Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) werden im klinischen Alltag oft als unterschiedliche Entitäten betrachtet. Chronisch venöse Erkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben gemeinsame Risikofaktoren und eine gemeinsame Pathophysiologie. Studien konnten zeigen, dass häufig eine Koexistenz beider Krankheitsbilder vorhanden ist, die sich gegenseitig beeinflussen. Dieser Artikel soll eine Übersicht verschaffen über die epidemiologische Koexistenz, die pathophysiologischen Interaktionen sowie die therapeutischen Herausforderungen im klinischen Alltag.
Cardiovascular diseases such as peripheral arterial disease (PAD) and chronic venous insufficiency (CVI) are often regarded as distinct entities in clinical practice. However, chronic venous disorders and cardiovascular diseases share common risk factors and pathophysiological mechanisms. Studies have demonstrated that the coexistence of both conditions is frequent and that they can mutually influence each other. This article aims to provide an overview of the epidemiological coexistence, pathophysiological interactions, and therapeutic challenges in clinical practice. Keywords: PAVK, CVI, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Komorbidität, Gesamtsterblichkeit
Epidemiologie und Relevanz der Komorbidität im klinischen Alltag
Die PAVK manifestiert sich häufig im Rahmen einer systemischen Arteriosklerose und betrifft in Europa ca. 15–20 % der über 65-Jährigen (1). Kardiovaskuläre Erkrankungen wie die zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit und die koronare Herzkrankheit sind häufige Komorbiditäten bei der PAVK und führen zu einer deutlich erhöhten Mortalität. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren gelten die positive Familienanamnese, Bewegungsmangel, Nikotin, Diabetes mellitus, Adipositas, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie.
Die CVI hat eine Prävalenz von 30–40 % in der erwachsenen Bevölkerung, wobei mit zunehmendem Alter und Adipositas die Prävalenz der schweren Fälle zunimmt (2, 4). Als rein venöse Erkrankung wird die CVI im klinischen Alltag häufig als alleinstehende Entität betrachtet.
Obwohl die PAVK und CVI unterschiedliche Gefässsysteme betreffen, zeigen Studien, dass eine CVI das Risiko für Arteriosklerose und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht (3, 4). In einer grossen Untersuchung von Prochaska et al. wurde bei 12‘423 Teilnehmern der bevölkerungsbasierten Kohortenstudie zwischen 40 und 80 Jahren nachgewiesen, dass das Risiko, in den nächsten 10 Jahren an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern zu erkranken, bei Patienten mit einer chronisch venösen Insuffizienz doppelt so hoch ist wie bei Patienten ohne CVI (4). In einer weiteren Untersuchung mit PAVK-Patienten konnte eine gleichzeitige Prävalenz einer CVI von 21 % nachgewiesen werden (5).
Pathophysiologie, Risikofaktoren
Die Pathophysiologie beider Erkrankungen ist zwar im Wesentlichen unterschiedlich, da die PAVK auf arteriosklerotischen Veränderungen der Arterien beruht, während die Ursache der CVI auf eine venöse Hypertension bei Venenklappeninsuffizienz oder auf eine funktionelle venöse Insuffizienz bei intakten Venenklappen zurückgeführt werden kann.
Sie teilen jedoch gemeinsame Risikofaktoren und Schnittstellen in der Pathophysiologie (Abb. 1). Gemeinsame Risikofaktoren wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Nikotin, Diabetes mellitus und Alter spielen eine zentrale Rolle bei der Ausbildung beider Erkrankungen. In einer Studie von Rabe et al. (2) konnte gezeigt werden, dass 37 % der Patienten mit chronischen Venenerkrankungen eine arterielle Hypertonie und 12 % einen Diabetes mellitus haben (Tab. 1).
Auf pathophysiologischer Ebene findet man als Gemeinsamkeit der Erkrankungen die endotheliale Dysfunktion, Inflammation und Thromboseneigung. Eine chronisch venöse Stauung bewirkt über eine Endothelaktivierung eine Mikroangiopathie und lokale Hypoxie (6), die durch eine arterielle Minderperfusion noch verstärkt wird. Bei einer fortgeschrittenen CVI kommt es zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität und fibrinogener Exsudation in das Interstitium, so dass die Diffusion von Sauerstoff und Nährstoffen beeinträchtigt wird und dadurch die Ischämietoleranz im Gewebe sinkt. Durch eine gleichzeitig vorhandene PAVK potenziert sich die Hypoxie.
Eine relevante PAVK wird bei ca. 10–15 % der Patienten mit schwerer CVI übersehen, da die venösen Beschwerden die arterielle Symptomatik überlappen können. Das führt dazu, dass die Symptome einer falschen Ätiologie zugeordnet werden, was die adäquate Versorgung des Patienten verzögert. Eine eingeschränkte arterielle Perfusion kann wie die CVI zu trophischen Störungen wie Ulzerationen führen und diese bei bestehender CVI noch verschlechtern. Ödeme können wiederum die arterielle Perfusion kompromittieren und ebenfalls zu einer eingeschränkten Wundheilung von Ulzera führen.
Die Kombination aus PAVK und CVI bleibt im klinischen Alltag oft unterdiagnostiziert. Dabei treten beide Erkrankungen häufig zusammen auf und sind prognostisch relevant. Eine Komorbidität mit der PAVK führt ausserdem zu einem höheren Risiko für Ulzerationen, schlechte Wundheilung und eingeschränkte Mobilität.
Diagnostische und therapeutische Herausforderungen
Das gleichzeitige Auftreten einer PAVK und CVI kann im klinischen Alltag die Diagnosestellung erschweren, insbesondere da ähnliche Symptome sowie Ulzerationen arteriell, venös oder arterio-venös auftreten können. Die parallele Diagnostik der arteriellen und venösen Strombahn ist klinisch anspruchsvoll.
Die PAVK-Diagnostik in der hausärztlichen Praxis orientiert sich an der Anamnese (kardiovaskuläre Risikofaktoren, typische Claudicatio), der klinischen Untersuchung und dem Knöchel-Arm-Index (ABI). Die Einteilung der PAVK erfolgt in den Stadien I–IV nach Fontaine, um den Schweregrad der Erkrankung anhand der klinischen Symptome zuzuordnen. Die ABI-Messung zur Abschätzung einer möglichen PAVK kann durch Symptome der CVI wie Ödemen und Ulzerationen an den unteren Extremitäten nur erschwert durchgeführt werden. Da viele dieser Patienten auch einen Diabetes mellitus haben, können die Arterien im Knöchelbereich bei einer Mediasklerose oftmals nicht oder nicht mehr vollständig komprimiert werden, so dass es zu falsch hohen Messwerten kommt. Der ABI-Wert kann so nicht mehr für die Diagnostik herangezogen werden. Auch bei Patienten mit gut kollateralisierten, chronischen arteriellen Verschlüssen, kann die Diagnose einer PAVK aufgrund einer alleinigen ABI-Messung verpasst werden, da diese Patienten auch normale Druckwerte aufweisen können. In diesen Situationen ist die Durchführung einer Duplexsonographie sinnvoll.
Die CVI-Diagnostik erfolgt in der hausärztlichen Praxis primär durch die Anamnese und klinische Untersuchung. Die chronisch venöse Insuffizienz ist eine klinische Diagnose mit Nachweis einer Corona phlebectatica paraplantaris. Zusätzlich kann es zur Ausbildung von Varizen, Ödemen, Ulzerationen, Hyperpigmentationen sowie Zeichen einer Stauungsdermatitis kommen. Im klinischen Alltag wird die CVI im Rahmen der CEAP-Klassifizierung (C0–C6) eingeteilt oder in die ältere, einfachere Klassifikation nach Widmer. Im Rahmen der CEAP-Klassifikation werden die pathophysiologischen Kategorien auf nachweisbare strukturelle Venenklappenveränderungen oder postthrombotische Veränderungen fokussiert. Aber
nicht jeder Patient mit Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz weist sonographisch relevante Klappeninsuffizienzen oder postthrombotische Veränderungen auf. Durch Faktoren wie Immobilität, Muskelschwäche oder neurologische Erkrankungen kann eine funktionelle venöse Insuffizienz vorliegen, bei der die muskuläre Venenpumpe unzureichend arbeitet. In dieser Situation kommt es trotz suffizienter Venenklappen zu einer chronisch venösen Hypertonie.
Therapeutisch sind bei der PAVK und CVI verschiedene Massnahmen notwendig. Bei der PAVK steht je nach Stadium eine konservative Behandlung im Vordergrund mit Elimination der kardiovaskulären Risikofaktoren, strukturiertem Gehtraining und einer medikamentösen Therapie mit Statinen und eventuell weiteren cholesterinsenkenden Substanzen (LDL-Ziel: <1,4mmol/l) und einem Thrombozytenaggregationshemmer. In weiter fortgeschrittenen Stadien stehen bei entsprechender Symptomatik revaskularisierende Massnahmen zur Verfügung.
Bei der CVI steht die Kompressionstherapie im Vordergrund, mittels Kompressionsverbänden oder -strümpfen der Klasse 2. Ausserdem stehen venotonische Medikamente zur Verfügung sowie interventionelle Verfahren zur Varizensanierung wie die Thermoablation und das klassische Varizenstripping.
Die Herausforderung liegt im Management der Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz bei gleichzeitig vorhandener PAVK, da eine Kompressionstherapie bei einem ABI unter 0.5 kontraindiziert ist. Bei einem ABI von 0.5–0.8 besteht eine relative Kontraindikation, eine Kompressionstherapie sollte dann nur unter strenger Indikationsstellung und Monitoring stattfinden. Daher ist eine genaue Standortbestimmung mittels nicht-invasiver Messmethoden und Duplexsonographie der arteriellen Strombahn notwendig, bevor eine Kompressionstherapie durchgeführt werden darf. Mittels farbkodierter Duplexsonographie kann eine simultane Beurteilung des arteriellen und venösen Gefässsystems erfolgen.
Klinische Relevanz
Die PAVK und die CVI sind Ausdruck einer systemischen vaskulären Dysfunktion, insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren. Es konnte gezeigt werden, dass die CVI das Risiko für Arteriosklerose und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht. Im klinischen Alltag wird die Koexistenz von PAVK, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und chronisch venöser Insuffizienz häufig unterschätzt. Folge davon ist, dass die kardiovaskuläre Risikokonstellation von CVI-Patienten leicht übersehen werden kann. Eine weitere Folge sind inadäquate Therapien, insbesondere die unkritische Verordnung einer Kompressionstherapie bei fortgeschrittener PAVK, die zu ischämischen Ereignissen führen kann. Auch für die Bewertung von Ulzerationen ist eine Standortbestimmung beider Gefässsysteme essentiell, da diese je nach Ätiologie arteriell, venös oder arterio-venös auftreten können und jeweils einer anderen Therapie bedürfen.
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Silviana Spring
Innere Medizin und Angiologie FMH
Römerhofplatz 5
8032 Zürich
Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
PAVK, kardiovaskuläre Erkrankungen und CVI treten häufig zusammen auf und teilen sich die typischen kardiovaskulären Risikofaktoren.
Die häufige chronisch venöse Insuffizienz sollte als Indikator für eine kardiovaskuläre Erkrankung in Erwägung gezogen werden.
Eine arterio-venöse Erkrankung ist mit einer erhöhten Morbidität und einer eingeschränkten Lebensqualität assoziiert. Die Patienten haben eine signifikant schlechtere Prognose hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse, Ulcusheilung, Mobilität und Gesamtsterblichkeit.
Eine unerkannte Komorbidität kann zu Komplikationen und Fehleinschätzungen führen.
Eine differenzierte Diagnostik beider Gefässsysteme ist essentiell für eine optimale Patientenversorgung.
Eine Kompressionstherapie ist bei schwerer PAVK kontraindiziert ohne vorherige Abklärung der arteriellen Strombahn.
1. Diehm C, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: Cross-sectional study. Atherosclerosis. 2004; 172(1):95-105
2. Rabe E, et al. Epidemiology of chronic venous disorders in Germany. Phlebology. 2016
3. Singh TP, et al. Association of chronic venous disease with major adverse cardiovacular events. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 May;(3):683-688.
