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Hospital at Home

Hospital at Home ist ein in der Schweiz neues, jedoch international etabliertes Versorgungsangebot, das eine spitaläquivalente Behandlung zu Hause ermöglicht. Patient/-innen und ihre Angehörigen werden von einem interprofessionellen Team aus Pflegefachkräften, Ärztinnen und Ärzten betreut, das sie mehrmals täglich besucht und analog zu einem Spitalaufenthalt zu Hause behandelt.

Hospital at Home is a new but internationally established care program in Switzerland, which enables hospital-equivalent treatment at home. Patients and their relatives receive interprofessional care from a team of nurses and doctors who will visit several times a day and treat them at home in a similar way to a hospital stay.
Key Words: Hospital at Home, hospital-equivalent, health care innovation, value-based healthcare, Swiss hospital at home society

Hospital at Home ist als neues Versorgungsmodell in den letzten Jahren in der Schweiz verstärkt in den Fokus gerückt. Doch was steckt hinter dem Begriff Hospital at Home?

Internationale Definition von Hospital at Home:

Die internationale Konsensdefinition für Hospital at Home wurde am World Hospital at Home Kongress 2023 in Barcelona durch das wissenschaftliche Komitee vorgestellt. (1)

«Hospital at Home ist eine akute klinische Dienstleistung, die Personal, Ausrüstung, Technologien, Medikamente und Fähigkeiten, die normalerweise in Spitälern zur Verfügung gestellt werden, übernimmt und diese Spitalversorgung für ausgewählte Menschen in ihrem Zuhause oder in Pflegeheimen erbringt. Hospital at Home ersetzt für diese Menschen den akut stationären Spitalaufenthalt.
Ziel ist es, das Leben kranker Menschen, die auf ein Spital angewiesen sind, zu verbessern, indem die Spitalkultur dahingehend verändert wird, dass eine Versorgung auf Spitalniveau zu Hause erfolgt.»

Was Hospital at Home nicht ist:
• Primäre häusliche Pflege
• Hausärztliche Grundversorgung
• Häusliche Krankenpflege (Spitex)
• Tagesstationäre Behandlung
• Ausschliesslich virtuelle Pflege oder Telemonitoring aus der Ferne
• Ein Programm zur Langzeitbetreuung chronischer Krankheiten
• Bisherige ambulante Versorgung z.B.: OPAT
(Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy)

Swiss Hospital at Home Society

Im November 2023 hat sich die Swiss Hospital at Home Society (SHaHS) als nationale Standesvertretung in der Schweiz gegründet. (2)

Im Rahmen dieser Gründung wurde deutlich, dass der Begriff Hospital at Home in der Schweiz sehr vielfältig benutzt wird. Deshalb haben wir neben der internationalen Definition, an der sich auch die Swiss Hospital at Home Society orientiert, eine differenzierte Kategorisierung der unterschiedlichen Angebote erstellt, welche sich in der Schweiz unter dem Begriff Hospital at Home subsumieren. (3)

Diese drei differenzierten Kategorien von Hospital at Home sollen Klarheit und Transparenz darüber schaffen, was hinter den jeweiligen Angeboten von Hospital at Home steht. Ein weiteres Ziel ist es, dass diese unterschiedlichen Kategorien als Grundlage für differenzierte Finanzierungsmodelle für Hospital at Home Angebote dienen.

Kategorie I: Akutmedizin zu Hause, mit pflegerischer und ärztlicher vor Ort Betreuung zu Hause. Diese Kategorie bietet eine spitaläquivalente, akutmedizinische Versorgung direkt im häuslichen Umfeld.

Kategorie II: Früherer Spitalaustritt, mit pflegerischer und ärztlicher Vor-Ort-Betreuung zu Hause, spital­ergänzend. Hier ermöglicht Hospital at Home einen früheren Austritt aus dem Krankenhaus mit weiterer Betreuung zu Hause.

Kategorie III: Home Monitoring mit telemedizinischen Kontakten und/oder erweiterter Grundversorgung. Diese Kategorie konzentriert sich auf das Monitoring von Patient/-innen zu Hause, unterstützt durch telemedizinische Kontakte und erweiterte Grundversorgung.

Generell bietet Hospital at Home nicht nur die Möglichkeit, Spitaleinweisungen zu vermeiden und frühzeitige Entlassungen zu unterstützen, sondern stellt auch eine innovative Form der Gesundheitsversorgung dar, die sich nahtlos in das individuelle Leben der Patient/-innen integriert. Es handelt sich dabei um eine neue Form von interprofessioneller und gegebenenfalls intersektoraler Versorgung, die die Patient/-innen Bedürfnisse in den Fokus setzt.

Mit dieser Definition und Differenzierung des Begriffs wollen wir Klarheit und Transparenz bei den unterschiedlichen Hospital at Home Angeboten schaffen. Damit sollen Gesundheitsdienstleister, Kostenträger, Patient/-innen und die Gesundheitspolitik eine Orientierung haben, mit welcher Form von Hospital at Home sie es zu tun haben.

Gwen Gehrecke 2
Prof. Dr. Qian Zhou 3
KD Dr. med. Abraham Licht 4
Christian Ernst 5
Laura Treccani 6
Dr. med. Helene von Bremen 7
Prof. Dr. Sang-Il Kim 8

2 Vorständin Swiss Hospital at Home Society Pflegeexpertin, Innere Medizin/Visit – Spital Zollikerberg Zuhause Spital Zollikerberg
3 Leitende Ärztin Innere Medizin, Universitätsspital Basel
4 Vorstand Swiss Hospital at Home Society Gründer der Hospital@Home AG Chefarzt Notfallzentrum Klinik Hirslanden Zürich
5 Klinikleiter Klinik Innere Medizin und Mitglied der Spitalleitung Co-Projektleiter Visit – Spital Zollikerberg Zuhause Spital Zollikerberg
6 Vorständin Swiss Hospital at Home Society Gesundheitsökonomin Definition des Vorprojekts Hospital at Home des CHUV Universitätsspital
7 Vorständin Swiss Hospital at Home Society Assistenzärztin Innere Medizin Kantonsspital Baselland
8 Vorstand Swiss Hospital at Home Society Berner Fachhochschule Technik und Informatik

Dr. med. univ. Severin Pöchtrager

Präsident Swiss Hospital at Home Society
Leitender Arzt Innere Medizin/Hospital at Home Klinik Arlesheim

severin.poechtager@shahs.ch

Die Autorinnen und Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Hospital at Home bietet eine spitaläquivalente Behandlung zu Hause.
  • Es werden Patient/-innen behandelt, die sonst stationär im Spital behandelt würden.
  • Hospital at Home ist keine ambulante Pflege oder hausärztliche Langzeitbetreuung.
  • Hospital at Home ist ein international etabliertes und wissenschaftlich evaluiertes Behandlungskonzept.

