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27. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe

Am 7. und 8. November 2024 fand der traditionelle Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe zum 27. Mal in der Lintharena in Näfels statt. Den Organisatoren gelang es, ein interessantes Programm mit hervorragenden Referentinnen und Referenten zusammenzustellen. Der folgende Bericht bezieht sich auf einige ausgewählte Referate.

Management von Borderline-Ovarial-Tumoren


«Zehn bis zwanzig Prozent aller epithelialen Ovarialtumoren sind Borderline-Tumoren», so Frau Prof. Viola Heinzelmann-Schwarz, Co-Leiterin der Frauenklinik, Universitätsspital Basel. 95% sind muzinös oder serös (Histotyp), 40-50% MBOT (muzinöse Boderline-Tumoren), 53% SBOT (seröse Borderline-Tumoren). Sehr selten sind endometrioide und klarzellige Borderline-Tumoren. Ein Drittel aller Patientinnen sind jünger als 40-jährig, 82% sind diagnostiziert als FIGO I (Tumor auf das Ausgangsorgan begrenzt).

Borderline-Tumoren (BOT) werden als eigenständige Gruppe klassifiziert. BOT zeigen keine Stroma-Invasion oder infiltrativ destruktives Wachstum. Karzinome dagegen zeigen Stromainvasion (destruktiv/infiltrativ oder nicht destruktiv/expansiv).

Seit 2014 gibt es eine veränderte Einteilung der Borderline-Tumoren. Früher: Nicht invasives Implantat, epithelial und nicht invasives Implantat, desmoplastisch. Heute: invasives Implantat, low-grade seröses Karzinom (LGSC), aber falls nicht-invasiv, zytologisch wie invasiv (LGSC).
Der Begriff «nicht-invasive Implantate», wird verwendet, um Gruppen von Tumorzellen aus einem serösen Borderline-Tumor zu beschreiben, die sich an einem Organ im Bauch oder Becken festgesetzt haben. Zu den Organen, die häufig von nicht-invasiven Implantaten betroffen sind, gehören das Omentum und das Peritoneum. Im Gegensatz zu «invasiven» Implantaten befinden sich «nicht-invasive» Implantate nur auf der Aussenfläche eines Organs. Nicht-invasive Implantate sind wichtig, da sie das pathologische Tumorstadium erhöhen und mit einem erhöhten Risiko für ein erneutes Tumorwachstum im Bauch oder Becken verbunden sind.

Borderline-Tumor Diagnostik: Bei den meisten Frauen wird die Diagnose eines serösen Borderline-Tumors erst gestellt, wenn der gesamte Tumor operativ entfernt und zur Untersuchung an einen Pathologen geschickt wurde. Die Referentin zeigte Daten, die mit der 3D-«Silhouette»-Beurteilung erhoben wurden.

Bei den serösen BOT ist das Staging sehr wichtig, betonte die Referentin. Die muzinösen BOT sind zwar extrem voluminös. Sie sind aber sonst unproblematisch.

Vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) sind meist plattenepithelial und HPV-assoziiert. Man unterscheidet die HPV-assoziierte uVIN und die seltenere HPV-unabhängige dVIN. Risikofaktoren sind HPV-Infektion, Immunsuppression, Nikotinabusus und Lichen sclerosus.

Borderline-Tumor-Therapie (BOT) erfordert ein präzises Staging. Ein vollständiges Staging umfasst Omentektomie, Peritonealbiopsie, Zytologie, ggf. Appendektomie (bei M-BOT) und bilaterale Adnektomie (ausser bei fertilitätserhaltender OP oder Patientinnen <55 Jahre). PFS: Staging komplett vs. inkomplett HR 1,77 (95% KI 1,15–2,71).

Prognostische Faktoren waren FIGO-Stadium, peritoneale Implantate (invasiv, HR 42,3) (nicht invasiv, HR 7,7), chirurgisches Stadium (komplett vs. inkomplett), Resttumor, Fertilitätserhalt, Rezidiv. Risikofaktoren für invasives Rezidiv: Hochrisikogruppe BOT: invasive peritoneale Implantate. Resterkrankung nach Operation.

Umstrittene Faktoren sind mikropapilläre Läsionen, Stroma-Mikroinvasion, Zystektomie bei MBOT und intraepitheliale CA bei muzinösen Läsionen.

Borderline-Tumoren – Zusammenfassung Therapie

BOT hat insgesamt gute Prognose. Sie treten häufig beidseitig auf, deshalb Fertilitätsreserve vor Operation berücksichtigen. Rezidivrate liegt bei 7,8%, maligne Transformation in 2,3% (=30% aller Rezidive) der Fälle, MBOT hat hervorragende Prognose.
Prognostische Faktoren sind: FIGO-Stadium, Therapie, Staging – Qualität!, Tumorrest. Eine Fertilitätserhaltung kann nach sorgfältigem Staging bzw. nach Resektion aller Implantate erwogen werden sowie nach der Aufklärung über ein erhöhtes Rezidivrisiko.

Risikoläsionen für das Vulvakarzinom


Das Vulvakarzinom ist insgesamt selten aber mit steigender Inzidenz stellte PD Dr. Patrick Imesch, Zürich, fest. Es nimmt insbesondere bei Frauen unter 60 Jahren zu. Im Frühstadium ist es gut therapierbar. Die frühe Diagnose und das Erkennen der Vorstufen sind deshalb von zentraler Bedeutung. Die Diagnosezeiten sind relativ lang, zwischen 186 und 328 Tagen. Dies ist häufig auf eine Fehldiagnose einer vulvovaginalen Entzündung zurückzuführen.

Evolution der Terminologie und Nomenklatur

Zwei Pathways der vulvären Plattenepithelneoplasie spiegeln sich in den ISSVD-Klassifikationen (1986, 2004) wider: VIN, usual type (HPV-abhängig) und VIN, differenzierter Typ (HPV-unabhängig). Die LAST-Klassifikation (2013) vereinheitlichte die Nomenklatur für HPV-assoziierte Läsionen des unteren Anogenitaltrakts mit einer zweistufigen Einteilung: LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) und HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion). Eine Einschränkung der LAST-Klassifikation ist, dass die dVIN trotz ihres malignen Potenzials nicht erwähnt wird, während vulväre LSIL einbezogen werden, was das Risiko von Überdiagnosen und Überbehandlungen erhöht.

Klinik

Es gibt kein pathognomonisches Merkmal der vulvären SIL. Die klinischen Aspekte variieren stark in Anzahl, Grösse, Farbe und Oberfläche. Etwa 60 % der Patientinnen berichten über Juckreiz, Schmerzen oder Blutungen. Diagnostik: Essigsäuretest kann HPV-assoziiertes SIL identifizieren: VHSIL zeigt scharf abgegrenztes, erhabenes acetoweisses Epithel, während dVIN meist nicht reagiert. VHSIL tritt häufiger bei jüngeren Frauen (Ø 47,8 Jahre) und multifokal im Introitus auf. dVIN betrifft meist ältere Frauen (Ø 67 Jahre), ist unifokal, schlecht abgrenzbar und erscheint pink oder gräulich-weiss. Eine Unterscheidung von Lichen sclerosus kann schwierig sein – therapieresistente Dermatosen erfordern eine genauere Abklärung. HPV-Zusammenhang: Obwohl 80 % der Vulvakarzinome HPV-negativ sind, sind die meisten vulvären Vorläuferläsionen HPV-assoziiert. HPV-unabhängige VIN machen <10 % der high-grade VIN aus, haben aber eine 10-Jahres-Krebsinzidenz von 50 % (vs. 10 % bei VHSIL).

Vulväres Paget-Syndrom

Vulväres Paget-Syndrom (VPD) wird als in situ-Adenokarzinom der vulvären Haut mit oder ohne zugrunde liegendem invasivem Adenokarzinom betrachtet. Es ist meist auf das Epithel beschränkt, in 10% der Fälle aber invasiv. Eine sekundäre Beteiligung der vulvären Haut durch Rektum-, Blasen- und Zervixkarzinom wird als «sekundäres Paget-Syndrom» bezeichnet. Das unspezifische Erscheinungsbild wird deshalb auch häufig missinterpretiert. Die Latenzzeiten von Symptombeginn bis Diagnosestellung liegen bei 20 Monaten. Meist zwischen 50. und 80. Lebensjahr. VPD sind insgesamt selten und machen weniger als 2% aller Vulvamalignome aus. Therapie der Wahl ist die wide local excision, 1-2cm im gesunden Gewebe. Die Rezidivrate ist hoch und liegt bei bis zu 60% nach Resektion. Eine Radiotherapie kann als mögliche adjuvante Behandlungsoptionen bei Invasion, LK-Metastasen oder positiven Wundrändern in Betracht gezogen werden.