4. Prochaska JH, et al. Chronic venous insufficiency, cardiovascular disase and mortality: a population study. Eur HeartJ. 2021 Aug13:ehab495. EHJ 2021, Oct 21;42(40):4157-4165
5. Ammermann F, et al. Concomitant chronic venous insufficiency in patients with peripheral artery disease: insights from MR angiography. Eur Radiol.2020 Jul;30(7):3908-3914.
6. Bergan J., Molecular mechanisms in chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg. 2007 May;21(3):260-6.
7. Hamburg N.M., The legs are a pathway to the heart: connections between chronic venous insufficiency and cardiovascular disease, European Heart Journal (2021) 42,4166–4168
8. Rabe E. et al., The prevalence, disease characteristics and treatment of chronic venous disease: an international web-based survey, J Comp Eff Res, 2020:9(17):1205-1218
Aufgrund verbesserter Diagnostik stellen Polyzystische Erkrankungen des Pankreas eine zunehmend häufiger diagnostizierte Entität dar. Die Bandbreite reicht von benignen Pseudozysten über prämaligne Läsionen wie intraduktal papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) bis hin zu potenziell malignen Neoplasien wie der muzinösen zystischen Neoplasie (MCN) oder der solid-pseudopapillären Neoplasie (SPN). Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) gilt neben endoskopischen Verfahren, Blutuntersuchungen und genetischen Analysen als Goldstandard in der Diagnostik. Der Therapieentscheid basiert auf Malignitätsrisiken, klinischer Symptomatik sowie morphologischen Merkmalen und bedingt meist die Resektion oder Überwachung. Die Betreuung dieser Patient/-innen gehört in spezialisierte Referenzzentren.
Due to improved diagnostic techniques, polycystic diseases of the pancreas are being diagnosed with increasing frequency. The spectrum ranges from benign pseudocysts to premalignant lesions such as intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN), and potentially malignant neoplasms like mucinous cystic neoplasms (MCN) or solid pseudopapillary neoplasms (SPN). Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), along with endoscopic procedures, blood tests, and genetic analyses, is considered the gold standard in diagnostics. Therapeutic decisions are based on malignancy risk, clinical symptoms, and morphological features, and typically involve either surgical resection or surveillance. The management of these patients should take place in specialized centers. Keywords: PCL, IPMN, MCN, Pseudozysten, Pankreas
Einleitung
Die Inzidenz der diagnostizierten polyzystischen Erkrankungen des Pankreas hat in den letzten Jahren aufgrund der verbesserten und gehäuften Diagnostik (insbesondere Sonographie- und CT-Untersuchung) stark zugenommen (1). So wird zwar in der Literatur zwischen sehr niedrigen bis relativ hohen Inzidenzen (0.2–44%) von zystischen Läsionen des Pankreas berichtet, durch den jedoch immer breiteren Einsatz von Magnetresonanztomographien (MRT) steigt die Inzidenz zusätzlich (1). Es sollte bei allen Patient/-innen eine sorgfältige Diagnostik durch Spezialist/-innen durchgeführt werden, da es eine grosse Bandbreite zwischen benignen, prämalignen und malignen zystischen Läsionen gibt (2). Durch eine sorgfältige und fachgerechte initiale Abklärung kann ein individueller Überwachungs- und/oder Behandlungsplan mit den Patient/-innen ausgearbeitet werden.
Die wichtigsten zu kennenden polyzystischen Erkrankungen des Pankreas, ihre Diagnostik und Therapie werden in den folgenden Zeilen näher erläutert.
Entitäten
Die mit Abstand häufigste und zum Glück meist harmlose zystische Erkrankung des Pankreas ist die als Folge einer akuten Entzündung entstandene Pseudozyste. Sie macht ungefähr 75 % aller zystischen Läsionen des Pankreas (PCL) aus (3). Einer der Schwerpunkte eines Pankreaszentrums besteht heute in der Abklärung und Beurteilung zystischer Tumore der Bauchspeicheldrüse, die mit unterschiedlichen Prävalenzen in vier Typen aufgeteilt werden. Die intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN), die serös zystische Neoplasie (SCN), die muzinös zystische Neoplasie (MCN) und die solid pseudopapilläre Neoplasie (SPN) (4).
Als seltene Differentialdiagnose, vor allem bei multifokalen zystischen Pankreaspathologien, muss zudem eine zystische neuroendokrine Neoplasie zum Beispiel im Rahmen eines MEN-Syndroms im Hinterkopf behalten werden (5).
Pseudozysten
Pseudozysten entstehen als Folge einer Pankreatitis und können definitionsgemäss frühestens 4 Wochen nach einer akuten Entzündung des Pankreas als solche klassifiziert werden. Sie sind gewöhnlich peripankreatisch lokalisiert und bestehen aus einer soliden entzündlichen Wand und Flüssigkeit unterschiedlicher Dichte. Solide Anteile können Nekrosen entsprechen, die ein höheres Komplikationsrisiko mit sich bringen und deshalb engmaschiger überwacht werden müssen. Die enthaltene Flüssigkeit innerhalb der Zyste hat einen hohen Gehalt an PankreasÂenzymen und entsteht als Folge der Ruptur eines Pankreasganges im Rahmen der akuten meist schweren Entzündung mit zumindest lokalisierter Nekrose eines Nebenganges erster oder zweiter Ordnung (6). Obwohl mittels Sonographie und Computertomographie eine Pseudozyste diagnostiziert werden kann, gilt die Magnetresonanztomographie (MRCP) als Goldstandard (7). Bei der MRCP helfen insbesondere die T2-haste Sequenzen das pankreatobiliäre System darzustellen und die Pseudozysten zu diagnostizieren (8). Sofern bei den Patient/-innen keine Beschwerden (Schmerzen, Druck, postprandiale Schmerzen, Fieber etc.) und keine Komplikationen wie Ruptur, Hämorrhagie, Infektion oder Obstruktion gastrointestinaler oder vaskulärer Strukturen bestehen oder drohen zu entstehen, so gilt es keine Massnahme zu verfolgen (9, 10). Im Falle von Symptomen oder (drohenden) Komplikationen kommt es in der Regel zur endoskopischen (transgastrisch, transduodenal) perkutanen oder operativen Drainageneinlage (11), zur konservativen Behandlung (supportive care) (9) oder, wenn auch heute eher seltener, zur Operation. Im Falle einer Operation gibt es verschiedene Möglichkeiten die Zyste zu entlasten (Abb. 1). Dazu gehört einerseits die meist minimal invasiv operativ durchgeführte Draineinlage oder die Durchführung einer inneren Stomie/Verbindung, welche in der Regel über den Magen (Gastrozystostomie) oder den Dünndarm (Enterozystostomie) geschieht (10, 12). Gleichzeitig sollte die in der Regel ursächliche Gewebsnekrose möglichst vollständig entfernt werden (Nekrosektomie) (13).
Intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)
Die IPMNs treten neben den Pseudozysten am häufigsten auf und müssen als prämaligne Läsionen angesehen werden. Es sind schleimbildende zystische Tumore, welche aufgrund ihres Bezugs zum Pankreasgangsystem in Hauptgangs- (MD-), Nebengangs- (BD-) und Mixed-type-IPMNs unterteilt werden (14). Die Inzidenz beträgt bei uns ungefähr 2.6 % und sie werden, weil zu 80 % asymptomatisch, meist zufällig diagnostiziert. In rund 80 % der Fälle handelt es sich um BD-IPMNs (15, 16) (Abb. 2) . Die morphologischen Subtypen der IPMNs sind der gastrische, intestinale, pankreatobiliäre und onkozytäre Typ und sie werden zusätzlich zwischen low-grade dysplastischen, high-grade dysplastischen und karzinomatös entarteten Entitäten unterschieden (17-20). Dabei hat der pankreatobiliäre Typ die grösste Wahrscheinlichkeit für eine maligne Entartung (18).
Nach einer obligaten MRCP wird oft zusätzlich eine Gastroduodenoskopie mit Endosonographie durchgeführt. Bei grosser Expertise des Untersuchers/Untersucherin kann eine EUS-gezielte Biopsie mit Gewebe-/Flüssigkeitsgewinnung erfolgen. Sie gibt bei genügendem Material Aufschluss über die genaue Entität sowie das Genmutationsmuster, was uns hilft, den Patient/-innen individuelle Therapie- und Überwachungspläne vorzuschlagen.
Dies ist eine alltägliche Herausforderung bei Patienten mit IPMNs, da vor allem bei betagten Menschen je nach biologischem/chronologischem Alter zusätzlich medizinische, sozioökonomische und ethische Faktoren in der Surveillance berücksichtigt werden müssen.
Verschiedene Guidelines helfen bei der Orientierung (14, 21, 22). Die bekannteste ist die erst kürzlich revidierte Fukuoka-Guideline, welche nun als Kyoto-Guideline bezeichnet wird. Als Hilfestellung kommen hierbei die sogenannten «high-risk-stigmata» (HRS) und «worrisome features» (WF) zum Zug. Hierbei werden radiologische Zeichen, welche in der Dysplasie- und Karzinomentwicklung typisch sind, als auch demographische Angaben der Patient/-innen beurteilt. Zu den Risikoformationen gehören beispielsweise Gangdilatationen (MPD >5mm), murale Knoten, Pankreatitiden, erhöhte Tumormarker (CA19-9) oder eine verdickte und meist auch unregelmässige Zystenwand. Auf der Basis dieser Erkenntnisse wird anschliessend ein Beobachtungsalgorithmus und/oder Behandlungsplan erstellt.
Durch die immer breitere Anwendung des Next Generation Sequencing (NGS) können durch Gewebe- und/oder Flüssigkeitsgewinnung die IPMNs genauer differenziert werden. In verschiedenen Studien konnte somit gezeigt werden, dass Mutationen in den Genen KRAS oder GNAS früh in der Dysplasie – Karzinom Entwicklung auftreten können und sich über die Zeit Mutationen in TP53, TP16/CDKN2 oder SMAD4 dazugesellen, die dann bei high-grade Dysplasien oder invasiven Karzinomen typischerweise vorkommen (23).
Grundsätzlich liegt das maligne Transformationspotenzial bei MD-IPMNs (40-60 %) deutlich über demjenigen von BD-IPMNs (19-30 %) und muss aufgrund dessen bereits dadurch entsprechend unterschiedlich überwacht werden. Eine in der jüngsten Vergangenheit neue Betrachtung sind die IPMNs aus dem Pankreasgang des Processus uncinatus. Es wird darüber diskutiert, diese aufgrund ihres Ursprungs (dorsale Anlage) nicht als BD sondern als MD oder zumindest als zusätzlicher Risikofaktor anzusehen (24).
Das Ziel einer Surveillance muss sein, die Patient/-innen nicht zu früh, aber dennoch im prämalignen Stadium zu operieren. Aus IPMN entstandene Adenokarzinome des Pankreas weisen die gleich triste Prognose auf wie die «üblichen» Bauchspeicheldrüsenkrebse, sind zu 80% fernmetastasiert und kurativ behandelbare Patienten werden multimodal onkologisch und chirurgisch therapiert. Der Aufwand und insbesondere die Belastung perioperativ und in der Erholungsphase ist für den Patienten bei einer Operationsindikation bei einem IPMN-Dysplasiestadium unvergleichlich geringer. Pankreatektomien können limitiert werden, lokale Resektionen oder Enukleationen sind Optionen. Das perationstrauma und –ausmass ist deutlich reduziert und entsprechend kann die Lebensqualität gesteigert werden (25). In vereinzelt kleineren Studien sind auch minimal invasivere Therapiemethoden wie beispielsweise endoskopisch gesteuerte Radiofrequenzablationen (RFA) oder Kryoablationen mit Überlebensvorteil und Lebensqualitätsverbesserung beschrieben. Dies sollte jedoch nur bei Patient/-innen angewendet werden, die kontraindiziert für eine Resektion sind (26, 27).