1. https://whahc-community.kenes.com/mod/page/view.php?id=1042#:~:text=%22Hospit al%20a t%20Home%2F%20Hospital%20in,for%20acute%20inpatient%20hospital%20care.
2. https://shahs.ch/
3. https://shahs.ch/arbeitsbereich-gesundheitskonzept/

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.12.005
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Risikofaktoren und Behandlung von krebsassoziierten Schlaganfällen

Das Risiko von thromboembolischen Ereignissen wie unter anderem ischämischen Schlaganfällen ist bei Krebspatienten bekanntermassen signifikant erhöht. Eine paraneoplastische Gerinnungsstörung wird bei onkologischen Patienten häufig als primäre Ursache für Schlaganfälle, tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien angesehen. Neben dieser paraneoplastischen Thrombusbildung trägt auch das Vorhandensein klassischer kardiovaskulärer Risikofaktoren, die Krebs- und Schlaganfallpatienten gemeinsam haben, erheblich zum Auftreten von Schlaganfällen bei Krebspatienten bei. Bestimmte Chemo-, Hormon- und Immuntherapien sowie Strahlentherapien im Bereich des Halses und des Gehirns erhöhen ebenso das Schlaganfallrisiko bei Krebspatienten. Es ist daher wichtig, die entsprechenden Krebspatienten mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko zu erkennen und entsprechend zu sensibilisieren.

The risk of thromboembolic events is known to be increased in cancer patients. This also applies to cerebrovascular events such as strokes. Paraneoplastic coagulopathy is often regarded as the main cause of strokes and other thromboembolic events (venous thrombosis and pulmonary embolism) in cancer patients. In addition to paraneoplastic coagulopathy, the presence of classic cardiovascular risk factors, which cancer and stroke patients have in common, also contributes significantly to the occurrence of strokes in cancer patients. Certain chemo-, hormone- and immunotherapies and radiotherapy to the neck and brain also increase the risk of stroke in cancer patients. It is therefore crucial to be able to identify and provide care for cancer patients at increased risk of stroke.
Key words: Cancer-associated stroke, Hypercoagulability, Paraneoplastic coagulopathy, Secondary prevention, Anticoagulation therapy

Fallbericht

Eine 68-jährige Patientin wurde mit Verdacht auf einen Schlaganfall mit einer schweren Aphasie, einer leichtgradigen motorischen Hemiparese rechts und einer deutlichen Vernachlässigung (Neglekt) der linken Körperseite in ein Zentrumsspital eingeliefert. Einige Monate zuvor war bei der Patientin ein metastasierendes Bronchialkarzinom diagnostiziert worden. Bildgebende Untersuchungen zeigten das Vorliegen multipler zerebraler Infarkte in verschiedenen zerebralen Versorgungsgebieten, was auf eine proximal-embolische Genese schliessen liess (Abb. 1).

Die laborchemische Untersuchung zeigte eine ausgeprägte Gerinnungsaktivierung mit stark erhöhten D-Dimer-Werten von 9835 µg/L (Referenzbereich <500 µg/L), die nach Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose und Lungen­embolie auf das Vorliegen einer paraneoplastischen Gerinnungsstörung zurückgeführt wurde. Auch das C-reaktive Protein (CRP) war mit 48 mg/L (Referenzbereich <5 mg/L) signifikant erhöht. In Abwesenheit weiterer Hinweise auf eine Infektion oder systemische Entzündung wurde dieser Anstieg ebenfalls im Kontext der zugrundeliegenden aktiven Krebserkrankung interpretiert. Zusätzlich wurde eine Anämie mit einem Hämoglobinwert von 108 g/L (Norm: 121-154 g/L) festgestellt, die mangels Anzeichen einer akuten Blutung als chronische Anämie gewertet und höchstwahrscheinlich im Zusammenhang mit der Krebserkrankung gesehen wurde.

Im Rahmen der ätiologischen Abklärung des Schlaganfalls konnten keine alternativen Ursachen festgestellt werden. Insbesondere fanden sich keine Hinweise auf eine kardiale Emboliequelle, welche häufig ein ähnliches multiterritoriales Verteilungsmuster der Schlaganfälle aufweist. Der Schlaganfall wurde letztlich ätiologisch der Krebserkrankung zugeschrieben. Als Sekundärprävention wurde nach 6 Tagen eine therapeutische Antikoagulation mit niedrigmolekularem Heparin (Clexane) in voller Dosierung eingeleitet.
Da die tägliche subkutane Injektion für die Patientin unangenehm war, entschied sie sich nach zwei Wochen, selbstständig die Antikoagulation abzusetzen. In der darauffolgenden Konsultation in der hausärztlichen Praxis wurde eine blutverdünnende Therapie mit Eliquis initiiert und diesmal konsequent fortgeführt.

Risikofaktoren für krebsassoziierte Schlaganfälle

Krebsassoziierte Schlaganfälle werden neben allgemeinen kardiovaskulären Risikofaktoren auch durch spezifische Risikofaktoren beeinflusst, die sowohl mit der Tumor­erkrankung selbst als auch mit den therapeutischen Massnahmen zusammenhängen (Tab. 1).
Dabei treten die Schlaganfälle häufig innerhalb des ersten Monats nach der Krebsdiagnose auf, wobei das Risiko insbesondere in den ersten drei Monaten nach Diagnosestellung signifikant erhöht ist und anschliessend wieder abnimmt (1).

Hyperkoagulabilität und Krebs

Bestimmte Krebserkrankungen wie Lungen-, Pankreas-, Gastrointestinal- und Ovarialkarzinome, insbesondere in lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadien, sind eng mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden. Darüber hinaus weisen vor allem histologische Adenokarzinome eine deutliche Assoziation mit thromboembolischen Ereignissen auf (2–5). Es wird angenommen, dass alle diese spezifischen und fortgeschrittenen Krebsformen zu einer Hyperkoagulabilität führen, indem prothrombotische Elemente (z. B. von Willebrand-Faktor, Tissue Factor, Tumorantigene, zirkulierende Tumorzellen und entzündungsfördernde Zytokine) in den Kreislauf freigesetzt werden (3, 6, 7).

Diese prothrombotischen Prozesse führen zu einer verstärkten Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin sowie zu einer erhöhten Thrombinaktivität wodurch die Thrombusbildung begünstigt wird (4, 8–10). D-Dimere, Abbauprodukte von Fibrin, werden daher häufig als Marker für eine Hyperkoagulabilität verwendet und sind bei Krebspatienten mit Schlaganfällen deshalb oft stark erhöht (5). Auch die mikroskopische Zusammensetzung von krebs­assoziierten Thromben weist entsprechend oft einen höheren Fibringehalt auf als bei anderen Schlaganfallursachen (11). Der detaillierte Pathomechanismus der paraneoplastischen Gerinnungsstörungen ist jedoch insgesamt noch zu wenig verstanden und weitere Studien sind notwendig, um konkrete Behandlungsansätze zu entwickeln.

