An unserer diesjährigen APA-Informationsveranstaltung im März durften wir wieder über 120 Gäste begrüssen. Das Thema des Anlasses lautete «Die Zukunft der Selbstdispensation – mit oder ohne Marge?».
Vermeidung von Fälschungen
Dr. René P. Buholzer, Direktor der Interpharma, berichtete über das Engagement der Pharmaindustrie bezüglich der Einführung eines Systems zur Verhinderung von Medikamentenfälschungen, des Aufbaus von Pflichtlagern zur Verringerung von Versorgungsengpässen sowie bezüglich eines rascheren Zugangs zu Innovationen.
Neuer QR-Code
Seit Februar dieses Jahres werden Arzneimittel in der EU mit speziellen QR-Codes ausgestattet, so dass Fälschungen erkannt werden. Dieselben Codes kommen auch in der Schweiz zur Anwendung. «Die Pharmaindustrie leistet so einen wichtigen Beitrag zur Medikamentensicherheit», sagte Dr. Buholzer. Dabei sei sie jedoch auf die Mithilfe der Ärzteschaft angewiesen. Er hoffe, dass der «Check-out» aus der Hersteller- und Lieferkette zukünftig in den Arztpraxen und den Apotheken erfolge.
Faireres Abgeltungsmodell
Einen anregenden Vortrag hielt Pius Zängerle, Direktor von curafutura. Mit seinem Modell einer anreizneutraleren Vertriebsmarge eröffnete er Perspektiven für eine neue Margenordnung. Das Modell würde im Vergleich zu den vorgesehenen Einsparungen des BAG für eine fairere Verteilung der Lasten bei den Leistungserbringern sorgen.
Fehlmedikationen vorbeugen
Als CIRS-Verantwortliche der SGAIM erklärten die Allgemeinmediziner Dr. med. Markus Gnädinger und Dr. med. Esther Henzi in ihrem Vortrag das CIRS-Tool: Die Datenbank ist ein System, welches Medikations- und Kommunikationsfehler aus Praxen und Spitälern anonym rapportiert und zugänglich macht. Das Tool leistet einen wertvollen Beitrag für eine verbesserte Patientensicherheit, kann Fehlmedikationen reduzieren und wirkt einer unnötigen Medikamentenverschwendung entgegen. Ärztinnen und Ärzte können sich unter www.forum-hausarztmedizin.ch registrieren lassen.
Globalbudget: Alternativen werden gefordert
Die Gemüter erhitzte einmal mehr der «Bericht aus Bern» unseres geschätzten FMH-Präsidenten, Dr. Jürg Schlup. In seinem Vortrag räumte er mit medialen «Fakenews» im Gesundheitswesen auf und warnte vor Leichtgläubigkeit. Zudem thematisierte er die allfällige Einführung eines Globalbudgets. Gegen ein solches müssten wir uns nach bestem Wissen und Gewissen wehren, stelle es doch eine Limitation dar, die weder im Interesse der Patienten noch der Ärzteschaft sei. Die geeignete Antwort darauf müsse ein revidiertes Tarifsystem sein. «Wir stehen in der Verantwortung, Alternativen zu liefern und Massnahmen zu ergreifen», betonte der FMH-Präsident.
APA: Alle packen an!
Die Zukunft der Selbstdispensation als gleichwertiger und wichtiger Abgabekanal ist mittlerweile rechtlich gesichert, nicht aber die hierfür nötige Abgeltung. Unser politischer Einsatz ist deshalb nach wie vor nötig. Es gilt, zusammenzustehen und mit vereinten Kräften unsere Position lautstark zu vertreten.
Am Cardiology Update 2019 in Davos wurde in einem Symposium unter dem Vorsitz der Professoren Edouard Battegay, Zürich, Isabella Sudano, Zürich und Filippo Crea, Rom über normale Blutdruckwerte, die neuen ESC-Guidelines zur Hypertonie, die renale Denervation sowie Hypertonie und Herzinsuffizienz diskutiert. Der folgende Beitrag umfasst die Diskussion zu den normalen Blutdruckwerten und die neuen Aspekte zur renalen Denervation.
Was ist ein «normaler» Blutdruck?
Bluthochdruck kann ein wichtiger kompensatorischer Ausgleichsmechanismus sein, der nicht manipuliert werden sollte, auch wenn es sicher ist, dass wir ihn kontrollieren könnten, behauptete Dr. Paul Dudley White, ein renommierter Kardiologe, Mitbegründer der American Heart Association und Begründer der präventiven Kardiologie, im Jahre 1937. Prof. Dr. med. Thomas Lüscher London, Zürich, präsentierte die Blutdruckwerte von US-Präsident Franklin D. Roosevelt, die von 140 mmHg im Jahre 1935 auf 350 mmHg im Jahre 1945 anstiegen. Der tödliche Schlaganfall von Präsident Roosevelt kam aus heiterem Himmel, titelte die Saint Louis Post Dispatch. Aus der MRFIT-Studie wissen wir aber, dass das relative Risiko für einen tödlichen Schlaganfall von einem Wert von 3 bei einem Blutdruck unter 120 mmHg kontinuierlich ansteigt auf bis zu 32 bei einem Blutdruck von 168 mmHg. Ebenso nimmt die koronare Mortalität linear mit steigendem Blutdruck zu. Ein Pionier der antihypertensiven Therapie war Edward Freis, der 1967 die Wirkung einer antihypertensiven Therapie auf die Morbidität beschrieb, so der Referent.
