Der Kongress des Kollegiums für Hausarztmedizin stand im Zeichen der Neuerung: Unter dem Motto «Alles bleibt im Wandel» stellten die Organisatoren ein Programm zusammen, welches einen tiefgreifenden Einblick in die gegenwärtigen und zukünftigen Entwicklungen der Allgemeinmedizin gab. «Nichts ist so beständig wie der Wandel» (Heraklit von Ephesos) stellte Dr. med. Stefan Zinnenlauf in seiner Begrüssung fest. Im Folgenden werden einzelne Ausschnitte aus dem vielseitigen Programm wiedergegeben.

Antimikrobielle Resistenzen sind eine grosse Gefahr für die öffentliche Gesundheit, stellte PD Dr. med.Andreas Plate, MSc vom Institut für Hausarztmedizin am Universitäts Spital Zürich im Seminar mit Hausärztin Dr. med. Hanni Bartels, Küssnacht, fest.

Die WHO hat unter den zehn grössten Bedrohungen der globalen Gesundheit die antimikrobielle Resistenz nach Luftverschmutzung und Klimaveränderungen, den nicht übertragbaren Krankheiten, der Bedrohung durch eine Influenza-Pandemie sowie fragilen und gefährdeten Situationen an fünfter Stelle gelistet. Das beste Mittel gegen steigende Resistenzen ist, kein Antibiotikum einzusetzen, so der Referent.

Fall 1

Frau Dr. Bartels präsentierte einen ersten Fall aus ihrer Praxis, der eine 28-jährige nicht schwangere Frau betraf. Die persönliche Anamnese ergab, dass die Patientin keine Operationen hatte, keine täglichen Medikamente einnimmt und seit drei Jahren in einer festen Partnerschaft lebt.

Klinik

Seit drei Tagen besteht eine Dysurie und Pollakisurie. Der Abdomen ist weich, wobei eine leichte Druckdolenz suprapubisch zu verzeichnen ist. Eine Abwehrspannung ist nicht festzustellen, ebenso wenig ein Peritonismus. Die Körpertemparatur ist normal, und es bestehen keine Klopfdolenz oder Flanken- oder Rückenschmerzen.

Diagnostik

Urinstatus: Lc +++, Erys ++, Nitrit +++. BB: Lc 9.8, leichte Granulozytose, CRP 17.
Urinkultur: E. coli 105 KBE/ml (pansensible).

Unkomplizierte Zystitis ohne Antibiotika

Wer kennt die nationalen Guidelines?
Welches ist Ihr First-Line Antibiotikum?
Wer hat schon einmal eine akute, unkomplizierte Harnwegsinfektion (HWI) ohne Antibiotikum behandelt?
Bei wem ist eine Therapie ohne Antibiotikum erste Wahl bei Patienten mit einem unkomplizierten HWI? So lauteten die Fragen der Referenten.

Antibiotika-sparende Therapieansätze im Zeichen der Antibiotikaresistenz

Untere HWI:
Bis zur Hälfte der Harnwegsinfektionen heilen spontan ab (allerdings beschleunigen Antibiotika den Heilungsprozess um 1–2 Tage).
Eine unbehandelte Zystitis scheint das Risiko einer Progression zur Pyelonephritis nicht signifikant zu erhöhen.
Für ausgewählte Patienten können zuerst Antibiotika-sparende Ansätze versucht werden.
Keine Vorgeschichte einer Pyelonephritis.
Symptomdauer ≤ 5Tage.

Häufige komplizierende Faktoren und Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf in der Hausarztpraxis:

Alle HWI bei Kindern, Männern und Schwangeren.
Funktionelle oder anatomische Besonderheiten, Z. n. OP.
Immunsupprimierte Patient/-innen.
Fieber und Flankenschmerzen.

Urologische Behandlung bei Nierensteinen innerhalb der letzten zwei Wochen:
• Anlage eines Urinkatheters.
• Entlassung aus dem Krankenhaus oder dem Pflegeheim.
• Antibiotikatherapie in den letzte zwei Wochen
• renale Erkrankung

Welche Patientengruppen eignen sich für eine primärsymptomatische Behandlung? Junge und ansonsten gesunden Patienten mit unkomplizierten Harnwegsinfektionen. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen oder Hinweisen auf komplizierende Faktoren, älteren Patienten (> 65 Jahre), Patienten mit eingeschränktem Allgemeinzustand, Patienten mit stark erhöhtem CRP, Pyelonephritis in der Vorgeschichte, Patienten mit Fieber sowie Patienten mit Symptomen, die länger als fünf Tage andauern, sollte eine antibiotische Therapie erfolgen.

Aus einer Publikation aus dem Jahr 2019 (Gharbi M et al. BMJ 2019;364: l525) geht hervor, dass bei älteren Patienten, bei denen in der Primärversorgung eine Harnwegsinfektion diagnostiziert wurde, keine Antibiotika und aufgeschobene Antibiotika im Vergleich zur sofortigen Antibiotikagabe mit einem signifikanten Anstieg der Blutstrominfektionen und der Gesamtmortalität verbunden war. Vor dem Hintergrund der Zunahme von Escherichia coli-Blutstrominfektionen in England wird eine frühzeitige Einleitung der empfohlenen Erstlinien-Antibiotika bei Harnwegsinfektionen in der älteren Bevölkerung befürwortet.