Krebstherapie als Risikofaktor für Schlaganfall

Krebstherapien können das Schlaganfallrisiko erhöhen, da sie prothrombotische Nebenwirkungen haben und die Blutgefässe schädigen können (12–15). Dabei ist auch bei diesem Prozess weitere Forschung zum genauen Verständnis der Pathophysiologie notwendig.
1. Chemotherapie: Gewisse Chemotherapeutika (Cisplatin, Bevacizumab, Thalidomid) können eine prokoagulierende Aktivität oder Erhöhung der Blutviskosität verursachen und erhöhen daher das Risiko eines Schlaganfalls (16). Darüber hinaus sind einige Chemotherapeutika (Doxorubicin, Cyclophosphamid) direkt toxisch für das Gefässendothel, was die lokale Bildung von Thromben fördern kann.
Ebenso können die kardiotoxischen Nebenwirkungen verschiedener Chemotherapien (z.B. Anthrazykline oder Trastuzumab) durch die Entstehung einer akuten und/oder chronischen Kardiomyopathie oder Herzrhythmusstörungen zu Schlaganfällen führen (17).
2. Immuntherapien: Checkpoint-Inhibitoren (z. B. Pembrolizumab, Nivolumab) können durch beschleunigte Zunahme von Atherosklerose thrombotische Ereignisse begünstigen. CAR-T Cell Therapien wurden ebenfalls mit Schlaganfällen assoziiert, aber der Mechanismus ist derzeit noch nicht geklärt (18, 19).
3. Hormontherapien: Bei bestimmten Krebsarten, insbesondere Brust- und Prostatakrebs, werden häufig Hormontherapien eingesetzt. Diese Therapien (z.B. Tamoxifen, Aromatasehemmer [z. B. Anastrozol, Letrozol] und LHRH-Agonisten [z. B. Goserelin, Leuprolid]) stören das hormonelle Gleichgewicht und können dadurch einen prothrombotischen Zustand induzieren.
4. Strahlentherapie: Strahlentherapie bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich kann zur direkten Schädigung der zerebralen Gefässe führen und weiterhin auch atherosklerotische Gefässveränderungen durch Entstehung von Plaques begünstigen. Beide Phänomene erhöhen langfristig das Schlaganfallrisiko.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Krebsassoziierten Schlaganfällen

Neben der direkten Wirkung des Tumors und seiner Therapie spielen klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren eine erhebliche Rolle bei der Entstehung von Schlaganfällen bei Krebspatienten. Patienten mit Krebs haben häufig eine Reihe zusätzlicher «gemeinsamer» Risikofaktoren mit Schlaganfallpatienten, die das Schlaganfallrisiko weiter erhöhen (20, 21). Hierbei sind vor allem Hyper­lipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Alkoholkonsum und Nikotinabusus aufzuführen.

Akuttherapeutische Möglichkeiten bei krebsassoziierten Schlaganfällen

Die Behandlung akuter Schlaganfälle bei Krebspatienten stellt eine besondere klinische Herausforderung dar, da die Hyperkoagulabilität und die vorliegenden kardiovaskulären Risikofaktoren dieser Patienten das Risiko von neuen thromboembolischen Ereignissen, Blutungen als auch von peri- und postinterventionellen Komplikationen erhöhen können (4, 13).

Intravenöse Thrombolyse

Studien haben gezeigt, dass die intravenöse Thrombolyse bei Schlaganfallpatienten mit Krebs im Thrombolysezeitfenster sicher durchgeführt werden kann. Krebspatienten zeigten nach einer Thrombolysebehandlung eine Verbesserung der Schlaganfall-Symptome. Allerdings besteht bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für Nachblutungen, insbesondere bei metastatischen Erkrankungen oder bei fortgeschrittenem Tumorstadium (22, 23). Dabei wurde jedoch kein Unterschied zwischen symptomatischen intrakraniellen Nachblutungen nachgewiesen (24). Zusammenfassend ist die intravenöse Thrombolyse bei Schlaganfallpatienten mit Krebs eine sichere Behandlung, wobei jedoch aufgrund eines erhöhten Nachblutungsrisikos eine sorgfältige Abwägung der Risiken und Nutzen erforderlich ist.

Mechanische Thrombektomie

Im Allgemeinen haben Studien gezeigt, dass die Behandlung mittels mechanischer Thrombektomie von Schlaganfallpatienten mit Krebs sicher ist. Die langfristig verbleibenden Defizite nach einer mechanischen Thrombektomie bei Schlaganfallpatienten mit Krebs waren
jedoch schlechter als bei Patienten ohne Krebs. Dieser Unterschied scheint aber hauptsächlich auf die Krebserkrankung selbst zurückzuführen zu sein und nicht primär auf das Ergebnis der mechanischen Thrombektomie an sich (25).

Prävention von krebsassoziierten Schlaganfällen

Primäre Prävention bei Krebspatienten zur Vermeidung von Schlaganfällen ist derzeit nicht indiziert (26, 27). Eine kürzlich veröffentlichte Literaturübersicht und eine Metaanalyse zeigten keine Reduktion der arteriellen Thrombosen (einschliesslich Schlaganfälle) bei Krebspatienten unter systemischer Therapie, die zur Primärprävention mit Antikoagulanzien behandelt wurden. Thrombozytenaggregationshemmer spielen eine Rolle bei der Primärprävention von arteriellen Thrombosen bei myelo­proliferativen Erkrankungen, werden aber nicht generell zur Primärprävention von Schlaganfällen empfohlen.

Sekundärprävention von krebsassoziierten Schlaganfällen.

Post-hoc-Analysen von randomisierten klinischen Studien haben ergeben, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) und Aspirin in der Sekundärprävention bei Schlaganfallpatienten mit Krebs gibt (28). Aufgrund der jeweiligen Studiengestaltung sind diese Ergebnisse allerdings nicht ausreichend, um evidenzbasierte Empfehlungen zur Sekundärprävention abzugeben.

Aktuell werden basierend auf der Annahme ihrer Wirksamkeit auf die paraneoplastische Hyperkoagulabilität bei Krebspatienten zumeist DOAKs nach krebsassoziiertem Schlaganfall als Sekundärprävention eingesetzt. Eine Studie hat gezeigt, dass eine Senkung des D-Dimer-Spiegels durch Antikoagulanzien mit einer reduzierten 1-Jahres-Mortalität verbunden ist, was diese Hypothese unterstützt (29, 30).

Die Langzeitdurchführung einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin hingegen wurde aufgrund der unzureichenden Patienten-Compliance infrage gestellt (31). Die Anwendung von DOAKs gilt als sicher, erfordert jedoch weitere Evidenz (32). Generell ist bei der Wahl der Sekundärprävention das spezifische Blutungsrisiko des individuellen Patienten zu berücksichtigen (33).

Ebenso kommt auch der Behandlung von generellen kardiovaskulären Risikofaktoren eine wichtige Bedeutung zu, um das Schlaganfallrisiko insgesamt zu reduzieren.

Fazit für die ärztliche Praxis

Krebsassoziierte Schlaganfälle sind eine erhebliche Herausforderung in der klinischen Praxis, insbesondere aufgrund der komplexen Wechselwirkungen zwischen Krebserkrankungen und thromboembolischen Ereignissen.

