Das VZI-Symposium 2019 ist seinem Ruf als hervorragende Fortbildungsveranstaltung für Internisten aller Couleur einmal mehr gerecht geworden. Unter der wissenschaftlichen (und praktischen) Organisation von Dr. med. Barbara Himmelmann und Prof. Stefan Vavricka wurde ein breit gefächertes hochstehendes Programm präsentiert, das stets in einem engen Bezug zur täglichen Praxis stand, Neues vermittelte und Bewährtes vertiefte.

Die Nachmittagssitzung wird durch klinische Updates eingeleitet, wovon im Folgenden das Referat zur Infektiologie resümiert wird. Frau Prof. Dr. med. Annelies Zinkernagel fokussiert ihre Ausführungen ausgehend von der kürzlich publizierten Liste der Top 10 Ursachen des Sterbens der WHO auf die Themen Impfungen (Neuer Impfplan 2019) und Antibiotika (warum und wie verschreiben und v.a. wie lang). Immerhin sind 6 der 10 Themen infektiologischer Natur; die erwartete globale Influenza Pandemie, Antibiotika Resistenz, Ebola und andere hoch gefährliche Pathogene, Skepsis gegenüber Impfungen, Dengue und HIV. Sowohl Impfungen wie auch Antibiotikabehandlungen erwiesen sich im vergangenen Jahrhundert als hocheffiziente Massnahmen zur Senkung der Sterblichkeit an Infektionskrankheiten.

Impfplan 2019

In Bezug auf den neuen Impfplan 2019 erläuterte die Referentin Punkte, welche in der Praxis im Umgang mit adulten Patienten von Bedeutung sind: Hepatitis B, Meningokokken, HPV, MMR und FSME. Seit der Einführung der Hepatitis-B-Impfung der Jugendlichen 1998 haben die Hepatitis-B-Fälle abgenommen, aber nicht bis Null. Wegen der nicht optimalen Impfakzeptanz der Jugendlichen wird im neuen Impfplan die Impfung der Säuglinge empfohlen zum Zeitpunkt 2, 4 und 12 Monate. Zusätzlich im Alter 11-15 Jahr und auch bei Erwachsenen > 16 Jahre bei bisher nicht geimpften.
Auch die Inzidenz von invasiven Meningokokken ist in der Schweiz in den letzten 10 Jahren zurückgegangen, insbesondere Infektionen der Gruppen B und C. Heute werden 82% der Infektionen verursacht durch Stämme der Gruppen C, W und Y. Dementsprechend wird seit Herbst 2018 empfohlen, den Impfstoff der Gruppe C zu ersetzen durch den quadrivalenten Impfstoff ACWY und damit immunsupprimierte Patienten, bei St. n. Splenektomie und Rekruten zu impfen mit Boost alle 5 Jahre, falls die Immunsuppression anhält.

HPV-Impfung: schlechte Akzeptanz trotz Krebsvorbeugung

Obwohl HPV Infektionen zu genitalen Warzen und Krebserkrankungen führen können, ist die Impfakzeptanz gering. Patienten entsprechend aufzuklären und zu motivieren hilft, Krebs zu verhindern, heute sollen alle Mädchen und Knaben zwischen 11 und 14 Jahre mit 2 Dosen geimpft werden, Intervall 6 Monate, ab 15 bis 25 Jahre 3 Dosen, Schema 0, 1 – 2, 6 Monate. Der 4-valente Impfstoff Gardasil® wird 2019 ersetzt durch die 9-valente Variante (Nachholimpfung nicht empfohlen). Der Grund, Personen bis zu 26 Jahre zu impfen, ist dadurch begründet, dass durchgemachte Infektionen nicht zuverlässig zu Serokonversionen führen und ungenügenden Schutz vor Neuinfektionen vermitteln. Im Gegensatz dazu führt die Impfung zu einer fast 100%-igen schützenden Serokonversion bei Mann und Frau, da natürliche Infektionen kaum Zugang zu Lymphknoten haben im Gegensatz zum intramuskulär verabreichten Impfstoff. Die Impfung im Alter von 11 bis 26 Jahren soll im Rahmen der kantonalen Impfprogramme erfolgen, die Kosten der Impfung werden dann übernommen.
Die Masernimpfung ist eine der grossen Erfolgsgeschichten der Medizin, seit der Einführung 1963 sind über 20 Millionen Todesfälle verhindert worden und die Inzidenz von Erkrankungen konnte seit Einführung der 2. Impfdosis in der Schweiz 1996 nochmals markant reduziert werden. Masern sind hoch kontagiös und wegen der heute weit verbreiteten Impfaversion muss weltweit eine Wiederzunahme von Erkrankungsfällen um 30% beobachtet werden. Es gilt, Impflücken zu schliessen bei allen ungenügend geimpften (weniger als 2 dokumentierte MMR Impfungen) Personen jünger als 1963. Die persönliche Empfehlung durch den Arzt spielt eine Schlüsselrolle bei der Motivation zu einer Nachholimpfung! Da heute de facto fast 50% der bis 3-jährigen, die sich bereits oft in Krippen, dem Tummelplatz der Masernviren, aufhalten, nicht geschützt sind, wurde der Impfplan angepasst und die neue Empfehlung lautet auf Impfung zum Zeitpunkt 9 und 12 Monate.