Serös zystische Neoplasie (SCN)
Die serösen Zystadenome werden gehäuft bei Frauen im 60. Lebensjahrzehnt diagnostiziert (28). Nicht selten ist zudem bei Patienten mit einem von-Hippel-Lindau Syndrom (VHL) ein SCN zu finden. Die SCN können grob in mikrozystische, makrozystische, mixed type und solide Typen unterschieden werden, wobei die mikrozystische Variante am häufigsten vorkommt (28). In der BildÂgebung stellen sie sich je nach Variante als ein Zystenkonglomerat mit vielen kleinen und dünnwandigen Zystenwänden dar (Abb. 3). In bis zu 30 % kann in der Computertomographie eine Verkalkung gesehen werden. Charakteristisch ist eine zentrale Narbe. Bei SCN kommt es in der Regel eher selten zu einer Gangdilatation oder zur Parenchymatrophie (29). Analog zum IPMN wird die SCN in der Regel mittels MRCP, CT und/oder Endosonographie diagnostiziert. Im Vergleich zu den IPMNs ist per Definition kein Verbindungsgang zum Pankreashauptgang zu finden. Durch eine Flüssigkeitsanalyse mittels einer Feinnadelaspiration (FNA) können verschiedene Marker wie Carcinoembryonic antigen (CEA), Amylase oder Glucose bestimmt und so Ausschlussdiagnosen gestellt werden. Typischerweise ist bei der SCN die Amylase und das CEA tief.
Maligne Transformationen bei SCNs wurden bis anhin nur in vereinzelten case studies beschrieben, kommen aber vor und das Risiko wurde auf Grund einer Literaturanalyse in den Bereich 2–3 % beziffert (30). Dadurch sind sie in der Regel nur bei Symptomen (ca. 20–30 %), einer Grösse >4cm oder bei (drohenden) Komplikationen zu entfernen (31, 32).
Muzinös zystische Neoplasie (MCN)
Die muzinös zystische Neoplasie bildet wie es der Name impliziert Schleim und ist somit den IPMNs sehr ähnlich. MCNs bestehen aus einem Ovar-ähnlichen Stroma und kommen beinahe nur bei Frauen vor. Gehäuft tritt sie im Alter zwischen 40–60 Jahren auf und befindet sich in der Regel im Pankreaskorpus oder -schwanz (33). Die MCN können groteske Grössen annehmen und können somit gemäss Literatur und in der eigenen Erfahrung über 30cm gross werden. Im Vergleich zu den IPMNs besitzen die MCNs wie auch die SCN’s keine Verbindung zum Pankreasgang. Somit kann auch keine erhöhte Konzentration an Lipase und Amylase in einer FNA-Probe aus der Zystenflüssigkeit beobachtet werden (33). Zur Standardabklärung gehört jedoch wie praktisch immer bei zystischen Tumoren des Pankreas die Durchführung einer MRCP, Laborkontrollen (insbesondere CEA und CA19-9) und gegebenenfalls eine Endosonographie (33, 34). Aufgrund des Risikos einer malignen Entartung wird die Indikation zur Resektion im Vergleich zur SCN grosszügiger gestellt. Die in der Literatur jedoch berichtete Malignitätsrate liegt klar tiefer als die der IPMNs (35). Als grober Cut-off für eine Resektion gilt der Durchmesser von >4cm. Ab dieser Grösse steigt das Entartungs- und Rupturrisiko klar. Zusätzlich muss bedacht werden, dass es bei Frauen im gebärfähigen Alter im Rahmen einer Schwangerschaft zur Grössenprogredienz kommen kann (33, 36) (Abb.4).
Die Eigenheit dieser seltensten zystischen Neoplasie des Pankreas ist, dass die Pathogenese bis heute unklar ist. Sie machen ungefähr 2 % aller Pankreastumoren aus und zeigen grösstenteils eine low-grade Dysplasie mit langsamer Progredienz (37). Sie können allerdings metastasieren – dann typischerweise in die Leber. Ein hauptsächliches Vorkommen bei jüngerem weiblichen Geschlecht legt jedoch nahe, dass chromosomale und karyotypische Faktoren eine entscheidende Rolle in der Entwicklung dieser Neoplasie spielen (38, 39).
Histopathologisch zeigen sich SPNs in der Regel als solid und gut definiert, mit entsprechend verschiedenen hämorrhagischen, nekrotischen und pseudozystischen Anteilen (40) (Abb. 5).
Diagnostiziert werden SPNs in der Regel mittels CT und MRI. Dort sieht man typischerweise einen Tumor mit zystischen und soliden Anteilen mit klarer Abkapselung. Kalzifikationen im Randbereich können auftreten (41). Zur Bestätigung der Diagnose erfolgt anschliessend eine Endosonographie mit einer FNA (42). SPNs können die ganze Drüse befallen, werden jedoch hauptsächlich im Körper- oder Schwanzbereich vorgefunden. Vereinzelt sind auch extrapankreatische SPNs in der Literatur beschrieben (43). Die Therapie der Wahl ist die minimal invasive (laparoskopisch, Roboter-assistiert) Resektion. Obwohl ein Lymphknotenbefall selten ist, gibt es in der Literatur Hinweise dafür, dass es zu einem lymphatischen Rezidiv kommen kann, auch wenn initial keiner beschrieben wurde (44). Auch im metastasierten Stadium ist eine Resektion des Primärtumors mit, sofern möglicher, synchroner Resektion der Metastasen indiziert (45).
Artificial intelligence in der Radiologie
Der technologische Fortschritt macht logischerweise auch vor der Medizin nicht Halt und so kommen neuartige Hilfsmittel immer mehr zum Einsatz. Ein Beispiel dabei ist auch die Künstliche Intelligenz (AI). So konnte bereits in Studien aus dem Jahr 2001 gezeigt werden, dass AI eine bessere Sensitivität und Spezifität in der Unterscheidung zwischen fokaler benigner Pankreatitis und Malignität im Gegensatz zu erfahrenen Endoskopierern aufweist. Auch in der Risikostratifizierung von IPMNs zeigte AI deutlich bessere und verlässlichere Aussagen als Endoskopiererinnen und Endoskopierer. Analog zu der AI bei der Endosonografie kommen bei MRI- und CT- Untersuchungen sogenannte Radiomics zum Einsatz. In der Zukunft wird vermutlich aus den verfügbaren Daten eines Patienten mit Hilfe von Machine learning Algorithmen eine Diagnose und darauf aufbauend ein Behandlungsplan erstellt und somit Guidelines entsprechend ergänzt (46).
Fazit
Polyzystische Erkrankungen des Pankreas umfassen viele verschiedene Entitäten. In diesem Übersichtsartikel sind die wichtigsten beschrieben, die in einer spezialisierten Pankreassprechstunde einen wichtigen Platz einnehmen und wesentliche Ressourcen binden. Die Diagnosen dieser Erkrankungen bedürfen diverser Abklärungen in einem sehr erfahrenen multidisziplinären Team wie Radiolog/-innen, Gastroenterolog/-innen, Genetiker/-innen, Internist/-innen, Onkolog/-innen und Chirurg/-innen. Zusätzlich wird die AI eine zunehmend wichtige Rolle in der Diagnostik und dem Behandlungsalgorithmus spielen und in Zukunft können wir vermutlich anhand von prätherapeutischen Gewebeuntersuchungen das Dysplasiestadium deutlich genauer einteilen. Entscheidend dabei ist allerdings ein sich verantwortlich fühlendes häufig eher kleines Team an Pankreasspezialisten (Aficionados). Nur durch die Erfahrung und der gemeinsamen multidisziplinären Behandlung können diese Patient/-innen fachgerecht beraten, überwacht und therapiert werden. Wenn immer eine zystische Erkrankung diagnostiziert wurde, so ist dieser Patient oder diese Patientin in ein Referenzzentrum zuzuweisen.
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Die häufigste zystische Erkrankung des Pankreas ist die Pseudozyste, gefolgt von den IPMNs.
Bei einer polyzystischen Erkrankung des Pankreas sollte in der Regel immer ein MRCP durchgeführt werden.
Nicht selten bedürfen polyzystische Erkrankungen keiner weiteren Therapie und können überwacht werden. Je nach Malignitätspotenzial, Symptomen oder Komplikationsrisiken sollte jedoch früh genug therapiert werden.
Die Abklärung und Behandlung einer polyzystischen Erkrankung des Pankreas gehört durch ein interdisziplinäres Team in einem spezialisierten Referenzzentrum durchgeführt.
1. Moris M, Bridges MD, Pooley RA, Raimondo M, Woodward TA, Stauffer JA, et al. Association Between Advances in High-Resolution Cross-Section Imaging Technologies and Increase in Prevalence of Pancreatic Cysts From 2005 to 2014. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2016;14(4):585-93.e3.
2. Zerboni G, Signoretti M, Crippa S, Falconi M, Arcidiacono PG, Capurso G. Systematic review and meta-analysis: Prevalence of incidentally detected pancreatic cystic lesions in asymptomatic individuals. Pancreatology. 2019;19(1):2-9.
3. Gupta A, Chennatt JJ, Mandal C, Gupta J, Krishnasamy S, Bose B, et al. Approach to Cystic Lesions of the Pancreas: Review of Literature. Cureus. 2023;15(3):e36827.
4. Khan A, Khosa F, Eisenberg RL. Cystic Lesions of the Pancreas. American Journal of Roentgenology. 2011;196(6):W668-W77.
5. Caglià P, Cannizzaro MT, Tracia A, Amodeo L, Tracia L, Buffone A, et al. Cystic pancreatic neuroendocrine tumors: To date a diagnostic challenge. International Journal of Surgery. 2015;21:S44-S9.
6. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
7. Morgan DE, Baron TH, Smith JK, Robbin ML, Kenney PJ. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology. 1997;203(3):773-8.
8. Habashi S, Draganov PV. Pancreatic pseudocyst. World J Gastroenterol. 2009;15(1):38-47.
9. Koo JG, Liau MYQ, Kryvoruchko IA, Habeeb TA, Chia C, Shelat VG. Pancreatic pseudocyst: The past, the present, and the future. World J Gastrointest Surg. 2024;16(7):1986-2002.
10. Gurusamy KS, Pallari E, Hawkins N, Pereira SP, Davidson BR. Management strategies for pancreatic pseudocysts. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):Cd011392.
11. Elfert K, Chamay S, Santos LD, Mohamed M, Beran A, Jaber F, et al. Increasing trend of endoscopic drainage utilization for the management of pancreatic pseudocyst: insights from a nationwide database. Clin Endosc. 2024;57(1):105-11.
12. Xiao NJ, Cui TT, Liu F, Li W. Current status of treatments of pancreatic and peripancreatic collections of acute pancreatitis. World J Gastrointest Surg. 2021;13(7):633-44.
13. Sata N, Koizumi M, Lefor AK. Pseudocysts and Walled-Off Necrosis After Acute Pancreatitis. The Pancreas2023. p. 288-93.
14. Ohtsuka T, Fernandez-del Castillo C, Furukawa T, Hijioka S, Jang J-Y, Lennon AM, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255-70.
15. Kromrey M-L, Bülow R, Hübner J, Paperlein C, Lerch MM, Ittermann T, et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 2018;67(1):138-45.
16. Tanaka S, Tsujimae M, Masuda A, Inoue J, Inomata N, Uemura H, et al. Metabolic Syndrome Accelerates the Age-Related Increase of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. Pancreas. 2024;53(1):e9-e15.
17. Basturk O, Esposito I, Fukushima N, Furukawa T, Hong S, Kloppel G. Tumours of the pancreas. WHO classification of tumours: digestive system. 2019.
18. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Biankin AV, et al., editors. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. American Journal of Surgical Pathology; 2004.
19. Furukawa T. Mechanisms of development and progression of pancreatic neoplasms. Pathology International. 2022;72(11):529-40.
20. Wood LD, Adsay NV, Basturk O, Brosens LAA, Fukushima N, Hong S-M, et al. Systematic review of challenging issues in pathology of intraductal papillary mucinous neoplasms. Pancreatology. 2023;23(7):878-91.
21. Vege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P, Adams MA, Dorn SD, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology. 2015;148(4):819-22.
22. Pancreas TESGoCTot. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67(5):789-804.
23. Omori Y, Ono Y, Tanino M, Karasaki H, Yamaguchi H, Furukawa T, et al. Pathways of Progression From Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm to Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Based on Molecular Features. Gastroenterology. 2019;156(3):647-61.e2.
24. AlMasri SS, Zenati MS, Dasyam A, Singhi AD, Lee KK, Bartlett DL, et al. Significance of Uncinate Duct Dilatation in IPMNs: A New High-risk Criterion? Annals of Surgery. 2022;275(6):e789-e95.