Differentialdiagnosen

– Lichen simplex chronicus
– Lichen sclerosus
– Lichen planus
– Psoriasis
– Kontaktdermatitis

Sind entzündliche Dermatosen präneoplastisch?

Speziell Lichen sclerosus (LS) wurde als potentieller Präkursor beschrieben. Eine eindeutige Prävalenz ist ausstehend. Ein Vulvakarzinom wird bei 3.5-7% der Patientinnen mit LS gesehen. LS ist mit dVIN assoziiert (dVIN pathway). Das Risiko einer Neoplasie beträgt pro Jahr ca. 1%, weshalb ein langes Follow up empfohlen werden sollte. Die 20-Jahre Inzidenz für Vulvakarzinom liegt bei 6.7% vor allem bei Patientinnen mit zusätzlich Vin und bei über 70-jährigen.

Management

Derzeit gibt es keinen allgemein gültigen Standard. Es gibt verschiedene Guidelines, allerdings teils ohne Evidenzangaben. Bei dVIN sollte meist ein Exzisionsverfahren angewandt werden. Bei VHSIL können sowohl Exzisionsverfahren als auch ablative Verfahren angewandt werden. Letztere können zur Erhaltung von Anatomie und Funktion in Betracht gezogen werden und müssen zum Ausschluss von Malignität durch mehrere repräsentative Biopsien ergänzt werden. Bei VHSIL kann eine medizinische Behandlung (z.B. Imiquimod) in Betracht gezogen werden. Das Risiko eines mit Lichen sclerosus-assoziierten Karzinoms (über einen dVIN-Weg) wird durch die Behandlung mit hochwirksamen topischen Kortikosteroiden verringert und sollte bei diesen Patientinnen empfohlen werden.

Zusammenfassung

Die meisten vulvären Neoplasien sind HPV-abhängig, doch HPV-unabhängige (dVIN, DEVIL, VAAD) haben ein höheres Karzinomrisiko und eine schlechtere Prognose. Entzündliche Erkrankungen sind häufiger mit dVIN, DEVIL, VAAD assoziiert.

Therapie: dVIN sollten chirurgisch saniert werden. Die Behandlung von Lichen sclerosus und Lichen planus ist wichtig. Vor nicht-exzidierenden Verfahren (Laser, Imiquimod) sind multiple Biopsien ratsam. Imiquimod wird bei multifokaler VHSIL zur Anatomieerhaltung empfohlen. Nach R1-Resektion ohne Restläsion ist keine direkte Re-Resektion nötig. Die HPV-Impfung kann postoperativ diskutiert werden. Regelmässige Kontrollen nach VHSIL sind empfohlen.

Kontrazeption in der Jugendgynäkologie


Die Adoleszenz ist eine Phase wichtiger körperlicher und psychischer Entwicklungen, die etwa zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr stattfindet, stellte Frau Dr. med. Nina Manz, Stadtspital Triemli, Zürich, fest.

Sie umfasst die Pubertät und den Übergang zur Geschlechtsreife und ist von Experimentieren in Bereichen wie Alkohol, Drogen und Sexualität geprägt. Jugendliche entwickeln im Verlauf unterschiedliche Einstellungen zur Sexualität: In der frühen Adoleszenz steht Egozentrismus im Vordergrund, später kommen erste romantische Beziehungen hinzu und in der späten Adoleszenz zeigen sich mehr Verantwortung und emotionale Reife.

Verhütungsverhalten von Jugendlichen

Laut einer Schweizer Umfrage (2021) verhüteten 5.4% der Jugendlichen beim ersten Geschlechtsverkehr nicht. Die Verhütungsraten sind höher, wenn Aufklärung und Beratung zugänglich sind; und sie sind geringer bei niedrigem Bildungsstand oder hohem Nikotinabusus. Bei einer repräsentativen Umfrage in Deutschland verwendeten 70% der Jugendlichen die „Pille“, 48% Kondome und 2% ein IUD (Intrauterinpessar).

Verhütungsmethoden:
• Kondome: Einzige Methode zum Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten. Sie haben einen relativ schlechten Pearl-Index aufgrund von Anwendungsfehlern und sind bei Latexallergie problematisch.
• Kombinierte Ovulationshemmer (Pille): Häufig verwendet, auch wenn die Einhaltung nicht immer optimal ist. Nebenwirkungen können Übelkeit, Brustspannen und Kopfschmerzen umfassen. Sie bieten Vorteile wie eine Regulierung des Zyklus und Schutz vor bestimmten Krebsarten.
• Rein gestagenhaltige Methoden: Geeignet für Frauen, die keine Östrogene vertragen. Diese Methoden sind auch vorteilhaft bei unregelmässigen Perioden und haben weniger Auswirkungen auf das Gewicht und die Knochendichte.
• IUDs: Eine sehr effektive, langwirksame Methode mit einem Pearl-Index von unter 1, die keine Compliance-Probleme aufweist. Sie können auch von Jugendlichen und Nulliparae gut genutzt werden, wobei ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen empfohlen wird.
• Notfallkontrazeption: Zu den Optionen gehören Levonorgestrel (Norlevo) bis 72 Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr, Ulipristalacetat (EllaOne®) bis 120 Stunden sowie Kupfer-IUDs bis 120 Stunden nach dem Geschlechtsverkehr.

Formen der Kontrazeption: IUDs

IUDs gehören zu den long acting reversible contraception (LARC). Sie sind 100% reversibel, haben keine Compliance-Probleme und einen optimalen Pearl-Index (<1). Sie sind kostengünstig (bei Langzeitanwendung). Sie sind sicher auch für Adoleszentinnen und Nulliparae (Tab. 1). Für alle IUDs gilt: Einlage erst nach Geschlechtsverkehr, Cavumlänge mit transvaginalem Ultraschall und Hysterometer bestimmen.

Beratung und Aufklärung

Die Beratung sollte individuell und umfassend sein, um die richtige Methode zu finden. Dabei ist es wichtig, Vorurteile, Ängste und äussere Einflüsse wie Medien und Peers zu berücksichtigen. Für Jugendliche ist es entscheidend, dass sie Informationen über alle verfügbaren Methoden erhalten und wissen, welche für sie am besten geeignet ist.

Take Home Message

Die Adoleszenz ist eine sensible Lebensphase
• Aspekte wie Risikoverhalten, Adhärenz und Compliance bei medikamentöser Therapie und Bedarf nach hoher Sicherheit müssen bei der Beratung zur Antikonzeption berücksichtigt werden
• Adoleszentinnen brauchen und wünschen eine übergreifende und komplette Aufklärung über die verfügbaren Antikonzeptiva inklusive IUD/IUS
• Es steht eine grosse Platte von sicheren Kontrazeptiva (s. WHO-Kriterien) zur Auswahl mit wenigen Einschränkungen und komplette Aufklärung über die verfügbaren Antikonzeptiva inklusive IUD/IUS
• Es steht eine grosse Platte von sicheren Kontrazeptiva (s. WHO-Kriterien) zur Auswahl mit wenigen Einschränkungen

Nystatin – eine Jahrhundertsubstanz

Am Satellitensymposium von Gynial AG, Rotkreuz, sprach Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz, Berlin, zum Thema Nystatin: «Der natürliche Feind des Scheidenpilzes». Der Referent betonte, dass Pilze keine Immunität hervorrufen und Infektionen deshalb wiederholt auftreten können. Er wies insbesondere auf die Resistenzen hin, die mit den gängigen Antimykotika einhergehen. Prof. Tietz unterstrich seinen engagierten und humorvollen Beitrag mit eindrucksvollen Bildern von Pilzinfektionen.

Prof. Tietz beschreibt Nystatin in seinem Buch mit dem Titel «75 Jahre Nystatin – eine Jahrhundertsubstanz» wie folgt:
Nystatin wurde 1948 als erstes Antimykotikum isoliert aus Streptomyces noursei von Elizabeth Lee Hazen und Rachel Fuller Brown am New York State Department of Health. Die beiden Forscherinnen untersuchten Actinomyceten aus Bodenproben. Der Streptomyces-Stamm, aus dem sie Nystatin isolierten, stammte aus dem Gartenboden von Freunden mit dem Namen Nourse und wurde entsprechend Streptomycin noursei genannt. Hazen und Brown benannten Nystatin 1954 nach dem New York State Department Institute, in dem sie arbeiteten.

Nystatin ist das erste entdeckte Antimykotikum und eine der bis heute weltweit am häufigsten eingesetzten Substanzen, schrieb Prof. Hans-Jürgen Tietz in seinem Buch «75 Jahre Nystatin». Auch in Zeiten zunehmender Resistenzen bei Spezies wie Candida (C.) albicans und C. glabrata gegenüber Azolen wie Fluconazol, Clotrimazol und Miconazol zeigt es eine ungemindert breite und fungizide Wirksamkeit gegenüber allen relevanten Candida-Spezies. Resistenzen sind bis heute nicht bekannt.

