Am 4.12.2023 veranstaltete die Zurich Academy of Internal Medicine (ZAIM) ein Symposium zum 100. Geburtstag von Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walter Siegenthaler am Universitätsspital Zürich. Der von Medworld AG (Steinhausen) hervorragend organisierte Anlass zog ein zahlreiches Publikum bestehend aus ehemaligen Schülern, Kollegen und Freunden von Walter Siegenthaler an den Ort seines ehemaligen Wirkens.
Der erste Teil erschien in der Zeitschrift « die informierte ärztin, der informierte arzt 01, 2024. In diesem 2. Teil gibt Dr. Lorenzo Käser einen Rückblick über 100 Jahre Differenzialdiagnostik Zürich, PD Lukas Zimmerli beschäftigt sich mit Check-up und Differenzialdiagnose und Prof. Lutz Jäncke entführt uns in das Unbewusste und zeigt, wie wir richtige und falsche Entscheidungen treffen und wie unser Gedächtnis funktioniert.
100 Jahre Differentialdiagnose in Zürich
Die Entwicklung der Inneren Medizin in Zürich – die Direktoren der medizinischen Klinik und der medizinischen Poliklinik, Standorte und wichtige Publikationen – Einordnung von Siegenthalers Vita waren Gegenstand er Präsentation von Dr. Lorenzo Käser, Ressort Lehre, Direktion Forschung und Lehre USZ. Der Referent erinnerte zunächst an den weltbekannten Botaniker, Internisten und Lehrer Prof. Otto Nägeli, der von 1918 bis 1921 Direktor der Medizinischen Poliklinik und von1921 bis 1937 Direktor der Medizinischen Klinik am damaligen Kantonsspital Zürich war. Otto Nägeli veröffentlichte im Jahre 1917 das Buch Differenzialdiagnose in der Inneren Medizin im Georg Thieme Verlag. Seine Nachfolger waren Wilhelm Löffler 1937-1957 und Paul H. Rossier 1957-1969.
Das Buch zur Differenzialdiagnose innerer Krankheiten wurde 1952 von PD Dr. Robert Hegglin neu herausgegeben. 1972 erfolgte die erste Mehrautoren-Ausgabe unter Prof. Walter Siegenthaler. 2012 wurde die Differenzialdiagnose innerer Krankheiten – vom Symptom zur Diagnose unter Prof. Edouard Battegay und mit Thieme neu herausgegeben – Moderne Didaktik & Gestaltung- Schritte in die Digital- & Online-Zeit.
Von der Situation zur Differenzialdiagnose
Bedeutung, Formen und Elemente der Check-up Untersuchung, Differenzialdiagnose schützt vor Über- und Unterversorgung, Check-ups oder Sprechstunde, dies die Themen, über welche PD Dr. Lukas Zimmerli, Chefarzt Medizinische Klinik Kantonsspital Olten, referierte.
Check-ups werden häufig verlangt. Die Top 10 Gründe für Visiten in Kanada im Jahre 2019 waren
Pat. Visiten
% Männer
% Frauen
% Patientenvisiten mit Arzneimittelempfehlungen
Hypertonie
21’296
54
46
84
Diabetes mellitus
12’651
57
43
78
Depressive Störungen
8’672
34
66
82
Angstzustände
7’879
35
65
72
Gesundheits-Check-up
7’670
50
50
3
Unbekannte/unspezifische
Gründe
5’334
47
53
100
Akute Infektion der oberen Atemwege
5’242
49
51
38
Normale Schwangerschafts-
überwachung
5’090
0
100
12
Hyperlipidämie
5’019
60
40
89
Hypothyreose
4’989
22
78
93
…über Angebote der «Check-u-Industrie»
Blut- und Urinanalysen
Junior Check-up
Business Check-up
Executive Check-up
Ausführliches Gespräch mit dem Facharzt zum persönlichen Gesundheitszustand
X
X
X
Ausführliche ärztliche Untersuchung
X
X
X
Impfkontrolle und Beratung
X
X
X
Überprüfung von Herzkreislauffunktion und Risikofaktoren
X
X
X
Ruhe, Belastungs- und Erholungs-EKG mit Blutdruckmessung, optimaler Trainingspulsberechnung (Conconi-Test, ev. mit Laktatmessung
Beweglichkeitsmessung der Wirbelsäule (nicht invasive Methode o. Strahlenbelastung
X
X
X
Lungenfunktionstest
X
X
X
Screening auf Hautveränderungen
X
X
X
Prostata-Screening
X
X
Darmkrebs-Screening (Stuhltest)
X
X
Platinum Check-up Detaillierte Leistungen
Anamnese-Gespräch zum persönlichen Gesundheitszustand
Umfassende ärztliche Untersuchung
Impfkontrolle
Besprechung der Untersuchungsergebnisse
Ausführliche altersangepasste Laboruntersuchungen (Blut, Urin)
Ruhe-EKG
Belastungs-EKG
Messung der Körperzusammensetzung
Lungenfunktionstest
Kraft- und Beweglichkeitsmessungen, Wirbelsäulen-Check
Überprüfung des Sehvermögens
Augendruckmessung
Prostata bei Männern über 45
Massnahmenplan mit praktischen Übungsbeispielen inkl. Beratung
MRI Ganzkörper
Echokardiografie und Carotis-Sonografie
Gastroskopie und Kolonoskopie
Alle Untersuchungen an einem Tag
2 Jahre Premium-Mitgliedschaft
.. zur Selbstoptimierung
Krankheiten früh erkennen und deine Gesundheit optimieren. Buche deinen ersten Health Check-up und profitiere von einer professionellen Beratung sowie personalisierten Empfehlungen on unseren renommierten Ärzt:innen und Health Coaches. Gratisberatung.
Der Referent präsentierte anschliessend die häufigsten Todesursachen nach Altersklassen mit wenigen Todesfällen wegen Unfällen oder «übrigen» bei den 0-24 Jährigen und einem guten Drittel an Herz-Kreislauferkrankungen, gefolgt von Demenz und Krebs bei über 85-Jährigen.
Die Elemente des Check-ups
Regelmässige Gesundheitsuntersuchung
Beratung und Verhaltensänderung
Impfungen
Screening Bei symptomfreien Personen Einschätzung des persönlichen Risikoprofils
Case Finding Spezifisches identifizieren von Risikofaktoren →individuelle Risikofaktorenbeurteilung
Hidden Agenda. Nicht deklarierte Beweggründe für einen Arztbesuch (Ängste, Befürchtungen, Erwartungen…)
Differenzialdiagnostisches Denken ist zentral für Case Finding
Case Finding ist das identifizieren von asymptomatischen Erkrankungen resp. deren Risikofaktoren während einer (Routine-)Konsultation. Individuelle Risikobeurteilung der Patient:innen je nach Vorhandensein weiterer Risikofaktoren, Symptomen, Begleiterkrankungen (z.B. chronisch entzündliche Darmerkrankung) und Familienanamnese (z.B. prämature KHK).
→ differenzialdiagnostisches Denken ist zentral für individuelle Risikobeurteilung
Hidden Agenda
Hidden Agenda bezeichnet seitens der Patint:innen nicht deklarierte Beweggründe für einen Arztbesuch. Hierzu gehören auch Erwartungen, Gefühle, Ängste, der Patient:innen, welche dem Ärzt:innen nicht ohne weiteres preisgegeben werden.
Patient:innen verlangen Check-up nicht nur wegen Prävention
Prospektive Studie an der Medizinischen Poliklinik Basel: 66 Patient:innen (35% w), mittleres Alter 45±16 Jahre, 66% der Patient:innen in regelmässiger hausärztlicher Kontrolle, Patient:innen hatten 4.7±3.1 Symptome, jede/r 3. Patient:in hatte noch «versteckte Gründe» für eine Check-up -Untersuchung.
Hidden Agenda bei 23 Patient:innen während der zweiten Konsultation:
Psychosoziale Belange der Patient:innen 8
Krankheitsverständnis der Patient:in 6
Krankheiten im sozialen Umfeld 3
Gesundheitliche Bedenken
Krebs 4
HIV 3
Herzkrankheit 3
Lifestyle (Rauchen, Diät, Trinksucht) 2
Hypertonie 2
Differenzialdiagnose schützt vor Fehl- und Überversorgung
Patient:innen überschätzen den Nutzen von Interventionen und unterschätzen das Risiko (z.B. Krebs-Früherkennung) Patient:innen dürfen nicht durch unnötige Interventionen gefährdet werden
→Schutz vor Überdiagnosen
→Subjektives Wohlbefinden muss zentral sein
→Shared Decision Making ist zentral
Check-ups oder Sprechstunde?
…the PHE (Periodic Health Evaluation) may provide clinicians time to consider preventive care more fully, thusleading to their instituting preventive measures more frequently.
… PHE has a stronger effect on improving the delivery of preventive services that are performed by clinicians at the time of the office visit.
Check-up as a vehicle to develop meanungful long-term relationship with patients: «Time for the physicican to get to know the patient as a person and vice versa» (Boulware LE et al. Ann Intern Ned 2007;146:289-300/Brett AS. JMA 2021;325:2259-2261).
Check-ups zur Burnout-Prophylaxe von Ärzt:innen?
Die American Medical Association hat festgestellt, dass es wichtig ist, die Beziehungen zwischen Patienten und Ärzten zu verbessern, um eine qualitative hochwertige Pflege zu gewährleisten und Burnout vorzubeugen. Allgemeinmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, die zumindest teilweise darauf ausgerichtet sind, solche Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, könnten jungen Ärzten helfen, ihre Berufswünsche zu erfüllen, die Zufriedenheit mit ihrer Arbeit zu steigern und die Wahrscheinlichkeit eines Burnout zu verringern (Brett AS JAMA 2021;325:2259-2261).
Take Home Message
Individuelle Risikokomponenten beachten (Case finding)
Patient:innen verlangen Check-up Untersuchungen oft wegen Symptomen und Sorgen (Open Agenda)
An mögliche nicht-deklarierte Beweggründe einer Check-up-Untersuchung denken (Hidden Agenda)
Prävention, falls möglich, in Grundversorgung der Patient:innen einbauen
Parallel zum ESMO-Kongress organisierte die SAKK ESMO in the Alps, ein Live-Meeting sowie ein live übertragenes Webinar. Das wissenschaftliche Komitee wählte die wichtigsten Neuigkeiten aus und diskutierte sie nach Themenbereichen, gegliedert in fünf Blöcken. In dieser Übersicht werden die Studien über Brustkrebs und Gynäkologische Tumoren vorgestellt.
Die Experten waren Dr. med. Lorenzo Rossi, Bellinzona, Dr. med. Ilaria Colombo, Bellinzona, Dr. med. et phil. Julian Wampfler, Bern
LBA40: Doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Phase-III-Studie mit Atezolizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel bei Frauen mit fortgeschrittenem/rezidivierendem Endometriumkarzinom.
Die von Prof. Nicoletta Colombo, Milano, präsentierte Studie zeigte, dass die Zugabe von Atezolizumab zur Standard-CP-Chemotherapie eine statistisch signifikante Verbesserung des PFS bei Patientinnen mit fortgeschrittenem/rezidivierendem Endometriumkarzinom mit einem erheblichen Nutzen bei Patientinnen mit dMMR-Karzinomen ergab.
LBA41: DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10: Durvalumab plus Carboplatin/Paclitaxel, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Durvalumab ± Olaparib als Erstlinienbehandlung bei neu diagnostiziertem fortgeschrittenem oder wiederauftretendem Endometriumkrebs.
