Einleitung

Die Integrative Onkologie (IO) steht an der Schnittstelle zwischen konventioneller Krebsmedizin und komplementären Verfahren. Mit dem wachsenden Interesse an ganzheitlichen Behandlungsansätzen stellen sich jedoch grundlegende Fragen: Was gilt in diesem Feld als «Evidenz»? Welche methodischen Standards sind angemessen und praktikabel? Und wie lässt sich die Qualität integrativer Behandlungsangebote bewerten und sichern?

Der vorliegende Artikel beleuchtet zentrale Grundlagen der IO aus methodischer und wissenschaftstheoretischer Perspektive mit dem Ziel, zu einer fundierten, konsensorientierten und zukunftsfähigen Positionierung der IO im Spannungsfeld von Wissenschaft, klinischer Praxis und Patientenrealität beizutragen.

Der Evidenzbegriff in der Integrativen Onkologie

Der Begriff «Evidenz» kann (lt. Duden) verstanden werden als «unmittelbare und vollständige Einsichtigkeit, Deutlichkeit, Gewissheit» sowie im Medizingebrauch als den «empirisch erbrachten Nachweis der Wirksamkeit eines Präparats / einer Therapieform etc.» (1). Die philosophischen Ursprünge der Evidenz liegen im 19. Jahrhundert. Der Begriff evidenzbasierte Medizin (EBM) wurde durch David Sackett et al. in den 1990er-Jahren geprägt und definiert als «gewissenhafter, ausdrücklicher und vernünftiger Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patient/-innen». Dabei liegt die Betonung auf der Integration von «individueller klinischer Expertise (inklusive der Identifikation und Verwendung der Werte des individuellen Patienten in dessen Situation) mit der «besten verfügbaren Evidenz von systematischer Forschung» (2). Auf dieser Basis wird manchmal der Begriff «Drei zentrale Säulen der EBM» verwendet (Evidenz, klinische Expertise, Individualität Patient/-in). Dabei sind nicht unabhängige Säulen gemeint, sondern die Kombination im Sinn eines Dreibeins.
Die erste Säule der EBM benennt den aktuellen Stand der besten wissenschaftlichen Forschung oder die sog. externe Evidenz. Sackett gliederte diese hierarchisch in fünf Level (LoE) in Abhängigkeit von der möglichen Bias (Verzerrung). Diese Gliederung (3) dient noch heute als Grundlage für viele Leitlinien (z. B. ESMO [4], S3-Guidelines Onkologie [5]).

Level 1: Grosse randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit eindeutigen Ergebnissen
Level 2: Kleine RCTs mit nicht eindeutigen Ergebnissen
Level 3: Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien
Level 4: Historische Kohorten oder Fall-Kontroll-Studien
Level 5: Fallserien, Studien ohne Kontrollen
Der Entwicklungsprozess von Guidelines wurde vom LoE erweitert mit Checklisten zur systematischen Evaluation (AGREE [6]), Beschreibung der Intervention (TIDieR [7]) und Empfehlungen (GoR: Grades of Recommendation, GRADE [8]). Onkologische Guidelines der Supportive Care können starke Empfehlungen (GoR A/B) bei tiefer Evidenz (LOE IV/V) enthalten (9, 10, 11).

Es kursieren noch immer Annahmen, dass komplementäre Massnahmen nicht wissenschaftlich überprüft seien. Dementgegen stehen gross angelegte RCTs und Metaanalysen (siehe Artikel Kerndisziplinen) sowie Leitlinien, welche die gewonnenen Erkenntnisse zusammenfassen und in Empfehlungen übersetzen (12, 13, 14, 15, 16, 17). In der deutschsprachigen S3-Leitlinie «Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Patient/-innen» beispielsweise entspricht der Grossteil der Empfehlungen einem hohen Evidenzgrad (I oder II) (18).

Dennoch bringt das Konzept spezifische Herausforderungen mit sich. RCTs stellen den Goldstandard (19) der Evidenzgenerierung aufgrund der geringsten Anfälligkeit für Bias dar, allerdings auch mit Fehlentwicklungen (20, 21, 22, 23, 24, 25) inkl. Publication Bias (26, 27), Spin/Reporting Bias (28, 29) und Citation Bias (30), oft assoziiert mit Industriebeeinflussung (31, 32). RCTs sind vor allem geeignet bei standardisierbaren Interventionen (33, 34) wie der Wirksamkeitsprüfung eines Medikamentes. Bei komplexen multimodalen und/oder individualisierten Interventionen wie der IO oder z. B. der hochspezialisierten Medizin (35, 36, 37) stellen RCTs nur begrenzt die ideale Forschungsmethodik dar. Durch das Streben nach «perfekten» Studienszenarien wird oft die reale Population, die eventuell kränker und komplexer ist, nicht adäquat abgebildet (Selection Bias [38, 39]; Referral Bias [40]), was die Aussagekraft der RCTs für die klinische Praxis limitiert (41). Das Expertenwissen ist (auch) in der Onkologie für die klinische Praxis und Guidelines wichtiger als RCTs (davon nur 7 % mit Placebokontrolle [42]): 94 % der Guideline-Empfehlungen basieren nicht auf RCTs (43), sondern auf Erfahrung (44) (mit Forderung nach robuster Begründung [45]), strukturierten Qualitätsbeurteilungen für Onkologika (46, 47), Kohortenstudien (48, 49) und zunehmend Real-World-Daten (50, 51, 52). Erschwerend für die Generierung externer Evidenz kommt hinzu, dass die Forschungsfinanzierung zu komplementären Verfahren oft geringer ausfällt als für konventionelle Verfahren oder pharmakologische Studien (53), da die Verfahren selten patentierbar oder kommerziell weniger attraktiv sind.

Die zweite Säule der EBM stellt die individuelle klinische Expertise dar. Die Mindestvoraussetzung sollte eine solide klinische Aus- und Weiterbildung sowie kontinuierliche Fortbildung und Erfahrungsgewinn darstellen (www.union-comed.ch). Neben den konventionellen medizinischen Fachrichtungen wie «Onkologie» gibt es SIWF-akkreditierte Fähigkeitsausweise für die Kerndisziplinen (siehe Artikel Kerndisziplinen und Artikel Edukation). Eine doppelte Zertifizierung (z. B. onkologisches Fachgebiet sowie komplementärmedizinischer Fähigkeitsausweis) ermöglicht nicht nur die adäquate Abwägung der passenden Therapieform (sowohl konventionell als auch komplementär) für die aktuelle Patientensituation, sondern stellt auch den Qualitätsstandard für die Anwendung der Therapie sicher (1). Zertifizierungslabels wie «Integrative Klinik» (www.integrative-kliniken.ch) helfen dabei, ganze Institute und Abteilungen mit entsprechenden Qualifikationen hervorzuheben. Für nicht ärztliches Gesundheitsfachpersonal gibt es Register (Erfahrungs-Medizinische Register [www.emr.ch], ASCA [www.asca.ch]).

Insgesamt ist die Bandbreite an Anbietern auf dem Feld der Komplementär- oder gar Alternativmedizin gross. Sie reicht von der oben genannten Doppelzertifizierung von Fachärzt/-innen bis hin zu Personen ohne jeglichen medizinischen Hintergrund (54). Hinzu kommt, dass durch Digitalisierung und Social Media die unkontrollierte Verbreitung von ungeprüften Inhalten und der Vertrieb für teils teure Produkte (siehe Artikel Integrative Palliative Care: «financial toxicity») ohne Wirksamkeits- und/oder Sicherheitsnachweis erleichtert werden (55). Es ist daher nicht immer einfach für Patient/-innen, Angehörige und gar medizinische Fachpersonen, in diesem Dschungel an Angeboten und Informationen die «Spreu vom Weizen» zu trennen. Der Abschnitt «Qualitätskriterien» beleuchtet diesen Aspekt.

Die dritte Säule der EBM stellt die Wünsche und Werte der Patient/-innen dar. Die Patientenpräferenz kann im Entscheidungsprozess systematisch einbezogen werden (56) und hat einen relevanten Einfluss auf das Behandlungsergebnis (57). In der IO spielt Patientenzentrierung eine tragende Rolle. Die Empfehlungen und Angebote sollten unter Einbezug der Bedürfnisse und Erfahrungen der Patient/-innen in die Beurteilung der klinisch verantwortlichen Fachperson mit Kenntnis der Evidenzgrundlagen (2) individuell angepasst sein. Um den Spagat zwischen Studiendaten/Leitlinienempfehlungen, eigenen klinischen Erfahrungswerten und Patientenpräferenz zu bewältigen, erfordert es neben entsprechenden Sachkenntnissen professionelles Einfühlungsvermögen und Kommunikationskompetenz (58). Dabei sind formelle Assessment­in­strumente für die Patientenpräferenz wenig verfügbar (59). Das konsequente Umsetzen von Shared Decision Making (60, 61), in palliativen Situationen evtl. kombiniert mit einem strukturierten Entscheidungsprozess (62), ist die Grundlage, um gemeinsam mit den Patient/-innen zu entscheiden, was im individuellen Fall sinnvoll, nachvollziehbar und verantwortbar ist.

Zusammenfassend wird ersichtlich, dass es sich bei «Evidenz» nicht nur um eine wissenschaftliche Grösse handelt, sondern auch um ein ethisches und kommunikatives Konzept. Um der Komplexität patientenzentrierter Krebsversorgung gerecht zu werden, bedarf es in der IO, als «evidenzinformiertem, patientenzentriertem Gebiet der Krebstherapie» (63), eines dynamischen, kontextsensiblen und vielschichtigen Verständnisses des Evidenzbegriffs, welcher Forschungsergebnisse, ärztliche Erfahrung und patientenbezogene Werte gleichwertig berücksichtigt.

Forschungsmethodik

Die konventionelle biomedizinische Forschung folgt typischerweise einem linearen Weg – von mechanistischen Entdeckungen im Labor über aufeinanderfolgende Phasen klinischer Studien bis hin zur behördlichen Zulassung und klinischen Anwendung. Dieses klassische «bench-to-bedside»-Modell hat sich in der Arzneimittelentwicklung bewährt. Die Forschung in der Integrativen Medizin (IM) kehrt diesen Ablauf jedoch häufig um (64, 65). Viele IM-Interventionen wie Akupunktur, Yoga, Pflanzenheilkunde und Meditation stammen aus jahrhundertealten traditionellen klinischen Praktiken, die oft in ganzheitlichen Medizinsystemen verwurzelt sind und sich vom westlichen, biomedizinischen Paradigma unterscheiden (64). Sie begannen typischerweise am «Krankenbett», basierend auf gelebter therapeutischer Erfahrung, während die wissenschaftliche Erforschung zur Klärung von Wirkmechanismen oder zur Quantifizierung von Effekten erst kürzlich einsetzte. Diese Verschiebung spiegelt einen eigenständigen Erkenntnisansatz wider, der der IM zugrunde liegt. Im Gegensatz zur reduktionistischen Wissenschaftstheorie der konventionellen Biomedizin, die isolierte Mechanismen und kontrollierte Variablen priorisiert, verfolgt die IM einen ganzheitlichen Ansatz (64, 66). Sie bewertet nicht nur biologische Effekte, sondern auch die Bedeutung, die Patient/-innen ihren Behandlungen beimessen, den kulturellen Kontext, die therapeutische Beziehung und möglicherweise auch die Krankheit selbst (1).

IM lehnt wissenschaftliche Forschung nicht ab, im Gegenteil: Es gibt eine wachsende Zahl an qualitativ hochwertigen Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit komplementärmedizinischer Ansätze in der Krebsversorgung belegen, etwa Yoga gegen Fatigue oder Akupunktur gegen Gelenkschmerzen infolge einer endokrinen Therapie (16, 67, 68, 69). Dennoch stellt die IM die Dominanz der RCTs als universellen Evidenzstandard infrage. Sie fordert die Akzeptanz für ein breiteres methodisches Repertoire – eines, das der Komplexität, dem Kontext und der persönlichen Erfahrung einer Intervention gerecht wird.

RCTs, systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen bleiben unverzichtbare Säulen der EBM (vgl. weiter oben). Dennoch zeigen sie grundlegende Einschränkungen bei der Anwendung auf die IM: Viele komplementäre Ansätze sind komplex und multimodal, was eine Standardisierung erschwert, ohne dabei ihre ganzheitliche Natur zu verändern. Auch ist eine Verblindung häufig schwierig – Patient/-innen merken, wenn sie Yoga praktizieren oder Akupunktur erhalten –, und Placebos können methodische Schwächen mit sich bringen, wie im Fall der Scheinakupunktur, die nicht physiologisch inert ist und daher die wahre Behandlungseffektivität unterschätzen kann (70). Darüber hinaus finden viele IM-Interventionen in einem therapeutischen Ökosystem statt, die Patienteninteraktion mit dem Gesundheitsfachpersonal sowie individuelle Rahmenbedingungen und Anpassungen umfasst – Elemente, die sich in herkömmlichen Studiendesigns schwer isolieren oder quantifizieren lassen. Zudem zielen viele dieser Ansätze nicht nur auf die Linderung von Symp­tomen, sondern auch auf die Förderung von Resilienz, Krankheitsbewältigung oder Sinnfindung – Ergebnisse, die sich oft von herkömmlichen Endpunkten abgrenzen. Schliesslich ist auch das klassische hierarchische Evidenzmodell möglicherweise zu eng gefasst, da RCTs auf hohem Evidenzniveau meist hochselektive Patient/-innen-Populationen einbeziehen, die nicht die klinische Praxis widerspiegeln. Gut dokumentierte Verzerrungen – wie selektive Berichterstattung, Publikationsbias und Industrieeinflüsse – erschweren die Interpretation solcher Evidenz zusätzlich (1, 71).