Zeckenencephalitis auf dem Vormarsch trotz wirk-samer und verträglicher Impfung

Arztbesuche wegen Zeckenstichen und Zecken-assoziierten Erkrankungen nehmen Jahr für Jahr zu. Insbesondere steigt die Zahl von an Zeckenenzephalitis FSME-Erkrankten ständig an und auch der Anteil an FSME IgM-Positivität steigt auf aktuelle 36% 2018. Auch hier existiert eine wirksame Impfung. Um Impflücken zu bekämpfen wurde die Impfempfehlung vom bisherigen Rat, Personen in FSME-Gebieten zu impfen neu auf alle Personen in der Schweiz mit Ausnahme von Genf und dem Tessin ausgeweitet (Abb. 1). Impfschema: 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0, 1 und 6 Monate für FSME-Immun CC®; 0, 1 und 10 Monate für Encepur®. Auffrischimpfungen alle 10 Jahre empfohlen, die Notwendigkeit von häufigeren Auffrischimpfungen ist nicht belegt.

Wie lang sollen Antibiotika eingesetzt werden

Eine zentrale Frage beim Einsatz von Antibiotika betrifft die Dauer der Therapie. Neuere Arbeiten zeigen, dass deren Einsatz generell zu lange ist, was in der Angst vor Rückfällen begründet ist. Bei aktiven Infekten mit rascher Zellteilung der Erreger kann ein Antibiotikum Schlüsselmechanismen der Teilung hemmen und die Bakterien innert 3 bis 10 Tagen abtöten. Im Gegensatz dazu können sich schlafende Bakterien, Paradebeispiel Tuberkulose, der antibiotischen Wirkung entziehen. Neben der Lokalisation von Infekten in privilegierten Orten wie Abszess, intrazellulär oder Biofilm-assoziiert, wo die Antibiotika die Bakterien nicht erreichen und zur Behandlung oft operative Eingriffe notwendig werden, spielen bei chronischen Infekten sog. «Persisters», metabolisch inaktive Bakterien, eine wesentliche Rolle – sie benötigen eine langedauernde Therapie. Bei der Untersuchung von Bakterien aus sauren Milieus wie Abszesse oder von Biofilm finden sich oft schlecht wachsende Kolonien (Abbildung 2), die erst nach Wiederausstreichen zu wachsen beginnen und auch im Experiment kann gezeigt werden, dass gestresste Bakterien erst später zu wachsen beginnen und in dieser Phase Antibiotika z.T. extrem gut tolerieren. Der mikrobiologische Nachweis solcher Persisters kann folglich ein Indiz für die Notwendigkeit einer langen Therapiedauer sein kann. Bemerkenswerter Weise sind in der Schweiz genetische Resistenzen bei S.aureus selten, der Anteil an MRSA liegt bei unter 10%.

Quelle: VZI-Symposium, Zürich, 31. Januar 2019, Sitzung Update Infektiologie

Für Prof. Dr. Dr. D. Eberli, Zürich, ist das Gespräch über die erektile Dysfunktion (ED) von zentraler Bedeutung, da Männer, die ohnehin selten zum Arzt gehen, von sich aus nur selten auf das Thema zu sprechen kommen. Eine ED tritt altersabhängig auf mit einer Prävalenz von rund 50% im Alterssegment 70-80 Jahre. Ursächlich wird zwischen psychogener und organischer ED unterschieden.

Die ED ist definiert als eine über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten bestehende oder wiederholt auftretende Unfähigkeit, eine ausreichende Erektion für eine befriedigenden Geschlechtsverkehr zu erreichen und/oder aufrecht zu erhalten. Plötzlicher Beginn und situationsbedingte Dysfunktion sprechen für psychogene, schleichender Beginn mit progressiver Verschlechterung und globaler Dysfunktion für eine organische Genese der ED. Ein entscheidender Unterschied ist da Vorhandensein einer morgendlichen Erektion, welche ein starkes Argument gegen eine organische ED ist.

Ursachen der ED

Im klinischen Alltag ist in 50% mit organischen Ursachen, 20% rein psychischen Formen und in 30% mit gemischten Problemen zu rechnen. Der weitaus grösste Teil der organischen Ursachen betrifft mit 70% eine vaskuläre ED, 15% eine medikamentöse Ursache, 6% Operation, Bestrahlung oder Trauma des Beckens und 5% neurologische Formen. Eine medikamentöse Ursache ist bei kardiologischer Behandlung mit Betablockern, Thiaziden und Clonidin in Betracht zu ziehen, bei Psychopharmakotherapie mit Neuroleptika, Antidepressiva und Antipsychotika und bei urologischer Behandlung mit LHRH-Rezeptorantagonisten, 5-Alpha-Reduktasehemmern und Androgenrezeptor-Blockern.

Co-Morbiditäten

Der Zusammenhang von ED mit Allgemeinerkrankungen ist besonders im Umfeld von vaskulären Erkrankungen sichtbar und klinisch bedeutsam. 40% der Männer mit einer ED ohne Herzbeschwerden leiden an signifikanten Stenosen der Koronararterien: die ED als Spitze des Eisberges einer systemischen Gefässerkrankung. 67% von KHK-Patienten erkrankten im Schnitt 38.8 Monate vor der kardialen Diagnose an einer ED. Dieses Phänomen ist erklärbar durch den geringen Durchmesser der penilen Arterien im Vergleich mit den proximalen Koronarien, Carotiden oder femoralen Arterien. Eine vergleichbare Verdickung der Gefässwand führt zu einer höhergradigen Lumenobstruktion, je kleiner der Durchmesser ist. Die KHK und die ED teilen sich gemeinsame Risikofaktoren, die zur endothelialen Dysfunktion führen: Alter, Dyslipidämie, Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotin / Rauchen, Adipositas und Hypogonadismus. Dementsprechend ist auch die vaskuläre Mortalität bei ED um 48% erhöht. Eliminierbare Risikofaktoren für eine ED entsprechen den vaskulären RF: Modifikation Lebensstil, Gewichtsreduktion, Sport, Nikotinstopp, Sistieren von übermässigem Alkoholgenuss und optimale Behandlung von Begleiterkrankungen.

