Subgruppenanalysen aus der Phase III EMERALD-Studie nach vorheriger Dauer der endokrinen Therapie plus CDK4/6-Inhibitor
Patientinnen mit vorbehandeltem Ćstrogenrezeptor (ER)-positivem/humanem epidermalem Wachstumsfaktor-Rezeptor 2 (HER2)-negativem fortgeschrittenem Brustkrebs haben eine schlechte Prognose.
Elacestrant ist ein neuartiger, nichtsteroidaler, oraler SERD, der den Estrogenrezeptor (ER) alpha dosisabhƤngig abbaut und die Estradiol-abhƤngige ER-gesteuerte Gentranskription sowie das Tumorwachstum in prƤklinischen In-vitro- und In-vivo-Modellen hemmt, einschliesslich solcher, die ESR1-Mutationen aufweisen, die mit endokriner Resistenz verbunden sind (1ā4).
Elacestrant zeigte in einer Phase-I-Studie mit stark vorbehandelten Patientinnen mit fortgeschrittenem ER+/HER2ā Brustkrebs, einschliesslich Patientinnen mit ESR1-mutierten Tumoren, eine antitumorale AktivitƤt und gute VertrƤglichkeit (5). Die Phase III Studie EMERALD (6) zeigte, dass Elacestrant das progressionsfreie Ćberleben (PFS) signifikant verlƤngerte im Vergleich zur endokrinen Monotherapie (Standard-of-Care [SOC]) bei Ćstrogenrezeptor-positiven, HER2ā metastasierten Brustkrebspatientinnen, die zuvor mit einer endokrinen Therapie plus einem CDK4/6-Inhibitor (ET+CDK4/6i) behandelt wurden und Ćstrogenrezeptor 1 (ESR1) ā mutierte Tumoren hatten.
Eine kĆ¼rzlich publizierte Studie (7) zeigte nun die Wirksamkeit und Sicherheit von Elacestrant im Vergleich zu SOC in klinischen Subgruppen, die vorgƤngig mit ET+CDK4/6 Inhibition wƤhrend mehr als 12 Monaten behandelt worden waren. Dabei war Elacestrant in allen relevanten Subgruppen mit einem verlƤngerten PFS gegenĆ¼ber SOC assoziiert, unabhƤngig von der metastatischen Lokalisation oder Anzahl, koexistierenden katalytischen PIK3-Untereinheit Ī± oder Tumorprotein-p53-Genmutationen, HER2ā niedrigen Expression oder ESR1-Mutationsvarianten. Eine vorgƤngige Therapie mit ET+CDK4/6 Inhibition wƤhrend mehr als ā„ā12 Monate kann helfen bei der Identifizierung von Patienten mit ESR1-mutierten Tumoren, die endokrin empfindlich gegenĆ¼ber Elacestrant sind, was eine ET-Sequenzierung in der zweiten Linie vor anderen zielgerichteten Therapien und Wirkstoffkombinationen ermƶglicht und Chemotherapie-basierte Therapien, einschliesslich Antikƶrper-Wirkstoff-Konjugate hinauszuschieben mƶglich macht.
Patienten und Methoden
EMERALD war eine offene Phase-III- Studie, in der zufƤllig zugewiesene Patientinnen mit ER+, HER2ā metastasierten Brustkrebs, die zuvor 1ā2 Therapien erhalten hatten, obligatorisch CDK4/6i und ā¤ā1 Chemotherapie mit Elacestrant (345 mg tƤglich) oder SOC (Aromatasehemmer oder Fulvestrant) behandelt wurden. Das PFS wurde Ć¼ber alle Subgruppen in explorativen Post-hoc-Analysen ohne Anpassung fĆ¼r mehrere Tests evaluiert.
Ergebnisse von EMERALD
Bei Patientinnen mit ESR1-mutierten Tumoren und einer vorherigen Therapie mit ET+CDK4/6 Inhibitoren wƤhrend 12 Monaten und mehr betrug das mediane PFS fĆ¼r Elacestrant vs. SOC 8.6 vs. 1.9 Monate (Abb.ā1). Eine Verbesserung des PFS ging auch mit Elacestrant vs. SOC bei Patientinnen mit vorheriger ET+CDK4/6i-Therapie wƤhrend ā„ā6 Monaten und wƤhrend ā„ā18 Monaten einher. Elacestrant ging auch mit einem klinischen Nutzen in allen Subgruppen einher, wobei der klinische Nutzen bei Patientinnen, die ET+CDK4/6i wƤhrend 12 Monaten oder lƤnger erhielten, grƶsser war. In denjenigen Patientinnen, die Fulvestrant erhielten, lag das mediane PFS zwischen 1.9 bis 2.1 Monaten in den Subgruppen, die auf der Grundlage der vorherigen ET+CDK4/6i-Dauer bewertet wurden.
In allen untersuchten Subgruppen war eine klinisch bedeutsame Verbesserung des PFS mit Elacestrant im Vergleich zu SOC bei jenen Patientinnen mit ESR1-mutierten Tumoren assoziiert, die zuvor ET+CDK4/6i wƤhrend 12 Monaten und mehr erhalten hatten, unabhƤngig vom Ort oder der Anzahl Metastasen, der Koexistenz von mutiertem PIK3CA, mutiertem TP53 oder low HER2āExpression oder der ESR1-Mutante.
Schlussfolgerung
Diese post-hoc-Analysen der explorativen Untergruppen deuten darauf hin, dass eine vorherige ET+CDK4/6i wƤhrend 12 Monate und mehr mit einer klinisch bedeutsamen Verbesserung des progressionsfreien Ćberlebens mit Elacestrant im Vergleich mit endokriner SOC-Monotherapie bei Patientinnen mit ER+, HER2ā metastasierendem Brustkrebs und ESR1-mutierten Tumoren ergibt. Der PFS-Vorteil mit Elacestrant war konsistent Ć¼ber klinisch relevante untersuchte Untergruppen, darunter Patienten mit Knochenmetastasen, Leber und/oder Lungenmetastasen, <ā3 oder ā„ā3 metastasierenden Orten, PIK3CA-mutierten Tumoren, TP53-mutierten Tumoren, HER2ālow Tumorexpression oder ESR1 Mutationsvarianten D538G oder Y537S/N.
Sicherheitsanalysen der Untergruppen haben gezeigt, dass Elacestrant ein handhabbares Sicherheitsprofil aufweist, das dem Profil in der Gesamtbevƶlkerung entspricht. Diese Daten unter stĆ¼tzen aktuelle Guidelines, die Routinetests fĆ¼r das Auftreten von ESR1-Mutationen in der ctDNA bei jedem Fortschreiten der Erkrankung empfehlen. Diese Resultate deuten darauf hin, dass Elacestrant eine ET Sequenzierung in der zweiten Linie erlauben, vor anderen zielgerichteten Therapien und Medikamentenkombinationen und dass Elacestrant Behandlungen mit Chemotherapie-basierten Regimes inklusive Medikamenten-Antikƶrperkonjugaten hinausschieben kann.
Quelle Bardia A et al. Elacestrant in ER+, HER2ā Metastatic Breast Cancer with ESR1-Mutated Tumors: Subgroup Analyses from the Phase III EMERALD Trial by Prior Duration of Endocrine Therapy plus CDK4/6 Inhibitor and in Clinical Subgroup. Clin Cancer Res 2024; 30:4299-4309.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Bihani T et al. Elacestrant (RAD1901), a selective estrogen receptor degrader (SERD), has antitumor activity in multiple ER+ breast cancer patient-derived xenograft models. Clin Cancer Res 2017; 23:4793-4804
2. Wardell SE et al. Evaluation of the pharmacological activities of RAD1901, a selective estrogen receptor degrader. Endocr Relat Cancer 2015; 22:713-724
3. Garner F et al. RAD1901: A novel, orally bioavailable selective estrogen receptor degrader that demonstrates antitumor activity in breast cancer xenograft models. Anticancer Drugs 2015 ; 26:948-956
4. Patel HK et al. Elacestrant (RAD1901) exhibits anti-tumor activity in multiple ER+ breast cancer models resistant to CDK4/6 inhibitors. Breast Cancer Res 2019 ; 21:146, 2019
5. Bardia A et al. Phase I study of elacestrant (RAD1901), a novel selective estrogen receptor degrader, in ER-Positive, HER2-negative advanced breast cancer. J Clin Oncol 39:1360-1370, 2021
6. Bidard FC et al. Elacestrant (oral selective estrogen receptor degrader) versus standard endocrine therapy for estrogen receptorāpositive, human epidermal growth factor receptor 2ānegative advanced breast cancer: Results from the randomized phase III EMERALD trial. J Clin Oncol 2022; 40: 3246ā3256
7. Bardia A. et al. Elacestrant in ER+, HER2ā Metastatic Breast Cancer with ESR1-Mutated Tumors: Subgroup Analyses from the Phase III EMERALD Trial by Prior Duration of Endocrine Therapy plus CDK4/6 Inhibitor and in Clinical Subgroup. Clin Cancer Res 2024; 30: 4299-4309
Das Multiple Myelom ist die zweithƤufigste bƶsartige Erkrankung der Plasmazellen, die durch eine unkontrollierte Vermehrung klonaler Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist und etwa 1ā% aller KrebsfƤlle und 10ā% aller Blut- und KnochenmarkskrebsfƤlle ausmacht (1,ā2).
Proteasom-Inhibitoren (PI), immunmodulatorische Medikamente (IMiD) und monoklonale Antikƶrper (mAb) werden hƤufig zur Behandlung des Multiplen Myeloms eingesetzt. Trotz der Zulassung zahlreicher therapeutischer AnsƤtze fĆ¼r das Myelom ist es jedoch nach wie vor eine unheilbare bƶsartige Erkrankung, von der in den USA etwa 12 410 Patienten betroffen sind (3). Die Food and Drug Administration (FDA) hat ElrexfioĀ® (Elranatamab-bcmm) im beschleunigten Verfahren fĆ¼r die Behandlung des rezidivierten und refraktƤren multiplen Myeloms zugelassen (4).