Dabei werden krebsassoziierte Schlaganfälle neben gemeinsamen kardiovaskulären Risikofaktoren auch durch spezifische krebsbedingte Einflüsse verursacht. Besonders Patienten mit fortgeschrittenen oder metastasierten Tumoren weisen ein erhöhtes Schlaganfallrisiko auf. Das Schlaganfallrisiko ist hierbei insbesondere in den ersten Monaten nach der Krebsdiagnose erhöht.
Zudem können bestimmte Krebsbehandlungen prothrombotische Zustände begünstigen. Hinsichtlich der Akutbehandlung gelten sowohl die intravenöse Thrombolyse als auch die mechanische Thrombektomie bei Krebspatienten als sicher durchführbar. Entsprechend ist eine schnelle notfallmässige Vorstellung auf einer Notfallstation beim Auftreten von Schlaganfallsymptomen von entscheidender Bedeutung.

Eine Primärprophylaxe von krebsassoziierten Schlaganfällen ist aktuell nicht indiziert.

Die Wahl der Sekundärprophylaxe in Abwesenheit klarer Richtlinien bleibt oft in der Entscheidung des behandelnden Arztes. Während DOAKs bei vielen Patienten aufgrund der zugrundeliegenden Hyperkoagulation bevorzugt werden, zeigen aktuelle Studien keine klare Überlegenheit gegenüber Thrombozytenaggregationshemmer.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Moritz Kielkopf

Neurologische Klinik, Inselspital
Rosenbühlgasse 25
3010 Bern

moritz.kielkopf@insel.ch

Pr Dr Hakan Sarikaya

Hôpital universitaire Inselspital
service de neurologie
Freiburgstrasse
3010 Berne

Dr. med. Morin Beyeler

Universitätsklinik für Neurologie
Inselspital Bern
Rosenbühlgasse 25
3010 Bern

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  •  Patienten mit fortgeschrittenen oder metastasierten
    Tumoren haben ein signifikant erhöhtes Risiko für Schlag­anfälle, insbesondere in den ersten drei Monaten nach der Krebs­diagnose. Diese sind oft durch paraneoplastische Gerinnungsstörungen verursacht.
  • Krebsassoziierte Schlaganfälle werden durch prothrombo­tische Mechanismen begünstigt, die von fortgeschrittenen Krebsformen ausgelöst werden, wie die Freisetzung von
    Tissue Factor und anderen entzündungsfördernden Faktoren. Stark erhöhte D-Dimer-Werte sind ein häufiger Marker für diese Prozesse.
  • Gewisse Chemotherapien, Immuntherapien, Hormon­therapien sowie Strahlentherapie können durch prothrombotische Nebenwirkungen und Gefässschädigungen das Schlaganfallrisiko erhöhen.
  • Sowohl die intravenöse Thrombolyse als auch die mechanische Thrombektomie sind bei krebsassoziierten Schlagan­fällen sicher, erfordern jedoch eine sorgfältige Abwägung der Risiken aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos bei meta­stasierten Tumoren.
  • Während DOAKs häufig zur Sekundärprävention bei krebs­assoziierten Schlaganfällen eingesetzt werden, gibt es keine klaren evidenzbasierten Empfehlungen. Eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung, einschliesslich des Blutungs­risikos und der Patienten-Compliance, ist entscheidend.

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28. Navi BB, Zhang C, Miller B, Cushman M, Kasner SE, Elkind MSV, Tirschwell DL, Longstreth WT Jr, Kronmal RA, Beyeler M, Elm J, Zweifler RM, Tarsia J, Cereda CW, Bianco G, Costamagna G, Michel P, Broderick JP, Gladstone DJ, Kamel H, Streib C. Apixaban vs Aspirin in Patients With Cancer and Cryptogenic Stroke: A Post Hoc Analysis of the ARCADIA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024 Sep 1;81(9):958-965. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.2404. PMID: 39133474; PMCID: PMC11320331.
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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2024.12.001
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4711 – Ein Rezept für innere Ruhe

Den Älteren unter Ihnen wird dieser Schriftzug noch bekannt sein: Das bekannte Kölnisch Wasser, welches sich Grossmamma jeweils dezent an Hals und Nacken tupfte, um zum Ausgehen frisch und wohlgerochen aus dem Hause zu gehen; sei es, um wichtige Besorgungen zu tätigen oder sich mit Freundinnen zum Café zu treffen.

Nein, hier handelt es sich nicht um frühere Geruchserinnerungen, sondern ganz einfach um die Zahlenfolge 4711.

Ein mir befreundeter Psychiater hat mir das Geheimnis der Zahlen 4, 7 und 11 gelüftet. Diese Zahlen stehen für eine kleine Beruhigungsübung, quasi ein Beruhigungsmittel, welches nicht eingenommen werden muss und überall verfügbar, wiederholbar, ohne Nebenwirkungen, kostenlos und sicher wirksam ist. So geht es: 4: vier Sekunden tief einatmen, 7: sieben Sekunden langsam ausatmen, 11: und dies elfmal. Was bringt’s? Man klinkt sich ganz kurz aus, entspannt sich und die Pulsfrequenz reduziert sich. Stressabbau in kurzer Zeit, Beruhigung auf ganz einfache Weise. Notfallequipen sollen jeweils diese Übung vor dem Abfahren mit der Ambulanz durchführen, nicht 11-mal, zweimal genügt auch.

Probieren Sie dies in der Sprechstunde aus; dann, wenn eine Stresssituation Sie aus der Fassung zu bringen droht. Oder einfach dort, wo es Ihnen guttut. In der vorweihnachtlichen Zeit nehmen Hektik und Stress zu, die Nerven liegen oft blank. Vielleicht kann diese einfache, harmlose Technik etwas helfen, die eigene Stresssituation zu entschärfen. Ihr Gegenüber wird es Ihnen danken!

Dr. med. Christian Häuptle
Gossau, SG

Dr. med. Christian Häuptle

Otmarweg 8, 9200 Gossau

haeuptle@hin.ch

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Medikamente oder PCI bei der stabilen KHK: was ist Ihre Meinung?

Ausgangslage

«Mehrere grosse Studien haben gezeigt, dass eine intensive medikamentöse Therapie gleich gute Resultate erzielt wie die Revaskularisation (PCI). Deshalb kann ein Grossteil der stabilen KHK mittels medikamentöser Therapie behandelt werden». An einer Fortbildung für Chefärzte der Inneren Medizin hat eine überwältigende Mehrheit der Zuhörer diese Aussagen als richtig taxiert. Viele Leser werden der gleichen Meinung sein. Ich bin der Meinung, dass die beiden Aussagen nicht richtig sind, und berufe mich auf Fakten und Evidenz aus den Studien.