Erweiterung des methodischen Repertoires

Um den Realitäten und der Komplexität gerecht zu werden, hat sich die IM über die traditionellen RCTs hinaus gegenüber einem erweiterten Spektrum an Forschungsmethoden geöffnet. Mixed-Methods-Forschung kombiniert quantitative Ergebnisse mit qualitativen Einsichten, um nicht nur die Frage «Wirkt es?» zu beantworten, sondern auch «Wie fühlt es sich an?», «Hilft es den Patient/-innen?», und erlaubt so eine tiefere Erforschung von Patientenerfahrungen, Werten und therapeutischen Beziehungen – Dimensionen, die im ganzheitlichen Ansatz der IM zentral sind (72). Pragmatische Studien hingegen bewerten Interventionen im realen Versorgungskontext und ermöglichen flexible Protokolle sowie breite Einschlusskriterien, die der klinischen Praxis entsprechen. Ein gutes Beispiel ist die grosse Studie von Brinkhaus et al., die den Einsatz prophylaktischer Akupunktur während Chemotherapie bei Brustkrebspatientinnen untersuchte (73). Ihr Design spiegelte zentrale pragmatische Elemente wider: Die Behandlungen fanden im alltäglichen Krankenhausumfeld statt, mit Flexibilität in der Wahl der Akupunkturtechniken entsprechend dem Zustand der Patientin; die Studienpopulation war breit gefächert und umfasste verschiedene Brustkrebsstadien und Chemotherapieregimes; die Ergebnisse konzentrierten sich auf patientenzentrierte Masse. Bemerkenswerterweise zeigten sich zwar keine signifikanten Verbesserungen in standardisierten Lebensqualitätswerten, aber qualitative Interviews ergaben, dass die Patientinnen bedeutende psychologische und physische Vorteile während der Behandlung durch die Akupunktur erlebten (73). Beobachtungsstudien und Register bieten ihrerseits wertvolle Erkenntnisse aus der Praxis hinsichtlich Anwendungsgewohnheiten, Sicherheit und Langzeitergebnissen, ergänzen RCT-Daten und helfen dabei, sowohl klinische Entscheidungen als auch Gesundheitspolitik zu informieren. Sie eignen sich besonders für individualisierte Ansätze wie homöopathische Präparate, traditionelle Pflanzenheilkunde oder Therapiekonzepte aus der Anthroposophisch erweiterten Medizin (AEM) (52), bei denen personalisierte Betreuung und langjährige klinische Anwendung sich nicht leicht durch konventionelle RCT-Designs abbilden lassen. Die Whole-Systems-Forschung wiederum bewertet die integrative Versorgung als kohärentes therapeutisches System statt isolierter Komponenten und erkennt synergetische Effekte sowie die Bedeutung des Kontextes an (74). Dieses Modell eignet sich besonders für komplexe medizinische Gesamtsysteme wie die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) und die Traditionelle Indische Medizin (Ayurveda), bei denen Ergebnisse aus dem dynamischen Zusammenspiel mehrerer Therapiesäulen innerhalb eines kulturell bedeutungsvollen Rahmens hervorgehen. So zeigte eine kürzlich an der University of California durchgeführte Studie zu einer multimodalen ayurvedischen Intervention für Brustkrebsüberlebende sowohl Durchführbarkeit als auch vielversprechende Verbesserungen in Lebensqualität, Schlaf, Fatigue und emotionalem Wohlbefinden (75). Präferenzbasierte Studiendesigns stellen einen weiteren innovativen und äusserst relevanten Ansatz in der IM-Forschung dar, da sie die Wahl der Patient/-innen explizit in das Studienprotokoll integrieren (76). Die kürzlich veröffentlichte MATCH-Studie (77) – bislang die grösste Untersuchung zu Mind-Body-Verfahren in der Onkologie – bietet hierfür ein wegweisendes Beispiel: Krebsüberlebende konnten zwischen einem achtsamkeitsbasierten Trainingsprogramm und Tai Chi/Qi Gong wählen oder wurden randomisiert, wenn keine starke Präferenz bez. Therapien bestand. Die Ergebnisse zeigen, dass die Berücksichtigung individueller Präferenzen sowohl die Teilnahmebereitschaft als auch die Zufriedenheit der Teilnehmenden erhöhte, obwohl keine überlegene Wirksamkeit der frei gewählten Intervention nachgewiesen werden konnte (77). Qualitative Daten verdeutlichten zudem, dass die Präferenzen stark von Erwartungen, Vorerfahrungen, Wissen und dem Gefühl der Selbstwirksamkeit geprägt waren (78). Die MATCH-Studie illustriert eindrucksvoll, wie durch die Integration von Wahlmöglichkeiten sowohl die wissenschaftliche Aussagekraft als auch die klinische Relevanz von Studien in der IO gesteigert werden können – insbesondere angesichts der Tatsache, dass Erwartungen eine zentrale Rolle in der IM haben (57). Viele IM-Ansätze sind kulturell stark besetzt und mit bestehenden Überzeugungen verbunden, die die wahrgenommene Wirksamkeit steigern und klinische Ergebnisse beeinflussen können (79, 80, 81). In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die Weltgesundheitsorganisation kürzlich den Entwurf ihrer Global Traditional Medicine Strategy (2025–2034) veröffentlicht hat (82). Diese hebt die Notwendigkeit hervor, Forschungsmethoden zu erweitern und anzupassen, um der besonderen Komplexität der traditionellen, komplementären und integrativen Medizin gerecht zu werden. Die Strategie plädiert für verstärkte Förderung von kultursensiblen und ganzheitlichen Forschungsansätzen, die menschenzentrierte Versorgung einbeziehen und traditionelles Wissen respektieren (82). Ein weiteres Beispiel für ein innovatives Design ist RISAT (random invitation single-arm trial design) (83).

IM stellt das konventionelle «bench-to-bedside»-Forschungsparadigma infrage, indem sie einen komplexen, kontextuellen und patientenzentrierten Ansatz verkörpert und flexiblere, kreativere und vielfältigere Forschungsmethoden fordert. Anstatt komplementäre Ansätze in die starren Rahmenbedingungen pharmakologischer Studien zu pressen, sollten Forschende Methoden anwenden, die der facettenreichen Natur integrativer Versorgung gerecht werden und wissenschaftliche Strenge mit Abbildung der Real-World-Komplexität und Patientenerfahrung verbinden. Letztlich wird durch diese Weiterentwicklung der Forschungsmethodik nicht nur den Eigenschaften der IM gerecht, sondern es wird auch der Horizont der medizinischen Wissenschaft erweitert. Damit ebnet sich der Weg für eine inklusivere, mitfühlendere und wirksamere Krebsversorgung.

Intervention und Regulation

Klinische Forschung in der IO erfordert die gleichen Anforderungen an Forschungsmethodik, Bewilligung durch die Ethikkommissionen (EK) wie konventionell-medizinische Projekte, was die Sicherstellung der Einhaltung von Patientenrechten und deren Sicherheit, Transparenz der Forschungsprojekte inkl. Registrierung und Publikation aller Ergebnisse (auch negative Resultate) beinhaltet.

Dies bedeutet praktisch, dass Aussagen von Fachpersonen im Bereich komplementärer und integrativer Medizin zu «wissenschaftlich bewiesen» oder «durch eigene Forschung unterlegt» nur dann als seriös und vertrauenswürdig beurteilt werden können, wenn diese Forschungsprojekte in Datenbanken der EKs (in der Schweiz: BASEC), der Studienregister und der wissenschaftlichen Publikationen auffindbar sind (z. B. www.pubmed.gov).
Bei Forschungsprojekten mit Interventionen von medizinischen Gesamtsystemen (wie die AeM (1) oder TCM [siehe Artikel Kerndiszipinen]) werden aufgrund der hohen Komplexität und Wechselwirkungen individualisierter Behandlungen oft Einzelfallstudien durchgeführt. Diese Methode wird auch eingesetzt bei neuen Anwendungen von traditionellen Arzneimitteln. Für diese Forschungsprojekte und auch retrospektive Datenanalysen sind EK-Bewilligungen und eine Zustimmung von Patient/-innen («Generalkonsent» oder projektbezogene Einwilligung) erforderlich. Nur bei vollständig anonymisierten Daten ist keine Einwilligung notwendig.

Bei neuen u. a. intravenösen Anwendungen von potenzierten Arzneimitteln (siehe Kapitel Klassische Homöopathie) i. R. eines Forschungsprojekts muss eine klinische Studie (Swissmedic, EK) der höchsten Sicherheitskategorie C durchgeführt werden.

Die klinische Forschung in der IO soll die Behandlungskonzepte möglichst authentisch und kliniknah belassen (d. h., durch ein Forschungsprojekt soll keine künstliche Veränderung einer komplexen klinischen Realität erfolgen [75, 84, 85]), Forschungsfragen präzise formulieren (86) und darauf aufbauend die adäquate Forschungsmethodik (siehe Abschnitt oben) entwickeln und anwenden.

SNIO-Konsensus

In die onkologische Versorgung an zertifizierten Schweizer Krebszentren wurden in den letzten Jahren zunehmend auch Angebote aus der IO implementiert. Im April 2024 haben sich einige dieser onkologischen Behandlungszentren dazu entschieden, gemeinsam das SNIO zu gründen. Die gemeinsamen Ziele fokussieren hierbei vor allem auf die Entwicklung gemeinsamer Qualitätskriterien, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten sowie Forschungsförderung im Bereich der IO.

Um das Ziel der gemeinsamen Qualitätskriterien zu erreichen, hat sich eine Arbeitsgruppe zu Konsensusfragen gebildet, welche die Definition gemeinsamer Prinzipien und Integrationskriterien für Schweizer Krebszentren mit integrativem Angebot verfolgt.
Um dieses Ziel zu erreichen, wurde durch die Arbeitsgruppe eine erste Liste möglicher Themen, beruhend auf einer narrativen Literatursuche, definiert, welche im Rahmen eines Workshops mit allen SNIO-Mitgliedern diskutiert wurde. Die Anmerkungen, Ergänzungen und Rückfragen wurden aufgenommen und durch je eine ärztliche und pflegerische Vertretung unabhängig voneinander weiter ausformuliert (Core Group).

Dieser Entwurf stellt nun im Weiteren die Basis für einen Konsensusprozess mit einer Patientenvertreterin und den weiteren Mitgliedern der Konsensusarbeitsgruppe dar. Das Ergebnis dieses Konsensusprozesses bildet wiederum den Ausgangspunkt für den geplanten formalen Delphi-Prozess. Im Rahmen des Delphi-Prozesses werden Vertreter/-innen der teilnehmenden Zentren eingeladen, an einer Onlineumfrage teilzunehmen. Die Umfrage enthält die Statements zu den gemeinsamen Prinzipien (1. Teil) bzw. die Statements zu den Integrationskriterien (2. Teil). Die teilnehmenden Personen geben nun an, wie stark sie dem Statement zustimmen und für wie relevant sie dieses erachten. Die Core Group wird die Onlineumfrage auswerten und alle Statements mit einer Zustimmung > 80 % annehmen. Die Statements mit einer geringeren Zustimmungsrate werden entsprechend den Anmerkungen adaptiert und fliessen in eine nächste Befragungsrunde ein. Sollte nach den ersten beiden Runden weiter eine deutliche Uneinigkeit bestehen, wird eine dritte Runde im Rahmen eines persönlichen Treffens geplant. Dieses Vorgehen wird für beide Teile durchgeführt. Der Unterschied zwischen den beiden Teilen besteht jedoch darin, dass im 1. Teil ein zweistufiger Prozess stattfinden wird, in dem zuerst die Personen mit Doppelzertifizierung abstimmen werden, und dann in einem zweiten Schritt die leitenden Onkolog/-innen und Patientenvertreter/-innen einbezogen werden.

Dieses strukturierte Vorgehen im Rahmen eines Delphi-Prozesses bietet die Möglichkeit, eine stabile Basis für die weitere Zusammenarbeit der SNIO-Mitglieder zu legen und das gemeinsame Verständnis einer qualitativ hochwertigen, sicheren und nachhaltigen IO zu stärken. Insbesondere die interprofessionelle Herangehensweise und der aktive Einbezug von Patientenvertreter/-innen sind wichtige Elemente für das Gelingen.

Praktische Qualitätskriterien für ­Angebote in der Integrativen Onkologie

Wie bereits weiter oben im Text erwähnt, ist es aufgrund der vielfältigen Angebote im Bereich der IO insbesondere für interessierte Laien und nicht spezifisch geschultes medizinisches Personal oftmals schwierig, die unterschiedlichen, insbesondere auch interprofessionellen Angebote bezüglich ihrer inhaltlichen Qualität zu bewerten und unseriöse, an rein wirtschaftlichen Interessen orientierte Angebote von seriösen, qualitativ hochwertigen Angeboten zu unterscheiden. Obwohl Inhalte der IO in Kursen, Lehrplänen und Schulungen vorhanden sind, sind die Informationen über die erforderlichen Kernkompetenzen unvollständig und bisher noch nicht ausreichend standardisiert. Zur besseren Orientierung können daher praktische Qualitätskriterien dienen, welche konkrete Merkmale und Standards umfassen, die die Qualität und Sicherheit der angebotenen Massnahmen sicherstellen.

Die Angebote sollten nach Möglichkeit den Kriterien der EBM unterliegen, insbesondere sollten die Angebote idealerweise auf wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen beruhen, um Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten. Ebenso spielt die Patientenpräferenz bei der Auswahl des Angebots eine entscheidende Rolle, im besten Fall können bereits Vorerfahrungen oder vorhandene Ressourcen bei der Auswahl der Methode einfliessen und somit eine individuelle Beratung ermöglichen, welche auf die aktuellen Bedürfnisse und Lebenssituationen der Ratsuchenden abgestimmt ist.
Ein weiteres wichtiges Qualitätskriterium bei der Auswahl sollte die Qualifikation des anbietenden Personals sein. Fachkräfte, welche die Angebote durchführen, sollten angemessen qualifiziert sein (siehe Artikel Edukation). Des Weiteren sollten regelmässige Fortbildungen im Sinne einer dauerhaften Qualitätssicherung und laufenden Qualitätsverbesserung erfolgen. Die entsprechende Qualifikation beinhaltet auch eine individuelle Beratung der Patient/-innen.