Das Multiple Myelom ist die zweithƤufigste bƶsartige Erkrankung der Plasmazellen, die durch eine unkontrollierte Vermehrung von Plasmazellen im Knochenmark gekennzeichnet ist und etwa 1ā% aller KrebsfƤlle und 10ā% aller Blut- und Knochenmark-KrebsfƤlle ausmacht (1,ā2). Trotz der Zulassung zahlreicher therapeutischer AnsƤtze fĆ¼r das Myelom ist es jedoch nach wie vor eine unheilbare bƶsartige Erkrankung, von der beispielsweise in den USA etwa 12ā410 Patienten betroffen sind (3). ElrexfioĀ® ist ein neu zugelassenes Medikament fĆ¼r das rezidivierte und refraktƤre multiple Myelom. Das Fortschreiten des multiplen Myeloms geht mit Interaktionen mit verschiedenen Zelltypen des Knochenmarks einher, und die gezielte Behandlung dieser Mikroumgebung hat vielversprechende Ergebnisse bei der Hemmung des Wachstums und der Osteolyse gezeigt. ElrexfioĀ®, ein bispezifischer Antikƶrper, der auf CD3 und BCMA abzielt, aktiviert zytotoxische T-Lymphozyten-Reaktionen gegen BCMA-exprimierende Myelomzellen. Klinische Studien wie MagnetisMM-3 (4) zeigten signifikante Ansprechraten und langfristige VertrƤglichkeit.
Dieses neue, von der FDA zugelassene Medikament gibt Patienten mit Multiplem Myelom Hoffnung, da es eine wirksamere und besser vertrƤgliche Behandlungsmƶglichkeit bietet. Klinische Studien haben beeindruckende Ansprechraten und ein verlƤngertes progressionsfreies Ćberleben bei Patienten gezeigt, die mit ElrexfioĀ® behandelt wurden, insbesondere bei Patienten, die zuvor einen RĆ¼ckfall erlitten haben oder gegen bestehende Therapien resistent sind.
Bei der Anwendung vom ElrexfioĀ® sollte man sich aber einige potenziellen unerwĆ¼nschten Nebenwirkungen bewusst sein. Dazu gehƶren unter anderen das Zytokinfreisetzungssyndrom, MĆ¼digkeit, Reaktionen an der Injektionsstelle, Durchfall, Ćbelkeit und Fieber. Oft ist eine engmaschige Ćberwachung daher erforderlich (5).
Die EinfĆ¼hrung innovativer Therapien wie ElrexfioĀ® stellt einen bedeutenden Fortschritt bei der Behandlung dieser komplexen Krebsart dar. Mit weiteren Forschungs- und Entwicklungsanstrengungen wƤchst das Potenzial, die Ergebnisse fĆ¼r die Patienten weiter zu verbessern und die LebensqualitƤt der vom Multiplen Myelom Betroffenen zu erhƶhen.
Quelle: Rais T et al. Elrexfioā¢ (elranatamab-bcmm): The game-changer in treatment of multiple myeloma. Rare Tumors. 2023; 15: 20363613231207483.Published online 2023 Oct11. doi: 10.1177/20363613231207483
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
1. Viale HP. The American Cancer Societyās Facts & Figures: 2020 Edition. Journal of the Advanced Practitioner in Oncology 2020; 11(2). DOI: 10.6004/jadpro.2020.11.2.1.
2. Mikhael JR, Dingli D, Roy V, et al. Management of Newly Diagnosed Symptomatic Multiple Myeloma: Updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) Consensus Guidelines 2013. Mayo Clin Proc 2013; 88(4): 360ā376. DOI: 10.1016/j.mayocp.2013.01.019.
3. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2020; 95(5): 548ā567. DOI: 10.1002/ajh.25791.
4. Tomasson MH et al. . Long-term survival and safety of elranatamab in patients with relapsed or refractory multiple myeloma: Update from the MagnetisMMā3 study. Hemasphere. 2024 Jul; 8(7): e136.Published online 2024 Jul 24. doi: 10.1002/hem3.136
5. Center for Drug Evaluation and Research. FDA grants accelerated approval to elranatamab-bcmm for multiple [Internet]. USA: FDA; [cited 2023 Sept 19]. Available from: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-elranatamab-bcmm-multiple-myeloma
Nach einer eher langen und bewusst breit gewƤhlten Ausbildung bin ich seit nun mittlerweile neun Jahren als Hausarzt in Baselland (Lausen) tƤtig.
Was ist Hausarztmedizin?
Ā«Die HausarztmedizinĀ» gibt es nicht, denn jede HausƤrztin und jeder Hausarzt praktiziert auf seine Art und Weise und entwickelt ihren bzw. seinen eigenen Stil ā abhƤngig von der Ausbildung, den erworbenen Fertigkeiten und individuellen FƤhigkeiten, den Erfahrungen; abhƤngig von der Region, in der man praktiziert (Distanzen und ZugƤnge zu SpitƤlern und Spezialisten variieren stark), sowie von den Erwartungshaltungen der Patientinnen (die in stƤdtischen Regionen oft anders sind als in lƤndlichen).
Und trotzdem gibt es bestimmt Gemeinsamkeiten:
Als HausƤrzte sind wir sehr oft die erste Anlaufstelle fĆ¼r unsere Patienten, und nicht selten die letzte (Ā«der Spezialist hat nichts gefunden, ich habe immer noch SchmerzenĀ»). Wir kƶnnen unsere PatientenfƤlle nicht Ā«abschliessenĀ» und die Patienten wieder den HausƤrzten zurĆ¼ckschicken; wir betreuen die Patienten weiter, ob wir ihnen Ā«helfenĀ» kƶnnen oder nicht, ob wir eine genaue Diagnose stellen kƶnnen oder nicht.
Wir kƶnnen uns nicht immer an Richtlinien halten, weil bestimmte Beschwerdekomplexe nicht genau einzuordnen sind oder in keine Schublade passen, wir wollen und mĆ¼ssen oft individuell auf unsere Patienten eingehen und gelegentlich auch mal ein Ā«therapeutischesĀ» Blutbild, CRP und EKG machen, damit der Patient sicher ist, dass sich hinter seinem Husten keine Pneumonie versteckt und sein stechender Thoraxschmerz kein Herzproblem ist.
Wir HausƤrztinnen und HausƤrzte geben viel, und es ist ein herausfordernder Beruf: Wir haben lange Arbeitstage, ein akutes Problem kann nicht erst in drei Tagen gesehen werden, da wir Ā«keine freien Termine mehr habenĀ», sondern der Patient bekommt am Ende der Sprechstunde einen Platz eingerƤumt. Wir mĆ¼ssen uns stets fortbilden, um den Anschluss an Neuerungen nicht zu verpassen; dazu kommen Management-Aufgaben als selbststƤndig Erwerbender.
Wir HausƤrzte erhalten aber auch viel zurĆ¼ck: das grosse Vertrauen, das viele Patienten in uns haben, ist berĆ¼hrend. Eine seltene Diagnose gestellt zu haben, ist genugtuend, oder das Leiden eines Patienten gelindert zu haben, freut einen selber.
Unser Tag ist sehr vielfƤltig ā aus meiner Sicht eine gute Mischung aus Routine und Herausforderungen.
Schade, dass ich nach bereits zwei Jahren als tƤtiger Hausarzt einen Patientenaufnahmestopp einfĆ¼hren musste, denn ich mƶchte meinen bestehenden Patienten gerecht werden, aber auch meiner Familie und mir selber; auch ich benƶtige Zeit fĆ¼r mich und meine Ausgleiche.
WĆ¼rde ich wieder Hausarzt werden wollen? ā Ja.
Hoffen wir, dass sich die Bedingungen in der Grundversorgung nicht verschlechtern und dass Nachwuchs nachkommt!
Ein herzliches Dankeschƶn an all meine Kolleginnen und Kollegen, die diesen Beruf gewƤhlt haben und sich fĆ¼rs Wohl ihrer Patienten einsetzen und danke auch an all jene, die sich zusƤtzlich fĆ¼r unseren Berufsstand politisch engagieren.Speziell hervorheben mƶchte ich das Engagement des Verbandes der Haus- und KinderƤrzte Schweiz, mfe, den ihr mit einer Mitgliedschaft unterstĆ¼tzen kƶnnt!
Risiko fĆ¼r das Auftreten von Melanomen bei Personen mit monoklonaler B-Zell-Lymphozytose
Hintergrund:Eine monoklonale B-Zell-Lymphozytose (MBL) vom PhƤnotyp einer Chronischen lymphatischen LeukƤmie (CLL) ist eine prƤmaligne Erkrankung, die etwa 500-mal hƤufiger als eine CLL auftritt. Es ist nicht bekannt, ob das mit einer CLL assoziierte zweifach erhƶhte Risiko, an einem Melanom zu erkranken, auch fĆ¼r MBL-Personen gilt.
Methoden: Mit Hilfe der Mayo Clinic Biobank wurden Teilnehmer 40 Jahre oder Ƥlter identifiziert, die keine frĆ¼heren hƤmatologischen Malignome aufwiesen, in den 27 Bezirken um die Mayo Clinic wohnten und Ć¼ber verfĆ¼gbare Bioproben fĆ¼r das Screening verfĆ¼gten. Eine Acht-Farben-Durchflusszytometrie wurde fĆ¼r das MBL-Screening verwendet. Personen mit MBL wurden auf der Grundlage des prozentualen Anteils an klonalen B-Zellen als MBL mit geringer (LC-MBL) oder mit hoher Leukozyten-/Lymphozytenzahl (High-Count-MBL) klassifiziert. Auftretende Melanome wurden anhand von International Classification of Diseases-Codes identifiziert und durch ĆberprĆ¼fung der Krankenakten bestƤtigt.
Ergebnisse: Von den 7334 untersuchten Teilnehmern wurden 1151 mit einer CD5-positiven MBL bzw. 1098 mit einer LC-MBL identifiziert. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,2 Jahren entwickelten 131 Teilnehmer ein Melanom, von denen 36 Personen MBL-positiv waren. Die geschƤtzte kumulative 5-Jahres-Inzidenz von Melanomen betrug 3,4% bei den Teilnehmern mit MBL und 2,0% bei den Teilnehmern ohne MBL. Nach Anpassung von Alter, Geschlecht und Melanomvorgeschichte wiesen Personen mit MBL ein 1,86-faches (95% CI, 1,25 bis 2,78) Melanomrisiko auf. Dieses erhƶhte Risiko blieb auch bestehen, als die Analyse auf Personen ohne Melanom in der Vorgeschichte beschrƤnkt wurde (HR, 2,05 [95% CI, 1,30 bis 3,23]). Personen mit LC-MBL hatten ein 1,92-fach (95% CI, 1,29 bis 2,87) erhƶhtes Risiko fĆ¼r die Entwicklung eines Melanoms insgesamt und ein 2,74-fach (95% CI, 1,50 bis 5,03) erhƶhtes Risiko fĆ¼r ein Melanom in situ im Vergleich zu Personen ohne MBL.