25. Hirono S, Yamaue H. Surgical strategy for intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Surgery Today. 2020;50(1):50-5.
26. Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, Lozanski G, Krishna SG. A Review on Endoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation (EUS-RFA) of Pancreatic Lesions. Diagnostics (Basel). 2023;13(3).
27. Kongkam P, Peng Teng ML, Cañones A, Tantitanawat K, Tiankanon K, Angsuwatcharakon P, et al. Long-term survival and quality of life improvement in patients with large unresectable malignant main-duct IPMN treated with EUS-guided RFA (with video). Pancreatology. 2025.
28. Kimura W, Moriya T, Hanada K, Abe H, Yanagisawa A, Fukushima N, et al. Multicenter Study of Serous Cystic Neoplasm of the Japan Pancreas Society. Pancreas. 2012;41(3):380-7.
29. Lopes Vendrami C, Hammond NA, Escobar DJ, Zilber Z, Dwyer M, Moreno CC, et al. Imaging of pancreatic serous cystadenoma and common imitators. Abdominal Radiology. 2024;49(10):3666-85.
30. Strobel O, Z’graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, Friess H, Kappeler A, Zimmermann A, et al. Risk of Malignancy in Serous Cystic Neoplasms of the Pancreas. Digestion. 2003;68(1):24-33.
31. Jais B, Rebours V, Malleo G, Salvia R, Fontana M, Maggino L, et al. Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients under the auspices of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas). Gut. 2016;65(2):305-12.
32. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, Lauwers GY, Rattner DW, Castillo CF-d. Serous Cystadenoma of the Pancreas: Tumor Growth Rates and Recommendations for Treatment. Annals of Surgery. 2005;242(3):413-21.
33. Nilsson LN, Keane MG, Shamali A, Millastre Bocos J, Marijinissen van Zanten M, Antila A, et al. Nature and management of pancreatic mucinous cystic neoplasm (MCN): A systematic review of the literature. Pancreatology. 2016;16(6):1028-36.
34. Duffy MJ, Sturgeon C, Lamerz R, Haglund C, Holubec VL, Klapdor R, et al. Tumor markers in pancreatic cancer: a European Group on Tumor Markers (EGTM) status report. Annals of Oncology. 2010;21(3):441-7.
35. Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, DomÃnguez I, Bassi C, Falconi M, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: Lessons from 163 resected patients. Annals of Surgery. 2008;247(4):571-9.
36. Naganuma S, Honda K, Noriki S, Kimura S, Murakami M, Koneri K, et al. Ruptured mucinous cystic neoplasm with an associated invasive carcinoma of pancreatic head in a pregnant woman: Report of a case and review of literature. Pathology International. 2011;61(1):28-33.
37. Zalatnai A, Kis-Orha V. Solid-pseudopapillary Neoplasms of the Pancreas is still an Enigma: a Clinicopathological Review. Pathol Oncol Res. 2020;26(2):641-9.
38. Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreatic solid-cystic-papillary tumor: Clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature. World Journal of Surgery. 1999;23(10):1045-50.
39. Grant LD, Lauwers GY, Meloni AM, Stone JF, Betz JL, Vogel S, et al. Unbalanced chromosomal translocation, der(17)t(13;17)(q14;p11) in a solid and cystic papillary epithelial neoplasm of the pancreas. American Journal of Surgical Pathology. 1996;20(3):339-45.
40. Din NU, Rahim S, Abdul-Ghafar J, Ahmed A, Ahmad Z. Clinicopathological and immunohistochemical study of 29 cases of solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas in patients under 20 years of age along with detailed review of literature. Diagn Pathol. 2020;15(1):139.
41. Choi J-Y, Kim M-J, Kim JH, Kim SH, Lim JS, Oh YT, et al. Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: Typical and Atypical Manifestations. American Journal of Roentgenology. 2006;187(2):W178-W86.
42. Reddy S, Cameron JL, Scudiere J, Hruban RH, Fishman EK, Ahuja N, et al. Surgical Management of Solid-Pseudopapillary Neoplasms of the Pancreas (Franz or Hamoudi Tumors): A Large Single-Institutional Series. Journal of the American College of Surgeons. 2009;208(5):950-7.
43. Mazzarella G, Muttillo EM, Coletta D, Picardi B, Rossi S, Rossi Del Monte S, et al. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A systematic review of clinical, surgical and oncological characteristics of 1384 patients underwent pancreatic surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 2024;23(4):331-8.
44. Kim MJ, Choi DW, Choi SH, Heo JS, Sung J-Y. Surgical treatment of solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas and risk factors for malignancy. British Journal of Surgery. 2014;101(10):1266-71.
45. Zhang C, Liu F, Chang H, Li H, Zhou X, Lu J, et al. Less Aggressive Surgical Procedure for Treatment of Solid Pseudopapillary Tumor: Limited Experience from a Single Institute. PLOS ONE. 2015;10(11):e0143452.
46. Rangwani S, Ardeshna DR, Rodgers B, Melnychuk J, Turner R, Culp S, et al. Application of Artificial Intelligence in the Management of Pancreatic Cystic Lesions. Biomimetics (Basel). 2022;7(2).
Glucagon-like Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sind etablierte Wirkstoffe in der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2 und gewinnen in der Adipositastherapie zunehmend an Bedeutung. Sie wirken sich nicht nur positiv auf die Gewichtsreduktion, sondern auch auf weitere adipositasassoziierte Erkrankungen aus. Jedoch kann der Einsatz von GLP-1-RA, insbesondere bei älteren Patient/-innen, das Sarkopenierisiko erhöhen. Da die Muskulatur sowohl essenzielle funktionelle als auch metabolische Funktionen erfüllt, ist der Erhalt von Muskelkraft, -masse und -funktion entscheidend. Ein frühzeitiges Assessment von Muskelgesundheit und Ernährungsstatus ist daher zentral. Die medikamentöse Therapie mit GLP-1-RA sollte individualisiert und interdisziplinär in Kombination mit Ernährungs- und Bewegungstherapie erfolgen, um Fettmasse zu reduzieren, die Muskelgesundheit zu erhalten und das Risiko einer sarkopenen Adipositas zu minimieren.
Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1-RA) are established agents in the treatment of diabetes mellitus type 2 and are becoming increasingly important in obesity therapy. They have beneficial effects not only on weight reduction but also on other obesity-associated comorbidities. However, the use of GLP-1-RA, especially in older patients, may increase the risk of sarcopenia. Since the skeletal muscle plays both essential functional and metabolic roles, preserving muscle strength, mass and function is critical. Early assessment of muscle health and nutritional status is therefore essential. Pharmacological therapy with GLP-1-RA should be individualized and implemented in an interdisciplinary approach, combined with nutritional and exercise interventions, to reduce fat mass, preserve muscle health and minimize the risk of sarcopenic obesity. Keywords: GLP1 receptor agonists, diabetes mellitus, malnutrition, sarcopenia, sarcopenic obesity
Von der Blutzuckerkontrolle zur GewichtsÂreduktion – Potenzial der GLP-1-RA
Neue Einsatzgebiete von GLP-1-Rezeptoragonisten
Glucagon-like Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sind bei Patient/-innen mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) bereits ein etablierter Bestandteil der Therapie, insbesondere wenn gleichzeitig eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (1). Mit der Zulassung der GLP-1-RA zur Behandlung von Adipositas hat deren Einsatz als Teil der multimodalen Therapie zur Gewichtsreduktion weiter an Bedeutung gewonnen. Aktuell sind in der Schweiz Semaglutid (Wegovy®) mit Vergütung aus der Grundversicherung bei entsprechender Indikation und der duale Rezeptoragonist Tirzepatid (Mounjaro®) ohne Kostendeckung durch die Krankenkasse zur Adipositastherapie zugelassen. Neben der Gewichtsreduktion und Verbesserung der glykämischen Kontrolle zeigen GLP-1-RA positive Effekte auf adipositasassoziierte Komorbiditäten (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz, metabolische Dysfunktions-assoziierte steatotische Lebererkrankung) und sind mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der Gesamtmortalität assoziiert (2–5). Im Rahmen der Gewichtsreduktion besteht jedoch das Risiko, nicht nur Fettmasse zu verlieren, sondern potenziell wertvolle Muskelmasse abzubauen – ein Aspekt, der insbesondere bei älteren Patient/-innen nachteilig ist, da hierdurch das Risiko für funktionelle Einschränkungen und für die Entwicklung einer Sarkopenie deutlich erhöht ist (Abb. 1) (6). Vor diesem Hintergrund rückt das Krankheitsbild der sarkopenen Adipositas – das gleichzeitige Vorliegen von Adipositas und Sarkopenie – zunehmend in den Fokus der Forschung.
Wirkung GLP-1-RA
GLP-1-RA sind synthetische Polypeptide, die die Wirkung des körpereigenen GLP-1 imitieren, indem sie an GLP-1-Rezeptoren in Organen wie u. a. Pankreas, Lunge, ZNS und Gastrointestinaltrakt binden (7). Der duale Agonist Tirzepatid wirkt zusätzlich am Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)-Rezeptor. Die glukose- und gewichtsmodulierende Wirkung der GLP-1-RA beruht auf mehreren synergetischen Mechanismen. Zum einen inhibieren sie die Glukagonsekretion aus den α-Zellen des Pankreas und damit die hepatische Glukoneogenese. Zum anderen fördern sie die glukoseabhängige Insulinsekretion aus den β-Zellen, verbessern die Insulinresistenz und senken den HbA1c-Wert signifikant (8). Durch die Expression von GLP-1-Rezeptoren in verschiedenen Regionen des ZNS, u. a. im Hypothalamus, beeinflussen GLP-1-RA das zentrale Sättigungs- und Belohnungssystem. Dies führt zu einem gesteigerten Sättigungsempfinden, verminderter und besser kontrollierbarer Nahrungsaufnahme sowie einer Reduktion von Heisshungerattacken (sog. «Cravings») über eine Reduktion der emotionalen Koppelung (9). Begleitend zeigt sich eine Reduktion der Häufigkeit nahrungsassoziierter Gedanken und Impulse («food noise») (10). Darüber hinaus modulieren GLP-1-RA metabolische Signalwege; u. a. kommt es zu einer Umwandlung von viszeralem, weissem Fettgewebe in thermogenes braunes Fettgewebe, was mit einem erhöhten Energieverbrauch assoziiert ist (11). Ein weiterer relevanter Mechanismus ist die Verzögerung der Magenentleerung, wodurch die postprandiale Glukoseabsorption und somit die glykämische Kontrolle verbessert werden. Insgesamt resultieren diese Mechanismen in einer verminderten Nahrungsaufnahme, einem Kaloriendefizit und folglich einer klinisch relevanten Gewichtsreduktion (12).
Die Applikation erfolgt in der Regel einmal wöchentlich subkutan. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Obstipation. Darüber hinaus besteht ein leicht erhöhtes Risiko für akute Pankreatitis und Cholezystolithiasis (13). Um gastrointestinalen Nebenwirkungen vorzubeugen, wird eine schrittweise Titration der Dosis empfohlen (12).
Die Bedeutung von Mangelernährung, ÂSarkopenie und Muskelgesundheit im ÂRahmen der GLP-1-RA-Behandlung
Mangelernährung und Sarkopenie
Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz von Mangelernährung, was vor dem Hintergrund der global alternden Bevölkerung eine zunehmende Herausforderung darstellt (14).
Mangelernährung bei älteren Patient/-innen resultiert aus einem komplexen Zusammenspiel von krankheitsassoziierten, inflammatorischen, endokrinologischen und sozioökonomischen Faktoren. Charakteristisch sind ein verminderter Appetit, eine reduzierte Nahrungsaufnahme, Energie- und Nährstoffdefizite, eine gesteigerte Katabolie sowie ein ungewollter Gewichtsverlust (15). Die Prävalenz der Mangelernährung bei älteren Patient/-innen variiert stark nach Versorgungssetting: Sie reicht von unter 5 % (selbstständig lebend) bis zu 50 % (Pflegeeinrichtungen, Spitäler) (14, 16). Mangelernährung ist zudem ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung der häufig gleichzeitig auftretenden Sarkopenie.
