Fehlinformation zu Impfungen führt zu Impfzurückhaltung. Während der SARS-CoV-2 Pandemie konnten unterschiedliche Muster beobachtet werden, wie sich Fehlinformation auf Sozialen Medien verbreiteten, was den Begriff der “Infodemie” geprägt hat. Gegen Fehlinformation bei Impfung gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen, wobei einige auch in der medizinischen Praxis umsetzbar sind. Dieser Artikel ist eine Einführung und Übersicht über das Phänomen der Fehlinformation in Sozialen Medien. Der Artikel hat zudem das Ziel einzelne Mechanismen aufzudecken, welche Fehlinformation glaubhaft erscheinen lassen und somit als “Impfung gegen die Infodemie” funktionieren.

Einführung

Beinahe prophetisch erklärte die WHO noch kurz vor Ausbruch der SARS-CoV-2-Pandemie die «Vaccine Hesitancy» (zu Deutsch «Impf-Zurückhaltung») zu einer der grössten Bedrohungen der globalen Gesundheit [1]. Dies, obwohl Impfungen eine der beeindruckendsten Errungenschaften der Medizingeschichte sind: Das Pockenvirus, welches eine entstellende und lebensbedrohliche Krankheit auslöst, wird schon seit dem 18. Jahrhundert wirksam mit Impfungen bekämpft und gilt seit 1978 als ausgerottet. Das Poliovirus, welches im 20. Jahrhundert zu schweren Epidemien mit jährlich tausenden von Toten führte, konnte dank einer wirksamen und verträglichen Impfung beinahe ausgerottet werden. Das Masernvirus – vor der Verfügbarkeit von Impfungen verantwortlich für mehrere Millionen Todesfälle jährlich- konnte weit zurückgedrängt werden. Im letzten Jahrzehnt aber ist der Trend umgeschlagen: Die Todesfälle durch Masern nehmen weltweit wieder zu und auch Polioviren tauchen wieder auf, selbst in Ländern mit niederschwelligem Zugang zu Impfungen [2, 3].
Vaccine hesitancy ist gemäss der Strategic Advisory Group of Experts Working Group (SAGE WG) durch unterschiedliche Faktoren bedingt [4]: Am häufigsten fallen Faktoren ins Gewicht, welche im Individuum selbst oder im nahen persönlichen Umfeld vorhanden sind (z.B. eigene Erfahrungen mit Impfungen oder persönliche Glaubensinhalte). Zudem sind kontextuelle Faktoren massgebend (z.B. Medienkommunikation) und zuletzt Eigenschaften der Impfungen selbst (z.B. objektives Risiko-/Nutzen-Verhältnis). Nur bei den letzteren Faktoren allerdings spielen wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse direkt eine Rolle. Je nach subjektiver Gewichtung der unterschiedlichen Faktoren besteht das Risiko, dass es
zu letztlich irrational begründeter Vaccine hesitancy kommen kann.

Desinfomation, Fehlinformation und Bullshit

Menschen kommen bei identischen Informationen typischerweise zu sehr ähnlichen Schlussfolgerungen. Bei Impfungen weichen die Schlussfolgerungen aber teilweise weit voneinander ab und es ist anzunehmen, dass unterschiedliche, teils falsche, Information zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen führt. Bei solch falscher Information zu Impfungen wird zwischen «Fehlinformation» und «Desinformation» unterschieden. Fehlinformation bezeichnet (ohne Absichten zu unterstellen) lediglich, dass eine Information falsch ist. Desinformation hingegen bezeichnet Fehlinformation, welche im Bewusstsein von deren Unwahrheit absichtlich in Umlauf gebracht wird.

Ein konkretes Beispiel für mutmassliche Desinformation bei Impfungen ist die Behauptung, dass Masernimpfungen Autismus auslösen. Diese Behauptung wurde vom britischen Arzt Andrew Wakefield (motiviert durch eine Beteiligung bei Schadenersatzforderungen) propagiert auf der Basis von acht gezielt ausgewählten Fällen mit Entwicklungsstörungen, welche nach der Gabe einer Masernimpfung aufgetreten waren. Der British General Medical Council unterstellt Wakefield, bewusst durch Rosinenpicken der Fälle fälschlich eine Kausalität unterstellt zu haben, was Desinformation gleichkommt [5]. Ein konkretes Beispiel für Fehlinformation ist demgegenüber die experimentell unbestätigte Theorie, dass Kinderkrankheiten eine salutogenetische Bedeutung haben, d.h. deren natürliche Überwindung notwendig ist für eine gesunde Entwicklung. Diese Theorie appelliert an das menschliche Bedürfnis nach Sinnhaftigkeit und Erklärungen und stellt Impfungen gegen Kinderkrankheiten in ein zweifelhaftes Licht als Störfaktoren einer gesunden Entwicklung. Bei dieser Theorie handelt es sich um einfache Fehlinformation, da sie
gutgläubig in Umlauf gebracht wird aber mit grösser
Wahrscheinlichkeit falsch ist, da sie aus wissenschaftlicher Sicht haltlos ist.

Bullshit ist ein zusätzliches Label, welches sowohl Des- als auch Fehlinformation gegeben werden kann. Charakteristisch für Bullshit ist die besondere Leichtigkeit von dessen Erstellung und Verbreitung, besonders in Sozialen Medien, wo ein grosses Risiko besteht, dass Bullshit bei leichtgläubigen Personen zur Meinungsbildung beitragen kann. Ein konkretes Beispiel für Bullshit ist, dass mRNA-Impfungen Eingriffe ins Erbgut sind. Bullshit wird im Internet nicht aufgrund des mutmasslichen Wahrheitsgehalts weitergereicht, sondern aufgrund des rohen unreflektierten Interesses, welches eine reisserische Aussage wie die obige erwecken kann. Da Websitebetreiber durch Anzeigen von Werbungen an möglichst viele User Einnahmen erzielen können, gibt es sogar einen regelrechten Anreiz möglichst billige aber nicht notwendigerweise richtige «Information» ins Netz zu stellen (Bullshit, welcher zum Generieren von Websitebesuchen kreiert wurde, wird als «Clickbait Bullshit» bezeichnet).

Die Infodemie

Über die sozialen Medien ist es möglich, Informationen an so viele Menschen in so kurzer Zeit wie nie zuvor zu verbreiten. Zwar bringen sie das Potential, Wissen und Fakten einem grossen Publikum effizient bekanntzumachen. Allerdings bergen sie aber auch die Gefahr, nicht zuletzt durch personalisierte Inhaltsvorschläge, Fehlinformation effizient zu streuen. Während der SARS-CoV-2-Pandemie war dies tatsächlich der Fall. Die WHO spricht von einer «Infodemie» und versteht darunter die Verbreitung von «zu vielen Informationen, einschliesslich falscher oder irreführender Informationen […] während eines Krankheitsausbruchs» [6].
Ein Blick auf die Dynamik der Infodemie lässt einige Parallelen zur Dynamik der eigentlichen Pandemie erkennen. Eine Analyse von fast 300 Millionen englischsprachiger Tweets im Jahr 2021 zeigte, dass ein grosser Anteil der Fehlinformation von wenigen Hundert «Superspreaders» geteilt wurde [7]. Gleichzeitig geht aus einem Bericht des britischen Center for Countering Digital Hate hervor, dass zwölf Nutzende – «The Disinformation Dozen» – für bis zu 65% der auf sozialen Medien zirkulierenden Fehlinformation verantwortlich waren [8].
Die Inhalte der Fehlinformation zur SARS-CoV-2-Impfung ähneln sich in verschiedenen Ländern. So lassen sich einfache Falschaussagen zur Erkrankung und zum Herstellungsprozess der Impfung genauso wie komplexe Verschwörungstheorien über die Sprachgrenzen hinaus wiederfinden [9].

