin, Vitamin D, TSH Blutdruck, Körpergewicht und Grösse bestimmt werden. Ein kurzer Blick in den Rachen erlaubt Hinweise auf enge obere Rachenverhältnisse. Dies und ein grosser Halsumfang machen das Vorliegen einer schlafbezogenen Atemstörung wahrscheinlicher (4, 5).

Der wachliegende Patient

Ein grosser Teil der Patienten mit Schlaf-Wach-Störungen klagen über Einschlaf- und Durchschlafstörungen oder morgendliches Früherwachen. Dauern die Symptome länger als einen Monat, ist die Tagesbefindlichkeit eingeschränkt oder der Patient mit dem Schlaf nicht zufrieden, lässt sich eine Insomnie diagnostizieren (6). Wichtig ist, die Insomnie nicht nur als Begleitsymptom, sondern auch als eigenständig diagnostische Erkrankung zu bewerten. Denn: Eine unbehandelte Insomnie kann zu Depression und zu einer Verschlechterung von Komorbiditäten führen (7-9). Eine jüngste Studie belegt eine Prävalenz von 36% insomnischer Symptome in den Hausarztpraxen, 11% erfüllen die Kriterien einer chronischen Insomnie (10).
Mit Hilfe der Schlafanamnese kann zwischen einer chronischen Insomnie und einer zirkadianen Schlafwachrhythmusstörung (Schichtarbeit), fehlenden Tagesstruktur mit unregelmässigen Aufstehzeiten und spätem Chronotyp («Eule») unterschieden werden.

Restless-Legs Syndrom

Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie das Restless-Legs Syndrom (RLS) oder eine obstruktive Schlafapnoe sind häufig verkannte Ursachen einer Ein- und Durchschlafinsomnie (11). Die vier obligaten klinischen Kriterien für die Diagnose eines RLS sind: (i) Missempfindungen in den Beinen assoziiert mit Bewegungsdrang, (ii) ausschliesslich in Ruhe und Entspannung, (iii) Besserung durch Bewegung und (iv) Betonung am Abend. Eine positive Familienanamnese, Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie und der Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf mittels Polysomnografie stützen die Diagnose (12). Sekundäre Ursachen eines RLS sind Eisenmangel, schwere Nierenfunktionsstörung, Medikamente (SSRI, Neuroleptika, Antiemetika und paradoxe Wirkung einer dopaminergen Therapie) oder Schwangerschaft und werden vom idiopathischen RLS unterschieden. Unabhängig der Ursache wird zunächst immer bei einem Ferritinwert unter 75 ug/mL eine orale Eisensubstitution empfohlen. Die weitere symptomatische Behandlung erfolgt je nach Schwergrad und Komorbiditäten:
Meistens durch eine dopaminerge Therapie oder mit alpha-2-delta-Liganden (Gabapentin, Pregabalin). Bei letzteren ist die Augmentationsgefahr (paradoxe Reaktion mit zeitlicher und topografischer Ausweitung der Beschwerden) deutlich geringer (13).

Belastungssituationen

Eine Insomnie tritt häufig gepaart mit einer Stimmungs- oder Angststörung auf, die allerdings nicht die Kriterien einer eigenständigen psychischen Erkrankung erfüllt. In diesen Bereich fallen auch Albträume: Diese sind ernst zu nehmen und können nachhaltig psychotherapeutisch mit Imagery Rehearsal Therapie behandelt werden (14). Zur Erfassung des Schwergrades der Insomnie eignet sich der Insomnia Severity Index (ISI) (15). Eine Polysomnographie ist gemäss Leitlinien nur bei Verdacht auf eine unterlagerte schlafbezogene Atemstörung, einer Bewegungsstörung im Schlaf oder bei fehlender Besserung unter Therapie indiziert (16).

