Verlegerin Eleonore Droux nutze die besondere Gelegenheit, sich bei den Herausgebern und Autoren aus den Zünften Zürichs oder als ihre Gäste zu bedanken:
Präsident Donald Trump hat nach seinem Amtsantritt in einer mittlerweile gut eingespielten Inszenierung alle möglichen Dekrete in verschiedenen Bereichen unterzeichnet, darunter natürlich auch im Bereich Gesundheit und Forschung. Eine kleine (unvollständige) Bestandsaufnahme:
Austritt aus der Weltgesundheitsorganisation im Januar 2026, Einfrieren von 3 Billionen US-Dollar an Bundeszuschüssen und -krediten, was die Funktionsfähigkeit von Medicaid (medizinische Versorgung für die Ärmsten) gefährdet, Schliessung der US-Behörde für internationale Entwicklung (USAID)*. Darüber hinaus werden rund 1300 Stellen bzw. 10 % der Belegschaft des Zentrums für Krankheitskontrolle und -prävention (CDC) und bis zu 1500 Mitarbeiter der National Institutes of Health (NIH) gestrichen. Schliesslich wird der Impfskeptiker Robert Francis Kennedy Jr. vom US-Kongress als neuer Gesundheitsminister der Vereinigten Staaten bestätigt.
Die tatsächlichen Auswirkungen dieser Entscheidungen können aufgrund der eingereichten Rechtsmittel noch nicht wirklich abgeschätzt werden. Die Reaktionen vieler Wissenschaftler lassen jedoch vermuten, dass die Folgen katastrophal sein werden. Die britische medizinische Fachzeitschrift The Lancet prangerte in einem kürzlich erschienenen Leitartikel «interne und externe Massnahmen an, die keine angemessene Neubewertung der Prioritäten der USA darstellen, sondern einen schnellen und gefährlichen Angriff auf die Gesundheit der Amerikaner und all derer, die von amerikanischer Hilfe abhängig sind.»
«Die vergangenen drei Wochen haben Wut, Angst und Trauer ausgelöst, aber jetzt ist nicht die Zeit, um in Panik zu verfallen. Wir müssen fokussiert bleiben, strategisch vorgehen und natürlich hoffen. Die medizinische und wissenschaftliche Gemeinschaft hat eine lebenswichtige Rolle bei der Verteidigung der Patienten zu spielen.»
«In diesem Sinne wird The Lancet in den nächsten vier Jahren besonders wachsam sein und alle Massnahmen der US-Regierung und die Auswirkungen ihrer Entscheidungen auf die Gesundheit untersuchen», heisst es im Leitartikel abschliessend.
Die Analyse ist korrekt, aber die Lösung wirkt sehr dürftig. Was kann die Ärzteschaft tun, um das Chaos zu verhindern, das sich offenbar anbahnt? Der Schlag gegen die verschiedenen öffentlichen Institutionen scheint im Moment weit entfernt von unserer Schweiz, aber auf lange Sicht werden die Folgen für unsere tägliche Praxis unwiderruflich spürbar sein.
* Der Oberste Gerichtshof der USA setzte am 5. März ein Gerichtsurteil wieder in Kraft, das die Trump-Regierung aufforderte, die Zahlungen an internationale Hilfsorganisationen in Höhe von schätzungsweise 1.5 bis 2 Milliarden US-Dollar wieder aufzunehmen.
Sich stetig fortzubilden, ist eine Pflicht und eine Notwendigkeit, um die Qualität unserer ärztlichen Arbeit zu erhalten und zu verbessern, damit unsere Patientinnen und Patienten bestmöglich behandelt und betreut werden.
Für die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin SGAIM ist es nach dem Konkurs des EMH-Verlages und dem zeitgleichen «Niedergang» der Zeitschrift «Primary and Hospital Care» grundlegend, wiederum eine praxisnahe und hochwertige Fortbildungs- und Fachzeitschrift zu erhalten, wie dies beispielsweise bereits bei der «PRAXIS» und «der informierte arzt/die informierte ärztin» der Fall ist. Deshalb hat die SGAIM vor kurzem eine Umfrage durchgeführt, um das Bedürfnis einer praxisnahen und hochwertigen Fortbildungszeitschrift abzuklären. Das Resultat dazu ist deutlich: Es wird ein Nachfolgejournal mit einem Online-Angebot gewünscht, welches inhaltlich den Fokus auf die Fortbildung und die praxisnahe Forschung lenkt. Insbesondere werden Übersichtsartikel sowie Journal-Watch-Beiträge gewünscht. Ebenso bemerkenswert: 36 % der Befragten wären bereit, einen finanziellen Beitrag für die Zeitschrift zu leisten.
Fazit: Das Nachfolgejournal soll in gedruckter und digitaler Form erscheinen, also eine klassische Fachzeitschrift sein, die sich der qualitätsvollen Fortbildung verpflichtet.
Erfreulich ist, dass bei der Umfrage unsere Fortbildungszeitschrift «der informierte arzt/ die informierte ärztin» und die gelistete Fachzeitschrift «PRAXIS» sehr gut beurteilt wurden. Offensichtlich ist es für die Fachärztinnen und Fachärzte der Allgemeinen Inneren Medizin essentiell, eine praxisnahe und attraktive Fortbildungs- und Fachzeitschrift zur Verfügung zu haben.