Empirische Therapie

Zystitis
Erstlinien-Therapie: Nitrofurantoin, po 100 mg alle 8 h für 5 Tage oder Trimethoprim /Sulfamethoxazol (TMP/SMX) pro 160/80 mg alle 12 h für 3 Tage
Zweitlinien-Therapie: Fosfomycin po 3 g (Einmaldosis) oder Norfloxacin po 400 mg alle 12 h für 3 Tage oder Cefuroxim po 500 mg alle 12 h für 3 Tage oder Amoxicillin/Clavulansäure po 500/125 mg alle 8 h für 3 Tage.

Fall 2

Ein siebenjährige Junge ohne Vor-OPs, keine Grund­erkrankung.

Klinik

Akut seit zwei Tagen Halsschmerzen und Schluckbeschwerden. Fieber bis 38° C.
Enoral: Rachen gerötet, Tonsillen vergrössert mit gelben Stippchen, LK submandibulär geschwollen und druck­dolent.

Diagnostik

BB: Lc 12.3, Granulozytose (Linksverschiebung), CRP 68, Transmainasen im Normbereich, Center Score 4 Punkte/McIsaac Score 5 Punkte.

Management Pharyngitis

Dr. Plate stellte die folgenden Fragen: Wer kennt die Guidelines? Was ist Ihr First Line Antibiotikum? Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulinsäure, Penicillin, Makrolid, Cephalosporin. Wer hat schon einmal eine Streptokokken-Pharyngitis ohne Antibiotikum behandelt?

Bei wem ist eine Therapie ohne Antibiotikum erste Wahl bei Patienten mit einer Streptokokken-Pharyngitis?

Häufig wird folgendes gemacht: Patient mit Symptomen → Abstrich, bei einem positiven Ergebnis erfolgt die Verabreichung eines Antibiotikums.
Patient mit Symptomen → Abstrich, wenn positiv erfolgt eine Beratung (SDM) über die Therapie.

Zur Vorhersage von Gruppe-A-Streptokokken im Rachenabstrich wird der McIsaac-Score herangezogen.

Bei einem Patienten, der über Halsweh klagt, werden die folgenden Symptome zusammengezählt: Kein Husten: 1 Punkt, Fieber > 38° C: 1 Punkt, Tonsillen-Rötung + Beläge: 1 Punkt, Zervikale Lymphadenopathie: 1 Punkt, Kein Husten: 1 Punkt.

Alter:

3–14 Jahre: 1 Punkt, 15–44 Jahre: 0 Punkte, 48 oder mehr –1 Punkt.
Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Rachenabstrichs je nach McIsaac Score beträgt: Score 1 → 5–10 %, Score 2 → 11–17 %, Score 3 → 28–39 %, Score 4 oder Score 5 → 51–63 %
McIsaac Score 3 oder mehr → Rachenabstrich + Strepokokken-Schnelltest.
Im Falle eines negativen Befunds ist die Verabreichung eines Antibiotikums kontraindiziert (Ausnahmen: siehe Red Flag-Patienten). Im Falle eines positiven Befundes wird auf die Anwendung von Penicillin/Amxicillin verzichtet oder deren Einsatz zumindest verzögert.
McIsaac Score 0–2 → kein Rachenabstrich, keine Anti­biotika.

(Strepokokken)-Pharyngitis

Empirische Behandlung
Option: Beobachten -ohne Antibiotikum
• Selbst bei Streptokokken-Angina möglich
• Symptomdauer mit Antibiotika unwesentlich verkürzt (1–2 Tage)

Therapieindikation (Erwachsene und Kinder)

• Centor Score 3 oder 4 (s. Diagnostik)
• UND
• Positives Resultat Streptokokken-Antigen-Schnelltest (Schnelltest nur durchführen, wenn eine antibiotische Behandlung bei positivem Ergebnis in Betracht gezogen wird).
• Das Entscheidende steht in der Klammer: Beratung VOR dem Schnelltest.

Beratung

Beratung über voraussichtlichen Verlauf, selbstlimitierend, Beschwerdedauer ca. 1 Woche.
Geringes Risiko (ca. Otitis media/Sinusitis/PTA/Erysipel)
Selbstmanagement (z. B. viel Flüssigkeit, körperliche Schonung usw.)

Wahrscheinlichkeit für eine behandelbare bakterielle Pharyngitis auf Basis von Anamnese und ärztlicher Befunderhebung
Vor- und Nachteile einer antibiotischen Therapie bei Pharyngitis
(+) durchschnittliche Symptomverkürzung von 16 Stunden
(–) hohe NNT v. ca. 200 zur Vermeidung einer o.g. Komplikation
(–) bei Einnahme, ca. 10 % UAW (Diarrhoe, Anaphylaxie, Mykosen)
(ggf. auf Nachfrage: geschätzte Inzidenz des ARF: < 1 : 1 000 000, Geschätzte NNT > 5500 für rheumatologische Herzerkrankung in De.)

