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Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen

Die Definition der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) wird mit den Formeln mit Kreatinin und Cystatin C beschrieben. Es wird die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR estimated) berechnet nach CKD-EPI (ml/min/1.73m2). Die 24 h Urinsammlung für die Clearance ist häufig durch einen Messfehler bei der Urinsammlung kompromittiert, so die Ausführungen von Frau Dr. Kathrin Fausch, Kantonsspital Graubünden.

Die Definition der KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes lautet: >3 Monate Funktionseinschränkung, histologische/strukturelle Veränderungen, Proteinurie/Hämaturie

Einteilung und Prognose

CGA: Grunderkrankung (Causa), GFR, Albumin

Epidemiologie

Je nach Definition beträgt die Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung (CKD) bei Frauen im gebärfähigen Alter bis 6% in high income countries, bis 3% der schwangeren Frauen, CKD ≥ Stadium 3 (eGFR < 60 ml/min/1.73m2) Prävalenz 0.5%.

Präkonzeptionelle Beratung

Von der Placenta zur Niere: Präeklampsie kann einen bleibenden Nierenschaden verursachen, via AKI tubulären Schaden, oder Podozytenverlust.
Von der Niere zur Placenta: CKD kann plazentäre Dysfunktion induzieren, mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, Schwangerschafts-assoziierte hypertensive Krankheiten und Präeklampsie.

Das Risiko für schwere Niereninsuffizienz ist zusätzlich erhöht bei Diabetes mellitus, Hypertonie, Autoimmunerkrankung, Proteinurie >1g/d. Signifikant höheres Risiko für schlechteres Schwangerschafts-Outcome auch bei Nierenerkrankungen mit (noch) normaler Nierenfunkton *Aborte, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, IUGR, vorzeitige Plazentalösung, IUFT, Verschlechterung der Nierenfunktion.

Eine chronische Nierenerkrankung verläuft oft klinisch und biochemisch unauffällig, bis die Nierenschädigung fortgeschritten ist. Symptome sind ungewöhnlich, bis die glomeruläre Filtrationsrate auf <25 % des Normalwerts sinkt, und mehr als 50 % der Nierenfunktion kann verloren gehen, bevor das Serumkreatinin über 120 μmol/l ansteigt. Frauen, die mit Serumkreatininwerten über 124 μmol/l schwanger werden, haben ein erhöhtes Risiko für einen beschleunigten Rückgang der Nierenfunktion und einen schlechten Ausgang der Schwangerschaft.

Das Kreatinin sollte vor der Schwangerschaft bestimmt werden, dies erlaubt das Risiko für Nierenfunktionsverschlechterung während und nach Schwangerschaft zu erfassen.

Hereditäre Nierenerkrankungen:

ADPKD (Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung)
ADTKD, Komplementerkrankungen → gen­e­tische Beratung
Teratogene Medikamente für die Behandlung von Nierenerkrankungen: Cyclophosphamid, Mycophenolat, RAAS-Inhibitoren, Diuretika
Nierentransplantierte und immunsupprimierte Patientinnen:
sichere Immunsuppressiva in der Schwangerschaft sind Azathioprin, Tacrolimus, Cyclosporin A, Hydroxychloroquin, Steroide.

Nierenfunktion in der Schwangerschaft

Die folgenden Werte sollten während der Schwangerschaft angestrebt werden. Blutdruck 10-20 mmHg, Nierenvolumen, Renaler Plasmafluss und GFR ca.
50%, Kreatinin (36-45 µmol/l), Harnstoff (3mmol/l), Harnsäure (190-256 µmol/, Proteinurie bis 300 mg täglich.

Kontrolle der Nierenfunktion in der Schwangerschaft

Die üblichen Schätzformeln sind nicht validiert, Cystatin C ist ebenfalls nicht validiert, die 24 h Urinsammlung ist der Goldstandard.
Ausserhalb der Spanne einer normalen Schwangerschaft liegen die folgenden Kreatinin-Werte:
1. Trimester: >0.86mg/dl (>76µmol/l)
2. Trimester: >0.81mg/dl (>72µmol/l)
3. Trimester: >0.87mg/dl(>77µmol/l)

Ein Serum-Kreatinin von 77µmol/l ist bei schwangeren Frauen also pathologisch. Es steht für eine verminderte eGFR und sollte weiter abgeklärt werden (DD akutes Nierenversagen, DD bisher unbekannte vorbestehende chronische Nierenkrankheit).

Die Kontrolle der Nierenfunktion in der Schwangerschaft umfasst eine Quantifizierung der Proteinurie (Spoturin mit Protein/Kreatinin Quotient) oder eine 24 h Sammlung (Messfehler!) bei jeder Frau mit Nierenerkrankung zu Beginn der Schwangerschaft als Baseline-Wert, Urinstix >1+: Quantifizierung >300 mg/24 h pathologisch (>30mg/mmol bzw. 0.3 mg/mg) → Nephrologie (vorbestehende Proteinurie?). Proteinurie >300mg/d vor der 20 SSW: präexistente Nierenerkrankung.

CKD und Schwangerschaft

Eine vorbestehende Nierenerkrankung ist ein Hochrisiko-Faktor* für Präeklampsie. Massnahmen sind
– ASS 100 mg täglich (75-150 mmHg) ab Frühschwangerschaft (12 SSW)
– Präeklampsie-Screening 1. Trimester
– Präeklampsie-Monitoring: Blutdruck und Proteinurie,
fetaler Doppler, >20 SSW
sFlt-1/PLGF (<38 schliesst PE in nächsten 2 Wochen mit hoher Sicherheit aus)
– Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung
– Bestimmung von Vitamin D
– Heimblutdruckmessungen
* St.n hypertensiver Schwangerschaftserkrankung,
Autoimmunerkrankung, arterielle Hypertonie, Diabetes Typ 1,2

Therapie der CKD in der Schwangerschaft

Trinkmenge individuell je nach CKD-Stadium, Bestimmung von Calcium, Phosphat, PTH, 25 OH Vit D 1x/Trimester. Gabe von 25 OH-Vitamin D, Calcitriol. Keine nicht-calciumhaltigen Phosphatbinder. Keine Calcimimetika. Labetalol, Nifedipin, Alpha-Methyldopa. Keine ACE-Hemmer, Sartane, Diuretika, SGLT2-Hemmer. Ziel­blutdruck 110/70 – 135/85 mmHg. Eisengabe i.v (Fe-III Derivate), Ziel-Ferritin >200ng/l, Transferrinsättigung>25%. ESA (Erythropoietin stimulierende Agenzien) bei Hb<10g/dl. Ziel-Hb 10-11.5 g/dl

Diagnose der Präeklampsie bei CKD

CKD ohne Proteinurie und Hypertonie:
– neu Hypertonie >140/90
– mind 1 neu aufgetretene Organmanifestation
– pathologischer sFLT/PLGR Quotient (<38 Präeklampsie
unwahrscheinlich

CKD mit vorbestehender Hypertonie und Proteinurie:
– schwere Hypertonie >160/>110mmHg
– Verdoppelung der Antihypertensiva
– Verdoppelung der Proteinurie seit 1.Trimenon
– pathologischer sFLT/PLGR Quotient

Akute Niereninsuffizienz in der Schwangerschaft

KDIGO Guidelines 2012

Diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft

«Nierenkomplikationen» sind ein passagerer Anstieg der Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom. Schwangerschaft und Anzahl Geburten sind kein Risikofaktor für die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie. Bei CKD ist das Risiko für Progression erhöht. 10% der Patientinnen mit fortgeschrittener CKD sind dialysepflichtig nach Entbindung. «Schwangerschaftskomplikationen» sind bei 70% erfolgt die Entbindung vor der 37. SSW, 35-66% erleiden eine Präeklampsie, abhängig von der Schwere der Nephropathie (CKD, Albuminurie). Wichtig sind Blutzucker- und Blutdruckkontrolle. BZ- und BD-Kontrolle.

Lupusnephritis

Vor der Schwangerschaft sollte der Lupus klinisch 6 Monate symptomfrei sein. Eine interdisziplinäre und präkonzeptionelle Beratung ist empfehlenswert.