Impfen gegen Fehlinformation

Die Parallelen zwischen Pandemie und Infodemie gehen über die Tendenz zur «viralen» Verbreitung hinaus [10]. Genauso wie sich Impfungen in randomisierten Studien als wirksam gegen SARS-CoV-2 erwiesen haben, konnte in zwei randomisierten Studien gezeigt werden, dass Aufklärung gegenüber Fehlinformation wirksam gegen Vaccine Hesitancy ist und zwar besonders, wenn die Aufklärung vor dem Kontakt zur Fehlinformation stattfindet [11]. Diese fast schon ironische Parallele zur Pandemie legt nahe, dass Vorsorge mit einer kognitiven Impfung gegen Fehlinformation effektiver wäre als Nachsorge.
Aufklärung gegenüber Fehlinformation bei Impfungen kann in unterschiedlichen Stossrichtungen erfolgen. Einerseits kann bei der Erkennung von Angriffsflächen der Fehlinformation Unterstützung gegeben werden. Andererseits kann aufgedeckt werden, wie falsche Argumentationsweisen ihre unberechtigte Glaubwürdigkeit erhalten. Hinsichtlich der Angriffsflächen von Fehlinformation können drei Kategorien unterschieden werden: Krankheitsverharmlosung, Impfstoff-Fehlinformation und Verschwörungstheorien. Wichtig ist dabei zu verstehen, dass Fehlinformation besonders verfänglich wird, wenn sie mit einer einzigen Aussage gleichzeitig unterschiedliche Angriffsflächen anvisiert, wie z.B. bei der Aussage «SARS-CoV2 ist eigentlich harmlos und wird von amtierenden Politikern übertreiben, damit diese ihre Macht ausbauen können», oder «Die Pharmaindustrie hält das Autismus-Risiko von Impfungen aus finanziellen Interessen unter Verschluss». Abbildung 1 Illustriert Angriffsflächen für Fehlinformation bei Impfungen.
Hinsichtlich der Argumentationsweisen, welche zu einer unberechtigten Glaubwürdigkeit führen, sind insbesondere die vielseitigen Formen der «Rosinenpickerei» wichtig zu erwähnen. Rosinenpickerei bezeichnet das selektive Verwenden von faktisch korrekter Information, um einen verzerrten oder falschen Eindruck zu erwecken. Im Kontext von Fehlinformation bei Impfungen ist die «anekdotische Evidenz» eines der prominentesten Beispiele. Seltene unerwünschte Impfreaktionen werden dabei selektiv aufgenommen und verbreitet ohne Zusammenschau mit deren statistischen Wahrscheinlichkeit und dem gegenüberstehenden statistischen Nutzen. Ein weiteres Beispiel von Rosinenpickerei ist das Hinzuziehen von «Pseudo-Experten» mit dem Argument «Es gibt auch Ärzte, die gegen Impfungen sind». Bei diesem Argument handelt es sich um eine an sich korrekte Feststellung, allerdings folgt daraus nicht, dass diese Ärzte die einzig richtige Theorie vertreten. Das Argument ist aber besonders verfänglich aufgrund des mutmasslichen Expertenstatus dieser impfkritischen Fachpersonen. Erst bei näherer Betrachtung fehlt es diesen Pseudo-Experten an hinreichender Qualifikation und auch an Evidenz, was sich in deren Argumentationsweisen und Schlussfolgerungen auf eine Weise niederschlägt, welche leider nur für andere Fachpersonen (nicht die weniger qualifizierte Bevölkerung) offensichtlich ist. Ein letztes Beispiel der Rosinenpickerei ist der «Prävalenz-Fehler». Im Zusammenhang mit Impfungen, funktioniert das Argument so, dass die Sterblichkeit der Geimpften ohne Berücksichtigung von Risikofaktoren ausgewiesen wird. Während der SARS-CoV2-Pandemie lautete das Argument spezifisch: «auf den Intensivstationen hat es mehr Geimpfte als Ungeimpfte». Die Beobachtung war korrekt, die unterschwellig transportierte Nachricht des Risikos durch die Impfung aber falsch. Fragile und multimorbide Patienten hatten nämlich an sich bereits ein viel höheres Risiko, Intensivmedizin zu benötigen. Dass die SARS-CoV2-Impfung, welche insbesondere dieser Patientenpopulation verabreicht wurde, dieses unterliegende Risiko nicht aufwiegen konnte, war nicht unerwartet. Dennoch hat dieser Fall von Rosinenpickerei bei vielen Personen in der Bevölkerung verfangen und zu Verunsicherung und Vaccine Hesitancy geführt. Im Gegensatz zur anekdotischen Evidenz und zu den Pseudo-Experten erfordert der Prävalenz-Fehler auch statistisches Denken um ihn zu durchschauen, was es schwieriger macht dagegen kognitiv zu immunisieren.
Zuletzt ist wichtig zu erwähnen, dass Fehinformation besonders in Videos von Meinungsführenden auf sozialen Medien in regelrechten Salven auf unterschiedliche Angriffsflächen und mit unterschiedlichen falschen Argumentationsweisen gleichzeitig projiziert wird. Die Überzeugungskraft von solchen Salven besteht in deren Überflutung des kritischen Denkapparates bis hin zur Überforderung, bei welcher für Zuhörende keine Zeit für Reflektion besteht. Eine solche Salve von irreführenden Argumenten (auch «Gish-Galopp» genannt) ist eine rhetorische Technik von höherer Ordnung, welche eine präzise Debatte oder Replik durch die reine Flut von Argumenten praktisch verunmöglicht. Gleichzeitig macht die «galoppierende» Person aber durch sehr vielseitige Argumente einen besonders gut informierten Eindruck und erweckt von sich selbst den Eindruck das «Big Picture» zu sehen. Paradoxerweise gelingt es der galoppierenden Person dabei zusätzlich die Meinung von ausgewiesenen Experten in Frage zu stellen da diese angeblich durch ihren Expertenstatus besonders unfähig sind das «Big Picture» zu sehen (implizit im Gegensatz zur galoppierenden Person). Aus dieser Erklärung des Gish-Galopps wird aber klar, dass es sich dabei um ein sehr auffälliges rhetorisches Manöver handelt, welches von über die Technik informierten Personen sehr einfach zu erkennen ist und somit auch einen Kandidaten darstellt für eine potentiell wirksame kognitive Impfung gegen Fehlinformation.

Wer soll gegen Fehlinformation impfen und wie?

Kompetenz im Umgang mit Sozialen Medien gehört zu den neuen zivilisatorischen Herausforderungen, von denen die Medizin betroffen ist und nur einen Teil zur Lösung beitragen kann. Bei der Bekämpfung der Infodemie bei Impfungen sieht die WHO das grösste Potential bei denjenigen Ärztinnen und Ärzten, zu denen die Patienten das grösste Vertrauen haben, und fordert von den Nationen, diese Berufskollegen entsprechend auszubilden [12]. Ob dies ein Postulat mit nachfolgender Umsetzung wird ist fraglich; immerhin gibt es aber Hinweise darauf, dass koordiniert informierende medizinische Fachpersonen auch während einer laufenden Pandemie ad hoc wirksam Fehlinformation bekämpfen und Impfraten anheben können [13]. Als praktische Empfehlung für den Alltag ist zuletzt das «Fact-Sandwich» zu erwähnen, welches das von der CDC empfohlene Kommunikationsmodell ist beim Begegnen von Fehlinformation [14]. Dieses besteht aus vier Komponenten, wobei es sich bei der ersten und letzten Komponente um die Faktenlage handeln sollte (das Brot des Sandwiches). Dies kann überraschend schwierig sein, da die Fehlinformation potentiell so abstrus ist, dass eine Begegnung auf der Ebene der Fakten ein enorm weites Ausholen voraussetzen würde, damit von einer gemeinsamen Basis des Verständnisses ausgegangen werden kann. Die zweite Komponente ist die einfachste: die Warnung, dass es sich um Fehlinformation handelt. Die dritte Komponente hängt davon ab, ob es sich um Fehlinformation oder Desinformation handelt. Bei gutgläubig im Umlauf gebrachter Fehlinformation besteht die Komponente aus Aufklärung über die Mechanismen der Fehlinformation (Framinig als Fehlinterpretation). Bei Desinformation besteht die Komponente daraus, die Quelle der Desinformation zu entlarven und unglaubwürdig zu machen (Framing als bewusste Täuschung).