Therapie der ED

Eine gute Therapie der ED zeichnet sich gemäss Patientenwünschen durch Verlässlichkeit, Sicherheit und geringe Nebenwirkungen aus. Ein angemessener Preis, Wirkungseintritt und Wirkungsdauer scheinen vielen weniger wichtig zu sein. Die Behandlungsmöglichkeiten können in nichtinvasive und invasive Massnahmen unterteilt werden, wobei die First-line-Therapie in PDE-5-Inhibitoren besteht, die Second-line in intraurethraler Prostaglandin-Applikation (MUSE), intracavernöser Schwellkörperinjektion (Caverjet) und der Vakuumpumpe. Die Penisprothese schlussendlich repräsentiert die Third-line. In der hausärztlichen Praxis können die beiden ersten Therapiestufen abgedeckt werden. PDE-5-Inhibitoren hemmen den Abbau von cyclischem GMP und führen via Relaxation der glatten Muskulatur im Corpus cavernosum zur Erektion. Derzeit stehen vier Medikamente zur Verfügung: Sildenafil
(Viagra®), Vardenafil (Levitra®), Tadalafil (Cialis®) und Avanafil (Spedra®). Tadalafil zeichnet sich durch eine lange Halbwertszeit von 17.5 Stunden aus und eignet sich als Wochenendpille; für Menschen, die eine punktuelle Behandlung vorziehen, eignen sich Sildenafil und Verdenafil mit Halbwertszeiten um 3-5 Stunden. Avanafil ist ein hoch selektiver und effektiver PDE-5-Hemmer mit schnellem Wirkungseintritt und niedrigem Nebenwirkungsprofil. Tadalafil verursacht als Nebenwirkung eher Rückenschmerzen, Sildenafil eher Sehstörungen und mit Verdenafil ist bei Rhythmusstörungen Vorsicht geboten. Alle können zu Kopfschmerzen und rotem Kopf führen. Trotzdem empfiehlt der Referent, initial hohe Dosen einzusetzen, um dem Patienten die Wirksamkeit der Substanzen vertraut zu machen. Eine absolute Kontraindikation besteht für den gemeinsamen Einsatz mit Nitraten, so ist z.B. in einer Notfallsituation die Einnahme von PDE-5-Inhibitoren unbedingt zu erfragen resp. zu deklarieren. Eine gewisse Vorsicht ist auch bei Aortenstenose, linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion, Hypotonie und Hypovolämie am Platz. Ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt oder Tod konnte in kontrollierten und Postmarketing-Studien nicht nachgewiesen werden. Der Therapieerfolg kann optimiert werden durch sexuelle Stimulation (NO-Freisetzung), Reduktion der Nahrungsaufnahme, Steigerung der Dosis, Training (beste Erfolge erst nach der 9.-10. Einnahme). Tadalafil 5 mg ist zugelassen zur täglichen Einnahme mit dem Ziel, eine natürliche Sexualfunktion zu erreichen, Non-Responder zu behandeln und eine penile Rehabilitation (bis hin zur «Heilung» zu erreichen). Eine Therapie ohne systemische Nebenwirkung ist die transurethrale Medikation mit Prostaglandin (MUSE), die allerdings nur von wenigen Männern geschätzt wird wegen Brennen in der Harnröhre nach Applikation. Auch zur Akzeptanz der Injektion von Alprostadil direkt in den Schwellkörper ist ein hoher Leidensdruck nötig.
Da ein signifikanter Anteil Patienten eine ED nach Tumorprostatektomie aufweist, stellt sich die Frage, ob bei Diagnose eines Prostata-Karzinoms eine totale Prostato-Vesikulektomie in jedem Fall indiziert sei. Oft stehen für moderne Patienten die Lebensqualität und der Erhalt der Sexualfunktion höher als ein Überlebensvorteil von wenigen Monaten. Patienten mit Gleason 3+3 Tumoren sollten grundsätzlich nicht behandelt werden, da in sehr grossen Studien bei diesem Tumormuster niemals Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden konnten. Neue Daten weisen auch darauf hin, dass es genügen könnte, selektiv die aggressiven Herde in der Prostata zu behandeln, was heute mittels fokussiertem hochenergetischem Ultraschall (HIFU) möglich ist. Langzeitstudien werden zeigen, ob mit diesem Verfahren eine langfristige Tumorkontrolle möglich ist, wie häufig Rezidive auftreten und wie oft Salvage-Strategien notwendig sein werden.

Quelle: Forum für Medizinische Fortbildung (FOMF), Zürich, 15.11.2017

Der diesjährige Herbstkongress der SGAIM ist dem Thema nachhaltiger, zukunftsfähiger und verlässlicher Arzt gewidmet. Das wohlausgewogene Programm lockte trotz der wunderschönen Umgebung und dem herrlichen Wetter in die Hörsäle, angemessene Pausen erlaubten neben dem obligaten Besuch der Kongressstände die Atmosphäre am See zu geniessen.