Eventuell Nierenbiopsie vor SS, ASS 100-150 mg und LMWH, Hydroxychloroquin weiterführen, Immunsuppression vor SS muss mit Nephrologen geklärt werden. Nephrologische Überwachung der Lupusnephritis-Aktivität alle 4-8 Wo. Lupus flare, Anti Ro (SSA) oder anti La (SSB) fetale Echokardiographie ab 16 SSW, (fetaler AV- Block).

Die aktive Lupusnephritis hat das schlechteste Schwangerschaftsoutcome St.n Lupusnephritis. Antiphospholipid-Antikörper ist ein Risikofaktor.
Lupusnephritis <> Präeklampsie (Götestam Skorpen, C et al, Eular Leitlinien. Ann Rheum Dis 2016, Moroni G et al, Autoimmun. 2016)

Antiphospholipidsyndrom APS

Arterielle oder venöse Gefässverschlüsse oder SS-Komplikationen* bei Nachweis Antiphospholipid-Antikörper aPL**
* ungeklärter Tod eines Feten ab 10 SSW, Geburt vor 34 SSW wegen Eklampsie, schwerer PE oder Plazentainsuffizienz 3 Spontanaborte vor 10 SSW ohne anderweitige Ursache
** Lupusantikoagulanz (LA), Antikardiolipinantikörper (aCL), Anti-Beta2-Glykoprotein-I-Antikörper (AB2GPI) >2 Antikörper: 40% Lebendgeburten trotz ASS und LMWH, 50% Päeklampsie. 3 Antikörper: 30% Lebendgeburten
EUREKA Algorithmus für Risikoeinschätzung

Glomerulonephritiden und Schwangerschaft

Risiko eines Nierenfunktionsverlusts abhängig von GFR und Blutdruck. Es existieren wenige Studien (Lupus Nephritis, IgA-Nephropathie):
– Nephritis-Aktivität <> Präeklampsie
– Restriktive Biopsie-Indikation (rapid progressive Glomerulonephritis, Nephrotisches Syndrom)
– Risiko: Schwangerschaftskomplikationen abhängig von GFR und Blutdruck
– Immunsuppression (cave teratogene Medikamente)

Patientinnen mit angeborenen Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege (CAKUT)

Sie haben ein Erhöhtes Infektrisiko. Antibiotische Dauerprophylaxe?
Eine milde Dilatation bis 20mm des Nierenbeckens rechts >links häufig
Sonographie mit Ableitung der Resistive Indices (RI >0.7) statt CT. Behandlung konservativ

Schwangerschaft nach Nierentransplantation

Frühestens 1 Jahr nach TPL und stabile TPL- Funktion: Immunsuppressiva: Calcineurin-Inhibitoren, Azathioprin, Steroide
Erhöhter Funktionsverlust bei erniedrigter GFR, erhöhte Proteinurie, Hypertonie, Abstossung 5-9%
Lebend-Nierenspenderinnen: Hypertonie, Präeklampsie (x6), fetale Wachstumsrestriktion, FG, Gestationsdiabetes. Der perinatale Outcome ist erniedrigt bei erniedrigter GFR.
– Cave bei Sectio (Lage TPL)

Schwangerschaft bei Dialysepatientinnen

Konzeption vor oder nach Dialysestart beeinflusst Outcome ca. 70% Lebendgeburt, 16.9% spontaner Abort, 5.2%, therapeutischer Abort, 8.3% Totgeburt, 82.8% preterm birth, 19.6 %Präeklampsie/Hypertonie.

Lange und tägliche Hämodialyse, Peritonealdialyse möglich. Trockengewicht wöchentlich evaluieren: 0.3-0.5kg/Wo ab 2.Trimenon. BD <140/90 mmHg, keine intradialytischen Blutdruckabfälle. Harnstoff vor Dialyse <16 (12.5) mmol/l.

Peripartales Management

Volumenmanagement, Blutdruckmanagement, nephrologische Mit­be­treuung
Zeitpunkt der Geburt bei CKD-Patientinnen:
– Geburtshilfliche Indikation
– Nephrologische Indikation
o Nierenfunktionsverschlechterung
o Symptomatische Hypabuminämie
o Therapierefraktäre Hypertonie
o Überwässerung

Postpartales Management

Keine NSAR postpartal bei CKD (Progression CKD, Volumenretention). Nephrologische Kontrolle spätestens 6 Wochen postpartal bei Patientinnen mit chronischen oder akuten Nierenerkrankungen.

Weiteres Management optimalerweise postpartal direkt mit Nephrologen klären.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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Präeklampsie-Screening für alle?

Nationale und internationale Studien zeigen, dass sämtliche Schwangerschaften auf Präeklampsie untersucht werden sollten und dass ein kombiniertes Screening im ersten Trimester die höchste Entdeckungsrate aufweist. Während das Screening nach anamnestischen Risikofaktoren eine Option bleibt, konzentriert sich die Aktualisierung des Expertenbriefs eindeutig auf das kombinierte Screening für das Management von Risikoschwangerschaften, so Prof. Dr. med. Leonhard Schäffer, Baden.

Wie sollte gescreent werden? Kein Screening, aber Aspirin für alle? Screening, Aspirin für hohes Risiko? nur Anamnese, Risikomodelle (Anamnese, Biomarker)?

Das FMF-Risikomodell

Durch das Screening anhand biophysikalischer und biochemischer Merkmale der Mutter wurden 96 % der Fälle von Präeklampsie erkannt, die eine Entbindung vor der 34. Woche erforderten, und 54 % aller Fälle von Präeklampsie bei einer festen falsch-positiven Rate von 10 % (Akolekar R et al. Competing risks Models in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers (Fetal Diagn Ther 2013; 33: 8-15).
Die Behandlung mit niedrig dosiertem Aspirin (150 mg) bei Frauen mit hohem Risiko für eine Frühgeborenen-Präeklampsie (<37 Wochen) (>1:100 nach FMF-Algorithmus) führte zu einer geringeren Inzidenz dieser Diagnose als Placebo, wie in einer multizentrischen doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie an 1620 Patientinnen mit hohem Risiko für frühgeburtliche Präeklampsie gezeigt wurde (Rolnik DL et al. Aspirin vs. Placebo in Pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. NEJM 2017;389:2204–13). Die Studie ergab eine Aspirin Verhinderung der Frühgeburts-Präeklaampsie unter Aspirin mit einer NNT von 38 und einer NNS von 1250.

Das Screenings auf Präeklampsie in der 11. bis 13. Schwangerschaftswoche mit dem FMF-Algorithmus unter Verwendung einer Kombination aus mütterlichen Faktoren, MAP, UtA-PI und PlGF ist den von NICE und ACOG empfohlenen Methoden bei weitem überlegen. (O’Gorman N. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 756–760). Die externe Validierung des FMF Algorithmus ergab, dass das FMF-Dreifach-Testmodell eine ausgezeichnete Diskriminierungsleistung bei der Vorhersage von Frühgeburten in zahlreichen Situationen hatte, so der Referent.

Doppler der A. uterina vor 11 SSW? Der UA PI < 11 SSW scheint kein nützlicher Marker für die Vorhersage von Plazentaassoziierten Komplikationen zu sein. (Taylor T.J. et al., Fetal Diagn Ther 2020;47:129–137)

Biomarker: PAPP-A oder PLGF?

Die Tatsache, dass entweder PlGF oder PAPP-A im Rahmen des routinemäßigen kombinierten Ersttrimester-Screenings auf der Grundlage von mütterlichen Merkmalen, Blutdruck und Uterusarterien-Doppler bestimmt wird, macht keinen signifikanten klinischen Unterschied bei der Erkennung von Präeklampsie oder SGA. (für das SS-Alter zu klein). Eine andere Studie deutet jedoch daraufhin, dass die Vorhersagekraft von Ersttrimester-PlGF für Frühgeborenen-PE, der von PAPP-A überlegen ist.

Doppler-Ultraschall

Der prädiktive Nutzen der Doppler-Ultraschalluntersuchung einer Reihe von Gefäßbetten wurde untersucht, aber am häufigsten wird die Arteria uterinae verwendet, die bequem zum Zeitpunkt der fetalen Untersuchung in der zwölften Woche beurteilt werden kann. Ein erhöhter Widerstand, der typischerweise durch den Pulsatilitätsindex bestimmt wird, kann eine suboptimale Plazentation widerspiegeln, die nachweislich mit Präeklampsie assoziiert ist, insbesondere wenn diese in früheren Schwangerschaftsstadien auftritt.23 Die Beurteilung kann transabdominell oder transvaginal erfolgen, wobei es für jede Methode unterschiedliche Referenzbereiche gibt.