Schlussfolgerung: Der Nachweis einer LC-MBL ist mit einem etwa zweifach erhƶhten Risiko fĆ¼r ein Melanom insgesamt und einem 2,74-fach erhƶhten Risiko fĆ¼r ein Melanom in situ verbunden.
Diskussionspunkte
ā¢ In dieser grƶssten MBL-Screening-Kohorte wiesen Teilnehmer aus der Mayo Clinic Biobank, die bei der Basisuntersuchung positiv auf MBL getestet wurden, ein etwa zweifach erhƶhtes Risiko fĆ¼r die Entwicklung eines Melanoms auf, verglichen mit Teilnehmern ohne MBL.
ā¢ Damit ist das Melanom-Risiko Ƥhnlich dem Risiko, das bei CLL-Patienten beobachtet wurde.
ā¢ Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die erhƶhte AnfƤlligkeit fĆ¼r Melanome eher auf das Auftreten von MBL als von CLL zurĆ¼ckzufĆ¼hren zu sein scheint.
ā¢ Falls sich diese Daten bestƤtigen, so sollte es Auswirkungen auf die Screening- und Ćberwachungsstrategien von MBL-Patienten haben.
Prof. Dr. med. Christoph Renner
Literatur: Vallejo BA et al., J Clin Oncol. 2024. doi: 10.1200/JCO.24.00332. Studie: FĆ¼r diese Studie wurden die Ressourcen des Rochester Epidemiology Project (REP) genutzt, das vom National Institute on Aging (NIA; AG 058738) unterstĆ¼tzt wird.
Krafttraining und Gewichtsabnahme sind gĆ¼nstig fĆ¼r Gonarthrose
KĆ¼rzlich sind zwei Studien publiziert worden, welche die alte Binsenwahrheit, dass Bewegung und Gewichtsverlust die Arthrose der gewichttragenden Gelenke gĆ¼nstig beeinflusst, belegen.
Im Rahmen der prospektiven longitudinalen Beobachtungsstudie der āOsteoarthritis Initiativeā (OAI) wurden an 4 Zentren Patienten untersucht, welche vollstƤndige Daten zu Krafttraining, Knieschmerzen und rƶntgenologischem Nachweis von Kniearthrose aufwiesen. 2607 Teilnehmer (44 % MƤnner; Alter 64 Jahre; BMI 28.5) fĆ¼llten einen Fragebogen hinsichtlich Teilnahme an einem Krafttraining im Alter von 12-18, 19-34, 35-49 und ā„50 Jahren aus. Die Endpunkte waren rƶntgenologische Arthrose (ROA), symptomatische rƶntgenologische OA (SOA) und hƤufige Knieschmerzen. Die Odds Ratios fĆ¼r ROA, SOA und hƤufige Knieschmerzen betrug bei denjenigen, die zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben an einem Krafttraining teilgenommen haben, verglichen zur Gesamtpopulation 0.83, 0.77 respektive 0.82. UnabhƤngig vom Zeitpunkt des Krafttrainings wurde die Entwicklung der Gonarthrose gĆ¼nstig beeinflusst und konnten keine schƤdigenden EinflĆ¼sse dokumentiert werden.
Die zweite, von Novo Nordisk finanzierte Studie untersuchte 407 Teilnehmer (82 % Frauen, Alter 56 Jahre, mittlerer BMI 40,3 kg/m2 und mittlerer WOMAC-Schmerzwert 71), welche nach dem Zufallsprinzip im VerhƤltnis 2:1 einmal wƶchentlich subkutanes Semaglutid (2,4 mg) oder Placebo erhielten. Die VerƤnderung des Kƶrpergewichts bei Woche 68 betrug -13,7 % unter Semaglutid und -3,2 % unter Placebo (p<0,001). Die VerƤnderung des WOMAC-Schmerzscores in Woche 68 betrug -41,7 Punkte mit Semaglutid und -27,5 Punkte mit Placebo (p<0,001). Die Teilnehmer in der Semaglutid-Gruppe hatten eine grƶssere Verbesserung der kƶrperlichen Funktion im 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) als die Teilnehmer in der Placebogruppe (12,0 Punkte vs. 6,5 Punkte; p<0,001). Daraus kann geschlossen werden, dass der Gewichtsverlust dank der Einnahme von Semaglutid, einem Glucagon-Ƥhnlichen Peptid-1-Rezeptor-Agonisten, zur Verminderung der Schmerzen und zur Verbesserung der Funktion bei Gonarthrose gefĆ¼hrt hat.
Die beiden Studien geben uns den wissenschaftlichen RĆ¼ckhalt, unseren Patientinnen und Patienten mit Gonarthrose begrĆ¼ndete gute RatschlƤge zu geben: Gewichtsabnahme und mehr Bewegung sind bei Gonarthrose wirksam.
KD Dr. med. Marcel Weber
Literatur: Lo G.H. et al. Strength Training Is Associated With Less Knee Osteoarthritis: Data From the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Rheumatol 2024;76:377-383. doi: 10.1002/art.42732. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37870119/
Bliddal H et al. Once-Weekly Semaglutide in Persons with Obesity and Knee Osteoarthritis. N Engl J Med 2024;391(17):1573-1583. doi: 10.1056/NEJMoa2403664. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39476339/
Akuter Alkoholkonsum und Arrhythmien bei jungen Erwachsenen: The Munich BREW II Study
Das Ā«Holiday-Heart SyndromĀ», ein bedeutendes Gesundheitsproblem, ist seit 1978 bekannt. Es kommt zu einem verzƶgerten Auftreten von supraventrikulƤren und ventrikulƤren Extrasystolen nach akutem Ć¼bermƤssigem Alkoholkonsum.
Trinkt ein 85 Kilo schwerer Mann bei 180 cm eine Mass Helles (1 Liter 5%) innerhalb einer Stunde, hat er hƶchstwahrscheinlich 0,53 Promille im Blut. Trinkt eine Dame mit 60 Kilo bei 170 cm ein Liter Bier innerhalb einer halben Stunde, so kƶnnen es bei ihr 0,78 Promille im Blut sein. Sie muss 2 Stunden und 21 Minuten warten bis der Spiegel 0,5 Promille betrƤgt.
1 Mass Bier entspricht ca. 8 SchnƤpsen resp. 40 Gramm Alkohol (vgl. https://rechtswissen.ch/tools/promille-rechner). In einer aktuellen zweiten Studie aus MĆ¼nchen wurden 193 Personen (davon 36% Frauen, Durchschnittsalter 30 Jahre, mit einem leichten Alkoholkonsum von 6.8 Standarddrinks/Woche) einem geplanten Trinkgelage Ć¼ber 5 Stunden ausgesetzt. Die max. Atemalkoholkonzentration betrug dabei durchschnittlich 1,4gr/kg. Die Probanden wurden wƤhrend 48 Stunden mit einem 3 Kanal-Holter-EKG Ć¼berwacht. Es kam in diesen 5 Stunden zu einem deutlichen Anstieg der mittleren Herzfrequenz von 89 auf 97 SchlƤge/min., max. 130/min. ZusƤtzlich gehƤuft atriale SchlƤge/Tachykardien vor allem in der anschliessenden Kontrollperiode. WƤhrend der Trinkphase vermehrt ventrikulƤre Extrasystolen. In 10 FƤllen kam es zu deutlichen Arrhythmien vor allem in der Erholungsphase von der 6. bis 19. Stunde: 5 Fallbeispiele sind hier abgebildet (ESC TV TODAY, C. Aguiar, Lisbon, 10.10.24):
Die Studie zeigt die Auswirkungen des Rauschtrinkens auf VerƤnderungen der Herzfrequenz und erhƶhte atriale Tachykardien wƤhrend der Ā«TrinkperiodeĀ» sowie das Auftreten klinisch relevanter Arrhythmien wƤhrend der Ā«ErholungsphaseĀ». Die Daten unterstĆ¼tzen die Beobachtung, dass eine alkoholinduzierte Modulation des autonomen Nervensystems das Auftreten von Arrhythmien vermittelt. Die Limitationen dieser Studie war die kleine Kohorte und eine fehlende Kontrollgruppe.
Insgesamt ist das Ā«Holiday-Heart-SyndromĀ» bei ansonsten gesunden Menschen selten, sollte aber als relevantes Gesundheitsproblem erkannt werden. Wahrscheinlich verƤndert der Alkohol in bestimmten Bereichen des Herzens die Leitungseigenschaften. Das macht das ganze Herz elektrisch ein bisschen instabiler und begĆ¼nstigt die Entstehung von Vorhofflimmern oder anderen Herzrhythmusstƶrungen. JĆ¼ngere Daten legen nahe, dass bereits 330 ml Bier oder 120 ml Wein am Tag das Risiko fĆ¼r das Auftreten von Vorhofflimmern steigern kƶnnen. In den aktuellen ESC-Guidelines 2024 zum Vorhofflimmern wird daher empfohlen den Alkoholkonsum auf ā¤3 Standarddrinks pro Woche zu reduzieren. In den aktuellen ESC-Guidelines 2024 zum erhƶhten Blutdruck und Hypertonie sollten weniger als 100g Alkohol pro Woche eingenommen werden. Das Thema Alkohol hat in den letzten Jahren somit einen deutlichen Meinungsumschwung in der Kardiologie erbracht.
Dr. med. Urs DĆ¼rst
Literatur: Brunner S. et al., Acute Alcohol Consumption and Arrhythmias in Young Adults: The MunichBREW II Study, European Heart Journal, ehae695, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae695/
Brunner S. et al., Alcohol consumption, sinus tachycardia, and cardiac arrhythmias at the Munich Octoberfest: results from the Munich Beer Related Electrocardiogram Workup Study (MunichBREW), Eur Heart J 2017 Jul 14;38(27):2100-2106.
In diesem Beitrag mƶchten wir nach einer kurzen Einleitung die Pathophysiologie und eine Definitions-PrƤzisierung des Eisenmangels besprechen, dies allgemein und bei der Herzinsuffizienz (HI). Zudem werden wir eine kurze LiteraturĆ¼bersicht zur intravenƶsen Eisentherapie bei der HI wiedergeben. Die Diagnosekriterien des Eisenmangels bei kardiovaskulƤren Erkrankungen stehen nicht final fest. In einem weiteren Abschnitt wird die Frage behandelt: Ā«Besser keine Eisensubstitution unter einem SGLT2-Hemmer?Ā» Das Thema des Eisenmangels ist bei der Betreuung von HI-Patienten in der hausƤrztlichen und kardiologischen Sprechstunde wichtig.