Auch Transparenz und Aufklärung über Inhalte, Ziele und mögliche Risiken des Angebotes sowie eine Integration in das onkologische Therapiekonzept im Sinne eines komplementären Therapieangebots mit im besten Fall synergistischer Wirkung können als praktische Qualitätskriterien herangezogen werden und unterscheiden die IO somit deutlich von sogenannten alternativmedizinischen Angeboten, welche eine solche Herangehensweise ausschliesst.

Die Festlegung praktischer Qualitätskriterien hilft dabei, die Sicherheit, Wirksamkeit und Akzeptanz der Angebote in der IO langfristig zu gewährleisten.

SNIO-Arbeitsgruppe Forschung

Die Arbeitsgruppe Forschung von SNIO hat zum Ziel
a) multizentrische klinische Forschungsprojekte in der Schweiz zu fördern, dabei
b) junge Forschende und Patient/-innen sowie mehrere Disziplinen aktiv einzubeziehen und
c) gleichzeitig zentrale Fragestellungen der Implementierungsforschung aufzugreifen.
Die Gruppe ist offen für alle forschungsinteressierten Menschen aus dem medizinischen Bereich und trifft sich alle 1–2 Monate virtuell (www.integrative-oncology.ch), um a) niederschwellig Ideen für Projekte zu besprechen, b) laufende Projekte inhaltlich zu diskutieren, c) neue Projekte in die Projektdatenbank (s. u.) aufzunehmen, d) sich über wissenschaftliche IO-Tagungen auszutauschen und e) neue wissenschaftliche Publikationen zu diskutieren.

Die Projektdatenbank (87) soll
a) den Einschluss von Patient/-innen in laufende Studien verbessern,
b) die Mitarbeit von klinischen und/oder akademisch interessierten Einzelpersonen fördern,
c) die Teilnahme von SNIO-Zentren an laufenden Studien unterstützen.

In dieser Liste werden Projekte aufgenommen mit Bezug zu
1. der «Allgemeinen Integrativen Onkologie» (wie definiert durch SNIO),
2. den spezifischen Fachrichtungen, vertreten im SNIO ­(siehe Artikel Kerndisziplinen),
3. wichtigen IO-Aspekten anderer Bereiche (z. B. Ernährung, körperliche Aktivität, Psychoonkologie).

Um an diesen klinischen Forschungsprojekten teilnehmen zu können, müssen SNIO-Zentren die folgenden Qualitätskriterien erfüllen:
a) Einhaltung der Standardkriterien von Swiss Cancer Research (früher SAKK) für Studienzentren
b) Einhaltung der Qualitätsstandards für die diagnostische und interventionelle IO, wie sie in den SNIO-Konsensus-Kriterien definiert werden

Fazit

Die Integrative Onkologie (IO) ordnet sich an der Schnittstelle von wissenschaftlich fundierter Schulmedizin und erfahrungsbasierten und evidenzinformierten komplementären Therapieansätzen ein. Im Spannungsfeld zwischen konventioneller Evidenzhierarchie, individueller klinischer Expertise und den Bedürfnissen der Patient/-innen zeigt sich, dass eine rein lineare, reduktionistische Sichtweise der Komplexität integrativer Behandlungsansätze nicht gerecht wird. Stattdessen erfordert die IO ein erweitertes, dynamisches und kontextsensibles Evidenzverständnis, das auch qualitative Forschung, Mixed-­Methods-Designs und patientenzentrierte Studienformate berücksichtigt.

Die methodische Vielfalt der integrativen Forschung – von pragmatischen Studien über Whole-Systems-Ansätze bis hin zu präferenzbasierten Designs – trägt dazu bei, therapeutische Realität, kulturelle Kontexte und individuelle Erwartungen angemessen abzubilden. Gleichzeitig bleibt wissenschaftliche Strenge ein zentrales Qualitätsmerkmal: Studien müssen ethisch bewilligt, transparent registriert und nachvollziehbar publiziert werden. Ebenso gilt: Nur durch klare Qualitätsstandards, definierte Ausbildungswege und transparente Kommunikation lassen sich inte­grative Angebote von unwissenschaftlichen oder gar schädlichen Praktiken abgrenzen.

Mit der Gründung des SNIO und der Etablierung eines strukturierten Konsensusprozesses wurde ein wichtiger Meilenstein für die Weiterentwicklung und Qualitätssicherung der IO in der Schweiz gesetzt. Durch gemeinsame Standards, interprofessionelle Zusammenarbeit, aktive Einbindung von Patient/-innen und Förderung klinischer Forschung entsteht eine solide Grundlage für eine sichere, wirksame und patientenzentrierte integrative Krebsversorgung. Damit leistet die IO nicht nur einen Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität onkologischer Patient/-innen, sondern auch zur Weiterentwicklung eines ganzheitlich orientierten, menschenzentrierten Gesundheitssystems.

Isabell Ge 1, Marie-Estelle Gaignard 2, Sara Kohler 3, Julia Reusch 4, Florian Strasser 5, 6, Arnoud J Templeton 7

1 Frauenklinik und Brustklinik, Universitätsspital Basel, 4056 Basel, Schweiz
2 Department of Oncology, Swiss Cancer Center Leman, Geneva University Hospitals, Geneva, Schweiz
3 Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Institut für Pflege, Winterthur, Schweiz
4 Klinik für Onkologie und Hämatologie, Stadtspital Zürich Triemli, Schweiz
5 Zentrum Integrative Medizin, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz
6 Cancer Fatigue Clinic (Münsterlingen, Sargans, Schaffhausen), Schweiz
7 Onkologie St. Claraspital Basel, St. Clara Forschung Basel, Medizinische Fakultät Universität Basel, Schweiz

Einleitung

Die Integrative Onkologie gewinnt immer mehr an Bedeutung; die Nachfrage seitens der Patient/-innen, die Anzahl Fachpersonen in der Schweiz mit Weiterbildung in einer integrativ-onkologischen Kerndisziplin (siehe Artikel Gemeinsamkeiten und Kerndisziplinen der Integrativen Onkologie) und Forschungserkenntnisse nehmen zu (1–5). Beispiele für wachsende belastbare Evidenz (siehe Artikel Forschung) sind die deutschsprachige S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer Patient/-innen (2) und die Leitlinien der Society Integrative Oncology (SIO) zusammen mit der American Society for Clinical Oncology (ASCO) zum Symptommanagement mit Integrativen Interventionen (3–5). Zudem werden komplementäre Interventionen, wie bspw. Akupunktur oder Phytotherapie, zunehmend in allgemeinen onkologischen Supportive Care Guidelines integriert wie diejenigen vom Leitlinienprogramm Onkologie (S3-Guidelines Supportive Care: z. B. bei Tumortherapie-induzierter Nausea und Emesis, Supportive Massnahmen in der Radioonkologie) (6) des US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Network (NCCN: Guidelines Supportive Care; https://www.nccn.org/guidelines/category_3; in den Kapiteln Adult Cancer Pain, Cancer-Related Fatigue, Distress Management, Palliative Care und Survivorship,) oder der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (7).

Patient/-innen erhoffen sich vor allem den Einbezug ganzheitlicher physischer, emotionaler, sozialer und spiritueller Bedürfnisse (8, 9), und selbst aktiv zu sein im Leben mit Krebs i. S. von Selbstmanagement (10, 11), welche durch das onkologische Therapiekonzept oft nicht ausreichend adressiert werden (1). Es können auch Aspekte der Schulbildung und der sozialen Situation eine Rolle spielen (12).

Als Reaktion auf den steigenden Bedarf offerieren immer mehr zertifizierte Tumorzentren ein integrativ-onkologisches Angebot. Das Angebot variiert, bedingt durch geografische und historisch geprägte Gegebenheiten und die Verfügbarkeit von Fachkräften, stark. Grundsätzlich gibt es in der Schweiz zwei Personengruppen, welche Angebote zu komplementären Verfahren durchführen: medizinisches Fachpersonal (Ärzt/-innen und Gesundheitsfachpersonen) und Therapeut/-innen. Um die sichere Integration komplementärmedizinischer Verfahren in die Tumortherapie zu unterstützen, benötigt es Fort- und Weiterbildung (1, 13). Die Fort- und Weiterbildungslandschaft bezüglich komplementärer Behandlungsansätze ist vielfältig und unterscheidet sich nicht nur im Umfang und in der Tiefe, sondern auch in der Qualität. Zudem sind die Angebote zumeist spezifisch auf einzelne Verfahren, z. B. Phytotherapie oder Akupunktur, ausgerichtet. Immer mehr Ärzt/-innen, Pflegefachpersonen oder auch Therapeut/-innen erkundigen sich daher nach Angeboten, die verschiedene Ansätze verbinden oder eine Basis für weitere Vertiefung bieten (14).

In diesem Artikel erhalten Sie eine Übersicht über eine sichere Praxiseinbindung komplementärer Methoden, Basiskompetenzen für integrativ-onkologische Fachpersonen, aktuell verfügbare Angebote und erste Ideen für künftige Angebote.

Die Lehre in der Integrativen Onkologie (IO): Eine Notwendigkeit für die optimale kompetente Betreuung von Patient/-innen

Die onkologischen Kenntnisse und Erfahrungen von Therapeut/-innen sind sehr unterschiedlich. Einige behandeln regelmässig onkologische Patient/-innen, andere haben keine Routine in der Begleitung krebsbetroffener Menschen oder lehnen diese ab. Die Einschätzung hinsichtlich der onkologisch-fachlichen Kompetenz der Therapeut/
-innen ist sowohl für die Patient/-innen als auch medizinisches Fachpersonal ohne integrativ-medizinisches Wissen schwer möglich. Zudem liegt es häufig an den Patient/
-innen selbst, die Verbindung zwischen konventionell und komplementärmedizinisch tätigen Behandler/-innen herzustellen – obwohl eine patientenzentrierte, interprofessionelle Zusammenarbeit das Ideal wäre (15).

Während ihres gesamten Krankheitsverlaufs werden Patient/-innen mit zahlreichen Ratschlägen und Informationen unterschiedlicher Qualität konfrontiert – von Angehörigen und Bekannten (16), Therapeut/-innen (17), aber auch über das Internet und soziale Netzwerke (18). Insbesondere in Phasen emotionaler Belastung (Disstress) ist es für krebsbetroffene Menschen nicht einfach, zwischen all diesen Informationen zu unterscheiden und herauszufinden, was in ihrer individuellen Situation «richtig» und fachlich korrekt ist (19).

Mitunter wird die Anwendung komplementärer Therapien als «natürlich» verharmlost. Dies gilt sowohl für Patient/-innen als auch für medizinisches Fachpersonal. Doch kann der unreflektierte Einsatz eines Phytotherapeutikums, die unsachgemässe Anwendung einer manuellen Therapie oder eine restriktive Diät bei Krebspatient/-innen schwerwiegende Folgen haben (20). Potenzielle Risiken können so unterschätzt werden.

Oder aber medizinisches Fachpersonal rät aus Vorsicht oder mangels Wissens gänzlich vom Einsatz komplementärer Therapien ab (21). Dies kann dazu führen, dass Patient/-innen komplementäre Verfahren ohne Rücksprache mit dem medizinischen Fachpersonal nutzen – oder im Gegenteil schweren Herzens darauf verzichten. In beiden Fällen ist der geschlossene Dialog eine verpasste Chance, einem vermutlich unerfüllten Bedürfnis (unmet need) der Patient/-innen gerecht zu werden (22).

Die Risikobewertung einer Komplementärtherapie fällt zwischen Patient/-innen, konventionell-medizinischem Fachpersonal (z. B. Onkolog/-innen, Onkologiepflegefachpersonen oder Hausärzt/-innen) und Therapeut/-innen sehr unterschiedlich aus (21). Um die potenziellen Risiken zu bewerten, sind daher folgende Voraussetzungen erforderlich:

a) eine proaktive, gegenseitig wertschätzende, offene Kommunikation über alle diagnostischen und therapeutischen Massnahmen (einschliesslich komplementärmedizinischer Verfahren)
b) Basiskenntnis des konventionell-medizinischen Fachpersonals der wichtigsten integrativ-onkologischen Fachdisziplinen (siehe Artikel Gemeinsamkeiten und Kerndisziplinen der Integrativen Onkologie)
c) Kenntnis und Kontakt zu regionalen Spezialisten für Integrative Onkologie (z. B. via SNIO-Verzeichnis www.integrative-oncology.ch) oder anderen Fachleuten, je nach dem im Zusammenhang mit dem identifizierten Risiko aufgetretenen Problem (z. B. Akupunktur bei Gerinnungsstörungen, Immunschwäche oder Infektionen [23]; Wechselwirkungen und mögliche Nebenwirkungen bei der gleichzeitigen Anwendung von phytotherapeutischen Behandlungen und onkologischen Therapien [24]; Mind-Body-Interventionen für psychisch instabile Patient/-innen oder bei Patient/-innen mit PTBS [20, 25]; Körpertherapien wie rhythmische Massage, Osteopathie und Chiropraktik bei Skelettrisiken aufgrund lokaler Metastasen oder Osteoporose [20, 25]). Die wichtigsten Risiken sind bei den Kerndisziplinen (siehe Artikel) zusammengefasst.

Basiswissen bzgl. Integrativer Onkologie ist daher für medizinisches Fachpersonal im Umfeld von Krebspatient/-innen sowie für die Patient/-innen selbst unerlässlich – sei es, um einen offenen Dialog über den Nutzen komplementärer Verfahren zu fördern (13, 26, 27), Risiken des Fehlgebrauchs zu erkennen (21), Patient/-innen an Fachpersonen der Integrativen Onkologie zu verweisen, auf deren Bedürfnisse einzugehen oder auch, um komplementärtherapeutische, in der supportiven Therapie validierte Optionen im Sinne eines integrativen Ansatzes anzubieten.