Fakten und deren Bewertung

Die Vergleichsstudien haben nicht den Grossteil der Patienten mit stabiler KHK untersucht. Denn Patienten mit prognostisch bedeutendem Schweregrad der KHK (Hauptstammstenose, Dreigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose oder reduzierter Auswurffraktion) wurden nicht eingeschlossen, sondern entsprechend geltenden Richtlinien revaskularisiert (1). Daher wurden in die meisten Studien nur Patienten mit Ein- und Zweigefässerkrankung untersucht. Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, dass ein «Grossteil» der KHK-Patienten nur mit medikamentöser Therapie behandelt werden kann. In den Vergleichsstudien wurde zudem nicht untersucht, ob die PCI besser ist als die medikamentöse Therapie. Vielmehr waren alle Vergleichsstudien von Revaskularisation vs. medikamentöser Therapie sogenannte Strategiestudien. Es wurde eine initial invasive Strategie und Revaskularisationen wenn nötig plus medikamentöse Therapie verglichen mit einer initial medikamentösen Strategie plus Einsatz einer Revaskularisation (ca. 30 %) beim Versagen der Medikamente. Unter dieser Studienanlage war über 3–5 Jahre für die primär invasive Strategie kein eindeutiger prognostischer Vorteil gefunden worden. Jedoch traten im Verlauf über sieben Jahre in der ISCHEMIA Studie in der medikamentösen Gruppe mehr spontane Myokardinfarkte auf und diese erhöhten die kardiovaskuläre Mortalität um 22 % (2). Ganz aktuell haben die PREVENT Studie (3) und die NOTION-3 Studie (4) ebenfalls einen prognostischen Vorteil der PCI gegenüber der medikamentösen Therapie gezeigt. Der Wert einer Revaskularisation betrifft aber nicht nur die Prognose, sondern auch die Symptome und die Lebensqualität. In allen Vergleichsstudien hat diesbezüglich die Revaskularisation einen klaren Vorteil gebracht (5). Von «gleich guten Resultaten» kann man also nicht sprechen.

Problem der Meinungsbildung

Ich mache mir keine Illusionen. Aufgrund dieser Fakten werden die wenigsten ihre Meinung ändern. Die Frage ist: Können wir überhaupt unsere Meinung ändern? Darüber gibt es eine umfangreiche Literatur. Es hat sich gezeigt, dass für unwichtige Dinge eine Meinungsänderung sehr wohl möglich ist, aber bei den unsere Existenz (scheinbar) bedrohenden Fragen dies fast unmöglich ist. Ich als interventioneller Kardiologe bin in meiner Existenz in Frage gestellt, wenn ich keine PCI mehr durchführen darf. Andererseits ist ein Mediziner ebenfalls bedroht, wenn er «sogar» den Patienten mit stabiler KHK dem Spezialisten schicken muss. Neben dieser Bedrohung wurde auch der Druck durch eine soziale Gruppe (Innere Medizin, Interventionelle Kardiologie) als wichtiger Faktor für das Festhalten an einer Meinung erkannt (6). Wie leicht zu erkennen ist, habe ich in meiner obigen Argumentation gleich drei bekannte Mechanismen gebraucht, um die Richtigkeit meiner Meinung darzulegen. 1. Die Confirmation Bias: Ich habe gezielt nach Informationen Ausschau gehalten, die meine Meinung bestätigen. 2. Motivated Reasoning: Widersprechende Fakten habe ich besonders kritisch gewürdigt. 3. Desirability Bias: Ich halte eher für wahr, was ich mir wünsche. All diese Faktoren beeinflussen unsere Meinungsbildung. Wir sollten also unsere Objektivität in der Interpretation von Evidenz nicht überbewerten und schon gar nicht den Fehler machen «bei jedem Andersmeinenden entweder an seinem Verstand oder an seinem guten Willen zu zweifeln» (Otto von Bismarck). Was bleibt zu tun? Zum einen sollten wir uns dieser Fallstricke in der Meinungsbildung bewusst sein. Zum zweiten: Es ist unmöglich, selbst eine zweite Meinung zu haben. Der Patient kann aber eine Zweitmeinung einholen, und sie kann über diese Schwierigkeit hinweghelfen. Wenn der Patient sie einfordert, sollte das Ansinnen nicht als Vertrauensverlust gewertet werden.

Prof. Dr. med. Franz Eberli

Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Stadtspital Zürich Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

franz.eberli@triemli.zuerich.ch

1. New Engl J Med 2020; 382:1395-407
2. Circulation 2023;147:8-19
3. Lancet 2024;403:1753
4. New Engl J Med 2024 DOI: 10.1056/NEJMoa2401513
5. N Engl J Med 2020;382:1408-1419
6. http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.2973067

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Komplette versus inkomplette Revaskularisation beim akuten Koronarsyndrom

Bei der Hälfte der Patienten, welche einen akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) erleiden, zeigen sich weitere Läsionen in Nicht-Infarktgefässen. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse. Der vorliegende Artikel diskutiert die aktuelle Studienlage und die Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung.

In half of the patients who suffer an acute ST elevation myocardial infarction (STEMI), there are further lesions in non-infarct vessels. These patients have an increased risk of future cardiovascular events. This article discusses the current study situation and the recommendations for the treatment of patients with STEMI and coronary multi-vessel disease.
Key words: ACS, STEMI, non-infarct vessels, coronary multi-vessel disease revascularisaton

Die Hälfte der Patienten mit einem akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) weisen eine koronare Mehrgefässerkrankung auf. Bei diesen Patienten bestehen neben der Infarkt-Läsion weitere Stenosen in Nicht-Infarktgefässen, welche oft zuvor klinisch inapparent waren (1). Im Vergleich zu Patienten mit einer koronaren Eingefässerkrankung ist bei diesen Patienten das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse wie auch das Mortalitätsrisiko erhöht (2).

Sollen Läsionen in Nicht-Infarktgefässen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt behandelt werden?

Nach erfolgreicher Behandlung des Infarktgefässes stellt sich bei diesen Patienten die Frage, ob die Läsionen in den Nicht-Infarktgefässen behandelt werden müssen oder nicht. Liegt bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (STEMI oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)) ein kardiogener Schock vor, wissen wir aufgrund der Ergebnisse der Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock (CULPRIT-SHOCK) Studie, dass eine alleinige Revaskularisation des Infarktgefässes einer kompletten Revaskularisation in Bezug auf den kombinierten Endpunkt Tod und schwere Niereninsuffizienz nach 30 Tagen überlegen ist (3). Bei Patienten, bei welchen initial nur das Infarktgefässe behandelt wurde, erfolgte bei knapp 20 % eine zweizeitige Behandlung von Nicht-Infarktgefässen im Verlauf (3). Bei Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung, welche keinen kardiogenen Schock aufweisen, konnten hingegen mehrere Studien die Überlegenheit einer kompletten Revaskularisation im Vergleich zu einer alleinigen Behandlung des Infarktgefässes nachweisen. Zu diesen Studien zählen die Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) Studie, die Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation (DANAMI-3-PRIMULTI) Studie, die Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CULPRIT) Studie und die Fraction Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (COMPARE-ACUTE) Studie (4-7). Alle Studien konnten übereinstimmend zeigen, dass eine komplette Revaskularisation von Läsionen in Nicht-Infarktgefässen einer alleinigen Behandlung des Infarktgefässes in Bezug auf kombinierte klinische Endpunkte überlegen war (4-7). Basierend auf diesen Ergebnissen wurde die grosse Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI (COMPLETE) Studie durchgeführt (8). Die COMPLETE Studie schloss insgesamt 4041 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung ein und verfolgte diese über durchschnittlich drei Jahre. Die Studie konnte zeigten, dass eine komplette Revaskularisation, welche entweder während der Index-Hospitalisation oder innerhalb von 45 Tage nach Myokardinfarkt durchgeführt wurde, mit einer niedrigeren Rate des kombinierten Endpunktes kardiovaskulärer Tod oder Myokardinfarkt vergesellschaftet war (8). Die Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease (FIRE) Studie bestätigte diese Ergebnisse bei über 75-jährigen Patienten (9). Die Resultate dieser Studien führten in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu einer Klasse I-Empfehlung für eine alleinige Behandlung des Infarkt-Gefässes bei Patienten mit kardiogenem Schock sowie einer Klasse I-Empfehlung für eine komplette Revaskularisation bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung (Abb. 1, Tab. 1) (10).