Fazit

Im Kampf gegen die Fehlinformation ist unsere Mitarbeit von der internationalen Gemeinschaft gefragt. Die Infodemie stellt jedoch eine neuartige Herausforderung für uns Ärztinnen und Ärzte dar. Nicht zuletzt, weil uns die eigentliche Pandemie – besonders zu Beginn – mit vielen offenen Fragen und Unsicherheiten konfrontierte, auf die wir selbst keine Antworten parat hatten.
Die Flut an Fehlinformation kann beängstigend wirken, und der Umgang mit den sozialen Medien kann für uns einen Schritt ausserhalb der Komfortzone bedeuten. Wir sind im Kampf gegen die Infodemie allerdings nicht auf uns alleine gestellt: Die hier vorgestellten kommunikativen Werkzeuge sind einfach, validiert und lassen sich in einer Vielzahl von Situationen effektiv anwenden. Durch eine aktive Stärkung unserer eigenen kognitiven Abwehrkräfte, beispielsweise durch die Beschäftigung mit entsprechender Literatur, können wir einen wichtigen Beitrag zur kognitiven Immunisierung der Bevölkerung leisten.

Die Sportmedizin schliesst als klassisches Querschnittsfach diverse Themen ein, die geschlechtsspezifische Unterschiede aufweisen und so eine differenzierte Betrachtung erfordern. Evidenzbasierte Forschung gibt es im Bereich der muskuloskelettalen Medizin, z.B. in Bezug auf Kreuzbandverletzungen oder Gehirnerschütterungen. Es zeigen sich auch markante Unterschiede im Bereich der Trainierbarkeit (sowohl muskulär als auch kardial oder pulmonal). Auch Schwangerschaft und Sport ist ein Thema von zunehmendem Interesse. Eine engmaschige, interdisziplinäre Betreuung von Athletinnen, die Kenntnis der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft und der Kontraindikationen für sportliche Aktivität (v.a. mit höherer Intensität) sind hier unerlässlich. Aspekte der internistischen Sportmedizin mit geschlechtsspezifischen Unterschieden sind Themen wie Eisenmangel oder das relative Energiedefizit (RED-S). Auch bestehen Geschlechtsunterschiede mit Implikationen beispielsweise bezüglich der jährlichen Screening-Untersuchung (sog. Preparticipation Screening).
Schlüsselwörter: Eisenmangel, Gender, Kreuzbandv

Einleitung

Frauen sind keine kleinen Männer («Women are not small men», Stacy Sims) und Kinder sind keine kleinen Erwachsenen [1]. Auf Grund dieser Tatsache ist es sinnvoll, dass beiden Gruppen auch im Zusammenhang mit der Sportmedizin als ein ausgeprägtes Querschnittsfach eine besondere Bedeutung beigemessen wird.
In diesem Artikel sollen die weiterführenden Aspekte in Bezug auf das Thema «Frau und Sport» dargestellt werden. Hierbei soll zuallererst der Fokus auf die muskuloskelettale Sportmedizin sowie weitere Geschlechtsspezifika in Bezug auf Verletzungen (z.B. Schädel-Hirn-Trauma) gerichtet werden. Im Weiteren soll noch das wichtige Thema «Schwangerschaft und Sport» beleuchtet werden. Zudem werden die trainingsphysiologischen bzw. internistischen weiblichen Aspekte der Sportmedizin dargelegt.
Um sich mit dem Thema der geschlechtsspezifischen Medizin auseinander setzen zu können, ist in einem ersten Schritt eine Begriffsdefinition notwendig. Im Englischen unterscheidet man zwischen «Sex» und «Gender», wobei «Sex» die biologischen Geschlechterdifferenzen bezeichnet und «Gender» dagegen die soziokulturelle Prägung auf Grund des Geschlechts. In der deutschen Sprache wird der Begriff «Geschlecht» für beides synonym gebraucht. Wenn in diesem Artikel der Begriff Geschlecht verwendet wird, wird auf die biologischen Unterschiede zwischen Mann und Frau Bezug genommen.
Sowohl in der wissenschaftlichen als auch in der populärwissenschaftlichen Literatur hat das Thema Frau und Sport in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. So hat die Anzahl der veröffentlichten Artikel, die sich spezifisch mit dieser Thematik auseinandersetzt, exponentiell zugenommen. Die Notwendigkeit dieser Entwicklung macht auch die sportliche Entwicklung von Frauen deutlich. Seit 1900 ist der Anteil an Athletinnen bei den olympischen Spielen ständig gewachsen und ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis wurde erstmals in der Historie im Jahr 2020 bei den olympischen Spielen in Tokyo erreicht. Aufgrund der IOC-Vorgaben soll auch bei zukünftigen Olympischen Spielen ein ausgewogenes Geschlechterverhältnis bestehen.

Muskuloskelettale geschlechts­spezifische Sportmedizin

In Bezug auf das muskuloskelettale System zeigen sich einige Unterschiede zwischen dem männlichen und dem weiblichen Geschlecht. So ist z.B. der Q-Winkel (Quadriceps-femoris-Winkel) bei Frauen durchschnittlich grösser. Dieser gilt als Indikator für die Beinachsenstellung und somit die Kraftübertragung und indirekt für die sportliche Leistung [2]. Auch für die Diagnose verschiedener schmerzhafter patellofemoraler Störungen und Erkrankungen hat er klinische Relevanz [3]. Des Weiteren sind Frauen von Erkrankungen wie Arthrose (untere Extremitäten, Omarthrose) und Osteoporose häufiger betroffen als Männer [4, 5, 6]. Bislang gibt es nur begrenzte wissenschaftliche Evidenz in Bezug auf geschlechtsspezifische und in der Sportmedizin relevante Verletzungen, mit Ausnahme von Kreuzbandverletzungen [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] So ist beispielsweise bekannt, dass Frauen unter Berücksichtigung der Sportbeteiligung, des Leistungsniveaus und der Belastung ein 4- bis 8-fach erhöhtes Risiko haben, eine Kreuzbandverletzung zu erleiden [14, 15, 16, 17]. Das ­absolute Risiko einer zweiten Kreuzbandverletzung zeigt einen vernachlässigbaren Unterschied zwischen den Geschlechtern, wobei Frauen eher kontralateral eine erneute Verletzung erleiden und Männer eher ipsilateral [14]. Weibliche Geschlechtshormone scheinen sich hierbei negativ auf den Stoffwechsel und die biomechanischen Eigenschaften des vorderen Kreuzbands auszuwirken, da Östrogen die Steifigkeit der Bänder reduziert und damit die Stabilität von Gelenken beeinflusst [9, 18, 19]. Der Gesamteffekt der zyklischen Schwankungen der weiblichen Geschlechtshormone auf die Verletzungsrate des Kreuzbands ist messbar, allerdings gering, und weitere Studien bezüglich anatomischer,
biomechanischer und neuromuskulärer Effekte sind notwendig [20].
Tag eins des Menstruationszyklus beginnt mit dem 1. Tag der Menstruation und definiert den Beginn der Follikelphase, diese geht nach dem Eisprung (der Ovulation) in die Lutealphase über. Follikel- und Lutealphase können jeweils in frühe und späte Follikel-/Lutealphase eingeteilt werden. Da der Menstruationszyklus durch die zyklischen Schwankungen von Östrogen und Progesteron auch einen Einfluss auf weitere Gewebe (z.B. Muskeln, Sehnen und Bänder) hat, liegt die Vermutung nahe, dass auch andere Verletzungen in ihrer Art und Häufigkeit durch die hormonellen Ver­änderungen beeinflusst werden können [9, 19, 21]. So variiert die Häufigkeit von Verletzungen über den eumenorrhoischen Menstruationszyklus hinweg, je nach Art der ­Verletzung oder dem betroffenen Gewebe. So wurde beispielsweise nachgewiesen, dass Muskel- und Sehnenverletzungen in der späten Follikelphase fast doppelt so häufig auftreten wie in der frühen Follikel- oder Lutealphase [9]. Es besteht jedoch ein Bedarf an weiteren Studien zur Erlangung von solideren wissenschaftlichen Erkenntnissen über andere Verletzungen als die des vorderen Kreuzbands.
Athletinnen scheinen ausserdem einem grösseren Risiko für Gehirnerschütterungen ausgesetzt zu sein und länger als Männer unter den Symptomen wie z.B. Kopfschmerzen, Schwindel, Licht- und Geräuschempfindlichkeit oder auch Konzentrationsstörungen zu leiden [22, 23]. Dabei spielt auch der weibliche Zyklus eine Rolle. In der Lutealphase, wenn der Progesteronspiegel am höchsten ist, zeigen sich ausgeprägtere Symptome einer Commotio als in den anderen Zyklusphasen [24, 25].
Biomechanische Aspekte, die zu der höheren Anfälligkeit von Athletinnen für Gehirnerschütterungen beitragen, sind der kürzere Nacken von Athletinnen, ein geringeres Gewicht des Kopfes und ein schmalerer Halsumfang im Vergleich zu den männlichen Pendants [24]. Diese anatomischen Unterschiede führen zu einem weniger kräftigen Nacken und einer grösseren Kopf-Hals-Beschleunigung bei Stössen [24]. Ausserdem scheinen Sport­lerinnen eine geringere Toleranz für lineare Kopfstöße zu haben als männliche Athleten [24].