Wenn Sie doch behandeln wollen

Erwachsene
• Penicillin V 1 Mio. IE/12 h per os, 6 Tage
• Amoxicillin 1 g/12 h per os, 6 Tage
• Ausnahmen:
– Penicillin-Allergie, Cephalosporine nicht kontraindiziert, Cefuroxim 500 mg/12 h p o, 6 Tage
– Penicillin-Allergie, alle Betalactam-Antibiotika kontraindiziert

Kinder
• Amoxicillin 25 mg/kg/12 h per os, 6 Tage
• Ausnahme:
– Penicillin-Allergie, Cephalosporine nicht kontraindiziert, Cefuroxim 15 mg/kg/8 h per os, 6 Tage
Häufig wird Amoxicillin/Clavulinsäure verschrieben.

Fazit

Sowohl bei Patienten mit einer unkomplizierten Harnwegsinfektion als auch mit einer Streptokokken-Pharyngitis kann eine symptomatischer Therapieversuch vor einer (sekundären) antibiotischen Therapie erfolgen.
Antibiotika-sparende Therapieansätze werden in den nationalen (SSI-) Guidelines empfohlen.
Achten Sie auf die richtige Identifizierung der Patienten, bei welchen Sie diese Therapie durchführen.
Aufklärung und Beratung. Viele Patienten sind darüber froh, keine Antibiotika einnehmen zu müssen.

An der diesjährigen 26. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin (KHM) in Luzern präsentierte Dr. med. Martin Meyer, Basel, und Dr. Cristina Mitrachem, Basel, ein Seminar über das Thema Insomnie und stellten dabei einführend fest, dass es sich dabei um ein 24h-Syndrom und nicht bloss um ein Symptom handelt.

Insomnie ist eine klinische Diagnose. Es handelt sich um eine im Vordergrund stehende Beschwerde der Unzufriedenheit mit der Schlafqualität oder -quantität, verbunden mit einem oder mehreren der folgenden Symptome: Schwierigkeiten einzuschlafen, Schwierigkeiten durchzuschlafen, charakterisiert durch häufige Wachperioden oder Schwierigkeiten nach nächtlichen Wachperioden wieder einzuschlafen. Frühmorgendliches Erwachen mit der Unfähigkeit wieder einzuschlafen, so Dr. med. Martin Meyer.

Die Schlafstörung führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Einschränkungen im sozialen, ausbildungs- und beruflichen Leben oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Die Schlafstörung tritt mindestens 3 Nächte pro Woche auf und hält mindestens drei Monate an. Sie tritt trotz ausreichender Schlafgelegenheit ein. Sie wird nicht besser erklärt und tritt nicht ausschliesslich im Rahmen einer andern Schlaf-, Wach- oder Rhythmusstörung auf. Die Insomnie ist nicht zurückführbar auf die physiologischen Effekte einer Substanz (Droge oder Medikation) und die koexistierenden psychischen und körperlichen Erkrankungen erklären nicht das Auftreten der Insomnie.

Dr. med. Meyer stellte das psychologische Insomnie-Modell nach Morin CM 1993 vor (Abb. 1).

Er nannte als Problem 1 das Bett als Stressor (Wut, Anspannung, Grübeln, Angst, Ärger, Wachsein). Das ­Problem 2 ist die Erniedrigung des homöostatischen Schlafdrucks. Die zirkadiane Rhythmik und die Schlafhomöostase sind zwei Hauptkomponenten der Schlaf-Wach-Regulation. Das fein aufeinander abgestimmte Zusammenspiel dieser zwei oszillatorischen Prozesse erlaubt dem Menschen optimale Aufmerksamkeit während des Wachseins am Tag und konsolidierten Schlaf in der Nacht. Kleine Abweichungen im Zusammenspiel beider Prozesse führen zu Aufmerksamkeits- und Schlafstörungen.

Insomnia Severity Index Fragebogen

Der Fragebogen umfasst die folgenden 5 Punkte: Einschätzung der Schwere der Schlafstörung in den letzten beiden Wochen, Zufriedenheit mit dem gegenwärtigen Schlaf, Auswirkung der Schlafstörung auf die Lebensqualität, Sorge um die momentane Schlafstörung mit jeweils 4 Schweregraden (gar nicht – 0 Punkte, bis sehr schwer – 4 Punkte). Cut Off: 10 Punkte, 15–21 mittelschwer, 22–28 schwer.

Elemente der Kognitiven Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapeutische Techniken: Stimuluskontrolle, Bettzeit-Restriktion.

Instruktionen zur Stimuluskontrolle:
1. Erst ins Bett gehen, wenn man glaubt, innerhalb von 15–20 Min. einschlafen zu können.
2. Wenn dies nicht möglich, aufstehen, Zimmer verlassen, sich anderweitig beschäftigen.

Die konsequente Durchführung führt zu Erfolgen nach 2–3 Wochen.
Des Weiteren ist ein Mittagsschlaf zu vermeiden, das Bett ist ausschließlich zum Schlafen zu nutzen, nirgendwo sonst darf geschlafen werden, beispielsweise nicht vor dem Fernseher. Die Aufstehzeit am Morgen ist fix einzuhalten. Eine Reduktion der Schlafdauer führt zur Konsolidierung der Schlafphase. Die Wachphasen werden geringer, die Schlafeffizienz erhöht sich, die Einschlaflatenz wird verkürzt. Die Anwendung dieser Methode ist bei Vorliegen einer Psychose, bipolaren Erkrankung oder Epilepsie kontraindiziert.

