Die «St. Galler Fortbildung Klinische Onkologie» hat zum zweiten Mal in ihrer Geschichte die Fortbildung interprofessionell ausgerichtet. Klassische Vorträge zum heutigen Stand des Wissens wurden durch Workshops ergänzt. Wir berichten über einen Workshop, der sich dem interprofessionellen Ansatz selbst widmete.
Hintergrund
Mit der zunehmenden Verlagerung aus dem stationären in den ambulanten Sektor sind Patient/-innen und ihr Umfeld vermehrt damit konfrontiert, eine länger dauernde Behandlung in das Privat- und Berufsleben zu integrieren. Dies bedeutet für alle Beteiligten eine intensivere und auf die Bedürfnisse der Patient/-innen abgestimmte Koordination entlang des Behandlungspfades (1, 2).
Fachspezialisierung mit Subspezialisierung finden sich nicht nur in der Ärzteschaft. Auch in der Pflege sind die Anforderungen an Wissen und Fertigkeiten in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Zunehmend werden Pflegefachpersonen auch in die Entscheidungsfindung über Behandlung und Interventionen einbezogen (shared decision-making) (3).
Unternehmen ausserhalb des Gesundheitssektors haben deshalb eine «Governance» oder «Führungsstrategie», welche die Zusammenarbeit verschiedener Professionen vorgibt. Im Alltag solcher interprofessionellen Teams spielen allerdings viele zusätzliche Faktoren eine prägende Rolle (4). Die Unterschiede in Ausbildung, fachlichem Verständnis, Fachsprache, sowie unterschiedlichen beruflichen Blickwinkeln, wie Patient/-innen am besten geholfen werden kann, können den interprofessionellen Austausch beeinflussen (5).
Fortbildungsveranstaltungen können ein Interaktionsgefäss zwischen den verschiedenen Berufsgruppen sein. Fortbildungen in der Medizin wenden sich traditionell sehr häufig von Ärzt/-innen an Ärzte/-innen oder an Pflegefachpersonen. Nur in seltenen Fällen werden Fortbildungen von Pflegefachpersonen für Ärzt/-innen gehalten. Einer der Workshops der St. Galler Fortbildungstage widmete sich dem interprofessionellen Teamwork und wurde paritätisch von einer Pflegefachfrau und einem Arzt geleitet.
Methodik
Der Workshop wurde an zwei Tagen wiederholt und wurde zahlenmässig von mehr Pflegefachpersonen als von Ärzt/-innen besucht, aber auch Pharmazeut/-innen und Pharmavertreter/-innen nahmen daran teil. Mittels einer «SWOT-Analyse» (6) nutzten wir die Expertise aller Teilnehmenden, um in multidisziplinär zusammengesetzten Arbeitsgruppen die Realitäten zu beschreiben und in der Diskussion eine Synthese zu möglichen Handlungsfeldern zu erarbeiten.
Ergebnisse der SWOT-Analyse
Nachfolgend die Zusammenfassung des Workshops aus den multiprofessionell zusammengesetzten Arbeitsgruppen für die SWOT-Analyse (Tab 1).
Diskussion und Ausblick
Die Diskussion zeigte, dass sich Onkologiepflegefachpersonen, v.a. im ambulanten Setting als Teil eines breiteren multidisziplinären Behandlungsteams wahrnehmen. Eng verzahnte interdisziplinäre und interprofessionelle Betreuungsansätze ermöglichen die unterschiedlichen Bedürfnisse einer Person nahtlos und friktionsärmer anzugehen (8). Für das Gelingen ist aber nicht nur ausreichendes Fachpersonal notwendig, sondern auch die Notwendigkeit, die interprofessionelle Zusammenarbeit und deren Prozesse gemeinsam mitzugestalten (9). Dabei können die beruflichen Rollengrenzen in der Praxis durchaus nicht immer scharf getrennt verlaufen. Denn damit Patient/-innen nicht durch einen «Raster fallen», müssen alle Mitarbeitenden situativ flexibel auf die Anforderungen reagieren können. Informelle soziale Beziehungen, formalisierte Prozesse und institutionelles «Know-how» wirken komplementär. Hinderlich wirken sich hingegen Zeitdruck, Kommunikationsschwierigkeiten und konkurrierende Prioritäten in der Zusammenarbeit und der Patient/-innenversorgung aus (10). Um in einem Behandlungsteam im Gesundheitswesen effektiv zusammenarbeiten zu können, ist es also elementar, dass gemeinsame Ziele entwickelt werden, klare Rollen, Tätigkeitsfelder und Berufskompetenzen definiert sind, gegenseitiges Vertrauen vorhanden ist, eine effektive Kommunikation gelebt wird und die Prozesse und Ergebnisse transparent gemacht werden (11).
Diskutiert wurden auch Ansätze, um die Zufriedenheit und Produktivität in den interprofessionellen Teams positiv zu beeinflussen, wie die «fish philosophy» oder «management for happiness» (12, 13). Denn «wer zusammen lachen kann, kann auch zusammenarbeiten». Dies fördere die Definition gemeinsamer Zielsetzungen und die Identifikation mit dem Arbeitsumfeld. Auch sei es sehr wertvoll, sich gemeinsam als interprofessionelles Team weiterzubilden und weiterzuentwickeln, wie es beispielsweise in diesen St. Galler Fortbildungstagen angestrebt werde. Die Integration neuerer pflegerischer Berufsrollen wie «Nurse Practitioner» im klinischen Alltag wird als sinnvolle Weiterentwicklung erachtet, wie auch die vermehrte und gezielte Nutzung der bestehenden technischen Möglichkeiten, welche oftmals nicht ausgeschöpft würden.
Aus unserer Sicht war der Workshop für uns und die Teilnehmenden eine inspirierende Gelegenheit, sich ausserhalb des eigenen Arbeitsumfelds mit verschiedensten Anspruchsgruppen auszutauschen, sowie neue Aspekte, Mittel und Wege zu einer effektiveren interprofessionellen Zusammenarbeit zu diskutieren. Wir begrüssen die Schaffung von gemeinsamen Fortbildungen sehr. Ein Anfang wurde in St. Gallen gemacht.
1. Geese, F., Flieder, M. & Schmitt KU: Die Rolle von interprofessioneller Zusammenarbeit (IPZ) im Schnittstellenmanagement bei Personen in komplexen Situationen. Bundesamt für Gesundheit (BAG) Förderprogramm «Interprofessionalität im Gesundheitswesen (2017-2020)». 2020. Online unter https://arbor.bfh.ch/16536/1/Studie%20M20_Schnittstellenmanagement%20und%20 IPZ_BFH_Schlussbericht.pdf
2. Schmitz, Ch., Atzeni, G. & Berchtold, P.: Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (2020) Interprofessionelle Zusammenarbeit in der Gesundheitsversorgung: erfolgskritische Dimensionen und Fördermassnahmen. Differenzierung, Praxis und Implementierung. Swiss Academies Communications, Vol. 15, No 2, 2020. Online unter
3. Mohile SG et al.: Praktische Beurteilung und Management von Schwachstellen bei älteren Patienten, die eine Chemotherapie erhalten: ASCO-Leitlinie für geriatrische Onkologie.J Clin Oncol 2018; 36: 2326-47.
4. Petrakou, A. (2009). Integrated care in the daily work: Coordination beyond organisational boundaries. International Journal of Integrated Care, 9(July), 1–8. doi:10.5334/ijic.325
5. Fliedner, M.C., Eychmüller, S. Ansprüche an die interprofessionelle Zusammenarbeit. Onkologe 22, 631–637 (2016)
6. Teoli D, Sanvictores T, An J. SWOT Analysis. 2023 Sep 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30725987.
7. Łukasz Dekier “The Origins and Evolution of Lean Management System”, Journal of International Studies, Vol. 5, No 1, 2012, pp. 46-51.