Alzheimer-Risiko bei Chauffeuren von Taxi- und ÂRettungswagen: Eine bevölkerungsbasierte Querschnittsstudie zur Mortalität
Eine aktuelle Studie in der BMJ (1) legt nahe, dass bestimmte Berufe das Risiko, an Alzheimer zu erkranken, verringern könnten: Insbesondere Taxi- und Krankenwagenfahrer, die regelmässig navigieren und ihre räumliche Orientierung beanspruchen, verzeichnen demnach den niedrigsten Anteil an Alzheimer-bedingten Todesfällen. Dies könnte darauf hindeuten, dass diese Berufe das räumliche Gedächtnis im Hippocampus stärken und somit einer allfälligen kognitiven Funktionseinschränkung entgegenwirken.
Bereits eine frühere Londoner Studie unter Taxifahrern stützte diese Hypothese, indem sie das umfassende Navigationswissen der Taxifahrer als besonders förderlich für die kognitive Gesundheit identifizierte.
Die aktuelle BMJ-Studie liefert nun robuste empirische Daten, die auf fast neun Millionen Todesfällen in den USA zwischen 2020 und 2022 basieren. Sie vergleicht berufliche Zugehörigkeit mit den jeweiligen Todesursachen und zeigt dabei signifikante Unterschiede: Während 3.88 % der Todesfälle in der Allgemeinbevölkerung Alzheimer zugeschrieben wurden, betrug dieser Anteil bei Taxi- und Krankenwagenfahrern nur 1.03 % bzw. 0.74 %. Dieser Unterschied blieb auch nach Berücksichtigung von Faktoren wie Alter und Herkunft signifikant und verstärkte sich sogar. Im Vergleich dazu wiesen Berufe mit festen Routen, wie Busfahrer oder Piloten, ein höheres Risiko für eine Dementielle Erkrankung vom Alzheimer Typ auf.
Das Studiendesign lässt allerdings keinen Rückschluss auf einen Kausalzusammenhang zu, es könnte somit auch sein, dass Menschen mit einem ausgesprochenen guten Orientierungssinn eher zu den genannten Berufen tendieren.
Dr. med. Roland Backhaus
Quelle: R Patel V, Liu M, Worsham C M, Jena A B. Alzheimer’s disease mortality among taxi and ambulance drivers: population based cross sectional study BMJ 2024; 387: e082194 doi:10.1136/bmj-2024-082194
Moderater Weinkonsum und kardiovaskuläres Risiko – Alkohol und Mortalität
Im Volksmund heisst es, ein tägliches Glas Wein zum Essen sei gesund. Mässiger Weinkonsum wurde mit einem geringeren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) in älteren Bevölkerungsgruppen in Verbindung gebracht. Trotz jahrzehntelanger Forschung wird das Thema kontrovers diskutiert. Einen Beitrag dazu liefert diese Studie, welche sich nicht nur auf die wenig verlässlichen Selbstangaben von Probanden abstützt, sondern einen objektiven Biomarker für den Weinkonsum verwendet: die Messung der Weinsäure im Urin mittels Flüssigkeitschromatographie-Tandem-Massenspektrometrie. Im Rahmen der PREDIMED-Studie wurde eine verschachtelte Fallkohortenstudie mit 1232 Teilnehmern konzipiert: 685 Fälle von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine zufällige Subkohorte von 625 Teilnehmern (einschliesslich 78 überlappender Fälle), und die Auswertung erfolgte anhand fünf Kategorien der Weinsäureausscheidung im Urin. Die Weinsäure korrelierte zu Studienbeginn mit dem selbstberichteten Weinkonsum (r = 0,46). Konzentrationen von 3–12 und 12–35 μg/ml, die ~3–12 und 12–35 Gläser Wein/Monat entsprechen, waren mit einem geringeren CVD-Risiko verbunden (HR 0.62, p = 0.050 und HR 0.50, p = 0.035).
In dieser Studie war der protektive Effekt von geringem Weinkonsum für kardiovaskuläre Ereignisse viel stärker als in früheren Studien. Eine Risikoreduktion um 50 % (bei 12–35 Gläser Wein/Monat) oder 38 % (bei 3–12 Gläser Wein/Monat) ist höher, als sie beispielsweise mit Medikamenten wie Statinen erreicht wird. Eine Begründung dafür, abgesehen von der neuen Messmethode mit Urinproben, könnte die Auswahl der Studienteilnehmenden sein: eine betagte, mediterrane Population (mit entsprechenden mediterranen Ernährungsgewohnheiten) mit hohem kardiovaskulärem Risiko, was die Wirkung verstärkt haben mag und weshalb die Daten nicht einfach für andere Populationen übernommen werden können.
Aus meiner Sicht sollen diese Daten nicht zum Alkoholkonsum verleiten, welcher nach wie vor, wenn auch sozial akzeptiert («Kavaliersdelikt»), das grösste Suchtproblem unserer Bevölkerung darstellt, obschon in den Medien öfter über Cannabis etc. berichtet wird. Unsere Lebensqualität und Lebenserwartung wird nicht nur durch kardiovaskuläre Ereignisse beeinträchtigt. Die Daten bezüglich Alkohol und Krebsrisiko haben in den letzten Jahren eine bedeutende Stärkung und Ausweitung (über Oesophagus-Magen-Darm-Karzinome hinaus) erfahren, so dass verschiedene Risiken gegeneinander abgewogen werden müssen.