Neue Zielwerte für optimalen Blutdruck – Wechsel in den Konzepten
Initial galt die Hypertonie als kompensatorischer Mechanismus (Erfordernisblutdruck). Darauf galt Blutdruck = Alter plus 100 mmHg («physiologisches Altern»). Danach wurde der diastolische Blutdruck als Ziel definiert, zunächst 95 mmHg, später 90 mmHg. Schliesslich wurde der systolische Blutdruck festgelegt (Studien SHEPS und Systeur). Bis jetzt lebten wir mit 140 mmHg, mit Ausnahme älterer Amerikaner. Der Referent gab einen Überblick über Hypertoniestudien von 1970 bis 2015 mit den Studien SPRINT und HOPE-3.
Was ist ein «normaler» Blutdruck? Sind wir alle hypertensiv? Und wenn ja, warum?
Der Referent verwies auf Daten der Yanomani-Indianer, einem Naturvolk, das im Regenwald des Amazonas lebt. Diese Bevölkerung weist Blutdruckwerte von 95/61 mmHg auf. Die Tsimane-Indianer, das weltweit gesündeste Volk («Der Spielgel»), zeigen auch geringe Blutdruckzunahmen mit dem Alter: 113 mmHg im Alter von 40 bis 44 Jahren und 117 mmHg im Alter von 75 + Jahren. Ein weiteres Beispiel sind Indianer auf den Kuna-Inseln mit Werten um 110 mmHg von < 40 bis > 60 Jahren. Die Kuna Indianer in Panama City zeigen dagegen eine Zunahme mit dem Alter von 110 mmHg (< 40jährig) auf 130mmHg (> 60jährig). Mögliche Gründe für eine Blutdruckerhöhung sind die Genetik, das Übergewicht, körperliche Immobilität, Alkohol und die Ernährung.
v.l.n.r.: PD Dr. Isabella Sudano, Prof. E. Battegay und Prof. F. Crea
Die Resultate von SPRINT und eine hitzige Debatte
SPRINT hatte ergeben, dass eine intensive Blutdrucksenkung auf einen systolischen Wert von 120 mmHg Patienten mit einer arteriellen Hypertonie besser vor Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, kardiovaskulärem Tod und Gesamtmortalität schützt als der bisher geltende Zielwert von 140 mmHg. Der anfänglichen Begeisterung für die Resultate der SPRINT-Studie folgten heftige Diskussionen. Die Kritikpunkte betrafen unbewachte Blutdruckmessung, ausgewählte Population, Nebeneffekte wie akutes Nierenversagen, Hypotonie, Synkopen und andere.
Eine weitere Studie (HOPE-3) schloss Probanden mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor ein, wobei Hypertonie als Risikofaktor keine Voraussetzung für die Teilnahme war. Die Teilnehmer erhielten Candesartan und Hydrochlorthiazid oder eine «Polypill» mit zusätzlich Rosuvastatin oder nur das Statin. Es zeigte sich, dass nur Probanden mit Blutdruckwerten über 143.5 mmHg von der Therapie profitierten. Der Referent erinnerte ferner daran, dass beim Blutdruck im Gegensatz zum LDL-Cholesterin nicht «the lower the better» gilt: zwischen dem arteriellen Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen besteht eine J-Kurven-Beziehung.
SPRINT hat die Blutdruckmessung neu ins Interesse gerückt: klassische Riva Rocci, unbewachte Messung, 24h ambulante Messung oder Heimblutdruck als Möglichkeiten.
Provokative Empfehlungen
Die US-Guidelines empfehlen < 122/< 80 mmHg als normalen Blutdruck, 120-129/< 80 gilt als erhöht, Hypertonie-Stadium 1 130- 139/80-89 mmHg, Hypertonie-Stadium 2 ≥ 140/≥ 90 mmHg.
Die Europäischen Guidelines empfehlen dagegen als erstes Behandlungsziel einen Blutdruck von < 140/90 mmHg und, falls die Behandlung gut vertragen wird, eine Senkung auf 130/80 mmHg oder tiefer. Bei Patienten < 65 Jahre sollten die Blutdruckwerte in den meisten Fällen in eine Range von 120-129 mmHg gesenkt werden. Bei Pa-
tienten zwischen 65 und 80 Jahren sollten systolische Werte zwischen 130-139 mmHg angestrebt werden. Bei über 80-Jährigen sollte ebenfalls ein systolischer Blutdruck zwischen 130-139 mmHg, falls toleriert, angestrebt werden. Der Referent sprach sich abschliessend für ein personalisiertes Hypertoniemanagement aus.
