Dass regionale Fortbildungsveranstaltungen über Neuentwicklungen in der Medizin, aber ebenso zum kollegialen und gesundheitspolitischen Gedankenaustausch sehr beliebt sind, zeigte sich auch am 12. Thurgauer Symposium Innere Medizin. Knapp 100 Teilnehmer vorwiegend aus dem Kanton Thurgau liessen sich zum Thema «Warum steigen die Gesundheitskosten in meinem Fachbereich – Was können wir besser als vor 10 Jahren, und ist es das wert» von ausgewiesenen Fachleuten orientieren. Die moderierende Leitung hatten Prof. Dr. Robert Thurnheer (Kantonsspital Münsterlingen) und PD Dr. Andreas Kistler (Kantonsspital Frauenfeld) inne.

Behandlungskosten versus Nutzen

PD Dr. med. Christine Manser (LA Gastroenterologie KSp Frauenfeld) sprach in ihrem Referat «Optimierte Therapiestrategien bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen – behandeln wir wirklich kosteneffizient?» zuerst über die beängstigende globale Steigerung besonders der medikamentösen Behandlungskosten (etwas weniger beim Hospitalisationsaufwand) und erinnerte auch an die mannigfaltigen indirekten Kostenfolgen der immer älter werdenden, polymorbiden und auch anspruchsvolleren Bevölkerung. Die optimalen Therapiestrategien richten sich nach der Kosteneffizienz, welche mittels der ICER (incremental cost effectiveness ratio) abgeschätzt werden kann. Als Beispiele wurden z.B. die neuen Therapiemöglichkeiten der chronisch-entzündlichen Darmkrankheiten erwähnt: Die sehr teuren, langfristig eingesetzten Biologica sind zwar nicht «kosteneffektiv», verkürzen aber die Hospitalisationsdauer, verbessern die Lebensqualität und haben relativ wenig Nebenwirkungen. Es gibt deshalb in schweren Fällen kaum Alternativen.
«Steigende Gesundheitskosten – die Nephrologie als Täterin oder Opfer?» -Diese Frage stellte sich
Dr. med. Stefan Flury (OAz Nephrologie KSp Frauenfeld). Tatsache ist, dass die Zahl an älteren Patienten mit terminalem Nierenversagen (ESRD) und damit Dialysebedarf ständig steigt. Der Referent besprach vor allem die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (Rang 4 für Dialysepflicht) und deren neue Behandlung mit Tolvaptan (Jinarc®, einem Vasopressin-Antagonisten), welches den GFR-Verlust, bzw. die Abnahme der Kreatinin-Clearance sicher verlangsamt und damit die Lebenserwartung steigert, die Krankheit aber natürlich nicht heilt. Die Jahreskosten betragen ca. Fr. 25 000.- (regelmässige Dialyse ca. 80 000.-) – Das atypische hämolytische Syndrom aHUS, eine thrombotische Mikroangiopathie, ist durch akutes Nierenversagen, Thrombozytopenie und hämolytische Anämie charakterisiert. Es kann neuerdings mit Eculizumab (einem monoklonalen Antikörper) bei ungenügender Wirkung der wiederholten Plasmapherese angegangen werden. Die Kosten sind zwar auch hier sehr hoch, die Überlebensdauer aber länger. – In der Diskussion verglich der Referent zudem die Kostenfolge der verschiedenen Nierenersatz-Möglichkeiten: Nierentransplantation, Hämodialyse und Peritonealdialyse.
Mit viel feu sacré verteidigte dipl. Ärztin Michaela Petre (LA Rehabilitation und Langzeitpflege, Klinik St. Katharinental Diessenhofen) die geriatrische Rehabilitation, kurz GR. Ihre Fragestellung «Geriatrische Rehabilitation kostet. Ist sie für «d’Chatz» oder braucht es sie?» schien am Schluss des Referates rein rhetorisch. Der möglichst lange Erhalt der Selbständigkeit ist Ziel aller betagten Menschen. 80% der Patienten können nach der GR wieder nach Hause. Wichtig für den nachhaltigen Erfolg der GR ist aber das genaue geriatrische Assessment am Anfang, das Beachten der Ausschlusskriterien (vergl. KK-Gutsprache), der strukturierte zielgerichtete Behandlungsplan (3 x 30 min. Therapieeinheiten pro Tag) und die gut vorbereitete Entlassung nach Hause (u.a. Round-Table-Gespräch!).