Eine prospektive Kohortenstudie der UK Biobank untersuchte aktuelle Trinker im Alter > 60 Jahren: 135 103 Teilnehmer (Alter 64 Jahre; 50.1 % Frauen). Das Trinken im Vergleich zu gelegentlichem Trinken (≤ 2.86 g Alkohol/d) war bei hohem Alkoholkonsum (Männer: > 40.00 g/d; Frauen: > 20.00 g/d) mit einer höheren Gesamtmortalität (HR 1.33), Krebs (HR 1,39) und kardiovaskulärer Mortalität (HR 1.21) verbunden; mässiger Alkoholkonsum (Männer: > 20.00–40.00 g/d; Frauen: > 10.00–20.00 g/d) war mit einer höheren Gesamt- (HR 1.10) und Krebsmortalität (HR 1.15) verbunden, und geringer Alkoholkonsum (Männer: > 2.86–20.00 g/d; Frauen: > 2.86–10.00 g/d) war mit einer höheren Krebsmortalität (HR 1.11) verbunden.
Ärzte haben früher sehr genau beobachtet und bei niedrigem Alkoholkonsum weniger Herzinfarkte gesehen, was der Volksmund aufgenommen hat. Auch mit den beiden zitierten Studien ist die Diskussion noch nicht zu Ende. Dennoch darf mit heutigem Wissen der selbst geringe Alkoholkonsum aus medizinischer Sicht nicht generell empfohlen werden.
KD Dr. med. Marcel Weber
Quelle: DomÃnguez-López I. et al. Urinary tartaric acid as a biomarker of wine consumption and cardiovascular risk: the PREDIMED trial. Eur Heart J 2024 Dec 18:ehae804. doi: 10.1093/eurheartj/ehae804. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39689849/ Ortolá R. et al. Alcohol Consumption Patterns and Mortality Among Older Adults With Health-Related or Socioeconomic Risk Factors. JAMA Netw Open 2024;7(8):e2424495. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.24495. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39133491/
Salzsubstitution und wiederkehrender Schlaganfall und Tod – Eine randomisierte klinische Studie
Die direkten Auswirkungen des ÂKonsums von Salzersatzstoffen auf die Häufigkeit von Schlaganfallrezidiven und die Sterblichkeit von Schlaganfallpatienten sind nach wie vor unklar.
Eine kürzlich veröffentlichte Arbeit hatte zum Ziel, die Auswirkungen von Salzersatzstoffen im Vergleich zu Kochsalz auf die Häufigkeit von Schlaganfallrezidiven und die Mortalität bei SchlaganfallÂpatienten zu untersuchen.
Studiendesign, Setting und Teilnehmer
Die Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS), eine offene, cluster-randomisierte klinische Studie, wurde in 600 Dörfern (Clustern) in Nordchina durchgeführt. Patienten, die selbst angaben, dass bei ihnen im Krankenhaus ein Schlaganfall diagnostiziert worden war, wurden in diese vordefinierte Subgruppenanalyse eingeschlossen. Die Daten wurden zwischen November 2023 und August 2024 ausgewertet. Hauptergebnisse: Der primäre Endpunkt war das erneute Auftreten eines Schlaganfalls.
Interventionen
Die Teilnehmer erhielten entweder einen Salzersatz, der zu 75 % aus Natriumchlorid und zu 25 % aus Kaliumchlorid bestand, oder Kochsalz.
Ergebnisse
Nach Ausschluss von 5746 Personen ohne Schlaganfall in der Anamnese wurden 15 249 Patienten mit Schlaganfall eingeschlossen (mittleres [SD] Alter 64.1 [8,8] Jahre; 6999 [45.9 %] Frauen; 8250 Männer [54.1 %]). Bei einer medianen (IQR) Nachbeobachtungszeit von 61.2 (60.9–61.6) Monaten betrug die mittlere Differenz im systolischen Blutdruck –2.05 mm Hg (95 % CI, –3.03 bis –1.08 mm Hg). Insgesamt wurden 2735 rezidivierende Schlaganfälle (691 tödlich und 2044 nicht tödlich) und 3242 Todesfälle registriert. Die Anzahl rezidivierender Schlaganfälle war in der Kochsalz-Substitutionsgruppe signifikant niedriger als in der Gruppe mit normalem Salz (Rate Ratio [RR], 0.86; 95 % CI, 0.77–0.95; P = 0.005), wobei der Effekt auf hämorrhagische Schlaganfälle grösser war (relative Reduktion, 30 %; P = 0.002). Die Mortalitätsraten waren ebenfalls signifikant niedriger (RR, 0.88; 95 % CI, 0.82–0.96; P = .003), mit grösseren Effekten auf Todesfälle im Zusammenhang mit Schlaganfällen (relative Reduktion, 21 %; P = .01). Für Hyperkaliämie wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (RR, 1.01; 95 % CI, 0.74–1.38; P = .96).
Schlussfolgerungen und Relevanz
Die Ergebnisse dieser Cluster-Studie zeigen, dass die Salzsubstitution sicher ist und das Risiko eines erneuten Schlaganfalls und Todesfälle reduziert.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
Quelle: Ding X et al. Salt Substitution and Recurrent Stroke and Death. A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online February 5, 2025. doi:10.1001/jamacardio.2024.5417
Chronische Schmerzen bei Menschen mit M. Parkinson sollten der Erkrankung zugeordnet werden, da ein Grossteil dieser Schmerzen durch eine besser eingestellte dopaminerge Therapie behandelt werden kann. Diese stellt eine kausale Therapie dar und ein Ausweichen auf andere nebenwirkungsreichere Medikamente kann vermieden werden. Aufgrund der erstaunlichen Effekte, auch auf chronische Schmerzen, wird eine regelmässige intensive körperliche Aktivität empfohlen. Nicht zur Parkinson-Erkrankung zuordnungsbare Schmerzen sollen entsprechend «normaler» Schmerzen diagnostiziert und behandelt werden.