Renale Denervation neu aufgegriffen
Die gerätebasierte Therapie der Hypertonie umfasst die Karotisbulbus-Ausdehnung, Denervierung der Halsschlagader, Barorezeptor-Stimulation, Stimulation des Aortenbogens. Mediannerven-Stimulation, arteriovenöse Fistel und die renale Denervation (RDN), stellte Prof. Dr. med. Felix Mahfoud, Homburg/Saar, eingangs fest. Studien zur renalen Denervation waren zum Teil nicht erfolgreich (Bhatt DL, NEJM2014). Der Sicherheitsendpunkt wurde in dieser Studie zwar erreicht, nicht aber der primäre Wirksamkeitsendpunkt. In einer weiteren Studie wurde der primäre Wirksamkeitsendpunkt erreicht (Azizi M, Lancet 2015). Nach experimentellen und Proof of Concept-Studien wurde mit den Simplicity HTN-Studien 1 und 2 ein Höhepunkt erreicht, worauf der Optimismus mit der Simplicity HTN 3 Studie, die keinen signifikanten Unterschied der RDN-Gruppe zur Sham-Gruppe ergab, schwand. Confounding-Faktoren können die Begleitmedikation, die Studienpopulation oder das Procedere selbst sein. Der Referent wies auf drei Proof of Concept-Studien hin, SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED und RADIANCE-HTN SOLO, die alle ein positives Resultat ergaben. SPYRAL HTN-OFF MED und RADIANCE SOLO: niedriges Risisko, moderate Hypertonie, keine begleitende antihypertensive Therapie; SPYRAL HTN-ON MED: moderate Hypertonie, 1-3 übliche antihypertensive Medikamente. SPYRAL OFF (3 Monate) ergab eine Senkung von 5mmHg, in SPYRAL ON (6 Monate) wurde der Blutdruck um 9 mmHg gesenkt. In RADIANCE SOLO (2 Monate) wurde der Blutdruck um 8.5 mmHg gegenüber Placebo gesenkt. Die renale Denervation ergab neben der Blutdrucksenkung auch eine Reduktion der Herzfrequenz. RDN nach 3 Monaten ergab eine Herzfrequenzreduktion von -2.5 bpm gegenüber 0.2 bpm unter Placebo (p = 0.003). Die Senkung des Blutdrucks nahm mit der Zeit zu, wie der Referent zeigte. Nach 6 Monaten betrug die Reduktion des systolischen 24h-Blutdrucks -6.6, nach einem Jahr -7.2, nach 2 Jahren -8.2, nach 3 Jahren -8.0. Der Office-Blutdruck nahm von -11.7 (6 Monate) auf -16.5 nach 3 Jahren zu. Zum Schluss erwähnte der Referent vier ausschlaggebende Studien: SPYRAL-OFF MED pivotal, RADIANCE SOLO, beide ohne begleitende Medikamente, sowie SPYRAL ON MED pivotal und REQUIRE pivotal, beide mit Medikation.
Was geschieht als Nächstes?
Die internationalen pivotalen Studien sind am Laufen und sollen weitere Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten liefern. Die Resultate werden auf 2019/2020 erwartet. Die Präferenzen der Patienten kommen ins Spiel. Die hauptsächlichen Forschungsthemen sind: Intraprocedurales Feedback, Identifikation von Respondern und Nachhaltigkeit der Wirkung. Mit den neuen Studien ist auch ein gewisser Enthusiasmus für die renale Denervation zur Blutdrucksenkung zurückgekehrt.
Quelle: Hypertension Redefined, Session am Cardiology Update, Davos 18.2.2019
Neben der ODYSSEY OUTCOME Studie mit Alirocumab und den aktualisierten US-Cholesterin-Leitlinien fanden an der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) Studien mit Omega-3-Fettsäuren und mit Empagliflozin besonderes Interesse. Erwähnenswert und überraschend ist aber auch die japanische EWTOPIA-75 Studie zur Lipidsenkung mit Ezetimibe bei älteren Patienten, die mit einer starken Senkung des kardiovaskulären Risikos einherging.
Neue US-Cholesterin-Guidelines, Abkehr von «Fire and Forget»
Nach 2013 sind die US-Cholesterinleitlinien erneut aktualisiert worden (vgl. info@herz+gefäss 6/2018). Die neuen Empfehlungen zielen unter anderem auf vermehrt personalisierte Risikoabschätzung. Das im Jahre 2013 propagierte «Fire and Forget-Prinzip» wurde aufgegeben. Bei unsicherer Indikation wird zusätzlich die Messung des Koronarkalks empfohlen. Zudem werden neue Therapieoptionen (Ezetimibe und PCSK9-Hemmer) in speziellen Situationen empfohlen.
Neue Erkenntnisse zum Wirkmechanismus von Empagliflozin
Die EMPA HEART Studie zeigte neue Erkenntnisse zu den Wirkmechanismen von Empagliflozin auf. Die kardioprotektiven Effekte von Empagliflozin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und stabiler KHK könnten auf günstige strukturelle Herzveränderungen durch den SGLT-2 Hemmer zurückzuführen sein. Unter der Therapie mit Empagliflozin kam es bei gleichzeitiger Blutdrucksenkung zu einer Regression der linksventrikulären Masse, die ein unabhängiger Prädiktor für künftige kardiovaskuläre Ereignisse einschliesslich Herzinsuffizienz ist.
Erstes Medikament zur wirkungsvollen Senkung von Lp(a)
Das Medikament AKCEA-APO(a)-LRx, das erste Lp(a)-senkende Medikament hat sich in einer Phase-2-Studie als hochwirksam erwiesen. Die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, dosisabhängige Studie umfasste 286 Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Krankheit und hohem Lp(a)-Wert (Basiswerte mehr als das Dreifache der Obergrenze des Normalen). Der primäre Wirkungsendpunkt war die prozentuale Veränderung von Lp(a) gegenüber dem Ausgangswert zum Zeitpunkt der Primäranalyse (6 Monate) im Vergleich zu Placebo. Bei einer einwöchigen Injektion von 20 mg des Medikaments nahmen die Lp(a) Werte um 80% im Vergleich zum Ausgangswert ab.