Damit bleibt Nystatin auch nach 70 Jahren von herausragender Bedeutung in der Therapie von Mykosen. Angesichts der wachsenden Resistenzproblematik ist es unverzichtbarer denn je. Es ist hochwirksam bei Azol-Resistenz, so der Autor.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Patientenforum Onkologie und Hämatologie: Konzept der gemeinsamen Entscheidungsfindung

Unter der Leitung von Prof. Roger von Moos, Leiter des Tumor- und Forschungszentrums am Kantonsspital Chur, diskutierten Ärzte, Patienten, Pflegende und Vertreter von Patientenorganisationen am healthbook Patientenforum vom 18. Januar in Bern, wie das Konzept des «Shared Decision Making» (SDM) in der onkologischen und hämatologischen Praxis besser verankert und mit Leben gefüllt werden kann.

Dr. Ellen Heitlinger, CEO von healthbook, begrüsste die zahlreichen Interessierten, die am Samstagmorgen nach Bern gekommen waren, um sich über ein Konzept zu informieren, das mittlerweile in allen medizinischen Disziplinen Einzug gehalten hat. «Passend zum Weltkrebstag am 4. Februar und im Vorfeld des Darmkrebsmonats März wollen wir den Blick auf die gemeinsame Entscheidungsfindung schärfen», so die Organisatorin des Forums. Dieses verfolge einen ganzheitlichen Ansatz. Nicht nur onkologische, sondern auch chronische Erkrankungen sollen beleuchtet werden, bei denen die gemeinsame Entscheidungsfindung eine ebenso zentrale Rolle spielt. Patientinnen und Patienten setzen in der Regel andere Prioritäten als Ärztinnen und Ärzte, so ist die Verträglichkeit oft wichtiger als die Wirksamkeit einer Therapie. Patientinnen und Patienten sollten daher aktiv in Entscheidungen über die Behandlung ihrer Krankheit einbezogen werden.

Prof. von Moos erinnerte zunächst mit der folgenden Illustration an die Zitate von Snoopy über das Leben und das Glück, «In den letzten Jahren haben wir viel in Bezug auf Multidisziplinarität und Interprofessionalität für den Patienten getan, aber wir hinken noch etwas hinterher, dies gemeinsam mit dem Patienten anzugehen. Im heutigen Patientenforum werden wir verschiedenste Aspekte dieses wichtigen Themas angehen» so der Referent.

Angehörige der Gesundheitsberufe müssen anerkennen, dass ihre Patienten oft mehr über einen bestimmten Aspekt ihrer Behandlungssituation wissen als sie selbst. Sie sind somit auch «Spezialisten», deren Wissen, Meinung und Entscheidungskompetenz respektiert werden muss. Auf dieses «Empowerment» zielt das Konzept der gemeinsamen Entscheidungsfindung ab.

SESSION 1:
Das Konzept verstehen: Shared ­Decision Making in Onkologie und Hämatologie

Grundlagen und Prinzipien der gemeinsamen ­Entscheidungsfindung

«Eine effektive Versorgung in der Onkologie/Hämatologie setzt sich zusammen aus der Wahl der medizinischen Behandlung, der Evidenz der Nachteile und Vorteile, den Bedürfnissen, Werten und Präferenzen des Patienten und einer «präferenzsensiblen» Entscheidung», so PD Dr. med. Martina Kleber, Chefärztin Institut für Allgemeine Innere Medizin, Hirslanden Klinik, Zürich.
Die Phasen des Shared Decision Making sind
Schritt 1: Suche nach der Teilnahme des ­Patienten
Schritt 2: Helfen Sie Ihrem Patienten, Behandlungsoptionen zu erkunden und zu vergleichen
Schritt 3: die Werte und Vorlieben Ihres Patienten einschätzen
Schritt 4: Treffen Sie eine Entscheidung mit Ihrem Patienten
Schritt 5: Bewerten Sie die Entscheidung des Patienten

Konzepte der gemeinsamen Entscheidungsfindung: informierte Entscheidung, wertebasierte Entscheidung, patientenzentrierte Versorgung, Zusammenarbeit, kontinuierlicher, partnerschaftlicher Dialog.

Grundsätze der gemeinsamen Entscheidungsfindung
Evidenzbasierte Information, Deliberation und Abwägung, Einbeziehung des Patienten, Autonomie des Patienten, unterstützendes Umfeld – erleichterter Dialog.
Vorteile von Shared Decision Making: Verbesserte Kommunikation, Patientenzufriedenheit, Therapietreue / Compliance, Positive Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten.

Digitale Entscheidungshilfen
Unterstützung im Vorfeld zur Vorbereitung auf Shared Decision Making. Bereitstellung von standardisierten, meist evidenzbasierten Informationen über Krankheiten, mögliche medizinische Massnahmen und damit verbundene Vor- und Nachteile sowie Risiken. Elektronische bzw. webbasierte Entscheidungshilfen können helfen, Lücken in der Vorbereitung der Patienten zu schliessen und sie so im Prozess des SDM zu unterstützen.

Chatbot als effiziente Hilfe
Textbasierte Dialogsysteme, Chat per Texteingabe oder Sprache mit einem automatisierten System, text- oder sprachbasierter Dialog mit dem Nutzer über eine interaktive Schnittstelle. Dies spart Zeit und bereitet das Gespräch mit dem Arzt vor.

Schlussfolgerungen
– Therapieentscheidungen in der Onkologie/Hämatologie sind komplex
– Gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein kontinuierlicher Prozess
– Häufig im Kontext von Breaking Bad News
– Unterstützende Umgebung – erleichterter Dialog
– Unterstützung durch digitale Werkzeuge.

Patientenzentrierte Versorgung durch Shared Decision Making stärken

Erik Aerts, Abteilungsleiter Pflege am USZ betonte die zentrale Rolle der Kommunikation in der gemeinsamen Entscheidungsfindung. Besprechung von Behandlungspräferenzen und -prioritäten zum Verständnis dessen, was Patienten brauchen, um fundierte Entscheidungen zu treffen, sind essenziell. Es sollte effektiv kommuniziert werden, zurück zu den 5 As (Ask, Assess, Advice, Assisst, Arrange), so der Referent.

Aus Sicht der Pflege zeigte Erik Aerts auf, wie sehr klar und respektvoll vermittelte Informationen über Behandlungsoptionen, Risiken und Vorteile einer Krebsbehandlung den Patienten helfen können, fundierte Entscheidungen zu treffen und eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Fachpersonen und Patienten zu schaffen. Er warnte vor unrealistischen Erwartungen und vor den Gefahren von Fehlinformationen aus den Medien oder dem Internet.

Was fehlt oft?
Die Diskussionen über Behandlungen konzentrieren sich oft auf SOM aber Patienten mit hämatologischen Erkrankungen brauchen mehr. Dazu gehören auch Diskussionen über die Planung des Lebensendes, die realistische Prognosen erfordert.

SESSION 2:
Gemeinsame Entscheidungsfindung und die Rolle eines multidisziplinären Tumorboards

Berührungspunkte zwischen gemeinsamer Entscheidungsfindung und einem multidisziplinären Tumorboard

Zu den Beziehungen und Problemen zwischen gemeinsamer Entscheidungsfindung und den Entscheidungen des Tumorboards referierte Dr. Michael Montemurro, Clinique Genolier Genf.

Teamarbeit findet in der Krebsmedizin bereits innerhalb der Ärzteschaft statt. Die behandelnden Onkologen, Pathologen, Radiologen sowie organspezialisierte Fachärzte treffen sich in multidisziplinären Tumorboards und beleuchten und bewerten Diagnosen, Therapieentscheidungen und Therapieverläufe aus unterschiedlichen Perspektiven. Im anschliessenden Gespräch mit dem Patienten kann sich der Weg der gemeinsamen Entscheidungsfindung ebenso komplex gestalten wie die Therapieauswahl selbst. Denn die Patientenpräferenzen können sich unter anderem auf die Wahl der Therapieziele (z.B. Heilung oder Verbesserung der Lebensqualität), die Art der Therapie (Chemotherapie oder Immuntherapie) sowie die jeweiligen Risiken und Nebenwirkungen beziehen. Abschliessend verwies der Referent auf die Ergebnisse einer Umfrage zu wahrgenommenen Hindernissen und benötigten Ressourcen:
– Der Patient ist mit der Entscheidung überfordert (53%),
– Der Patient möchte, dass sein Arzt die Entscheidung trifft (46%)
– Der Patient hat eine eingeschränkte Gesundheitskompetenz (46%)
– Ich wurde nicht ausreichend geschult, um an der gemeinsamen Entscheidungsfindung teilzunehmen (13%).