Schwangerschaft und Sport

Die derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse über sportartspezifische Empfehlungen für Leistungs- und Spitzensportlerinnen während der Schwangerschaft sind spärlich. Auch die Auswirkungen intensiver sportlicher Betätigung während der Schwangerschaft und im Wochenbett sind sowohl bei Freizeit- als auch bei Spitzensportlerinnen nur wenig erforscht [26, 27]. Aktuelle Empfehlungen für schwangere Spitzensportlerinnen beruhen in erster Linie auf Expertenmeinungen und somit auf limitierter Evidenz [28, 29]. Klinische Empfehlungen in Bezug auf Häufigkeit, Intensität, Umfang und Art der körperlichen Aktivität ­können nur individuell unter genauer Beobachtung des mütterlichen und kindlichen Wohlbefindens abgeleitet werden [30, 31].
Entsprechende Kontraindikationen für körperliche Aktivität müssen hier berücksichtigt werden [31, 32]. Risikosportarten, bei denen das mütterliche Verletzungsrisiko (z.B. Stürze oder Schläge auf den Bauch) erhöht ist oder die Mutter gegenüber extremen Umweltbedingungen (vor allem heisses und feuchtes Klima) exponiert wird, sind zu meiden. Beispielsweise steigt das Risiko für fetale Neuralrohrdefekte bei erhöhter Körpertemperatur (über 39 °C) [33, 34, 35, 36, 37, 38]. Schwangeren wird empfohlen, die sportliche Aktivität bei warmen und feuchten Temperaturen anzupassen oder zu vermeiden, um eine Erhöhung der Körpertemperatur auf über 39 °C zu vermeiden [33, 34, 35, 36, 37, 38]. In einem Review von Ravanelli et al. konnte ­allerdings gezeigt werden, dass bei einem intensiven Ausdauertraining (≈ 90 % HFmax) bis zu 35 min bei einer Lufttemperatur von bis zu 25 °C und 45 % relativer Luftfeuchtigkeit die Kerntemperatur von 39,0 °C nicht erreicht respektive überschritten wurde [33].
Trotzdem sind aller Wahrscheinlichkeit nach auch hohe Trainingsumfänge und intensive Belastung während der Schwangerschaft möglich, wie einzelne Beispiele von erfolgreichen Spitzensportlerinnen zeigen [39]. Bei Belastungen mit Ansteigen der mütterlichen Herzfrequenz über 90 % vom Maximum scheint jedoch Vorsicht geboten zu sein, da hier ein Abfall des mittleren Blutflusses der Arteria uterina mit einem konsekutiven Abfall der fetalen Herzfrequenz beobachtet werden konnte [40]. Hierbei ist der Abfall der fetalen Herzfrequenz als Surrogatparameter für einen fetalen Stress durch z.B. Hypoperfusion zu deuten. Allerdings normalisierten sich die Werte zügig nach Sistieren der sportlichen Aktivität und mögliche langfristige Folgen sind unklar [40]. Das Valsalva-Manöver während Krafttrainingseinheiten scheint keine nachteiligen Wirkungen auf die fetale Blutversorgung zu haben [41, 42]. Hinsichtlich Übungen in Rückenlage gibt es keine suffiziente wissenschaftliche Evidenz [43]. Bei Auftreten von Unwohlsein, Schwindel oder ähnlichen Beschwerden sollte eine Alternative zur Rückenlage gewählt werden.
Ein weiteres vernachlässigtes häufiges und belastendes Beschwerdebild der Sportmedizin, das allerdings nicht nur schwangere Athletinnen betrifft, sind Beckenbodendysfunktionen, die z.B. in Harninkontinenz resultieren [44]. Es ist bekannt, dass die Prävalenz der Harninkontinenz im Sport unterschätzt wird [45], und je nach Sportart bis zu 80 % der (nicht schwangeren) Sportlerinnen betroffen sein können [46]. Nach einer Geburt sind die häufigsten Beckenbodendysfunktionen Urininkontinenz, Stuhlinkontinenz und ein Beckenorganprolaps [47]. Ein frühzeitiges, systematisches Beckenbodentraining in der Frühschwangerschaft bei kontinenten Frauen kann das Auftreten von Urininkontinenz in der späten Schwangerschaft sowie postpartal vorbeugen [48]. Es gibt einige Hinweise darauf, dass anstrengende körperliche Aktivität (z.B. Gewichtheben, High-impact-Sportarten) einen Beckenorganprolaps verursachen und verschlimmern kann, aber die Daten hierzu sind widersprüchlich [49]. Instrumentelle Entbindungen oder Episiotomien sowie Verletzungen des M. levator ani können allerdings das Risiko für einen Beckenorganprolaps um bis zu 50 % erhöhen [50, 51]. Wie sich der Zeitpunkt der Rückkehr zu anstrengender körperliche Aktivität respektive zum Leistungssport nach der Geburt auf Beckenbodendysfunktionen ist unklar [47].

