Un employé de commerce de 49 ans a reçu un diagnostic de diabète sucré de type 2 par hasard lors d’ un examen de routine en 2015. On lui a alors prescrit 2 x 1 g de metformine par jour à un taux d’ HbA1c de 6,6% et, par la suite, du Janumet 50/1000 mg 2 x par jour. Sous ce régime, l’ HbA1c est restée pratiquement inchangée. Il y a environ 5 mois, du Jardiance 10 mg/jour lui a été administré en plus de Janumet. Il a bien toléré les deux préparations, mais l’ HbA1c est resté stable à environ 6,5 %.
Le patient est athlétique, et joue au football régulièrement. Il est dérangé par le fait d’ avoir perdu environ 6 kg depuis qu’ il a été diagnostiqué diabétique en 2015, bien qu’ il se soit entraîné à peu près au même niveau et ait un peu réduit sa consommation de glucides. Il se sent toujours fatigué et épuisé. Il boit peu d’ alcool (au maximum un verre standard par semaine) et n’ a jamais eu de douleurs abdominales dans le passé.
Anamnèse personnelle
Diabète sucré de type 2 sans atteinte secondaire des organes depuis 2015. Goutte.
Anamnèse familiale
Père atteint de diabète sucré de type 2, diagnostiqué à l’ âge de 35 ans, actuellement sous insulinothérapie, a toujours été mince.
Taille 183 cm, 69 kg, IMC 20,6 kg/m2, PA 118/75, pouls 56/min, réflexes rotulien et achilléen symétriques, monofilament 10/10 des deux côtés, sens de vibration 7/8 des deux côtés, tour de taille 84 cm.
Y a-t-il des doutes quant au diagnostic du diabète de type 2 Autres considérations thérapeutiques et diagnostiques ?
l Il n’ y a pas de syndrome métabolique avec un IMC de 20,6 kg/m2 et un tour de taille de < 94 cm.
l La perte de poids non désirée sous traitement par antidiabétiques oraux avec la metformine, la sitagliptine et l’ empagliflozine avec un taux d’ HbA1c inchangé n’ est pas typique pour un diabète sucré classique de type 2. Avec une perte de poids de 6 kg, nous pourrions nous attendre à une réduction de l’ HbA1c d’ au moins 1-2 %.
l Le taux de cholestérol HDL élevé et les triglycérides dans la norme plaident contre le diabète sucré de type 2. Typiquement, le diabète sucré de type 2 présente wun cholestérol HDL bas (< 0,9 mmol/L) et des triglycérides élevés (> 1,7 mmol/L) dans le statut lipidique à jeun. Le cholestérol LDL n’ est pas aussi pertinent pour la différenciation.
l Anamnèse familiale : père mince, atteint de diabète sucré de type 2 depuis son jeune âge, ce qui soulève des doutes sur le type de diabète de son père.
l L’ indication d’ un bloqueur SGLT-2 est-elle bonne pour le patient ? Si la sécrétion d’ insuline est potentiellement faible, l’ inhibiteur SGLT-2 peut entraîner une augmentation du glucagon, de la cétogenèse et de l’ acidocétose euglycémique.
En résumé
Le diagnostic de diabète sucré de type 1 est probable si l’ on se base sur l’ anamnèse. Les anticorps spécifiques du diabète (anti-GAD, -IA2, -ZnT8, -cellules des îlots pancréatiques) étaient négatifs. Ceux-ci sont positifs chez 10 à 15 % de tous les patients atteints de diabète sucré de type 1. Il n’ existe aucune preuve anamnestique d’ un diabète sucré spécifique (la saturation normale en ferritine / transferrine exclut l’ hémochromatose ; l’ absence de douleurs abdominales et les selles normales (pas de stéatorrhée) plaident contre une pancréatite chronique).
L’ arrêt des antidiabétiques oraux établis ainsi que l’ administration d’ insuline de base tout d’ abord, et ensuite l’ insuline en bolus, a permis à notre patient de reprendre son poids corporel athlétique comme avant le diagnostic du diabète sucré. De plus, la fatigue a disparu.
RL: Participation d‘Advisory Boards et honoraires de conférencier
avec Novo
Nordisk, Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier et Astra Zeneca.
ME: Frais de voyage et de congrès d’Eli Lilly et Ipsen.
Pensez à un diabète sucré de type 1 chez des patients minces ou à un diabète spécifique (diabète pancréatoprive) en cas de douleurs abdominales récurrentes, de stéatorrhée ou de consommation accrue d’ alcool. Si une insuffisance pancréatique est suspectée, nous pouvons déterminer la présence d’ élastase-1 pancréatique dans les selles.
Dans l’ anamnèse, demandez toujours le poids / l’ IMC des personnes diabétiques de la famille du patient et renseignez-vous plus précisément sur les diabétiques maigres. Il faut aussi considérer qu’ un enfant, dont l’ un des parents est atteint de diabète sucré de type 1, a un risque d’ environ 3 à 6 % de développer un diabète de type 1.
L’ état lipidique à jeun aide à différencier le diabète sucré de type 2 du diabète sucré de type 1 ou d’ un diabète spécifique.