Die Phase III DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10 Studie erreichte beide primären Endpunkte und zeigte eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung des PFS durch die Zugabe von Durvalumab zu Carboplatin/Paclitaxel, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Durvalumab ± Olaparib gegenüber Carboplatin/Paclitaxel allein, wie Dr. S Westin zeigte. Mtx Olaparib verbesserte das PFS bei Patientinnen mit pMMR-Erkrankung weiter.
LBA38: ENGOT-cx11/KEYNOTE-A18. Eine Phase 3 randomisierte, doppelblinde Studie mit Pembrolizumab mit Chemotherapie bei Patientinnen mit Hochrisiko lokal fortgeschrittenem Zervix-Karzinom. Die auf dem ESMO-Kongress von Dr. Domenica Lorusso, Rom, vorgestellten Daten zeigen, dass Checkpoint-Inhibitoren erstmals die Ergebnisse bei lokal fortgeschrittenem Hochrisikogebärmutterhalskrebs verbessern können. Die ermutigenden Ergebnisse wurden für die Kombination von Pembrolizumab und gleichzeitiger Chemoradiotherapie (CCRT) in der KEYNOTE-A18-Studie berichtet. Sie zeigen eine signifikante Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (PFS) – dem co-primären Endpunkt der Studie – für Patientinnen, die Pembrolizumab und CCRT erhielten, im Vergleich zu Placebo und CCRT (HR 0,70; 95% CI 0,55-0,89; p=0,0020). Die Daten zum Gesamtüberleben sind noch nicht ausgereift, aber es wurde ein günstiger Trend für die Pembrolizumab-Gruppe berichtet (HR 0,73; 95% CI 0,49-1,07). Darüber hinaus zeigte die Kombination von Pembrolizumab und CCRT ein überschaubares Sicherheitsprofil.
LBA8: Die GCIG INTERLACE Studie: Eine randomisierte Phase-III-Studie zur Induktionschemotherapie mit anschliessender Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs. Zu der von Dr. M. McCormack präsentierten Studie bemerkte Prof. Oaknin, Barcelona, dass die Ergebnisse ermutigend sind für eine Krankheit, bei der seit mehreren Jahrzehnten keine Verbesserungen der Langzeitergebnisse über die mit der CRT allein erzielten Ergebnisse hinaus zu verzeichnen sind und bei der ein hoher ungedeckter Bedarf an neuen Therapien besteht. Er räumte aber ein, dass es wichtig sei, die rekrutierte Population und den grossen Anteil der Patienten – 58 % – zu berücksichtigen, die eine knotennegative Erkrankung aufwiesen, da bekannt ist, dass positive Lymphknoten auf ein hohes Rückfallrisiko hinweisen (Am J Clin Oncol 2009;32:411-416). Weitere Analysen in Bezug auf den Knotenstatus wären nützlich, um die Eignung der Induktionschemotherapie für verschiedene Rückfallrisikogruppen zu bestimmen.
LBA17: Adjuvantes Abemaciclib plus endokrine Therapie bei HR+, HER2- Brustkrebs im Frühstadium mit hohem Risiko: Resultate einer vorgeplanten MonarchE Gesamtüberlebens- Interimsanalyse, einschliesslich des 5-Jahres Wirksamkeitsergebnis.
An der entscheidenden 5-Jahres-Marke für adjuvante early breast cancer (EBC)-Studien reduzierte Abemaciclib plus endokrine Therapie weiterhin das Risiko eines invasiven Krankheitsrezidivs weit über den Abschluss der Therapie hinaus, wie Prof. Nadia Harback, München, am ESMO-Kongress feststellte. Die zunehmende absolute Verbesserung nach 5 Jahren steht im Einklang mit einem Carryover-Effekt und spricht weiter für den Einsatz von Abemaciclib bei Patientinnen mit Hochrisiko-EBC. Die OS-Daten entwickeln sich zugunsten des Abemaciclib-Arms. Die Nachbeobachtung wird fortgesetzt, so die Referentin.
LBA23: Invasives krankheitsfreies Überleben (iDFS) in den wichtigsten Untergruppen der Phase-III-NATALEE-Studie zu Ribociclib (RIB) + einem nichtsteroidalen Aromatasehemmer (NSAI) bei Patientinnen mit HR+/HER2- frühem Brustkrebs (EBC).
Der iDFS-Benefit von Ribociclib + NSAI stimmte im Allgemeinen mit dem in der NATALEE-Population überein und wurde nicht durch eine bestimmte Untergruppe bestimmt. Die Ergebnisse unterstützen RIB + NSAI als neue Therapie der Wahl in einer breiten Population von Patientinnen mit HR+/HER2-EBC, wie aus der Präsentation von Dr. Aditya Bardia, Boston, hervorging.
LBA11: Datopotamab-Deruxtecan vs. Chemotherapie bei vorbehandelten inoperablem oder metastatischem Hormonrezeptor-positivem, HER2 -negativem, Brustkrebs. Primäre Resultate der randomisierten TROPION-Breast01 Studie.
TROPION-Breast01 hat den primären Endpunkt des PFS erreicht, wie Dr. Aditya Bardia feststellte. Die Studie wird bis zum endgültigen OS fortgesetzt. Die Patientinnen, die Datopotamab-Deruxtecan erhielten, wiesen eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung des PFS im Vergleich zu ICC (investigator’s choice of CT, Eribulin, Vinorelbine, Capecitabine, oder Gemcitabine) auf, zusammen mit einem günstigen und überschaubaren Sicherheitsprofil. Die Ergebnisse unterstützen Datopotamab-Deruxtecan als neuartige Behandlungsoption für Patienten mit inoperablem oder metastasiertem HR+/HER2-BC, die zuvor 1-2 Chemotherapie-Linien erhalten haben.
Parallel zum ESMO-Kongress organisierte die SAKK ESMO in the Alps, ein Live-Meeting sowie ein live übertragenes Webinar. Das wissenschaftliche Komitee wählte die wichtigsten Neuigkeiten aus und diskutierte sie nach Themenbereichen, gegliedert in fünf Blöcken. Der Präsident der SAKK, Prof. Dr. med. Miklos Pless, Winterthur, konnte zahlreiche Teilnehmer zum diesjährigen ESMO in the Alps, welches zum vierten Mal durchgeführt wurde, begrüssen.
Brustkrebs und gynäkologischer Krebs
Die Experten waren Dr. med. Lorenzo Rossi, Bellinzona, Dr. med. Ilaria Colombo, Bellinzona, Dr. med. et phil. Julian Wampfler, Bern
LBA40: Doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Phase-III-Studie mit Atezolizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel bei Frauen mit fortgeschrittenem/rezidivierendem Endometriumkarzinom
Die von Prof. Nicoletta Colombo, Milano, präsentierte Studie zeigte, dass die Zugabe von Atezolizumab zur Standard-CP-Chemotherapie eine statistisch signifikante Verbesserung des PFS bei Patientinnen mit fortgeschrittenem/rezidivierendem Endometriumkarzinom mit einem erheblichen Nutzen bei Patientinnen mit dMMR-Karzinomen ergab.
LBA41: DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10: Durvalumab plus Carboplatin/Paclitaxel, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Durvalumab ± Olaparib als Erstlinienbehandlung bei neu diagnostiziertem fortgeschrittenem oder wiederauftretendem Endometriumkrebs.
Die Phase III DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10 Studie erreichte beide primären Endpunkte und zeigte eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung des PFS durch die Zugabe von Durvalumab zu Carboplatin/Paclitaxel, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Durvalumab ± Olaparib gegenüber Carboplatin/Paclitaxel allein, wie Dr. S Westin zeigte. Mtx Olaparib verbesserte das PFS bei Patientinnen mit pMMR-Erkrankung weiter.
LBA38: ENGOT-cx11/KEYNOTE-A18. Eine Phase 3 randomisierte, doppelblinde Studie mit Pembrolizumab mit Chemotherapie bei Patientinnen mit Hochrisiko lokal fortgeschrittenem Zervix-Karzinom. Die auf dem ESMO-Kongress von Dr. Domenica Lorusso, Rom, vorgestellten Daten zeigen, dass Checkpoint-Inhibitoren erstmals die Ergebnisse bei lokal fortgeschrittenem Hochrisikogebärmutterhalskrebs verbessern können. Die ermutigenden Ergebnisse wurden für die Kombination von Pembrolizumab und gleichzeitiger Chemoradiotherapie (CCRT) in der KEYNOTE-A18-Studie berichtet. Sie zeigen eine signifikante Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (PFS) – dem co-primären Endpunkt der Studie – für Patientinnen, die Pembrolizumab und CCRT erhielten, im Vergleich zu Placebo und CCRT (HR 0,70; 95% CI 0,55-0,89; p=0,0020). Die Daten zum Gesamtüberleben sind noch nicht ausgereift, aber es wurde ein günstiger Trend für die Pembrolizumab-Gruppe berichtet (HR 0,73; 95% CI 0,49-1,07). Darüber hinaus zeigte die Kombination von Pembrolizumab und CCRT ein überschaubares Sicherheitsprofil.
LBA8: Die GCIG INTERLACE Studie: Eine randomisierte Phase-III-Studie zur Induktionschemotherapie mit anschliessender Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs. Zu der von Dr. M. McCormack präsentierten Studie bemerkte Prof. Oaknin, Barcelona, dass die Ergebnisse ermutigend sind für eine Krankheit, bei der seit mehreren Jahrzehnten keine Verbesserungen der Langzeitergebnisse über die mit der CRT allein erzielten Ergebnisse hinaus zu verzeichnen sind und bei der ein hoher ungedeckter Bedarf an neuen Therapien besteht. Er räumte aber ein, dass es wichtig sei, die rekrutierte Population und den grossen Anteil der Patienten – 58 % – zu berücksichtigen, die eine knotennegative Erkrankung aufwiesen, da bekannt ist, dass positive Lymphknoten auf ein hohes Rückfallrisiko hinweisen (Am J Clin Oncol 2009;32:411-416). Weitere Analysen in Bezug auf den Knotenstatus wären nützlich, um die Eignung der Induktionschemotherapie für verschiedene Rückfallrisikogruppen zu bestimmen.
LBA17: Adjuvantes Abemaciclib plus endokrine Therapie bei HR+, HER2- Brustkrebs im Frühstadium mit hohem Risiko: Resultate einer vorgeplanten MonarchE Gesamtüberlebens- Interimsanalyse, einschliesslich des 5-Jahres Wirksamkeitsergebnis.
An der entscheidenden 5-Jahres-Marke für adjuvante early breast cancer (EBC)-Studien reduzierte Abemaciclib plus endokrine Therapie weiterhin das Risiko eines invasiven Krankheitsrezidivs weit über den Abschluss der Therapie hinaus, wie Prof. Nadia Harback, München, am ESMO-Kongress feststellte. Die zunehmende absolute Verbesserung nach 5 Jahren steht im Einklang mit einem Carryover-Effekt und spricht weiter für den Einsatz von Abemaciclib bei Patientinnen mit Hochrisiko-EBC. Die OS-Daten entwickeln sich zugunsten des Abemaciclib-Arms. Die Nachbeobachtung wird fortgesetzt, so die Referentin.