It is recommended that chronic pain in Parkinson’ s disease be attributed to the disease itself, as the majority of this pain can be effectively treated with improved dopaminergic therapy. This represents a causal therapy and a switch to other drugs with more side effects can be avoided. Due to the remarkable effects, including on chronic pain, regular intensive exercise is recommended. Pain that cannot be classified as associated with Parkinson’ s disease should be diagnosed and treated as «normal» pain. Key words: Morbus Parkinson – chronischer Schmerz – Diagnostik – Behandlung
M. Parkinson (MP) ist mit einer Prävalenz von 2 % bei den über 65-Jährigen eine sehr häufige Erkrankung, die mit dem Alter weiter zunimmt (1). Bei Auftreten der Erkrankung unter 40 (young- oder early-onset Parkinson-Syndrom) oder unter 20 Jahren (juveniles Parkinson-Syndrom) besteht oft eine genetische Disposition. Bei etwa 75 % der Patienten mit einem Parkinson-Syndrom liegt der M. Parkinson (oder idiopathisches Parkinson-Syndrom) vor. Weiterhin können symptomatische Parkinson-Syndrome (z. B. lower body Parkinsonism bei vaskulärer Leukenzephalopathie) und atypische Parkinson-Syndrome im Rahmen von neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie) unterschieden werden.
Obwohl MP eine progredient verlaufende Erkrankung ist, zeichnet er sich im Gegensatz zu anderen Parkinson-Syndromen, meist durch ein gutes Ansprechen auf eine dopaminerge Medikation aus. Neben den bekannten motorischen Symptomen können beim MP auch vielfältige nicht-motorische Symptome vorliegen (2). Diese können in sensorische (Riechstörungen, Visusstörungen und Schmerzen), neuropsychiatrische (Schlafstörungen, Fatigue, Depression, Demenz, Psychose) und autonome (Obstipation, Inkontinenz, orthostatische Hypotonie, nächtliche Hypertonie) Symptome unterschieden werden, wobei der Zusammenhang mit der Erkrankung oft weder für den Patienten noch für die Behandelnden immer offensichtlich ist. Zuletzt wurden mit einer gutartigen primär motorischen, einer intermediären mit nicht-motorischen Symptomen und einer progredienten seltenen Verlaufsform, drei verschiedene klinische Verläufe unterschieden (3).
Ein wichtiges nicht-motorisches Symptom, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt, sind chronische Schmerzen (d. h. > 3 Monate Dauer). Sie sind mit bis zu 80 % sehr häufig und oft schwierig zu diagnostizieren, da sie nicht leicht von Parkinson-unabhängigen Schmerzen abgegrenzt werden können (4). Im Laufe der Erkrankung kommt es durch postsynaptische Degeneration zu sogenannten Fluktuationen (Phasen mit verminderter Beweglichkeit oder mit Überbeweglichkeit), da keine stabilen Dopaminspiegel mehr erreicht werden können (5). Diese beinhalten ebenfalls das vermehrte Auftreten nicht motorischer Symptome wie beispielsweise chronischer Schmerzen (6).
Chronische Schmerzen unterscheiden
Durch MP verursachte chronische Schmerzen können diagnostiziert werden, indem v.a. eine Assoziation anhand von verstärkten Parkinson-Symptomen und dem Ansprechen auf eine dopaminerge Medikation erfragt wird (4). Wenn keine Assoziation besteht, wird eine weitere Diagnostik empfohlen. Bisherige Studien zeigten eine ähnliche Häufigkeit nicht Parkinson-assoziierter Schmerzen, wie in der Normalbevölkerung (20–30 %), aber auch höhere Prävalenzen (60 %) (4, 7), die beispielsweise durch Haltungsstörungen mit vermehrter Arthrose und indirekt durch Frailty erklärt werden können. Wenn Schmerzen durch MP verursacht werden, kann dies oft durch eine Anpassung der dopaminergen Therapie behandelt werden (8).
Um einen ursächlichen Zusammenhang von chronischen Schmerzen mit der Parkinson-Erkrankung festzustellen, können mit dem PD-PCS Fragebogen (Parkinson disease pain classification system) fünf Faktoren erfragt werden (4, 9) (Abb. 1). Diese Kriterien wurden nach Expertenkonsens für chronisch sekundäre muskuloskeletale Schmerzen assoziiert mit MP ergänzt und ins ICD-11 übernommen (10).
• Schmerzen werden durch den Beginn der Erkrankung ausgelöst
• Schmerzen werden durch die Erkrankung verstärkt
• Schmerzen treten in Phasen von stärkerer motorischer oder nicht-motorischer Beeinträchtigung (Off-Phasen, niedriger Dopaminspiegel) auf
• Schmerzen treten bei Überbewegungen auf (On-Dyskinesien, hoher Dopaminspiegel)
• Schmerzen verbessern sich durch die Gabe von dopaminerger Medikation (> 30 % auf der Numerischen Ratingskala).