Im Sinne einer ganzheitlichen Patientenversorgung müssen zudem «indirekte» Risiken der Nutzung komplementärer Verfahren berücksichtigt werden wie
a) eine Verzögerung der konventionellen Behandlung (21);
b) Fehlinformationen über die onkologische Erkrankung, deren Schweregrad und Behandelbarkeit und Behandlungsoptionen bis zu falschen Heilsversprechungen;
c) isolierter Verweis auf die Patientenpräferenz (die sog. 3. Säule der Evidenz, siehe Artikel Forschung) ohne eine gleichzeitige klinisch-therapeutische und evidenzbasierte Mitverantwortung;
d) zusätzliche finanzielle Belastungen für die Patient/-innen (insbesondere bei kostspieligen Therapien oder Präparaten), die sog. finanzielle Toxizität;
e) ein überladener Terminkalender durch parallele «konventionelle» und «komplementäre» Termine (sog. Zeit-Toxizität);
f) sog. aggressive integrative onkologische Behandlung nahe am Lebensende (siehe Artikel Integrative Palliative und End-of-Life Care in der Onkologie);
g) mangelnde Koordination und Kommunikation zwischen den verschiedenen Akteuren für eine optimale interdisziplinäre, patientenzentrierte Versorgung.

Eine gut strukturierte Integrative Onkologie mit enger, lokal vertrauter Zusammenarbeit ermöglicht eine koordinierte und individualisierte Anwendung der Verfahren, minimiert die Risiken komplementärer Medizin und nutzt deren Potenziale zur Optimierung der Lebensqualität und Symptomkontrolle bei Krebspatient/-innen.

Grundlegende Fähigkeiten und ­Vor­schläge für die Aus-, Fort- und ­Weiterbildungen in IO

Im Rahmen eines zweiphasigen internationalen Projekts der SIO wurden durch systematische Literaturrecherche und ein interprofessionelles Konsensusverfahren 37 Kernkompetenzen für die Integrative Onkologie identifiziert (13). Diese Kompetenzen, die professionsübergreifend für Ärzt/-innen, Pflegefachpersonal, Psycholog/-innen, andere Gesundheitsberufe und Therapeut/-innen gelten, umfassen Wissen (Knowledge, n = 11), Fähigkeiten (Abilities, n = 17) und Fertigkeiten (Skills, n = 9). Kommunikative Kompetenzen spielen dabei eine wichtige Rolle. Die Kernkompetenzen dienen als Grundlage zur Entwicklung von Fortbildungsprogrammen, um eine sichere, evidenzbasierte und patientenzentrierte Versorgung in der Integrativen Onkologie auch im deutschsprachigen Raum zu gewährleisten (28). Auch Bennardi et al. sehen neben formaler Vermittlung von Wissen das Lernen im Praxisfeld zum Erwerb von Fähigkeiten und zur Entwicklung der Haltung als relevant (29). Integrative Onkologie versteht sich grundsätzlich als ein Ansatz, der unter Einbezug eines multiprofessionellen Teams stattfindet (13, 30). Betrachtet man die Forschungserkenntnisse zu erfolgreicher Zusammenarbeit verschiedener Gesundheitsberufe in der Praxis, zeigt sich, dass interprofessionelle Aus-, Fort- und Weiterbildungen ein Kernelement für das Gelingen darstellen (29). Zudem stärkt ein interprofessioneller Ansatz die Versorgungsstrukturen und verbessert die Outcomes der Patient/-innen (31). Für die Entwicklung neuer Fort- und Weiterbildungsangebote scheinen daher ein multiprofessionelles Dozierendenteam und eine Ausrichtung der Inhalte auf ein multiprofessionelles Zielpublikum zentral (32). Die Interprofessional Education Collaborative (IPEC) formuliert 4 interprofessionelle Kernkompetenzen, die vermittelt werden sollten (33):

1) Werte und Ethik
2) Rollen und Verantwortlichkeiten
3) Kommunikation
4) Team und Teamwork

Der Weg von der onkologisch tätigen hin zur erfahrenen integrativ-onkologischen Fachperson folgt einem Lernprozess, den schon Patricia Benner 1984 beschrieben hat (34). Sie zeigt in ihrem Werk «From Novice to Expert» auf, welche Kompetenzentwicklungsschritte Fachpersonen bei einem Rollenwechsel durchlaufen und wie das Lernen in den einzelnen Stufen bestmöglich unterstützt werden kann (35). Daran angelehnt empfiehlt sich zu Beginn ein strukturiertes Lernen, gestützt auf vorhandenes Wissen, wenn immer möglich dargestellt in regulären Krankheitsverläufen unter Zuhilfenahme von Leitlinien. Im weiteren Verlauf prägen eigene Erfahrungen und die Reflexion den Lernprozess, und das Lernen wird vor allem durch Intervision mit Kolleg/-innen und Besprechung komplexer oder spezifischer Fälle gefördert. Benner bezeichnet dies als Lernen an Paradigmafällen (36).

Dieses Wissen kann die künftige Entwicklung von inte­grativ-onkologischen Edukationsmaterialien unterstützen.

Um rein theoretisches Wissen zu vermitteln, können beispielsweise Podcasts, Webinare oder kurze Schulungssequenzen genutzt werden. Basierend auf den Kernkompetenzen von Witt et al. lassen sich die in Tab. 1 aufgeführten Inhalte ableiten und in Lernmodule einteilen (13).

Um das theoretische Wissen in einem nächsten Schritt effektiv in den Alltag zu integrieren und somit, wie von Benner (35) beschrieben, die Fertigkeiten zu schulen, braucht es zudem gemeinsame Lernsettings (29, 36). In der interprofessionellen Edukation haben sich hier Simulationen oder konkrete Fallarbeit bewährt (36). Teilnehmende verschiedener Professionen lösen hierbei gemeinsam komplexe Behandlungsszenarien und lernen so nicht nur die praktische Anwendung von Inhalten, sondern zudem auch die Zusammenarbeit miteinander besser kennen. Zum Bereich der Fertigkeiten zählt ausserdem das Erlangen praktischer Anwendungskompetenz zu konkreten komplementären Interventionen, wie bspw. Akupunktur oder auch äussere Anwendungen.

Die konkrete Handlungsfähigkeit entsteht in einem weiteren Schritt durch kontinuierliche Reflexion, Intervision oder bspw. Mentoringprogramme (36). Es geht konkret darum, eine offene und empathische Haltung zu entwickeln. Fertigkeiten sind auch, ein Verständnis den verschiedenen komplementären Verfahren gegenüber zu entwickeln und mit fehlender wissenschaftlicher Evidenz in der Kommunikation und Therapie umzugehen (13).

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass ein stufenweises Vorgehen, welches sich an konkreten Kompetenzen orientiert, zielführend für die Entwicklung künftiger Fort- und Weiterbildungsmaterialien zur Integrativen Onkologie ist. Die Angebote sollten interprofessionell für ein multiprofessionelles Zielpublikum entwickelt werden.

Ausbildung und primärqualifizierende Weiterbildung

In der Schweiz sind nur sehr grundlegende integrativ-medizinische Inhalte in der ärztlichen studentischen Ausbildung enthalten (37). Die ärztliche Weiterbildung zum medizinischen Onkologen (SIWF-SGMO) (38) umfasst im Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2021 keine Inhalte der Integrativen Onkologie, diese fehlen auch im ESMO/ASCO Core Curriculum (39), es werden Ernährung, körperliche Aktivität, Survivorship, Palliative Care und psychosoziale Aspekte erwähnt, aber ohne explizit Themen der Integrativen Onkologie, die in Supportive Care Guidelines erwähnt sind, aufzunehmen.

Auch die Ausbildung zur Pflegefachperson HF sowie der Bachelorstudiengang zur Pflegefachperson FH enthalten nur sehr geringe Anteile an integrativ-medizinischen Inhalten. In der Regel beschränken sich diese auf den Bereich der Palliative Care, der Grundpflege und/oder der Prophylaxe bzw. das allgemeine Symptommanagement und werden je nach Schwerpunkt der Fachhochschulen bzw. der höheren Fachschulen unterschiedlich stark ausgearbeitet.

In den Weiterbildungen zu Fachexpert/-innen Onkologie oder Palliative Care werden insbesondere äussere Anwendungen zum erweiterten Symptommanagement thematisiert.

Weiterbildungsangebote für die ­Integrative Onkologie in der Schweiz

In der Schweiz existiert bisher keine für Ärzt/-innen SIWF-anerkannte Weiterbildung in Integrativer Onkologie, die Grundlagen der Integrativen Onkologie (z. B. Grundprinzipien, Menschenbild, Diagnostisches Vorgehen) und der einzelnen Kerndisziplinen (Anthroposophisch-erweiterte Medizin, Individualisierte Homöopathie, Medizinische Hypnose, Integrative Pflege, Mind Body Medicine, Phytotherapie, TCM/Akupunktur) beinhaltet. Für einige der ärztlichen Kerndisziplinen können Fähigkeitsausweise (https://www.siwf.ch/weiterbildung/faehigkeitsausweise.cfm) erworben werden (siehe auch SNIO Certification Courses unten).

Eine Übersicht über vom Swiss Network for Integrative Oncology (SNIO) veröffentlichte zertifizierte Weiterbildungen und Kurse finden Sie unter folgendem QR-Code:

https://integrative-oncology.ch/media/education_certification-courses.pdf

Weiterbildungsangebote für die ­Integrative Onkologie im Ausland

In Deutschland bietet die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie bspw. einen Zertifizierungskurs Integrative Medizin in der Onkologie an (40), in den USA gibt es integrativ-onkologische Fellowships (41).

Fortbildungen

Im Bereich Fortbildungen besteht ein langsam wachsendes Angebot, auch mit Inhalten aus verschiedenen Kerndisziplinen der Integrativen Onkologie und Akkreditierung durch verschiedene Fachgesellschaften, wie z. B. wissenschaftliche Session des SNIO am SOHC (Schweizer Hämatologie Onkologie Kongress).

In Zukunft wird das SNIO auch einen Kalender mit den in der Schweiz verfügbaren Fortbildungen veröffentlichen.

Herausforderungen der aktuellen Aus-, Fort- und Weiterbildungen

Eine wesentliche Einschränkung bei den meisten Schweizer Aus-, Fort- und Weiterbildungen besteht darin, dass sie nicht speziell auf den onkologischen Kontext zugeschnitten sind. Das bedeutet, dass sie weder die spezifischen Risiken noch die evidenzbasierten Indikationen komplementärer Therapien (siehe Artikel Kerndisziplinen) bei Krebspatient/-innen vermitteln. Darüber hinaus werden in vielen Fort- oder Weiterbildungen wichtige Aspekte der Lebensstilmedizin im onkologischen Kontext – wie Bewegung, Ernährung, Schlafhygiene, Stressbewältigung und psychische Gesundheit – sowie die Beurteilung von Nahrungsergänzungsmitteln oder pflanzlichen Präparaten nicht adäquat thematisiert.

In den kommenden Jahren beabsichtigt das SNIO, die Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten in Integrativer Onkologie zunächst für Onkolog/-innen und onkologische Pflegefachpersonen auszubauen, in einem zweiten Schritt dann auch für Patient/-innen und Komplementärtherapeut/-innen. Ein Anliegen von SNIO ist es, Gesundheitsfachpersonen, die Krebspatient/-innen behandeln, grundlegende Kenntnisse zu vermitteln und sie somit bei ihrer Befähigung zu unterstützen.

Durch den folgenden QR-Code erhalten Sie eine Auswahl an Informationsquellen, die von der medizinischen Fachgemeinschaft im Bereich der Integrativen Onkologie als zuverlässig eingestuft werden, sowie eine Sammlung von praktischen Werkzeugen (27, 42).

https://integrative-oncology.ch/media/education_resources.pdf

Mithilfe dieser evidenzbasierten Informationen kann jedes komplementärmedizinische Verfahren mit den Patient/-innen im eigenen Kontext und auf der Grundlage des ­Nutzen-Risiko- oder Wirksamkeit-Sicherheits-Verhältnisses besprochen werden, wie es in den SIO-Empfehlungen und den Modellen von Cohen und Eisenberg vorgeschlagen wird (20, 43, 44).

Schlussfolgerung

Integrative Onkologie ist ein zentraler Bestandteil moderner onkologischer Behandlung. Um ihr Potenzial sicher und wirksam zu nutzen, braucht es gezielte, interprofessionelle Fort- und Weiterbildungen, die den onkologischen Kontext berücksichtigen. Der Aufbau entsprechender Bildungsangebote in der Schweiz ist ein wichtiger nächster Schritt, um Patient/-innen ganzheitlich, evidenzbasiert und bedürfnisorientiert begleiten zu können.

Gisèle Montavon 1, Sara Kohler 2, Theresia Knittel 3, Claudia M. Witt 4

1 Service d‘oncologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal, Fribourg ;
Service d‘oncologie médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne
2 Institut für Pflege, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Winterthur
3 Klinik für Onkologie, Hämatologie und Transfusionsmedizin, Kantonsspital Aarau, Aarau
4 Lehrstuhl für Komplementär- und integrative Medizin, Universität Zürich, Zürich

Einleitung

Palliative Care bezeichnet die multiprofessionelle, multidimensionale Begleitung von Menschen und deren Angehörigen mit lebenslimitierenden Erkrankungen mit dem Fokus auf Lebensqualität (1). Sie ist gemäss heutigem Verständnis früh – nämlich bereits nach Diagnosestellung einer nicht kurativ behandelbaren Erkrankung – anwendbar. Die spezialisierte Palliative Care ist in der Schweiz breit verfügbar, sowohl stationär (Palliativstationen, Hospize) als auch ambulant (Palliativsprechstunden, mobile palliative Dienste).

Viele Menschen mit onkologischen Erkrankungen fragen nach Komplementär- bzw. Integrativmedizin (2). Dies trifft für alle Krankheitsstadien, auch nicht kurative, zu (3). Verschiedene integrativmedizinische Methoden/Massnahmen können für diese Patient/-innen hilfreich sein; für eine Reihe davon existieren wissenschaftliche Daten, und/oder es gibt eine relevante empirische Basis. Dieser Artikel soll die Möglichkeiten und Grenzen von komplementär- bzw. integrativmedizinischen Methoden in der Palliative und End-of Life Care beleuchten.