8. Zumstein-Shaha M, Grace PJ: Competency frameworks, nursing perspectives, and interdisciplinary collaborations for good patient care: delineating boundaries. Nurs Philos 2023; 24(1): e12402. Online unter doi:10.1111/nup.12402
9. Tremblay D et al.: Effects of interdisciplinary teamwork on patient-reported experience of cancer care. BMC Health Serv Res 2017; 17(1): 218. Online unter doi:10.1186/s12913-017-2166-7
10. Nic Giolla Easpaig B et al.: The complexities, coordination, culture and capacities that characterise the delivery of oncology services in the common areas of ambulatory settings. BMC Health Serv Res 2022; 22(1): 190. Online unter doi:10.1186/s12913-022-07593-3
11. Rowland P: Core principles and values of effective team-based health care. J Interprof Care 2014;28(1): 79-80. Online unter doi:10.3109/13561820.2013.8209 06
12. Lundin, Stephen C.; Paul, Harry; Christensen, John (2000). Fish!. Hyperion. ISBN 9780340819807
13. Managing for Happiness: Games, Tools, and Practices to Motivate Any Team. Jurgen Appelo; ISBN: 978-1-119-26868-0
An der diesjährigen Frühjahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) vom 29. bis 31.5.2024 in Basel gab Prof. Thomas Rosemann einen Überblick über die aktuelle Studienlage zur Wirkung von Vitamin D. Die Ergebnisse sind teilweise ernüchternd und sprechen gegen viele der populären Annahmen.
«Vitamin D – immer wenn es um Leben und Tod geht» , «Superhormon Vitamin D – So aktivieren Sie Ihren Schutzschild gegen chronische Erkrankungen», «Gesund in 7 Tagen-Erfolge mit der Vitamin D-Therapie», dies einige Titel zum «Wunderhormon» Vitamin D, wie sie in der Presse in den letzten Jahren erschienen sind. Prof. Dr. Dr. med. Thomas Rosemann, Direktor des Instituts für Hausarztmedizin der Universität Zürich, zeigte anhand wissenschaftlicher Studien und Meta-Analysen eindrücklich auf, was zu Vitamin D tatsächlich wissenschaftlich belegt ist.
Assoziation zwischen Calcium oder Vitamin D und Frakturrisiko
In einer Metaanalyse randomisierter klinischer Studien war die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, die Kalzium, Vitamin D oder beides enthielten, im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung nicht mit einem geringeren Frakturrisiko bei älteren Erwachsenen verbunden, die in der Gemeinschaft leben. Diese Ergebnisse unterstützen nicht die routinemässige Verwendung dieser Nahrungsergänzungsmittel bei älteren Menschen, die nicht in Institutionen leben (Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017 ;318 :2466–2482).
Vitamin D mit Omega-3 Fettsäuren-Supplementierung und Krafttraining
In einer randomisierten Schweizer Studie sprechen die Ergebnisse nicht für den Einsatz von Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren oder einem Krafttrainingsprogramm für diese Therapien bei gesunden älteren Erwachsenen Vitamin D Supplmetireung und kardiovaskuläres (Bischoff-Ferrari H et al..Effect of Vitamin D Supplementation, Omega-3 Fatty Acid Supplementation, or a Strength-Training Exercise Program on Clinical Outcomes in Older Adults: The DO-HEALTH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020 Nov 10;324(18):1855–1868).
Vitamin D reduziert das kardiovaskuläre Risiko nicht
In einer weiteren Meta-Analyse mit mehr als 83 000 Probanden aus 21 randomisierten klinischen Studien zur Vitamin D-Supplementierung und dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wurde ebenfalls kein Nutzen für die Einnahme von Vitamin D beobachtet (p=0.69) (Barbarawi M et al. Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials: A Meta-analysis. JAMA Cardiol 2019 Aug 1;4(8):765–776.)
Vitamin D und Prävention von Krebs und kardiovaskulärer Erkrankung
Die Supplementierung mit Vitamin D führte nicht zu einer geringeren Inzidenz von invasivem Krebs oder kardiovaskulären Ereignissen als Placebo, wie in einer randomisierten Studie bei über 50-jährigen Männern und über 55-jährigen Frauen gezeigt wurde (Manson JA et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2019;380:33-44).
Vitamin D und marines Omega-3 bei Vorhofflimmern
Aber auch die Supplementierung mit mariner Omega-3-Fettsäuren und Vitamin D bei Auftreten von Vorhofflimmern zeigte in einer randomisierten klinischen Studie keinen signifikanten Effekt (Albert CM et al. Effect of Marine Omega-3 Fatty Acid and Vitamin D Supplementation on Incident Atrial Fibrillation:A Randomized Clinical Trial JAMA 2021 16;325:1061-1073).
Vitamin D-Supplementierung bei Depression
In einer Meta-Analyse von randomisserten, kontrollierten Studien an 4385 Teilnehmern war die Supplementierung mit Vitamin D bei älteren Erwachsenen nicht miteiner Verbesserung der Symptome keine signifikante Verbesserung der depressiven Symptome assoziiert (Park Y et al. Vitamin D supplementation for depression in older adults : a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr 2023 Jun 21:10:1169436)
Gibt es eine Assoziation zwischen Inflammation und Serum- Vitamin D?
In einer retrospektiven cross-sektionalen Studie, die 25(OH)D-Werte bei 687 gebrechlichen und älteren stationären Patienten untersuchte, wurde kein Hinweis auf einen klinisch relevanten Zusammenhang zwischen Serum-Vitamin D und Serum-CRP als Inflammationsmarker gefunden (Funk L et al. Is there an association between inflammation and serum-vitmain D? – Results of a retrospective analysis of hospitalized geriatric patients . Clin. Interv. Aging 2024;19:763–768).
Geringe Wirkung von Vitamin D bei akuten respiratorischen Infekten
Das Ausmass der in einer Analyse beobachteten schützenden Wirkung einer Vitamin D-Supplementierung auf das Risiko eines akuten respiratorischen Infekts ist gering (OR 0.92; 0.86 bis 0.99) (Joliffe DA et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9(5):276–292).
Vitamin D und COVID-19
Die Wirkung einer einzelnen hohen Dosis von Vitamin D3 bei hospitalisierten Patienten mit moderatem bis schwerem COVID-19 wurde in einer randomisierten klinischen Studie untersucht. Es zeigte sich dabei, dass eine einzelne hohe Dosis D3 im Vergleich zu Placebo die Krankenhausaufenthaltsdauer nicht signifikant reduzierte. Die Ergebnisse unterstützen die Verwendung einer hohen Dosis von Vitamin D3 zur Behandlung von mittelschwerem bis schwerem COVID-19 nicht (Murai ICH et al. Effect of a single high dose of vitamin D3 on hospital length of stay in patients with moderate to severe COVID-19 a randomized clinical trial . JAMA 2021 ;325 :1053–1060).
FAZIT
Die jüngsten Meta-Analysen zeigen:
Die Gabe von Vitamin D (in Kombination mit Calcium) hat keinen positiven Effekt auf
• Frakturen und Stürze
• Blutdruck
• Kardiovaskuläre Ereignisse
• Vorhofflimmern
• Tumoren
Auch bei Menschen, die nach (derzeitiger) Definition einen Vitamin D Mangel haben. Dies gilt auch in Kombination mit Omega-3-FS und körperlicher Aktivität.
Vitamin D senkt minim das Risiko für Atemwegsinfekte (0.92; CI 0.86–0.99), die entsprechenden Studien sind aber methodisch oft mangelhaft.
Die Gabe hoher (Bolus-)dosen ist mit einem höheren Frakturrisiko und einer erhöhten Tumorinzidenz assoziiert.
«Integrative Medizin» war am SGAIM Frühjahrskongress 2024 in Basel Gegenstand sowohl einer Keynote Lecture (Brent Bauer von der Mayo Clinic, Rochester, NY) als auch einer interaktiven «Beyond Guidelines»-Session (Pierre-Yves Rodondi, Fribourg & Brent Bauer). Das perfekt zum Kongressmotto «Creative Medicine: Renew & transmit» passende Thema stiess beim Publikum auf viel Resonanz, und die Fülle der präsentierten Studiendaten und Erfahrungen war beeindruckend. Genau der Anspruch der Evidenz ist es, die die Integrative Medizin begrifflich von der komplementären und alternativen Medizin abgrenzt, auch wenn viele ihrer therapeutischen Zusatzangebote genau in diesen Bereichen angesiedelt sind.