SESSION 3:
Fähigkeiten für bessere gemeinsame Entscheidungen stärken: Übungen, die helfen

Welche Kompetenzen müssen verbessert werden und wie?

Der Onkologe Dr. Alexander Meisel (Glarus) betonte die grosse Bedeutung des kontinuierlichen Dialogs mit den Patienten. Ausreichend Zeit, klare Kommunikation, gute Vorbereitung sowie der Einsatz von verständlichen Materialien und Bildern seien dabei entscheidend. Wichtige Voraussetzungen für ein erfolgreiches Shared Decision Making seien zudem verlässliche Diagnosedaten, zeitnahe Laborergebnisse und leicht zugängliches Informationsmaterial.

Der Referent betonte, dass Ärzte und Patienten zu jedem Zeitpunkt der Behandlung ein Behandlungsteam bilden und vor allem immer auf dem neuesten Stand der Behandlung sein sollten. Wenn Disease Management keine Worthülse bleiben solle, müsse es zeigen, dass es mehr als ein theoretisches Konzept sei. Deshalb müssten sich alle an der Behandlung und Betreuung Beteiligten täglich für eine vertrauensvolle, partnerschaftliche und transparente Kommunikation mit den Patientinnen und Patienten einsetzen, so der Referent. Ziele einer partizipativen Behandlungsentscheidung sollten sein, so Dr. Meisel:
– Die Präferenzen des Patienten genau kennen
– Patienten bestmöglich und verständlich informieren
– Trotz der Präferenzen des Patienten die bestmögliche Behandlungsentscheidung treffen, insbesondere wenn mehrere Optionen zur Verfügung stehen
– Gesamtüberleben
– Tumorkontrolle
– Nebenwirkungen
der Wahrheit so nahe wie möglich kommen.

Partizipative Behandlungsentscheidung SDM – Was bevorzugen die Patienten?
Eine Untersuchung an 1081 Patienten (48.6% weiblich) ergab die folgenden Resultate

– 402 Patienten (37.2%) bevorzugen die Kontrolle über ihre Behandlung zu behalten
– 400 Patienten (37.0%) bevorzugen die Kontrolle mit ihrem Arzt zu teilen
– 279 Patienten (25.5%) bevorzugen die Kontrolle dem behandelnden Arzt zu überlassen.
– Bei Patienten zwischen 18 und 40 Jahren war die Wahrscheinlichkeit höher, die Kontrolle über die Behandlung selbst behalten zu wollen. Ein gleicher Trend war bei höherer Bildung und höherem Einkommen zu beobachten.
– Patienten mit metastasierter Erkrankung wollten häufiger eine gemeinsame Entscheidungsfindung.

Partizipative Entscheidung/SDM: Auswirkungen auf den ­Praxisalltag und Patienten
Es wurde festgestellt (Abukmail E et al. Pat Educ Count 2024 Dec; 129:1o8408), dass die Umsetzung von SDM in der Regel weder Kosten noch die Konsultationszeit erhöht, während es für bestimmte Bevölkerungsgruppen neutrale bis positive Auswirkungen auf die Ergebnisse und die Qualität hat. Es bestehen weiterhin Wissenslücken, einschliesslich einer besseren Erforschung des Klimas, in dem SDM am effektivsten ist.
Wichtige Voraussetzungen für eine partizipative Behandlungsentscheidung: die persönliche Meinung des Referenten
– Patient und behandelnder Arzt sollten immer ein Behandlungsteam sein
– Wir sind Berater – keine Patriarchen
– Alle Hindernisse sollten uns nicht davon abhalten, eine bestmögliche, patientenorientierte Behandlung zu bieten
– SDM spart am Ende Zeit und Energie

SESSION 4:
Patientenforum Perspektiven von Patientinnen und Patienten erforschen

Rosmarie Pfau aus Aesch, Gründerin und Präsidentin des Patientennetzes Lymphome Schweiz (lymphome.ch), war selbst Lymphom-Patientin. Sie berichtete von den Erfahrungen von Patienten mit dem Thema gemeinsame Entscheidungsfindung im Alltag. Dabei stützte sie sich ­insbesondere auf Daten einer Umfrage des Lymphom-Patientennetzes.

Die Befragung ergab, dass etwa 30% der Patienten stärker in den Entscheidungsprozess einbezogen werden könnten, was die Behandlungserfahrung verbessern und eine stärkere Patientenorientierung ermöglichen würde. 40% der Patienten würden Therapieentscheidungen lieber gemeinsam mit dem behandelnden Arzt treffen. Rosmarie Pfau betonte, wie wichtig eine auf den Patienten und seine persönlichen Lebensumstände zugeschnittene Unterstützung, anschauliches Informationsmaterial und die individuelle Begleitung durch Patientenorganisationen seien.

Gemeinsame Entscheidungsfindung ist sinnvoll, so die Referentin
– bei chronischen und akuten Erkrankungen
– bei Behandlungen mit mehreren gleichwertigen Alternativen
– bei Behandlungen mit grossen Risiken oder Nebenwirkungen
Beteiligung an der Entscheidungsfindung laut Lymphoma Coalition Global Patient Survey 2024/Schweiz: 64% der Patienten wurden in dem Masse in Entscheidungen über ihre Versorgung und Behandlung einbezogen, wie sie es wünschten. 29% fühlten sich bis zu einem gewissen Grad so einbezogen, wie sie es wünschten 4% wünschten sich eine stärkere Einbeziehung 1% wünschten sich keine Einbeziehung.
Als besonders wichtig erachtet die Referentin die Information und Erklärung der empfohlenen Therapieoptionen, die Information über mögliche Nebenwirkungen, die Berücksichtigung ihrer beruflichen Situation, d.h. eine Therapie, bei der sie weiterarbeiten kann, die Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt zu treffen.

Gemeinsame Entscheidungsfindung aus Sicht der Patientenbetreuung

Darüber, wie sich die Umsetzung des Konzepts der gemeinsamen Entscheidungsfindung im Alltag aus der Perspektive der Patientenbetreuung und Pflege gestaltet, sprach die diplomierte Pflegefachfrau Onkologie, Rita Deininger, vom Tumor und BrustZentrum,St. Gallen.

Sie verglich den Prozess mit einer Bergtour, bei der ein guter Führer dank vorausschauender Planung auch auf schwierige Wetterbedingungen vorbereitet ist. Zusammen mit einer Haltung im Sinne «Hope for the best, be prepared for the worst» würden Weitsicht, Vertrauen und enge Zusammenarbeit zwischen Patienten, Angehörigen und medizinischen Fachpersonen Patienten gerade in schwierigen Situationen unterstützen. Zum Beispiel bei der Frage, wie es weitergeht, wenn eine Palliativpflege im Raum steht.

Hinweis:
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personen und Berufsbezeichnungen, die in diesem Text im männlichen Geschlecht aufgeführt sind, gelten daher selbstverständlich gleichermassen für alle Geschlechter.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

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Therapieansätze für somatische Beschwerden in der Menopause – Überblick über aktuelle Empfehlungen

Im Rahmen des Referats von Prof. Dr. med. Petra Stute, Frauenklinik Inselspital Bern, wurden aktuelle Therapieansätze zur Behandlung somatischer Beschwerden in der Menopause vorgestellt. Besonderer Fokus lag auf den Empfehlungen zur Behandlung der vaginalen Atrophie, bekannt als genitourinary syndrome of menopause (GSM), sowie auf weiteren häufigen Beschwerden wie trockenen Augen, Akne und muskuloskelettalen Symptomen. Die vorgestellten Therapien beinhalten sowohl hormonelle als auch nicht-hormonelle Optionen und bieten einen umfassenden Überblick über Behandlungsmöglichkeiten, die den Bedürfnissen betroffener Frauen gerecht werden sollen.

Vaginale Atrophie und genitourinary ­syndrome of menopause (GSM)

Prof. Petra Stute

Ein zentraler Schwerpunkt des Referats lag auf den therapeutischen Optionen für das genitourinary syndrome of menopause (GSM), das durch vaginale Atrophie charakterisiert ist und bei vielen Frauen nach der Menopause auftritt. Die aktuellen NAMS-Empfehlungen von 2020 bieten einen Leitfaden zur Behandlung, der sowohl hormonelle als auch nicht-hormonelle Ansätze umfasst. Für Frauen, die primär eine hormonfreie Therapie wünschen oder benötigen, werden Gleitmittel bei sexueller Aktivität sowie lang wirkende Feuchtigkeitscremes für die regelmässige Anwendung empfohlen. Diese Produkte sind in der Regel gut verträglich und dienen als Erstlinientherapie bei leichten Symptomen.