Palliative Care

Die moderne Palliative Care (oder auch, häufig synonym verwendet, Palliativmedizin) wurde von der britischen Pflegefachfrau, Sozialarbeiterin und Ärztin Cicely Saunders (1918–2005) begründet (4). Die Definition der Palliative Care der WHO (2002 und 2023 [5]) bezeichnet Palliative Care als «einen Ansatz, der die Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind, verbessert durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen körperlichen, psychosozialen und spirituellen Pro­blemen» (1). Dieses bio-psycho-sozio-spirituelle Verständnis bildet eine wichtige Grundlage für zentrale Konzepte der modernen Palliativmedizin. Palliativmedizin beinhaltet – ebenfalls gemäss WHO – einen starken Fokus auf Symptomlinderung und -prävention, eine Lebensbejahung bis zum Schluss, aber auch die Akzeptanz des Sterbens als Teil des Lebens (6), den Einbezug der Angehörigen und des multiprofessionellen Teams; sie ist zudem nicht nihilistisch, sondern schliesst durchaus auch Untersuchungsmethoden und invasive Therapien mit ein, sofern diese das Ziel der Lebensqualitätsverbesserung unterstützen.

Cicely Saunders prägte unter anderem den Begriff «total pain» (7), welcher auch auf andere Symptome übertragen werden kann. Er bedeutet, dass ein Mensch, der das Symptom Schmerz äussert, dieses häufig nicht auf den physischen Schmerz beschränkt, sondern dass auch psychologische, soziale und spirituelle (8) Dimensionen in das Schmerzerleben einfliessen (9, 10) – und damit jene bio-psycho-sozio-spirituelle Gesamtsicht widerspiegeln, die in der WHO-Definition von Palliative Care verankert ist.

Bis etwa 2010 kam Palliative Care in der Onkologie überwiegend erst dann zum Einsatz, wenn onkologische Therapien mangels Wirksamkeit beendet wurden («transition from oncology to palliative care») (11). Einen Paradigmenwechsel leitete 2010 die Studie von Temel et al. im New England Journal of Medicine ein, in der 151 Patient/-innen mit neu dia­gnostiziertem NSCLC untersucht wurden. Jene, die zusätzlich zur onkologischen Standardtherapie regelmässige Konsultationen bei einem spezialisierten Palliative-Care-Team erhielten, zeigten nicht nur eine Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch ein längeres medianes Überleben (12). Seitdem gilt an vielen onkologischen Zentren als Standard (13), dass Patient/-innen bereits während aktiver Krebstherapien (14) bei komplexen Symptomen oder psychosozialen bzw. spirituellen Belastungen frühzeitig an spezialisierte Palliative-Care-Teams überwiesen werden sollten (15, 16). Um die «frühe» Palliative Care klar von der Versorgung am Lebensende zu unterscheiden, hat sich für Letztere der Begriff «End-of-Life Care» etabliert (17).

Nicht alle Patient/-innen mit unheilbarer Krebserkrankung bedürfen spezialisierter Palliative Care. Viele Palliative-Care-Interventionen – etwa Gespräche über Krankheitsverständnis, Netzwerkplanung oder Symptomkontrolle – werden im Rahmen der allgemeinen Palliative Care durch Hausärzt/-innen, Onkolog/-innen und onkologische Pflegefachpersonen durchgeführt (18). Bei komplexeren oder interagierenden Symptomen bzw. bei ausgeprägten psychosozialen oder spirituellen Belastungen ist die Überweisung an spezialisierte Teams angezeigt (19, 20).

In der Schweiz ist die Verfügbarkeit von sowohl stationärer Palliative Care (Palliativstationen, Hospize) als auch ambulanter Palliative Care (Palliativsprechstunden, mobile palliative Dienste) allgemein gut (regionale Unterschiede). Für die DKG-Zertifizierung von Krebszentren, welche in der Schweiz verbreitet ist, wird für alle Patient/-innen der Zugang zu stationärer und ambulanter Palliative Care gefordert (21).

Seit dem Jahr 2016 können Fachärzt/-innen, welche sich in Palliative Care spezialisieren möchten, den SIWF-interdisziplinären Schwerpunkttitel Palliativmedizin erlangen. Dieser beinhaltet neben einer strukturierten theoretischen Ausbildung in Palliativmedizin von 160 Stunden eine mindestens zweijährige Tätigkeit in der spezialisierten Palliativmedizin. Ein Schwerpunkttitel Palliativmedizin ist Bedingung, um eine Palliativstation zu leiten. Im länderspezifischen Vergleich liegt der Aufwand für die Erlangung der ärztlichen Spezialisierung in Palliative Care zwischen Grossbritannien, wo die Palliative Care ein eigener Facharzttitel darstellt, und Deutschland, wo die Zusatzbezeichnung Palliative Care für Facharzttitelträger/-innen in 40 Stunden Kursweiterbildung und 120 Stunden Fallseminaren (Letzteres kann ersetzt werden durch 6 Monate Weiterbildung an Weiterbildungsstätten) zu erlangen ist (22).

Integrative Medizin in der Palliative Care

Unter dem Begriff «Integrative Medizin» wird die sinnvolle Verbindung von Komplementär- und konventioneller Medizin verstanden (23). In der Schweiz sind seit dem Jahr 2009 vier komplementärmedizinische Richtungen (Anthroposophisch erweiterte Medizin, TCM/Akupunktur, klassische Homöopathie und Phytotherapie) in der Verfassung festgehalten und deren ärztliche Leistungen werden über die Grundversicherung vergütet, wenn sie von einem/einer Ärzt/-in erbracht werden, welche/-r den entsprechenden SIWF-Fähigkeitsausweis besitzt (24). Viele Arzneimittel, die in den oben genannten komplementärmedizinischen Methoden verwendet werden, werden ebenfalls durch die Grundversicherung vergütet.

In den Schweizer Krebszentren, welche über ein integrativmedizinisches Angebot für onkologische Patient/-innen verfügen («Integrative Onkologie»), werden in der Regel eine oder mehrere der oben genannten Methoden und/oder Mind-Body-Medizin angeboten. Mindestens zweimal monatliche integrativonkologische Sprechstunden durch einen/eine Ärzt/-in mit einem SIWF-Fähigkeitsausweis in einer der oben genannten Methoden oder ein CAS in Mind-Body-Medizin und eine Zertifizierung des Krebszentrums sind die Bedingungen für eine Mitgliedschaft im Schweizer Netzwerk für Integrative Onkologie (www.inte­grative-oncology.ch) (25).

Im Folgenden bezieht sich der Begriff Komplementär- bzw. Integrativmedizin (CIM) schwerpunktmässig auf die oben genannten Methoden. Bei verschiedenen (nicht allen) komplementärmedizinischen Methoden fällt ein Fokus auf Salutogenese und ein multidimensionales Menschenbild, das häufig die psycho-spirituelle Dimension einbezieht, auf (26). Insofern finden sich hier gewisse Parallelen zu den Grundsätzen der Palliative Care. Dieser Aspekt sowie möglicherweise auch der Fokus auf einen «Team-Approach» mit der zentralen Rolle von Pflegefachpersonen in der Palliative Care sind möglicherweise ein Grund, warum in verschiedenen Palliative-Care-Settings Konzepte, wie z. B. Aromapflege, die als Teil der Phytotherapie angesehen wird, in den letzten Jahren etabliert wurden (27).

Vermeiden von «Aggressive End-of-Life Care» auch in Integrativer Onkologie

Der Begriff «Aggressive End-of-life care» bezeichnet belastende medizinische Massnahmen wie nebenwirkungsreiche Chemotherapie, Aufnahme auf die Intensivstation oder Reanimation in der letzten Lebensphase bei weit fortgeschrittener Krebserkrankung – Situationen, in denen der Nutzen in der Regel nur marginal ist. Studien zeigen, dass durch die frühzeitige Integration von Palliative Care die Häufigkeit solcher Interventionen deutlich reduziert werden kann (28, 29, 30).

Dieses Prinzip – belastende Interventionen mit geringem Nutzen zu vermeiden – gilt nicht nur für konventionelle onkologische Therapien, sondern auch für komplementär-integrative Verfahren. Auch wenn CIM-Massnahmen von vielen Patient/-innen und Behandelnden als sanft und weitgehend frei von Nebenwirkungen eingeschätzt werden (31, 32), können sie am Lebensende dennoch relevante Belastungen mit sich bringen. Dazu zählen spezifische unerwünschte Wirkungen beispielsweise von pflanzlichen Arzneimitteln (siehe Kapitel Phytotherapie), invasive Applikationsformen wie Nadeln bei der Akupunktur (siehe Kapitel TCM) oder Infusionen/subkutane Injektionen sowie der logistische Aufwand (33) wiederholter Praxis- oder Klinikbesuche (34, 35) (sog. Time Toxicity [36]) und oft die finanzielle Belastung (sog. Financial Toxicity [37)]. Die finanzielle und logistische Belastung wird wahrscheinlich unterschätzt (38). Entsprechend sollten auch CIM-Interventionen in dieser Phase kritisch auf ihr Nutzen-Belastungs-Verhältnis geprüft und gegebenenfalls in Absprache mit der Patientin bzw. dem Patienten beendet oder nicht begonnen werden. Dazu kann ein strukturierter Entscheidungsprozess wie bei systemischer Krebstherapie in palliativer Absicht angewandt werden (39).

Darüber hinaus suchen viele Patient:innen angesichts der Krankheitsprogression und des nahenden Lebensendes nach einem letzten «Strohhalm». In dieser Situation steigt die Anfälligkeit für unseriöse Angebote der Komplementärmedizin, die teils sogar Heilung suggerieren. Solche Versprechungen bergen das Risiko von Enttäuschung, Fehlallokation von Ressourcen und zusätzlicher Belastung für Angehörige. In solchen Fällen erweist sich die Doppelkompetenz von Fachpersonen mit Erfahrung in Integrativer Medizin und Palliative Care als hilfreich. Sie können durch empathische Begleitung, hohe Kommunikationskompetenz und die fachliche Einordnung unseriöser Angebote dazu beitragen, dass fragwürdige «Strohhalme» nicht ergriffen werden. So bleibt Patient:innen mehr Zeit und Energie für das, was sie selbst als wesentlich erachten.

Beispiele von CIM-Interventionen in der Palliative und End-of-Life Care

Im Folgenden sollen exemplarisch die Möglichkeiten von zwei Kerndisziplinen der integrativen Onkologie (AEM, Phytotherapie) in der Palliative und End-of-Life Care dargestellt werden. Diese Auswahl ist begründet durch die Fähigkeitsausweise in den entsprechenden Disziplinen der Autoren dieses Artikels.

Anthroposophisch erweiterte Medizin

Im Vordergrund stehen erfahrungsbasierte und teilweise studienbasierte, gut nachvollziehbare Ansätze aus ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer Praxis, die die konventionelle Versorgung sinnvoll ergänzen.

Medikamentöse Ansätze

Die AEM bietet ein differenziertes Spektrum an Arzneimitteln, die symptomorientiert und individuell angewendet werden (siehe Artikel Gemeinsamkeiten und Kerndisziplinen, Kapitel AEM). Meist handelt es sich um niedrig potenzierte Präparate (D1–D30) oder um nach anthroposophisch-spezifischen Verfahren hergestellte Medikamente pflanzlichen oder mineralischen Ursprungs.

• Appetitlosigkeit: Bitterstoffpräparate wie WALA Magen-Darm Globuli velati oder WELEDA Amara Tropfen haben eine lange Anwendungstradition und fördern durch ihre bittere Komponente Appetit und Verdauung (40, 41).
• Angst und Schlafstörungen: Zubereitungen aus Bryophyllum pinnatum (Brutblatt, verschiedene Hersteller) werden in der anthroposophischen Praxis breit eingesetzt und können Angst sowie innere Anspannung positiv beeinflussen und das Ein- und Durchschlafen unterstützen (42, 43).
• Unruhe im Sterbeprozess: WELEDA Olibanum comp., ein potenziertes Komplexmittel aus Olibanum resina, Aurum metallicum und Myrrha, wird im Sterbeprozess angewendet, wenn Unruhe und existenzielle Not im Vordergrund stehen (44, 45).
• Übelkeit und Verdauungsbeschwerden: WELEDA Nux vomica comp. Dil. und WALA Magen-Darm Globuli velati werden eingesetzt, um Übelkeit und Verdauungsprobleme zu lindern (41).
• Misteltherapie: Mistelpräparate (in der Schweiz: Iscador, Helixor und Abnobaviscum) können Müdigkeit (Fatigue), Appetitlosigkeit und das allgemeine Wohlbefinden günstig beeinflussen (46, 47).

Äussere Anwendungen in der Pflegepraxis

Äussere Anwendungen nehmen im anthroposophischen Pflegekonzept (siehe Kapitel Integrative Pflege) einen zen­tralen Stellenwert ein – sie entfalten ihre Wirkung über die verwendeten, meist pflanzlichen, teils metallischen Sub­stanzen sowie über die physikalische Wirkung der (je nach Anwendung) Wärme und/oder Feuchtigkeit bzw. rhythmischen Berührungen (44, 48).
• Aurum-Lavandula-Herzauflage kann sich positiv auf Angst und innere Unruhe auswirken (41).
• Schafgarben-Leberwickel können die Vitalität stärken, den Stoffwechsel regulieren und die Schlafqualität verbessern (49).
• Oxalis-Zwerchfellauflage wird bei nervöser Anspannung, Verdauungsstörungen oder seelischer Erschütterung/Schock eingesetzt (41).
• Rhythmische Einreibungen nach Wegman/Hauschka: Diese Pflegemethode mit rhythmisch geführten Berührungen kann Körperwahrnehmung und Vertrauen fördern (41, 48). Je nach Ziel der Anwendung werden unterschiedliche Substanzen verwendet.