Prof. Brent Bauer von der Mayo Clinic, Rochester (NY) berichtete am Freitagmorgen vor vollem Plenarsaal über das vor über 30 Jahren ins Leben gerufene «Integrative Medicine Program» der Mayo Clinic. Das Forschungsprogramm basiert auf einer evidenzbasierten Methodik, die wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse aus der Schulmedizin mit den besten verfügbaren Daten aus der komplementären und alternativen Medizin kombiniert.
So definiert das Academic Consortium for Integrative Medicine & Health (ACIMH) zur Förderung integrativer Medizin die integrative Medizin als „die Praxis der Medizin, die die Bedeutung der Beziehung zwischen Arzt und Patient bekräftigt, den ganzen Menschen in den Mittelpunkt stellt, sich auf Evidenz stützt und alle geeigneten therapeutischen Ansätze, Gesundheitsfachleute und Disziplinen einsetzt, um optimale Gesundheit und Heilung zu erreichen“ (1).
Laut Brent Bauer wurden im Rahmen des Integrative Medicine-Programms der Mayo Clinic bis heute 175 klinische Studien mit Patienten, gesunden Probanden und Angehörigen von Gesundheitsberufen durchgeführt und mehr als 400 peer-reviewte Publikationen im Bereich integrative Medizin veröffentlicht: zur Wirkung von Akupunktur, von Mind-Body-Verfahren, von Phytotherapie und natürlichen Nahrungsergänzungsmitten, tiergestützten Therapien, Yoga oder medizinischen Massagen bei Krebs-, Schmerz oder kardiologischen Patienten. Ein aktuelles Pilotprojekt befasst sich mit Roboter- und KI-gestützter Tuina-Massage bei Rückenschmerzen.
Ansätze der integrativen Medizin neu in Onkologie-Leitlinien
Der Einsatz von Integrativen Therapien während und nach der Brustkrebsbehandlung hat mit Unterstützung der ASCO mittlerweile auch Einzug in die in Praxis-Leitlinien der Gesellschaft für Integrative Onkologie (SIO) für das Management von Brustkrebs oder das Schmerzmanagement bei Krebspatienten gehalten (2, 3). So werden beispielsweise Musiktherapie, Meditation, Stressmanagement und Yoga Massage zum Abbau von Angst- und Stresszuständen empfohlen, Meditation, Entspannungsübungen, Yoga, Massagen und Musiktherapie oder gegen Depression und Stimmungsstörungen. Auch zeigen sich Effekte bei der Milderung von Nebenwirkungen von Krebstherapien wie Müdigkeit, Schmerz und Übelkeit.
Im Alltag kommen Methoden der integrativen Medizin als erweitertes Instrumentarium an den verschiedenen Standorten der Mayo Clinic mittlerweile bei jährlich mehr als 100‘000 Patienten pro Jahr zum Einsatz. Auch Pflegehunde sind Teil des Engagements für die Heilung von Körper, Geist und Seele. Die gut ausgebildeten Tiere werden zum Beispiel eingesetzt, um Patienten mit Depressionen durch Erfahrung von Wärme und bedingungsloser Liebe von einem Tier Mut zu machen. Wie Prof. Pierre-Yves Rodondi in der interaktiven Session berichtete, sollen Therapiehunde ab 2025 auch am CHUV eingeführt werden.
Brent Bauer hob in seinem Vortrag auch die Bedeutung des am Institut für komplementäre und integrative Medizin des Universitätsspitals Zürich und der Universität Zürich ansässigen Schweizer Cochrane-Satelliten „Cochrane Complementary Medicine“ hervor. Dessen Ziel ist es, zu systematischen Übersichten über komplementär- und integrativmedizinische Therapien beizutragen und einen evidenzbasierten Ansatz in der Komplementär- und Integrativmedizin zu fördern (4).
Nutzung komplementärer Medizin und SARS-CoV-2-Impfung
Die ebenfalls erwähnte CoviCare-Studie der von Mayssam Nehme, Olivia Braillard, Pierre-Yves Rodondi und Idris Guessous (5) zeige nicht nur, dass ein signifikanter Anteil der Schweizer Bevölkerung komplementäre und alternative Medizin (CAM) während der Pandemie nutzte, sondern dass Teilnehmer/-innen, die komplementäre Medizin nutzten, eine höhere Bereitschaft zur SARS-CoV-2-Impfung aufwiesen – vermutlich aufgrund eines höheren Gesundheitsbewusstseins. Die longitudinale Studie ist ein bedeutender Beitrag zur Forschung im Bereich der integrativen Medizin und zeigt, wie alternative Ansätze die öffentliche Gesundheit und das individuelle Gesundheitsverhalten positiv beeinflussen können.
Das SGAIM-Kongress-Komitee lag recht in der Annahme, dass das Integrative Medicine Program der Mayo Clinic Vorbild und Inspirationsquelle sein könnte, wie eine Kombination aus traditionellen und komplementären Therapien zur Optimierung des Wohlbefindens vieler Patient/-innen beitragen könne. Das Interesse der Teilnehmer in der von Pierre-Yves Rodondi und Brent Bauer gestalteten interaktiven Session war aufgrund des Plenarvortrags am Morgen so gross, dass aufgrund der vielen Fragen an die beiden Referenten nur einer von den vier geplanten Patientenfällen besprochen werden konnte.
In der Schweiz integrieren Ärztinnen und Ärzte Komplementärmedizin in ihre Facharztausbildung, und es gibt zunehmend stationäre Abteilungen für integrative Medizin. Trotz wachsender Angebote übersteigt die Nachfrage nach komplementärmedizinischen Behandlungen das verfügbare Angebot erheblich. Auch die Kostenübernahme der Leistungen der integrativen Medizin ist ein offener Punkt.
Fest steht jedoch, dass alle gefragt sind, im Sinne der Patientinnen und Patienten auch dieses Feld der Gesundheitsversorgung aus ärztlicher bzw. allgemeininternistischer Sicht mit zu gestalten. Ein wichtiger Aspekt ist in diesem Zusammenhang, die entsprechenden Wünsche der Patient/-innen ernstzunehmen.
Dr. sc. nat. Winfried Suske
1. Academic Consortium for Integrative Medicine and Health, https://imconsortium.org/
2. Lyman GH, et al. Integrative Therapies During and After Breast Cancer Treatment: ASCO Endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 Sep 1;36(25):2647-2655. doi: 10.1200/JCO.2018.79.2721. Epub 2018 Jun 11.
3. Mao JJ, et al. Integrative Medicine for Pain Management in Oncology: Society for Integrative Oncology-ASCO Guideline Summary and Q&A. JCO Oncol Pract. 2023 Jan;19(1):45-48. doi: 10.1200/OP.22.00622. Epub 2022 Oct 19.
4. Institut für komplementäre und integrative Medizin, Universitätsspital Zürich, https://www.usz.ch/en/department/complementary-and-integrative-medicine/research/
5. Nehme M, et al. Use of complementary medicine and its association with SARS-CoV-2 vaccination during the COVID-19 pandemic: a longitudinal cohort study. Swiss Med Wkly. 2023 Dec 18;153:3505. doi: 10.57187/s.3505
Für die Beurteilung der Sicherheit bei der medikamentösen Therapie von schwangeren und stillenden Frauen und ihren Kindern reicht die grobe Einschätzung von Teratogenität oder akuten UAW nicht aus. Es braucht hier ein differenziertes Wissen. Ebenso müssen Informationen über die notwendigen Dosierungsanpassungen während und nach der Schwangerschaft in der Praxis rasch und unkompliziert zur Verfügung stehen. Seit Jahren setzt die SAPP sich für die Schaffung eines national harmonisierten Arzneimittelverzeichnisses ein. Ein Update – vor dem Hintergrund der Lieferengpässe notwendiger denn je.
Prof. Dr. pharm. Ursula von Mandach, SAPPVerena Gotta, PhD FPH und SGKTP, Pädiatrische Pharmakologie, UKBBAndrea Burch, MSc, FPH Klinische Pharmazie, Kantonsapotheke Zürich
Pharmakotherapie und Dosierungsanpassungen in Schwangerschaft und Stillzeit
Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Arzneimitteln können nicht einfach von nichtschwangeren Probandinnen auf schwangere oder stillende Frauen übertragen werden. Schwangere haben einen anderen Stoffwechsel, und auch Kinder durchlaufen prä- und postnatal mehrere unterschiedliche Stoffwechselphasen.