Trainierbarkeit von Frauen und Männern

Ausdauer/kardiopulmonale Trainierbarkeit

Bei untrainierten Individuen zeigt sich bei Männern im Vergleich zu Frauen eine ausgeprägtere Verbesserung der absoluten und relativen maximalen Sauerstoffaufnahme VO2max auf einen Ausdauertrainingsreiz, was auf das ­Vorhandensein eines Geschlechtsdimorphismus bei der Trainierbarkeit der aeroben Kapazität hindeutet [52]. Dabei wurden 3–6 Trainingseinheiten pro Woche mit einer ca. 30–60-minütigen Dauer über 5 bis 52 Wochen durchgeführt [52]. Die wichtigsten funktionellen Anpassungen des linken Ventrikels an Ausdauertraining (z.B. erhöhte Füllung und Schlagvolumen) sind bei Frauen im Vergleich zu Männern um ca. zwei Drittel geringer ausgeprägt. Die Hypertrophiereaktion des linken Ventrikels (gemessen mittels der absoluten linksventrikulären Masse) auf einen Ausdauer-Trainingsreiz (3–6 Trainingseinheiten/Woche, 0,4–3,2 h/Einheit über 12–52 Wochen) ist aber bei beiden Geschlechtern ähnlich [52, 53].
In einer Übersichtsarbeit konnte eine minimal redu­zierte Leistungsfähigkeit in der frühen Follikelphase im Vergleich zu allen anderen Zyklusphasen nachgewiesen werden [54]. Dies kann allerdings interindividuell stark variieren. Studien, die die Leistungsfähigkeit in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus untersucht haben, weisen oft methodische Mängel auf [55, 56]. Daher wird für ambitionierte Athletinnen empfohlen, ein individuelles Zyklus-Monitoring durchzuführen und entsprechend der persönlichen Leistungsfähigkeit das Training zu steuern [54]. In Zukunft wäre das Erstellen von individuellen Hormon­profilen von Sportlerinnen eine Option, um diese mit ­Leistungsmerkmalen (z.B. Kraft und plyometrische Fähigkeiten), Verletzungen und Trainingsreaktionen in Korrelation setzen zu können [57].
Der Durchmesser der Atemwege, das Lungenvolumen, der maximale exspiratorische Fluss und die Diffusionsfläche der Alveolen sind bei Frauen kleiner als bei Männern [58]. Bei hohem Atemminutenvolumen sind die mechanische Atemarbeit sowie die Sauerstoffkosten der Atmung bei Männern geringer [59]. Daten deuten aber darauf hin, dass die Reaktion des pulmonalen Kapillarblutvolumens und der Diffusionskapazität bei einer steigenden Belastung bei gesunden Frauen und
Männern proportional zur Lungengrösse ist [60]. Dennoch haben Männer typischerweise eine höhere absolute und relative VO2max aufgrund von Geschlechtsunterschieden, die nicht mit dem Lungensystem zusammenhängen (d.h. Unterschiede in der Hämoglobinmasse) [61].

Kraft/muskuläre Trainierbarkeit

Männer haben aufgrund des Testosteron-induzierten Muskelwachstums nach der Pubertät eine um ca. 40 % grössere Skelettmuskelmasse als Frauen und eine daraus resultierende höhere Maximalkraft [62, 63, 64, 65, 66]. Frauen haben in der Regel ein geringeres Körpergewicht und eine geringere Magermasse, einen höheren Körperfettanteil und eine kleinere Querschnittsfläche der Muskelfasern mit einer proportional grösseren Fläche von Typ-I-Muskelfasern [67]. Daher sind Kapillarisierung, mitochondriale Atmungskapazität und Ermüdungswiderstand grösser [59]. Die absolute Hypertrophie und der Kraftzuwachs ist bei Männern nach Krafttraining grösser als bei Frauen [67]. In einem systematischen Review und Metaanalyse konnte aber gezeigt werden, dass die rela­tiven Zuwächse bei der Muskulatur und der Kraft im unteren Körperbereich zwischen den Geschlechtern ähnlich sind, während die relativen Zuwächse bei der Kraft im oberen Körperbereich bei Frauen grösser sein könnten [67]. Limitierend ist, dass sich die Daten vorwiegend auf nicht trainierte Populationen beziehen.
Auch in Bezug auf Adaptationen an Krafttraining scheint der Menstruationszyklus einen Einfluss zu haben. In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass bei einem Follikelphasen-basiertem Training ein grösserer Kraft­zuwachs und ein stärkeres Muskelwachstum erreicht werden kann als bei einem Krafttraining unabhängig von der Zyklusphase [68, 69, 70, 71], wobei hier die Studienlage nicht eindeutig ist [72, 73]. Grössere, gut kontrollierte und methodisch korrekte Studien sind hier erforderlich, um eine valide, evidenzbasierte Aussage machen zu können.

Aspekte der internistischen Sportmedizin

Plötzlicher Herztod

Obwohl, wie bereits erwähnt, beide Geschlechter eine ähnliche linksventrikuläre Hypertrophiereaktion als Anpassung auf Ausdauertraining aufweisen, haben Männer ein bis zu 7,5-fach höheres Risiko für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes, und dies bereits auch im jüngeren Lebensalter (ab ca. dem 14. Lebensjahr) [74, 75]. Die linksventrikuläre Hypertrophiereaktion an sich ist kein Risikofaktor für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes, da sie einem physiologischen Remodelling entspricht [76]. Allerdings führt die Hypertrophiereaktion dazu, dass physio­logische Veränderungen schwieriger von pathologischen zu unterscheiden sind, z.B. die Unterscheidung zwischen einem Athletenherz und einer früher Form der Kardiomyopathie (meist HCM) [76]. Die Mechanismen und ­Risikomarker des plötzlichen Herztodes sind bei Frauen weniger gut definiert [77]. Frauen scheinen zum Zeitpunkt eines plötzlichen Herztodes älter als Männer zu sein, Ur­sachen sind dabei häufiger nicht-ischämischer Genese [77]. Das Screening bei Athletinnen ist anspruchsvoller, da Frauen bei einer nicht-ischämischen Ursache vorher häufiger ein normales EKG aufweisen und auch die sonstigen Screening-Untersuchungen wie Echokardiografie oder Belastungs-EKG meist unauffällig sind [77].

Eisenmangel mit oder ohne Anämie

Eisenmangel und Eisenmangelanämien sind im Leistungssport ein häufiges Problem und oft auf Grund des hohen Bedarfes und schlechter tolerierten höheren Sub­stitutionsdosen schwer zu behandeln [78, 79]. Weibliche Athletinnen haben aufgrund ihrer Menstruation und dem damit verbundenen Blutverlust tendenziell einen tieferen Serumferritinspiegel, und die Inzidenz von Eisenmangel bei Athletinnen beträgt zwischen 20 und 50 % [80, 81, 82, 83]. Eine Eisenmangelanämie zeigt sich weniger häufig mit 10–15 % bei Athletinnen, Athleten sind nur selten betroffen [84]. Eine ausreichende Eisensubstitution spielt hier bei beiden Geschlechtern eine wichtige Rolle, da die Leistungsfähigkeit von AthletInnen bereits auch ohne die klinische Konstellation einer Anämie beeinträchtigt sein kann. Dies beruht darauf, dass Eisen auch in der Atmungskette eine wichtige Rolle spielt. Erschwerend kommt hinzu, dass die Eisenresorption durch erhöhte Trainingsvolumina und hochintensive Trainingseinheiten reduziert sein und vor allem bei Läufern (Kurz-, Mittel-Lang- und Ultra-LangstreckenläuferInnen) eine erhebliche belastungs­bedingt Hämolyse vorliegen kann [85, 86]. Zur Prävention eines Eisenmangels ist die ausreichende Zufuhr von Eisen über die Nahrung, aber auch eine adäquate Kalorien­zufuhr, um eine ausgeglichene Energiebalance erreichen zu können, essenziell [78, 87]. Die orale Eisensupplementierung ist zusätzlich oft unumgänglich und zeigt den grössten ­Effekt, wenn das Eisen alternierend jeden 2. Tag morgens vor dem Training eingenommen wird, auch gastrointestinale Nebenwirkungen lassen sich so reduzieren [85, 88]. Bei der Einnahme muss beachtet werden, dass zahlreiche Inhibitoren wie Phytate, Polyphenole, Calcium sowie Zink und Mangan die Absorption vermindern [79]. Vitamin C, Carotinoide und fermentierte Lebensmittel wirken hin­gegen als Promotoren der Eisenaufnahme im Darm [79].