Aspirin bei (FMF) Screening negativen Frauen?

Bei Frauen, die nach den ACOG- oder NICE-Kriterien positiv auf eine vorzeitige Frühgeburt reagieren, aber nach dem FMF-Algorithmus negativ sind, ist das Risiko einer vorzeitigen Frühgeburt auf ein Niveau innerhalb oder unterhalb der Hintergrundwerte reduziert. Die Ergebnisse liefern weitere Belege für die Unterstützung der personalisierten risikobasierten Screeningmethode, die mütterliche Faktoren und Biomarker kombiniert (Poon L.C. et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 738–742) In einer Sekundäranalyse der ASPRE Studie zeigte sich, dass die Compliance entscheidend ist, wie der Referent betonte.

Dosierung und Chron-Aspekt von Aspirin

Bei Beginn der Einnahme von Aspirin im ersten Schwangerschaftsdrittel war eine Aspirin-Dosis von 150 bis 162 mg täglich mit einem geringeren Risiko einer Frühgeburt verbunden als eine Aspirin-Dosis von 75 bis 81 mg täglich. Der Mangel an großen, qualitativ hochwertigen Studien schränkt jedoch die klinische Aussagekraft dieser Ergebnisse ein. (Ghesquierre L et al. Am J Obstet Gynecol 2022;5: 1000)
Aspirin sollte vor dem Schlafengehen eingenommen werden (Ayala D.E. et al., Chronobiology International, 30(1–2): 260–279)

Screening bei Gemini

Bei der Bewertung des Risikos für eine PE in einer Zwillingsschwangerschaft kann dasselbe Prioritätsmodell verwendet werden, das auf den mütterlichen Merkmalen und der medizinischen Vorgeschichte basiert, aber bei der Berechnung des posterioren Risikos ist es notwendig, die neuen Verteilungen der log10-MoM-Werte von UtA-PI, MAP und PlGF entsprechend dem Gestationsalter bei der Geburt mit Präeklampsie zu verwenden.

Zusammenfassung Präeklampsiescreenings im 1. Trimenon

• Risikoevaluation sollte vorgenommen werden
• Multimodale Risikoevaluation (FMF-London) hat bessere Performance im Vergleich zu starren Risikofaktoren (NICE / ACOG) (Detektion, falsch-pos. Rate)
• Standardisierte Messungen!
• Kalibrierung auf die Population whs. notwendig
• Bei erhöhtem Risiko reduziert Aspirin 100-150mg /d, abends appliziert eine preterm preeclampsia
• Compliance ist entscheidend und besser nach Screening
• Gemini?

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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Medikamentöse Behandlung von Wechseljahrbeschwerden

Zur medikamentösen Behandlung von Wechseljahrbeschwerden sprach Frau Dr. med. univ. Lena Grubhofer, Reproduktionsendokrinologie, USZ. Die Referentin präsentierte zunächst Daten zur Effektivität bezüglich Reduktion der Frequenz von Hitzewallungen und zur Wahrscheinlichkeit für einen Therapieabbruch verschiedener Interventionen im Vergleich zu Placebo für Frauen mit Uterus bei vasomotorischen peri- und postmenopausalen Symptomen (das Leitlinienprogramm der DGGG, OEGG und SGGG 2018) (Tab. 1).

Die Hormontherapie

Frauen mit vasomotorischen Beschwerden soll eine HRT angeboten werden, nachdem sie über die kurz- (5 Jahre) und langfristigen Nutzen und Risiken informiert wurden. Für nicht hysterektomierte Frauen kommt eine Östrogen-Gestagen-Therapie (EPT) mit adäquatem Gestagenanteil, für hysterektomierte Frauen eine Oestrogenmono-Therapie (ET) in Betracht (Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, Konsensusstärke ++) (1).
Die postmenopausalen Beschwerden können alternativ zu konventionellen Therapien mit Präparaten der Traubensilberkerze (Actaea racemosa L.) behandelt werden.

Dosierung systemischer Oestrogene

Die systemischen Oestrogene können in 4 Dosierungskategorien gegeben werden (Tab. 2).

Für die Protektion des Endometriums werden die oralen Progestogene je nach sequentiellem oder kontinuierlichem Regime verschieden dosiert (Tab. 3).

Abnahme der Libido und Testosteron-Therapie

Bei Frauen mit Libidoverlust in der Peri- und Postmenopause kann nach psychosexueller Exploration gegebenenfalls eine Testosteron-Therapie erwogen werden, wenn eine HRT nicht wirksam ist. Auf den off-label use soll hingewiesen werden (Evidenzgrad 1b, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärke ++) (1).

Die Dosierung des mikronisierten Testosterons auf Liposomengrundlage beträgt 3mg/hub mit Dosierspender (S3 Leitlinie Peri- und Postmenopause. – Diagnose und Interventionen.)

Die Referentin wies darauf hin, dass bezüglich des Sexualverhaltens die Patientinnen unbedingt befragt werden müssen, da diese nicht von selbst auf dieses Thema zu sprechen kommen.

Scheidentrockenheit

Zum Schluss äusserte sich die Referentin zur Scheidentrockenheit. Sie empfahl bei isolierter Scheidentrockenheit die isolierte Behandlung derselben ohne HRT.

Estriol (E3): Supp., Ovula o.o3 oder 0.5mg 1-2x wöchentlich, gegebenenfalls zusätzlich Crème äusserlich, DHEA 6.5mgintravagal täglich.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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1. Menopause Full Guideline, methods, evidence and recommendations, Version 1.5, November 12th, 2015, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline, https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/evidence/full-guideline-pdf-559549261)

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23. Zürcher Herz-Kurs – Cardiology Today, Teil 1

Der 23. Zürcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als Präsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die Bedürfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ärztinnen und Ärzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefässZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. In der Folge wird hier in einem ersten Teil über kardiologische Probleme berichtet.

Lipide: Braucht es neue Lipidsenker?

Was ist wichtig?

Die verschiedenen Studien zur Lipidsenkung haben gezeigt, dass je niedriger das Plasma LDL-Cholesterin (LDL-C) gesenkt wird, desto niedriger ist die Rate an Herzinfarkten, dabei waren die Ausgangswertee der Studien immer niedriger und so auch die erreichten Endwerte, stellte Prof. Dr. med. Dan Atar, Div. Of Medicine and Inst of Clin. Sciences University of Oslo, fest. Die Kulmination wurde in den Studien FOURIER und ODYSSEE OUTCOMES mit den PCSK Hemmern Evolocumab und Alirocumab mit LDL-C-Werten unter 1.0mmol/l erreicht. Der Zielwert für die Therapie richtet sich nach dem kardiovaskulären Risiko des Patienten, der Patientin. Die Richtlinien der ESC empfehlen Werte unter 1.4mmol/l für Patienten und Patientinnen mit ACSVD (atherosklerotische Herz-Kreislauferkrankung). ASCVD definiert allein sehr hohes Risiko und somit einen LDL-C Zielwert <1.4.mmol/l. Gibt es noch aggressivere Empfehlungen? Bei einem Myokardinfarkt oder Reinfarkt wird sogar ein LDL-C Zielwert von <1.0mmol/l empfohlen, so der Referent.

Prof. Atar präsentierte ein paar Rechenbeispiele zur Erreichbarkeit von LDL-C-Senkungen in Funktion des therapeutischen Konzepts. Z.B. Ausgangswert 4.5mmol/l, mit moderat wirksamem Statin 3.2mmol/l, plus Ezetimibe2.5, mit stark wirksamem Statin 2.3, plus Ezetimibe 1.6, PCSK9 Inhibitor plus stark wirksames Statin 0.9mmol/l. Bei einem Ausgangswert von 2.7mmo/l ergibt der entsprechende Therapieansatz einen Endwert von 0.7mm/l.

Die wichtigsten klinischen Parameter sind die Grösse der atheromatösen Plaque und die Dicke der fibrösen Kappe. In der schweizerischen PACMAN-Studie ((L. Räber et al. JAMA 2022;327:1771-1781) wurde eine Plaquereduktion durch die Therapie mit Alirocumab festgestellt. Gleiches wurde mit Evolocumab in der HUYGENS Studie beobachtet.