Omega-3-Fettsäuren erneut im Gespräch
Zwei Studien zu Omega-3-Fettsäuren ergaben widersprüchliche Resultate. Während sich in zahlreichen Studien der letzten Jahre die Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren als wirkungslos gezeigt hatte, wie zuletzt am ESC Kongress in der ASCEND-Studie, zeigte die nun vorgestellte REDUCE IT-Studie eine deutliche Reduktion tödlicher und nicht-tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse. Im gleichen Symposium wurde die VITAL Studie präsentiert, bei der die Wirkung von Omega-3-Fettsäuren gleich Null war. Dies mag auf den ersten Blick erstaunen. Die beiden Studien verwendeten indessen zwei verschiedene Präparate. In REDUCE wurde ein spezielles Omega-3-Fettsäure-haltiges Präparat verwendet (Vascepa®). Vascepa® enthält Eicosapentaensäure (EPA) in reiner Form, während üblicherweise eine Kombination mit Docosahexaensäure (DHA) zur Anwendung kommt. DHA führt zu einem Anstieg von LDL-Cholesterin, während dies bei EPA-haltigen Präparaten nicht der Fall ist. Zudem wurde VASCEPA in einer hohen Dosis (2 x 2g täglich) gegeben. Die Wirkung der Omega-3-Fettsäuren wird gemäss den Autoren nicht auf die Triglyzeridsenkung, sondern vor allem auf ihre antithrombotische Wirkung zurückgeführt.
EWTOPIA-75: Senkung der kardiovaskulären Ereignisse bei über 75-Jährigen durch Ezetimibe
Ein Hauptergebnis der Studie war, dass die lipidsenkende Monotherapie mit Ezetimibe das Auftreten einer Kombination von atherosklerotischen kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten im Alter von ≥ 75 Jahren mit erhöhtem LDL-Cholesterinspiegel, die keine Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit hatten, verhinderte.
Die Risikoreduktion für diesen Endpunkt betrug 0.659 (95% CI: 0.504-0.862; P = 0.002). Der zusammengesetzte primäre Endpunkt bestand aus plötzlichem Herztod, tödlichem Myokardinfarkt, nicht-tödlichem Myokardinfarkt, koronarer Revaskularisierung, tödlichem und/oder nicht-tödlichem Schlaganfall. Zusätzlich zum kombinierten primären Endpunkt wurden in der Studie zahlreiche sekundäre Endpunkte gemessen. Die Inzidenz von tödlichen und nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen war in der Ezetimibe-Gruppe signifikant geringer, Hazard Ratio (HR) 0 .602 (95% CI: 0.370-0.979; P = 0.041)
Ein weiterer sekundärer Endpunkt, tödliche und nicht-tödliche zerebrovaskuläre Ereignisse, war für die Ezetimibe-Gruppe niedriger, wenn auch nicht statistisch signifikant (HR 0.781; 95% CI: 0.549-1.112; P = 0.171). Die Gesamtmortalität war in der Ezetimibe-Gruppe leicht erhöht, aber auch nicht signifikant (HR 1.087; 95% CI: 0.885-1.337; P = 0.427).
Quelle: AHA Scientific Sessions 2018, November 10-12, Chicago
ODYSSEY OUTCOMES – ein weiterer Meilenstein in der lipidsenkenden Therapie
Die ODYSSEY OUTCOMES-Studie, nach der FOURIER Studie mit Evolocumab, die vor 2 Jahren erschien, eine neue Outcome Studie mit einem PCSK9 Hemmer. ODYSSEY OUTCOMES verglich Alirocumab (Praluent®) mit Placebo, das einer hochintensiven oder maximal verträglichen Statinbehandlung nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) bei 18.924 Patienten hinzugefügt wurde. Die Studie wurde so konzipiert, dass der LDL-Cholesterinwert zwischen 0.65 und 1.3mmol/l gehalten wurde. Alirocumab-behandelte Patienten begannen die Studie mit 75mg alle 2 Wochen und wechselten auf 150mg alle 2 Wochen, wenn ihr LDL-Cholesterinwert über 0.65 mmol/l blieb. Patienten, die auf 150mg umgestellt hatten, wechselten auf 75mg zurück, wenn ihr LDL-Cholesterinwert in
2 aufeinanderfolgenden Messungen unter 0.65mmol/l fiel. Patienten, die unter der 75mg Dosierung bei 2 aufeinanderfolgende Messungen ein LDL-C unter 0.25mmol/l aufwiesen, wurden für den Rest der Studie auf Placebo umgestellt. Im Alirocumab-Arm erfolgten 78% der totalen Behandlungszeit mit der 75mg Dosierung und insgesamt 8% der Patienten wurden auf Placebo eingestellt (jedoch im Alirocumab-Arm ausgewertet).
Alirocumab reduzierte das erste Auftreten des primären zusammengesetzten Endpunkts (schwerwiegende CV-Ereignisse: KHK-Tod, nicht-tödlicher MI, nicht-tödlicher oder tödlicher ischämischer Schlaganfall oder instabile Angina, die eine Hospitalisation erfordert) und war mit einer geringeren Gesamtmortalität verbunden. ODYSSEY OUTCOMES unterscheidet sich von FOURIER in der untersuchten Population post ACS vs. stabile etablierte koronare Krankheit. ODYSSEY OUTCOMES zeigte Unterschiede in der Gesamtmortalität, die in FOURIER nicht gesehen wurden. Der Patientennutzen war stärker ausgeprägt bei Alirocumab-behandelte Patienten, deren LDL-Cholesterin-Basiswerte bei oder über 2.6mmol/l lagen: Der primäre Endpunkt wurde um 24% reduziert (HR 0.76 (95 %-KI 0.65–0.87)mit einer NNT über 4 Jahre von 16, das Todesrisiko jeglicher Ursache um 29% reduziert (HR 0-71; 0.56-0.90). Mit längerer Therapiedauer nimmt der Nutzen zusätzlich zu: In einer vordefinierten Analyse mit den 8242 Patienten, die mindestens 3 Jahre verfolgt wurden, war Alirocumab mit einem um 22% geringeren Todesrisiko jeglicher Ursache verbunden (HR 0.78; 0.65-0.94, p nominal 0.01). Der Nutzen von Alirocumab wird zudem vergrössert, wenn man die Gesamtereignisse betrachtet und nicht nur das Auftreten des ersten Ereignisses: Insgesamt wurden doppelt so viele Ereignisse wie Erstereignisse durch die Behandlung mit Alirocumab verhindert.