Wenn Patientinnen jedoch mittelschwere bis schwere Symptome haben oder auf die Erstlinientherapie nicht ausreichend ansprechen, empfiehlt sich der Einsatz von lokalem, niedrig dosiertem Östrogen oder vaginalem Dehydroepiandrosteron (DHEA). DHEA-Präparate, wie das in Europa zugelassene Intrarosa® mit einer Dosierung von 6,5 mg täglich, bieten eine effektive Option, um die lokale Östrogenproduktion im Gewebe zu fördern und die vaginale Atrophie zu mindern. Studien zeigen, dass dies bei vielen Frauen zu einer Verbesserung der vaginalen Lubrikation und Reduktion von Beschwerden wie Trockenheit und Schmerzen führt. Alternativ kann eine systemische Östrogentherapie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn zusätzlich vasomotorische Symptome wie Hitzewallungen auftreten.

Ein neuer Ansatz in der Behandlung von GSM ist die Nutzung von Vaginallasern, die jedoch noch in der Erforschung sind und hinsichtlich ihrer Langzeitwirkung und Sicherheit weiter untersucht werden müssen. Die vorläufigen Ergebnisse sind vielversprechend, und diese Methode könnte in Zukunft als ergänzende oder alternative Therapie bei schwerem GSM infrage kommen.

Trockenes Auge und topische Androgene

Eine häufige Begleiterscheinung der Menopause ist die peri- und postmenopausale Keratokonjunctivitis sicca, die sich in Form von trockenen Augen äussert und die Lebensqualität vieler Frauen erheblich beeinträchtigen kann. Im Vortrag wurde auf die Möglichkeit der topischen Anwendung von Androgenen hingewiesen. Da Androgene im Gewebe lokal aromatisiert werden können, ist eine Anwendung auf der Haut der Augenlider sinnvoll. Es wurde beispielhaft eine magistrale Rezeptur aus Estriol Vaginalcreme mit 1 % Testosteronpropionat erwähnt, die einmal täglich abends auf die Augenlider aufgetragen werden kann. Diese Behandlung ist jedoch noch nicht umfassend erforscht, und es fehlen Studien zur Langzeitsicherheit und systemischen Wirkung. Daher wird empfohlen, diese Therapieoption nur unter enger augenärztlicher Überwachung und mit Vorsicht anzuwenden.

Aknetherapie in der Menopause

Neben dem GSM und trockenen Augen kann die Menopause auch zur Verschlechterung oder zum Neuauftreten von Akne führen. Die Behandlungsmöglichkeiten wurden ausführlich dargestellt und umfassen eine Kombination aus topischen und systemischen Therapien. Zu den topischen Mitteln gehören Retinoide wie AIROL® 0,05 % Creme und Differin®, die entzündungshemmend wirken und die Talgproduktion regulieren. Ergänzend dazu können Antibiotika wie Clindamycin, häufig in Kombination mit Benzoylperoxid, in Form von Gelen wie Duac Akne Gel® angewendet werden, um das Bakterienwachstum zu hemmen.

In schwereren Fällen wird die Einnahme von Doxakne® (50 mg täglich für 6-12 Wochen) empfohlen, einem oralen Antibiotikum, das gezielt bei hormonell bedingter Akne wirkt. Für Frauen, die von hormonellen Schwankungen betroffen sind, kann ausserdem eine antiandrogene Therapie mit Aldactone® (50-100 mg täglich) vorteilhaft sein. Diese off-label-Anwendung zielt darauf ab, die Wirkung von Androgenen im Körper zu mindern und so die Hautprobleme zu reduzieren. Als wichtige ergänzende Massnahmen wird auf die Bedeutung von Lichtschutz, einer ausgewogenen Ernährung und gesunder Lebensführung hingewiesen, die zur Stabilisierung des Hautbildes beitragen.

Muskulatur und Gelenke – Erhalt und Prävention durch Hormontherapie

Ein weiterer, oft unterschätzter Aspekt der menopausalen Beschwerden betrifft das muskuloskelettale System. Frauen in der Menopause leiden nicht selten unter Muskelschwäche und Gelenkschmerzen, die ihre Mobilität und Lebensqualität beeinträchtigen können. Studien zeigen, dass eine Hormontherapie, insbesondere eine Kombinationstherapie aus Östrogen und Gestagen, positiven Einfluss auf die Muskulatur und die Gelenke hat und somit präventiv wirken kann. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig erforscht, jedoch wird angenommen, dass der Rückgang von Östrogen während der Menopause eine Rolle bei der Muskelschwäche und den Gelenkschmerzen spielt. Durch eine gezielte Hormontherapie kann der Muskeltonus verbessert und das Risiko für Gelenkbeschwerden reduziert werden.

Ganzheitliche Ansätze und Lebens­stilmassnahmen

Ergänzend zu den medikamentösen Therapien wurde im Vortrag die Bedeutung von nicht-pharmakologischen Massnahmen und einem ganzheitlichen Ansatz betont. Dazu zählen regelmässige körperliche Aktivität, die zum Erhalt der Muskelkraft und Gelenkgesundheit beiträgt, sowie gezielte Massnahmen zur Stressbewältigung. Auch eine ausgewogene Ernährung mit einem Fokus auf entzündungshemmenden Lebensmitteln kann zur Reduktion von Beschwerden beitragen und die allgemeine Gesundheit fördern. Der Verzicht auf Rauchen und eine Kontrolle des Körpergewichts sind zusätzliche Faktoren, die die Therapie unterstützen und das Risiko für verschiedene Begleiterscheinungen der Menopause verringern können.

Take-Home-Message:

Die Therapie somatischer Beschwerden in der Menopause sollte individuell angepasst sein und eine Kombination aus pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Optionen umfassen. Vaginale Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes stellen die Basistherapie für GSM dar, während bei stärkeren Beschwerden vaginale Hormone oder DHEA-Präparate hinzugezogen werden können. Für trockene Augen und Akne existieren spezialisierte Behandlungsoptionen. Die Bedeutung von Lebensstilfaktoren darf in der Therapieplanung nicht unterschätzt werden, da sie wesentlich zur Wirksamkeit und Verträglichkeit der Massnahmen beitragen.

Heinrich Lehmann, MSc, MAE

lehmann@medinfo-verlag.ch

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Einblicke und therapeutische Ansätze bei Migräne

Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die Frauen im reproduktiven Alter besonders häufig betrifft. Hormonelle Schwankungen, insbesondere im Zusammenhang mit Östrogen und Progesteron, spielen eine zentrale Rolle in der Migräneentstehung und beeinflussen die Häufigkeit und Intensität der Anfälle. Dr. Susanne Fasler stellte beim 27. Kongress für praktische Gynäkologie und Geburtshilfe in Näfels aktuelle Erkenntnisse zur hormonellen Migräne und zu therapeutischen Möglichkeiten vor. Der Bericht beleuchtet den Einfluss hormoneller Veränderungen auf das Migränegeschehen und gibt einen Überblick über präventive sowie therapeutische Ansätze.

Epidemiologie und hormonelle Faktoren

Dr. med. S. Fasler

Migräne ist weltweit eine der häufigsten Kopfschmerzerkrankungen und betrifft Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer. Dieser Unterschied wird primär auf hormonelle Einflüsse zurückgeführt, da die Migräneprävalenz während der Kindheit noch ähnlich ist. Mit Beginn der Pubertät steigt sie jedoch bei Mädchen deutlich an und bleibt bis zur Menopause erhöht. Studien zeigen, dass hormonelle Schwankungen, insbesondere Veränderungen des Östrogen- und Progesteronspiegels, Migräneauslöser sein können. Während die Migräneprävalenz in der Schwangerschaft häufig abnimmt, steigt sie in der Perimenopause häufig erneut an. Auch bei der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und während einer Hormonersatztherapie (HRT) können sich Migräneanfälle verändern.

Das trigeminusvaskuläre System

Ein zentrales Thema war das trigeminusvaskuläre System, das eine Schlüsselrolle in der Migränepathophysiologie spielt. Dieses System umfasst den Nervus trigeminus, der die Schmerzempfindlichkeit des Gesichts und des Kopfes reguliert, sowie vaskuläre Komponenten, die an der Migräneentstehung beteiligt sind. Besonders relevant ist das Neuropeptid Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP), das während Migräneattacken verstärkt ausgeschüttet wird und eine Dilatation der Blutgefässe sowie eine Entzündungsreaktion hervorruft. Oxytocin, ein weiteres Hormon, das u. a. soziale Interaktionen und Schmerzempfinden moduliert, zeigt im Trigeminusganglion eine hemmende Wirkung auf die CGRP-Ausschüttung. Dieser Mechanismus eröffnet neue therapeutische Ansätze zur gezielten Migränebehandlung.