Eine Nachbeobachtung der FOURIER-Studie (FOURIER OLE) nach 2 Jahren, dass PCSK9 Inhibitoren den LDL-C-Wert auch über einen langen Zeitraum nachhaltig senken können. Der durchschnittliche LDL-C-Wert lag bei 0.8mmol/l. Zudem zeigte sich eine signifikante Senkung der kardiovaskulären Mortalität um 23%. Evolocumab war auch in der Langzeittherapie sicher und es gab keinen Hinweis auf kognitive Einschränkungen oder neue Diabetesfälle.

Braucht es neue Lipidsenker? Die Antwort des Referenten ist Ja. Er nennt den neuen Cholesterinsenker Bempedoinsäure. Bempedoinsäure hemmt wie die Statine die HMGCoA Reduktase aber an einem früheren Ort. Zudem ist es ein Prodrug und muss zuerst durch das Enzym ATP-Citrat-Lyase aktiviert werden. Dieses Enzym wird nur in der Leber, nicht aber im Skelettmuskel exprimiert, weshalb Bempedoinsäure weniger Nebenwirkungen im Sinne von Muskelschmerzen hat. In der CLEAR-Studie wurde erstmals belegt, dass durch die Gabe von Bempedoinsäure zusätzlich zu Ezetimibe oder einem sehr niedrig dosierten Statin das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert werden kann.

Weitere Ziele der Lipidsenkung sind die Triglyceride und Lp(a). In der REDUCE-IT Studie konnten die Triglyceride mit Icosapent-Ethyl (Vazkepa®) effizient gesenkt werden, wobei auch die kardiovaskulären Ereignisse um 20% gesenkt wurden. Entsprechend gibt es auch in den Richtlinien eine IIa/B-Empfehlung.

Lp(a) ist als weiterer kardiovaskulärer Risikofaktor anerkannt. Medikamente zur Senkung von Lp(a) sind derzeit in Entwicklung. Der Referent nannte in erster Linie Pelacarsen ein small interfering RNA (Novartis), welches derzeit in der HORIZON-Studie untersucht wird. Pelacarsen senkt Lp(a) bis zu 90%.

Konklusionen des Referenten

Wie tief soll das LDL gesenkt werden in der Sekundärprophylaxe der ASCVD? Die heutige Empfehlung ist <1.4mmol/l. Indessen kann man sogar 1.0mmol/l anstreben, Um LDL <1.4mmol/l zu erzielen, empfiehlt die ESC zuerst Hoch-Intensitäts-Statin, gefolgt von Ezetimibe, gefolgt von einem PCSK9Inhibitor.

PCSK9-Inhibition ist ausserordentlich effektiv als LDL-Senker. Es liegen solide Daten vor, welche die Reduktion von ischämischen Ereignissen (MACE) sowie der kardiovaskulären Mortalität dokumentieren, mit bis zu 8.6 Jahren Beobachtungszeit (FOURIER-OLE) und ohne negative Sicherheitssignale. Einer der Mechanismen ist die Regression der Koronararterien in den atherosklerotischen Plaques (PAC-MAN und HUYGENS). Dennoch liegt ein «Residual Risk» vor, selbst bei einer allerniedrigsten LDL-Erzielung.

Hier kommen neue Lipidsenker ins Bild: Bempedoinsäure, Pelacarsen, Mehrere Präparate mit anderen Mechanismen befinden sich bereits in Phase I und II.

Lipide: Braucht es neue Lipidsenker?

Was ist wichtig?

Reanimationen in der Hausarztpraxis sind nicht häufig, stellte
Dr. med. Tomislav Gaspert, Klinik im Park, fest. Es gilt keine
unnötige Zeit zu verlieren. 11 Minuten drücken bis der Notfalldienst da ist. Adrenalin und Cordarone müssen vorhanden sein.
Die Massnahmen sind:
– Kreislaufstillstand feststellen
– Rettungsdienst alarmieren
– Drücken
– Defibrillieren und Drücken
– Keine Beatmung, kein Sauerstoff.

Die Kernaussagen des BASIC LIFE SUPPORTS sind: Prüfen, Rettungsdienst alarmieren, drücken, AED holen, lernen, wie eine RE A durchgeführt werden muss.

Beim Drücken: Ellbogen gestreckt, 5-6cm tief, keine Beatmung, Atemwege offenhalten (ist oft schwierig).
Wenn in der Praxis eine Ergometrie vorhanden ist, muss zwingend ein AED vorhanden sein. Bei Asystolie Adrenalin i.v. Reanimation nicht unterbrechen für venösen Zugang.

Kollaps vor Ihnen
Bewusstlosigkeit, Atmet nicht oder atmet agonal, Herzstillstand, 144 anrufen
Drücken 100-120Min., 5-6cm tief

Die Beatmung
30 Thoraxkompressionen, 2 Beatmungen, weiter 30 – 2, AED vorhan­den: Einschalten, Anordnungen befolgen, «No kissing» ist legitim.
REA ohne Beatmung: Falls Sie nicht trainiert sind oder falls Sie nicht imstande sind zu beatmen, no harm with no kissing.
O2-Zufuhr bei REA.-nur bei Beatmung. Risiko des «Bastelns» mit Beatmung und O2.
Herzmassage soll/darf für höchstens 5 Sekunden unterbrochen werden. Drohende Verlegung des Atemwegs durch Fremdkörper.

Der AED
30 Thoraxkompressionen, 2 Beatmungen, weiter 30 – 2
AED vorhanden: AED einschalten, Anweisungen folgen «AED FIRST»
Ursache des Kreislaufstillstands: Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie. 80% defibrillierbar
Asystolie. pulslose elektrische Aktivität (PEA): 20% nicht defibrillierbar.

Die 11+3 Min. REA in der Hausarztpraxis
30 Kompressionen 2 Beatmungen
Für 2 Minuten
Defibrillation
Weiter so bis Sie tot umfallen!

Kriterien zum Abbruch der REA
Erlangen des Bewusstseins und der Atmung
Tod des Patienten
Erschöpfung des Rettungshelfers
Die nichtindizierte REA
Eine nicht-indizierte Reanimation ist unproblematisch in Bezug auf Herzprobleme. Es kann aber zu Rippenbrüchen, Schäden an Milz und Leber kommen.
Beim Hausbesuch AED mitnehmen.

REA in der Hausarztpraxis
Dies kommt 1-2 Mal im Leben vor. Es muss rasch gehandelt werden. Innerhalb von Sekunden entscheidet sich über Leben oder Tod.
Wichtig ist ein REA-Plan. Er muss allen bekannt sein. Alle beherrschen die Herzmassage. Herzmassage nie unterbrechen.
Defibrillation. Nice to have: Beatmung, O2, venöser Zugang, Adrenalin, Cordarone, wissen wie REA durchzuführen ist.
Time is Brain Tissue, so die Schlussbemerkung des Referenten.

Fälle aus dem Alltag – Gefässe

Fälle aus dem Praxis-Alltag

Prof. Dr. med. Beatrice Aman-Vesti, HerzGefässZentrum Zürich, päsentierte die folgenden Fälle:
Fallvignette: 92jährige Patientin die vor vier Monaten eine Verletzung am Unterschenkel rechts durch eine Autotüre erlitt. Seither lokale Behandlung durch Spitex. Wunde wird grösser, keine Claudicatiobeschwerden. Patientin geht schliesslich zur Hausärztin. Der Abstrich der Wunde ergibt Leukozyten + Gram-ps. Kokken + Gram neg. Stäbchen +Serratia marcescens (wenig). AmpC-bildende Spezies: eine Therapie mit Cephalosporinen (ausser Cefepime) nicht empfohlen. Bei einer Behandlung mit Piperaclinir/Tazobactam kann es trotz in vitro Empfindlichkeit zu Therapieversagen kommen. Klebsiella oxytoca (vereinzelt), Enterococcus faecalis (wenig).