Gemäss der European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) besteht bei reduzierter Muskelkraft der Verdacht auf Sarkopenie. Die Diagnose erfordert zusätzlich eine verminderte Muskelmasse oder -qualität. Eine schwere Sarkopenie liegt bei zusätzlich eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit vor (17). Patient/-innen mit Sarkopenie werden bei gleichzeitig bestehender Adipositas (sarkopene Adipositas) häufig nicht adäquat diagnostiziert, da die vermehrte Fettmasse Defizite im Ernährungs- und Muskelstatus maskieren kann (18, 19).
Mangelernährung und Sarkopenie sind sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting mit ungünstigeren klinischen Verläufen sowie einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert (20–23). Darüber hinaus steigt das Risiko für Stürze, Infektionen und postoperative Komplikationen, während gleichzeitig die körperliche Leistungsfähigkeit, Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität abnehmen (23, 24).
Bedeutung der Muskulatur
Die Muskulatur übernimmt zentrale Funktionen für Bewegung, Balance und Stabilität sowie die Unterstützung lebenswichtiger Organprozesse wie Atmung, Kreislauf und Verdauung. Darüber hinaus ist sie an metabolischen Prozessen, der interorganischen Kommunikation sowie an der Regulation des Immunsystems beteiligt (25). Insbesondere im höheren Lebensalter kommt der Skelettmuskulatur eine entscheidende Bedeutung für den Erhalt der funktionellen Kapazität und Selbstständigkeit zu (26). Sie fungiert als Speicher für Aminosäuren (Muskelprotein) und Glukose (Glykogen) und trägt damit wesentlich zur Aufrechterhaltung der Energie- und Nährstoffhomöostase bei (27, 28). Metabolischer Stress, eine unzureichende Energie- bzw. Nährstoffzufuhr sowie altersbedingte Faktoren wie anabole Resistenz, Bewegungsmangel und Muskelabbau fördern bei älteren Patient/-innen eine Dysbalance zwischen Muskelproteinsynthese und -degeneration und begünstigen so die Entstehung von Sarkopenie (17, 29).
Die Skelettmuskulatur spielt zudem eine Schlüsselrolle in der Glukosehomöostase: Sie ist verantwortlich für etwa 80 % der insulinvermittelten postprandialen Glukoseaufnahme und -verwertung. Damit zählt sie zu den bedeutendsten beeinflussbaren Faktoren im Kontext der Insulinresistenz und stellt ein zentrales therapeutisches Ziel sowohl bei T2DM als auch bei sarkopener Adipositas dar, wobei sich wesentliche pathophysiologische Mechanismen der Krankheitsbilder überschneiden (Abb. 2) (26). Die Insulinresistenz beeinträchtigt die Translokation der GLUT4-Transporter zur Zellmembran, wodurch die muskuläre Glukoseaufnahme limitiert wird. Parallel dazu führt die gestörte Aktivierung der insulinabhängigen Signaltransduktion – insbesondere der IRS-PI3K-Akt-mTOR-Achse – zur Suppression der Muskelproteinsynthese, während katabole Prozesse über den Ubiquitin-Proteasom-Weg verstärkt ablaufen (30). Zudem liegt bei der Sarkopenie und Insulinresistenz eine mitochondriale Dysfunktion vor, die sich in einer erhöhten Bildung reaktiver Sauerstoffspezies, gesteigertem oxidativem Stress und einer eingeschränkten ATP-Synthese äussert (31). Die mit der Insulinresistenz assoziierte gesteigerte Lipolyse und erhöhte zirkulierende Lipidkonzentrationen fördern eine ektope Fettakkumulation, insbesondere in der Leber und Muskulatur. Dies geht mit der Bildung lipotoxischer Metabolite (z. B. Diacylglycerole, Ceramide) sowie erhöhten Spiegeln proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IL-6 und CRP einher, die katabole Prozesse in der Skelettmuskulatur verstärken und gleichzeitig anabole Signalwege hemmen (32, 33).
Assessment der Muskelgesundheit und des ÂErnährungszustandes
Ein frühzeitiges Assessment der Muskelgesundheit und des Ernährungszustandes ist entscheidend, um eine Verschlechterung detektieren und Interventionsmassnahmen initiieren zu können. Die Beurteilung der Muskelgesundheit erfordert sowohl die Bestimmung der Muskelmasse als auch die Erfassung der Muskelkraft und -funktion (17). Tab. 1 zeigt die von der EWGSOP2 festgelegten Grenzwerte zur diagnostischen Einordnung der Sarkopenie. Im klinischen Alltag gelten die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) und die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) als bevorzugte Methoden zur Messung der Muskelmasse. Alternativ können bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) eingesetzt werden (19). Im ambulanten bzw. hausärztlichen Setting kann die Âmuskuläre Gesundheit durch einfache körperliche Untersuchungen, wie die Messung des Wadenumfangs in ÂKombination mit einer gezielten Anamnese (z. B. Schwierigkeiten beim Laufen, Aufstehen, Stürze), erfasst werden. Zudem kann der SARC-F-Fragebogen (Strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls) als Screening-Instrument eingesetzt werden (34). Zur funktionellen Beurteilung eignen sich die Messung der Gehgeschwindigkeit, der Faustschluss- oder Kniestreckkraft sowie standardisierte Tests wie der Chair-Rise-Test, der 400-Meter-Gehtest oder der Timed-Up-and-Go-Test (17).
Für das Assessment des Ernährungszustandes stehen verschiedene validierte Screening-Tools zur Verfügung, wie z. B. das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) (35) oder die Kurzversion des Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) (36), das speziell für geriatrische Patient/-innen validiert wurde. Ergänzend dazu hat die Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ein zweistufiges Diagnoseschema entwickelt, das an das Screening anschliesst und auch eine verminderte Muskelmasse als zentrales Kriterium erfasst (37).
Verlust der Muskelmasse durch GLP-1-RA
Bei älteren Patient/-innen geht eine Gewichtsreduktion häufig mit einem erhöhten Verlust von Muskelmasse und damit einem erhöhten Sarkopenie-Risiko einher (38). Ziel ist die Reduktion der Fettmasse bei gleichzeitigem Erhalt der fettfreien Masse (39). Es gibt Hinweise darauf, dass der Einsatz von GLP-1-RA im Rahmen der Gewichtsreduktion das Risiko für Sarkopenie potenziell erhöhen kann. Die Evidenzlage ist jedoch heterogen und methodisch limitiert, da viele Studien primär die Gewichtsreduktion betrachten und Parameter der Muskelmasse/-funktion nur selten systematisch erfassen. Zudem wird häufig die Veränderung der fettfreien Körpermasse erfasst, die vor allem aus Skelettmuskelmasse, aber auch aus Knochen- und Organmasse sowie Körperwasser besteht. Ohne standardisierte Messbedingungen können Hydratationsstatus, Ödeme oder körperliche Aktivität das Ergebnis verfälschen (6, 24). Einige Studien berichten über eine drastische Reduktion der fettfreien Masse von 25 bis 45 % des gesamten Gewichtsverlusts (13, 40, 41). Andere Studien zeigten, dass die Abnahme der Muskelmasse unter GLP-1-RA vergleichbar mit konventionellen nicht-medikamentösen Gewichtsreduktionsstrategien moderat ausfiel. Zudem deuteten diese Untersuchungen auch auf eine Verbesserung des Muskel-Fett-Verhältnisses und eine gesteigerte Muskelqualität hin, die durch eine verringerte intramuskuläre Fettinfiltration und verbesserte metabolische Funktion der Muskulatur bedingt waren (42, 43). Ein gewisser Verlust an Muskelmasse ist im Rahmen einer Gewichtsreduktion weitgehend unvermeidbar (44). Bei konventionellen Ansätzen durch Lebensstiländerungen liegt er allerdings moderat zwischen ca. 10 und 30 % des Gewichtsverlustes (45).
Nach dem Absetzen von GLP-1-RA, kommt es in der Regel zu einer relevanten Gewichtszunahme, wobei insbesondere die Fettmasse zunimmt. Im Vergleich zu konventionellen Massnahmen zur Gewichtsreduktion ist damit das Risiko für das sogenannte «Weight Cycling» erhöht, was langfristig die Entwicklung einer sarkopenen Adipositas begünstigen kann (25).
Ernährungs- und bewegungstherapeutische ÂInterventionen
Bei älteren Patient/-innen ist eine ausgewogene, bedarfsgerechte Ernährung mit ca. 30 kcal/kg Körpergewicht/Tag und ≥ 1 g Protein/kg Körpergewicht/Tag anzustreben (39). Bei Patient/-innen mit Adipositas sollte zur Berechnung des Bedarfs anstelle des Ist-Gewichts das Referenzgewicht (entsprechend einem BMI von 25 kg/m2) oder das adjustierte Gewicht herangezogen werden (adjustiertes Gewicht = Referenzgewicht + 0,33 × [Ist-Gewicht – Referenzgewicht]) (46). Bei Patient/-innen, die im Screening ein Risiko oder eine manifeste Mangelernährung/Sarkopenie aufweisen, können weitere Massnahmen notwendig sein (Anreicherung der Nahrung, orale Trinknahrung, enterale/parenterale Ernährung) (47).
Eine individualisierte Nutzen-Risiko-Abwägung therapeutischer Massnahmen zur Gewichtsreduktion unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und der Gesamtprognose ist essenziell. Wird eine Gewichtsreduktion als sinnvoll erachtet, sollte eine moderate Reduktion der Energiezufuhr um maximal 500 kcal pro Tag angestrebt werden, mit dem Ziel einer schrittweisen Gewichtsabnahme von etwa 0,25 bis 1 kg pro Woche (39). Eine Anbindung an eine:n gesetzlich anerkannte:n Ernährungsberater:in ist empfehlenswert.
Um die Muskelmasse und -funktion bestmöglich zu erhalten, ist ein kombinierter Therapieansatz aus ernährungs- und bewegungstherapeutischen Interventionen von zentraler Bedeutung (44, 48). Im Rahmen einer Behandlung mit GLP-1-RA kommt es häufig zu einer sehr starken Reduktion des Appetits, sodass die errechneten Ziele für Protein und Energie nicht erreicht werden. Dies ist bis zu einem gewissen Grad zu tolerieren, um die Gewichtsziele für die Kostendeckung durch die Krankenkassen zu sichern. Bei übermässigem Gewichtsverlust und erhöhtem Sarkopenierisiko sind Anpassungen der Therapie erforderlich, insbesondere hinsichtlich der Dosierung des GLP-1-RA, der Mahlzeitenzusammensetzung, der Portionsgrössen, des Mahlzeitenrhythmus sowie der körperlichen Aktivität.
Der Einfluss von körperlicher Aktivität auf den Gewichtsverlust ist gering, unabhängig von der Modalität (Krafttraining oder Ausdauertraining). Jedoch kann mit einem gezielten Training der Muskelabbau reduziert oder verhindert werden. Die körperliche Aktivität verbessert zudem die muskuläre Glukoseaufnahme, Inflammation und Insulinresistenz, welche mit Sarkopenie und T2DM einhergehen (49, 50). Ideal ist ein individuell adaptiertes Kraft- bzw. Resistenztraining, ergänzt durch Ausdauer-, Balance- und Flexibilitätsübungen zur Förderung von Funktionalität und kardiovaskulärer Gesundheit und unter Berücksichtigung der individuellen Voraussetzungen der Patient/-innen zeitgleich zum Behandlungsbeginn mit einem GLP-1-RA (18, 51, 52).
Valerie Haller 1 Dr. troph Carla Wunderle, PhD 1 Dr. med. Annic Baumgartner 1 Prof. Dr med. Philipp Schuetz, MD, MPH 1, 2 1 Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau, Tellstrasse 25, CH-5001 Aarau, Switzerland 2 University of Basel, Switzerland, Klingelbergstrasse 61, 4056 Basel, Switzerland
– Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25, CH-5001 Aarau, Switzerland
– University of Basel, Switzerland
Klingelbergstrasse 61
4056 Basel, Switzerland
Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
GLP-1-RA sind ein neuer, wichtiger Baustein der multimodalen Therapie zur Gewichtsreduktion.
Sie können insbesondere bei älteren Patient/-innen das Risiko für Sarkopenie erhöhen.
Die Muskulatur ist für die funktionelle und metabolische Gesundheit essenziell.