LBA23: Invasives krankheitsfreies Überleben (iDFS) in den wichtigsten Untergruppen der Phase-III-NATALEE-Studie zu Ribociclib (RIB) + einem nichtsteroidalen Aromatasehemmer (NSAI) bei Patientinnen mit HR+/HER2- frühem Brustkrebs (EBC)
Der iDFS-Benefit von Ribociclib + NSAI stimmte im Allgemeinen mit dem in der NATALEE-Population überein und wurde nicht durch eine bestimmte Untergruppe bestimmt. Die Ergebnisse unterstützen RIB + NSAI als neue Therapie der Wahl in einer breiten Population von Patientinnen mit HR+/HER2-EBC, wie aus der Präsentation von Dr. Aditya Bardia, Boston, hervorging.
LBA11: Datopotamab-Deruxtecan vs. Chemotherapie bei vorbehandelten inoperablem oder metastatischem Hormonrezeptor-positivem, HER2 -negativem, Brustkrebs. Primäre Resultate der randomisierten TROPION-Breast01 Studie.
TROPION-Breast01 hat den primären Endpunkt des PFS erreicht, wie Dr. Aditya Bardia feststellte. Die Studie wird bis zum endgültigen OS fortgesetzt. Die Patientinnen, die Datopotamab-Deruxtecan erhielten, wiesen eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung des PFS im Vergleich zu ICC (investigator’s choice of CT, Eribulin, Vinorelbine, Capecitabine, oder Gemcitabine) auf, zusammen mit einem günstigen und überschaubaren Sicherheitsprofil. Die Ergebnisse unterstützen Datopotamab-Deruxtecan als neuartige Behandlungsoption für Patienten mit inoperablem oder metastasiertem HR+/HER2-BC, die zuvor 1-2 Chemotherapie-Linien erhalten haben.
Urogenitalkarzinom
Die Experten waren PD Dr. med. Aurelius Omlin, Zürich, PD Dr. med. Arnoud Templeton, Basel, Dr. med. Stefanie Aeppli, St. Gallen, Dr. med. Katharina Hoppe, Zürich.
LBA6: VA302/Keynote-A39: Open-label, randomisierte Phase 3 Studie zu Enfortumab Vedotin in Kombination mit Pembrolizumab (EV + P) vs. Chemotherapie bei vorher unbehandeltem, lokal fortgeschrittenem metastatischem Urothel Karzinom.
Es ist das erste Mal, dass eine platinbasierte Chemotherapie bei Patienten mit zuvor unbehandeltem. Lokal fortgeschrittenem metastatischem Urothel-Karzinom in Bezug auf das Gesamtüberleben übertroffen wurde. EV+P zeigte eine statistisch signifikante und klinisch bedeutsame Verbesserung der Wirksamkeit im Vergleich zur Chemotherapie.
PFS HR: 0,45, OS HR: 0,47, mPFS und OS waren in der EV+P-Gruppe im Vergleich zur Chemotherapie fast doppelt so hoch. Der Nutzen in den vordefinierten Untergruppen und Stratifizierungsfaktoren war mit der Gesamtpopulation konsistent. Das Sicherheitsprofil von EV+P war im Allgemeinen überschaubar, und es wurden keine neuen Sicherheitssymptome beobachtet.
Diese Ergebnisse unterstützen EV+P als potenziellen neuen Behandlungsstandard für 1L Ia/mlUC.
LBA7: Nivolumab plus Gemcitabine-Ciplatin vs. Gemcitabine-Cisplatin allein bei vorher unbehandeltem nicvht resezierbarem oder metastatischem Urothelkarzinom: Resultate der Phase 3 CheckMate 901 Studie.
Die am ESMO von Dr. Michiel van der Hejiden, Amsterdam, präsentierte Studie zeigte, dass die Zugabe von Nivolumab zur Chemotherapie (Gemcitabine-Cisplatin) das mediane OS signifikant verlängerte (21.7 Monate gegenüber 18.9 Monaten; HR 0.78; 95% CI 0.59-0.88; p=0.0012) im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 33.6 Monaten bei 608 Patienten mit zuvor unbehandeltem, inoperablem oder metastasiertem Urothelkarzinom. Die objektiven Ansprechraten betrugen 57.6% mit Nivolumab plus Chemotherapie und 43.1% mit Chemotherapie allein, mit entsprechenden Ansprechraten von 21.7% und 11.8%. Die Kombination von Nivolumab + GC ergab keine neuen Toxizitätssignale und das Sicherheitsprofil war konsistent mit der etablierten Sicherheit dieser Agenzien in früheren Urothelkarzinom-Studien. Die Lebensqualität blieb bei Zugabe von Nivolumab zu GC erhalten.
Nivolumab + GC ist die erste gleichzeitige Kombination aus ICI und Chemotherapie, die das OS in dieser Situation verbessert. Die Ergebnisse Nivolumab plus Chemotherapie auf Cisplatin-Basis unterstützen als neuer Standard of Care Patienten mit inoperablem oder metastatischem Urothelkarzinom.
LBA8: Belzutifan vs. Everolimus bei Patienten mit vorbehandeltem fortgeschrittenem klarzelligem Nierenzellkarzinom: die randomisierte, open-label Phase 3 Studie LITESPARK-005. Dr. Laurence Albiges, Gustave Roussy, präsentierte die Resultate der LITESPARK Studie in einer Late Breaking Abstract Session. Studienendpunkte waren das progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS). Die Studie erreichte den primären Endpunkt PFS mit 22,5% der Belzutifan-Gruppe und 9% der Everolimus-Gruppe ohne Progression nach 18 Monaten Therapie (HR: 0,74, 95%-KI: 0,63-0,88). Ein Überlebensvorteil wurde noch nicht gesehen. Die objektive Ansprechrate betrug 22,7% unter Belzutifan und 3,5% unter Everolimus. In beiden Armen kam es in ca. 62% zu Grad 3 oder höheren unerwünschten Ereignissen, die in 6% der mit Belzutifan und in 15% der mit Everolimus behandelten Patienten zum Therapieabbruch führten.
Zusammenfassend zeigte die Studie eine signifikante Verbesserung des PFS, jedoch (noch) nicht des OS unter Belzutifan im Vergleich zu Everolimus bei vorbehandelten Patienten mit fortgeschrittenem RCC.
LBA13: Phase 3 Studie mit (177Lu) Lu-PSMA-617 bei Taxan-naiven Patienten mit metastasierendem Kastrations-resistentem Prostatakrebs (PSMAfore).
An der von Dr. Oliver Sartor, Rochester, präsentierten Studie nahmen 468 Patienten mit Taxan-naivem metatasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom (mCRPC) und mindestens einer Prostata-spezifischen Membranantigen (PSMA)-positiven Läsion teil. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,3 Monaten zeigte die primäre Analyse eine 59%ige Verringerung des Risikos einer radiologischen Progression unter 177Lu-PSMA-617 im Vergleich zu einer Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitor (ARPI)-Änderung (Abirateron/Zalutamid) (Hazard Ratio [HR] 0,41; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,29-0,56; p<0,0001). Dies wurde durch eine zweite Zwischenanalyse mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 15,9 Monaten bestätigt, die ein medianes rPFS für 177Lu-PSMA-617 und den ARPI-Wechsel von 12,02 Monaten bzw. 5,59 Monaten ergab (HR 0,43; 95% CI 0,33-0,54; p<0,0001).
Die PSMAfore-Studie hat ihren primären Endpunkt erreicht, indem sie eine Verbesserung des röntgenologischen progressionsfreien Überlebens mit dem PSMA-gezielten Radioliganden 177Lu-PSMA-617 im Vergleich zu einem ARPI-Wechsel bei mCRPC, der nach einer vorherigen ARPI-Therapie fortgeschritten ist, nachgewiesen hat.
Take Home Message – Prostata ESMO2023
PSMAfore: LuPSMA ist eine 1st Line Option bei Kastrations-resistentem Prostatakrebs. Die Patientenauswahl ist entscheidend.
Patienten mit Lebermetastasen und/oder starker Progression werden besser mit Docetaxel behandelt.
EnzaP: Weitere Studien sind notwendig im Hinblick auf die Kombination von LuPSMA und ARPI bei CRPC. Sehr interessante adaptive Dosierung von LuPSMA.
Keynote 641 und 991: Keine Behandlung mit Pembrolizumab in Kombination mit Enzalutamid bei unselektierten Patienten mit metastasiertem Hormon-sensitivem Prostatakarzinom oder mCRPC.
Diskussionspunkte waren
► Wie sieht es im Vergleich zu den Avelumab-Daten aus?
o Andere Patientenpopulation als JAVELIN Blasentumor 100,
o In JAVELIN 100 nur Patienten mit CR/PR/SD nach Chemotherapie (prognostisch bessere Population)
► Ist Nivolumab während der Chemotherapie wichtig oder ist die Pflege entscheidend?
o 20% weniger PD während des ersten Teils («Chemo Teil») der Studie
o 74% der Patienten mit Cis/Gem/Nivolumab waren in der Lage, eine Erhaltungstherapie zu machen, im Chemo-Arm beendeten nur 55% die geplanten Chemo-Dosen
► Warum funktioniert es mit Nivolumab, aber nicht mit Pembrolizumab und Atezolimab?
Wir wissen es nicht. Es gibt viele Studienvergleiche, aber keine wirkliche Antwort.
Cisplatin scheint besser mit Immunonkologie zu funktionieren.
HOT TOPICS
Experte war Dr. med. Daniel Helbling, Zürich Liquid Biopsy: Das Konzept Definition: Analyse von Tumorzellen oder ihrer Produkte (z.B. DNA, mRNA, extrazelluläre Vesikel) und Wirtszellen (z.B. Immunzellen, Endothelzellen) im Blut. Rationale: Gewebsbiopsien sind invasiv. Blut ist ein Pool von Tumorzellen (und ihrer Produkte) und einige Lokalisationen sind schwer zugänglich. Bei der Einzelbiopsie metastatischer Läsionen können relevante Tumorklone aufgrund der Heterogenität des Tumors innerhalb eines Patienten übersehen werden (ITH). Blut ist ein Pool von Tumorzellen, die aus primären und metastatischen Läsionen freigesetzt werden, und zwar an allen Orten bei Krebspatienten (räumliche ITH). Sequenzielle Biopsien bei einzelnen Patienten zur Echtzeitüberwachung der Tumorentwicklung und des Therapieansprechens sind in der klinischen Praxis weniger praktikabel (zeitliche ITH). Überwachung und Früherkennung von MRD/Rückfällen Monate vor der Bildgebung. Umfassende Tumorinformationen in Echtzeit durch die Analyse von Blut (oder anderen Körperflüssigkeiten). Guidelines/Empfehlungen bei Patienten mit Krebs:
ESMO-Empfehlung zur Verwendung von Tests zu zirkulierender Tumor DNA ein Bericht von der ESMO Working Group Precision Medicine (Pascual J et al. Annals of Oncology 2022;33: 750-768).
Gastrointestinale Tumoren
Die Experten waren Prof. Dr. med. Ulrich Güller, Thun, PD Dr.ssa De Dosso, Bellinzona.
15110: Pembrolizumab plus Trastuzumab und Chemotherapie für HER2+ metastasiertes Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs (mG/GEJ). Überlebensergebnisse aus der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten KEYNOTE-811-Studie der Phase III.