Als didaktisch sehr talentierter Referent erweist sich jedes Mal der Diabetologe Prof. Dr. med. Peter Wiesli (Chefarzt KSp Frauenfeld); er sprach über die «Moderne Therapie des Diabetes». Da hat sich ja sehr viel verändert und die älteren Kollegen finden sich in den neuen Stoffklassen kaum mehr zurecht. Die Sulfonamide haben praktisch ausgedient (cave Hypoglykämien!), mehrere mit viel Propagandaaufwand später neu eingeführte blutzuckersenkende Präparate sind wegen Nebenwirkungen wieder verschwunden. Die therapeutischen Guidelines werden deshalb gerade jetzt wieder überarbeitet. Als Take-Home-Messages können gelten: a) Das extrem billige Metformin steht trotz knapper Datenlage noch immer im Vordergrund und kann fast mit allen neuen Stoffgruppen kombiniert werden. b) Der HbA1c-Wert hat noch nicht ausgedient. Mikrovaskuläre Diabetes-Spätschäden treten bei gut eingestelltem D.m. weniger häufig auf, auf die kardiovaskulären Endpunkte ist der Einfluss aber gering. Wichtig ist die Vermeidung von Hypoglykämien. c) Das richtige Vorgehen kann so zusammengefasst werden: An erster Stelle den eigentlichen Insulin-Mangel ausschliessen. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung (eGFR < 30 ml/min) keine SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) geben, sondern Insulin, DPP-4-Hemmer (Gliptine) und/oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten (z.B. Liraglutid). Bei GFR >30ml/min und vor allem bei Herzinsuffizienz sind an erster Stelle SGLT-2-Hemmer indiziert!
Als besonders teuer gelten die Innovationen in der Onkologie; aber sind sie auch effizient? Darüber orientierte Dr. med. Christian Taverna (LA Onkologie, KSp Münsterlingen) in seinem Referat «Der Preis der Innovation: Beispiele aus der Onkologie». Zwischen 2014-2018 waren in der Schweiz 38 Neuzulassungen zu verzeichnen, vor allem die monoklonalen Antikörper (mit Suffix –mab), die Tyrosinkinase-Hemmer (Suffix –nib), die «Immun-Checkpoint-Inhibitoren» (z.B. günstige Wirkung von Nivolumab beim Melanom), gezielte antihormonale Therapien und die Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, u.a. Die Krebstherapie wird dadurch immer zielgerichteter und personalisierter (rezeptorbasiert, molekular-gesteuert etc.). Besondere Biomarker erlauben eine Abschätzung eines Therapieerfolges (z.B. die PD-L1- und HER2-Diagnostik). Als Fazit gilt: Die Fortschritte in der Onkologie sind sehr gross, die Nebenwirkungen der neuen Stoffklassen sind kontrollierbar, die Kosten sind aber sehr hoch und die Preisgestaltung zu wenig transparent.
«Wird Leben unbezahlbar?» – so lautete die Titelfrage von Dr. med. Rudolf Benz (LA Hämatologie KSp Münsterlingen). Er besprach als positives Beispiel dazu die aktuelle Therapie der chronischen myeloischen Leukämie CML mit dem Proteinkinaseinhibitor Imatinib/Glivec®. Die Wirkung ist bemerkenswert (50% bleiben schlussendlich ohne Therapie «geheilt»), die Nebenwirkungen sind aber nicht unerheblich, die Kosten auch hier hoch. (Zudem ist die Preisgestaltung des Medikamentes sehr unterschiedlich: USA: 140 000 $, Indien 400 $). Lohnt es sich schlussendlich? Der Referent liess die Frage offen.