Wann sollen Läsionen in Nicht-Infarktgefässen behandelt werden?

Eine weitere Frage in diesem Kontext ist diejenige des optimalen Zeitpunktes der Behandlung der Nicht-Infarktgefässe. Sollen die weiteren Läsionen unmittelbar im Anschluss and die Behandlung des Infarktgefässes während der Index-Prozedur behandelt werden oder ist es von Vorteil, diese Läsionen in einer zweiten Prozedur nach Erholung vom akuten Myokardinfarkt zu behandeln? Die Immediate versus Staged Complete Revascularization with Multivessel PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (MULTISTARS AMI) Studie ging der Frage nach, ob eine sofortige Revaskularisation der Läsionen in Nicht-Infarktgefässen, welche direkt im Anschluss an die Behandlung des Infarktgefässes im Rahmen der Index-Prozedur durchgeführt wird, einem zweizeitigen Eingriff, welcher innerhalb von 19-45 Tagen nach dem akuten Myokardinfarkt durchgeführt wird, nicht unterlegen ist (11, 12). In die MULTISTARS AMI Studie wurden 840 hämodynamisch stabile Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung eingeschlossen (12). Die Studie konnte zeigten, dass eine sofortige Revaskularisation der Läsionen in Nicht-Infarktgefässen einer zweizeitigen nicht unterlegen ist (12). Eine sofortige komplette Revaskularisation war zudem mit einer niedrigeren Rate an Reinfarkten und erneuten Ischämie-bedingten Revaskularisationen vergesellschaftet und hat den Vorteil, dass den Patienten eine zweite Prozedur und erneute arterielle Punktion erspart werden kann, was mit einer insgesamt kürzeren Hospitalisations-Dauer einherging (12). Die Resultate dieser Studie werden gestützt durch die Ergebnisse der Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC) Studie, welche Patienten mit akutem Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI oder instabiler Angina pectoris) einschloss und ebenfalls die Nicht-Unterlegenheit einer sofortigen kompletten Revaskularisation aufzeigen konnte.(13) In den aktuellen Leitlinien der ESC zum Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird festgehalten, dass die komplette Revaskularisation bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung entweder während der Index-Prozedur oder in einem zweizeitigen Eingriff innerhalb von 45 Tagen nach dem akuten Infarkt erfolgen kann (10). Somit kann individuell in der jeweiligen Situation, je nach zu erwartender Komplexität des Eingriffs und gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, ob Läsionen in Nicht-Infarktgefässen während der Index-Prozedur oder im Rahmen eines zweiten Eingriffs behandelt werden (Abb. 1).

Wie können wir behandlungsbedürftige Läsionen in Nicht-Infarktgefässen identifizieren?

Bisher noch ungeklärt ist die Frage der optimalen Modalität zur Identifikation von behandlungsbedürftigen Läsionen in Nicht-Infarkt-Gefässen. Sollen diese Läsionen basierend auf dem angiographischen Bild identifiziert werden, gestützt auf morphologische Kriterien in der intrakoronaren Bildgebung wie dem intravaskulären Ultraschall (IVUS) oder der optischen Kohärenztomographie (OCT) oder basierend auf einer funktionellen Analyse mittels fraktioneller Flussreserve (FFR), Ruhe-Indices oder nicht-invasiver Bildgebung? In der Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction (FLOWER-MI) Studie konnte kein Benefit einer auf der FFR basierenden Revaskularisations-Strategie gegenüber einer Angiographie-basierten gezeigt werden (14). Die COMPLETE Trial Optical Coherence Tomography Substudie zeigte, dass knapp die Hälfte der in die COMPLETE Studie eingeschlossenen Patienten, bei welchen eine OCT-Bildgebung durchgeführt wurde, mindestens eine obstruktive, vulnerable Läsion in einem Nicht-Infarktgefäss aufwiesen und dass obstruktive Läsionen im Vergleich zu nicht-obstruktiven häufiger vulnerable Plaque-Charakteristika zeigten (15). Auch wenn die Substudie lediglich 93 Patienten einschloss, könnte dies den in der COMPLETE Studie beobachteten Benefit einer Behandlung von Läsionen in Nicht-Infarktgefässen bei Patienten mit STEMI zumindest teilweise erklären (15). Der Frage, wie behandlungsbedürftige Läsionen in Nicht-Infarktgefässen am besten identifiziert werden können, geht die COMPLETE 2-Studie nach. Die COMPLETE 2-Studie wird insgesamt 5’100 Patienten mit STEMI oder NSTEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung einschliessen. Sie vergleicht eine Physiologie-geführte komplette Revaskularisation mit einer Angiographie-geführten und beinhaltet eine 1’510 Patienten umfassende OCT-Substudie (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05701358). Die Studie wird wichtige Erkenntnisse liefern, welche für die Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt und koronarer Mehrgefässerkrankung richtungsweisend sein dürften.

Copyright Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. med. Barbara E. Stähli

Universitätsspital Zürich, Klinik für Kardiologie /
Universitäres Herzzentrum
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Barbara.staehli@usz.ch

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Bei der Hälfte der Patienten mit akutem Myokardinfarkt besteht eine koronare Mehrgefässerkrankung.
  • Patienten mit akutem Myokardinfarkt und koronarer Mehrgefässerkrankung weisen ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse auf.
  • Studien haben gezeigt, dass bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung eine komplette Revaskularisation einer alleinigen Behandlung des Infarktgefässes überlegen ist.
  • Die Behandlung von Läsionen in Nicht-Infarktgefässen kann entweder direkt im Anschluss an die Revaskularisation des Infarktgefässes oder im Rahmen eines zweiten Eingriffs erfolgen.