Für die Wirksamkeit einer kombinierten PD-1- und HER2-Blockade mit Chemotherapie auf das progressionsfreie und das Gesamtüberleben bei HER2-positivem Magen-Ösophagus-Krebs gibt es nur wenige Belege. Die erste Zwischenanalyse der randomisierten Phase-3-Studie KEYNOTE-811 zeigte ein besseres objektives Ansprechen mit Pembrolizumab im Vergleich zu Placebo, wenn es mit Trastuzumab plus Fluoropyrimidin- und Platin-basierter Chemotherapie kombiniert wurde. Am ESMO-Kongress berichtete Dr. Yelena Janjigian, über die Ergebnisse der nach dem Protokoll vorgeschriebenen Zwischenanalysen von KEYNOTE-811. Es zeigte sich, dass im Vergleich zu Placebo Pembrolizumab das progressionsfreie Überleben signifikant verbesserte, wenn es mit der Erstlinienbehandlung mit Trastuzumab und Chemotherapie bei metastasiertem HER2-positivem gastroösophagealem Krebs kombiniert wurde, insbesondere bei Patienten mit Tumoren mit einem kombinierten PD-L1-Positiv-Score von 1 oder mehr. Die Nachbeobachtung des Gesamtüberlebens läuft noch und wird bei der abschliessenden Analyse berichtet werden.
Prof. Güller würde die Therapie morgen einführen, wenn sie von den Kassen bezahlt würde. Dr.ssa DeDosso schliesst sich dieser Meinung an.
LBA75: Neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschliessender Operation versus aktive Überwachung bei Speiseröhrenkrebs (SANO-Studie): Eine randomisierte Phase-III-Cluster-Studie mit gestuftem Verlaufsschema
Die aktive Überwachung nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für einige Patienten mit Speiseröhrenkrebs eine Alternative zur Operation sein. Dies legen ermutigende Daten aus der SANO-Studie nahe, die auf dem ESMO-Kongress von Dr. Berend van der Wilk, Rotterdam, vorgestellt wurden.
Die Ergebnisse zeigten, dass das Gesamtüberleben (OS) ab dem Tag des klinisch vollständigen Ansprechens (CCR) – dem primären Endpunkt – bei Patienten mit Speiseröhrenkrebs, die sich einer aktiven Überwachung unterzogen, nach zwei Jahren einer Operation nicht unterlegen war (Hazard Ratio [HR] 1,14, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,74-1,78; p=0,55). Darüber hinaus war die globale gesundheitsbezogene Lebensqualität unter Verwendung des EORTC QLQ-C30 nach 6 und 9 Monaten bei den Patienten, die sich einer aktiven Überwachung unterzogen, signifikant besser als bei den operierten Patienten, wobei die Unterschiede auf einen mittleren Effekt hinweisen.
Bei der SANO-Studie handelte es sich um eine nicht unterlegene, randomisierte Stepped-Wedge-Cluster-Studie, in der Patienten mit CCR (d. h. keine Resterkrankung 6 und 12 Wochen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie, einer aktiven Überwachung oder einer Standardoperation unterzogen wurden. Im Arm der aktiven Überwachung wurde die chirurgische Resektion nur Patienten angeboten, bei denen ein lokoregionäres Wiederwachstum stark vermutet oder nachgewiesen wurde und die keine Fernausbreitung aufwiesen.
Nach einer Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren wiesen Patienten, die sich einer aktiven Überwachung unterzogen, im Vergleich zur Standardoperation ein nicht schlechteres OS und eine bessere kurzfristige HRQOL auf. Die aufgeschobene Ösophagektomie bei lokoregionärem Nachwachsen war sicher. Zur Bewertung der langfristigen Wirksamkeit der aktiven Überwachung ist eine längere Nachbeobachtung erforderlich, wie der Referent berichtete. Die Kritik an der Studie war, dass sie vorwiegend asiatische Populationen umfasste.
16160: Nab-Paclitaxel plus Gemcitabin versus modifiziertes FOLFIRINOX oder S-IROX bei metastasiertem oder rezidivierendem Bauchspeicheldrüsenkrebs (JCOG1611, GENERATE): Eine multizentrische, randomisierte, offene, dreiarmige, Phase II/III-Studie.
Sowohl nab-Paclitaxel plus Gemcitabin als auch modifiziertes FOLFIRINOX werden bei Patienten mit metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs und gutem Leistungsstatus als gleichwertige Erstlinienbehandlung empfohlen. S-IROX (S-1, Irinotecan und Oxaliplatin) hat in einer Phase-Ib-Studie bei dieser Patientengruppe Wirksamkeit gezeigt. Das Ziel der Studie war es daher, die Wirksamkeit und Sicherheit dieser drei Therapien direkt zu vergleichen, wie Dr. Akhiro Ohba, Tokio, am ESMO-Kongress feststellte.
Die Studienautoren empfehlen aufgrund der Resultate Nab-Paclitaxel plus Gemcitabin als Erstlinienbehandlung für Patienten mit metastasiertem oder rezidiviertem Bauchspeicheldrüsenkrebs im Vergleich zu modifiziertem FOLFIRINOX oder S-IROX.
LBA10: CodeBreak 300 Phase III Studie: Sotorasib plus Panitumumab vs. Standardbehandlung bei chemorefraktärem KRAS G12C-mutiertem metastatischem Kolorektalkarzinom.
Die Forscher testeten die Kombination mit zwei verschiedenen Dosierungen von Sotorasib und stellten bei beiden Dosierungen ein verbessertes progressionsfreies Überleben (PFS) fest. Allerdings waren die Ergebnisse mit der höheren Sotorasib-Dosis besser. „Sotorasib 960 mg plus Panitumumab ist eine potenzielle neue Standardtherapie für Patienten mit vorbehandeltem metastasiertem KRASG12C-Kolorektalkarzinom“, sagte Studienleiter Dr. Filippo Pietrantonio, vom Fondazione IRCCS – Istituto Nazionale dei Tumori in Mailand, Italien.
LBA27 Systemische Erstlinienbehandlung bei Patienten mit anfänglich inoperablen Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms (CRLM): Gesamtüberleben der Phase-III-Studie CAIRO5 der niederländischen Kolorektalkrebsgruppe
Die von Dr. Cornels Punt präsentierte Studie CAIRO5 zielte darauf ab, das optimale systemische Induktionsschema für die Umstellung von zunächst inoperablen CRLM auf eine lokale Behandlung zu finden. Zuvor hatten wir gezeigt, dass bei Patienten mit rechtsseitigen und/oder RAS/BRAFV600E-mutierten Tumoren das PFS signifikant länger und die vollständige lokale Behandlung (R0/R1-Resektion und/oder Ablation) mit FOLFOXIRI im Vergleich zu FOLFOX/FOLFIRI, beide plus Bevacizumab, höher war. Bei Patienten mit linksseitigen und RAS/BRAFV600E-Wildtyp-Tumoren unterschieden sich diese Parameter nicht zwischen dem Zusatz von Panitumumab und Bevacizumab zu FOLFOX/FOLFIRI.
Bei Patienten mit anfänglich inoperablem CRLM unterschied sich das OS weder zwischen FOLFOXIRI-Bevacizumab und FOLFOX/FOLFIRI-Bevacizumab bei rechtsseitigen und/oder RAS/BRAFV600E-mutierten Tumoren noch zwischen der Zugabe von Panitumumab und Bevacizumab zu FOLFOX/FOLFIRI bei linksseitigen und RAS/BRAFV600E-Wildtyp-Tumoren.
Kommentar: Bei jedem Meeting eine CAIROS Episode. Der primäre Endpunkt wurde erreicht, aber kein Unterschied im OS. Die Resultate sind ziemlich verwirrend. PFS ist kein guter Endpunkt in diesem Setting.
LBA32: Pembrolizumab im Vergleich zur Chemotherapie bei metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) mit hoher Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H)/Mismatch-Repair-Defekt (dMMR): 5-Jahres-Follow-up der randomisierten Phase-III-Studie KEYNOTE-177.
In der Phase-III-Studie KEYNOTE-177 (NCT02563002) verbesserte Pembrolizumab (Pembro) im Vergleich zur Chemotherapie (Chemo) das PFS und zeigte einen Trend zur Verbesserung des OS bei MSI-H/dMMR mCRC, was Pembro als Erstlinientherapie unterstützt. Dr. Kai-Keen Shiu berichtete über Wirksamkeit und Sicherheit nach 5 Jahren Nachbeobachtung. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren war das Ansprechen auf Pembrolizumab dauerhafter als auf die Chemotherapie, und der Trend zu einem verbesserten OS mit Pembrolizumab hielt trotz einer effektiven Crossover-Rate von 62 % bei Patienten mit MSI-H/dMMR mCRC an.
Die Kritik an der Studie war, dass man nicht weiss, welche Patienten von der Therapie nicht profitieren.
Lungenkrebs
Die Experten waren Dr. med. Sabine Schmid, Bern, Dr. med. Laetitia Mauti, Winterthur
LBA57: Neoadjuvantes Nivolumab (N) + Chemotherapie (C) in der Phase-III-Studie CheckMate 816: 3-Jahres-Ergebnisse nach Tumor-PD-L1-Expression
Die Daten wurden von Dr. Mariano Provencia Pulla, Majadahonda, präsentiert. Diese explorativen Analysen der CheckMate 816-Studie bestätigen den klinischen Nutzen und das überschaubare Sicherheitsprofil von neoadjuvantem N + C bei Patienten mit resezierbarem NSCLC unabhängig von der PD-L1-Expression des Tumors.
LBA1: CHECKMATE 771: perioperatives Nivolumab für Patienten mit resezierbarem NSCLC
CheckMate 771 zeigt ein signifikant besseres ereignisfreies Überleben mit neoadjuvantem Nivolumab plus Chemotherapie gefolgt von adjuvantem Nivolumab im Vergleich zu Chemotherapie und adjuvantem Placebo.
LBA56: Gesamtüberleben in der KEYNOTE-671-Studie zu perioperativem Pembrolizumab bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) im Frühstadium.
Die von Dr. J. Spicer präsentierten Daten zeigten, dass neoadjuvante Behandlung mit Pembrolizumab und Chemotherapie, gefolgt von Resektion und adjuvanter Pembrolizumab–Behandlung, zu einer statistisch signifikanten und klinisch bedeutsamen Verbesserung des Gesamtüberlebens im Vergleich zur neoadjuvanten Chemotherapie und Resektion allein bei Patienten mit resezierbarem NSCLC im Stadium II, IIIA oder IIIB (N2) führte. Die in der KEYNOTE-671-Studie beobachteten OS-Verbesserungen und das Fehlen neuer Sicherheitssignale machen die perioperative Pembrolizumab-Therapie zu einem neuen Behandlungsstandard für resezierbares NSCLC im Frühstadium.
LBA2: Wirksamkeit und Sicherheit von adjuvantem Alectinib vs. Chemotherapie bei Patienten mit ALK+ NSCLC im Frühstadium.
Die von Prof. Ben Solomon, Melbourne, präsentierte Zwischenanalyse der ALINA-Studie ergab, dass die adjuvante zielgerichtete Behandlung mit Alectinib im Vergleich zu einer platinbasierten Chemotherapie mit signifikanten Vorteilen beim krankheitsfreien Überleben (DFS) verbunden war, wobei die Ergebnisse für Alectinib sowohl in der Gruppe der Patienten im Stadium II-IIIA als auch in der Gruppe der Patienten im Stadium II-IIIA günstig waren.
Alectinib ist der erste ALK-Inhibitor, der in einer Phase-III-Studie das DFS über alle Krankheitsstadien hinweg signifikant verbessert.