Les effets secondaires des thérapies oncologiques sont souvent remarqués pour la première fois dans le cabinet du médecin de premier recours. Des situations d’ urgence peuvent survenir à tout moment dans toutes les thérapies oncologiques. En particulier, l’ urgence oncologique d’ une neutropénie fébrile ne doit en aucun cas être négligée. Chez les patients sous immunothérapie, la diarrhée et les endocrinopathies graves sont des urgences potentielles. En outre, il existe également de nombreux symptômes assez rares ou peu spécifiques. Ces symptômes ne peuvent pas toujours être identifiés en détail comme, par exemple, un effet secondaire ou qui peuvent être distingués des complications tumorales ou des maladies concomitantes. Si de nouveaux symptômes inhabituels apparaissent, il faut communiquer avec l’ oncologue traitant. En effet, une bonne communication entre le médecin de premier recours et l’ oncologue est la clé du succès du traitement de nos patients.
Le traitement des patients en oncologie est complexe et nécessite une bonne coopération entre les médecins de premier recours et les médecins des différentes disciplines concernées. Les patients cancéreux peuvent être confrontés à une multitude de symptômes, pouvant être causés par la maladie sous-jacente, comme l’ effet secondaire des thérapies oncologiques, ou même par des facteurs complètement différents. Il n’ est pas rare que les symptômes soient traités pour la première fois et que les situations d’ urgence soient reconnues en premier dans le cabinet du médecin de premier recours. Compte tenu du nombre sans cesse croissant de traitements oncologiques, il n’ est pas facile de suivre les effets secondaires typiques. Cependant, en plus d’ un grand nombre d’ effets secondaires rares, certains sont très courants et devraient donc être connus du médecin de premier recours.
Les principes du traitement oncologique
Afin d’ aborder la question des effets secondaires oncologiques, il est d’ abord nécessaire de distinguer quel ty pe de thérapie est impliqué. En effet, l’ oncologie s’ est considérablement diversifiée ces dernières années. Alors qu’ il y a quelques années, la chimiothérapie classique représentait la majorité des traitements, les thérapies moléculaires ciblées et les immunothérapies ont maintenant été ajoutées et joue un rôle de plus en plus important. En outre, il existe d’ autres formes de thérapie telles que les thérapies endocriniennes, la radiothérapie et les procédures d’ ablation locale. Les combinaisons thérapeutiques sont également courantes. Une distinction importante dans le traitement des effets secondaires est de savoir si la thérapie est curative ou palliative. Le but du traitement palliatif est de prolonger la vie du patient tout en préservant sa qualité de vie. Il est donc très important d’ éviter les effets secondaires qui affectent le patient. D’ autre part, les effets secondaires puissants sont plus susceptibles d’ être acceptés dans le cadre d’ une thérapie curative afin de pouvoir poursuivre la thérapie aussi complètement que possible.
Effets secondaires
Fréquence des effets secondaires
Il est difficile de se prononcer sur la fréquence des effets secondaires des thérapies oncologiques, car les enquêtes et les publications systématiques ne sont généralement effectuées que dans le cadre d’ études d’ enregistrement clinique. Les groupes de patients inclus dans les études diffèrent cependant souvent de la population de patients effectivement traités dans la vie clinique quotidienne, par exemple concernant l’ âge et les comorbidités. C’ est pourquoi, on observe parfois des fréquences d’ effets secondaires différentes. Cependant, les effets secondaires fréquemment attendus peuvent généralement être clairement différenciés des effets secondaires rares. C’ est le cas, par exemple, de la chute des cheveux, qui est très probable avec certaines chimiothérapies et peut presque être exclue avec d’ autres traitements. Des mesures préventives pour la gestion de la toxicité sont fermement intégrées dans les traitements actuels, par exemple l’ utilisation prophylactique d’ antiémétiques, prévenant généralement les nausées sévères. Un guide de pratique (1) publié par l’ European Society of Medical Oncology (ESMO) est disponible spécifiquement pour la prophylaxie antiémétique.
Classification des effets secondaires
Une autre distinction importante dans le cas des effets secondaires des thérapies oncologiques est la question de la durée ou de la réversibilité. Bien que de nombreux symptômes soient d’ une toxicité aiguë, il existe aussi des effets toxiques cumulatifs qui sont retardés, à long terme et parfois irréversibles. C’ est le cas, par exemple, de la neurotoxicité liée à l’ oxaliplatine, qui n’ apparaît souvent qu’ après quelques mois ou même après la fin du traitement et qui peut conduire à une altération significative de la vie quotidienne (2). En oncologie, les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) du National Institute of Health sont utilisés pour classifier le type et la gravité des effets secondaires (3). La gravité des effets secondaires est divisée en 5 degrés (tableau 1). En règle générale, seuls les effets secondaires du deuxième et du troisième degré sont cliniquement pertinents, car ils nécessitent souvent une pause ou un ajustement posologique de la chimiothérapie et doivent aussi souvent être traités. L’ exemple de la diarrhée le démontre bien. En effet, à partir d’ une diarrhée du deuxième degré (définie comme 4 à 6 selles liquides par jour), il y a une certaine baisse du niveau de vie quotidienne du patient. A partir d’ une diarrhée du troisième degré (définie comme > 7 selles liquides par jour), une perte importante de liquide est probable et une hospitalisation devrait être envisagée. Le tableau 2 résume les urgences oncologiques, nécessitant en général une hospitalisation.