In this article, after a brief introduction, we would like to discuss the pathophysiology and a definitional specification of iron deficiency, both in general and in heart failure (HF). We will also provide a brief literature review on intravenous iron therapy in HI. The diagnostic criteria for iron deficiency in cardiovascular disease have not been finalised. In a further section the question will be addressed: āIs it better not to use iron substitution with an SGLT2 inhibitor?ā The topic of iron deficiency is important in the care of HI patients in GP and cardiological consultations. Key words: Heart failure, iron deficiency, ferritin, transferrin saturation, intravenous iron, SGLT2-Inhibitor and iron
Einleitung, Grundlagen
Die Herzinsuffizienz (HI) ist eine chronische Erkrankung, von der schƤtzungsweise 1 bis 2 % der Weltbevƶlkerung und bis zu 10 % der Patienten ab 65 Jahren betroffen sind. Bei Patienten mit HI hat ein Eisenmangel eine geschƤtzte PrƤvalenz von 30ā83%, oft ohne begleitende AnƤmie. Der Eisenmangel ist die hƤufigste Mangelerkrankung der Menschen und weltweit die hƤufigste Ursache einer AnƤmie. Eisen ist essentiell fĆ¼r die Funktion von: HƤmoglobin, Myoglobin, Mitochondrien, Immunsystem, Enzymen und Hormonen. Ein Eisenmangel verstƤrkt die HI-Symptome, erhƶht die HI-Hospitalisationsrate, verschlechtert die Nierenfunktion und die GesamtmortalitƤt; dies mit und ohne begleitende AnƤmie. Letztere tritt mit einer Verzƶgerung von 6-8 Wochen in 30-50% der Patienten mit ĀEisenmangel auf (1-3).
Diagnose/Differentialdiagnose:
Die Diagnosestellung und Therapie eines Eisenmangels bei einer HI sind leider im Alltag immer noch selten. Nach einer retrospektiven Studie im Jahre 2019 wurden bei 10ā381 Klinikeinweisungen wegen HI (HFrEF, HFpEF) nur 158 Patienten bez. Eisenmangel abgeklƤrt: davon 109x Eisenmangel nach Leitlinien und letztendlich 23 Patienten intravenƶs behandelt (3). Im Schwedischen HI-Register wurde diese Untersuchung 2021 bei 21ā496 Patienten nur bei Ā¼ der Patienten durchgefĆ¼hrt, von diesen hatte ca. 50ā% einen Eisenmangel; nur 1 von 5 erhielt eine Substitution (4).
Neben einem Diff.-Blutbild mit Hb, Hkt, inkl. Ec-Indizes (MCV, MCH, MCHC), dem Serum-Ferritin und der TransferrinsƤttigung (TSAT), gehƶrt ein CRP zur primƤren AbklƤrung. Bei einer AnƤmie kƶnnen zusƤtzlich die Retikulozytenzahl, die RDW (Ec-Verteilungsbreite) sowie das Ret-Hb bestimmt werden. Die RDW kann zusammen mit dem MCV zur DD der AnƤmie genutzt werden: EisenmangelanƤmie (MCVā, RDWā). Das Ret-Hb ist ein frĆ¼her Marker eines funktionellen Eisenmangels. Bei Unklarheit kann die Bestimmung des Transferrin-Rezeptors (sTfR) bestimmt werden (Tab.ā1) ā vgl. Onlineversion des Artikels.
Zur DD einer hyporegenerativen AnƤmie bedarf es weiterer Laborparameter wie: Kreatinin, e-GFR, Leberwerte, Vit. B12 mit Holo-Transcobalamin und FolsƤure (makrozytƤre hyperchrome AnƤmie: MCVā, MCH nā-ā, RDWā). Sind diese Vitamine normal oder erhƶht, so bedarf es einer hƤmatologischen AbklƤrung (Myelodysplastisches Syndrom, schwerer Leberschaden). Sind die Ec-Indizes, Ferritin, Vit.B12 u. FolsƤure normal, so ist die DD gross: renale AnƤmie bei CKD, AnƤmie bei chron. Erkrankungen (ACD), Knochenmarkserkrankungen, LeukƤmie, Multiples Myelom, Lymphom, TumoranƤmie, endokrine Stƶrungen, Leberleiden.
Tabelle 1 vermittelt die verschiedenen wichtigen Labor-Parameter, welche bei der Frage nach einer Eisenstoffwechselstƶrung primƤr abgeklƤrt werden. DafĆ¼r sollte die Blutentnahme morgens nĆ¼chtern durchgefĆ¼hrt werden, kann doch eine Nahrungsaufnahme kurzfristig die TransferrinsƤttigung (TSAT) erhƶhen. Auch sollte man diese Parameter nicht wƤhrend einer akuten Erkrankung bestimmen, so kƶnnte die TSAT falsch tief sein.
Bei einer hyperregenerativen AnƤmie mit erhƶhten Retikulozyten muss primƤr eine HƤmolyse (LDHā, Āindirektes Bilirubinā, Haptoglobinā) und eine akute BlutungsanƤmie ausgeschlossen werden. Man findet diese auch in einer Therapie-Erholungsphase. Die Anamnese ist auch hier besonders wichtig. Man unterscheidet einen funktionellen von einem absoluten Eisenmangel ā vgl. www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/eisenmangel-und-eisenmangelanaemie/@@guideline/html/index.html
Funktioneller Eisenmangel: Die Eisenreserve des Kƶrpers ist hier nicht aufgebraucht, aber die Freisetzung des Eisens aus dem Speicher ist beeintrƤchtigt.
Einen solchen findet man bei Patienten mit Infektionen, chronischen EntzĆ¼ndungen, autoimmunen Erkrankungen, CKD, Leberleiden, fortgeschrittenen Tumorleiden, Alkoholexzess = AnƤmie bei chronischen Erkrankungen (ACD). Diese ist bei einem Teil der Patienten hypochrom, oft jedoch normochrom, normozytƤr ohne Anisozytose (MCV+MCH normal, RDW normal). Die Ursache ist multifaktoriell und fĆ¼hrt zu einer verminderten Erythrozytenproduktion, d.āh. die Zahl der Retikulozyten ist niedrig. Zytokine (Interleukin 1, TNF-Ī±, Ī³-Interferon) werden im Rahmen chronischer Erkrankungen verstƤrkt freigesetzt und fĆ¼hren zur reduzierten Empfindlichkeit der ErythropoesevorlƤuferzellen auf Erythropoetin.
Da bei einer Herzinsuffizienz (HI) eine systemische EntzĆ¼ndung besteht, wird vor allem durch Interleukin-6 vermehrt Hepcidin in der Leber gebildet. Dies bewirkt eine Eisenresorptionsstƶrung im Duodenum und oberen Jejunum durch eine blockierte Freisetzung aus den Enterozyten und den retikulo-endothelialen Makrophagen ā Ā«Hepcidin-BlockĀ» ā z.B. aus Leber und Milz. Kann die EntzĆ¼ndung gemildert werden, so wird im Serum Hepcidin und Ferritin wieder gesenkt. Dies fĆ¼hrt zu einer Erhƶhung des bioreaktiven zytosolischen Fe2+ und einer Verbesserung des funktionellen Eisenmangels. Es besteht dabei keine Erythropoetin-Resistenz und eine Eisensubstitution ist nicht erforderlich. Diese Eisenverteilungsstƶrung bewirkt trotz ausreichendem Depoteisen einen Eisenmangel an der erythropoetischen VorlƤuferzelle.
Ferritin ist ein Akutphasen-Protein und kann bei Infekten bzw. einer akuten oder chronischen Erkrankung mit EntzĆ¼ndung (hsCRPā), CKD, HI, Lebererkrankung, Alkohol-Exzess, Krebs pseudonormal bis erhƶht sein, obwohl die Eisenspeicher vermindert bis leer sind. Ferritinwerte > 300ug/l schliessen auch bei einer chronischen EntzĆ¼ndung einen Eisenmangel aus. Bei akuten und chronischen EntzĆ¼ndungen kann die TransferrinsƤttigung trotz normaler Eisenspeicher erniedrigt sein. Der sTfR, der lƶsliche Transferrinrezeptor, hat eine der TransferrinsƤttigung (TSAT,TfS) vergleichbare diagnostische Wertigkeit, ist aber im Unterschied zur TfS auch bei der ACD ein Indikator des Funktionseisens, da er nicht durch eine EntzĆ¼ndung beeinflusst wird. Besteht bei der ACD ein Mangel an Funktionseisen, so ist der sTfR erhƶht; ebenso bei einer gesteigerten Erythropoese.
Ein funktioneller Eisenmangel reagiert auf eine intravenƶse Eisen (FeĀ³+)-Substitution; nicht aber auf eine orale Substitution (1,ā2).
Absoluter Eisenmangel: Die Eisenreserve des Kƶrpers ist aufgebraucht. Dies findet man u.a. bei einer okkulten GI-Blutung unter PlƤttchenhemmern oder Antikoagulanzien; einer langen Einnahme eines Protonenhemmers/Antazida ā die Eisen-Resorption ist durch den pH-Anstieg gestƶrt; chronisch hoher Schwarztee- oder Kaffee-Konsum ā die Polyphenole hemmen die Resorption im Duodenum; Kalziumantagonisten ā blockieren die TransportkanƤle in den Membranen von Enterozyten; Eisenmangel in der ErnƤhrung (kein Fleisch, viel Soja u.a.) und gastrointestinale Neoplasien mit Sickerblutungen (1,2). Hepcidin wird herunterreguliert und der Transferrin-Rezeptor 1 (transmembranƶses Transportprotein fĆ¼r Transferrin) hochreguliert, um die Eisenaufnahme in eine Zelle zu erleichtern; gleichzeitig wird Ferritin abgebaut, wodurch sequestriertes Eisen aus intrazellulƤren Speichern freigesetzt wird. Niedriges Hepcidin und Ferritin und hohe Spiegel des Transferrins und Transferrin-Receptor 1 (TfR1) bei einer tiefen TransferrinsƤttigung (TSAT) im zirkulierenden Blut werden als verlƤssliche Parameter fĆ¼r einen Eisenmangel angesehen (Tab.ā1). Ein Ferritinwert <15ug/l bestƤtigt den totalen Eisenmangel. Es besteht eine mikrozytƤre hypochrome AnƤmie (MCVā, MCHā), die Erythropoese ist hypoproliferativ mit tiefen Retikulozyten.