LBA66: Afatinib im Vergleich zur Chemotherapie bei nicht-naivem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs mit einer sensibilisierenden ungewöhnlichen Mutation des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors: Eine Phase-III-Studie (ACHILLES/TORG1834)
Die von Dr. Satoru Miura präsentierte Studie zeigte, dass Afatinib einer Platin-Doublett-Chemotherapie als Erstbehandlung von fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC), der eine seltene oder zusammengesetzte EGFR-Mutation aufweist, überlegen ist.
LBA5: Resultate der PAPILLON Studie, einer randomisierten Phase III globalen Studie.
Die Zugabe von Amivantamab zur Chemotherapie verlängerte das PFS bei unbehandeltem fortgeschrittenem NSCLC mit EGFR-Exon-20-Insertionsmutation, so Dr. N. Girard, Paris, am ESMO in Madrid.
LBA 14: Amivantamab plus Lazertinib vs. Osimertinib als Erstlinienbehandlung bei Patienten mit EGFR-mutiertem, fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC): Primäre Ergebnisse von MARIPOSA, einer globalen, randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie
Amivantamab+Lazertinib war statistisch gesehen Osimertinib überlegen und führte zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung des PFS, mit einer höheren DoR und einem günstigen OS-Trend. Das Sicherheitsprofil von Ami+Laz stimmte mit früheren Berichten überein. MARIPOSA etabliert Ami+Laz als neue Standardtherapie für die Erstbehandlung von EGFR-mutiertem fortgeschrittenem NSCLC.
LBA15 Amivantamab plus Chemotherapie (mit oder ohne Lazertinib) vs. Chemotherapie bei EGFR-mutiertem fortgeschrittenem NSCLC nach Progression unter Osimertinib: MARIPOSA-2, eine globale, randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie.
Amivantamab plus Chemotherapie und Amivantamab-Lazertinib-Chemotherapie verbesserten das PFS, die ORR und das intrakranielle PFS gegenüber Chemotherapie bei EGFR-mutiertem fortgeschrittenem NSCLC nach Progression unter Osimertinib und könnten einen neuen Behandlungsstandard darstellen, so der Präsentator Dr. A. Passaro, Mailand.
Zum Schluss dankte Prof. Jörg Beyer, Bern, Ko-Organisator von ESMO in the Alps den Referenten, den Sponsoren und auch den zahlreichen Zuhörern, die bis zum Schluss den gut präsentierten, interessanten Neuigkeiten aus der Onkologie zuhörten.
Der 23. Zürcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als Präsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die Bedürfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ärztinnen und Ärzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefässZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. Im ersten Teil wurde über kardiologische Probleme berichtet. Der zweite Teil befasst sich hier mit den an Demenz Erkrankten und der Frage, was ein lebenswertes Leben ist.
Fälle aus dem Alltag – an Demenz Erkrankte in der Praxis
Herausforderungen – was man wissen sollte
«Ich habe so Angst vor Demenz. Mein Gedächtnis ist nicht mehr so gut, in meiner Familie gibt es viele Demenzerkrankte – so möchte ich nicht enden».
Nicht vertrösten – ernst nehmen. Es braucht nicht immer einen Termin in der Memory Clinic, aber einen längeren Termin in der Praxis, so Dr. med. Irene Bopp-Kistler, Zürich.
Wann und welche Abklärung bei Verdacht auf Demenz?
Red flags (adaptiert nachSwiss Memory Clinics 2018):
► Wenn sich Patienten Sorgen machen, nicht einfach vertrösten
► Burnout, Probleme am Arbeitsplatz
► Hinweise durch Dritte
► Auffälligkeiten in der Praxis (Termine, Medikamentenmanage-
ment, schlecht eingestellter BD, Mahnungen, Hygiene, Dia-
betesmanagement u.a.)
► Veränderung des Verhaltens
Diagnosestellung: ethisches Dilemma in Zukunft? Im Zentrum steht der Mensch in seiner Alltagsstellung!
Alltagsstörung (Anamnese, Anamnese, Anamnese – Alltag, Verhalten, Verlauf u.a.) Testung: Psychometrie, evtl. neuropsychologisch, klinische Untersuchung, Labor, bald Bluttests? Bildgebung, evtl. PET, evtl. Liquor. Neue Medikamente: falsche Hoffnung? Oder doch Hoffnung? Wie berate ich jetzt und in Zukunft? In der Presse: Durchbruch! Es kommt zu einer um 30% geringeren Verschlechterung! Bald Zulassung? Nebenwirkungen: Mikroblutungen, Hirnödem. Kosten und Kontrollen! «Ich möchte ein PET. In Lausanne gibt es ein neues Zentrum». Diagnose: leichte kognitive Störung bei Lithiumeinnahme.
Der digitale Patient – Fluch oder Segen? Herausforderung für Ärztinnen und Ärzte. Nutzen vs. Schaden: ARIA /Amyloid Related Imaging Abnormalities), grosser Aufwand, Kosten, Apo E4, Frauen-Männer, Vergleich Donepezil. Medikamente: ja oder nein? Denke an die Verhaltensauffälligkeiten. Longitudinalstudie mit Cholinesterase-Hemmern über 5 Jahre: kognitiver Benefit und verminderte Mortalität. Galantamin vermindert das Risiko einer schweren Demenz (MMS<10P). Andere ältere Studien: Verbesserung im Alltag, Pflegeheimeinweisung. Acetylcholinesterase-Hemmer: Verhaltensauffälligkeiten: Apathie, Irritabilität, Depression, Angespanntheit.
Memantin: Verhaltensauffälligkeiten: Agitation, Aggressivität, Wahn, Halluzinationen. Gibt es eine Prävention? Potenzielle modifizierbare Risikofaktoren sind Bildung, Hörverlust, traumatische Hirnverletzung, Hypertonie, Alkohol (über 2 Gläser), Übergewicht, Rauchen, Depression, soziale Isolation, Bewegung (Inaktivität), Luftverschmutzung, Diabetes mellitus.
Wenn die Welt ideal wäre, könnten 40% der Demenzerkrankungen verhindert werden. Leider sei die Welt aber nicht in einem idealen Zustand, so die Referentin. Kein Zugang zu Bildung, Luftverschmutzung, Einsamkeit, schlechte Ernährung, ungenügender Zugang zu medizinischer Versorgung, Verhinderung von Schädelhirntraumata. Angst vor möglicher Suizidalität: deswegen keine Diagnosestellung? End of life decisions, oft «Exitfrage». Soll ich weiter leben mit Demenz? Begleitung der Angehörigen, Beratung von Beginn weg, Aufzeigen von Alternativen.
Die Abklärung führt zu weniger Leid in den Familien, Planung, Ausschluss von sekundären Ursachen u.a. Vorsorgeauftrag, Patientenverfügung, Testament u.a. Die Angehörigen stehen unter sehr starkem Stress im Umgang mit der Trauer. Ein wichtiger Punkt ist die Fahreignung: antitherapeutisch, macht Tests TMT A und TMB bei Bestätigung der Fahreignung. Meldung besser als eine lange Diskussion. Freiwillig ist psychologisch am besten! Palliation bei Demenz: nicht berechenbar, passt nicht in ein Schema. Autonome Entscheidung muss Jahre vor dem Tod getroffen werden. Selbstbestimmtes Sterben ist nicht möglich. Wunsch des Patienten? Oft sind die Patienten im Sterbeprozess akut verwirrt (Delir). Das Umfeld leidet und fühlt sich oft allein. QZ-Zeit-Messung bei Neuroleptika? Wann beginnt die palliative Phase? Der Weg ist eine Gratwanderung, so die Schlussworte der Referentin.
Was ist ein lebenswertes Leben?
Gedanken einer Philosophin
Was ist ein lebenswertes Leben? – eine menschliche Grundfrage, die sich stellt, wenn man sich in einer speziellen Situation befindet. Obschon dies eine fundamentale Frage ist, wird sie in der Philosophie kaum behandelt, so Frau PD Dr. Barbara Schmitz, Basel.
Ethische Kontexte für die Frage nach dem lebenswerten Leben: Pränatale Diagnostik, Behinderung, chronische Krankheit, Suizid, zukünftige Generationen, Alter/Demenz.
Warum wird die Frage nach einem lebenswerten Leben in der Philosophie kaum behandelt? Die Referentin erwähnt das Buch «Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens» des Professors für Strafrecht Karl Binding (1840-1920) und des Freiburger Arztes und Psychiaters Alfred Hoche (1865-1943), eine verhängnisvolle Publikation. Sie gilt als Wegbereiter des «Gnadentodes» durch die Nationalsozialisten, die die Erlösung von einem unlebenswerten Leben als Grundlage für ihre Gräueltaten verwendeten. Schweiz: In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts Zwangssterilisationen bei Menschen mit geistiger Behinderung im Grossen Rat des Kantons Bern. 1920 Kanton Waadt: Gesetz zur Zwangssterilisation, 1922: Forderung nach Tötung von Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Erkrankungen. Ab 1933 im Zuge der Euthanasie in Deutschland Zunahme der Zwangssterilisationen. 1980 weitgehend eingestellt, seit 2000 rechtswidrig. Das lebenswerte Leben bei Behinderung, das Behinderungsparadox: Warum ein Leben mit Behinderung lebenswert sein kann. Innensicht vs. Aussensicht. Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption als dynamischer Prozess jedes menschlichen Lebens. Identität: Behinderung als Teil des Selbst. Verschiebung der Werte: «Früher wollte ich stark sein, gesund sein und in allen Situationen funktionieren. Heute sind Offenheit, Toleranz, die persönliche Entwicklung und Humor wichtige Werte.»
Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption, Identität, Verschiebung der Werte. Resonanz: Resonanz bezeichnet konkret einen Modus, wie Subjekt und Welt zueinander in Beziehung treten (Hartmut Rosa). Resonanz geht mit der heutigen Zeit verloren; wenn man nur an Autonomie denkt, vermisst man den Wert der Gesellschaft. Viele Menschen mit Behinderung geben an, dass kleine Dinge und soziale Beziehungen wichtig geworden sind. Sie geben damit Resonanzerfahrungen an. Die Rolle der Gesellschaft: Zwar ist es eine subjektive Entscheidung, ob ich mein Leben als lebenswert ansehe. Gesellschaftliche Bedingungen spielen aber bei diesen Wertungen mindestens dreifach eine wichtige Rolle. 1. Gesellschaftliche Bilder pflegen die Sicht auf das lebenswerte Leben. 2. Gesellschaftliche Werte wie Autonomie sind ein Rahmen zur Beurteilung. 3. Gesellschaftliche Bedingungen schaffen ein würdiges Leben für alle. Autonomie: «Wenn ich nicht mehr selbstständig leben kann, ist mein Leben nicht mehr lebenswert». Idealisierte Autonomie: weitgehende Unabhängigkeit von anderen und vom Schicksal, Durchsetzung eigener Pläne, möglichst viel Freiheit, Abhängigkeiten minimieren, auf Maximierung angelegt. Soziale Autonomie: partielles, graduelles, soziales Vermögen. Abhängigkeit von anderen als Teil des Menschseins, stets verwoben mit anderen. In einzelnen Bereichen kann Autonomie wichtig sein, in anderen weniger. Und das kann sich ändern.