Zur Durchführung der Bettzeit-Restriktion ist es erforderlich, dass die betreffende Person lediglich die durchschnittliche Schlafphase im Bett verbringt.
• Minimum: 5 h stationär, 6 h ambulant
• Restriktion am Anfang vs. Ende der Nacht, Aufstehzeiten fixieren
• Zeitfenster entsprechend dem Chronotyp planen.

Die Ziele umfassen die Erhöhung des Schlafdrucks sowie die Assoziation von Bett und Schlaf. Die Evaluation erfolgt wöchentlich und umfasst eine sukzessive Verlängerung der Zeit im Bett. Die Schlafeffizienz wird anhand folgender Kriterien beurteilt:

≥ 90 %: Zeit im Bett +30 min
≥ 80 % und ≤ 90 %: keine Veränderung
≤ 80 %: Zeit im Bett –30 min

1. Sitzung
Die erste Sitzung dauert 45 Minuten und beinhaltet einen persönlichen Kontakt. Im Rahmen dessen werden Hintergrundinformationen, schlafverhinderndes oder schlafstörendes Verhalten, Bildschirmzeit und Onlineverhalten, Schlafphysiologie, Schlafprotokoll der letzten 14 Tage sowie Bettzeiten und Aufstehzeiten, Einschlaflatenz, Wachzeiten nach Schlafbeginn, Zeit im Bett und Schlafzeit besprochen.
Regel 1: Die Bettzeit wird auf 6 Stunden reduziert. Ziel ist eine Zeit im Bett von 8–9 Stunden. Das Zubettgehen erfolgt, wenn man müde ist.
Die Aufstehzeit ist fixiert. Die Einschlafzeit kann verschoben werden, unabhängig davon, wie schlecht die Nacht davor war.
Es wird empfohlen, nicht wach im Bett zu liegen. Wenn man 20 Minuten wach ist, sollte man das Bett verlassen, bis man wieder schläfrig wird.

2. Sitzung
In der zweiten Sitzung wird ein Kurzkontakt persönlich oder telefonisch durchgeführt. Die Einschlafzeit sollte zwischen 15 und 30 Minuten vorverschoben werden und weniger als 30 Minuten betragen. Auch die Wachzeit im Bett sollte unter 30 Minuten liegen.

3. Sitzung
In der dritten Sitzung wird eine persönliche Beratung mit folgenden Empfehlungen durchgeführt:
a) Die Einschlafzeit sollte weniger als 30 Minuten betragen, genauso wie die Wachzeit im Bett. Einschlafzeit um 15–30 Minuten vorverschieben
b) Einschlafzeit > 30 Minuten oder > 30 Minuten Wachzeit im Bett. Die Einschlafzeit sollte zwischen 15–30 Minuten nach hinten verschoben werden.

4. Sitzung
Die vierte Sitzung findet persönlich statt, wobei es um eine Evaluation und die Rückfallprävention geht. Bei fehlender Verbesserung nach vier Wochen sollte eine Zuweisung an einen Schlafspezialisten mit CBT-I erwogen werden.

Komorbiditäten sind zu berücksichtigen, insbesondere OSAS, Restless-Legs-Syndrom und Parasomnien.
Circadiane Schlafstörungen können wie Insomnien aussehen, insbesondere bei jungen Patienten oder bei einem deutlichen Unterschied zwischen Arbeits- und Schulphasen einerseits und Ferien oder Wochenenden andererseits.

Die Medikation von Schlafstörungen ist in Abbildung 2 ersichtlich.

Patientenbeispiele

Im Rahmen der Präsentation stellte Dr. med. Mayer drei Fallbeispiele von Patienten mit Insomnie vor. Fall 1 umfasste einen jungen Erwachsenen, der durch seinen Medienkonsum nicht ausreichend Schlaf erhielt. Fall 2 zeigte eine Person, die durch Schichtarbeit in ihrer Schlafqualität beeinträchtigt wurde. Fall 3 demonstrierte eine circadiane Schlafstörung.

Zusammenfassung

• Chronische Isomnie ist ein 24 h Syndrom
• Klinische Diagnose (DSM-V, ICD-11) mit Behandlungsbedarf
• Stress und Hyperarrousel als Modell für die Einleitung und Aufrechterhaltung der Insomnie mit oder ohne Grunderkrankung

• Therapie 1. Wahl bei Erstkontakt: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Therapie 2. Wahl: KVT und Medikation → Schlafspezialisten
https://prodormo.ch/clubdesk/www?p=1000056
• Therapieoption für Grundversorger: Brief Behavioral Treatment for Insomnia (BBT-I) und Medikationsempfehlungen, Rückfallprophylaxe
• Digitale Gesundheitsanwendungen (DIGA) sind evidenzbasiert und werden auch teilweise von Kostenträgern übernommen. (Beispiel CH: Somnio ist Medizinalprodukt https://somn.io)
• Gemeinsame Erwartungen bewältigen: kleine, aber stetige Schritte, weil die Therapie einer chronischen Insomnie ein unspezifischer, aber effektiver Faktor für körperliches und psychisches Wohlbefinden ist.

Während der 77. World Health Assembly der WHO veranstaltete die World Heart Federation (WHF) das Expertentreffen «Adherence to Treatment: An Essential Contribution to Cardiometabolic Disease Management» in Genf. Führende Kardiologen, Nephrologen, Patientenvertreter sowie Entscheidungsträger aus Politik, Wissenschaft und Wirtschaft diskutierten die zentrale Bedeutung der Therapieadhärenz bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und teilten internationale Strategien.