Wenn einer der Faktoren zutrifft, sollte ein Zusammenhang mit Wirkungsfluktuationen erfragt werden. Wir empfehlen einen Bewegungsbogen, der die Beweglichkeit über den Tagesverlauf (Off-Phasen, normale Beweglichkeit, Überbewegung) erfasst. Dies erlaubt dann eine bessere Einstellung der Parkinson-Medikation.
Unseren Daten zufolge beschreibt eine Besserung durch dopaminerge Medikation diesen Zusammenhang am häufigsten (75 %). Darauf folgen Schmerzen in Off-Phasen (69 %), Schmerzen zu Beginn der Erkrankung oder durch die Erkrankung verstärkt (33 %) und Schmerzen bei choreatischen Dyskinesien (8 %) (bisher unveröffentlichte Daten aus (4)).
Mechanismen chronischer Schmerzen
Nach der Zuordnung des Schmerzsyndroms zur Parkinson-Erkrankung oder zu Parkinson unabhängigen Schmerzen können Schmerzmechanismen unterschieden werden (11), um eine Mechanismen-basierte Therapie zu ermöglichen. Im PD-PCS Fragebogen schlagen wir einen hierarchischen Algorithmus vor, um zuerst neuropathische, dann nozizeptive und anschliessend noziplastische Schmerzsyndrome zu differenzieren (4, 9). Alle wichtigen, durch die Parkinson-Erkrankung verursachten Schmerzsyndrome können so einem Mechanismus zugeordnet werden (Abb. 2).
Neuropathische Schmerzen werden als «Schmerzen, die durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht werden» definiert. Sie können mittels eines Gradings definiert werden, wobei eine zugrundeliegende Krankheit und ein neurologisch plausibles Verteilungsmuster (möglich) und typische neuropathische Schmerzcharakteristika (wahrscheinlich) und der Nachweis einer Schädigung des somatosensorischen Systems gefordert werden (definitiv) (12) (z. B. Bandscheibenvorfall mit Wurzelkompression). Im PD-PCS werden neuropathische Schmerzen anhand eines Screening-Fragebogens (Douleur Neuropathique-4 Fragebogens (DN-4)) erfasst (13). Dieser Fragebogen definiert neuropathische Schmerzen, wenn mindestens 4 von 10 Fragen zu neuropathischen Charakteristika und der neurologischen Untersuchung mit «ja» beantwortet werden.
Bei MP liegen wahrscheinlich nur periphere neuropathische Schmerzsyndrome vor. Diese treten oft auch zusammen mit nozizeptivem Schmerz auf (Mixed-Pain, z. B. bei Zervikobrachialgie). Der Schmerz ist im Ausbreitungsgebiet eines peripheren Nervens, einer Nervenwurzel oder distal symmetrisch lokalisiert. Beispiele dafür sind Wurzelkompressionssyndrome, die Polyneuropathie (z. B. bei durch hohe L-dopa Gaben verursachtem Vitamin-B12-Mangel) oder eine periphere Nervenläsion.
Nozizeptiver Schmerz «entsteht durch eine tatsächliche oder drohende Schädigung von nicht-neuralem Gewebe und ist auf die Aktivierung von Nozizeptoren zurückzuführen». Diese sind definiert als schmerzhafte Muskeln, Gelenke oder Bänder oder muskuläre Steifheit. Hierunter werden lokale oder regionale Schmerzsyndrome, das myofasziale Schmerzsyndrom (Schmerzen in zusammenhängenden Regionen mit Triggerpunkten, z. B. Schulter- oder Beckengürtel) und der Coat hanger Schmerz (Nackenschmerzen bei Hypotonie) zusammengefasst.
Bei noziplastischen Schmerzen liegt eine veränderte Schmerzverarbeitung vor und es bestehen keine Hinweise für neuropathische und nozizeptive Schmerzen: «Schmerzen, die durch eine veränderte Nozizeption entstehen, obwohl es keine eindeutigen Hinweise auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung gibt oder Hinweise auf eine Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems, die den Schmerz verursacht». Darunter haben wir die nichtmotorische Off-Phase, die motorische Unruhe der Beine (die Kriterien für ein Restless-Leg-Syndrom werden oft nicht vollständig erfüllt), das dopaminerge Dysregulationssyndrom (Unruhe u. a. bei dopaminerger Überstimulation) und das Dopamin-Agonisten-Entzugssyndrom (zu schneller Entzug von Dopamin-Agonisten) definiert. Seltene zentrale Schmerzen können auch hier subsummiert werden, wenn keine neuropathische Komponente besteht und kein anderes nociplastisches Syndrom vorliegt.
Der PD-PCS Fragebogen beinhaltet auch eine Bewertung der Schmerzen (Produkt aus Intensität (0–10), Frequenz (1–3) und Auswirkung auf den Alltag (1–3)). Er liegt bisher auf Deutsch und Englisch vor, weitere Übersetzungen werden derzeit validiert (4, 9). Eine Kurzversion kann auch Online abgerufen werden (siehe QR code in Abb.2).
Nach Zuordnung der Schmerzen zum MP kann alternativ auch die King’ s Parkinson disease pain scale (KPPS) verwendet werden. Sie unterscheidet 7 verschiedenen Schmerzkategorien (14).