Kognitive Verhaltenstherapie

Therapie der Wahl zur Behandlung der Insomnie ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I). Ihre Wirksamkeit ist sowohl als kurz- als auch langfristige Therapie und bei älteren Patienten belegt (17). Zentrale wirksame Elemente sind Bettzeitrestriktion (Erhöhung des Schlafdrucks durch Verkürzung der Zeit im Bett) und Stimulus-Kontrolle (das Bett nur fürs Schlafen nutzen). Weiter werden Schlafedukation, schlafhygienische Empfehlungen und Entspannungsübungen vermittelt. Online-Therapieprogramme der KVT-I (www.somn.io, www.ksm-somnet.ch) haben sich in klinischen Studien als wirkungsvoll erwiesen (18, 19). Zudem stehen bereits Apps zur Verfügung (7Schläfer, sleepio). Eine medikamentöse Behandlung kann die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie unterstützen, ist jedoch nicht zur langfristigen Therapie empfohlen. Zur kurzzeitigen Intervention von maximal 4 Wochen können Schlafmedikamente sinnvoll sein. Z-Medikamente (Zopiclon, Zolpidem) sind klassischen Benzodiazepinen aufgrund Nebenwirkungsprofil und Suchtpotential vorzuziehen. Antidepressiva mit schlafan­stossender Wirkung wie zum Beispiel Trazodon sind eine wirksame Alternative (16). Obwohl die KVT-I in den Leitlinien empfohlen wird, erhalten derzeit nur 1% der Patienten in Schweizer Allgemeinpraxen diese Therapie (10).

Der schläfrige Patient

Exzessive Tagesschläfrigkeit bezeichnet einen erhöhten Schlafdruck mit unüberwindbarer Schlafneigung während des Tages (6). Diese führt zu Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und Partizipation in Familie, Beruf (Strassenverkehr) und Gesellschaft. Der Epworth Sleepiness Scale (ESS) erfasst die subjektive Wahrscheinlichkeit des Einschlafens in verschiedenen Situationen (20). Eine exzessive Tagesschläfrigkeit wird dabei durch einen ESS-Wert ≥10 definiert (Skala von 0 bis 24). Die häufigste Ursache einer exzessiven Tagesschläfrigkeit bei jungen Menschen ist die chronische Schlafinsuffizienz (21, 22). Im Gegensatz dazu bezeichnet die Tagesmüdigkeit die mentale und körperliche Erschöpfbarkeit. Die Tagesmüdigkeit wird durch den Fatigue Severity Score (FSS) erfasst (23).

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Häufige Auslöser einer exzessiven Tagesschläfrigkeit und unerholsamen Schlafes sind schlafbezogene Atemstörungen. Darunter fallen Atemflussunterbrüche oder -Limitationen (Apnoen und Hypopnoen) im Schlaf. Ein obstruktives Schlafapnoesyndrom wird diagnostiziert, wenn ein Apopnoe-Hypopnoe Index (AHI) >15/h vorliegt oder ein AHI >5/h zusätzlich neben einem weiteren typischen Symptom (6): Schnarchen, beobachtete Atem­aussetzer, Gewichtszunahme, Nykturie sowie morgendlicher trockener Mund und Kopfschmerzen. Häufig weisen Frauen eine weniger ausgeprägte Symptomatik gegenüber Männern auf (siehe Fallbeispiel). Bei Frauen kann sich eine obstruktive Schlafapnoe atypisch als Durchschlafstörung oder Tagesmüdigkeit präsentieren. Bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven Schlafapnoe (STOP-Bang-Test) empfehlen wir eine Polysomnographie. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit kann alternativ eine ambulante respiratorische Polygraphie durchgeführt werden (24, 25). Eine Polysomnographie dient auch zur Abgrenzung einer zentralen Schlafapnoe oder eines schlafassoziierten Hypoventilationssyndroms. Zur Behandlung einer relevanten Schlafapnoe (AHI >15/h) wird eine nächtliche Überdruckbeatmung empfohlen, oder abhängig von der Anzahl von Atemflusslimitation, eine Kieferprotrusionsschiene. Weitere flankierende Massnahmen sind: Gewichtsreduktion (eine 10%-Reduktion halbiert den AHI und führt häufig zur Symptomfreiheit (26)), regelmässige körperliche Bewegung, Rachenmuskeltraining, Vermeidung von abendlichem Alkohol und relaxierender Medikamente (insbesondere Benzodiazepine).