Auch Dr. med. Florian Schliephake (Oaz Kardiologie KSp Münsterlingen) stellte sich der Frage «Klappen, Katheter, Schrittmacher – kostspielige Hightech oder sinnvolle Medizin?». Er wies auf die praktischen Vorteile der sondenlosen Mini-Herzschrittmacher (allerdings nur einkammerig, Kosten um 12 000.-) gegenüber den konventionellen Pacemakern (Fr. ca. 5000.- bis 8000.-) hin, schilderte die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapien des Vorhofflimmern (Ablation versus medikamentöse Therapie) und deren Kostenfolgen und er kam auch auf die unterschiedlich beurteilte Effizienz des perkutanen Aortenklappenersatzes TAVI zu sprechen. Hier wird die Implantation einer neuen biologischen Aortenklappe am schlagenden Herzen in Lokalanästhesie durchgeführt, eine teure Prozedur, welche nur gewissen Patienten (vor allem in Hochrisiko-Fällen) einen Vorteil bringt. Bei sonst gesunden Patienten unter 70 Jahren wird die konventionelle offene Operation noch als Standard betrachtet.

Bevor die Gesundheitspolitikerin Heidi Grau Gemeindepräsidentin von Zihlschlacht-Sitterdorf) ganz am Schluss ihr sehr bemerkenswertes allgemeines Votum über die Kostenentwicklung in der Medizin abgab und vor allem auch auf die Probleme zu sprechen kam, die auf die Gemeindebudgets zurück fallen (z.B. bei säumigen Prämienzahlern), beeindruckte der Gastgeber des Fortbildungs-Nachmittages (Prof. Dr. med. Robert Thurnheer, Chefarzt am KSp Münsterlingen) mit der Suggestiv-Frage: «Wie konnte ich nur Pneumologe werden?». Dabei blickte er aber auf die Fortschritte in den letzten 30Jahren zurück. Wie hat sich doch vor allem die Behandlung der verschiedenen entzündlichen Bronchial-Erkrankungen («Asthma» und COPD) gewandelt. Speziell erwähnenswert ist das Mepolizumab (Nucala), das sich als monoklonaler Antikörper an Interleukin-5 bindet. Es wird bei eosinophilem Asthma alle 4 Wochen subkutan injiziert (Einzeldosis Fr. 1410.-), der subjektive Gewinn für den Patienten ist gross (auch wenn die gemessene Lungenfunktion kaum verändert wird). – Das zweite Beispiel war die idiopathische Lungenfibrose, für die neuerdings Pirfenidon (Esbriet®, monatliche Kosten Fr. 3211.35) oder Nintedanib (Ofev®, Fr. 2929.- monatlich) zugelassen sind. Die Nebenwirkungen, die Interaktionen und eben die Kosten sind sehr hoch, der Behandlungserfolg «mässig» − Schliesslich wurde noch die Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) erwähnt, welche den Patienten schwer beeinträchtigt und eine 3-Jahres-Mortalität von 50% hat. Klinisch stehen Belastungsdyspnoe, Fatigue, Palpitationen und Synkopen im Vordergrund. Die einzige, nur an wenigen Zentren mögliche kurative Behandlung ist die pulmonale Thrombendarteriektomie (pTEA). Der kostenaufwendige Eingriff lohnt sich in diesem Falle allemal, man kann fast gar von «Heilung» sprechen. Ein zukunftsweisender Abschluss eines eindrücklichen Fortbildungs-Nachmittags über Kostenentwicklung und -effizienz in der Medizin also.

An der Nachlese zum Jahreskongress des American College of Physicians, welche die VZI unter dem Motto «Highlights from Philadelphia als Multiple small Feedings of the Mind» präsentiert hat, wurden 3 klinisch aktuelle Fragen an die Frauenärztin von KD Dr. med. Stephanie von Orelli mit Blick auf die Antworten der amerikanischen Kollegen aus Schweizer Sicht beantwortet.