Pathophysiologie von Parkinson-assoziierten Schmerzen Pathophysiologisch sind vor allem Schwankungen des Dopaminspiegels für Parkinson-assoziierte Schmerzen ursächlich. Diese wirken sich im Stammganglien-Bereich auf die weitere kortikale Verarbeitung und durch deszendierende dopaminerge Hemmsysteme auf die spinale Schmerzweiterleitung aus. Im Positronen-Emissions-Tomografie (PET) zeigte sich in der Off-Phase (reduzierte dopaminerge Stimulation) eine vermehrte Aktivierung im medialen schmerzverarbeitenden System, welche sich in der On-Phase zurückbildete (15). In der Off-Phase zeigte sich auch eine erhöhte experimentelle Schmerzempfindung, die schon auf spinaler Ebene nachweisbar war. Im Laufe der Erkrankung nimmt diese weiter zu (16, 17). Bei Patienten mit Schmerzen konnte in einigen Studien eine stärkere Schmerzwahrnehmung gezeigt werden. Eine reduzierte dopaminerge deszendierende Schmerzhemmung wird dafür ursächlich vermutet (18), wobei L-dopa Gabe und tiefe Hirnstimulation diese normalisieren konnte (19, 20).
Therapie von Parkinson-assoziierten ÂSchmerzen (Abb. 3)
Wenn die Parkinson-Erkrankung ursächlich für die Schmerzen ist, kann das Auftreten der Schmerzen im Zusammenhang mit anderen motorischen und nicht-motorischen Symptomen sowie der Medikation Hinweise für die Therapie geben (8). Beispielsweise kann bei dopaminerger Unterdosierung morgens, nachts oder beim wearing-off (kurze Wirkdauer von Dopamin) die Medikation entsprechend angepasst werden. Bei seltenen choreatischen Dyskinesien (Überbewegung) in der On-Phase kann versucht werden, den dopaminergen Peak abzuflachen. Mit einem Bewegungsbogen können diese Fluktuationen oft gut erfasst werden. Wenn Schmerzen nicht oder nur wenig auf eine Anpassung der dopaminergen Medikation reagieren (< 30 % auf der Numerischen Ratingskala) sollten andere Ursachen erwogen werden. Anschliessend kommen nicht dopaminerge Medikamente in Abhängigkeit vom Schmerzmechanismus zum Einsatz. Nicht-medikamentöse Verfahren sollten immer in Betracht gezogen werden, da die Effekte – beispielsweise von regelmässiger intensiver körperlicher Aktivität – erstaunlich gut sind. Bei schlecht behandelbaren Fluktuationen werden invasive Verfahren angeboten.
Im bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell von chronischen Schmerzen sind neben der Ursache weitere Faktoren wichtig. Neben dem zeitlichen Verlauf und der Schmerzstärke sollten daher die Beeinträchtigung im Alltag, psychosoziale Faktoren und der Leidensdruck berücksichtigt werden.
Dopaminerge Therapie bei M. Parkinson
Der gleichmässige Ersatz des fehlenden Dopamins über den gesamten aktiven Tag ist zu Beginn der Erkrankung durch drei gleichmässig verteilte Dosen eines nicht retardierten L-dopa-Präparates möglich. Um eine gute Wirkung zu erreichen, sollte dieses mindestens 30 Minuten vor oder 60 Minuten nach dem Essen und nicht gleichzeitig mit Milchprodukten eingenommen werden. Wenn sich im Laufe der Erkrankung die Umwandlungskapazität von L-dopa in Dopamin postsynaptisch weiter erschöpft, verkürzt sich die Wirkdauer und das wearing-off (oder end-of-dose Akinesie) tritt auf. Hier kann es notwendig werden, zusätzliche Dosisintervalle einzufügen und die Medikation beispielsweise alle 3 oder 4 Stunden zu verabreichen. Ein retardiertes L-dopa-Präparat kann im Fall von störenden nächtlichen oder morgendlichen Off-Phasen zur Nacht ergänzt werden. Schnell wirksame Präparate (beispielsweise Madopar Liquid), wie auch die Inhalation von L-dopa (bisher in der Schweiz nicht erhältlich), können bei nichtvorhersagbaren Akinesien oder morgens hilfreich sein. Eine Alternative dazu kann auch der Apomorphin-Pen sein.
Der zusätzliche Einsatz von MAO-B- oder COMT-Hemmern kann die Wirkdauer von Dopamin verlängern, damit gleichmässige Plasmaspiegel erreichen. MAO-B-Hemmer können auch schon zu Beginn der Erkrankung gegeben werden. Der COMT-Hemmer Opicapon kann als Einmalgabe abends angewendet werden, während Entacapon mit jeder L-dopa-Dosis kombiniert werden muss. Da diese zusätzliche Medikation die Plasmaspiegel von Dopamin um 30–50 % erhöht, sollte eine entsprechende Dosisreduktion erfolgen, um Überbewegungen zu vermeiden (21).
Durch zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten im Frühstadium der Erkrankung und bei jüngeren Patienten erhoffte man sich, L-dopa einzusparen. Aktuell werden Agonisten, wegen möglichen Nebenwirkungen, etwas kritischer betrachtet. Ausserdem konnte gezeigt werden, dass eine späte Dopamintherapie nicht weniger Überbewegungen bewirkt. Das Ziel der dopaminergen Therapie sollte daher eine optimale Kontrolle der motorischen und nicht-motorischen Symptome unter Beachtung von Nebenwirkungen (wie Halluzinationen und orthostatische Dysregulation) sein. Dopaminagonisten haben, wenn der Einsatz unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen vorsichtig erfolgt, v. a. in den retardierten Formen immer noch ihre Berechtigung. Mit Rotigotin besteht die Möglichkeit einer einmal täglichen Applikation als Pflaster.