Relatives Energiedefizit im Sport (RED-S)

Nicht nur in Bezug auf einen möglichen Eisenmangel ist eine ausgeglichene Energiebilanz von grösster Wichtigkeit. Das relative Energiedefizit im Sport (kurz: RED-S) entsteht durch eine unzureichende Kalorienzufuhr und/ oder einen übermässigen Kalorienverbrauch und kann diverse physiologische Prozesse wie den Stoffwechsel, die Menstruation, den Knochenstoffwechsel, das Immunsystem, die kardiovaskuläre und psychologische Gesundheit sowie weitere betreffen [87, 89, 90]. Das RED-S wurde durch das IOC an das frühere Konzept der «Female Athlete Triad» (FAT) adaptiert [87]. Ergänzend zum Syndrom der FAT mit den Symptomen der Zyklusstörung, Knochendichteminderung und Essstörung werden hier weitere Auswirkungen und Zusammenhänge aufgeführt [90]. Auch männliche Athleten sind betroffen, wobei die Prävalenz hier deutlich tiefer liegt [90]. Um ein RED-S be­handeln zu können, ist ein multidisziplinäres Team von Medizinnerinnen und Medizinern sowie Athletenbetreuerinnen und -betreuern notwendig [90]. Vor allem aber die Prävention und frühzeitige Erkennung des RED-S sind von enormer Wichtigkeit, um Folgeschäden vermeiden zu können. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf das Erreichen einer ausgeglichenen Energiebilanz [90].

Fazit

Die Sportmedizin als Querschnittsfach umfasst diverse geschlechtsspezifische Themen im Bereich der muskulo­skelettalen Medizin, der internistischen Medizin, der Trainierbarkeit und im Rahmen einer Schwangerschaft und postpartal Periode.
Sowohl in der praktischen Arbeit als auch in der Forschung werden geschlechtsspezifische Unterschiede häufig vernachlässigt, da sowohl das Wissen als auch das ­Bewusstsein hierfür teilweise noch nicht gefestigt sind. Dabei sollten diese Unterschiede in der Prävention, der Diagnostik, bei Krankheits-/Verletzungsverläufen und auch in der Therapie und von Athletinnen berücksichtigt werden, um somit deren optimale Betreuung gewährleisten zu können. Auch hinsichtlich eines Preparticipation Screenings müsste ein Umdenken stattfinden.

Im Artikel verwendete Abkürzungen
FAT Female Athlete Triad
HFmax Maximale Herzfrequenz
IOC International Olympic Committee
Q-Winkel Quadriceps-femoris-Winkel
RED-S Relatives Energie Defizit im Sport
VO2max Maximale Sauerstoffaufnahmekapazität in ml/min/kg

Der ulnare Handgelenksschmerz ist ein häufiges Symptom mit einer Vielfalt an zu Grunde liegenden Erkrankungen oder Verletzungen. Aufgrund der komplexen Anatomie und Biomechanik des Handgelenks mit dem ulnokarpalen Komplex mitsamt dem triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC), dem distalen Radioulnargelenk (DRUG) und den ulnaren Handwurzelknochen (Carpalia) ist eine Zuordnung der Beschwerden zu den bestimmten Ursachen schwierig. Eine gezielte klinische Untersuchung und weiterführende bildgebende Diagnostik ist unumgänglich, um die wichtigsten Differenzialdiagnosen bereits früh zu erkennen und die entsprechenden ersten therapeutischen Schritte und eine frühe und gezielte Zuweisung zum Handchirurgen zu veranlassen.

Einleitung

Das klinische Beschwerdebild und die zugrundeliegenden Ursachen der ulnokarpalen Handgelenksschmerzen sind vielseitig und auf den ersten Blick nicht immer eindeutig einer Diagnose zuzuordnen. Eine gezielte klinische Untersuchung unter Kenntnis der anatomischen Landmarken (Abb. 1.) , sowie eine gerichtete bildgebende Diagnostik können allerdings zur korrekten Diagnose führen und helfen, die ersten therapeutischen Schritte in die Wege zu leiten oder die Zuweisung zum Spezialisten zu vereinfachen. Das differenzialdiagnostische Vorgehen bei ulnokarpalen Handgelenksschmerzen möchten wir anhand eines Fallbeispiels erläutern und die Differenzialdiagnosen sowie das Vorgehen bei der Auswahl der bildgebenden Diagnostik im Anschluss näher beleuchten.