Update Geriatrie 2018

In diesem Workshop präsentierte Prof. Dr. med. Christophe Büla, Lausanne aktuelle Daten aus den Themen Stürze und Frakturen, Demenz, Aspirin, Antikoagulation und Statine in der realen Welt sowie Ernährung und Fragilität. In der Allgemeinbevölkerung kommt es bei 20-35% der über 65-Jährigen alle Jahre zu einem Sturz, bei über 80-Jährigen gar in rund 50%. In Institutionen ist mit 1.7 Stürzen pro Jahr und Patient zu rechnen. Ein Sturz ist besonders nach 80 Jahren niemals banal, in 1-2% führt er zu Hüft-, in 3-5% zu anderen Frakturen und in 30-55% zu geringeren Läsionen. In den Niederlanden konnte bei den über 80-Jährigen eine Zunahme der sturzbedingten Mortalität 2016 im Vergleich zu 2000 festgestellt werden, als Ursache für dieses Phänomen werden besseres Reporting, höhere Aktivität im Alter, Multimorbidität und Antikoagulation diskutiert, die Konsequenz muss in jedem Fall eine verbesserte Prävention sein.

Welche Personengruppen sind besonders Sturzgefährdet?
In einer Cluster-Analyse, bei der die Cluster «In gutem Gesundheitszustand», «Guter Gesundheitszustand, multimorbide», «Guter Gesundheitszustand, multimorbide, Medikamente mit hohem Sturzrisiko», «Physische und kognitive Einschränkung» und «Abhängigkeit» analysiert wurden, stieg das Sturzrisiko bis zum Cluster 5 über 10 Jahre treppenartig auf bis auf einen Faktor 6.85 in Bezug auf Cluster 1 an. Hingegen wies Cluster 3 mit 21% den grössten Anteil an Stürzen aufgrund von Cluster-assoziierten Risikofaktoren auf. Aus dieser Beobachtung zieht der Referent den Schluss, bei Personen, die dem Cluster 3 zugerechnet werden können, die Medikation mit Sturz-gefährdenden Medikamenten zu überdenken. Die klassischen Empfehlungen zur Sturzprophylaxe der US Preventive Services Task Force (USPSTF) erleben derzeit eine Überarbeitung. In einer Studie dieser Organisation (Grossmann, JAMA 2018) wurde die Evidenz für Vitamin-D-Supplementation, körperliches Training und multimodale Prävention bei Personen über 65 Jahre ohne Vitamin-D-Mangel oder Osteoporose untersucht. Training, 3 Mal/Woche führte zu einer signifikanten Reduktion von Personen mit Stürzen und wird als Massnahme empfohlen. Hingegen führt Vitamin D nicht zu einer Reduktion des Sturzrisikos und wird nicht mehr empfohlen. Die multimodale Prävention zeigte einen bescheidenen Benefit und wird als Massnahme empfohlen, die selektiv bei Patienten in geeigneter Situation eingesetzt werden kann. In praktischer Hinsicht ist eine Beratung über Schuhwerk, Alarm, bauliche Massnahmen, Visus, Ernährung, körperliche Übungen, toxische Substanzen/Medikamente und Hilfsmittel immer sinnvoll, in Französisch mit eleganter Eselsleiter «CABYNET M». Auch bezüglich Frakturprophylaxe wurde die Evidenz der gängigen Empfehlung zu Vitamin D und Calcium von der USPSTF (Grossmann, JAMA, 2018) überprüft mit dem enttäuschenden Befund, dass weder Vitamin D noch Calcium noch deren Kombination in der Lage war, bei Personen ohne Sturzgefährdung, ohne Vitamin-D-Mangel und ohne Osteoporose das Frakturrisiko zu senken. Um zu zeigen, wie schwierig die Interpretation von Studien sein kann, präsentierte Prof. Büla eine Metaanalyse zum Thema Sturzprävention nach Hospitalisation (Naseri, Age Aging, 2018). Dabei stürzten 20% mehr Personen unter Trainingstherapie, aber ohne vermehrte Sturzfolgen, wohl, da sie dank Therapie allgemein aktiver geworden sind. In der gleichen Studie führte eine Optimierung der Umgebung zu einer Reduktion von Stürzenden und Stürzen um 25, resp. 37%. Bei Malnutritierten erwies sich die Ernährungstherapie mit einer Risikoreduktion von 59% als hochwirksam.
Sollen betagte Personen in Pflegeheimen mit Demenz nach Hüftfraktur operiert werden? Laut einer Beobachtungsstudie klar ja, reduziert die Operation doch die Mortalität um über 40% wie auch Schmerzen und Dekubitus. Ebenfalls ist gut belegt, dass die Operation innert der ersten 24 Stunden nach dem Unfall stattfinden soll. Der Referent betont aber, dass diese Studienresultate kein Argument sind, auf eine Intervention zu verzichten bei hochfragilen Personen und wenn dies dem expliziten Patientenwunsch entspricht.