Fallbeispiel: Schnarchen hat viele Gesichter

Eine 64-jährige Patientin wird ambulant mit einer seit 2 Jahren bestehenden Durchschlafstörung mit Früherwachen vorstellig. Sie berichtet über eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit und gedrückte Stimmung.
Ein Therapieversuch mit Surmontil brachte keine Besserung der
Beschwerden. Ergänzend zeigte sich anamnestisch eine Gewichtszunahme von 5 kg über 2 Jahre (BMI 28kg/m2), Nykturie und trockener Mund morgens. Die arterielle Hypertonie der Patientin wurde im letzten Jahr therapieresistent. Eine Polysomnographie wurde durchgeführt, welche einen AHI von 34/h zeigte.

Kommentar: Diese Patientin zeigte zwar nicht das klassische Bild einer Schlafapnoe mit Tagesschläfrigkeit und Schnarchen, aber bei gezielten anamnestischen Fragen wurden Hinweise auf eine schlafbezogene Atmungsstörung gefunden. Die Polysomnographie bestätigte die Verdachtsdiagnose mit einer schweren obstruktiven Schlafapnoe. Eine PAP-Therapie wird empfohlen. Die zusätzliche Behandlung der Insomnie mit der kognitiven Verhaltenstherapie ist ebenfalls in Betracht zu ziehen.

Hypersomnien

Eine zentrale Hypersomnie ist eine seltene, jedoch wichtige Differenzialdiagnose einer exzessiven Tagesschläfrigkeit. In dieser Krankheitsgruppe steht die Narkolepsie, die mehrheitlich auf eine Autoimmunreaktion gegen die hypocretinergen Nervenzellen im Hypothalamus zurückzuführen ist und in zwei Unterformen unterschieden wird: Bei der Narkolepsie Typ 1 (NT1) treten neben einer exzessiven Tagesschläfrigkeit auch Kataplexien auf. Dies sind kurze Episoden mit Verlust des Muskeltonus bei erhaltenem Bewusstsein, überwiegend ausgelöst durch eine deutliche emotionale (positiv) Auslenkung. Weitere Schlaf-Wach-Symptome sind hypnagoge und hypnopompe (beim Einschlafen bzw. beim Erwachen) Schlaflähmungen, schlafbezogene Halluzinationen und fragmentierter Schlaf. Der Nachweis eines verminderten Hypokretinwerts im Liquor (≤110 pg/ml) ist spezifisch für NT1. Patienten mit Narkolepsie Typ 2 weisen hingegen keine Kataplexien oder niedrige Hypokretin-Werte auf. Die Symptome sind im Vergleich zu Patienten mit NT1 weniger ausgeprägt (27, 28). Eine weitere bedeutsame Unterform der zentralen Hypersomnien ist die idiopathische Hypersomnie, welche durch unerholsame, lange Hauptruhephasen (>10 Stunden) und Tagesschläfchen definiert wird. Die Patienten weisen in der Regel ein erschwertes Erwachen und eine lange Schlaftrunkenheit auf (29). Sowohl die Narkolepsie Typ 2 als auch die idiopathische Hypersomnie sind Ausschlussdiagnosen und bedürfen einer schlafmedizinischen Abklärung mit Polysomnographie und Tagesuntersuchungen. Die Patienten profitieren von einer Therapie mit Stimulantien.

Livia G. Fregolente, MD
Dipl. Biol. Albrecht P. A. Vorster
Dr. med. Jurka Meichtry
Prof. Dr. med. Claudio L. A. Bassetti
Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern
Freiburgstrasse 18, 3010 Bern
claudio.bassetti@insel.ch

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Unkomplizierte Harnwegsinfekte gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen und damit zu den Spitzenreitern bezüglich der Verschreibung von Antibiotika. Die schnell steigenden Raten an antibiotikaresistenten Keimen sind gemäss WHO alarmierend, auch im ambulanten Bereich. Welche Rolle können pflanzliche Arzneimittel spielen in der Prävention und Therapie von Harnwegsinfekten im Sinne eines antibiotikasparenden Ansatzes?