Entscheidend sind ein frühzeitiges Assessment des Ernährungsstatus und der Muskelgesundheit sowie eine interdisziplinäre Therapie aus Medikation, Ernährung und Bewegung.
Die Sommerferien sind nun zu Ende. Viele Daheimgebliebene haben sich im eher kühlen und nassen Juli aus Protest gegen einen wärmenden Pulli eine Erkältung geholt. Andere kommen aus dem heissen Süden und erkranken zuweilen nach der Rückkehr. So ist es auch mir ergangen.
Meine Reise durch Sardinien war atemberaubend schön. Sonne, Wind und Meer mit perfekt klarem Wasser und unendlichen Stränden. Die sardische Küche ist einfach köstlich mit typischen Spezialitäten wie im Restaurant «Sa Domu Sarda Pula» mit «Culurgiones al Pomodoro» und «Seadas» zum Dessert, einer süss-salzigen Verführung aus Käse und Honig.
Aber eigentlich wollte ich Ihnen einen kulinarischen Reisebericht ersparen. Am letzten wunderbaren Abend im «Ortoristorante» in Santa Margherita di Pula, entdeckte ich SIE – (nach kühlendem «Vermentino» und abschliessendem «Mirto»).
DIE asiatische TIGERMÜCKE zwischen der Sprinkleranlage und meinem Wadenbein hin und her tigernd, bis mich das kleine Ding (im Sträflingsanzug) voll erwischt hat. Den Sonnenuntergang habe ich trotzdem genossen, abgesehen von Kratzeffekten am Unterschenkel überstand ich die Reise unbeschadet. Nach blumig-geschöntem Reisebericht an die Zurückgebliebenen freute ich mich wieder auf meinen Praxisalltag.
Getaktet mit ersten kurzweiligen Konsultationen von gebräunten Reiserückkehrern fragte mich eine langjährige Patientin, ob es mir wirklich gut gehe – was sich nach Ferien eher irritierend anhörte. Schnell setzten Schüttelfrost, hohes Fieber, massive Glieder- und Kopfschmerzen ein. Kurzerhand hat mich meine jüngste Praxisärztin mit der Bemerkung «Ich wollte schon immer mal eine Chikungunya diagnostizieren», nach Hause geschickt. In meinem Zustand dauerte es eine Weile, bis ich bei Google die etwas weit hergeholte Verdachtsdiagnose fehlerfrei eingeben konnte: Inkubationszeit und Klinik (entschuldigt liebe Rheumatiker/-innen: jetzt weiss ich, wie Arthritis sich anfühlt!), Chikungunya-Virus-IgG mit 1.9 (< 1.0) erhöht, Anti-SARS-CoV-2 IgG (Spike-Protein) 3338.5 BAU/ml (< 7.1), CRP 200; Thorax-Röntgen: Pneumonie rechts thorakal. Ja, was denn jetzt?
Kurzum: es geht mir heute wieder blendend, habe sogar eine Ausrede an die Redaktion, wieso mein Editorial so spät eingetroffen ist, und freue mich wieder gesund und leistungsfähig zu sein.
Was gelernt?
→ Auch Ärztinnen und Ärzte können erkranken
→ Erkrankte Reiserückkehrer nach Souvenirs fragen
→ Der Klimawandel bringt neue Gesundheitsrisiken mit sich
→ Flöhe und Läuse kann’s geben
→ Geriebener Pecorino mit frischem Basilikum eignet sich hervorragend zu Culurgiones al Pomodoro. Buon Appetito!
Der Ersatz eines Sauerstoffatoms im E-Ring der Morphin-Grundstruktur durch eine Methylengruppe soll zum Ausbleiben von Nebenwirkungen wie Atemdepression und Sucht bei gleichzeitiger Beibehaltung der schmerzstillenden Funktion führen. Dies stellen Dr. Sato Akijama und seine Forschungsgruppe von der University of California in Berkeley fest.
Morphin ist ein starker Agonist am µ-Opioidrezeptor (MOR) und ein potentes Analgetikum. Es zeigt jedoch mehrere Nebenwirkungen, darunter Atemdepression und Sucht.
Abkömmlinge von Morphin und verwandten schmerzlindernden Opioiden werden seit fast zwei Jahrhunderten untersucht. Allerdings konzentrieren sich die meisten Derivate auf Veränderungen in der Peripherie dieser Strukturen. Die Forscher um Dr. Akijama haben nun eine 15-stufige Synthese eines Morphin-Abkömmlings entwickelt, bei der ein Sauerstoffatom im E-Ring durch eine Methylengruppe (CH₂) ersetzt wurde. Dieser einzelne Austausch führte zu deutlichen Veränderungen im biologischen Profil der resultierenden Verbindung, einschliesslich einer verringerten Atemdepression und eines fehlenden Nachweises konditionierter Platzpräferenz bei Mäusen. Veränderungen am Kernatom des Opioidantagonisten Nalorphin zeigten ebenfalls Aktivitäten, die sich von denen der Elternverbindung unterscheiden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Abkömmlinge von Opioiden, die auf Modifikationen an Kernatomen beruhen, zu neuartigen Analgetika führen können, die möglicherweise vorteilhaftere Eigenschaften besitzen.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Literatur
Akijama S et al. Total synthesis and biological activity of « carabamorphine » : O-to-CH2 replacement in the E-ring of the morphine core structure. PNAS 2025 ; 122 : e2425438122
Impfung als neue Form der kardiovaskulären Prävention: eine klinische Konsensuserklärung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
Der nachfolgende hochaktuelle ESC-Artikel (1) ist für die kommende Herbst-/Wintersaison sehr lesenswert und sollte in der Hausarzt- und Facharztpraxis berücksichtigt und umgesetzt werden, um die Morbidität und Mortalität unserer vor allem älteren Patienten zu reduzieren. So kann z. B. eine Influenza-Impfung kardiovaskuläre Ereignisse wie einen akuten Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall verhindern und die Morbidität sowie Mortalität deutlich senken. Eine Prävention ist sowohl bei Patienten mit einer chronischen Erkrankung als auch bei Personen ≥ 65 Jahre zu empfehlen. Diese Massnahmen sind einfach, effizient und kosteneffektiv.
Impfungen werden daher zunehmend als wirksame Präventionsmassnahme nicht nur gegen bestimmte Infektionen, sondern auch zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Hochrisikopatienten anerkannt. Insbesondere gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass Impfstoffe gegen Influenza, SARS-CoV-2, das Respiratorische Synzytial-Virus, Herpes zoster, andere Virusinfektionen sowie gegen Pneumokokken die Häufigkeit schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse bei geimpften Personen deutlich reduzieren.
Diese klinische Konsensuserklärung untersucht die vorhandene Literatur und die gesammelten Erkenntnisse und bietet praktische klinische Empfehlungen zum Zeitpunkt der Impfung und zur Zielgruppe, wobei insbesondere komplexe klinische Szenarien mit Schwerpunkt auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen behandelt werden. Sie enthält Leitlinien für die Impfung gefährdeter Bevölkerungsgruppen wie immunsupprimierte Personen, Patienten mit angeborenen Herzfehlern und Schwangere sowie Informationen zur Sicherheit und zu möglichen Komplikationen des Verfahrens.
Dr. med. Urs Dürst
Literatur
Heidecker B. et al., Vaccination as a new form of cardiovascular prevention: a European Society of Cardiology clinical consensus statement, European Heart Journal (2025) 00, 1–14 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf384
Beinödeme sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der hausärztlichen und internistischen Praxis. Sie entstehen durch Flüssigkeitsansammlung im Interstitium und können sowohl physiologische Auslöser – wie Hitzeödeme, statische Belastungsödeme, prämenstruelle Veränderungen oder Schwangerschaft – als auch vielfältige pathologische Ursachen haben. Der Artikel beschreibt die wichtigsten Differenzialdiagnosen wie Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose, tiefe Venenthrombose, chronisch venöse Insuffizienz, postthrombotisches Syndrom und Lymphödem. Für jede Ursache werden typische Anamnese- und Befundkonstellationen, zentrale diagnostische Schritte sowie leitlinienbasierte Therapieoptionen erläutert. Ziel ist die strukturierte ätiologische Einordnung, um frühzeitig angemessene Fachabklärungen und wirksame Behandlungen einzuleiten.
Leg edema is a common reason for presentation in general practice and internal medicine. It results from the accumulation of fluid in the interstitial space and may be caused by physiological factor – such as heat edema, dependent (gravitational) edema, premenstrual or pregnancy related edema as well as a wide range of pathological conditions. The article outlines the most important differential diagnoses, including heart failure, nephrotic syndrome, liver cirrhosis, deep vein thrombosis, chronic venous insufficiency, post-thrombotic syndrome, and lymphedema. For each cause, typical patterns in medical history and clinical findings, key diagnostic steps, and guideline-based therapeutic options are described. The aim is to enable a structured etiological classification to initiate timely specialist evaluation and effective treatment. Keywords: Beinödeme, Differenzialdiagnostik, Venenerkrankungen, Lymphödem
Einleitung
Bein- und Fussödeme sind ein häufiger Konsultationsgrund für Patientinnen und Patienten in der hausärztlichen Praxis. Sie entstehen durch eine Ansammlung von Flüssigkeit im interstitiellen Raum (1). Verschiedene Mechanismen können hierfür verantwortlich sein. Ätiologisch kommen sowohl physiologische Flüssigkeitseinlagerungen als auch eine Vielzahl von Krankheitsbildern in Betracht, die sich als Beinschwellung manifestieren. Zu den physiologischen Ödemen zählen etwa Hitzeödeme, statische Überlastungsödeme nach langem Sitzen oder Stehen, zyklische prämenstruelle Ödeme sowie das physiologische Schwangerschaftsödem. Pathologische Ödeme treten hingegen im Rahmen verschiedener Erkrankungen auf, darunter Herz- und Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, chronisch-venöse Insuffizienz, Thrombose, Infektionen oder ein Lymphödem. Das Lipödem wurde zwar historisch zu den Ödemen gezählt, jedoch handelt es sich um eine anlagebedingte Fettverteilungs- und Vermehrungsstörung (1). Einen Überblick ausgewählter Ursachen von Ödemen – orientierend eingeordnet nach der Akuität und Lokalisation ihres Auftretens – gibt Abb. 1.
Die Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen stellt eine relevante Herausforderung im klinischen Alltag dar. Ziel ist es, mittels sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersuchung sowie gezielter Labor- und apparativer Diagnostik die ursächliche Pathologie korrekt zu identifizieren, um anschliessend adäquate Behandlungsmassnahmen einzuleiten.
Bei infektiösen Ursachen (z. B. Erysipel oder Phlegmone) stehen neben gezielter Anamnese und klinischer Untersuchung vor allem die labordiagnostische Bestimmung der Entzündungsparameter und die mikrobiologische Diagnostik im Vordergrund. Eine kalkulierte, idealerweise resistogrammgerechte Antibiose stellt die wichtigste therapeutische Massnahme dar. Je nach Befund kann ergänzend eine chirurgische Sanierung erforderlich werden.
Eine kardiale, renale, hepatische oder vaskuläre Ursache von Ödemen erfordert eine umfangreiche diagnostische Aufarbeitung und ein komplexes therapeutisches Management. Diese Krankheitsbilder werden daher im Folgenden genauer dargestellt.
Herzinsuffizienz
Eine Rechtsherzinsuffizienz – etwa infolge pulmonaler Hypertonie, ischämischer Herzerkrankung oder Kardiomyopathie – führt zum Rückstau des Blutes ins venöse System. Der dadurch erhöhte hydrostatische Druck begünstigt den Austritt von Flüssigkeit ins Interstitium und somit die Entstehung von Ödemen. Insbesondere bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz können zusätzliche Faktoren wie eine chronische Nierenerkrankung (chronic Âkidney disease, CKD), Cirrhose cardiaque und Mangelernährung die Symptomatik weiter verstärken.