Hormonelle Einflüsse auf die Migräne

Östrogen ist einer der Hauptfaktoren, der den Migräneverlauf bei Frauen beeinflusst. Während des Zyklus sinkt der Östrogenspiegel kurz vor der Menstruation ab, was bei vielen Frauen zur sogenannten menstruellen Migräne führt. Diese Migräneform tritt meist ohne Aura auf und ist häufig intensiver und schwerer zu behandeln als zyklusunabhängige Migräne. Studien legen nahe, dass eine Stabilisierung des Östrogenspiegels, beispielsweise durch eine transdermale Östrogengabe während der Perimenstruation, die Häufigkeit und Intensität der Migräneattacken reduzieren kann. Allerdings sind Dosierung und Anwendungsdauer entscheidend, um eine mögliche Migräneverschlechterung nach dem Absetzen der Hormone zu vermeiden.

Progesteron spielt ebenfalls eine Rolle in der Schmerzmodulation bei Migräne. Es ist bekannt, dass Progesteron die Schmerzempfindlichkeit im trigeminalen System reduziert und dadurch die Migränesymptome lindern kann. In der Praxis wird Progesteron jedoch eher selten isoliert zur Migränetherapie eingesetzt, da die Wirksamkeit und Dosierung individuell stark variieren.

Therapeutische Optionen: Antikonzeption und HRT

Hormonelle Interventionen bieten bei hormoninduzierter Migräne vielversprechende Therapieoptionen. Eine Möglichkeit zur Prävention menstrueller Migräneattacken ist die Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva (COC) im Langzyklus, wodurch hormonfreie Intervalle und somit starke hormonelle Schwankungen vermieden werden. Diese Methode sollte jedoch bei Frauen mit Migräne mit Aura mit Vorsicht angewendet werden, da das Schlaganfallrisiko unter COC signifikant erhöht ist. Alternativ kann die Einnahme des Progestin-Only-Pills (POP) eine günstige Wirkung auf menstruelle Migräne haben und sowohl die Anzahl als auch die Intensität der Migränetage moderat verringern.

Eine Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung klimakterischer Beschwerden ist bei migräneanfälligen Frauen mit Bedacht zu wählen. Während eine orale HRT die Migräne häufig verschlechtert, können niedrig dosierte, kontinuierliche transdermale Präparate den Östrogenspiegel stabilisieren und menstruelle Migräne verbessern. Tibolon, ein synthetisches Hormonpräparat, hat sich bei einigen postmenopausalen Frauen als günstiger erwiesen, da es keine zyklischen Hormonveränderungen induziert.

Akuttherapie und Prophylaxe

Neben hormonellen Interventionen spielt die Akuttherapie eine wichtige Rolle in der Migränebehandlung. Triptane, die spezifisch bei Migräne und Clusterkopfschmerzen eingesetzt werden, zeigen eine gute Wirksamkeit bei Attacken mit und ohne Aura. Mutterkornalkaloide sind eine weitere Möglichkeit, jedoch aufgrund von Nebenwirkungen wie Übelkeit und Gefässverengung nur bedingt geeignet. Zur Unterstützung können Antiemetika und Analgetika verabreicht werden.

Die Prophylaxe umfasst nicht-hormonelle Massnahmen wie Verhaltensmodifikationen und psychologische Verfahren, die zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Medikamentös stehen Betablocker, Calciumantagonisten, Antikonvulsiva und Antidepressiva zur Verfügung. Neue therapeutische Optionen umfassen monoklonale Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptor, die eine gezielte Migräneprophylaxe ermöglichen.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit und patientenorientierte Therapie

Die Behandlung der Migräne erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Neurologen. Während Neurologen die primäre Therapie der Migräne übernehmen, spielen Gynäkologen eine wichtige Rolle bei der Auswahl von Verhütungsmethoden und Hormontherapien. Eine sorgfältige Anamnese vor der Verschreibung hormoneller Präparate ist essenziell, um mögliche Risiken wie ein erhöhtes Schlaganfallrisiko zu identifizieren und die geeignete Behandlung für die Patientin auszuwählen.

Take-Home-Message

Migräne bei Frauen ist oft eng mit hormonellen Schwankungen verknüpft, insbesondere mit dem Abfall des Östrogenspiegels vor der Menstruation. Eine gezielte Stabilisierung des Hormonspiegels durch geeignete Hormonpräparate kann Migräneattacken mindern oder verhindern. Bei der Wahl hormoneller Interventionen ist eine gründliche Anamnese erforderlich, wobei die Migräneanamnese stets in die Entscheidung einbezogen werden sollte. Die Behandlung von Migräne erfordert eine interdisziplinäre Herangehensweise, bei der Gynäkologen und Neurologen gemeinsam optimale Therapieentscheidungen für ihre Patientinnen treffen.

Heinrich Lehmann, MSc, MAE

lehmann@medinfo-verlag.ch

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Prävention ist besser als Heilung

Vorbeugen ist besser als heilen. Den Organisatoren des Prevention Summits – Prof. Thomas Lüscher, Zürich und London, Prof. François Mach, Genf, Prof. Felix Mahfoud, Basel und Prof. Stephan Windecker, Bern – ist es gelungen, hochkarätige Referenten einzuladen. Mit einem aktuellen Überblick über Risikofaktoren und neue Behandlungsmethoden haben sie ein äusserst interessantes Programm gestaltet, das auch eine grosse Anzahl von Zuhörern anzog. Der folgende Bericht umfasst den dritten Teil des Symposiums.

Die 2024 ESC-Leitlinien zu Vorhofflimmern und Prävention von Schlaganfall

Die Definition zum Vorhofflimmern (VHF) / atrial fibrillation (AF) präsentierte Prof. Tobias Reichlin, Kardiologische Universitätsklinik Inselspital Bern, wie folgt:
- Paroxymales VHF: Das Vorhofflimmern tritt nur anfallartig auf und geht spätestens nach sieben Tagen spontan oder durch Intervention wieder in den normalen Sinusrhythmus (SR) über.
- Persistierendes VHF: Das Vorhofflimmern ist mehr als 7 Tage anhaltend vorhanden und endet nicht spontan; eine medikamentöse oder elektrische Kardioversion ist erforderlich.
- Permanentes VHF: Das Vorhofflimmern besteht dauerhaft. Eine Rhythmuskontrolle ist unwirksam oder kann nicht durchgeführt werden.

Der AF-Behandlungspfad

C Comorbidity and risk factor management
Komorbidität und Risikofaktormanagement: Lebensstilhilfe, Grundversorgung, Kardiologie, Innere Medizin, Pflege, andere
A Avoid stroke and thromboembolism
Vermeide Schlaganfall und Thromboembolie: Grundversorgung, Kardiologie, Neurologie, Pflege, Antikoagulation, e-Health
R Reduce symptoms by rate and rhythm control
Reduziere Symptome durch Herzfrequenz- und Rhythmuskontrolle: Grundversorgung, Kardiologie, Elektrophysiologie, Herzchirurgie, e-Health
E Evaluation and dynamic reassessment
Evaluation und dynamische Neubeurteilung: Grundversorgung, Kardiologie, Pharmazie, Pflege, Pflegende, Angehörige, e-Health
Gleichstellung in der Gesundheitsversorgung ­(Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, sozioökonomische Faktoren (Klasse I).
Aufklärung von Patienten, Familien und Angehörigen der Gesundheitsberufe (Klasse I).
Patientenzentriertes AF. Management mit einem ­multidisziplinären Ansatz (Klasse IIa).

Komorbiditäten und Risikofaktor-Management

AF-CARE

Ein Wechsel von einem DOAC zu einem anderen oder von einem DOAC zu einem Vitamin-K-Antagonisten ohne klare Indikation wird bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Vermeidung eines wiederkehrenden Schlaganfalls nicht empfohlen (Evidenzgrad III).

Der chirurgische Verschluss des linken Vorhofohrs wird als Ergänzung zur oralen Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, die sich einer Herzoperation unterziehen, um einen ischämischen Schlaganfall und Thromboembolien zu verhindern (Evidenzgrad I).Der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs kann bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen für eine Langzeitbehandlung mit Antikoagulanzien in Betracht gezogen werden, um ischämische Schlaganfälle und Thromboembolien zu vermeiden (Evidenzgrad IIb). (Abb. 1)

Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle

Die frühzeitige Einleitung einer Rhythmuskontrolle war bei Patienten mit frühem Vorhofflimmern und kardiovaskulären Erkrankungen mit weniger häufigen kardiovaskulären Ereignissen verbunden als die übliche Behandlung, ohne dass sich dies auf die Zahl der Kranken-
­hausbesuche auswirkte.

Prävention von embolischem Hirnschlag. Antikoagulation oder Verschluss des linken Vorhofohrs?

Das linke Vorhofohr wurde als Hauptquelle für Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern identifiziert, stellte Prof. Stephan Windecker, Vorsitzender des Departements Kardiologie und des Swiss Cardiovascular Center, Inselspital Bern, eingangs fest.