Gemäss den aktuellen SSI-Guidelines (1) empfehlen das BAG und die Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie im Zeitalter der Antibiotikaresistenz bei unkomplizierten Harnwegsinfekten antibiotikasparende Therapieansätze, wie erhöhte Flüssigkeitsauf-nahme und NSAR (insbesondere Ibuprofen). In der Praxis werden diese Empfehlungen erweitert, indem unter anderem auch D-Mannose und ausgewählte pflanzliche Arzneimittel diskutiert werden (2). Bei unkomplizierten Harnwegsinfekten und in der Rezidivprophylaxe nimmt die Phytotherapie in vielen Praxen bereits einen festen Platz ein.
Im Folgenden werden Arzneipflanzen, welche häufig und traditionell breit abgestützt bei der Prophylaxe und Therapie von Zystitiden eingesetzt werden, aufgrund der pharmakologischen und klinischen Datenlage beurteilt.

Senfölhaltige Arzneipflanzen wie Meerrettich (Armoracia rusticana) und Kapuzinerkresse (Tropaeolum majus)

Die antibakterielle Wirkung der Isothiocyanate (Senföle) – auch gegen multiresistente Bakterienstämme – ist schon lange bekannt und konnte in vitro mehrfach belegt werden. Bezüglich Reduktion der Resistenzbildung und der Rezidivrate scheint die nachgewiesene Hemmung der bakteriellen Virulenzfaktoren (Internalisierung, Beweglichkeit) sowie der gefürchteten Biofilmbildung eine wichtige Rolle zu spielen. Angocin®, ein Kombinationspräparat mit Meerrettichwurzel (Armoracia rusticana) und Kapuzinerkressenkraut (Tropaeolum majus), welches in Deutschland seit Jahrzehnten und seit einigen Jahren nun auch in der Schweiz erhältlich ist, zeigt in den zahlreichen klinischen Studien deutliche antiinfektive und antientzündliche Eigenschaften bei Infekten der Harnwege sowie eine signifikante Reduktion der Rezidivrate von Harnwegsinfekten bei einer prophylaktischen Einnahme von zwei mal zwei Tabletten pro Tag (3). Da die Tabletten keine Extrakte, sondern die getrockneten Pflanzenteile enthalten, werden für die Akuttherapie hohe Tagesdosen von bis zu fünf mal fünf Tabletten für zwei Tage empfohlen, danach wird die Dosis reduziert. Die publizierten Studien verwendeten meist tiefere Dosen, wohl aus Adhärenzgründen. Es braucht zwar für die Ausheilung mit phytotherapeutischen Ansätzen generell eine längere Therapiedauer als mit Antibiotika, hingegen sinkt die Rezidivrate sowohl bei der alleinigen als auch bei der Add-on-Therapie von Angocin® zu Antibiotika (4).

Echte Goldrute (Solidago virgaurea)

Solidago virgaurea ist in der traditionellen Phytotherapie als typische Nierenpflanze bekannt. Verschiedene pharmakologische Untersuchungen zeigen diuretische, antiphlogistische und immunmodulierende Wirkungen, welche jedoch auf keinen einzelnen Inhaltsstoff zurückgeführt werden können. Daher bieten sich Zubereitungen aus Goldrutenkraut als Ergänzung zu rein antiseptisch wirkenden Arzneipflanzen an, um die Entzündungsreaktion der Schleimhäute zu dämpfen. Die gute Verträglichkeit ermöglicht den längerfristigen Einsatz auch zur Rezidivprophylaxe. Diese Erkenntnisse basieren jedoch auf der Erfahrungsmedizin und offenen, nicht randomisierten Studien (5).