In der Anamnese sollte nach der Lokalisation, dem zeitlichen Verlauf der Ödeme sowie weiteren kardialen Kardinalsymptomen (Brustschmerzen, Dyspnoe, Orthopnoe, nächtliches Husten, Schwindel, Synkopen, Palpitationen, Herzrasen), Körpergewichtsänderungen und Fieber gefragt werden. Die Labordiagnostik sollte neben Blutbild, Nierenwerten, Elektrolyten, TSH und Transaminasen auch die Bestimmung der natriuretischen Peptide beinhalten (NT-proBNP oder BNP). Falls letztere normwertig sind, kann eine kardiale Genese der Ödeme weitgehend ausgeschlossen werden. Bei erhöhten natriuretischen Peptiden ist eine Überweisung zum Kardiologen zur transthorakalen Echokardiographie indiziert. Diese ermöglicht die Bestätigung der Verdachtsdiagnose, die Klassifikation der Herzinsuffizienz anhand der Auswurffraktion sowie die Gewinnung wichtiger Hinweise zur zugrunde liegenden Ätiologie, wie z. B. Klappenerkrankungen oder strukturellen Myokardschäden.
Neben Allgemeinmassnahmen (Nikotinkarenz, Körpergewichtsnormalisierung, regelmässige körperliche Aktivität) ist oft eine spezifische Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Revaskularisation bei KHK, Klappenersatz/-rekonstruktion) möglich. Neben lokaler Kompressionsbehandlung und (Schleifen-)Diuretika zur Flüssigkeitsretention kommen je nach Phänotyp der Herzinsuffizienz als medikamentöse Therapie primär die sog. «phantastischen vier» Wirkstoffgruppen zum Einsatz:
• Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (HFrEF): SGLT2i (IA), ACEi/ARB/ARNI (IA), MRA (IA), Beta-blocker (IA) (2)
• Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter LVEF (HFmrEF): SGLT2i (IA), ACEi/ARB/ARNI (IIb), MRA (IIb), Beta-blocker (IIb) (3)
• Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF (HFpEF): SGLT2i (IA) (3)
Nephrotisches Syndrom
Glomerulonephritiden, diabetische Nephropathie, multiples Myleom, Amyloidose u. a. führen zu einer erhöhten Permeabilität der Kapillaren für Plasmaeiweisse mit Verlust von Proteinen in den Urin. Kompensatorisch wird die Proteinsynthese in der Leber gesteigert. Sobald der Verlust die Synthesekapazität der Leber übersteigt (3–3.5 g/Tag) kommt es zu den klassischen Symptomen des nephrotischen Syndroms.
• Proteinurie > 3.5 g/d
• Hypalbuminämie und Hyperlipoproteinämie
• Ödeme
• Hyperkoagulabilität (1)
Hypothetisch werden zwei wesentliche Mechanismen der Ödembildung angenommen: einerseits die Retention von Natrium und Wasser durch geschädigte Nephrone, andererseits die Senkung des kolloidosmotischen Drucks mit relativer Hypovolämie durch den Verlust von Albumin im Rahmen der erhöhten Kapillarpermeabilität mit konsekutiver Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit wiederum zusätzlicher Natrium- und Wasserretention. Es kommt auch zum Verlust anderer Funktionsproteine wie Immunglobuline oder Antithrombin mit den Folgen einer erhöhten Infektanfälligkeit und einer Thromboseneigung (4).
Die Anamnese sollte u.a. quantitative und qualitative Veränderungen des Urins (z. B. vermehrte Schaumbildung) umfassen. Die klinische Untersuchung zeigt primär oft periorbitale, im Verlauf generalisierte Ödeme. Die Labordiagnostik sollte neben Blutbild, Kreatinin, geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR), Harnstoff, Elektrolyten, TSH und Transaminasen auch die Bestimmung der natriuretischen Peptide beinhalten. Eine Teststreifen-Analyse des morgendlichen Mittelstrahlurins kann als Screeninguntersuchung auf eine Albuminurie – insbesondere auch bei chronischen Erkrankungen, die typischerweise zu einer Nierenschädigung führen (Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie) – erfolgen. Um eine Albuminurie zu bestätigen und zu quantifizieren, sollte nachfolgend immer die Bestimmung der Albumin-/Kreatinin-Ratio (ACR) erfolgen (5). Ein Wert von ≥ 30 mg/g oder ≥ 3 mg/mmol wird als pathologisch angesehen (5). Auf die Bestimmung von ACR und eGFR stützt sich auch das CKD-Klassifikationssystem. Weiterführende diagnostische Methoden umfassen u.a. eine Nierensonographie und eine Nierenbiopsie. Die Therapie der Grunderkrankung steht an erster Stelle, bspw. mittels Immunsuppressiva bei Glomerulonephritiden. Zur Verlangsamung der CKD-Progression kommen ACE-Hemmer und Sartane in der höchsten verträglichen Dosis, sowie SGLT2-Inhibitoren zum Einsatz (5). Eine Proteinaufnahme >1.3 g/kgKG/d und eine Kochsalzaufnahme >5 g/d, Nikotinkonsum und die Einnahme nephrotoxischer Medikamente (z. B. NSAID) sollten vermieden werden (5). Die akute Behandlung der Ödeme erfolgt primär durch die Gabe von Schleifendiuretika, ggf. unter Hinzunahme von Thiaziden oder Thiazidanaloga (z. B. Metolazon) als sequenzielle Nephronblockade.
Leberzirrhose
Verschiedene Auslöser (u.a. kardio-renal, metabolisches Syndrom, toxisch oder infektiös) können zu einer Zerstörung der physiologischen Leberstruktur führen. In der Folge treten eine reduzierte Syntheseleistung der Leber, eine portale Hypertension und die Bildung intrahepatischer portosystemischer Shunts zwischen Portalgefässen und Lebervenen mit konsekutiver Minderperfusion der Leber auf (1).
Mehrere Mechanismen liegen der Ödementstehung zugrunde:
1. Die portale Hypertension bewirkt eine Hypervolämie der Splanchnikusgefässe und eine vermehrte Lymphproduktion (1).
2. Die verminderte Syntheseleistung der Leber führt zur Hypalbuminämie, so dass der kolloidosmotische Druck erniedrigt wird (1).
3. Der resultierende intravasale Volumenmangel bewirkt die Aktivierung des RAAS-Systems, sowie eine gesteigerte Produktion von Antidiuretischem Hormon (ADH) und Katecholaminen. Hierdurch werden renal vermehrt Natrium und Wasser retiniert (1).
Durch die Anamnese sollten unter anderem Risikofaktoren für eine Lebererkrankung evaluiert werden (v.a. Alkoholkonsum, Hepatitiden). In der klinischen Untersuchung können sich neben Aszites, Pleuraergüssen, Ödemen bei gleichzeitig typischerweise kachektischem Habitus die Leberhautzeichen (z. B. Caput medusae, Spider naevi, Teleangiektasien, Lackzunge, Weissnägel, Palmarerythem) zeigen. Labordiagnostisch sollten neben kleinem Blutbild (Thrombozytopenie), Nierenwerten, Elektrolyten, TSH und NT-pro-BNP vor allem Transaminasen, gGT, Albumin, INR, PTT, Antithrombin, Cholinesterase, Bilirubin und eine Hepatitis-Serologie bestimmt werden. Primäre Bildgebung ist eine Sonographie der Leber. Therapeutisch steht – neben der Behandlung der Grunderkrankung – vor allem die symptomatische Behandlung der Ödeme im Vordergrund. Diuretikum der 1. Wahl ist Spironolacton, ggf. in Kombination mit Schleifendiuretika (6). Hepatotoxische Substanzen (insbesondere Alkohol sowie gewisse Medikamente) (1) und eine Kochsalzaufnahme >5 g/d (6) sollten vermieden werden. Hinsichtlich der Ernährung sollte ein ausreichender Eiweissgehalt (1.2–1.5 g/kgKG/d) und Energiegehalt (30–35 kcal/kgKG/d) angestrebt werden (6).
Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
Gemäss der Virchow-Trias können der Entstehung einer Thrombose drei wesentliche Ursachen zugrunde liegen:
1. Schädigung des Endothels: Inflammation, Trauma (1)
2. Veränderung des Blutflusses: Verwirbelung, Verlangsamung (z. B. lokale Stase, Herzinsuffizienz) (1)
3. Veränderung der Zusammensetzung des Blutes: Dysbalance von Gerinnung und Fibrinolyse (1)
Hinweisend in Anamnese und klinischer Untersuchung sind ein akutes – i.d.R. einseitiges Auftreten, mit Schmerzen, Rötung, Schwellung und harter, gespannter Haut. Als auslösende Faktoren sollten kürzliche Immobilisationen (längere Reisen, Hospitalisationen), die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva, Nikotinabusus und bekannte Thrombophilie (auch familiär) erfragt werden. Mittels validierter Scores (z. B. Wells-Score, Tab. 1) kann die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT abgeschätzt werden. Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells Score 0–1 Punkte) und negativen D-Dimeren gilt eine TVT als ausgeschlossen (7). Bei einem Wells-Score ≥2 Punkte sollte primär eine vollständige Kompressionssonographie des betroffenen Beins erfolgen (7). Sie stellt die Diagnostik der ersten Wahl dar – auch als Bestätigungstest bei positiven D-Dimeren und niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (7). Da bei einer Schwangerschaft die D-Dimere als Ausdruck der physiologischen Aktivierung des Gerinnungssystems physiologisch ansteigen, sollte ein D-Dimer-unabhängiger Vortest verwendet werden, beispielsweise der LEFt-Score (8). Je nach Klinik (Angabe von Dyspnoe/Thoraxschmerzen/EKG-Veränderungen wie Rechtsschenkelblock, Rechtslagetyp, Sinustachykardie) muss an eine Lungenarterienembolie gedacht und diese mittels CT-Angiographie des Thorax ausgeschlossen werden. Die Therapie einer TVT lässt sich in drei Phasen gliedern: Im Rahmen der Initialtherapie (5–21 Tage) und der Erhaltungstherapie (mind. 3–6 Monate) sollte eine therapeutische Antikoagulation erfolgen. Ziel ist die Verhinderung einer Thrombose-Progression und die Verhinderung von Lungenembolien (7). Nach 6 Monaten beginnt die Phase der Sekundärprophylaxe. Hier muss sorgfältig abgewogen werden, ob eine verlängerte oder gar dauerhafte Fortführung der Antikoagulation in therapeutischer oder niedrigerer Dosis erforderlich ist (7). Andernfalls kann diese beendet und ggf. eine medikamentöse Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) in Risikosituationen etabliert werden. Konstant vorhandene Risikofaktoren – wie eine Thrombophilie oder ein unheilbares Malignom – erfordern im Gegensatz zu nur passager vorhandenen Risikofaktoren – wie einer Immobilisation in Folge eines Langstreckenfluges – i.d.R. eine dauerhafte Fortführung der therapeutischen Antikoagulation. Zur Antikoagulation bei TVT werden grundsätzlich direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten oder niedermolekularen Heparinen bevorzugt, ausser bei substanzspezifischen Kontraindikationen (z. B. Antiphospholipidsyndrom, Schwangerschaft, schwere Niereninsuffizienz) (7). In den letzten Jahren gewinnen minimalinvasive Verfahren zur Rekanalisation iliofemoraler Thrombosen (Entfernung des Thrombus, Behebung einer anatomischen Enge, z. B. bei May-Thurner), mit entsprechender Symptomatik, zunehmend an Bedeutung. Dann sollte auch primär mit einem niedermolekularen Heparin bis zur Klärung des weiteren therapeutischen Vorgehens begonnen werden.
Zu beachten sind die jeweiligen Dosierungsempfehlungen gemäss der gültigen Fachinformationen (z. B. initial höhere Dosis von Rivaroxaban und Apixaban). Die lokale Kompressionstherapie sollte initial mittels eines phlebologischen Kompressionsverbands und bei bereits rückläufiger Beinschwellung mittels eines Kompressionsstrumpfs der Klasse II erfolgen. Auch die Fortführung der Kompressionstherapie sollte nach 3–6 Monaten reevaluiert werden (7). Die Phlegmasie ist die fulminanteste Form einer (meist ilio-femoralen) TVT und stellt einen akuten Gefässnotfall dar. Generell wird zwischen einer Phlegmasia alba dolens und der zyanotischen Phlegmasia cerulea dolens unterschieden. Die letztere kann in eine venöse Gangrän übergehen und benötigt eine umgehende notfallmedizinische Betreuung. Pathophysiologisch führt der nahezu komplette venöse Abflussverschluss zu massivem Gewebsödem, Druckanstieg und sekundär auch zu arterieller Minderperfusion, was klinisch eine akute Extremitäten-Ischämie imitieren kann. Die Soforttherapie umfasst eine therapeutische Antikoagulation, Hochlagerung und konsequente Kompression zur Stabilisierung und Embolie-Prophylaxe sowie – bei geeigneterer Anatomie – eine endovaskuläre Venenintervention zur Wiederherstellung des venösen Abflusses (8).