Gesellschaft und das würdige Leben
Die Aufgabe der Gesellschaft: würdige Bedingungen für alle Menschen. Rechte gelten absolut. Das Recht auf Leben ist das wichtigste Recht. Damit Menschen ihr Leben als lebenswert ansehen können, brauchen sie würdige gesellschaftliche Bedingungen. Wer diskriminiert und ausgegrenzt wird, kann sein Leben nur schwer als lebenswert ansehen.
Das Alter als Last und Bürde
Das Defizit-Modell: Das Alter als Verlust von Fähigkeiten. Martha Nussbaum Scham und Ekel. Aristoteles: «Die Alten sind übelwollend, sie beurteilen alles im Hinblick auf das Unvorteilhafte», «misstrauisch», «geldgierig».
Erfolgreich altern: Altern als Erfolg? Anti-Aging-Industrie. Probleme sind die Stigmatisierung derjenigen, die nicht erfolgreich altern. Das Idealbild ist der Mensch im mittleren Lebensalter.
Das Altern als Last und Bürde: Alte Menschen als Last und Bürde unserer Gesellschaft. Gefahr, dass alten Menschen nicht dieselbe Würde zugesprochen wird. Alternative Aspekte des Alterns: Altern ist ein individueller Prozess. Alter ist als eigene Lebensspanne zu würdigen. Im Alter können neue Potentiale entdeckt werden.
«Wer nicht den Sinn seines Alters begreift, hat alles Unglück seines Alters» (Voltaire). Demenz und das lebenswerte Leben: Demenz als absolutes Defizit, grösste Bürde, erfolgloses Altern – Dämonisierung. Menschen haben Angst vor Demenz, weil sie verstanden wird als Verlust des Verstandes, Verlust von Selbstkontrolle, Abhängigkeit, Verlust von Würde.
Mein Leben ist nicht lebenswert: Was heisst das? Wie sollen wir damit umgehen? Man kann von dem, was ein Leben lebenswert machen kann, lernen, was zu tun ist, wenn ein Mensch sein Leben als «nicht lebenswert» beurteilt. Gefordert sind hier die Gesellschaft und der Einzelne: Veränderung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen und Hoffnung. Hilfe und Respekt: Zwischen den Sätzen «mein Leben ist lebenswert, ist nicht lebenswert» besteht der Unterschied, dass es im ersten Fall um Respekt geht, während im zweiten Fall Hilfe und Respekt gefordert ist. Wie kann man das Leben eines Menschen wieder lebenswert machen? Hoffnung und das lebenswerte Leben: Hoffnung spielt dort eine Rolle, wo das Leben als nicht lebenswert aus der Perspektive der ersten Person erlebt wird. Hoffnung als Haltung, als aktives Vermögen und passives Geschehen.
Karl Heinz Pantke: Sehen Sie, wenn man Locked-in bekommt (ein Zustand bei dem ein Mensch zwar bei Bewusstsein, jedoch körperlich fast vollständig gelähmt und unfähig ist, sich sprachlich oder durch Bewegungen verständlich zu machen) wird einem genommen. Und dann erkennt man, welchen Wert das Leben selbst hat. Dieser Wert wird in unserer Gesellschaft meist nicht gesehen.
Warum willst Du leben?
Zum Schluss erzählte die Referentin von ihrem eigenen biographischen Erleben. Sie hat eine Tochter mit einer Behinderung und war vom Suizid ihrer Schwester betroffen. Die Tochter hat darauf die Mutter gefragt, warum sie leben wolle. Die Mutter hat als Grund das Zusammenleben mit der Tochter genannt. Die Tochter hat darauf immer wieder das Gleiche gefragt und sie haben gemeinsam immer mehr Gründe für ein lebenswertes Leben gefunden.
Prof. Edouard Battegay, Basel, Stiftungsrat der Walter und Gertrud Siegenthaler Stiftung, Zürich, Prof. Beatrice Beck-Schimmer, Direktorin Universitäre Medizin und Dr. Monika Jänicke, CEO Universitätsspital Zürich richteten ihre Begrüssungsworte an eine zahlreiche Hörerschaft, die grossenteils aus ehemaligen Schülern, vielen Kollegen und Freunden von Walter Siegenthaler bestand.
Prof. Edouard Battegay
In seiner Begrüssungsrede stellte Prof. Edouard Battegay fest: «mit diesem Symposium wollen wir die Neugierde von Prof. Siegenthaler für die Zukunft der Medizin und gleichzeitig seine Achtung für das Altgediente würdigen. Bei Prof. Siegenthaler war das kein Widerspruch. Sein über Generationen und seinen Tod hinaus geschaffenen Werke und Hinterlassenschaften geben uns Orientierung in einer Zeit chaotischer, mikrogemanagter Disruption».
Walter Siegenthaler war in Bonn, der damaligen Hauptstadt der Bundesrepublik Deutschland, und dann am Universitätsspital Zürich einflussreicher Chefarzt. Und er war Dekan der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich. Und er war Präsident der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und von 1990 bis 2004 Präsident der Ludwig-Heilmeyer-Gesellschaft, eine Arzt-Kadergesellschaft der Inneren Medizin Deutschlands. Diese wurde später ihm zu Ehren zur «Walter Siegenthaler Gesellschaft für Fortschritte in der Inneren Medizin» umbenannt. Sein Engagement und Verantwortungsbewusstsein prägten diese Institutionen nachhaltig.
Prof. Beatrice Beck-Schimmer
Auch Frau Prof. Beatrice Beck-Schimmer lobte das Interesse von Walter Siegenthaler für Innovationen bei gleichzeitiger Wertschätzung für angestammte Werte. Sie würdigte seine Tätigkeit in Bonn und später in Zürich und darüber hinaus seinen unermüdlichen Einsatz für den Nachwuchs. Sie stellte fest, dass unter Walter Siegenthaler sich das Universitätsspital Zürich zu einem veritablen Hotspot für Ärzte entwickelte.
Dr. Monika Jänicke
Die neue CEO des Universitätsspitals, Frau Dr. Monika Jänicke, fügte sich in ihrer Begrüssung dem Vorredner und der Vorrednerin auf sehr eindrückliche Weise an und überzeugte die Anwesenden, dass das Universitätsspital fortan in sehr guten Händen ist.
Frau Dr. Jänicke stellte fest, dass der Geist von Prof. Siegenthaler immer noch in diesen Hallen weht. Er war in vieler Hinsicht prägend, zum einen in der Medizin, zum andern als Ausbildner, aber er war auch eine spannende Persönlichkeit, nicht umsonst wurde ihm ein Buch gewidmet mit dem Titel «Zeitzeuge der Medizin». Er hat einmal gesagt, «das Wichtigste ist, dass der Patient gesagt hat, das war ein netter Arzt». Prof. Siegenthaler hat Menschen betreut, privat oder nicht privat, und wenn man an die Privatpatienten denkt, hat er einflussreiche Persönlichkeiten betreut, vom Bankdirektor über den Regierungspräsidenten über Kunstmaler etc. Es gibt die Anekdote, die sagt, dass ein Kunstmaler mit einem Kunstwerk bezahlt hat. Vielleicht stimmt es. Vielleicht nicht, aber vielleicht hängt der Chagall immer noch irgendwo in der Wohnung von Siegenthalers. Es gibt auch die andere Anekdote, die sich im Hause beharrlich hält, dass es einen Anruf aus dem Vatikan gab und die Telefonistin gesagt hat «also wenn Sie der Papst sind (nämlich Papst Johannes Paul II), dann bin ich die Kaiserin von China». Prof. Siegenthaler hat souverän das Telefon abgenommen und den Heiligen Vater begrüsst mit «Buongiorno Signor Papa». Sein Patient war tatsächlich ein hochrangiger Kardinal. Prof. Siegenthaler lag aber, wie die Vorredner bereits gesagt haben, die Ausbildung des Nachwuchses sehr am Herzen. Man erinnere sich an das Sigirama, am Freitagabend möglichst spät. Man sagt, dass diese Fortbildungen hohen Unterhaltungswert hatten, was zwar bezweifelt werden kann, wenn man gnadenlos der Diskussion ausgesetzt war, aber gelernt hat man sicher unendlich viel. Das ist ebenfalls, was Professor Siegenthaler ausgemacht hat. Sicher gibt es noch viele Anekdoten, ob es der weisse Mantel ist, zugeknöpft mit Krawatte oder auch andere, sie sind alle geprägt von einem hohen Respekt gegenüber der Person von Professor Siegenthaler, aber auch mit einem Schalk und einem Lächeln, was zeigt, wie viel dieser Mann, der Generationen von Medizinern geprägt hat, jedem Studenten bedeutet hat. In diesem Sinne wünschte die Referentin allen Teilnehmern einen wundervollen Nachmittag mit vielen Erinnerungen und mit spannenden Vorträgen, die ganz im Sinne von Prof. Siegenthaler gewesen wären.
Fiebererreger heute und morgen
Prof. Dr. Dr. med. Annelies Zinkernagel
In der Zeitspanne von Jahr 1900 bis zum Jahr 2000 ist die Mortalität an Infektionskrankheiten von 797 auf 36 pro 100’000 zurückgegangen. 1910 erfolgte die erste kommunale Verwendung von Chlorwasser, 1922 die letzte Übertragung von Mensch zu Mensch der Pest, 1940 wurde erstmals Penicillin angewendet, 1955 wurde die Polio-Vakzine von Salk eingeführt und 1962 erfolgte die Verabschiedung des Gesetzes zur Unterstützung von Impfungen. Die bessere Ernährung, Antibiotika, bessere Hygiene, Abwasserentsorgung, Immunisierungen, sicherere Nahrungsmittel, sowie bessere Unterbringung haben zu dieser eindrücklichen Abnahme der Infektionskrankheiten geführt, stellte Frau Prof. Dr. Dr. med. Annelies Zinkernagel, Klinikdirektorin, Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich, fest. Anhand der Poliomyelitis zeigte die Referentin die Bedeutung der Impfung. Zusätzlich hat man die Swimmingpools geschlossen und die Kranken zu Hause eingesperrt. Ein weiteres Beispiel sind die Masern, eine äusserst kontagiöse Infektion. Eine Maser-Infizierte Person kann bis zu 18 weitere Personen anstecken. Vor 1963 gab es in den USA 2,6 Mio. Todesfälle an Masern, seither wurden 20,4 Mio. Todesfälle verhindert. Heute haben wir allerdings viele Impfskeptiker, die sich und ihre Kinder nicht mehr impfen lassen und so kam es wieder zu einer Zunahme dieser infektiösen Krankheit. Die Impfmüdigkeit trotz Verfügbarkeit von Impfstoffen droht den Fortschritt bei der Bekämpfung von durch Impfung vermeidbaren Krankheiten zunichtezumachen.
Die Impfung ist eine der kosteneffizientesten Massnahmen zur Vermeidung von Krankheiten – sie verhindert derzeit 2 bis 3 Millionen Todesfälle pro Jahr und weitere 1,5 Millionen könnten vermieden werden, wenn die weltweite Durchimpfung verbessert würde. Bei Masern beispielsweise ist die Zahl der Fälle weltweit um 30% gestiegen.
Ein Durchbruch in der Infektionsbekämpfung war die «Erfindung» der Händedesinfektion durch Semmelweis 1847 in Wien. Durch das Händewaschen mit chlorhaltiger Lösung nach jeder Patientin von Hebammen und Medizinstudenten konnte die Mortalität unter Wöchnerinnen von 12,3% auf 1,3% gesenkt werden.