Rationale für Verschluss des linken Vorhofohrs

Die Rationale für den Verschluss des linken Vorhofohrs umfasst viele Gründe: Mehr als 90% der intrakardialen Thrombi befinden sich im linken Vorhofohr, Thromben im linken Vorhofohr verursachen Schlaganfälle durch Embolisation. Die Einschränkungen der oralen Antikoagulation sind schwere Blutungen: 5.3%/Patienten/ Jahr, schlechte Compliance: 40% der Patienten stoppen die orale Antikoagulation nach 1,3 Jahren, Schlaganfälle trotz Antikoagulation: 0.9%–1.8%/ Patient/Jahr. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Herzoperation unterzogen hatten und von denen die meisten weiterhin eine antithrombotische Therapie erhielten, war das Risiko eines ischämischen Schlaganafalls oder einer systemischen Embolie bei gleichzeitigem Verschluss des linken Vorhofohrs während der Operation geringer als ohne diese (Whitlock RP et al NEJM 2021).

Techniken des Vorhofohrverschlusses

Der Referent stellte die grundsätzlichen Verfahren vor: den perkutanen Verschluss des linken Vorhofohrs (Ball-Typ, DISC-Typ und Naht) einerseits und den chirurgischen Verschluss des linken Vorhofohrs (Naht oder Atri­Clip®-Gerät) andererseits. In der PROTECT AF-Studie war der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman der Warfarin-Therapie nicht unterlegen. In der PREVAIL RCT bei Patienten mit nicht-ventrikulärem Vorhofflimmern und erhöhtem Schlaganfall- oder Blutungsrisiko, die für eine chronische Antikoagulation in Frage kamen, führte der Vorhofohrverschluss mit dem Watchman Implantat im Vergleich zu Warfarin zu einer verbesserten Rate an hämorrhagischen Schlaganfällen, kardiovaskulären/unerklärlichen Todesfällen und nicht-prozedurbedingten Blutungen. Die 5-Jahres-Ergebnisse der PREVAIL-Studie in Kombination mit den 5-Jahres-Daten der PROTECT-Studie zeigen, dass der Verschluss des linken Vorhofohrs mit dem Watchman-Implantat bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern eine vergleichbare Schlaganfallprävention wie Warfarin bietet, mit einer zusätzlichen Reduktion schwerer Blutungen, insbesondere hämorrhagischer Schlaganfälle, und der Mortalität.

Vier-Schrittverfahren des Transkatheterverschlusses

1) Venenpunktion der Leiste, 2) Angiography des linken Vorhofohrs, 3) transseptale Punktion, 4) Gerätefreigabe.

PROTECT AF: Watchman vs. VKA

In einer Übersichtsarbeit über die Wirksamkeit und Sicherheit des linken Vorhofohrverschlusses bei Patienten, bei denen eine Kontraindikation für orale Antikoagulation besteht, wird vorgeschlagen, dass die Implantation der Watchman-Vorrichtung wirksam und sicher ist.

Transkatheter Verschluss des linken Vorhofohrs – Perikarderguss

In einem grossen Register zum Vorhofohrverschluss wurde bei weniger als einem von 20 Patienten ein Perikarderguss beobachtet, der in der Regel innerhalb von 6 Stunden nach dem Eingriff auftrat. Die Mehrheit der frühen Perikardergüsse war klinisch relevant und trat bei Amplatzer-/Amuletteneingriffen auf. Zu den unabhängigen Prädiktoren gehörten die Verwendung von Doppelverschlussvorrichtung, weibliches Geschlecht, orale Antikoagulation.

Verbleibende Peridevice-Leckagen

Bei einem signifikanten Prozentsatz der Patientinnen werden nach 45 bis 90 Tagen mittels transösophagealer Echokardiographie neue Peridevice Leckagen festgestellt, was mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden war.
Beim interventionellen Verschluss des Vorhofohrs müssen Leckagen vermieden werden.

AMULET DIE Studie (Lakkireddy D … Windecker S. Circulation 2021;144:1543–1552)

Der Amulet-Okkluder war hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit der Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern dem Watchman-Gerät nicht unterlegen und beim LAA-Verschluss überlegen. Die verfahrensbedingten Komplikationen waren beim Amulet-Okkluder höher und nahmen mit der Erfahrung des Operateurs ab.

Linker Vorhofohrverschluss versus DOAC

Bei Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern hat der Verschluss des linken Vorhofohrs im Vergleich zu DOACs möglicherweise eine ähnliche Wirksamkeit bei der Schlaganfall-Prophylaxe, aber ein geringeres Risiko für schwere Blutungen und Mortalität. In der langfristigen Nachbeobachtung der PRAGUE-17-Studie war der linke Vorhofohrverschluss den DOACs in Bezug auf die Prävention schwerer, kardiovaskulärer, neurologischer oder blutungsbedingter Ereignisse nicht unterlegen. Darüber hinaus wurde die Zahl der nicht prozeduralen Blutungen durch den Vorhofohrverschluss signifikant reduziert.
Laufende Studien zum Vorhofohrverschluss sind:
OPTION (Ablation + Watchman vs. DOAC + Ablation,
CATALYST (Amulet + DAPT, 3 Monate gefolgt von ASA während 9 Monaten vs. DOAC)
CHAMPION-AF (Watchman + OAC + ASA oder OAC allein oder DAPT während 3 Monaten) vs. (nicht Unterlegenheit) DOAC.
LAAOS-4 (Watchman + DOAC vs. DOAC),
ELAPSE (LAAC + DOAC vs DOAC
Laufende Studien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern
ASAP-TOO (Watchman FLX + DAPT gefolgt von ASA vs. SAPT oder keine Therapie)
COMPARE LAAO (LAAC + DAPT während 3 Monaten gefolgt von ASA5 Monaten vs. SAPT oder keine Therapie

Derzeitige Europäische Empfehlungen für Vorhofohrverschluss bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern

CHADSDS2-VA Score ≥2: chirurgischer Vorhofohrverschluss (IIb/C) bei Patienten unter Herzchirurgie = Pat. unter Herzchirurgie (on Top von OAC) (I/B).
Transkatheter linker Vorhofohrverschluss (IIb/C).

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Fachwissen, Fallstudien und Philosophie

Das alljährliche Hausarzt-Symposium der Spitalregion Fürstenland-Toggenburg (SRFT) in Wil ist im Fortbildungskalender der praktizierenden Ärzte der Ostschweiz zu einem fest eingeplanten Bestandteil geworden. Es fand am 28. November bereits zum 14. Mal statt und zog wieder eine beträchtliche Zahl von Hausärzten an. Das ausgeschriebene Programm (Motto «Fortbildung und Austausch») mit vier Vorträgen im Plenarsaal und vier Workshops in Gruppenräumen scheint sich also zu bewähren, besonders da die Liste der Referenten wiederum ein hohes Niveau der Fortbildung versprach. Die Veranstaltung stand auch diesmal unter der bewährten Gesamtleitung von Dr. Markus Rütti, Chefarzt Medizin Spital Wil.

Der erste Haupt-Vortrag gab ein willkommenes Update in der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2.

Dr. Tilman Drescher, Leitender Arzt Endokrinologie (KSp St. Gallen) erinnerte anhand eines instruktiven Falles mit plötzlicher extremer Hyperglykämie daran, dass Kohlehydrat-Restriktion (hier täglich 5 Liter Süssgetränke) und die Therapie mit einem GLP-1-Rezeptor-Agonisten den Blutzucker praktisch normalisieren kann. Der Keton-Test im Urin kann schwierig zu interpretieren sein, wenn nur schon 1 Tag ganz gefastet wird. Der Stellenwert von Metformin ist zwar in den letzten Jahren stark gesunken, besonders bei verminderter Nierenfunktion. DPP4-Hemmer (Gliptine), häufig in Kombination mit Metformin, werden aber oft angewendet. Zahlreiche Guidelines und Medikamenten-Übersichten orientieren über die Vielzahl an neuen Antidiabetika (besonders die GLP-1-Hemmer und die SGLT2-Blocker und ihre vielen Generika). Neu sind Wegovy (Semaglutid) und Mounjaro (Tirzepatid, ein GIP = glucose-abhängiges insulinotropes Peptid), welche auch zur Gewichtsreduktion verwendet werden. Vielfach ist die Kassenzulässigkeit ein Problem, vor allem ist die Kombination eines GLP-1- und eines SGLT2-Hemmers nicht zulässig.