Bärentraube (Arctostaphylos uva-ursi)

Extrakte aus Blättern der Bärentraube, Wirkstoff von Cystinol®, sowie das isolierte Arbutin zeigten nach enzymatischer Spaltung zu Hydrochinon bei unkomplizierten Harnwegsinfekten in vitro antibakterielle Effekte auch gegen relevante pathogene Keime. Obwohl die Forschung über Bärentraubenblätter auf die antibakterielle Wirkung von Arbutin bzw. Hydrochinon fokussierte, dürften auch der hohe Gerbstoffgehalt sowie die Flavonoide zur antibakteriellen und in vitro nachgewiesenen antiphlogistischen Wirkung beitragen. Die immer wieder diskutierte Toxizität von Arbutin kann nach aktuellem Wissensstand bei sachgemässem Gebrauch ausgeschlossen werden (6). Offiziell empfohlen wird nach wie vor eine Einnahme von maximal fünf mal pro Jahr während je maximal einer Woche. Auch ist der pH-Wert des Urins nicht relevant für die Wirksamkeit. Während für die Therapie von Harnwegsinfekten überzeugende klinische Daten fehlen, werden in den deutschen S3-Leitlinien zur Prävention von Harnwegsinfekten Bärentraubenblätterextrakte für maximal einen Monat empfohlen basierend auf einer Studie, welche nach einmonatiger Gabe in Kombination mit Löwenzahn eine lang anhaltende Rezidivreduktion beschreibt (7).

Kranbeere (Vaccinium macrocarpon) und Preiselbeere (Vaccinium vitis-idaea)

In vitro konnten Proanthocyanidine aus der in Nordamerika angebauten Kranbeere (Cranberry) die Adhäsionsfähigkeit von E. coli in höheren Konzentrationen sowie die Biofilmbildung hemmen (8). In der mit der Kranbeere verwandten europäischen Preiselbeere wurden ebenfalls zahlreiche phenolische Inhaltsstoffe, auch zahlreiche Proanthocyanidine gefunden. Zwar können die klinischen Daten zur Kranbeere nicht direkt auf die Preiselbeeren übertragen werden, aber es kann davon ausgegangen werden, dass die auf den Proanthocyanidinen bzw. deren Metaboliten basierende antiadhäsive Wirkung auch analog für die Preiselbeere gelten. Zumindest scheint eine Wirkung der derzeit zur Verfügung stehenden Preiselbeersäfte (als Nahrungsergänzungsmittel) aufgrund der Rückmeldungen der Patientinnen in den Hausarztpraxen und in den Apotheken vorhanden zu sein. Eine systematische Dokumentation fehlt aber leider. Möglicherweise ist die Effektivität auch der Proanthocyanidine eine Frage der Dosierung.

Ätherische Oele

Zunehmend werden auch ätherische Öle bezüglich ihrer antimikrobiellen und antiinflammatorischen Eigenschaften untersucht. Gegen E. coli sehr gute Wirkung und zum Teil auch eine ausgeprägte Hemmung der Biofilmbildung zeigten bei in vitro-Untersuchungen die ätherischen Öle von Thymian (Thymus zygis), Majoran (Origanum majorana), Oregano (Origanum vulgare) und Rosmarin (Rosmarinus officinalis). Für Oregano-Öl konnte in vitro eine gute antimikrobielle Wirkung gegen E. coli nachgewiesen werden, welche sich in der stationären Phase und nicht in der Wachstumsphase befanden, was bezüglich Persistenz der Bakterien und Rezidive relevant sein dürfte. Die Kombination von Oregano-Öl mit Chinolonen erreichte sogar eine mit Antibiotika allein nicht mögliche vollständige Eradikation der geprüften E. coli, die Wirkung von Ni­trofurantoin wurde verstärkt (9). Solche Kombinationen bieten ganz neue therapeutische Ansätze. Denn ätherische Öle zeigen vielversprechende Optionen als Alternative oder Ergänzung zu Antibiotika, die es sich lohnt genauer in klinischen Studien zu untersuchen.