Die Schwangerschaft geht oft mit tieferen Arzneimittelplasmakonzentrationen und kürzeren Wirkzeiten einher. Vor allem Substanzen, die ausschliesslich unverändert renal ausgeschieden oder hauptsächlich über CYP450-Enzyme metabolisiert werden, erfordern möglicherweise während der Schwangerschaft, respektive postpartal eine Dosisanpassung (siehe Kasten). Obschon für eine Reihe von Medikamenten einzelne Untersuchungen zur Pharmakokinetik in der Schwangerschaft vorliegen, haben diese noch nicht immer Eingang in den Praxisalltag gefunden. Die von vielen Fachleuten vorgenommene simple Extrapolation der Dosierungen von nicht-schwangeren auf schwangere Frauen birgt das potenzielle Risiko einer Unterdosierung oder aber toxischen Effekten für die Mutter und den Fetus.Im Idealfall sollten als Voraussetzung für eine exakte Dosierung in Schwangerschaft und Stillzeit in vivo Pharmakokinetikbestimmungen in relevanten Verteilungsräumen bei Mutter (z.B. Plasma, Plazenta, Brust, Muttermilch) und Fetus bzw. Kind vorliegen. Solche Daten zu ermitteln, stösst an verschiedene Grenzen der Machbarkeit.
Die Pharmakometrie bietet hier mittels Modell-basierter Analysen verschiedene Möglichkeiten, quantitative Vorhersagen für das Verhalten von Wirkstoffen während der Schwangerschaft, bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern zu machen. Dabei können systemspezifische klinische Parameter (z.B. Organvolumen, Blutfluss, Plasmaproteinkonzentration, Hämatokrit, glomeruläre Filtrationsrate, Enzymaktivität usw.) und die bekannten Eigenschaften des Wirkstoffes (z.B. Molekulargewicht, Lipophilie, Affinität zu Enzymen usw.) in die Berechnungen miteinbezogen werden («Physiologiebasierte Modelle»). «Populationspharmakokinetische Modelle» erlauben mit wenigen Medikamenten-Konzentrationsbestimmungen in den genannten Verteilungsräumen die Pharmakokinetik in Schwangerschaft und Stillzeit mit inter-individueller Variabilität zu charakterisieren und allenfalls Hypothesen zur Dosisanpassung aufzustellen (siehe Abb. 1 und 2). Die Pharmakometrie ersetzt die Untersuchung von pharmakokinetischen Eigenschaften der Wirkstoffe in vivo in allen Kompartimenten nicht, aber sie liefert wertvolle Anhaltspunkte und erleichtert das Studiendesign.
Komplexität der Therapien bei Frühgeborenen am Beispiel der Induktion der Lungenreifung
Wie bei keiner anderen Altersgruppe sind bei der Therapie von Neugeborenen nicht nur die akuten Wirkungen, sondern besonders auch die zu erwartenden Langzeitfolgen von grosser Bedeutung.
Bei drohender Frühgeburt führt die pränatale Verabreichung von Kortikosteroiden (Betamethason oder Dexamethason) an die Mutter zu einer Reifung der fetalen Lungen und übrigen Organe. Die verabreichte Dosis von Kortikosteroiden hat sich seit den ersten Studien vor über 50 Jahren nicht geändert, obwohl es experimentelle Daten gibt, dass die aktuelle Dosis über dem idealen Bereich liegt.
Man beobachtet bei Frühgeborenen eine signifikante Reduktion des Atemnotsyndroms und anderer relevanter neonataler Komplikationen. Deshalb wird die Lungenreife mit fluorierten Kortikosteroiden bei drohender Frühgeburt vor 34 Schwangerschaftswochen empfohlen. Bei Spätfrühgeborenen müssen positive und negative Effekte gegeneinander abgewogen werden. Insbesondere gibt es noch keine guten Studien über die langfristige Entwicklung der Kinder. Wir warten gespannt auf die Resultate des 6-Jahres-Follow-up, welche bald zu erwarten sind.
Frühzeitige postnatale Applikation von Kortikosteroiden an das Frühgeborene ist mit einem erhöhten Risiko für schlechte neurologische Entwicklung assoziiert und muss sorgfältig indiziert werden.
Ähnlich wie Kortikosteroide wirkt sich auch die postnatale Gabe von Coffein günstig auf die Lungenfunktion aus. Nach der Therapie mit Koffein verläuft die zerebrale Entwicklung günstiger als unter Kortikosteroiden. Für die Applikation hoher Koffeindosen gibt es keine gute Evidenz und neurotoxische Effekte sind denkbar. Die Dosierung des Koffeins ist wegen der sich schnell verändernden Clearance in den ersten Lebenswochen nicht nur klinisch herausfordernd, sondern ein klassisches Beispiel für die Adaptation des Leber- und Nierenstoffwechsels bei Neugeborenen innerhalb oftmals weniger Tage, die wir wiederum auch bei der Dosierung berücksichtigen und praktisch umsetzen müssen. Mittels pharmakometrischer Modelle konnte jedoch ein Dosierungsschema vorgeschlagen werden, wie die maximale Koffeinplasmakonzentration von 15 mg/l im Laufe der ersten Lebenstage nicht überschritten werden sollte und trotzdem eine ausreichende Wirkung erzielt werden kann (siehe Abb. 1).
Prof. em. Dr. phil. Marcel Tanner, Swiss TPH, Universität BaselProf. Dr. med. Daniel H. Paris, Swiss TPH, Universität Basel
Probleme und medikamentöse Ansätze bei Schwangeren und ihren Neugeborenen in Entwicklungsländern
Frühgeburten sind weltweit gesehen die Hauptursache für die Morbidität und Mortalität von Schwangeren und ihren Kindern. Mehr als 90 % der Schwangerschaften werden in Gebieten mit endemischer Malaria ausgetragen und 2/3 der Frühgeburten finden in Afrika und Asien statt. Dies stellt uns vor grosse Herausforderungen, insbesondere auch im Zuge der rasanten Zunahme von Resistenzen gegenüber den bekannten Malaria-Medikamenten.
Wenn Kinder in abgelegenen Gebieten an Malaria erkranken, dauert es oftmals zu lange, bis ein Spital erreicht werden kann. Zudem verschlechtert sich die Bioverfügbarkeit von Malariamedikamenten bei Mangelernährung teilweise massiv. Hinzu kommt, dass für Kinder unter 5 kg keine orale Malariatherapie zugelassen ist. Die Verabreichung der üblichen Artemether-Lumefantrin-Dosierung im Verhältnis 1:6 führt bei Kindern zu 2–3-fach höheren Plasmakonzentrationen als der erwarteten sicheren Exposition (Artemether hat bei hohen Dosierungen hohes neurotoxisches Potential, basierend v. a. auf Tiermodellen). Mit Hilfe von physiologiebasierten Pharmakokinetik-Modellen wurde eine angepasste Dosierung gesucht (siehe Abb. 2), welche nun in der CALINA-Studie mit dispergierbaren Tabletten im Verhältnis 1:12 geprüft wird.
Im Sinne einer Überbrückung wegen der langen Anreisezeiten bis zur Einleitung einer adäquaten Anti-Malariatherapie wurde in der CARAMAL-Studie der Effekt einer einmaligen rektalen Verabreichung von Artesunat (10 mg/kg KG) bei Kindern unter 6 Jahren untersucht. Diese «Vor»behandlung konnte die Zahl der Todesfälle und dauerhaften Behinderungen um 51 % reduzieren. Trotz sehr guter Effizienz dieses Therapieansatzes unter kontrollierten Bedingungen war die effektive Wirksamkeit in der Bevölkerung unter realen Bedingungen schlecht – diese Studie zeigt dramatisch, wie sehr die Implementation einer neuen Therapie von zahlreichen Hindernissen und Verständnisschwierigkeiten auf den Überweisungswegen abhängig sein kann.