Fallvignette: Patientin 62jährig. Dringliche Zuweisung durch Hausärztin.
Jetziges Leiden: Vor 3 Monaten plötzlich Wadenclaudicatio links., die freie Gehstrecken beträgt, aktuell weniger als 200m. Etwa zur gleichen Zeit Auftreten von lividen Zehen und sehr starke Schmerzen in den Zehen vor allem Digit-IV links sowie am Vorfuss plantar «Es sei ihr beim Arbeiten etwas Schweres auf eine Zehe gefallen». Rechts keine Beschwerden. Patientin hat Irfen aufgrund dieser Schmerzen eingenommen, sonst keine Medikamente, Nikotin 30py.
Angiologische Befunde: Fusspulse rechts palpabel, links nur A. dorsalis pedis schwach palpabel.
Duplex: Hochgradige Stenose A. femoralis rechts.
Diagnosen: 1. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I rechts, Stadium II a-b links kompliziert durch embolische Zehenarterien-Verschlüsse Dig I bis V
– Links:
■ Aktuell hochgradige Stenose Arteria femoralis superficialis
■ Zehenarterienverschlüsse Dig I-V (arterio-arteriell)
– Rechts:
■ keine signifikanten Stenosen iliaco-femoro-popliteal
■ KvRF: Nikotinabusus ca. 30py, LDL-C 3.2mmol/l

Therapie:
Nach PTA : Ambulante Ilomedin-Infusionen, Aspirin, Clopidogrel, Statin

Fallvignette: 80jähriger Patient Zuweisung vom Kardiologen Beurteilung und Procedere
Auf den ersten Blick sehr erfreulicher Langzeit-Verlauf nach Mitral- und Tricuspidalklappen-Rekonstruktion, sowie Bypassoperation auf den RIVA. Der Patient ist von kardialer Seite her subjektiv asymptomatisch und gut leistungsfähig. Allerdings muss die Zehennekrose weiter abgeklärt werden. Vom Aspekt her besteht natürlich der Verdacht auf eine periphere Embolie mit jetzt Nekrose und Exulzeration, wobei die Emboliequelle (kardial oder arterio-arteriell) vorerst offenbleibt. Eine angiologische Untersuchung bei Frau Prof. B. Amann-Vesti soll klären, ob eine entsprechende Arteriopathie proximal vorliegt, die als Emboliequelle in Frage kommt.
Pulstastbefunde rechts links
A. Femoralis + +
A. Poplitea + +
A. dors pedis (+) +
A. tib. post. + +
Oszillogramm und Druckwerte: beids. Oberschenkel, Unterschenkel proximal und distal und Fuss normale Pulskurve.
Allgemeine Hämatologie: Thrombozyten erhöht, Leukozyten erhöht.

Der Befund ist gut vereinbar mit einer myeloproliferativen Neoplasie, auf Grund der Hyperzellularität eher mit einer präfibrotischen Myelofibrose, denn mit einer essentiellen Thrombozytämie (Minor Kriterien Anämie, Leukozytose >11G/l, LDH-Erhöhung) vorhanden?). Auch die Histologie (Zellularität, Megakaryozytenmorphologie) ist hinzu zu ziehen.

Fallvignette: Patientin 75jährig, Zuweisung durch Hausarzt
Der klinische Status Ende Februar 2022 war bis auf eine arterielle Hypertonie mit 180/95mmHg unauffällig. Kein Fieber. Im Laborstatus fand sich eine BSR von78/82mm, CRP 120mg/l, Hb 10.8g/dl, Lc 9.8 G/l, Tc 310 G/l Ferritin 254 µg/l.

Kons. am 03/22: Die Patientin hatte die zweite Covid-19-Impfung im Juli 2021, danach AZ-Verschlechterung, fühlte sich so wie bei einer Grippe. Sie hat sich davon nicht mehr gut erholt. Verschlechterung gegen Ende Jahr. Vermehrte Müdigkeit, Erschöpfung, gelegentlich etwas Kopfschmerzen. Vor einigen Wochen hat sie einen heftigen Rückenschmerz verspürt, In der Folge ist dieser wieder abgeklungen. Seit mehreren Wochen starker nicht produktiver Husten, Gewichtsverlust von 2kg und Appetitminderung. Kein Fieber. Leichtgradige Schultergürtelschmerzen.
Medikamente: Losartan 1-0-0, Pantoprazol 1-0-0
Sozialanamnese: Pensionierte Coiffeuse (hatte ein eigenes Geschäft). Geschieden. Lebt mit ihrem Lebenspartner. Eine erwachsene Tochter.
Familienanamnese: 4 Geschwister, 1 Bruder 80jährig verstorben. Die Mutterstarb 85jährig, kein Kontakt mit Vater
Systemanalyse: Seit ca. 2015 arterielle Hypertonie bei «Stress», nicht behandelt. Keine Nikotinanamnese, negativ für Aortenerkrankungen, Amotio retinae etc. Angiologischer Status

Humorale Entzündung
Dr. med. Mathias Wenger, Zentrum für Rheuma- und Knochenerkrankungen Hirslanden Zürich, ergänzte zum Fall der 75jährigen Patientin: Duplexsonographie Carotiden Wandverdickungen, Carotisbufirkation und distale A. carotis communis (passend auf «typische» Vaskulitis. Rheumatologische /angiologische Diagnosen: Hochgradiger Verdacht auf (LVV-)RZA, ED 3/22, EM möglicherweise ca. 9/21. EM nach 2. Covid-Impfung mit Abgeschlagenheit, Appetitminderung, Schulterschmerzen, akute Thoraxschmerzen. Angiologische Erstuntersuchung mit Verdacht auf Riesenzellarteritis und umgehendem PDN Start bei 50mg/d für 3d, dann 40mg/d, 30mg für 4 Wochen, anschliessend 5mg-weise Reduktion der Dosis.
Riesenzellarteritis: häufigste idiopathische Vaskulitis (Nord-Süd-Gefälle Inzidenz Skandinavier 15/100’000 /Jahr vs. Mittemeerraum <10/100’000/Jahr bei >50jährigen.)
– Typ. >50 Jahre, Peak 70-80 Jahre, F:M=3:1, grosse bis mittel-
grosse Arterien
– Typ «craniale -RZA vs. «non-craniale »
– RZA/»Grossgefässvaskulitis»
Granulomatöse Entzündung der Gefässwand (T-Zellen, Makrophagen, u.a. IL6, 17, 12, 23mit Bildung von Riesenzellen, die typischerweise Laminaelastica interna zerstören)
– Intimatyp. Verdickt mit konzentrischer Verengung, Verschluss des Lumens.
– Alle Schichten können betroffen sein: Intima, Media und Adnetitia.

Klinik/Labor: Fast alle mit B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust etc.) Hohe Entzündungsparameter (CRP/BSR negativ in 4%), Atemwegssymptome (u.a. Husten), Halsschmerzen, Zungenschwellung, Kieferschmerzen, in 40%-50% polymyalgische Beschwerden. Cephalgien 60%.
Therapieoptionen: Prednison only, Augensymptome Notfall): Methylprednisolon i.v. bis zu 1g/d über mehrere Tage.
Etablierte steroidsparende Therapien: IL-6 Inhibitor (Tocilizu­mab) (50% Steroid-Einsparung gem. GIACTA-StudieCave: St. N.Diverticulitis/Darmperforation, Hyperlipidämie, Hypertonie).

Zusammenfassung

– Daran denken, rasch handeln (bei Augen/Kopfsymptomen):
Notfall
– Interdisziplinär: «Fast track» Diagnostik und Therapie
■ Duplexsonographie als «praktisches» Diagnosetool
■ PET-CT Sensitivität in den ersten 3d unter Steroiden gut, Biopsie nach 10d unter Steroiden noch immer hohe Spezifität (bei generell eher niedrigerer Sensitivität)
– Niederschwellig steroidsparende Therapie bei Komorbiditäten, was bei Erkrankungspeak >70 Jahren keine Ausnahme ist (Diabetes, Glaukom, Osteoporose, Hypertonie, KHK, PAVK etc.)
– MTX (Pneumonitis, Haarausfall, Aversion, wenig gute Daten bez. Steroidspareffekt, wenn erst nach >24 Mte, ABER: max. 15mg/Wo in Studien verwendet; Literaturangaben: Up to date
– Experimentell /noch nicht etabliert: IL-17 Inhibition (Sekutinumab), Abatacept

Fälle aus dem Alltag – EKG-Quiz

Wichtige Beispiele

Vier interessante EKG-Beispiele wurden von Prof. Dr. med. Jan Steffel, Herzklappenzentrum Herzklinik Hirslanden, in gewohnt kompetenter Weise vorgestellt.
Fall 1: Herzinsuffizienz, atypisches WPW bei einer jüngeren Patientin
Fall 2: Schnell, breit, unregelmässig. FBI-Tachykardie (WPW-Syndrom). Einsatz eines Schrittmachers indiziert.
Fall 3: Schrittmacherindikation: 29jähriger Patient mit intermittierenden Palpationen. Die Guidelines empfehlen die Einsetzung eines Schrittmachers mit Klasse IIb.
Fall 4: Viele Artefakte. Der Patient ist mit Kammertachykardie ange­mel­det. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus, aber viele Artefakten.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Beobachtungsstudie PIONEER REAL Schweiz

Oral verabreichtes Semaglutid, der erste orale Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptor-Agonist (GLP-1 RA), zeigte im Rahmen des Phase-3a-Programms PIONEER eine hohe Wirksamkeit bei der Senkung des HbA1c-Wertes und des Körpergewichts. Als Teil des PIONEER REAL-Programms, das in 13 Ländern durchgeführt wird, ist PIONEER REAL Schweiz eine nicht-interventionelle Studie zur Untersuchung der klinischen Ergebnisse im Zusammenhang mit der Einnahme von oralem Semaglutid bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes (T2D).