Im Vortrag «Update Kolon-Carcinom» sprach Dr. Irene Peter, OAz Onkologie St. Gallen/Wil zuerst über die erschreckende Zahl von Dickdarm-Krebsfällen, davon 75 % im Colon, 25 % im Rectum. 15–30 % haben bereits bei der ersten Diagnosestellung metastasiert. In 20 % liegt eine genetische Belastung vor. Die Restriktion von Rauchen, Alkohol und Übergewicht verringert die Fallzahlen deutlich. Die Prävention mit Aspirin wird nicht generell empfohlen. Ein regelmässiges Screening – Koloskopie mindestens alle 10 Jahre, besser alle 5 Jahre –, und der Fecal Occult Blood Test sind nachweislich sehr nützlich. Der CEA-Wert und das CEA 19-9 sind unspezifische Tumormarker. Das therapeutische Vorgehen beim Colon-Carcinom hängt vom Stadium (bei der Koloskopie) ab. Im Stadium III wird eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt, meist mit XELOX = Capecitabin + Oxaliplatin, oder mit FOLFOX = Folinsäure, Fluorouracil + Oxaliplatin; sie verringern die Zahl der Mikrometastasen, und die Überlebenszeit wird erhöht. Im Stadium IV (mit Fernmetastasen) entscheidet das Tumorboard über das weitere Vorgehen (multinodale Therapie, kurativ, palliativ).

Der Psychiater und Psychotherapeut Dipl. med. Thomas Pauli (Wil) sprach im 3. Hauptvortrag über das «Erkennen und Behandeln von Angststörungen». Angst ist an sich nichts Negatives, ja «es sichert Leben». Die pathologische Angst hingegen manifestiert sich in Panikattacken, die generalisierte Angststörung und verschiedene Formen von phobischer Angst, wie Agoraphobie, soziale Phobien und verschiedenen isolierte Phobien (Höhenangst, Spinnenphobie, Klaustrophobie, Angst vor Erröten etc.). Es ist eigentlich eine «Angst vor der Angst», man verliert die Selbstkontrolle und fühlt sich in die Enge getrieben. Oft sind Angststörungen auch mit Depression verbunden, oft besteht zusätzlich eine Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (besonders Benzodiazepine!). In 45 % werden Angststörungen in der Primärversorgung nicht erkannt. Der Patient gibt vielmehr somatische Beschwerden, wie Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Atemnot, Schmerzen sowie Schlafstörungen an. Die Therapie ist vielfach schwierig und der Patient muss dazu motiviert sein und in das Behandlungskonzept einbezogen werden. Offenbar kann die Hypnose in bestimmten Fällen unterstützend wirken. Von den vier angebotenen Workshops im kleineren Rahmen konnten vom Berichterstatter leider nur drei besucht werden.

Im ersten behandelte der Allgemein-Internist und Leiter des med. Ambi KSp St. Gallen Georg Hafer das schwierige Thema von Long Covid bzw. Post Covid. Die pathophysiologischen Erklärungsversuche sind alle noch nicht durch grosse Studien belegt und die Behandlungsansätze nicht evidenzbasiert. (Psycho)-Somatische Beschwerden wie Stechen, Schwindel, Schüttelfrost und vor allem das vielfältige Post-virale Fatigue-Syndrom und PEM (post exertional malaise) werden fast immer geschildert, sind aber durch keine fundierten Tests messbar. Der Leidensdruck der Patienten ist oft sehr gross und geht bis zur Erwägung einer EXIT-Lösung. Der Verkehr mit der IV und den Krankenkassen kann zusätzlich sehr schwierig sein. Die Behandlungsversuche beinhalten aktivierende Ergo- und Physiotherapie, das Energie-/Pausen-Management (Pacing!), gezielte Schlafhygiene, Medikamente (meist off-label!) wie SSRI, Low dose Naltrexon, Aripipazol, Ivabradin und andere. Es besteht die Gefahr der Polypragmasie.

Dr. Danny Anthony, Leiter der Akutgeriatrie Spital Wil, behandelte das Problem «Frailty» von wechselnder Perspektive her. Im sehr interaktiven Gespräch diskutierten die Teilnehmenden anhand von drei gleichaltrigen, aber unterschiedlich mobilen Patienten, Fragen der Hospitalisation, Operationsfähigkeit, Verlegung auf die Intensiv-Medizin, Prophylaxe von Osteoporose und Hyperlipidämie und Zielwerten von Laborresultaten. Das Resultat war die Forderung, die Wunschvorstellungen und Ressourcen des Patienten, der Angehörigen und auch des Pflegepersonals zu berücksichtigen. Auf die Wichtigkeit einer Patientenverfügung und einmal mehr des «Runden Tisches» wurde hingewiesen.

Ein weiterer Workshop wurde vom Pneumologen Dr. Gabriel Thomas, LA Spital Wil, geleitet. Sein erster Fall (28j., postgrippaler Infekt, Dyspnoe) war zuerst unklar, das Röntgenbild und die übliche Spirometrie (ausser einer reduzierten Vitalkapazität) vorerst unauffällig. Erst die ergänzende Bodyplethysmographie ergab ein viel zu hohes Residualvolumen. Der Patient litt unter einer obstruktiven Ventilationsstörung mit Pseudorestriktion. Diese spezielle Asthma-br.-Form sprach dann sehr rasch auf Cortison peroral an. Vor Ventolin-Spray allein wurde gewarnt. Asthma bronchiale sollte fast immer mit inhalativen Kortisteroiden /LABA behandelt werden.

Der 2. Fall (dyspnoisch, ohne Sputum) liess im Röntgen an einen typischen Pneumothorax bei massivem Lungenemphysem denken. Dem Patienten wurde mit einer operativen Lungen-Volumen-Reduktion geholfen, eine Drainage wäre hier gefährlich gewesen.

Der 3. Fall (Landwirt, Nichtraucher, mit Gewichtsverlust und Nachtschweiss) verschlechterte sich sehr rasch. Das Röntgenbild ergab eine posterolaterale «Raumforderung» rechts und die Zytologie «Nekrotisches Material und epitheloid-histiocytäre Reaktion» Erst die nochmalige Anamneseerhebung ergab einen Mäusebiss kurz vor der Erstkonsultation. Der Patient war an einer Tularämie («Hasenpest») erkrankt. Der Erreger ist Francisella tularensis. Die Inkubationszeit kann sehr kurz sein, die antibiotische Behandlung hilft relativ rasch (Aminoglycoside, Doxycyclin, Ciprofloxacin).

Der 4. Workshop konnte vom Berichterstatter nicht besucht werden, er behandelte ein «Update Handchirurgie» (Leiter Dr. Dominik Hoigné, St. Gallen) und sei durch praktisches Üben bereichert worden.

Wie schon in früheren Jahren stellten auch diesmal zwei Kollegen, beide aktive Praktiker aus Wil, ganz speziell eindrückliche Fälle aus ihrer Praxis vor.

Dr. Maurilio Bruni berichtete über einen Patienten (56j, Raucher, mit Nykturie, Flankenschmerz, St.n. Burnout, arbeitslos), bei welchem die Abklärung eine Raumforderung suprahilär rechts ergab. Kein Sputum, und die Bronchoskopie war unauffällig! Erst die Oberlappen-Wedge-Resektion konnte säurefeste Stäbchen nachweisen und der Patient musste sich einer antituberkulösen Behandlung unterziehen. Auch in der Schweiz ist noch Tuberkulose möglich.

Dr. Alois Haller referierte über einen schweren akuten Fall einer SGLT-2-induzierten Ketoazidose nach Jardiance. Die Komplikation kann lebensgefährlich sein. Davon zu unterscheiden ist die Lactat-Azidose bei Biguaniden.

Ein besonderes Highlight am Wiler Hausarzt-Symposium ist alljährlich der Schlussvortrag – diesmal unter dem Titel «Wie viel Glück braucht es, dass es uns gibt» von Frau Prof. em. Dr. Kathrin Altwegg (Astrophysikerin, Bern). Auf beeindruckende Art verstand es die Wissenschaftlerin, dieses naturwissenschaftliche, physikalische aber auch philosophische Thema mit vielen klärenden Bildern darzustellen. Die Referentin berichtete über die ganze Geschichte des Universums (ca. 13 Milliarden Jahre seit dem Urknall bis in alle Ewigkeit …. Da ist der Mensch höchstens «ein Staubkorn in der Wüste»). An den Anfang stellte sie die Aussage von Albert Einstein: «Gott würfelt nicht». Und was braucht es, damit intelligentes Leben entsteht? Antwort: Ein Planet, weder zu gross noch zu klein, flüssiges Wasser, Atmosphäre, langzeit-stabile Verhältnisse, etwas, aber nicht zu viel kosmische Strahlung (für die Evolution). Resultat: Einfach unvorstellbar, aber sehr eindrücklich.

Die Vorträge sind im Original unter www.wiler-symposium.ch abrufbar.

Dr. med. Hans-Ulrich Kull

Küsnacht