Künstlerische Therapien

Anthroposophische Kunsttherapien – Malen, Plastizieren, Musiktherapie, Sprachgestaltung oder Heileurythmie, eine achtsame Bewegungstherapie – spielen in der anthroposophisch erweiterten Palliative und End-of-Life Care eine wichtige Rolle.
• Systematische Übersichten zeigen, dass künstlerische Therapien Angst und depressive Symptome bei Krebspatient/-innen deutlich reduzieren können (50, 51).
• Heileurythmie kann Atemnot, Schmerzen und Unruhe günstig beeinflussen, indem sie Rhythmus und Atmung harmonisiert (45, 52).
• Sprachgestaltung und Musik können körperliche und emotionale Symptome lindern, Entspannung fördern und Raum für existentielle Themen schaffen (52).

Psychosoziale und spirituelle Begleitung

Das anthroposophische Menschenbild versteht Leib, Seele und Geist als Einheit und erweitert so die Begleitung im Sterbeprozess um einige Aspekte:
• Spirituelle Begleitung: Neben konventionellen Ansätzen (53, 54) integriert die AEM Biografiearbeit, Meditation und Entspannungsübungen, die auch nicht religiöse Menschen in spirituell-existentiellen Themen begleiten können (44, 45).
• Salutogenese und Selbstregulation: Die AEM legt grossen Wert auf die Förderung innerer Ressourcen. Biografiearbeit, künstlerische Zugänge und äussere Anwendungen zielen auf die Unterstützung der Selbstregulation (55, 56).

Der spezifische Beitrag der ­anthroposophischen Palliative Care

Die AEM erweitert die allgemeine Palliativversorgung in folgenden Punkten:
1. Ganzheitliches Pflegekonzept und äussere Anwendungen: Durch Rhythmus, Berührung und multisensorische Erfahrungen können Geborgenheit und Stabilität vermittelt werden (44).
2. Breites Spektrum symptomorientierter Arzneimittel – meist pflanzlichen, teils auch mineralischen Ursprungs, die eine individuell angepasste, gut verträgliche Therapie ermöglichen
3. Integration von Kunst und Natur: Kreative Therapien und natürliche Substanzen erweitern das Handlungsspektrum.
4. Fokus auf Salutogenese und Selbstregulation: Der anthroposophisch-medizinische Ansatz betont die inneren Regulierungsfähigkeiten auch bei weit fortgeschrittener Erkrankung (55).

Fazit: Die AEM bereichert die Palliativversorgung durch ein praxisnahes Repertoire aus Arzneimitteln, äusseren Anwendungen, künstlerischen Therapien und psycho-spirituellen Begleitmöglichkeiten – stets mit dem Ziel, den Menschen in seiner körperlich-seelisch-geistigen Ganzheit in den Mittelpunkt zu stellen und seine inneren Ressourcen bis zuletzt zu stärken.

Phytotherapie

Phytotherapeutische Arzneimittel in verschiedenen Zubereitungsformen (siehe Kapitel Phytotherapie) können in der Palliative und End-of-life Care in ausgewählten Indikationen zur Symptomlinderung (u. a. Angst/Unruhe, Schlaf, Fatigue, Übelkeit) und zur positiven Beeinflussung des Gesamtbefindens beitragen (57). Neben den Daten aus klinischen Studien spielt für die Nutzenbewertung auch die lange Anwendungstradition, die beispielsweise in den Monografien internationaler Fachgremien wie der Europäischen Arzneimittelagentur (Committee on Herbal Medicinal Products, EMA-HMPC) oder der Weltgesundheitsorganisation (WHO) systematisch aufgearbeitet und mit präklinischen Daten in Bezug gesetzt wird, eine Rolle.

Zu den innerlich angewendeten Arzneipflanzen zählen u. a. Zubereitungen aus der Weissbeerigen Mistel (Vis­cum album), Hanf (Cannabis sativa/indica), Weihrauch (Boswellia serrata) sowie Ingwer (Zingiber officinale). Für Mistelpräparate zeigen systematische Übersichten inkonsistente Ergebnisse; einzelne randomisierte Studien berichten von Verbesserungen der Lebensqualität (46), während Überlebenseffekte nicht gesichert sind. Medizinischer Cannabis kann als Add-on für einzelne Symptome (z. B. refraktäre Übelkeit, Appetitverlust, Schmerzen) nach Aufklärung und unter Beachtung von Interaktionen, Nebenwirkungen und Rechtslage erwogen werden (58, 59). In einer doppelblinden Pilot-RCT reduzierte Weihrauch (Boswellia serrata) peritumorales Hirnödem bei Hirntumoren unter Bestrahlung; die Datenbasis ist allerdings klein (60, 61). Für Ingwer bei CINV (Chemotherapie-induzierte Nausea und Vomitus) fallen Ergebnisse gemischt aus: Metaanalysen und RCTs zeigen teils Vorteile (v. a. akute Übelkeit), teils keine klaren Effekte (62, 63). Für standardisierte orale Lavendelöl-Präparate (z. B. Silexan) zeigt eine Metaanalyse signifikante Angstreduktionen bei guter Verträglichkeit (64). Traditionelle und teilweise wissenschaftliche Evidenz besteht für Zubereitungen aus Baldrianwurzel, Hopfen, Passionsblumenkraut und Melisse bei Schlafstörungen (65, 66, 67, 68). Für Inappetenz verschiedenen Ursprungs werden traditionell Zubereitungen aus Bitterstoff-Arzneipflanzen eingesetzt; die Wirkung ist teilweise auch in klinischen Studien abgebildet (69, 70, 71). Die Übertragbarkeit auf die Situation des Patienten mit Inappetenz bei weit fortgeschrittener Erkrankung ist offen, ein Versuch kann jedoch, wenn vom Patienten toleriert, vertreten werden.

Äussere Anwendungen von Arzneipflanzenzubereitungen in der Form von Wickeln/Auflagen und Aromapflege werden zur Förderung von Wohlbefinden, Entspannung und Schlaf eingesetzt. Eine kleine Pilotstudie wies auf eine Fatigue-Reduktion unter Leberauflagen mit Schafgarbentee während palliativer Radiatio hin (72). Aromatherapie zeigt in systematischen Reviews Effekte auf Angst und Schlaf (73). Im Spektrum der Aromatherapie ist Lavendel (Lavandula angustifolia) am besten untersucht: Inhalative/topische Anwendungen (Diffusor, Duftkissen, Einreibungen) erzielen in RCTs und Reviews – auch in palliativnahen Settings – kurzfristige, überwiegend moderate Effekte auf Angst und Schlaf (73). Eine neue Studie zeigte signifikante Verbesserungen von Schlafqualität, Angstsymptomen und Schmerzen bei Brustkrebspatientinnen unter Chemotherapie, die eine Massage mit Lavendelöl erhielten, gegenüber der Placebogruppe (Massage mit Mandelöl) (74).

Symptomorientiert lassen sich beispielhaft folgende Einsatzbereiche ableiten:

– Angst/Unruhe und Schlaf: Lavendelöl (oral, inhalativ beispielsweise über Diffusor, dermal), Zubereitungen aus Baldrian, Passionsblume, Melisse, Hopfen (65, 66, 67)
– Fatigue (insbesondere unter Radiotherapie): Leberauflagen mit Schafgarbentee (72)
– Inappetenz: Zubereitungen aus Bitterstoff-Arzneipflanzen (bspw. Wermut, gelber Enzian, Löwenzahn)
– Übelkeit/Erbrechen: Zubereitungen aus Ingwer als Add-on zur leitliniengerechten Antiemese (62, 63), medizinischer Cannabis (58, 59)
– Hirnödem/Hirndruck: Extrakte aus indischem Weihrauch in selektierten Fällen off-label nach interdisziplinärer Abwägung und Aufklärung; ggf. zum Versuch der Steroidreduktion (60, 61)
Sicherheit und Qualität: Phytotherapeutische Präparate unterscheiden sich in Extraktart, Dosis, Standardisierung und Qualität; bevorzugt sollten HMPC-/Pharmakopöe-konforme Zubereitungsformen eingesetzt werden. Zu beachten sind mögliche Interaktionen (z. B. mit Sedativa, Antikoagulanzien, CYP/P-gp-Substraten) sowie eine sorgfältige Dosisfindung, insbesondere bei medizinischem Cannabis. Für die Anwendung ätherischer Öle sollten ausschliesslich zugelassene Präparate in geeigneter Dosierung und Qualität in Betracht gezogen werden.

Abschluss und Ausblick

Palliative Care vereint bio-psycho-sozio-spirituelle Begleitung und multiprofessionelle Zusammenarbeit mit dem Ziel, die Lebensqualität von Menschen mit lebenslimitierenden Erkrankungen und ihren Angehörigen zu sichern – möglichst früh im Krankheitsverlauf (1, 12, 16). Viele Patient/-innen in der Palliative Care äussern den Wunsch nach integrativmedizinischen Angeboten (3). Zahlreiche Verfahren der Integrativen Medizin lassen sich aufgrund ihres multidimensionalen Menschenbildes mit Einbezug psycho-spiritueller Aspekte und ihres ähnlichen Teamansatzes gut mit den Grundprinzipien der Palliative Care verbinden und können, wenn sie gezielt ausgewählt und in das individuelle Behandlungskonzept eingebettet werden, wertvolle Impulse setzen (23, 26). Ein zentrales Prinzip der Palliative Care ist es dabei, belastende Massnahmen ohne klaren patientenrelevanten Nutzen zu vermeiden – unabhängig davon, ob sie aus der konventionellen oder aus der komplementär-integrativen Medizin stammen (8, 29, 30). Die AEM und die Phytotherapie stehen exemplarisch für zwei in der Palliative und End-of-life Care häufig eingesetzte Richtungen der Integrativen Medizin, die – jeweils mit eigenen Konzepten und Therapieschwerpunkten – Potenzial für die Unterstützung in dieser Lebensphase bieten, jedoch Fachkompetenz sowohl in der jeweiligen CIM-Richtung als auch in der Palliative Care erfordern, um die jeweilige Situation individuell und differenziert beurteilen zu können. Integrativmedizinische Verfahren können – richtig eingesetzt – dazu beitragen, Menschen am Lebensende umfassend, individuell und im Einklang mit den Prinzipien der Palliative Care zu begleiten.

Sandra Pittl 1, Corrado Bertotto 2, Natalie Kalbermatten 3

1 Zentrum für Integrative Onkologie, Zürich, Schweiz
2 Zentrum für Integrative Medizin, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz
3 Onkologie/Hämatologie, Kantonsspital Münsterlingen, Schweiz

Einleitung

In der Schweiz erkranken jedes Jahr circa 45 500 Menschen an einer Krebserkrankung (1). Die Zahl der Cancer Survivors – Menschen, die eine Krebserkrankung überstanden haben oder mit der Erkrankung leben – steigt aufgrund besserer Diagnostik und Therapie kontinuierlich an. Viele Betroffene sind jedoch mit Langzeitfolgen konfrontiert und können auch Jahre nach Abschluss der aktiven Behandlung unter anhaltenden, mit der Erkrankung oder der Therapie assoziierten Beschwerden leiden. Die überwiegende Mehrheit aller Cancer Survivors berichtet über anhaltende körperliche Beschwerden (z. B. Fatigue, therapieinduzierte Polyneuropathie, Schlafstörungen, kognitive Dysfunktionen) und psychische Symptome (z. B. emotionale Belastung/Disstress, Ängste, depressive Symptome) sowie relevante soziale Herausforderungen im Bereich von Beziehungen, Familie sowie Erwerbstätigkeit im weiteren zeitlichen Verlauf. Der Begriff der sogenannten Survivor-ship Care, d. h. die Langzeitbetreuung nach einer Krebserkrankung, gewinnt aufgrund der oben geschilderten Zusammenhänge zunehmend an Bedeutung (2).

Definition Cancer Survivorship

Der von Fitzhugh Mullan 1985 geprägte Begriff «Cancer Survivorship» (3) wurde in den letzten Jahren unterschiedlich definiert. International durchgesetzt hat sich die Definition der US-amerikanischen Patientenorganisation ­National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS), die jedes betroffene Individuum vom Zeitpunkt der Diagnose an bis zu seinem Tod als Cancer Survivor – als Krebsüberlebenden – bezeichnet (4). Diese Definition, der sich zahlreiche internationale Fachgesellschaften angeschlossen haben, ermöglicht es, die onkologische Versorgung entlang eines Kontinuums zu verstehen und damit die möglichen Auswirkungen der Krebstherapie auf die Lebensqualität des Cancer Survivor bereits während der Primärtherapie zu berücksichtigen (5). Andere Definitionsvorschläge orientieren sich an Phasenmodellen (6), welche sich am Behandlungs- und Krankheitsverlauf orientieren. Hier wird zum Beispiel die akute Behandlungsphase vom mittleren (bis ca. 5 Jahre nach Diagnosestellung) sowie Langzeitüberleben ab dem 5. Jahr nach Diagnosestellung abgegrenzt. Unterschieden werden darüber hinaus das krebsfreie Überleben und das Überleben mit einer chronischen oder fortschreitenden Krebserkrankung (4). In der Schweiz entwickelt Oncosuisse als Teil des Masterplans (7) mit zwei Expertenworkshops nationale Konsensusempfehlungen für «Cancer Survivorship Care» (Publikation in Vorbereitung) unter Verwendung der NCCS-Definition.

Survivorship Care

Studien weisen darauf hin, dass viele Krebsüberlebende im Langzeitverlauf gute Funktions- und Lebensqualitätswerte aufweisen (8). Vergleiche mit Referenzdaten zeigen jedoch, dass Cancer Survivors auch Jahre nach der Behandlung gegenüber der Allgemeinbevölkerung (nach Alter und Geschlecht angepasst) klinisch relevante Beeinträchtigungen in körperlichen, psychischen und sozialen Aspekten aufweisen (2). Diese Beeinträchtigungen dienen als Ansatzpunkte für Survivorship Care Plans (SCPs), welche optimalerweise kurz nach Beendigung der Primärtherapie erstellt werden und welche neben Informationen zur Notwendigkeit zukünftiger Nachsorgeuntersuchungen in Hinblick auf mögliche Langzeit- und Spätfolgen Empfehlungen zu gesundheitsfördernden Massnahmen und zur Symptombehandlung enthalten (6). Konkret bedeutet dies, dass SCPs neben primär krankheitsspezifischen Themen auch Empfehlungen zum Lebensstil, sozialrechtliche Themen sowie psychosoziale Unterstützungsangebote enthalten sollten. Da die Probleme der Cancer Survivors oft vielschichtig sind und sich gegenseitig bedingen und/oder verstärken, erfordern SCPs einen multidisziplinären Ansatz, um dieser Problematik gerecht zu werden (9). Obwohl die Anzahl der Cancer Survivors stetig steigt, gibt es innerhalb des Schweizer Gesundheitssystems erst wenige koordinierte Nachsorgeangebote für die Zeit nach der medizinischen Erstbehandlung (10). Das Projekt All.Can hat die «Ist-Situation der Versorgungslandschaft und Empfehlungen zur Verbesserung der Krebsnachsorge» untersucht, inkl. qualitativer Interviews mit 18 Experten, einem Online-Survey und einem Validierungsworkshop, der finale Bericht ist veröffentlicht (1.5.2025 [11]).