Effets secondaires courants de la chimiothérapie
Les effets secondaires les plus fréquents de la chimiothérapie, quelle qu’ en soit la nature, sont certainement des changements dans la numération globulaire ainsi que des troubles gastro-intestinaux tels que la diarrhée et la nausée. La raison vient du principe général de l’ inhibition de la prolifération, selon lequel les organes en régénération continuelle tels que la muqueuse gastro-intestinale ou le système hématopoïétique sont affectés au même titre que la tumeur. En raison de la fréquence de ces effets secondaires, il est logique que les médecins de premier recours traitants soient également familiers avec la façon de les traiter. Les directives de pratique librement accessibles de la Société européenne d’ oncologie médicale (ESMO) ainsi que la directive S3 sur la thérapie de soutien de la DGHO (4, 5) offrent une bonne assistance à cet égard. En outre, une brochure gratuite de la ligue Suisse contre le cancer sur le thème des thérapies tumorales médicamenteuses peut être utilisée comme un bon guide pour les patients et leurs proches (6).Pour le traitement de la diarrhée liée à la chimiothérapie, des mesures de soutien telles que des médicaments antidiarrhéiques tel que le lopéramide sont conseillées. Un autre bon exemple est la neutropénie. Une neutropénie passagère est un effet secondaire attendu pour de nombreuses chimiothérapies. On distingue la neutropénie modérée (neutrophiles entre 500 et 1000 / μl) et la neutropénie sévère (neutrophiles < 500 / μl). En principe, la neutropénie n’ exige aucune mesure obligatoire. Toutefois, l’ oncologue traitant doit être informé des valeurs de laboratoire avec preuve de neutropénie. S’ il y a un risque élevé de neutropénie fébrile, l’ oncologue traitant considérera déjà l’ utilisation du G-CSF au moment de planifier la chimiothérapie. Les facteurs de risque de neutropénie fébrile sont énumérés au tableau 3. Une neutropénie fébrile, c’ est-à-dire une simultanéité de la neutropénie et de fièvre (> 38,5°C ou > 38°C mesurés deux fois en périphérie), est une urgence oncologique et nécessite une hospitalisation immédiate, un diagnostic d’ infection ainsi qu’ un traitement par un antibiotique à large spectre. En principe, la fièvre est donc un signal d’ alarme chez les patients sous chimiothérapie et doit toujours être clarifié immédiatement.
Effets secondaires spéciaux
Certains des agents chimiothérapeutiques fréquemment utilisés ont un profil d’ effets secondaires très spécifique. Des mesures ou des contrôles concrets sont donc nécessaires. Les anthracyclines comme la doxorubicine sont souvent utilisées dans le traitement du cancer du sein. Ils sont susceptibles d’ être cardiotoxiques, avec une cardiotoxicité aiguë et cumulative. Par conséquent, les patients traités par des anthracyclines doivent être surveillés pour déceler d’ éventuels symptômes cardiaques. La cisplatine étant néphrotoxique, des contrôles réguliers de la fonction rénale sont nécessaires. Le traitement à la capécitabine (5-FU par voie orale) peut entraîner le syndrome main-pied : une kératinisation souvent douloureuse des surfaces internes des mains et des pieds. L’ utilisation de crèmes contenant de l’ urée peut être utile à cet égard. L’ oxaliplatine et les taxanes (docétaxel, paclitaxel) peuvent à leur tour provoquer des polyneuropathies périphériques avec engourdissements et des paresthésies des doigts et des orteils.
Les effets secondaires des agents immunothérapeutiques
Le principe d’ action de l’ immunothérapie diffère sensiblement des autres méthodes de traitement oncologique. Les inhibiteurs dits « checkpoint » sont des anticorps monoclonaux permettant de surmonter l’ immunité des lymphocytes T aux cellules tumorales en bloquant les récepteurs/ligands inhibiteurs. Cela conduit à la désinhibition du système immunitaire, qui peut désormais reconnaître la tumeur comme étrangère à l’ organisme et l’ attaquer. Selon ce principe d’ action, le spectre des effets secondaires des immunothérapies diffère considérablement des thérapies conventionnelles. L’ activation du système immunitaire peut entraîner des inflammations auto-immunes de divers organes. Les manifestations possibles sont une dermatite, une pneumonite, une colite, une hépatite ou une inflammation d’ organes endocriniens tels que la glande thyroïde ou la glande pituitaire. La fréquence des effets indésirables de haut grade liés au système immunitaire causés par les thérapies mono-immunes est de 7 à 18 % (7). Par conséquent, les patients sous immunothérapie doivent toujours faire l’ objet d’ une surveillance pour déceler les symptômes cliniques ainsi que les valeurs hépatiques. La TSH doit également être surveillée régulièrement. En ce qui concerne les urgences cliniques, il convient d’ insister en particulier sur la diarrhée, qui nécessite toujours une clarification chez les patients sous immunothérapie. En effet, une diarrhée persistante peut rapidement entraîner une déshydratation importante. Une cause infectieuse doit être écartée et, si l’ on soupçonne une colite auto-immune, un traitement aux corticostéroïdes doit être envisagé à un stade précoce. Par conséquent, en cas de diarrhée persistante, il faut toujours communiquer avec l’ oncologue traitant ou hospitaliser le patient.
Dr. med. Till Wallrabenstein
St. Claraspital AG
Tumorzentrum
Kleinriehenstrasse 30
4058 Basel
tumorzentrum@claraspital.ch
Prof. Dr. med. Dieter Köberle
St. Claraspital AG
Tumorzentrum
Kleinriehenstrasse 30
4058 Basel
tumorzentrum@claraspital.ch
Les auteurs n’ ont déclaré aucun conflit d’ intérêt en relation avec cet article
L’ évaluation initiale et le traitement des effets secondaires légers à modérés relèvent de la responsabilité du médecin de premier recours.
La neutropénie fébrile sous chimiothérapie ou la diarrhée persistante sous immunothérapie sont des exemples d’ urgences oncologiques graves nécessitant une hospitalisation.
En cas d’ incertitude concernant les effets secondaires rares et spéciaux, il faut communiquer avec l’ oncologiste traitant.
Le Symposium de l’ Association des internistes zurichois, VZI 2019 s’ est une fois de plus avéré être un événement de formation exceptionnel pour toutes les catégories d’ internistes. Sous l’ organisation scientifique de Dr Barbara Himmelmann et Pr Stefan Vavricka, un programme largement diversifié et de grande qualité a été présenté. Cet article résume la conférence «Cardiologie» qui faisait partie de la réunion «mises à jour cliniques».
Pr Jan Steffel, Zurich, se limite aux innovations en cardiologie essentielles pour le médecin de premier recours. La réparation percutanée de la valve mitrale a fait l’ objet de discussions l’ an dernier. Bien que l’ avantage de cette procédure en cas d’ insuffisance due à des modifications structurelles de la valve mitrale ait été démontré, il n’ y avait aucune preuve de l’ avantage en cas d’ insuffisance mitrale fonctionnelle, qui est bien plus courante. Dans l’ étude française MITRA-FR, le critère d’ évaluation principal (décès toutes causes confondues et hospitalisation non planifiée due à une insuffisance cardiaque dans les 12 mois) est resté inchangé par rapport à la pharmacothérapie seule (Obadia et al. NEJM 2018). En revanche, l’ étude américaine COAPT a constaté une différence énorme dans le nombre d’ hospitalisations dues à une insuffisance cardiaque et une différence significative dans la mortalité toutes causes confondues (Stone et al. NEJM 2018). Ce qui se cache derrière ces résultats plutôt contradictoires fait actuellement l’ objet de vives discussions en cardiologie. En plus des questions de sélection des patients, il semble y avoir une différence majeure entre les deux études en termes de pharmacothérapie. En conclusion, Pr M. Steffel affirme que ces deux études montrent une fois de plus qu’ il n’ existe pas de mesure unique en cardiologie qui profite à tous les patients. Cependant, la réparation percutanée des valves mitrales a une place importante dans certains cas d’ insuffisance mitrale fonctionnelle.
Inhibiteur de la PCSK9
En plus du célèbre Evolocumab, un deuxième représentant, l’ Alirocumab, a été lancé avec la vaste étude ODYSSEY OUTCOMES (Schwarzt et al. NEJM 2018). 18924 patients ayant subi un accident coronarien aigu dans un délai de 1 à 12 mois et suivant, soit un traitement à dose élevée, soit à la dose de statines la plus élevée tolérée ont pris part à cette étude randomisée, à double insu et contrôlée par placebo. Elle a démontré que le nouveau médicament a entraîné une diminution impressionnante du cholestérol LDL ainsi qu’ une réduction significative de l’ objectif principal (mort coronarienne, infarctus du myocarde, insulte ischémique, angine de poitrine instable) nécessitant une hospitalisation. Le conférencier évalue ces résultats comme des progrès cliniquement pertinents dans le traitement des patients atteints de coronaropathie. Des études intravasculaires ont même montré que de telles substances peuvent être utilisées pour réguler les plaques.
Ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire
Contrairement aux perturbations rythmiques pures telles que le syndrome WPW, la fibrillation auriculaire (FA) est très souvent basée sur une maladie cardiaque, de sorte que les mesures rythmiques ne peuvent jamais être considérées isolément. Par conséquent, la FA ne peut être guérie par ablation par cathéter. Cependant, la FA demeure un marqueur de risque accru chez de nombreux patients et ils doivent continuer à être anticoagulés même s’ ils avaient une indication pour une anticoagulothérapie avant l’ ablation. Néanmoins, l’ étude CASTLE-AF a comparé l’ ablation de la FA par insuffisance cardiaque à la pharmacothérapie optimale et a montré un bénéfice impressionnant de l’ intervention avec une réduction de 40 % de l’ objectif principal et une réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (Marrouche et al. NEJM 2018). Ces résultats ont été confirmés numériquement mais pas de façon significative dans la deuxième étude CABANA, beaucoup plus vaste, qui portait sur 1 100 patients par groupe et dans laquelle la FA avec ainsi que sans insuffisance cardiaque a été incluse. Cependant, il y a eu de nombreux changements de groupe non planifiés de 10 à 15 % chacun et une évaluation des patients qui ont effectivement subi une ablation a également montré un effet impressionnant et significatif sur les objectifs principaux et secondaires (séances scientifiques 2018 de la Packer et al. Heart Rhythm Society).
ASCEND
Le rôle de l’ aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires a été un sujet majeur en 2018. L’ efficacité préventive est au mieux très modeste (dans l’ étude ASCNED, réduction du risque de 12 %). Cependant, il y a toujours un risque non négligeable de saignement grave sous aspirine (augmentation du risque de 29 % dans ASCEND). Une indication générale pour l’ aspirine dans la prévention primaire n’ est plus recommandée avec ces résultats, bien que son utilisation puisse être envisagée dans des cas individuels après avoir réfléchi à tous les avantages et inconvénients.
NACOs
Le conférencier a participé activement à l’ élaboration des lignes directrices pratiques de l’ Association européenne des rythmes cardiaques pour l’ utilisation des NACOs en FA, dans lesquelles de nombreux problèmes pratiques n’ ayant pas été illustrés individuellement dans les études, sont soulignés. Pour la prise en charge peropératoire des patients sous NACOs, le risque individuel de saignement (minimal, faible, élevé) est pris en compte. On renonce au pontage pour toutes les catégories. Si le risque est minimal, une anticoagulation complète (AC) jusqu’ à la veille est conseillée ainsi que la réutilisation le soir ou au plus tard le premier jour postopératoire. En cas de risque faible, anticoagulation jusqu’ à 2 jours avant l’ intervention et réintroduction le soir ou le jour suivant. En cas de haut risque, interruption de traitement sans pontage du jour -2 au jour + 2, prophylaxie postopératoire en fonction des directives hospitalières. D’ un point de vue pratique, on ne saurait trop insister sur l’ importance d’ une bonne communication entre toutes les parties concernées.
Le fait que l’ AK soit réellement efficace en VHF est démontré par une étude d’ un énorme registre anglais, où une baisse de l’ utilisation des inhibiteurs plaquettaires accompagnée d’ une augmentation simultanée de l’ utilisation des NACOs a été accompagnée pour la première fois d’ une tendance à la baisse significative des AVC (Campbell et al. EHU 2018). Des données similaires proviennent de Suède, qui est connue pour ses excellents registres. D’ une part, il a été démontré que, de 2012 à 2017, les NACOs ont été prescrits beaucoup plus fréquemment aux dépens de l’ aspirine et des antagonistes de la vitamine K, particulièrement chez les patients âgés présentant un score CHA2DS2-VASc élevé et un risque accru de saignement (HAS-BLED 3 +). Le conférencier insiste sur le fait que le score HES-BLED est important, mais qu’ il ne doit jamais être utilisé comme seul argument contre un AC ! D’ autre part, dans tous les groupes d’ âge, nous avons observé une diminution significative du taux croissant d’ accidents ischémiques cérébraux en fonction de l’ âge, alors que, en même temps, le taux de saignements graves mettant la vie en danger par catégorie d’ âge est resté inchangé (Komen et al. ESC 2018).
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Schulthess_hk@swissonline.ch
Source: Symposium de l’ Association des internistes zurichois VZI, session Update Cardiologie, Zurich, 31.1.2019
Les traitements pharmacologiques de la polyneuropathie douloureuse n’ ont pas changé de façon significative depuis plus d’ une décennie. Moins de la moitié des patients obtiennent un soulagement adéquat de leur douleur grâce aux traitements de première intention. Par conséquent, nous recherchons des prédicateurs individuels qui pourraient permettre une optimisation de la thérapie.
Dans ce but, les chercheurs des universités danoises d’ Odense et d’ Aarhus ont analysé les données de quatre essais randomisés et contrôlés publiés sur le traitement médicamenteux des polyneuropathies douloureuses. Leur but était de déterminer si le diabète sucré causal et la durée de la douleur neuropathique auraient un effet sur l’ efficacité des médicaments. Ces différentes études avaient un design cross-over. Elles étaient similaires en termes de résultats, d’ enregistrement des symptômes basaux, de signes, ainsi que de tests sensoriels quantitatifs. 244 dossiers de patients ont été analysés pour le traitement par trois antidépresseurs (imipramine, venlafaxine, escitalopram) et deux anticonvulsivants (prégabaline, oxcarbazépine).
Le diabète, en tant que cause de polyneuropathie, n’ a eu aucune influence sur l’ effet des antidépresseurs imipramine, venlafaxine ou escitalopram. En revanche, il y a eu une interaction significative avec l’ effet des anticonvulsivants chez les diabétiques (0,86 points sur l’ échelle d’ évaluation numérique (points NRS, p = 0,021)). L’ interaction la plus forte a été relevée pour l’ oxcarbazépine (1,47 points NRS, p = 0,032). En ce qui concerne la durée de la douleur neuropathique et le traitement aux antidépresseurs, un meilleur effet a été observé dans les cas où la durée des symptômes est inférieure à 3 ans (0,62 point NRS, p = 0,036). Par ailleurs, les anticonvulsivants avaient tendance à être plus efficaces lorsque la douleur durait plus de 3 ans.
Les auteurs en déduisent que, malgré la petite taille de l’échantillon et le nombre limité de médicaments, on peut conclure qu’une étiologie diabétique de la polyneuropathie est associée à une meilleure efficacité des anticonvulsivants dans le traitement de la douleur et qu’une douleur neuropathique de courte durée est associée à une efficacité accrue des antidépresseurs.
Dr. med. Hans-Kaspar Schulthess
Facharzt FMF Innere Medizin und Gastroenterologie
Neuhausstrasse 18
8044 Zürich
Schulthess_hk@swissonline.ch
Source : Impact of etiology and duration of pain on pharmacological treatment effects in painful polyneuropathy. Sindrup SH et al.: Eur J Pain. 2017;21:1443-1450.
Auch Corona hat uns nicht davon abgehalten, als Aerzteverlag medinfo AG an der Weiterentwicklung unserer Fortbildungszeitschrift «der informierte arzt» zu arbeiten, die in ärztlicher Hand von Chefredaktoren geführt und von KollegInnen im Hausärzte-Board für die tägliche Praxis gestaltet wird. Um hierbei auch wieder das Feedback unserer LeserInnen berücksichtigen zu können, baten wir Sie in den vergangenen Ausgaben erneut um Ihre Meinung. Wir freuen uns über die wiederholte Bestätigung, vieles in der ärztlichen Fortbildung richtig zu machen – zum Beispiel mit Peer-Review und einer Fortbildung mit CME-KERN-Credits, deren Reduktion durch die SGAIM auf nur noch einen Credit allerdings deutlich kritisiert wird.
Gangstörungen nehmen nach dem 60. Lebensjahr stark an Häufigkeit zu und können eine Vielzahl von Ursachen, nicht selten kombiniert, haben. Stürze und deren Konsequenzen sind nebst eingeschränktem Bewegungsradius und Verlust der Unabhängigkeit schwerwiegende Folgen. Die exakte Anamnese und klinische Untersuchung sind das wichtigste Rüstzeug zu deren Erkennung und auch zum sinnvollen Einsatz der
Zusatzdiagnostik. Nicht wenige sind gut zu behandeln, z.B. inadäquate Medikation, Sehstörungen, Parkinson, Hydrozephalus, enger zervikaler oder lumbaler Spinalkanal. Aber auch nicht-neurologische Ursachen wie schwere Gelenkarthrosen, Herzinsuffizienz oder somatoforme Gangstörungen sind oft einer Therapie zugänglich.
Gangstörungen sind oft der erste Schritt zur Immobilität und zum Verlust der Unabhängigkeit. Ihre Prävalenz («community based») nimmt mit steigendem Alter rasch zu (über 60 Jährige: 15%; über 75 Jährige: 30%; über 85 Jährige: 49%) und ist assoziiert mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine Heimeinweisung und Tod (1).
Da der Gang wie die Nasenlänge oder Ohrengrösse einer starken individuellen Prägung unterliegt, ist es schwierig einen pathologischen Gang zu definieren, u.a. auch wegen fehlenden Normwerten. Die numerischen Messwerte verschiedener Ganganalysesysteme (wie Schrittlänge, Schrittbreite, Schritthöhe, evtl. Fusswinkel) vernachlässigen viele (diagnostisch) sehr wichtige Aspekte des Gangbildes (Abstossen, Aufsetzen, Abrollen, Asymmetrien (Hinken), Mitbewegungen, Mimik, Gestik, Haltung, «Verhalten», etc.) die das geschulte ärztliche Auge alle simultan und rasch miterfassen kann («Muster-Erkennung»).
Die Anamnese [Alter, frühere neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Polio), Auftreten im Gefolge von ? (Medikation, Infekt, Trauma, operativem Eingriff, Konfliktsituation, etc.), Begleitsymptome (Schwindel, Sensibilitätsstörung, Schwäche, Einknicken, Schmerzen, Hautveränderungen, Miktionsstörung), verstärkende (nachts, bergauf, offener Raum) oder lindernde (Stütze) Momente] und die klinische Untersuchung [internistisch, osteoartikulär, kutan, neurologisch) sind die wichtigsten Instrumente zur Diagnose und zum gezielten sinnvollen Einsatz von bildgebender und Labor-Zusatzdiagnostik.
Es gibt keine alle Bedürfnisse befriedigende Klassifikation der Gangstörungen. Man kann sie nach «hierarchischer Ebene» einteilen (Tab. 1) oder nach den Ätiologien (Tab. 2) (2).
In der Einstein Aging Study hatten von 488 70 bis 99-jährigen 36% eine Gangstörung; 17 % mit nicht-neurologischen (Arthrose/Arthritis 84%, kardial 7,2 %, pulmonal 6,2%, PAVK 1,9 %) und 15% mit neurologischen (Gangunsicherheit 46,6%, hemiparetisch 26,4%, frontal 12,6% parkinsonisch 9,3%, neuropathisch 4,1% und spastisch 1 %) Ursachen; 4% gemischt (3). Je älter ein Patient mit Gangstörungen, desto häufiger finden sich mehrere potentielle Ursachen.
Wir wollen im Folgenden auf die häufigsten neurologischen Ursachen fokussieren (4).
Die hemiparetische und die frontale Gangstörung als Folge eines Schlaganfalls wie auch der unsichere Gang als Folge multipler/rezidivierender Schlaganfälle ist aufgrund der akuten Präsentation und den aktuellen diagnostischen Möglichkeiten der CVI Diagnostik (kraniales MRI) meist einfach zu erkennen. Mehr Probleme kann das Erkennen der langsam progredienten Gangataxie im Rahmen einer ausgeprägteren vaskulären Leukoenzephalopathie (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, Binswanger) sein. Bei genauer Befragung finden sich doch oft akute Symptom-
episoden, die Patienten haben seit Jahren multiple vaskuläre Risikofaktoren und oft Zeichen der KHK und/oder PAVK sowie eine Urininkontinenz. Bei der Untersuchung finden sich eine (meist leichte) Spastik, Zeichen der frontalen Enthemmung, sogenannte pseudobulbäre Zeichen (Dysphagie, Dysarthrie, emotionale Labilität) und Zeichen einer demenziellen Entwicklung. Beweisend ist in den meisten Fällen die zerebrale Kernspintomographie mit einer ausgeprägten multifokalen und konfluierenden Leukoencephalopathie (Abb. 1).
Der Gang ist kleinschrittig, unsicher, im Vergleich zum Parkinson-Gang aber breitbasig und recht schnell, Mimik und Gestik sind meist nicht reduziert.
Ein sehr unsicherer, sehr breitbasiger, meist auch kleinschrittiger Gang ist das wichtigste klinische Kennzeichen eines sogenannten Normaldruckhydrozephalus, eine Erkrankung des älteren Menschen (> 65 J.). Die Gangstörung ist das erste und schwerste Symptom, sie entwickelt sich schleichend und es kommt im Verlauf eine Dranginkontinenz und eine demenzielle Entwicklung dazu. Der Gang ist langsam, die Füsse kleben am Boden («magnetischer Gang») und sind oft nach aussen gedreht, es besteht eine Standunsicherheit (die Patienten halten sich fest), beim Drehen werden viele (kleine) Schritte benötigt. In der zerebralen Kernspintomographie findet man eine Ventrikulomegalie (Abb. 2). Nach spezieller Abklärung kann eine Shuntoperation die Symptome anhaltend bessern.
Eine Erkrankung des Vestibular-Apparates, auf welche bei der „bedside» Diagnostik ein pathologischer Kopf-Impulsionstest (KIT) Hinweis geben kann, geht je akuter desto häufiger mit einer Stand- und Gangunsicherheit einher. Aufgrund des Symptomablaufs und der oto-neurologischen Befunde ist die Diagnose meist evident. Die Gangstörung ist meist auch nur passager, da das (zentrale) Kompensationsvermögen des Vestibularapparates, auch bei Vestibularisausfall, gross ist. Besonders bei älteren Leuten kann aber (nach Kompensation einer akuten Vestibulopathie) eine oft ausgeprägte «Gangunsicherheit» bei normalen neurologischen und vestibulären Befunden weiter persistieren, die deutlich angstgefärbt (Sturz-Angst) ist und einen phobischen Ursprung hat. Diese Phobie ist u.a. auch physiotherapeutisch meist effizient zu behandeln.
Auch ohne vestibulären Auslöser oder Hintergrund kann eine Sturzangst («fear of falling») gerade bei älteren alleinstehenden Personen eine leichte Gangstörung massiv verschlimmern und zur (unnötigen) Immobilität und Verlust an Lebensqualität führen.
Das Gangbild des Parkinsonkranken ist gekennzeichnet durch eine generelle Verlangsamung, verkürzte Schrittlänge, Trippeln, vor allem bei Auftauchen von Hindernissen, oder Blockaden, und reduziertes bis fehlendes Mitschwingen der Arme, dies typischerweise asymmetrisch. Der Rumpf ist leicht vornüber gebeugt, die Knie und Ellbogen leicht flektiert, Drehen erfolgt «en bloc» mit erhöhter Wendeschrittzahl. Ein wichtiges Merkmal ist auch die reduzierte Mimik. Bei Prüfung der passiven Gelenkbeweglichkeit findet man einen erhöhten passiven Muskeltonus (Rigor), oft mit sog. Zahnradphänomen (am frühesten im Handgelenk bei passiver Pro / Supination). Eine Spastik und Pyramidenzeichen fehlen, die Reflexe sind i.d.R. normal. Die Parkinsonkrankheit ist typischerweise eine Erkrankung der über 55 Jährigen. Im weiteren Krankheitsverlauf sind die Symptome, gerade auch die Gangstörung, oft durch starke Fluktuationen gekennzeichnet.
Auch die zervikale Myelopathie ist eine Krankheit des älteren Menschen, bedingt durch eine Rückenmarkskompression durch arthrotisch oder diskogene degenerative Veränderungen der unteren Halswirbelkörper (v.a. C5 / C6 und C6 / C7) mit konsekutiver Einengung des zervikalen Spinalkanals (Abb. 3). Anamnestisch rezidivierende Nackenschmerzen und zervikale radikuläre Beschwerden sind keineswegs obligat. Die Gangstörung ist meist das früheste Symptom, entwickelt sich aber sehr schleichend: die Patienten beklagen einen unsicheren Gang, eine Schwäche oder Müdigkeit in den Beinen, die bei längerem Gehen zunehmen kann. Die klinische Untersuchung zeigt einen unsicheren breitbasigen Gang, unsicheren oder unmöglichen Einbeinstand und eine Paraspastik mit Pyramidenzeichen der Beine.
Die Gangstörung bei einer Multiplen Sklerose, besonders bei spinalen Plaques, kann sehr ähnlich aussehen, entwickelt sich aber häufig akuter und trifft bevorzugt jüngere Patienten. Die gezielte Anamnese ergibt meist auch Symptome eines eventuell auch nur episodischen extraspinalen Befalls wie Sehstörungen (Retrobulbärneuritis), Schwindel oder fokale sensible Störungen. Die klinische Untersuchung zeigt eventuell nicht nur eine Para- sondern eine Tetraspastik (Halsmarkbefall) und evtl. einen Nystagmus oder eine INO (internukleäre Ophthalmoplegie) als Zeichen einer multifokalen ZNS-Affektion In beiden Fällen ist aber die spinale Bildgebung (MRI) ausschlaggebend.
Auch andere entzündliche Rückenmarksaffektionen (z.B. virale oder parainfektiöse Myelitis) wie auch metabolische oder toxische Myelopathien (z.B. funikuläre Myelose bei Vit B-12 Mangel, Myelopathien bei Heroinabusus) können mit einer Gangstörung als Leitsymptom auftreten.
Typischerweise nur Beschwerden in den Beinen und typischerweise belastungsabhängig (zunehmend beim Gehen) verursacht der enge lumbale Spinalkanal. Durch degenerative Veränderungen der unteren Lendenwirbelkörper (v.a. L4 / L5 und L5/S1, evtl. auch L3 / L4) (Diskusverschmälerung mit Osteophytose, hypertrophe Facettgelenkarthrose, hypertrophe Ligamenta flava, Wirbelkörpergleiten (Listhesis) und eventuell zusätzlicher Diskushernie) kommt es zur Einengung des lumbalen Spinalkanals (Abb. 4). Konsekutiv kommt es zur Kompression einzelner oder mehrerer Wurzeln der Cauda equina. Dies verursacht v.a. beim Gehen, evtl. auch beim Stehen, aber kaum im Liegen, Parästhesien der Beine und ausstrahlende (radikuläre) Schmerzen, oft bilateral. Beim Gehen bemerken die Patienten eine belastungsabhängige progrediente multiradikuläre Schwäche mit eingeschränkter Gehstrecke (Claudicatio). Diese ist bergauf weniger eingeschränkt als bergab. Beim Stehenbleiben mit Bücken oder beim Absitzen verschwinden die Beschwerden innert Minuten. Lumbago, oft seit vielen Jahren, im Stehen und Gehen ist häufig, aber keineswegs obligat. Auch hier ist die Bildgebung des lumbalen Spinalkanals (MRI) meist diagnosebestätigend. Aber aufgepasst: diese Bildgebung erfolgt im Liegen und kann daher evtl. (bei grösserer Instabilität) die tatsächliche Einengung (im Stehen) unterschätzen.
Eine Polyneuropathie, in ihrer häufigsten Form mit distal symmetrischen sensomotorischen Ausfällen beginnend an den Füssen und langsam aufsteigend, kann aufgrund der Sensibilitätsstörung (mit gestörter Afferenz) und auch der Paresen zu einer, je nach Ausprägung schweren Gangstörung führen. Im Gegensatz zum engen lumbalen Spinalkanal sind oft, wenn auch diskreter, auch die oberen Extremitäten mit Sensibilitätsstörung der Finger betroffen und die sensiblen Defizite dominieren oft. Der Claudicatio-Charakter fehlt und die sensiblen Symptome, insbesondere Schmerzen, stören vor allem in Ruhe. Es finden sich oft distal betonte trophische Störungen der Haut (dünn, trocken, livide verfärbt) und Anhangsgebilde (Haarausfall, gestörte Nageltrophik) Die Muskeleigenreflexe fehlen und die distalen (Fuss- und Unterschenkel-) Muskeln sind hypotroph. Die Elektroneurographie kann hier beweisende Befunde liefern. Einzelne Läsionen peripherer Nerven, wie z.B. eine Femoralisparese oder eine Peronäusparese verursachen ein charakteristisches Gangbild (Gehen mit durchgestrecktem Knie bzw. Steppergang) - sind aber diagnostisch von einem radikulären Ausfallsyndrom abzugrenzen.
Keine Seltenheit sind hingegen Gangstörungen als Ausdruck einer funktionellen (auch: dissoziativen, somatoformen) Störung, wenn auch funktionelle neurologische Störungen gelegentlich von Ungeübten allzu leicht diagnostiziert werden. Das klinische Bild kann hier sehr variabel und multiform sein. Die Gangstörung soll sprichwörtlich zum Ausdruck bringen, dass «es nicht mehr geht». Meistens präsentieren sie sich akut, ausgelöst durch eine nicht immer evidente Konfliktsituation. Kennzeichen sind eine, bezüglich Muster und Ausprägung, stark fluktuierende und wechselnde Phänomenologie, eine Verbesserung durch Ablenkung und Suggestion, ein normaler übriger neurologischer Untersuchungsbefund, bzw. diskrepante Paresen (z.B. im Liegen Fussheberplegie, im Stehen aber Fersengang möglich).
Das Erkennen solcher Störungen verlangt etwas Geschick und die notwendige Untersuchungstechnik, ist aber sehr wichtig um eine ausufernde Diagnostik zu vermeiden und um eine spezifische Therapie einzuleiten.
40% der über 70 Jährigen nehmen 5 oder mehr Medikamente täglich ein (2). Polypharmazie kann über mehrere Mechanismen zu Gangstörungen führen: Ataxie und Schwindel bei Anticholinergika, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antihistaminika, Antihypertensiva und Benzodiazepinen; Sedation bei Analgetika, Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antipsychotika, Antiparkinsonika und Benzodiazepinen; Orthostase bei Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antihypertensiva, Antiparkinsonika und Antipsychotika; etc. Eine exakte Medikamentenanamnese und wenn immer möglich die Reduktion der Anzahl Medikamente ist ein wichtiger therapeutischer Faktor unabhängig von anderen Ursachen einer Gangstörung.
Prof. em. Dr. med. Mathias Sturzenegger
Inselspital Bern
Universitätsklinik für Neurologie, Universität Bern
Diesbachstrasse 3
3012 Bern
mhst@bluewin.ch
Der Autor hat in Zusammenhang mit diesem Artikel keine Interessenskonflikte deklariert.
Gangstörungen nehmen ab dem 60. Lebensjahr rasch mit zunehmendem Alter an Häufigkeit zu.
Resultierende Stürze mit ihren Konsequenzen können schwerwiegende Folgen haben.
In vielen Fällen sind mehrere gleichzeitig vorhandene Ursachen zu finden.
Es gilt vor allem die behandelbaren Ursachen zu suchen, so z.B. inadäquate Medikation, Sehstörungen, Parkinson, Hydrozephalus, enger zervikaler oder lumbaler Spinalkanal, Osteoarthrosen der Hüft- und Kniegelenke, evtl. auch Herzinsuffizienz.
Die bei älteren Patienten oft bestehende Polypharmazie muss genau evaluiert werden, da mehrere Medikamentenklassen als Ursache von Gangstörungen (auch) in Frage kommen.
Referenzen:
1. Axer H, Axer M, Sauer H, Witte OW, Hagemann G. Falls and gait disorders in geriatric neurology. Clinical Neurology and Neurosurgery 112 (2010) 265–274
2. Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007; 6: 63–74
3. Verghese J, LeValley A, Hall CB, Katz MJ, Ambrose AF, Lipton RB. Epidemiology of gait disorders in community-residing older adults. J Am Geriatr Soc2006;54:255-61
4. Stolze H, Vieregge P, Deuschl G. Gangstörungen in der Neurologie. Nervenarzt 2008; 79: 485-99.