Verhinderung der Transmission
Die Massnahmen entsprechen dem Bauprinzip der CDC: Die Basismassnahmen sind Standardmassnahmen wie Händedesinfektion, Hustenetikette und Desinfektion/Sterilisation. Schutzmassnahmen sind Isolationen, Kontakt, Tröpfchen, aerogene Übertragung.
Neues Coronavirus
Schutzmassnahmen: Isolationen, Kontakt, Tröpfchen, Aerogen. Bei Symptomen sofort testen lassen und zuhause bleiben, Tracing (zur Rückverfolgung, wenn immer möglich Kontaktdaten angeben). Bei positivem Test Isolation, bei Kontakt mit positiv getesteter Person Quarantäne.
Schwere Infektionskrankheiten des 21. Jahrhunderts
Schwere Infektionskrankheiten im 21. Jahrhundert waren SARS, das Dengue-Fieber, die Cholera, die Schweinegrippe, Masern, Ebola, Sars-Covid-19, die Affenpocken, die Zika-und Chikunguya-Virusinfektion.
Ende 20. Jahrhundert gab es grosse gesellschaftliche und technologische Veränderungen. Dazu gehören demographische und Verhaltensänderungen, Umweltveränderungen, Zusammenbruch der Massnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit, mikrobielle Anpassung und Veränderung, internationaler Reiseverkehr und Handel, Veränderungen in Technologie und Industrie. Auch die Urbanisierung hat Auswirkungen auf die Infektionskrankheiten, so auch das Auftreten von Krankheitserregern aus Wild- und Haustierreservoirs in menschlichen Populationen, wie HIV1, HIV2, 1918 das Influenza-Virus und die entsprechende Pandemie, das Middle East Respiratory Syndrome, SARS-CoV-2 und die Affenpocken.
Stechmücken gedeihen in der Nähe der menschlichen Bevölkerung. Die durch Mücken übertragenen Krankheiten stellen eine zunehmende Gefahr in Europa dar, so die asiatische Tigermücke, die Krankheiten wie Zika, Chikunguya und das Dengue-Fieber übertragen kann.
Die Häufigkeit von Dengue-Fieber ist in den letzten 50 Jahren um das 30-fache gestiegen. Etwa die Hälfte der Weltbevölkerung ist heute durch Dengue-Fieber gefährdet, geschätzte 100 Millionen Infektionen pro Jahr. Im Juni 2021 empfahl das Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) die Verwendung von Dengvaxia zur Vorbeugung von Dengue (Serotypen 1, 2, 3 und 4) bei Kindern im Alter von 9 bis 16 Jahren mit einer im Labor bestätigten früheren Dengue-Virusinfektion, die in Gebieten leben, in denen Dengue endemisch ist. Dengvaxia enthält abgeschwächte (attenuierte) Gelbfieberviren. Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMA hat eine positive Stellungnahme für Dengue Tetravalent Impfstoff (Lebendimpfstoff, abgeschwächt) von Takeda zur Vorbeugung von Krankheiten, die durch die Dengue-Virus-Serotypen 1, 2, 3 und 4 verursacht werden, bei Menschen ab vier Jahren.
2022 Affenpockenausbruch in einigen Ländern ausserhalb des afrikanischen Kontinents, in denen diese Krankheit noch nie aufgetreten ist. Der WHO-Generaldirektor erklärt den anhaltenden Ausbruch der Affenpocken zu einem öffentlichen Gesundheitsnotstand von internationalem Ausmass.
Bedrohungen
Eine neue Bedrohung ist die Anti-Impfbewegung. Eine Welle von Eltern wurde durch Fehlinformationen aus der COVID-Ära radikalisiert und lehnt die üblichen Impfungen für Kinder ab – mit möglicherweise tödlichen Folgen.
Die Bedrohungen, wie wir sie empfinden und wie sie tatsächlich vorhanden sind, sind in der Abbildung 1 wiedergegeben.
Der Ausbruch der Masernfälle hält unvermindert an. Gemäss UNAIDSGLOBAL AIDS Update 2022 verlangsamt sich der weltweite Fortschritt bei der HIV-Bekämpfung eher, als dass er sich beschleunigt. 1,3 Millionen HIV-Neuinfektionen fanden im Jahr 2022 statt (dreimal mehr als das Ziel von 370’000 für 2025). COVID-19 hat das Risiko von Masernausbrüchen erhöht. Über 61 Millionen Dosen masernhaltigen Impfstoffs wurden von 2020 bis 2022 aufgrund COVID-19-bedingtenVerzögerungen nicht verimpft.
Ferner wird eine Zunahme invasiver Guppe A Streptokokken-Infektionen bei Kindern in Europa festgestellt. Unterschiedlich ist das frühere Auftreten als in den vorangegangenen Jahren (starke Saisonabhängigkeit, typischerweise Anstieg im Winter und Höhepunkt im Frühjahr). Bei Kindern unter 10 Jahren sind die iGAS-Fälle deutlich häufiger als in den vorangegangenen fünf Jahren (in Schottland, Irland, den Niederlanden, Frankreich, Schweden und den USA). Beim Bakterium wurden bisher keine Veränderungen festgestellt. Der Wirt aber ist anfälliger. Zur Prävention dienen Masken und weniger wiederholte Kontakte.
Weitere Bedrohungen sind das frühere und häufigere Auftreten von Influenza und RSV.
Resistenz gegen antimikrobielle Mittel
Schätzungsweise werden im Jahr 2050 10 Millionen Personen an antimikrobieller Resistenz sterben. Seit 2017 wurden nur 12 neue Antibiotika zugelassen, von denen 10 zu bereits bestehenden Klassen mit etablierten Mechanismen der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel gehören. 77 antibakterielle Wirkstoffe sind in der klinischen Entwicklung, 45 sind traditionelle direkt wirkende kleine Moleküle und 32 nicht-traditionelle Wirkstoffe. Beispiele für letztere sind monoklonale Antikörper und Bakteriophagen.
Fazit
Fiebererreger heute und morgen: Negativ: Neue Infektionen
– Ausbrüche von neu auftretenden, wieder auftretenden und endemischen Krankheiten Positiv: Neue Impfungen, besseres Verständnis, Medikamente
Innovation in der Nierentransplantation – von eineiigen Zwillingen zu Schweinenieren
Prof. Dr. Thomas Fehr
Die heiligen Patrone der Transplantationsmedizin heissen Kosmas und Damian. Sie hatten den Schenkel eines Toten einem Patienten, dem der Krebs sein ganzes Bein weggefressen hatte, transplantiert, so Prof. Dr. Thomas Fehr, Chefarzt und Ärztlicher Direktor, Departementsleiter Innere Medizin, Kantonsspital Chur. Die erste erfolgreiche Nieren-Transplantation erfolgte 1954 durch den späteren (1990) Nobelpreisträger Joseph E. Murray. am Brigham and Women’s Hospital in Boston an eineiigen Zwillingen.
Für die Transplantation gilt seit 1968 bis heute die Hirntoddefinition. Diese Entwicklung kommt aus der Intensivmedizin (Konsens Harvard Med School) – Kriterien für Beendigung einer lebenserhaltenden Therapie bei infauster Prognose. Erst später erfolgte die Anwendung für die Organspende.
1972 wurde Cyclosporin in den damaligen Laboratorien von Sandoz entdeckt, 1978 wurde es erstmals für eine Organtransplantation durch Roy Calne in Cambridge angewandt.
2006 wurde die erste AB0 inkompatible-Transplantation in Zürich durch den Referenten und sein Team durchgeführt. Der Patient wurde zuerst einer Adsorptionsbehandlung durch Apherese unterzogen, wobei die Isoagglutinine entfernt wurden. Die Methode ergab ein exzellentes Überleben einer Transplantation bei Blutgruppeninkompatibilität. Der Referent publizierte mehrere Arbeiten zu dieser Methode (z.B. Fehr T and Stüssi G AB0 incompatible kidney transplantation. Current Opinion in Organ Transplantation2012;17:376-385).
2012 erfolgte die erste Trippel Cross-over Transplantation in der Schweiz. Diese stellt eine neue Option für immunologisch inkompatible Lebendspenden dar.
Die Induktion eines gemischten Chimärismus. Dies kann durch die Transplantation von Zellen unterschiedlicher Herkunft in einen Organismus erreicht werden. 2016 wurde die erste Patientin mit erfolgreicher Toleranzinduktion transplantiert. Inzwischen sind 6 Patienten transplantatiert, alle sind «off immunosuppression»! betonte der Referent. Das Verfahren wurde 2022 in den Frontiers of Immunology publiziert (Fehr T et al. Successful induction of specific immunological tolerance by combined kidney and hematopoietic stem cell transplantation in HLA identical siblings). Diese Methode wurde auch in einem Artikel in der NZZ « ein Leben mit fremdem Organ ohne Medikamente » kommentiert.
Organmangel – mögliche Ansätze
Mögliche Lösungsansätze für den Organmangel sind zum einen Anstrengungen, die Lebendspende zu mehren, zum andern die Xenotransplantation, das Toleranzprotokoll, HLA- Desensibilisierungsprotokolle, die Blutgruppen-inkompatible Transplantation, die altruistische Spende, die systematische Evaluierung der Lebendspende und Anstrengungen, die Kadaverspende zu vermehren.
Xenotransplantation
Nieren von gezüchteten Schweinen mit einem Knockout des alpha-1,3-Glaktosyltransferase-Gens und mit subkapsulärem autologem Thymusgewebe wurden in zwei hirntote menschliche Empfänger, deren Kreislauf- und Atmungsaktivität für die Dauer der Studie an einem Beatmungsgerät aufrechterhalten wurde, transplantiert (Montgomery RA et al NEJM). Die gentechnisch veränderten Nierentransplantate blieben in hirntoten menschlichen Empfängern 54 Stunden lang lebensfähig und funktionsfähig, ohne Anzeichen einer hyperakuten Abstossung.
Wo geht die Reise hin?
Zum Abschluss nannte der Referent die folgenden Möglichkeiten für die Zukunft der Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz: Allotransplantation, tragbare Dialyse, Xenotransplantation und künstliche Niere.
Innovationen in der Thoraxchirurgie
Frau Prof. Dr. Isabelle Schmitt-Opitz
Thorax-Onkologie: Hybrid-Verfahren, Navigations-Bronschokopie, minimalinvasive Chirurgie, fortgeschrittene Lungenerkrankungen, Lungentransplantation und Operation der Chronisch thromboembolischen Pulmonalen Hypertonie war der Themenausblick von Frau Prof. Dr. Isabelle Schmitt-Opitz, Direktorin der Abteilung für Thoraxchirurgie, Lehrstuhl für Lungenkrebszentrum, Universitätsspital Zürich.
Präzisionsmedizin beim NSCLC
Die Referentin stellte zunächst die traditionelle Medizin mit chirurgischer Entfernung des Tumors, Chemotherapie und Bestrahlung der Präzisionsmedizin mit zielgerichteter Therapie und Immuntherapie beim NSCLC gegenüber.
Screening für Lungenkrebs
In der NELSON Studie, an der Hochrisikopersonen teilnahmen, war die Lungenkrebssterblichkeit bei denjenigen, die an einem CT-Volumenscreening teilnahmen, deutlich niedriger als bei denjenigen, die kein Screening erhielten. Die Rate an Folgeuntersuchungen bei Ergebnissen, die auf Lungenkrebs hindeuten, war gering.