Dopaminerge Therapie chronischer ÂSchmerzen
Im Hinblick auf eine wirksame Schmerztherapie durch dopaminerge Medikation liegen nur wenige Studien zu nozizeptivem Schmerz vor, so dass wir zunächst eine Therapie von Wirkungsfluktuationen empfehlen, z. B. bei morgendlichen oder nächtlichen Off-Phasen oder beim wearing-off (siehe oben).
Der Agonist Rotigotin und der MAO-B-Hemmer Safinamid wurden je in 2 RCTs untersucht. Zur Wirkung von L-dopa auf Schmerzen liegen bisher nur Beobachtungsstudien vor. Die post-hoc Untersuchung der RECOVER-Studie zeigte eine Verbesserung des morgendlichen sowie des nächtlichen Off-assoziierten Schmerzes durch das Rotigotin-Pflaster nach 4 Wochen Erhaltungstherapie, wobei die Betroffenen mit Schlafstörungen besonders von der Therapie profitierten (22). Ähnliche Effekte auf den sekundären Endpunkt von Fluktuationen-bedingten Schmerzen zeigte eine weitere Studie (23). Safinamid konnte die On-Zeit signifikant erhöhen und zeigte in einem RCT einen Effekt auf Schmerzen (24), was im 2. RCT mit Schmerz als primäre Zielgrösse nicht reproduziert werden konnte (clinicaltrials.gov NCT03841604). L-dopa-Beobachtungsstudien konnten eine Verbesserung nozizeptiver Schmerzen um 51 % in der On- im Vergleich zur Off-Phase bei Korrelation mit motorischen Funktionen zeigen (25). Muskuloskeletaler Schmerz konnte in einer weiteren Beobachtungsstudie bei 83 % der Patienten um mindestens 30 % reduziert werden (26).
Zusammenfassend liegen bisher nur wenige Studien vor, die dopaminerge Medikation bei Schmerzen bei Parkinson-Betroffenen untersucht haben. Klinische Erfahrungen unterstützen die vorliegenden Daten zur Behandlung von motorischen und nicht-motorischen Fluktuationen (d. h. insbesondere durch Behandlung von Off-Phasen). Beim Erhöhen dopaminerger Medikation sollten jeweils auch mögliche Nebenwirkungen beobachtet werden (z.B. Halluzinationen). Bei den selten schmerzhaften choreatischen Dyskinesien (selten auch dyston) vorwiegend in der On-Phase, sollte versucht werden, die dopaminergen Peaks durch retardierte Präparate zu reduzieren und ggf. Amantadin vorsichtig einzusetzen.
Ergebnisse laufender Studien zu Opicapon und zur Erhöhung von L-dopa werden demnächst erwartet. Zuletzt ist eine Studie zu noziplastischem (zentralem) Schmerz erschienen, die keinen Effekt einer L-dopa Erhöhung zeigen konnte. Daher wird bei noziplastischen Schmerzen empfohlen, das jeweilige Schmerzsyndrom entsprechend zu behandeln (siehe Empfehlungen zu Dopamindysregulationssyndrom, Dopaminagonisten Entzugssyndrom, motorische Unruhe der Beine und nicht-motorischem Off). Zu neuropathischen Schmerzen liegen bisher keine Studien mit dopaminerger Medikation vor.
Nicht-dopaminerge Therapie chronischer Schmerzen
Nicht-dopaminerge Medikation in der Schmerztherapie bei Parkinson-Betroffenen wurde bisher ebenfalls nur in wenigen randomisierten und kontrollierten Studien (RCT) untersucht. RCTs liegen nur für retardiertes Oxycodon, die fixe Kombination von Ocycodon und Naloxon, Cannadibiol (CBD), Botulinum-Toxin und Duloxetin vor. Die meisten Studien wurden bei nozizeptivem Schmerz durchgeführt (Oxycodon und Duloxetin: noziplastischer Schmerz). Laut einer Beobachtungsstudie wurden in Deutschland Schmerzen oft mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) (55 %), Paracetamol (22 %), Metamizol (16 %) und Opioiden (9 %) mit guten therapeutischen Effekten von bis zu 78 % Schmerzreduktion behandelt (27).
Ein RCT zur fixen Kombination von retardiertem Ocycodon und Naloxon von 2 x 5/2.5–2 x 20/10 erreichte bei starken Schmerzen (Schmerzskala NRS ≥ 6) nicht den primären Endpunkt nach 16 Wochen, zeigte aber signifikante Effekte nach 4, 8 und 12 Wochen (28). Die Ansprechrate (> 30 % Besserung) war mit 48 vs. 34 % höher, jedoch auch die Abbruchrate durch Übelkeit und Obstipation (17 vs. 9 bzw. 6 %). Beobachtungsstudien zu Cannabinoiden haben nur Kurzzeiteffekte gezeigt. Grosse randomisierte Studien konnten diese Effekte nicht zeigen. Eine kleine randomisierte Studie zeigte einen positiven Effekt von 300 mg CBD auf die Lebensqualität, ohne dass Effekte auf Schmerzen nachgewiesen werden konnten (29). In einer Umfrage gaben in Deutschland 8 % der Patienten an, regelmässig medizinischen Cannabis zu nutzen, wobei 40 % der Patienten eine Besserung von Schmerzen und Muskelkrämpfen angab. Tapentadol wurde nur retro-spektiv bei 21 Patienten mit meist nozizeptivem Schmerz mit Dosen bis zu 200 mg über 6 Monate untersucht (30). Dabei fand sich eine Schmerzreduktion um 50 %, ohne dass wesentliche Nebenwirkungen auftraten. Die Stimmungslage der Probanden war besser und die Lebensqualität wurde gesteigert.