PIONEER REAL Schweiz ist eine 34- bis 44-wöchige, multizentrische, prospektive, offene, nicht-interventionelle, einarmige Phase-4-Studie bei Erwachsenen mit T2D, die nicht auf injizierbare glukosesenkende Medikamente ansprechen und in der klinischen Routine einmal täglich mit oralem Semaglutid beginnen. Die Veränderungen des HbA1c-Wertes (primärer Endpunkt) und des Körpergewichts (sekundärer Endpunkt) wurden vom Ausgangswert bis zum Ende der Studie untersucht. Der Anteil der Teilnehmer, die einen HbA1c-Wert <7% erreichten, und die zusammengesetzten Endpunkte HbA1c-Reduktion ≥1% mit Gewichtsreduktion ≥3% oder ≥5% am Ende der Studie wurden zusammen mit zusätzlichen explorativen Endpunkten bewertet. Die primären Analysen basierten auf dem Beobachtungszeitraum der Studie.

Ergebnisse

Von 185 Teilnehmern, die mit der oralen Einnahme von Semaglutid begannen, schlossen 168 (90,8 %) die Studie ab, und 143 (77,3 %) blieben bis zum Abschluss der Studie in der Behandlung mit oralem Semaglutid. Zum Zeitpunkt des Ausgangswerts hatten die Teilnehmer ein Durchschnittsalter (Standardabweichung, SD) von 62 (10,4) Jahren, einen HbA1c-Wert von 7,7 (1,5) %, ein Körpergewicht von 95,6 (17,6) kg, einen BMI von 33,2 (4,8) kg/m2 und 56,2 % erhielten gleichzeitig Medikamente zur Senkung des Blutzuckers. Der HbA1c-Wert verringerte sich signifikant zwischen Ausgangswert und Ende der Studie (geschätzte mittlere Veränderung [95 % Konfidenzintervall (KI)] –0,9 % [-1,1; -0,7], p<0,0001), ebenso wie das absolute und relative Körpergewicht (geschätzte mittlere Veränderung [95 % KI] -4,7 kg [-5,6; -3,8] bzw. –4,9 % [-5,7; -4,0]; beide p<0,0001). Am Ende der Studie hatten 64,2 % der Teilnehmer einen HbA1c-Wert <7 %, während eine HbA1c-Reduktion ≥1 % plus eine Körpergewichtsreduktion ≥3 % bzw. ≥5 % von 37,8 % bzw. 28,3 % der Teilnehmer erreicht wurde. Am Ende der Studie wurde bei 121 (73,8 %) Teilnehmern ein vom Arzt bewerteter klinischer Erfolg festgestellt. Bei 65 Teilnehmern (35,1 %) wurden insgesamt 139 unerwünschte Ereignisse gemeldet. Die meisten unerwünschten Wirkungen waren leicht oder mittelschwer. Die am häufigsten gemeldeten unerwünschten Wirkungen waren gastrointestinale Störungen (89 Ereignisse bei 50 Teilnehmern), und 31 unerwünschte Wirkungen bei 20 (10,8 %) Teilnehmern führten zum Absetzen von oralem Semaglutid. Insgesamt wurden 6 schwerwiegende unerwünschte Wirkungen gemeldet, die wahrscheinlich nicht mit der oralen Einnahme von Semaglutid zusammenhingen.

Schlussfolgerung

In der PIONEER REAL Schweiz Studie konnten Erwachsene mit T2D, die mit oralem Semaglutid im realen Umfeld der klinischen Routinepraxis in der Schweiz behandelt wurden, eine klinisch signifikante Verbesserung der glykämischen Kontrolle und eine Reduktion der Blutzuckerwerte, sowie eine Senkung des Körpergewichts erzielen, ohne dass es zu neuen Sicherheitsbefunden kam.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

Literatur:
Kick A et al. Real-world use of oral semaglutide in adults with type 2 diabetes: Results from the PIONEER REAL Switzerland multicenter, prospective, observational study, SGED Jahreskongress 16./17.11. 2023, Bern.

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23. Zürcher Herz-Kurs – Cardiology Today, Teil 1

Der 23. Zürcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als Präsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die Bedürfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ärztinnen und Ärzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefässZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. In der Folge wird hier in einem ersten Teil über kardiologische Probleme berichtet.

Lipide: Braucht es neue Lipidsenker?

Was ist wichtig?

Die verschiedenen Studien zur Lipidsenkung haben gezeigt, dass je niedriger das Plasma LDL-Cholesterin (LDL-C) gesenkt wird, desto niedriger ist die Rate an Herzinfarkten, dabei waren die Ausgangswertee der Studien immer niedriger und so auch die erreichten Endwerte, stellte Prof. Dr. med. Dan Atar, Div. Of Medicine and Inst of Clin. Sciences University of Oslo, fest. Die Kulmination wurde in den Studien FOURIER und ODYSSEE OUTCOMES mit den PCSK Hemmern Evolocumab und Alirocumab mit LDL-C-Werten unter 1.0mmol/l erreicht. Der Zielwert für die Therapie richtet sich nach dem kardiovaskulären Risiko des Patienten, der Patientin. Die Richtlinien der ESC empfehlen Werte unter 1.4mmol/l für Patienten und Patientinnen mit ACSVD (atherosklerotische Herz-Kreislauferkrankung). ASCVD definiert allein sehr hohes Risiko und somit einen LDL-C Zielwert <1.4.mmol/l. Gibt es noch aggressivere Empfehlungen? Bei einem Myokardinfarkt oder Reinfarkt wird sogar ein LDL-C Zielwert von <1.0mmol/l empfohlen, so der Referent.

Prof. Atar präsentierte ein paar Rechenbeispiele zur Erreichbarkeit von LDL-C-Senkungen in Funktion des therapeutischen Konzepts. Z.B. Ausgangswert 4.5mmol/l, mit moderat wirksamem Statin 3.2mmol/l, plus Ezetimibe2.5, mit stark wirksamem Statin 2.3, plus Ezetimibe 1.6, PCSK9 Inhibitor plus stark wirksames Statin 0.9mmol/l. Bei einem Ausgangswert von 2.7mmo/l ergibt der entsprechende Therapieansatz einen Endwert von 0.7mm/l.

Die wichtigsten klinischen Parameter sind die Grösse der atheromatösen Plaque und die Dicke der fibrösen Kappe. In der schweizerischen PACMAN-Studie ((L. Räber et al. JAMA 2022;327:1771-1781) wurde eine Plaquereduktion durch die Therapie mit Alirocumab festgestellt. Gleiches wurde mit Evolocumab in der HUYGENS Studie beobachtet.

Eine Nachbeobachtung der FOURIER-Studie (FOURIER OLE) nach 2 Jahren, dass PCSK9 Inhibitoren den LDL-C-Wert auch über einen langen Zeitraum nachhaltig senken können. Der durchschnittliche LDL-C-Wert lag bei 0.8mmol/l. Zudem zeigte sich eine signifikante Senkung der kardiovaskulären Mortalität um 23%. Evolocumab war auch in der Langzeittherapie sicher und es gab keinen Hinweis auf kognitive Einschränkungen oder neue Diabetesfälle.