Beim absoluten Eisenmangel kann eine Verbesserung durch eine orale (FeĀ²+)- oder intravenƶsen Eisen (FeĀ³+)- Substitution erfolgen, wobei letztere deutlich rascher wirksam ist. Die Resorptionsrate bei oralen FeĀ²+-Salzen betrƤgt lediglich 10%. Oral wird bei einer einmal tƤglichen Einnahme ā„60mg/die, diese nĆ¼chtern alle 2 Tage empfohlen, dies wegen kurzfristigem Hepcidin-Anstieg/Abfall. Eine gleichzeitige Einnahme von Vitamin C (Orangensaft) fƶrdert, eine gleichzeitige Kalziumtablette verzƶgert die Resorption. Auch dĆ¼rfen nicht zeitgleich Kaffee, Tee, Milch, Antazida, Oxalate und Phosphate eingenommen werden.
Eine orale Eisensubstitution ist bei einer HI mit einer LV-EF ā¤50% wegen erwƤhnter Mechanismen und dem funktionellen Eisenmangel nach der sehr kleinen IRON-HF Studie betreffend Leistungsverbesserung nicht effektiv. Die intravenƶse Eisenzufuhr ist bei der Verbesserung der FunktionsfƤhigkeit (VO2max) Ć¼berlegen. Die Korrektur der AnƤmie schien jedoch zwischen der Eisengabe in Tablettenform und der iv. Eisengabe Ƥhnlich zu sein (5). In der IRONOUT-HF Studie ā der einzigen grossen randomisierten kontrollierten Studie bei Patienten mit HFrEF und Eisenmangel – verbesserte orales Eisenpolysaccharid die kƶrperliche LeistungsfƤhigkeit nicht und erreichte in dieser Publikation bei der Mehrheit der Patienten Ć¼ber 16 Wochen keine Eisenrepletion (6). Bei einem funktionellen Eisenmangel wird oral aufgenommenes Eisen sehr langsam resorbiert, da es durch den Ā«HepcidinblockĀ» abgefangen wird, bevor es an die Zielorgane gelangt. Eine optimale Therapie-Antwort auf eine orale Gabe liegt vor bei: Anstieg der TransferrinsƤttigung, der Retikulozyten und der sTfR, dann Zunahme des Hb-Werts, dann Normalisierung des Ferritins (>100ug/l).
Klinik
Neben einer Herzinsuffizienz haben Schwangere, Hochleistungssportler und alte Leute hƤufig einen Eisenmangel. Anamnestisch spielen bei Letzteren mƶgliche Blutungen die wichtigste Rolle. Weitere Mƶglichkeiten sind die ErnƤhrung, gewisse Medikamente, Alkoholismus, Infekte und verschiedene chron. Erkrankungen. Klinisch kommt es bei einem Eisenmangel zu multiplen Symptomen wie z.B. MĆ¼digkeit, Abgeschlagenheit, Dyspnoe, InfektanfƤlligkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstƶrung, Depression. Ein Eisenmangel ist prognostisch ungĆ¼nstig, dies unabhƤngig von einer AnƤmie, und fĆ¼hrt zu einer schlechten LebensqualitƤt.
Aktuelle Guidelines
GemƤss den ESC HI-Guidelines 2021 besteht ein Eisenmangel bei einer HI bei einem Ferritin <100ug/l oder einem Ferritin von 100-299ug/l und einer Transferrin SƤttigung <20%. Bei einem Infekt mit erhƶhtem CRP ist das Ferritin als Akut-Phasenprotein, wie bereits erlƤutert, erhƶht und die Aussage betreffend Ferritin somit eingeschrƤnkt. Bei HI-Patienten sollte nach den Leitlinien eine regelmƤssige Kontrolle (alle 2-3 Monate) auf das Vorliegen eines potenziellen Eisenmangels und einer AnƤmie erfolgen (IC-Indikation) (7). Dieses Screening (Blutbild, Serumferritin, TSAT) sollte bei einer HI auch vor nicht kardialen Eingriffen durchgefĆ¼hrt werden (Tab.ā1).
Die iv. Eisen-Therapie hat nach den 2023 Focused Update ESC HI-Guidelines bei der symptomatischen HI (LVEF <50%) mit Eisenmangel zur Verbesserung der Symptome und Erhƶhung der LebensqualitƤt neu eine IA-Indikation (8). Eine iv.-Eisen(III)-Carboxymaltose (FCM) oder Eisen(III)-Derisomaltose (FDI) Therapie bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und HFmrEF sowie Eisenmangel sollte in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer HI-Hospitalisation zu verringern (IIa A) (8).
Die TransferrinsƤttigung (TSAT, TfS), ein Marker fĆ¼r Eisenmangel, spiegelt sowohl die Serumkonzentrationen von Eisen als auch von Transferrin wider. TSAT ist anfƤllig fĆ¼r VerƤnderungen in jedem dieser Biomarker. KĆ¼rzlich publizierte Daten legen allerdings nahe, dass gerade Patienten mit einer chronischen HI oft niedrige Transferrin- und Serumeisenwerte haben, obwohl die TSAT >20% und das Serumferritin >100ng/ml betragen. Solche Patienten haben eine hohe PrƤvalenz einer AnƤmie und eine schlechte Prognose und kƶnnten an Eisenmangel leiden, sind aber derzeit von klinischen Studien zur EisenergƤnzung ausgeschlossen (9). Die Diagnosekriterien des Eisenmangels bei kardiovaskulƤren Erkrankungen stehen nicht final fest; im klinischen Alltag sind diese brauchbar, jedoch noch nicht perfekt (10).
Nach einer aktuellen Arbeit im EHJ nimmt das Herz Eisen aus intravenƶser Eisencarboxymatose (FCM) Ć¼ber einen nicht der Regel entsprechenden neuen Weg auf, der unabhƤngig von retikuloendothelialen Makrophagen ist. Diese myokardiale Akkumulation von nicht-transferringebundenem Eisen ist mƶglicherweise klinisch relevant. Die Persistenz des Eisens im Myokard und in labiler Form birgt die Gefahr, dass wiederholte Gaben zu einer kumulativen Anreicherung und ToxizitƤt fĆ¼hren (11).
Studien zur iv.-Eisen-Therapie bei einer chronischen Herzinsuffizienz
Seit 2009 wurden insgesamt zehn unterschiedliche Studien und zwei Metaanalysen zur Eisentherapie bei HI publiziert. Die in den letzten Jahren publizierten Doppelblinden Placebo-kontrollierten Studien: CONFIRM-HF (13), AFFIRM-AHF (14) und zwei Metaanalysen 2018 u. 2023 (15,16) ergaben durch eine konsequente iv. Eisencarboxymaltose (FCM) Therapie einen besseren Outcome bei HI-Patienten (HFrEF, HFmrEF) mit Eisenmangel. In der grossen AFFIRM-AHF Studie (RCT) mit 1082 Patienten nach einer akuten HI-Episode konnten bei einer LVEF <50% durch eine solche Therapie die HI-Hospitalisationsrate und der cv-Tod Ć¼ber 52 Wochen nicht ganz signifikant um 21% gesenkt werden, NNT von 7. Betrachtet man die Endpunkte einzeln, wird offensichtlich, dass sich die Eisengabe alleinig auf die HI bedingte Hospitalisierungsrate ausgewirkt hat, das Risiko fĆ¼r eine Klinikeinweisung war unter der Therapie um 26% signifikant geringer (RR: 0,74; p=0,013). Auf die kardiovaskulƤre MortalitƤt hatte die Eisengabe vs. Placebo keinen Einfluss (14).
Bei einem breiten Spektrum von 1137 Ƥlteren Patienten (median 73j.) mit HI in der IRONMAN-Studie (17) mit einer LVEF ā¤45%, einem Eisenmangel (TSAT <20%, Serumferritin <100ug/l) und einem Hb unter dem Normwert von 13g/dl bei Frauen resp. 14g/dl bei MƤnnern war die wiederholte iv. Verabreichung von EisenĀ³+-Derisomaltose (FDI) mit einem geringeren Risiko von Krankenhaus-einweisungen wegen HI und einer Leistungssteigerung Ć¼ber 2.7 Jahre verbunden, ohne dass die cv Todesrate oder der Gesamttod signifikant zurĆ¼ckging. Die Hazard Ratio fĆ¼r den kardiovaskulƤren Tod (0,86; 95 % CI, 0,67 bis 1,10) war Ƥhnlich hoch wie die HR in der negativ ausgefallenen HEART-FID, der bisher grƶssten iv. Eisengabe Studie. Bei 3065 ambulanten Patienten mit HI mit reduzierter Auswurffraktion von ā¤40% und einem Eisenmangel (nach Guidelines) und einer HI-Hospitalisation in den vergangenen 12 Monaten oder ein erhƶhtes NT-pro-BNP zeigte letztere keinen offensichtlichen Unterschied zwischen Eisencarboxymaltose und Placebo in Bezug auf den primƤren Endpunkt: Tod, Klinikaufenthalten wegen HI oder einer VerƤnderung im 6-Minuten-Gehtest. Die durchschnittliche TSAT betrug 23.9% (18).
Eine aktuelle Metaanalyse aus: HEART-FID, CONFIRM und AFFIRM-AHF ergab bezĆ¼glich cv Tod und cv Hospitalisation zwar eine Risikoreduktion von 14% (HR 0.86), dies jedoch getrieben durch die Klinikeinweisungen, ohne erkennbare Auswirkungen auf die Sterblichkeit. In einer Subanalyse zeigte eine TSAT <15% einen deutlich vorhersehbaren Nutzen einer Eisensubstitution mit FCM. Die Risikoreduktion fĆ¼r den cv Tod oder die Hospitalisation betrug hier 28%. Potenziell ungĆ¼nstige Auswirkungen bei Patienten mit einem TSAT-Wert von ā„24 % (19).