1. Park, D.W., et al., Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA, 2014. 312(19): p. 2019-27.
2. Sorajja, P., et al., Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2007. 28(14): p. 1709-16.
3. Thiele, H., et al., PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med, 2017. 377(25): p. 2419-2432.
4. Wald, D.S., et al., Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med, 2013. 369(12): p. 1115-23.
5. Gershlick, A.H., et al., Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol, 2015. 65(10): p. 963-72.
6. Engstrøm, T., et al., Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015. 386(9994): p. 665-71.
7. Smits, P.C. and B.M. Boxma-de Klerk, Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2017. 377(4): p. 397-8.
8. Mehta, S.R., et al., Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2019. 381(15): p. 1411-1421.
9. Biscaglia, S., et al., Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2023. 389(10): p. 889-898.
10. Byrne, R.A., et al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2023.
11. Stahli, B.E., et al., Rationale and design of the MULTISTARS AMI Trial: A randomized comparison of immediate versus staged complete revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. Am Heart J, 2020. 228: p. 98-108.
12. Stahli, B.E., et al., Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2023.
13. Diletti, R., et al., Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet, 2023. 401(10383): p. 1172-1182.
14. Puymirat, E., et al., Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2021. 385(4): p. 297-308.
15. Pinilla-Echeverri, N., et al., Nonculprit Lesion Plaque Morphology in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Results From the COMPLETE Trial Optical Coherence Tomography Substudys. Circ Cardiovasc Interv, 2020. 13(7): p. e008768.

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State of the Art und Neues mit speziellem Fokus auf Radiotherapie

Die Radiotherapie spielt eine führende Rolle bei der Behandlung von Kopf-/Hals-Plattenepithelkarzinomen (HNSCC), stellt für viele Patient/-innen die einzige organerhaltende Behandlungsoption dar und bietet zudem eine Therapieoption für inoperable Tumoren (1, 2). In den letzten Jahrzehnten hat es viele neue Entwicklungen in der radioonkologischen Behandlung von HNSCC gegeben. In dieser Übersicht werden die aktuellsten Entwicklungen vorgestellt, mit dem Ziel, die onkologischen Ergebnisse, die Toxizität und die Lebensqualität zu verbessern.

Radiotherapy plays a leading role in the treatment of head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC), is the only organ-preserving treatment option for many patients and also offers a treatment option for inoperable tumours (1, 2). There have been many new developments in the radio-oncological treatment of HNSCC in recent decades. In this review, the most recent developments are presented with the aim of improving oncological outcomes, toxicity and quality of life.
Key words: Radiotherapy, Chemotherapy, Immunotherapy, De-escalation

Kombinationstherapien zusammen mit ­Radiotherapie

Der Nutzen einer definitiven simultanen Radiochemotherapie wurde in einer grossen Metaanalyse hervorgehoben (3, 4). Darüber hinaus, hat sich in den letzten Jahren die Immuntherapie zunehmend als therapeutische Option für die Krebsbehandlung bewährt. Bei lokal fortgeschrittenen HNSCC war bereits bekannt, dass die Kombination von Radiotherapie und Cetuximab Vorteile gegenüber der alleinigen Radiotherapie hat (5), obwohl das in 3 prospektiv-randomisierten Studien der Standard-Kombination mit Cisplatin unterlegen war (6–8). Kürzlich zeigte die NRG/RTOG 0920 Studie, dass bei HNSCC der intermediären Risikogruppe nach vollständiger Resektion (R0), die postoperative Kombinationstherapie mit Radiotherapie und Cetuximab ein längeres PFS ermöglicht (9). Andererseits führte diese Behandlung zu signifikant mehr Toxizitäten (Grad ≥ 3): 70.3 % (Radiotherapie + Cetuximab) gegenüber 39.7 % (9). Damit bleibt die Rolle von Cetuximab in der kurativen HNSCC-Therapie begrenzt.

Die Immuncheckpoint-Inhibition mittels anti-PD1 oder anti-PD-L1 simultan zur Bestrahlung alleine oder als trippel-Kombination mit Chemotherapie ist gut verträglich, hat aber – zumindest für unselektierte Patienten – in mehreren randomisierten Studien überhaupt keinen Vorteil bzgl. onkologischem Outcome gezeigt (Tab. 1). Eine Schlüsselfrage bleibt der Zeitpunkt/die Reihenfolge der Therapie, d. h. Immuntherapie konkomitant oder sequentiell zur Radio(chemo)therapie (10). Randomisierte Phase-III-Studien, in denen Anti-PD-1/PD-L1 konkomitant mit einer definitiven Radiochemotherapie eingesetzt wurde, brachten keine signifikante Verbesserung der Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen Radiochemotherapie (11, 12). Zandberg et al. stellten die Hypothese auf, dass sich das Tumormilieu während und nach der Therapie verändert und dass eine sequenzielle Behandlung mit anti-PD1 erfolgreich sein könnte (10). Nach einer Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren hatten Hochrisikopatienten mit sequentieller Behandlung signifikant bessere onkologische Ergebnisse als bei konkomitanter Behandlung. Interessanterweise wurde in der Studie auch das Immunmikromilieu des Tumors analysiert, wobei signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt wurden (10).

Xevinapant

Ein neu entwickeltes Medikament für die Kombination mit Radiochemotherapie ist Xevinapant, ein erstklassiger Antagonist von Apoptose-Inhibitor-Proteinen, der die Empfindlichkeit der Krebszellen gegenüber Chemo- und Radiotherapie erhöht (13, 14). Die ersten Phase II-Studien waren vielversprechend. Sun et al. zeigten in einer GORTEC Studie, dass sich die lokale Kontrolle mit Xevinapant von 33 % auf 54 % verbesserte. Die Kombination mit Xevinapant zeigte auch einen Vorteil für das progressionsfreie Überleben mit einer Hazard Ratio von 0.37 (15). Auch die mediane Überlebenszeit nach fünf Jahren verbesserte sich in dieser Phase-II-Studie bei den mit Xevinapant behandelten Patienten (16). Auf der Grundlage dieser Phase-II-Ergebnisse wurden zwei Phase-III-Studien eingeleitet: Trilynx und XrayVision (13, 14). Leider mussten diese beiden Studien aufgrund der deutlich negativ ausgefallenen ersten Zwischenanalyse der Trilynx-Studie abgebrochen werden.

Deeskalation der Behandlung in HPV-positiven Oropharynxkarzinomen (OPC)

Die Deeskalation der Behandlung bei HPV-positiven OPC ist derzeit ein wichtiges Thema. Eine Idee für die Deeskalation würde auf Stratifizierung basierend auf dem Ausmass der Tumor-Hypoxie basieren, wobei Hypoxie zu Radioresistenz führt und einen negativen prognostischen Marker darstellt (17, 18). In der Studie von Lee et al. wurde ein FMISO-PET-Scan durchgeführt, um residuelle Hypoxie nach 20 Gy und einem Zyklus Cisplatin zu erkennen. Fällt der FMISO-PET-Scan positiv aus (Hypoxie vorhanden), erhalten die Patienten insgesamt die Standard-Therapie. Gab es keine Anzeichen von Hypoxie, wurde die Behandlung auf 30 Gy und 2 Zyklen Cisplatin reduziert. Die Rate der Lokalrezidive war bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten die gleiche (19). Derzeit läuft basierend auf diesen beeindruckenden Ergebnissen eine Phase III non-inferiority multizentrische Studie (19).