Fallbeispiel und differenzial­diagnostische Überlegungen

Eine 37-jährige Physiotherapeutin klagt seit dem Biken vor einigen Wochen über zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen im ulnaren Handgelenk ohne eigentliches Trauma. Die Schmerzen treten vor allem beim Aufstützen auf dem extendierten Handgelenk, aber auch bei axialen Belastungen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit auf. Eine Selbsttherapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) zeigte vorübergehend Wirkung. Die Patientin hatte zuvor nie Schmerzen im Handgelenk. In der klinischen Untersuchung des Handgelenks zeigt sich eine im Vergleich zur Gegenseite leicht eingeschränkte Ulnarduktion, Extension und Flexion sowie Pro-/Supination. Gleichzeitig werden insbesondere in der endgradigen Ulnarduktion und Exten­sion Schmerzen angegeben. Eine Druckdolenz besteht ­explizit über dem dorsalen ­Ulnokarpalgelenk. Die Stabilitätsprüfung im distalen ­Radioulnargelenk (DRUG) ist symmetrisch zur Gegenseite und ohne Krepitationen. Die Pro-Supinationsbewegung unter gleichzeitiger Kompression von distalem ­Radius und distaler Ulna ist schmerzfrei, und die Sehne des Extensor carpi ulnaris (ECU) verläuft stabil über dem Ulnakopf.
Beim Blick auf die Anatomie des ulnaren Handgelenks (Abb. 1) kommen verschiedene Strukturen als Schmerz­ursache in Frage: ECU-Sehne, DRUG, triangulärer fibro-kartilaginärer Komplex (TFCC), luno-triquetrales Gelenk, piso-triquetrales Gelenk oder hamato-lunäres Gelenk.
Aufgrund der erhobenen klinischen Befunde können die in Frage kommenden Strukturen bereits mit hoher Sicherheit weiter eingeschränkt werden. Die explizite Lokalisation der Druckdolenz über dem ulnokarpalen Gelenk spricht gegen eine Pathologie des hamato-lunären Gelenks (Druckdolenz weiter distal) oder des piso-triquetralen Gelenks (Druckdolenz ulnar und/oder palmar). Das schmerzfreie DRUG macht eine Schmerzursache hier unwahrscheinlich. Bei indolenter ECU-Sehne fällt diese als Ursache auch ausser Betracht. Das Auslösen des Schmerzes bei Ulnarduktion und Extension zusammen mit der Druckdolenz über dem ulnokarpalen Gelenkspalt lässt aber auf eine Pathologie des TFCC und/oder einen Konflikt zwischen distaler Ulna und Carpus schliessen. Der TFCC ist ein Verbund aus verschiedenen Bändern und stabilisiert das DRUG und den ulnokarpalen Handgelenks­anteil (s.u.). Er kann sowohl traumatisch als auch degenerativ geschädigt sein.
Nachdem durch die genaue Untersuchung die in Frage kommenden anatomischen Strukturen eingegrenzt wurden, stellt sich die Frage des weiteren Vorgehens. Soll ­zugewartet und der Spontanverlauf abgewartet, sollen weitere Abklärungen, insbesondere eine Bildgebung, getätigt oder direkt therapeutische Massnahmen eingeleitet werden? Bei der Entscheidung, ob zugewartet werden kann, stellt sich die Frage, ob dadurch ein relevantes Therapiefenster verpasst werden könnte. Bei langsam zunehmenden Schmerzen im Bereich des ulnaren Handgelenks ohne vorangegangenes Trauma und ohne Instabilität im DRUG kann dies mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Die Anamnese und Befunde sprechen eher für eine Überlastungssituation oder ein degenera­tives Geschehen, welche wenig zeitkritisch bezüglich einer Behandlung sind. Im Fall einer traumatischen Band­läsion (z.B. TFCC mit DRUG-Instabilität, scapho-lunäre Bandläsion) sähe das anders aus, da hier eine zeitnahe Therapie das Outcome verbessert. Da die Patientin bereits einen Therapieversuch mit NSAR mit lediglich temporärer Besserung durchgeführt hat, erscheint ein weiteres Zuwarten nicht zielführend. Bei der Abwägung Physio-/Ergotherapie versus Bildgebung priorisieren wir in dieser Situation ganz klar Letzteres, um abschätzen zu können, welche Therapieoption die besten Erfolgschancen hat. In der Auswahl der bildgebenden Diagnostik stehen das konventionelle Röntgen, die Computertomografie, die Magnetresonanztomografie und die Sonografie zur Verfügung. Ein konventionelles Röntgenbild ist als Erstdiagnostik indiziert, um einen Überblick über die knöchernen Strukturen und Lagebeziehungen, Traumafolgen oder degenerative Veränderungen zu erhalten. Zur genaueren Evaluation einer knöchernen Pathologie macht ein anschliessendes CT Sinn. Eine MRT eignet sich hervorragend für die Dia­gnostik von ligamentären und versteckten ossären Patho­logien, wird aber erfahrungsgemäss zu häufig als Erstdia­gnostik verordnet, obwohl es nicht notwendig wäre. Im Fall unserer Patientin wurden zu Beginn Röntgenbilder des Handgelenks angefertigt (Abb. 2.A). Hier zeigt sich eine im Vergleich zum Radius längere Ulna (positive ulnare Varianz, sog. Ulna-Plus-Variante). Gleichzeitig zeigt sich eine rundliche, zystische Läsion im Os lunatum. Durch die Überlänge der Ulna kann es zu einer Impaktion des Ulnakopfs gegen die proximale Handwurzelreihe kommen. Dies kann im Verlauf der Zeit zu Veränderungen im TFCC, der zwischen diesen beiden Strukturen liegt, oder im Knochen führen, wobei sich hier vor allem zystische Veränderungen im Os lunatum und/oder im Ulnakopf zeigen. Auch wenn sich der TFCC als ligamentäre Struktur im Röntgen nicht direkt darstellen und beurteilen lässt, kann aufgrund der Klinik und der Befunde im konventionellen Röntgen die Diagnose eines ulnokarpalen Impaktionssyndroms gestellt und ein Behandlungsplan gemacht werden. Eine MRT ist häufig nicht notwendig zur Diagnosesicherung, kann aber helfen, den Zustand des TFCC und mög­liche degenerative Veränderungen besser zu definieren. In der MRT unserer Patientin zeigt sich denn auch eine gros­se zentrale TFCC-Läsion mit einem Knorpelschaden am Os lunatum (Abb. 2.B), was obige Diagnose bestätigt.
Es bleibt nun das weitere Vorgehen festzulegen. Bei starken Schmerzen können eine Ruhigstellung und analgetische Therapie für ein bis zwei Wochen sinnvoll sein. Eine intraartikuläre, unter Röntgenkontrolle durchgeführte Kortisonspritze ist ebenfalls eine gute Option zur Linderung starker Schmerzen. Meist sind dies jedoch keine Dauerlösungen, da das Grundproblem nicht beseitigt wird. Bei unserer Patientin erfolgte deshalb eine Arthroskopie zum Débridement des TFCC und einer lokalen Syno­vektomie sowie eine offene Ulnaverkürzungsosteotomie von 4 mm zur Entlastung des ulnokarpalen Kompartimentes (Abb. 3). Dies führte zu einer Beschwerdefreiheit bei sämtlichen Tätigkeiten innerhalb von sechs Monaten.

Ulnokarpales Impaktionssyndrom

Das ulnokarpale Impaktionssyndrom kann primär aufgrund einer anlagebedingten positiven ulnaren Varianz oder posttraumatisch auftreten, i.d.R. wenn der Radius nach distaler Fraktur in Verkürzung abheilt. Die ulnokarpale Gelenkspalt-Verschmälerung führt zu einer erhöhten Belastung des dazwischen liegenden TFCC. Dies kann mit der Zeit zu einer zentralen TFCC-Läsion und zu einem Knorpelschaden am Os lunatum und am Ulnakopf, später auch zu luno-triquetralen Bandläsionen führen [1]. Die ­Patientinnen und Patienten beschreiben entweder langsam zunehmende oder nach einem bestimmten Ereignis (Sturz, Schlag, etc.) rasch auftretende ulnare Handgelenksschmerzen. In der klinischen Untersuchung zeigen sich Schmerzen typischerweise in Ulnarduktion und Extension im Handgelenk, da dabei das ulnokarpale Kompartiment komprimiert wird (Ulnocarpal Stress Test) [2]. Zur weiterführenden Diagnostik sollte zunächst eine ­konventionelle Röntgenaufnahme mit Bestimmung der ulnaren Varianz durchgeführt werden. Bestätigt sich eine positive ulnare Varianz, sollte bei entsprechenden Beschwerden eine Überweisung an eine Handchiurgin oder einen Handchirurgen erfolgen, wo die Entscheidung bzgl. weiterer Abklärungen (MRT) und Therapie erfolgen kann. Eine ­Ulnaverkürzungsosteotomie ist bei vorliegender ­Ulna-Plus-Variante das therapeutische Mittel der Wahl, um die Kraftverteilung im Handgelenk wieder zu normalisieren [3].

TFCC-Läsion

Verletzungen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes können sowohl degenerativ als auch traumatisch entstehen [4]. Der TFCC ist der Hauptstabilisator des DRUG. Er erstreckt sich vom ulnarseitigen Radius bis zum Processus styloideus ulnae sowie zur proximalen Handwurzelreihe (Abb. 4). Die dorsalen und palmaren Anteile sind bandartig (Lig. radioulnare dorsale und Lig. radioulnare palmare) und stabilisieren das DRUG. Der zentrale Teil dazwischen, der eigentliche Diskus (triangulärer Faserknorpel), ist wie ein Trampolin aufgespannt. Er hat keine wesentliche stabilisierende Funktion. Nach distal-ulnar hin schliesst eine meniskeale Struktur, das «ulnokarpale Meniscus Homologue» an. Zusätzlich stabilisiert der TFCC durch die Bänder der Ulna zum Carpus (Lig. ulno-triquetrale und Lig. ulno-lunare) auch diesen. Bei Läsionen des TFCC klagen Betroffene typischerweise über Schmerzen bei Ulnarduktion sowie bei Kombinations-­Bewegungen mit Pro-/Supination und Belastung im Handgelenk. Eher selten wird auch über eine Instabilität des DRUG berichtet. Eine solche muss bei ulnokarpalen Handgelenkschmerzen immer gesucht werden. Hierzu wird der Arm auf dem 90 ° flektierten Ellbogen aufgestützt. Mit der einen Hand des Untersuchers werden Carpus und distaler Radius fixiert, während mit der anderen Hand die distale Ulna gefasst und nach palmar und dorsal bewegt wird. Dabei wird einerseits auf das Ausmass der Translation geachtet, andererseits darauf, ob end­ständig ein harter (Band eher intakt) oder weicher (Band eher rupturiert) Anschlag verspürt wird. Der Test wird in neutraler und in maximaler Pro- und Supinationsstellung durchgeführt und mit der gesunden Gegenseite verglichen [5]. Besteht in einer der Stellungen eine vermehrte Translation, sollte eine Überweisung zu einem Handchiurgen stattfinden. Bildgebend ist die MRT das Diagnostikum der Wahl [6]. Läsionen ohne Instabilität profitieren von einer temporären Ruhigstellung, nicht-steroidalen Antiphlogistika, intraartikulären Kortisoninfiltrationen oder Physiotherapie und benötigen nicht zwingend eine chirurgische Therapie [7]. Bei Läsionen mit Instabilität muss eine chirur­gische Refixation zwingend evaluiert und, wenn für notwendig befunden, möglichst zeitnah durchgeführt werden [8].