Chronisch-Venöse Insuffizienz
Die chronisch-venöse Insuffizienz entsteht durch eine venöse Hypertonie infolge eines Refluxes (Klappeninsuffizienz) und/oder durch eine venöse Obstruktion (postthrombotisch, Kompression). Im Alltag wird die CEAP-Klassifikation (Tab. 2) zur standardisierten Beschreibung verwendet (9). Klinisch wegweisend sind das Schwere-/ Spannungsgefühl, Schmerzen, das Ödem, Hautveränderungen (Pigmentierung, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche, aktive oder abgeheilte Ulzerationen) aber auch Besenreiservarizen/Teleangiektasien, retikuläre Varizen oder bereits im Liegen oder Stehen sichtbare Varizen (10). Ergänzend kann der klinische Schweregrad über den VCSS (Venous Clinical Severity Score) erfolgen. Liegen mit erhöhten Beinen (passiver Rückstrom) und Laufen (aktive Muskelpumpe) wirken sich günstig aus, während Sitzen und Stehen (Stase) zu vermehrter Ödembildung führen. Per Labordiagnostik und Sonographie sollten zunächst andere Ursachen eines Beinödems ausgeschlossen werden. Die klinische Untersuchung erfolgt im Stehen mit Inspektions- und Funktionstests; der Nachweis der Ursache (Reflux/Obstruktion) erfolgt mittels Duplexsonografie (9). Das Fundament der Therapie der chronisch-venösen Insuffizienz bleibt die Kompressionstherapie zur Symptomkontrolle, Ulkusheilung und Rezidivprophylaxe. Bei nachweisbarem Reflux in den Stammvenen oder Perforansvenen existieren endovenöse und chirurgische Verfahren, wobei hier mittlerweile die endovenöse Ablation bei anatomischer Eignung gegenüber den chirurgischen Verfahren vorgezogen wird (11). Phlebektomien und Sklerosierungsverfahren ergänzen hierbei die Intervention. Venoaktive Substanzen (Flavonoide wie z. B. MPFF, Saponine wie z. B. Rosskastaniensamen-Extrakt oder Polysaccharide wie Sulodexid) können Symptome reduzieren, ersetzen aber keine kausale Refluxbehandlung. Ist die chronisch-venöse Insuffizienz bereits soweit fortgeschritten, dass ein venöses Ulcus besteht, sind die effektive Kompressionstherapie und die Varizensanierung essentiell für eine rasche Heilung und zur Verhinderung eines Rezidivs (12).
Postthrombotisches Syndrom
Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist eine chronische Spätfolge einer proximalen Beinvenenthrombose (Beckenvenenthrombose, femoro-popliteale Venenthrombose). Das Risiko für die Entstehung eines PTS durch eine distale Beinvenenthrombose (Unterschenkelthrombose, Muskelvenenthrombose) bleibt gering. In Folge der direkten Klappenschädigung durch den Thrombus und/oder durch die anhaltende venöse Obstruktion entsteht eine venöse Hypertonie, welche zu einer chronisch-venösen Insuffizienz führt. In den meisten Fällen entwickelt sich ein PTS innerhalb weniger Monate nach einer symptomatischen Beinvenenthrombose, kann aber auch Jahre nach einem thrombotischen Ereignis auftreten (13). Je nach Patientenkollektiv können 5–10% der Patienten mit einem PTS ein Ulcus cruris entwickeln (14). Das klinische Bild gleicht der chronisch-venösen Insuffizienz. Eine (belastungsabhängige) venöse Claudicatio kann auf eine proximale/zentrale Abflusshinderung hinweisen. Die Beurteilung des PTS-Schweregrades erfolgt mittels des Villalta-Scores (Tab. 3). Der Villalta-Score ist validiert und in den Leitlinien empfohlen (15). Zudem existiert eine patientenberichtete Version (PRV2). Die venöse Claudicatio als ein Schweregrad-relevantes Merkmal wird leider nicht erfasst. Zur Beurteilung eines venösen Refluxes oder einer Obstruktion ist die Duplexsonografie das ÂMittel der Wahl, wobei sowohl die oberflächlichen als auch die tiefen Beinvenen und Perforansvenen beurteilt werden sollten. Bei einer Beckenvenenthrombose kann eine CT-Venografie/MR-Venografie die Diagnostik ergänzen – vor allem im Hinblick auf eine mögliche Intervention. Hauptpfeiler der Therapie sind – wie bei der chronisch-venösen Insuffizienz – die Symptomkontrolle, die Ulkusprävention sowie die Verhinderung eines Rezidivs. Die Verwendung von Kompressionsstrümpfen ist symptomorientiert. Der Einsatz von Kompressionsstrümpfen zur Prophylaxe eines PTS nach einer TVT ist nach aktueller Evidenz nicht obligat (9, 16). Bei inadäquater Antikoagulation der zugrundeliegenden TVT hingegen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines PTS (17). Eine endovaskuläre Rekanalisation der TVT senkt zwar nicht die Inzidenz für ein PTS, kann aber in ausgewählten Fällen den Schweregrad eines PTS positiv beeinflussen (18).
Lymphödem
Das Lymphödem ist eine der häufigsten Ursachen chronischer Beinödeme (Tab. 4). Im klinischen Alltag dominiert das sekundäre Lymphödem, welches v.a. nach Operation und Radiatio vorkommt (19). In endemischen Regionen (v.a. Subsahara) ist die Filariose die führende Ursache sekundärer Lymphödeme. Das primäre Lymphödem ist selten und seine Diagnostik bzw. Therapie sollte in Spezialzentren erfolgen. Das weibliche Geschlecht, höheres Alter, Adipositas und wiederholte Operationen sind mit einem höheren Risiko assoziiert. Das Lymphödem kann jedoch auch im Rahmen einer fortgeschrittenen chronisch-venösen Insuffizienz oder immobilitätsbedingt entstehen. Pathophysiologisch liegt eine verminderte Transportkapazität des Lymphsystems in Folge von Fehlbildungen, Funktionsstörungen oder Abflusshinderungen zugrunde, wodurch es zur Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit mit – in weiterer Folge – fibrosierenden/sklerosierenden Gewebsumbauten, Schädigung der Hautbarriere, Ulzerationen und rezidivierenden Infekten kommt (20). Typischerweise ist lediglich eine Seite betroffen, oder eine Seite ist deutlicher geschwollen als die Gegenseite. Die Zehen sind – anders als bei venösen Ödemen – mitbetroffen (quaderförmige Schwellung, sog. Kastenzehen sowie ein positives Stemmer-Zeichen) (1). Der zeitliche Verlauf ist langsam progredient. Im initialen Latenzstadium liegt noch keine Schwellung vor. Dann findet sich zunächst eine weiche Schwellung mit eindrückbarer Delle. Bei länger bestehendem Befund kommt es zum fibrotischen Umbau mit Verhärtung. Dann ist das Ödem kaum noch eindrückbar. Im Endstadium stellt sich eine lymphostatische Elephantiasis dar. Per Labordiagnostik und Sonographie sollten zunächst andere Ursachen eines Beinödems ausgeschlossen werden. Rezidivierende Erysipele sind internistische Warnsignale und verschlechtern den klinischen Verlauf eines Lymphödems. Die Tagesfluktuation der Ödemneigung ist – im Gegensatz zur chronisch-venösen Insuffizienz – deutlich geringer ausgeprägt. Unbehandelt drohen bleibende Formveränderungen und erhebliche Lebensqualitätsverluste (21). Die Diagnose eines Lymphödems wird klinisch gestellt und stützt sich auf die Anamnese und den klinischen Befund. Die Duplexsonografie dient dem Nachweis bzw. Ausschluss venöser Abflussstörungen und der Dokumentation eines Phlebo-Lymphödems bei konkomitanter chronisch-venöser Insuffizienz. Eine Lymphszintigrafie kann die Transportstörung objektivieren. Die ICG-Lymphografie erlaubt die Darstellung der Lymphbahnen und den Nachweis von Lymphkollektoren, v.a. im Hinblick auf eine operative Sanierung. Eine standardisierte Einteilung des Lymphödems in Stadien (ISL-Stadium) erleichtert die Verlaufskontrollen und Therapieplanung (19, 21). Hauptpfeiler der Therapie ist wie bei der chronisch-venösen Insuffizienz die Symptomkontrolle, die Hautpflege, die Ulkusprävention sowie die Verhinderung von rezidivierenden Weichteilinfekten. Im Gegensatz zur CVI ist zur Ödemreduktion eine mehrlagige Kompressionsbandagierung in der Initialphase essenziell. Später erfolgt eine Bestrumpfung mittels flachgestrickter Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse III. Die manuelle Lymphdrainage sowie Bewegungstherapie sind weitere Kernelemente der Therapie des Lymphödems. Eine Kompressionstherapie ist jedoch bei schwerer pAVK, akuter Entzündung, akuter kardialer Dekompensation und malignem Lymphom kontraindiziert. Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) gilt als Goldstandard, wird jedoch in der Schweiz nicht vollumfänglich über die GV übernommen und bedarf in den meisten Fällen einer Zusatzversicherung. In ausgewählten Fällen kommen mikrochirurgische Verfahren (lympho-venöse Anastomosen, vaskularisierter Lymphknoten-Transfer) in spezialisierten Zentren zum Einsatz. Die Evidenz ist jedoch begrenzt und sollte nur bei selektiven Patienten durchgeführt werden (19).
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Ödeme können vielfältige Ursachen haben und sowohl physiologisch als auch Symptom einer Erkrankung sein.
Anamnese, klinische Untersuchung und erste Laboruntersuchungen erlauben bereits in der hausärztlichen Praxis eine ätiologische Eingrenzung.
Weiterführende Diagnostik sollte bei der entsprechenden Fachrichtung (z. B. Kardiologie, Nephrologie, Angiologie, Gastroenterologie) erfolgen.
1. Herold G. Innere Medizin 2023 eine vorlesungsorientierte Darstellung: unter Berücksichtigung des Gegenstandskataloges für die Ärztliche Prüfung: mit ICD 10-Schlüssel im Text und Stichwortverzeichnis.
Köln: Gerd Herold; 2023.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-39.
4. Nephrotisches Syndrom: AMBOSS SE; 2025 [Available from: https://next.amboss.com/de/article/Mg0MD2?q=nephrotisches%20syndrom.
5. Group KDIGOKCW. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
6. Gerbes AL, Labenz J, Appenrodt B, Dollinger M, Gundling F, Gülberg V, et al. [Updated S2k-Guideline „Complications of liver cirrhosis“. German Society of Gastroenterology (DGVS)]. Z Gastroenterol. 2019;57(5):611-80.
7. Linnemann B, Blank W, Doenst T, Erbel C, Isfort P, Janssens U, et al. Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie 2023 [Available from: https:/register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002.
8. Oncopedia. Prävention und Management der schwangerschaftsassoziierten Thrombose 2025 [Available from: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/praevention-und-management-der-schwangerschaftsassoziierten-thrombose/@@guideline/html/index.html.
9. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. Editor‘s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267.
10. Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-52.
11. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, Meissner MH, Almeida J, Brown KR, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024;12(1):101670.
12. Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med. 2018;378(22):2105-14.
13. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-61.
14. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1996;125(1):1-7.
15. Lattimer CR, Kalodiki E, Azzam M, Geroulakos G. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2(1):8-14.
16. Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):144-53.
17. van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins MH, Hutten BA. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2005;3(5):939-42.
18. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017;377(23):2240-52.
19. AWMF. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme 2017 [Available from: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/058-001.
20. Nurlaila I, Roh K, Yeom CH, Kang H, Lee S. Acquired lymphedema: Molecular contributors and future directions for developing intervention strategies. Front Pharmacol. 2022;13:873650.
21. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document of The International Society of Lymphology. Lymphology. 2023;56(4):133-51.