In der Schweiz wird Survivorship Care erforscht. Die Gesundheitsförderung Schweiz unterstützt aktuell das «Cancer Survivors Support Program», welches sowohl digitale als auch persönliche Elemente eines Coachings nutzt, und koordiniert den medizinischen Nachsorgeplan, psychosoziale Unterstützungsangebote sowie die Förderung des Selbstmanagements von krebsbetroffenen Menschen. Das Projekt ist im Sommer 2024 gestartet und dauert 4 Jahre (12). Das PACE-Partnership-Projekt der Berner Fachhochschule erforscht ab Oktober 2025 für 4 Jahre mit SNF-Förderung im transdisziplinären Team, wie Fachpersonen und Menschen mit chronischer Fatigue einander besser verstehen und begegnen können (13).

Perspektive der Integrativen Onkologie

In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Integrative Onkologie (IO) als zunehmend sichtbarer Bestandteil der Krebsbehandlung ein deutliches Wachstum erlebt. Ihr Ziel ist es, evidenzbasierte komplementäre Therapien mit konventionellen Behandlungen zu kombinieren, um das Wohlbefinden und die Lebensqualität von Menschen mit Krebserkrankungen zu verbessern. Zudem sollen die betroffenen Personen befähigt werden, Krebserkrankungen vorzubeugen und sich vor, während und nach einer Krebsbehandlung aktiv zu beteiligen (14). Die Verbreitung von Programmen für IO in grossen Krebszentren weltweit spiegelt diese Realität ebenfalls wider. Verschiedene Studien zeigen, dass bis zu 50 % der Cancer Survivors traditionell-komplementär-integrative Medizin (TCIM) (15) beanspruchen (16); eine Studie aus dem Jahr 2010 kam auf einen Prozentsatz von 65 % (17). Es gibt zunehmend Forschungsarbeiten dazu, ob und wie integrative medizinische Ansätze dazu beitragen können, die Symptome und die Lebensqualität (QoL) von Krebsüberlebenden zu verbessern. Durch die Entwicklung nationaler (AWMF: Deutsche S3-Guidelines) (18) und internationaler Leitlinien (Society for Integrative Oncology, SIO) (19), die anschliessend von den entsprechenden Expertengremien gebilligt wurden, unterstützen evidenzbasierte Empfehlungen eine Reihe von therapeutischen Ansätzen für die Behandlung in diesem Bereich (siehe auch Artikel Edukation). Die drei klinischen Praxisleitlinien von ASCO-SIO, die als Leitfaden für die integrative unterstützende Behandlung dienen, umfassen Integrative Medizin zur Schmerzbehandlung (20), von Angst- und Depressionssymptomen (21) und die Behandlung von Cancer-related Fatigue (CRF) (22) und adressieren somit relevante Langzeitsymptome der betroffenen Personen. Aktuell erfolgen Umsetzungsprojekte für die Implementierung (23, 24). Im Weiteren sollen nun am Beispiel der CRF, von Schlafstörungen im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung sowie der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie konkrete Anwendungsbereiche von Therapiekonzepten aus der IO und die Zusammenarbeit und Überlappungen mit anderen medizinischen Fachgebieten beispielhaft bezüglich Ernährung und körperlicher Aktivität erläutert werden.

Cancer-related Fatigue (CRF)

Krebsbedingte Müdigkeit (CRF) ist eine der häufigsten Nebenwirkungen, die mit der Diagnose und Behandlung von Krebserkrankungen einhergehen (25). Sie ist durch ein «anhaltendes und oft überwältigendes Gefühl körperlicher, geistiger und/oder emotionaler Erschöpfung» gekennzeichnet und unterscheidet sich von durch Anstrengung verursachter Müdigkeit, da sie nicht ohne Weiteres durch ausreichend Schlaf oder Ruhepausen nachlässt. Ihre Auswirkungen sind in allen Stadien der Krebserkrankung zu spüren, von der Erstdiagnose bis hin zu den Cancer Survivors. Schätzungen zur Prävalenz sind abhängig von der Definition des Schweregrads, der Behandlungsphase (während multimodaler onkologischer Erstbehandlung, Langzeit-Cancer-Survivor, End-of-Life), der onkologischen Behandlungsmodalität (Chemo-, Immun-, Hormon-, Radio- und Protonentherapie, Operation in Vollnarkose oder Kombinationen davon [26]), der Tumorart, dem Tumorstadium (aktive/inaktive Krebserkrankung), dem Geschlecht und auch dem Jahrzehnt der Publikation (früher Prävalenzraten höher) (27, 28, 29, 30, 31). Während der onkologischen Behandlung leiden 30 % bis 60 % der Betroffenen an mässiger bis schwerer Fatigue, bei Mammakarzinom deutlich mehr (58 % bis 94 %) (29). Auch Jahre nach Abschluss der Erstbehandlung in kurativer Absicht ohne Hinweis auf ein Rezidiv persistiert bei ca. 20 % bis 35 % ein klinisch relevantes Fatigue-Syndrom. Viele betroffene Cancer Survivors fühlen sich hiermit nicht gut wahrgenommen und behandelt (32).

Cancer-related Fatigue (CRF) wird heute nicht mehr nur als isoliertes Symptom angesehen, sondern als eine komplexe Störung unter Berücksichtigung von Schlafstörungen. Dies verdeutlicht sich bei der Betrachtung der gängigen Definition von CRF im ICD-10, bei der z. B. zwei von zehn A-Kriterien diesen Bezug zu Schlafstörungen belegen, u.a. Insomnie und Hypersomnie sowie die Erfahrung, den Schlaf als nicht erholsam zu erleben (33). In einer deutschen Studie wurden als am stärksten ausgeprägte Symptome von Mammakarzinom-Patientinnen drei Jahre nach Erstdiagnose neben Fatigue (38 %) auch Insomnie mit 46 % in der EORTC QLQ-C30-Symptom-Skala angegeben (34). Interessanterweise persistieren gemäss einer Langzeitstudie bei über 6900 Patienten (45 % Mammakarzinom) diese Symptome über 14 Jahre mit einer Symptomlast von über 35% (35). Schlafstörungen werden im nächsten Abschnitt diskutiert.

Bei der Ätiologie der CRF werden verschiedene Faktoren postuliert: eine mitochondriale Schädigung (36) inklusive der astralen Gliazellen (37, 38, 39), neuro-immunologische Veränderungen sowie autonome Dysfunktion (41). Zur Diagnostik werden neben der ausführlichen Anamnese der ergänzende Einsatz von verschiedenen Assessments wie z.B. SIF (42), CFS-D (43), DICRFS (44) und BFI (45) empfohlen.

Zusätzlich sollten mögliche Funktionseinschränkungen wichtiger Organe wie Leber, Niere oder Herz ausgeschlossen werden sowie laborchemische Untersuchungen mit dem Fokus auf eine mögliche entzündliche Aktivität, Elektrolytstörungen oder Glukosestoffwechselstörungen sowie Substratmangel (Vitamine, Mineralstoffe inkl. Selen und Zink) oder hormonelle Imbalancen sowie Status nach Virusinfektionen wie z.B. Covid-19 durchgeführt werden. Bei kognitiven Einschränkungen wird die Durchführung einer neuropsychologischen Untersuchung (optimalerweise in den Nachmittagsstunden) empfohlen, bei ausgeprägten Schlafstörungen eine ergänzende schlafmedizinische Untersuchung, des Weiteren einfache körperliche Funktionstests (52) (z.B. FTSTS) (53). Therapeutisch ist bei einem CRF ein evidenzbasiertes, multimodales Interventionsprogramm empfohlen. Dieses besteht aus Ausdauer- und Krafttraining (54), Energiemanagement (55), psychologischer Begleitung mit Fokus auf emotionalen Energieverlust, Achtsamkeits- bzw. Mind-Body-Interventionen (56), Beratung zu einer antientzündlichen (57), pflanzenbasierten sowie proteinreichen Ernährung (58), Schulung zur Schlafhygiene (Berücksichtigung von Nacht/Tag-Rhythmen) (59). Die einzelnen Bestandteile des Programms sollten aufeinander abgestimmt sein, um sowohl eine Unter- als auch eine Überforderung (insbesondere auch in Hinblick auf das körperliche Training) zu vermeiden.

Die Behandlungsleitlinien der onkologischen Fachgesellschaften (60, 61, 62) beinhalten sowohl nichtmedikamentöse Interventionen der IO (siehe Artikel Kerndisziplinen), hier insbesondere bezüglich Mind-Body-Verfahren wie MBSR/MBCT, Tai Chi, Qi Gong oder restorativem (63) Yoga, Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) mit oder ohne Hypnose zum Energiemanagement und Akupunktur/Akupressur sowie phytotherapeutischer Präparate (Ginseng) und die Verwendung von Mistelgesamtextrakt. Ein kürzlicher Übersichtsartikel (open access) fasst die Evidenz und Empfehlungen zusammen (64).

Bei der Beurteilung der verschiedenen Behandlungsmodalitäten sollten der Kontext und Kombinationsbehandlungen berücksichtigt werden. Beispielhaft zeigte eine klinische Hypnoseintervention während der Radiotherapie in kurativer Absicht bei Brustkrebs (15 Minuten Beginn und Ende, dazwischen wöchentlich 5 Min. entspannende innere Bilder und Anregungen zur Reduktion von Stress und Fatigue) in Kombination mit KVT im Vergleich zur randomisierten Kontrollgruppe (Aufmerksamkeit) eine klinisch und statistisch signifikante Verbesserung der Fatigue nach Abschluss der Radiotherapie und 1 bis 6 Monate danach (alle P < 0.001) (65). Auch können Patientenpräferenzen eine Rolle spielen (siehe Artikel Forschung). Cancer Survivors nach Brustkrebs (bis 18 Monate nach Erstdiagnose) wurden 3 Interventionen angeboten: Yoga, KVT und Selbsthypnose-Self-Care in Kleingruppen, 69 % wählten Self Care/Hypnose (6 Sitzungen alle 2 Wochen, jeweils 120 Minuten, davon 15 Minuten Hypnose). Die Verbesserung der Fatigue (EORTC QLQ-C30) war klinisch signifikant (Baseline 2.59 [0.78], nach 9 Monaten 2.18 [0.67], p = 0.002) (66). Ein anderes Beispiel ist eine intensive Yoga-Intervention im ländlichen Indien mit wenig verfügbaren anderen Behandlungen (67).

Schlafstörungen bei Cancer Survivors

Das National Comprehensive Cancer Network der USA verweist darauf, dass Schlafstörungen mit Prävalenzen von 30 %–75 % nicht nur ein häufiges, sondern auch ein vernachlässigtes Problem bei Krebspatient/-innen darstellen (68, 69). Die European Society for Medical Oncology (ESMO) stellt in ihrer Leitlinie zu Schlafstörungen dar, dass in der erwachsenen Allgemeinbevölkerun­g die ­Häufigkeit von Insomnie 6-10 % beträgt, während Insomnie bei Krebspatient/-innen dreimal häufiger auftritt (70). Dabei beziehen sich die Autoren auf ­Insomnie im Sinne der ICD-11, DSM-5-TR und der International Classification of Sleep Disorders (ICSD 3). Unter Insomnie werden die drei Hauptsymptome verstanden (Einschlafstörung, Durchschlafstörung, frühes Erwachen), welche mindestens dreimal pro Woche über mindestens drei Monate bestehen und auch mit Tagesfunktionseinschränkungen einhergehen (71). Die ICSD-3 definiert dies als chronische Insomnie (72).

Bis zu 95% Krebsbetroffene berichten über Schlafstörungen (70). Laut einer kanadischen Studie traten Schlafstörungen im Sinne eines insomnischen Syndroms am häufigsten bei Brustkrebspatientinnen auf, im Vergleich eher selten bei Prostatakrebspatienten. Die Ergebnisse zeigten eine Inzidenzrate von 18,6 %, eine Persistenzrate von 68,0 % und eine Remissionsrate von 32,0 % (73). Weitere Daten zeigen, dass es bei Brustkrebspatientinnen unter Chemotherapie zu einer Störung des Ruhe-und Aktivitätsrhythmus kommt, dies spiegelt sich in einer verminderten Tagesaktivität und einer vermehrten nächtlichen Unruhe wieder (74).

Aus pathophysiologischer Sicht bestehen Hinweise darauf, dass es bei Krebserkrankungen zu komplexen Dysregulationen u.a. im Bereich der Melatoninproduktion kommen kann, ausgelöst u.a. auch durch die Grösse der Primärtumoren (75, 76). Des Weiteren konnten Daten eine Assoziation zwischen einer bereits zwei Jahre vor Erstdiagnose eines Mammakarzinoms bestehenden kurzen Schlafdauer unter 6 Stunden mit einem höheren (schlechteren) Rezidiv-Score im Oncotype-DX (umfasst 21 Gen-Marker, welche auf eine stärkere Ent­differenzierung, Aggressivität oder Invasivität des Karzinoms hinweisen) aufzeigen (77).