Neue Amerikanische Lipid-Guidelines – Abkehr von «Fire and Forget»
Fünf Jahre nach dem letzten und vielfach kritisierten Update ihrer Lipid Guidelines haben die Fachgesellschaften ACC und AHA diese Guidelines auf den neuesten wissenschaftlichen Stand gebracht. Nach der damaligen Abkehr von den LDL-Zielwerten wird weiterhin auf die Vorgabe als optimal erachteter Zielwerte verzichtet, aber das Prinzip, dass die LDL-Cholesterinkonzentration im Blut zur Minimierung des kardiovaskulären Risikos möglichst niedrig sein sollte, wird anerkannt.
Die Guidelines empfehlen bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie und LDL-Cholesterinwerten ≥ 4.9mmol/ ganz ohne Berechnung des 10-Jahres-Risikos für ASCVD eine intensivierte bzw. maximal verträgliche Therapie mit einem Statin zu initiieren (Klasse I Empfehlung). Liegen die LDL-Werte trotz Therapie weiterhin im Bereich von ≥ 2.6mmol/l, sollte zusätzlich Ezetimibe in Betracht gezogen werden (Klasse IIa). Reicht auch das nicht, kann eine Therapie mit einem PCSK9-Hemmer erwogen werden (Klasse IIb).
Eine weitere Neuheit ist die Aufwertung der Koronarkalk-Messung. Diese soll vor allem bei Patienten mit intermediärem Risiko angewendet werden.
Im Hinblick auf die Sekundärprävention werden erstmals Empfehlungen zu zwei inzwischen mit prospektiven randomisierten Outcome-Studien evaluierten Lipidsenkern gegeben, nämlich Ezetimibe und die PCSK9-Hemmer Alirocumab und Evolocumab, die für die neu eingeführte Risikokategorie «very high risk» vorbehalten sind.
Patienten der «very high risk» Kategorie, bei denen sich das LDL-Cholesterin trotz intensivierter Statintherpie nicht unter 1.8mmol/l senken lässt , sollten zunächst Ezetimibe erhalten (Klasse 1) und wenn die Werte weiterhin nicht unter 1.8mmol/l) gesenkt werden können, sollte eine Therapie mit PCSK9-Hemmern in Betracht gezogen werden (Klasse IIa).
Die neuen Guidelines empfehlen eine erneute Cholesterinmessung innerhalb von 4 bis 12 Wochen nach Therapiebeginn in nüchternem oder nicht nüchternem Zustand, um zeitnah über den nächsten Therapieschritt zu entscheiden.
Das VZI-Symposium 2019 ist seinem Ruf als hervorragende Fortbildungsveranstaltung für Internisten aller Couleur einmal mehr gerecht geworden. Unter der wissenschaftlichen (und praktischen) Organisation von Dr. med. Barbara Himmelmann und Prof. Stefan Vavricka wurde ein breit gefächertes hochstehendes Programm präsentiert, das stets in einem engen Bezug zur täglichen Praxis stand, Neues vermittelte und Bewährtes vertiefte.
Die Nachmittagssitzung wird durch klinische Updates eingeleitet, wovon im Folgenden das Referat zur Kardiologie resümiert wird.
Prof. Dr. med. Jan Steffel, Zürich beschränkt sich auf die für den Grundversorger wesentlichen Neuerungen in der Kardiologie. Die perkutane Reparatur der Mitralklappe stand im letzten Jahr im Zentrum der Diskussion. Während der Nutzen dieses Verfahrens bei Insuffizienz infolge struktureller Mitralklappenveränderungen belegt ist, gab es zur Frage nach dem Nutzen bei der wesentlich häufiger vorkommenden funktionellen Mitralinsuffizienz keine Evidenz. Bei der französischen MITRA-FR Studie blieb der primäre Endpunkt (Tod aller Ursachen und ungeplante Hospitalisation wegen Herzversagen innert 12 Monate) durch die Intervention unverändert im Vergleich einer alleinigen medikamentösen Therapie (Obadia et al. NEJM 2018). Im Gegensatz dazu fanden sich in der amerikanischen COAPT Studie ein gewaltiger Unterschied in der Anzahl der Hospitalisationen infolge Herzversagens und auch ein signifikanter Unterschied in der Gesamtmortalität (Stone et al. NEJM 2018). Was diesen eher widersprüchlichen Resultaten zu Grunde liegt, wird aktuell in der Kardiologie heftig diskutiert. Neben Fragen der
Patientenselektion scheint vor allem ein wesentlicher Unterschied in der medikamentösen Therapie in den beiden Studien zu bestehen. Zusammenfassend hält Prof. Steffel fest, dass diese beiden Studien erneut zeigen, dass es in der Kardiologie keine Einzelmassnahme gibt, die allen Patienten nützt, dass aber die perkutane Reparatur der Mitralklappen bei ausgewählten Fällen mit funktioneller Mitralinsuffizienz durchaus einen Platz hat.