Eine weitere breit validierte Möglichkeit ist die präventive Verabreichung einer Behandlungsdosis von Sulphadoxin-Pyrimethamin (Fansidar®, in der CH a. H.) für Säuglinge parallel zu den Routine-impfungen, die einen präventiven Effekt entfalten (Intermittent Preventive Treatment in infancy = IPTi). Die Arbeiten zu Malaria, HIV und anderen prioritären Infektionskrankheiten in verschiedenen afrikanischen Ländern – in urbanen wie ländlichen Gebieten – haben gezeigt, dass die Verfügbarkeit von pädiatrischen Formulierungen sowie ein logistisch, wie zeitlich einfacher Zugang für Schwangere und Mütter zu diesen Medikamenten von ausschlaggebender Bedeutung sind und durch eine bessere Integration in die bestehenden Gesundheits- und Sozialstrukturen verbessert wird. Auch hier wird deutlich, dass die Wirksamkeit einer Therapie oder Präventionsmassnahme allein nicht genügt; ganzheitliche und systemische, individuell auf die lokale Bevölkerung zugeschnittene Ansätze inklusive leicht zugänglichen Informationen sind von zentraler und oft unterschätzter Bedeutung.
Medikamentenversorgung und Patientensicherheit – auch für Schwangere und Stillende?
Unter der Leitung von Dr. phil. II Stephanie Vollenweider diskutierten Nationalrätin Yvonne Feri, Dr. pharm. Enea Martinelli, dipl. pharm. Martine Ruggli, dipl. pharm. Monika Schäublin und lic. phil. Erika Ziltener über die aktuellen Herausforderungen für die sichere Arzneimitteltherapie von Schwangeren und Stillenden.
Bei Schwangeren und Stillenden sowie Kindern sind vielfältige Therapieanpassungen notwendig und oftmals muss auf Medikamente im off-label use zurückgegriffen werden. Für Kinder wurden solche Daten und Empfehlungen in der vom Bund beauftragten Datenbank SwissPedDose schweizweit harmonisiert und den Medizinalpersonen online zur Verfügung gestellt (siehe Kasten). Dieses Projekt hat sich bewährt und gilt auch im internationalen Vergleich als ein herausragendes Vorzeigebeispiel.
Im Praxisalltag wäre der Zugriff auf solche Daten während der Schwangerschaft und Stillzeit genauso wichtig. Die SAPP als interprofessionelles Netzwerk aus Medizin und Pharmazie setzt sich bereits seit 16 Jahren unermüdlich für die Erstellung solcher Therapieempfehlungen für Schwangere und Stillende ein. Dabei werden aktuelle Evidenz, nationale und internationale Richtlinien der jeweiligen Fachgesellschaften und Expertenmeinungen berücksichtigt und für die Anwendung in der Praxis aufbereitet. Ein Arzneimittelverzeichnis im Sinne einer harmonisierten Datenbank im kleineren Umfang mit harmonisierten Dosierungsempfehlungen für die Schwangerschaft und Stillzeit hat die SAPP bereits ohne Bundesauftrag umgesetzt (AmiKo, siehe oben). Damit sie jedoch einerseits umfangreicher und andererseits auch aktuell gehalten werden kann, wäre es essenziell, dass sie vom Bund getragen würde. Auch wären die technischen Tools von SwissPedDose vorhanden und könnten auf Schwangere und Stillende ausgeweitet werden.
Mit den Forderungen nach standardisierten Prüfkonzepten in der Schwangerschaft und Stillzeit bei einer nächsten Revision des HMG müssten auch entsprechende Anreize für Firmen geschaffen werden, damit sich solch aufwändige Studien für sie bezahlt machen. Bereits heute verschwinden viele althergebrachte Wirkstoffe vom Markt, weil die neuen Auflagen strenger sind und sich entsprechende Studien für die Firmen nicht mehr lohnen. Speziell für Schwangere und Stillende ist dies jedoch problematisch, da für diese Populationen gerne auf altbewährte Medikamente mit einer langjährigen Erfahrung bezüglich Sicherheit zurückgegriffen wird. Die Schaffung eines national harmonisierten Arzneimittelverzeichnisses wäre für die Versorgung mit lebensnotwendigen Medikamenten ein wichtiges Instrument, um Medikamente inkl. allfälligen Ersatz bei Lieferengpässen für die Indikationen in der Geburtshilfe festzulegen und damit die Rahmenbedingungen für eine sichere Versorgung zu schaffen. Das entsprechende Tool sollte sowohl von Fachpersonen in ihren alltäglichen Instrumenten (z.B. Apotheken-IT) leicht und komplikationslos einsehbar aber auch von Patientinnen konsultierbar sein. In der Tat ist die Versorgungssicherheit für spezifische Patientenpopulationen nicht mehr gewährleistet. So ist beispielsweise Betamethason zur Induktion der Lungenreifung nicht verfügbar (Stand November 2023), so dass vermehrt auf Dexamethason zurückgegriffen wird, welches in der Folge auch nicht mehr erhältlich ist (Stand November 2023). Dexamethason ist trotz seiner Wichtigkeit in der Geburtshilfe nicht auf der Liste der lebenswichtigen Medikamente vermerkt (Verordnung über die Meldestelle für lebenswichtige Humanarzneimittel). Dieses Beispiel verdeutlicht auch, dass diese Liste unbedingt breiter gefasst sein muss und nicht nur auf Medikamente für die Akutmedizin wie Antibiotika, Opiate und Impfungen beschränkt bleiben darf.
Von 2016 bis 2022 haben sich die Lieferengpässe bei Arzneimitteln ungefähr verfünffacht und im 2023 nochmals überdurchschnittlich zugenommen. Für die Apothekenteams führt dies zu einem grossen Mehraufwand und für manche Substanzklassen lässt sich europaweit kein Ersatz finden.
Die Ursachen dieses globalen Phänomens sind komplex und vielschichtig (u.a. Auslagerung von Herstellungsprozessen nach Asien, aufwändige Zulassungsverfahren in der Schweiz, Anlegen von kantonalen Pflichtlagern anstelle von nationalen Strategien, fehlende Abkommen mit europäischen Partnerländern etc.).
Vor dem aktuellen Hintergrund stellt sich die Frage, ob das verfassungsmässig so festgelegte Modell, dass die Wirtschaft und die Kantone für die Versorgung mit Arzneimitteln zuständig sind und der Bund nur in Notlagen wie einer Pandemie eingreifen darf, überhaupt tauglich sei. Echte Versorgung kostet etwas und Wirtschaft und Kantone stossen zunehmend an ihre Grenzen. Bisher sind jedoch alle Vorstösse auf politischer Ebene an der fehlenden Mehrheitsfähigkeit gescheitert.
Schwangere und Stillende wurden schon vor hunderten – in manchen Kulturen vor mehreren tausenden – von Jahren als besonders vulnerable Population erkannt, für die es spezielle Massnahmen braucht. Es ist überfällig, dass die Wirtschaft, die involvierten Ämter und vor allem auch die politischen Stellen endlich die Dringlichkeit der Situation erkennen und gemeinsam und rasch die nötigen Schritte in die Wege leiten, damit Schwangere, Stillende und Neugeborene in der Schweiz auch in Zukunft Zugang zu einer sicheren Arzneimitteltherapie haben. Dies ist und bleibt auch klar ein Anliegen der Ethik und der öffentlichen Gesundheit, dem sich der Staat nicht entziehen kann.