Jean-Luc Eiselé, CEO der WHF, betonte in seiner Eröffnungsrede, dass Therapieadhärenz insbesondere bei kardiovaskulären Erkrankungen eine der grössten Herausforderungen für Gesundheitssysteme darstelle. Die Auswirkungen der Nicht-Einhaltung verordneter Therapien seien gravierend, da diese eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes sowie erhöhte Gesundheitskosten zur Folge haben. Bereits 2003 habe die WHO auf die Relevanz von Adhärenz-Massnahmen hingewiesen und auch 21 Jahre später bestehe diese Herausforderung fort. Bedauerlich sei der verpasste Nutzen, der ohne zusätzliche Kosten hätte realisiert werden können.

In Paneldiskussionen wurden länderspezifische Strategien vorgestellt. Portugal, ein Land mit hoher Schlaganfallrate, hat den Salzgehalt in Lebensmitteln gesetzlich limitiert und Strategien zur Förderung der Gesundheitskompetenz implementiert. Indien unterstützt den unterfinanzierten ambulanten Bereich mit IT-gestützten Tools zur Verbesserung der Therapietreue.

Übereinstimmend sahen die Experten einen der bedeutendsten Hebel zur Verbesserung der Adhärenz im Einsatz von antihypertensiven medikamentösen Kombinationspräparaten. Hierdurch würden die Komplexität des Therapieplans sowie die Tablettenlast für den Patienten reduziert. Prof. Dr. med. Belén Ponte, Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Hypertonie, erläuterte spezifische Strategien aus der Region Genf. Dabei würden Patienten in Laiensprache auch durch das Pflegepersonal über Hypertonie und die Risiken der Nicht-Adhärenz aufgeklärt. Die bildliche Darstellung potenzieller Folgeerkrankungen aufgrund fehlender Therapietreue hätten sich im Rahmen von edukativen Workshops als besonders effektiv erwiesen. Darüber hinaus wurde durch die Apotheke des Universitätsspitals Genf ein Programm zur Besprechung und Überwachung der Therapietreue implementiert.

Pressemitteilung anlässlich der Veranstaltung «Adherence to Treatment: An Essential Contribution to Cardiometabolic Disease Management» der World Heart Federation, 28. Mai 2024, Genf.

Die auf übermässigen und unsachgemässen Einsatz von Antibiotika zurückzuführenden Probleme mit Antibiotika-Resistenzen stellen eine wachsende Bedrohung für die globale Gesundheit dar. Prof. Dr. med. Nina Khanna vom Universitätsspital Basel betonte auf dem SGAIM-Frühjahrskongress die Dringlichkeit eines rationalen Antibiotikaeinsatzes und die Entwicklung neuer Medikamente. Die WHO klassifiziert Antibiotika in die Gruppen Access, Watch und Reserve ein, um deren angemessene Nutzung zu fördern. Multiresistente Erreger wie Carbapenemase-produzierende Bakterien erfordern innovative Lösungen, da die aktuellen therapeutischen Optionen zunehmend versagen​.

Prof. Nina Khanna, Chefärztin Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene Universitätsspital Basel, den Fall eines 84-jährigen Patienten, der von einer geriatrischen Klinik in Basel wegen eines septischen Schocks eingeliefert wurde. Er war empirisch mit Piperacillin/Tazobactam behandelt worden, ohne dass eine Besserung eintrat. In der Blutkultur wurden Carbapenemase und ESBL nachgewiesen. Im Antibiogramm erwiesen sich sämtliche Medikamente als resistent. Man entschied sich für eine palliative Therapie und der Patient starb innerhalb von 4 Stunden.

Carbepenemase-produzierende Bakterien

Die Referentin zitierte eine Studie zur Epidemiologie von Patienten mit Carbapenemase-produzierenden Bakterien im Vergleich mit Patienten, bei denen Beta-Lactamase-produzierende Enterobacteriaceae mit erweitertem Spektrum nachgewiesen wurden. Die Studie zeigte, dass Carbapenemase-produzierende Bakterien (CPB) zwar immer noch hauptsächlich aus Gebieten mit höherer Endemie eingeschleppt werden, jedoch vermehrt Fälle einer Ansteckung mit lokal kursierenden CPB-Stämmen bei Patienten mit engem und/oder häufigem Kontakt mit Gesundheitsdiensten auftreten. Dieser Trend ähnelt der Epidemiologie von Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) K. pneumoniae-Stämmen, die hauptsächlich durch Übertragung im Gesundheitswesen unterstützt wird (Vock I et al. Epidemiology of patients harboring carbapenemase-producing bacteria and comparison with patients with detection of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacterales-A retrospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 2023 Dec;44(12):1959-1965).