In der ersten HFpEF Studie mit Eisenmangel: FAIR-HFpEF, bei Ƥlteren Patienten mit einer HFpEF ( ā„50%) verbesserte die intravenƶse FCM-Therapie die 6-Minuten-Gehstrecke (+49m) und war mit weniger schwerwiegenden unerwĆ¼nschten Ereignissen verbunden. Die Studie war jedoch wegen der kleinen Teilnehmerzahl (n=39) nicht aussagekrƤftig genug, um Auswirkungen auf die Symptome oder die LebensqualitƤt festzustellen oder zu widerlegen. Die GrĆ¼nde fĆ¼r die positiven Wirkungen der intravenƶsen Verabreichung von Eisen sind etwas klarer geworden und gehen weit Ć¼ber die Eisenversorgung bei der Erythropoese hinaus (20). Der potenzielle Nutzen von intravenƶsem Eisen bei HFpEF mit einem Eisenmangel sollte in einer grƶsseren Kohorte weiter untersucht werden.
Bei einer iv.-Eisentherapie ist zu beachten: cave Flush bei zu schneller iv.-Gabe, akute Ćberempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp (anaphylaktische Reaktion), Betreuung und Nachbetreuung (mind. 30 Min.) des Patienten; AbwƤgung Risiko-Nutzen einer Infusionstherapie. Dosierung je nach Hb und Kƶrpergewicht.
Einsatz von SGLT2-H. bei einer iv. Eisentherapie
In einer Arbeit von M. Packer im JACC Januar 2023 wird die Interaktion der iv. Eisengabe (FeĀ³+) mit der gleichzeitigen Gabe eines SGLT2-Hemmers kritisch hinterfragt (21). Es werden im Artikel zwei Hypothesen diskutiert: die Ā«zytosolische Eisenmangel HypotheseĀ» und die Ā«zytosolische EisenauffĆ¼llungs HypotheseĀ». Bei Letzterer bewirken SGLT2-H. Ć¼ber den Sirtuin-1-Signalweg und Ć¼ber eine Reduktion der EntzĆ¼ndung einen Abfall von Ferritin, Hepcidin in den Hepatozyten und Makrophagen und einen Anstieg von Erythropoetin und der Transferrinrezeptoren unabhƤngig von der Erythropoese. Der Autor geht davon aus, dass die Eisen-Biomarker VerƤnderungen unter SGLT2-H. keinen intrazellulƤren Eisenmangel anzeigen. Das Eisen 2+ ist im Zytosol nach seiner Ćberlegung erhƶht, mit einer erhƶhten Nutzung, erhaltener Erythropoese und erhaltener Kardioprotektion verbunden.
Bei einer HI werden auch der renale Sympathikus, Angiotensin II, Neprilysin und die Ī±-Receptoren aktiviert. Dies fĆ¼hrt zu einer Expression von NHE3 – NHE3 ist ein Na+/H+-Antiporter 3, dies ist ein Membrantransportprotein, welches im Darm und im proximalen Tubulus der Niere vorkommt und durch den Protonentransport den pH-Wert in den Zellen reguliert (Abb.ā1).
Eine weitere Expression bei einer HI ist SGLT2. Dieses fĆ¼hrt zu einer Natrium- und Wasserretention mit Anstieg des Volumens im Interstitium und Plasma. Dies wiederum verschlechtert die HI. SGLT2-H. blockieren nach M. Packer den renalen Sympathikus und die Expression von NHE3 und SGLT2 (22).
SGLT2-Hemmer vermindern die EntzĆ¼ndung und die Fibrose, senken den oxidativen Stress; sie sind organoprotektiv. Sie erhƶhen neben dem Erythropoetin auch die Erythrozytose (Hktā) mit einem Anstieg der O2-Freisetzung, die Gluconeogenese und die FettsƤure Oxidation. Diese Mechanismen fĆ¼hren Ć¼ber die Sauerstofferhƶhung und die Synthese von Ketonkƶrpern zu einer erhƶhten ATP-Produktion in den Mitochondrien der Kardiozyten und Nierenzellen. Bekannte osmotische Diurese (Potenzierung der Schleifendiuretika) mit Abnahme des Plasmavolumens und die erwƤhnte direkte kardioprotektive Wirkung mit Verbesserung der Dyspnoe; Senkung der HarnsƤure (22) (Abb.ā2).
Nach klinischen Daten der DAPA-HF wird diese Ā«zytosolische EisenauffĆ¼llungs HypotheseĀ» favorisiert. Ā«Die intravenƶse Eisentherapie kƶnnte daher unnƶtig und theoretisch schƤdlich (EntzĆ¼ndung/ Ferroptose) sein, bei HI-Patienten, welche unter SGLT2-H. Eisendefizient erscheinenĀ». Weiter Studien zu dieser Kombinationstherapie sind daher nach dem Autor notwendig, bevor eine solche breit empfohlen wird (22,23). So hatten in der IRONMAN Studie lediglich 3%, in der bez. primƤrem Endpunkt negativen grossen HEART-FID Studie 7.7% einen SGLT2-H (24,25). Bisherige Daten deuten nicht daraufhin, dass ein zugrunde liegender Eisenmangel den grossen Nutzen dieser Medikamentenklasse beeintrƤchtigt.
Eisenmangel war bei DAPA-HF in einer post hoc Analyse hƤufig (43,7%) und mit schlechteren Ergebnissen verbunden. Dapagliflozin schien den Eisenverbrauch zu erhƶhen, verbesserte jedoch die Ergebnisse, unabhƤngig vom Eisenstatus zu Studienbeginn. TSAT, Ferritin und Hepcidin wurden reduziert und die GesamteisenbindungskapazitƤt und der lƶsliche Transferrinrezeptor mit Dapagliflozin im Vergleich zu Placebo erhƶht. Die Wirkung von Dapagliflozin auf den primƤren Endpunkt war bei Patienten mit Eisenmangel im Vergleich zu Patienten mit genĆ¼gend Eisen konsistent (Hazard Ratio, 0,74). Ćhnliche Ergebnisse wurden fĆ¼r kardiovaskulƤre TodesfƤlle, Krankenhausaufenthalte bei HI und GesamtmortalitƤt beobachtet (23). Die Feststellung eines konsistenten Nutzens von Dapagliflozin bedeutet, dass ein vorbestehender absoluter Eisenmangel nicht als Hindernis fĆ¼r den Beginn der Behandlung mit Dapagliflozin oder die Entwicklung eines absoluten Eisenmangels wƤhrend der Behandlung, nicht als Grund fĆ¼r ein Absetzen der Behandlung angesehen werden sollte. Diese Studien-Beobachtungen erhƶhen das Potenzial fĆ¼r eine therapeutische Synergie zwischen EisenauffĆ¼llung und SGLT2-Hemmung bei Patienten mit HFrEF/HFmrEF nicht nur um Eisenmangel zu vermeiden, sondern vielleicht auch um eine AnƤmie zu behandeln. Zur definitiven Beurteilung dieser Interaktion sind weitere Studien erforderlich.
Copyright Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Urs N. DĆ¼rst
Zelglistrasse 17
8127 Forch
u.n.duerst@ggaweb.ch
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Bei einer symptomatischen Herzinsuffizienz mit einer EF ā¤50% muss ein Eisenmangel regelmƤssig gesucht und allenfalls durch eine intravenƶse Eisengabe behandelt werden. Ein Eisenmangel ist prognostisch ungĆ¼nstig, dies unabhƤngig von einer AnƤmie, und fĆ¼hrt zu einer schlechten LebensqualitƤt und vermehrten HI-Hospitalisationen.
Definition des Eisenmangels bei der HI nach ESC 2023 (MƤnner&Frauen):
Absoluter Eisenmangel: Ferritin <100ng/ml allein oder
Funktioneller Eisenmangel: Ferritin 100-299ng/ml bei TSAT <20%
Einige Autoren halten die Bestimmung der TSAT als alleiniges Kriterium fĆ¼r einen Eisenmangel bei der HI als ausreichend mit einem Wert <20%.
Das Akut-Phasen Protein Ferritin ist bei einer chron. Erkrankung mit einer AnƤmie (ACD) wegen des funktionellen Eisenmangels pseudonormal oder erhƶht. Die Bestimmung von Ferritin und der TransferrinsƤttigung ist hier ungenĆ¼gend. Der sTfR kann zwischen Eisenmangel und ACD unterscheiden und ist bei Letzterer normal, bei zusƤtzlichem Eisenmangel erhƶht ā vgl. Tab.1.
Durch die intravenƶse Eisengabe bei funktionellem und absolutem Eisenmangel und einer HI mit reduzierter (HFrEF ā¤40%) und leicht reduzierter (HFmrEF 41-49%) Ejektions-fraktion kommt es zu einer Verbesserung der Symptome, der LeistungsfƤhigkeit und der LebensqualitƤt mit einer Risikoreduktion fĆ¼r HI-Hospitalisationen.
Ausstehend sind grƶssere Studien bei einer HFpEF (ā„50%) mit Eisenmangel.
Die bisherigen klinischen Daten zeigen bei einer HI mit einem Eisenmangel eine gĆ¼nstige Wirkung der SGLT2-Hemmer. Weitere Studien zu diesem Thema sind notwendig.
1. Gattermann N. et al., AbklƤrung von Eisenmangel und EisenĆ¼berladung, Dtsch Ćrztebl Int 2021;118:847-56
2. Onkopedia.com: Leitlinien, HƤmatologische Erkrankungen: Eisenmangel- und Eisen-mangelanƤmie
3. Mistry R. et al., Iron deficiency in heart failure, an underdiagnosed and undertreated condition during hospitalization, Annals of Hematology 2019;98 (10):2293-2297
4. Becher P.M. et al, Phenotyping heart failure patients for iron deficiency and use of intravenous iron therapy: data from the Swedish Heart Failure Registry, Eur J Heart Fail, 2021 Nov;23(11):1844-1854. doi: 10.1002/ejhf.2338. Epub 2021 Sep 14.