Zweitabdruck aus pharmaJournal 02_2024
Korrespondenz-Adresse:
Dr. sc. nat. Barbara Lardi-Studler
Seeblickstrasse 11
8610 Uster
barbara.lardi@gmail.com
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Prof. Dr. pharm. Ursula von Mandach, Präsidentin
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Schweizer Experten fassen die ASCO Ergebnisse zusammen, moderiert von Prof. Dr. med. Roger von Moos
Eleonore E. Droux, Verlegerin des Aerzteverlag medinfo AG, und Prof. Dr. med. Roger von Moos, Chefredaktor der info@onco-suisse, waren live am ASCO und trafen die Experten vor Ort, um für unsere Kongress-Zeitung über die aktuellen Ergebnisse zu berichten. Hier die wichtigsten Eindrücke und Zusammenfassungen der Schweizer Experten:
Begrüssung Prof. Roger von Moos, Direktor Tumor- und Forschungszentrum, Kantonsspital Graubünden, Chur und Chefredaktor bei info@ONCO-SUISSE
PD Dr. med. Alexander Siebenhüner, Zürich, zum Thema “Neues zu den Gastrointestinaltumoren”
PD Dr. med. Ursula Vogl, Bellinzona, zum Thema “Neues zu den Urogenitaltumoren”
PD Dr. med. Michael Mark, Chur, zum Thema “Neues zu den Thoraxmalignomen”
Dr. med. Michael Schwitter, Chur, zum Thema “Neues zu den Mammakarzinomen”
Prof. Dr. med. Olivier Michielin, Genf, zum Thema “Neues zu den Melanomen”
Dr. med. Andreas Müller, Winterthur, zum Thema “Neues zu gynäkologischen Tumoren”
Prof. Dr. med. Roger von Moos zum Thema “Knochenmetastasen”
Ein von Boehringer Ingelheim gesponsertes Webinar, welches vom Zurich Heart House und vom London Heart House organisiert wurde, widmete sich einer neuen kardiovaskulären Entität, dem kardio-renalen-metabolischen Syndrom. Unter dem Vorsitz von Prof. Thomas Lüscher, London/Zürich, und Prof. Thomas Rosemann, Zürich, präsentierten internationale Experten neue Konzepte zu Herz- und Nierenkrankheiten.
Prof. Thomas F. Lüscher und Prof. Thomas Rosemann Chairmen am Webinar des Zürich Heart House und des London Heart House
Herz-Kreislauf-, Nieren- und Stoffwechselerkrankungen (KRM): das neue klinische Konzept auf dem Vormarsch
Dr. Janaka Karalliedde
Herz-Kreislauf-, Nieren- und Stoffwechselkrankheiten stellen weltweit eine hohe Krankheitslast dar, stellte Dr. Janaka Karalliedde, London, eingangs fest. Diese Krankheiten sind miteinander verbunden und durch Behandlung der einen Krankheit verbessern wir auch die anderen, so der Referent. Ungefähr 50 % der Personen, die mit Herzinsuffizienz diagnostiziert werden, werden innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose versterben. Es besteht ein grosser ungedeckter Bedarf in der Behandlung der Herzinsuffizienz und es gibt kaum zugelassene Therapien für einige ihrer Formen (z. B. HFpEF). Die geschätzte weltweite Prävalenz der chronischen Nierenkrankheit (CKD) beträgt mehr als 11 %. CKD ist in ihren frühen Stadien asymptomatisch, was dazu beiträgt, dass die Krankheit bei betroffenen Menschen und bei Ärzten kaum bekannt ist. Die Prävalenz von Typ 2 Diabetes (T2D) ist hoch und nimmt in allen Regionen zu.
Die Wechselwirkungen zwischen dem Stoffwechselsystem, dem Herzen und den Nieren sind multifaktoriell und komplex. Inflammation, oxidativer Stress und die Entwicklung von Insulinresistenz und Hyperglykämie führen zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), zu einer Natrium- und Wasserretention und zu Organschaden und -dysfunktionen. Überschüssiges dysfunktionales Fettgewebe, Glomerulosklerose, tubulointerstitielle Fibrose, glomeruläre Hyperfiltration, Hypertonie, Dyslipidämie, metabolisches Syndrom Diabetes führen zu chronischer Nierenerkrankung, Entzündung, oxidativem Stress, Insulinresistenz und münden in Gefässdysfunktion, Atherosklerose und Myokardinfarkt. Dabei lassen sich verschiedene Stadien unterscheiden, wie der Referent ausführte. Im Stadium 0 sind keine Risikofaktoren vorhanden, Stadium 1 zeichnet sich durch exzessives, dysfunktionales Fettgewebe aus. Im Stadium 2 tauchen metabolische Risikofaktoren und Nierenerkrankung auf. Im Stadium 3 und 4 kommen subklinische kardiovaskuläre Krankheit bei KRM-Syndrom dazu.
Kardiovaskuläre, renale und metabolische Zustände treten häufig nebeneinander auf, weil sie miteinander verbunden sind. Ein Patient – ein Fall – ein klinisches Team, so der Referent.
Bei Typ-2 Diabetes nimmt das Risiko für Herzinsuffizienz um das 3-fache zu. Das Risiko für chronische Nierenkrankheit um das 10-fache. 80 % der Patienten weisen eine Hypertonie auf.
Die chronische Nierenkrankheit zeigt eine zunehmende Rate an Todesfällen. 2013 lag sie an 19. Stelle, 2017 an 12. Stelle und gemäss Vorhersage für 2040 liegt sie an 5. Stelle. Chronische Nierenkrankheit und Herzinsuffizienz sind die häufigsten ersten kardiorenalen Krankheitsmanifestationen bei Patienten mit T2D trotz angemessenem Blutzuckermanagement. Der Referent begründete die Tatsache, warum wir früher handeln sollten, am Beispiel eines Hochrisiko-Patienten, dessen eGFR von 86 auf 20 innerhalb von nur 6 Jahren abfiel.
Ein klinischer Nutzen entsteht durch die Therapie mit einem SGLT2-Hemmer.
CARAMEL: Die Häufung von Herz-Kreislauf-, Nieren-, Fettstoffwechsel-, Augen- und Lebererkrankungen bei Typ-2-Diabetes
Dr. Karalliedde wies auf den Begriff CARAMEL hin. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzversagen, Nieren-, Leber-, Augen- und Beinleiden sind Erscheinungsformen derselben (CARAMEL) Erkrankung. Typ-2-Diabetes ist sowohl ein Symptom der CARAMEL-Krankheit als auch eine treibende Kraft für ihr Fortschreiten in verschiedenen Geweben. Die Diabetes-Leitlinien konzentrieren sich jetzt auf die Identifizierung und das aggressive Management von Hochrisikopersonen mit der CARAMEL-Krankheit.
Chronische Nierenkrankheit und Herzinsuffizienz sind die häufigsten ersten Krankheitsmanifestationen bei Patienten mit T2D trotz angemessenem Glucose-Management. In einer grossen multinationalen Kohorten-Studie (N=772’336) bei Patienten mit T2D (18 %) ergab sich als erste klinische Manifestation die chronische Nierenkrankheit (39 %), gefolgt von Herzinsuffizienz (24 %), Schlaganfall (16 %) Myokardinfarkt (14 %) und Periphere Verschlusskrankheit (19 %).
SGLT-2 Inhibition
Wir haben nun ein Medikament, welches nicht nur die Blutglucose reguliert, sondern auch einen kardiovaskulären Nutzen bringt. Die SGLT2-Hemmer haben sich von der Blutzuckerkontrolle zum Organschutz entwickelt. Sie zeigen einen kardiovaskulären Benefit auch bei Patienten ohne Diabetes. Es sind damit Medikamente, die nicht nur den Diabetologen vorbehalten sind, sondern uns allen gehören, so der Referent.
Frühes Eingreifen wichtig
Der Referent demonstrierte anhand eines Patienten, bei dem die eGFR innerhalb von sechs Jahren von 86 auf 20 abfiel, die Notwendigkeit einer umfassenden klinischen Abklärung. Diese umfasste die Hausarztpraxis, die Diabetesklinik, eine Hospitalisierung in der Diabetes- und kardiologischen Klinik sowie eine Hospitalisierung in der Diabetesklinik, der Kardiologie und Nierenklinik.
Fazit
– Patienten mit Diabetes haben ein signifikant höheres Risiko für Krankheit und frühen Tod und der Schaden kann entstehen, bevor sich die Symptome entwickeln.
– Klinische Trägheit hat nachteilige Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse und die Lebensqualität der Patienten. Wir verfügen mittlerweile über Medikamente, die die klinischen Ergebnisse schnell verbessern. Diese Gelegenheit, die Krankheit früh zu behandeln, sollte nicht verpasst werden.
– Die weit verbreitete Erkrankung durch CRM und die damit verbundenen Komorbiditäten können die Auswahl der Behandlung zu einem komplizierten Prozess machen. Die SGLT2-Hemmer können dies vereinfachen und sind einfach zu verabreichende Medikationen.