Globale Last bakterieller Resistenz

Gemäss einer in Lancet publizierten Übersichtsstudie (Antimicrobial Resistance Collaborators Lancet 2022; 399: 629–55) ist die Antimikrobielle Resistenz (AMR) eine der häufigsten Todesursachen auf der ganzen Welt, mit den höchsten Belastungen in ressourcenarmen Umgebungen. Das Verständnis der Belastung durch AMR und der mutmasslich hier hauptverantwortlichen Erreger-Arzneimittel-Kombinationen ist entscheidend, um fundierte und standortspezifische politische Entscheidungen zu treffen, insbesondere in Bezug auf Programme zur Antibiotikakontrolle. In vielen einkommensschwachen Gebieten gibt es gravierende Datenlücken bei der Erfassung von Antibiotika-Resistenzen, was die Notwendigkeit unterstreicht, die mikrobiologischen Laborkapazitäten und Datenerfassungssysteme zu erweitern, um das Verständnis für diese wichtige Bedrohung für die menschliche Gesundheit zu verbessern.

WHO AWaRe-Klassifizierung

Antibiotika wurden von der WHO in 3 Gruppen kategorisiert: Access, Watch und Reserve, unter Berücksichtigung der Asuwrikungem verschiedener Antibiotika und Antibiotikaklassen auf die Antibiotikaresistenz, um die Bedeutung ihrer angemessenen Verwendung hervorzuheben.

Zu Access gehören Cefiderocol, Ceftalzidim-Avibactam, Fosfomycin, Colistin. Linezolid. Dies sind die letzten Möglichkeiten zur Bekämpfung multiresistenter Erreger.

zu Watch Azithromycin, Clarithromycin, Ceftriaxon, Piperacillin Tazobactam, Meropene, Ciprofloxazin, zu Reserve Amoxicillin, Co-Amoxicillin, Penicillin, ­Doxycyclin, Cefazolin, Amikacin. Watch und Reserve sind oft erste oder zweite Wahl bei häufigen Infektsyndromen.

Gefordert ist ein rationaler und verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika mit dem Ziel Patienten auf die bestmögliche Art zu behandeln und gleichzeitig in Bakterien vorkommende Selektionsprozesse und Resistenz zu verhindern.

Schritt 1: Sind Antibiotika indiziert? Infektionen, die primär keine Antibiotika-Therapie erfordern:
– Otitis media
– Harnwegsinfektionen
– Verdacht auf Harnwegsinfekionen ist einer der häufigsten Gründe für Antibiotikaverschreibungen im Spital. Falsches Antibiotikum, falsche > Person (asymptomatische Bakteriurie), falsche Dauer.
Rationaler und verantwortungsvoller Einsatz – wenn Antibiotika indiziert sind, dann
RICHTIG:
Medikament so wenig wie möglich, Dosierung, Gabe von i.v. zu p.o. wenn immer möglich), Dauer (so kurz wie möglich).

MDR-Pathogene und neue Medikamente

Enterobacteriaceae – die wichtigsten ss-Lactame

– Antibiotika-Resistenzen sind weltweit auf dem Vormarsch
– Die Verhinderung und Bekämpfung von Erregern mit Multiresistenz (MDR) erfordert einen multifaktoriellen Ansatz
– Bedeutung der Antibiotika-Stewardship
– Fortschritte in der Antibiotika-Pipeline seit 2017, aber Schwierigkeiten bei der Entdeckung neuartiger antibakterieller Wirkstoffe mit selektiver Aktivität, gegen MDR-Bakterien, die nicht toxisch sind und geeignete pharmakokinetische und pharmakdynamische Eigenschaften aufweisen, insbesondere mit neuen Wirkmechanismen
– Derzeitiger ungedekcter medizinischer Bedarf an neuen Medikamenten zur Behandlung von arzneimittelresistentenm A. baumannii- (z. B. CRAB) und P. aeruginosa (z. B. CRPA)-Infektionen
– Entwicklung effizienter Entwicklungswege für nicht traditionelle antibakterielle Kandidaten durch die Herstellungs-, klinischen Versuchs- und Zulassungsverfahren
– Schwierigkeiten beim optimalen Studiendesign und bei der Auswahl der relevanten Zielpopulationen

Die diesjährige Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin stand unter dem Motto Kreative Medizin, Erneuern und Weitergeben. Der folgende Beitrag beleuchtet das immerfort
aktuelle Thema der Raucherentwöhnung.

Eine Studie an einer Million Frauen, über die Gefahren des Rauchens im 21. Jahrhundert und die Vorteile des Rauchstopps im United Kingdom war der Einstieg in den Vortrag von Prof. Dr. med. Jacques Cornuz, Centre universitaire de médecine préventive et santé publique, Lausanne. Der Referent zeigte, dass schon eine Zigarette pro Tag das relative Risiko steigert; bei 20 Zigaretten steigt es auf 37 %. Die spezifische Mortalität umfasst Lungenkrankheit, Lungenkrebs und koronare Herzkrankheit. Die Lebenserwartung wird im Mittel um 11 Jahre verkürzt. Die Mortalität bei Frauen veränderte sich über die Zeit von 2001 bis 2018 von anfänglich einem Total von über 25/100 000 Frauen mit Brustkrebs und ca. 16 pro 100 0000 Frauen mit Lungenkrebs auf etwa gleich viel (ca. 17 pro 100 000) Fälle bei beiden Krebsarten.

Ein Vergleich der Jahre 1922 und 2022 des BAG zeigt, dass Männer weniger rauchen, insbesondere die über 65-Jährigen, aber dass im Jahre 2022 mehr über 65-jährige Frauen rauchten als 1922. Frauen rauchen aber generell immer noch weniger als Männer.