Demenz
Zu diesem Thema stellte sich der Referent die Frage, ob körperliche Übungen, kognitives Training oder medikamentöse Behandlung wirksam seien. Lamb (BMJ, 2018) wies in einer randomisierten Studie nach, dass ein aerobes Training auf mässigem bis hohem Niveau und Krafttraining die kognitive Abnahme bei leicht bis mässig Dementen nicht verlangsamt. Hingegen vermochte ein kognitives Training bei Patienten mit milder kognitiver Einschränkung (MCI) in einer randomisierten Studie (Belleville, J Am Geriatr Soc, 2018) das Gedächtnis und die Anwendung von erlernten Strategien im Alltag zu verbessern, eine Massnahme, die in der Schweiz in verschiedenen Memorykliniken in allen grösseren Städten angeboten wird. Aussichtsreiche neue pharmakologische Substanzen wurden 2018 nicht vorgestellt, insbesondere im Bereich von Inhibitoren der β-Sekretase, die notwendig ist zur Produktion von β-Amyloid. Anticholinergica (Antidepressiva: Amitriptylin, Paroxetin, Inkontinenz: Oxybutynin, Tolterodin, Gastroenterologisch: Ranitidin, Metoclopramid) sind mit einer NNH von 50 mit einem Demenzrisiko assoziiert.

Aspirin
Dieses hat seine Bedeutung in der Primärprävention bei Betagten verloren, seit gezeigt werden konnte, dass die Substanz weder auf die krankheitsfreie Lebenserwartung noch auf die Gesamtmortalität noch auf kardiovaskuläre Ereignisse einen Einfluss hat, wohl aber auf das Blutungsrisiko; schwere Blutungen sind unter Therapie 38% häufiger als bei Kontrollen (McNeil, NEJM, 2018).

Antikoagulantien und Statine
In der realen Welt ist in der klinischen Praxis der Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten zu Gunsten der neuen, direkten Antikoagulantien (DOACs) substanziell zurückgegangen. Ob diese Entwicklung sinnvoll sei, wurde in einem systematischen Review von 23 RCT an über 93’000 Personen untersucht (Lopez-Lopez, BMJ, 2017), insbesondere die Fragen nach Risiko für Schlaganfall, systemische Embolie, Mortalität, schwere Blutung und intrakranielle Blutung. In Bezug auf Schlaganfall und Embolie wies Apixaban 2 mal 5 mg/d im Vergleich mit Warfarin ein Risiko von 0.79 auf, Dabigatran 2 mal 150 mg/d von 0.65. Edoxaban 30 mg/d und Rivaroxaban waren nicht signifikant unterschiedlich. Bezüglich Mortalität lagen die Zahlen bei 0.71, resp. 0.8 resp. 0.46. Schwere Blutungen traten unter Dabigatran um 33% häufiger auf als unter Apixaban. Das Risiko für intrakranielle Blutungen war bei allen DOACs tiefer als unter Warfarin. Das Profil Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten war unter Apixaban am besten. In einer offenen prospektiven Studie in der realen Welt an 67744 Patienten unter Dabigatran, 37863 unter Rivaroxaban und 18223 unter Apixaban (Vinogradova, BMJ, 2018) war Dabigatran mit einer Reduktion von intrakranieller Blutung verbunden und Apixaban von schwerer Blutung, intrakranieller Blutung und gastrointestinalen Blutungen. Hingegen und überraschend waren Rivaroxaban und Apixaban mit einer um 19% resp. 27% erhöhten Gesamtmortalität assoziiert. Bei Patienten mit Vorhofflimmern erwies sich Rivaroxaban gegenüber Apixaban mit einer HR von 1.94 als unterlegen in Bezug auf intrakranielle Blutungen.
Statine haben sich in einer offenen prospektiven Studie in der realen Welt bei Patienten über 75 Jahre (Ramos, BMJ, 2018) nur bei Diabetikern in der kardiovaskulären Prävention als wirksam erwiesen, mit einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen um 24% und von Gesamtmortalität um 16%.

Ernährung und Fragilität
Laut einer Metaanalyse von 4 prospektiven Studien zur Wirksamkeit einer mediterranen Diät zur Senkung der Inzidenz von Fragilität bei betagten Personen (Kojima, J Am Geriatr Soc, 2018) wird diese bei entsprechender Adhärenz um 48 bis 56% gesenkt.
Die Zahl von hundertjährigen Patienten nimmt zu, z. B. in der Schweiz von 136 im Jahr 1980 auf 1283 im Jahr 2016. Jedoch steht die Frage im Raum, ob die Lebenserwartung für ein Leben ohne Behinderung zunehme. Eine Studie hat in Holland die Kohorte von 1895 geborenen Hundertjährigen mit derjenigen von 1915 verglichen (Rasmussen, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2018) und dabei eine mehr als doppelt so hohe Rate an nicht behinderten Frauen gefunden mit entsprechender Reduktion der Rate an mittel und schwer behinderten. Abgesehen von Hilfe bei der Toilette und beim Anziehen für Frauen ist die Mehrheit der Hundertjährigen der Kohorte 1915 in ihrer Aktivität des Alltagslebens unabhängig. Dies als Argument für Hoffnung auf ein Leben ohne Behinderung.