– Wirksamere und frühe Behandlung von CRM und den Komorbiditäten reduziert die gesamten Gesundheitskosten und verbessert die Lebensqualität der Patienten.
– Bei T2DM müssen wir uns auf den Nutzen von Diabetes-Medikamenten zur Prävention von CRM-Komplikationen konzentrieren.
Wie lassen sich die klinischen Ergebnisse bei CRM-Patienten mit Diabetes verbessern?
Prof. Marc Donath
Der typische Diabetes-Patient, den Prof. Marc Donath, Basel, vorstellte, hat unter anderem ein vergrössertes Herz, geschwollene zyanotische Füsse und Flüssigkeit, die die Lunge umgibt. Der Referent wies zunächst auf die Inhibition der Glucoseausscheidung in den Urin durch die SGLT2-Hemmer hin. Die Glukosurie mit SGLT2-Inhibition beträgt 50-80 g Glucose pro Tag, was 200 bis 320 Kalorien entspricht. Dies gilt auch für Personen ohne Diabetes.
SGLT2-Inhibitoren senken HbA1c, das Körpergewicht (80–100 g Glucose sind ca. 300 bis 400 Kal/Tag) sowie den Blutdruck. Es entstehen keine Hypoglykämien und alle Kombinationen sind möglich.
Aber
Die Behandlung mit SGLT2-Hemmern kann mit genitalen Infektionen oder Ketoazidosen (selten) einhergehen.
Die SGLT2-Hemmung senkt den renalen Schwellenwert für die Glukoseausscheidung, was zu renaler Glykosurie, einer Verschiebung der Substratverwertung von der Kohlenhydrat- zur Fettoxidation und Hyperglukagonämie führt; dies stellt ein theoretisches Risiko für eine Ketoazidose (einschliesslich einer euglykämischen Ketoazidose) dar, wenn andere auslösende Faktoren vorliegen, insbesondere eine Verringerung der Insulindosis oder eine geringe Kohlenhydratzufuhr.
Übergewicht ist ein Hauptrisikofaktor für viele Krankheiten
Das therapeutische Ziel bei Typ 2 Diabetes ist die Behandlung des metabolischen Syndroms, d.h. Senkung des Körpergewichts, von HbA1c, der Lipide und des Blutdrucks.
Solange der BMI nicht normalisiert ist, wird das therapeutische Ziel nicht erreicht.
Die chronische Nierenkrankheit: das verbindende Organ für KRM
Prof. Christoph Wanner
Ein Patient mit frühem T2D hat ein erhöhtes Risiko von Komplikationen wegen metabolischen Störungen und damit zusammenhängenden Risikofaktoren, stellte Prof. Christoph Wanner, Würzburg/Oxford, fest. Das Vorhandensein der kardio-renalen Krankheit geht mit einem erhöhten Risiko für Mortalität bei Personen mit Typ 2 Diabetes einher. Beim Vergleich gepoolter Sterberisiken in Verbindung mit dem Vorhandensein einer kardiovaskulären oder Nierenerkrankung im Vergleich zu einer kardiovaskulär und renal Risiko-freien Gruppe von Menschen mit T2D (N=772’336) entwickelten 137’081 von 772’336 Menschen (18 %) eine erste CVRD-Manifestation. Die Lebenserwartung ist beim Vorhandensein der kardio-renalen metabolischen Krankheit bei 60-Jährigen um 9–11 Jahre reduziert. Erhaltung der Nierengesundheit bedeutet Verlangsamung der Progression.
Das kardiovaskuläre Risiko und die Nierengesundheit werden gemäss den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Primärprävention aufgrund der Punkte A (Albuminurie), B (Blutdruck), C (Cholesterin), D (Diabetes), E (eGFR) bewertet.
Warum A und E?
Gemäss den KDIGO CKD-Guidelines (Kidney Int Suppl 2013;3:1–150) stellen die eGFR und die Albuminurie wichtige Marker für die kardiovaskuläre Vorhersage dar. Sie sind nicht nur Prädiktoren für die Nierenkrankheit, sondern auch für kardiovaskuläre Ereignisse. Bei einer eGFR von 60–90 ist noch keine Funktionseinschränkung vorhanden. Dies ändert sich jedoch bei einer erhöhten Albuminurie. Eine erhöhte Albuminurie stellt ein frühes Zeichen für eine Nierenkrankheit dar. Das Urinalbumin/Kreatinin-Verhältnis (UACR) gibt die Geschwindigkeit der Progression an und ist damit ein entscheidendes Kriterium in der Vorhersage einer Nierenerkrankung.
Praktische Hinweise zur Identifizierung durch Albuminurie-Messungen
Die meistenHausärzte messen UACR nicht. UACR ist aber mindestens ebenso wichtig wie eGFR. Bezüglich UACR stellte der Referent die folgenden Fragen (die 5 Ws) Wann? Nehme ich eine Probe? Spoturin am Morgen Wo? Wohin senden? Zentrallaboratorium
zusammen mit Blutprobe Was? Was kostet es? 3 Euro 40 Cent (in Deutschland) Wer? Wer bezahlt? Krankenkasse (Unterschiedlich nach Ländern) Was? Was bedeutet es (mg/g)? UACR ist ein Mass für die Durchlässigkeit der Niere. Und ein Mass für die Geschwindigkeit der Progression einer Nierenfunktionsstörung.
Multifaktorieller Ansatz zur Verringerung des kardio-renalen Risikos bei Personen mit KHK und T2DM – heute und morgen
RAS-Blockade: RENAAL, IDNT
SGLT2 Inhibition: CREDENCE, DAPA-CKD,
EMPA-KIDNEY
Ns-MRA: FIDELIO-DKD
GLP-1-RAs: FLOW
Die medikamentöse Therapie wird immer kombiniert mit Lebensstilmodifikation und Diabetes-Schulung.
Die weltweite Prognose der Todesursachen im Jahre 2040: Die chronische Nierenkrankheit wird vom derzeitigen 15. Platz auf Platz 5 vorstossen, dies die Prophezeiung der WHO.
Was muss ein Hausarzt über KRM wissen?
Dr. Sarah Jarvis
Mit den 5 W’s begann Frau Dr. Sarah Jarvis, London. Was ist die chronische Nierenkrankheit? Warum müssen wir auf CKD screenen? Wen sollten wir auf CKD screenen? Was verwenden wir für das CKD-Screening? Was tun wir als nächstes?
Eine chronische Nierenkrankheit ist eine Reduktion der Nierenfunktion oder ein struktureller Schaden (oder beides) während mehr als 3 Monaten mit assoziierten gesundheitlichen Auswirkungen: eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 und/oder UACR > 3 g/mmol2
In der Schweiz leben 10 % der Bevölkerung mit CKD. In UK sind ca. 44 % der Personen mit CKD nicht diagnostiziert.
Warum sollen wir für CKD screenen?
Die Inzidenz beträgt 89 %, die Prävalenz 87 %, Tod durch Nierenversagen 98 %. Invalidität und angepasste Lebensdauer 62 %.
Die Referentin wies auf die Prognose der Nierenkrankheit durch GFR und Albuminurie hin. Ein Nierenschaden kann aber sogar vorkommen, bevor die Nierenfunktion abzunehmen beginnt.
Wer sollte auf CKD gescreent werden?
Screening mit egGFR, Serumkreatinin und Urin ACR sollte bei Personen mit den folgenden Risikofaktoren durchgeführt werden: Diabetes, Hypertonie, akuter Nierenschaden, strukturelle Nierenerkrankung, rezidivierende Nierensteine, Prostatahypertrophie, kardiovaskuläre Erkrankung, Multisystemerkrankung, Familienanamnese für Endstadium der Nierenerkrankung, Hämaturie oder Proteinurie, Gicht.
Was verwenden wir zum Screening?
eGFR ist ein Mass für die Restnierenfunktion. UACR ist ein Mass für Albuminurie; hohe Werte deuten auf einen Nierenschaden hin.
Weitere Schritte
Als Nächstes folgt die entsprechende Kodierung der Diagnose und die Befolgung der Guidelines zur Überwachung, Überprüfung auf zusätzliche Faktoren, die die Nierenfunktion beeinflussen, und die Anwendung der empfohlenen Therapien.