Hypofraktionierung in der kurativen Situation

Die Hypofraktionierung ist eine gute Behandlungsoption, insbesondere für Patienten mit langen Anfahrtswegen und Ländern mit reduzierten Ressourcen. Bei der HYPNO-Studie handelte es sich um eine randomisiert-kontrollierte Studie, in der die hypofraktionierte Radiotherapie mit der normofraktionierten akzelerierten Radiotherapie verglichen wurde. Die Patienten wurden mit 66 Gy in 33 Fraktionen, 6 Mal pro Woche, oder 55 Gy in 20 Fraktionen, 5 Mal pro Woche, behandelt. Die hypofraktionierte Behandlung ist der normal fraktionierten, akzelerierten Radiotherapie in Bezug auf Nebenwirkungen und Tumorkontrolle nicht unterlegen (20).

Protonen versus Photonen

Protonen werden schon zur HNSCC-Behandlung angewendet. Zur klinischen Orientierung wurden Modelle für die Wahrscheinlichkeit von Normalgewebskomplikationen (NTCP) entwickelt. Mit diesen Modellen lassen sich systematisch die Patienten ermitteln, die am meisten von einer Protonentherapie bezüglich Toxizität profitieren könnten (21). Die Effektivität wurde bis jetzt nie randomisiert mit moderner Photonen-Bestrahlung verglichen. Bei OPC zeigte neulich die erste Phase-III-Studie, dass die Behandlung mit Protonen im Vergleich zur Photonentherapie in Bezug auf das progressionsfreie Überleben nicht unterlegen war. Darüber hinaus zeigte die Protonentherapie bessere Ergebnisse in Bezug auf akute und subakute Toxizitäten wie Dysphagie und Gewichtsverlust (22). Eine weitere grosse Studie zu diesem Thema ist die TORPEdO Trial (23), die diese Frage endgültig beantworten wird.

Dysphagie-optimierte Radiotherapie

Dysphagie ist eine der führenden Nebenwirkungen der HNSCC-Radiotherapie. Insbesondere die Dysphagie als Spätfolge basiert auf eine Fibrosierung der Schluckmuskulatur (pharyngeale Konstriktoren). Nutting et al., zeigten zum ersten Mal in einem prospektiv-randomisierten Modus, dass die gezielte, durch moderne intensitäts-modulierte Radiotherapie mögliche Schonung der Konstriktoren ausserhalb des Hoch-Dosis-Bereichs zu objektiv wie subjektiv hoch-signifikanter Verbesserung der Schluckfunktion und der Lebensqualität führen kann (24). Diese neue Strategie stellt die neue Standardbehandlung dar.

Adaptive Radiotherapie

Bei der adaptiven Radiotherapie wird der Behandlungsplan anhand von bildgebenden Verfahren an patientenindividuellen Schwankungen, Organ- und Tumor-Veränderungen angepasst. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde diese adaptive Therapie in grossem Umfang für die Radiotherapie von HNSCC eingesetzt, wobei die Schrumpfung des Tumors, der Gewichtsverlust und die Migration von Organen/Strukturen berücksichtigt werden (Abb. 1) (25). Heute wird die adaptive Radiotherapie häufig eingesetzt, um bedrohte Organe wie die Speicheldrüsen zu schonen (26). Allerdings bleibt der Umfang des klinischen Benefits unklar. Die erste randomisierte Studie, basierend auf wöchentliche CT-gestützte Adaptation zeigte keinen Vorteil bezogen auf den primären Endpunkt, nämlich Speichelfluss ein Jahr nach Radiatio (27). Auch die MR-gesteuerte adaptive Radiotherapie ist eine Technik, die zunehmend eingesetzt wird, mit den Vorteilen einer besseren Differenzierung der Weichteile, einer täglichen Anpassung des Plans und sogar einer «Live»-Überwachung der Strukturen ohne Strahlenbelastung (28).

Nasopharynxkarzinom

Das Nasopharynxkarzinom (NPC) ist eine in den westlichen Ländern seltene Erkrankung, kommt aber in Südostasien häufiger vor (29). Hier wurden im aktuellen ASCO-Kongress zwei bahnbrechende positive Studien präsentiert. Eine neueste Entwicklung in der Therapie ist der Zusatz von Endostar – einem Angiogenesehemmer (30). Die Idee dahinter ist, dass Endostar durch Normalisierung der Vaskularisierung die Hypoxie reduziert und damit die Radiosensibilisierung fördert. In der Intention-to-Treat-Population von Patienten mit NPC im Stadium III/IVB führte die Zugabe von Endostar zur Radiochemotherapie zu einer Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (PFS) von 75.1 % auf 84.8 % und des OS nach 3 Jahren von 85.3 % auf 89.2 % (30). Klassische NPC sind stark immunisiert und lymphatisch infiltriert. Für lokal fortgeschrittenen NPC (Stadium III/IVA) wurde eine neue Phase III-Studie zur adjuvanten PD-1 Blockade mit Camrelizumab durchgeführt, in der die adjuvante Camrelizumab-Behandlung eine Verbesserung des ereignisfreien 3-Jahres-Überlebens (EFS) von 77.3 % auf 86.9 % zeigte (Hazard Ratio 0.56, p = 0.012) (31). Beide dieser Studien haben das Potential den heutigen Standard zu verändern, aber die optimale Strategie muss noch erforscht werden.

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Dr. med. Esmee L. Looman

Universitätsspital Zürich
Klinik für Radio-Onkologie
Kompetenzzentrum für Palliative Care
Interdisziplinäres Zentrum für Hochpräzisionstherapie
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Prof. Dr. med. Panagiotis Balermpas

Universitätsspital Zürich
Klinik für Radio-Onkologie
Kompetenzzentrum für Palliative Care
Interdisziplinäres Zentrum für Hochpräzisionstherapie
Rämistrasse 100
8091 Zürich

Die Autorenschaft haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert

  • Immuntherapie simultan zur Bestrahlung bringt keinen Vorteil in
    der kurativen Behandlung der Kopf-Hals-Tumoren. Eine sequentielle Applikation erscheint mehr versprechend.
  • Phase-II-Trials mit Xevinapant zeigten vielversprechende Ergebnisse, aber zwei grosse Phase-III-Trials wurden gleich nach der ersten ­Interim-Analyse abgebrochen.
  • Selektierte OPC-Patient/-innen mit erwarteter hoher Toxizität ­könnten von einer radioonkologischen Behandlung mit Protonen bezüglich Akuttoxizität profitieren.
  • Hypofraktionierung ist eine valide Option, wenn eine Normofraktionierung aus logistischen Gründen problematisch ist.
  • Die gezielte Schonung der Schluckmuskulatur ist möglich und führt zu signifikanter Verbesserung der Schluckfunktion und Lebensqualität.
  • Endostar als Hypoxie-Sensitizer simultan und adjuvant zur Radio­chemotherapie als auch anti-PD1 Immuntherapie verbessern das Überleben bei lokoregional fortgeschrittenem Nasopharynxkarzinom.

1. Machiels JP, René Leemans C, Golusinski W, Grau C, Licitra L, Gregoire V. Squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx, oropharynx and hypopharynx: EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(11):1462-75.
2. Aaltonen LM, Rautiainen N, Sellman J, Saarilahti K, Mäkitie A, Rihkanen H, et al. Voice quality after treatment of early vocal cord cancer: a randomized trial comparing laser surgery with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90(2):255-60.
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