Braucht es neue Lipidsenker? Die Antwort des Referenten ist Ja. Er nennt den neuen Cholesterinsenker Bempedoinsäure. Bempedoinsäure hemmt wie die Statine die HMGCoA Reduktase aber an einem früheren Ort. Zudem ist es ein Prodrug und muss zuerst durch das Enzym ATP-Citrat-Lyase aktiviert werden. Dieses Enzym wird nur in der Leber, nicht aber im Skelettmuskel exprimiert, weshalb Bempedoinsäure weniger Nebenwirkungen im Sinne von Muskelschmerzen hat. In der CLEAR-Studie wurde erstmals belegt, dass durch die Gabe von Bempedoinsäure zusätzlich zu Ezetimibe oder einem sehr niedrig dosierten Statin das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert werden kann.

Weitere Ziele der Lipidsenkung sind die Triglyceride und Lp(a). In der REDUCE-IT Studie konnten die Triglyceride mit Icosapent-Ethyl (Vazkepa®) effizient gesenkt werden, wobei auch die kardiovaskulären Ereignisse um 20% gesenkt wurden. Entsprechend gibt es auch in den Richtlinien eine IIa/B-Empfehlung.

Lp(a) ist als weiterer kardiovaskulärer Risikofaktor anerkannt. Medikamente zur Senkung von Lp(a) sind derzeit in Entwicklung. Der Referent nannte in erster Linie Pelacarsen ein small interfering RNA (Novartis), welches derzeit in der HORIZON-Studie untersucht wird. Pelacarsen senkt Lp(a) bis zu 90%.

Konklusionen des Referenten

Wie tief soll das LDL gesenkt werden in der Sekundärprophylaxe der ASCVD? Die heutige Empfehlung ist <1.4mmol/l. Indessen kann man sogar 1.0mmol/l anstreben, Um LDL <1.4mmol/l zu erzielen, empfiehlt die ESC zuerst Hoch-Intensitäts-Statin, gefolgt von Ezetimibe, gefolgt von einem PCSK9Inhibitor.

PCSK9-Inhibition ist ausserordentlich effektiv als LDL-Senker. Es liegen solide Daten vor, welche die Reduktion von ischämischen Ereignissen (MACE) sowie der kardiovaskulären Mortalität dokumentieren, mit bis zu 8.6 Jahren Beobachtungszeit (FOURIER-OLE) und ohne negative Sicherheitssignale. Einer der Mechanismen ist die Regression der Koronararterien in den atherosklerotischen Plaques (PAC-MAN und HUYGENS). Dennoch liegt ein «Residual Risk» vor, selbst bei einer allerniedrigsten LDL-Erzielung.

Hier kommen neue Lipidsenker ins Bild: Bempedoinsäure, Pelacarsen, Mehrere Präparate mit anderen Mechanismen befinden sich bereits in Phase I und II.

Lipide: Braucht es neue Lipidsenker?

Was ist wichtig?

Reanimationen in der Hausarztpraxis sind nicht häufig, stellte
Dr. med. Tomislav Gaspert, Klinik im Park, fest. Es gilt keine
unnötige Zeit zu verlieren. 11 Minuten drücken bis der Notfalldienst da ist. Adrenalin und Cordarone müssen vorhanden sein.
Die Massnahmen sind:
– Kreislaufstillstand feststellen
– Rettungsdienst alarmieren
– Drücken
– Defibrillieren und Drücken
– Keine Beatmung, kein Sauerstoff.

Die Kernaussagen des BASIC LIFE SUPPORTS sind: Prüfen, Rettungsdienst alarmieren, drücken, AED holen, lernen, wie eine RE A durchgeführt werden muss.

Beim Drücken: Ellbogen gestreckt, 5-6cm tief, keine Beatmung, Atemwege offenhalten (ist oft schwierig).
Wenn in der Praxis eine Ergometrie vorhanden ist, muss zwingend ein AED vorhanden sein. Bei Asystolie Adrenalin i.v. Reanimation nicht unterbrechen für venösen Zugang.

Kollaps vor Ihnen
Bewusstlosigkeit, Atmet nicht oder atmet agonal, Herzstillstand, 144 anrufen
Drücken 100-120Min., 5-6cm tief

Die Beatmung
30 Thoraxkompressionen, 2 Beatmungen, weiter 30 – 2, AED vorhan­den: Einschalten, Anordnungen befolgen, «No kissing» ist legitim.
REA ohne Beatmung: Falls Sie nicht trainiert sind oder falls Sie nicht imstande sind zu beatmen, no harm with no kissing.
O2-Zufuhr bei REA.-nur bei Beatmung. Risiko des «Bastelns» mit Beatmung und O2.
Herzmassage soll/darf für höchstens 5 Sekunden unterbrochen werden. Drohende Verlegung des Atemwegs durch Fremdkörper.

Der AED
30 Thoraxkompressionen, 2 Beatmungen, weiter 30 – 2
AED vorhanden: AED einschalten, Anweisungen folgen «AED FIRST»
Ursache des Kreislaufstillstands: Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie. 80% defibrillierbar
Asystolie. pulslose elektrische Aktivität (PEA): 20% nicht defibrillierbar.

Die 11+3 Min. REA in der Hausarztpraxis
30 Kompressionen 2 Beatmungen
Für 2 Minuten
Defibrillation
Weiter so bis Sie tot umfallen!

Kriterien zum Abbruch der REA
Erlangen des Bewusstseins und der Atmung
Tod des Patienten
Erschöpfung des Rettungshelfers
Die nichtindizierte REA
Eine nicht-indizierte Reanimation ist unproblematisch in Bezug auf Herzprobleme. Es kann aber zu Rippenbrüchen, Schäden an Milz und Leber kommen.
Beim Hausbesuch AED mitnehmen.

REA in der Hausarztpraxis
Dies kommt 1-2 Mal im Leben vor. Es muss rasch gehandelt werden. Innerhalb von Sekunden entscheidet sich über Leben oder Tod.
Wichtig ist ein REA-Plan. Er muss allen bekannt sein. Alle beherrschen die Herzmassage. Herzmassage nie unterbrechen.
Defibrillation. Nice to have: Beatmung, O2, venöser Zugang, Adrenalin, Cordarone, wissen wie REA durchzuführen ist.
Time is Brain Tissue, so die Schlussbemerkung des Referenten.

Fälle aus dem Alltag – Gefässe

Fälle aus dem Praxis-Alltag

Prof. Dr. med. Beatrice Aman-Vesti, HerzGefässZentrum Zürich, päsentierte die folgenden Fälle:
Fallvignette: 92jährige Patientin die vor vier Monaten eine Verletzung am Unterschenkel rechts durch eine Autotüre erlitt. Seither lokale Behandlung durch Spitex. Wunde wird grösser, keine Claudicatiobeschwerden. Patientin geht schliesslich zur Hausärztin. Der Abstrich der Wunde ergibt Leukozyten + Gram-ps. Kokken + Gram neg. Stäbchen +Serratia marcescens (wenig). AmpC-bildende Spezies: eine Therapie mit Cephalosporinen (ausser Cefepime) nicht empfohlen. Bei einer Behandlung mit Piperaclinir/Tazobactam kann es trotz in vitro Empfindlichkeit zu Therapieversagen kommen. Klebsiella oxytoca (vereinzelt), Enterococcus faecalis (wenig).