Critical Incident Reporting System (CIRS)

Die Dres. Markus Gnädinger, Steinach, und Nicolas Perone, Genf, präsentierten in diesem Workshop die Ergebnisse der Studie «Medication incidents in primary care medicine: a prospective study in the Swiss Sentinel Surveillance Network» (BMJ Open 2017). Sie basiert auf der Definition des kritischen Ereignisses als eines, das zu unnötigem Schaden eines Patienten geführt hat oder geführt haben könnte. Nicht zur Definition gehören Medikamentennebenwirkungen, ungünstiger Krankheitsverlauf trotz üblicher Behandlung und Vorsorge, zeitlicher Verlust bei Diagnose von seltenen Krankheiten oder alles, was besser hätte laufen können, ohne explizite irrtümliche Vorkommnisse. Ziel des Systems ist, von Fehlern zu lernen und gefährliche Prozesse entsprechend anzupassen. Der Erstreferent hat in seiner prospektiven Überwachungsstudie untersucht, welche Typen von Ereignissen in Zusammenhang mit Medikamentierung in der Grundversorgung in der Schweiz auftreten, wie oft, in welchen saisonalen und regionalen Verteilungen und wollte die Frage klären, ob sich Risikofaktoren für solche Ereignisse finden lassen. An der Studie hatten 180 Grundversorger und Pädiater teilgenommen, die sich am schweizerischen Sentinella-Meldesystem beteiligen, 197 Fälle wurden ausgewertet. Pro Jahr wurden im Schnitt 2.07 Ereignisse pro Grundversorger gemeldet, was 46.5 pro 100000 Patientenkontakte entspricht, und 0.15 pro Pädiater oder 2.8 pro 100000 Kontakten. Die meisten Fälle standen in Zusammenhang mit fehlerhafter Medikamentendosierung, fast doppelt so häufig in Form von Überdosierung (20.9%) als von Unterdosierung (10.7%). In 28.6% wurden falsche Medikamente verabreicht und in 6.1% notwendige Medikamente nicht verordnet. Als Risikofaktoren wurden hohes Alter, Betreuung durch Pflegekräfte der Gemeinde, Pflege in einer Institution, Anzahl der Medikamente und höhere Morbidität gemessen mit dem Thurgau Morbiditäts-Index eruiert. Die Referenten halten fest, dass Menschen in hohem Alter und mit Multimorbidität ein besonders hohes Risiko haben, ein kritisches Medikamentenereignis zu erleben, und dass die Ursache oft in Zusammenhang mit Kommunikationsproblemen steht.

Chronische Schmerzen – State of the Art 2018

In diesem Workshop betonte Frau Prof. Anne-Françoise Allaz, unter dem Motto «von einem Leben der Machtlosigkeit zu einer zentralen Rolle», dass im Umgang mit chronischen Schmerzpatienten im Zentrum die Gewissheit steht, dass etwas getan werden kann. Dabei hat die Verbesserung der Lebensqualität und der Funktionalität eine höhere Priorität als die eigentliche Schmerzsymptomatik. Das persistierende somatoforme Schmerzsyndrom ist unter ICD-10 immer noch im Kapitel Psychiatrie den somatoformen Störungen zugeordnet. Für den ICD-11 wird vorgeschlagen, der Definition chronischer Schmerzen eine Dauer von mindestens 3 Monaten resp. eine Dauer, die über die zu erwartende Heilungsdauer hinausgeht, sowie eine signifikante Hilflosigkeit oder funktionelle Beeinträchtigung zugrunde zu legen. In der Definition wird zunehmend der Aspekt der Integration von Geist und Körper sowie der Komplexität mitberücksichtigt.

Zentrale Schmerzen, Somatisation, Alexithymie und Katastrophismus
Fortschritte in der Neurowissenschaft betreffen die Erkenntnis, dass Schmerzen eine somato-affektive Basis haben. Oft besteht eine zentrale Sensibilisierung, bei der die Schmerzschwelle abgesenkt respektive die zentrale Schmerzhemmung gestört ist und der Zusammenhang von Schmerzintensität mit der peripheren Läsion verloren geht. Dabei spielt das Schmerzgedächtnis eine wesentliche Rolle. Der Ausdruck eines Leidens durch körperliche Symptome wird als Somatisation bezeichnet, die beschränkte Möglichkeit, körperliche Symptome als Ausdruck von Emotionen zu erkennen, als Alexithymie. Als Katastrophismus wird die Fixation auf das Schmerzerlebnis mit erworbener Hilflosigkeit bezeichnet. Eine Vermeidungshaltung verbindet sich dabei mit pessimistischen Ängsten vor Kontrollverlust und vor Unmöglichkeit einer Heilung. Schmerzen werden als Bedrohung und Ungerechtigkeit empfunden. Nicht mehr sosehr die Intensität der Schmerzen wird zum Problem, sondern die problematische Anpassung an den Schmerz.