5. Beck-da-Silva L. et al., IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia, Int J Cardiol 2013 Oct 9;168 (4):3439-42
6. Lewis GD. et al, Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial, JAMA 2017 May 16;317(19):1958-1966
7. McDonagh T. A. et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599ā3726.
8. McDonagh T. A. et al.,2023 Focused Update of the 2021 ESC-Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, ESC Clinical Practice Guidelines, European Heart Journal, Volume 44, Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627ā3639
9. Graham F.J. et al., Influence of serum transferrin concentrationon diagnostic criteria for iron deficiency in chronic heart failure, ESC Heart Fail. 2023 10 (5) : 2826-2836
10. Von Haehling S., Eisenmangel bei kardiovaskulƤren Erkrankungen, Innere Medizin https://doi.org/10.1007/s00108-024-01783-3
11. Vera-Aviles M. et al., Intravenous iron therapy results in rapid and sustained rise in myocardial iron content through a novel pathway, European Heart Journal (2024) 45, 4497ā4508
12. Packer M. et al., Redefining Iron Deficiency in Patients with Chronic Heart Failure, Circulation 2024; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068883
13. Ponikowski P. etal, Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency, CONFIRM, Eur Heart J, Volume 36, Issue 11, 14 March 2015, Pages 657ā668
14. Ponikowski P et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial, AFFIRM-AHF, The Lancet 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32339-4
15. Anker SD. Et al, Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis, Eur J Heart Fail 2018 Jan;20(1):125-133
16. Ponikowski P. et al, Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis, European Heart Journal, Volume 44, Issue 48, 21 December 2023, Pages 5077ā5091
17. Kalra PR et al., Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400:2199-2209
18. Mentz RJ. et al., Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency, HEART-FID, N Engl J Med 2023;389:975-986
19. Ponikowski P. et al., Efficacy of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis, Eur Heart J. 2023 Dec 21; 44(48): 5077ā5091
20. Von Haehling S. et al., Ferric carboxymaltose and exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction and iron deficiency: the FAIR-HFpEF trial, European Heart Journal (2024) 45, 3789ā3800
21. Packer M., Potential Interactions When Prescribing SGLT2 Inhibitors and Intravenous Iron in Combination in Heart Failure, JACC HF 2023 Vol.11, No.1: 106-114
22. Packer M. et al., Critical Reanalysis of the Mechanisms Underlying the Cardiorenal Benefits of SGLT2 Inhibitors and Reaffirmation of the Nutrient Deprivation Signaling/Autophagy Hypothesis, Circulation 2022;146:1383-1405
23. Docherty K.F. et al., Iron Deficiency in heart failure and effect of dapagliflozin: findings from DAPA-HF. Circulation 2022; 146: 980-994
24. Kalra PR et al., Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400:2199-2209
25. Mentz RJ. et al., Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency, HEART-FID, N Engl J Med 2023;389:975-986
Die hƤufigsten ophthalmologischen NotfƤlle in der Hausarztpraxis sind Konjunktivitiden und Fremdkƶrper. Diese NotfƤlle, welche oft in der Hausarztpraxis behandelt werden kƶnnen, wie auch viele andere ophthalmologische Krankheitsbilder, prƤsentieren sich mit gerƶteten Augen. Die Kunst der HausƤrztin oder des Hausarztes besteht darin, durch die gezielte Anamnese und eine problemorientierte ophthalmologische Untersuchung zu differenzieren, was in Eigenregie behandelt werden kann und was in eine ophthalmologische Praxis oder gar in ein Zentrumsspital gehƶrt. Die Frage nach Tragen von Kontaktlinsen, kĆ¼rzlich stattgehabten ophthalmologischen Operationen, Doppelbildern wie auch nach der akuten Visusverschlechterung darf bei der Beurteilung nicht fehlen. Sollte sich im klinischen Untersuch nebst gerƶteten Lidern oder Konjunktiven auch eine VerƤnderung auf der Kornea oder intraokulƤre pathologische Befunde zeigen, sollte eine AugenƤrztin oder ein Augenarzt involviert werden.
The most common ophthalmological emergencies in the General practitionerās practice are conjunctivitis and foreign bodies. These emergencies, which can often be treated in the practice, as well as many other ophthalmological conditions, present with reddened eyes. The skill of the general practitioner is to differentiate between what can be treated in the general practitionerās practice or what belongs in an ophthalmological practice or even in a hospital by taking a specific medical history and performing a problem-oriented ophthalmological examination. Questions about wearing contact lenses, recent ophthalmological operations, double vision and acute deterioration in visual acuity should be included in every assessment. If the clinical examination reveals not only reddened eyelids or conjunctiva but also a change in the cornea or intraocular pathological findings, an ophthalmologist should be involved. Key Words: eye emergencies, red eye, conjunctivitis, sicca, general practitionerās practice
Einleitung
FĆ¼r viele Patientinnen und Patienten ist die HausƤrztin oder der Hausarzt auch fĆ¼r AugennotfƤlle immer noch die erste Ansprechperson. Ein hƤufiger Befund in der Hausarztpraxis sind gerƶtete Augen (1). Rote Augen sind oft harmlos, kƶnnen aber auch auf eine schwere ophthalmologische Erkrankung hindeuten. Auch manifestieren sich zahlreiche ernsthafte Erkrankungen am Auge oder gehen mit Augenkomplikationen einher, beispielsweise neurologische, Stoffwechsel- und Herz-Kreislauferkrankungen (2). Viele Augenleiden kƶnnen in der Hausarztpraxis versorgt werden. Die Schwierigkeit besteht darin, herauszufinden, was in einer Hausarztpraxis behandelt werden kann, was an eine ophthalmologische Praxis geschickt werden sollte und was direkt an ein Zentrumsspital mit ophthalmologischer Abteilung Ć¼berwiesen werden muss.
Im Folgenden sollen hierfĆ¼r einige hƤufige ophthalmologische Krankheitsbilder aufgegriffen und Hinweise fĆ¼r die Entscheidungsfindung gegeben werden.
Anamnese/Untersuchung
Wie in jeder Fachdisziplin kann eine zielgerichtete Anamnese massgeblich zur Diagnosefindung beitragen. Nebst der hausƤrztlich bestens bekannten Symptom-, Schmerz- und Medikamentenanamnese ist es in der Ophthalmologie wichtig, Symptome wie Visusverschlechterung, Doppelbilder, das Tragen von Kontaktlinsen und vorangegangene Augenoperationen zu erfragen. Als Faustregel gilt, eine einseitige Problematik ist meist gefƤhrlicher als eine beidseitige. Eine weitere, einfache, aber wichtige Unterscheidung ist es, ob die Beschwerden gesehen oder gespĆ¼rt werden, was Aufschluss darĆ¼ber geben kann, ob es sich um ein intra- oder extraokulƤres Geschehen handelt. IntraokulƤre Probleme bedĆ¼rfen meist einer Beurteilung durch eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen, extraokulƤre, v. a. die Konjunktivitiden, kƶnnen durch HausƤrztinnen und HausƤrzte behandelt werden. Bestehen jedoch Hinweise auf eine Beteiligung der Kornea, empfiehlt es sich, rasch eine ophthalmologische Beurteilung zu organisieren.
Eine plƶtzlich eintretende, einseitige Visusverschlechterung oder eine Amaurosis fugax mĆ¼ssen umgehend an eine Zentrumsklinik mit ophthalmologischer Abteilung Ć¼berwiesen werden, da es sich um eine Arteriitis temporalis und/oder um einen Zentralarterienverschluss handeln kƶnnte, was faktisch einem Stroke entspricht (3).
Eine komplette ophthalmologische Untersuchung ist sehr gerƤteintensiv. FĆ¼r die Hausarztpraxis reichen jedoch ein direktes Ophthalmoskop, lokalanƤsthetische Augentropfen mit Fluorescein, WattetrƤger, eine Nah- und Fernvisustafel, Farbtafeln sowie polarisierende Testtafeln. Mit dieser Ausstattung kƶnnen folgende Tests durchgefĆ¼hrt und ophthalmologische Strukturen untersucht werden: Visus, konfrontatorisches Gesichtsfeld, Farbsinntest, Binokularfunktionen, BulbusmotilitƤt, Augendruck, Lider, TrƤnenwege, Orbita und Untersuchung aller Strukturen am Bulbus mit dem direkten Ophthalmoskop. Es ist sinnvoll, die Augen problemorientiert von vorne nach hinten zu untersuchen.
HƤufige AugennotfƤlle
Die meisten AugennotfƤlle gehen mit einem roten, oft schmerzhaften Auge einher, sodass folgend die hƤufigsten Differentialdiagnosen des roten Auges beleuchtet werden (Tab.1). Je nachdem, welche Struktur des Auges gerƶtet ist, kommt eine andere Ćtiologie in Frage. Bei einer Rƶtung der Lider kann es sich um akute Infektionen wie ein Hordeolum, superinfiziertes Chalazion oder um eine Dakryozystitis handeln, bei exazerbierenden chronischen VerƤnderungen um eine Blepharitis, eine Lidfehlstellung oder ein Lidkantentumor. Trichiasische Wimpern oder ein Lagophthalmus (inkompletter Lidschluss) fĆ¼hren durch Reizung der Kornea ebenfalls zu einer vermehrten GefƤssinjektion der konjunktivalen und teilweise auch ziliƤren GefƤsse. Dies sieht bei einem kornealen Fremdkƶrper ebenfalls so aus, geht aber stets mit einem ausgeprƤgten Blepharospasmus einher. Ein Hyposphagma (subkonjunktivale Blutung) ist hƤufig harmlos, kann aber auch durch ein stattgehabtes Trauma, einen Hypertonus oder eine hƤmorrhagische Diathese entstehen. Eine vermehrte konjunktivale Injektion mit gut erkennbaren GefƤssen und vermehrtem Sekret sprechen fĆ¼r eine Konjunktivitis. Sektorielle GefƤssinjektionen sprechen fĆ¼r eine Episkleritis. ZiliƤre Injektionen lassen sich durch eine perikorneale Rƶtung ohne differenzierbare GefƤsszeichnung erkennen, diese sind Hinweise auf eine schwere EntzĆ¼ndung des Auges im Sinne einer Keratitis, Uveitis oder auch einen akuten Glaukomanfall. TrĆ¼bungen der sonst klaren Hornhaut oder Eiteransammlungen in der Vorderkammer (Hypopyon) mĆ¼ssen notfallmƤssig ophthalmologisch beurteilt werden.