30 Jahre Erfahrung

1993–2004 erste Entwicklungen, 2004–2024 wichtigste Errungenschaften
– Ambulante Konsultationen (Patienten in städtischen Arztpraxen)
– Konsultationen für hospitalisierte Patienten
– Ausbildung von Praktikanten und Fachkräften
– 2014–2024 Konsolidierung und … Schwächung

Wirksamkeit der ambulanten Konsultation

Ein Schulungsprogramm zur Raucherentwöhnung, das Ärzten verabreicht wurde und auf Verhaltenstheorie und -praxis mit standardisierten Patienten basierte, erhöhte die Qualität der ärztlichen Beratung, die Motivation der Raucher, mit dem Rauchen aufzuhören, und ging mit einer signifikanten Abstinenzraten nach einem Jahr einher (Cornuz J et al. Annals of Internal Medicine 2002; 136, 6).

Die Wirksamkeit einer niedrig intensiven Rauchstopp-Intervention bei hospitalisierten Patienten ergab einen Rauchstopp bei 23.9 % der Interventionsgruppe gegenüber 9.7 % in der Kontrollgruppe.

Ausbildung

2002 Nationales schweizerisches Ausbildungsprogramm Programm für Ärzte zur Tabak-Entwöhnung «Leben ohne Tabak», Referenzdokument «Tabak-Entwöhnung».
Ungefähr 12 000 Ärzte wurden seit 2002 ausgebildet, ungefähr 800 Assistenzärzte in der Allgemeinmedizin (Poli­clinique médicale Unisanté Lausanne).

Klinische Wirksamkeit

Wirksamkeit der anderen Methoden

– Unwirksam
– Benzodiazepine (mehrere RCT), aversive Methoden
– Kontroverse Methoden, wahrscheinlich ineffektiv
– Niedrige Qualität: Hypnose
– Placebo-Effekt: Akupunktur (Sham-Akupunktur)
– Körperliche Aktivität: Nicht besser als die Kontrollen

Warum rauchen Raucher?

Die Persönlichkeit, die Umgebung, aber auch das Rauchprodukt spielen eine Rolle
Warum mit dem Rauchen aufhören? Die gängigsten und die erstaunlichsten Gründe sind Gesundheit; Ökonomie; Druck der Umgebung; Bild, das man vor Kindern abgibt; Krebs bei seinem… Hund; Auswirkungen auf die Umwelt; mit neuen Motivationen arbeiten.

Motivationsinstrumente:

Hervorheben der Auswirkungen des Rauchens, Spirometrie? Menge von CO? Genetische Marker? Stenose der Karotisarterie, Cochrane Analyse «biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation». Eine Cochrane Analyse fand keine Belege dafür, dass es den Rauchern hilft, mit dem Rauchen aufzuhören, wenn sie eine Rückmeldung über ihre Rauchexposition, ihr genetisches Risiko für raucherbedingte Krankheiten oder die Auswirkungen des Rauchens auf ihren Körper erhalten. Am vielversprechendsten waren die Ergebnisse, wenn man den Menschen eine Rückmeldung darüber gab, wie schädlich das Rauchen für ihren Körper ist. In den Studien wurde nicht über die Nebenwirkungen des Feedbacks berichtet. Angesichts der Art der Messungen (Lungen- oder Bluttests) ist jedoch davon auszugehen, dass das Risiko einer Schädigung gering ist.

Risikowahrnehmung

Tendenzen zur Verringerung von freiwillig eingegangenen Risiken (Rauchen) im Vergleich zu erlittenen, ­aufgezwungenen Risiken (Militärdienst). Grössere Akzeptanz eines früheren Risikos (Rauchen). Das wahrgenommene Risiko ist wesentlich geringer als das aktuelle relative Risiko bezüglich Lungenkarzinom, wie eine Studie mit 6369 Erwachsenen, wovon 124 Raucher waren, zeigte (Weinstein ND et al. Smokers’ unrealistic optimism about their risk. Tobacco Control 2005;14:55–59).

Bias bei Rauchern und Raucherinnen

Optimismus-Bias, Bias der Verfügbarkeit (Mediatisierung von Ereignissen), Bias für die Präferenz der Gegenwart (kurzfristige Sichtweise), Bias der kognitiven ­Dissonanz.

Vorsorgeuntersuchungen bei Raucherinnen und Rauchern

– Brustkrebs
– Mortalität um ca. 15 % erhöht
– Screening wahrscheinlich wirksam bei Raucherinnen
– Kolonkarzinom
– Mortalität um ca. 10 % erhöht. Screening wirksam!
– Screening auf Lungenkrebs
– Verringerung der Mortalität um ca. 20–25 %.

Neue Motivationswege

Zur Erinnerung: Informationen sind notwendig, aber nicht ausreichend. Überwindung der Optimismus-Verzerrung durch Nutzung der Verfügbarkeitsverzerrung. Neue Gesundheitsgefahren durch Tabak! Neue Wege der Informationsaufnahme und der Behandlung eröffnen, so der Referent.

Studie TABARAD (Tabak und Polonium)

Der kanzerogene Effekt von Polonium ist bekannt. Aber vergessen.
Der Terminus «sleeping giant» ist aus den Archiven von Philip Morris seit 1978 verschwunden. «Politische» Vergiftungen (Alexander Litvinenko 2006).
Studie von Unisanté bei 25 Rauchern: Messung von Polonium-210 im Urin und Vergleich mit den Werten von Nichtrauchern.