Fallvignette: Patientin 62jährig. Dringliche Zuweisung durch Hausärztin.
Jetziges Leiden: Vor 3 Monaten plötzlich Wadenclaudicatio links., die freie Gehstrecken beträgt, aktuell weniger als 200m. Etwa zur gleichen Zeit Auftreten von lividen Zehen und sehr starke Schmerzen in den Zehen vor allem Digit-IV links sowie am Vorfuss plantar «Es sei ihr beim Arbeiten etwas Schweres auf eine Zehe gefallen». Rechts keine Beschwerden. Patientin hat Irfen aufgrund dieser Schmerzen eingenommen, sonst keine Medikamente, Nikotin 30py.
Angiologische Befunde: Fusspulse rechts palpabel, links nur A. dorsalis pedis schwach palpabel.
Duplex: Hochgradige Stenose A. femoralis rechts.
Diagnosen: 1. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I rechts, Stadium II a-b links kompliziert durch embolische Zehenarterien-Verschlüsse Dig I bis V
– Links:
■ Aktuell hochgradige Stenose Arteria femoralis superficialis
■ Zehenarterienverschlüsse Dig I-V (arterio-arteriell)
– Rechts:
■ keine signifikanten Stenosen iliaco-femoro-popliteal
■ KvRF: Nikotinabusus ca. 30py, LDL-C 3.2mmol/l

Therapie:
Nach PTA : Ambulante Ilomedin-Infusionen, Aspirin, Clopidogrel, Statin

Fallvignette: 80jähriger Patient Zuweisung vom Kardiologen Beurteilung und Procedere
Auf den ersten Blick sehr erfreulicher Langzeit-Verlauf nach Mitral- und Tricuspidalklappen-Rekonstruktion, sowie Bypassoperation auf den RIVA. Der Patient ist von kardialer Seite her subjektiv asymptomatisch und gut leistungsfähig. Allerdings muss die Zehennekrose weiter abgeklärt werden. Vom Aspekt her besteht natürlich der Verdacht auf eine periphere Embolie mit jetzt Nekrose und Exulzeration, wobei die Emboliequelle (kardial oder arterio-arteriell) vorerst offenbleibt. Eine angiologische Untersuchung bei Frau Prof. B. Amann-Vesti soll klären, ob eine entsprechende Arteriopathie proximal vorliegt, die als Emboliequelle in Frage kommt.
Pulstastbefunde rechts links
A. Femoralis + +
A. Poplitea + +
A. dors pedis (+) +
A. tib. post. + +
Oszillogramm und Druckwerte: beids. Oberschenkel, Unterschenkel proximal und distal und Fuss normale Pulskurve.
Allgemeine Hämatologie: Thrombozyten erhöht, Leukozyten erhöht.

Der Befund ist gut vereinbar mit einer myeloproliferativen Neoplasie, auf Grund der Hyperzellularität eher mit einer präfibrotischen Myelofibrose, denn mit einer essentiellen Thrombozytämie (Minor Kriterien Anämie, Leukozytose >11G/l, LDH-Erhöhung) vorhanden?). Auch die Histologie (Zellularität, Megakaryozytenmorphologie) ist hinzu zu ziehen.

Fallvignette: Patientin 75jährig, Zuweisung durch Hausarzt
Der klinische Status Ende Februar 2022 war bis auf eine arterielle Hypertonie mit 180/95mmHg unauffällig. Kein Fieber. Im Laborstatus fand sich eine BSR von78/82mm, CRP 120mg/l, Hb 10.8g/dl, Lc 9.8 G/l, Tc 310 G/l Ferritin 254 µg/l.

Kons. am 03/22: Die Patientin hatte die zweite Covid-19-Impfung im Juli 2021, danach AZ-Verschlechterung, fühlte sich so wie bei einer Grippe. Sie hat sich davon nicht mehr gut erholt. Verschlechterung gegen Ende Jahr. Vermehrte Müdigkeit, Erschöpfung, gelegentlich etwas Kopfschmerzen. Vor einigen Wochen hat sie einen heftigen Rückenschmerz verspürt, In der Folge ist dieser wieder abgeklungen. Seit mehreren Wochen starker nicht produktiver Husten, Gewichtsverlust von 2kg und Appetitminderung. Kein Fieber. Leichtgradige Schultergürtelschmerzen.
Medikamente: Losartan 1-0-0, Pantoprazol 1-0-0
Sozialanamnese: Pensionierte Coiffeuse (hatte ein eigenes Geschäft). Geschieden. Lebt mit ihrem Lebenspartner. Eine erwachsene Tochter.
Familienanamnese: 4 Geschwister, 1 Bruder 80jährig verstorben. Die Mutterstarb 85jährig, kein Kontakt mit Vater
Systemanalyse: Seit ca. 2015 arterielle Hypertonie bei «Stress», nicht behandelt. Keine Nikotinanamnese, negativ für Aortenerkrankungen, Amotio retinae etc. Angiologischer Status

Humorale Entzündung
Dr. med. Mathias Wenger, Zentrum für Rheuma- und Knochenerkrankungen Hirslanden Zürich, ergänzte zum Fall der 75jährigen Patientin: Duplexsonographie Carotiden Wandverdickungen, Carotisbufirkation und distale A. carotis communis (passend auf «typische» Vaskulitis. Rheumatologische /angiologische Diagnosen: Hochgradiger Verdacht auf (LVV-)RZA, ED 3/22, EM möglicherweise ca. 9/21. EM nach 2. Covid-Impfung mit Abgeschlagenheit, Appetitminderung, Schulterschmerzen, akute Thoraxschmerzen. Angiologische Erstuntersuchung mit Verdacht auf Riesenzellarteritis und umgehendem PDN Start bei 50mg/d für 3d, dann 40mg/d, 30mg für 4 Wochen, anschliessend 5mg-weise Reduktion der Dosis.
Riesenzellarteritis: häufigste idiopathische Vaskulitis (Nord-Süd-Gefälle Inzidenz Skandinavier 15/100’000 /Jahr vs. Mittemeerraum <10/100’000/Jahr bei >50jährigen.)
– Typ. >50 Jahre, Peak 70-80 Jahre, F:M=3:1, grosse bis mittel-
grosse Arterien
– Typ «craniale -RZA vs. «non-craniale »
– RZA/»Grossgefässvaskulitis»
Granulomatöse Entzündung der Gefässwand (T-Zellen, Makrophagen, u.a. IL6, 17, 12, 23mit Bildung von Riesenzellen, die typischerweise Laminaelastica interna zerstören)
– Intimatyp. Verdickt mit konzentrischer Verengung, Verschluss des Lumens.
– Alle Schichten können betroffen sein: Intima, Media und Adnetitia.

Klinik/Labor: Fast alle mit B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust etc.) Hohe Entzündungsparameter (CRP/BSR negativ in 4%), Atemwegssymptome (u.a. Husten), Halsschmerzen, Zungenschwellung, Kieferschmerzen, in 40%-50% polymyalgische Beschwerden. Cephalgien 60%.
Therapieoptionen: Prednison only, Augensymptome Notfall): Methylprednisolon i.v. bis zu 1g/d über mehrere Tage.
Etablierte steroidsparende Therapien: IL-6 Inhibitor (Tocilizu­mab) (50% Steroid-Einsparung gem. GIACTA-StudieCave: St. N.Diverticulitis/Darmperforation, Hyperlipidämie, Hypertonie).

Zusammenfassung

– Daran denken, rasch handeln (bei Augen/Kopfsymptomen):
Notfall
– Interdisziplinär: «Fast track» Diagnostik und Therapie
■ Duplexsonographie als «praktisches» Diagnosetool
■ PET-CT Sensitivität in den ersten 3d unter Steroiden gut, Biopsie nach 10d unter Steroiden noch immer hohe Spezifität (bei generell eher niedrigerer Sensitivität)
– Niederschwellig steroidsparende Therapie bei Komorbiditäten, was bei Erkrankungspeak >70 Jahren keine Ausnahme ist (Diabetes, Glaukom, Osteoporose, Hypertonie, KHK, PAVK etc.)
– MTX (Pneumonitis, Haarausfall, Aversion, wenig gute Daten bez. Steroidspareffekt, wenn erst nach >24 Mte, ABER: max. 15mg/Wo in Studien verwendet; Literaturangaben: Up to date
– Experimentell /noch nicht etabliert: IL-17 Inhibition (Sekutinumab), Abatacept

Fälle aus dem Alltag – EKG-Quiz

Wichtige Beispiele

Vier interessante EKG-Beispiele wurden von Prof. Dr. med. Jan Steffel, Herzklappenzentrum Herzklinik Hirslanden, in gewohnt kompetenter Weise vorgestellt.
Fall 1: Herzinsuffizienz, atypisches WPW bei einer jüngeren Patientin
Fall 2: Schnell, breit, unregelmässig. FBI-Tachykardie (WPW-Syndrom). Einsatz eines Schrittmachers indiziert.
Fall 3: Schrittmacherindikation: 29jähriger Patient mit intermittierenden Palpationen. Die Guidelines empfehlen die Einsetzung eines Schrittmachers mit Klasse IIb.
Fall 4: Viele Artefakte. Der Patient ist mit Kammertachykardie ange­mel­det. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus, aber viele Artefakten.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch