Bei Migräne reagiert das zentrale Nervensystem überempfindlich auf Reize, und der Botenstoff CGRP (Calcitonin-Gene-Related Peptide) spielt eine zentrale Rolle bei der Schmerzentstehung. Migräne tritt häufig familiär auf, eine exakte Gen-Lokalisierung gibt es indessen nicht. Bei Migränikerinnen und Migränikern werden Sinnesreize wie Licht, Lärm oder Gerüche verstärkt verarbeitet.
Deshalb ziehen sich die Befallenen in dunkle, ruhige Orte zurück. Die Auslöser für Migräne sind multifaktoriell, dabei spielen Lebensstil, Umwelt, Genetik und neurobiologische Empfindlichkeit eine Rolle. Trigger-Faktoren sind Stress und Schlafmangel, Dehydrierung und unregelmässige Mahlzeiten, Wetterveränderungen und Reizüberflutung, d.h. Licht, Geräusche, Gerüche.
Migräne – eine ernstzunehmende neurologische Erkrankung mit besonderer Relevanz für Frauen
Prof. Dr. med. Andreas Gantenbein, Facharzt für Neurologie FMH bei ZURZACH Care betont, dass es sich bei Migräne, obwohl sie gelegentlich als psychische Störung abgetan wird, nicht um eine solche handelt, sondern um eine der weltweit häufigsten und belastendsten neurologischen Erkrankungen. In der Schweiz sind rund eine Million Menschen betroffen, etwa 70-80 % davon sind Frauen.
Typische Symptome sind einseitiger oder beidseitiger Kopfschmerz, Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Rückzugsverhalten. Prof. Gantenbein unterscheidet verschiedene Migräneformen – episodisch, chronisch sowie mit und ohne Aura. Er betont, dass hormonelle Schwankungen bei Frauen einen wesentlichen Einfluss auf die Häufigkeit und Schwere der Attacken haben. Obschon Migräne meist auch genetisch veranlagt ist, kann sie sich im Verlaufe des Lebens verändern – etwa durch Schwangerschaft, hormonelle Umstellungen oder Alter. Für die Diagnostik ist ein detailliertes Kopfschmerztagebuch essentiell, insbesondere in der Abgrenzung zu anderen Kopfschmerzformen. Dieses Kopfschmerztagebuch spielt auch in der Therapie eine wichtige Rolle zur Erfolgskontrolle.
Prof. Gantenbein betont, dass trotz moderner Behandlungsoptionen immer noch viele Patientinnen nicht optimal versorgt sind – sei durch mangelnde ärztliche Abklärung, unzureichende Therapien oder fehlende Wahrnehmung der Erkrankung als schwere chronische Belastung. Die Herausforderung besteht darin, individuelle Trigger für Migräne zu erkennen, neue Therapien besser zugänglich zu machen und die Versorgung geschlechtersensible weiterzuentwickeln.
Hormone und Migräne: Zyklisch, komplex und oft unterschätzt
Frau Dr. med. Lea Köchli, Fachärztin für Gynäkologie FMH beim Frauengesundheitszentrum, Rämistrasse 35, Zürich, sieht in ihrer Praxis täglich, wie stark Migräne mit dem Menstruationszyklus, hormoneller Verhütung, Schwangerschaft oder der Menopause verbunden sein kann. Häufig tritt Migräne zum ersten Mal in der Pubertät auf und bleibt für viele Frauen über Jahre ein wiederkehrendes, hormonell getriggertes Leiden. Besonders häufig sind die menstruelle Migräne und die zyklusassoziierte Migräne. Hormonelle Verhütungsmittel können Migräne auslösen oder verstärken. Individuell angepasst, können Langzyklen, östrogenfreie Pillen oder lokale Optionen wie Hormonspiralen eine sinnvolle Alternative sein. In der Schwangerschaft kommt es meist zu einer Besserung, während die Stillzeit durch hormonelle Ruhe für viele Frauen ebenfalls entlastend wirkt. In der Perimenopause führen instabile Östrogenspiegel dagegen oft zu einem Wiederaufflammen oder auch einer Erstmanifestation der Migräne.
Für die Diagnose ist ein Migränetagebuch in Kombination mit Zyklus-Tracking zentrale Werkzeuge. So lassen sich hormonelle Trigger erkennen, Therapieverläufe dokumentieren und Muster sichtbar machen. In der Therapie gilt es, die hormonelle Dynamik zu verstehen und individuelle Strategien zu entwickeln – z.B. gezielte Hormonmodulation, Pille im Langzyklus oder Ergänzung durch Gestagene in der Menopause.
Dr. Köchli betont, dass hormonell bedingte Migräne noch immer zu wenig Beachtung findet – weder in der Hausarztpraxis noch in der Gynäkologie. Dabei wäre eine gezielte Anamnese genau der Schlüssel. Wer die Patientin fragt, kann die Erkrankung erkennen und gezielt behandeln. Dr. Köchlis Appell: Hormonelle Migräne sollte ein integraler Bestandteil jeder medizinischen Anamnese bei Frauen im reproduktiven Alter sein – für eine personalisierte und effektive Therapie.
Nach einem Pressebricht von HERHEALTH.ch c/o Iaculis GmbH, Zürich
Prof. Dr. Michael von Wolff von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern, präsentierte eine umfassende Analyse zur Bedeutung von Endometriose und Adenomyose in Bezug auf den Kinderwunsch. Sein Vortrag umfasste aktuelle diagnostische und therapeutische Ansätze, Risiken im Zusammenhang mit der Schwangerschaft sowie die Rolle der Laparoskopie und medikamentöser Behandlungen. Prof. von Wolff stellte die neuesten Leitlinien und evidenzbasierten Maßnahmen vor, die die Auswirkungen dieser Erkrankungen auf die Chancen einer natürlichen Empfängnis und der IVF-Erfolgsrate beleuchten.
Diagnostische Einblicke in Endometriose und Adenomyose
Prof. Dr. Michael von Wolff
Endometriose und Adenomyose zählen zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen, die Frauen im reproduktiven Alter betreffen und die Fruchtbarkeit erheblich beeinträchtigen können. Aktuelle Studien belegen den Einfluss dieser Erkrankungen auf die Fortpflanzungsgesundheit: Bei asymptomatischer Adenomyose beträgt die Odds Ratio (OR) für Fehlgeburten 1,81 (95% KI 1,35–2,44), während die Lebendgeburtenrate auf eine OR von 0,66 (95% KI 0,53–0,77) gesenkt ist. Noch deutlicher fällt der Effekt bei symptomatischer Adenomyose aus, wo die Fehlgeburtsrate mit einer OR von 2,48 (95% KI 1,28–4,82) höher ist. Diese Resultate verdeutlichen, dass sowohl die Diagnose als auch das Management dieser Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit erfordern, um die Chancen für eine Lebendgeburt zu optimieren.
Laparoskopie bei Kinderwunschpatientinnen mit Endometriose
Laparoskopische Eingriffe stellen einen zentralen diagnostischen und therapeutischen Ansatz dar. Laut ESHRE-Leitlinien kann eine operative Behandlung in frühen Endometriose-Stadien (I/II) die Wahrscheinlichkeit für eine Spontanschwangerschaft erhöhen, da die Tubenfunktion verbessert wird. Allerdings zeigt die Evidenz auch, dass die laparoskopische Entfernung der Endometriose keine signifikante Verbesserung der IVF-Erfolgsraten bringt. Hinsichtlich Endometriomen – einer häufigen Manifestation der Endometriose – bleibt unklar, ob deren Entfernung die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Konzeption erhöht. Die Datenlage weist darauf hin, dass sich die IVF-Erfolgsraten durch die Entfernung von Endometriomen eher verschlechtern, da die ovariellen Reserven und die Eierstockfunktion beeinträchtigt werden können. Prof. von Wolff betont, dass die komplette Entfernung der Zystenwand sinnvoller ist als lediglich eine Fenestrierung oder eine Vaporisierung mittels Laser, um eine erneute Zystenbildung zu vermeiden.
Neue diagnostische Ansätze: Der Endometriose-Speicheltest (Endotest®)
Ein vielversprechender, neuer Ansatz in der Endometriose-Diagnostik ist der Speicheltest Endotest®. Erste Studien zeigen eine hohe Sensitivität und Spezifität, doch bestehen noch Fragen zur Anwendbarkeit bei Frauen ohne Endometriose-Symptome oder bei Patientinnen mit Adenomyose. Die deutsche AGE und die SGGG empfehlen derzeit, den Test vorerst nicht routinemäßig einzusetzen, bis Validierungsstudien weitere Erkenntnisse zur Zuverlässigkeit des Tests liefern.
Endometriose Fertility Index (EFI) als Prognosetool
Der Endometriose Fertility Index (EFI) wird verwendet, um bei Patientinnen mit Endometriose die individuelle Empfängniswahrscheinlichkeit abzuschätzen. Prof. von Wolff sieht den EFI als nützlich an, um die Erfolgsaussichten einer natürlichen Empfängnis besser einschätzen zu können, weist jedoch darauf hin, dass der prognostische Mehrwert begrenzt ist, da ähnliche Schätzungen auch ohne den Score vorgenommen werden können. Zudem ist eine Laparoskopie zur Berechnung des EFI erforderlich, was den Einsatz des EFI auf Patientinnen beschränkt, die sich einer diagnostischen oder therapeutischen Laparoskopie unterziehen.
Schwangerschaftsrisiken bei Endometriose und Adenomyose
Endometriose erhöht nachweislich das Risiko für diverse Schwangerschaftskomplikationen. Die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt steigt um 70% (OR 1,70; 95% KI 1,40–2,06), und auch das Risiko für Gestationsdiabetes (OR 1,26; 95% KI 1,03–1,55) und Präeklampsie (OR 1,18; 95% KI 1,01–1,39) ist bei Frauen mit Endometriose erhöht. Zudem besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Blasensprünge (OR 2,33; 95% KI 1,39–3,90) und plazentare Komplikationen wie abruptio placentae (OR 1,87; 95% KI 1,65–2,13). Bei Adenomyose zeigt sich ein ähnliches Risikoprofil, allerdings mit einem signifikant höheren Risiko für postpartale Blutungen, das bei Frauen mit Adenomyose dreifach erhöht ist (OR 2,90; 95% KI 1,39–6,05, Nirgiankais et al., 2021).
Optimierung der Therapieansätze bei Kinderwunsch
Die Therapie bei Endometriose sollte darauf abzielen, die Zyklusdauer und den Zeitraum bis zur Schwangerschaft zu minimieren. Eine intrauterine Insemination (IUI) in Kombination mit hormoneller Stimulation bietet eine höhere Erfolgsrate als ein abwartendes Vorgehen. Die Empfehlung lautet, maximal drei IUI-Zyklen durchzuführen, um die Belastung für die Patientin zu minimieren. Bei höheren Stadien der Endometriose zeigen sich die IVF-Erfolgsraten deutlich reduziert, was auf eine verringerte Oozytenanzahl und eine gestörte endometriale Funktion zurückzuführen ist. Prof. von Wolff weist darauf hin, dass bei Adenomyose-Patientinnen die temporäre Hypoöstrogenisierung durch GnRH-Analoga vor einer IVF möglicherweise vorteilhaft sein könnte, um die Adenomyoseaktivität zu verringern und so die Erfolgsrate der IVF zu erhöhen.
Dienogest, Ryeqo und Medical/Social Freezing als Präventionsstrategien
Für die langfristige Therapie von Endometriomen bietet sich Dienogest an, das sich als wirksam zur Reduktion des Endometriomvolumens erwiesen hat. Laut einer Studie (Sugimoto et al., 2015) kann durch die Einnahme von 2 mg Dienogest über zwei Jahre das Zystenvolumen auf durchschnittlich 30% des ursprünglichen Volumens reduziert werden. Der Referent erwähnte außerdem das neu zugelassene Medikament Ryeqo, das Relugolix, Estradiol und Norethisteronacetat kombiniert und zur Behandlung von Myomen und Endometriose zugelassen ist. Allerdings betonte er, dass es aktuell nur als «Second-Line»-Option betrachtet wird, da bisher noch begrenzte klinische Erfahrungen mit Ryeqo vorliegen. Frauen mit bilateralen Endometriomen und einem Kinderwunsch wird darüber hinaus empfohlen, die Möglichkeit eines Medical/Social Freezings zu erwägen, um ihre Fruchtbarkeit langfristig zu erhalten.
Take-Home Message:
Endometriose und Adenomyose sind mit erhöhten Fehlgeburts- und verringerten Lebendgeburtenraten verbunden. Eine laparoskopische Behandlung kann bei frühen Endometriose-Stadien die Chancen auf eine Spontanschwangerschaft verbessern, beeinflusst jedoch die IVF-Erfolgsrate nicht. Dienogest bietet einen bewährten Ansatz zur Endometriose-Progressionskontrolle. Die ESHRE-Guidelines und der EFI-Score bieten wichtige Anhaltspunkte zur Therapieplanung, während der neue Speicheltest Endotest® und das Medikament Ryeqo noch weiter validiert werden müssen.
Bei Migräne reagiert das zentrale Nervensystem überempfindlich auf Reize, und der Botenstoff CGRP (Calcitonin-Gene-Related Peptide) spielt eine zentrale Rolle bei der Schmerzentstehung. Migräne tritt häufig familiär auf, eine exakte Gen-Lokalisierung gibt es indessen nicht. Bei Migränikerinnen und Migränikern werden Sinnesreize wie Licht, Lärm oder Gerüche verstärkt verarbeitet. Deshalb ziehen sich die Befallenen in dunkle, ruhige Orte zurück. Die Auslöser für Migräne sind multifaktoriell, dabei spielen Lebensstil, Umwelt, Genetik und neurobiologische Empfindlichkeit eine Rolle. Trigger-Faktoren sind Stress und Schlafmangel, Dehydrierung und unregelmässige Mahlzeiten, Wetterveränderungen und Reizüberflutung, d.h. Licht, Geräusche, Gerüche.
Migräne – eine ernstzunehmende neurologische Erkrankung mit besonderer Relevanz für Frauen
Prof. Dr. med. Andreas Gantenbein, Facharzt für Neurologie FMH bei ZURZACH Care betont, dass es sich bei Migräne, obwohl sie gelegentlich als psychische Störung abgetan wird, nicht um eine solche handelt, sondern um eine der weltweit häufigsten und belastendsten neurologischen Erkrankungen. In der Schweiz sind rund eine Million Menschen betroffen, etwa 70-80 % davon sind Frauen.
Typische Symptome sind einseitiger oder beidseitiger Kopfschmerz, Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Rückzugsverhalten. Prof. Gantenbein unterscheidet verschiedene Migräneformen – episodisch, chronisch sowie mit und ohne Aura. Er betont, dass hormonelle Schwankungen bei Frauen einen wesentlichen Einfluss auf die Häufigkeit und Schwere der Attacken haben. Obschon Migräne meist auch genetisch veranlagt ist, kann sie sich im Verlaufe des Lebens verändern – etwa durch Schwangerschaft, hormonelle Umstellungen oder Alter. Für die Diagnostik ist ein detailliertes Kopfschmerztagebuch essentiell, insbesondere in der Abgrenzung zu anderen Kopfschmerzformen. Dieses Kopfschmerztagebuch spielt auch in der Therapie eine wichtige Rolle zur Erfolgskontrolle.
Prof. Gantenbein betont, dass trotz moderner Behandlungsoptionen immer noch viele Patientinnen nicht optimal versorgt sind – sei durch mangelnde ärztliche Abklärung, unzureichende Therapien oder fehlende Wahrnehmung der Erkrankung als schwere chronische Belastung. Die Herausforderung besteht darin, individuelle Trigger für Migräne zu erkennen, neue Therapien besser zugänglich zu machen und die Versorgung geschlechtersensible weiterzuentwickeln.
Hormone und Migräne: Zyklisch, komplex und oft unterschätzt
Dr. med. Lea Köchli, Fachärztin für Gynäkologie FMH beim Frauengesundheitszentrum, Rämistrasse 35, Zürich, sieht in ihrer Praxis täglich, wie stark Migräne mit dem Menstruationszyklus, hormoneller Verhütung, Schwangerschaft oder der Menopause verbunden sein kann. Häufig tritt Migräne zum ersten Mal in der Pubertät auf und bleibt für viele Frauen über Jahre ein wiederkehrendes, hormonell getriggertes Leiden. Besonders häufig sind die menstruelle Migräne und die zyklusassoziierte Migräne. Hormonelle Verhütungsmittel können Migräne auslösen oder verstärken. Individuell angepasst, können Langzyklen, östrogenfreie Pillen oder lokale Optionen wie Hormonspiralen eine sinnvolle Alternative sein. In der Schwangerschaft kommt es meist zu einer Besserung, während die Stillzeit durch hormonelle Ruhe für viele Frauen ebenfalls entlastend wirkt. In der Perimenopause führen instabile Östrogenspiegel dagegen oft zu einem Wiederaufflammen oder auch einer Erstmanifestation der Migräne.
Für die Diagnose ist ein Migränetagebuch in Kombination mit Zyklus-Tracking zentrale Werkzeuge. So lassen sich hormonelle Trigger erkennen, Therapieverläufe dokumentieren und Muster sichtbar machen. In der Therapie gilt es, die hormonelle Dynamik zu verstehen und individuelle Strategien zu entwickeln – z.B. gezielte Hormonmodulation, Pille im Langzyklus oder Ergänzung durch Gestagene in der Menopause.
Dr. Köchli betont, dass hormonell bedingte Migräne noch immer zu wenig Beachtung findet – weder in der Hausarztpraxis noch in der Gynäkologie. Dabei wäre eine gezielte Anamnese genau der Schlüssel. Wer die Patientin fragt, kann die Erkrankung erkennen und gezielt behandeln. Dr. Köchlis Appell: Hormonelle Migräne sollte ein integraler Bestandteil jeder medizinischen Anamnese bei Frauen im reproduktiven Alter sein – für eine personalisierte und effektive Therapie.
Nach einem Pressebricht von HERHEALTH.ch c/o Iaculis GmbH, Zürich
Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin. In diversen Vorträgen wurden am 14./15. Februar die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2024 von Experten besprochen und gewertet. Wir geben einige praktische Schlaglichter für die Hausärzte aus einigen relevanten Vorträgen in zwei Teilen wieder.
Hypertonie
Die Prävalenz der Hypertonie nimmt seit 1990 weltweit zu; insbesondere der nicht diagnostizierte Anteil, aber auch die fehlende Kontrolle bei den behandelten Individuen (40-50 %) – d.h. die unkontrollierte Hypertonie (>140/90 mmHg). Die Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für Erkrankung und Tod. 22 % aller Todesfälle (alle Alter) in Deutschland sind auf die Hypertonie zurückzuführen. 30 % der Patientinnen und Patienten mit Hypertonie werden gar nicht erkannt und ca. 35 % nicht behandelt. Blutdruck (BD) und Mortalität stehen in einer linearen Beziehung. Ein systolischer BD-Abfall von 1mmHg reduziert die MACE-Rate um 2 %. Frauen haben ein etwas höheres Risiko als Männer bei gleichem BD. Die Hypertonie ist oft mit einer CKD, einer HI oder einer KHK kombiniert. Bei guter BD-Einstellung signifikant weniger VHFLi.
Folgende sehr ambitionierte praxisrelevante Neuerungen wurden 2024 in den ESC-Guidelines «Erhöhter BD und Hypertonie» (1) publiziert: Neue Blutdruckklassifikation, vgl. (Tab. 1).
Der Begriff «erhöhter BD» ist definiert: 120-139/70-89 mmHg. Je nach individuellem Risiko besteht hier bereits eine Assoziation zu kardiovaskulären (cv) Erkrankungen. Eine Hypertonie und somit eine klare Indikation für eine Therapie besteht bei einem BD ≥140/90 mmHg.
Je niedriger der BD desto besser. Der Ziel-BD liegt bei <130/80 mmHg bei signifikanten Komorbiditäten respektive hohem cv-Risiko und einem BD >130/80mmHg (IA). So ist der Ziel-BD bei guter Verträglichkeit für die meisten Patienten bei 120–129/70–79 mmHg – inkl. nicht gebrechliche ältere Individuen, <85 Jahre. Wird dieses Ziel nicht toleriert, dann so tief, wie individuell möglich. Diese BD-Klassifikation zeigt die überzeugende Bedeutung des BD für das cv-Risiko, auch in niedrigerem BD-Level.
Diagnose
Der Heim-BD wird gegenüber der Praxismessung bevorzugt. Der BD sollte unter standardisierten Bedingungen (automatisches Gerät, in ruhiger Umgebung im Sitzen, auf Herzhöhe, 2-3 Messungen nach 3-5 Minuten Ruhe, vorher kein Nikotin, Kaffee, Exercise) zu Hause gemessen werden. Messperioden: 3-7 Tage/Monat: 2 x tgl. Errechnen des Durchschnittswerts:
BD-Ziel <135/85 mmHg, optimal <130/80 mmHg. Alternativ ist auch eine 24-h-BD-Messung möglich. In der Praxis sollte der BD ebenfalls wiederholt unter standardisierten Bedingungen gemessen werden.
Risikobewertung
Bei vorhandenen Komorbiditäten wie kardiovaskulären Erkrankungen, einer CKD, Organschäden durch die Hypertonie, einem T2DM oder einer familiären Hypercholesterinämie oder einem erhöhten 10-Jahres-cv-Risiko ≥10 % (Score2/Score2-OP >70 Jahre – vgl. www.agla.ch/rechner-und-tools/agla-risikorechner) bedarf es bei einem BD ≥130/80mmHg einer medikamentösen Therapie – A-C-D, Nutzung des Single-Pill-Konzepts – vgl. (Abb. 1).
Erhöhter BD mit niedrigem cv-Risiko und fehlenden Komorbiditäten: Lifestyle Interventionen sollten ohne Medikation als erste Massnahme über 3 Monate versucht werden.
Lifestyle/Selbstkompetenz des Patienten ist sehr wichtig. Dazu zählen: Kein Nikotin, genügend körperliche Bewegung (Aerobic und Widerstandstraining) 150 Min./Woche – -4 bis 8 mmHg. Sport ist so effektiv wie eine BD-Tablette, dies zeigte eine grosse Metaanalyse aus 270 Studien mit fast 16 000 Teilnehmern (2). Aufrechterhaltung eines normalen BMI: Gewichtsreduktion – pro 1 kg/-1 mmHg. Entspannung. Gesunde Ernährung: Wenig Kochsalz <5g/die – -5–6 mmHg. Alkohol ≤ 1 Getränk/die resp. ≤ 3/Woche (<100g/Wo) – –4 mmHg. DASH-Diät – -11mmHg: genügend Kalium – 3.5g/die (Früchte, Gemüse: Bananen, Kartoffeln, Spinat, Avocado u.a.), evtl. kaliumhaltiges Mischsalz. Reduktion der Zuckerzufuhr auf max. 10 % der täglichen Energieeinnahme. Zuckerhaltige Getränke verursachen weltweit Millionen von T2DM und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Screening auf primären Hyperaldosteronismus (PHA) -Prävalenz: 6-22 %, bei einem BD > 180/110 mmHg ist diese bei 12 %. Bestimmung Aldosteron/Renin Quotienten (ARQ) bei (allen) mit manifester Hypertonie (ESC IIaB). ARQ >30 = PHA. Ideal mindestens 2x bestimmen. Cave: Interaktionen mit Antihypertensiva. CCB geringer Effekt auf ARQ. Diese PHA-Patienten haben ein erhöhtes cv-Risiko verglichen mit einer essentiellen Hypertonie. Eine frühe Diagnose eines PHA ist wichtig für eine erfolgreiche Therapie. Im Routine-Labor sollte neben einer eGFR immer auch eine UACR im Spontanurin bestimmt werden, diese ist das «HbA1c der Hypertonie» und ein Hinweis auf einen Endorganschaden an der Niere. Unter 40 Jahren sollte der BD in der Bevölkerung alle 3 Jahre, über 40 Jahre sollte der BD jährlich kontrolliert werden. Mit dem Alter nimmt die Hypertonie zu: < 45 Jahre: 20–25 %, ab 60 Jahren: 50 %, ab 75 Jahren: 75 % (Abnahme der Gefässelastizität). Im Alter ist die isolierte systol. Hypertonie der häufigste Grund für eine resistente Hypertonie. Die Leitlinien empfehlen eine Behandlung, auch wenn der diastol. BD < 70 mmHg beträgt.
Medikamentöse Therapie
Mit einer BD-Substanz sind ca. 30 % der Patienten im BD-Zielbereich, mit 2 Substanzen 60-80 %. Pro Substanz ca. 5mmHg BD-Senkung. Kombinationstherapien sind effektiver als Dosissteigerungen von Einzelmedikamenten. Auch hat man so deutlich weniger Nebenwirkungen. Bei Fixkombinationen kommt es zu einer schnelleren BD-Kontrolle und einer Senkung der cv-Mortalität. Wann die Fixkombination eingenommen wird, ist aufgrund verschiedener Studien und Metaanalysen unerheblich. Ein ACE-H./ARB sollte bei einem Wunsch nach SS gestoppt werden, spätestens in der 14. Woche.
Eine gute Fixkombination* aus 3 Wirkstoffen, bei einer deutlichen Hypertonie, ist Perindopril + Amlodipin (5 mg) + Indapamid (1,5mg SR). Die beiden letztgenannten Medikamente haben zwei komplementäre Wirkmechanismen als Kalzium- und Natrium-Antagonist (Diuretischer Effekt). Dies führt zu einer Vasorelaxation und einer antihypertensiven Aktivität mit einer signifikanten BD-Senkung und einer sehr guten 24-h-Wirkung. Diese Fixkombination ist sehr gut verträglich, auch bei älteren Patienten. Der ACE-H. Perindopril ist vor allem auch bei einer Hypertonie mit T2DM (71 %) wirksam. Kann doch das stark erhöhte cv-Risiko und die Mortalität signifikant gesenkt werden. Auch eine LV-Hypertrophie wird durch diese Single-Pill deutlich reduziert. Mit einer 3-er-Kombination sind 90 % der Hypertoniker im BD-Zielbereich. Niedrig dosierte 3 in 1-Kombination gegenüber hochdosierter 2 in 1-Kombination ist nach den ESC-Leitlinien zu bevorzugen – Hinzunahme einer 3. Substanz viel effektiver als eine Dosiserhöhung (Generische Fixkombinationen wie Valsartan/Amlodipin/HCT).
Bei der Frage einer resistenten Hypertonie (unzureichende BD-Senkung trotz 3-er Kombi inkl. Diuretikum) muss die Adhärenz überprüft werden. Diese ist assoziiert mit einem verbesserten Überleben. Eine solche fehlt in bis zu 50–80 % (Urinanalyse). Nach einem Jahr nehmen 44 % die Medikation unregelmässig, 17 % nehmen keine BD-Medikation mehr. Um diese zu verbessern, ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung, Haltung zwischen Arzt/Praxisteam und Patient sehr wichtig. Der Therapieerfolg liegt in der gemeinsamen Verantwortung und Zielsetzung. Dafür ist die Heim-BD-Messung sehr wichtig. Differentialdiagnostisch muss ein Non-Responder ausgeschlossen werden.
Dazu gehört auch der Ausschluss einer sekundären Hypertonie, u.a. PHA, OSAS. In diesem Setting wird auch eine 24-h-BD-Messung empfohlen. Diese ist auch sehr informativ bez. nächtlichem BD und erhöhtem Risiko. Auch kann eine maskierte Hypertonie nachgewiesen werden. Diese hat ebenfalls ein erhöhtes cv-Risiko.
Bei der resistenten Hypertonie Dreierkombination und zusätzlich Spironolacton oder Eplerenon (IIa) bei einer eGFR >30ml/min/1.73m2. Cave Hyperkaliämie. Eine Gynäkomastie unter Spironolacton kann auch erst nach Monaten auftreten. Die Aldosteronblockade ist erfolgreich, unabhängig, ob ein Hyperaldosteronismus vorliegt oder nicht. Wichtig bleibt aber die vorgängige Bestimmung des ARQ zum Ausschluss eines PHA.
Alternativ ist neu auch ein B1 selektiver Betablocker (Bisoprolol) als 4. Medikament möglich, insbesondere ein BB mit vasodilatierender Wirkung wie Nebivolol oder Carvedilol. Ggf. auch Clonidin oder ein Alphablocker. Erfolgreich ist auch eine «Quadruple Kombitherapie» aus A+B+C+D: obige Fixkombination* mit 5mg Bisoprolol. Mit dieser konnte in 8 Wochen bei 183 Patienten der BD in 66 % bei einer resistenten Hypertonie erfolgreich um weitere 8 mmHg gesenkt werden. Die Herzfrequenz sank um 9 Schläge/min. Die Fixkombination* mit 3 Substanzen war nur in 42 % erfolgreich. Anstelle eines Thiazid kann bei einer resistenten Hypertonie auch Chlorthalidon eingesetzt werden.
Cave: BD erhöhende Medikamente wie: NSAR, Hormone (Pille), Immunsuppressiva, Antidepressiva, Kortikosteroide, Süssholzwurzel (Lakritze). Sport macht auch bei einer resistenten Hypertonie Sinn.
Eine Therapieoption ist die renale Denervation (RDN) an einem Zentrum, sofern die eGFR > 40ml/min/1.73m2 beträgt und eine resistente und unkontrollierte Hypertonie besteht (IIA ESC 2024). Diese Therapie ist sicher, mit einer anhaltenden Wirkung über bisher 3 Jahre. Es gibt noch keine Mortalitätsdaten. Systolische BD-Senkung im 24-h-BD von 5-9 mmHg. Die RDN sollte nach einer umfassenden Nutzen-Risiko-Abwägung und in gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten sowie unter multidisziplinärer Bewertung durchgeführt werden. Dazu zählen einerseits Menschen mit optimal therapierter, weiterhin therapieresistenter Hypertonie, aber auch solche, die leitliniengerechte Massnahmen nicht tolerieren. Es gibt aktuell 9 Studien und eine grosse Metaanalyse.
In Zukunft gibt es u.a. auch ein siRNA basiertes Medikament, Zilebesiran. Dieses wird s.c. alle 3–6 Monate verabreicht, mit einer anhaltenden BD-Senkung. Es fehlen aber noch Sicherheitsdaten. Eine Kombination mit klassischen Antihypertensiva war erfolgreich. Durch den Mechanismus der RNA-Interferenz hemmt Zilebesiran die Angiotensinogen Synthese in der Leber. Durch die Interferenz von Zilebesiran mit der mRNA von Angiotensinogen wird die entsprechende RNA abgebaut und die Proteinexpression verringert. Infolgedessen sinkt die Serumkonzentration von Angiotensinogen und dadurch der BD. Der Zusatznutzen von Zilebesiran ist aber aktuell noch unklar.
Drei grosse Studien aus China (STEP, ESPRIT, BROAD) bestätigten die Vorteile einer intensiven BD-Senkung, auch bei älteren Patienten. Bei Patienten >50 J. mit T2DM und hohem cv-Risiko, war auf Grund der BROAD Studie, die Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (Apoplexie, MI, HI-Hosp, cv-Tod) bei einer Intensivbehandlung mit einem systolischen Blutdruck von weniger als 120 (121,6 nach 1 Jahr) mmHg signifikant geringer als bei einer Standardbehandlung, die auf einen systolischen Blutdruck von weniger als 140 (133,2 nach 1 Jahr) mmHg abzielte (HR 0,79) nach rund 4 Jahren, dies galt für alle Untergruppen (3). Die Patientinnen und Patienten sollten jedoch bei einer intensiveren Blutdrucksenkung auf Hypotonie und Hyperkaliämie hin überwacht werden, insbesondere zu Beginn der Behandlung. Zusammenfassend liefert die BROAD-Studie weitere wichtige Ergebnisse für die Zielblutdruckeinstellung von Patientinnen und Patienten mit T2DM und hohem cv-Risiko – 21 % RR -Reduktion durch 11 mmHg BD-Senkung, auch im Bereich von 120-140 mmHg. Diese Studie bestätigt nochmals die aktuellen Empfehlungen der ESC von 2024 – einen Zielblutdruck von 120–129/70–80 mmHg, ausser für Hochbetagte (> 80–85 J.) und die isolierte systolische Hypertonie mit 130–150 mmHg nach ESH 2023. Bei > 85 Jahren und Frailty ist die Therapieschwelle nach ESC mit 140/90 mmHg etwas höher.
Bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko ist auf Grund einer soeben publizierten Metaanalyse von 5 grossen Studien mit mehr als 39 000 Hypertoniker eine intensive Blutdruckeinstellung unter 120 mm Hg im Vergleich zu einer Standard-Blutdruckeinstellung unter 140 mm Hg mit einer Reduktion der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären Mortalität und der Inzidenz von MACE, MI, Schlaganfall und Herzinsuffizienz assoziiert. Die Inzidenz von Hypotonie, Synkopen, akuter Nierenschädigung und Elektrolytanomalien war in der intensiven Kontrollgruppe signifikant erhöht Die Studienautoren empfehlen für jeden Patienten den niedrigsten tolerierbaren BD-Wert anzustreben (6). Ob diese Ergebnisse auf nicht Hochrisikopatienten übertragbar sind, bleibt offen.
Diese neuen ESC-Empfehlungen werden in der Praxis nicht einfach umzusetzen sein. Es bedarf einer noch konsequenteren Behandlung von uns Ärzten, einschliesslich einer guten Motivation der Patientinnen und Patienten. Multidisziplinäre Ansätze werden empfohlen, um die BD-Kontrolle zu verbessern, einschliesslich der Verlagerung von Aufgaben weg von Ärzten.
Herz-Niere
Über dieses wichtige Thema: Verwendung von SGLT2-H., GLP-1 RA und dem nicht steroidalen MRA Finerenon bei kardio-renalen-metabolischen Patienten, haben wir bereits in den vier Ausgaben 1, 4, 5, 6/2024 und 1/2025 «informierter@rzt» berichtet (4). Dieses Thema wurde auch am Cardio-Update 2025 von Prof. Dr. F. Mahfoud aus Basel eingehend besprochen: «Das kardio-renale-metabolische Syndrom (CKM) beschreibt das Zusammenspiel zwischen metabolischen Risikofaktoren, chronischer Nierenerkrankung und kardiovaskulären Erkrankungen. Die CKM-Multimorbidität ist ein entscheidender Faktor für die Prognose von HFmrEF/HFpEF-Patienten. Semaglutid reduziert das Risiko für renalen und kardiovaskulären Tod sowie die Gesamtmortalität bei T2DM und CKD. Die positiven Effekte von Semaglutid sind konsistent über die CKD-Stadien hinweg. Kombinationstherapien mit SGLT2-H., GLP-1 RA und Finerenon verlängert das Überleben (plus 3–5 Jahre) und die Lebensqualität».
Bei einer diabetischen Nephropathie (eGFR >60ml/min/1.73m2 und ≥ 300 mg/g Albuminurie resp. eGFR 25–60 ml/min/1.73m2 und ≥ 30 mg/g) haben folgende Medikamente eine Klasse I Indikation:
ACE-H., Statine, SGLT2-H., Finerenon. Dabei sollte der BD im Zielbereich von 120-129/70-80 mmHg liegen.
Semaglutid (1,0mg/Wo s.c.) reduziert in der FLOW-Studie (5) das Risiko für klinisch bedeutsame renale Endpunkte sowie den kardiovaskulären Tod und die Gesamtmortalität in der Hochrisiko-Population von Patientinnen und Patienten mit T2DM und CKD – NNT in 3 Jahren von 20. GLP-1 RA wirken an der Niere antientzündlich, antioxidativ und hemmen die Fibrose.
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Urs N. Dürst
Zelglistrasse 17
8127 Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch
1. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension European Heart Journal (2024) 00, 1–107 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
2. Edwards JJ. et al., Exercise training and resting blood pressure: a large-scale pairwise and network meta-analysis of randomised controlled trials, Br J Sports Med. 2023 57(20) :1317-1326, doi: 10.1136/bjsports-2022-106503.
3. Bi Y. et al., Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes, BROAD Study, N Engl J M 2024 Nov.16. DOI: 10.1056/NEJMoa2412006, 16.11.2024
4. Dürst U., Das kardiovaskuläre-renale-metabolische Syndrom (CKM), Der informierte @rzt 2025, 15, 01: 13-16
5. Perkovic V et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2403347
6. Bergmann F. et al., Systolic blood pressure targets below 120 mm Hg are associated with reduced mortality: A meta-analysis, Journal of Internal Medicine, 05. March 2025, https://doi.org/10.1111/joim.20078
Auch dieses Jahr berichten wir über einige Highlights des alljährlichen, zweitägigen, ausgezeichneten Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin. In diversen Vorträgen wurden am 14./15. Februar die neuesten relevanten Fachpublikationen aus dem Jahre 2024 von Experten besprochen und gewertet. Wir geben einige praktische Schlaglichter für die Hausärzte aus einigen relevanten Vorträgen in zwei Teilen wieder.
Vorhofflimmern
2024 wurde am ESC ein Update zum Vorhofflimmern (VHFLi) publiziert (1). VHFLi nimmt weiterhin stark zu. 25 % haben in ihrem Leben VHFLi, bei Risikofaktoren bis 40 %. Die bedeutensten Risikofaktoren sind Herzklappendefekte, Herzinsuffizienz, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II. Den grössten Stellenwert hat aufgrund ihrer hohen Prävalenz die Hypertonie.
Kernelement der neuen Leitlinien ist ein AF-CARE benanntes Konzept, das zentrale Behandlungspfade im Management von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern vereint. C: Comorbiditäten und Risikofaktoren Management. Dieser Punkt ist zur Prävention und zur Therapie beim VHFLi entscheidend. Eine Hypertonie muss behandelt werden, ebenso eine Herzinsuffizienz, ein Übergewicht resp. eine Adipositas, ein Diabetes, eine Schlafapnoe, ein Alkoholkonsum (≤ 3 Drinks/Woche) und ein Bewegungsmangel. Eine ausreichende körperliche Bewegung ist wichtig. A: Avoid Stroke and Thromboembolism. Eine OAK (DOAK) bedarf es bei einem CHA2DS2-VA Score ≥ 2 (IA). Bei einem Punkt muss die OAK in Betracht gezogen werden (IIaC). In diesem neuen Score (Streichung von «Sc» (Sex category)) ist das weibliche Geschlecht nicht mehr enthalten. Damit wird die Risikoabschätzung nun geschlechtsneutral. Das Blutungsrisiko und dessen Prävention müssen beachtet werden. Es soll aber die OAK nicht verhindern. R: Reduce Symptoms via Rhythmus und Frequenzkontrolle. Eine Rhythmuskontrolle sollte das Ziel sein: Rhythmuskontrolle geht vor Frequenzkontrolle. Bei einem VHFLi > 24 h (neu) bedarf es einer OAK für 3 Wochen oder einem TEE bevor eine EKV durchgeführt wird. Auch bei einer erfolgreichen Rhythmuskontrolle richtet sich die Indikation zur Antikoagulation allein nach dem CHA2DS2-VA-Score. Bei einer Frequenzkontrolle wird ein Betablocker eingesetzt. Beträgt die LVEF > 40 % ist auch Dilzem oder Verapamil möglich. Die Ziel-HF liegt heute bei einem VHFLi bei 70–90/min. Bei dieser HF besteht das geringste Risiko für eine Herzinsuffizienz (HI) resp. für die Mortalität. E: Evaluation und dynamische Neubeurteilung inkl. des thromboembolischen Risikos alle 6–12 Monate nach dem Prinzip CARE.
Die Therapie des Vorhofflimmerns besteht aus den Säulen Symptomkontrolle, Modifikation der Risikofaktoren und Thromboembolie-Prophylaxe.
Eine Katheterablation der Pulmonalvenen (PVI) ist eine Klasse I Indikation bei Patienten < 74 Jahre: bei paroxysmalem VHFLi als Firstline Option, beim Versagen einer antiarrhythmischen Therapie und bei einer HI oder einer Tachykardie-Kardiomyopathie. Die Behandlung des VHFLi ist essenzieller Bestandteil einer wirksamen HI-Therapie zur Erhaltung des Sinusrhythmus.
Mit der Radiofrequenz- oder Kryoablation sowie der Pulsed-field-Ablation (PFA) stehen aktuell 2 thermische und ein nichtthermisches Verfahren zur Behandlung von VHFLi zur Verfügung. Die PFA gilt als gewebeselektiv. Die heutige Bildgebung und die modernen Techniken beschleunigen die Ablation mit ggf. besserem Outcome. Mit einer frühen Ablation kann ein Progress der Krankheit deutlich verzögert werden. Mit jedem Jahr, um das eine Katheterablation hinausgeschoben wird, sinkt die Aussicht, von Vorhofflimmernrezidiven verschont zu bleiben. Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern profitieren besonders von einer frühen Therapie.
Vor einer Ablation sollte eine Adipositas bei einem BMI ≥ 40 reduziert werden (GLP-1 RA, bariatrische Chirurgie). Blutdruck und Diabetes sollten gut eingestellt werden; dadurch ergibt sich ein stabilerer Sinusrhythmus nach der Ablation. Je fitter der Patient, desto weniger kommt es zu einem VHFLi-Rezidiv. Nach einer PVI gibt es mehr asymptomatisches VHFLi, daher wird die DOAK-Therapie beibehalten.
Bei 218 Männern mit einer erektilen Dysfunktion und VHFLi konnte diese durch eine PVI deutlich verbessert werden.
Asymptomatisches Vorhofflimmern ist keine Seltenheit und sollte insbesondere in Hochrisiko-Populationen gesucht werden. Dieses sollte auf die gleiche Weise behandelt werden wie symptomatisches VHFLi. Die Behandlung von DDAF (Gerät detektiertes subklinisches Vorhofflimmern) ist komplexer, insbesondere angesichts der Entscheidung über die Antikoagulation, und sie sollte das Risikoprofil des Patienten für Schlaganfall und Blutungen berücksichtigen. Die ESC 2024-Leitlinien kommen zu dem Schluss, dass eine DOAK-Therapie in Untergruppen von Patienten mit asymptomatischem gerätedetektiertem subklinischem Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden kann, die ein hohes geschätztes Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VA Score ≥ 4–5) und das Fehlen schwerwiegender Blutungsrisikofaktoren aufweisen (IIbB). Die Dauer und Belastung durch subklinisches VHFLi, das möglicherweise von oralen Antikoagulanzien profitieren könnte, bleibt ungewiss. Beim subklinischen VHFLi kommt es in ca. 10 %/Jahr zu einem klinischen VHFLi. Dabei spielen folgende Parameter eine Rolle: CHA2DS2-VA Score, ESUS, AF-Burden/Dauer, Blutungsrisiko, LA-Volumen/ Funktion, Nierenfunktion und eine koronare Herzkrankheit. Bei einer vaskulären Erkrankung besteht ein erhöhtes Embolierisiko.
Viele Daten der Versorgungsforschung weisen darauf hin, dass eine Rhythmuskontrolle mit einer geringeren Demenzentwicklung verbunden ist. Der definitive Beweis muss aber noch erbracht werden. Eine intrakraniale Atherosklerose ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Demenz. Eine grosse Metaanalyse aus China aus drei Kontinenten identifizierte mehrere Faktoren bei VHFLi, die das Risiko für kognitive Beeinträchtigungen beeinflussen. Das grösste Risiko ist mit dem Faktor Rauchen (OR 2.44) assoziiert, gefolgt von weiblichem Geschlecht (OR 2.19), Hypertonie (OR 1.61), T2DM (OR 1.42), höheres Alter (OR 1.38) und Schwerhörigkeit (OR 1.37). Protektiv wirken hingegen die Katheterablation (OR 0.74), Sport (OR 0.66), NOAK (OR 0.61) sowie ein höheres Bildungsniveau (OR 0.57) (3). Ein frühzeitiges Risikoscreening eröffnet die Möglichkeit zur Prävention.
Unabhängig vom Risiko soll eine orale Antikoagulation bei allen Patienten mit VHFLi und hypertropher Kardiomyopathie oder kardialer Amyloidose erfolgen.
Ca. 1-2 % erleiden trotz einer OAK bei VHFLi einen ischämischen Insult/Jahr. Dieser ist aber unter der OAK signifikant kleiner und das Risiko für eine hämorrhagische Transformation ist deutlich geringer; dies ergab eine aktuelle retrospektive Analyse in Deutschland aus 86 Stroke units (4).
Bei einer Kontraindikation für eine OAK sollte bei VHFli ein LAA-Verschluss an einem Zentrum in Betracht gezogen werden, um einen ischämischen Stroke und eine Thromboembolie zu verhüten (IIbC). Es fehlen grössere randomisierte Studien. Bei einem postoperativen VHFLi besteht ein hohes Risiko für ein späteres VHFLi. Ist dieses reversibel, so muss individuell entschieden werden bez. OAK, u.a. am CHA2DS2-VA Score und an der LA-Grösse.
Bei Patienten mit KHK und VHFLi empfehlen die Leitlinien nach Koronarintervention (PCI) oder akutem Koronarsyndrom für eine befristete Zeit (sechs bis zwölf Monate) eine duale antithrombotische Therapie aus Antikoagulation und Plättchenhemmung; danach sollte der Plättchenhemmer abgesetzt und nur noch die Antikoagulation (DOAK) fortgesetzt werden.
Bei HI-Patienten mit einer LVEF < 50 % ohne erklärende KHK, Myokarditis oder Klappenerkrankung aber mit VHFLi und einer Herzfrequenz von > 100/min liegt bei 82 % der Patienten eine Tachymyopathie vor. «Hier sollte die prima causa der Herzinsuffizienz, in diesem Falle das Vorhofflimmern, möglichst konsequent und vorrangig behandelt werden!», betonte der Vortragende Prof. Dr. med. Thorsten Lewalter.
Viele VHFLi-Episoden treten gehäuft nachts auf. Dabei sind verschiedene Faktoren involviert: die biologische Uhr, nächtliche Bewegungen der Beine, Position beim Schlaf, schlechte Schlafqualität, Vagotonus, OSAS, Reflux, abendlicher Alkohol. Therapeutisch Diskussion Flecainid, CPAP, Sport am Tag, Modulation des autonomen Nervensystems.
Die Schlafqualität hat Einfluss auf die VHFLi-Häufigkeit und Episodendauer am folgenden Tag. «Für die klinische Praxis bedeutet dies, dass wir bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern die Schlafgüte hochhalten sollten; mindestens bedeutet dies, dass man den Patienten darüber aufklären sollte und er versuchen muss möglichst «gut» zu schlafen. Bei primär nächtlich auftretendem VHFLi muss nach einer Schlafapnoe gefahndet werden; auch für die medikamentöse Differentialtherapie ist es von Bedeutung.»
Der Einsatz von Cannabis bei chronischen Schmerzpatienten führt zu mehr Vorhofflimmern; dies sollte man bei dieser älteren Patientengruppe mit verschiedenen Begleitkrankheiten in der klinischen Praxis beachten; insbesondere kardiovaskulär Vorerkrankte zeigen mit einer Verdopplung der Auftretensrate das höchste Risiko. Gesunde junge Personen weisen diese Cannabis-Nebenwirkung nicht auf.
Bei älteren Patienten, insbesondere mit zusätzlichen Risikofaktoren (Abb. 1) für ein VHFLi, sollte in der täglichen Praxis konsequent an ein Screening auf ein VHFLi gedacht werden. Zur qualitativen Diagnostik von VHFLi ist eine EKG-basierte Technik und eine ärztliche Befundung notwendig; dies kann ein 1-Kanal- oder 12-Kanal-EKG sein. Befunde in Nicht-EKG-basierten Methoden (Puls, PPG, Oszillometrie u.a.) haben dagegen lediglich einen hinweisenden Charakter und müssen durch eine EKG basierte Methode bestätigt werden.
Smartwatches sind als Einkanal-EKG sehr effektiv im Erkennen von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern bei älteren Erwachsenen – entspricht am Handgelenk EKG Abl. I. Tragbare EKG-Geräte wie Smartwatches werden in Zukunft deutlich mehr Informationen aus dem EKG übertragen als nur die qualitative Feststellung einer Arrhythmie. Durch eine Umpositionierung sind weitere Ableitungen möglich; so kann auch u.a. eine Ischämie, ein QT-Monitoring oder eine Bradykardie oder eine AV-Blockierung erkannt werden.
Eine medikamentöse Kardioversion wird häufig nach dem Prinzip «Pill in the pocket» mit 200–300 mg Flecainid per os durchgeführt. Alternativ kann auch Propafenon 450–600 mg oder Ranolazin 2000 mg verwendet werden. In naher Zukunft wird es eine inhalative Applikation von Flecainid geben mit einer medianen Wirkung nach bereits 13.7 Minuten. Das Medikament wird über die Alveolen resorbiert mit rascher Wirkung am linken Vorhof.
KI–basierte Algorithmen, eine neue Ära der Herzmedizin, ermöglichen detaillierte Risikoabschätzungen für VHFLi-Rezidive nach PVI, die über die bisherigen Ansätze hinausgehen. Zu den wichtigsten prädiktiven Faktoren gehören das Ausmass einer linksventrikulären Fibrose (CMR), die Grösse des LA im TTE und die Pulmonalvenenanatomie im CT. Die frühzeitige Anerkennung von Hochrisiko- Rezidiv-Patienten wird es ermöglichen, gezielte Interventionen oder alternative Therapiestrategien einzuleiten, um die Erfolgsquote von VHFLi-Ablationen zu erhöhen.
Prävention
Zwei grosse US-Studien zeigten, dass Kaffee-Konsum nicht mit negativen Ereignissen assoziiert ist. Angeblich ist der morgendliche Kaffee-Konsum gesünder. Auch die dunkle Schokolade hat erneut günstige Wirkungen gezeigt. Hier sind aber wahrscheinlich sozio-ökonomische Faktoren und das Verhalten zu berücksichtigen.
Nach einer neuen Arbeit, bei 716 Patienten, muss man vor einer Koronarangiographie (1 bis 4h) nicht mehr nüchtern sein. Es kommt zu keiner Aspirationspneumonie, weniger Hypotonien und weniger Bz-Entgleisungen. Auch sind die Patienten bei einer leichten Mahlzeit deutlich zufriedener.
Bei einer koronaren Herzkrankheit ist das LDL-Ziel < 1.4 mmol/l. Bei einer Statinunverträglichkeit oder einer ungenügenden Wirkung kann neben Ezetimib auch die Bempedoinsäure eingesetzt werden. Bei einer CHK und einem T2DM sollte ein SGLT2-H., unabhängig vom HbA1C, verordnet werden (IA).
Bei einer CHK mit Übergewicht/Adipositas (BMI > 27) haben GLP-1 RA eine IIaB-Indikation. Bei ausgewählten Patienten kann auch Colchizin, 0.5 mg/die bei einer eGFR > 45 ml/min, 1.73 m2, diskutiert werden. Hier ist die Datenlage aber sehr heterogen (IIaA).
Mehr als 150 Min. moderate bis anstrengende körperliche Aktivität/Woche ist mit einem tieferen Risiko für mehr als 200 Erkrankungen assoziiert. Dies ergibt eine grosse Analyse der UK-Biobank.
Je höher das genetisch festgelegte Lipoprotein A (Lpa), desto mehr Myokardinfarkte, ischämische Schlaganfälle, HI und Aortenklappenstenosen. Der Wert sollte bei einer Atherosklerose oder einer diesbezüglich positiven FA einmal im Leben bestimmt werden. Aktuell kann bei einem erhöhten Wert neben der Vermeidung der kardiovaskulären Risikofaktoren nur das LDL optimal eingestellt werden. In naher Zukunft stehen aber auch hier verschiedene Medikamente, u.a. ein siRNA-Wirkstoff, zur Verfügung.
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Urs N. Dürst
Zelglistrasse 17
8127 Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch
1. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2024) 00, 1–101 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
2. Hindricks G. et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, Pages 373–498
3. Feng Z et al. Factors associated with cognitive impairment in patients with atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2025;128:105619. https://doi.org/10.1016/j.archger.2024.105619
4. Grosse GM et al. Prior Anticoagulation and Risk of Hemorrhagic Transformation in Acute Stroke: A Post Hoc Analysis of the PRODAST Study. J Am Heart Assoc 2025;14:e037014. https://doi.org/10.1161/JAHA.124.037014
Symposiums, Prof. Corinna Brunckhorst und Prof. Firat Duru, beide von der Klinik für Kardiologie des Universitätsspitals Zürich, konnten über 90 hochkarätige Experten aus aller Welt im Hotel Belvoir in Rüschlikon begrüssen.
Ziel des diesjährigen Symposiums war es, die Grundlagen für das Consensus Dokument über die Genotyp basierten Guidelines zur Arrhythmogenen Kardiomyopathie (ARVC) zu schaffen. Das Management soll in Zukunft patientenspezifischer werden und dementsprechend war ein wichtiger Teil des Symposiums der genbasierten Diagnostik und Therapie gewidmet. Das dreitägige Symposium gliederte sich in 6 Sitzungen. Der erste Tag beinhaltete einen allgemeinen Überblick über die Pathologie, Pathophysiologie und Krankheitsmechanismen, die genetische Basis der Erkrankung, weiterhin über die Elektrokardiographie, Echokardiographie, Magnetresonanztomographie, Risikostratifizierung und den Einfluss von körperlicher Aktivität sowie die Präsentation der arrhythmogenen Kardiomyopathie im jungen Alter mit speziellen Betrachtungen für die pädiatrische Population.
Der zweite Tag beinhaltete zwei Sitzungen zu Genotypen: Plakophilin-2 (PKP2) Kardiomyopathie, Desmoglein-2 (DSG2/Desmocollin-2 (DSC2) Kardiomyopathie, Desmoplakin (DSP) Kardiomyopathie sowie Phospholamban (PLN) und Transmembranprotein 43 (TMEM43) Kardiomyopathie und am Nachmittag Plakoglobin (JUP), Desmin (DES), Filamin-C (FLNC) und Cadherin-2 (CHH2) Kardiomyopathie Anschliessend wurden die verschiedenen Therapiestrategien, wie Antiarrhythmika, Herzinsuffizenztherapien, Device Indikationen und die Katheterablation diskutiert.
Der letzte Tag begann mit Vorträgen zu immunsuppressiver Therapie und Gentherapie und endete mit der Roadmap zum Konsensus-Dokument und der Planung der nächsten Schritte.
Der folgende Bericht enthält einen Auszug aus den zahlreichen Präsentationen.
Allgemeine Sessionen I
Pathologie der Arrhythmogenen Kardiomyopathie
Prof. Christina Basso, Padua, und Prof. Jeffrey Saffitz, Boston, erinnerten zunächst an eine erste Publikation zum Thema aus dem Jahre 1982 (Marcus FI et al. Right ventricular dysplasia, a report of 24 adult cases. Circulation 1982;65:384-98), in der 24 Fälle von Erwachsenen mit ventrikulärer Dysplasie untersucht wurden. Die Autoren kamen zu folgendem Schluss: Die rechtsventrikuläre Dysplasie ist durch eine Anomalie in der Entwicklung eines Teils der rechtsventrikulären Muskulatur gekennzeichnet. Bei Patienten mit rechtsventrikulärer Dysplasie können ventrikuläre Tachykardien, supraventrikuläre Arrhythmien, Rechtsherzinsuffizienz oder asymptomatische Kardiomegalie auftreten.
Bei dem Versuch, die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie klinisch zu diagnostizieren, wurde eine Vielzahl von zum Teil aufwendigen bildgebenden Verfahren eingesetzt. Keines dieser Verfahren hat bisher so überzeugende Ergebnisse geliefert, dass es uneingeschränkt als Referenzverfahren angesehen werden kann. Die Schwierigkeiten in der klinischen Diagnostik der Erkrankung spiegeln sich auch in dem Vorschlag wider, die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie/Kardiomyopathie anhand von Haupt- und Nebenkriterien zu diagnostizieren, ohne die Art der bildgebenden Verfahren zu berücksichtigen. Strukturelle, histologische, elektrokardiographische Arrhythmien und genetische Faktoren dienen als Arbeitsrahmen für eine bessere Erkennung dieser Erkrankung. Dies sollte zu einer besseren Darstellung des Stammbaums, zur Identifizierung der verantwortlichen Gene und zu einem besseren Verständnis des natürlichen Verlaufs führen. Diese Ansätze ermöglichen entweder eine präzisere klinisch-pathologische Diagnose oder im Idealfall eine Diagnose auf der Grundlage einer genetischen Anomalie.
Genetische Basis der ACM und genetische Testung
Die Themen von Prof. Peter van Tintelen, Amsterdam und Prof. Cindy James, Baltimore waren:
Genetische Basis der ACM / Rationale
• ACM-Gene
• Prinzipien der ACM-Vererbung
Genetische Testung
• Strategie für Genanalysen und Testauswahl
• Auswertung der Ergebnisse genetischer Tests
• genetische Beratung
• besondere Überlegungen – Kinder, reproduktive Entscheidungsfindung
ACM-Definition und phänotypische Klassifikation
Abb. 1
ACM/ARVC-assoziierte Gene
Die Referenten präsentieren eine internationale, evidenzbasierte Neubewertung von Genen, die mit ARVC in Verbindung gebracht werden, unter Verwendung des ClinGen Framework (Cynthia James et al Circ Genome Precis Med 2021 Apr 8.doi 10.1161/CIRCGEN .12000 3273).Bei der Verwendung des Ansatzes der Clinical Genome Resource zur Gen-Krankheits-Kuration wurden nur bei 8 Genen (PKP2, DSP, DSG2, DSC2, JUP, TMEM43, PLN und DES) eindeutige oder mäßige Hinweise auf ARVC gefunden, und diese Gene machten fast alle pathogenen/wahrscheinlich pathogenen ARVC-Varianten in ClinVar aus. Daher sollten nur pathogene/wahrscheinlich pathogene Varianten in diesen 8 Genen ein Hauptkriterium für die ARVC-Diagnose darstellen. Pathogene/wahrscheinlich pathogene Varianten, die in anderen Genen bei einem Patienten identifiziert werden, sollten eine weitere Phänotypisierung veranlassen, da Varianten in vielen dieser Gene mit anderen kardiovaskulären Erkrankungen in Verbindung stehen.
Definitive Gene sind DSP, PKP2, DSC2, DSG2, JUP, TMEM43. Moderate Gene: DES, PLN, umfasst auch CDH2 und FLNC.
ACM-Vererbung – die Grundlagen
In der Regel autosomal-dominant mit reduzierter altersbedingter Penetranz und variabler Expressivität. De-novo-Varianten sind selten. Es gibt Gen- und Genotyp-spezifische Ausnahmen.
James et al (Eur Heart J 2020;41:1393-1400) beschrieben ein neues Schwellenwertmodell für die ACM-Vererbung, bei dem mehrere Faktoren, einschließlich pathogener Varianten in bekannten ACM-Genen, genetischer Modifikatoren und Umweltexpositionen, insbesondere körperliche Aktivität, erforderlich sind, um einen Schwellenwert für die Krankheitsexpression zu erreichen. Die Autoren überprüften auch Best Practices für die Integration von Genetik -einschließlich jüngster Entdeckungen – in die Pflege von ACM-Familien und betonen den Nutzen des Genotyps sowohl für das Management betroffener Personen als auch für prädiktive Tests bei Familienmitgliedern.
Komplexität – multiple PLP- Varianten
Das Vorhandensein mehrerer pathogener Varianten in desmosomalen Genen (DSC2, DSG2, DSP, JUP und PKPs) bei Patienten mit ARVC wurde mit einem schweren Phänotyp in Verbindung gebracht. Die Pathogenität der Varianten wird jedoch häufig neu klassifiziert, was zu einer veränderten klinischen Risikovorhersage führen kann. In einer letztjährigen Publikation (Nagyova E et al. J Cardiovas Trans Res 2023) wurde die Erfassung, Reklassifizierung und Korrelation der klinischen Ergebnisse für die bisher grösste Serie von ARVC-Patienten, die mehrere desmosomale pathogene Varianten tragen (n = 331) zusammengestellt. Nach der Reklassifizierung bleiben nur 29% der Patienten Träger von zwei (Wahrscheinlich) pathogenen Varianten. Sie erreichten den zusammengesetzten Endpunkt (ventrikulärer Arrhythmien, Herzversagen durch Tod) deutlich früher als Patienten mit einer oder keiner verbleibenden reklassifizierten Variante. Die regelmässige Reklassifizierung von Varianten trägt zu einer genaueren Risikostratifizierung und einer anschliessenden klinischen Behandlungsstrategie bei.
Gentest:
Zunächst eine Familien- und Gentestanamnese durchführen.
Gentest-Geschichte:
• Hat der Patient einen vorherigen Gentest gehabt?
• Wurde eine ähnliche genetische Ursache bereits identifiziert?
• Wenn ein früherer Test negativ war, was war die verwendete Methodologie-Generationsstammbaum und die genetische Abdeckung?
Familienanamnese – Erhalte einen Dreigenerationen-Stammbaum
• Ist eine P/LP Variante bereits in der Familie bekannt?
• Gibt es eine bekannte genetische Diagnose in der Familie?
• Gibt es ein lebendes Familienmitglied mit signifikant jüngerer oder schwerer Krankheit?
• Verlasse Dich nicht auf Resultate von «Freizeit-Gentests»
ACM-Gentest – Methodik und Testspektrum
Gentest für präsymptomatische Testung
• LP/P Variante beim Probanden →präsymptomatisch (Kaskade) genetische Testung, Beratung
• (nur für die entsprechende Variante)
Gentest für Segregationsanalyse-VUS beim Probanden → VUS-Testung bei den Eltern/betroffenen Verwandten.
ACM Genetische Testung
• Analytische Validität (niemals 100%) Regeln der nationalen Verbände und Vorschriften
Kaskadentest
Es wird ACM -Probanden empfohlen allen jugendlichen und erwachsenen Verwandten ersten Grades eines G+ ACM betroffenen Verwandten Gentests anzubieten.
Molekulare Autopsie
Klinische Beratung:
Teste wenn möglich einen nicht betroffenen Verwandten
DNA- Bank sollte Betroffenen angeboten werden. Beratung über die relativ geringe Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnis. Idealerweise Konzentration auf wahrscheinliche Kandidaten-Gene, von denen bekannt ist, dass sie in kausalem Zusammenhang mit dem vermuteten Phänotyp stehen.
Klinischer Kontext des Gen-erst-Ansatzes bei ACM
Probanden – heterogene, existierende Guidelines
Molekulare Autopsie – sich abzeichnende Guidelines
Kaskaden genetische Testung (Verwandte – Konsistente starke fachliche Empfehlungen für Kaskaden-Gentests)
Zuerst Gen/sekundäre Findungskohorten – ACM Gene werden als Sekundärbefund empfohlen, wenn P/LP-Varianten entdeckt werden.
Genetische Beratung
Klinische Beratung; Die genetische Beratung ist ein integraler Bestandteil des ACM-Gentestverfahrens. Sie sollte sowohl die Bereitstellung von Informationen als auch psychosoziale Unterstützung umfassen.
Pädiatrische Gentests
Probanden /symptomatische Verwandte: Patienten, bei denen die Symptome in der Pädiatrie festgestellt werden – vor allem Probanden – haben oft einen schwereren Krankheitsverlauf. Gentests bei klinisch betroffenen pädiatrischen und adoleszenten Probanden werden empfohlen.
Asymptomatische Verwandte
Genetische Kaskadentests in der Pädiatrie können in Absprache mit dem Patienten und seiner Familie angebracht sein, um eine Entscheidung für ein kardiales Screening und eine bestimmte Lebensweise zu treffen. Das Testalter sollte sich nach dem Genotyp und der Familienanamnese richten und die Werte und Präferenzen der Familie einbeziehen.
Alle
Genetische Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen sollten eine umfassende genetische Bewertung vor dem Test beinhalten, um sowohl den medizinischen als auch den psychosozialen Auswirkungen der Testergebnisse zu besprechen.
Reproduktive Entscheidungsfindung
Klinische Beratung: Eine genetische Beratung sollte denjenigen angeboten werden, die über die Vererbung von ACM oder pränatale Gentests und reproduktive Optionen für die Familienplanung sprechen möchten. Verfügbarkeit und Leitlinien für diese Optionen sind eine wichtige Voraussetzung für die Entscheidungsfindung.