Die fünf Pfeiler der Behandlung
Die Behandlung beruht auf 5 Pfeilern: der Medikation, der Physiotherapie, der Psychotherapie, der Stärkung von Ressourcen und der Pflege der therapeutischen Beziehung mit Definition der Position des Hausarztes. Wenn Hinweise auf eine zentrale Sensibilisierung besteht und eine Medikation als notwendig erachtet wird, kommen Antidepressiva oder Antiepileptika unter intensiver ärztlicher Erklärung und Begleitung zum Einsatz. Bei jeder Therapie muss zusammen mit dem Patienten ein vernünftiges Ziel definiert werden. Im Falle von Opioiden gilt es, die kleinste wirksame Dosis zu finden unter Vermeidung von Nebeneffekten. Bei der Physiotherapie ist wichtig zu wissen – sie wirkt. Für die Wirksamkeit von Übungen zur Verbesserung der Koordination, Stabilisation, Kraft und Widerstand besteht ebenso Evidenz wie für Tai-Chi, Yoga, Akupunktur oder TENS, nicht aber für die transkranielle Stimulation. Ein multimodaler Ansatz ist empfohlen mit dem Ziel der funktionellen Rehabilitation viel mehr als dem völligen Verschwinden von Schmerzen. Insbesondere bei Patienten mit Anzeichen einer Depression oder von einem Trauerfall lohnt sich eine Psychotherapie unbedingt. Für kognitive Verhaltenstherapie besteht eine Evidenz, wie auch für Hypnose und Aufmerksamkeitstraining, letzteres insbesondere bei Fibromyalgie. Die Stärkung der Ressourcen des Patienten gehört zu den wichtigsten Möglichkeiten des Grundversorgers, dem Patienten zu helfen. Dabei ist Fantasie und individuelles Eingehen notwendig. Es gilt, den Patienten von seinem exklusiven Fokus auf den Schmerz zu befreien, alles zu unterstützen, was ihn in der Selbsteffizienz steigert und was hilft, trotz der Schmerzen zu funktionieren. Dabei hat sich die Autohypnose als Mittel zur Verbesserung der Lebensqualität über die reine Analgesie hinaus als wirksam erwiesen. Die verschiedenen Massnahmen sollen in Form von klaren, zeitlich definierten Verordnungen und nicht als wage Ratschläge eingeleitet werden. Die therapeutische Beziehung ist von ausschlaggebender Bedeutung für Aussicht auf Erfolg. Im Rahmen der therapeutischen Allianz nimmt der Therapeut die Klagen ernst, glaubt an den Schmerz und plant regelmässige Konsultationen unabhängig von den Symptomen. Er bleibt trotz aller allfälliger Schwierigkeiten empathisch und zeigt dem Patienten, dass er nicht allein ist. Hilfreich können Modelle der Zusammenarbeit z.B. mit Liaisonpsychiatern sein.
Zusammenfassend ist das erste Ziel der ärztlichen Betreuung, das chronische Schmerzsyndrom als neuro-psychologisches, psycho-soziales und relationales Phänomen zu identifizieren. Zweitens sollen Begleitfaktoren, wie eine Depression, Angstkrankheit, Somatisation und Katastrophismus erkannt werden. Bei der Behandlung soll von allen 5 Pfeilern Gebrauch gemacht werden. Prioritär gilt es, die Klagen ernst zu nehmen und in ihrer Komplexität zu erfassen, die Symptomatik mit dem Patienten zu erarbeiten und ihn auf die Dauer zu unterstützen. In einem interpersonellen Engagement versuchen, die sozialen und iatrogenen Folgen und Risiken des chronischen Schmerzes zu verringern.

Quelle: SGAIM Herbsttagung, Montreux 20.-21.9.2018

Anlässlich der Medidays 2018 in Zürich sprach Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Zürich, über die neuesten Entwicklungen in der Therapie des Typ-2- Diabetes mellitus.

Neben der komplexen Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes spielen bei der optimalen Therapiewahl folgende Faktoren eine Rolle: Präferenzen des Patienten für eine Darreichungsform, Vermeiden von Gewichtszunahme und / oder Hypoglykämien und aus ärztlicher Sicht Reduktion von Mortalität und mikro- und makrovaskulären Erkrankungen. Weitere Kriterien sind Sicherheit und Nebenwirkungen, Alter des Patienten und Diabetesdauer, Wirksamkeit (HbA1c-Senkung), sowie Kosten und Vergütung durch die Krankenkassen.
Seit Einführung kardiovaskulärer Endpunktstudien zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos neben der Blutzucker senkenden Wirkung, zeigte sich, dass SGLT2-Hemmer (SGLT2i) und die GLP-1 Rezeptoragonisten (GLP-1 RA) das kardiovaskuläre Risiko sogar senken. So war EMPA-REG OUTCOMETM (1) die erste Endpunkt-Studie, die einen signifikanten Nutzen für den SGLT-2i Empagliflozin gezeigt hat. Eine signifikante Senkung der Gesamtmortalität konnte später auch in CANVAS (2) für den SGLT-2i Canagliflozin und in LEADER (3) für den GLP-1 RA Liraglutid erreicht werden.
Das CANVAS Program, zwei grosse kardiovaskuläre Outcome Trials – CANVAS und CANVAS-Renal – zeigte ein erhöhtes Risiko für Amputationen der unteren Extremitäten (2). In einer neueren retrospektiven Studie betrug die Inzidenzrate 1.26 pro 1000 Personenjahre für Canagliflozin, 0.96 für Dapagliflozin und 1.39 für Empagliflozin. Für Behandlungen mit nicht-SGLT2i betrug die Inzidenz 1.87 pro 1000 Personenjahre (4).
Die Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie, SGED, empfiehlt als ersten Schritt die Festlegung eines für jeden Patienten individuellen HbA1c-Ziels. Als zweiter Schritt soll die beste individuelle Therapie gewählt werden, wobei neben den eingangs erwähnten Auswahlkriterien die Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen, die relative HbA1c-Senkung und Niereninsuffizienz (eGFR < 45 / < 30 ml / min.) zu berücksichtigen sind.
Anhand von vier klinischen Fragen ist dies einfach möglich:

• Insulin-Mangel?
• eGFR < 60 / 45/30 ml / min?
• Kardiovaskuläre Erkrankungen?
• Herzinsuffizienz?Der Referent schloss mit der Feststellung, dass SGLT2i und GLP-1 RA heute die wichtigsten Antidiabetika sind. Sieben grosse kardiovaskuläre Endpunktstudien zeigten Reduktion der Mortalität, 3-Punkte-MACE und Nephroprotektion. Sie unterstützen eine multifaktorielle Therapie mit Gewichtsverlust, Vermeidung von Hypoglykämien und Blutdrucksenkung.

Eine eigene Patientenapotheke bringt in der Summe nur Vor-
teile – so meine Erfahrungen nach einem Jahr. Patientinnen und Patienten schätzen die neue Möglichkeit, ihre Medikamente direkt bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt beziehen zu können. Wir als Ärztinnen und Ärzte können dank der direkten Arzneimittelabgabe eine bessere und im Idealfall kostengünstigere Behandlung anbieten. Ein Votum für die Selbstdispensation!

Seit dem 1. Januar 2018 ist die ärztliche Medikamentenabgabe, Selbstdispensation (SD) genannt, im ganzen Kanton Schaffhausen zulässig. Bis hierher war es ein langer Weg. So mussten die Schaffhauser Stimmberechtigten erst noch davon überzeugt werden, dass auch Ärztinnen und Ärzte in den Städten Schaffhausen und Neuhausen eine Patientenapotheke führen dürfen. Mit 71,5 Prozent JA-Stimmen gelang dies am 25. November 2012. Hierdurch stiess der Kanton Schaffhausen zur Riege der SD-Kantone dazu. Nach einem Jahr mit eigener Patientenapotheke ziehe ich eine positive Bilanz!

Wahlmöglichkeit wird geschätzt

Neu haben meine Patientinnen und Patienten die Wahl, das verordnete Medikament gegen Rezept in der Apotheke oder direkt bei mir zu beziehen. Dies wird sehr geschätzt. Zumal die Möglichkeit, wählen zu dürfen, als positives Erlebnis empfunden wird. Zudem erleichtert die ärztliche Arzneimittelabgabe den Alltag der Patientinnen und Patienten. Erhalten sie ihr Medikament doch ohne weitere Umwege. Aus Sicht der Patientinnen und Patienten bietet die SD als Dienstleistung einen effektiven Mehrwert. Hierdurch, so meine Erfahrung, hat sich die Arzt-Patienten-Beziehung verbessert.

Behandlung aus einem Guss

Auch für mich als Arzt bietet die SD grosse Vorteile. So kenne ich neu nicht nur die Inhaltsstoffe der Medikamente, sondern weiss auch, wie die Verpackungen ausschauen und welche Form und Farbe die Präparate haben. Sprechen Patientinnen und Patienten zum Beispiel von einer kleinen, weissen Tablette, kann ich damit etwas anfangen. Nötigenfalls hole ich in meiner Patientenapotheke ein Medikament zum Vergleich. In diesem Zusammenhang habe ich die Erfahrung gemacht, dass das Vertrauen gegenüber dem verordneten Arzneimittel zugenommen hat, weil ich es direkt abgebe. Dies verstärkt den Placeboeffekt und fördert die Therapietreue. Demgegenüber konnte ich mir früher nicht sicher sein, ob die Patientinnen und Patienten nach der Abgabe des Rezepts auch mit der Therapie begannen. Ebenso positiv beurteile ich den Wegfall einer Schnittstelle, verunsicherten Kommentare von Mitarbeitenden in Apotheken meine Patientinnen und Patienten doch immer wieder mal. Ein weiterer Vorteil der direkten Abgabe ist, dass ich nicht mehr mit den negativen Folgen der Substitution von Generikum A durch Generikum B durch Generikum C zu kämpfen habe.

Kostenbewusstsein gestärkt

Seitdem ich eine Patientenapotheke führe, erscheinen die verordneten und abgegebenen Medikamente auch auf meiner Rechnung. Ich kenne also den Preis. Neu muss ich mich rechtfertigen, wenn ich ein teureres Arzneimittel als notwendig verschreibe. Bei der Bestückung meiner Patientenapotheke war der Preis ein nicht zu unterschätzender Faktor, zumal ich ja die gesamten Kosten vorfinanzieren musste. Im Ergebnis gebe ich mehr Generika als früher ab. Auch dies wird von meinen Patientinnen und Patienten geschätzt. Zudem müssen sie gegenüber dem Bezug in einer Apotheke keine Leistungsorientierte Abgabe (LOA) bezahlen, was ein weiterer Vorteil ist.

Optimierte Praxisabläufe

Dass die Einrichtung einer eigenen Patientenapotheke auch positive Auswirkungen auf unsere Abläufe haben könnte, hätte ich nicht gedacht. So haben wir in unserer Praxisgemeinschaft im Rahmen der Einrichtung unserer Patientenapotheke zahlreiche Prozesse durchleuchtet und je nachdem optimiert.
Dies hat sich äusserst positiv auf unsere Organisation im Allgemeinen ausgewirkt. Zudem haben unsere MPA nun ein neues Aufgabenfeld. Für sie bedeutet dies interessantere und abwechslungsreichere Arbeitstage.

Alles nur positiv?

Nach einem Jahr mit eigener Patientenapotheke lässt sich festhalten, dass die Vorteile klar überwiegen. Dennoch gilt es einiges zu bedenken: So müssen je nachdem bauliche Veränderungen vorgenommen werden, um regelkonform eine Patientenapotheke einzurichten. Auch benötigt man zusätzliches Personal und man muss seine Patientenapotheke immer up to date halten. Auch das finanzielle Risiko sollte man nicht unterschätzen. Dennoch bleibe ich dabei: In der Summe hat sich das Einrichten einer eigenen Patientenapotheke gelohnt. Sie ist ein Gewinn für meine Patientinnen und Patienten, für meine Mitarbeitenden und auch für mich. Ich kann die SD also nur jeder Ärztin und jedem Arzt empfehlen.