Auswirkung des CO2-Ausstosses der ­Tabakindustrie

84 Mio. Tonnen CO2 pro Jahr = 1/3 der jährlichen Emissionen durch Frankreich.

Konsum und Abfall

Zigarettenstummel: Zwei Drittel werden in die Umgebung geworfen, bis zu 10 Milliarden jeden Tag.
Viele toxische Substanzen: Kohlenwasserstoffe, Quecksilber, Blei. Eine Zigarettenkippe verschmutzt bis zu 500 Liter Wasser.
Filter: Azetatzellulose, Mikroplastik: mehrere Jahre.

Neue Produkte

Vaporetten (elektronische Zigaretten)
Erhitzter Tabak
Oraler Tabak
Neue Nikotinverabreichungen oder Vaporetten
Flüssigkeit ist Propylenglykol und Glycerin (> 95 %) aromatisiert und mit Nikotin versetzt Generation: (cig-a-like), 2. Generation Cleararomizers), 3. Generation (Mods),
4. Generation (Pods), 5. Generation (Puff-Bars).
Zusammensetzung des Aerosols.

Elektronische Zigaretten

– Batterie zum Erhitzen einer Flüssigkeit, die in der Regel Niktoin enthält
– E-Liquid = Propylenglykol und Glycerin (> 95 %), Aromen und Nikotin (0–20 mg/ml).
– Sehr starke Verringerung der Anzahl und Konzentration toxischer Substanzen im Vergleich zum Zigarettenrauch. Vorhandensein einiger giftiger Substanzen. (Acetaldehyd, Formaldehyd, Acrolein, …) in unterschiedlicher Quantität entsprechend
– Zusammensetzung der Flüssigkeit, Wartung des Geräts (Widerstand alle 2–3 Wochen zu erneuern)
– Heiztemperatur, Spannung.

Sekundäreffekte des Vaporisierens

Langzeit-Sekundäreffekte sind keine bekannt. Kurzzeit: geringfügige Nebeneffekte: Husten, Mundtrockenheit, bukko-pharyngeale Reizung.
Seltene schwere Sekundärwirkungen: Pneumopathien aufgrund des Vitamin E Azetats in den Flüssigkeiten.

Nikotin-E-Zigaretten als Werkzeug für den Rauchstopp, Empfehlungen für Fachkräfte des Gesundheitswesens

Gebrauch ≥1mal in den letzten 30 Tagen, elektronische Zigaretten 25 %, herkömmliche Zigaretten 15 %.
Puffs führen zu grosser Umweltverschmutzung. Verbot der Puffs ist auch gut für die Umwelt. Die Bundesversammlung stimmt für ein Verbot der Puffs.

Erhitzte Tabakprodukte

Batteriebetriebenes Erhitzungssystem und spezielle Zigaretten oder Tabakkapseln. Der Tabak wird auf 250 bis 350 Grad erhitzt, thermochemischer Abbau des Tabaks (Pyrolyse). Immer noch Exposition gegenüber den wichtigsten toxischen Verbindungen des herkömmlichen Zigarettenrauchs, jedoch in deutlich geringeren Konzentrationen.

Oraler Tabak

Keine Verbrennung (kein CO, kein Teer). Vorhandensein von Nitrosaminen (kanzerogen), Schwermetallen, Nikotin mit hohem Suchtpotenzial. Auswirkungen auf die Gesundheit: Zunahme des Krebsrisikos des Mundes, der Speiseröhre, der Pankreasdrüse. Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Risiko der Frühgeburtlichkeit.

Snus

Oraler Tabak skandinavischer Herkunft mit reduzierter Menge an Nitrosaminen, Verkaufsverbot in der Europäischen Union ausser in Schweden, in der Schweiz seit 2019 zugelassen. Gewisse Produkte mit hohem Nikotingehalt (>30g/Tüte).

Nikotinbeutel

Produkte ohne Tabak aber mit Nikotin, seit 2019 im Verkauf. Keine Daten bezüglich Wirkung auf die Gesundheit. Wirksamkeit zur Tabakentwöhnung?

Und Morgen?

Das Spiel ist aus?
– UK: Endspiel für 2009 geborene Kinder.
– Neuseeland: Gesetz für Neugeborene seit 2008. Abschaffung dieses Gesetzes!
– Rolle von Zigaretten bei neuen Nikotinprodukten?
– WHO-Bericht: Non-Nikotin Tabak Alkaloide – synthetisches Nikotinanalogon (Jordt, Tab. Control 2024). CH: Sich nicht entmutigen lassen!

Prävention des Tabakkonsums in Europa:

Warum erhält die Schweiz innerhalb Europas einen tiefen Score? Präsenz der Tabakmultis, schwache Gesetzgebung gegen Tabakwerbung, neues Gesetz 2024 ohne vollständiges Werbeverbot. WHO-Rahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakkonsums unterzeichnet, aber nicht ratifiziert. Keine Erhöhung der Tabaksteuer seit 2013, keine Fortschritte hinsichtlich der Unterstützung bei der Raucherentwöhnung.
Der Referent schloss mit dem Zitat «Hate the smoke, love the smoker» (Steve Schroeder, Univ. California, San Francisco).