Trotz strenger Kriterien für ein positives Screening, einer zunehmenden Länge des Screening-Intervalls und wenigen weiblichen Teilnehmern führte die Screening-Strategie der NELSON-Studie zu einer günstigen Verteilung des Krebsstadiums bei der Diagnose, was für die Wirksamkeit unserer Screening-Strategie entscheidend ist.
Mit der robotergestützten Bronchoskopie, einem minimalinvasiven Verfahren, können Lungenknoten und -geschwülste mit höherer Genauigkeit und weniger Nebenwirkungen biopsiert werden. Dabei wird ein Roboterarm eingesetzt, der einen Katheter durch die Atemwege des Patienten führt und es ermöglicht, Gewebeproben aus den schwer zugänglichen Bereichen der Lunge zu entnehmen.
Die Navigationsbronchoskopie ist, einfach ausgedrückt, der Einsatz von Technologie (über die Standard-Querschnittsbildgebung hinaus), um dem Bronchoskopiker zu helfen, das Bronchoskop genau zu einem Bereich von Interesse ausserhalb der zentralen Atemwege zu navigieren.
Seit den 1990er Jahren, als die erste videoassistierte thorakoskopische Lobektomie (VATS) durchgeführt wurde, ist das Interesse an der minimalinvasiven Chirurgie (MIS) zur Behandlung von Lungenkrebs stark gestiegen.
Weniger postoperative Schmerzen, ein besseres kosmetisches Ergebnis, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt, eine geringere Morbidität und perioperative Mortalität sind nur einige der bemerkenswerten Vorteile der MIC im Vergleich zur offenen Chirurgie. Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass die minimalinvasive Technik auch bei Lungenkrebs im fortgeschrittenen Stadium keine schlechteren onkologischen Ergebnisse erzielt.
In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene minimalinvasive Verfahren entwickelt, wie die robotergestützte Thoraxchirurgie (RATS) oder die uniportale VATS (U-VATS). Während die Befürworter der VATS-Technik behaupten, die Roboterchirurgie sei teuer und nur für elitäre Krankenhäuser geeignet, stehen die technologische Entwicklung und die Vorteile der RATS sowohl für die Patienten als auch für die Chirurgen ausser Frage.
Die videoassistierte thorakoskopische Lobektomie ist mit weniger Schmerzen, weniger Komplikationen und einer besseren Lebensqualität verbunden, ohne dass das onkologische Ergebnis beeinträchtigt wurde. Die Schlussfolgerungen der Violet-Studie lauten, dass die VATS-Lobektomie bei Lungenkrebs mit weniger Schmerzen, weniger Komplikationen im Krankenhaus sowie kürzerem Krankenhausaufenthalt ohne Beeinträchtigung des frühen onkologischen Ergebnisses verbunden ist. Es gab keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse. Eine bessere funktionelle Erholung setzte sich in der postoperativen Phase fort mit verbesserter körperlicher Funktion und niedrigeren Wiedereinweisungsraten. Es gab keinen Unterschied im krankheitsfreien Überleben und keinen Unterschied im Gesamtüberleben bis zu einem Jahr. Die neueste Plattform ist das Da Vinci System. Die Vorteile der Roboter-unterstützten Thoraxchirurgie (RATS) sind 3D-Ansicht, Intuitive Bewegungen, Tremor-Filterung, stabile Kameraplattform, erhöhte Anzahl von Freiheitsgraden, 3D-Ansicht, intuitive Bewegungen, Bewegungsskalierung. Äquivalenz zwischen dominanter und nicht dominanter Hand, Auge-Hand-Ziel-Ausrichtung.
Fallvignetten
Vignette eines 74 Jahre alten, männlichen Patienten.
Vorgeschichte: Rauchen, 36 Jahre, Nebendiagnosen: COPD Gold III, FEV1/FVC-Verhältnis (Tiffeneau-Index): 46 %, FEV1: 1,33l (40 %), TLCO: 45 %, RV/TLC: 124%. Koronare Herzkrankheit, dilatative Arteriopathie mit infrarenalem Aortenaneurysma (46 mm). PET-CT: leicht erhöhte FDG-Aufnahme (16 x 11 x 20 mm, SUVmax 0,9), interlobärer Lymphknoten mit erhöhter Aufnahme (Level 11R, 7 mm, SUVmax 4,2), keine Anzeichen einer Fernmetastasierung. Operative Planung: Sublobar-Resektion – Segmentektomie und Keilresektion sollten parenchymale Resektionsränder ≥2 cm oder ≥die Grösse des Knotens erreichen. Die Referentin demonstrierte die verschiedenen Operationsschritte von der Eröffnung der Fissur, Teil 1, Klammerung der Arterie des Segments 6, Dissektion der Vene, S6-Bronchus-Dissektion, zu den RATS – Glühwürmchen.
Die zweite Vignette betraf ein Adenokarzinom bei einer 68 Jahre alten Frau. Ehemalige Raucherin, 30 py (ausgesetzt 2006).
Indikation: TTF1-positives Adenokarzinom (UICC IIIA), teilweises Ansprechen nach Induktionstherapie (3 Zyklen Carboplatin/Pemetrexed). Keine Kontraindikation für eine Lobektomie. Die Referentin präsentierte die entsprechenden Operationsschritte.
Ein dritter Fall betraf einen 66 Jahre alten Patienten.
Medizinische Vorgeschichte: Raucher, 100 Pack-Jahre, COPD Gold 1, cT2N0M0 linkes zentrales Plattenepithelkarzinom, das in die Wand der absteigenden Aorta eindringt.
Entscheidung des Tumorboards: Induktionstherapie nach dem Checkmate 816-Protokoll. Teilweises Ansprechen.
Entscheidung des Tumorboards für eine Operation: Deszendierende thorakale Aortenendoprothese vor der Operation eingesetzt. Endresultat nach erweiterter linksseitiger RATS-Pneumonektomie bis zur Aortenadventitia: Unauffällige Nachuntersuchung mit Entlassung aus dem Krankenhaus nach 6 Tagen. Endgültige Pathologie: ypT2aypN2cM0 Stadium IIIA. Bronchusmanschettenresektionen, Anastomose, intuitiv – Da Vinci SP
Herausforderungen bei der Ausbildung für die Thoraxchirurgie HEUTE
Einschränkungen der Arbeitszeiten: Reicht eine 80-Stunden-Woche für die Ausbildung eines Arztes aus? In einer retrospektiven, multizentrischen konsekutiven Blinddarm- und Gallenblasen-Kohorte bei 29 Assistenzärzten, 298 Blinddarm, 479 Cholezystektomien, Gesamthaft 777 Prozeduren , 13 (4%) offene Blinddarm, 50 (10.4%) offene Cholezystektomien, insgesamt 8,1% offene , 53 Fälle /29 Assistenzärzte/2.5Jahre = 0,86 offene pro Jahr. Ein Assistenzarzt müsste für eine offene Gallenblasenoperation 1,5 Jahre warten und 5 Jahre für eine offene Blinddarmoperation.
Es gibt ein Simulation-Training, das Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) und den Chirurgen-Simulator 3D-Apps auf Google Play. Ferner die ESTS Robotic school overview, ein Einjahresprogramm.
Zusätzlich erhöhen die neue perioperative gezielte und die Immuntherapie die Komplexität.
Lungentransplantation
Die Anzahl Lungentransplantationen steigt kontinuierlich an. Waren es im Jahre 1988 noch 69, so stieg diese Zahl im Jahr 2017 auf 4452, wovon die Mehrzahl Doppellungentransplantationen bei bilateralem Tumor waren. Die Sterblichkeit auf der Warteliste ist aufgrund der gestiegenen Nachfrage nach Lungentransplantationen weiterhin ein Problem.
In der Schweiz gibt es bei einer Bevölkerung von 8,7 Mio. zwei Lungentransplantationszentren, in Zürich und Lausanne. In den Jahren 2022 und 2021 gab es 153 Spender, 43 Transplantationen und eine Ausbeute von 28,1%. Im Vergleich dazu Spanien mit 1905 Transplantationen, 666 Spendern, 458 Transplantationen und einer Ausbeute von 24.0%.
Neues Konzept zur Überwindung des Spendermangels
1. Erweiterte Spenderkriterien bei der Lungentransplantation (Current Opinion in Organ Transplant. 2009)
2. Grössenreduzierte Lungentransplantation: eine fortschrittliche operative Strategie zur Linderung des Spenderorganmangels (Tranplantation Proceedings 2004)
3. Transplantation von Lungen eines nicht-herzschlagenden Spenders (Lancet)
4. Update zur lobären Lungentransplantation von Lebendspendern (Current Opinion in Organ Tranplant. 2011)
5. Normothermische Ex-vivo-Lungenperfusion bei klinischer Lungentransplantation (NEJM 2011)
Pulmonalendarteriektomie und chronisch thromboembolische Hypertonie
Mit einem Video illustrierte die Referentin die Pulmonalendarteriektomie (PEA) bei chronisch thromboembolischer Hypertonie (CTEPH). In den ESC Guidelines von 2022 sind CTEPH Teams und Erfahrungskriterien festgelegt. Idealerweise sollten CTEPH-Zentren über PEA-Aktivitäten (>50/Jahr) und BPAs (>30 Patienten/Jahr oder >100 Eingriffe/Jahr) haben, da diese Zahlen mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden. In der Schweiz wurden vor 2000 keine PEAs durchgeführt. Von 2000 bis 2004 waren es. 6, von 2005-2008 12 und von 2009 bis 2012 16.
Am USZ wurde im Januar 2018 ein CETPH Board zur interdisziplinären Besprechung von CETPH Patienten eingerichtet.
Das CTEPH-Programm Zürich umfasst die folgenden Daten:
– Gesamtresektabilität seit Januar 2015 – Februar 2023:
– 162 von 240 CTEPH-Patienten wurden als operabel eingestuft (67,5%)
– 108 Patienten der 162 operablen CTEPH-Patienten hatten eine PEA (66,6%)
– Resektabilität seit Januar 2018, CTEPH Board:
– 102 von 154 CTEPH-Patienten wurden als operabel eingestuft (66,2%)
– 75 Patienten der 102 operablen CTEPH-Patienten hatten eine PEA (73,5%)
– 30-Tage-Gesamtmortalität seit Januar 2015 – Februar 2023 (der letzte Patient starb im März 2020) 2%.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Die roboterassistierte thorakoskopische Chirurgie wird in vielen Zentren mehr und mehr als die bevorzugte minimalinvasive Methode angewendet.
Der Ansatz für die anatomische Resektion sollte derjenige sein, mit dem das Zentrum die meiste Erfahrung hat. Nach den aktuellen Leitlinien werden jedoch minimalinvasive Verfahren (VATS oder RATS) bevorzugt. Die operative Strategie für die in Zukunft zunehmende Zahl von Segmentektomien (Lungenkrebs Screening-Programme!) muss im Vorfeld geplant werden – die Technik der Definition der intersegmentalen Ebene wird immer ausgefeilter und sollte onkologisch korrekte Strategien zur Erhaltung sicherer Ränder beinhalten. Angesichts der neuen Erkenntnisse wird die Segmentektomie in Zukunft noch weiterverbreitet sein. Die Prüfungsanforderungen und Lehrprogramme müssen angepasst werden. Dies ist eine institutionelle und gesellschaftliche Verantwortung. Die Ausbildungswege müssen angepasst werden, um weitere Herausforderungen wie Arbeitszeitbeschränkungen, das Spektrum der „closed chest“/“open chest“-Chirurgie, und einen neuen Komplexitätsgrad zu berücksichtigen.