PCSK9-Hemmer
Neben dem bekannten Evolocumab wurde nun ein zweiter Vertreter, das Alirocumab, mit der riesigen ODYSSEY OUTCOMES-Studie ins Rennen geschickt (Schwarzt et al. NEJM 2018). Bei 18 924 Patienten die innert 1-12 Monaten vorher ein akutes koronares Ereignis durchgemacht hatten und unter Hochdosistherapie oder der höchsten tolerierten Dosis von Statinen standen, konnte in dieser randomisierten, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Studie gezeigt werden, dass mit dem neuen Medikament nicht nur ein eindrücklicher weiterer Abfall von LDL-Cholesterin erreicht werden konnte, sondern auch eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes (koronarer Tod, Herzinfarkt, ischämischer Insult, unstabile Angina pectoris mit Hospitalisationsbedürftigkeit). Der Referent wertet diese Resultate als klinisch relevanten Fortschritt in der Betreuung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Intravasale Untersuchungen haben sogar gezeigt, dass mit solchen Substanzen eine Regredienz von Plaques erreicht werden kann.
Katheterablation für Vorhofflimmern
Im Gegensatz zu reinen Rhythmusstörungen wie z.B. einem WPW-Syndrom basiert das Vorhofflimmern (VHF) sehr häufig auf einer Herzerkrankung, so dass Massnahmen bezüglich Rhythmus niemals isoliert betrachtet werden können. Dementsprechend kann mit einer Katheterablation ein VHF nicht geheilt werden, sondern das VHF bleibt bei vielen Patienten ein Marker für ein erhöhtes Risiko und diese müssen entsprechend weiter antikoaguliert werden, wenn sie vor der Ablation eine Indikation für eine Antikoagulation hatten. Gleichwohl zeigte die CASTLE-AF Studie im Vergleich von Ablation bei VHF mit Herzinsuffizienz zu optimaler medikamentöser Therapie einen eindrücklichen Vorteil der Intervention mit 40%-iger Reduktion des primären Endpunktes und auch einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität (Marrouche et al. NEJM 2018). Diese Befunde wurden in der zweiten, wesentlich grösseren CABANA-Studie mit je 1100 Patienten pro Arm, in welcher VHF mit und ohne Herzinsuffizienz eingeschlossen wurden, numerisch aber nicht signifikant bestätigt. Es gab jedoch mit je 10 bis 15% viele ungeplante Gruppenwechsel und eine Auswertung der Patienten, die tatsächlich eine Ablation bekommen haben, zeigte ebenfalls einen eindrücklichen, signifikanten Effekt bezüglich primärer und sekundärer Endpunkte auf (Packer et al. Heart Rhythm Society scientific sessions 2018).
Ein sympathischer Auftritt der Jungen Hausärztinnen und -ärzte Schweiz
ASCEND
Ein grosses Thema 2018 war der Stellenwert von Aspirin in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Der ASCEND Studie folgten 4 weitere Studien mit immer dem Hauptbefund in die gleiche Richtung; Die präventive Wirksamkeit ist bestenfalls sehr bescheiden (in der ASCNED Studie Risikoreduktion 12%), aber es besteht unter Aspirin konsistent ein nicht unerhebliches Risiko schwerer Blutungen (Risikosteigerung um 29% in ASCEND). Eine generelle Indikation für Aspirin in der Primärprävention ist mit diesen Befunden nicht mehr gegeben, gleichwohl kann der Einsatz im Einzelfall nach Abwägen aller Vor- und Nachteile erwogen werden.
NOACs
Der Referent war wesentlich in die Entwicklung der praktischen Leitlinien der European Heart Rhythm Association zum Einsatz von NOACs bei VHF involviert, in welcher viele praktische Problemkreise beleuchtet werden, die einzeln in Studien nicht abgebildet sind. Für das perioperative Management von Patienten unter NOACs wird das individuelle Blutungsrisiko (minimal, klein, hoch) berücksichtigt. Bei allen Kategorien wird auf ein Bridging verzichtet. Bei minimalem Risiko volle Antikoagulation (AK) bis am Vortag und Wiedereinsatz am Abend oder spätestens am ersten postoperativen Tag. Bei kleinem Risiko AK bis 2 Tage vor Eingriff und Wiedereinsatz am Abend oder Folgetag. Bei hohem Risiko Therapiepause ohne Bridging von Tag-2 bis Tag+2, postoperativ allenfalls Thromboseprophylaxe gemäss Spitalrichtlinien. In praktischer Hinsicht kann nicht genug betont werden, wie wichtig die gute Kommunikation unter allen beteiligten Behandelnden ist.
Dass die AK bei VHF tatsächlich sinnvoll ist, zeigt eine Studie aus einem riesigen englischen Register, wo bei Rückgang des Gebrauchs von Plättchenhemmern mit gleichzeitig steigendem Einsatz von NOACs erstmals ein deutlich sinkender Trend bezüglich Schlaganfälle dokumentiert werden konnte (Campbell et al. EHU 2018). Ähnliche Daten stammen aus Schweden, das bekannt ist für seine hervorragenden Register. Einerseits zeigte sich, dass von 2012 bis 2017 NOACs markant häufiger verschrieben wurden zu Lasten von Aspirin und Vitamin-K-Antagonisten und zwar speziell auch bei betagten Patienten, solchen mit hohem CHA2DS2-VASc Score und bei hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED 3+). Der Referent insistiert, dass der HES-BLED Score zwar wichtig ist, dass er aber niemals allein als Argument gegen eine AK eingesetzt werden sollte! Andererseits konnte in allen Altersgruppen ein signifikanter Rückgang der zwar altersabhängig ansteigenden Rate an ischämischen Schlaganfällen beobachtet werden bei gleichzeitig pro Alterskategorie unveränderter Rate an schweren, lebensbedrohlichen Blutungen (Komen et al. ESC 2018).