DRUG-Arthrose

Arthrose im distalen Radioulnargelenk (DRUG) führt zu schmerzhafter Pro-/Supination und Instabilität. In der ­klinischen Untersuchung zeigen sich Schmerzen und Krepitation vor allem bei Kompression von Radius und Ulna ­gegeneinander bei gleichzeitiger Pro-/Supination (Radioulnar Compression Test) [9].
Wegen geringer Kongruenz von Ulnakopf und Incisura ulnaris des Radius hängt die Stabilität des DRUG in hohem Masse von ligamentären Stabilisatoren ab. Eine chronische Instabilität kann zur Ausbildung einer schmerzhaften Arthrose führen. Ursächlich sind hier häufig TFCC-Läsionen oder in Fehlstellung verheilte distale extraartikuläre Radiusfrakturen, welche zu einer Veränderung des ulnaren Inklinationswinkels führen [10]. Neben der primären und posttraumatischen DRUG-Arthrose kommen ebenso inflammatorische und rheumatische Ursachen in Betracht. Um die Entwicklung einer DRUG-Arthrose zu verhindern, sollten die möglichen Ursachen rechtzeitig therapeutisch, ggf. auch chirurgisch, angegangen werden. Hat sich eine symptomatische Arthrose etabliert, werden vorerst die konservativen Massnahmen (Schienenanpassung, Antiphlogistika, Injektionen) ausgeschöpft. Als chirurgische Optionen stehen die Implantation einer Ulnakopfprothese oder Rettungsoperationen wie z.B. eine Resektion des Ulnakopfs (Operation nach Darrach) oder eine distale radioulnare Arthrodese mit proximaler Pseudarthrose (Operation nach Kapandji) zur Verfügung [11, 12].

Hamatumspitzen-Syndrom

Auch eine Impaktion im Bereich der Carpalia, am Gelenk zwischen Os lunatum und Os hamatum, kann Ursache von ulnokarpalen Handgelenksschmerzen sein. Hier zeigen sich dorsale Druckschmerzen etwas distal des ulnokarpalen Gelenkspalts lokalisiert. Diese sind durch einen Knorpelschaden an der Hamatumspitze, ggf. auch am Lunatum, verursacht. Oft liegt eine anatomische Variante des Os lunatum mit direkter Artikulation zum Os hamatum vor (Abb. 5) [13]. Personen mit ausgeprägter Symptomatik profitieren von einer Handgelenksarthroskopie und Knochenresektion am Os hamatum [14].

Pisotriquetralarthrose

Bei der Pisotriquetralarthrose sind die Schmerzen eher seitlich und palmar lokalisiert. In der klinischen Untersuchung können Schmerzen und Krepitationen durch Druck und Verschiebung des palmar gut tastbaren Os pisiforme ausgelöst werden. Schmerzen werden häufig durch Extension im Handgelenk verstärkt, da hierbei das Os pisiforme stärker an das Triquetrum gepresst wird. Konventionell-radiologisch können typische Arthrosezeichen wie Gelenkspaltverschmälerung und Osteophytenbildung mit einer Zielaufnahme des Pisotriquetralgelenks (wozu das Handgelenk in leichter Supination aufgenommen wird) dargestellt werden. Eine Injektion eines Lokalanästhetikums in das Pisotriquetralgelenk unter Durchleuchtung bewirkt eine sofortige Schmerzfreiheit und beweist die ­Diagnose. Bei ausgeprägten Beschwerden kann eine Resektion des Os pisiforme erfolgen [15].

Pathologie der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne

Pathologien der ECU-Sehne respektive des 6. Strecksehnenfachs stellen extraartikuläre Ursachen ulnokarpaler Handgelenksschmerzen dar. Die Sehne verläuft innerhalb des 6. Strecksehnenfachs in einer Rinne neben dem Ulnastyloid. Neben der Funktion als Ulnardeviator und Extensor im Handgelenk fungiert der ECU auch als aktiver Stabilisator des DRUG. Durch den Sehnenverlauf über dem Ulnakopf und die Insertion an der Basis des Meta­carpale V ändert sich die Verlaufsrichtung der Sehne im Bewegungsablauf der Pro-/Supination beträchtlich. Das 6. Strecksehnenfach übernimmt deshalb eine wichtige stabilisierende Funktion und ist anfällig für Verletzungen, die zu einer symptomatischen Instabilität der Sehne führen können. Neben der Instabilität können auch atraumatisch verursachte Tenosynovitiden und Ansatztendinosen zu Schmerzen führen.
Typischerweise werden Schmerzen bei Unterarmdrehbewegungen beklagt. Zudem können Schwellung und akut zunehmende Schmerzen nach manueller Tätigkeit, auch nachts und in Ruhe auftreten. Eine Schmerzprovokation kann bei Ulnarduktion/Extension gegen Widerstand ausgelöst werden. Bei einer Instabilität der Sehne kann es ausserdem zu einem schmerzhaften Schnappphänomen kommen, wenn die Sehne über den Ulnakopf springt. Dies kann in der klinischen Untersuchung reproduziert werden, indem das Handgelenk bei voller Supination voll flektiert und ulnardeviiert wird [16].
Die chronische Subluxation und die dadurch einher­gehende Synovialitis können klinisch diagnostiziert und mittels MRT oder Ultraschall erhärtet werden. Akute Verletzungen können allenfalls mittels Vorderarmschiene in leichter Handgelenksextension und Radialduktion behandelt werden [17]. Bei persistierenden Symptomen muss eine operative Stabilisierung erfolgen. Bei der Ansatztendinopathie der ECU-Sehne ist das Punctum maximum der Druckdolenz im Bereich der Basis des Os metacarpale V zu finden. In der Akutphase sind Ruhigstellung, Kühlung und orale Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika hilfreich. Bei persistierenden Beschwerden kann eine Kortisoninfiltration erwogen werden. In hartnäckigen Fällen muss eine operative Therapie mittels Glättung der Sehne und Entfernung von etwaigen Osteophyten erfolgen [18].

Zusammenfassung

Ulnokarpale Handgelenksschmerzen stellen eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar. Mit einer differenzierten klinischen Untersuchung und einer gezielten bildgebenden Diagnostik lassen sich die Pathologien jedoch weiter eingrenzen. Die obige Differenzialdiagnoseliste sollte bei ulnokarpalen Schmerzen stets systematisch durchgegangen werden. Bei der Erstvorstellung sollte eine konventionell-radiologische Diagnostik des Handgelenks mit Frage nach ulnarer Varianz und ossären Pathologien durchgeführt werden. Mit Ausnahme der TFCC-Läsion mit DRUG-Instabilität ist eine Therapieeinleitung aber wenig zeitkritisch, d.h. es kann je nach Ausmass der Beschwerden durchaus zuerst eine 6-wöchige symptomatische Therapie durchgeführt werden. Tritt in dieser Zeit keine wesentliche Besserung ein, sollte eine handchirurgische Beurteilung oder eine weitergehende Diagnostik indiziert werden. Im Fall einer klinischen DRUG-Instabilität sollte eine sofortige handchirurgische Beurteilung angestrebt werden.

Im Artikel verwendete Abkürzungen
CT Computertomografie
DRUG Distales Radioulnargelenk
ECU Extensor carpi ulnaris
MRT Magnetresonanztomografie
NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika
TFCC Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex