Bei beeinträchtigter Harnblasenentleerung kann die Einlage eines Kunststoff-Katheters in gewissen Situationen unumgänglich sein. Die Indikation zur Einlage eines solchen Katheters in die Harnblase muss aber stets sorgfältig hinterfragt werden, da diese immer Risiken insbesondere infektiöser Natur in sich birgt. Der Artikel fasst Indikationen und praktische Aspekte zur Einlage eines transurethralen Dauerkatheters oder eines Zystostomiekatheters zusammen.

A healthy adult produces about 1-1.5 liters of urine per day depending on the amount of drinking water, which is stored in the urinary bladder and leaves the urinary tract spread over 2-6 bladder emptying per day. If the bladder emptying is impaired, the insertion of a plastic catheter may be unavoidable in certain situations. However, the indication for inserting such a catheter into the bladder must always be scrutinized carefully, as it always entails risks. Both long-term urinary diversion with a transurethral and a suprapubic catheter increases the risk of catheter-associated urinary tract infections, including urosepsis. Urinary tract infections are among the most common nosocomial infections and are catheter-associated in about 80% of cases. After a stay of 5-7 days, permanent catheters are colonized with bacteria and a biofilm is formed. After several weeks, virtually all permanent catheter carriers have catheter-associated bacteriuria (1-3). In order to minimize the development of catheter-associated urinary tract infections, the indication for catheter insertion must be carefully considered, the insertion of a catheter must be done under aseptic conditions and an already lying catheter must be changed at close-meshed intervals.
Furthermore, there are risks due to the insertion of the catheter itself. For example, the insertion of a transurethral indwelling catheter generally entails the risk of urethral injuries with formation of a via falsa and subsequent urethral strictures. Also, the insertion of a suprapubic catheter is associated with risks, this can lead to intra- or perivesical bleeding or by Fehlpunktionen to injuries of adjacent structures (intestines, vessels). Indications for the insertion of a permanent catheter are summarized in Table 1 (4).
In primary care, the acute urinary retention is probably one of the most common reasons that leads to the insertion of a permanent catheter. The causes, which can lead to an acute urinary retention, are manifold. The most important are shown in Table 2 (adapted according to (5)):
The treatment of acute urinary retention is generally the immediate removal of urine by the insertion of a transurethral catheter or in pregnant women, the one-time catheter. Depending on the suspected cause, it should also be treated if possible. For example, in the case of known benign prostatic hyperplasia, it is possible to start with an alpha-blocker such as tamsulosin without previous drug therapy.
For the first time urinary retention, the indwelling catheter usually remains in the urinary bladder for a few days before an outlet attempt can be made. If the cause of the urinary retention is unclear, a clarification of the cause and a corresponding therapy of the underlying disease must be carried out.

Chronic retention bubble (overflow bladder)

Eine weitere Indikation im ambulanten Setting zur Einlage eines Dauerkatheters ist die chronische Retentionsblase. Im Gegensatz zur akuten Harnverhaltung entwickelt sich die chronische Retentionsblase über längere Zeit und wird von den Patienten selbst oftmals nicht bemerkt. Bei der chronischen Retentionsblase besteht die Unmöglichkeit, die Blase vollständig zu entleeren mit der Ausbildung von Restharn. Ab welchen Restharnmengen man von einer chronischen Retentionsblase mit möglichen nachfolgenden Komplikationen ausgehen kann, ist nicht einheitlich definiert. Die American Urological Association beschreibt eine chronische Retentionsblase als Restharnmengen von > 300 ml, welche in einem Zeitraum von 6 Monaten mindestens zweimal nachgewiesen werden müssen (6).
Eine chronische Retentionsblase entsteht am häufigsten bei obstruktiven oder neurogenen Blasenentleerungsstörungen. Zu einer obstruktiv bedingten chronischen Retentionsblase führt am häufigsten die benigne Prostatahyperplasie. Die neurogen bedingte chronische Retentionsblase kann im Rahmen des Diabetes mellitus, Rückenmarksverletzungen oder neurologischer Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose auftreten. Die chronische Retentionsblase kann bis hin zur Überlaufblase führen, bei welcher der unwillkürliche Abgang von kleinen Portionen Urin auftritt. Unbehandelt kann sie je nach Ausmass zu schwerwiegenden Folgen führen, wie der Hydronephrose mit nachfolgendem Funktionsverlust der Nieren.
Wann immer möglich sollte versucht werden, die chronische Retentionsblase mittels intermittierendem (Selbst)Katheterismus zu behandeln. Sollte dies nicht möglich sein, sollte eine dauerhafte Harnableitung angestrebt werden.

Soll nun ein transurethraler Dauerkatheter oder ein suprapubischer Zystostomiekatheter gewählt werden?

Ist vorauszusehen, dass eine Harnableitung über mehrere Wochen bzw. gar dauerhaft notwendig wird, kann die Einlage eines suprapubischen Katheters evaluiert werden. Der suprapubische Katheter ist oftmals für den Patienten angenehmer zu tragen und grundsätzlich ist mit einem suprapubischen Katheter Geschlechtsverkehr möglich, was für manche Patienten ein entscheidender Faktor ist. Zudem ist der suprapubische Katheter im Vergleich zum transurethralen Katheter mit weniger Komplikationen im Bereich der Harnröhre (Strikturen etc.) vergesellschaftet. Hingegen ergibt sich durch die Einlage eines suprapubischen Katheters gemäss neuerer

Literatur keine geringere Inzidenz von Katheter-assoziierten Harnwegsinfekten (7, 8).
Ein suprapubischer Katheter ist auch dann indiziert, wenn ein transurethraler Katheter nicht eingelegt werden kann, z.B. bei unüberwindbaren Strikturen der Harnröhre oder traumatischen Verletzungen der Harnröhre.
Für die Einlage eines suprapubischen Katheters bestehen jedoch auch diverse absolute und relative Kontraindikationen.

Absolute Kontraindikationen:

• Ungenügend gefüllte oder sonographisch nicht oder ungenügend darstellbare Harnblase
• Harnblasentumoren oder Tumoren im kleinen Becken oder im Abdomen, welche die Harnblase verdrängen
• Gerinnungsstörungen
• Hauterkrankungen im Punktionsbereich

Relative Kontraindikationen:

• Voroperationen im Unterbauch
• Adipositas per magna
• Schwangerschaft

Der Entscheid, ob nun ein suprapubischer Katheter in Frage kommt, sollte vom individuellen Fall abhängig gemacht werden und der Patient sollte, wenn möglich, in die Entscheidung miteinbezogen werden. Grundsätzlich müssen die Vorteile, die sich durch die Einlage eines suprapubischen Katheters für den Patienten ergeben mit den möglichen potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen, die bei dessen Einlage auftreten können (schwere Blutungen, Darmperforationen) abgewogen werden. Aus urologischer Sicht kann bei guter Verträglichkeit und Patientenakzeptanz eine dauerhafte Harnableitung durchaus auch durch einen transurethralen Katheter erfolgen.

Soll die Harnableitung mittels Beinbeutel oder Ventil erfolgen?

Ist die Notwendigkeit für die Einlage eines Dauerkatheters gegeben, so stellt sich die Frage, ob die Ableitung am Beinbeutel oder per Ventil erfolgen soll. Die Datenlage diesbezüglich ist spärlich. Gemäss der vorliegenden Literatur ist die Patientenzufriedenheit bei der Ableitung per Ventil grösser, obwohl es bei Patienten mit Ableitung per Ventil öfter zu nächtlichem Harndrang und parakathetralem Urinverlust kam. Bezüglich des Auftretens von Harnwegsinfekten ergab sich zwischen den beiden Methoden kein Unterschied (9). Die Ableitung per Ventil setzt jedoch natürlich voraus, dass der Patient in der Lage ist, dieses manuell zu bedienen und den Urin in regelmässigen Abständen abzulassen.

Ist ein regelmässiges Anspülen des Katheters zu empfehlen?

Eine weitere Frage, die sich im Rahmen der Harnableitung mittels Dauerkatheter häufig stellt, ist diejenige, ob der Katheter regelmässig angespült werden soll. Gemäss gängiger Literatur gibt es hierfür keine Evidenz (2, 4). Im Gegenteil kann das regelmässige Anspülen des Katheters sogar das Risiko für Harnwegsinfekte erhöhen, da zum einen bei jedem Dekonnektieren des Systems eine mögliche Eintrittspforte für Mikroorganismen entsteht und es zum anderen durch das Anspülen zu einer mechanischen Irritation der Blasenwand kommen kann, welche ebenfalls das Risiko für Infekte erhöht.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine Harnableitung durch einen transurethralen oder superpubischen Katheter nur nach sorgfältiger Indikationsstellung vorgenommen werden sollte. sollte die Notwendigkeit einer längerfristigen oder gar dauerhaften Harnableitung bestehen, so sollte der Katheter, unabhängig ob transurethral oder subpubisch, in regelmässigen 6-8-wöchentlichen Abständen gewechselt werden. Die Versorgung mittels Katheter sollte regelmässig reevaluiert und der Katheter so früh als möglich wieder entfernt werden. Zudem sollte immer auch evaluiert werden, ob in der vorliegenden Situation nicht ein intermittierender (Selbst)Katheterismus als Alternative in Frage kommt.

Physiologisches Altern ist mit einer Veränderung der Körperzusammensetzung verbunden, insbesondere einer Abnahme der Muskelmasse (Magermasse). Dieser Rückgang der Muskelmasse führt zu einem Mangel an Kraft und muskulärer Leistung, die sich auf die täglichen Aktivitäten und die Unabhängigkeit des älteren Menschen auswirken können. Dieser Artikel erörtert die verfügbaren Diagnosemethoden und beleuchtet Aspekte im Zusammenhang mit der Prävention und Behandlung der Sarkopenie.

Aus epidemiologischen Gründen im Zusammenhang mit der Alterung der Bevölkerung stellt die Sarkopenie der älteren Menschen eine wichtige Herausforderung für das öffentliche Gesundheitswesen dar. Sie führt zu einem Rückgang der Autonomie und der Lebensqualität sowie zu einem Anstieg der Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten.

Definition

Der Begriff Sarkopenie leitet sich vom griechischen sarx (Fleisch) und penia (Verlust) ab und definiert ursprünglich den Verlust von Muskelmasse (3). In der Folge wurde der Begriff auch auf Verlust von Muskelkraft und Muskelleistung erweitert. Die Muskelkraft ist eine wichtige Determinante des Funktionsniveaus, aber die Leistungsfähigkeit (pro Zeiteinheit verfügbare Kraft) ist wahrscheinlich ein noch kritischerer Faktor, der früher und stärker abnimmt als die Kraft mit dem Alter (1, 2).

Epidemiologie

Die Prävalenz der Sarkopenie variiert stark je nach Studien, analysierten Populationen und verwendeten Definitionen. In einem systematischen Review von 2014 fand sich bei Personen über 50 Jahre in der Ambulanz eine Prävalenz der Sarkopenie gemäss europäischer Definition von 1-29%, von 14-33% in Pflegeinstitutionen und von 10% in einem Akutspital (4).

Risikofaktoren für die Entwicklung der Sarkopenie

Das Alter ist der wichtigste prädisponierende Faktor für die primäre Sarkopenie. Zu den Mechanismen der altersbedingten Sarkopenie gehören die Atrophie der Muskelfasern (insbesondere der Typ-II-Fasern), die Abnahme der muskulären Stammzellen und der motorischen Einheiten sowie der Rückgang der Hormonsekretion (Testosteron, Wachstumshormon), die Zunahme der inflammatorischen Zytokine, die Abnahme der mitochondrialen Funktion und die abnormale Myokin-Produktion. Betreffend Risikofaktoren für eine sekundäre Sarkopenie sei die verminderte körperliche Aktivität infolge osteoartikulärer Störungen oder psychosozialer Faktoren (Depression, Isolation) erwähnt.Wichtige Organopathien (chronische Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz) sowie Entzündungskrankheiten, onkologische Erkrankungen oder endokrine oder metabolische Pathologien mit Malabsorption begünstigen ebenfalls die Entstehung einer Sarkopenie (5).
Schliesslich können die Anorexie bei älteren Menschen (Appetitlosigkeit durch verminderte Ghrelin-Sekretion, Dysfunktion des Verdauungssystems, Polypharmazie, psychosoziale Faktoren) und ungünstige Wahl von Nahrungskomponenten zu einem Protein-Energie-Mangel führen.

Diagnose

Methoden zur Bewertung der Muskelmasse
Der CT-Scan und die MRT ermöglichen es, mit hoher Genauigkeit zwischen Muskel und Fett zu unterscheiden. V.a. aufgrund der Strahlenbelastung resp. dem Aufwand werden diese Techniken für diese Indikation nicht eingesetzt.
Bei der Bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA) wird die Zusammensetzung von Fett- und Magermasse aufgrund der elektrischen Impedanz von biologischen Geweben mit Algorithmen berechnet. Ein Problem dabei ist die geringe Genauigkeit der Methode.
Isotopenmethoden werden hauptsächlich in der Forschung eingesetzt. Anthropometrische Messungen (Arm-/ Wadenumfang) sind mit der Muskelmasse korreliert, aber zu ungenau, um für diagnostische Zwecke verwendet zu werden.
Die DXA (Doppelröntgenabsorptiometrie)) bleibt die Referenzmethode zur Messung der Körperzusammensetzung, einschliesslich Knochen-, Fett- und Magermasse. Die Strahlenbelastung ist gering und die Genauigkeit der Messung ist gut (1, 6).
Verfahren zur Messung der Muskelkraft
Manuelle Dynamometer ermöglichen die isometrische Messung der Greifkraft. Das am häufigsten verwendete Protokoll besteht aus drei Messungen an beiden Händen, wobei jeweils der höchste Wert berücksichtigt wird. Eine geringe Greifkraft stellt einen klinischen Marker für Fragilität dar. Es gibt alters- und geschlechtsbezogene Skalen (1, 7).
Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit
Viele Funktionstests können verwendet werden, um die klinischen Auswirkungen der Sarkopenie zu beurteilen.
Die short physical performance battery (SPPB) ist ein Instrument aus mehreren Komponenten zur Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Haltungsstabilität (Gleichgewichtstest), einer Muskelschwäche der unteren Extremitäten (Stuhl-Aufsteh-Test) und einer reduzierten Gehgeschwindigkeit (Gehgeschwindigkeitstest). Ein Wert von weniger als 8 Punkten (von insgesamt 12) ist ein Indikator für das Risiko einer Sarkopenie (Abb. 1). Die Gehgeschwindigkeit kann allein genutzt werden, der Timed up and Go-Test bewertet die Zeit, die benötigt wird, um von einem Stuhl aufzustehen, drei Meter zu gehen, um 180° zu drehen, zum Stuhl zurückzukehren und sich wieder hinzusetzen, wobei der Patient bei Bedarf eine Gehhilfe benutzen kann. Eine Zeit von mehr als 14 Sekunden ist pathologisch und ein Indikator für ein hohes Sturzrisiko (1, 8).
Diagnoseverfahren mit Hilfe von Fragebögen
Der Fragebogen SARC-F wurde für die Diagnose der Sarkopenie validiert. Er besteht aus fünf Fragen zur Beurteilung von Muskelkraft, Gehstörungen und Stürzen. Die diagnostische Sensitivität ist gering, aber die Spezifität ist gut (1, 9) (Tab. 1).
Biochemische Marker für Entzündungen
Es besteht eine Assoziation zwischen Befunden von Entzündungsmarkern wie CRP, GM-CSF, IFNγ, IL 6 und 8 sowie TNF α und niedriger Muskelmasse und Muskelschwäche. Andere Proteine oder Peptide wie das C-terminale Agrinfragment (CAF) oder die High-temperature requirement serine protease A1 (HtrA1) sind ebenfalls mit Sarkope-nie assoziiert. Chronischer Entzündungszustand und oxidativer Stress prädisponieren für Sarkopenie, indem sie das Protease-Ubiquitin-System aktivieren und die anabole Wirkung von IGF-1 reduzieren (2, 10).
Leider bestehen heute noch keine Daten für die Verwendung dieser Parameter in der täglichen klinischen Praxis.
Diagnostiche Kriterien
Zu den diagnostischen Kriterien der «European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)» gehören ein Mass für die Muskelmasse (appendikuläre Magermasse: MMA/Grösse2 < 5,67 kg/m2 bei Frauen und < 7,23 kg/m2 bei Männern), die Muskelkraft (Greifkraft < 20 kg bei Frauen und < 30 kg bei Männern) und die körperliche Leistungsfähigkeit (Gehgeschwindigkeit < 0,8 m/s) (Abb. 2). Die «Founda-
tion for the National Institutes of Health (FNIH) Biomarkers Consortium Sarcopenia Project» in den USA hat Schwellenwerte definiert für die Greifkraft < 26 kg bei Männern und < 16 kg bei Frauen (als Alternative: Greifkraft angepasst für Body-Mass-Index < 1 bei Männern und < 0.56 für Frauen) und für die Magermasse angepasst an den BMI < 0,789 für Männer und < 0,512 für Frauen (als Alternative: MMA < 19,75 kg für Männer und < 15,05 kg für Frauen) (1, 11).

Konsequenzen

Ein systematisches Screening auf Sarkopenie bei älteren Menschen ist wichtig. Sarkopenie-Patienten zeigen mehr Komorbiditäten, konsultieren öfter einen Arzt, sind öfter polymediziert, werden häufiger ins Krankenhaus eingeliefert, stürzen öfter und fallen mit schwerwiegenderen Folgen als eine gleichaltrige Bevölkerung ohne Sarkopenie (12).

Prävention und Behandlung

Rolle der Ernährung
Zunächst sollte der individuelle Energiebedarf mit der Formel 27-30 kcal/kg/Tag (empfohlene Werte für ältere polymorbide Patienten) geschätzt werden (20).
Proteinangereicherte Ernährung
Eine Proteinzufuhr von 1 bis 1,2 g/kg/Tag wurde als Minimum zur Aufrechterhaltung der Muskelmasse bei gesunden älteren Menschen nachgewiesen und ein Bedarf von 1,2 bis 1,6 g/kg/Tag bei älteren Pa-
tienten mit chronischen Erkrankungen. Eine ausgewogene Verteilung der Proteinzufuhr während 3 Hauptmahlzeiten während des Tages ist vorteilhafter als eine grosse Menge einmal am Tag. Die empfohlene Menge pro Mahlzeit beträgt 20-30 g, was dem Proteingehalt von 200 ml eines oralen Nahrungsergänzungsmittels (ONS) entspricht (Fresubin, Resource, Ensure, usw.). Die Art und Weise, wie Proteine verabreicht werden, bleibt jedoch umstritten, wobei einige die Zufuhr von so viel Protein wie möglich bei einer Mahlzeit, sog. «pulse feeding», befürworten, um die Proteinsynthese anzuregen und die splanchnische Sequestration zu überwinden (13-15, 20, 22, 23).
In Bezug auf die Bedeutung der essentiellen Aminosäuren zu erwähnen ist das Beispiel der Supplementierung mit β-Hydroxy-β-Methylbutyrat (HMB), einem Leucin-Metaboliten, der einen Einfluss auf den Erhalt der Muskelmasse bei längerer Bettlägerigkeit zu haben scheint. Diese Ergebnisse müssen in grossen Studien bestätigt werden (21). Kreatin wird aus den Aminosäuren (Glycin, Arginin und
Methionin) in Leber, Pankreas und Nieren natürlich synthetisiert. Als Nahrungsergänzungsmittel erhöht Kreatin (kombiniert mit gezielter körperlicher Aktivität) signifikant die Muskelmasse und -kraft signifikant. Kreatin optimiert auf natürliche Weise das zelluläre Energiepotential, indem es die Resynthese von ATP während der körperlichen Aktivität beschleunigt, wodurch die Muskelarbeit intensiver und effektiver wird. Zudem stimuliert Kreatin die Proteinsynthese, indem es bestimmte intrazelluläre Signalwege aktiviert (16).£
Vitamin-D-Substitution
Skelettmuskelzellen haben einen Vitamin-D-Rezeptor (VDR), dessen Expression mit zunehmendem Alter abnimmt. Es wurde berichtet, dass Vitamin D im Muskelgewebe eine regulatorische Wirkung hat auf Genexpression, Kalziumfluss, mineralische Homöostase und bestimmte Signalwege, die den Proteinabbau steuern (17, 19). Die Ergebnisse einer Meta-Analyse zeigen, dass bestimmte Ernährungsinterventionen zur Steigerung der Muskelmasse beitragen können, aber die Empfehlungen sind derzeit nicht abschliessend (4).
Antioxidantien
Angesichts des Zusammenhangs zwischen oxidativem Stress und Sarkopenie können die klassischen Antioxidantien Selen, die Vitamine A, C und E sowie Beta-Carotine vielversprechend sein. Dennoch können sie paradoxerweise als starke Prooxidantien wirken und so das Sterberisiko erhöhen.
Körperliches Training
Mehrere Studien haben die Auswirkungen eines gezielten Trainingsprogramms (progressive resistance exercise training, PRT) zur Prävention oder Behandlung von Sarkopenie untersucht. Diese Interventionen zeigten einen signifikanten Anstieg der appendikulären Muskelmasse, der Quadrizeps-Kraft und der Gehgeschwindigkeit (13, 17).
Medikamentöse Therapie
Einige Moleküle, wie beispielsweise selektive Androgenrezeptor-Modulatoren (SARMs), wurden an einer kleinen Gruppe von Patienten mit Sarkopenie getestet. Obwohl eine Zunahme der Muskelmasse gemessen werden konnte, konnte keine signifikante Zunahme der Muskelkraft oder der Gehgeschwindigkeit nachgewiesen werden. Diese Behandlung wird daher derzeit nicht empfohlen ohne ausdrückliche Indikation (Hypogonadismus) (13).
Unter den ACEs (Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren) hat Perindopril einen positiven Effekt auf die körperliche Leistungsfähigkeit gezeigt, insbesondere durch eine Erhöhung der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest und eine Verringerung der Rate von Hüftfrakturen bei älteren Menschen. Es sollte daher vorrangig bei Patienten mit einer Indikation für diese Art der Behandlung verschrieben werden (17, 18).
Sturzprävention
Da die Behandlung der Sarkopenie in den meisten Fällen eher eine unterstützende als eine kurative Behandlung bleibt, spielen die verschiedenen Stuzpräventionsstrategien (Bereitstellung von Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Anpassung der Umgebung usw.) nach wie vor eine grosse Rolle bei der Versorgung älterer Patienten mit Sarkopenie.

Schlussfolgerungen

Da die Sarkopenie ein häufiges geriatrisches Syndrom ist und mit diesem unerwünschte klinische Ereignisse verbunden sind, sollte ein Screening durchgeführt werden. Die Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf Sarkopenie sollte mit einem physischen Leistungstest beginnen; wenn dieser pathologisch ist, sollte die Beurteilung der Muskelkraft durch den Greiftest erfolgen. Ein Rückgang der Muskelmasse kann bei Bedarf durch DXA nachgewiesen werden. Prävention und Behandlung basieren auf einer adäquaten Zufuhr von Protein und Energie sowie regelmässiger körperlicher Aktivität.