Quelle: VZI-Symposium, 31. Januar 2019, Sitzung Update Kardiologie
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
«Zum Glück alle Jahre wieder», ist man auch beim Wiler Symposium versucht zu sagen. Es wurde schon zum 9. Mal von den Ärzten der Spitalregion Fürstenland Toggenburg durchgeführt und vermochte auch diesmal eine grosse Zahl an Haus- und Spital-Ärzten anzuziehen. Dies ist nicht verwunderlich, denn das Fortbildungsprogramm ist jedes Mal vielfältig und attraktiv zusammengestellt. Der Mix von «Magistralvorlesungen» mit abschliessender Diskussion und von interaktiven Workshops wird immer positiv beurteilt. So auch am diesjährigen Kongress, welcher wiederum unter der Hauptleitung von Dr. Marc Looser, Spital Wil, unter dem Motto «Querbeet III» stand.
In der ersten Präsentation im Plenarsaal beleuchtete Dr. Dario Fontanel (SRFT)
Dr. med. Dario Fontanel
«Sinn und Unsinn der PPI-Behandlung». Ein wichtiges Thema, werden doch die Protonenpumpenhemmer allzu unkritisch eingesetzt. Nach den ersten erfolgreichen Magentherapeutika wie Antacida und H2-Blocker begann der unvorstellbare Boom der PPI (Antra seit 1992), weltweit wird ihr Umsatz auf jährlich 30-50 Milliarden geschätzt. In den EU-Ländern sei jede 14. Medikamentenpackung ein PPI. Die Indikationenliste ist zwar sehr gross, die Verträglichkeit und Wirkung mehrheitlich auch sehr gut (NNT angeblich 3-10). Gleichwohl enthalten die Beipackzettel eine auffallend lange Liste von Warnhinweisen. Der Referent besprach vor allem die Gefahr von Knochenbrüchen (Risiko 1 > 2000), die verminderte Wirkung von Clopidrogel und anderen Medikamenten (angeblich aber nicht gesichert), die Gefahr eines Vit. B12- oder Magnesium-Mangels (regelmässiges Screening zwar nicht nötig!) und das diskutierte Demenzproblem (aber ohne gesicherte Daten, ev. nur Zusammenhang mit Vit. B12-Mangel?). Zusammenfassend wurden die Zuhörer klar aufgefordert, PPI in tieferer Dosis und nur so lange wie nötig zu verschreiben und eine Langzeittherapie möglichst zu vermeiden; Motto: «Weniger ist mehr».
Das Thema «Zusammenarbeit Ärzteschaft und Pharmaindustrie» wurde von Ernst Herzig (Mundipharma Basel) aus der Sicht der Pharmaindustrie angegangen. Er verstand es aber, das verbreitete Vorurteil, alle Studien seien pharmagesponsert und daher manipuliert, zu hinterfragen und ins rechte Licht zu rücken. Forschungsprojekte sind ohne die Pharmaindustrie kaum möglich, zudem ist die Zusammenarbeit ganz besonders in der Schweiz streng reglementiert. Die Ärzteschaft und die Pharmaindustrie sitzen gegenüber den Behörden und Gesetzesauflagen im gleichen Boot und sollten zusammen arbeiten. E. Herzig postulierte, Ärzte und Pharmafirmen seien glaubwürdige Partner, und deshalb gelte: «Der Ärztebesucher stiehlt dem Arzt keine Zeit, vielmehr schenkt er sie ihm…(?)»
Dr. med. Marc Looser
Dr. Marc Looser, LA Wil, änderte den vorgesehenen Titel seines Referates «Rückblick und Ausblick der Medizinischen
Klinik Wil» ab in «Eine Erfolgsgeschichte!» und gab eine höchst humoristische, ehrenvolle Laudatio für den scheidenden langjährigen medizinischen Chefarzt,
Dr. Urs Trümpler, zum Besten. Dessen Verdienste sind gross, jetzt tritt er leider ins zweite Glied zurück.
Diese Würdigung leitete über zum nachfolgenden Vortrag des zukünftigen Chefarztes Innere Medizin Spital Wil, Dr. Markus Rütti. Sein Referat «Das Blutbild in der Hausarztpraxis» richtete sich an alle Grundversorger, gehören doch die Blutuntersuchungen zum Rüstzeug jedes praktisch tätigen Arztes. Das automatische Blutbild vermag bei korrekter Interpretation (vor allem auch des Histogrammes gegenüber dem mikroskopischen Blutbild) auszureichen, lediglich unreife Zellen und vor allem Blasten lassen sich nicht genau erkennen. Übrigens: Die Chronische myeloische Leukämie und die myeloproliferative Dysplasie können häufig ambulant abgeklärt werden, die akute Leukämie hingegen ist immer ein Spital-Notfall.