Frau KD Dr. med. Stefanie von Orelli, Zürich, nimmt Stellung zur Frage «Was sind die neuesten Erkenntnisse bezüglich Risiken, Nutzen und Dauer der postmenopausalen Hormonersatztherapie?» Die Referentin präsentiert neue Daten der Womens Health Initiative (WHI), der Studie, die ursprünglich dazu geführt hat, dass bei vielen Frauen in der Menopause die Hormonersatztherapie abgebrochen wurde mit der Folge von erheblichen Beschwerden. Nach einem Follow up von 18 Jahren zeigt sich nun bei den 16608 beobachteten Frauen, die im Schnitt während 5.6 Jahren unter Östrogen und Gestagen standen, dass sich kein Unterschied ergibt bezüglich Gesamtmortalität, kardiovaskulärer Mortalität und totaler Krebsmortalität. Auch bei den 10 739 während im Schnitt 7.2 Jahren nur mit Östrogen behandelten Frauen zeigt sich nach 18 Jahren kein Unterschied bezüglich Gesamtmortalität, kardiovaskulärer Mortalität und Krebsmortalität. Zu einem ähnlichen Schluss kam eine koreanische Metaanalyse. Weder unter Östrogen Monotherapie noch unter Kombinationstherapie konnte eine Verschlechterung der Überlebensraten aufgezeigt werden, im Gegenteil ergaben sich Hinweise auf eine geringe, nicht signifikante Verbesserung. Eine 2016 im New England Journal publizierte Berichtigung von 2 der Autoren der WHI-Studie führte zu einem kleinen Erdbeben. Nach deren Einschätzung seien die Resultate der WHI-Studie unangemessen verwendet worden, um Entscheidungen bei Frauen zwischen 40 und 60 Jahren, die unter Wallungen leiden, zu treffen. Viele Nebenwirkungen der WHI-Studie würden sich nicht auf jüngere Frauen anwenden lassen. Der minimale Anstieg von Herzkrankheiten, Stroke und Brustkrebs in der Gruppe der Kombinationsbehandlung wird durch die reduzierte Gesamtmortalität mehr als kompensiert, nebst einer Reduktion an Frakturen und Diabetes. Die Resultate unter Östrogen-Monotherapie sind noch günstiger. Konkret ist das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse im Alter < 60 Jahre mit 1-2/ 10 000 Frauenjahre sehr klein, jedoch im Alter > 60 signifikant erhöht. Es gibt ein optimales Fenster für eine Hormonsubstitution, man soll eine solche nicht bei Frauen über 60 Jahre beginnen. Bei Frauen unter 60 Jahre soll nach zusätzlichen Risiken gemäss Framingham Risk Score geforscht werden und positivenfalls eine transdermale Substitution, die ein etwas weniger grosses Risiko aufweist, in Betracht ziehen. Das gleiche gilt bei Risiko für venöse Thromboembolien. Zusammenfassend hält die Referentin fest, dass bei starken menopausalen Symptomen, wie insbesondere starken Hitzewallungen, Östrogene und Gestagene gegeben werden dürfen. Prophylaktische Ziele stellen eher keine Indikation dar. Es gibt ein günstiges Fenster – wenn die Ersatztherapie innert 10 Jahren nach der Menopause respektive vor dem 60. Lebensjahr gegeben wird, übersteigt der Nutzen das Risiko. Möglichst nicht länger als 5 Jahre. Bei persistierendem Leidensdruck kann versucht werden, die Dosierung ausschleichend auf das tiefst mögliche Niveau zu reduzieren. Der Begriff der «bioidentischen Hormone» ist nicht einheitlich definiert, einige Autoren verwenden den Ausdruck für 17-beta-Estradiol (v.a. transdermal in Gel und Pflaster verwendet) im Gegensatz zu Estradiol-Valerat. Bei allen Östrogenen gilt die Pflicht zur Kombination mit Gestagenen bei erhaltenem Uterus.