Phytotherapeutika – ungenutztes Potential

Wie zahlreiche in vitro-Untersuchungen und teilweise auch klinische Studien zeigen, liegt in Vielstoffgemischen, wie es Arzneipflanzen sind, ein interessantes antibakterielles Potential, welches die Resistenzbildung verhindern kann und auch bei multiresistenten Keimen zu greifen vermag. Es ist daher dringend notwendig, diese Erkenntnisse aus in vitro-Forschungen weiter klinisch zu prüfen. Es lohnt sich, Arzneipflanzen mit ihren diversen, auch die Virulenzfaktoren beeinflussenden Wirkprinzipien einzusetzen, um den Antibiotikaverbrauch zu minimieren. Dagegen erwähnen die aktuellen SSI-Guidelines lediglich Cranberry-Saft mit der Wertung, dass es bislang kaum Hinweise darauf gebe, dass Cranberry-Saft Harnwegsinfekte erfolgreich verhindere (1). Verschiedene Review-Artikel und die Erfahrungen aus dem Praxisalltag zeigen jedoch eine Rezidivreduktion insbesondere bei jungen Frauen (10).
Für einen erfolgreichen alleinigen therapeutischen Einsatz von pflanzlichen Arzneimitteln bei unkomplizierten Zystitiden gilt zu beachten, dass eine ausreichend hohe Dosierung gewählt werden muss, um die nötige Konzentration im Zielgewebe zu erreichen (s. Beispiel Senföle). Von Vorteil sind auch Kombinationen von Arzneipflanzen mit verschiedenen Wirkprofilen. So hat sich das Kombinationspräparat mit Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel und Rosmarinblättern (Canephron®), das seit kurzem auch in der Schweiz auf dem Markt ist, bei akuten Harnwegsinfekten bewährt (11). Individuelle Urtinkturen- oder Teemischungen – magistral zu verschreiben – mit antibakteriell, antientzündlich und aquaretisch wirkenden Arzneipflanzen wie Bärentraubenblätter (Uvae-ursi folium), Echtes Goldrutenkraut (Solidaginis virgaureae herba), Brennesselblätter (Urticae folium), Birkenblätter (Betulae folium), Schachtelhalmkraut (Equiseti herba) erweitern ebenfalls die Therapieoptionen.
Ein weiterer interessanter Ansatz ist die Kombination von Antibiotika mit pflanzlichen Zubereitungen. Erste klinische Studien mit Kombinationstherapien von Antibiotika mit Angocin® zeigten weniger Rezidive. Auch ätherische Öle in Kombination mit Antibiotika haben das Potential, die Entwicklung von Resistenzen zu hemmen. Angesichts des enormen Problems mit antibiotikaresistenten Keimen sind Forschungsansätze in dieser Richtung unerlässlich.

Urtinkturenmischung nach Rezeptur von Frau Dr. med. M. Oberholzer-von Tolnai
Tropaeoli majoris (Kaupuzinerkresse) tinctura 15 ml
Solidaginis virgaureae (Echte Goldrute) tinctura 20 ml
Urticae dioicae (Brennessel) tinctura 15 ml
D.S.: akut: 5 mal 20 gtt/d, prophylaktisch 3 mal 20 gtt/d oder vor
dem Schlafengehen 30 gtt nüchtern in etwas Wasser einnehmen.

Die Schweizerische Medizinische Gesellschaft für Phytotherapie SMGP ist der einzige Verband in der Schweiz, der eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung in Phytotherapie für die akademischen Medizinalberufe anbietet. Das Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) ist von den entsprechenden Gremien der Schweizer Medizin, Veterinärmedizin und Pharmazie anerkannt und seit vielen Jahren bewährt. Vermittelt werden Theorie und Praxis. Die jedes Jahr stattfindende Jahrestagung bietet einen vielfältigen Überblick zu aktuellen Themen. Die 35. Schweizerische Jahrestagung für Phytotherapie beleuchtet das Thema «Das therapeutische Potential antientzündlicher Arzneipflanzen» und findet am 25.11.2021 in Baden statt. Das Thema Harnwegsinfekte wird am 28. Oktober 2021 im Rahmen des Fähigkeitsprogramms in Wädenswil vertieft. Informationen zur SMGP und zu den Anlässen finden Sie hier:
www.smgp.ch

Ein herzlicher Dank gilt Herrn Dr. sc. nat. Beat Baumgartner, Herborama GmbH, für die zur Verfügung gestellten Fotos, sowie Herrn Prof. Dr. sc. nat. Beat Meier für die wertvolle Unterstützung.

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