Dies sollte aber nicht nur bei Patienten mit Diabetes getestet werden, sondern auch bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck. eGFR und UACR sind beide unabhängige Prädiktoren nicht nur für die Nierenkrankheit, aber auch für das Risiko für kardiovaskuläre Krankheit. Wenn wir vom Stadium A1 der Albuminurie zu Stadium A2 gehen, verdoppeln wir das Risiko, wenn wir zu Stadium A3 gehen, nimmt das Risiko um weitere 50 % zu.
Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren
Die EMPA-KIDNEY Studie umfasste ein breiteres Spektrum von Patienten als andere SGLT2i CKD Studien – einschliesslich Patienten mit niedrigen eGFR ohne Albuminurie. Die Behandlung mit Empagliflozin führte zu einem geringeren Risiko für das Fortschreiten der Nierenerkrankung oder den Tod durch kardiovaskuläre Ursachen als Placebo. In der DAPA-CKD bei Patienten mit eGFR 25–75 und UACR 200 bis 5000, unabhängig vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Diabetes, war das Risiko für eine anhaltende Abnahme der eGFR um mindestens 50 %, für eine Nierenerkrankung im Endstadium oder für den Tod durch Nieren- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen unter Dapagliflozin signifikant geringer als unter Placebo. Auch in der CREDENCE Studie mit Canagliflozin das Risiko für Nierenversagen und kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nierenerkrankung eGFR 30bis < 90, UACR >300 bis 5000) war das Risiko für Nierenversagen und kardiovaskuläre Ereignisse in der Canagliflozin-Gruppe geringer als in der Placebo-Gruppe bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2.62 Jahren.
Die Guidelines empfehlen eine frühe Intervention mit SGLT2-Inhibitoren als Schlüssel für eine erfolgreiche Therapie.
Was ist bei der Verschreibug von Empagliflozin zu beachten?
Indikation: Schule den Patienten in der Indikation, für welche Empagliflozin verschrieben wird.
Hypoglykämie (bei Patienten mit T2D): Bei Anwendung in Kombination mit einem Sulfonyharnstoff oder mit Insulin muss eine niedrigere Dosis des Sulfonylharnstoffs oder des Insulins in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer Hypoglykämie zu verringern. Volumenverlust: Vorsicht bei Patienten, bei denen ein Blutdruckabfall ein Risiko darstellen könnte, z. B. bei Patienten mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bei Patienten, die eine blutdrucksenkende Therapie einnehmen und bei denen in der Vergangenheit eine Hypotonie aufgetreten ist, oder bei Patienten über 75 Jahren.
Über die Nieren hinaus, kann Empagliflozin einen dreifachen Schutz für eine breite Palette von Patienten bieten: T2D und CVD: Verringerung der 3P-MACE, Verringerung der CV-Todesfälle
Herzinsuffizienz: primäres Komposit-Ergebnis Verringerung des Risikos eines Todesfalls oder einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz, sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF CKD: Verringerung des Risikos des Fortschreitens der Nierenerkrankung oder des kardiovaskulären Todes.
SGLT2-Inhibitoren werden nicht nur für die Prävention der Nierenkrankheit verschrieben, sondern auch für die kardiovaskuläre Prävention und für Typ 2 Diabetes. Sie sind einfach in der Applikation, es ist eine Tablette pro Tag, keine langsame Einführung, keine Dosisanpassung, so die Referentin.
Fettleibigkeit und Herzinsuffizienz: Wie passen sie in das kardio-renale-metabolische Konzept?
KHK, CKD und T2DM: die maligne Triade.
Prof. John Deanfield
Richard Bright stellte vor bald 200 Jahren fest, dass es eine wichtige Beziehung zwischen Herz und Niere gibt. Dies bildet die Grundlage für die maligne Triade von Herz, Niere und Diabetes, stellte Prof. John Deanfield, London, eingangs fest.
Die KHK verursacht mehr als 30 % der Morbidität und Mortalität der Bevölkerung. 799 Mio. leiden weltweit an KHK, einer in 20 Todesfällen. Mehr als 460 Mio. Erwachsene leiden an T2DM, 40 % haben auch eine CKD. Eine der beiden Krankheiten verschlechtert das Ergebnis in den anderen beiden Fällen. Welche Disziplin erwischt Dich als erstes? Der Kardiologe, der Diabetologe, der Nephrologe, der Psychologe, der Onkologe, der Neurologe, der Gastroenterologe oder ein anderer «-ologe»?
Die Fettleibigkeit ist eine schwere chronische Krankheit mit alarmierende Fakten
764 Mio. Erwachsene leben mit Fettleibigkeit (WHO-Daten von 2020). 30–49 % der Weltbevölkerung sind übergewichtig/fettleibig (2.8–3.5 Bio Personen). Ein erhöhter BMI führte zu 4 Mio. Todesfällen im Jahre 2015 mit mehr als 2/3 wegen KHK.
Fettleibigkeit ist mit multiplen Komplikationen vergesellschaftet: Chronische Nierenkrankheit, Kardiovaskuläre Krankheiten wie Stroke, Dyslipidämie, Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Lungenembolie, HFpEF, HFrEF. Type 2 Diabetes, Prädiabetes, Schlafapnoe, Thrombose. Dazu kommen als Folge Depression, Angstzustände, Asthma, NAFLD, Gallensteine, chronische Rückenschmerzen, Unfruchtbarkeit, Inkontinenz, Knie-Osteoarthritis.
Eine ganze Reihe von neuen Medikamenten zur Senkung des Blutzuckers und zur Gewichtsreduktion befindet sich in Phase 2 oder ist bereits zugelassen.
– GLP-1 RA SEMAGLUTID zugelassen für Fettleibigkeit von der FDA 2021
– GIP/GLP-1RA TIRZEPATID FDA. 2023 zugelassen für Fettleibigkeit
– AMYLIN/GLP-1RA CAGRI-SEMA- Phase2
– GLUCAGON/GLP-1 RA SURVOTIDE-Phase 2
– PEMVIDUTIDE -Phase 2
– GIP/GLUCAGON/GLP-1 RA RETRATRUDE – Phase 2
– SEMAGLTUIDE oral -OASIS – Phase 3
– ORAL GLP-1RA ORFORGLIPRON – Phase 2
– DANUGLIPRON – Phase 2
– AMG133 – Phase 2
Kardio-renale Guidelines
Einsatz neuartiger Wirkstoffe. Alle Guidelines empfehlen SGLT2-Hemmer, Glp-1RA als First-Line Medikamente bei T2DM-Patienten mit KHK und CKD. Was geschieht mit Nicht-Diabetikern? Die Studien mit SGLT2 Inhibitoren haben gezeigt, dass ihre Wirkung auch bei Patienten ohne Diabetes vorhanden ist.
Frühzeitige Massnahmen zur Verhinderung von T2DM, CKD und KHK
Übergewicht mit 2 Jahren sagt den Status mit 35 Jahren voraus. Ein BMI in der 50. bis 74. Perzentile, d. h. innerhalb des akzeptierten Normalbereichs, während der Adoleszenz wurde mit einer erhöhten kardiovaskulären und Gesamtmortalität während der 40-jährigen Nachbeobachtungszeit in Verbindung gebracht. Übergewicht und Fettleibigkeit waren stark mit einer erhöhten kardiovaskulären Sterblichkeit im Erwachsenenalter verbunden (Twig G et al. NEJM 2016;374:2430-2440).
Fettleibigkeit, und Herzinsuffizienz: Wie passen sie in das kardio-renale Konzept?
Fettleibigkeit verändert die Landschaft der kardio-renalen Erkrankungen in der Bevölkerung.
HF mit erhaltener Auswurffraktion entwickelt sich zur vorherrschenden Erscheinungsform. Neue Medikamente können bei Patienten mit Übergewicht, T2DM, CKD und CVD sowie Herzinsuffizienz helfen.
Frühzeitiges Eingreifen zur Verhinderung der Entwicklung dieser bösartigen Triade könnte einen Paradigmenwechsel bei der Erhaltung der Gesundheit von Patienten und Bevölkerung bedeuten. Dies das Fazit des Referenten.