«Wie beraten wir Patientinnen über Brustkrebsrisiko im Zusammenhang mit topischen Östrogenen und oralen Verhütungsmitteln». Basierend auf einer dänischen Register Studie kommt die Referentin zum Schluss, dass das Brustkrebsrisiko in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer gering erhöht ist, das relative Risiko steigt nach 5 - 10-jähriger Anwendung auf rund 1.3 und nach über 10 Jahren auf 1.5. Dabei muss berücksichtigt werden, dass eine Reihe von weiteren Faktoren das Risiko ebenfalls um rund 20% steigern, wie z.B. Obesitas oder moderater Alkoholkonsum. Sicher ungünstig ist die Kombination all dieser Risikofaktoren, während der alleinige Östrogengebrauch bei einer schlanken, sportlichen Person ohne signifikanten Alkoholkonsum klinisch kaum ins Gewicht fällt. Dementsprechend ist eine kombinierte hormonelle Kontrazeption gemäss der neuesten Empfehlung des CDC sogar bei Patientinnen mit gutartigen Brusterkrankungen und bei positiver Familienanamnese für Brustkrebs ohne Einschränkung möglich.
Hingegen ist eine menopausale Hormonsubstitution während oder nach einem Mammakarzinom ein absolutes «no go». Eine entsprechende randomisierte Studie musste abgebrochen werden, nachdem innert 2,1 Jahren unter Hormonsubstitution das Risiko für ein Brustkrebsereignis um den Faktor 3,3 auf über 25% gesteigert war.
Zur Frage, ob wenigstens lokal Östrogene nach Brustkrebs eingesetzt werden können, erläutert eine aktuelle ACOG Commitee Opinion, dass üblicherweise lokal Estriol, E3, angewendet wird, welches als grosses Molekül kaum resorbiert wird und dementsprechend die Östrogenwerte im Blut kaum ansteigen. Ausnahme bei Patientinnen unter Therapie mit Aromatasehemmern. Aktuelle Daten zeigen keine erhöhte Rückfallraten. Trotzdem sollen lokale Östrogene in dieser Population nur bei fehlender Wirksamkeit anderer lokaler Applikationen, wie Befeuchtungsmittel o.ä. angewendet werden.

«Wie beeinflusst die Brustdichte unser Vorgehen in der Brustkrebsvorsorge?». Die Dichte der Brust wird in 4 Kategorien eingeteilt, «Primär Fett», «Fibroglandulär», «Heterogen» und «Extrem dicht». Die mittleren beiden sind am häufigsten anzutreffen, die Dichte nimmt tendenziell mit dem Alter zu, so dass v.a. Frauen ab 50 von einem Screening profitieren, während bei jüngeren Frauen die Bildgebung oft falsch positiv ist oder nicht aussagekräftig. Das ist eine Frage an den Radiologen, aber Frau Dr. von Orelli nimmt sie zum Anlass, grundsätzlich auf das Thema Brustkrebsvorsorge einzugehen. Sie ist in der Schweiz nicht einheitlich organisiert, so dass oft ein sog. wildes Screening durchgeführt wird. Für die Referentin ist essenziell, dass Frauen über das Mammographie Screening informiert sind, wenn sie sich ihm unterziehen. Als Grundlage ist das Faktenblatt der Krebsliga nützlich. Von 1000 Frauen mit Screening benötigen 250 weitere Abklärungen wegen unklaren Befunden. Schlussendlich kann die Diagnose bei 65 Frauen gestellt werden, davon versterben 20 am Brustkrebs. Bei 1000 Frauen ohne Screening wird in 55 Fällen die Diagnose gestellt, davon versterben 16 an Brustkrebs, also 4 weniger als mit Screening. Von den 10 häufiger diagnostizierten Fällen werden lediglich 4 gerettet, bei den übrigen bestehen Überdiagnosen und Übertherapien. Ein Vorteil bezüglich Gesamtmortalität besteht nach ungezieltem Screening nicht! Im 2014 publizierten Canadian Trial fand sich sogar über 25 Jahre kein Vorteil bezüglich Brustkrebs-spezifischer Mortalität. So kommt Frau Dr. von Orelli zum Schluss, dass keine Empfehlungen bestehen zu einer Änderung des Screenings bei erhöhter Brustdichte und auch in Leitlinien keine Empfehlungen für den Einsatz von CT oder Tomosynthese. Jedoch favorisiert die Referentin, Frauen mit einem hohen à priori-Risiko (>20% Lebensrisiko) zu identifizieren und diese dann einer Beratung für genetische Testung und gegebenenfalls einer intensivierten Bildgebund mit MRI zuzuführen. Dazu eignet sich der modifizierte IBIS Kalkulator, welcher neben dem neuen Kriterium Brustdichte das Alter, den BMI, die Parität, Alter bei Menarche, Familienanamnese für Brust- oder Ovarialkarzinom, Ashkenazy Jüdische Herkunft, eigene Anamnese für High Risk Läsionen, lobuläres Ca in situ oder Ovarialkarzinom, Menopausenstatus und menopausale Hormontherapie berücksichtigt
(http://www.ems-trials.org/riskevaluator/).

Quelle: VZI Highlights from Philadelphia, 4. Juli 2019, Lake Side, Zürich