In polysomnographischen Untersuchungen von Patient/-innen mit Mammakarzinom und Lungenkarzinom ergaben sich im Vergleich zu den Kontrollgruppen signifikant häufiger Durchschlafstörungen im Sinne von Awake-after-Sleep-Onset sowie Body-Movements (78). Epidemiologische Studien der letzten Jahre liefern Hinweise, welche auf einen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Risiko für die Entstehung einer Krebserkrankung und dem Vorliegen eines Schlafapnoe-Syndroms hindeuten. Aus pathophysiologischer Sicht scheinen hier neben dem Auftreten von Arousal insbesondere auch die mit den Apnoen assoziierten Desaturationen als relevante Faktoren eine Rolle zu spielen (79). Insbesondere Patienten mit einem schwergradigen Schlafapnoe-Syndrom mit langen Desaturationszeiten weisen eine Risikozunahme von Krebserkrankungen auf (80).

In einer retrospektiven Studie an Patienten mit einem CRF, welche mittels Polysomnographie untersucht wurden, wurde bei 33 von 39 Patienten ein Schlafapnoe-Syndrom nachgewiesen und zusätzlich auch vermehrte periodische Beinbewegungen dokumentiert (81). Neben chronischen Insomnien und einer höheren Prävalenz von schlafbezogenen At­mungsstörungen bei Krebs-Patienten wird auch von Rest­less-Legs Syndromen unter Chemotherapien berichtet (82). Therapeutisch kommen sowohl nicht-medikamentöse als auch medikamentöse Konzepte zum Einsatz: Bei der kognitiven Verhaltenstherapie Insomnie (CBTI), welche neben Elementen der Schlafhygiene und Schlafedukation auch Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle und Entspannungsverfahren beinhaltet, liegt für den Einsatz bei Cancer Survivors als auch bei Brustkrebsbetroffenen mit chronischen Insomnien eine A-Empfehlung bezüglich der Evidenz dieses Verfahrens vor (70). Dabei sind Effekte auf die Schlafeffizienz, die Schlafqualität sowie die Schlaflatenz gut belegt (83).

Auch für auf Mind-Body-Medizin basierende Verfahren wie Meditationen (z.B. Mindfulness Meditation, MAPS) sowie Tai Chi/Chi Gong oder andere achtsamkeitsbasierte Techniken (84, 85) besteht eine B-Empfehlung (70). CBTI kann über eine Verbesserung der Schlafqualität auch eine bestehende CRF-Symptomatik verbessern (86). Bei symptomassoziierten Ursachen der Schlafstörungen, wie z. B. Schmerzen, Depression, Hypoxämie oder Anämie stehen die symptombezogenen Therapien im Vordergrund (87).

Bei der medikamentösen Therapie der Insomnie liegen für den Einsatz von Benzodiazepin- Agonisten und Benzodiazepinen nur wenige Studien bei Tumorpatienten vor, für die Wirksamkeit bei Cancer-Survivors existieren keine Studiendaten (70).

Da neben fehlenden Hinweisen auf einen förderlichen Effekt auf eine physiologische Schlafstruktur und Schlafregulation auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung der kognitiven Funktion durch den Einsatz von langwirksamen Benzodiazepinen bestehen (88), sollten Benzodiazepine zur schlaffördernden medikamentösen Therapie nicht eingesetzt und Benzodiazepin-Agonisten äusserst restriktiv und zeitlich nur kurz begrenzt eingesetzt werden (87). Eine weitere Therapieoption stellt Bryophyllum pinnatum 50 % zur Behandlung bei insomnischen Störungen bei Krebspatienten dar (90). Es kann die Bryophyllum-50 %-Kautablette eingesetzt werden. Zudem wurde für die Misteltherapie in einer Metaanalyse eine Reduktion von Fatigue gezeigt (91), und in einem Review zu randomisierten Studien wurden bei 7 von 10 Studien eine signifikante Abnahme von Fatigue/Müdigkeit sowie bei 6 von 9 randomisierten Studien eine signifikante Verbesserung der Schlafqualität/Schlaf-Items gefunden (92). Ferner kann auch mittels Akupunktur eine Verbesserung der Schlafqualität erzielt werden (93).

Bei Mammakarzinom-Patientinnen mit CRF wurde im Rahmen einer multimodalen Therapie über zehn Wochen, bestehend aus Psychoedukation, Schlafedukation mit einer chronoadaptierten Schlafrestriktion und Stimuluskon­trolltherapie, Mal- und Eurythmietherapie und einer Kombinationstherapie, bestehend aus multimodaler Therapie und einem aeroben Training, sechs Monate nach Ende der Therapie (94) und nach vier Jahren (95) eine nachhaltige Verbesserung und Überlegenheit gegenüber einem alleinigen Ausdauertraining auf die Schlafqualität und das kombinierte Outcome Fatigue/Schlafqualität gezeigt.

Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie

Die Chemotherapie-induzierte periphere Neuropathie (CIPN) ist eine häufige und belastende Nebenwirkung der Behandlung mit bestimmten Chemotherapeutika, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen kann.

Die Symptome reichen von Schmerzen und Kribbeln bis hin zu Taubheit und motorischen Beeinträchtigungen. Eine Einteilung kann in Funktionsverlust (Minus-Symptome) und Übererregbarkeit durch Nerven(membran)schädigung (Plus-Symptome) erfolgen. Zu den Minus-Symp­­tomen zählen sensorisch Hypästhesien und motorisch Funktionsverlust, zu den Plus-Symptomen zählen Missempfindungen wie Kribbeln/Ameisenlaufen, Stromgefühl oder Brennen und Schmerzen (S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patient/-innen [96]). Während der Chemotherapie erleiden bis zu 71 % der Patienten eine CIPN (z. B. nach Taxan, Platin) (97). Bis zu 42 % verspüren die CIPN noch 2 Jahre nach ihrer taxan- und platinhaltigen Therapie (98).

Betroffene berichten als Hauptsymptome über Taubheit, Kribbeln, eingeschränkte Empfindlichkeit, stechende und brennende Schmerzen, Kältegefühl, Muskelkrämpfe u. a. (99). Das Risiko, eine periphere Neurotoxizität zu entwickeln, ist massgeblich von der Art und Dosis des eingesetzten Wirkstoffs abhängig (für Häufigkeiten und klinische Charakterisierung der substanzabhängigen Neuropathie: siehe S3-Guideline [96]). Das Risiko einer CIPN ist bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren, wie z. B. Diabetes mellitus, Alkoholkonsum, Vitamin-B-Mangel oder einer anderen Neuropathie in der Familie oder Anamnese, erhöht (96, 100).

Die Pathophysiologie von CIPN ist komplex und nicht vollständig verstanden, aber sie wird mit der direkten neurotoxischen Wirkung der Chemotherapeutika (Platinverbindungen, Taxane, Vinca-Alkaloide, Bortezomib etc.) in Verbindung gebracht (101).

Zu den medikamentösen Optionen gehören Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin sowie Antidepressiva wie Duloxetin oder Venlafaxin. Diese Medikamente können helfen, neuropathische Schmerzen zu lindern. Ihre Wirksamkeit variiert, und Nebenwirkungen müssen berücksichtigt werden. Laut ASCO-Guideline ist Duloxetin das Medikament mit der besten, wenn auch begrenzten Evidenz bei schmerzhafter CIPN (100). Nicht-medikamentöse Ansätze spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der CIPN: Physikalische Therapie und Ergotherapie zielen darauf ab, die funktionelle Kapazität der Patienten zu erhalten und die Auswirkungen der Neuropathie auf das tägliche Leben zu minimieren (102, 103). Körperliche Aktivität (Ausdauer-, Krafttraining [104], sensomotorisches Training, Balanceübungen) kann ebenfalls helfen, die Lebensqualität zu verbessern und die funktionelle Mobilität zu erhalten (105, 106).

Für die Behandlung der CIPN werden evidenzbasierte Behandlungsmassnahmen aus verschiedenen IO-Kerndisziplinen (siehe Artikel Gemeinsamkeiten und Kerndisziplinen) eingesetzt. Ein kürzlich publizierter umfangreicher Expertenkonsensus (107) mit Durchsicht von 75 Studien unter Berücksichtigung einer früheren Metaanalyse (108) unterstützt, mit einer Beurteilung von mehr als der Hälfte der Interventionen von moderater bis hoher (v. a. subjektiver) klinischer Effektivität, eine Vielfalt von körperbasierten Therapien (Massage, rhythmische Einreibungen u. a.), Mind-Body-Verfahren, Akupunktur/Akupressur und einige phytotherapeutische Arzneimittel und Anwendungen. Exemplarisch zeigten Akupunktur/Akupressur (109, 110, 111) eine Verbesserung der Schmerzen und anderer sensorischer Symptome oder Yoga (112) eine Verbesserung der Lebensqualität und des Sturzrisikos. Es wird die lokale Applikation von Mentholcreme (1 %), Aconit- oder Solum-Öl sowie Arnica-comp-Öl, Formica-Öl oder -Salbe, Rosmarinsalbe, Pfefferminz-, Eukalyptusöl oder auch ein Leinsamenbad empfohlen.

Der Expertenkonsensus betont die Bedeutung eines interprofessionellen Vorgehens (107)(Abb. 1).

Weitere Indikationen für IO-Behandlungen in der Survivorship Care

Neben den exemplarisch erwähnten Indikationen Fatigue, Schlafstörungen und CIPN liegen zunehmend Daten vor, welche die Vielzahl an Beschwerden und Einschränkungen der Cancer Survivors adressieren. Es liegen IO-Guidelines für Schmerzen (20) bei Krebs und Angst/Depression (21) vor, die S3-Guidelines Komplementärmedizin (18) und Supportive Care (96) (siehe Artikel Edukation) erwähnen weitere Massnahmen. Beispielhaft Akupunktur bei Xerostomie (113), Hitzewallungen (114) oder TCM bei therapieassoziierter Nausea (CINV) (115).

Ernährung und körperliche Aktivität in der Survivorship Care

Krebsbetroffene Menschen interessieren sich zunehmend für eine Ernährung, die die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls oder einer Progression der Erkrankung positiv beeinflusst. Aufgrund der Bedeutung der Mangelernährung und der Tumorkachexie in der Onkologie, die weiterhin zu wenig beachtet werden (116, 117), mit negativen Folgen auf die Lebensqualität, körperliche Funktion und die Verträglichkeit und Wirksamkeit der krebsspezifischen Behandlungen (118), liegt der Schwerpunkt der meisten Onkologen (119) und Ernährungsfachleute bisher auf einer Erkennung und Verbesserung der Mangelernährung und Tumorkachexie (120). Bisherige Guidelines fokussieren auf diese Thematik. In den Aktualisierungsprozess der ESPEN Guideline «Clinical Nutrition in Can­cer» (121) wurden nun auch Kapitel zu Fasten, ketogener Ernährung, Mikrobiom und pflanzlichen Eiweissquellen aufgenommen. Hier zeigt sich, dass auch eine zunehmend vorliegende wissenschaftliche Evidenz mit Studien zu den positiven Auswirkungen einer antiinflammatorisch-mediterranen (122) Ernährung Aufmerksamkeit in der modernen Ernährungsmedizin erlangt hat, mit primär pflanzenbasierten (123), auf biologischen Böden angebauten Lebensmitteln, sowie einer zuckerarmen und mikrobiomunterstützenden Ernährung (124) einschliesslich Fastenimpulsen. Auch liegt eine zunehmende wissenschaftliche Evidenz vor, dass die positive Wirkung der Ernährung auf Therapie und Krankheitsverlauf mit körperlicher Aktivität kombiniert werden sollte (125), wobei körperliche Aktivität mit bester Evidenz (126) ein obligatorischer Bestandteil jeder onkologischen Behandlung darstellen sollte.

Die erfolgreiche Implementierung von Lebensstiländerungen im klinischen Alltag erfordert entsprechende Kenntnisse der Psychologie und Praxis von Gewohnheitsänderungen des Lebensstils (126). Die Wahrnehmung von körperlichen Signalen wie Sättigung oder Hunger, von verbesserter Energie nach einer körperlichen Aktivität oder nach einem hochwertigen mediterranen, pflanzlich-eiweissreichem Essen oder Umgang mit Emotionen beim Verlangen nach Zucker kann unterstützt werden durch Mind-Body-Verfahren, Anwendung von Phytotherapie (z.B. Bitterstoffen) oder bewusstes Pflegen von Tagesrhythmen, unterstützt durch äussere Anwendungen. In diesem Sinne können und sollen IO-Kerndisziplinen die für Veränderung von Ernährung und körperlicher Aktivität notwendigen Lebensstilveränderungen (14) begleiten, dies in Ergänzung zu einer transparenten Zusammenarbeit mit Fachpersonen der modernen, konventionellen Ernährungsmedizin.

Fazit

Massnahmen aller Kerndisziplinen der IO können in vielen Bereichen der Survivorship Care evidenzbasiert (siehe Artikel Forschung) Anwendung finden, teils ergänzend, kollaborativ und transparent zu sogenannten konventionell-medizinischen Behandlungen eingesetzt werden. Dabei verwischen sich zunehmend die «Grenzen». Das Gesundheitswesen kann transformiert werden, indem das «Neue» und «Innovative» (einschliesslich traditioneller Weisheiten und Erfahrungen) unter Beachtung von intuitiv-mentalen und sozialen Interaktionen von Fachpersonen zur neuen Normalität in der Medizin werden kann.

Julia Reusch 1, Matthias Kröz 2, 3, 4, Tilly Nothhelfer 5, Florian Strasser 6, 7

1 Klinik für Onkologie und Hämatologie, Stadtspital Zürich Triemli, Schweiz
2 Schlafmedizin und Forschungsabteilung, Klinik Arlesheim, Arlesheim, Schweiz
3 Forschungsinstitut Havelhöhe, Berlin, Deutschland
4 Institut für Integrative Medizin, Universität Witten/Herdecke, Deutschland
5 Klinik für Onkologie und Hämatologie, Kantonsspital Baden, Schweiz
6 Zentrum Integrative Medizin, Hoch Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz
7 Cancer Fatigue Clinic (Münsterlingen, Sargans, Schaffhausen), Schweiz