Zum Botulinumtoxin liegen zwei randomisierte kontrollierte Studien vor. Eine Studie konnte einen guten Effekt bei Schmerzen durch Grosszehendystonie (Verkrampfung meist in der Off-Phase) und Injektion in den Musculus flexor digitorum longus zeigen, der dem Effekt durch die Injektion in den Musculus flexor digitorum brevis überlegen war (31). Bei nicht L-dopa-responsiven Schmerzen konnte eine weitere Studie keinen Effekt auf Beinschmerzen zeigen, wobei die injizierten Muskeln nicht angegeben wurden.
Duloxetin als dualer selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) kann bei der diabetischen Polyneuropathie oder bei chronischen muskuloskeletalen Schmerzen eingesetzt werden. Eine open-label Studie bei 20 Parkinson-Erkrankten mit vermuteten, starken, zentralen Schmerzen (noziplastisch) zeigte gute Effekte über 6 Wochen bei einer Dosis von 30–60 mg bei jedoch hoher Abbruchrate (32). Eine RCT mit 40 mg konnte diese Ergebnisse bei weniger starken Schmerzen nicht reproduzieren (33).
Die zuletzt erschienene OXYDOPA-Studie konnte, bei schlechter Verträglichkeit, keinen Effekt von retardiertem Ocycodon bei noziplastischem (zentralem) Schmerz zeigen (34).
Zusammenfassend liegen wenige kontrollierte Studien zu nicht-dopaminerger Schmerztherapie bei Parkinson-Betroffenen vor, so dass nur retardiertes Ocycodon und Naloxon mit Vorsicht versucht werden kann (nur die sekundären Endpunkte konnten eine Überlegenheit zeigen). Zudem wird Botulinumtoxin bei Fuss- oder Grosszehendystonie empfohlen. Die Daten zu Duloxetin waren widersprüchlich und zeigten nur einen Effekt bei zentralen starken Schmerzen. Die Studienlage zu diversen Cannabispräparaten ist negativ.
Nicht-medikamentöse Verfahren
Bei den nichtmedikamentösen Verfahren kann eine Studie herausgehoben werden, in der ein bemerkenswerter Effekt von intensivem Ausdauertraining auf chronische Schmerzen gezeigt werden konnte. Durch endogene Opioid-Analgesie wurden nicht nur Symptome der Parkinson-Erkrankung verbessert, sondern auch Schmerzen gelindert. Nordic Walking oder Walking als Ausdauertherapie mit hoher Intensität für 70 Minuten 3 x Woche für 6 Monate konnte verschiedene Schmerzen mehr als halbieren, was in der Kontrollgruppe mit Flexibilitätstraining nicht in diesem Ausmass gezeigt werden konnte (35). Zur Beurteilung alternativer Therapieverfahren bei MP und Schmerz verweisen wir auf entsprechende Reviews (36).
Invasive Verfahren
Als invasive Verfahren bei fortgeschrittener Erkrankung mit nicht mehr gut behandelbaren motorischen Fluktuationen kommen die tiefe Hirnstimulation (THS), die Âjejunale Duodopa-Applikation und die subkutane Apomorphin-Applikation in Frage. Dabei können 5 Einnahmezeiten oder 2 Stunden täglich in der Off-Phase oder 1 Stunde mit störenden choreatischen Dyskinesien (Ãœberbewegungen) einen Hinweis für ein Fortschreiten der Erkrankung mit Fluktuationen sein (5-2-1-Regel). In Studien konnte dabei besonders die THS des Nucleus subthalamicus einen guten Effekt auf chronische Schmerzen zeigen (Schmerzreduktion bis zu 80 %) (37).
V. Mylius erklärt, dass Verbindungen zu den Firmen BIAL, AbbVie und Zambon durch Sponsoring von Vorträgen und Forschungsaktivitäten u. ä. bestehen. Die Studie zum Schmerzfragebogen wurde von Parkinson Schweiz unterstützt.
Chronische Schmerzen (Dauer > 3 Monate) sind bei Menschen mit der Parkinson-Erkrankung ein häufiges nicht-motorisches Symptom mit Beeinträchtigung der Lebensqualität. Um diese richtig zu diagnostizieren und zu behandeln, empfehlen wir eine Zuordnung des SchmerzÂsyndroms zur Parkinson-Erkrankung.
Die vorgestellten Kriterien erfragen motorische Fluktuationen (z. B. Off-Phasen) und das Ansprechen auf dopaminerge Medikation. Durch eine Anpassung der dopaminergen
Medikation können Parkinson-assoziierte Schmerzen oft gut behandelt werden.
Bei Nichtansprechen der Schmerzen werden eine Mechanismen-orientierte Schmerztherapie und intensives Training empfohlen. Bei nicht behandelbaren Wirkungsfluktuationen und Schmerzen kann an die tiefe Hirnstimulation gedacht werden.
Auch nicht Parkinson-assoziierte Schmerzen sollten entsprechend diagnostiziert und behandelt werden. Am häufigsten sind diese auf degenerative Veränderungen des Bewegungsapparats (Arthrosen der Gelenke oder der Wirbelsäule) zurückzuführen.
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