Das trockene Auge (Sicca-Syndrom)
Das Sicca-Syndrom kann aufgrund seiner PrƤvalenz von 5 bis 34ā% in der Gesamtbevƶlkerung als Volkskrankheit bezeichnet werden (4). Mit zunehmendem Alter steigt das Erkrankungsrisiko, Frauen sind hƤufiger betroffen als MƤnner (5). Grund fĆ¼r die OberflƤchenproblematik ist meist die chronische Blepharitis im Rahmen einer multifaktoriell bedingten MeibomdrĆ¼sendysfunktion. Auch verschiedene Medikamente wie Antihistaminika, Antidepressiva, MAO-Hemmer, Antiarrhythmika, Alpha-Antagonisten, Beta-Blocker oder NSAR kƶnnen fĆ¼r ein trockenes Auge verantwortlich sein. Weiter kommen als Ursache Erkrankungen wie das Sjƶgren-Syndrom, systemische Sklerose, Zirrhose, verschiedene Autoimmunerkrankungen, Sarkoidose, HIV, Lupus oder rheumatoide Arthritis in Frage. Patientinnen und Patienten beklagen unabhƤngig von der Ursache Ƥhnliche, wenn auch oft unspezifische Symptome. Dazu gehƶren Brennen, Jucken, Fremdkƶrper- und TrockenheitsgefĆ¼hl, Rƶtung und Lichtscheu (6). Die Behandlung des trockenen Auges besteht primƤr aus der regelmƤssigen Lidkantenpflege bei der chronischen Blepharitis sowie der Anwendung von befeuchtenden, vorzugsweise konservierungsmittelfreien Augentropfen. Weiter kƶnnen Anpassungen bei der ErnƤhrung, antientzĆ¼ndliche Medikamente und in stark ausgeprƤgten FƤllen auch chirurgische Interventionen eingesetzt werden (7). Die langfristig topische entzĆ¼ndungshemmende Behandlung mit Kortikosteroiden oder Cyclosporin-A-Augentropfen sowie oral verabreichte Tetracyclin-Derivate und Omega-3- oder Omega-6-FettsƤuren kƶnnen bei schweren FƤllen eine positive Wirkung zeigen (4). Eine solche Behandlung sollte aber nur mit ophthalmologischer Betreuung initiiert werden.
Allergien
Bei der akuten allergischen Konjunktivitis/Blepharokonjunktivitis beklagen die Betroffenen trƤnende, gerƶtete, aber nicht schmerzhafte Augen sowie einen ausgeprƤgten Juckreiz. Die Konjunktiven sind diffus gerƶtet und oft chemotisch geschwollen und es kann wƤssrig-schleimiges Exsudat auftreten. Die Lider kƶnnen mitbetroffen sein mit Rƶtung und Schwellung. Die akute allergische Konjunktivitis kann sich Ƥhnlich wie eine virale oder bakterielle Konjunktivitis prƤsentieren. Zur Unterscheidung hilft das Kardinalsymptom Juckreiz, bei infektiƶsen Konjunktivitiden treten eher schmerzhaftes Brennen und FremdkƶrpergefĆ¼hl auf. Zudem tritt die akute allergische Konjunktivitis gleichzeitig beidseits auf, die infektiƶsen Konjunktivitiden sequenziell.
Ursachen fĆ¼r allergisch bedingte Rƶtung der Augen sind meist Allergene wie Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare oder Federn. Eine symptomatische, lokale Therapie mit antihistaminhaltigen und zusƤtzlich befeuchtenden Augentropfen reichen in leichteren FƤllen meist aus. NatĆ¼rlich sollte das auslƶsende Agens nach Mƶglichkeit vermieden werden. In schwereren FƤllen kƶnnen topische KortikoĀsteroide sowie eine Ćberweisung zu einer Ophthalmologin oder einem Ophthalmologen nƶtig sein (8).
Bakterielle Infekte
Es gilt primƤr zu unterscheiden, ob es sich um eine Keratitis oder Konjunktivitis handelt. Keratitiden (Abb.ā1) treten gehƤuft bei Kontaklinsentragenden auf und stellen eine akute Bedrohung der Sehkraft dar. Nach Entfernung der Kontaktlinse sollte die Patientin oder der Patient ĀnotfallmƤssig an eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen Ć¼berwiesen werden.
HƤufige Ursache fĆ¼r bakterielle Konjunktivitiden bei Erwachsenen sind Staphylococcus aureus Bakterien. Seltener sind andere Staphylokokken, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonaden, Chlamydien oder gram-negative Organismen wie Escherichia coli nachweisbar. Die Betroffenen berichten Ć¼ber milde, moderate oder je nach Erreger starke Schmerzen mit Brennen, gerƶtetem Auge, FremdkƶrpergefĆ¼hl sowie leichten bis mƤssigen putriden Ausfluss und verklebte Augen beim Aufwachen.
Im Allgemeinen werden zur Therapie von bakteriellen Konjunktivitiden topische Antibiotika verschrieben. Dies fĆ¼hrt meist zu einer raschen Besserung der Symptomatik. Jedoch zeigen Studien auch, dass bakterielle Infektionen der Konjunktiva in vielen FƤllen selbstlimitierend und schwere Komplikationen selten sind (9). Im Zusammenhang mit der Problematik von zunehmenden Antibiotikaresistenzen ist das Aufschieben einer medikamentƶsen Behandlung fĆ¼r viele Betroffene eine gute Option, sofern diese auch entsprechend aufgeklƤrt werden. Hierbei ist es aber wichtig, dass eine Beteiligung der Kornea ausgeschlossen ist und dass es sich bei der Infektion nicht um eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae handeln kƶnnte. Gonokokkeninfektionen kƶnnen sehr fulminante VerlƤufe haben und es kann innerhalb von 24 Stunden zu einer Einschmelzung der Hornhaut kommen (8).
Virale Infekte
FĆ¼r virale Infektionen sind mehrheitlich Adenoviren verantwortlich, seltener kommen Herpes- Entero-, Coxsackie-, Varizella-Zoster-, Ebstein-Barr-, Hepatitis-B- oder Influenza-Viren als Ursache vor. Auch hier gilt es zu unterscheiden, ob es sich um eine Keratitis oder Konjunktivitis handelt. Virale Infektionen der Kornea, allem voran die Herpeskeratitis bedĆ¼rfen einer raschen Ćberweisung an eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen (Abb. 2). Virale Konjunktivitiden zeichnen sich aus durch eine diffuse Rƶtung, keine oder milde Schmerzen, gelegentlich Fremdkƶrper- und KratzgefĆ¼hl sowie wƤssriger oder serƶser Ausfluss. Bei der hƤufig auftretenden Keratokonjunktivitis epidemica beginnt die Symptomatik meist auf einer Seite, aufgrund der hohen KontagiositƤt ist aber hƤufig das zweite Auge innerhalb von ein bis zwei Tagen mitbetroffen (8). Die Behandlung von viralen Konjunktivitiden ist primƤr symptomatisch, da diese in der Regel selbstlimitierend sind. Dies kann jedoch bis zu drei Wochen dauern. KĆ¼nstliche TrƤnen zur Befeuchtung sowie kĆ¼hle Kompressen kƶnnen die Symptome lindern. Es besteht auch die Mƶglichkeit, verdĆ¼nnte Povidon-Iod-Augentropfen zu verwenden; diese sind nicht kurativ, verkĆ¼rzen aber die Dauer der Symptome und der InfektiositƤt signifikant (10). Zur EindƤmmung der Ausbreitung auf das andere Auge oder weitere Personen sollten die Betroffenen darauf hingewiesen werden, die Augen mƶglichst nicht zu berĆ¼hren sowie eine gute HƤndehygiene einzuhalten. Weiter sollten sie darĆ¼ber informiert werden, mƶglichst nicht in die Schule oder zur Arbeit zu gehen, bis die Symptome abgeklungen sind. Bei therapieresistenten Konjunktivitiden mit prolongierten VerlƤufen sollte eine Ophthalmologin oder ein Ophthalmologe hinzugezogen werden (11).
Akuter Glaukomanfall
Ein akuter Glaukomanfall zeichnet sich aus durch einen rasch einsetzenden, zunehmend starken, dumpfen frontalen Kopfschmerz. Dies ist oft begleitet von einem trƤnenden, roten Auge, Nausea und Vomitus. Glaukome, akut wie auch chronisch, sind eine Gruppe von progressiven, multifaktoriell bedingten optischen Neuropathien. Der intraokulƤre Druck sowie weitere Faktoren fĆ¼hren zu den charakteristischen Symptomen wie dem Gesichtsfeldverlust (12). Betroffene des akuten Glaukomanfalls berichten prodromal Ć¼ber farbige Halos, zunehmendes Nebelsehen, progrediente frontale Kopfschmerzen und Nausea. Die Pupille des betroffenen Auges ist meist mittelweit und schwach bis nicht lichtreagibel. Bei der Bulbuspalpation imponiert ein empfindlicher, harter Bulbus. Bei einem Verdacht auf einen akuten Glaukomanfall muss eine notfallmƤssige Ćberweisung an ein Zentrumsspital mit ophthalmologischer Abteilung erfolgen (8).
Uveitis
Eine Uveitis ist ein entzĆ¼ndlicher Prozess mindestens einer Struktur der Uvea, die aus Iris, Ziliarkƶrper und der Choroidea besteht. Es kƶnnen davon auch weitere okulƤre Strukturen betroffen sein. 38 bis 56ā% der UveitisfƤlle und somit der grƶsste Anteil sind idiopathisch. Weiter kƶnnen seronegative Spondyloarhtropathien, juvenile Arthritis, Toxoplasmose und Sarkoidose oder Tuberkulose fĆ¼r eine Uveitis verantwortlich sein. Betroffene beklagen oft Schmerzen, gerƶtete Augen, verschwommenes Sehen und Floaters (13). Aufgrund der KomplexitƤt des Krankheitsbildes mit vielen unterschiedlichen Formen sowie der mƶglichen Komplikationen und SekundƤrfolgen ist bei Verdacht auf eine Uveitis eine genaue Diagnostik sowie Therapieeinleitung durch eine Ophthalmologin oder einen Ophthalmologen fĆ¼r optimale Patientinnen- respektive Patientenergebnisse zielfĆ¼hrend.
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Stellt sich eine Patientin oder ein Patient notfallmƤssig in ihrer Hausarztpraxis aufgrund eines Augenleidens vor, sollten die folgenden Fragen beantwortet werden:
Hat die Patientin oder der Patient in den vergangenen vier bis sechs Wochen eine Operation am Auge gehabt?
TrƤgt die Patientin oder der Patient Kontaktlinsen?
Ist das Leiden einseitig?
Hat die Patientin oder der Patient einen akuten Visusverlust?
Ist die Hornhaut sichtbar betroffen?
Falls eine dieser Fragen mit ja beantwortet werden muss, sollte eine sofortige ophthalmologische Beurteilung stattfinden. Ansonsten kann die Therapie in der Hausarztpraxis eingeleitet werden und die Patientin oder der Patient nur bei ausbleibender Symptombesserung an den ophthalmologischen Fachbereich Ć¼berwiesen werden. Therapeutisch sind befeuchtende Augentropfen immer gut, lokale Steroide sollten jedoch sehr zurĆ¼ckhaltend eingesetzt werden.