Es ist eine bewährte Tradition, am Wiler Symposium auch besonders eindrückliche und lehrreiche Praxisfälle von zwei Hausärzten vorgestellt zu erhalten. Dr. Thomas Clerc, Aadorf, stellte einen allzu lange verschleppten Fall eines Psoasabszesses mit Osteomyelitis im Sacrum (nach einer fistelnden Divertikulitis) vor – ein unklarer Nebensatz-Hinweis in einem früheren MRI wurde zu spät weiter verfolgt.
Als Quintessenz seiner Ausführungen riet Dr. Mark Kliebens, Wil, keine «Fälle», sondern eher gesamtheitliche «Geschichten» (der Arzt ist wie der Patient auch Teil davon) im Auge zu behalten.
Ganz besonderes Interesse finden am Symposium alljährlich die vier verschiedenen Workshops, in denen praxisnahe Themen durch Spezialisten moderiert und im Plenum interaktiv diskutiert werden. Leider ist es jeweils nur möglich, an drei von vier Workshops teilzunehmen. Der Berichterstatter musste auf «Geschlechtskrankheiten – Update» mit Dr. Philipp Kohler und Dr. Ana
Steffen, beide KSp St.Gallen – leider verzichten. Er entschied sich in der ersten Runde für das Seminar «Herzinsuffizienz (HI) – praktische Fälle», geleitet vom Kardiologen Dr. D. Nobel (SRFT) und hörte dabei viel Neues. Die Definition der HI wurde modifiziert, die neuen ESC-Richtlinien (mit unterschiedlichem Therapieplan) sind zu beachten. Die diastolische Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HPpEF) ist von der systolischen HPrEF (mit reduzierter Auswurfmenge) zu unterscheiden. Bei einem BNP-Wert unter 100 ng/l (oder NT-proBNP unter 300 ist eine HI) sehr unwahrscheinlich, bei einem Wert von 400 (bzw. 2000) sehr wahrscheinlich. Besonders die dazwischen liegende Grauzone muss durch die Begleitsymptomatik und die Echokardiographie entschlüsselt werden. Der erste vorgestellte Fall betraf eine «tachycardieassozierte Myopathie», welche sich nach Frequenzregulierung erstaunlich rasch normalisierte. Aber Cave: «Ein zerebrovaskulärer Insult nach Kardiokonversion ohne Embolieprophylase gilt als Kunstfehler!» Weniger bekannt ist die «Peri-Partum-Kardiomyopathie», möglicherweise verursacht durch Prolactin-Spaltprodukte (?). Die Behandlung einer Amyloid-Kardiopathie kann neuerdings mit Tafamidis (Pfizer) versucht werden.
Im 2. Wokshop-Block besuchte ich die Diskussionsrunde «Lumbago aus physiotherapeutischer Sicht» (moderiert von A. Luty und S. Krüsi, beide Physiotherapie SRFT). Sie schöpfen beide aus langer praktischer Erfahrung. Sie entwickelten einen typischen Fall von Rückenschmerzen von der ersten zielgerichteten Diagnostik bis zum erfolgreichen Abschluss mit einer nur kurzen praxisgerechten physiotherapeutischen Behandlung. Als Engramme blieben haften: Nur 10% der Rückenschmerzen sind spezifisch, 90% hingegen unspezifisch (davon 30% nicht mechanisch, 70% aber mechanisch (bewegungs- oder haltungsabhängig). Die neurodynamische Untersuchung und verschiedene Provokationstests helfen neben einer genauen Protokollierung anhand von Evaluationsformularen weiter, die Rückenschmerzen zu differenzieren. Nur 10% davon chronifizieren, die restlichen sind nach 6 Wochen weitgehend gebessert. Die Moderatoren wiesen darauf hin, dass die «mitfühlende» Begleitung des ängstlichen Patienten sehr wichtig ist, er wünscht dabei nicht nur Beratung, sondern auch die «körperliche Berührung».
Schliesslich der 3. Workshop: «Angiologie Querbeet» mit Dr. Philipp Schweizer, Wil. Auch seine vorgestellten Fälle waren von grossem praktischem Interesse. Ein Poplitealaneurysma ist bis zu 50% mit anderen Aneurysmata kombiniert; ein Aneurysma-Screening bei Rauchern und wenn über 65-jährig ist deshalb nötig. Besprochen wurde auch das Lipödem (besonders an der unteren Extremität, mit dem typischen «Schnürring» und fast nur bei Frauen nach hormonellen Veränderungen). Dabei sind Diuretika kontraindiziert und eine Liposuktion wird kontrovers beurteilt. Schliesslich wurden die rezidivierenden venösen Lungenembolien VTE diskutiert: Der Referent unterschied die provozierten VTE (nach Operationen, Traumen, Immobilität: Antikoagulation 3 Monate) und die unprovozierten VTE, mit deutlich erhöhtem Rezidiv-Risiko, und er diskutierte dabei die Notwendigkeit eines Tumorscreenings (in kleinerem Umfang angezeigt) und der Gerinnungsabklärung beim Hämatologen (wird kontrovers beurteilt, da meistens keine therapeutische Konsequenz).
Das Satirische Schlusswort vom Publizisten und Psychoanalytiker Peter Schneider und die «Netzwerk-Aperos» rundeten das wiederum sehr lehrreiche und angenehme Symposium ab. Der für diese qualifizierte Fortbildung aufgewendete Tag hat sich mehr als gelohnt, und ich freue mich aufs nächste Jahr (10. Wiler Symposium am 28. November 2019).
Quelle: 9. Wiler Symposium unter dem Motto «Querbeet III» der Spitalregion Fürstenland Toggenburg
